Sindrom gangguan pernapasan akut setelah kemoterapi untuk metastasis

paru-paru dari tumor sel germinal non-seminomatous.

Abstrak tujuan: Untuk menggambarkan akut respiratory distress syndrome (ARDS)

terjadi setelah kemoterapi untuk non-seminomatous germcell tumor (NSGCT) dengan menyebar
metastasis paru-paru, kami mengadakan retrospektif belajar di intensif 15 tempat tidur unit
perawatan (ICU) secara komprehensif.
Pusat kanker. Pasien dan metode: selama periode 10 tahun, 16 pasien dengan menyebar
metastasis paru-paru dari NSGCT yang mengaku ICU untuk pernapasan kesusahan dan
kemoterapi berisiko tinggi.
Hasil utama: sembilan pasien mengembangkan kegagalan pernapasan akut memerlukan ventilasi
mekanis (MV) dalam 3 hari inisiasi kemoterapi, Sementara status pernapasan tujuh pasien lain
ditingkatkan.
Evolusi adalah independen kadar penanda tumor dan jenis rejimen kemoterapi. Skor
SAPS II tidak secara akurat menggambarkan tingkat keparahan populasi ini. Adalah prediktor
hanya intubasi rasio PaO2 FiO2 awal saat pendaftaran masuk ICU. Enam dari tujuh pasien yang
tidak memerlukan MV dibuang hidup dari rumah sakit, sedangkan semua kecuali satu pasien
membutuhkan MV meninggal. Hypoxemia tahan api dan terkait ventilator pneumonia adalah
penyebab utama kematian.
Kesimpulan: Akut pernapasan tekanan pada pasien dengan paru-paru metastasis dari
NSGCT adalah langka penyebab ARDS. Kemoterapi bisa bertanggung jawab untuk memicu
memburuknya pernapasan. Pasien dengan insufisiensi pernapasan berat (PaO2 < 70 mmHg di
ruang udara) tentang penerimaan rumah sakit harus segera ditransfer ke ICU
Menu kemoterapi pertama.
Pernapasan akut kata kunci
distress syndrome Nonseminomatous
tumor sel Germ
Metastasis paru-paru Kemoterapi
Ventilasi mekanik

Pendahuluan
Pernapasan akut distress syndrome (ARDS) didefinisikan sebagai onset mendadak
hipoksia memerlukan ventilasi mekanik (MV), dan bilateral infiltrat pada dada frontal
radiograph. Pada pasien kanker, ARDS ini sebagian besar disebabkan oleh paru atau
extrapulmonary infeksi . Bleomycin- dan pneumonitis radiasi akibat, atau menyebar metastasis
paru lymphangitic bisa juga hadir sebagai ARDS dan menyebabkan kematian akibat refrakter
hypoxemia meskipun MV . Selama dekade terakhir, pasien dengan non-seminomatous tumor sel
Germ (NSGCT) dengan metastasis paru-paru menyebar telah disebut kami unit perawatan
intensif (ICU) untuk pengobatan. Beberapa pasien mengalami akut pernapasan kegagalan dalam
beberapa hari inisiasi kemoterapi. Semua memenuhi kriteria ARDS dan diperlukan intens
ventilasi dukungan. Dalam penelitian ini, kami melaporkan serangkaian "tumor yang terkait
ARDS", jarang menyebabkan parah pernapasan kegagalan pada pasien kanker. Kami hadir
ventilasi Fitur dari delapan pasien yang diperlukan MV, utama merugikan peristiwa-peristiwa
yang supervened dan hasil mereka.
Rumah sakit kami adalah pusat kanker komprehensif 380 tempat tidur, dengan 15- tempat
tidur medical-bedah ICU. Menggunakan database komputerisasi dan Bagan sistematis ulasan,
kami mengidentifikasi catatan semua berturut-turut pasien yang dirujuk ke ICU kami untuk
kemoterapi untuk NSGCT dengan beberapa metastasis paru-paru selama 10 tahun. Sarung ini
populasi didefinisikan oleh beban berat tumor, disebarkan metastasis paru-paru dan tingkat
penanda tumor ditinggikan . Ketika tumor primer testis, orchiectomy dilakukan awalnya dan
diagnosis dikonfirmasi pada histologis analisis. Serum tumor marker konsentrasi [Fetoproteinnya
(AFP), human chorionic gonadotropin (HCG) dan laktat dehidrogenase (LDH)] diukur sebelum
memulai kemoterapi. Untuk beberapa pasien dengan pernapasan tertekan pada saat masuk,
kebutuhan untuk pengobatan segera mengambil prioritas alih patologis konfirmasi keganasan.
Ketika sampel tidak patologis ini tersedia, diagnosis metastasized NSCGT dianggap sangat
mungkin pasien laki-laki yang menyajikan dengan menyebar paru massa dan peningkatan kadar
HCG atau AFP. Diberikan risiko tinggi untuk berikutnya ARDS dan perlunya
pecahan oksigen terinspirasi yang tinggi (FiO2), bleomycin jarang disertakan di garis depan
kemoterapi rejimen oleh ahli onkologi di institusi kami. Rejimen karena itu terdiri dari
etoposidecisplatin baik, atau doxorubicin, siklofosfamid dan cisplatin (CISCA II), atau

adriamisin, siklofosfamid dan vincristine untuk tumor rekuren. Hanya satu pasien diperlakukan
dengan rejimen mengandung bleomycin.

Disederhanakan akut fisiologi Skor (SAPS II) ditentukan dalam waktu 24 jam masuk
ICU. ARDS didefinisikan sesuai dengan kriteria yang ditetapkan oleh American-Eropa .
Konsensus Konferensi : akut onset kegagalan pernafasan, ketegangan oksigen arteri (PaO2) /
FiO2 200 mmHg, bilateral meresap radiograf dada, dan tekanan baji arteri paru-paru 18
mmHg ketika diukur (atau tidak ada bukti klinis Atrium kiri hipertensi). Usia, pemerintahan
bleomycin sebelumnya, PaO2 pada pendaftaran dan rasio PaO2 FiO2 sebelum dan setelah
pemberian kemoterapi direkam untuk semua pasien.
Rasio PaO2/FiO2, maksimal diterapkan positif akhir-expiratory tekanan (mengintip),
penggunaan neuromuskular memblokir agen dan MV komplikasi seperti Pneumotoraks juga
direkam. Dalam pasien Pemesanan dengan ARDS, "ventilasi pelindung paru-paru" Terapan yang
melibatkan pengurangan pasang surut volume untuk menghindari tekanan statis akhir-inspirasi
(dataran tinggi) lebih dari 30 cmH2O. Namun, tingkat tekanan dataran tinggi selama MV tidak
sistematis tercatat dalam grafik, jadi ini data yang tidak tersedia untuk studi retrospektif ini.
Karakteristik utama (SAPS II, rasio PaO2/FiO2, kadar penanda tumor dan rejimen kemoterapi)
pasien memerlukan MV dibandingkan dengan orang-orang dari rekan-rekan mereka tidak
memerlukan MV. Akibat kemoterapi aplasia dan terjadinya tumor lysis Sindrom tercatat. Kriteria
diagnostik terkait ventilator radang paru-paru (VAP) demam, leukocytosis, meningkat trakea
sekresi dan budaya kuantitatif terpasang teleskopik spesimen kateter.
Hasil
Selama periode 16 studi pasien berisiko tinggi berturut-turut dengan NSGCT dirawat ke
ICU kami. Hampir semua pasien telah NSGCT yang baru didiagnosa; dua pasien diperlakukan
untuk kambuh, dan telah menerima sebelumnya bleomycin. Usia rata-rata adalah 30 tahun
(kisaran 2145 tahun). Rata-rata Skor SAPS II pada penerimaan adalah 21.5 untuk semua pasien
(berbagai 1551). Sembilan pasien telah tumor primer testis dan tujuh utama situs ini
extragonadal. Tidak ada spesimen patologis yang tersedia untuk pasien dua tingkat yang AFP dan
HCG 11,700 dan 4 IU/l, dan 88 dan 7300 IU/l, masing-masing. Lima dari sembilan pasien
dengan tumor primer testis menjalani orchiectomy. Penanda tumor dasar yang ditentukan dalam

semua tapi dua pasien (No. 9 dan 14). Rata-rata LDH dan median kadar HCG adalah 2626 IU/l
(berkisar 4895730 IU/l) dan 81,700 IU/l (kisaran 33310, 000 IU/l), masing-masing. Semua
pasien telah paru metastasis. Sembilan juga memiliki keterlibatan extrapulmonary.
Saat masuk ke ICU, kebanyakan pasien yang hypoxemic dan semua memiliki dyspnea.
Di masuk ICU, Median PaO2 di bawah ruang udara adalah 70 mmHg (9,3 kPa) (berkisar 44109
mmHg) di seluruh penduduk. Sembilan pasien mengembangkan kegagalan pernapasan akut pada
median interval dari 2.5 hari setelah inisiasi kemoterapi, dan pasien-pasien ini adalah delapan
intubated dan salah satu menolak prosedur ini dan kemudian meninggal. Pada penerimaan,
median PaO2 di bawah ruang udara adalah 46 mmHg (6.1 kPa) (berkisar 4463 mmHg) untuk
pasien yang diperlukan intubasi dibandingkan dengan rata-rata PaO2 dari 80 mmHg (10.6 kPa)
(berkisar 70109 mmHg) bagi kondisi yang tetap stabil setelah kemoterapi. Oleh karena itu,
pasien sembilan "ditakdirkan untuk mengembangkan" ARDS yang lebih parah hypoxemic
tentang penerimaan daripada tujuh lainnya pasien, dan kami juga mengamati dramatis
memperburuk status mereka pernafasan dalam beberapa hari setelah kemoterapi, mengarah ke
intubasi dan MV dalam semua tetapi salah satunya (Fig. 1). Ada tidak ada perbedaan kadar
penanda tumor maupun dalam kemoterapi rejimen antara dua kelompok. Median SAPS II

Pada pasien yang memerlukan MV, ventilasi dikendalikan volume digunakan. Rasio
PaO2 FiO2 rata-rata adalah 100 (berkisar 60250) pada hari 1 dari MV; selama MV, semua
pasien memiliki rasio PaO2/FiO2 di bawah 200 pada waktu tertentu. Median maksimum PaCO2
adalah 56 mmHg (7.4 kPa) (berkisar 4483 mmHg). Rata-rata tingkat PEEP maksimum
diterapkan adalah 11 cmH2O (berkisar 016 cmH2O), dan tekanan inspirasi maksimal berkisar
antara 30 sampai 50 cmH2O (median 44 cmH2O). Enam pasien diberikan agen memblokir
neuromuskular. Tak satu pun dari mekanis berventilasi pasien memiliki Pneumotoraks. Dua yang
terakhir pasien menerima berbagai tambahan perawatan seperti nitric oxide dan almitrine. Tujuh
pasien mengalami kemoterapi-induced. aplasia. WBC nadir adalah mencapai 9 hari setelah
inisiasi kemoterapi. Rata-rata durasi neutropenia adalah 10 hari (kisaran 512 hari). Enam pasien
telah trakea dan/atau bronkial perdarahan. Dua pasien menderita dengan biologis tumor lysis
syndrome. Tujuh dari delapan berventilasi pasien yang demam dan demam mikrobiologis
didokumentasikan dalam lima . Tiga pasien mengembangkan nosokomial pneumonia

menimbulkan kematian dalam dua di antaranya .Tujuh dari delapan berventilasi pasien
meninggal dalam MV. Pasien 15 extubated setelah 16 hari MV dan habis dari rumah sakit setelah
tinggal 35 hari di ICU dan kedua siklus kemoterapi. Ia akhirnya meninggal karena tumor
kekambuhan 5 bulan kemudian. Setelah tracheotomy, pasien 16 terbebas dari MV untuk 48 h
tetapi meninggal pada hari 41 dari sepsis yang timbul dari tumor nekrotik superinfected massa.
Enam dari tujuh pasien tidak memerlukan MV selamat. Satu pasien meninggal pada hari 2 dari
gagal jantung tiba-tiba karena invasi besar-besaran tumor paru kiri arteri.

Lima pasien memiliki sebuah otopsi. Pada pasien tiga, ARDS penyebab pertama dari kematian,
dengan paru aspergillosis didokumentasikan dalam satu pasien. Pada satu pasien, besar-besaran
tumor invasi dan pecahnya metastasis menyebabkan hemothorax.
Diskusi
Kami menjelaskan penyebab kegagalan pernapasan akut di langka pasien dengan NSGCT dan
metastasis paru-paru menyebar. Ahli onkologi dan intensivists harus menyadari ini tetapi langka
komplikasi sering mematikan, untuk mengidentifikasi subset pasien yang membutuhkan sebuah
prompt transfer ke ICU. Menangani kanker menyumbang 1% dari semua tumor di Laki-laki.
Neoplasma ini sangat dapat disembuhkan ketika tumor beban rendah: tingkat kelangsungan
hidup mencapai 9598% berikut operasi sendirian dalam tahap I tumor . Remisi lengkap TARIF
berkisar antara 50 dan 70% untuk pasien dengan prognosis yang buruk dan tingkat kelangsungan
hidup aktuaria 2 tahun
mencapai 4060% . Pada tahun 1994, subkelompok pasien dengan NSGCT sangat miskinprognosis didefinisikan, di antaranya kemoterapi cepat menyebabkan hasil yang fatal dalam
pertama
5 minggu dari pengobatan karena kegagalan pernafasan. Pasien ini telah disebarkan metastasis
paru-paru dan besar mediastinum massa dengan efusi pleura. karakteristik umum dan hasil
pasien ventilasi mekanis (SAPS II disederhanakan akut fisiologis Skor, NA tidak tersedia, MV
ventilasi mekanik, VAP terkait ventilator pneumonia) Pasien pendaftaran hari dari MV PaO2
FiO2 durasi kelangsungan hidup penyebab kematian komplikasi infeksi Tidak. Inisiasi SAPS II
pada hari 1 dari neutro - (hari)
setelah kemo-MV Bakpia setelah MV
Terapi inisiasi

9 51 0 250 5 13 Tumor besar invasi terkait kateter septikemia

dan menimbulkan pneumonia bakterial VAP
10 24 1 140 4 12 Nekrotik tumor invasi Dr.Padmo infeksi
paru-paru
11 15 14 NA 5 5 Tumor invasi demam tanpa positif
dan temuan mikrobiologis aspergillosis
12 18 1 160 0 4 Infeksi Hemothorax dan Tracheobronchial
penangkapan cardiorespiratory
13 38 0 100 0 8 Refrakter hypoxemia demam tanpa positif
Temuan Mikrobiologi
14 21 4 60 2 5 Refrakter hypoxemia demam tanpa positif
Temuan Mikrobiologi
15 27 4 65 4 130 (disapih wafat 5 bulan kemudian VAP
pada hari 16) refrakter tumor
16 22 3 81 0 39 (cerai susu refrakter tumor VAP, infeksi saluran kemih,
untuk 48 jam dan bakteri pneumonia kateter yang terkait bacteremia
antara hari
24 dan 26)
Menyebar tumoral keterlibatan paru-paru adalah sangat jarang penyebab ARDS. Tumor yang
terkait etiologi bukanlah disebutkan dalam American-Eropa konsensus konferensi pada ARDS .
Dua kasus choriocarcinoma menyajikan sebagai ARDS dan teratoma rumit oleh kegagalan
pernapasan akut setelah kemoterapi sebelumnya dilaporkan. Logothetis et al. dan Benditt et Al.
melaporkan pada sindrom choriocarcinoma pada pria. Siapa kemoterapi adalah rumit oleh parah
endobronchial perdarahan. Lain telah melaporkan seri pasien dengan tumor trofoblas kehamilan
dan hasil yang fatal dalam 1 bulan diagnosis meskipun kemoterapi dan MV. Semua tumor ini
adalah sel germ tumor yang sama antigen feto-embryonal, AFP dan HCG, digunakan sebagai
penanda tumor. Mereka juga sangat sensitif terhadap rejimen kemoterapi identik. Di seri, terkait
tumor ARDS terjadi pada pasien dengan beberapa metastasis paru-paru dari NSGCT dan
berkembang pesat beban tumor, dan mungkin diperburuk oleh kemoterapi yang disebabkan
proses inflamasi. Tumor yang terkait ARDS bisa menjadi konsekuensi dari lokal tumor lysis

syndrome, sejak puncaknya kadar AFP dan HCG telah diamati dalam waktu 2 hari setelah
inisiasi
Kemoterapi.
Selain itu, cisplatin dan etoposide memicu kematian sel besar dalam sel tumor sel germ baris .
Oleh karena itu, sel Massif kematian melepaskan chemokines pada tingkat sel. akhirnya dapat
mengakibatkan
ARDS tingkat organ. Akhirnya, tumoral dan/atau alveolar .
Perdarahan mungkin telah memperburuk tekanan pernapasan. Dari catatan, beberapa pasien
mengalami kerusakan tiba-tiba status mereka pernapasan, sedangkan orang lain ditingkatkan.
Dalam mantan pasien, dada radiographs pertama menunjukkan menyebarkan metastasis paruparu yang diikuti dalam beberapa hari oleh peritumoral edema menggabung cepat dan mengarah
ke bilateral "paru putih". Apakah memburuknya pasien ini adalah evolusi spontan keterlibatan
tumoral atau benar-benar diperparah oleh kemoterapi masih belum jelas. Namun, kami
dikejutkan oleh pengamatan bahwa pasien dengan parah tapi kondisi pernapasan yang stabil
yang memburuk tiba-tiba dalam beberapa hari setelah inisiasi kemoterapi). Evolusi ini
tampaknya tidak terkait dengan faktor prognostik yang diketahui seperti jenis tumor, beban
tumor atau penanda tumor tingkat, atau untuk rejimen kemoterapi. Bleomycin, toksisitas yang
dapat demikian potentiated oleh oksigen terinspirasi yang tinggi konsentrasi, tidak mungkin
bertanggung jawab dalam
keadaan sejak hanya dua pasien dengan berulang penyakit ini sebelumnya telah mengambil obat
ini. SAPS II
Skor pada penerimaan tidak akurat memprediksi evolusi dalam ini subset dari pasien. Rata-rata
Skor SAPS II
adalah 23 di subkelompok pasien yang membutuhkan MV setelah kemoterapi dan belum tujuh
dari delapan mati sementara pada MV, dibandingkan dengan kematian dua kelompok pasien.
Siapa yang tidak mekanis berventilasi (median SAPS II Skor 15). Faktor hanya prediktif untuk
kerusakan akut setelah kemoterapi adalah PaO2 di bawah ruang udara (atau rasio PaO2/FiO2)
tentang penerimaan. Memang, semua pasien dengan PaO2 di bawah 70 mmHg tentang
penerimaan (atau PaO2/FiO2 rasio < 250) dikembangkan kegagalan pernapasan akut, sedangkan
semua orang dengan PaO2 mengatakan 70 mmHg (atau PaO2/FiO2 mengatakan 250) tetap stabil
setelah kemoterapi. Ini sebagian bisa mencerminkan tumor paru beban yang lebih berat pada

pasien dengan status pernapasan cepat memburuk, bahkan jika radiograph dada dan pengukuran
penanda tumor gagal untuk secara kuantitatif menilai pentingnya lesi.
Meskipun penurunan ARDS kematian selama 10 tahun , tingkat kematian di antara kekebalan
pasien tetap tinggi. Imunosupresi muncul independen dikaitkan dengan risiko kematian, dengan
risiko relatif sekitar 2.3 . Tinggi mortalitas seri kami menegaskan tren ini.
Tumor yang terkait ARDS harus dikelola seperti ARDS dilihat dalam pengaturan lain,
menggunakan strategi yang saat ini diusulkan untuk meningkatkan oksigenasi dan membatasi
barotrauma.
Sebagaimana dinyatakan di atas, pasang surut volume telah dimonitor sejak tahun 1995 untuk
menjaga tekanan dataran tinggi di bawah 30 cmH2O [7, 20]. Selain itu, dua terakhir
Pasien menerima nitrat oksida, almitrine, dan insuflasi trakea gas, dan ditempatkan di rentan
posisi . HMETD terus-menerus venovenous hemodiafiltration dimulai untuk mencoba untuk
menghapus sitokin
pada dua pasien, meskipun dasar pemikiran ini tetap kontroversial. Awal ventilasi non-invasif
bisa membiarkan intubasi harus dihindari dalam beberapa kasus, seperti yang ditunjukkan pada
pasien kekebalan; tidak ada pasien mendapat manfaat dari ventilasi non-invasif dalam seri kami.
Pada pasien tersebut parenchyma paru-paru yang telah hancur, terkait ventilator pneumonia sulit
untuk
mendiagnosa. Kriteria radiologis yang tidak membantu dalam kami pasien dengan beberapa
metastasis paru-paru. Paru-paru parenchyma pada pasien kami ditandai oleh lokal imunosupresi
karena necrotizing tumor massa memungkinkan bakteri kolonisasi sering diikuti oleh infeksi .
VAP terjadi di tiga dari delapan ventilasi pasien dan adalah penyebab utama kematian dua dari
mereka. Oleh karena itu, diagnosis dini dan disesuaikan pengobatan antibiotik tampaknya sangat
penting dalam pengaturan ini.
Penggunaan bleomycin tetap isu yang kontroversial. Karena bleomycin adalah agen garis depan
dalam kemoterapi NSGCT, kita prihatin bahwa peningkatan pernapasan status diperoleh dengan
menekan bleomycin bisa ditukar dalam jangka sangat pendek dengan kambuh tumor. Namun,
meskipun beberapa laporan telah menggaris bawahi potensi toksisitas oksigen bleomycininduced dan tidak menyarankan administrasi pada pasien memerlukan dukungan MV dengan
persyaratan FiO2 tinggi, nilai sebenarnya dari rekomendasi tersebut sangat diperdebatkan.

Berdasarkan data ini, kami mempertimbangkan tumor yang terkait ARDS menjadi entitas
terpisah di Neoplasma seperti kuman-sel kanker dengan keterlibatan paru menyebar. Tingkat
yang kemoterapi benar-benar bertanggung jawab untuk memicu memburuknya pernapasan masih
belum jelas.
Pasien dengan insufisiensi pernapasan moderat (PaO2 mengatakan 70 mmHg) dapat menerima
kemoterapi pertama
Kursus ward, sementara lebih banyak pasien sangat hypoxemic harus segera dipindahkan ke
ICU. Salah satu cukup dapat menyarankan bahwa jenis ARDS harus dikelola dengan cara yang
sama untuk ARDS dilihat dalam pengaturan lainnya, termasuk ventilasi pelindung paru-paru.
Diagnosis dini VAP dan pengobatan antibiotik disesuaikan adalah wajib karena infeksi saluran
pernafasan nosocomial penyebab utama kematian di seperempat dari pasien dengan MV.
meskipun mengecilkan hati mortalitas, awal dan
Manajemen agresif bisa dibenarkan ketika pernapasan kesulitan terjadi, sebagai jenis kanker
mempengaruhi muda orang dewasa dan dapat disembuhkan sepenuhnya.