Chir Dent 2016 Bauer

Universit de Bordeaux
Collge des Sciences de la Sant

UFR des Sciences Odontologiques
Anne 2016
N 9
Thse pour lobtention du

DIPLOME dETAT de DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Prsente et soutenue publiquement

Par Cynthia BAUER
Ne le 05/06/1990 Villingen-Schwenningen
Le 03 mars 2016
Lextraction orthodontique, une technique non

chirurgicale damnagement pr-implantaire :
revue systmatique de la littrature
Directeur de thse
Docteur Cdric Bazert
Membres du Jury
Prsident
Mme M.J. BOILEAU
Professeur des Universits
Directeur
M. C. BAZERT
Matre de Confrences des Universits
Rapporteur
M. E. BARDINET
Assesseur
M. J.M. MARTEAU
Assesseur
M. M. PITZ
Assistant Hospitalo-Universitaire
UNIVERSITE DE BORDEAUX
Prsident
M.
Manuel TUNON de LARA
Directeur de Collge des Sciences de la Sant
M.
Jean-Luc PELLEGRIN
COLLEGE DES SCIENCES DE LA SANTE

UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE DES SCIENCES ODONTOLOGIQUES
Directrice
Mme
Caroline BERTRAND
58-02
Directrice Adjointe Charge de la Formation initiale
Mme
Dominique ORIEZ
58-01
Directeur Adjoint Charg de la Recherche
M.
Jean-Christophe FRICAIN
57-02
Directeur Adjoint Charg des Relations Internationales
M.
Jean-Franois LASSERRE
58-02
ENSEIGNANTS DE L'UFR
PROFESSEURS DES UNIVERSITES
Mme
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Prothse dentaire
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Orthopdie dento-faciale
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DUPUIS
Prothse dentaire
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M.
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Chirurgie buccale Pathologie et thrapeutique
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MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES

Mme
Elise
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Prvention pidmiologie Economie de la sant

Odontologie lgale
56-03
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Sciences biologiques
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BARTALA
Prothse dentaire
58-02
M.
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BAZERT
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BOU

Odontologie lgale
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Sylvain
CATROS
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CHAPENOIRE
Sciences anatomiques et physiologiques
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COLAT PARROS
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Jean-Christophe
COUTANT
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DARQUE
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Franois
DE BRONDEAU
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Yves
DELBOS
Odontologie pdiatrique
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DEVILLARD
Odontologie conservatrice- Endodontie
58-01
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Emmanuel
D'INCAU
Prothse dentaire
58-02
M.
Bruno
ELLA NGUEMA
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GILLET
Odontologie conservatrice Endodontie
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Jean-Franois
LASSERRE
Prothse dentaire
58-02
M.
Yves
LAUVERJAT
Parodontologie
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Mme
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LAVIOLE
Prothse dentaire
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M.
Jean-Marie
MARTEAU
57-02
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M.
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NAVEAU
Prothse dentaire
58-02
Mme
Dominique
ORIEZ
58-01
M.
Jean-Franois
PELI
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POISSON

Odontologie lgale
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ROUAS
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Johan
SAMOT
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M.
Cyril
SEDARAT
Parodontologie
57-01
Mme
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THEBAUD
57-03
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Eric
VACHEY
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AUSSEL
57-03
M.
Wallid
BOUJEMAA AZZI
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Julien
BROTHIER
Prothse dentaire
58-02
M.
Mathieu
CONTREPOIS
Prothse dentaire
58-02
Mme
Clarisse
DE OLIVEIRA
56-02
M.
Cdric
FALLA

Odontologie lgale
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M.
Guillaume
FENOUL
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Mme
Elsa
GAROT
56-01
M.
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GLOCK
58-03
Mme
Sandrine
GROS
56-02
Mme
Olivia
KEROUREDAN
58-01
Mme
Alice
LE NIR
58-03
Mme
Karine
LEVET

Odontologie lgale
56-03
M.
Alexandre
MARILLAS
58-01
Mme
Marie
MDIO
56-02
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Darrne
NGUYEN
57-03
M.
Alice
NOUREDDINE
Prothse dentaire
58-02
Mme
Chlo
PELOURDE
56-02
Mme
Candice
PEYRAUD
56-01
M.
Jean-Philippe
PIA
Prothse dentaire
58-02
M.
Mathieu
PITZ
Parodontologie
57-01
Mme
Charlotte
RAGUENEAU
Prothse dentaire
58-02
M.
Clment
RIVES
58-01
M.
Franois
ROUZ L'ALZIT
Prothse dentaire
58-02
M.
Franois
VIGOUROUX
Parodontologie
57-01
Remerciements aux membres du jury
A notre prsidente de thse

Madame le professeur Marie-Jose BOILEAU
Professeur des Universits Praticien Hospitalier
Sous-section Orthopdie Dento-Faciale 56-02
A vous qui me faites lhonneur de prsider ce jury,

Je vous remercie pour votre pdagogie ainsi que pour votre investissement quotidien et vos efforts
pour amliorer la formation des internes en orthodontie.
Soyez assure de ma sincre reconnaissance.
A notre directeur de thse

Monsieur le Docteur Cdric BAZERT
Maitre des Confrences des Universits Praticien Hospitalier
A vous qui mavez fait lhonneur daccepter de diriger cette thse,

Je vous remercie pour votre gentillesse, votre disponibilit, et tous vos prcieux conseils.
Vous avez su rendre mes yeux lorthodontie aussi passionnante que lomni-pratique et jespre
devenir, un jour, une aussi bonne praticienne que vous !
Veuillez trouver dans cette thse un tmoignage de ma sincre gratitude.
A notre rapporteur de thse

Monsieur le Docteur Etienne BARDINET
A vous qui mavez fait lhonneur de juger mon travail et de participer ce jury,
Je vous remercie pour votre gentillesse, votre pdagogie et surtout votre humour.
Les vacations du vendredi resteront parmi les meilleures de ma formation !
A notre Assesseur
Monsieur le Docteur Jean-Marie MARTEAU
Sous-section Chirurgie buccale Pathologie et thrapeutique 57-02
A vous qui me faites lhonneur de participer ce jury,

Je vous remercie pour toutes nos discussions passionnantes, cest un plaisir de travailler avec vous
aussi bien humainement que professionnellement, ne changez jamais !
A notre Assesseur
Monsieur le Docteur Mathieu PITZ
Assistant Hospitalo-Universitaire
Sous-section Parodontologie 57-01
A vous qui me faites lhonneur de participer ce jury,

Je vous remercie pour votre disponibilit et pour lattention que vous avez port mon travail.
Soyez assur de ma reconnaissance.
Remerciements personnels
A ma famille, je vous aime tous normment, vous tes ma plus grande richesse !
A ma Maman,
Sans toi je naurais jamais pu en arriver la ! Tu as toujours cru en moi et tu mas guid chaque jour
de ma vie. Si un jour jarrive devenir, ne serait ce que la moiti de la femme que tu es, je serais dj
quelquun dexceptionnel, merci pour tout !
A mon Papa,
Lamour dune fille pour son pre est inconditionnel, et dans le fond on se ressemble beaucoup toi et
moi, merci pour ton soutien et tes prcieux conseils, tu es un phare dans la nuit.
A ma sur,
Merci pour notre complicit et pour mavoir support durant toutes ces annes de concours.
Aujourdhui nous sommes toutes les deux prtes prendre notre envol, mais sache que tu resteras
toujours ma petite sur. Je te souhaite autant de bonheur dans ta vie que je peux en avoir dans la
mienne, je suis tellement fire de la femme que tu es devenue !
A David,
Que serait la Lune sans le Soleil ? Chaque moment pass avec toi est un moment de bonheur, tu rends
les choses plus simples et plus belles. Nous avons lavenir devant nous, il ne nous reste qu lcrire !
Daisuki desu !
A mes grandes amies, merci pour tout nos bons moment passs et pour tout ceux venir !
Faustine, Mah t es folle femme ! Mais cest pour a que je taime autant depuis toutes ces annes !
Claire, qui se ressemble sassemble, tu es un exemple pour moi, merci pour tout !
Elodie, ton amiti mest trs prcieuse, tu es de ces gens qui ne soublient jamais !
Virginie, mon petit Rayon de Soleil tu es ma dose doptimisme en ce monde de brute !
Jessica, merci pour tous nos dlires, toi et moi on fait vraiment la paire !
A mes grands amis, le semi-homme vous salue !
Jonathan, tu sais que je tadore, ton grain de folie colore ce monde si terne, ne change jamais !
Yann, binme un jour, binme toujours, merci pour toutes nos discussions passionnantes !
Sbastien, notre amiti est hors du temps !
Marvin, il nous manque tellement de restaurants et de salles de cinma essayer !
Stephen, nous avons partag notre enfance, il nous reste la vie devant nous !
Au Dr Decerle Nicolas,
Je vous remercie de mavoir offert un sourire dans ma jeunesse et de mavoir transmis votre passion.
Merci pour votre patience, votre disponibilit et tous vos prcieux conseils qui mont permis de
progresser tout au long de mes tudes.
Vous tes un exemple pour moi et jespre que vous trouverez dans cette thse un tmoignage la
hauteur de ma gratitude. Merci pour tout.
A Anthony,
Je me permets de ne pas tappeler docteur, toi et moi avons dpass ce stade !
Merci pour ton soutien et ta gentillesse tout au long de mes tudes, ainsi que pour tout ce que tu as fait
pour moi aprs. Qui sait, peut tre que bientt nous partagerons des cas pluridisciplinaires ensemble !
Et tous les autres :
A Stphane (mon amour platonique), Shaun et Laura (vous tes tellement adorables), Anas (ma
super coupine !), Guillaume (continue de rler cest bon pour la sant !) avec une mention spciale
pour Mathieu (je te souhaite plein de bonheur et de Nutella dans ta vie!)
A Pauline (go Greeny !), Romy (courage ma Rominette toi aussi bientt la thse!), Alexis (mon
mtalleux prfr!), Adrien (Vive le Liban!), et tout les autres de la fac : Martin, Maxime, Marfy,
Denis, Julie, Juliette,
A Chlo (la jeunesse est un tat desprit), Alexandre (le globe-trotter) avec une mention spciale
pour Pilou (ta bonne humeur a su rendre moins dure cette anne de mdecine!) et Marie (ma
psychopathe prfre, merci pour nos dlires du lyce !)
A mes co-internes pour leur soutien durant ces 3 annes :
Aurlie (pour ta gentillesse, ta douceur et ta patience, tu as t une super binme et tu seras une
super orthodontiste !), Valentine (pour nos sances de course pied et de potins, reste toujours
aussi ptillante !), Laurie (pour ta joie de vivre et tes prcieux conseils, tu es un amour !),
Mlodie (mon alter go de lanne suprieure !), Anas (Wonder Woman !), Meryem (ma binme
de soire !), Rawen (Rawenita ! Fidle au poste pour maider fermer le PQR !), Lala (garde ta
bonne humeur naturelle) et tout les autres : Sandrine, Marie-Pierre, Clment, Margaux,
Gabriella, Michael, Charlotte, Laurne, Juliette, Sarah, Mathilde, Antoine, Marion
Pour finir merci tous ceux qui ont fait le dplacement pour assister ma
soutenance et aussi tous ceux que jaurais pu oublier !
Table des matires

INTRODUCTION.............................................................................................................................................. 12
PARTIE I.
GENERALITES SUR LEXTRACTION ORTHODONTIQUE ................................................................ 13
1. Prsentation de lextraction orthodontique pr-implantaire ................................................................... 13

1.1. Historique ........................................................................................................................................................... 13
1.2 Lextraction orthodontique de nos jours ............................................................................................................. 14
1.2.1. Dfinition .................................................................................................................................................... 14
1.2.2. Principe de lextraction orthodontique....................................................................................................... 15
2. Indications et contre-indications de lextraction orthodontique .............................................................. 16

2.1. Indications de lextraction orthodontique .......................................................................................................... 16
2.1.1. Dent non conservable ................................................................................................................................. 16
2.1.2. Sites inadapts la mise en uvre dune extraction - implantation immdiate........................................ 17
2.1.3. Potentialisation des autres techniques damnagement pr-implantaire.................................................. 18
2.2. Contre-indications de lextraction orthodontique .............................................................................................. 19
2.2.1. Contre-indications implantaires.................................................................................................................. 19
2.2.2. Contre-indications orthodontiques............................................................................................................. 19
2.3. Limites de lextraction orthodontique ................................................................................................................ 20
3. Avantages et inconvnients...................................................................................................................... 20
3.1. Avantages ........................................................................................................................................................... 20
3.2. Inconvnients...................................................................................................................................................... 22
4. Biomcanique de lextraction orthodontique ........................................................................................... 23

4.1. Gnralits.......................................................................................................................................................... 24
4.1.1. Dfinition dune force ................................................................................................................................. 24
4.1.2. Centre de rsistance et de rotation ............................................................................................................ 24
4.1.2.1. Dfinition du centre de rsistance dune dent.................................................................................... 24
4.1.2.2. Dfinition du centre de rotation dune dent ....................................................................................... 24
4.2. Ractions tissulaires observes lors dun mouvement dentaire......................................................................... 25
4.2.1. Remaniement tissulaire lors dun mouvement dentaire physiologique ..................................................... 25
4.2.1.1. Remaniements tissulaires desmodontaux .......................................................................................... 25
4.2.1.2. Remaniements tissulaires osseux........................................................................................................ 26
4.2.1.3. Remaniements tissulaires cmentaires............................................................................................... 27
4.2.1.4. Remaniements tissulaires gingivaux ................................................................................................... 27
4.2.1.5. Remaniements tissulaires pulpaires.................................................................................................... 28
4.2.2. Remaniement tissulaire lors dun mouvement dentaire provoqu ............................................................ 28
4.2.2.1. Effet immdiat et court terme de lexercice dune force sur les tissus environnants ...................... 28
a. Modification histologique au niveau dune zone comprime ................................................................. 28
b. Modification histologique au niveau dune zone tire .......................................................................... 29
4.2.2.2. Effet moyen et long terme de lexercice dune force sur les tissus environnants ............................ 29
a. Modification histologique au niveau dune zone comprime ................................................................. 29
b. Modification histologique au niveau dune zone tire .......................................................................... 30
4.3. Le mouvement de lgression ............................................................................................................................. 31
4.3.1. Dfinition des forces exerces .................................................................................................................... 31

4.3.1.1. Force exerce sur la dent gresser................................................................................................... 31
4.3.1.2. Force exerce sur les dents dancrage ................................................................................................ 33
4.3.2. Ractions tissulaires observes lors dune gression.................................................................................. 34
4.3.2.1. Effets sur le desmodonte .................................................................................................................... 35
4.3.2.2. Effets sur les tissus durs ...................................................................................................................... 35
4.3.2.3. Effets sur les tissus mous..................................................................................................................... 36
4.3.2.4. Effets sur la pulpe................................................................................................................................ 36
5. Moyens de mise en uvre........................................................................................................................ 36

5.1. Dispositifs amovibles .......................................................................................................................................... 37
5.2. Dispositifs fixs ................................................................................................................................................... 38
5.2.1. Dispositifs dattache sur la dent gresser................................................................................................. 38
5.2.1.1. Dispositifs dattache en prsence dune couronne clinique................................................................ 38
5.2.1.2. Dispositifs dattache en labsence de couronne clinique .................................................................... 38
5.2.2. Dispositifs dancrage du mouvement dgression ...................................................................................... 39
5.2.2.1. Ancrage sur deux dents adjacentes..................................................................................................... 39
5.2.2.2. Ancrage sur plus de deux dents adjacentes ........................................................................................ 40
5.2.3. Activation du mouvement dgression ....................................................................................................... 40
6. Conclusion ................................................................................................................................................ 42
PARTIE II.
REVUE SYSTEMATIQUE DE LA LITTERATURE .............................................................................. 43
1. Matriel et mthode................................................................................................................................. 43
1.1. Equation et stratgie de recherche..................................................................................................................... 43
1.2. Bases de donnes interroges ............................................................................................................................ 44
1.3. Mthode de slection des articles ...................................................................................................................... 44
1.3.1. Critres dinclusion ..................................................................................................................................... 44
1.3.2. Critres dexclusion..................................................................................................................................... 44
1.3.3. Stratgie de slection des articles............................................................................................................... 44
2. Rsultats de la recherche.......................................................................................................................... 45
2.1. Rsultat global de la recherche numrique ........................................................................................................ 45
2.2. Rsultat individuel de la recherche numrique dans chaque base..................................................................... 45
2.2.1. COCHRANE .................................................................................................................................................. 45
2.2.2. Pubmed....................................................................................................................................................... 45
2.2.3. Science direct .............................................................................................................................................. 46
2.2.4. EMC premium ............................................................................................................................................. 47
2.2.5. Bilan individuel par bases de donnes des recherches numriques........................................................... 48
2.3. Rsultats de la recherche manuelle par effet boule de neige ....................................................................... 48
2.4. Autres rsultats................................................................................................................................................... 48
2.5. Bilan de lensemble des recherches effectues .................................................................................................. 49
3. Analyse des articles et discussion ............................................................................................................. 49

3.1. Analyse global des rsultats et discussion sur leur qualit ................................................................................. 49
3.1.1. Type de littrature rencontre ................................................................................................................... 49
3.1.2. Discussion de la qualit de la recherche ralise........................................................................................ 50
10
3.1.3. Discussion de la qualit des 44 articles retenus.......................................................................................... 51

3.2. Analyse des cas cliniques et discussion............................................................................................................... 51
3.2.1. Mthode dgression employe ................................................................................................................. 52
3.2.2. Biomcanique de lgression ralise ......................................................................................................... 54
3.2.2.1. Moyen mis en uvre pour dvelopper la force dgression .............................................................. 55
3.2.2.2. Point dapplication de la force ............................................................................................................ 56
3.2.2.3. Direction de la force applique ........................................................................................................... 57
3.2.3. Dure de traitement orthodontique actif ................................................................................................... 57
3.2.4. Frquence de suivi des cas.......................................................................................................................... 58
3.2.5. Mthode de suivi de lgression ................................................................................................................. 59
3.2.6. Dure de contention post gression et pr-implantaire............................................................................. 60
3.2.7. Utilisation de technique chirurgicale damnagement tissulaire en complment...................................... 62
3.2.8. Echecs et complications de traitement ....................................................................................................... 63
3.2.9. Conclusions ................................................................................................................................................. 63
3.3. Analyse des tudes cliniques et discussion......................................................................................................... 64
3.4. Analyse des opinions dexperts et discussion ..................................................................................................... 68
3.5. Analyse des revues systmatiques de la littrature et discussion ...................................................................... 69
CONCLUSION.................................................................................................................................................. 73
TABLE DES ILLUSTRATIONS............................................................................................................................. 75
ANNEXE TABLEAU RCAPITULATIF DES CAS CLINIQUES ANALYSS .............................................................. 75
BIBLIOGRAPHIE .............................................................................................................................................. 83
11
Introduction
De nos jours, le remplacement des dents absentes par des implants est devenu un acte courant de notre
pratique et la rhabilitation des dentements en secteur antrieur constitue un vritable challenge au
quotidien pour les praticiens.
Aprs lextraction dune dent, on observe systmatiquement une rduction du volume osseux vertical
et horizontal du site et ce mme si lon procde une implantation immdiate en post-extraction. De
cette manire lors des dbuts de limplantologie, les implants taient positionns en fonction des
structures osseuses disponibles, laissant le soin la rhabilitation prothtique sus-jacente de restaurer
la fonction de la dent remplace. Nanmoins le nombre important dchecs implantaires et le faible
rsultat esthtique des premiers implants poss ont pouss les auteurs sintresser aux techniques
damnagement tissulaire pr-implantaires afin damliorer les rsultats de cette pratique en assurant
un placement optimal de limplant pour obtenir un rsultat esthtique et fonctionnel de plus en plus
satisfaisant et prenne.
A l'heure actuelle la majorit des procds permettant de compenser les dficits tissulaires osseux ou
gingivaux en pr-implantaires ncessitent un recours la chirurgie (distraction osseuse, greffe osseuse
ou gingivale, technique de rgnration tissulaire, etc.) mais les rsultats de ces techniques sont
souvent peu prdictibles.
L'extraction orthodontique est la seule technique d'amnagement tissulaire non chirurgicale permettant
de favoriser le succs final d'une rhabilitation implantaire. Il sagit dune technique alternative la
chirurgie base sur lutilisation des dents condamnes. Sa grande fiabilit en fait une technique de
choix damnagement pr-implantaire mais malgr les avantages qu'elle prsente, les limites et la
mthode de mise en uvre de cette technique sont encore mal dfinies.
Aprs quelques rappels sur lhistorique de cette technique, ses indications, contre-indications, ainsi
que ses avantages et ses inconvnients, cette thse se propose de raliser une revue systmatique de la
littrature portant sur lextraction orthodontique en tant que technique damnagement tissulaire primplantaire, et den extraire les donnes les plus pertinentes pour tablir un bilan des connaissances
actuelles ce sujet.
12
Partie I.
Gnralits sur lextraction orthodontique
Dans cette premire partie nous raliserons de brefs rappels sur lextraction orthodontique qui nous
serviront ensuite de base pour raliser notre revue systmatique de la littrature.
Aprs une rapide prsentation de cette technique nous nous intresserons ses indications, ses contreindications, ses avantages et ses inconvnients pour finir par nous pencher sur les aspects
biomcaniques de sa mise en uvre.
1. Prsentation de lextraction orthodontique pr-implantaire

1.1. Historique
Bien que le concept dextraction orthodontique en tant que technique damnagement tissulaire primplantaire soit relativement rcent, il dcoule en ralit de lapplication clinique dobservations trs
anciennes. En effet cette technique drive de lgression orthodontique force qui est une technique
connue depuis longtemps. Il est donc important de connatre lvolution progressive de cette pratique
afin de mieux comprendre les principes actuels de sa mise en uvre en tant que technique
damnagement tissulaire.
Cest OPPENHEIM en 1940 (1) suivi de REITAN en 1967 (2) qui ont t les premiers dcrire les
changements histologiques observs chez lhomme lors de lruption force dune dent vitale. Lors de
ce mouvement de traction ils ont pu observer une apposition osseuse en direction occlusale.
Les applications cliniques de ces observations ne seront quant elles dcrites qu partir de 1973 par
BROWN (3), pour permettre la correction des dfects infra-osseux lis la maladie parodontale, et par
HEITHERSAY (4), en vue de traiter les fractures radiculaires transversales.
Lide sera reprise lanne suivante par INGBER qui emploie cette technique pour amliorer des
espaces biologiques inadapts suite des caries sous-gingivales ou des fractures (5). Il en conclura
deux ans plus tard, en 1976, que lgression orthodontique force est, dans ces cas l, une alternative
prfrable llongation coronaire chirurgicale en raison de lobtention dun meilleur ratio couronneracine-os-gencive (6).
Il faudra attendre 1993 pour que la technique de lgression force ne soit dcrite pour la premire fois
en tant que technique damnagement pr-implantaire par SALAMA et SALAMA (7).
13
Le concept sera ensuite repris par MANTZIKOS et SHAMUS en 1997, 1998 et 1999 travers deux
tudes et un cas clinique partir desquels les auteurs concluent que lgression orthodontique
constitue une technique de dveloppement des sites implantaires prfrable aux techniques
chirurgicales. Ces conclusions mettent en avant lextraction orthodontique, par rapport aux autres
mthodes, en raison du fait quelle agit simultanment sur les tissus durs et les tissus mous et quelle
respecte la biologie du site en sappuyant sur la rponse physiologique des tissus permettant ainsi
lobtention dun os de meilleure qualit (8) (9) (10).
En 1997 ce sera au tour de ZACHRISSON de mettre en vidence le maintien dun rapport constant
entre la crte alvolaire et la jonction mail-cment au cours de lgression ce qui dmontre que los
suit la dent lors de son dplacement. Cette hypothse ayant dj t voque par FONTENELLE
en 1982 (11).
La dcouverte de lvolution des tissus durs et mous en parallle de lgression dune dent a contribu
largir les horizons de lutilisation de cette technique. Et bien que lemploi du mouvement
dgression pour crer des tissus durs soit une ide qui remonte aux annes 1980, il aura fallu attendre
10 ans pour que cette technique ne soit utilise pour la premire fois dans le cadre des amnagements
des sites implantaires.
1.2 Lextraction orthodontique de nos jours

1.2.1. Dfinition
Lextraction orthodontique est actuellement dcrite dans la littrature comme tant une technique
damnagement tissulaire pr-implantaire employe lorsquune dent au pronostic dfavorable doit tre
extraite et remplace par un implant. Il sagit dune mthode non invasive permettant de dvelopper la
topographie des sites implantaires en agissant la fois sur les tissus durs et les tissus mous dans les
trois dimensions.
De nombreux noms lui ont t donns : extraction orthodontique, gression orthodontique force,
remodelage tissulaire orthodontique, modelage orthodontique biodynamique mais il nexiste
lheure actuelle aucun consensus concernant sa dnomination.
Pour notre part, nous avons choisi dutiliser le terme dextraction orthodontique en raison du but final
de la technique qui est lextraction de la dent. En effet, en pratique, tout se passe comme si
lorthodontiste voulait extraire la dent par ses mouvements orthodontiques.
14
1.2.2. Principe de lextraction orthodontique

Le principe de lextraction orthodontique est de raliser une gression orthodontique force de la dent
condamne jusquaux confins de son alvole afin dobtenir son comblement osseux progressif et le
dveloppement des tissus mous adjacents.
Ce mouvement extrme de la dent a donc pour objectif une augmentation de ses tissus environnants
dans les trois dimensions de lespace de sorte quau moment de son extraction chirurgicale il soit
possible de raliser un placement idal de limplant.
Figure 1 - Principe de lextraction orthodontique
Cette augmentation des tissus durs et mous, laide de mouvements orthodontiques, est base sur la
capacit de rponse biologique du parodonte aux mouvements dentaires.
En effet, toute force applique sur une dent provoque un tirement et/ou une compression de ses fibres
desmodontales qui va tre lorigine de changements cellulaires locaux et dun remodelage
parodontal adaptatif. Il est donc possible, en induisant un mouvement dentaire contrl, dobtenir un
remaniement prdictif du parodonte. Cest sur ce principe que lgression orthodontique est utilise
pour lamnagement des sites pr-implantaires (12).
Lapplication dune force verticale lgre et continue en direction occlusale, induit un tirement de la
gencive et des fibres desmodontales qui est transmis la partie coronaire de los et de la gencive. En
appliquant une contrainte de tension sur lensemble du desmodonte, on observe une raction osseuse
dapposition dans ces zones de tension qui permet, au fur et mesure du mouvement, de combler
lalvole osseuse de la dent par de los noform (13). On observe aussi en parallle une migration
occlusale des tissus gingivaux dans le sens de lgression de la dent et une tendance lpaississement
du biotype gingival.
Cette technique dgression lente doit tre distingue de lextrusion orthodontique qui dsigne une
gression orthodontique rapide laide de forces lourdes et discontinues, associe le plus souvent
une fibrotomie supra-crestale pralable. Dans ce cas de figure la dent sgresse sans tre suivie par
ses tissus environnants.
15
2. Indications et contre-indications de lextraction orthodontique

Comme toute technique damnagement tissulaire pr-implantaire, lextraction orthodontique prsente
des indications et des contre-indications sa mise en uvre. Il est important de bien connatre les unes
et les autres pour pouvoir sabstenir, dans les cas ne sy prtant pas, ou bien proposer lextraction
orthodontique, seule ou conjointe des techniques chirurgicales, lorsquelle est envisageable.
2.1. Indications de lextraction orthodontique

2.1.1. Dent non conservable
Lextraction orthodontique consiste, comme son nom lindique, gresser la dent jusquaux confins
de son alvole pour tre le plus proche possible de son point dextraction (13). Cette technique est
donc rserve aux dents ayant un pronostic dfavorable et ne pouvant pas tre conserves. Ainsi toute
dent devant tre extraite, quelles quen soient les raisons, peut tre candidate lextraction
orthodontique.
Les indications davulsion dentaire pouvant tre diverses, il en va de mme pour celles des extractions
orthodontiques. Dans tous les cas la seule condition pour pouvoir mettre en uvre cette technique est
le contrle de linflammation, ou de toute infection, environnant la dent avant lapplication dun
mouvement orthodontique.
Il peut sagir de problme dordre infectieux, les indications les plus frquentes tant :
-
Les maladies parodontales avances.
Les infections pri-apicales.
Les caries profondes ou tendues.
Les rsorptions internes ou externes.
Dans dautres cas il peut sagir de complications dordre mcaniques telles que :
-
Les fractures coronaires ou radiculaires horizontales.
Les perforations radiculaires.
Les fractures dinstruments endodontiques.
Pour finir il existe des indications davulsion dordre thrapeutique :

-
Rapport couronne-racine clinique dfavorable empchant toute restauration de la dent malgr

une longation coronaire ou une extrusion orthodontique.
Impossibilit de raliser un traitement endodontique complet et tanche (Pulpolithe,

calcification)
16
2.1.2. Sites inadapts la mise en uvre dune extraction - implantation

immdiate
Lextraction-implantation immdiate correspond la mise en place dun implant dans le mme temps
opratoire que lextraction de la dent quil vient remplacer. Lextraction et limplantation se succdent
immdiatement dans le temps de lintervention.
En raison de ses avantages indniables par rapport une extraction-implantation diffre (limitation de
la rsorption alvolaire post-extractionnelle, diminution du temps global du traitement, bonne
acceptation psychologique du patient), cette technique est actuellement considre comme tant la
meilleure approche pour remplacer les dents unitaires ne pouvant pas tre conserve. Cependant, dans
les cas o latteinte parodontale et la perte osseuse sont trop fortes autour de la dent extraire, cette
technique ne peut tre employe en raison du risque dinstabilit primaire de limplant et du risque
dobtention dune esthtique finale insatisfaisante.
Il existe de nos jours de nombreuses techniques permettant damliorer lenvironnement implantaire
afin dlargir les possibilits dutilisation de limplantation immdiate. Bien que ces techniques
puissent tre utilises en per-extraction ou en post-extraction, lidal reste tout de mme de pouvoir
agir sur lenvironnement implantaire avant lextraction de sorte pouvoir mettre en uvre une
implantation dans des conditions optimales.
La capacit de rgnration dun site dextraction dpend du nombre de parois osseuses restantes et de
limportance de sa corticale alvolaire vestibulaire. Cest sur cette base que SALAMA et SALAMA
ont cr en 1993 une classification des sites dextraction base sur leur potentiel de rgnration afin
de pouvoir prvoir le rendu final dune extraction-implantation immdiate, et surtout de pouvoir
anticiper la ncessit et le type de techniques de rgnration mettre en uvre (7).
Cette classification divise les sites dextraction en trois catgories:
-
Les sites de stade I qui prsentent un dfaut osseux naissant et un bon potentiel de
rgnration avec un pronostic esthtique acceptable. Ils englobent les sites 3 ou 4 parois
restantes avec la prsence dun os adquat pour la stabilisation primaire de limplant. Ces sites
peuvent tre grs par extraction-implantation immdiate seule ou associe une rgnration
osseuse guide (ROG) per-implantation si ncessaire.
17
Les sites de stade II qui prsentent une esthtique et un potentiel de rgnration modrment
compromis. Ils comprennent les dfects osseux de plus de 5 mm avec une crte osseuse situe
au 2/3 de la dent extraire et les cas de dysharmonies osseuses et/ou gingivales avec les dents
adjacentes. Ce type de dfect prsente un potentiel de rgnration limit, le but de nos
thrapeutiques va donc tre de transformer les cas de stade II en stade I pour pouvoir raliser
une implantation adquate. Cette augmentation peut tre obtenue par le biais de technique
chirurgicale ou de lextraction orthodontique, mais pour nos deux auteurs le dfect de stade II
constitue lune des principales indications de lextraction orthodontique en raison de sa plus
grande prdictibilit et de son action simultane sur les tissus durs et les tissus mous.
Les sites de stade III correspondent des sites svrement compromis ou la mise en place
immdiate dun implant nest pas envisageable (dimensions osseuse verticale et vestibulolinguale inadquates ne permettant pas dobtenir une stabilisation primaire de limplant,
rcession et perte osseuse vestibulaire svre). Ces sites ncessitent une prise en charge en
deux temps : une procdure daugmentation tissulaire (ROG, extraction orthodontique,
greffe.) suivie, dans un second temps seulement, de la pose de limplant combins des
procdures daugmentation complmentaires si le rsultat esthtique nest pas satisfaisant.
De par sa capacit agir la fois sur les tissus durs et les tissus mous, lextraction orthodontique est
une technique de choix damnagement tissulaire pr-implantaire. Elle permet dans les cas ou la
ralisation dune extraction-implantation immdiate est contre-indique, quelle quen soit la raison
(pas de stabilit primaire de limplant, rsultats esthtique compromis) de modifier lenvironnement
et la configuration du futur site dextraction pour recrer des conditions compatibles avec cette
technique.
Lextraction orthodontique permet donc dlargir le champ du possible et daugmenter le nombre de
cas candidats une extraction-implantation immdiate en transformant les cas des sites de stade II en
cas de sites de stade I, et ceux de stade III en stade II.
2.1.3. Potentialisation des autres techniques damnagement pr-implantaire

Il existe de trs nombreuses techniques chirurgicales damnagements tissulaires pr-implantaires
ayant pour but damliorer les conditions dimplantation et lenvironnement implantaire. Celles-ci
peuvent concerner les tissus durs (ROG, greffe osseuse dapposition, comblement sinusien, distraction
alvolaire, etc.) et/ou les tissus mous (rgnration tissulaire guide (RTG), greffe pithlioconjonctive, greffe conjonctive, approfondissement du vestibule, etc.).
18
Le principal problme de ces techniques rside dans ltroitesse de leur champ daction. En effet pour
obtenir des rsultats post-opratoires prdictibles laide de technique chirurgicale, il est impratif que
les conditions de mise en uvre de la technique soient en adquation parfaite avec ses indications et
son protocole standard de mise en uvre. Or dans les cas o les tissus prsents sont de hauteurs
insuffisantes ou lorsquil existe une discordance majeure entre les tissus de la dent extraire et ceux
des dents adjacentes, lutilisation de techniques chirurgicales devient complexe et imprvisible. De
plus il est trs frquent que les sites amnager ncessitent plusieurs interventions ne pouvant tre
ralises en simultane ce qui rend dautant moins prdictible le rsultat final.
En agissant simultanment sur les tissus mous et durs ainsi quen augmentant au pralable leur
dimension verticale, lextraction orthodontique permet de faciliter la mise en uvre et daugmenter la
prdictibilit des techniques damnagement tissulaire chirurgicales classiques. Elle devient donc un
atout de choix en implantologie qui peut faciliter le travail du praticien et rendre possible la pose de
certains implants pour lesquels les techniques de rgnrations tissulaires chirurgicales seules
nauraient pas suffit rendre le site implantable.
2.2. Contre-indications de lextraction orthodontique

2.2.1. Contre-indications implantaires
Lextraction orthodontique vise damnagement tissulaire prcde la pose dun implant. Elle est
donc contre-indique ds lors que la pose finale de limplant est elle-mme contre-indique.
Ces contre-indications peuvent tre absolues :
-
dordre gnral : priode de croissance, troubles hmatologiques, radiothrapie
dordre local : irradiation, proximit dlments anatomiques, densit osseuse insuffisante
Ou bien relatives :
-
dordre gnral : grossesse, tabagisme, alcoolisme, troubles psychiatriques
dordre local : quantit de gencive ou dos insuffisante, infections dentaires, parodontales ou

osseuses concomitantes, manque dhygine, manque de place entre deux dents
2.2.2. Contre-indications orthodontiques

Il existe quatre contre-indications orthodontiques absolues la mise en uvre de cette technique (14) :
-
Lexistence dune pathologie inflammatoire ou infectieuse impossible contrler, sur la dent

extraire ou au niveau de ses tissus parodontaux, car tout dplacement orthodontique ne ferait
quaggraver le dfaut prsent initialement.
Labsence dattache pithliale.
La prsence dune ankylose totale ou majeure.
Lhyper-cmentose apicale majeure.
19
Les autres contre-indications lutilisation de lextraction orthodontique sont pour la plupart des
contre-indications relatives qui peuvent tre supprimes afin de permettre son utilisation (15) :
-
Dent avec lsion pri-apicale.
Fracture radiculaire horizontale.
Parodontite active.
Proximit radiculaire.
Version des dents adjacentes.
2.3. Limites de lextraction orthodontique

Concernant les limites de cette technique, il persiste un dsaccord selon les auteurs.
Certains auteurs considrent que la quantit dattache rsiduelle de la dent constitue un facteur limitant
de la cration tissulaire. Ces auteurs considrent que la capacit dune dent modifier son
environnement orthodontiquement dpend de la qualit et de la hauteur de son attache. Pour eux,
lextraction orthodontique nest donc indique quen cas datteintes lgres modres pour lesquelles
les dents prsentent encore une attache rsiduelle suffisante.
A linverse, dautres auteurs considrent que la quantit dattache rsiduelle ne constitue pas une
limite de gain tissulaire. Pour eux, le gain tissulaire observ ne dpend pas de la quantit dattache
initiale de la dent mais de la quantit dgression ralise.
Nanmoins on constate que dans les cas de rcessions majeures ou de perte osseuse circonfrentielle
terminale lgression orthodontique ne peut pas elle seule assurer de faon prdictible un gain
tissulaire suffisant. Ainsi, bien que la quantit dattache rsiduelle dune dent ne constitue pas une
limite la mise en uvre dune extraction orthodontique elle peut constituer une limite la quantit de
gain tissulaire quelle peut apporter et une limite la prdictibilit de ses rsultats.
3. Avantages et inconvnients
3.1. Avantages
Lextraction orthodontique prsente de trs nombreux avantages par rapport aux techniques
damnagement tissulaire chirurgicales (13) (16) (17) (15) (18).
Ses principaux avantages vont tre:
-
Psychologiques, en effet la possibilit de mettre profit des dents non conservables permet au
patient de sentir ses dents valorises avant leur perte, qui peut parfois tre traumatisante,
surtout lorsquil sagit de dent du secteur antrieur.
20
Techniques :
Grce limportante diversit des techniques employables pour raliser une extraction
orthodontique, celle-ci est facile mettre en uvre et peut tre propose dans de
nombreux cas et adapte en fonction des situations cliniques.
La possibilit de prise en charge orthodontique globale pour amliorer le contexte

bucco-dentaire permet de raliser deux traitements en un.
Grce au contrle des forces exerces sur la dent et sur la direction du mouvement il
est possible de prdire les rsultats tissulaires finaux avec plus de prcision quavec
les techniques chirurgicales.
La stabilit dans le temps des rsultats est suprieure celle des techniques
chirurgicale car :
On observe une rduction de la rsorption osseuse post-extractionnelle
lorsquune extraction orthodontique a t ralise avant lextraction
chirurgicale (19) (20)(21) (22).
En comparaison aux greffes osseuses ou aux ROG il nexiste pas de risque de
rsorption progressive du greffon (23).
Laction de lextraction orthodontique est double car

Elle agit simultanment sur les tissus osseux et gingivaux.
Elle permet une augmentation la fois verticale et horizontale de ces tissus.
Chirurgicaux :
En agissant la fois sur les tissus durs et les tissus mous elle permet de diminuer le
nombre dinterventions chirurgicales ncessaires et donc la morbidit associe.
En amliorant les conditions tissulaires et lharmonie des contours osseux et gingivaux

avec les dents adjacentes elle facilite la mise en uvre et la prdictibilit des
techniques chirurgicales secondaires lorsquelles sont ncessaires.
Implantaires :
En transformant la topographie des sites pour lesquels il tait initialement contreindiqu de raliser une extraction-implantation immdiate, elle permet dlargir les
indications dimplantation immdiate.
Lobtention dune alvole osseuse comble ds lextraction chirurgicale assure une

meilleure stabilit primaire de limplant.
En augmentant lpaisseur et la hauteur des tissus durs et mous du site implantaire elle
assure un meilleur positionnement tridimensionnel de limplant.
Prothtiques : car en assurant un meilleur positionnement de limplant elle permet de

simplifier la ralisation prothtique.
Esthtiques : car lharmonisation et la symtrisation des tissus mous avec les dents adjacentes
assure un meilleur rendu esthtique final.
21
Fonctionnels : car le bon positionnement tridimensionnel de limplant facilite son intgration

dans la dynamique de la cavit-buccale.
Biologiques :
En respectant la biologie du site implantaire, lextraction orthodontique permet

lobtention dun os de meilleure qualit et donc une meilleure osto-intgration de
limplant.
En redonnant aux tissus environnants une topographie normale et en adquation avec

les dents adjacentes, elle facilite lhygine orale et les procdures de maintenance des
tissus pri-apicaux.
Financiers : car en diminuant le nombre dinterventions chirurgicales ncessaires dans les cas
complexes elle permet parfois de diminuer le cout de traitement global.
Temporels : car contrairement aux ides reues il nexiste pas ou peu de diffrence en terme
de temps de traitement par rapport des techniques de greffe, ROG ou de sinus lift qui
ncessitent une cicatrisation de 6 mois minimum. De plus, en permettant de raliser une
extraction-implantation immdiate on observe pour certains cas o une implantationextraction diffre aurait t ralise, une diminution relle du temps de traitement.
3.2. Inconvnients
Lextraction orthodontique prsente peu dinconvnients en comparaison de ses nombreux avantages
(13) (16) (17) (15) (18).
Ses principaux inconvnients sont :
-
Le risque daggravation du dficit tissulaire en cas dinflammation non matrise.
Le risque de fenestration vestibulaire selon laxe dgression de la dent et donc le risque de

perte de la corticale vestibulaire qui constitue un facteur de prennit de limplant.
La ncessit de la prsence de la dent et dune attache rsiduelle pour pouvoir tre utilise, qui
rend cette technique inutilisable en zone ddentement.
La frquence des rendez-vous qui est plus contraignante que pour une technique chirurgicale.
La ncessit dancrage sur des accessoires ou sur les dents adjacentes qui cre des zones
dirritations endo-buccales et des facteurs de rtention de plaque et daugmentation du risque
carieux.
La coopration du patient qui est indispensable pour pouvoir mener terme lextraction.
22
Il existe ensuite dautres inconvnients, cette fois ci relatifs, qui peuvent tre discuts :
-
Une esthtique temporairement compromise en raison des meulages successifs de la dent qui
perturbent son anatomie par rapport aux dents adjacentes. Mais il existe actuellement des
protocoles de gestion de lesthtique per-opratoire laide de bridge ou de facettes
vestibulaires masquant la dent qui permettent de contourner cet inconvnient.
Une dure de traitement augmente. Cet inconvnient est en ralit pondrer car, comme
nous lavons expliqu prcdemment, dans les cas de traitement complexes cette dure est en
ralit diminue par rapport lutilisation de techniques chirurgicales multiples.
La ncessit dune bonne coordination pluridisciplinaire, qui est actuellement un inconvnient

relatif en raison du dveloppement important des prises en charge pluridisciplinaires de
ladulte et de lamlioration de la coordination entre les praticiens.
La ncessit dabsence dinflammation parodontale ou endodontique, qui est de toute faon

indispensable pour raliser un implant et qui nest donc pas un inconvnient propre
lextraction orthodontique mais la prise en charge globale du patient. Dans notre cas le rel
inconvnient est plus celui de la ncessit dun assainissement pralable de la dent et de son
environnement qui peut prendre plus de temps que de simplement raliser lextraction de la
dent et le curetage de son lalvole.
La ncessit, dans certains cas, davoir recours en seconde intention des interventions
chirurgicales de complments lorsque les gains tissulaires obtenus sont insuffisants.
Le nivellement global du niveau osseux qui peut engendre un risque de perdre le relief du
septum osseux et donc la papille inter-dentaire. Nanmoins les auteurs ne saccordent pas sur
ce sujet et certains auteurs pensent au contraire que lextraction orthodontique peut tre une
technique de rgnration papillaire (24).
4. Biomcanique de lextraction orthodontique

La biomcanique dentaire regroupe lensemble des phnomnes biologiques de transmission dune
force applique un organe dentaire son parodonte ainsi que lensemble des modifications
physiologiques des tissus parodontaux de cet organe dentaire pour lui permettre de se dplacer, le tout
pondr par laction de lenvironnement musculaire existant.
Tout au long de leur vie les dents sont le sige de mouvements spontans et physiologiques en rponse
leur environnement musculaire et leur usure progressive (drive msiale, gression physiologique,
etc.). Lensemble de ces mouvements nest possible que grce une adaptation du parodonte de la
dent ces mouvements.
Dans le cas de lorthodontie, le praticien peut intervenir sur la physiologie de los alvolaire et du
desmodonte afin dorienter diffremment leur rponse selon la direction de mouvement souhaite.
23
4.1. Gnralits
4.1.1. Dfinition dune force
Une force orthodontique est dfinie par (25) :
-
Son intensit
Sa direction dans les trois plans de lespace
Le rapport moment-force
Son rythme dapplication (continue, discontinue, intermittente)
Toute force orthodontique applique une dent provoque des pressions et des tensions desmodontales
qui vont induire une rponse biologique du parodonte pour rquilibrer ces gradients de pressiontension et retrouver une position neutre de la dent dans son alvole (25).
En choisissant avec prcision le type de force, sa direction, son point dapplication et son intensit il
est donc possible dintervenir sur les mcanismes dadaptation parodontaux et dorienter leur
rorganisation.
4.1.2. Centre de rsistance et de rotation

4.1.2.1. Dfinition du centre de rsistance dune dent
Si lon considre un corps libre il est possible de dfinir son centre de rsistance comme tant le point
partir duquel lapplication dune force quelconque produit un dplacement en translation pure, c'est-dire en gression, de ce solide (26).
Nanmoins la biomcanique des dplacements dentaires nest pas aussi simple que celle dun corps
libre. En effet la dent tant indissociable de son parodonte, elle constitue un solide htrogne et toute
force orthodontique va sappliquer la totalit de cet ensemble biologique.
Le centre de rsistance dune dent dans son alvole va donc dpendre de la longueur et de la forme des
racines dentaires mais aussi de la hauteur et de la densit de los alvolaire environnant.
Selon BURSTONE le centre de rsistance dune dent mono-radicule ayant une racine parfaitement
circulaire se situerait au niveau du tiers cervical radiculaire.
4.1.2.2. Dfinition du centre de rotation dune dent
On appelle centre de rotation dune dent le point autour duquel celle-ci tourne lorsquon lui applique
une force simple distance de son centre de rotation. Ce point varie donc en fonction du point
dapplication de la force et du systme mcanique mis en uvre (25).
24
4.2. Ractions tissulaires observes lors dun mouvement dentaire

A lheure actuelle les auteurs saccordent sur le fait que les dents se dplacent en entranant leurs
tissus de soutien et non pas au travers de ces derniers (11).
De nombreuses tudes histologiques et cliniques menes sur les tissus osseux et les tissus mous lors
des dplacements dentaires ont permis de prouver que les dents ne se dplaaient pas uniquement
comme de simples solides traversant les tissus environnants fixs, mais bel et bien en entranant un
remodelage de ces tissus de sorte que lon observe une relocalisation des tissus de soutien de la dent de
sa position initiale jusqu sa nouvelle position (2) (27) (11).
La dent se dplace avec son parodonte. Il ny a pas de cration mais un transfert dos, tout ceci sans
dommage pour la dent et les tissus de soutien (25).
4.2.1. Remaniement tissulaire lors dun mouvement dentaire physiologique

Les tissus parodontaux, desmodonte, cment, os alvolaire et gencive, sont en perptuel remaniement.
Tout au long de sa vie, une dent subit des mouvements physiologiques sous limpact des forces
masticatoires et de son usure (gression, msialisation, etc.) auxquels ses tissus environnants doivent
sadapter. Cette adaptation permanente des tissus est permise par un ensemble de remaniements
cellulaires et extracellulaires (28).
Il est important de comprendre ces remaniements tissulaires physiologiques pour ensuite pouvoir
apprhender les remaniements tissulaires provoqus lors des dplacements dentaires orthodontiques.
4.2.1.1. Remaniements tissulaires desmodontaux
Le desmodonte est un tissu conjonctif fibreux compos dlments cellulaires nombreux (fibroblastes,
cellules immunitaires), de substance fondamentale, dune vascularisation sanguine et lymphatique,
dune innervation riche et surtout de fibres de collagne et de fibres lastiques. Ces fibres sont
organises sous forme de faisceaux qui relient la racine dentaire son alvole osseuse en sinsrant
dune part dans le cment radiculaire et de lautre dans la paroi alvolaire de los : on les appelle les
fibres de Sharpey.
Par le biais de ces fibres le desmodonte assure le lien et le maintien de la dent au sein de son alvole
osseuse mais il participe aussi activement aux dplacements dentaires de deux manires. Tout dabord
en assurant son adaptation permanente la nouvelle position de la dent de par son turn-over constant
permis par un pool actif de cellules msenchymateuses et de fibroblastes (29). Mais aussi en rgulant
lactivit de remodelage osseux. Cette capacit se renouveler et contrler le renouvellement des
tissus environnants permet au desmodonte dassurer le dplacement concomitant de la dent et de ses
tissus de soutien.
25
4.2.1.2. Remaniements tissulaires osseux

Los alvolaire est en continuit avec los basal du maxillaire et de la mandibule. Il entoure les racines
dentaires et sa prsence est dpendante de lexistence des dents. Il sagit dun tissu similaire celui de
los basal de mme structure (os cortical et spongieux) et de mme composition (cellules osseuses,
matrice organique et cristaux dhydroxyapatite).
On lui distingue cinq grandes rgions anatomiques : les corticales internes et externes, la paroi
alvolaire ou lame cribriforme dans laquelle sinsrent les fibres de Sharpey, les septas inter-dentaires
et inter-radiculaire, la crte alvolaire et le prioste.
Le remodelage du tissu osseux correspond un phnomne physiologique constant qui nentrane pas
de modification de son aspect macroscopique. On observe donc un renouvellement osseux sans
modification de la densit osseuse globale, ce qui signifie que sa forme volue et varie mais que son
volume global reste constant. Le remodelage ne doit pas tre confondu avec le modelage qui
correspond une volution de los avec une modification de son volume.
La rfrence actuelle dcrivant les remaniements osseux observs durant le remodelage, est celle du
cycle ARIF dcrite par BARON en 1983 (30) (31). Il sagit dune modification du concept de FROST
auquel BARON a ajout la phase dinversion (32).
Ce cycle se dcompose en quatre grandes phases : lactivation, la rsorption, linversion et la
formation qui se droulent toutes de faon successive au niveau de foyers osseux de petits volumes
appels basic multicellular unit ou BMU.
Une fois quun BMU quiescent est activ son volution suit le droulement des quatre grandes tapes
du cycle ARIF. Ltape de lactivation correspond une phase de recrutement de pr-ostoclastes qui
vont dlimiter la zone cellulaire rsorber puis sy fixer et fusionner par petit groupe pour former des
ostoclastes. Une fois ces ostoclastes forms, la phase de rsorption proprement parl peut
commencer. La phase dinversion, qui met fin la rsorption est quant elle sous le contrle du
desmodonte. Durant cette phase, des ostoblastes, principalement recruts en provenance du
desmodonte, saccolent sur la zone en cours de rsorption. Une fois laccolement termin, la phase de
formation peut dbuter, elle correspond lapposition de tissus ostodes par les ostoblastes le long
de la ligne cmentante. Ce tissu servira de matrice organique sur laquelle se fixeront les cristaux
dhydroxyapatite ncessaire la minralisation osseuse et sa maturation progressive. Initialement le
tissus ostode est donc non calcifie et donc non visible radiologiquement, ce nest qu partir de 4
5 semaines que los va commencer se calcifier et donc commencer tre visible.
Les diffrents BMU voluent de faon non synchrone le long de la surface radiculaire ce qui fait que
lon peut observer simultanment des zones dapposition et de rsorption dans une mme zone.
26
4.2.1.3. Remaniements tissulaires cmentaires

Le cment est un tissu conjonctif minralis et avasculaire recouvrant la dentine radiculaire. Il
participe au maintien de la dent dans son alvole en assurant lattachement des fibres desmodontales
sur toute la surface radiculaire et lattachement des fibres gingivales au niveau de la zone de jonction
amlo-cmentaire.
Contrairement los alvolaire le cment prsente un turn over quasi inexistant du fait de sa haute
rsistance la rsorption. En effet bien quil soit capable de subir un renouvellement similaire los,
son seuil de ractivit aux contraintes mcaniques tant largement suprieur au tissu osseux son
activation ne survient que rarement. On observe donc une apposition quasi continue tout au long de la
vie de la dent.
Cette rsorption quasi inexistante pose le problme de la rcidive lors des mouvements dentaires
provoqu, en raison de lexistence des fibres supra-crestales, cmento-cmentaires et trans-septales qui
sont insres en grande majorit dans le cment. En effet, alors que les fibres desmodontales priradiculaires vont subir un remaniement et un repositionnement osseux concomitant au dplacement
dentaire, ces fibres l vont quant elles majoritairement subir un simple tirement, permis par la
prsence de nombreuses fibres lastiques. Une fois que la contrainte cesse, ces fibres vont se rtracter
et tendre ramener la dent dans sa position initiale. Elles vont donc tre lorigine dun risque lev
de rcidive post mouvement (33).
4.2.1.4. Remaniements tissulaires gingivaux
La gencive est une spcialisation de la muqueuse buccale recouvrant les procs alvolaires et
entourant le collet des dents dont lruption est faite. Elle comprend un tissu conjonctif fibreux et un
pithlium pluristratifi de type malpighien spars lun de lautre par une lame basale.
Elle peut tre divise en trois grandes rgions anatomiques : la gencive attache adhrente la
corticale externe de los alvolaire, la gencive libre pri-cervicale, qui est spare des dents par le
sillon gingivo-dentaire et lattache pithliale qui correspond la zone de jonction gingivo-dentaire.
Au cours des dplacements dentaires, on observe principalement un tirement de la gencive. En effet
les tissus gingivaux sont dans un premiers temps tirs puis leur turn over naturel assure une
adaptation secondaire des tissus la nouvelle position de la dent. Ce turn over gingival complet peut
prendre du temps, et bien que celui de lpithlium nexcde pas 15 jours, celui des fibres conjonctives
peut tre jusqu cinq fois plus long que celui des fibres du desmodonte.
27
4.2.1.5. Remaniements tissulaires pulpaires

Concernant la pulpe, les effets des dplacements dentaires sur elle sont identiques ceux de toute
action ou activit sur les dents provoquant une activit pulpaire tels que les amloplasties, une surocclusion, etc.
On observe donc, lors des mouvements dentaires, une activation de lactivit pulpaire sans impact
ngatif, cest dire une vacuolisation et une diapdse localise transitoire.
4.2.2. Remaniement tissulaire lors dun mouvement dentaire provoqu

Les pressions et tensions transmises au cours de lexercice dune force, ncessaire un mouvement
orthodontique, sont transmises lensemble du parodonte (desmodonte, os alvolaire, cment,
gencive).
Ce parodonte va rpondre cette force de faon immdiate en se dformant, puis de faon retarde en
sy adaptant et le comportement tissulaire observ diffrera selon que la zone soit soumise une force
de pression ou une force de tension.
4.2.2.1. Effet immdiat et court terme de lexercice dune force sur les tissus
environnants
La rponse initiale du parodonte une force est purement mcanique. Cette raction primaire sera
suivie dans le temps un mouvement secondaire dorigine biologique (25).
a. Modification histologique au niveau dune zone comprime
La rponse immdiate des tissus parodontaux lexercice dune force se droule selon trois
phases (28) (32) :
-
Une dformation du desmodonte,
Une dformation de los alvolaire lui faisant suite,
Une dformation lgre de la dent elle-mme si la force applique est une force lourde.
Lcrasement du desmodonte en zone de pression, provoque une compression hydraulique des espaces
vasculaires et une fuite des liquides tissulaires et vasculaires au travers de la lamina dura. La substance
fondamentale et les cellules situes dans cette zone sont elles aussi chasses et les fibres de collagne
sont compresses. La zone compresse prend alors un aspect microscopique vitreux caractristique,
dcrit en 1951 et lorigine de son nom : la zone hyaline.
28
En thorie, si la pression exerce sur la dent est infrieure la pression sanguine, les espaces
vasculaires ne sont pas compresss et aucune hyalinisation nest observe. Cependant REITAN a
montr que mme lorsque lon utilise des forces lgres il ne semble pas possible dempcher la
formation dune zone hyaline. Il a aussi montr que limportance de cette zone est dpendante de
lintensit de la force applique, ainsi plus la pression exerce est forte, plus cette zone est tendue
(25).
La hyalinisation dbute environ 36H aprs linitiation du mouvement et dure en moyenne 12 15
jours pendant lesquels aucun mouvement nest perceptible (28), le mouvement ne pourra reprendre
quaprs llimination de cette zone hyaline et sa colonisation par de nouvelles cellules (32).
b. Modification histologique au niveau dune zone tire
Au niveau de la face en tension du desmodonte on observe un largissement de taille gale au
rtrcissement observ du ct comprim (32).
La rponse mcanique est similaire mais oppose celle dcrite prcdemment, on observe donc :
-
un largissement du desmodonte li un allongement transitoire de ses fibres lastiques,

pouvant aller jusqu leur rupture si la force exerce est trop importante, et un tirement des
structures vasculaires,
une dformation de los alvolaire lui faisant suite,
une dformation lgre de la dent elle-mme si la force applique est une force lourde.
4.2.2.2. Effet moyen et long terme de lexercice dune force sur les tissus
environnants
Suite la dformation initiale du parodonte, on observe une raction secondaire dorigine biologique
qui permet une relle adaptation du parodonte la nouvelle position de la dent.
a. Modification histologique au niveau dune zone comprime
Du ct de la zone comprime, on distingue aux abords de la zone hyaline deux principaux types de
ractions biologiques pouvant tre observes : la rsorption directe et la rsorption indirecte.
29
La raction observe sera fonction du degr de pression exerce et de ltendue de la zone

hyaline (25):
-
Si la zone hyaline est importance sa rsorption aura majoritairement lieu de faon indirecte. Il
sagit dune rsorption qui a lieu distance de la zone hyaline et de faon centripte partir
des espaces mdullaires voisins qui ont conserv leurs cellules.
Si la zone hyaline est modre sa rsorption au lieu la fois de faon directe et indirecte.
Si la zone hyaline est lgre sa rsorption aura majoritairement lieu de faon directe, dabord
de faon latrale, effectue par des cellules fibroblastiques non altres et diffrencies en
macrophages issus des zones ligamentaires latrales la zone hyaline, puis de faon frontale
une fois que la rsorption aura dbut et que la zone hyaline rsorbe sera recolonise par des
cellules.
Une fois la zone hyaline dtruite, on observe une apposition dos et de cment servant dancrage aux
fibrilles de collagne noformes qui sorganisent en faisceaux de collagne entirement constitus de
nouvelles fibres (28).
Au bout de trois cinq jours le remaniement osseux devient observable cliniquement : la dent sest
dplace, et le processus de remaniement se poursuit selon le cycle ARIF pour entretenir le
mouvement de la dent le temps que la force applique est maintenue (26).
b. Modification histologique au niveau dune zone tire
Du ct en tension on observe, sous limpact de ltirement du desmodonte, une rorganisation
fibrillaire locale et lapparition dostoblastes in situ qui vont tre responsables dune noformation
osseuse (25).
Si la force applique est faible, on observera une apposition ostoblastique immdiate sur cette face. A
linverse si la force applique est importante on observerz une hyper-raction ostoclasique qui sera
suivie dans un second temps dune apposition ostoblastique (32).
Les faisceaux de collagne observs aprs rorganisation fibrillaire seront les mmes que ceux
initialement tirs, lexception du fait que les fibres initialement prsentes auront t rarranges
entre elles et au niveau des insertions osseuses et cmentaires (28).
30
4.3. Le mouvement de lgression

4.3.1. Dfinition des forces exerces
4.3.1.1. Force exerce sur la dent gresser
Le mouvement dgression est obtenu par lapplication dune force verticale agissant dans le sens de
lruption dentaire. Cette gression peut tre pure, c'est--dire plus ou moins parallle au grand axe de
la dent ou bien associe dautres mouvements tels que des mouvements de version coronaire voir des
mouvements de torque (25).
Cliniquement on distingue trois grands types de mcaniques dgression :
-
Lgression en gression pure, observe si la force dgression passe par le centre de rsistance
de la dent et est dirige en direction occlusale, les dents seront donc gresses avec un
mouvement de translation parallle au grand axe de la dent (Figure 2).
Lgression le long du grand axe de la dent, observe si la force dgression passe par le centre
de rsistance de la dent et est dirige le long du grand axe de la dent (Figure 3).
Lgression de la dent avec version, observe si la force dgression passe distance du centre
de rsistance. La version peut tre corono-vestibulaire si la ligne dapplication de la force est
situe au dessus du centre de rsistance, ou corono-linguale si sa ligne daction est situe en
dessous du centre de rsistance. Cette version sera plus ou moins importante selon que le
centre de rotation est plus ou moins proche du centre de rsistance (Figure 4).
Les deux premiers cas de figure ne sont que rarement observs en orthodontie car le point
dapplication de nos forces diffre, de faon quasiment systmatique, du centre de rsistance de la dent.
Le cas le plus frquemment observ sera celui dune gression associe une version corono-linguale,
car dans la majorit des situations cliniques le point dapplication de la force se situera au niveau de la
face vestibulaire de la dent ce qui signifie que la ligne dapplication de la force sera situe au dessous
du centre de rsistance de celle-ci. Cest pour cela quil sera souvent ncessaire dutiliser un torque
radiculo-lingual sur les arcs employs, pour contrler, voire supprimer ce moment de version, de sorte
obtenir un mouvement similaire celui observ dans les deux premires situations (Figure 5).
31
Figure 2 - Egression en gression pure
Figure 3 - Egression le long du grand axe de la dent
Figure 4 - Egression avec version corono-linguale
Figure 5 - Egression avec torque radiculo-palatin
32
4.3.1.2. Force exerce sur les dents dancrage

La loi de Newton nous enseigne que tout corps A exerant une force sur un corps B subit une force
d'intensit gale, de mme direction mais de sens oppos, exerce par le corps B .
Ce qui signifie que si lon exerce une force gressive sur une dent, il se produit en retour une force
ingressive quivalente sur les dents servant dancrage.
Cependant, le mouvement dgression est jug par les auteurs comme tant le mouvement le plus
simple obtenir car il sagit dun mouvement allant dans le sens de lvolution naturelle de la dent
(34). Il ne ncessite donc pas des forces importantes pour tre obtenu.
A linverse le mouvement dingression est jug comme tant le mouvement le plus dur obtenir car il
va lencontre de lorientation naturelle des fibres du desmodonte (35). Il ncessite donc des forces
suprieures celles ncessaires pour une gression pour pouvoir tre obtenu.
De plus la force applique pour gresser une dent, nest applique qu celle-ci alors que la rsultante
ingressive du mouvement demand est rpartie sur lensemble des dents dancrage.
On peut donc considrer que si lon applique des forces lgres sur la dent gresser, les effets
parasites dingression de ses dents adjacentes seront quasiment nuls (18).
Concernant la rpartition des forces ingressives dlivres sur les dents dancrages, celles-ci sont
progressivement dcroissantes mesure que lon sloigne de la dent gresser. En effet, le
phnomne dingression ntant quun effet parasite de laction dgression recherch localement, cet
effet sera dautant plus lev que lon est proche du point dapplication de la force gressive. Les dents
dancrage les plus sollicites seront donc les dents adjacentes la dent gresser. Pour cela il est
ncessaire davoir recours des renforts dancrage latraux pour assurer un contrle optimal de leffet
parasite dingression sur les dents adjacentes.
De plus, dun point de vue purement thorique, lapplication dune force dgression sur une dent
devrait induire un mouvement de tipping de ses dents immdiatement adjacentes. En effet, la
dformation du fil dans la gorge du bracket dune dent adjacente une dent en cours dgression
produit un contact localis en deux points de la gorge lorigine dun couple de force. Si lon
considre que lentre du fil dans la gorge du bracket a lieu du ct o la dent est gresse, une des
forces du couple est exerce au point dentre du fil, sur la partie suprieure de la gorge et en direction
apicale. La seconde force du couple est quant elle applique au point de sortie du fil, sur la partie
infrieure de la gorge du bracket et est dirige en direction coronaire. Ces deux forces sont lorigine
dun moment dont la rsultante tend induire un mouvement de tipping de la dent.
33
Cependant, tout comme pour le mouvement dingression, le seuil de force ncessaire pour induire un
mouvement de tipping dune dent est suprieur celui du mouvement dgression. On observera donc
une gression souhaite de la dent bien avant que ses dents adjacentes ne se tippent. On peut donc
considrer que le mouvement parasite de tipping dcrit dans le cas de lgression nest quun modle
biomcanique thorique et que celui-ci ne sera observ en clinique que si la force dveloppe est
leve et/ou prolonge dans le temps.
En rsum si la force applique sur la dent gresser est faible et que des prcautions dancrage sont
prises pour les dents adjacentes, aucun mouvement parasite ne sera observ cliniquement sur les dents
dancrages.
Figure 6 - Forces exerces lors dune gression en vue frontale
4.3.2. Ractions tissulaires observes lors dune gression

Les effets de lgression sur les tissus parodontaux ont t analyss dans plusieurs tudes
exprimentales et dans certaines tudes cliniques.
Dun point de vue biomcanique, lgression orthodontique, selon son grand axe, dune dent
prsentant une racine unique, circulaire et homogne nest lorigine daucune zone de compression
desmodontale. En thorie ce mouvement ninduirait donc ni effet de hyalinisation ni phnomne de
rsorption indirecte, il ne devrait donc se produire aucun phnomne de rsorption osseuse sur le trajet
de la dent, en dehors de celle permettant le renouvellement de los noform et sa maturation (2) (1).
34
Cependant il ne sagit l que dun modle thorique car il existe de trs nombreuses variations
anatomiques radiculaires et aucune dent ne peut prsenter une surface radiculaire parfaitement
homogne. Ces variations anatomiques (asprits, contours irrguliers, courbures, etc.) induisent donc
lexistence de zones localises de compression du desmodonte et donc de zones localises de
hyalinisation. Ainsi bien que le phnomne de hyalinisation ne soit faible lors dun mouvement
dgression, celui existe tout de mme (36).
4.3.2.1. Effets sur le desmodonte
En fonction de leur orientation on distingue quatre grands types de fibres desmodontales :
-
les fibres supra-crestales, qui relient en ventail la pointe du septum osseux au cment,
les fibres horizontales, situes dans la partie coronaire du desmodonte,
les fibres obliques, situes dans les parties moyenne et basse du desmodonte,
les fibres apicales qui relient en ventail lapex de la dent au fond de lalvole.
Lors dune gression ont observe ds le dbut du mouvement une mise en tension de toutes ces fibres
lexception des fibres obliques. En effet, du fait de leur orientation oblique corono-apical, ces fibres
vont dabord subir une dtente et ce nest que lorsque leur orientation se sera inverse au cours du
mouvement quelles se mettront leur tour en tension et engendreront un remodelage osseux au
niveau de la partie moyenne de lalvole.
Les remaniements tissulaires vont donc se faire en deux temps : un premier temps ou le remodelage se
concentre particulirement au niveau de lapex dentaire et au niveau de la crte alvolaire, et un
second temps o le remodelage se gnralise lensemble de la surface radiculaire (18).
4.3.2.2. Effets sur les tissus durs
Comme nous lavons vu prcdemment, lgression orthodontique entrane une tension des fibres du
desmodonte dans son ensemble, c'est--dire sur toute la hauteur radiculaire. Cette stimulation est donc
responsable dune raction dapposition osseuse au niveau de lapex mais aussi sur toute la paroi
interne de lalvole et au niveau de la crte alvolaire de la dent (2) (1).
De plus les tudes ont montr que lors dune gression le niveau osseux de la dent est maintenu dans
un rapport normal par rapport la ligne de jonction amlo-cmentaire aussi longtemps que possible, ce
qui signifie que la relation existante entre la crte alvolaire et la jonction mail-cment reste
constante et respecte un espace physiologique de 1 2 mm au court du mouvement (37).
35
4.3.2.3. Effets sur les tissus mous

Concernant les consquences du mouvement dgression sur les tissus mous de nombreux auteurs se
sont intresss la question et sont arrivs aux conclusions suivantes (18) (38) (8) (39) (40):
-
la gencive migre dans le mme sens que la dent gresse,
la gencive marginale se dplace plus que la gencive attache,
la hauteur de lattache pithliale augmente,
la jonction muco-gingivale ne suit pas le dplacement de la gencive.
Concernant le comportement gingival observ lors dune gression en prsence dune poche
parodontale, il est quasiment similaire celui observ lorsque le parodonte est sain. La seule
diffrence notable est un stade transitoire dcrit en 1997 par MANTZIKOS et SHAMUS qui lui ont
donn le nom de Red Patch (8). Ce stade correspond lversion progressive de la poche parodontale
provoquant lexposition en surface de sa face interne. Ce nest quune fois que la totalit de la poche
aura t verse que la gencive marginale et la gencive attache pourront commencer leur migration
coronaire dans le sens dgression de la dent. Le tissu expos par cette version est un tissu immature
et non kratinis de couleur rougetre, lorigine de son nom : le Red Patch. Il restera rythmateux
durant 24 42 jours puis prendra une couleur identique celle des tissus mous adjacents au fur et
mesure de sa kratinisation.
4.3.2.4. Effets sur la pulpe
Les effets de lgression sur la pulpe sont identiques ceux tout les mouvements orthodontiques : on
observe une perturbation transitoire du mtabolisme pulpaire sans effet nfaste (18).
Pour le mouvement dgression les auteurs rapportent en majorit quil nexiste aucune diffrence de
comportement de la dent selon que celle-ci soit vitale ou dvitalise (41) (42).
5. Moyens de mise en uvre

Lgression lente de la dent, ncessaire son extraction orthodontique, peut tre ralise par des
moyens divers et varis.
Il est possible davoir recours des dispositifs fixes ou amovibles, totaux ou partiels et lutilisation
daccessoires est trs frquente.
Dans tous les cas il est important de noter quau fur et mesure de lgression de la dent, son bord
libre doit tre progressivement meul pour supprimer tout risque dinterfrence avec ses antagonistes.
Cette prcaution est ncessaire pour ne pas risquer dinduire dinflammation parodontale par surcharge
occlusale, car toute contrainte parodontale supplmentaire serait susceptible de provoquer une
rsorption de la dent ou une fonte de son parodonte.
36
De plus, en fonction de la vitalit pulpaire de la dent et de sa sensibilit il sera parfois ncessaire au

dbut, ou en cours de traitement, de procder sa dvitalisation pour ne pas tre lorigine de
sensibilit per-opratoire, dune exposition pulpaire ou dune ncrose (15).
5.1. Dispositifs amovibles

Concernant les dispositifs amovibles, il est dcrit dans la littrature que lgression dune dent peut
tre ralise laide de gouttires thermoformes, dune plaque de Hawley voir dune prothse
amovible (15) (43). Dans ce type de cas, lappareil amovible constitue lunit dancrage du
mouvement et il est possible de lui adjoindre des accessoires pour pouvoir raliser le mouvement, tels
que des lastiques ou bien des ressorts.
Ces techniques sont surtout intressantes si les dents adjacentes prsentent des mobilits ou constituent
un ancrage insuffisant pour raliser le mouvement dgression de la dent extraire.
Nanmoins elles restent lheure actuelle peu utilises pour ce type de traitement.
Figure 7 - Un dispositif dgression amovible : la plaque de Hawley
37
5.2. Dispositifs fixs

De trs nombreuses techniques dgression par dispositifs fixs sont dcrites dans la littrature. Ces
techniques varient selon le degr de dlabrement coronaire de la dent extraire et selon ltat des
dents adjacentes (33) (18) (15).
5.2.1. Dispositifs dattache sur la dent gresser

5.2.1.1. Dispositifs dattache en prsence dune couronne clinique
En prsence dune dent ayant conserv sa couronne clinique, lattachement idal reste le bracket
orthodontique qui sera coll sur la surface amlaire de la dent. Le bracket pourra tre coll en
vestibulaire ou en lingual selon la demande esthtique du patient et les possibilits thrapeutiques, et
en ce qui concerne la hauteur de collage, il existe actuellement deux coles.
Le bracket pourra tre coll au choix (14) :
-
en respectant les hauteurs de collage usuelles. Dans ce cas, il sera souvent ncessaire de le
recoller un certain stade du traitement en raison du meulage progressif de la dent extraire.
dans une position plus apicale de la quantit dgression raliser, de sorte que la dent
sgresse par action de nivellement avec ses dents adjacentes. Dans cette seconde option de
collage le bracket doit systmatiquement tre recoll encore plus apicalement en cours de
traitement pour maintenir lactivation du mouvement dgression. Une alternative possible
pour diffrer le recollement du bracket consiste ligaturer le fil au dessus du bracket pour
gagner 1 ou 2 mm supplmentaires.
Limportance de ce choix sera discute dans notre seconde partie en raison de linfluence que peut
avoir ce paramtre sur la biomcanique de mise en uvre de lgression.
5.2.1.2. Dispositifs dattache en labsence de couronne clinique
Dans le cas o la dent extraire se rsume un dbris radiculaire, plusieurs options sont
envisageables :
-
Si le mouvement raliser est de faible amplitude, il est possible de raliser un simple tenon
intra-canalaire, scell dans la racine dvitalise, sur lequel une force gressive sera applique,
le plus souvent laide dun lastique ou dune chanette. Cette technique ne doit tre utilise
quen cas de mouvements de faible amplitude en raison de labsence de contrle possible de
laxe dgression (44).
38
Si le mouvement raliser est damplitude modre ou forte, il est prfrable, lorsque cela est
possible, de raliser une restauration de la dent laide dune couronne provisoire seule ou
laide dun inlay-core et dune couronne provisoire, de sorte mieux contrler laxe
dgression de la dent. Les mthodes dgression possibles redeviennent alors similaires
celles des cas o la couronne clinique est prsente. Nanmoins en cas de dlabrement trop
important de la dent, il arrive que la ralisation de ce type de restauration provisoire soit
impossible et que seule la ralisation dun tenon, comme dcrit prcdemment, puisse tre
envisage.
Dans tout les cas il sera indispensable de dvitaliser au pralable le dbris radiculaire ou de procder
son retraitement canalaire si celui-ci prsentait dj un traitement endodontique.
5.2.2. Dispositifs dancrage du mouvement dgression

Lors dun traitement orthodontique, les dplacements dentaires, quels quils soient, sollicitent
lancrage dentaire. En cas dancrage insuffisant, ce qui est souvent le cas lorsque le nombre de dents
dancrage est trop faible ou lorsque leur support parodontal est compromis, on observe une perte
dancrage qui se traduit par des mouvements parasites inverses au mouvement dsir (ingression au
lieu dune gression, msialisation lors dune phase de recul). Il est donc indispensable de mettre en
uvre un ancrage suffisant adapt au dplacement souhait et ltat des dents prsentes.
5.2.2.1. Ancrage sur deux dents adjacentes
Lorsque le patient refuse un appareillage par multi-attache ou quil nest pas possible demployer cette
mthode pour des raisons financires ou clinique, il est toujours possible de limiter lancrage aux deux
dents directement adjacentes la dent gresser et dutiliser des moyens de traction minima laide
dune barre coronaire (45) (44).
Cette mthode consiste en la fixation dune barre de traction transversale qui peut tre fixe :
-
en vestibulaire ou en lingual des dents adjacentes si celle-ci sont saines. La barre de traction
sera alors faonne pour sadapter aux courbures des faces dentaires et sera colle laide de
rsine pour ne pas induire de dlabrement des dents support.
au niveau occlusal des dents si celles-ci prsentent des restaurations occlusales. Il sera alors
possible de raliser une rainure dans les restaurations existantes pour intgrer la barre de
traction.
39
Figure 8 - Dispositif dancrage sur deux dents adjacentes pour raliser une gression
Lgression est ensuite ralise le plus souvent laide dlastiques ou de chanettes qui seront relis
de la dent gresser jusqu la barre de traction.
En raison de limpossibilit de bien contrler laxe dgression de la dent, cette mthode est
principalement utilise pour lgression de dbris radiculaire sur de faible amplitude.
De plus son manque desthtique rend difficile son utilisation sur des dents antrieures. Des variantes
ont donc t proposes avec une barre de traction en linguale, masque par une facette vestibulaire
fixe sur les dents adjacentes ou sur la barre, ou des tractions au travers de lintrados dun bridge (46).
Nanmoins lheure actuelle cette technique reste peu utilise pour raliser des extractions
orthodontiques compltes et semble plus indique pour des tractions orthodontiques vue
dlongation coronaire sur des dents conservables.
5.2.2.2. Ancrage sur plus de deux dents adjacentes
A lheure actuelle le dispositif le plus utilis pour raliser les extractions orthodontiques reste le
dispositif multi-attache laide de brackets orthodontiques. Comme dtaill prcdemment
ce
dispositif peut tre coll en vestibulaire ou en lingual, selon la demande du patient et les possibilits
thrapeutiques (15) (14) (47).
Le collage peut concerner une partie de larcade, on ralisera donc une prise en charge sectorielle des
dents de part et dautre de la dent gresser, ou de faon uni-maxillaire on prendra alors en charge la
totalit de larcade o se trouve la dent condamne. Il est aussi possible de raliser un traitement
orthodontique global laide dun collage bi-maxillaire.
5.2.3. Activation du mouvement dgression

Les moyens dactivation de lgression sont nombreux et le choix dpendra du type de technique
utilise.
40
Il est possible davoir recours :

-
des arcs en nickel-titane (arcs NI-TI)
des arcs acier avec des dformations progressives avec des steps dgression,
des ressorts,
des chanettes lastomriques,
des lastiques,
des forces magntiques (17).
Parfois lutilisation de deux moyens dactivation diffrents sera ncessaire pour pouvoir maintenir un
niveau de force suffisant ou assurer une esthtique satisfaisante en fin dgression.
Figure 9 - Egression en vue frontale dune incisive centrale laide dun arc NiTi
Figure 10 - Egression en vue frontale dune incisive latrale laide dun arc acier
41
6. Conclusion
Lextraction orthodontique consiste raliser une gression orthodontique force dune dent
condamne jusquaux confins de son alvole. Le but est dobtenir une augmentation du volume osseux
et gingival pour amliorer les conditions implantaires.
Base sur la capacit de rponse biologique du parodonte aux mouvements dentaires, sa grande
prdictibilit et son action simultane sur les tissus durs et les tissus mous en fait, en thorie, une
technique damnagement tissulaire pr-implantaire de choix.
Mais quen est t-il des preuves scientifiques ?
42
Partie II.
Revue systmatique de la littrature
Dans cette seconde partie nous raliserons une analyse de la littrature scientifique portant sur
lextraction orthodontique en tant que technique damnagement tissulaire pr-implantaire en essayant
de couvrir au mieux les bases de donnes disponibles jusquen novembre 2015.
1. Matriel et mthode
1.1. Equation et stratgie de recherche
La principale difficult concernant llaboration dune quation de recherche sur le sujet de
lextraction orthodontique rside dans limprcision existante sur lappellation de cette technique.
Tout dabord, il existe en franais une distinction entre lgression orthodontique lente, lextrusion
orthodontique et lextraction orthodontique qui nexiste pas en anglais. Ainsi, dans les publications
anglophones, lexpression orthodontic extrusion peut dsigner lensemble des mouvements
dentaires en direction occlusale que ceux-ci soient lents ou rapides.
A cette divergence linguistique entre franais et anglais sajoute une divergence dappellation selon les
auteurs, ainsi en ce qui concerne lextraction orthodontique en tant que technique damnagement primplantaire, il est possible de retrouver selon les auteurs, les expressions orthodontic extrusive
remodeling (7), biodynamic orthodontic modeling (10), forced orthodontic eruption (FOE)
(48), ou encore orthodontic extraction (9).
Il a donc fallu tenir compte de ces variantes de langage lors de notre revue bibliographique et multiplier
les recherches, dans une mme base de donnes, avec plusieurs combinaisons de mots-cls, de sorte
tre certains de limiter le risque de ne pas prendre en compte lensemble des articles traitants notre sujet.
Ainsi pour chaque base de donnes, trois recherches ont t effectus avec les mots-cls suivants :
-
Recherche 1 : orthodontic extrusion AND implant site development
Recherche 2 : orthodontic extraction AND implant site development
Recherche 3 : forced eruption AND implant site development
Ces termes ont t utiliss par un seul oprateur dans chaque base de donnes interroge.
Concernant la base de donnes Pubmed, nous avons procd une double recherche, tout dabord une
recherche directe laide des mots-cls cits prcdemment puis une recherche complmentaire
laide des mots Mesh suivants : [Orthodontic extrusion] AND [Dental implants].
43
1.2. Bases de donnes interroges

Une premire recherche numrique darticle a t ralise dans les bases de donnes suivantes:
Cochrane, Pubmed, EMC Premium et Science Direct.
Elle a ensuite t complte dune seconde recherche, cette fois-ci manuelle, au sein des
bibliographies des articles prslectionns lors de la premire recherche.
1.3. Mthode de slection des articles

1.3.1. Critres dinclusion
Ont t inclus dans notre revue, les articles rpondants aux critres suivants :
-
Application sur lHomme.
Publication en anglais ou en franais.
Extraction orthodontique complte de la dent vise pr-implantaire.
Pose dun implant dans le site dgression de la dent extraite.
1.3.2. Critres dexclusion

Ont t exclus de notre revue, les articles rpondants aux critres suivants :
-
Application sur lanimal.
Publication ni francophone ni anglophone.
Egression orthodontique suivie dune conservation de la dent et dune rhabilitation

prothtique ou conservatrice (composite, facette, inlay-core, couronne, etc.).
Extrusion orthodontique.
Aucun critre dexclusion ne concerne le niveau de preuves de larticle.
1.3.3. Stratgie de slection des articles

La slection des articles de notre revue de littrature sest droule en quatre grandes tapes :
-
Etape 1 : Prslection des articles en fonction de leur titre
Etape 2 : Lecture des rsums des articles prslectionns avec exclusion ou inclusion
provisoire de larticle en fonction des critres de slection
Etapes 3 : Lecture de larticle dans sa globalit avec exclusion ou inclusion dfinitive de

larticle en fonction des critres de slection
Etape 4 : Une fois slectionn, lensemble des articles retenus ont t analyss.
44
2. Rsultats de la recherche
2.1. Rsultat global de la recherche numrique
Rsultat global, N = 2020
Exclusion selon le titre, Nt = 1898
122
Exclusion selon le rsum, Nr = 28
94
Doublon, Nd = 63
31
2.2. Rsultat individuel de la recherche numrique dans chaque base

2.2.1. COCHRANE
Aucune de nos trois recherches na permis de trouver darticle portant sur notre sujet.
2.2.2. Pubmed
La recherche selon lquation 1, orthodontic extrusion AND implant site development , a
renvoy 16 articles parmi lesquels :
-
1 article a t limin par son titre car il traitait du traitement des hypodonties.
2 articles ont t limins aprs lecture de leur rsum car ils portaient sur des techniques
damnagement chirurgical des sites implantaires et sur lapport de lorthodontie pour
amnager les espaces pri-implantaires.
Nous avons donc retenus 13 articles. (49) (50) (51) (39) (43) (52) (12) (53) (7) (54) (55) (8) (9)
La recherche selon lquation 2, orthodontic extraction AND implant site development , a
-
1 article a t limin par son titre car il traitait de la fermeture despace dextraction laide
des mini-implants.
1 article a t limin aprs lecture de son rsum car il portait sur lapport de lorthodontie
pour amnager les espaces pri-implantaires.
10 articles taient des doublons de notre recherche prcdente. (49) (50) (51) (39) (43) (12)
(53) (54) (55) (9)
Nous avons donc retenu 2 articles. (56) (10)

45
La recherche selon lquation 3, forced eruption AND implant site development , a renvoy 20
articles parmi lesquels :
-
4 articles ont t limins selon leur titre car il sagissait darticles prcdemment exclus.
14 articles taient des doublons de nos recherches prcdentes. (56) (49) (50) (51) (39) (43)
(52) (12) (53) (10) (55) (10) (9) (8)
Nous avons donc retenu 2 articles. (57) (58)

La recherche par mot MESH a quant elle renvoy 37 articles parmi lesquels :
-
17 ont pu tre limins partir de leur titre car ils taient hors sujet (gression pr-prothtique,
tractions de dents incluses, thrapeutique avec utilisation de mini-implant, etc.)
5 ont t limins aprs lecture de leur rsum car ils portaient sur des extrusions
orthodontiques ou des amnagements des espaces pri-implantaires.
5 taient des doublons de nos recherches prcdentes. (49) (39) (43) (52) (12)
Nous avons donc retenu 10 articles. (59) (60) (61) (62) (14) (63) (47) (48) (64) (65)
Rsultat Pubmed, N 87
64

56
Doublon, Nd = 29
27
2.2.3. Science direct

Les recherches numriques ralises sur la base de donnes Science direct ont t ralises avec
lactivation des filtres de recherche avance suivants : citation dans full text dans les articles
relatifs Medicine and dentistry .
La recherche selon lquation 1, orthodontic extrusion AND implant site development , a
-
373 articles ont t limins selon leur titre car ils taient hors sujets.
6 articles ont t limins aprs lecture de leur rsum car ils portaient sur des techniques
damnagement chirurgical des sites implantaires et sur des extrusions orthodontiques.
8 articles taient des doublons de nos recherches prcdentes. (43) (12) (49) (52) (10) (8) (14)
(64)
Nous avons donc retenu 4 articles. (13) (66) (67) (16)

46
Aucun article na t retenu lors des recherches effectues laide des quations 2 et 3 car la majorit
des articles renvoys lors de ces deux recherches ont pu tre limins directement par leur titre et le
peu darticles renvoys traitant de notre sujet ntaient que des doublons des recherches prcdentes.
(13) (43) (66) (12) (14) (49) (52) (9) (8) (64) (16) (48) (67)
Rsultat Science Direct, N 1698
50

37
Doublon, Nd = 33
2.2.4. EMC premium

Concernant lensemble des recherches effectues sur la base de donnes EMC premium, aucun article
na t retenu pour des raisons similaires celles voques pour les recherches 2 et 3 effectues sur la
base de donnes Science Direct.
EMC Premium, N = 235

8

1
Doublon, Nd = 1
47
2.2.5. Bilan individuel par bases de donnes des recherches numriques
Base de donnes
COCHRANE
Equation
de
Total
des
Articles
Articles
limins selon
limins selon
leur titre
leur rsum
Doublons
Articles
recherche
articles
retenus
16
13
14
10
20
14
MESH
37
17
10
391
373
1056
1040
11
251
236
13
121
117
31
29
83
81
Pubmed
Science direct
EMC premium
Tableau 1 - Bilan individuel par bases de donnes des recherches numriques effectues
2.3. Rsultats de la recherche manuelle par effet boule de neige

Lors de notre recherche manuelle dans les rfrences bibliographiques des 31 articles trouvs
prcdemment, 28 articles ont t retenus daprs leur titre.
Aprs lecture de leur rsum ce nombre sest limit 15 articles jugs intressants pour notre analyse.
(68) (69) (46) (70) (71) (15) (17) (72) (73) (74) (75) (76) (24) (37) (77)
Les 13 autres articles nont pas t retenus car ils portaient sur des gressions orthodontiques vise
pr-prothtique (longation coronaire non chirurgicale), parodontale (rduction de poche parodontale)
ou esthtique (nivellement du niveau gingival des dents gresses par rapport aux dents adjacentes).
2.4. Autres rsultats

Pour finir, 6 articles ont t inclus aprs une dcouverte fortuite lors de nos recherches pour obtenir les
autres articles inclus prcdemment (78) (79) (80) (81) (82) (83)
48
2.5. Bilan de lensemble des recherches effectues

Rsultat global, N = 2054
155

114
Doublon, Nd = 62
52
3. Analyse des articles et discussion

Aprs lecture des 52 articles, 8 dentre eux ont t limins pour diffrents motifs :
-
2 articles taient indisponibles en France pour le prt (72) (75)
6 articles prsentaient un critre dexclusion ou plus
3 articles prsentaient des cas dgression orthodontique suivi dune rhabilitation

prothtique par couronne (68) (82) (67)
1 article prsentait un cas dgression orthodontique dune dent adjacente un implant

pour amliorer le contour gingival pri-implantaire (73)
1 article prsentait un cas de redressement molaire avec lgre gression pour

amnager lespace ncessaire la pose dun implant (63)
1 article tait une tude portant sur lamnagement des sites implantaires par
distalisation (78)
Le nombre final darticles inclus pour notre tude est donc de 44 articles qui ont t analyss.
3.1. Analyse global des rsultats et discussion sur leur qualit

3.1.1. Type de littrature rencontre
La littrature disponible au sujet de lextraction orthodontique en tant que technique damnagement
pr-implantaire est rcente : 89 % des articles ont t publis aprs lan 2000 dont 46% aprs 2010 soit
presque la moiti de la littrature disponible.
En revanche elle est majoritairement constitue de cas cliniques (70%) et prsente donc un niveau de
preuve scientifique faible.
49
11%
Articles publis avant 2000

Articles publis entre 2000 et 2005
46%
27%
Articles publis entre 2005 et 2010
16%
Articles publis aprs 2010
Figure 11 - Priode de parution des articles retenus
5%
7%
Revue de littrature
18%
Essai clinique
Avis d'expert
70%
Case report
Figure 12 - Pourcentage des diffrents types de littrature retenus pour notre analyse
3.1.2. Discussion de la qualit de la recherche ralise

La qualit de la recherche effectue peut tre remise en question au vue de lexistence de biais lis
notre mthodologie de recherche.
Le premier biais pouvant tre voqu est un biais de slection li deux paramtres de notre recherche :
-
Limprcision existante sur lappellation de cette technique. En effet, malgr la multiplication

des quations de recherche, le risque de ne pas inclure lensemble des articles portant sur notre
sujet persiste, notamment en cas dune dnomination de la technique propre lauteur ou dun
titre peu vocateur.
Lexistence dun seul oprateur. En effet, la slection des articles sest faite de faon arbitraire
en fonction du jugement dune seule et unique personne, ainsi des articles qui auraient pu tre
directement exclus selon leur titre ont pu tre inclus puis exclus aprs leur lecture, ou
inversement des articles qui auraient pu prsenter un intrt pour notre analyse ont pu tre
exclus selon leur titre peu vocateur.
50
Afin de limiter ce biais de slection il aurait t prfrable que la recherche soit mene par deux
valuateurs indpendants qui auraient ensuite pu comparer leurs rsultats dinclusion et dexclusion.
Il peut galement exister des biais de non publication dans les cas dchecs de la technique
dextraction orthodontique.
3.1.3. Discussion de la qualit des 44 articles retenus

La pertinence de la littrature trouve est limite. En effet elle rassemble une grande majorit de cas
clinique (n= 31), qui ne sont que des observations de traitement men chez un ou deux patients
maximum, et davis dexperts (n= 8), qui se rsument des bilans de connaissances thoriques
gnrales ou des avis subjectifs bass sur lexprience de lauteur. Lensemble de ces articles ne
prsente donc quun niveau de preuve gnral faible.
Il en va de mme pour les tudes cliniques (n = 3) analyses qui prsentent elles aussi un niveau de
preuve faible en raison :
-
Dune faible puissance, lie de petits chantillons (N = 5 pour deux tudes sur 3).
De labsence de suivi post-implantaire pour 2 tudes sur 3.
De labsence dessai clinique comparatif entre lextraction orthodontique et une autre

technique damnagement tissulaire pr-implantaire.
Concernant les revues de littrature (n = 2) seule lune des deux revues a t mene selon un protocole
rigoureux. Nanmoins, en raison du type de littrature disponible, elle conclut delle-mme un
niveau de preuve faible de ses conclusions.
En rsum les conclusions que nous pourrons tablir la fin de notre analyse ne prsenteront quun
niveau de preuve faible et devront tre compltes par un grand nombre dessais cliniques randomiss
bien mens pour pouvoir reposer sur les donnes acquises de la science.
3.2. Analyse des cas cliniques et discussion

De nombreux cas cliniques dextraction orthodontique pr-implantaire sont rapports dans la
littrature. La majorit dentre eux sont des articles rcents puisque 64,5% des cas retenus pour notre
tude ont t publis il y a moins de 5 ans.
Sur 31 articles, 28 prsentent un cas clinique unitaire et 3 dentre eux prsentent deux cas cliniques
(46) (80) (17), ce qui porte le nombre de dent traite par extraction orthodontique 34. La majorit de
ces cas rapporte des extractions unitaires en secteur antrieur, dans un plus faible pourcentage des
extractions antrieures multiples et seule une minorit prsente des cas dextractions unitaire ou
multiple en secteur postrieur.
51
3%
9%
Extraction unitaire antrieure
Extractions multiples antrieures
37%
54%
Extraction unitaire postrieure

Extractions multiples postrieures
Figure 13 - Pourcentage du type d'extraction ralise dans les cas cliniques analyss
Lobjectif de lanalyse de ces cas cliniques est principalement de les comparer entre eux afin de mettre
en vidence les ressemblances et diffrences quils prsentent.
Les principaux points auxquels nous nous sommes intresss sont :
-
La mthode dgression utilise.
La biomcanique de lgression ralise (direction, quantit de force utilise, etc.).
La dure de traitement orthodontique actif.
La frquence de suivi des cas (activations et/ou meulages).
Les mthodes de suivi de lgression.
La dure de contention post gression et pr-implantaire.
Lutilisation de technique chirurgicale damnagement tissulaire en complment de

lgression.
Lensemble des donnes rcoltes dans ces cas cliniques est prsent dans le tableau situ en annexe.
3.2.1. Mthode dgression employe

Concernant la mthode dgression, il sagit dans 32 cas sur 34 de traitement en technique multiattaches dont 30 cas avec des attaches vestibulaires et 2 cas en technique linguale. (17) (47)
Comme nous lavons dcrit dans notre premire partie il est possible selon les cas de distinguer trois
types de collage:
-
Total et bi-maxillaire, lors dune prise en charge orthodontique globale du patient.
Uni-maxillaire complet.
Uni-maxillaire sectoriel (le plus souvent de prmolaire prmolaire).
52
6%
Collage unimaxillaire complet
24%
38%
Collage unimaxillaire sectoriel

Collage bimaxillaire
33%
Non prcis
Figure 14 - Pourcentage du type de collage ralis dans les cas cliniques analyss
Seul 2 cas sur 34, prsentent des techniques alternatives au traitement multi-bague pour raliser une
extraction orthodontique, ces deux techniques ont pour point commun lemploi dlastique. Le premier
prsente une technique dgression laide dun crochet intra-canalaire scell dans la dent extraire et
reli lintrados dun bridge maxillaire via un lastique (46), le second prsente quant lui une
technique dgression laide dun bouton coll sur la dent et reli une gouttire amovible par un
lastique (43).
Ces deux techniques font chos aux techniques linguales en cherchant amliorer lesthtique du
sourire, souvent compromise lors de lgression orthodontique. En effet la perte de lanatomie
coronaire au fil des meulages, lapparition de trous noirs, le red-patch gingival, etc. sont autant de
problmes esthtiques qui compliquent lacceptation de lextraction orthodontique par le patient, et ce
dautant plus face des techniques chirurgicales, telles que la ROG, qui permettent la mise en place de
prothse provisoire et donc la garantie dune esthtique stable tout au long de la prise en charge.
Certains auteurs proposent dailleurs en rponse au manque desthtique des techniques dgression
traditionnelles, une prise en charge mixte avec une gression en deux temps (47) (17) :
-
Un 1er temps dgression par multi-bague lingual, pour assurer un meilleur contrle des forces
exerces et une meilleure gestion de laxe de traction de la dent tout en assurant une esthtique
optimale.
Un 2nd temps dgression par bridge et lastique ou bridge et forces magntiques lorsque
lgression est presque finie et que lesthtique du sourire ne peut plus tre assure.
Ces techniques alternatives dgression sont donc susceptibles de se dvelopper dans un futur proche
en raison dune demande esthtique toujours plus forte de nos patients mais aussi grce lavnement
des techniques de traitement par gouttire telles que la technique Invisalign.
53
3.2.2. Biomcanique de lgression ralise

Il nexiste pas de protocole standard dgression orthodontique et labsence de consensus existant sur
la mthode employer est responsable dune grande variabilit de la faon de grer la biomcanique
de lgression. La comparaison stricte de lensemble de ces techniques na donc que peu dintrt en
raison du fait que chaque auteur nous prsente, au travers de ses cas cliniques, une technique qui lui
est propre et quil a mis en uvre en fonction de ses convictions et de ses expriences personnelles.
Nanmoins aprs lecture de lensemble des cas retenus certaines grandes ides semblent se rassembler
ou au contraire sopposer. En effet certaines lignes de conduite semblent tre globalement admises par
la communaut, concernant :
-
Lintensit de la force utiliser : lutilisation de forces douces dont lintensit est comprise
entre 15 et 50g est prconise par la majorit des auteurs (48) (61) (49) (81) (80) (79) (59)
(52).
Le rythme dapplication de la force : utilisation de forces douces et continues.
La dure dapplication : application dune force active jusqu obtention dun niveau osseux et
gingival en harmonie avec les dents adjacentes et le projet prothtique final, voir une surcorrection de 1 ou 2 mm (46) (60) (65) (50) (24).
Limportance de contrler laxe dgression de la dent.
Limportance de conserver un ratio dgression compris entre 1 et 2 mm par mois (50) (61)
(66) (76) (80) (79).
A linverse, certains paramtres tels que le moyen mis en uvre pour dvelopper la force ncessaire,
le point dapplication de la force ou bien la direction de la force applique sont lheure actuelle
discuts et chaque auteur a son avis sur la question. Pourtant, certains courants mthodiques
semblent se dgager et il est possible de regrouper en leur sein plusieurs auteurs qui semblent
employer le mme style de technique.
Ainsi, mme sil nexiste encore aucun consensus sur la mthode la plus efficace pour mener une
extraction orthodontique il est possible, en apprhendant lensemble de la littrature actuellement
disponible, de choisir en fonction des arguments de chacun des auteurs, de son exprience et de ses
connaissances, le courant mthodique qui nous parait le plus adapt et de lappliquer nos
patients.
54
3.2.2.1. Moyen mis en uvre pour dvelopper la force dgression

Il est possible de distinguer 3 grands groupes concernant le moyen choisi pour exercer la force
dgression : certains auteurs prfrent utiliser des arcs NITI, dautre des arcs aciers et pour finir
certains des lastiques.
Largument avanc par les auteurs utilisant les arcs NITI pour raliser lgression des dents extraire
se situe principalement dans les proprits biomcaniques de ces fils dont le rapport charge/flexion
faible leur permet de dlivrer des forces faibles et continues malgr de grandes dformations.
Le principal inconvnient de cette technique rside dans la difficult de contrler le torque de la dent
lors de son gression ainsi que dans la diminution progressive de la force dlivre, au fur et mesure
du dplacement dentaire, qui implique de dplacer la position du bracket pour assurer une force
dgression suffisante (66) (65) (55) (50) (48) (56) (60) (17) (59) (47) (57).
Lemploi des arcs aciers pour la ralisation dune extraction orthodontique prsente lui aussi plusieurs
avantages et inconvnients. La possibilit pour le praticien de contrler lintensit des forces dlivres,
en ralisant des dformations matrises sur larc, ainsi que la possibilit de contrler le torque et donc
laxe dgression de la dent, constituent de srieux avantages. A linverse la faible lasticit de lacier
peut tre un inconvnient car elle ncessite daugmenter la longueur de fil pour permettre lgression
et impose donc dans certains cas de raliser des boucles qui peuvent tre gnantes pour le patient. Pour
finir cette mthode ncessite des rglages chaque sance car le niveau de force dvelopp par un arc
acier est lev au moment de sa mise en place mais dcroit ensuite rapidement. Il est donc ncessaire
de raliser des dformations de faible amplitude et de les augmenter rgulirement pour maintenir un
niveau de force qui soit le plus physiologique possible (71) (76) (77) (64) (80) (17) (62) (69) (61) (81)
(51) (79) (52) (54).
Le choix de dlivrer une force par le biais dun lastique prsente un avantage et un inconvnient.
Lavantage principal est celui le pouvoir contrler avec prcision la quantit de forces dlivres grce
la connaissance de lintensit et de la taille des lastiques qui nous permet dvaluer la force quils
dveloppent lorsquils sont tendus dun point A (point dattache sur la dent gresser) un point B
(point dancrage pour gresser la dent). Linconvnient de cette technique dcoule de cet avantage en
raison de la variation progressive de la distance entre les point A et B au cours de lgression qui
ncessite la modification rgulire du type dlastique employ. Il est donc thoriquement idal de
raliser une gression laide dun lastique mais en ralit cliniquement difficile de maintenir un
niveau de force idal et constant par cette technique (43) (46). Sajoute cela le manque de contrle
de torque qui peut savrer indispensable dans certains cas.
55
3.2.2.2. Point dapplication de la force

Concernant le point dapplication de la force, trois grands groupes se dgagent : ceux pratiquant un
collage du bracket au milieu de la dent, ceux pratiquant un collage du bracket dans une position la plus
apicale possible et ceux utilisant un tenon intra-canalaire. Pour ce qui est du choix de la position de
collage du bracket celle-ci nest justifie par aucun des auteurs, qui semblent coller le bracket en
position centrale ou plus apicale de manire arbitraire. Bien que lon nobserve une lgre prfrence
pour le collage du bracket en position plus apicale (54% des auteurs), aucune explication pour cette
prfrence nest apporte. Nous supposons que ce choix est surtout fait par commodit en raison des
meulages occlusaux raliser qui provoquent invitablement une rduction de la couronne et la
ncessit de devoir dplacer le bracket en cours de traitement. Le fait de coller initialement le bracket
en position plus apicale permet de diffrer son dplacement en octroyant une plus grande amplitude de
mouvement la dent en direction occlusale ds le dbut du traitement. (14)
Pourtant bien que le choix de positionnement du bracket semble arbitraire et choisi en fonction des
prfrences de lauteur, il est important de prendre en compte ce paramtre et ce notamment si
lutilisation darc rectangulaire est prvue dans le traitement. En effet, lorsque lon utilise des brackets
pr-informs, ce qui est actuellement le cas pour la majorit des praticiens, les variations de hauteur de
collage du bracket sont susceptibles, selon limportance du bomb de la face vestibulaire de la dent,
dinduire une modification de lorientation de la gorge du bracket et donc une modification de
lexpression du torque pr-inform dans celui-ci. Ainsi dans le cas dun collage plus apical lon
observe le plus souvent une augmentation de la composante radiculo-vestibulaire du torque qui vient
sajouter la tendance naturel de la dent se linguo-verser au cours de lgression. Si cette
augmentation nest pas connue et matrise par le praticien elle peut provoquer une disparition de la
corticale vestibulaire par compression excessive de cette dernire (79). Si limpact de cette variation
est faible sur les dents peu bombes telles que les incisives, elle peut avoir un impact non ngligeable
sur des dents telles que les canines et les prmolaires.
Concernant la mthode du tenon intra-canalaire elle peut tre employe en 1re intention lorsque la
dent ne prsente pas de possibilit de collage coronaire et quil est impossible de raliser une
couronne provisoire, ou en 2nde intention lorsque lgression est presque termine et que la dent noffre
plus de possibilit de collage en raison des nombreux meulages occlusaux effectus. Linconvnient
principal de cette technique est de ne pas pouvoir contrler laxe dgression de la dent et donc le
risque de fenestration vestibulaire si laxe dgression trop vertical induit une compression de la
corticale vestibulaire par lapex. (46) (69) (47)
56
3.2.2.3. Direction de la force applique

Pour finir deux grands groupes saffrontent concernant la direction dapplication de la force : certains
auteurs prconisent une gression de la dent selon son grand axe pour prserver la corticale
vestibulaire, souvent trs fine, tandis que dautres prconisent lemploi du torque radiculo-vestibulaire
pour augmenter lpaisseur de cette corticale.
Pour les auteurs prconisant une gression de la dent le long de son grand axe, lapplication dun
torque radiculo-vestibulaire est susceptible dinduire une compression de lapex contre la corticale
vestibulaire et de provoquer une fenestration de cette corticale (71) (14) (13) (48) (81). Compte tenu
de la position du centre de rotation de la dent lors dun traitement orthodontique, celle-ci prsente une
tendance naturelle se linguo-verser lors de lgression. Cest pour cette raison que pour ces auteurs il
est donc ncessaire dajoute une composante de torque radiculo-lingual sur les arcs pour maitriser au
mieux laxe dgression de la dent le long de son grand axe.
Au contraire pour les auteurs appliquant un torque radiculo-vestibulaire lors de lgression, lajout
dune composante de 3me ordre en plus de cette version permet dorienter lapposition osseuse apicale,
qui est la plus importante, en direction vestibulaire et donc daugmenter lpaisseur de la corticale
osseuse si celle-ci existe avant le dbut du traitement (54) (52) (79) (69).
A lheure actuelle aucun essai clinique randomis sur lhomme ntudie la diffrence deffet sur la
corticale vestibulaire de lemploi ou non de torque lors de lextraction orthodontique, il nest donc pas
possible de prendre partie pour lune ou lautre des deux hypothses. Cependant au vue de
limportance de lexistence de la corticale vestibulaire pour la stabilit et la prennit de limplant (56)
(7) il apparat indispensable de raliser des tudes complmentaires sur ce sujet afin de pouvoir
trancher sur la question et dterminer laquelle de ces deux attitudes est la plus bnfique pour
lobtention dun cadre tissulaire pri-implantaire idal.
3.2.3. Dure de traitement orthodontique actif

La dure de traitement actif des extractions orthodontiques constitue lune des donnes les plus
variables dun cas clinique un autre. Elle schelonne de 1 mois (48) 15 mois (62) selon les cas
pour une moyenne de 5 mois de traitement. Cette diffrence sexplique principalement par la grande
variabilit du niveau osseux observ initialement sur les dents extraire orthodontiquement.
En effet, le gain tissulaire par extraction orthodontique est guid par le niveau osseux des dents
adjacentes (60) et par la quantit dattache rsiduelle de la dent extraire (7), de ce fait le gain osseux
de lextraction orthodontique dune dent situe dans un environnement osseux fortement appauvri, par
exemple en cas de pathologie parodontale, sera moindre en comparaison de celui qui peut tre espr
dans le cas de lextraction dune dent prsentant un dfect osseux localis, par exemple en cas de
fracture.
57
Or selon la revue de littrature de 2008 de KORAYEM et al. (53), lextraction orthodontique ne doit
pas excder 2 millimtres dextrusion par mois, il apparat donc logique que lextraction orthodontique
dune dent prsentant un niveau osseux initial important prenne plus de temps que celui dune dent
faible niveau osseux.
Labsence de renseignements chiffrs du niveau osseux initial, espr et final de ces cas rend
impossible la ralisation dun ratio entre la dure dextraction et le niveau osseux. Hors ce ratio est
indispensable pour permettre de comparer des cas initialement diffrents.
En conclusion, la comparaison des dures dextraction orthodontique na que peu de valeur en tant que
telle en raison des nombreuses variations existantes entre les cas cliniques recenss.
25
Nombre de
cas
rapports
20
Entr e 1 et 5 m ois
15
Entr e 6 et 11 mois
10
Plus de 12 mois
5
0
Dure de temps de
traitement
Figure 15 - Dure moyenne de traitement dans les cas cliniques analyss
3.2.4. Frquence de suivi des cas

Pour ce qui est de la frquence de suivi, celle-ci reste globalement similaire dans tous les cas cliniques
recenss dans la littrature et varie de une (55) 6 semaines (56) pour une moyenne de 2 semaines.
Lors de ces rendez-vous de suivi, les auteurs procdent, lorsque cela est ncessaire, un meulage des
bords incisifs, de quantit gale la quantit dextrusion de la dent ralise, et/ou une activation du
procd dextraction orthodontique. Les meulages raliss ont pour but de maintenir la dent hors du
plan docclusion pour viter toutes interfrences susceptibles de rsorber los noform (37).
6
5
4
3
Maximum
Moyenne
Minim um
0
Frquence des
activations (En
semaines)
Figure 16 - Frquence moyenne des activations dans les cas cliniques analyss
58
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Maximum
Moyenne
Minimum
Frquence des meulages

(En semaines)
Figure 17 Frquence moyenne des meulages dans les cas cliniques analyss
3.2.5. Mthode de suivi de lgression

Concernant la mthode de suivi de lextraction orthodontique, la majorit des praticiens (87%) se
basent sur la ralisation de clichs rtro-alvolaires au fur et mesure de lextraction de sorte valuer
lvolution du niveau osseux.
Or, sur ce type de clichs radiographiques, pour que des mesures fiables du niveau osseux soient
possibles, il est ncessaire dutiliser des angulateurs individualiss pour chaque patient de sorte
pouvoir reproduire la mme angulation chaque rtro-alvolaire. Si cette prcaution nest pas prise, le
praticien nest pas assur dobtenir un clich superposable au prcdent et aucune comparaison
fiable du niveau osseux nest possible. Il est donc envisageable de reprocher cette technique de suivi
son manque de reproductibilit et limpossibilit dune comparaison prcise des niveaux osseux et
dvaluation des gains tissulaires rels. Ce reproche est dautant plus justifi quun seul des auteur
nous prcise la mthodologie employe lors de ces clichs (79).
Certains cas prsentent quant eux des cne-beam pr et/ou post-extraction orthodontique (49) (51)
(77) (71).
Dans le cas de lextraction orthodontique lavantage des techniques radiologiques tridimensionnelles
est double. Tout dabord ces techniques apportent une plus grande prcision au praticien lors des
tapes du diagnostic et de ltablissement du plan de traitement. En effet, la ralisation dun cnebeam initial permet de poser avec prcision le diagnostic du dficit tissulaire objectiv sur la dent
condamne et donc de cibler avec plus de prcision la faon de conduire lextraction orthodontique.
Deuximement, les clichs tridimensionnels permettent la ralisation de mesures prcises du niveau
osseux et permettent surtout une comparaison de ces niveaux osseux dun clich un autre. Ainsi la
ralisation dun cne-beam pr et post-extraction semble tre la mthode la plus fiable pour permettre
une valuation prcise des gains tissulaires rellement apports par lextraction orthodontique (79).
59
Nanmoins sur les 34 cas recenss, seuls quatre dentres eux ont eu recours au cne-beam en tant que
mthode de diagnostic et de suivi. Cette faible utilisation du cne-beam en tant que technique de suivi
de lextraction orthodontique, et ce malgr ses avantages vidents, est probablement lie
limpossibilit de raliser ce clich en tant que clich de routine du fait de son taux dirradiation
suprieur un clich alvolaire et au nombre limit de machines actuellement disponibles. La
diffusion de lemploi des cne-beam permettra dans le futur de raliser un meilleur suivi de
lvolution de nos thrapeutiques.
Pour finir deux auteurs ont eu recours la ralisation de radiographie panoramique qui prsentent
lavantage de fournir une vision globale du niveau osseux mais linconvnient davoir un manque de
prcision pour lvaluation du niveau osseux local, ce qui rend impossible la ralisation de mesures sur
ce type de clichs (17) (56).
3.2.6. Dure de contention post gression et pr-implantaire

La mise en uvre ou non dune contention post extrusion et pr-implantaire fait partie, avec la dure
du temps de traitement, de la donne la plus variable du protocole de ralisation dune gression
orthodontique pr-implantaire. Celle-ci varie de labsence complte de contention 6 mois de
contention (9) pour une priode moyenne de 2 mois environ.
Il est tabli que chaque mouvement orthodontique est sujet la rcidive en raison de ltirement des
fibres desmodontales au cours du mouvement qui, une fois le mouvement termin, cherchent
ramener les dents dans leur position d'origine (76). Pour limiter le risque de rcidive aprs un
mouvement il est donc ncessaire de laisser au parodonte le temps de se rorganiser en assurant une
contention des dents dplaces dans leur nouvelle position le temps de ce renouvellement. Cette rgle
sapplique aussi en cas dgression et limportance dune contention post-extraction orthodontique a
notamment t souligne par SALAMA et SALAMA (7) et par KORAYEM (53).
Cette contention permettrait dassurer une maturation osseuse complte de los noform lors du
mouvement dgression et limiterait donc les pertes tissulaires par rsorption qui surviennent aprs la
pose de limplant (10).
Nanmoins tous les cas prsents dans la littrature ne respectent pas cette rgle et 11 cas cliniques sur
34 ne prsentent pas de priode de contention intermdiaire entre lextraction orthodontique et
lextraction chirurgicale (46) (64) (80) (43) (70) (60) (62) (74) (79) (52) (83).
60
Le principal souci pos par cette absence de contention post-orthodontique et pr-implantaire est celui
de la stabilit long terme du gain tissulaire observ au cours de lextraction orthodontique. Il apparat
donc important de sattarder sur le suivi des cas qui nont pas eu de priode de contention post
extraction orthodontique de manire pouvoir mettre en vidence une ventuelle perte tissulaire qui,
en thorie, ne devrait pas tre observe dans les cas ayant eu une contention. Seuls six cas de la
littrature nous prsentent un suivi long terme des implants poss en post extraction orthodontique.
Cinq de ces six cas (57) (17) (49) (66) (71), prsentant respectivement un suivi 2, 4, 6 et 12 ans post
implantation, ont tous eu une priode de contention et nous rapporte un niveau osseux stable, le
sixime, qui est le seul ne pas avoir eu de priode de contention entre lextraction de la dent et la
pose de limplant, ne nous permet hlas pas de comparer le niveau osseux entre le jour de la pose de
limplant et le jour du contrle 5 ans en raison de labsence de radiographie de limplant le jour de sa
pose.
Il nest donc pas possible de conclure sur une ventuelle diffrence de la stabilit, moyen et long
terme, du gain tissulaire observ en cas dextraction orthodontique avec ou sans priode de contention
avant extraction chirurgicale.
6
5
4
Maximum
3
Moyenne
Minim um
2
1
0
Dure de contention (en mois)
Figure 18 - Dure moyenne de la priode de contention dans les cas cliniques analyss
Concernant le type de contention mis en uvre il sagit dans 16 cas sur 23 (soit 69,5% des cas avec
contention) du systme multi-bague laiss en place durant la priode de maturation osseuse. Certains
auteurs prfrent quant eux une contention linguale colle (50) (48) (57) (49) et seul un cas nous
rapporte une contention active par le biais de forces magntiques (17).
61
3.2.7. Utilisation de technique chirurgicale damnagement tissulaire en

complment
Dans cette partie seules les techniques de greffes ou de rgnration tissulaire guide mises en uvre
en plus de lextraction orthodontique seront analyses. Les comblements effectus par os autogne,
allogne ou xnogne entre limplant et lalvole au moment de la pose de limplant nont pas t
considrs comme des techniques damnagement tissulaire car lors dune implantation immdiate, la
diffrence de diamtre entre la dent extraite et limplant ainsi que la divergence entre laxe naturel de
lalvole et laxe dmergence de limplant font quil existe des zones de vide entre limplant et les
parois de lalvole qui justifient la ralisation dun comblement de ces interstices afin dassurer une
bonne osto-intgration de limplant. Cette pratique tant quasiment invitable lors dune
implantation immdiate elle na pas t considre comme une technique damnagement tissulaire
part entire linverse des greffes ou des techniques de RTG.
Concernant les techniques chirurgicales damnagement tissulaire proprement parler, elles ont t
utilises en complment de lextraction orthodontique dans 11 cas, soit chez un tiers des patients
traits par extraction orthodontique (46) (55) (77) (70) (17) (9) (47) (61) (83) (49) (54).
Des greffes de tissu conjonctif destines augmenter lpaisseur des tissus mous en raison de
lexistence dun biotype gingival fin ont t utilises dans 5 de ces 11 cas (46) (55) (77) (17) (47).
Pour cinq autres de ces cas il sagit de techniques de ROG qui ont t ralises pour corriger labsence
de corticale vestibulaire (70) (83) ou bien pour une fenestration vestibulaire localise de cette corticale
(61) (49) (9).
Un seul lambeau dplac apicalement a t ralis pour corriger une faible hauteur de gencive attache
lie une migration apicale de la ligne de jonction muco-gingivale (54).
En conclusion les techniques damnagement tissulaire mise en uvre en complment de lextraction
orthodontique sont principalement des interventions visant augmenter lpaisseur des tissus prsents
ou bien corriger des dfaut osseux ou tissulaires locaux.
Lextraction orthodontique semblent donc tre efficace pour augmenter les tissus mous et osseux dans
le sens vertical mais semble :
-
Limite dans le sens horizontal au vue de la ncessit daugmenter lpaisseur des tissus en
post extraction.
Impuissante dans le cas de labsence initiale de corticale vestibulaire.
Ainsi lextraction orthodontique ne peut suffire elle seule pour amnager lespace implantaire
lorsque le dfaut tissulaire initial est trop svre (7) (70) (80) (51) (17) (14) (47).
Nanmoins les auteurs saccordent sur le fait quelle permet de faciliter et daugmenter la prdictibilit
des techniques chirurgicales complmentaires mises en uvre (50) (65) (49) (66) (76) (17) (47).
62
3.2.8. Echecs et complications de traitement

Sur lensemble des 31 cas cliniques retenus pour notre analyse, seul deux dentre eux nous rapportent
des complications opratoires ou des checs. (83) (43).
Larticle de WANG de 2005, nous rapporte un chec dutilisation de lextraction orthodontique en tant
que technique damnagement pr-implantaire. Cet chec concerne lgression de la dent 11 qui
prsente le jour de la consultation un antcdent de traumatisme datant de 6 mois, une fracture
radiculaire et qui a due tre dvitalise avant la mise en uvre du traitement orthodontique. Au cours
de lgression de la dent, malgr une migration coronaire visible des tissus mous, les auteurs
remarquent lvolution dune radio-clart apicale qui migre de faon concomitante la dent. La
continuit de cette radio-clart avec lapex et labsence de liser net de dlimitation orientent les
auteurs vers le diagnostic dun granulome pri-apical qui ncessite larrt de lextraction
orthodontique pour stopper la lyse osseuse suspecte. Llvation dun lambeau et lextraction
chirurgicale de la dent confirment le diagnostic des auteurs et rvlent un dfect osseux majeur en
vestibulaire ainsi que labsence de noformation osseuse sur toute la longueur de ce dfect.
Cet chec vient confirmer une des contre-indications strictes de lgression orthodontique qui est celle
de lexistence dune zone inflammatoire chronique quelle soit dorigine parodontale, pri-apicale ou
lie une fracture verticale, en raison de limpossibilit de noformation osseuse dans ces conditions
(9) (17) (81) (77) (50) (55) (14) (16).
Les complications rapportes par larticle de KIM de 2011, concernent quant elle les dents
adjacentes la dent extraite orthodontique qui ont elles aussi t lgrement gresses pour des raisons
esthtiques. En effet la 12, gresse en parallle de la 11, prsente 5 ans plus tard des signes de
rsorption externe dans son tiers apical. Cette rsorption peut sexpliquer par lapplication dune force
trop importante value par les auteurs de 70 100g, ce qui est bien suprieur la limite de force
idale globalement admise qui est denviron 50g (53).
Il faut galement garder lesprit quil peut exister des biais de non publication dans les cas dchecs
de la technique dextraction orthodontique ce qui rend difficile lvaluation dun ratio succs/chec.
3.2.9. Conclusions
Aprs analyse de ces 31 cas cliniques de la littrature il est possible de conclure que :
-
Lextraction orthodontique semble tre une alternative efficace aux techniques chirurgicales
damnagement tissulaires pr-implantaires avec un taux dchec faible.
Dans les cas o lextraction orthodontique ne permet pas elle seule damnager
compltement lespace pri-implantaire, elle permet de raliser une implantation immdiate
qui naurait pas t possible, de faciliter la mise en uvre et daugmenter la prdictibilit des
techniques damnagement tissulaire chirurgicales classiques mise en uvre dans un 2nd temps.
63
Il nexiste pas de protocole standard dgression orthodontique mais certains points sont
globalement admis et doivent tre respects tel que :
Lapplication de forces lgres et continues comprise entre 15 et 50 g.
Le respect dun ratio dgression de 2 mm/ mois maximum.
La mise en uvre dune contention post gression denviron 2 mois pour assurer une
maturation osseuse suffisante pour accueillir limplant, lui assurer une stabilit
primaire et viter tout risque de rcidive.
Nanmoins ces conclusions prliminaires ne prsentent quun faible niveau de preuves et devront tre
confirmes par dautres tudes et analyses.
3.3. Analyse des tudes cliniques et discussion

Seul 3 tudes cliniques ont t retenues pour notre revue de littrature (10) (8) (39).
Deux de ces trois articles ont t raliss par la mme quipe de recherche compose du Dr
MANTZIKOS et du Dr SHAMUS, il sagit dtudes descriptives ralises sur 5 patients et ayant pour
objectif de dcrire et expliquer les mcanismes de rponses osto-physiologiques (10) et des tissus
mous (8) lors dune extraction orthodontique chez lhomme. Le protocole de mise en uvre de
lextraction orthodontique est similaire dans les deux tudes et assez proche de celui rapport dans un
cas clinique publi par cette mme quipe (9). Il consiste en une extraction orthodontique des deux
incisives centrales prsentant des atteintes parodontales localises. Le collage est ralis de 13 23
avec des brackets pr-informs 22-28, colls en position plus apicale sur 11 et 21. Lextraction est
ralise laide dun arc wildcat 17-25 pendant 8 semaines puis dun arc acier 0.16 pendant 4
semaines pour une dure totale de lgression de 12 semaines, suivie dune priode de contention de
12 semaines elle aussi. Au cours de lgression une rduction du bord incisif est ralise toutes les 2
semaines et des sances de dtartrage et polissage sont organises toutes les 6 semaines pour maintenir
labsence dinflammation parodontale. Seule les mesures et observations ralises diffrent selon
ltude.
La premire tude, ralise en 1997, sintresse la rponse des tissus mous. Les auteurs ont procd
une observation de laspect gingival et muqueux au fur et mesure de lgression, la mesure de la
profondeur de poche avant et aprs traitement pour permettre le calcul de la diffrence de hauteur de
poche initiale et finale, ainsi qu une mesure de la hauteur corono-apicale du red-patch.
64
Dun point de vue qualitatif, ltude permet de distinguer 4 grandes tapes de rponses des tissus mous
lgression orthodontique :
-
Stade 1 : la gencive est normale, de couleur rose ple, les papilles inter-dentaires sont
mousses.
Stade 2 : au fur et mesure de lgression, la gencive marginale du collet prend

progressivement une teinte rougetre. Le temps dapparition de cette rougeur est directement li
la profondeur de la poche initiale, plus celle ci est profonde plus la rougeur du collet sera
tardive apparatre. En ralit, cette rougeur tissulaire au collet apparait une fois que la totalit
de la poche parodontale est verse .
Stade 3 : le stade du Red-patch, une fois que lversion de la poche parodontale est total la
gencive marginale dbute son tour son mouvement en direction coronaire et lon observe
alors lapparition dun tissu gingival immature de couleur rouge appel le Red Patch.
Stade 4 : le stade de kratinisation, face la prolifration de lpithlium buccal le red-patch

est expos des granules de krato-hyaline et sa prdtermination gntique la kratinisation
est induite par les conditions locales. On observe alors la diffrenciation de cellules pineuses
en cellules basales capable de produire leur tour des granules de krato-hyaline. Le tissu
reste rythmateux pendant 24 42 jours puis prend une couleur identique celle des tissus
mous adjacents au fur et mesure de sa kratinisation.
Concernant les conclusions quantitatives, larticle conclu une efficacit de lextraction orthodontique
pour rduire de 5,32 mm en moyenne les poches parodontales avec des variations individuelles allant
de 5,1 5,6 mm.
La seconde tude, ralise en 1999, sintresse quant elle aux mcanismes de rponses ostophysiologiques de lextraction orthodontique et consiste observer laspect radiologique de los au
cours de lextraction orthodontique et effectuer des mesures sur des clichs rtro-alvolaires pris
avant et aprs traitement afin dvaluer le gain osseux obtenu. Pour assurer leur comparabilit, les
mesures de la hauteur dos existant ont t ralises partir de 5 points de repres pris sur la crte
alvolaire des incisives centrales par rapport la crte alvolaire distale de lincisive latrale.
Dun point de vue qualitatif, ltude permet de distinguer 3 grandes tapes de rponses des tissus durs
lgression orthodontique :
-
Stade 1 : la radiographie rtro-alvolaire nous montre que les centrales prsentent une perte
osseuse verticale et horizontale suprieure la moiti de la longueur radiculaire le long des
surfaces msiales et distales
65
Stade 2 : la tension exerce par le dispositif orthodontique induit un largissement de lespace

desmodontal et le mouvement de la dent est permis grce au remodelage du ligament et
lapposition ractionnelle dune matrice osseuse pour maintenir lintgrit de lattache
desmodontale au cours de ce mouvement. Los noform est un os immature, une matrice
organique non calcifie appele os ostode, qui se calcifie et devient visible radiologiquement
dans les 2-3 semaines suivant sa formation. La visibilit radiologique de los noform est
donc dcale de 2 3 semaines par rapport sa formation relle.
Stade 3 : la radiographie rtro-alvolaire post-traitement nous montre une augmentation

verticale du niveau osseux et une harmonisation de ses contours avec les dents adjacentes. La
calcification complte de los autour dune dent gresse est complte au bout de 24 semaines
(6 mois)
Concernant les conclusions quantitatives, larticle conclut une efficacit de lextraction

orthodontique pour augmenter de 8,7 mm en moyenne le niveau osseux sur des dfects infra-osseux
initiaux de 12,82 mm.
La conclusion commune ces deux tudes est que lgression orthodontique constitue une technique
de dveloppement des sites implantaires efficace et prfrable aux techniques chirurgicales car elle
sappuie sur la physiologie tissulaire, respecte la biologie du site alvolaire et prsente lavantage de
ne pas agir uniquement sur les tissus osseux ou les tissus mous mais dagir simultanment sur les deux
versants. Ils sagit des deux seules tudes observant les rponses tissulaires lextraction
orthodontique dun point de vue qualitatif, dautres tudes de puissance suprieure seraient donc
ncessaires pour venir confirmer et appuyer les observations ralises.
La dernire tude incluse dans notre revue de littrature est une tude vise valuative de puissance
modre, ralise sur 32 dents extraire orthodontiquement chez 13 patients, et ayant pour but
dvaluer lefficacit et les limites de lextraction orthodontique (39).
Le protocole dextraction orthodontique mis en uvre diffre de celui ralise dans les tudes
prcdentes : le collage est total et uni-maxillaire, lgression est ralise laide dun arc acier 0.18
avec step dgression de 1 mm / mois puis par un arc TMA 19X25 avec step dgression de 1 mm /
mois et torque radiculo-palatin. Lactivation du dispositif ainsi que la ralisation de radiographie rtroalvolaire et dun sondage est effectu 1 fois / mois, la rduction occlusale et le contrle de lhygine
1 fois / semaine. Lgression orthodontique est considre comme termine lorsque le niveau osseux
obtenu est suprieur de 2 mm celui des dents adjacentes, elle est alors stoppe et le dispositif multibague est laiss en contention pendant 2 mois. Pour finir 2 semaines avant lextraction chirurgicale de
la dent une force extrusive forte et rapide est applique pour fragiliser le ligament et faciliter
lextraction atraumatique de la dent.
66
Cette tude est la 1re rellement chercher valuer lefficacit de lgression orthodontique
gnrer des tissus mous et durs. Pour ce faire un grand nombre de mesures ont t ralise dont voici
les rsultats obtenus :
Mesures effectues
Moyenne
Variations individuelles
Quantit dgression ralise
6,2 mm
+/- 1,4 mm
Augmentation du niveau osseux
4 mm
+/- 1,4 mm
Rduction de la profondeur de poche
1,8 mm
+/- 0,9 mm
Mouvement coronaire de la gencive marginale
1,8 mm
+/- 1,1 mm
Mouvement coronaire de la ligne de jonction muco-gingivale
2,1 mm
+/- 1,3 mm
Augmentation de la hauteur de gencive attache
3,9 mm
+/- 1,5 mm
Augmentation dpaisseur des tissus
1,8 mm
+/- 1,1 mm
Efficacit gnrer de los (% du mouvement converti en tissus)
70%
Efficacit gnrer des tissus mous (% du mouvement converti en tissus)
65%
Tableau 2 - Mesures effectues dans ltude de AMATO et al. en 2012
Ces rsultats nous montrent une augmentation notable des tissus mous et durs suite lextraction
orthodontique mais sont infrieurs ceux mesurs dans les tudes de MANTZIKOS et SHAMUS
concernant la rduction de la profondeur de poche (1,8 mm contre 5, 32 mm) et laugmentation du
niveau osseux (6,2 mm contre 8,7 mm). La plus forte puissance de ltude ralise par AMATO et al.
(Population = 32)
fait que ses rsultats prsentent un niveau de preuve suprieur celles de
MANTZIKOS et SHAMUS (Population = 5), ainsi mme si les trois tudes saccordent sur
lobtention dun gain tissulaire par lextraction orthodontique, la quantit de gain attendu doit plutt se
rfrer ltude dAMATO et al. On peut aussi noter que laugmentation des tissus durs mesure est
suprieure celle des tissus mous dans les trois tudes. Cette diffrence peut sexpliquer par
lexistence initiale dune poche parodontale qui limite le gain de gencive attache en raison du fait que
la gencive marginale ninitie son mouvement coronaire que lorsque la totalit de la poche a t verse.
Ces conclusions viennent appuyer les observations faites par MANTZIKOS et SHAMUS (8).
Pour finir afin dvaluer les limites de lextraction orthodontique un test de KRUSKAL-WALLIS a t
effectu par les auteurs pour vrifier lhypothse quil nexiste pas de diffrence de rsultats selon le
type de dfect osseux observ initialement. Cette hypothse a effectivement t vrifie et les auteurs
en ont conclu que la quantit dattache rsiduelle ne constitue pas un facteur limitant de la cration
tissulaire contrairement la thorie avance par certains auteurs (7) (54) (48).
En conclusion ces trois tudes saccordent sur le fait que lextraction orthodontique est une alternative
efficace aux techniques chirurgicales damnagement tissulaire pr-implantaire, ce qui vient confirmer
les rsultats de notre analyse prcdente des cas cliniques.
67
Ltude dAMATO et al. est la 1re tudier lefficacit de lextraction orthodontique augmenter les
tissus. Cette efficacit est exprime en pourcentage par rapport lamplitude du mouvement
dgression ralis et est value 70% daugmentation pour les tissus osseux et 65% daugmentation
pour les tissus mous. Nanmoins au vue du faible nombre dtudes disponibles dans la littrature et de
leur puissance modre, il ne sagit, comme dans notre paragraphe prcdent, que de conclusions de
faible niveau de preuve qui ncessitent dtre confirmes par dautres tudes de plus forte puissance.
3.4. Analyse des opinions dexperts et discussion

Nous avons retenu 8 articles correspondants des avis dexperts portants sur lextraction
orthodontique en tant que technique damnagement des sites implantaires (15) (12) (13) (16) (7) (58)
(24) (37). Certains de ces articles traitent des mcanismes histo-physiologiques mis en jeu lors de
lextraction orthodontique (12) (58), dautres traitent de gnralits telles que les indications (15) (7)
(37) de cette technique, ses limites (7) (13), des mthodes pouvant tre utilises pour raliser une
gression (16) (15) ou encore des paramtres influant sur son efficacit (16).
Dune manire gnrale les auteurs saccordent sur les mcanismes histologiques qui se droulent lors
dune extraction orthodontique. Lors de tout mouvement orthodontique, et notamment de lgression,
lapplication de la force mcanique motrice sur la dent est transmise aux cellules parodontales qui
rpondent biologiquement ce stimulus par un phnomne comparable une inflammation aseptique.
La rponse tissulaire dbute par des changements vasculaires et la libration de mdiateurs cellulaires
(PG, cytokine, etc.) qui vont activer le remodelage tissulaire par apposition/rsorption osseuse selon
les zones de tension/compression (12). Ces mcanismes, dcrits par plusieurs auteurs, ont t tudis
dans des tudes qui confortent ces observations (10) (8). CELENZA a notamment observ sur des
coupes histologiques ralises en post extraction orthodontique et pr-implantation que los noform
tait un os vivant et viable avec de nombreux ostocytes dans chaque lacune, la diffrence des
coupes histologiques de nombreux types d'autogreffes ou d'allogreffes qui ne parviennent pas
dmontrer la vitalit de los observ (58). Lextraction orthodontique permet donc de crer un os de
meilleure qualit que celui obtenu par des techniques de greffe. Lutilisation de la capacit des tissus
se rgnrer en rponse lapplication dun stimulus justifie lutilisation de lextraction orthodontique
en temps que technique damnagement tissulaire pr-implantaire.
68
Les auteurs saccordent aussi sur les indications et contre-indications de la technique (15) (7) (37) (9)
(17) (81) (77) (50) (55) (14) (16) mais il existe une divergence dopinion sur ses limites. Ainsi certains
auteurs considrent que la quantit dattache rsiduelle constitue un facteur limitant de la cration
tissulaire (7) (54) (48). Ces auteurs considrent que la capacit dune dent modifier son
environnement orthodontiquement dpend de la qualit et de la longueur de son attache, lextraction
orthodontique utilise seule est donc indique pour les dents qui prsentent une attache rsiduelle
suffisante, c'est--dire pour des atteintes lgres modres (7) (13). A linverse, dautre auteurs
considrent que la quantit dattache rsiduelle ne constitue pas une limite de gain tissulaire (39) (54),
il sagit dailleurs de lune des conclusions de ltude dAMATO et al. Malgr cette divergence, tous
saccordent sur le fait que dans certains cas lextraction orthodontique ne permet pas elle seule
damnager compltement lespace pri-implantaire. Des amnagements chirurgicaux de complments
sont alors ncessaires (7) (70) (80) (51) (17) (14) (47) (50) (65) (49) (66) (76). HOCHMAN a donc
propos une nouvelle classification de lanatomie parodontale initiale de sorte pouvoir prvoir la
rponse des tissus lgression orthodontique. Cette classification a pour but de permettre aux
praticiens danticiper le rsultat final et lventuelle possibilit davoir recours des techniques
complmentaires damnagement dans le cas o lextraction orthodontique seule ne permettrait pas
dobtenir un rsultat satisfaisant.
Concernant la mise en uvre de lextraction orthodontique, chaque auteur prsente, le plus souvent de
faon empirique, sa manire de mener lgression de la dent jusqu' son point dextraction. On
retrouve dans ces articles les points communs et les divergences dopinion lists dans nos analyses
prcdentes, et notamment lopposition concernant la direction idale dapplication des forces, c'est-dire le long du grand axe de la dent (16) (13) ou avec un ajout de torque radiculo-vestibulaire (13).
Nanmoins il ne sagit le plus souvent que de lavis de lauteur et les mthodes dcrites ne prsentent
pas un niveau de preuve plus lev que celui des cas cliniques rapports dans la littrature.
3.5. Analyse des revues systmatiques de la littrature et discussion

Pour finir, deux revues systmatiques de la littrature portant sur lextraction orthodontique en tant
que technique damnagement tissulaire ont t incluses dans notre analyse (53) (14).
Lobjectif de la revue systmatique mene par BRINDIS et BLOCK en 2009 tait de faire un bilan sur
les connaissances disponibles cette priode et dtablir des recommandations de mise en uvre de
cette technique. La mthodologie de recherche utilise nest que brivement voque et consiste en
une recherche dans la base de donnes MEDLINE de lensemble des articles anglais traitant de
lextrusion orthodontique chez lanimal et lhomme. Le nombre darticles analyss nest pas prcis
mais aucune tude bien mene na t trouve lors de cette recherche et seules quelques tudes
histologiques et des cas cliniques ont t rpertoris.
69
Les donnes rcoltes dans les articles inclus ont ensuite t confrontes et combines lexprience
des auteurs sur le sujet pour proposer un ensemble de lignes de conduite concernant :
-
Les contre-indications de lextraction orthodontique. Ltude conclut que la seule contreindication stricte de lgression orthodontique est celle de lexistence dune zone
inflammatoire chronique, quelle soit dorigine parodontale, pri-apicale ou lie une fracture
verticale, en raison de limpossibilit de noformation osseuse dans ces conditions. Cette
conclusion est en accord avec nos observations faites lors de lanalyse des cas cliniques de la
littrature (9) (17) (81) (77) (50) (55) (15) (16).
Les limites de lextraction orthodontique. Pour les auteurs dans certains cas de rcession
majeure ou de perte osseuse circonfrentielle terminale lgression orthodontique ne peut
suffire elle seule assurer de faon prdictible un positionnement idal de limplant et une
esthtique prenne de la restauration, ainsi dans certaines situations cliniques complexes des
techniques chirurgicales de greffe ou de ROG doivent tre utilises en complment. De mme
que pour les contre-indications les conclusions de lauteur concordent avec notre analyse (7)
(70) (80) (51) (17) (47) (13).
La biomcanique de lgression. Les auteurs ont ici dcid, en fonction de leur exprience
personnelle, de prendre position sur certains points de biomcanique et recommandent :
Un ratio dgression denviron 1 mm / mois, en accord avec plusieurs auteurs (50)

(61) (66) (76) (80) (79) (16).
Une force idale dgression de 25 75 g adapter en fonction du type de dent et de

la rsistance de son environnement parodontal, en accord avec plusieurs auteurs (48)
(61) (49) (81) (80) (79) (59) (52) (15).
La prise en charge minimum de 3 dents dancrage de part et dautre de la dent

gresser afin de ne pas avoir de mouvement parasite des dents adjacentes.
Un collage du bracket plus apical de la quantit dgression raliser par rapport sa

position habituelle.
Une direction dgression de la dent selon son grand axe pour viter toute
compression de la corticale vestibulaire, en accord avec certains auteurs (71) (13) (48)
(81) (16).
Lemploi darc NITI rond pour dlivrer la force gressive, en accord avec plusieurs
auteurs (66) (65) (55) (50) (48) (56) (60) (17) (59) (47) (57).
La quantit dgression raliser. L aussi ils recommandent une lgre sur-correction

denviron 2-3 mm du niveau des tissus mous avant extraction afin de pouvoir assurer une
esthtique de qualit et prenne de la restauration (46) (60) (65) (50) (24)
La priode de contention post-gression. Pour les auteurs une priode de stabilisation de 1,5
3 mois est ncessaire pour permettre la maturation de los noform (7) (10) (13) (16).
70
Nanmoins, tant principalement bas sur des choix arbitraires des auteurs, lensemble de ces
conclusions ne prsentent quun faible niveau de preuve et doivent tre apprhendes avec prcaution.
La revue de littrature de KORAYEM et al. de 2008 avait quant elle pour objectif de dterminer
lefficacit de lgression orthodontique sur des dents non restaurables en vue damnager les sites
implantaires. Une recherche numrique a t mene dans 6 bases de donnes (Medline, Pubmed,
EMBASE, Scopus, Web of science et CINAHL Plus) puis complte par une recherche manuelle dans
la bibliographie des articles prcdemment inclus. Ces deux recherches ont t menes
indpendamment par les 4 auteurs et ont permit dinclure 18 articles dont une grande majorit de cas
cliniques.
Aprs analyse, les auteurs concluent que lgression orthodontique constitue une mthode efficace
damnagement des sites implantaires, mais soulignent la rserve avoir vis--vis de cette conclusion
en raison du faible niveau de preuve de leur tude. Ce faible niveau de preuve, malgr une
mthodologie stricte de ralisation de leur tude, est li au bas niveau de preuve de la littrature
disponible, au manque dessais cliniques randomiss et de donnes quantitatives, ainsi qu labsence
dchecs rapports. Les articles de WANG et dAMATO et al. inclus dans notre revue de littrature
mais non inclus dans celle de KORAYEM et al. permettent daugmenter le nombre de donnes
quantitatives disponibles (39) ainsi que dintroduire un chec dutilisation de la technique dextraction
orthodontique en tant que technique damnagement pr-implantaire (83).
Dans leur discussion les auteurs reviennent sur labsence de consensus tabli sur un protocole de mise
en uvre de cette technique et sur les nombreuses diffrences existantes dans les temps de traitement
et la biomcanique employe. La comparaison entre eux des diffrents cas cliniques leur a permis de
dgager des grandes lignes de conduite trs similaires celles que nous avons tires prcdemment
lors de notre propre analyse :
-
Force dgression constante denviron 15g en antrieur et 50g en postrieur (48) (61) (49)
(81) (80) (79) (59) (52) (14) (15).
Ratio dgression faible ne dpassant pas 2 mm/mois (50) (61) (66) (76) (80) (79) (14) (16).
Possibilit dutiliser un torque radiculo-vestibulaire en parallle de lgression pour augmente

le volume vestibulo-lingual de lalvole (54) (52) (79) (69) (13).
Priode de rtention denviron 1 mois par millimtre dextrusion
Ancrage renforce sur les dents adjacentes la dent gresser (14).
71
Le seul point divergent des conclusions des auteurs avec la revue de littrature de BRINDIS et
BLOCK concerne la direction dapplication de la force, dun ct les auteurs prconisent une
gression selon le grand axe de la dent et de lautre une gression combine un torque radiculovestibulaire pour augmenter lpaisseur de la corticale vestibulaire. Nous retrouvons ici lopposition
des deux courants mthodiques observs lors de notre analyse, nanmoins le faible niveau de
preuve de ces tudes nous empche toujours de conclure sur la meilleure direction de traction
adopter.
En conclusion, la grande majorit des recommandations mises par les auteurs de ces deux revues de
littrature semblent rejoindre les conclusions prliminaires de notre analyse de cas clinique de la
littrature et viennent donc les renforcer. Nanmoins au vue du faible niveau de preuve des articles
inclus dans chacune delle, il est hlas toujours impossible, malgr la concordance de ces conclusions
avec les ntres, dtablir un consensus ayant un niveau de preuve suffisant concernant un protocole
standard dgression orthodontique.
72
Conclusion
Lobjectif principal de notre travail tait de raliser une analyse de la littrature scientifique portant sur
lextraction orthodontique en tant que technique damnagement tissulaire pr-implantaire.
Une recherche numrique a t mene dans 4 bases de donnes (COCHRANE, Pubmed, Science direct et
EMC Premium) puis complte par une recherche manuelle dans la bibliographie des articles inclus en 1re
intention. Au terme de ces recherches 44 articles ont t retenus et analyss.
Lanalyse de lensemble de ces articles portant sur lextraction orthodontique nous a permis de dfinir un
ensemble de grandes lignes de conduite qui semblent globalement admises par la communaut scientifique.
Nanmoins labsence de consensus concernant plusieurs points mthodologiques nous empche de dcrire
un protocole complet de mise en uvre de cette technique et laisse lapprciation du praticien un certain
nombre de dcisions tel que : la position de collage du bracket, la direction de traction et la mthode utilise
pour dvelopper la force ncessaire lgression. En effet aucune tude ou aucun cas clinique na prouv la
supriorit dun choix un autre et aucun chec li un de ces paramtres nest rapport dans la littrature.
Ainsi il semblerait que le choix de lun ou lautre de ces courants mthodiques identifis dans notre
analyse nait pas dinfluence sur la qualit du rsultat final, condition que les principaux points de
mthodologie suivants soient respects :
-
Utilisation de forces lgres et continues dintensit comprise entre 15 et 50g.
Ancrage renforc sur les dents adjacentes la dent gresser.
Respect dun ratio dgression compris entre 1 et 2 mm par mois.
Contrle de laxe dgression de la dent, quil soit selon le grand axe de la dent ou avec une
composante de torque radiculo-palatin.
Ralisation de meulages progressifs de la face occlusale de sorte maintenir la dent hors du plan
docclusion pour viter toutes interfrences susceptibles de rsorber los noform.
Arrt de lgression aprs obtention dun niveau osseux et gingival en harmonie avec les dents
adjacentes et le projet prothtique final, voir une sur-correction de 1 ou 2 mm.
Mise en uvre dune contention post gression denviron 2 mois pour assurer une maturation
osseuse suffisante pour accueillir limplant, lui assurer une stabilit primaire et viter tout risque de
rcidive.
73
En conclusion lgression orthodontique constitue une technique de dveloppement des sites implantaires
efficace et prfrable aux techniques chirurgicales car elle sappuie sur la physiologie tissulaire, respecte la
biologie du site alvolaire et prsente lavantage de ne pas agir uniquement sur les tissus osseux ou les
tissus mous mais dagir simultanment sur les deux versants. Le gain tissulaire qui peut tre espr ne serait
apparemment pas limit par la quantit dattache rsiduelle et dans les cas ou lextraction orthodontique ne
permet pas elle seule damnager compltement lespace pri-implantaire, elle permet lorsquelle est
utilise en 1re intention, une implantation immdiate qui naurait pas t possible. Elle peut aussi permettre
de faciliter la ralisation et daugmenter la prdictibilit des techniques damnagement tissulaire
chirurgicales classiques.
Nanmoins la littrature disponible au sujet de lextraction orthodontique en tant que technique
damnagement pr-implantaire prsente un faible niveau de preuve scientifique et il nexiste lheure
actuelle que peu de donnes chiffres de son efficacit. Le manque dessais cliniques randomiss et de
donnes quantitatives ainsi que labsence dtude comparant lefficacit de lextraction orthodontique aux
techniques damnagement tissulaire chirurgicales pr-implantaires fait que notre tude ne prsente, hlas,
quun faible niveau de preuve. Ainsi les conclusions de notre tude doivent tre prises en compte avec
prcaution et aucun consensus ne peut tre tabli sur le protocole clinique adopter pour obtenir une
efficacit optimale de la technique.
La ralisation de nouvelles tudes et notamment dessais cliniques contrls randomiss de forte puissance
sont ncessaires pour pouvoir tablir des conclusions certaines, bases sur les donnes acquises de la
science, concernant lefficacit et le protocole mettre en uvre lors dune extraction orthodontique.
74
Table des illustrations

FIGURE 1 - PRINCIPE DE LEXTRACTION ORTHODONTIQUE................................................................................................... 15
FIGURE 2 - EGRESSION EN GRESSION PURE ...................................................................................................................... 32
FIGURE 3 - EGRESSION LE LONG DU GRAND AXE DE LA DENT................................................................................................ 32
FIGURE 4 - EGRESSION AVEC VERSION CORONO-LINGUALE.................................................................................................. 32
FIGURE 5 - EGRESSION AVEC TORQUE RADICULO-PALATIN .................................................................................................. 32
FIGURE 6 - FORCES EXERCEES LORS DUNE EGRESSION EN VUE FRONTALE .............................................................................. 34
FIGURE 7 - UN DISPOSITIF DEGRESSION AMOVIBLE : LA PLAQUE DE HAWLEY ......................................................................... 37
FIGURE 8 - DISPOSITIF DANCRAGE SUR DEUX DENTS ADJACENTES POUR REALISER UNE EGRESSION ............................................. 40
FIGURE 9 - EGRESSION EN VUE FRONTALE DUNE INCISIVE CENTRALE A LAIDE DUN ARC NITI .................................................... 41
FIGURE 10 - EGRESSION EN VUE FRONTALE DUNE INCISIVE LATERALE A LAIDE DUN ARC ACIER ................................................. 41
FIGURE 11 - PERIODE DE PARUTION DES ARTICLES RETENUS ................................................................................................ 50
FIGURE 12 - POURCENTAGE DES DIFFERENTS TYPES DE LITTERATURE RETENUS POUR NOTRE ANALYSE ......................................... 50
FIGURE 13 - POURCENTAGE DU TYPE D'EXTRACTION REALISEE DANS LES CAS CLINIQUES ANALYSES.............................................. 52
FIGURE 14 - POURCENTAGE DU TYPE DE COLLAGE REALISE DANS LES CAS CLINIQUES ANALYSES .................................................. 53
FIGURE 15 - DUREE MOYENNE DE TRAITEMENT DANS LES CAS CLINIQUES ANALYSES................................................................. 58
FIGURE 16 - FREQUENCE MOYENNE DES ACTIVATIONS DANS LES CAS CLINIQUES ANALYSES........................................................ 58
FIGURE 17 FREQUENCE MOYENNE DES MEULAGES DANS LES CAS CLINIQUES ANALYSES .......................................................... 59
FIGURE 18 - DUREE MOYENNE DE LA PERIODE DE CONTENTION DANS LES CAS CLINIQUES ANALYSES ............................................ 61
TABLEAU 1 - BILAN INDIVIDUEL PAR BASES DE DONNEES DES RECHERCHES NUMERIQUES EFFECTUEES .......................................... 48
TABLEAU 2 - MESURES EFFECTUEES DANS LETUDE DE AMATO ET AL. EN 2012 .................................................................... 67
Annexe Tableau rcapitulatif des cas cliniques analyss
Liste des abrviations employes :

-
ATCD: Antcdents
NC : Non communiqu par lauteur
RA : Radiographie rtro-alvolaire
MB : Traitement multi-bague
OPG : Orthopantomogramme
75
Cas clinique
Patient
Dure de
lextrusion
Dent extruse
Mthode et protocole dextrusion
21
(Fracture, dvitalise et
lime scelle dans la dent
avant extrusion)
Collage arcade maxillaire

Bracket plus apical sur 21
Egression en 2 temps
1e temps = Chainette sur arc acier
rectangulaire continu (dimension NC)
2nd temps = Arc sectoriel avec multiple-loop
4M
Tenon intra-canalaire dans 22 et traction via

lastiques relis lintrados dun bridge
maxillaire
3M
Frquence
des
meulages
Frquence
dactivation
Mthode
de suivi
Mthode
de
contention
Dure de
contention
Amnagement
tissulaire de
complment
3M
NON
NON
RA
BONETTI
(2014)
21 ans
60 ans
BUSKIN
(2000)
22
(Atteinte parodontale)
NC
NC
+ Cne
MB laiss
Beam 12
en place
ans post
implant
NC
NC
RA
Greffe de
55 ans
22
(Carie sous-gingivale sous
couronne)
Collage maxillaire
Technique NC
4M
NC
NC
RA
MB laiss
en place
2M
tissus
conjonctifs en
palatin
CHAMBRONE
(2005)
48 ans
12
(Fracture coronoradiculaire)
Collage 14 11
NITI 0.16 pour gression
2,5 M
2S
2S
RA
CHOU
(2013)
40 ans
46
(Lsion endoparodontale)
Collage mandibulaire
Acier 16 X 16 avec step dgression et Lloop pour gression
12 M
NC
4S
RA
MB laiss
en place
MB laiss
en place
2,5 M
NON
6M
NON
Greffe de
5
DANESH
(2000)
19 ans
11
Collage de 15 25
NITI 0.14 puis 0.16 pour gression
2M
1S
2S
RA
MB laiss
en place
2,5M
tissus
conjonctifs en
vestibulaire
76
RA
DE BARROS
(2013)
56 ans
11 et 21
Traitement global
Brackets plus apicaux sur 11 et 21
NITI 0.14 pour gression
Acier 0.18 de stabilisation dans les secteurs
latraux
2,5 M
2S
2S
+ suivi
MB laiss
6 ans par
en place
1M
NON
RA et
pano
Greffe
Cne
DE AVILA
(2014)
27 ans
21
(ATCD trauma et
fracture coronaire en
cour de traitement ODF)
beam
Traitement global avec collage bi-maxillaire
Arc acier 0.18 + step pour lgression
8M
NC
NC
avant et
aprs
conjonctive
MB laiss
en place
NC
DE MOLON
(2013)
22 ans
12

NITI 0.16 pour lgression
Acier 19-25 de stabilisation des secteurs
latraux
3M
2S
NC
ERKUT
(2007)
62 ans
14, 16 et 17

Brackets plus apicaux sur 14, 16 et 17
NITI 0.14 puis acier 0.16 avec step + TIM
verticaux pour lgression
7M
2S
57 ans
21
(Dvitalise avec
rsorption interne)

Technique NC
6M
66 ans
21
(Fracture verticale 3 mm
sous-gingivale,
dvitalise avec
ralisation dun inlaycore et dune CCC avant
extrusion)
Collage de 14 24
Arc acier rectangulaire (Diamtre NC) avec
step pour lgression
3M
10
ESPER (2014)
augmenter
lpaisseur des
extrusion
pour
tissus
RA
Fil palatin
1X/mois
coll
NC
RA
Quand
ncessaire
3S
RA
NC
3S
RA
4M
NON
NON
NON
1M
NON
MB laiss
en place
77
11
HOLST (2007)
23 ans
12
KECELI
(2014)
27 ans
21
(esthtique compromis
dune CCM + inlay-core
dont la rfection
fragiliserait trop la
racine)
Extraction de dure
courte car objectif est
juste de symtriser les
contours gingivaux avant
pose de limplant
11 et 21
Collage de 14 24
NITI 0.14 pour lgression

Elgiloy bleu 16-22 pour lgression
latraux
1M
1 fois la
fin avant la
priode de
contention
9M
3S
1 fois au
dpart
6S
RA
Fil palatin
coll
RA +
MB laiss
OPG
en place
3M
NON
3M
NON
NON
RA
13
KIM
(2011)
30 ans
11 et 12
A 5 ans post
traitement lgre
rsorption sur 12
Gouttire porte 24H/24H sauf pour repas

+ Elastiques de 70-100 g changs 1 X / jour
+ Suivi
6M
Quand
ncessaire
4S
5 ans
post
implant
ROG
14
MAIORANA
(2012)
42 ans
11 et 21
Pas de prcision sur le protocole except que

les brackets sont colls plus apicaux sur 11
et 21
vestibulaire
3M
NC
NC
RA
pour corriger
labsence de
corticale
15
MAKHMALBAF
(2012)
62 ans
12 et 22
Collage maxillaire
NITI rond (Diamtre NC) pour lgression
7M
NC
NC
RA
NON
78

35 ans
16
11, 12 et 21
MANKOO
(2011)
53 ans
Bloc incisivo-canin
maxillaire (Atteinte
parodontale)
Collage lingual de 14 24
Bracket plus apicaux sur 11, 12 et 21
Extraction en 2 temps
1er temps = NITI 0.12 puis arc acier avec
step dgression
2nd temps = Lorsque lesthtique difficile
maintenir ralisation dun bridge maxillaire
complet avec appui sur canine et molaire et
gression par forces magntiques via aimants
scells dans les racines et sur lintrados du
bridge
Collage lingual maxillaire

Bracket plus apicaux sur le BIC et le plus
occlusal possible sur les PM et les M
NITI 0.12, 0.14, 0.16 et 16-16 pour
lgression
Chainette pour rtraction et fermeture des
espaces
Greffe enfouie
RA +
8M
(6 mois via
arc + 2
mois via
aimants)
OPG +
Quand
ncessaire
NC
suivi
implant
2 et 4 ans
de tissus
conjonctif lors
Aimants du
bridge et
des racines
3M
en contact
de la pose de
limplant pour
amliorer le
volume des
tissus
RA +
OPG +
6M
Quand
ncessaire
4S
suivi
implant
MB laiss
en place
3M
NON
2 ans
ROG
vestibulaire le
17
MANTZIKOS
(1998)
34 ans
11 et 21
Collage de 13 23
Arc 0,175 wildcat puis acier 0.18 avec step
dgression puis NITI 0.16
6M
2S
2S
RA
MB laiss
1X/mois
en place
jour de la pose
6M
de limplant en
raison dune
fenestration de
limplant
18
MECHANIC
(2013)
NC
21
(Perte dune couronne
avec inlay-core, RTE
puis restauration par
tenon fibr et couronne
provisoire pour
extraction
orthodontique)
19
MIRMARASHI
(2010)
25 ans
12, 11, 21 et 22

Arc NITI 0.14 et 0.16 pour lgression
Collage maxillaire
Brackets plus apicaux sur 12, 11, 21 et 22
Fil acier (diamtre NC) avec step pour
lgression
4M
Quand
ncessaire
NC
NC
15 M
NC
NC
RA
MB laiss
en place
4M
NON
NON
79
20
NOZAWA
(2003)
45 ans
35
(Atteinte parodontale,
avec lsion angulaire en
msial et en distal, 35
dvitalise avec tenoncrochet mis en place
pour lextraction
orthodontique)
21
OSTOJIC
(2005)
44 ans
11 et 21
(ATCD traumatisme,
dification radiculaire
incomplte, couronnes)
Collage sectoriel de 36 33
Extraction en 2 temps
1er temps = Egression simple via lastiques
reliant le tenon-crochet un arc de diamtre
NC
2nd temps = Bracket coll sur la racine de 35
et gression avec arc acier de diamtre NC et
torque radiculo-vestibulaire
3M
(1 mois + 2
mois avec
torque)
Pas de
meulage
NC
RA

Pas de prcision sur le protocole dgression
4M
NC
NC
NC
MB laiss
en place
2M
NON
NON
Greffe de
tissus
22
PAOLONE
(2008)
60 ans
21
(ATCD traumatisme,
fracture radiculaire et
rcession)
Collage lingual de 14 24
1er temps = NITI 0.16 puis TMA 0.16 et
TMA 17X17 pour lgression
2nd temps = Quand recollage du bracket plus
apical impossible traction via lastiques
reliant un tenon radiculaire dans 21 et
lintrados dun bridge de 12 22
conjonctif en
vestibulaire de
6M
2S
2S
RA
MB laiss
1X/mois
en place
limplant lors
6M
du 2nd temps
chirurgical
pour
augmenter
lpaisseur des
tissus
23
PARK
(2005)
41 ans
21
msial)
Collage maxillaire
Nivellement global de larcade avec NITI
0.16 puis 0.18
Bracket recoll plus apical sur 21
NITI 0.14 sur-ligatur pour lgression
latraux avec by-pass sur 21
RA +
1,5 M
Quand
ncessaire
2S
suivi
implant
1 et 2 ans
Fil coll en
palatin de
1,5 M
NON
23 12
ROG (jour de
la pose) et
24
RASNER
(2011)
42 ans
11
Collage de 14 24
Acier 0.14 avec step pour lgression
3M
3S
3S
NC
NC
1,5 M
greffe
conjonctive
(second temps)
80
25
RIBEIRO
(2012)
48 ans
12, 11, 21 et 22
Collage maxillaire
Nivellement avec arc acier (0.12, 0.14, 0.16
puis 0.18)
Egression via step dgression de 0,5 mm sur
arc acier 0.20
26
ROKN
(2012)
34 ans
12, 11, 21 et 22
Collage maxillaire
Brackets plus apicaux sur 12, 11, 21 et 22
Fil acier multibrin (diamtre NC) avec step
pour lgression
27
28
TONDELLI
(2014)
53 ans
24
URIBE
(2010)
30 ans
21
msial)

Arc acier multibrins (0.15 et 0.18) puis arc
acier monobrin (0.16, 0.18, et 0.20) puis
gression via arc acier 19-25 avec step et
torque radiculo-vestibulaire
1re temps = tubes sur 16 et 26 et bracket sur
21 + acier 0.18 avec composante gressive
sur 4 mm
2nd temps = collage complet + arc acier (de
diamtre NC) et information de tip-back sur
21
9M
NC
4S
4M
Quand
ncessaire
2S
RA
RA +
cne
beam
NC
NC
NON
4M
NON
NON
NON
MB laiss
en place
RA avec
4,5 M
NC
NC
angulateu
r
NC
NC
NC
RA
Implantation
immdiate et
29
WANG
(2005)
28 ans
11
(ATCD trauma et
fracture radiculaire, dent
dvitalise avant
traitement)
Soucis en cours de
traitement car granulome
et dfect osseux volutif
+++
Arrt prcoce
extraction ODF et
extraction chirurgicale +
greffe
ROG avec
apposition
dune couche
Pas de prcision sur le protocole except que
les brackets sont colls plus apicalement
4M
NC
NC
RA
dos autogne
au contact de
limplant,
dune couche
dhydroxyapati
te puis dune
membrane
81
RA
30
WATANABE
(2013)
42 ans
11
Collage de 14 24
Pendant 3 mois arc chrome-cobalt 16X16
avec L-loop, step dgression, inset de
palato-position et torque
Pendant 2 mois arc TMA 0,0175 X 0,0175
4 S (Cr-Co)
5M
A chaque
activation
2 S (TMA)
Couronne
ROG
provisoire
vestibulaire et
+ Cne
sur 11
Beam 4
colle aux
2,5 M
linguale pour
corriger les
ans post
dents
concavits
implant
adjacentes
osseuses cres
Lambeau
repositionn
apicalement
31
ZUCCATI
(2003)
20 ans
21
(ATCD de trauma,
dapicoectomie et
rcession)
Collage maxillaire
1er temps = Arc acier rectangulaire (diamtre
NC) avec step dgression et TRV
2nd temps = Quand recollage du bracket plus
apical impossible perage dun trou dans la
racine et traction via ligature reliant racine
larc
lors du 2nd
chirurgicale
4M
2S
NC
RA
MB laiss
en place
pour augment
2M
la hauteur de
gencive
attache faible
en raison dune
migration
coronaire de la
LJMG
82
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89
Vu, Le Prsident du Jury,

Date, Signature :
Vu, la Directrice de lUFR des Sciences Odontologiques,

Date, Signature :
Vu, Le Prsident de lUniversit de Bordeaux,

Date, Signature :
90
Cynthia Bauer
Le 03 mars 2016
Thse pour l'obtention du DIPLOME d'ETAT de DOCTEUR en CHIRURGIE DENTAIRE 2016 n 9
Discipline : Orthopdie Dento-Faciale
Lextraction orthodontique, une technique non chirurgicale

damnagement pr-implantaire : revue systmatique de la
littrature
Rsum :
L'extraction orthodontique est, lheure actuelle, la seule technique d'amnagement tissulaire primplantaire non chirurgicale existante. Aprs de brefs rappels sur les gnralits de cette technique,
lobjectif principal de ce travail est de raliser une analyse de la littrature scientifique disponible sur
ce sujet. Une recherche numrique mene dans 4 bases de donnes (COCHRANE, Pubmed,
Science Direct et EMC Premium), puis complte dune recherche manuelle, a permis de retenir 44
articles rpondant nos critres dinclusion. Malgr un niveau de preuve scientifique globalement
faible, lanalyse de ces articles nous a permis de reconnaitre lefficacit de lextraction orthodontique
en tant que technique damnagement tissulaire pr-implantaire et de dfinir des lignes guides pour
sa mise en uvre clinique.
Mots-cls : extrusion orthodontique, implant dentaire, dficit tissulaire
Orthodontic extraction, a non-surgical technique for implant site

development : systematic review
Summary :
Orthodontic extraction is the only non-surgical method currently existing for pre-implant tissue
development. After brief reminders about generalities of this technique, the main objective of this
work is to realize a systematic review of scientific literature. A numerical research based upon 4
databases (COCHRANE, Pubmed, Science Direct et EMC Premium) completed by a manual
research allowed to elicit 44 articles corresponding to our including criteria. Despite the low level of
scientific evidence, these articless analysis allowed us to determine the effectiveness of orthodontic
extraction as a pre-implant tissue development technique and to define guidelines for his clinical use.
Key-words : orthodontic extrusion, dental implant, periodontal atrophy

Universit de Bordeaux Collge des Sciences de la Sant
UFR des Sciences Odontologiques
16 20 Cours de la Marne
33082 BORDEAUX CEDEX
91

Chir Dent 2016 Bauer

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Universit de Bordeaux

Collge des Sciences de la Sant

Thse pour lobtention du

Prsente et soutenue publiquement

Lextraction orthodontique, une technique non

Mme M.J. BOILEAU

Professeur des Universits

Matre de Confrences des Universits

Matre de Confrences des Universits

Matre de Confrences des Universits

Manuel TUNON de LARA

Directeur de Collge des Sciences de la Sant

COLLEGE DES SCIENCES DE LA SANTE

Directrice Adjointe Charge de la Formation initiale

Directeur Adjoint Charg de la Recherche

Directeur Adjoint Charg des Relations Internationales

Chirurgie buccale Pathologie et thrapeutique

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES

Prvention pidmiologie Economie de la sant

Prvention pidmiologie Economie de la sant

Chirurgie buccale Pathologie et thrapeutique

Chirurgie buccale Pathologie et thrapeutique

Sciences anatomiques et physiologiques

Sciences anatomiques et physiologiques

Sciences anatomiques et physiologiques

Odontologie conservatrice- Endodontie

Sciences anatomiques et physiologiques

Odontologie conservatrice Endodontie

Chirurgie buccale Pathologie et thrapeutique

Odontologie conservatrice Endodontie

Odontologie conservatrice Endodontie

Prvention pidmiologie Economie de la sant

Odontologie conservatrice Endodontie

Odontologie conservatrice Endodontie

Prvention pidmiologie Economie de la sant

Odontologie conservatrice Endodontie

Sciences anatomiques et physiologiques

Odontologie conservatrice Endodontie

Sciences anatomiques et physiologiques

Prvention pidmiologie Economie de la sant

Odontologie conservatrice Endodontie

Odontologie conservatrice Endodontie

Remerciements aux membres du jury

A notre prsidente de thse

A vous qui me faites lhonneur de prsider ce jury,

A notre directeur de thse

A vous qui mavez fait lhonneur daccepter de diriger cette thse,

A notre rapporteur de thse

A vous qui me faites lhonneur de participer ce jury,

A vous qui me faites lhonneur de participer ce jury,

Table des matires

GENERALITES SUR LEXTRACTION ORTHODONTIQUE ................................................................ 13

1. Prsentation de lextraction orthodontique pr-implantaire ................................................................... 13

2. Indications et contre-indications de lextraction orthodontique .............................................................. 16

4. Biomcanique de lextraction orthodontique ........................................................................................... 23

4.3.1. Dfinition des forces exerces .................................................................................................................... 31

5. Moyens de mise en uvre........................................................................................................................ 36

REVUE SYSTEMATIQUE DE LA LITTERATURE .............................................................................. 43

3. Analyse des articles et discussion ............................................................................................................. 49

3.1.3. Discussion de la qualit des 44 articles retenus.......................................................................................... 51

Gnralits sur lextraction orthodontique

1. Prsentation de lextraction orthodontique pr-implantaire

1.2 Lextraction orthodontique de nos jours

1.2.2. Principe de lextraction orthodontique