REGLAMENTO DE LA DEFENSORIA DEL ASEGURADO

1. Objetivo

La Defensora del Asegurado (en adelante La Defensora) es una institucin privada creada por
la Asociacin Peruana de Empresas de Seguros - APESEG - orientada a la proteccin de los
derechos de los asegurados o usuarios de seguros de los servicios del seguro privado contratados
en el pas, mediante la solucin de controversias que se susciten entre stos y las empresas de
seguros, respecto de rechazos o liquidacin de cobertura de siniestros.

El presente reglamento regula la actividad de la Defensora y su relacin con las empresas de

seguros que son miembros del APESEG, as como con los asegurados o usuarios de seguros.

Para efectos del presente Reglamento, los trminos "asegurados" y "usuarios de seguros" se
refieren a las personas naturales y jurdicas, con calidad de asegurados propiamente dichos, a los
contratantes del respectivo seguro y/o a los beneficiarios nombrados en las plizas.

La Defensora tendr las caractersticas y funciones sealadas en los artculos siguientes.

2. Funciones

Corresponde a La Defensora las siguientes funciones:

a)
Brindar informacin de carcter general sobre las funciones y procedimientos de La
Defensora, sin que sta informacin signifique un adelanto de opinin en relacin a los
reclamos.

b)

Promover en todo momento la conciliacin entre los usuarios de seguros y las empresas de

seguros.

c)
Conocer y resolver los reclamos que los usuarios de seguros planteen contra las empresas de
seguros, siempre que se encuentren dentro de su competencia.

d)
Solicitar informacin a las empresas de seguros relacionada a los reclamos que se
encuentren en trmite.

e)
Elaborar y presentar ante las empresas de seguros informes, recomendaciones y/o
propuestas en todos aquellos aspectos que sean de su competencia y que, a su juicio, puedan
favorecer las buenas relaciones y muestras de confianza que deben existir entre las empresas de
seguros y los usuarios de seguros.

f)
Expedir lineamientos que orienten a los usuarios de seguros y a las empresas de seguros
sobre los alcances y criterios de interpretacin respecto a los servicios de seguros.

g)
Proponer la publicacin de lineamientos que orienten a los usuarios de seguros y a las
empresas de seguros sobre los alcances y criterios de interpretacin seguidos en La Defensora
respecto de reclamos que son sometidos a su conocimiento.

h)
Aprobar y difundir los formatos u otros mtodos a emplearse que permitan una eficaz
atencin de los reclamos de los usuarios de seguros, as como la uniformizacin en su
presentacin.

i)

Otras que acuerden los vocales reunidos en sala plena.

3. Autonoma

La Defensora es funcionalmente autnoma, rige su actuacin por el presente Reglamento y por

las normas que lo complementen. Los vocales de La Defensora resuelven de manera
independiente e imparcial los reclamos que los usuarios de seguros sometan voluntariamente a su
pronunciamiento, de conformidad con las reglas de Derecho, ajustndose a los medios
probatorios actuados durante el procedimiento.

4. Competencia

La Defensora conoce los reclamos que los usuarios de seguros planteen, siempre y cuando
cumplan con los siguientes requisitos de admisibilidad de manera concurrente:

i)
El reclamo debe estar referido a un rechazo o liquidacin de siniestro por parte de una
empresa de seguros, excepto aquellos referidos a siniestros dentro del mbito del Seguro
Complementario de Trabajo de Riesgo y de los Seguros de Invalidez, Sobrevivencia y Gastos de
Sepelio del Sistema Nacional de Pensiones y de los Seguros de Invalidez, Sobrevivencia, Gastos de
Sepelio y Rentas de Jubilacin del Sistema Privado de Pensiones, los cuales se encuentran
excluidos de la competencia de la Defensora

Cualquier reclamo que no se encuentre comprendido en el prrafo anterior, como por ejemplo:
pretensiones indemnizatorias por daos y perjuicios, por reembolso de gastos, o idoneidad de
servicios, entre otros, son ajenos a la competencia funcional de esta Defensora.

ii)
El reclamo debe ser interpuesto dentro del plazo perentorio de dos (2) aos, computados
a partir del da siguiente de recibida la primera notificacin en que es denegada o rechazada la
pretensin por la empresa de seguros.

iii)
El total de la indemnizacin solicitada a la empresa de seguros no debe exceder los US$
50,000.00.

Para reclamos en dlares americanos, se considerar el tipo de cambio contable que publica la
Superintendencia de Banca, Seguros y AFP vigente a la fecha de interposicin del reclamo.

Para los reclamos cuyo monto total de la indemnizacin solicitada a la empresa de seguros no
supere los US$ 3,000.00 podrn ser resueltos por el rgano Resolutivo Unipersonal.

5. Estructura

La Defensora est conformada por:

Salas colegiadas.

rgano Resolutivo Unipersonal.

Secretara Tcnica.

La cantidad de Salas Colegiadas y rganos Resolutivos Unipersonales ser determinada por el

Directorio de APESEG, quienes a la vez designarn a sus miembros.

Cada Sala Colegiada deber estar conformada por al menos tres (3) Vocales, de los cuales al
menos dos debern ser de profesin abogados, recayendo en uno de ellos la Presidencia de la
Defensora. Cada Vocal puede integrar ms de una Sala. Los vocales de la Sala Colegiada podrn
formar parte del rgano Resolutivo Unipersonal, debiendo para ello, rotar peridicamente en
dicho cargo.

Los rganos Resolutivos Unipersonales estarn conformados por un (1) vocal, el cual
necesariamente debe ser de profesin abogado. Se pueden constituir Salas Colegiadas u rganos
Resolutivos Unipersonales para propsitos especficos.

El Secretario Tcnico ser designado por el Directorio de APESEG, quien a su vez podr ser
designado como vocal del rgano Resolutivo Unipersonal.

6. Vocales

Los Vocales sern nombrados por el Directorio de APESEG, en base a una propuesta presentada
por el Comit Legal. Los Vocales de La Defensora debern ser profesionales calificados con
experiencia en el mbito de seguros y reconocida solvencia moral y profesional.

El ejercicio del cargo de Vocal no requiere dedicacin exclusiva; sin embargo, se encuentran
sujetos a las incompatibilidades y prohibiciones que establezca el presente Reglamento.

La Defensora puede contar con uno o ms Vocales Suplentes que, en caso de ausencia o
impedimento de algn Vocal Titular, puedan reemplazarlo ya sea para completar el qurum o
cuando la Sala requiera de su presencia para definir votaciones. Al Vocal Suplente le
corresponden, en el ejercicio de sus funciones, las mismas prerrogativas que a un Vocal Titular.

El nombramiento de Vocal tendr una duracin de tres (3) aos y podr ser renovado por
perodos iguales, cuantas veces lo considere oportuno el Directorio de APESEG. La designacin y
renovacin deber ser acordada por una mayora de tres quintos de los miembros del Directorio.
A falta de pronunciamiento del Directorio, los miembros de la Defensora continuarn en sus
cargos hasta que se nombre a sus sucesores.

Los vocales cesarn en su cargo por cualquiera de las siguientes causas:

a)

Expiracin del plazo para el que fue nombrado, salvo que el Directorio no hubiese

nombrado sucesor.

b)

Incapacidad sobrevenida.

c)

Haber sido condenado por delito doloso con sentencia firme.

d)

Renuncia.

e)

Acuerdo de tres quintos de los miembros del Directorio de APESEG.

En caso de vacancia, asumir el cargo el Vocal Suplente que corresponda y de ser necesario el
Directorio de APESEG proceder al nombramiento de un nuevo titular del cargo dentro de los
treinta (30) das calendario siguiente al que se produjo la vacancia.

Constituye impedimento para ser Vocal, el ser director, funcionario, o empleado de una empresa
de seguros, as como corredor de seguros o ser director, funcionario o empleado de una empresa
de corretaje de seguros.

Corresponde al Presidente de La Defensora dirigir las actividades de la misma, representarla ante

la APESEG y frente a terceros, as como ejercer las dems funciones y facultades que dispongan
la propia Defensora y este Reglamento.

La designacin, terminacin en el cargo, vacancia, y funcionamiento del rgano Resolutivo

Unipersonal se regirn por las mismas disposiciones previstas para las Salas Colegiadas, en cuanto
les sean aplicables y en funcin a las disposiciones que sobre ese aspecto adopte el Directorio del
APESEG.

Los Vocales perciben los honorarios que fije el Directorio de APESEG.

7. De la Secretara Tcnica

La Secretara Tcnica es el rgano de apoyo y hace las veces de rgano de enlace entre la
estructura orgnica de APESEG, los usuarios de seguros y las empresas de seguros.

La Secretara Tcnica es permanente y tiene a su cargo el desarrollo de las funciones

contempladas en el presente Reglamento. La Secretara Tcnica se encuentra conformada por un
Secretario Tcnico. El Directorio puede a propuesta del Secretario Tcnico - designar Secretarios
Tcnicos Adjuntos y Asistentes Legales.

El Secretario Tcnico, quien debe ser de profesin abogado, ser designado por el Directorio de
APESEG rindiendo cuenta de sus funciones al Presidente de APESEG.

El nombramiento del Secretario Tcnico tendr una duracin de tres (3) aos y podr ser
renovado por perodos iguales cuantas veces lo considere oportuno el Directorio de APESEG. La
renovacin deber ser acordada por una mayora de tres quintos de los miembros del Directorio
de APESEG.

El nombramiento y cese del Secretario Tcnico se rige por las mismas reglas establecidas para los
vocales de La Defensora en el numeral 6.

Son funciones de la Secretara Tcnica:

1.

Dirigir la tramitacin de los reclamos que se sometan a conocimiento de La Defensora.

2.
Gestionar y/o prestar a la Defensora el apoyo logstico y tcnico que requiera para el
cumplimiento de sus funciones, realizando para tal efecto las coordinaciones necesarias.

3.
Distribuir entre las Salas Colegiadas y los rganos Resolutivos Unipersonales, los
expedientes que se presenten, en atencin a la materia y cuanta.

4.
Convocar a sesiones de las Salas Colegiadas y a los rganos Resolutivos Unipersonales,
dependiendo de la cantidad y complejidad de los casos que se presenten.

5.
Solicitar informacin adicional a las partes del procedimiento, citar a las partes a la
audiencia de informe orales y requerir que subsanen algn error u omisin en el procedimiento,
cada vez que sea necesario; sin que en ningn caso implique emitir un pronunciamiento final
sobre el reclamo.

6.
Informar con periodicidad mensual a la Presidencia de APESEG sobre la cantidad de
sesiones de cada una de las Salas Colegiadas as como la participacin de los vocales en las
sesiones.

7.
Responsabilizarse por los expedientes y por brindar a las partes las facilidades para la
revisin de los mismos.

8.
Resguardar la informacin confidencial que obre en su poder, as como llevar un registro
de acceso a dicha informacin.

9.
Expedir, a costo de los interesados, copias simples o certificadas de las piezas o totalidad
del expediente que sean solicitadas.

10. Realizar las investigaciones preliminares sobre cada uno de los casos que se sometan a
conocimiento de la Defensora, pudiendo inclusive emitir una propuesta de voto.

11.

Elaborar informes y reportes que le sean solicitados por los vocales de la Defensora.

12.

Informar trimestralmente a la Presidencia de APESEG sobre la gestin de la Defensora.

13.

Otras que le encomiende la Defensora.

Adicionalmente a lo mencionado, el Secretario Tcnico puede gestionar reclamos, que por su

cuanta y complejidad, pueden ser atendidos por las empresas de seguros sin iniciar el
procedimiento ante la Defensora. En estos casos, el Secretario Tcnico hace las veces de un
facilitador entre el usuario y la empresa de seguros, recabando la informacin necesaria del
reclamo y trasladndola a la empresa de seguros para su atencin. Esta labor de facilitador
deber desarrollarse en un plazo no mayor a diez (10) das hbiles. Si no hay resultados
proceder a asignar el reclamo a una Sala Colegiada u rgano Resolutivo Unipersonal, segn
corresponda y en estricto cumplimiento de lo establecido en el numeral 4 del presente
Reglamento.

8. Sesiones

Las Salas Colegiadas y rganos Resolutivos Unipersonales sesionarn ordinariamente con la

periodicidad que determine la Secretara Tcnica para resolver los casos que se sometan a su
competencia en la periodicidad.

Se realizar sesin de Sala Plena con la convocatoria a todos los vocales de la Defensora, de Salas
Colegiadas y rganos Resolutivos Unipersonales. La Sala Plena se rene, fundamentalmente,
para:

1.
Expedir directivas internas y adoptar acuerdos para el mejor desarrollo y funcionamiento de
la Defensora;

2.
Expedir lineamientos que orienten a los usuarios y a las empresas de seguros sobre los
alcances y criterios de interpretacin que tiene la Defensora sobre las normas que regulan las
relaciones entre las empresas de seguros y sus usuarios, en los aspectos que fueren de su
competencia.

9. Qurum y Decisiones

El qurum de asistencia a las sesiones de las Salas Colegiadas es la mitad ms uno del nmero de
Vocales que la integran. Si el nmero de miembros es impar, el qurum es el nmero entero
inmediato superior al de la mitad de aqul. Para resolver se requiere el voto aprobatorio de la
mayora de Vocales que conforman cada Sala. De no reunirse los votos necesarios para tomar la
decisin, se resolver con el voto dirimente del Presidente de la Sala.

Los acuerdos en Sala Plena sern tomados por la mayora de Vocales asistentes. El Directorio de
APESEG elige entre los Vocales al Presidente de la Defensora y Vice-Presidente por el perodo de
un ao. En la eleccin participan, nicamente los Vocales Titulares. El Presidente de la Defensora
dirige las sesiones de Sala Plena y suscribe, en representacin de La Defensora, los documentos
que no requieran firma de los otros Vocales.

En los casos de ausencia o impedimento del Presidente, sus funciones son asumidas por el
Vicepresidente; sin perjuicio de lo cual, cada Sala Colegiada nombrar a su Presidente.

10. Procedimiento

a.

El procedimiento ante la Defensora es gratuito para los asegurados.

b.

Los reclamos ante la Defensora pueden ser presentados de 2 maneras:

Modo presencial: mediante documento escrito presentado en mesa de partes de la

Defensora.


Modo virtual: mediante el registro del reclamo en el formato electrnico que figura en la
pgina web de la Defensora.

En ambos casos, el reclamo debe contener la determinacin de la pretensin y la documentacin

pertinente que sustente lo reclamado. No se requiere autorizacin por abogado.

La sola presentacin del reclamo y, en su momento, la absolucin del trmite de traslado del
mismo, implica un automtico e incondicional sometimiento a las disposiciones de este
reglamento.

Recibido el reclamo, se analiza su admisibilidad, de acuerdo a los requisitos establecidos en el

numeral 4 del presente Reglamento. Dependiendo de la cuanta del reclamo, este ser asignado
a un rgano Resolutivo Unipersonal o una Sala Colegiada.

El reclamo ser notificado a la empresa de seguros para que dentro del plazo de siete (7) das
hbiles, remita obligatoriamente el expediente completo del siniestro, lo cual incluye la respectiva
pliza de seguro completa, as como la informacin o documentacin complementaria que La
Defensora haya solicitado, caso contrario, se seguir el procedimiento en su rebelda, salvo que
por escrito y por una nica vez hubiera solicitado una ampliacin del plazo, la cual se conceder
por el plazo de siete (7) das hbiles.

La declaracin de rebelda a que se refiere el prrafo precedente, no impide a la empresa de

seguros apersonarse al proceso posteriormente en el estado en que se encuentre, ni la priva en
forma alguna de su derecho de defensa.

Los reclamos son evaluados y resueltos sobre la base de lo que obre en el respectivo expediente.

La Defensora citar a las partes, por nica vez, dentro de los siete (7) das hbiles posteriores a la
fecha de recepcin de los descargos de la empresa de seguros o de vencido el plazo, lo que
ocurra primero, a una audiencia de informes orales con relacin al reclamo, con el objeto que
sustenten sus posiciones y absuelvan las cuestiones que pudiesen ser formuladas por los Vocales.
Las Salas Colegiadas y los rganos Resolutivos Unipersonales promovern que las partes acuerden
solucionar la controversia de manera aceptable para ellas.

Las Salas Colegiadas y los rganos Resolutivos Unipersonales resolvern el reclamo con arreglo a
derecho en un plazo mximo de treinta (30) das hbiles, computados a partir del da siguiente
de la Audiencia de informes orales, de ser el caso, de vencido el plazo para la absolucin del
traslado conferido con informacin o documentacin complementaria requerida en la audiencia
o culminada la actuacin de pruebas.

Las partes podrn aportar pruebas documentales en cualquier estado del procedimiento.

Si durante la tramitacin del reclamo las partes arribaran a un acuerdo, comunicarn el mismo a
la Defensora, con lo que concluye su actuacin en el caso.

Las decisiones de los rganos colegiados de la Defensora se adoptan por mayora absoluta de
votos de los vocales conformantes de sus Salas, quienes deben necesariamente emitir su voto, no
pudindose abstener de votar el reclamo ya conocido. En caso de empate, el voto del Presidente
de la Sala ser dirimente.

Cuando un Vocal estuviera incurso en alguna situacin que pudiera representar un conflicto de
inters con alguna de las partes, sus representantes o asesores, incluidos los corredores de
seguros, deber informarlo inmediatamente e inhibirse de conocer y actuar en el caso especfico.

En caso cualquiera de las partes no se encuentre conforme con la decisin adoptada, podr
impugnarla, en el plazo de cinco (5) das hbiles de notificada.

Recibido el recurso la Defensora correr traslado a la otra parte por el plazo de cinco (5) das
hbiles para que exprese su posicin.

En el caso de una resolucin emitida por un rgano Resolutivo Unipersonal, el recurso ser
conocido por una Sala Colegiada. Para el caso de una resolucin emitida por una Sala Colegiada,
el recurso ser conocido por la Sala Colegiada correspondiente. En ambos casos, se deber emitir
la resolucin en un plazo mximo de quince (15) das hbiles una vez vencido el plazo a que se
refiere el prrafo anterior.

11. Sometimiento voluntario

El usuario de seguro recurre en forma voluntaria a la Defensora. La presentacin de un reclamo

en esta va no limita su derecho a recurrir posteriormente ante el rgano administrativo o
jurisdiccional que considere pertinente; sin embargo, si la materia controvertida est siendo
conocida por otra instancia a iniciativa de cualquiera de las partes o de oficio, sea esta una
instancia administrativa, judicial, conciliatoria, arbitral o del Ministerio Pblico antes de que la
Defensora emita su decisin, sta se abstendr de decidir y archivar definitivamente el caso,
salvo que la parte que accion en otra va, acredite haberse desistido de su reclamo ante dichas
instancias.

El reclamo tampoco procede cuando previamente haya sido resuelto en forma definitiva en una
instancia administrativa, judicial, conciliatoria, arbitral o del Ministerio Pblico.

Las empresas de seguros debern indicar, en forma clara y visible, en las cartas de rechazo que
estn sujetas al mbito de competencia de la Defensora.

12. Facultad de pedir informacin y deber de cooperacin

La Defensora, a travs de sus Salas colegiadas u rganos Resolutivos Unipersonales, tiene la

facultad de recabar y pedir la informacin y documentacin que requiera para verificar y
solucionar los casos sometidos a su competencia.

La Defensora no puede actuar de oficio para conocer de un reclamo que no ha sido sometido a
su conocimiento conforme a las disposiciones de este Reglamento. Las empresas aseguradoras y
los usuarios de seguros, en su caso, tienen el deber de cooperar con sus requerimientos y
proporcionarle toda la informacin que solicite.

La Defensora puede designar peritos cuando lo considere necesario. Los dictmenes periciales
sern puestos en conocimiento de las partes antes que se emita la correspondiente resolucin,
dentro del plazo de tres (3) das hbiles computados a partir de su recepcin. Cualquiera de las
partes puede plantear las observaciones que crea convenientes dentro del plazo de tres (3) das
hbiles desde la notificacin de dichos dictmenes. De manera excepcional y de acuerdo a su
discrecionalidad, la Defensora podr programar una audiencia especial con relacin a la pericia.

El costo de la pericia ser asumido por la Defensora.

13. Efecto de las Decisiones

Toda resolucin emitida por las Salas Colegiadas y los rganos Resolutivos Unipersonales que
queden firmes son vinculantes para las empresas aseguradoras, quienes debern proceder
conforme a lo ordenado en un plazo mximo de quince (15) das hbiles de notificada la
resolucin final.

El cumplimiento de una resolucin por la respectiva empresa de seguros, no impide que sta
ltima exija el cumplimiento de las formalidades pactadas y usuales para que el pago
correspondiente se considere final y definitivo.

14. Informe Anual

La Defensora formular un Informe Anual de su gestin que incluir las recomendaciones que
considere necesarias con la finalidad de generar al interior de la industria de seguros conviccin
sobre las ventajas de acudir a la Defensora para resolver en forma gratuita las controversias que
se generen con las empresas aseguradoras.

Sin perjuicio del Informe Anual a que se refiere el prrafo precedente, los comits tcnicos de
APESEG podrn solicitar Informes especficos sobre su gestin.

15. Presupuesto

La APESEG financia los costos de operacin de la Defensora, para lo cual se formula un

presupuesto anual considerando sus necesidades para el cumplimiento de su objeto.

DISPOSICIONES GENERALES

PRIMERA: El presente Reglamento se aplica de manera inmediata y deja sin efecto al

anteriormente vigente. En caso de presentarse discrepancias respecto a dicha aplicacin, resuelve
la propia Defensora.

SEGUNDA: Compete a la Defensora resolver sobre cualquier aspecto no considerado en el

presente Reglamento e interpretarlo.

DISPOSICIN FINAL

PRIMERA: La Defensora mantendr en custodia la documentacin generada al interior de cada

expediente por el plazo de dos (2) aos, computados a partir de la fecha en que la resolucin
final quede consentida.

Lima, 13 de mayo de 2016.