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INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

SEGURO GENERAL DE RIESGOS DEL TRABAJO

FORMULARIO DE AVISO DE
ACCIDENTE DE TRABAJO

EXPEDIENTE No.

I230______________________

I. DATOS GENERALES

1.
MASTER CORPORACION.S.A

RUC

18047269870

(*):

Identificacin General de la Empresa


Razn Social (*):
Actividad
Elaboracin de Equipos Tecnolgicos

Econmica Principal (*):

Vctor Hugo y Manuelita


Senz
(Calle Principal)

Referencia Universidad Catlica


(*)
(Nmero)

Tungurahua
Direccin (*):
Provincia (*):
Telfono 1 (*):

No. Patronal:

Sector

(Calle Secundaria)

(*):

Ciudad (*): Ambato

2748569 Telfono 2:

Huachi Loreto

Email:
0987452354
Representantemastercorp007@gmail.co
Legal (*):No. Trabajadores (*) Administrativos
sucursales quemposee: 1
: 5
Operativ 8

Jimenez Montenegro Alfredo Adrian

Nombre del
Nmero de

Fax:

os:

2. Identificacin de la persona accidentada


Basantes Rivadeneira

Nombres Juan Alexis


(*):

Apellidos (*):
Cdula/Doc.

1807426890

Fecha de

17/04/1980

M
F
Nacimiento
Estado
Av Cevallos 1405 y calle Quito
(*):

(dd/mm/aaaa)

Edad

Casado

Viudo

36 Identificacin

(*):

Gnero:

Divorciado

Civil

Referencia Centro
(*)

Soltero

(*):

(*):

Unin Libre

Pertenece al grupo vulnerable?

(*):

No Direccin (*):
(Calle Principal)

(Nmero)

(Calle Secundaria)

Tungurahua
Ciudad (*): Ambato
Provincia (*):
2485696
Telfono 2: 0987562620
Telfono 1 (*):
Escolaridad
(*): Ninguna Elemental Soldador
Bachillerato
Superior
Soldar
16:00

Sector

(*):

Centro

Bsica Profesin (*): Horario Regular de Trabajo (*):


Cuarto Nivel Ocupacin (*): De: 0
8:00 (hh24:mi) A:

(hh24:mi)

Tiempo en el puesto de trabajo


6 10 aos

(*):

0 6 meses

11 15 aos

7 11 meses

1 2 aos

3 5 aos

ms de 15 aos

II. DETALLES DEL ACCIDENTE


3. Informacin del accidente

Fallecimiento
Incapacidad
Da de la Miercoles
Fecha del
14/10/2016 (dd/mm/aaaa)
Hora (*): 15:00 Semana (*): (hh24:mi)
Lugar del
Accidente (*):
Accidente (*):
En el centro o lugar
de trabajo habitual En otro centro
o lugar de trabajo
En comisin de servicios
En desplazamiento en su jornada laboral Al ir o volver del trabajo in itnere
Direccin (*): Referencia (*) : Universidad
Victor Hugo y Manuelita Saenz
Catolica
(Calle Principal)

Tungurahua
Provincia (*):

(*)

(Nmero)

Ciudad (*): Ambato

(Calle Secundaria)

Sector

(*):

Huachi Loreto

4. Descripcin y circunstancias del accidente


Describir que haca el trabajador y cmo se lesion

(*): (Describir la actividad que desarrollaba al momento del accidente, las

herramientas, equipos y/o materiales que utilizaba)

El trabajador estaba realizando su labor normal de soldadura de carcasas de los dispositivos electronicos,en la cual las
herramientas utilizadas en el momento de accidente fueron la soldadora de electrodos,y un martillo para calibrar,en la
cual de forma repentina la grua que transportaba material

electronico cayo encima del trabajador ,considerando que estaba puesto el casco para soldar no fue suficiente para
aguantar el golpe.

Era su trabajo habitual? (*)::


Si
Si
No
Partes
Cabeza,Hombros
del cuerpo (*):
Persona que lo
Julio Andres Armendaris Carvajal
inmediatamente(*):
El accidentado Centro de Salud numero 3 de miarica 2
trasladado a (*):

No H sido accidente de trnsito?

(*):

lesionadas
atendi
fue

5. Informacin de testigos
Testigo 1

Bejarano Gutierrez

Nombr
es:

Christian Fabian

Apellidos:
Direccin
Av los Atis y Victor Hugo
Domiciliaria

Telfono 2458694
:

Testigo 2

Martinez Mendosa

Nombr Mara Elizabeth


es:

Apellidos:
Direccin Av los Guaytambos y frambuesas

Domiciliaria:

Telfono:

III. CERTIFICACIONES

Firma del
Nombre:

Firma y Sello del Patrono

No. Cdula:

Denunciante
Nombre:

ZONA DE USO EXCLUSIVO DEL IESS

Lugar y Fecha de Recepcin:

Firma y sello del funcionario


SPRCP-OPR1
-R01

Rev.02.

Fecha Vig: 28.03.2011

Aprob. S.J.

Pg. 1 de 2.

IV. INFORME MDICO INICIAL

6. Datos que debe llenar el mdico que atendi al accidentado


(En caso de no poder llenar esta seccin, debe presentar el certificado y/o informes mdicos originales, sellados y firmados por el mdico o casa de salud
donde fue atendido el accidentado)

Lugar de

atencin: Fecha de

atencin:

(dd/mm/aaaa)

Hora:

(hh24:mi)

Presenta sntomas de: Intoxicacin por alcohol:


Intoxicacin por otras drogas: Otros
datos:
Hubo ria:
Hay sospecha de simulacin: Descripcin
de lesiones:

Unidad
que informa:

mdica

Fecha que emite el informe:


Nombre del Facultativo:
No. Cdula:
No. Cdigo mdico:

(dd/mm/aaaa)

Firma y Sello

V. INFORME DE MEDICINA DEL SEGURO DE RIESGOS DEL TRABAJO


Naturaleza de la lesin:
10.
Heridas

Fracturas

20.

Conmociones y
50. Traumatismos

Envenenamientos agudos e intoxicaciones


80. Efectos del tiempo de la exposicin al

Luxaciones
Superficiales

55. Contusiones y Aplastamientos

90. Hernias

90. Lesiones

cuerpo

7. LESIONES GENERALES

41. Otras

60. Quemaduras

81. Asfixia

fro, a los elementos y de otros estados de conexin

1. CABEZA
2. CUELLO 4. MIEMBRO SUPERIOR
D
I 5. MIEMBRO INFERIOR
D
1.1. Regin craneana 4.1. Hombro 5.1. Cadera
1.2. Ojo
D
I
3. TRONCO 4.2. Brazo 5.2. Muslo
1.3. Oreja
D
I 3.1. Espalda 4.3. Codo 5.3. Rodilla
1.4. Boca 3.2. Trax 4.4. Antebrazo 5.4. Pierna
1.5. Nariz 3.3. Abdomen 4.5. Mueca 5.5. Tobillo
1.6. Cara 3.4. Pelvis 4.6. Mano 5.6. Pie
4.7. Dedos 5.7. Dedos

6. UBICACIONES MLTIPLES

30.

Traumatismos Internos 40. Amputaciones y Enucleaciones

Efectos de la Electricidad
83. Efectos
de las Radiaciones
Mltiples

Parte del
afectada:

25. Torceduras y Esguinces

70.

82.

Las lesiones descritas provocan:


Incapacidad Permanente

Incapacidad Temporal Trmite a seguir:


CVI

Subsidio

Se evaluar al alta Archivo


Las lesiones que presenta el afiliado (Si/No)
tienen relacin directa con el accidente.
Las lesiones que presenta el accidentado (Si/No)
lo incapacitan para ejecutar su trabajo.
El accidentado tena los defectos fsicos o funcionales, que a continuacin se indican, antes de ocurrir el accidente :

Observaciones:

Lugar y Fecha de

valoracin:

Nombre del Mdico


No. Cdula: Firma

del SGRT:
y sello

NOTA: Los campos especificados con (*) deben llenarse de forma obligatoria.

SPRCP-OPR1
-R01

Rev.02.

Fecha Vig: 28.03.2011

Aprob. S.J.

Pg. 2 de. 2

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