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1.- DEFINICIN:
Un recin nacido prematuro es aquel que nace antes de completar la semana 37 de
gestacin, 259 das.
2.- CLASIFICACIN:
- Por Edad:
- Por Peso:
La dificultad de conocer inequvocamente la edad gestacional, justific el uso del peso
al nacimiento como parmetro de referencia:
Los subgrupos :
Desnutricin Materna.
Anemia de la madre.
Infecciones del tracto urinario.
Infecciones maternas (Toxoplasmosis, Rubola, Citomegalovirus, Herpes simple,
Sfilis: TORCHS)
Enfermedad hipertensiva del embarazo.
Embarazo mltiple.
Ruptura prematura de membranas > 18 horas.
Polihidramnios.
Corioamnionitis.
Intervalo intergensico corto.
Leiomiomatosis uterina.
tero bicrneo.
Gestaciones previas pretrmino.
Hemorragia del tercer trimestre.
Anormalidades uterinas congnitas.
Isoinmunizacin.
Tabaquismo.
Drogadiccin.
Edad materna: menor de 15 aos y mayor de 35 aos.
1
PREVENCIN PRIMARIA
Es necesario que una mujer, que quiera embarazarse o que est embarazada acuda al
mdico constantemente, para que se le lleve un control prenatal, y de tal manera
quitar o disminuir los factores que puedan ocasionar el problema.
Prevencin primaria corresponde a lo que se hace en ausencia de signos de la
enfermedad para prevenir su ocurrencia; en este caso, polticas a realizar en la
poblacin general para prevenir parto prematuro. Tres son los elementos
fundamentales en esta rea: control preconcepcional, evaluacin de la presencia de
factores de riesgo y control prenatal.
Entre los factores de riesgo, el que confiere mayor probabilidad de parto prematuro en
el embarazo actual es el embarazo mltiple. El antecedente de parto prematuro previo
aumenta en 3 a 4 veces el riesgo de un nuevo parto prematuro; y en el caso de dos
partos prematuros previos, el riesgo posterior aumenta en 6 veces.
Control preconcepcional: Se recomienda una consulta preconcepcional a toda la
poblacin de mujeres en edad frtil. En esta consulta se realizarn acciones de
promocin y prevencin de la salud. Las acciones estn destinadas principalmente a
detectar condiciones de salud general que puedan ser optimizadas desde una
perspectiva reproductiva tales como corregir hbitos alimentarios y controlar/prevenir
sobrepeso y obesidad que aumenta el riesgo de parto prematuro entre otros.
Especial mencin tiene la fortificacin preconcepcional con cido flico. Evidencias
recientes demuestran que la ingesta de cido flico durante un ao antes del
embarazo disminuye la posibilidad de parto prematuro en un 50 a 70 %.
Se debe realizar una exploracin fsica integral al momento del ingreso del recin
nacido prematuro a la sala de prematuros, con la finalidad de: 2
Identificar trastornos respiratorios,
trastornos metablicas,
anormalidades
genticas
Valorar la edad gestacional
Determinar el estado de salud
Tomar muestra de tamiz metablico neonatal
Aplicacin de vitamina k
Todo recin nacido debe ser correctamente identificado desde el momento del
nacimiento, esta se mantendr visible durante toda la estancia en hospital. 2
a) Termorregulacin
El control de la temperatura en el recin nacido prematuro es una funcin biolgica
critica que est determinada principalmente por: el grado de madurez fsica, estado
de salud o enfermedad, factores ambientales 2
Antes del nacimiento, se debe asegurar que la temperatura de la sala de partos se
encuentre sobre los 24C. Los recin nacidos prematuros y sobre todo los de peso muy
bajo son los que sufren serios problemas al no poder mantener su temperatura
corporal, debido a que tienen mayor superficie corporal, menor cantidad de grasa
subcutnea, menor cantidad de grasa parda y menor masa muscular; por lo tanto
menor aislamiento trmico con respecto al recin nacido a trmino. 3
24 horas
500- 1499
34-36C
Primera
semana
33-34C
2
a
4
semana
32 a a34 C
1500-2499
33 a 34 C
32 a 33C
32 a 33C
2500 o mas
32 a 33C
31 a 32 C
30 a 31C
Calor Local: Para mantener temperatura corporal en 36.5 - 37 C. Puede ser con
estufa, o lmpara de cuello de ganso. No usar bolsa de agua caliente ( puede causar
quemaduras).
Los recin nacidos prematuros especialmente los de bajo peso al nacer deben tener
monitoreo respiratorio en cual incluye: signos de dificultad respiratoria, frecuencia
respiratoria, apneas, alteraciones de la oxigenacin con oximetra o gasometra. De
igual manera deben tener un monitoreo cardiovascular que incluye: frecuencia
cardiaca y presin arterial. 2
Frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria tomadas al minuto segn sea necesario
(mximo cada 4 horas).3
c) Control diario de peso:
d) Prevenir hipoglicemia:
Los recin nacidos prematuros con peso extremadamente bajo( menores de 1 kg de
peso) o menores de 31 semanas de gestacin, la periodicidad deber individualizarse,
depender de si recibe nutricin parenteral y de la condicin de estabilidad de los
signos vitales y del estado neurolgico. En los recin nacidos prematuros con peso
mayor de 2500 gramos, no se recomienda como rutina, el mdico responsable deber
de acuerdo a una evaluacin integral solicitar la medicin de glucosa. 2
Mantener suministro de energticos, asegurando una adecuada lactancia materna
temprana y frecuente, monitorizar la glicemia con tiras reactivas en la primera y la
tercera hora de vida y luego cada 4 horas hasta que haya pasado el periodo de riesgo
(en los recin nacidos pequeos para la edad gestacional y los hijos de madre
diabtica deben continuar al menos durante 24 horas) 3
e) Oxigenoterapia:
Se suministrar segn necesidad (cuadro clnico, saturacin de oxgeno y AGA). 3
f) Inmunizaciones:
De acuerdo a calendario nacional de vacunas. En el recin nacido de bajo peso
(menor de 2,000 gr) debe posponerse la aplicacin hasta alcanzar su maduracin. 3
g) Control obligatorio de la hemoglobina y hematocrito, debe realizarse en las
siguientes edades:3
01
02
06
12
18
mes.
meses.
meses.
meses.
meses.
10
Dosis profilctica: 2 3mg/Kg de peso por da, a partir de las 4 semanas de edad.
Dosis teraputica: 4-6mg/Kg de peso da.
i) vitaminas:
se recomienda usar la presentacin que contiene vitaminas A, C y D. la
suplementacin con vitaminas A, C y D deber iniciar hasta que el recin nacido
prematuro tenga: ms de una semana de vida extrauterina, peso mayor o igual a
1.5kg, tolerancia enteral mayor a 120 ml/ kg/ da. 2
Vitamina A: 1,500 UI/da va oral hasta completar las 40 semanas de edad
gestacional corregida.
Vitamina C: 30 mg/ da
Vitamina E: 25 UI/da va oral en recin nacidos < de 1,500 gr hasta completar las
40 semanas de edad gestacional corregida hasta los 2000 gr.
Medidas complementarias:
Cuidados Primarios
Aplicar medidas generales.
Transferencia inmediata del recin nacido de manera conjunta con su madre a
establecimientos de salud con capacidad resolutiva necesaria para la atencin.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA I 4
Cuidados Bsicos
Medidas generales segn necesidad.
Coordinar la transferencia del neonato de manera conjunta con su madre a
establecimientos de salud con capacidad resolutiva necesaria.
Medidas complementarias y prevenir la anemia.
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CON CATEGORA II-1, II-2, III-1, III-2
11
1.
12
14.
g. Expulsin de meconio
h. Coloracin de tegumentos.
10. Retirar de la incubadora a las 48 horas de vida, previo destete de la misma
(abrigar al neonato y apagar la incubadora), siempre y cuando se demuestre que el
prematuro puede mantener la temperatura corporal.
Criterios de alta 3, 4
Peso mayor de 1,800 gramos.
Con un patrn de ganancia de peso de al menos 10 a 15 gramos diarios.
Sin patologa infecciosa asociada.
Funcin metablica y funciones vitales estables (frecuencia cardiaca y respiratoria).
Reflejos de succin y deglucin coordinados.
Regular temperatura y mantener su condicin clnica estable independientemente
del peso o edad gestacional.
El neonato, al momento del alta debe estar recibiendo vitamina E y vitamina A.
La madre debe haber sido entrenada adecuadamente en el cuidado del neonato
incluyendo el mtodo canguro, y en lo posible haber dormido en el hospital con su hijo
aplicando el mtodo.
El nio prematuro deber ser controlado a las 24 horas de haber sido dado de alta o
a criterio mdico.
Durante el control ambulatorio la madre y su entorno familiar recibirn
obligatoriamente una charla de puericultura, sobre lactancia materna exclusiva e inicio
de alimentacin complementaria (a partir del sexto mes).
Anotar en la historia clnica, la alimentacin que recibe el prematuro, el peso, la
talla, permetro ceflico, temperatura, inmunizaciones.
Interconsulta a oftalmologa, neurologa, desarrollo psicomotriz y ecografa cerebral.
Seguimiento: 3
Control peridico por las siguientes especialidades: oftalmologa (incluye fondo de ojo
para prevencin de retinopata: 4 semana de vida), neurologa, medicina fsica y
rehabilitacin, cardiologa y otorrinolaringologa (incluyendo potenciales evocados
auditivos) de acuerdo a la evaluacin mdica.
Metablicos:
hipoglucemia,
hipocalcemia, acidosis metablica e
hiperglicemia.
Problemas mediatos
Disfuncin
del
sistema
nervioso
Respiratorios:
enfermedad
de
membrana hialina, apnea recurrente,
taquipnea
transitoria,
asfixia
perinatal, broncoaspiracin.
Infecciosos: sepsis, meningitis.
Neurolgicos:
hemorragia
intracraneana,
encefalopata
hipxicaisqumica,
leucomalacia
periventricular.
Cardiovasculares: hipotensin e
hipovolemia, persistencia de ductus
arterioso (PDA) persistencia de la
circulacin fetal.
Hematolgicos:
anemia
y
hemorragias.
Renales: hiponatremia, incapacidad
para manejar exceso de lquidos.
Nutricionales:
inmadurez
enzimtica del tracto intestinal.
Gastrointestinales:
enterocolitis
necrotizante
Ictericia: hiperbilirrubinemia.
Malformaciones congnitas.
Trauma al nacer.
Enfermedad
metablica
sea:
osteopenia.
Anemia.
Lesin del nervio auditivo.
Patologa Respiratoria:
La funcin pulmonar del pretermino est comprometida esto debido a la inmadurez
neurolgica central y debilidad de la musculatura respiratoria, asociada a un pulmn
16
con escaso desarrollo alveolar, dficit de sntesis de surfactante y aumento del grosor
de la membrana alveolocapilar. La vascularizacin pulmonar tiene un desarrollo
incompleto con una capa muscular arteriolar de menor grosor y disminucin del
nmero de capilares alveolares.
La patologa respiratoria es la primera causa de morbi-mortalidad del pretermino y
viene representada por el distres respiratorio por dficit de surfactante o enfermedad
de Membrana Hialina, seguida de
las apneas del pretermino y la displasia
broncopulmonar en secuencia cronolgica de su aparicin.
MEMBRANA HIALINA
Llamada tambin sndrome de dificultad respiratoria idiopatica (SDRI) o SDR tipo I, es
un cuadro de dificultad respiratoria severa de inicio temprano, propio del neonato y
particularmente del prematuro ya que est asociado a una inmadurez pulmonar.
Etiologa
Dficit de produccin o liberacin de surfactante hacia el espacio alveolar y escasa
distensibilidad pulmonar.
Clnica:
Tratamiento
Terapia especfica con surfactante 4 ml/Kg de peso por va endotraqueal, dosis
que puede repetirse segn la evolucin.
Oxigenoterapia controlada:
Cuidados Intensivos
Patologas Gastrointestinales:
Existen
trastornos de tolerancia con escasa capacidad gstrica, reflujo
gastroesofagico y evacuacin lenta. La motilidad del intestino es pobre y con
frecuencia se presentan retrasos de la evacuacin y meteorismo. El dficit ms
persistente el de la absorcin de las grasas y de las vitaminas liposolubles. La
prematuridad es el factor de riesgo individual ms importante para la presentacin de
enterocolitis necrotizante.
18
Criterios Diagnsticos
El diagnstico se hace a travs de un examen de fondo de ojo al 100% de los
prematuros menores de 1.500 gramos al nacer y/o menores de 31 semanas de
gestacin.
Tratamiento
El mtodo de tratamiento recomendado es la ablacin de la retina perifrica de 360
grados en la retina avascular usando un lser indirecto y/o crioterapia. Este
procedimiento se debe realizar en salas de ciruga, bajo sedacin o anestesia general,
y la recuperacin post-tratamiento debe realizarse en cuidado intensivo neonatal.
Patologas Hematolgicas:
Criterios Diagnsticos
Deben tenerse en cuenta inicialmente los antecedentes familiares y la historia
obsttrica.
Clnicamente el prematuro puede presentar:
Requerimientos de oxgeno
Alteraciones hemodinmicas
Acidosis
Pobre ganancia de peso
Apneas
Bradicardia o taquicardia
19
Tratamiento
Suplementacin Proteica
El descenso fisiolgico normal en los valores de hemoglobina pueden atenuarse en 1
1.5 gr/dl en pretrminos de muy bajo peso al nacer administrando una suplencia
proteica diaria de 3.5 3.6 gr/kg.
Hierro Enteral
No hay evidencia clara que sugiera que la administracin de hierro enteral a los
pretrmino durante el periodo neonatal favorezca la eritropoyesis en una grado
significativo; sin embargo, algunos datos justifican su uso en conjunto con la
Eritropoyetina (EPO).
Vitaminas
Debido a que los recin nacidos pretrmino tienen una suplencia limitada de vitaminas
hidrosolubles y altos requerimientos proteicos, la adecuada ingesta de vitamina B12 y
folato puede llegar a ser importante en la prevencin de la anemia.
HIPOCALCEMIA NEONATAL
Etiologa
a.
b.
c.
Dficit de Vitamina D
Diagnstico
Factores de riesgo.
20
Cuadro clnico.
Laboratorio: calcio srico menor de 7.5 mg/dL menor de 4 mg/dL del nivel de
calcio ionizado.
Tratamiento
en hipocalcemia de inicio precoz: Debe prevenirse la hipocalcemia aplicando
gluconato de calcio 10% a 100 mg/Kg/dosis cada 8 horas (300 400 mg/Kg/da) en
neonatos que presenten
compromiso cardiovascular (sndrome de dificultad
respiratoria severo, asfixia, shock sptico).
Monitorizar frecuencia cardiaca (suspender infusin si la frecuencia cardiaca desciende
de 100 latidos/min).
Terapia de emergencia
Infundir 200 mg/Kg de gluconato de calcio al 10% diluido en partes iguales con
agua destilada o suero glucosado, administrar lentamente en 10 min.
Patologas Cardiolgicas:
Diagnstico
De cara al tratamiento es importante valorar si existe repercusin
hemodinmica. Son tiles:
22
gastrointestinal
depende
3.
4. Incrementos de aportes:
23
de la alimentacin enteral:
VENTAJAS:
Calidad de las protenas.
La digestin y la absorcin.
Ventajas en el sistema inmune.
Fortalecimiento del vnculo madre hijo.
Menor carga renal de solutos.
Disminucin del riesgo de enterocolitis
necrotizante y un coeficiente
intelectual significativamente mayor a los 8 aos.
Riesgo de cncer de mama y ovario en la madre es menor.
DESVENTAJAS Y CONTRAINDICACIONES:
Tuberculosis activa en la madre
Ciertas infecciones virales y bacterianas
Uso de frmacos que pasan por leche maternal
RN con paladar hendido
RN con RCIU menor 1500 gramos
ALMACENAMIENTO:
CONGELADA a -20 C hasta durante 6 meses y refrigerarse a 4C durante 24 horas.
3.1
4. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES:
25
I.CALORIAS:
A. para mantener el peso, administrar 50-60 Kcal/kg/da
B. Para inducir aumento de peso, administrar 110- 140 Kcal/kg/da para un RN
prematuro y 70-90 Kcal no proteicas /kg/da. Se acepta que el crecimiento en los RN
prematuros es adecuado cuando se aproxima al ritmo del crecimiento intrauterino
(esto es 15g/kg/da)
II. HIDRATOS DE CARBONO: Se necesitan alrededor de 10- 30g/kg/da (7,5
15/kg/da) para aportar el 40-50% de
las caloras totales los requerimientos
energticos totales en los nios con enfermedades pulmonares crnicas deben
obtenerse con cantidades menores de hidratos de carbono.
III. PROTEINAS: Se estim aqu el aporte suficiente de protenas es de 2.25 g/kg/da
(7-16% de las caloras tales), o 2-3 g/100 kcal para su utilizacin eficaz. El aporte
proteico en los RN de bajo peso al nacimiento no debe exceder los 4g/kg/da.
IV. GRASAS: Los requerimientos son de 5-7 g/kg/da. Para cubrir los requerimientos
de cidos grasos, el 2-5% de las caloras no proteicas debe aportarse como cido
linoleico y el 0.6% restante en forma de cido linolenico (entre los dos deben reunir
el 3% de los requerimientos energticos totales; los cido linoleico y linolenico son
precursores de los cidos araquidnico y docosahexanoico; Importantes en la
maduracin neural y de la retina. La leche materna contiene cidos grasos
poliinsaturados de cadena larga, que no se hallan en las formulas.
V. VITAMINAS Y MINERALES.
Las vitaminas liposolubles e hidrosolubles pueden causar toxicidad por inmadurez
de la funcin renal y heptica.
VITAMINA A. puede ser til para atenuar las enfermedades a pulmonar crnica en
los RN prematuros. La dosis indicada es de 5000 UI por va IM 3 veces/ semana un
total de 12 dosis.
En la OSTEOPENIA DE LOS PREMATUROS. Se pueden utilizar distintas
cantidades de suplemento de calcio, fosforo y vitamina D.
VITAMINA E La vitamina E es un importante antioxidante que acta previniendo la
peroxidacin de los cidos grasos en la membrana celular. Para RNP la dosis
recomendada en de 6-12 UI/kg/da de vitamina E, siendo deseable el lmite
superior
HIERRO La AAP recomienda que los RN prematuros reciban una fuente de hierro, a
una frecuencia de 2-4 mg/kg/da, en el momento que cumplan 2 meses de edad o
hayan doblado su peso al nacer. Un ejemplo de administracin de suplementos
de hierro se describe en la Tabla 1. Se recomiendan suplementos de hierro hasta
que el RN cumpla 2aos de edad.
Dosis total
4mg/kg/
da
23mg/kg/
da
Supleme
ntar
con
hierro
element
2mg/kg/
da
Supleme
ntar
con
hierro
element
34mg/kg/
da
Supleme
ntar
con
hierro
elementa
Frmula
baja
en
hierro
Supleme
ntar
con
hierro
elementa
Frmula
al
4mg/kg/
da
Supleme
l34mg/kg/d
a
Hierr
al23mg/kg/
da
Adicional
l
2mg/kg/d
a
Sin
fortifica
da con
hierro
ntar
con
hierro
element
o
elementa
ladicional
12mg/kg/
da
seg
suplemen
adicional
al
2mg/kg/
da
Hierro
12mg/kg/d
a
Hierr
n
necesida
des
Hierro
Hierro
element
al
4mg/kg/
o
elementa
l3-4
mg/kg/d
element
al
2mg/kg/
elementa
l2mg/kg/d
da
da
Leche
humana
slo
Los
neonatos
de<1800
g
Deben
recibir
24cal/ml
de LM
fortificad
a
Antes de
iniciar
el
suplemen
de hierro
Combina
cin
de LM+
Supleme
ntar
con
Supleme
ntar
con
Supleme
ntar
con
Supleme
ntar
con
frmula
baja en
hierro
hierro
element
al
4mg/kg/
hierro
elementa
l34mg/kg/d
hierro
element
al23mg/kg/
hierro
elementa
l2mg/kg/d
Combina
cin
de LM+
da
Calcular
para
Una
a
Calcular
para
Una dosis
da
Adicional
a
Sin
frmula
dosis
De hierro
de
4mg/kg/
total
dehierrod
e34mg/kg/d
1mg/kg/
da
seg
suplemen
tos
adicional
es
da
n
necesida
des
enriquec
ida en
hierro
a
b
28
horas y 5 a 6 das.
70016
20
90020
19
1.20024
18
1.50026
16
1,0
2,5
1,0
2,5
1,0
2,4
1,0
2,2
3,5
4,0
3,5
4,0
3,4
3,9
3,2
3,6
c
d
e
h
i
j
k
Bibliografa:
1.
2.
Rellan S., Garca De Ribera C. Paz M. El Recin Nacido Prematuro. Protocolos Diagnstico
Teraputicos De La AEP: Neonatologa. Espaa. 2008. Pp 69-70
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Disponible
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http://sgm.issste.gob.mx/medica/medica_documentacion/guias_autorizadas/Pediatr
%C3%ADa/IMSS_362_10_ManejoRNprematuroensala/GER_NacidoSanoPrematuros.pdf
3. Gua de prctica clnica para la atencin del recin nacido. Per 2007. Pp 19 25
Disponible en:
http://www.onu.org.pe/upload/documentos/MINSA-Guia-Atencion-Recien-Nacido.pdf
4. Guas clnicas para la atencin hospitalaria del neonato. San salvador 2011. Pp2124. Disponible en :
http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/guia/guias_clinicas_atencion_hospitalaria_neona
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Tricia Lacy Gomella edicin: 6ta, editorial: medica Panamericana
6. Asociacin Espaola de Pediatra.Protocolos actualizados al ao 2008
7. GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DEL RECIN NACIDO
8. Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neonatologa
9. Manual CTO de Medicina y Ciruga 8va.edicin
10. Unidad Mdico-Quirrgica de Cardiologa Peditrica.Hospital Universitario MaternoInfantil de Canarias. Las Palmas de Gran Canaria
11. A. Riverola, M. Iriondo Secci Neonatologia. Agosto 2009.
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