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FORMULARIO DE AVISO DE
ACCIDENTE DE TRABAJO
EXPEDIENTE No.
I230______________________
I. DATOS GENERALES
1.
MASTER CORPORACION.S.A
RUC
18047269870
(*):
Tungurahua
Direccin (*):
Provincia (*):
Telfono 1 (*):
No. Patronal:
Sector
(Calle Secundaria)
(*):
2748569 Telfono 2:
Huachi Loreto
Email:
0987452354
Representantemastercorp007@gmail.co
Legal (*):No. Trabajadores (*) Administrativos
sucursales quemposee: 1
: 5
Operativ 8
Nombre del
Nmero de
Fax:
os:
Apellidos (*):
Cdula/Doc.
1807426890
Fecha de
17/04/1980
M
F
Nacimiento
Estado
Av Cevallos 1405 y calle Quito
(*):
(dd/mm/aaaa)
Edad
Casado
Viudo
36 Identificacin
(*):
Gnero:
Divorciado
Civil
Referencia Centro
(*)
Soltero
(*):
(*):
Unin Libre
(*):
No Direccin (*):
(Calle Principal)
(Nmero)
(Calle Secundaria)
Tungurahua
Ciudad (*): Ambato
Provincia (*):
2485696
Telfono 2: 0987562620
Telfono 1 (*):
Escolaridad
(*): Ninguna Elemental Soldador
Bachillerato
Superior
Soldar
16:00
Sector
(*):
Centro
(hh24:mi)
(*):
0 6 meses
11 15 aos
7 11 meses
1 2 aos
3 5 aos
ms de 15 aos
Fallecimiento
Incapacidad
Da de la Miercoles
Fecha del
14/10/2016 (dd/mm/aaaa)
Hora (*): 15:00 Semana (*): (hh24:mi)
Lugar del
Accidente (*):
Accidente (*):
En el centro o lugar
de trabajo habitual En otro centro
o lugar de trabajo
En comisin de servicios
En desplazamiento en su jornada laboral Al ir o volver del trabajo in itnere
Direccin (*): Referencia (*) : Universidad
Victor Hugo y Manuelita Saenz
Catolica
(Calle Principal)
Tungurahua
Provincia (*):
(*)
(Nmero)
(Calle Secundaria)
Sector
(*):
Huachi Loreto
El trabajador estaba realizando su labor normal de soldadura de carcasas de los dispositivos electronicos,en la cual las
herramientas utilizadas en el momento de accidente fueron la soldadora de electrodos,y un martillo para calibrar,en la
cual de forma repentina la grua que transportaba material
electronico cayo encima del trabajador ,considerando que estaba puesto el casco para soldar no fue suficiente para
aguantar el golpe.
(*):
lesionadas
atendi
fue
5. Informacin de testigos
Testigo 1
Bejarano Gutierrez
Nombr
es:
Christian Fabian
Apellidos:
Direccin
Av los Atis y Victor Hugo
Domiciliaria
Telfono 2458694
:
Testigo 2
Martinez Mendosa
Apellidos:
Direccin Av los Guaytambos y frambuesas
Domiciliaria:
Telfono:
III. CERTIFICACIONES
Firma del
Nombre:
No. Cdula:
Denunciante
Nombre:
Rev.02.
Aprob. S.J.
Pg. 1 de 2.
Lugar de
atencin: Fecha de
atencin:
(dd/mm/aaaa)
Hora:
(hh24:mi)
Unidad
que informa:
mdica
(dd/mm/aaaa)
Firma y Sello
Fracturas
20.
Conmociones y
50. Traumatismos
Luxaciones
Superficiales
90. Hernias
90. Lesiones
cuerpo
7. LESIONES GENERALES
41. Otras
60. Quemaduras
81. Asfixia
1. CABEZA
2. CUELLO 4. MIEMBRO SUPERIOR
D
I 5. MIEMBRO INFERIOR
D
1.1. Regin craneana 4.1. Hombro 5.1. Cadera
1.2. Ojo
D
I
3. TRONCO 4.2. Brazo 5.2. Muslo
1.3. Oreja
D
I 3.1. Espalda 4.3. Codo 5.3. Rodilla
1.4. Boca 3.2. Trax 4.4. Antebrazo 5.4. Pierna
1.5. Nariz 3.3. Abdomen 4.5. Mueca 5.5. Tobillo
1.6. Cara 3.4. Pelvis 4.6. Mano 5.6. Pie
4.7. Dedos 5.7. Dedos
6. UBICACIONES MLTIPLES
30.
Efectos de la Electricidad
83. Efectos
de las Radiaciones
Mltiples
Parte del
afectada:
70.
82.
Subsidio
Observaciones:
Lugar y Fecha de
valoracin:
del SGRT:
y sello
NOTA: Los campos especificados con (*) deben llenarse de forma obligatoria.
SPRCP-OPR1
-R01
Rev.02.
Aprob. S.J.
Pg. 2 de. 2