You are on page 1of 10

perawatan pra operasi.

Sebagian besar operasi ginekologi adalah elektif dan memiliki resiko rendah,
kecuali pada onkologi dan pasien geriatri, yang mungkin memiliki beberapa
masalah medis. Tujuan utama dari penilaian pra operasi adalah untuk
memastikan bahwa pasien tepat untuk dioperasi yang tepat dan pasien mengerti
indikasi, manfaat, risiko, dan alternatif untuk prosedur yang direncanakan.
A. masalah medis
1. evaluasi pra operasi. Dalam pengaturan kantor, anamnesa dan pemeriksaan
fisik adalah kunci dalam mengevaluasi kebugaran pasien untuk operasi dan
kebutuhan untuk pengujian lebih lanjut atau dalam hal konsultasi. temuan positif
perlu untuk dievaluasi dengan EKG, tes fungsi paru, atau tes uji jantung yang
sesuai. Anamnesa penggunaan alkoholis diperlukan dan ditindaklanjuti dengan
tes fungsi hati. kondisi yang sudah ada harus dikelola bersama-sama dengan
dokter yang tepat. konsultasi pra operasi dengan dokter anestesi penting bagi
kesehatan
2. tes atau uji pra operasi. pengujian pra operasi dipandu kebanyakan oleh hasil
temuan tentang anamnesa dan pemeriksaan fisik. Pasien harus memiliki hasil
saat Pap smear dan mamografi. Tes kehamilan adalah standar untuk wanita usia
reproduksi. Untuk pasien yang lebih muda dari 40 tahun, CBC biasanya
diperlukan. Pasien yang lebih tua dari 40 tahun dievaluasi dengan CBC, panel
metabolik dasar, dan EKG. Untuk pasien yang lebih tua dari 60 tahun, rontgen
dada rutin.
3. manajemen pra operasi
a. profilaksis trombosis vena dalam (DVT). DVT profilaksis terbaik adalah
ambulasi awal setelah operasi. Untuk pasien yang menjalani operasi ginekologi,
di bawah lutut dengan stoking elastis dan kompresi pneumatik digunakan. Pada
pasien berisiko tinggi (pasien onkologi, pasien obesitas, pasien dengan riwayat
DVT sebelumnya atau emboli paru, atau pasien operasi panggul telah
diantisipasi) 5000 U heparin diberikan subkutan (SC) 30 menit sebelum operasi
dan setiap 8 jam pasca operasi sampai pasien dapat beraktifitas . rejimen
alternatif termasuk penggunaan rendah molekul heparin seperti enoxaparin
natrium (Lovenox) 40 mg / hari SC mulai 2 jam sebelum operasi atau pasca
operasi, atau dalteparin natrium (Fragmin) 2500-5000 U / hari SC pasca operasi.
b. profilaksis antibiotik. Untuk histerektomi abdominal dan vaginal, preoperatif
dengan profilaksis antibiotik sering terdiri dari sefalosporin pertama atau
generasi kedua, yang paling umum cefazolin natrium (1 g), disodium cefotetan
(1 g) atau natrium cefoxitin (2 g). Pilihan lain yang baik adalah ampicillin /
sulbaktam natrium (3 g). profilaksis antibiotik pasca operasi belum terbukti
efektif. cakupan anaerobik (misalnya, dengan hidroklorida metronidazol) harus
ditambahkan sebelum operasi kolorektal.
c. Profilaksis untuk endokarditis bakteri subakut. Pada tahun 1997 American
Heart Association merevisi rekomendasi untuk profilaksis untuk endokarditis
bakteri subakut. Pasien dibagi menjadi tinggi, moderat, dan kategori diabaikan
berisiko (Tabel 23-1). Profilaksis direkomendasikan hanya untuk orang-orang
berisiko tinggi.

TABLE 23-1. AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION RISK CATEGORIES


FOR PROPHYLAXIS FOR SUBACUTE BACTERIAL ENDOCARDITIS

pasien berisiko tinggi harus menerima rejimen lama ampisilin (2 g


IV dalam waktu 30 menit dari mulai prosedur dan 6 jam
sesudahnya) dan hidroklorida gentamisin (1,5 mg / kg hingga 120
mg IV dengan dosis pertama ampisilin) atau vankomisin (1 g IV
selama 1-2 jam) dan gentamisin dalam kasus alergi penisilin.

pasien berisiko harus menerima satu dosis ampisilin / amoksisilin


atau vankomisin saja. Gentamisin tidak lagi diperlukan.

Pasien dengan prolaps katup mitral memerlukan profilaksis hanya


pada regurgitasi. Dengan tanpa adanya echocardiography,
bagaimanapun, profilaksis biasanya ditunjukkan.

d. persiapan usus. Pengurangan isi GI memberikan ruang


tambahan di panggul dan perut. Pengurangan jumlah flora
patogen dalam usus besar mengurangi risiko infeksi jika operasi
usus dilakukan. persiapan dengan menggunakan agen seperti
larutan polietilen glikol elektrolit (Golytely) dan cairan bening
selama 24 jam sehari sebelum operasi digunakan. Regimen
alternatif meliputi natrium fosfat (Fleet Phospho-Soda) dan
magnesium sitrat, dengan atau tanpa enema.

Tabel 23-2 memberikan rekomendasi praktis.

TABLE 23-2. BOWEL PREPARATION OPTIONS

e. donor darah autologous. Informasi mengenai kemungkinan dan


risiko transfusi darah harus termasuk bagian dari prosedur
informed consent

(Table 23-3 ). In healthy adult patients, blood loss up to 500700

TABLE 23-3. RISK OF ACQUIRING VIRAL DISEASE WITH A UNIT OF


BLOOD

f. Obat. obat antihipertensi dan alpha-blocker harus diminum


dengan seteguk air pada pagi hari operasi. pasien diabetes
adalah dikelola dengan dokter mereka sendiri. Pasien yang
diobati dengan steroid dalam waktu 12 bulan biasanya menerima

steroid dosis tinggi intraoperatif. Dua pilihan adalah hidrokortison


100 mg IV atau methylprednisolone 100 mg IV pada saat operasi.

B. Konseling

1. Informed consent berarti dokter telah menjelaskan kebutuhan


untuk operasi, risiko, dan kemungkinan alternatif, dan bahwa
pasien telah memahami dan setuju untuk operasi.

2. Risiko dan tingkat komplikasi. Penyebab paling penting


kematian perioperatif adalah infark miokard, emboli paru, infeksi,
dan gagal jantung. Risiko kematian dari anestesi rendah, sekitar 1
dari 10.000 dan berhubungan dengan kategori risiko pra operasi
(Tabel 23-4).

TABLE 23-4. AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS' PHYSICAL


STATUS CLASSIFICATION AND ASSOCIATED RISK OF DEATH FROM
ANESTHESIA

II. komplikasi intraoperatif

A. Perdarahan. Pengelolaan perdarahan intraoperatif termasuk cairan resusitasi dan


transfusi darah. Jarang seorang pasien membutuhkan lebih dari 4 U packed sel darah
merah (PRBC). Dalam hal demikian, 2 U dari fresh frozen plasma harus diberikan

untuk setiap 6-8 U dari PRBC. Juga, untuk setiap 10 U dari PRBC, 10 U trombosit
harus diberikan.

B. cedera ureter. Meskipun banyak ditakuti, cedera ureter langka dalam operasi
ginekologi, terjadi pada 0,3% menjadi 0,5% dari kasus. Faktor risiko termasuk
kehamilan dan adanya tumor ganas, endometriosis, prosidensia rahim, dan
hematoma panggul. Daerah di mana cedera terjadi pada saat histerektomi adalah (1)
pinggir panggul (dekat ligamen infundibulopelvic), (2) daerah paraservikal (dekat arteri
uterina), dan (3) dekat persimpangan ureterovesical.

cystoscopy intraoperatif dengan indigo carmine adalah tes yang sangat baik untuk
integritas ureter dan memungkinkan operasi korektif segera dilakukan jika cedera
terdeteksi (Gambar. 23-1). Untuk beberapa luka menjepit dan menjahit luka, stenting
ureter dan menempatkan drain di lokasi cedera. Jika tidak ada kerusakan parah yang
jelas atau kebocoran, selubung ureter dapat diperkirakan dengan beberapa 5-0
jahitan Vicryl. Reim- plantasi ke dalam kandung kemih (ureteroneocystostomy) adalah
prosedur pilihan jika cedera tersebut dalam waktu 6 cm dari kandung kemih..
Ureteroureterostomy adalah prosedur pilihan ketika ureter terluka dalam pelvis atas
(sekitar 7 cm atau lebih dari kandung kemih).

FIG. 23-1. Common sites of ureteral injury associated with hysterectomy


are ureterovesical junction (A), junction of uterine artery and ureter (B),
and infundibulopelvic ligament (C). (Adapted from Shingleton HM.
Repairing injuries to the urinary tract. Contemp Obstet Gynecol March
1984;76, with permission.)

Transureteroureterostomy berpotensi berbahaya untuk kedua unit ginjal


dan harus dianggap sebagai pilihan terakhir. nefrostomi perkutan jarang
diperlukan. ketika cedera ditemukan intraoperatif. diagnosis tertunda
mungkin diperlukan pyelography retrograde dengan cystoscopy dan

penempatan stent atau nefrostomi perkutan dengan penempatan


antegrade stent. Potensi pemulihan ginjal tergantung pada durasi
obstruksi, derajat obstruksi, ada tidaknya infeksi, dan fungsi ginjal
sebelum cedera.

C. kandung kemih cedera terjadi biasanya dalam kubah kandung kemih


pada saat laparotomi atau operasi caesar selama histerektomi.
Pengembangan flap kandung kemih dengan diseksi tajam adalah
tindakan pencegahan terbaik. luka kecil (1-2 cm) bisa diperbaiki dengan
jahitan tipe contiunous atau atau terputus 3-0 jahitan diserap (yaitu,
Vicryl, Polysorb). Setiap cedera ke dasar kandung kemih memerlukan
penilaian fungsi ureter. penutupan dua layer dengan 3-0 Vicryl
diperlukan, dan keamanan lapisan ini harus dinilai dengan
menempatkan metilen retrograde biru ke dalam kandung kemih.
Sebuah Foley atau suprapubik kateter dibiarkan di tempat selama 7-14
hari, tergantung pada jenis dan tingkat operasi. laserasi kecil tidak
memerlukan drainase.

D. usus cedera paling sering terjadi dalam konteks operasi perut


sebelumnya atau endometriosis stadium IV yang parah. Penggunaan
tumpul daripada diseksi tajam untuk melepaskan perlengketan
meningkatkan risiko usus laserasi.

1. cedera usus halus. Jika serosa terluka cukup untuk mengekspos


muskularis, lapisan tunggal 3-0 tertunda jahitan diserap harus
ditempatkan melintang terhadap sumbu memanjang lumen untuk
menghindari penyempitan lumen. Jika cacat ekspose lumen, loop harus
dimobilisasi dan diperiksa. Sebuah cacat kecil dapat ditutup melintang
terhadap sumbu memanjang dari usus dengan penempatan ketebalan
penuh terganggu 3-0 tertunda jahitan diserap. garis jahitan ini diperkuat
dengan lapisan kedua imbricating seromuscular terganggu 3-0 tertunda
jahitan diserap. Perawatan harus diambil untuk menghindari cedera
pada pembuluh mesenterika selama perbaikan. Konsultasi harus
diminta dalam kasus ketidakpastian atau cedera yang lebih luas.

2. cedera usus besar. persiapan usus mekanik dan antibiotik dianjurkan


ketika penyakit panggul ekstensif hadir atau diseksi diantisipasi.

histerektomi subtotal mungkin menjadi alternatif yang bijaksana untuk


beberapa histerektomi yang direncanakan, sehingga cedera pada usus
rectosigmoid dapat dihindari.

Luka pada usus rectosigmoid ditutup dalam banyak cara yang sama
seperti luka pada usus kecil. Jika cacat besar, jika ada kontaminasi tinja
yang signifikan dan usus tidak siap, atau jika dinding usus tidak sehat
atau yang sebelumnya diiradiasi, kolostomi pengalihan lingkaran atau
ileostomy mungkin tepat.

Cedera pada rektum mungkin terjadi selama prosedur vagina. cacat


harus ditutup dengan menempatkan deretan 3-0 jahitan diserap
tertunda melalui mukosa rektum dan kemudian memperkuat ini dengan
penutupan dua-lapis dari jaringan di atasnya. Kolostomi jarang
diperlukan.

Rektum yang lebih rendah dan perineum dapat terluka selama


pengiriman bayi besar, selama persalinan forceps sulit, atau ketika
episiotomi diperpanjang. Pengakuan dan perbaikan yang tepat sangat
penting. Kontinyu 3-0 atau 4-0 tertunda jahitan diserap harus digunakan
untuk perkiraan mukosa dubur. Ini harus diperkuat dengan beberapa
terganggu 3-0 jahitan diserap tertunda. Perbaikan harus melampaui
puncak unggul dari cacat dalam mukosa. Jika sfingter anal terlibat, itu
harus didekati dengan beberapa terganggu 2-0 jahitan diserap tertunda.
Akhirnya, mukosa vagina, otot perineum, fasia, dan kulit harus didekati.

E. cedera saraf. cedera saraf peroneal umum paling sering disebabkan


oleh kompresi dari sanggurdi dan dapat mengakibatkan penurunan kaki
sementara pasca operasi. cedera saraf kutan femoralis lateralis dapat
hasil dari penempatan retraktor diri mempertahankan dan hasil di
anterior anestesi paha lateral. Satu harus menyadari lokasi dan tekanan
yang tepat diberikan oleh retraktor sisi-dinding lateral. Motorik atau
cedera sensorik atau keduanya dapat terjadi pada saraf femoral ketika
paha parah tertekuk di perut dalam posisi litotomi. Lewat di bawah
ligamentum inguinal relatif perusahaan, saraf femoralis rentan terhadap
kompresi pada saat itu. Pasca operasi pasien mungkin mengalami
kelemahan dalam quadriceps otot dan kesulitan berjalan.

Saraf sciatic dapat terluka ketika paha yang tertekuk dan lutut tiba-tiba
diluruskan. Hal ini cenderung terjadi lebih sering dengan menggantung
bebas ( "permen tongkat") sanggurdi. Seperti cedera saraf umum
peroneal, cedera ini biasanya mengarah ke kaki drop.

Sebagian besar cedera saraf menyelesaikan sepenuhnya. terapi fisik


awal meyakinkan pasien dan mempercepat pemulihan, yang kadangkadang bisa memakan waktu hingga 2-3 bulan.

F. Komplikasi khusus untuk laparoskopi

1. insuflasi ekstraperitoneal CO2. Salah penempatan jarum Veress


menyebabkan komplikasi ini. Dalam kebanyakan kasus, CO2 dapat
diizinkan untuk melarikan diri dan penempatan jarum berusaha lagi. Jika
ini tidak berhasil, laparoskopi terbuka dilakukan. emfisema mediastinum
merupakan komplikasi jarang yang memerlukan observasi untuk
gangguan pernapasan dan pada kasus yang berat mungkin memerlukan
ventilasi.

2. Kapal cedera. The Veress jarum atau trocar mungkin trauma


omentum, mesenterika, atau pembuluh perut atau panggul besar.
Mengangkat dinding perut anterior dan mengarahkan jarum atau trokar
ke arah panggul selama penyisipan mengurangi risiko cedera. Cedera
pembuluh epigastrium dengan penempatan aksesori trocar umumnya
dapat dihindari. pembuluh epigastrium superfisial umumnya dapat
diidentifikasi oleh transillumination. Pembuluh epigastrika inferior yang
lebih dalam, yang membuat transillumination sulit; visualisasi
laparoskopi langsung dari kapal dan penyisipan Trocars lateral tepi otot
rektus (6-7 cm lateral garis tengah) mengurangi risiko laserasi
pembuluh darah. Kontrol perdarahan dilakukan dengan kauter, jahitan
ligasi, atau bahkan tamponade dengan kateter balon Foley.

3. usus cedera dapat terjadi selama penyisipan jarum Veress atau trocar
atau selama prosedur operasi. Cedera ini lebih umum pada pasien

dengan riwayat operasi perut atau panggul. cedera termal dapat


disebabkan oleh kontak tidak disengaja antara listrik, termal, atau
energi laser dan organ atau jaringan. Dengan cedera listrik, tingkat
penuh kerusakan mungkin tidak jelas segera.

Sebuah perforasi dengan jarum Veress mungkin tetap tidak terdiagnosis


dan sembuh spontan. Jika perforasi dicurigai, jarum harus ditarik dan
insuflasi dicoba di situs lain. Setelah laparoskop ditempatkan, situs
penetrasi harus diperiksa secara hati-hati. Cedera serosa tidak perlu
diperbaiki asalkan ada hemostasis. Trocar penyisipan dapat
mengakibatkan cedera yang harus dikoreksi melalui pembedahan. Jika
laparoskop memasuki lumen, itu harus dibiarkan di tempat untuk
membatasi kekotoran dan untuk memfasilitasi identifikasi situs terluka.
Perbaikan dapat dilakukan dengan teknik laparoskopi atau terbuka.

4. cedera kandung kemih. Semua pasien harus memiliki kandung kemih


mereka terkuras setelah anestesi telah diinduksi. Cedera saat
penyisipan trocar masih mungkin terjadi. Cedera dapat dideteksi oleh
adanya udara di kantong drainase dari berdiamnya Foley kateter atau
dengan adanya darah dalam urin. Ukuran cedera menentukan
pengobatan. perforasi jarum dapat dikelola penuh harap. Laserasi
kurang dari 10 mm panjang akan sembuh secara spontan jika kandung
kemih dikeringkan terus menerus selama 3-4 hari pasca operasi. cedera
yang lebih besar memerlukan penjahitan. Hal ini dapat dilakukan
laparoskopi oleh ahli bedah berpengalaman dalam teknik penjahitan
laparoskopi.

5. ureter cedera. Ada peningkatan risiko cedera ureter dengan adhesi


atau endometriosis melibatkan dinding samping panggul. penempatan
stent pra operasi dapat membantu menemukan ureter dan dengan
demikian mencegah cedera yang tidak disengaja. Jika cedera ureter
dicurigai pasca operasi, sebuah IVP harus diperoleh.

6. Trocar hernia. Trocars lebih besar dari 7 mm carry peningkatan risiko


herniasi, dan cacat fasia harus dijahit.

Komplikasi G. khusus untuk histeroskopi. Pada saat histeroskopi, cairan


yang sering disampaikan ke dalam rongga rahim dengan tekanan yang
cukup tinggi untuk memungkinkan pembalikan aliran ke dalam
pembuluh darah yang terbuka dari endometrium dan miometrium.
Hyskon adalah solusi 32% dari dekstran 70. Dalam aliran darah,
bertindak sebagai volume ekspander. Penyerapan 200 mL Hyskon akan
meningkatkan volume intravaskular oleh 2 L, berpotensi menyebabkan
edema paru noncardiogenic akut. Juga, molekul dekstran dapat memicu
disseminated intravascular coagulation dan anafilaksis. Dalam
pengaturan akut, molekul dextran harus dikeluarkan dari sirkulasi
dengan plasmapheresis. Tiga persen sorbitol dan 1,5% glisin solusi
alternatif. Ini adalah solusi hipotonik. Ketika diserap ke dalam aliran
darah, mereka menyebabkan hiponatremia, yang pada gilirannya dapat
menyebabkan aritmia, edema serebral, koma, dan kematian.
Automated

You might also like