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Objectifs : Connatre :
Les signes prcoces et les troubles psychiques survenant au cours de la grossesse
Les signes prcoces et les troubles psychiques survenant dans le post-partum
Les facteurs de risque prdisposant un trouble psychique de la grossesse et du post-partum
Les risques de troubles du dveloppement de lenfant dont la mre prsente des troubles psychiques dans le post-partum
Les dysfonctionnements spcifiques de la relation mre-bb en fonction des troubles psychiques prsents par une mre dans
le post-partum
Les principes et les conduites thrapeutiques pendant la grossesse
Les principes et les conduites thrapeutiques dans le post-partum
1. Introduction
Grossesse et mise au monde d'un enfant sont des vnements physiologiques pour une femme mais
reprsentent aussi de vritables preuves physiques et psychiques.
Grossesse et post-partum sont des moments de remaniement et de fragilit psychique dans un certain
continuum : la relation de la mre avec son bb aprs l'accouchement est plus ou moins en continuit
avec celle de la grossesse, malgr la sparation de la naissance. Les liens mre-bb prennent racines
dans une relation de proximit, de reconnaissance et de langage dans laquelle le corps de l'enfant et de
sa mre, les capacits sensorielles et motrices du nouveau-n, l'tat psychique et physique maternel
jouent un rle essentiel. L'tablissement de liens mre-bb de bonne qualit et donc le dveloppement
psychique du bb peuvent tre entravs par une moindre possibilit du bb dvelopper ses
capacits et soutenir les interactions avec sa mre, ou par l'atteinte psychique et l'histoire de celle-ci.
Les pathologies de la grossesse et du post-partum reprsentent donc une gravit potentielle pour les
premires relations mre-enfant et le dveloppement psychique du bb.
L'tude et la prise en charge de l'ensemble de ces donnes aussi bien pour la mre que pour le bb,
constituent le champ de la psychiatrie prinatale.
Les troubles psychiatriques de la grossesse et du post-partum correspondent aux tats
psychopathologiques lis la priode de la gravido-puerpralit (grossesse, accouchement, postpartum, allaitement, sevrage, mais aussi avortement volontaire ou mdical et mort ftale in utero).
Ils concernent toutes les manifestations allant des tats ractionnels ou nvrotiques simples aux
psychoses graves aigus, confuso-oniriques, en passant par les tats dpressifs.
Laccs la maternit et la prise en compte du bb donnent une spcificit particulire la pathologie
psychiatrique de la grossesse et du post-partum, en particulier aux symptmes danxit et dlirants.
Les soins concernent non seulement la mre et le nourrisson, mais de faon plus gnrale la triade premre-enfant et la famille. Dans le cadre de la prinatalit, ces soins reprsentent des enjeux
considrables, en terme de prvention, pour lavenir psychique de lenfant.
Toute pathologie psychique, tout vnement antrieur (mort dun enfant, deuil rcent, strilit, etc.)
connus avant la grossesse doivent dterminer des attitudes prcises de prvention et/ou de soins
(chimiothrapie, suivi psychothrapique et psychiatrique prcis, suivi obsttrical intensif).
Limportance des remaniements psychiques dans la priode de la grossesse et du post-partum permet
une grande efficacit des thrapeutiques qui sont apportes cette priode.
Des manifestations psychiques ne sont pas rares aussi chez les hommes, dans le temps de la grossesse de leur compagne et
surtout au moment de laccouchement : il peut sagir de simples manifestations dangoisse, parfois de sentiments passagers de
dpersonnalisation, parfois enfin de vritables pisodes psychotiques aigus volution plus ou moins rapidement favorable.
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- Syndrome dpressif mineur : les symptmes durent au minimum une semaine (DSM-IV) avec un
tableau habituel associant dysphorie, asthnie, ruminations anxieuses, insomnies, plaintes somatiques,
vomissements parfois incoercibles, perte ou prise de poids.
- Syndrome dpressif majeur : plus rare pendant la grossesse ; ses signes sont ceux dune dpression
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Dans 10% des cas il persiste au-del de quelques jours et est alors le point de dpart dun pisode dpressif prcoce du postpartum qui peut avoir un effet rapide sur les relations de la mre et de lenfant.
En gnral dbut brutal, dans les 3 premires semaines aprs laccouchement avec pic de frquence au
10me jour.
- Phase prodromique : brve, elle associe pleurs, plaintes somatiques (hypochondriaques), asthnie,
rumination anxieuse, agitation nocturne et insomnie progressive saggravant de cauchemars.
Une confusion mentale sinstalle progressivement avec doutes sur la naissance et sur lintgrit
corporelle (utrus en particuliers), ainsi que des fluctuations de ltat de conscience. Sajoutent un
dsintrt croissant pour lenfant et un rejet progressif du contact physique avec celui-ci.
- Phase dtat : tableau polymorphe, correspondant lexplosion dlirante avec illusions perceptives,
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Dbutent classiquement + tard que les tats psychotiques aigus, parfois mme au moment du sevrage.
- Formes dysthymiques
Surviennent brutalement dans les 15 premiers jours du post-partum.
Caractrises par une agitation psychomotrice incessante, des fluctuations thymiques amples et rapides.
Des thmes rotiques et maniaques se greffent sur un fond dpressif dallure mlancolique.
- Formes mlancoliques
Peuvent sinstaller aprs une brve phase dagitation confusionnelle.
Les thmes de culpabilit (classiques dans ce type de pathologie) convergent sur lenfant et ceux
dindignit et de dshonneur, sur la patiente, spcifiquement dans son rle maternel.
Sentiments de vide affectif vis vis du bb et ides de catastrophe venir, dont la mre se sent
responsable. Un suicide, parfois mme de type altruiste (mre + bb), ou un infanticide sont toujours
redouter, surtout lorsque lauto-accusation est intense.
- Etats maniaques
Isols, ils sont plus rares, de mme que les tats mixtes.
La manie puerprale est de dbut brutal et survient dans les 2 semaines qui suivent laccouchement.
Agitation intense, hallucinations et dlire frquents : ides de toute puissance, de mission divine.
Lvolution peut se faire vers une phase dpressive.
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- Troubles fonctionnels prcoces du nourrisson, trs sensible aux affects de sa mre : troubles du
sommeil, difficults alimentaires, anorexie, vomissements, rgurgitations, prise de poids insuffisante,
pleurs prolongs difficile calmer,
- Craintes excessives sur la sant de lenfant, multiplication de consultations pour se rassurer.
Lobservation des interactions de la mre dprime avec son bb est aussi un bon indicateur clinique :
- Seuil de tolrance trs faible aux cris et pleurs du bb, avec sentiment dincomptence dfinitive.
- Phobies dimpulsion avec angoisse panique de faire mal lenfant, le blesser, le jeter par la fentre, le
noyer. Ces fantasmes meurtriers, de type nvrotique, non dlirant, ne sont en principe pas suivis de
passage lacte.
- Sollicitude anxieuse vis vis du bb, de son sommeil, de sa sant, de son autonomie (difficile
confier une personne extrieure).
- Conduites de maternage dites opratoires : pas dengagement motionnel ; la mre ne sollicite pas
son enfant pour des changes de vocalises, de regards ou dans des jeux ; les contacts se rsument aux
soins corporels, donns en suivant scrupuleusement les rgles de puriculture de faon mcanique,
routinire et sans plaisir.
Parfois, les mcanismes projectifs lemportent sur la dpression et/ou la rpression des affects et ouvrent
la voie des situations de maltraitance, encourages par les comportements de lenfant :
- La mre attribue au bb ses propres sentiments agressifs contre lui ;
- elle interprte ses cris, ses pleurs, ses vitements du regard comme lexpression de sentiments hostiles
envers elle ;
- elle sengage avec lui dans un rapport de force sans culpabilit, justifiant la brutalit de ses gestes
comme des mesures ducatives appropries.
Lorsquils se prolongent (ce qui est le cas si le diagnostic nest pas port et/ou des soins appropris
donns), ces symptmes et comportements maternels peuvent menacer le dveloppement
psychoaffectif du nourrisson en lexposant durablement un risque de carence affective et des
alternances imprvisibles de rejet et dabandon. Par ses manifestations fonctionnelles bruyantes
(troubles du sommeil, anorexie, coliques idiopathiques, etc.), le nourrisson attire lattention mais risque
galement daccrotre le malaise de la mre et ses ractions inappropries.
Ce type de dpression peut samender rapidement si loccasion est donne ces femmes de reconnatre leur souffrance, de
voir quelle est entendue, de la verbaliser sans majorer leur sentiment de culpabilit. Cela peut se faire dans le cadre de
consultations thrapeutiques mre-bb (pouvant galement associer le pre), conduites par le pdiatre, le mdecin gnraliste
ou lquipe de PMI.
Le recours au psychiatre, ncessaire en cas de symptmes persistants chez la mre comme chez lenfant, doit tre explicit et
accompagn.
Sans cet abord, les symptmes sestompent peu peu mais le vcu dpressif maternel demeure et maintient le risque dun
dveloppement disharmonieux de lenfant.
2.2.2.2.2. Cas particuliers des dpressions post-abortum (aprs IVG), aprs mort in utero et/ou
interruption mdicale de grossesse (IMG)
Classiquement plus rares, mais en fait souvent mconnues.
IVG et IMG sont dcides selon des procdures lgales et un protocole mdical stricts.
Elles nen sont pas moins traumatiques sur le moment et dans laprs-coup, gnrant des sentiments de
culpabilit, de honte et de mise en doute dune parentalit future.
IVG et surtout IMG peuvent tre lorigine de dpressions ractionnelles.
Des sentiments de culpabilit sont frquents, surtout si linterruption a t pratique pour des motifs
dordre somatique (malformation, maladie gntique du foetus) ou si la mre sest sentie contrainte
daccepter .
Le foeticide et lattente de laccouchement (entre 24 et 48 heures) sont des priodes particulirement
anxiognes.
Limportance de la dpression dpend en grande partie de lge gestationnel et de lhistoire personnelle
de la mre.
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Le deuil de lenfant mort avant la naissance est particulirement difficile accomplir pour les parents et
reprsente un facteur de risque potentiel indniable pour la survenue dune dpression lors dune future
grossesse.
Le travail de deuil suit un long et prouvant cheminement, surtout si la dcouverte de lanomalie du
foetus est proche du terme. Lvnement est volontiers inscrit dans une trame fantasmatique qui prend le
sens dune maldiction et/ou dune punition mrite et donne au bb mort le statut dun tre qui restera
idalis.
Des manifestations anxio-dpressives avec sentiment de culpabilit peuvent resurgir distance dune
interruption volontaire de grossesse, lors dune grossesse suivante, surtout si des complications
obsttricales ou concernant le ftus surviennent.
Les quipes de maternit semploient organiser un rituel funraire. La prsentation du foetus mort lors dune interruption
mdicale de grossesse ou dune mort in utero peut tre une geste important pour permettre aux parents de prendre en compte
la ralit du foetus mort, de pouvoir en faire le deuil, comme pour un enfant ordinaire et de linscrire dans leur histoire
familiale. Ce geste ne doit en aucun cas tre impos et ne peut se faire quaprs que les parents en aient compris le sens et
laient accept. Si le travail de deuil est inaccessible aux parents (en fait, le plus souvent la mre), le bb mort (foetus) risque
dtre transform en un secret indicible livr au seul pouvoir de limagination avec le risque dtre inscrit jamais comme un tre
drel voir idalis (et donc ventuellement perscuteur) dans les penses et les fantasmes maternels.
Il en est de mme en cas denfant mort in utero.
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3. Etiopathognie
Les manifestations psychiatriques de la grossesse et du post-partum ne peuvent se comprendre que
parce que lvnement de la maternit est resituer dans le dveloppement de la personnalit de la
femme. Lambivalence maternelle, les difficults de laccs la fonction maternelle ainsi que la fragilit et
les remaniements psychiques, riches en rsonances inconscientes, et inhrents cette priode, rendent
la jeune mre particulirement vulnrable. Une maternit, quelle soit premire ou multiple, demande des
exigences adaptatives particulirement fortes.
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Le dbut de la grossesse est une crise narcissique que vit la femme avec un sentiment de plnitude, de toute puissance, mais
aussi parfois dinquitude et de repli sur soi. Le dsir denfants reprsente un ensemble complexe qui mle des sentiments
(conscients et inconscients) plus ou moins ambivalents et doit tre distingu de la volont davoir un enfant. Le dsir denfant
permet, au fil des mois de la grossesse, la prise de conscience de lexistence de cet enfant et sa vritable attente. Au dbut, le
foetus est indistinct de la mre. Progressivement celle-ci construit des reprsentations imaginaires de son bb partir de ses
rveries, de la perception des mouvements foetaux, mais aussi des images chographiques. Les reprsentations mentales
quelle se fait sont doubles, imaginaires et conscientes dune part, fantasmatiques et inconscientes dautre part, car sappuyant
sur son histoire oedipienne. Laccouchement permet lavnement de lenfant rel.
Ltat psychique maternel volue depuis les dernires semaines de la grossesse jusquau post-partum pour permettre
linstallation de ce que Winnicott a nomm la proccupation maternelle primaire cest--dire une hypersensibilit transitoire
de la mre son nouveau-n et une attention toute particulire de celle-ci aux besoins de lenfant. Cet tat physiologique et
transitoire permet dassurer au nouveau-n un sentiment de continuit psychique et aux liens mre-bb de stablir, ce qui est
essentiel pour le devenir psychique du bb.
Plusieurs types de facteurs sont prendre en compte dans le dclenchement des pathologies
puerprales :
Les facteurs psychodynamiques semblent avoir un rle essentiel : le travail psychique de la maternit
remet en question les tapes du dveloppement psychosexuel de la petite fille et ractualise ses
fantasmes oedipiens infantiles. Il interroge galement le dsir denfant.
La grossesse peut sintgrer alors dans une exprience oedipienne non labore, laissant affleurer des fantasmes dinceste
avec sentiments de honte et de culpabilit, dautant plus quil y a eu exprience(s) relle(s) dinceste. Il modifie de plus le statut
de la femme qui de fille devient mre.
Les facteurs lis une vulnrabilit psychique antrieure la grossesse reprsentent des facteurs de
risque certains pour le dveloppement dune pathologie du post-partum : pisode de psychose
dysthymique puerprale ; maladie maniaco-dpressive ; personnalit immature, schizode ; psychose
chronique schizophrnique ; nvrose grave.
Les facteurs de stress :
- Facteurs biologiques : lampleur des bouleversements endocriniens est voque comme facteur
tiologique des pathologies puerprales.
- Facteurs gyncologiques et obsttricaux : mort in utero, interruption mdicale de grossesse lors dune
prcdente grossesse, craintes pour la sant de lenfant, accouchement difficile et douloureux,
hmorragies, dystocie, csarienne (surtout sous anesthsie gnrale), accouchement prmatur,
primiparit.
Les facteurs psychosociaux et lhistoire personnelle des parents sont galement importants prendre
en compte. Il sagit de facteurs socio-conomiques, environnementaux, circonstanciels. Labsence de
support social et le stress existentiel favorisent une dsorganisation pathologique (mre seule ou sans
repres familiaux, dissensions conjugales, perte dun parent ou dun enfant antrieurement, conditions
sociales dfavorables).
Les facteurs culturels sont importants comme lont montr les travaux rcent sur les femmes
migrantes. La migration est en particulier un facteur de risque pour la dpression tardive du post-partum.
La langue et les reprsentations culturelles de la grossesse et de lenfant doivent tre prises en compte
dans la prvention et le soin des femmes migrantes enceintes ou rcemment accouches.
4. Les dysfonctionnements maternels et leurs consquences sur la relation mre-bb
Il est ncessaire de diffrencier les troubles aigus en rapport direct avec la puerpralit, des troubles
psychotiques chroniques ractivs dans les suites du post-partum.
4.1. Les bbs et leurs mres prsentant une psychose puerprale
Les conditions de vie dun nouveau-n avec une mre dlirante, qui dnie plus ou moins son existence,
sont trs prcaires et les perturbations des relations mre-bb sont massives.
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5. Conduites thrapeutiques
Centres sur :
- la mre dune part
- et les relations mre-enfant dautre part, voire mme sur les relations pre-mre-bb.
But : soigner la pathologie maternelle et viter que cette pathologie ait de lourdes consquences sur le
dveloppement psychique de lenfant par lintermdiaire des troubles interactifs entre celui-ci et sa mre
malade.
Dans ce but se dveloppent de plus en plus en France des units mre-bb qui permettent des soins et des
hospitalisations conjointes en protgeant linstallation du lien mre-bb.
La particularit des hospitalisations mre-bb est de comporter une dimension de soins du lien qui se noue entre la mre et
lenfant, que ce soin institutionnel et/ou psychothrapique soit prventif ou curatif.
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Une coute attentive, par lobsttricien, des angoisses de la femme enceinte peut dnouer nombre de
troubles anxieux de la grossesse.
Les psychiatres doivent, en plus dune ventuelle intervention directe, pouvoir assurer un travail
indirect avec les quipes dobsttrique.
5.1.2. Traitements mdicamenteux
La prescription de psychotropes pendant la grossesse est un vritable dilemme et oblige choisir entre 2
positions :
- Traiter la mre et risquer une exposition du foetus aux psychotropes avec toutes les consquences
possible sur son dveloppement ;
- ou sabstenir de tout traitement, provoquant de ce fait mme un risque de dcompensation de ltat
maternel avec ses consquences sur la mre et lenfant.
Quelle que soit la pathologie, la prise en charge thrapeutique doit toujours prendre en compte les
risques ventuels des mdications psychotropes pour le foetus et lexacerbation des troubles
psychiatriques de la mre.
Les connaissances sur les risques potentiels des psychotropes sont incompltes.
Linquitude actuelle porte essentiellement sur le risque morphologique, cest--dire le risque tratogne secondaire
lexposition foetale pendant les 12 premires semaines de gestation.
Le risque nonatal (symptmes physiques ou comportementaux nots aprs la naissance) et les risques postnataux
(comportementaux, psychomoteurs et cognitifs) plus long terme sont encore trs peu abords dans la littrature actuelle.
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- Tout arrt brutal en fin de grossesse est dconseill. Possibilit dun tableau de sevrage aigu avec
consquences ftales et nonatales (souffrance foetale et convulsions) dommageables.
- Important risque de rechute en post-partum en labsence de reprise du traitement.
Les inhibiteurs de la recapture de la srotonine (IRS)
Dans la mesure o lon apprhende de mieux en mieux les effets dltres de la dpression maternelle
sur le dveloppement futur de lenfant1, il est judicieux daider ces mres trs rapidement aux diffrents
stades de leur grossesse.
Les confrences de consensus amricaines parues en 2001 traduisent les mmes proccupations et
encouragent la prescription dantidpresseurs ds le 1er trimestre en cas de dpression svre, pisode
unique ou rcurrent (la psychothrapie tant effectue en parallle).
Durant le dernier trimestre on prconise la rintroduction des antidpresseurs en cas dantcdent de
dpression majeure rcurrente ou de dpression post-partum. Mais malgr les travaux publis une telle
proposition nest pas risque zro pour lenfant venir.
Ahnams (1995) : enfants aux niveaux dactivit infrieure ; Jones (1998) : asymtrie droite lEEG ; Lundy
(1999) : chelle de Brazelton perturbe.
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semaine, une contre-indication de lallaitement dans la mesure ou le Lithium passe dans le lait maternel et entrane un
phnomne dhypotonie chez lenfant (Sikes, 1976).
- De mettre en place, bien que non valide formellement, une prvention par lacide folique des
anomalies du tube neural chez la femme enceinte traite par la carbamazpine ou lacide valproque :
elle sera entreprise 2 mois avant et 1 mois aprs la conception sous forme de supplmentation en acide
folique (5 mg/jour),
- Deffectuer un diagnostic antnatal avec surveillance chographique du tube neural ds la 12-13me
semaine damnorrhe,
- De prconiser un apport en vitamine K1 (20mg/j) et vitamine D2 (1000 1500 UI/jour) les 3 derniers
mois de la grossesse en cas de traitement par carbamazpine ;
- De prconiser une surveillance avec NFS, fibrinogne et temps de coagulation (TC) avant
laccouchement et chez le nouveau-n la naissance en cas de traitement par acide valproque,
- De dconseiller lallaitement maternel en raison dun passage non ngligeable dans le lait.
5.1.2.3. Schizophrnies chroniques et tats dlirants
Lhospitalisation en psychiatrie est bien sur prconise en cas de recrudescence de la symptomatologie
pendant la grossesse.
Larticulation entre les quipes dobsttrique, de psychiatrie gnrale et de pdopsychiatrie est
particulirement indique. Le suivi mdical et psychiatrique est essentiel ici. Il faut savoir cependant que
dans cette pathologie particulirement, la malade peut compltement chapper un suivi psychiatrique
(marginalisation) si lon ny est pas attentif. En gnral, on prconise la diminution des neuroleptiques
voire leur arrt en fin de grossesse afin dviter un syndrome extrapyramidal chez le nouveau-n.
Les neuroleptiques classiques :
Il est important dviter si possible la prescription de neuroleptiques au cours du 1er trimestre mais de
poursuivre pendant la grossesse pour viter une dcompensation maternelle et le recours des doses
de neuroleptiques plus importantes (donc plus toxiques).
Toujours prfrer les monothrapies (phnothiazine et butyrophnone sont les mieux connues).
Actuellement, la tendance est lutilisation des nouveaux neuroleptiques.
Diminuer le nombre total de mdicaments pris par la patiente.
viter les correcteurs.
Diminuer progressivement les posologies dans le dernier mois de la grossesse.
viter les neuroleptiques injectables qui favorisent les modifications tensionnelles brutales chez la mre
et donc une souffrance foetale.
viter les produits retard en fin de grossesse.
Du fait de limprgnation neuroleptique, prvoir laccueil du nouveau-n en service spcialis pour
surveillance digestive et neurologique.
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Ce sont surtout les interactions comportementales qui sont vises, les interactions affectives tant plutt
prises en compte dans le cadre dun travail psychothrapique mre-bb.
A la suite de Racamier, beaucoup insistent en effet sur lhospitalisation conjointe de la mre et de son
bb, en veillant videmment leur scurit mutuelle.
Le cadre institutionnel (Unit Mre-Bb) a un rle contenant vis--vis de la pathologie psychiatrique de la mre et fournit un
tayage la fonction maternelle.
Dans la mesure du possible et lorsque la pathologie nest pas trop intense, ces mres sont amenes soccuper de leurs
enfants tout en pouvant galement se dcharger de cette responsabilit certains moments sur lquipe soignante. Cela permet
une prvention du trouble du lien en voie dtablissement entre la mre et son bb. En ce qui concerne lenfant, ltayage
institutionnel permet de mettre en route une supplance ncessaire la continuit des soins lorsque la mre nest pas mme
de la prodiguer.
Sinon, des rencontres mdiatises et prudentes par leurs soignants respectifs doivent tre organises.
Le principe est dviter une rupture prmature dun lien dattachement en train de se constituer qui ferait
du bb, son retour aprs une longue sparation, un inconnu ou pire un tranger menaant pour sa
mre : ceci favorisant alors les conditions pour quil soit menac de maltraitance tout en tant expos
une rupture des liens construits auprs dune mre de substitution. Ces rencontres mdiatises peuvent
en elles-mmes avoir un effet apaisant sur le dlire de la mre en la confrontant la ralit de son bb
et en prservant lavenir du processus dattachement.
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