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INSTITUTO MILTON H.

ERICKSON DE SANTIAGO
CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA E

STRATGICA

BREVE

PRCTICA JURSICA :
POR QU EL CAMPO DE LA TERAPIA EST AL BORDE DE LA EXTINCIN
Y LO QUE PODEMOS HACER PARA SALVARLA

Scott D. Miller
Barry L. Duncan
Lynn D. Johnson
Mark A. Hubble
Institute for the Study of Therapeutic Change
Chicago, Illinois (USA)

Los dinosaurios eran menos maleables. Haban cambiado antes, en crisis


ecolgicas previas, pero esta vez las tensiones fueron avasalladoras
Jonh Noble Wilford (1985)
The Riddle of the Dinosaur

En un fro da invernal de Diciembre de 1799, el extinto presidente de 67 aos de los


Estados Unidos, George Washington, regres a su mansin luego de su paseo matutino usual por
los campos de su estado de Mount Vernon. El da continu con las rutinas normales en su casa.
El extinto presidente y la primera dama leyeron los peridi cos en el saln, mientras los
empleados de la casa continuaron ocupados con sus deberes. Sin embargo, a medida que el da
trascurra, empeor un pequeo dolor de garganta que el presidente estaba experimentando
desde la maana. Muy temprano a la maana siguiente, su condicin era tan grave que se llam
al doctor.
El doctor junto a otros dos mdicos que viajaron a Mount Vernon a pesar de la nieve le
administr la terapia aceptada en esos das. Cuando no se observaron resultados, los tres
estuvieron de acuerdo en que lo indicado era dar ms del mismo tratamiento. Algunas horas y
dos tratamientos despus, el presidente haba muerto. La causa de la muerte? Los historiadores
estn

JURASSIC PRACTICE: Why the Field of Therapy is on the Verge of Extinction and What We Can Do to
Save It (en prensa) (www.talkingcure.com)
(Traduccin: Mario Pacheco)
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de acuerdo que George Washington no muri debido a una enfermedad extraa o extica. Por el
contrario, falleci debido al tratamiento competente y hbil que recibi cuando aun estaba
consciente. Esta intervencin, desde luego, era el tratamiento aceptado para la medicina de
fines del siglo dieciocho sangramientos (Flexner, 1974).
Es una tentacin creer que las modernas artes de la curacin han evolucionado ms all
de esas prcticas primitivas y dainas. Sin embargo, existe una vigorosa evidencia que las
mismas fuerzas que llevaron a los mdicos de Washington a administrar (y despus volver a
administrar) un tratamiento inefectivo (y por ltimo letal), no solamente contina operando, sino
que ahora amenaza la supervivencia de las profesiones de la salud mental. Esas fuerzas, en
particular, llevan al campo a concentrarse primariamente en la competencia de los servicios ms
que en la efectividad de los servicios entregados.
Este prejuicio que favorece el proceso de tratamiento por sobre los resultados puede ser
visto claramente en los cdigos ticos de las tres organizaciones ms grandes de la salud
(National Association of Social Workers, American Psychological Association, y la American
Association of Marriage and Family Therapy). En ninguno de los cdigos existentes para los
trabajadores sociales, los psiclogos o los terapeutas matrimoniales y de familia, se requiere la
prctica de un tratamiento efectivo. De hecho, como seala Dawes (1994) en su anlisis crtico
del campo, no existen cdigos ticos que obliguen al uso de enfoques teraputicos efectivos, ni
que los terapeutas realicen una evaluacin sistemtica de los resultados. Curiosamente, los
cdigos solamente requieren que los terapeutas realicen su trabajo dentro de los lmites de su
competencia y experiencia (p. 1600, APA, 1997 [Principio A], nfasis aadido; NASW, 1997
[Principio 1.04]; AAMFT, 1991 [Principio 3.4]).
La sabidura convencional sugiere que la competencia origina efectividad, si es que no
son lo mismo. Esta mezcla de competencia con efectividad ha ocurrido tan a menudo en el
discurso y el entrenamiento profesional, que las diferencias entre ambas se han vuelto borrosas.
En este aspecto, considrese los talleres de educacin continua a los cuales deben asistir los
clnicos para mantener sus licencias profesionales. En teora, el requerimiento educacional est
diseado para asegurar que los clnicos se mantengan al da con los desarrollos que aumentan
los resultados de los tratamientos. Sin embargo, en la prctica, la gran mayora de los enfoques
enseados en esos talleres rara si es que alguna vez han sido probados cientficamente y se ha
determinado su efectividad.
Por ejemplo, en una inspeccin al nmero reciente de The Family Therapy Networker, se
encuentran avisos para entrenamiento de educacin continua en cerca de 30 modalidades
teraputicas diferentes EMDR, Thought Field Therapy

TM

, Mediacin en divorcio, Biofeedback,

Terapia orientada a la solucin, Terapia energtica, Terapia lumnica, Kinesiologa Sistemtica


Aplicada, y P.N.L., por nombrar algunas. Pocas de esas modalidades han sido rigurosamente
evaluadas y muestran ser efectivas. Y es mucho menos frecuente que en esos talleres se ensee
a los terapeutas un mtodo sistemtico y prctico para evaluar la efectividad o realizar
modificaciones en el enfoque que estn aprendiendo. El nico nfasis est colocado en que los

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asistentes se hagan eficientes en el uso de las habilidades o tcnicas de una rama particular o
estilo de tratamiento. En el mundo de la educacin continua, la competencia es el rey.
Sin embargo, como lo ilustra la historia de la muerte de George Washington, la
competencia no es garanta de efectividad, puesto que los tratamientos inefectivos o peligrosos
pueden ser usados en forma competente. Ms importante quiz, la historia muestra que cuando
no se tiene un mtodo sistemtico para evaluar los resultados de un enfoque de tratamiento (ya
sea a todo el enfoque o su aplicacin a un caso especfico), se puede crear una ilusin de xito
que ciegue a los profesionales respecto a la retroalimentacin correctiva. Durante los das de
Washington no existan mtodos aceptados para evaluar la efectividad de todos los
tratamientos, y mucho menos para determinar la eficacia de ese tratamiento. Como resultado,
los mdicos de Washington se apoyaron en su entrenamiento y en su juicio clnico para escoger
y despus continuar con ms de lo mismo, que a lo ms era un tratamiento inerte.
Por sorprendente que pueda ser, hasta la mitad de este siglo exista poco inters en el
estudio emprico de los resultados de la psicoterapia. La utilidad de un mtodo dado era tomada
como un hecho si el profesional administraba correctamente el tratamiento. El entrenamiento y
la supervisin eran consideradas las claves para el xito y la experiencia del profesor, el patrn
2

de oro , a travs de la cual poda determinarse la calidad del profesional. Sin embargo, todo
esto cambi dramticamente cuando en1952, el psiclogo ingls Hans Eysenck public un
estudio que mostraba ostensiblemente que la psicoterapia administrada en forma competente
no era ms efectiva que la ausencia total de tratamiento. Aunque posteriormente se encontraron
errores metodolgicos que minaban sus conclusiones, la investigacin de Eysenck sirvi como un
catalizador para el inters creciente en el estudio de los resultados de la psicoterapia.
Casi cuarenta aos despus y miles de estudios, ahora est bien establecida la
efectividad de la psicoterapia como un todo. De hecho, en la mayora de los estudios
cuantitativos, se ha encontrado que el promedio de las personas tratadas ha estado mejor en
ms de un 80%, comparado con aquellas que no han tenido el beneficio de la psicoterapia (Asay
y Lambert, 1999; Lambert y Bergin, 1994). Desafortunadamente, la montaa de evidencia que
han amasado los investigadores en apoyo de la psicoterapia, ha tenido poco impacto en los
servicios que la entregan directamente (Barlow, 1981; Ogles y Lunnen, 1996). De hecho, en la
prctica de la psicoterapia, la evaluacin formal o la utilizacin de la informacin de los
resultados es raramente usada. Puede encontrarse una variedad de razones para el estado
actual de este asunto. Entre las razones principales est el hecho que los mtodos de
investigacin estndar consumen tiempo, son costosas, poco prcticas y, a menudo, irrelevantes
para el trabajo clnico. Independientemente de las razones, el resultado desafortunado es que el
terapeuta individual ha sido incapaz de demostrar en forma convincente que sus servicios son
efectivos y eficientes.
Y lo que es peor, la evidencia disponible sugiere que el fracaso en el empleo de la
informacin de los resultados puede: (1) disminuir la efectividad y la eficiencia, y (2) limitar el
desarrollo de los terapeutas individuales. La mayora de los terapeutas, por ejemplo, diran que
su
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[N.T.] Haciendo referencia al patrn estndar del sistema mtrico decimal que se guarda en Francia.
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habilidad clnica mejorara con el tiempo y la experiencia. Sin embargo, en realidad, las
investigaciones muestran poca o ninguna relacin entre el nivel de experiencia y efectividad del
terapeuta. (Berman y Norman, 1985; Clement, 1994; Garb, 1989; Hattie, Sharpley, y Roberts,
1984; Stein y Lambert, 1984). Y si hubiera alguna relacin, los datos indican que el monto y tipo
de entrenamiento y experiencia que reciben la mayora de los terapeutas puede disminuir la
efectividad teraputica (Christensen y Jacobsen, 1994).
Considrese un estudio de 1995, llevado a cabo en una gran organizacin de salud
mental (HMO), que examin las cualidades de los terapeutas efectivos (Brown, Dreis, y Nace,
1999). Usando auto-reportes de los clientes y puntuaciones, los investigadores Hiatt y Hargrave
distinguieron exitosamente entre los terapeutas que eran ms efectivos y los que lo eran menos
(segn los resultados clnicos). Los resultados de su estudio fueron sorprendentes preocupantes.
Brevemente, los terapeutas en el grupo de baja efectividad tendan a tener ms aos de prctica
que los del grupo de alta efectividad (18,2 versus 12,9 aos, respectivamente). Lo ms
preocupante, sin embargo, fue el hallazgo que los resultados clnicos de los terapeutas ms
efectivos y los menos efectivos eran idnticos, cuando las puntuaciones de los propios
terapeutas eran usadas como la base para la comparacin. Esto significa que los terapeutas
inefectivos eran incapaces de darse cuenta de su inefectividad!
Aunque es desalentador, la conciencia de esos hallazgos y otros similares abre una
ventana a la oportunidad a esos profesionales que estn en la lnea de fuego. Los terapeutas
tienen la oportunidad de mejorar la calidad del trabajo clnico directo, mientras en forma
simultnea aseguran la supervivencia y la viabilidad de la profesin en el prximo milenio. Como
es sabido, ningn otro servicio de la salud mental ha estado atravesando un perodo de cambio
dramtico en los ltimos 10 aos (Berkman, Bassos, y Post, 1988; Cumming, 1986; Zimet, 1989).
Las instituciones de prestaciones de salud estn conscientes del costo creciente [de la
psicoterapia] y ahora insisten estridentemente que para que un terapeuta reciba su paga debe
demostrar la efectividad de sus servicios. En la batalla de las rebajas de los costos y las
corporaciones, la rutina, la evaluacin sistemtica y utilizacin de la informacin de los
resultados son decisivos como la nica arma que tienen los profesionales para asegurar la
continuacin de la calidad de los servicios y otorgar valor a su trabajo individual. No hacer esto
no solamente lleva al riesgo de la exclusin, sino que por ltimo puede acelerar el traspaso del
control a los contadores y los actuarios sobre las decisiones clnicas que realizan los
profesionales de la salud mental.

Hacia la Prctica Teraputica Informada por los Resultados


Los datos hablan y la caca camina.
Geraldo Rivera

Durante los aos 50 y 60 se llevaron a cabo una serie de intrigantes experimentos


respecto a la naturaleza y el efecto de la retroalimentacin sobre la actividad humana. En un
estudio

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representativo, el profesor Alex Bavelas expuso simultneamente a dos participantes a una serie
de fotografas de clulas sanas y enfermas (Watzlawick, 1976). Ninguna persona en el estudio
poda observar al otro mientras el experimento estaba realizndose, y a cada uno se le daba la
tarea de aprender a distinguir entre los dos tipos de clulas a travs del ensayo y el error.
Pequeas luces marcadas correcto e incorrecto suministraban la retroalimentacin de sus
elecciones a los participantes.
Haba una trampa en el experimento, de la cual ambos participantes no eran
conscientes. Solamente uno de ellos reciba la retroalimentacin adecuada. Cuando la luz en el
cubculo de esta persona indicaba que haba hecho la eleccin correcta, es que su conjetura
haba sido correcta. Por el otro lado, la retroalimentacin para el segundo participantes no estaba
basada

en

sus

elecciones,

sino

que

en

las

elecciones

del

primer

participante!

Independientemente de sus elecciones, a esta persona se le deca que estaba correcto si la


otra persona haba acertado en forma correcta, y error si la otra persona haba elegido
incorrectamente. Al trmino del experimento, los datos mostraron que el primer participante
haba aprendido a distinguir las clulas sanas de las enfermas con una seguridad del 80%. El
segundo participante no haba progresado ms que lo esperado por azar.
Pero esos no fueron los nicos resultados. Los dos tipos de retroalimentacin tambin
tuvieron un impacto distinto e interesante sobre las teoras que cada participante desarroll
durante el estudio para diferenciar entre clulas sanas y enfermas. Los participantes que
recibieron una retroalimentacin adecuada y confiable, finalizaron el experimento con una
explicacin muy simple, concreta y parsimoniosa. En contraste, el segundo participante
desarrollo una teora complicada, sutil y elaborada. Esta persona, como se recordar, no tena
forma para saber que la retroalimentacin que reciba no era contingente con sus propias
respuestas. A veces, haban tenido suerte y sus respuestas coincidan con la respuesta correcta.
Sin embargo, dada la retroalimentacin inconsistente y no confiable, se impidi a este
participante aprender de sus propias acciones y elecciones.
Incluso esos resultados no son lo ms sorprendente. A veces ocurran ms problemas
cuando los dos participantes compartan sus respectivas teoras. Contrariamente a lo que uno
podra esperar, el primer participante estaba impresionado con las formulaciones tericas,
complicadas, misteriosas y no confiables de su co-participante. El segundo participante, por otro
lado, rebajaba la teora estadsticamente adecuada del primero, por ser ingenua y simplista. En
un retest posterior, durante el cual ambos participantes recibieron retroalimentacin adecuada a
sus conjeturas, el segundo continu acertando un poco mejor que lo esperado por azar. Sin
embargo, el desempeo del primero que ahora intentaba llevar a la prctica algo de las ideas
brillantes de su co-participante, empeor significativamente.
Los paralelos entre los resultados de este estudio y el campo de la psicoterapia son
impresionantes. La mayora de las prcticas teraputicas estndar divorciadas de una
retroalimentacin sistemtica, confiable y vlida se ha convertido en un revoltijo de teoras de
tratamiento competidoras, complicadas y, a menudo, contradictorias. Por ejemplo, desde los
aos

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60, el nmero de enfoques de tratamiento ha aumentado en un inmenso 400%, sin que se el fin
[a esta tendencia]. Dependiendo de la variedad de modelos que han sido contados, algunos
estiman que realmente son muchos ms (Garfield, 1982; Kazdin, 1986). Sin embargo, a pesar de
este crecimiento fenomenal, la efectividad actual de las int ervenciones psicolgicas no ha
mejorado.
Existen los medios confiables y vlidos para evaluar los progresos y la efectividad del
tratamiento (cf., Brown et al., 1999; Howard, Moras, Brill, Martinovich, y Lutz, 1996; Johnson y
Shaha, 1996). En lugar de repetir los fracasos del pasado e intentar determinar a priori qu
enfoque funciona para un problema dado, esos mtodos colocan el foco en loa bien que un
tratamiento dado est funcionando en un cliente individual en un punto especfico del tiempo.
Mientras que cada uno de esos mtodos es diferente para trazar los resultados, tienen la ventaja
que con independencia del enfoque de tratamiento o la orientacin terica, la trayectoria
general del cambio en el tratamiento exitoso es consistente y muy predecible.
Los

estudios

que

han

trazado

la

ocurrencia

del

cambio

han

encontrado,

consistentemente, que la mayora de las veces el cambio ocurre ms temprano que tarde en el
tratamiento. Casi todos los estudios meta-analticos de gran escala han encontrado, por ejemplo,
que entre el 60-65% de los clientes experimentan alivio significativo de los sntomas dentro de
una a siete visitas [al terapeuta] cifra que se eleva al 70-75% despus de seis meses y a un
85% al ao (Howard, Kopte, Krause, y Orlinksy, 1986; Howard et al., 1996; Smith, Glass, y Miller,
1980; Steenbarger, 1992, 1994; Talmon, Hoyt, y Rosenbaum, 1990). Esos mismos datos tambin
muestran que a medida que el tratamiento se alarga, se requieren mayores esfuerzos para
advertir diferencias en la mejora del paciente [ sic] (p. 361, Howard et al. 1986).
Esos resultados no debieran ser considerados como un reflejo de todas las terapias que
se extienden ms all de un nmero manejable de sesiones. Por el contrario, esos datos indican
que en los casos donde hay progreso, es mucho mejor ms tratamiento que menos. Al mismo
tiempo, los datos sugieren fuertemente que las terapias en las cuales hay poco o ningn cambio
(o incluso hay un empeoramiento de los sntomas), los riesgos significativos para un resultado
nulo o incluso negativo ocurren temprano en el proceso de tratamiento (Lebow, 1997). La
mejora temprana especficamente, la experiencia del cliente de un cambio significativo en las
primeras visitas est emergiendo como uno de los mejores predoctores del resultado del
tratamiento (Garfield, 1994). En un estudio de ms de 2000 terapeutas y miles de clientes, los
investigadores encontraron que los clientes que en promedio no reportaban mejora en la tercera
visita, no mostraban mejora a lo largo del tratamiento! (Brown et al., en prensa). Adems, los
clientes que empeoraban a la tercera visita, era dos veces ms probable que abandonaran el
tratamiento que experimentaran mejora.
El desarrollo de una prctica teraputica informada por los resultados no necesita ser
complicada, ni consumir tiempo, ni ser cara. No se requieren conocimientos en estadstica, ni
una sofisticada metodologa de investigacin. Los terapeutas pueden elegir entre las diversas
escalas de puntuaciones de papel y lpiz que ya estn disponibles. La mayora de esos
instrumentos son del dominio pblico o pueden ser obtenidos a un bajo costo. Lo ms
importante, esas mediciones tienen la ventaja de estar estandarizadas, tienen base psicomtrica
y estn acompaados de una

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abundancia de datos normativos que pueden ser usados con propsitos comparativos. Existen
algunas buenas fuentes para los terapeutas, donde pueden obtener informacin respecto a los
instrumentos existentes (c.f., Fischer y Corcoran, 1994a, 1994b; Froyd, Lambert, Froyd, 1996;
Ogles, Lambert, y Masters, 1996).
La eleccin del instrumento depende de algunos factores importantes. Primero, el tipo de
resultados que se quiere medir. A este respecto, hay dos tipos bsicos de resultados; (1) clnico,
y (2) satisfaccin del cliente. La medicin de los resultados clnicos, como su nombre lo indica,
evala el impacto o resultado del servicio que el terapeuta ofrece a su cliente. Las mediciones de
satisfaccin del consumidor evalan la experiencia personal del cliente acerca de cun bien
fueron

atendidos,

incluyendo

factores

como

la

cortesa,

relevancia,

accesibilidad,

profesionalismo, la fortaleza de la relacin y las cualidades del tratamiento (Hill, 1989; Lebow,
1982; Pasco, 1984). Brevemente, las mediciones del resultado clnico le indican al terapeuta
cmo lo est haciendo, mientras que las escalas de satisfaccin del consumidor proveen
retroalimentacin acerca de lo que realmente hizo el terapeuta para obtener un resultado
particular.
Un segundo factor a considerar cuando se elige medir el resultado es la naturaleza del
servicio que est siendo evaluado. En un artculo reciente en el Family Therapy Networker,
escrito por Mary Sykes Wylie (1997), muestra preocupacin porque la atmsfera mercantil que
rodea actualmente a quienes proveen salud mental ha redefinido gradualmente a un buen
terapeuta como aquel que tiene revistas y videos en la sala de espera (p. 41). Las
observaciones de Wylie, que estn muy alejadas de los resultados y de la satisfaccin del cliente
que nos interesa [en este artculo], es probable que sean ciertas si el material de lectura y los
videos populares corresponden a las expectativas y metas de las personas que estn recibiendo
servicio en una prctica particular. Los terapeutas pueden necesitar estudiar a sus clientes antes
escoger las mediciones.
La mejor medicin de la satisfaccin del cliente ser, por ltimo, aquella que sea sensible
a lo bien que concuerdan los aspectos singulares de la terapia con las expectativas de los
clientes. La investigacin muestra, por ejemplo, que la cualidad de la relacin teraputica da
cuenta del 30% de los resultados del tratamiento (Lambert, 1992; Miller, Duncan, y Hubble,
1997; Duncan, Hubble, y Miller, 1997). En particular, los clientes otorgan los mayores puntajes a
las relaciones teraputicas que experimentan como ocupada de ellos, afirmativa, flexible,
servicial y colaboradora. Obviamente, un instrumento que mida esos aspectos de la relacin
teraputica suministrar una retroalimentacin til acerca de la satisfaccin del cliente.
3

La Escala de Puntuacin de la Sesin (SRS) (Johnson, 1994) es slo un ejemplo de una


encuesta de satisfaccin del cliente, diseada especficamente para ser sensible a las
percepciones que tiene el cliente de la relacin teraputica. Brevemente, el instrumento de 10
tems evala las percepciones del cliente respecto al flujo y ayuda de la visita (v.g., profundidad
de la sesin, eficiencia, etc.). Tambin cubre el xito del terapeuta en el establecimiento de una
atmsfera

El SEQ puede ser obtenido escribiendo a: Lynn D. Johnson, Ph.D., Brief Therapy Center, 166 East
5900 South, Suite B-108, Salt Lake City, Utah 84107.
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teraputica (v.g., calidez, aceptacin, consideracin positiva, etc.) y en el trabajo con los
problemas que quiere tratar el cliente.
Con respecto a los resultados clnicos los terapeutas pueden escoger de una variedad de
instrumentos existentes, bien establecidos y baratos. Aqu nuevamente, los terapeutas entregan
un mejor servicio cuando obtienen mediciones que se adaptan a la naturaleza de su prctica
clnica. Por ejemplo, el Inventario de Depresin de Beck (BDI) es un instrumento breve y
confiable, que puede ser administrado en el mismo punto durante cada sesin para los clientes
que presentan quejas de depresin (Johnson y Shaha, 1997). La disminucin del puntaje a travs
del tiempo puede ser considerado como una prueba de la eficacia del tipo de tratamiento que
est entregndose. Una ausencia de cambio o aumento a travs del tiempo, indicara que el
curso del tratamiento necesita ser evaluado y alterado en alguna forma. Finalmente, y quiz lo
ms importante, si un cliente en particular ha hecho progresos, pero no lo suficiente para
alcanzar un puntaje indicativo de recuperacin (una puntuacin de 10 o menos), el instrumento
indicara que el tratamiento debe proseguir.
Considrese el caso de Linda, una ejecutiva de 40 aos, madre de dos hijos, que se
present al tratamiento con quejas de depresin. En la primera entrevista ella explic cmo sus
sntomas actuales eran el resultado de los serios problemas que estaba teniendo en el trabajo.
Relat cmo sus amigables colaboradores recientemente se haban vuelto en su contra,
acusndola de tener sexo con un ejecutivo mayor para obtener un ascenso. Su puntuacin en el
BDI al comienzo de la visita era 37 indicativo de un nivel serio de sntomas depresivos.
Linda tambin complet el SRS, pero al final de la primera sesin. El instrumento no fue
revisado de inmediato, debido a que el terapeuta que estaba trabajando con Linda y el
observador detrs del espejo de visin unilateral pensaban que la sesin haba estado
transcurriendo bien. Despus de completar la medicin, simplemente se le pidi a Linda que
regresara a la semana siguiente a una segunda cita.

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Ms tarde ese da, el terapeuta calcul el puntaje del SRS y averiguo que Linda
estaba muy insatisfecha con la sesin (vase la figura 1). Especficamente, sus respuestas
indicaban que ella haba esperado que el terapeuta le diera algn consejo y sugerencias para
tratar la situacin en su trabajo algo que no haba ocurrido.
El terapeuta la telefone y le ofreci que se encontraran al da siguiente durante la hora
de almuerzo. Ella estuvo de acuerdo y concertaron una cita. Trabajaron en estrategias especficas
para tratar el problema en el trabajo. Sin embargo, la puntuacin de Linda en el BDI iba en
descenso. Los resultados del SRS tomado al final de esa sesin indicaron que ella estaba
satisfecha con la visita. Como se muestra grficamente en la figura 1, las puntuaciones en el BDI
continuaron descendiendo en las cuatro siguientes visitas, alcanzando finalmente el nivel de
recuperacin (10) en la octava visita. Al mismo tiempo, despus de la primera visita, los puntajes
en el SRS mejoraron, permaneciendo elevados durante todo el proceso de tratamiento.
Un factor final a ser considerado cuando se elige un instrumento es el tiempo que toma
su administracin, el tiempo que se utiliza para la obtencin de los puntajes y su interpretacin.
Los clnicos no tienen tiempo, por ejemplo, para usar resultado clnico obtenido al usar un
instrumento como el Hamilton Depression Rating Inventory, el cual debe ser administrado por el
terapeuta durante una entrevista estructurada. Tampoco se obtiene una ventaja al usar
mediciones largas como el Millon Clinical Multiaxial Inventory, el Minnesota Multiphasic
Personality Inventory, o el
Rorschach. En el mundo real de la prctica clnica, el mejor instrumento es aquel que puede ser
administrado y evaluado en unos pocos minutos (Brown et al., 1999).
Una medicin que se muestra particularmente promisoria a este respecto es el Outcome
4

Questionnaire 45 (OQ-45.2; Lambert y Burlingame, 1995) . El OQ-45 es confiable, est validado y


es una medicin barata que cuesta menos de 3 centavos de dlar. Este cuestionario de 45 tems
es completado en 3 o 4 minutos y su puntaje puede ser obtenido a mano en menos de 2
minutos. A diferencia de las mediciones de problemas especficos como el BDI, el OQ-45 tiene la
ventaja de ser aplicable a un amplio rango de clientes y problemas presentados. Esto significa
que los clnicos no tienen que ser expertos en una larga lista de instrumentos. Lo ms
importante, la investigacin ha establecido que el OQ-45 es estable en los individuos sin
tratamiento, mientras que es muy sensible a los cambios en aquellos clientes que reciben un
tratamiento exitoso.
Las tres dimensiones diferentes del funcionamiento del cliente que son evaluadas por el
OQ-45 son: (1) sntomas (medicin de depresin, ansiedad, uso de alcohol y drogas, y otros
sntomas); (2) relaciones interpersonales (medicin de lo bien que piensa el cliente de la[s]
persona[s] importante[s] en su vida; y (3) rol social (cun bien estima el cliente su
funcionamiento en el trabajo o la escuela). La medicin cubre las tres variables que los
investigadores y los terapeutas consideran predict ores relevantes y vigorosos del progreso del
cliente (Orlinsky, Grawe, y Parks, 1994).

El OQ-45 puede ser obtenido en la American Professional Credentialling, P.O. Box 346, Stevenson, MD
21153-0346.
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En forma tpica los clientes dan la medicin antes del comienzo de cada sesin. Las
puntuaciones de cada dimensin del OQ-45 son trasladados a un grfico y comparados con las
puntuaciones de las personas que no muestran tener problemas. Como en el BDI, la declinacin
de las puntuaciones a travs del tiempo muestra un tratamiento exitoso. La ausencia de cambios
o el aumento en las puntuaciones son una seal que el tratamiento est equivocado.

Como un ejemplo del uso del OQ-45 para informar el tratamiento, considrese el caso de
Brbara, una mujer de 36 aos, que se present a terapia con quejas de depresin, lagunas en la
memoria, dificultad de concentracin, cambios del nimo y una baja auto-estima.
Su puntuacin en la dimensin sntomas del OQ-45 estaba significativamente elevada en
comparacin con las personas sin problemas (vase la figura 2). En la primera entrevista relat
cmo haba sido victimizada sexualmente por un miembro de la familia desde los 13 a los 16
aos. Durante la sesin, expres un vigoroso deseo de controlar sus fluctuaciones en el estado
del nimo y aprender a afrontar mejor su historia de abuso. El terapeuta us una combinacin de
tratamientos orientados a la competencia y mtodos cognitivo-conductuales, para destacar las
veces que Brbara haba afrontado bien sus recuerdos y sus sntomas. Al trmino de la visita, a
Brbara se le solicit que hiciera ms de eso que haba funcionado anteriormente.
A la semana siguiente Brbara regres. Pareca mejor y su puntuacin en el OQ-45
confirm los cambios. Esos cambios positivos continuaron hasta la tercera visita. Entonces, dijo
que quera recordar ms del abuso que haba sufrido. Brbara y el terapeuta consideraron que
explorar el abuso era apropiado en esa etapa del tratamiento. Eventualment e, decidieron
intentar la recuperacin de algunos recuerdos.
Como se ilustra en la figura 2, Brbara regres para su cuarta visita con una mayor
afliccin que la que haba tenido en su primera sesin. Brbara y el terapeuta usaron la sesin
para revisar las

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puntuaciones del OQ-45 y discutiendo si deberan continuar con el trabajo de recuperacin de


recuerdos o retornar al enfoque usado en la primera de las tres sesiones. Eventualmente
decidieron concentrarse nuevamente en lo que haban estado trabajando. En las dos siguientes
visitas de Brbara, sus puntuaciones en el OQ-45 disminuyeron.
En la sesin seis, Brbara expres una vez ms su deseo de recuperar recuerdos sobre el
abuso. El terapeuta cooper con los deseos de ella y exploraron esos recuerdos. Sin embargo,
aunque sus puntuaciones estaban elevadas a la semana siguiente, Brbara y el terapeuta
decidieron dejar de buscar recuerdos. Brbara se mostraba inusual en sus puntuaciones,
mientras sus puntuaciones en Sntomas estaba elevado, su rol social no. Es decir, era ese tipo de
personas que va al trabajo y hace lo que se necesita hacer si siente que le gusta o no. El
terapeuta coment esta cualidad de Brbara, y decidieron que el mejor curso sera estimular esa
estrategia activa de afrontamiento, ms que explorar el pasado. En la octava y ltima sesin, su
puntuacin en el OQ-45 haba disminuido. Un contacto telefnico de rutina hecho un ao
despus mostr que ella viva cmodamente, sin problemas adicionales.
El caso de Brbara no nos dice nada acerca del valor absoluto de los enfoques orientados
a la competencia, el conductual-cognitivo o la recuperacin de recuerdos. Ms bien muestra
simplemente el trabajo efectuado en el tiempo por un terapeuta que usa un tipo de modalidad
de tratamiento versus otro. Las mediciones promovieron una discusin abierta acerca de los
costos y los beneficios de los diferentes mtodos con Brbara y le permiti a ella hacer una
eleccin informada. El proceso fue simple, vigoriz la relacin teraputica y mejor los resultados
del proceso de tratamiento.
Los terapeutas pueden comenzar a monitorear su propio trabajo con resultados similares
en el momento. No se requiere un entrenamiento especial. Ni se incurre en grandes gastos. Si as
lo hicieran tendran grandes ventajas inmediatas. Para comenzar, la recoleccin sistemtica y el
uso de la informacin de los resultados, efectivamente enmudecera el debate pblico y
profesional actual sobre el valor de la terapia (Johnson y Shaha, 1997). Los terapeutas tendran
pruebas reales de su efectividad. A travs del tiempo, los profesionales seran capaces de
documentar cualquier habilidad especial que tuvieran para el trabajo efectivo o ciertas
poblaciones de clientes o tipos de problemas presentados.
El tratamiento informado por los resultados tambin simplificara mucho la interaccin
entre los profesionales de la salud mental y las entidades prestadoras de servicios de salud. Por
ejemplo, la mayora de las organizaciones prestadoras de salud (MBHO) actualmente requieren
que los clnicos completen extensos reportes y planes de tratamiento para autorizar el pago de
los servicios. Los clnicos estn de acuerdo que el proceso consume tiempo, es repetitivo y,
francamente una prdida de tiempo. Rara vez esos reportes reflejan lo que est ocurriendo en el
tratamiento. Y menos sirven para mejorar el tratamiento en alguna forma. Adems, los reportes
continan concentrndose en factores que no tienen relacin con el resultado (v.g., tipo de
tratamiento, diagnstico DSM-IV, etc. [Miller et al., 1997]). El proceso ni siquiera controla el costo
de la salud mental ambulatoria. De hecha, aumentan las pruebas que la revisin de la prestacin
de salud

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mental ambulatoria aument a los costos (Johnson, 1995; Johnson y Shaha, 1997). Cada vez que
la entidad contacta al terapeuta, le cuesta a la MBHO US$ 60 a 70 aproximadamente. Este
dinero es malgastado en una bsqueda supersticiosa de informacin que no sirve para ayudar a
mejorar los resultados. Y lo que es peor aun, hay un constante riesgo de daar a los clientes por
las infracciones a la confidencialidad durante el proceso de autorizacin y revisin.
El uso de mediciones estandarizadas eliminara la necesidad que los terapeutas enven
reportes detallados que continen informacin personal muy sensible y potencialmente daina.
Por su parte, las MBHO tendran algo ms para considerar que los costos cuando autorizan el
tratamiento tendran datos duros respecto a la efectividad y la eficiencia de los terapeutas
individuales y los grupos de terapeutas.
Como un ejemplo de lo ltimo, considrese qu sucedi en el Brief Therapy Center of
Utah (BTCU) un miembro clnico del Instituto para el Estudio de Cambio Teraputico. Los clnicos
en centro descubrieron que estaban siendo excluidos de la referencia de pacientes por un de los
MBHO del rea, porque cobraban ms por sesin que un grupo especializado competidor.
Afortunadamente, los clnicos del BTCU haban coleccionado los datos de resultados durante
algn tiempo. Sus resultados sugeran que la mayora de sus clientes se recuperaban totalmente
dentro de un nmero manejable de visitas. Mientras que el grupo competidor no tena datos de
resultados, slo el nmero promedio de visitas por cliente. Despus de reunirse con el
representante del MBJO, el BTCU no slo regres a la lista de proveedores [de salud mental], sino
que recibi ms clientes que antes. No puede haber dudas: los datos hablan.
Ms all del mejoramiento de la relacin entre los terapeutas y las empresas pagadoras
de los servicios de salud, [el tratamiento] informado por los resultados ayudara a las profesiones
de ayuda no mdicas a establecer una identidad separada del campo de la medicina. Durante
ms de 100 aos, el campo de la terapia ha estado atrapado en un juego sin fin de ponerse al
da obteniendo aceptacin al adoptar mucho del lenguaje y las prcticas cuestionables de la
psiquiatra norteamericana. Tome, por ejemplo, el uso y la aceptacin amplias del Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) (APA, 1994). A pesar de estar plagado de una
pobre confiabilidad y validez, y no tener en lo absoluto un valor predictivo para el resultado del
tratamiento (Kirk y Kutchins, 1992; Kutchins y Kirk, 1997), este libro y su nfasis en la patologa
es actualmente una parte fija en la mayora de los programas de entrenamiento en terapia.
Ms recientemente, la Asociacin Psicolgica [Norte]Americana publico rpidamente una
lista de tratamientos aprobados para desrdenes especficos del DSM, despus que la
Asociacin Psiquitrica [Norte]Americana la golpe al publicar sus propia lista primero. La idea
de tener una intervencin psicolgica para el tratamiento de un tipo dado de problema es algo
que resuena en el pblico y los diseadores de planes gubernamentales. La verdad es que
cuarenta aos de sofisticada investigacin de resultados no ha encontrado alguna teora,
modelo, mtodo o paquete de tcnicas que sea confiablemente mejor que otro ( p. 2, Miller et
al., 1997).
Ni tampoco la APA con su intencin de poseer el equivalente psicolgico de una pldora
para el sufrimiento emocional. Dentro de esa organizacin ahora estn intentando luchar por el

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privilegio de poder prescribir [frmacos] fuera del campo de la medicina (deLeon y Wiggins,
1996; Klein, 1996; APA, 1992; Lorion, 1996). Este ltimo ejemplo de jugar al mono mayor es
particularmente incomprensible debido a que los datos muestran muy claramente que ser capaz
de prescribir [frmacos] no reducir los costos ni har que los psiclogos sean ms efectivos o
ms responsables (Greenberg, 1999; Hubble, Duncan, y Miller, 1999)!. Solamente el desarrollo
de alternativas confiables y vlidas a las prcticas pobremente sustentadas de la psiquiatra
norteamericana, aumentar la efectividad y asegurar la responsabilidad, y por consiguiente
permitir que los profesionales no mdicos compitan efectivamente en el prximo milenio.
Continuar envidiando al campo econmicamente ms exitoso simplemente har permanente el
estatus de segunda clase al cual han sido relegados los terapeutas desde Freud.
Es el tiempo de decir NO. No a los diagnsticos y la patologa. No a los tratamientos
validados empricamente. Y no a las concepciones mdicas de la terapia. La prctica informada
por los resultados ofrece una forma de legitimar la prctica de la terapia sin copiar como loros a
la profesin mdica. Al final, es probable que los mayores beneficiados de la prctica clnica
informada por los resultados sern los clientes. Ellos se beneficiarn claramente con un capo de
profesionales entrenados y acreditados basados ms en la habilidad para alcanzar resultados
que en la destreza en diversas teoras y tcnicas. Tambin debieran beneficiarse con
innovaciones en los tratamientos, cuando despus de introducidos y usados han probado que
dan origen a mejores resultados.
En el pasado, los clientes han sido las vctimas involuntarias de mitos clnicos y
supersticiones desde el tratamiento negligente que hizo Freud con Dora, al grito primal, la
terapia del orgn, a las epidemias de las adicciones y las personalidades mltiples, y del
tratamiento de traumas en vidas pasadas a los sobrevivientes de cultos satnicos secretos, pero
muy bien organizados (Carlinsky, 1994; Morrock, 1994; Roper Organization; Weiss, 1988). Como
un ejemplo prctico, considere la prctica muy difundida de efectuar largas evaluaciones antes
que comience el tratamiento. Esta practica aun es denominada el estado del arte y considerada
necesaria, ya que se supone que una historia extensa y un examen psicolgico (a veces tan largo
como dos horas para recolectar los datos) mejoran el tratamiento. Sin embargo, en los centros
donde es usado ese sistema, los clientes en promedio solamente asisten a 5 o 6 sesiones.
Adems, ms de un tercio de los clientes abandonan despus de la evaluacin inicial, sin haber
recibido ningn tratamiento! Esas prcticas, cuyo costo es tanto como US$500 por cliente,
ocasionan dao al despilfarrar los escasos recursos clnicos.
El tratamiento informado por los resultados, que como sistema depende de las
experiencias y reportes de los clientes, tambin invitara a que los usuarios de la terapia para
que participen completamente y como iguales en el proceso de tratamiento. Despus de todo,
las investigaciones sugieren que ellos son los contribuyentes ms potentes al resultado en el
tratamiento ms importante que la relacin teraputica (30%), placebo (15%) o enfoque (15%).
Ellos son el verdadero corazn y espritu del cambio. Hacer de sus voces una parte rutinaria de
la evaluacin de los

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resultados del tratamiento, hara mucho para energizar el discurso profesional y asegurar
la
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