ADENOPATAS CERVICALES

Autoras:
Mara Jos Martnez Chamorro. Centro de Salud Polanco. Polanco. Cantabria
Miembro del Grupo de Trabajo de Patologa Infecciosa de AEPap.
Rosa Albail Ballesteros. Centro de Salud Cuzco. Fuenlabrada. Madrid
Miembro del Grupo de Trabajo de Patologa Infecciosa de AEPap.
Pilar Cocho Gmez. Centro de Salud Segovia 3. Segovia
Miembro del Grupo de Trabajo de Patologa Infecciosa de AEPap

Cmo citar este artculo: Martnez Chamorro MJ, Albail Ballesteros R, Cocho Gmez P. Gua de Algoritmos en Pediatra de Atencin
Primaria. Adenopatas cervicales. AEPap. 2016 (en lnea). Disponible en algoritmos.aepap.org

Adenopatas
cervicales
Adenitis A

Lo que no son
adenopatas:
Diagnstico diferencial C

Anamnesis
Exploracin fsica B
Orientacin diagnstica E

< 2 cm
Tto ibuprofeno opcional

Persisten:
Control 2 semanas
Persisten: subagudas G
P. complementarias (1er, 2 nivel) J

Sin diagnstico/
signos de alarma
Tabla 5

Diagnstico
Tratamiento si es
preciso K

No

S
Resolucin

S
Derivacin
hospital

Absceso:
Derivacin ciruga

Unilaterales

Bilaterales
Tto ibuprofeno opcional
Control 2 semanas

Disminucin: agudas
Probable etiologa
vrica F
Control 2 semanas

Datos de
alarma o
derivacin
urgente? D

Curacin?

Derivacin
hospital
(pc 3er nivel) H

> 2cm y/o fiebre

Tto antibitico emprico
Ibuprofeno oral. Tabla 12

Control 2-4 semanas

Curacin:
agudas H

Persisten:
subaguda-crnicas I

Igual tamao:
P. complementarias (1er, 2 nivel) J
Tto etiolgico si es preciso K
Control 2 semanas:
Persiste >2 cm; citopenia, Rx
trax alterada; VSG elevada,
ausencia diagnstico

Aumento de
tamao

Derivacin
hospital
(pc 3er nivel) H

A. ADENOPATAS CERVICALES
Adenopata es un ganglio patolgico, debido a la alteracin de alguna/s de sus caractersticas: aumento de tamao, presencia de dolor, consistencia
aumentada, bordes irregulares, adherencia a planos profundos o estructuras adyacentes o alteracin en la piel suprayacente. Segn el tamao, un ganglio
cervical es patolgico si es mayor de 1 cm en su dimetro mayor. Adenitis o adenoflemn es un ganglio con signos inflamatorios y sus causas suelen ser
infecciones bacterianas agudas (aunque a veces se usan los trminos adenitis y adenopata indistintamente). Hay que tener en cuenta que los ganglios
cervicales normales son con frecuencia palpables en los nios sanos (25-50% los presentan)

(1).

Las adenopatas cervicales son las adenopatas localizadas

ms frecuentes.
B. ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA
La historia clnica a travs de una anamnesis y una exploracin fsica detalladas permiten orientar muchas veces la etiologa y, por lo tanto, el tratamiento a
seguir y la evolucin esperable. Se deben explorar tambin otros territorios para descartar adenopatas generalizadas. Los datos clnicos ms importantes a
tener en cuenta son (2,3):

Caractersticas de las adenopatas: El tamao, se mide en 2 dimensiones; el inicio abrupto y/o crecimiento rpido son sugestivos de infecciones
bacterianas o tumores, el cociente entre el eje longitudinal y transversal > 2 indica malignidad; la consistencia: las adenopatas blandas y mviles
sugieren origen infeccioso o inflamatorio; si hay fluctuacin indica absceso; la consistencia ptrea sugiere cncer y si es gomosa, linfoma; el dolor se
produce por un crecimiento rpido del ganglio y suele estar presente en procesos inflamatorios o supurativos, aunque tambin neoplsicos (el dolor
puede ser fuerte si se asocia hemorragia intraganglionar)

(4).

Infecciones y/o contactos recientes.

Tiempo de evolucin: Se consideran adenopatas agudas si se comienzan a resolver antes de 2 semanas, han desaparecido en un mximo de 3-4
semanas; subagudas si persisten al menos 4-6 semanas y crnicas si su evolucin es mayor de 6-8 semanas.

Edad: En los nios, lo ms frecuente es que las adenopatas cervicales sean una manifestacin de procesos infecciosos locales, por lo que es precisa
una exploracin cuidadosa de todas las estructuras del territorio de drenaje del ganglio afectado: faringe, boca, nariz, odos, piel, cuero cabelludo, etc. La
probabilidad de procesos tumorales aumenta con la edad (adolescentes).

Evolucin: La ausencia de mejora tras tratamiento antibitico sugiere resistencia antibitica, formacin de un absceso, etiologa vrica o por
micobacterias.

En la tablas 1, 2 y 3 se recogen datos de la anamnesis, sntomas y signos de inters en la evaluacin de adenopata cervical

(2,3,5,6,7)

C. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Las adenopatas (Tabla 4) se pueden confundir con otros procesos que no lo son. Los procesos ms frecuentes que pueden simular adenopatas cervicales
son las anomalas congnitas, aunque tambin pueden ser de otro tipo (5,7,8,9). La prueba complementaria inicial indicada en estos casos es la ecografa, si
bien algunas pistas clnicas ayudan a orientar el diagnstico

(4).

La parotiditis y otros procesos parotdeos cruzan la rama de la mandbula mientras las adenopatas no.

Los higromas qusticos presentan una transiluminacin positiva.

Los quistes del arco branquial suelen presentar hoyuelos o depresiones en la piel suprayacente.

Los quistes del conducto tirogloso se encuentran en la lnea media y se mueven al tragar.

Los quistes dermoides tambin estn en la lnea media pero no se desplazan al tragar.

La costilla cervical tiene una consistencia dura, sea y el diagnstico es radiolgico.

D. DATOS DE ALARMA Y/O DERIVACIN URGENTE

Los datos de alarma sugieren enfermedad tumoral e indican necesidad de estudio y derivacin urgente. Pueden estar relacionados con las caractersticas de
las adenopatas o de su evolucin, de la situacin clnica o de los hallazgos en las pruebas complementarias.
Los datos de alarma se recogen en la tabla 5.
Derivacin urgente al hospital si (2):

Afectacin del estado general (respiratorio, circulatorio y neurolgico)

Sospecha de enfermedad tumoral

Disfagia significativa.

Intolerancia a lquidos o a frmacos por va oral.

Ausencia de mejora a las 48-72 horas del tratamiento emprico y diagnstico incierto

Sospecha de enfermedad de Kawasaki

Fiebre elevada en lactantes

Edad menor de tres meses.

Entorno familiar que no garantiza los cuidados o seguimiento necesarios.

D. APROXIMACIN DIAGNSTICA

En procesos virales los ganglios cervicales suelen ser bilaterales (a veces generalizados), no muy grandes, blandos, poco dolorosos y no adheridos a
planos profundos.

Si la etiologa es bacteriana suelen ser dolorosos, de tamao grande, uni- o bilaterales, con signos inflamatorios, incluso celulitis, y si existe absceso
puede haber fluctuacin.

Las adenopatas subagudas o crnicas bacterianas con frecuencia son grandes, unilaterales, de consistencia firme, bien delimitadas y a veces
fluctuantes. Los signos inflamatorios son moderados, no es frecuente que estn adheridas ni que se asocie celulitis.

Las adenopatas secundarias a micobacterias suelen ser unilaterales, empastadas o fluctuantes, con eritema de la piel, pero no dolorosas ni calientes
y presentan un curso subagudo o crnico.

En procesos malignos suelen ser de consistencia aumentada/gomosa, adheridos a planos profundos, no muy dolorosas ni con signos inflamatorios
locales (1,2).

En la tabla 6 se recogen las causas generales de las adenopatas (7) y en la tabla 7 la etiologa de las adenopatas de cabeza y cuello segn el rea de
drenaje (5,7,9).
F. ADENOPATAS AGUDAS BILATERALES
Es la forma de presentacin ms frecuente de las adenopatas cervicales en los nios y suelen ser reactivas a infecciones por virus respiratorios. Algunos
virus (VEB, CMV, virus herpes 6 y 7, parvovirus B 19) pueden producir sndromes mononuclesicos, con faringoamigdalitis, fiebre y poliadenopatas, a veces
generalizadas y de evolucin subaguda. Ms raramente se pueden deber a S. pyogenes o Mycoplasma pneumoniae y, en inmunodeprimidos (SIDA) a

sarcoma de Kaposi, linfoma de efusin primaria o enfermedad de Castleman multicntrica (2,7,9). Los ganglios suelen ser no muy grandes, mviles, bien
delimitados, con pocos signos inflamatorios y no supurativos. Tienen un curso autolimitado, disminuyen al cabo de unos das, 2 semanas como mximo, y se
resuelven en un mximo de 4 semanas. En la mayora de los casos, debido a su benignidad y curso autolimitado, no se recomienda realizar pruebas
complementarias, siendo suficiente la medida, el registro y control evolutivo. Se puede recomendar ibuprofeno. Si hay sntomas generales (malestar general,
fiebre), realizar pruebas complementarias (tabla 8).
En la tabla 9 se recogen los agentes etiolgicos y en la tabla 10 la actitud teraputica de las adenopatas cervicales agudas bilaterales.
G. ADENOPATAS CERVICALES SUBAGUDAS O CRNICAS BILATERALES
Se consideran adenopatas subagudas si persisten durante ms de 4 semanas y crnicas si lo hacen ms de 6 semanas. Las causas ms frecuentes de la
adenopatas cervicales subagudas o crnicas bilaterales son la mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr (VEB), sndromes mononuclesicos
por otros virus (CMV)) e infecciones por Toxoplasma gondii. Otras causas menos frecuentes son la tuberculosis (la adenitis puede ser unilateral), VIH y sfilis,
siendo en estas tres ltimas, a veces las adenopatas generalizadas

(2,9,10,11).

Debido a su evolucin subaguda/crnica se recomienda realizar pruebas

complementarias (tabla 8) para confirmar el diagnstico y realizar el tratamiento segn la causa.

VEB: Mononucleosis infecciosa (MNI): Fiebre, faringoamigdalitis aguda exudativa y adenopatas (95% de los casos). Suelen ser cervicales bilaterales
aunque pueden ser generalizadas y/o asociar hepatoesplenomegalia (75%). Los ganglios ms afectados son la cadena cervical posterior seguida de la
cadena cervical anterior.

CMV (Sndrome mononuclesico): similar a la MNI por VEB, aunque es ms frecuente en nios < 4 aos. Hay adenopatas cervicales en el 75%.

Adenopatas de evolucin peridica: sndrome PFAPA (Periodic Fever, Adenopathy, Pharingitis and Afthae): enfermedad autoinflamatoria con
episodios peridicos de fiebre, malestar general, estomatitis aftosa, faringitis, cefalea y adenopatas cervicales bilaterales, acompaados de elevacin de
los reactantes de fase aguda. Hay una pobre respuesta a los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y mejora clnica significativa con prednisona. La
fiebre es condicin necesaria para el diagnstico. Los episodios se suceden cada 3 a 9 semanas. Aparece en menores de 5 aos y desaparece
alrededor de los 10. El diagnstico es clnico (12).

En la tabla 8 se recogen las pruebas diagnsticas, en la tabla 9 las causas, y en la tabla 10 la actitud teraputica de las adenopatas cervicales
subagudas/crnicas bilaterales.
H. ADENOPATAS AGUDAS UNILATERALES

La adenitis aguda unilateral suele ser de causa bacteriana (60-80 % de los casos) (10), siendo los agentes ms frecuentes S. pyogenes y S. aureus.

Si la adenopata es pequea (< 2cm), con signos inflamatorios leves y sin signos sistmicos, es suficiente realizar medida, registro y control evolutivo en
dos semanas. Se pueden recomendar antiinflamatorios tipo AINES (ibuprofeno), pero nunca corticoides. Si la causa an no est establecida no se deben
usar nunca corticoides porque pueden empeorar la enfermedad infecciosa, enmascarar el diagnstico de neoplasias y en este caso empeorar la
evolucin (13).

Si la adenopata es mayor de 2 cm, pero menor de 3 cm, hay signos inflamatorios o sntomas generales moderados (fiebre, malestar), se debe realizar
tratamiento antibitico emprico que cubra S. aureus y S. pyogenes, previa recogida de muestras: cultivo de frotis farngeo o deteccin de antgeno
estreptoccico, cultivo del exudado de las lesiones cutneas, del pus si lo hubiera y/o del material aspirado con aguja

(11)

Si hay foco dental, cultivo y

cobertura antibitica para anaerobios. La falta de respuesta clnica a las 48-72 horas (descenso de la fiebre, la inflamacin y el dolor) indica
microorganismo resistente, absceso u otra etiologa. En este caso habr que ampliar las pruebas complementarias a causas menos frecuentes (PAAF si
no realizada previamente) y ampliar la cobertura antibitica (grmenes resistentes) (11).

Si hay fluctuacin o absceso (puede ser necesaria la ecografa para confirmar su existencia), derivar a Ciruga para drenaje.

Si hay sntomas generales y/o signos inflamatorios importantes, es mayor de 3 cm o con criterios de derivacin urgente (D): derivacin hospitalaria e
ingreso, incisin y drenaje si fueran necesarios y antibioterapia parenteral. Si los sntomas generales son importantes, descartar enfermedad de
Kawasaki (11,13).

Si la adenopata persiste > 2 cm sin disminucin tras el tratamiento antibitico o al cabo de 2 semanas, si ha aumentado de tamao, si no hay sospecha
diagnstica o presenta ms de 4-6 semanas de evolucin, derivacin hospitalaria y pruebas de 3er nivel (biopsia).

En la tabla 10 se recoge la actitud teraputica, en la tabla 11 las indicaciones de biopsia, y en la tabla 12 la antibioterapia emprica de las adenopatas
cervicales unilaterales.
Las causas ms frecuentes de adenopatas cervicales unilaterales son:

S. pyogenes y S. aureus: Los ganglios son dolorosos, mal delimitados, poco mviles, de tamao grande (2-6 cm) y de curso agudo (<5 das), pudiendo
evolucionar a la formacin de un absceso (10-25%). La piel suprayacente suele estar caliente y eritematosa. Puede haber sntomas sistmicos o incluso
bacteriemia o focos metastsicos de infeccin. Las adenitis estafiloccicas, estreptoccicas o por anaerobios son clnicamente indistinguibles, aunque si
existe supuracin sugiere etiologa estafiloccica

(9).

El tratamiento emprico debe cubrir a S. pyogenes y S. aureus (tabla 12), siendo de primera eleccin

el cefadroxilo por va oral o la amoxicilina-c. clavulnico(2,14). Se debe tener en cuenta al SARM-AC como posibilidad etiolgica, aunque en nuestro pas
an no es muy frecuente (15).

Bacterias anaerobias: Sospechar en caso de enfermedad odontal (caries) o periodontal, sobre todo en nios mayores o adolescentes. Esta infeccin
puede dar lugar a tromboflebitis sptica de la vena yugular, mbolos pulmonares spticos e infeccin del sistema nervioso central (S. de Lemierre).
Tratamiento emprico con amoxicilina-c. clavulnico (tabla 12).

Los estreptococos del grupo B o S. agalactiae, pueden producir el sndrome adenitis-celulitis. Los afectados suelen ser varones entre 2 semanas
y 3 meses, con fiebre, irritabilidad y afectacin del estado general. La adenitis es submandibular/cervical, eritematosa y dolorosa, asociada a celulitis de
la piel suprayacente, a veces otitis media homolateral, bacteriemia y/o meningitis (24%). El diagnstico se realiza mediante PAAF y requiere ingreso
hospitalario y antibioterapia parenteral

(9).

Aunque menos frecuentes, hay que tener en cuenta otras causas de adenitis bacterianas: infecciones por Brucella, Yersinia, Salmonella, Shigella,
Haemophilus influenzae, Francisella tularensis y Corynebacterium diphtheriae y no bacterianas: Enfermedad de Kawasaki (9).
o

Francisella tularensis: Tularemia. Se transmite a partir de animales enfermos, por contacto o ingestin de carne poco cocinada o por picadura
de insectos. Las adenopatas son la forma de presentacin ms frecuente. Suelen ser cervicales, aunque tambin pueden ser generalizadas. La
piel suprayacente puede estar inflamada y haber supuracin y fistulizacin. Puede haber afectacin ocular (sndrome oculoglandular). El
diagnstico es por cultivo (muestras muy contagiosas), serologa (seroconversin al cabo de 7-10 das) o PCR. Tratamiento en la tabla 10 (16).

Enfermedad de Kawasaki: Es la vasculitis ms frecuente en nios. La existencia de adenopata (50-75 % de los casos), generalmente cervical,
es uno de los criterios diagnsticos de la misma (junto con fiebre superior a 38 de ms de cinco das de evolucin, exantema, edema de palmas
y plantas, enrojecimiento de labios y mucosa oral y conjuntivitis no exudativa), pero cuando aparece en fases iniciales de la enfermedad con
fiebre y en ausencia de otros datos puede diagnosticarse como adenitis. El diagnstico es clnico y la importancia del mismo reside en
administracin de gammaglobulina iv para prevenir la aparicin de aneurismas coronarios que ocurre en un 25% de los casos no tratados.

Leucemias. Las adenopatas pueden estar hasta en el 50% de casos al inicio de la enfermedad. Pueden acompaarse de
hepatoesplenomegalia, palidez, datos de sangrado y fiebre y citopenias en el hemograma, con cifras variables de leucocitos.

Linfomas.

Los linfomas tipo Hodgkin se presentan como adenopata cervical o supraclavicular y progresan durante semanas o meses. Los
sntomas sistmicos aparecen en 30% de pacientes. Son ms propios de nios mayores y excepcionales bajo los 4 aos.

Los linfomas no-Hodgkin tienen una evolucin ms rpida y se ven en nios ms pequeos. Pueden no presentar sntomas sistmicos.

Otros tumores

Los neuroblastomas de localizacin torcica superior o cervical pueden manifestarse como adenopata supraclavicular y sndrome de
Horner.

Tambin pueden verse adenopatas secundarias a rabdomiosarcomas, carcinomas de tiroides y nasofarngeos.

I. ADENOPATAS CERVICALES SUBAGUDAS O CRNICAS UNILATERALES

Las adenopatas subagudas o crnicas han de investigarse siempre. Las adenopatas cervicales subagudas o crnicas unilaterales suelen estar
causadas por Bartonella henselae, micobacterias no tuberculosas (MNT) o atpicas, Toxoplasma gondii o tuberculosis (TBC) (tabla 9). Las infecciones
por micobacterias, hongos y B. henselae producen una respuesta inflamatoria granulomatosa crnica, con menos sntomas clnicos, aunque puede haber
supuracin. Se debe tener en cuenta la posibilidad de leucemia o linfoma, sobre todo en adolescentes. Ver tratamiento en tabla 10 .(2,17, 18, 19).

Bartonella henselae: Enfermedad por araazo de gato. Antecedente de contacto con cras de gato y araazo o contacto con mucosas varias semanas
antes. Puede haber una ppula de inoculacin. La adenopata es regional, siendo la localizacin ms frecuente axilar (52%), seguida de cervical (28%),
aunque tambin puede ser supraclavicular o epitroclear. Es de tamao grande (con frecuencia >4 cm), poco dolorosa, sin signos inflamatorios, aunque
veces evoluciona a supuracin (30-50%). Sntomas sistmicos leves (fiebre) y poco frecuentes. El diagnstico es por serologa

Toxoplasmosis: Se transmite mediante el contacto con gatos o por ingesta de carne cruda o poco cocinada. La infeccin es sintomtica solamente en el
10% de los infectados: adenitis cervicales, cansancio, mialgias, no suele haber fiebre. Las adenopatas suelen ser bien definidas, no muy grandes (< 3
cm), sin tendencia a la supuracin ni signos inflamatorios locales. La localizacin ms frecuente es cervical, pero tambin pueden ser supraclaviculares,
axilares, inguinales o incluso mediastnica, bien aisladas o afectando a varias reas. El tratamiento no es necesario en inmunocompetentes

Micobacterias no tuberculosas o atpicas. Los agentes ms frecuentes son Mycobacterium avium complex y M. scrofulaceum. Se presentan en nios
pequeos, con edad de mxima frecuencia entre 1 y 5 aos. La adenopata suele ser submandibular, de tamao moderado. La piel suprayacente
adquiere un color violceo y se adelgaza. Evolucionan hacia fluctuacin (50%) y la aparicin de fstulas (10%). No es dolorosa y no suele haber sntomas
sistmicos o son leves. No hay antecedentes de contacto con tuberculosis, la Rx de trax y VSG suelen ser normales y la prueba de tuberculina en caso
de ser positiva (20-60%) es < 15 mm (entre 5-9 mm).

Tuberculosis ganglionar o escrfula. Se pueden presentar en nios de cualquier edad. Suele haber antecedente de exposicin a TBC, siendo una
parte del complejo primario tuberculoso. Son grandes, gomosas y no dolorosa y de localizacin cervical ms baja que las no-TBC. Raramente son

generalizadas (si hay diseminacin hematgena). Suele ser bilaterales, aunque pueden predominar en el lado derecho. Raramente fluctan, produciendo
supuracin crnica. Puede haber fiebre y otros sntomas sistmicos. Infecciones respiratorias agudas no TBC pueden precipitar o agravar la adenitis
TBC; tambin puede haber sobreinfeccin bacteriana. La prueba de la tuberculina y los IGRAs son positivos (Mantoux con frecuencia > 15 mm) y la VSG
elevada. La Rx trax presenta lesiones de TBC pulmonar en el 30-70 % de los casos.
En general, los signos y sntomas de las adenitis por micobacterias no-TBC y TBC son indistinguibles

(9),

por lo que el diagnstico puede ser difcil. Otros

datos clnicos y epidemiolgicos ayudan a su distincin.

Las adenopatas de los linfomas, leucemias y otros tumores tambin pueden tener una presentacin subaguda.

J. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Estn indicadas si hay sntomatologa sistmica (fiebre, malestar general), falta resolucin en el tiempo esperado o tras el tratamiento (subagudas/crnicas) o
progresin, si el diagnstico no est claro o hay signos de alarma. Se deben realizar de forma escalonada y segn los hallazgo de la anamnesis y la
exploracin fsica. El estudio diagnstico se puede comenzar en Atencin Primaria (pruebas complementarias de 1 er y 2 nivel), y derivar al hospital para
valoracin (pruebas de 3er nivel y tratamiento), no obstante, si hay sospecha proceso tumoral debe remitirse al paciente al hospital cuanto antes. La peticin
de pruebas complementarias y el tratamiento emprico pueden simultanearse (tabla 8). Pruebas de primer nivel - La ecografa ganglionar se puede
considerar de primer nivel (segn su disponibilidad y accesibilidad), til en el diagnstico deferencial con otros procesos y ante la sospecha de absceso. Las
pruebas de segundo nivel se realizaran de forma dirigida segn la sospecha diagnstica hasta el momento, tras las pruebas de primer nivel y el curso
evolutivo. El Mantoux y/o IGRAS se pueden considerar de 1er o 2 nivel segn la sospecha diagnstica. Las pruebas de tercer nivel debern ser
consideradas ante la ausencia de diagnstico y/o la persistencia o la progresin de la adenopata y/o los sntomas. Deben ser indicadas desde atencin
especializada. La PAAF se suele realizar antes que la biopsia por su sencillez en la tcnica y la rapidez de los resultados. No debe realizarse si se sospecha
absceso por micobaceria atpica por la posibilidad de fistulizacin. Si se sospecha neoplasia, la PAAF ofrece escaso rendimiento, siendo necesaria la biopsia
(tabla 11).

K. ACTITUD TERAPUTICA
La actitud teraputica frente a las adenopatas cervicales se recoge en la tabla 10.

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Tabla 1. Datos de la anamnesis, sntomas y signos de inters en la evaluacin de adenopata cervical

Historia
Clnica
Adenopata

Zona de
drenaje

General

(2,3)

Exploracin
Localizacin

Edad del paciente

Sntomas: Dolor local

Tamao (medido con regla)

Tiempo de evolucin

Cambios evolutivos

Consistencia

Recurrencia

Sensibilidad

Movilidad o adhesin a otros planos

Signos inflamatorios

Cambios en piel sobre la adenopata

Drenaje

Lesiones

Lesiones

Heridas

Heridas

Infecciones

Infecciones

Traumatismos

Traumatismos

Epidemiologa del entorno

Ingesta de alimentos no
pasteurizados o carne cruda

Completa con especial atencin a:

nocturna, astenia

Resto de cadenas ganglionares

Sntomas catarrales y de vas

respiratorias persistentes

Hepatoesplenomegalia

Masas

Palidez

Datos de sangrado

Zonas poco expuestas: mucosa oral,

Compromiso respiratorio: tos crnica,

babeo, estridor, dificultad respiratoria

Articular

responsables o modificar evolucin)

Cutneas: exantema, petequias, eccema,

faringe, paladar, dientes, cabeza,

descamacin de dedos

cuero cabelludo, ojo, tiroides,

Inmunizaciones: rubeola, sarampin,

difteria, BCG, triple vrica, varicela

Fiebre, prdida de peso, sudoracin

Viajes
Frmacos recibidos (pueden ser
(Tabla 3)

Contacto con animales (picaduras,

mordeduras, araazos) (Tabla 2)

Conductas de riesgo

genitales, piel

Fallo de crecimiento

Tabla 2. Zoonosis relacionadas con adenopatas (5, 6)

Enfermedad

Agente

Animal

Va de inoculacin

Enfermedad por araazo de gato

Bartonella henselae

Gatitos

Cutnea

Toxoplasmosis

Toxoplasma gondii

Gatos

Ingestin (oro/fecal)

Tularemia

Fracisella tularensis

Roedores, insectos (varios), conejos,

Mordedura /exposicin piel y mucosas a

liebres

tejidos infectados

Ovejas, cabras, ganado, cerdos

Contacto con fluidos animales

Brucelosis

Brucella sp

Ingesta de productos no pasteurizados

Carbunco cutneo

Bacillus anthracis

Roedores

Picadura de pulga infectada

Mordedura/exposicin piel y mucosas a
tejidos infectados

Histoplasmosis

Histoplasma capsulatum

Pjaros, murcilagos

Inhalacin en zonas contaminadas: cuevas,

edificios abandonados

Tripanosomiasis (enfermedad del sueo)

Tripanosoma cruzi

Animales domsticos y salvajes

(antlopes)

Picadura de mosca tse-tse

Tabla 3. Frmacos relacionados con la aparicin de adenopatas (7)

Penicilina

Captopril

Cefalosporinas

Atenolol

Sulfonamidas

Fenilbutazona

Pirimetamina

Alopurinol

Fenitona

Quinidina

Carbamacepina

Oro

Primidona

Sulindac

Hidralazina

Tabla 4. Diagnstico diferencial de adenopatas y otras entidades (5,7,8,9)

Anomalas congnitas

Otros

Quiste del conducto tirogloso

Restos de hendidura branquial

Quistes dermoides

Ndulo tiroideo, bocio

Tortcolis muscular congnito

Hematoma , trauma o inflamacin de tejidos

Higroma

Laringocele

Lipoma

Teratoma

Quistes de timo

Quiste sebceo/pilomatrixoma

Hemangiomas

Fibroma, neurofibroma

Linfangioma

Hernia inguinal

Rnula

Ndulos reumticos

Costilla cervical

Tumor del corpsculo carotdeo

Neuroblastoma

Rabdomiosarcoma

Carcinoma nasofarngeo

En partida y otras glndulas salivares:

o

Infecciones, litiasis, tumores

blandos

Tabla 5. Datos de alarma (2,10).

De la adenopata

De la clnica/exploracin

De las pruebas complementarias

De la evolucin

Supraclavicular

Prdida de peso>10%

Citopenias (anemia, trombopenia,

Aumento de tamao tras 2 semanas

Cervicales bajas

leucopenia)

Epitroclear
Tamao >3 cm

Fiebre >1 semana

Alteraciones bioqumicas

No disminucin tras 4-6 semanas

(elevacin LDH y/o c. rico)

Consistencia dura o gomosa

Sudoracin

PCR , VSG no descenso o aumento

No tamao basal tras 8 -12 semanas

Adherida

Hepato-esplenomegalia

Rx . trax alterada (adenopata o masa

No disminuye tras 2 semanas de

en hilio y /o en mediastino)

antibioterapia

Generalizada sin filiar

Palidez/ictericia

Progresin

Datos de sangrado

No involucin
Generalizadas, confluentes

Artromialgias
Tos, disnea, disfagia

LDH: lactodeshidrogenasa, PCR: protena C reactiva, VSG velocidad de sedimentacin globular, < menor, > mayor.

Tabla 6. Causas de adenopatas. Tomada de McClain K L. Peripheral lymphadenopathy in children: Etiology in UpToDate. Drutz JE. UpToDate, Torchia MM 2015
Infecciosa

(7)

Bacterias
Localizadas: Faringitis STC, infecciones cutneas y dentales, tularemia, peste, enf. por araazo de gato, difteria,
chancroide, fiebre por mordedura de rata
Generalizadas: brucelosis, fiebre tifoidea, leptospirosis, linfogranuloma venreo.
Virus: VEB, CMV, VHS, HIV, VHB, paperas, rubeola, sarampin, dengue.
Micobacterias:
TBC, micobacterias atpicas
Hongos: Histoplasmosis, coccidioidomicosis, criptococcosis
Protozoos: Toxoplasmosis, leishmaniasis
Espiroquetas: Les secundaria, enf. Lyme

Neoplasias

Leucemia, linfoma, metstasis, tumores de cabeza y cuello

Linfoproliferativa

Linfadenopata angioinmunoblstica con disproteinemia

Enfermedad linfoproliferativa autoinmune
Enfermedad de Rosai-Dorfman
Linfohistiocitosis hemofagoctica

Inmunolgica

Frmacos, enfermedad del suero, dermatomiositis, lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide juvenil, enfermedad granulomatosa
crnica, reacciones a frmacos

Endocrinolgica

Enfermedad de Addison, hipotiroidismo

Varios

Enfermedad de Kawasaki, enf. de Kikuchi, enf. de Castleman, enf. de Churg-Strauss, sarcoidosis, amiloidosis, enfermedades de
depsito de lpidos, histiocitosis, pseudotumor inflamatorio

STC: Streptococcus pyogenes, VEB: virus de Epstein-Barr, CMV: citomegalovirus, VHS: virus herpes simple, VIH: virus de la inmunodeficiencia adquirida, VHB: virus de la
hepatitis B, STF: Staphylococcus aureus. Streptococcus pyogenes, TBC: tuberculosis

Tabla 7. Etiologa segn localizacin y drenaje (cabeza y cuello)

(5,7,9)

Localizacin de adenopata

Zona de drenaje

Etiologa

Occipital

Cuero cabelludo (zona posterior)

Frecuente: infecciones del cuero cabelludo

(incluyendo tia capitis, piojos), picaduras de

Cuello

insecto, seborrea, exantema sbito

Menos frecuente: rubeola, leucemia linfoblstica
aguda

Postauricular

Cuero cabelludo (zona temporal y parietal)

Rubeola, exantema sbito

CAE, pabelln auricular

Preauricular

Cuero cabelludo (zona anterior y temporal)

Frecuente: infecciones oculares y conjuntivales

Conducto auditivo y pabelln auricular

(adenovirus, sndrome oculoglandular), celulitis

Conjuntiva lateral y prpados

facial, otitis media, viral (rubola, parvovirus)

Menos frecuente: enfermedad por araazo de
gato, tularemia, listeriosis

Parotdea

Frente, cuero cabelludo zona temporal, CAE, cara, odo

medio, encas, partida , raz nasal, prpados, paladar

Submandibular
Submentoniana

Cervical

Mejilla, nariz, labios, lengua, glndula submandibular,

Infecciones dentales, de mucosa oral, lengua y

mucosa oral

enca, caries, labios crnicamente agrietados.

Labio inferior,

Infecciones dentales y de mucosa oral, lengua y

Suelo de la boca

encas

Piel de mentn

Infeccin por estreptococo del grupo B en

Punta de lengua

menores de 2 meses.

Crneo

Anterior:

Cuello

Frecuente: Infecciones virales de va respiratoria

Orofaringe

superior: faringe, cavidad oral, cabeza y cuello.

Adenitis bacteriana, infeccin por virus de

Cervical superficial

Piel, Laringe inferior, conducto auditivo inferior, partida

Epstein-Barr, citomegalovirus, enfermedad por

araazo de gato, micobacterias TBC y no TBC.
Menos frecuente: enfermedad de Kawasaki,

Cervical profundo superior

tularemia, toxoplasmosis, linfoma de Hodgkin,

Amgdalas, adenoides, faringe, cuero cabelludo y cuello

linfosarcoma, neuroblastoma,

posterior, nariz, lengua, laringe, trquea, tiroides,

rabdomiosarcoma, sarcoidosis

paladar, esfago, senos paranasales, otros ganglios

crvicofaciales.

Posterior: Toxoplasmosis, infeccin por virus de

Epstein-Barr, rubeola, infeccin orofarngea

Cervical profundo inferior

(viral, STC, STF) o del cuero cabelludo,

Cuero cabelludo y cuello zona posterior, nasofaringe,

enfermedades del tiroides, enfermedad de

zonas del brazo

Kikuchi, histiocitosis sinusal, enfermedad

autoinmune linfoproliferativa

Facial

Prpado, conjuntiva, piel y mucosa nasal y de mejillas,

nasofaringe

Supraclavicular

Derecha: zona inferior de cuello, mediastino, pulmn

Neoplasias: linfoma y metstasis

Izquierda: zona inferior de cuello, mediastino y abdomen

Derecha: enfermedad maligna o infeccin en

el mediastino

Izquierda: enfermedad maligna del

abdomen, linfoma, TBC

CAE: conducto auditivo externo, STC: Streptococcus pyogenes, STF: Staphylococcus aureus, TBC: tuberculosis.

Tabla 8. Pruebas complementarias (2,10,14)

1er nivel (Atencin Primaria)

2 nivel (Atencin primaria)

3 nivel (Nivel Hospitalario)

Hemograma y extensin de sangre perifrica si

Repetir hemograma, extensin de sangre perifrica

Hemocultivo en pico febril

precisa.

y bioqumica completa con PCR y VSG

Reactantes de fase aguda: PCR, VSG

Otras serologas: Si previamente no se haban

(tambin para monitorizar respuesta)

sospechado: VIH, toxoplasma, brucella, sfilis.

Bioqumica: LDH, cido rico, transaminasas

Mantoux/IGRAs

(infeccin, malignidad)

Cultivo de esputo

Cultivo de FF o test antgeno stc

Cultivo exudado cutneo/pus

Diagnstico diferencial con otras lesiones

ASLO, serologa CMV, VEB,

Sospecha de absceso

toxoplasma,

Dimetro y morfologa

Ecografa* del ganglio/s ms afectado/s

PAAF

Lmite por falsos negativos

Posibilidad de fistulizacin

Biopsia:

Ganglio/s mas patolgico/s

Mdula sea

Otros estudios microbiolgicos: Histoplasmosis,

gota gruesa, Leishmania

Serologas dirigidas: HIV, parvovirus,

Bartonella, tularemia,sfilis

Rx trax

Ecografa abdominal

TAC

Ecografa*

ECG

Ecocardiograma (enf. Kawasaki)

PCR: protena C reactiva, VSG: velocidad de sedimentacin globular, LDH: lactatodeshidrogenasa, FF: frotis farngeo, stc: estreptoccico, VEB: virus de Epstein-Barr, CMV:
citomegalovirus, IGRA: Interferon gamma release assays, VIH: virus de la inmunodeficiencia humana, PAAF: puncin-aspiracin con aguja fina, ECG: electrocardiograma, TAC:
tomografa axial computarizada.
*La ecografa puede ser de primer nivel o segundo nivel segn disponibilidad y accesibilidad.

Tabla 9. Adenopata cervical: etiologa en funcin de evolucin y uni o bilateralidad

Aguda bilateral

Aguda unilateral

(2,9,10,11)

Subaguda/ crnica

Subaguda/crnica bilateral

Crnica recurrente

unilateral
Causas infecciosas

Rinovirus, adenovirus,

Staphylococcus aureus

Micobacterias atpicas

VEB, CMV

PFAPA

influenza, parainfluenza,

Streptococcus pyogenes

Enfermedad por araazo

HIV

Piojos

VRS, enterovirus

Anaerobios (origen dental)

de gato (Bartonella

Tuberculosis

VEB, CMV, herpes

Streptococcus agalactiae,en

henselae)

Les

Streptococcus pyogenes

recin nacidos y lactantes

Toxoplasmosis

Brucella

VEB

Histoplasmosis

Arcanobacterium
haemolyticum

Menos frecuentes:

CMV

Enfermedad de Rosai

Mycoplasma

Tularemia (Francisella

Tuberculosis

Dorfman

Herpes virus 6 y 7 8

tularensis)

Parvovirus B19

Yersinia pestis

Menos frecuentes:

Rubeola

Pasteurella multocida

Actinomicosis

Menos frecuente:

Sarampin

Yersinia enterocoltica

Vacuna BCG

Toxoplasma gondii, VIH,

Paperas

ntrax cutneo

Nocardia

Treponema pallidum

Difteria

Brucella sp

Aspergillosis

TBC

Salmonella sp

Esporotricosis

Raro: enfermedad de

Shigella sp

Fiebre botonosa

Rosai Dorfman

Haemophilus influenzae

mediterrnea (Rickettsia

Corynebacterium diphtheriae

conorii)

Causas

Enfermedad de Kawasaki

Tumoral: linfoma, leucemia, metstasis, histiocitosis

no infecciosas

Tumores malignos

Otros: sndrome PFAPA, enfermedades del colgeno

(neuroblastoma, linfoma,

(lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide),

leucemia,

enfermedad del suero, reaccin a frmacos, hipotiroidismo,

enfermedad de Addison

rabdomiosarcoma)

sarcoidosis, enfermedades de depsito de lpidos,

Histiocitosis de

amiloidosis postvacunal, enfermedad de Rosai-Dorfman,

Langerhans Enfermedad

enfermedad de Castleman, enfermedad granulomatosa

de Kikuchi-Fujimoto

crnica, enfermedad de Kikuchi

VEB: virus de Epstein Barr, CMV: Citomegalovirus, HIV virus de la inmunodeficiencia humana, BCG: Bacilo Calmette-Guerin, PFAPA: acrnimo del sndrome PFAPA (Periodic
Fever, Adenopathy, Pharingitis and Afthae).

Tabla 10. Actitud diagnstico-teraputica de las adenopatas cervicales

Adenopatas

Agente

Tratamiento

Agudas bilaterales

Virus (11)

Enfermedad leve: Medida, registro y control evolutivo

Enfermedad grave, persistente o progresiva: pruebas de complementarias y tratamiento segn etiologa.

Agudas unilaterales

S. pyogenes y S.

Leves: Medida, registro y control evolutivo

aureus (2,11,14)

Moderadas: Antibioterapia oral (previa recogida de muestras): cefadroxilo o amoxicilina-c. clavulnico (Tabla 12)
Graves: Ingreso hospitalario, incisin y drenaje y antibioterapia parenteral

F. tularensis (16)

Enfermedad leve: macrlidos

Duracin antibioterapia:

Enfermedad grave: ingreso, antibioterapia parenteral (gentamicina), drenaje quirrgico (a veces)

> 2 semanas

Subagudas/crnicas

VEB, CMV,

Pruebas complementarias y tratamiento segn etiologa. Tratamiento sintomtico. Medida, registro y control evolutivo.

Bilaterales

toxoplasmosis

Subagudas/crnicas

Enf. araazo gato

P. inmunocompetente, enfermedad. leve/moderada: remisin espontnea en 1 - 4 meses.

unilaterales

(2,10)

P. inmunodeprimido o enfermedad grave (dolor, supuracin, sntomas generales):

Azitromicina VO: 10 mg/kg/da el primer da y 5 mg/kg/da, los 4 das siguientes, c/24h (mx. 500 mg/d, 1er da, 250 mg/d, 25 da), 5 das; puncin aspirativa si hay absceso.

Toxoplasmosis (17)

P. inmunodeprimido o enfermedad grave:

Duracin: 3-4 semanas o

Pirimetamina VO: 1 mg/kg/da, c/12 horas (maximo 50 mg/da) los 2 primeros das,

hasta la remisin de los

despus 1 mg/kg/da, c/24 horas (mx. 25 mg/da)

sntomas.
+

cido flico 1020 mg, 3 veces/semana

+
Sulfadiazina (VO): 75 mg/kg (primera dosis), despus 50 mg/kg/12 horas (mx. 4 g/da)
Micobacterias no

TB (18)

Tratamiento de eleccin: exresis completa y precoz:

o

Si no es posible la escisin: Incisin y curetaje completo.

Adenopatas de pequeo tamao o rechazo de la ciruga: observacin

Tratamiento mdico indicado si:

o

Alto riesgo de lesin del facial, extirpacin incompleta del ganglio afectado, adenitis extensas con afectacin bilateral,

casos muy evolucionados con mltiples fistulizaciones, recidiva tras la ciruga

Tratamiento mdico (dos antibiticos), ajustando segn antibiograma, duracin: 3-6 meses
Azitromicina: VO: 10 mg/kg/da, c/24 horas o claritromicina VO: 15 mg/kg/da, c/12 horas
+
Rifabutina: VO: 5 mg/kg/da, c/24 horas

Ciprofloxacino VO: 20-30 mg/kg/da, c/12 horas, (mx. 750 mg/dosis)

Etambutol VO: 15-25 mg/kg/da, c/24 horas (mx. 2,5 g/dosis)

Micobacterias TB

Tratamiento igual que la TBC pulmonar:

(19)

Fase de remisin: 2 meses

(H) Isoniacida: 10 mg/kg/da (mximo 300 mg/da), c/24 horas
+
(R) Rifampicina: 10 (10-20) mg/kg/da (mximo 600 mg/da), c/24 horas
+
(Z) Pirazinamida: 15-40 mg/kg/da (mximo 2 g/da), c/24 horas
+
(E) Etambutol: 15-25 mg/kg/da (mximo 2,5 g/da), c/24 horas

Fase de mantenimiento: 3 dosis/semana, 4 meses

(H): 15 mg/kg/da (mximo 900 mg/da) + (R): 10-20 mg/kg/da + (Z): 50 mg/kg/da (mximo 2 g/da)

VO: va oral; IV intravenosa

Tablas 11. Indicaciones de biopsia. (9,11)

Sospecha de enfermedad sistmica o local:
Existencia de sntomas generales

Prdida de peso > 10%,

Fiebre ms de 1 semana,

Sudoracin nocturna

Fatiga

Hepatoesplenomegalia
Adenopatas generalizadas persistentes
Epistaxis recurrentes, obstruccin nasal progresiva , parlisis facial u o otorrea
Presencia de citopenias o blastos en analtica
Afectacin mediastnica en Rx de trax
Afectacin medular
Localizacin
Supraclavicular
Cervical inferior y posterior
Adherida
Tamao
> 2 cm de dimetro
Continan aumentando tras 2 semanas
No < tras 4-6 semanas
No normalizan tamao tras 8-12 semanas
Adenopatas > 1 cm en neonatos
Consistencia

Sin inflamacin
No dolorosa salvo en rpidamente progresivas
Firme, gomosa, adherida
Ulceracin
Sospecha de infeccin por Mycobacterias
Sospecha de patologa no infecciosa
Se descartan causas infecciosas
No responden a tratamiento antibitico durante 2 semanas
Elevacin de reactantes de fase aguda a pesar de tratamiento antibitico

Tabla 12. Antibioterapia emprica oral de la adenitis aguda unilateral

(2,10)

Debe cubrir S. aureus y estreptococo HGA y ajustarse segn antibiograma. Duracin: 10 14 das.

Amoxi/ac.clavulnico (dosis de amoxicilina):

o

VO: 40-50 mg/kg/d, c/8-12 horas (mx. 3 g/d). Amox. suspensin 100/12,5; comprimidos: 500/125, 875/125 mg y 1000/62,5 (>16 aos); sobres 250/125, 500/125 y
875/125 mg. (mx. clavulnico 125 mg/dosis; amox. 80 mg/kg/da o 3 g/d).

IV: 100 mg/kg/da, c/6-8 h

Cefadroxilo VO: 30 mg/kg/d, c/12 horas (mx. 2 g/d). Cpsulas 500 mg

Cefalexina VO: 25-100 mg/kg/d, c/6-8 horas (mx. 4 g/d). Cpsulas 500 mg

Cefuroxima axetilo* VO: 30 mg/kg/d, c/12h (mx. 2-5g/d). Suspensin 250 mg/5 ml; sobres 250 y 500 mg; comprimidos 125; 250 y 500 mg.

Cefazolina IV: 50-100 mg/kg/da, en 3 dosis

Cloxacilina VO, IV: 50-100 mg/kg/da, c/6h (mx. 4 g/d). Suspensin 125mg/5ml y cpsulas 500 mg.

Alergia a -lactmicos:

Josamicina: 30-50 mg/k/da, c/12 horas, (mx. 2g/da). Suspensin 250 mg/5 ml y 500 mg/5 ml; comprimidos 500 mg

Midecamicina: 35-50 mg/kg/da (mx. 1800 mg). Suspensin 250 mg/5 ml; comprimidos 600 mg; sobres granulado oral 600 y 900 mg.

Clindamicina:
o

VO: 30 mg/kg/da en 3-4 dosis, (mx. 1,8 g/d). Cpsulas 150 y 300 mg

IV: 40 mg/kg/da en 3-4 dosis

Sospecha de SARM-AC (10 % S. aureus resistentes):

Clindamicina: 30 mg/kg/d, c/8 horas (mx. 1,8 g/d). Cpsulas 150 y 300 mg

Trimetoprim-sulfametoxazol: 8-12/40-60 mg/kg/d, c/12h (mx. 320/1600 mg/d). TMP: suspensin 40/200 mg/5 ml; cpsulas 20/100, 80/400 y 160/800

Enfermedad periodontal:

Amoxicilina-c. clavulnico: 40-50 mg/kg/d, c/8-12 horas (mx. 3 g/d). Amox. suspensin 100/12,5; comprimidos: 500 y 875; sobres 250, 500 y 875.

Clindamicina: 30 mg/kg/d, c/8 horas (mx. 1,8 g/d). Cpsulas 150 y 300 mg

Ausencia de mejora en 48-72 horas: microorganismo resistente, absceso u otra etiologa

Estreptococo HGA: estreptococo hemoltico del grupo A, SARM-AC: S. aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad.
*No en < 3 meses