Hepatitis Aguda y Crnica

El ABC.

Dr. Omar Galdame

Hospital Italiano

Definiciones
La hepatitis aguda se define con la alteracin
brusca del hepatograma, con Transaminas ms
10 veces su VN
La hepatopata crnica se define como la
presencia de un proceso inflamatorio difuso del
hgado, causado por distintas etiologas, que se
prolonga por 6 meses o ms.
Sin embargo, no es necesario esperar 6 meses
en el curso clnico de un paciente para hacer el
diagnstico.

Correlacin Histolgica

Hepatitis
Crnica

Hepatitis
Aguda

La Hepatitis Crnica afecta fundamentalmente al espacio porta y la

hepatitis aguda el lobulillo

Causas de Hepatopata Crnica

Esteatosis - NASH
Abuso de alcohol
Hepatitis B y C
Drogas...
Obstruccin de la va biliar
Hepatitis autoinmune
Hemocromatosis o sobecarga de Fe
Enfermedad de Wilson
Deficiencia de -1 antitripsina

Hepatitis crnica fibrosis cirrosis

HEPATITIS VIRALES
Agudas

Crnicas

HVA

HBV

HBV

HCV

HCV

HBV-HDV

HEV

HGV

HBV-HDV

Hepatitis A

El Virus de la Hepatitis A

Virus RNA

Transmisin: Fecal-Oral

Concentracin del virus de la hepatitis

A en diferentes fluidos corporales

Fludos corporales

Heces

Suero
Saliva

Orina

100

102

104

106

Dosis de infeccin por ml

Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22
J Infect Dis 1989;160:887-890

108

1010

Epidemiologa del HVA

Prevalencia de Anti-HAV
Alta
Intermedia
Baja
Muy baja

Hepatitis A
Perodo de incubacin:Promedio: 30 das
Ictericia segn la edad

Nios: <10%

Adultos: 70%-80%

Infeccin por el virus de la hepatitis A

Curso tpico de la serologa

Titulos

Sntomas

Total de anti-VHA

TGP

Fecal
HAV

IgM anti-VHA

Meses posteriores a la exposicin

12

Anictrica
Inaparente

Ictrica

Colestsica

Prolongada
Recada

Hepatitis Aguda A
Complicaciones
Extrahepticas
Piel
Hematolgicas
Renales
Pancreticas
Neurolgicas

Autoimmunidad

Hepatitis
Autoinmune

Insuficiencia
Heptica Aguda

Hepatitis
Fulminante

Hepatitis

Distribucin mundial de HVB

1/3 de la poblacin mundial ha sido infectada por HBV

Prevalencia de HBsAg
8% - Alta
2-7% - Intermedia
<2% - Baja

350 millones de personas

crnicamente infectadas

Division of Viral Hepatitis, CDC and Prevention. Informacin: www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis

Virus de la Hepatitis B
Hepadnavirus
42 nm
DNA +
Doble cadena
3.2 kd

8 genotipos identificados:
A, B, C, D, E, F, G, H

Concentracion del virus de la

Hepatitis B en fluidos corporales
Alta
sangre
suero
exudados
de heridas

Moderada
semen
fuido vaginal
saliva

Baja / No
detectable
orina
heces
sudor
lgrimas
leche materna

EL HBV COMPARTE LAS MISMAS VIAS DE CONTAGIO

QUE EL HIV PERO ES 50-100 VECES MAS INFECTIVO
Puede sobrevivir en sangre seca por ms de 1 semana
Ott, et al. J Pediatr Health Care. 1999;13(5):211-216.
Ribeiro, et al. Microbes and Infection. 2002;4:829-835.
MMWR. 2003;52:1-33.

Transmisin del HBV

Transmisin horizontal

Husped

Receptor

Nio a nio
Agujas contaminadas
Sexual
Trabajadores de la Salud
Transfusin

Transmisin vertical

Madre

Perinatal
Hijo

No hay factores de riesgo claros en 20-30% de los pacientes

HBV enfermedad heterognea

Edad
del paciente

Respuesta
Inmune
Fattovich G. J Hepatol. 2003

Replicacin
viral

Dao
Heptico
18

Factores de riesgo de la Hepatitis B

Heterosexual*
(41%)

Drogadiccin
endovenosa
(15%)
Actividad homosexual
(9%)
Contacto hogareo (2%)
Trabajadores de la salud (1%)
Desconocido (31%)

Otros (1%)

* Incluye contacto sexual con casos agudos, portadores, y parejas multiples.

Fuente: CDC Sentinel Countries Study of Viral Hepatitis

Quines deben ser evaluados

para Hepatitis B?
Personas de areas endemicas
Heterosexuales con parejas
multiples
MSM

Todos ?
Adictos a drogas inyectables
Recomendacin de
Pacientes en dilisis
expertos. EASL 2012
Pacientes infectados por HIV

Mujeres embarazadas
Contacto familiar
Pacientes en tto inmunosupresor
Lok A, McMahon BJ. Hepatology. 2001;34:1225-41. CDC 2008.
EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2012

MECANISMO DE INFECCION DEL

VIRUS DE HEPATIS B

Ciclo de replicacin del VHB

HBV virion

Virin
completo

Doble
cadena
parcial
DNA

DNA
pol

Transcripcin

Persistencia viral
Reactivacin

RT
(-)DNA

A(n)
mRNA

cccDNA

HBsAg
envuelto

mRNA
pregenomico
encapsulado

Ensamblaje

Encapsulacin
Lai et al. J Med Virol 2000

cccDNA: El malo de la pelcula en

la hepatitis B crnica.

cccDNA

HBV DNA

Historia Natural de la Hepatitis B

24

Evolucin de la HBV aguda

Recuperacin
95%
Hepatitis
Subclnica

Hepatitis Aguda

Hepatitis
Fulminante

5-20%

INFECCION
AGUDA
5%

< 1%

0.1-2.7%
Muerte

Infeccin Crnica

El riesgo est relacionada con la edad de la infeccin

Resultado

Neonatos, %

Nios, %

Adultos, %

Portador Crnico

90

20

<5

Recuperacin

10

80

> 95

Juszczyk J. Vaccine. 2000;18(suppl 1):S23-S25.

HBV: Progresin de la Enfermedad

Cancer (HCC)
5% - 10%

30%
Infeccion
Cronica

Cirrosis

Trasplante Hepatico

23% en
5 aos
Flare agudo
Falla Hepatica

1. Torresi et al. Gastroenterology. 2000;118:S83-S103. 2. Fattovich et al. Hepatology 1995;21:77-82

3. Perrillo et al. Hepatology 2001;33:424-432

Muerte

Algoritmo diagnstico en Hepatitis B

Marcadores Serolgicos

Antgenos y Anticuerpos

HBsAg

Anti-HBs

HBcAg

Anti-HBc

HBeAg

Anti-HBe

Significado de los Marcadores

Serolgicos de HBV
HBsAg

Infeccin aguda o crnica (>6

meses) con o sin replicacin

Anti-HBc

Exposicin presente o pasada

(marcador de screening)

Anti-HBs

Inmunidad (resolucin
serolgica)

Algoritmo Diagnstico en la Infeccin B

Exposicin
Anti-HBc (+)
HBsAg (+)
Anti-HBs (-)

Infeccin

Anti-HBc (+)

Anti-HBc (+)
HBsAg (-)
Anti-HBs (+)

Resolucin

Marcadores moleculares
HBV-DNA cualitativo.
HBV-DNA cuantitativo Carga Viral.
Mutantes pre-Core.
Mutantes de Resistencia a antivirales.
Genotipos de HBV.
Otras mutantes de HBV.

HBV-DNA
Marcador mas sensible y especfico de
replicacin viral.
Puede hallarse tanto en suero como en tejido
heptico, mdula sea y clulas
mononucleares de sangre perifrica.
Su deteccin puede realizarse en forma
cualitativa o en forma cuantitativa (carga viral
de HBV)

El DNA del HBV es uno de los marcadores

ms importantes de la infeccin
La presencia de HBV en el suero es un
marcador de replicacin viral
El nmero de copias del DNA-HBV en
suero puede variar desde >1011 a <102
copies/mL.
Sus niveles varan de acuerdo al estadio
de la infeccin y el tratamiento

Deteccin de HBV-DNA cuantitativo

Carga Viral
Permite detectar y cuantificar la viremia
Slo se utilizan mtodos comerciales
Rangos Heterogneos de cuantificacin de los
ensayos:
Obliga a diluir valores altos
Slo permite utilizar los de mayor sensibilidad en
monitoreo de tratamiento.

WHO International Standar

1UI/ml = 5 copias/mL

Hepatitis B Crnica
La utilizacin de los marcadores debe permitir diferenciar y
estratificar a los pacientes entre las siguientes variantes
Hepatitis B crnica con HBV HBeAg (+) (cepa salvaje)

Hepatitis B crnica con HBV HBeAg (-)

(mutante pre-core)

Hepatitis B crnica portador inactivo HBsAg (+)

 Cmo comenzar el diagnstico

de una infeccin por HBV ?
HBsAg y Anti-HBc (total)
Posibilidades
HBsAg (+)
Anti-HBc (total) (+)

Diferenciar Hepatitis
Aguda de Hepatitis
Crnica

HBsAg (-)
Anti-HBc (total) (+)

HBsAg (-)
Anti-HBc (total) (-)

No existi contacto
Anti-HBc Aislado con el HBV

VACUNACION

1 - Diferenciar Hepatitis B aguda de crnica

HBsAg (+) , Anti-HBc (total) (+)
Utilizar: Anti-HBc (IgM)
Si Anti-HBc (IgM): (+) INFECCION AGUDA
Si Anti-HBc (IgM): (-) INFECCION CRONICA

DEFINIR FASE DE REPLICACION VIRAL Y

ESTADIO DE LA INFECCION CRNICA

2 - Deteccin de Anti-HBc (total) aislado

HBsAg (-), Anti-HBc (total) (+)
A)Realizar Anti-HBs: si Anti-HBs(+) implica infeccin
pasada resuelta, paciente inmunizado.
B)Si Anti-HBs (-), existen 3 posibilidades:
a) infeccin muy lejana con prdida del Anti-HBs
b) paciente con replicacin residual / oculta de HBV, con
HBsAg (-)
c) falso positivo metodolgico

En este caso: hacer 1 dosis de vacuna y medir al mes Anti-HBs:

Si Anti-HBs (+) con alto ttulo: implica a)
Si Anti-HBs (-), implica situacin b), ver replicacin residual por PCR.
Si Anti-HBs (+) con bajo ttulo implica c), seguir plan de vacunacin.

Hepatitis B crnica

HBsAg > 6 meses

Estadios de la infeccin crnica por HBV

Immunotolerancia

Immunoeliminacin

HBeAg+
HBV DNA
2 x 108 2 x 1011 IU/mL

Portador Inactivo

Reactivacin

HBeAg-/anti-HBe+
< 2000 IU/mL

200,000 - 2 x 109 IU/mL

ALT

Lesin
normal o leve

Lesin severa a moderada

Cirrosis

Hepatitis crnica HBeAg+

Lesin Normal/leve

Cirrosis inactiva
Portador inactivo

Lesin Moderada/severa

Cirrosis
Hepatitis crnica HBeAgMutante precore

Infeccin por HBV oculta

Ac anti HBV
nunca +

Perdida HBsAg
Hepatitis aguda

HBcAc +

Perdida HBsAg
Aos depues de
una portacion
cronica

HBV oculta

HBV DNA +

HBcAc -

Ac anti HBV
Que se pierden
con el tiempo

En todos los pacientes es

fundamental poder contar con la
determinacin cuantitativa del
HBV DNA.

Guias HBV, ALEH 2011

Consenso AAEEH 2011

Carga Viral como Predictor de Mortalidad

por Hepatopatia Crnica
Estudio prospectivo para correlacionar CV basal y enfermedad
hepatica actual durante un periodo de 10 aos en pacientes
adultos HBsAg+ residentes en Haimen, China
Cohorte de 83,794 establecida en periodo 19921993
12-15% HBsAg+

El nivel de viremia basal del estudio se

correlacion con la sobrevida

Chen et al. J Gastroenterol Hepatol 2004;19(Suppl.):A245

El riesgo relativo de muerte por

hepatocarcinoma y cirrosis es directamente
proporcional al nivel de HBV DNA
N = 3.851 pacientes con hepatitis crnica por virus B con seguimiento de 10 aos
(Taiwan)

Riesgo relativo
13,4

Riego relativo
9,9
10

14
12
10
8
6
4
2
0

8
6
4
2

1,8

indetectable

105

105

Nvel basal de HBV DNA

Muerte por hepatocarcinoma

1,5

indetectable

105

105

Nvel basal de HVB DNA

Muerte por cirrosis

Chen et al, J Hepatol 2005, 42: 172

La replicacin HBV es la llave del

manejo de la enfermedad
Replicacin HBV

Respuesta immune huesped

Inflamacin heptica
Progresin a
Agravamiento histolgico
Necroinflamacin
Fibrosis
Cirrosis
Chen C-J, et al. JAMA 2006; 295:6573
Ganem D & Prince AM. N Eng J Med 2004; 350:11181129
Fattovich G. Semin Liver Dis 2003; 23:4758

Falla heptica
HCC
Muerte
Trasplante

Estadificacion de la
enfermedad

Papel de la Biopsia Heptica en la

Evaluacin de Pacientes con HBC
Establecer la severidad inicial de la enfermedad heptica
Clasificar la severidad de la necroinflamacin

Estadificar el grado de fibrosis

Cuando son discordantes los niveles de ALT y ADNHBV, la biopsia puede ayudar a aclarar la actividad y
estado de la enfermedad
Excluir otras posibles causas coexistentes de
enfermedad hepticas

Ayudar en la toma de decisin para el inicio/reinicio del

tratamiento
Keeffe et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2:87-106.
Lok et al. Gastroenterology. 2001;120:1828-1853

Caractersticas Histopatolgicas
de la Infeccin por HBV
Hgado sano

Fibrosis heptica

Cirrosis

Carcinoma hepatocelular

Z Goodman, MD, Armed Forces Institute of Pathology, Washington, DC.

ELASTOGRAFA HEPATICA POR FIBROSCAN

Duracin entre 5 y 10
Resultado inmediato

Monitoreo de Laboratorio
Laboratorio
TGP
DNA-HBV (carga viral)
HBeAg

HBC

HBeAg - positivo
HBeAg - negativo

Considerar pesquisa de HCC en la

poblacin que corresponda

Keeffe et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2:87-106.

Pesquisa de HCC:
A quin y con qu frecuencia?
AFP y ecografa cada 6 meses
Hombres mayores de 45 aos

Antecedentes familiares de HCC

A cualquier edad si se confirma
cirrosis en la biopsia
Keeffe, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2:87-106.

Estado Actual de la Hepatitis B:

Impacto de los Nuevos Tratamientos
Candidatos a Tratamiento
Drogas Disponibles
Tratamiento de pacientes HBeAg (+)
Tratamiento de Pacientes HBeAg (-)

Tratamiento de hepatitis
crnica HBV
HBeAg Positivo
Diferentes
guias*

HBeAg Negativo

HBV DNA,
IU/mL

TGP

HBV
DNA,
IU/mL

TGP

EASL 2012[1]

> 2000

> ULN

> 2000

> ULN

APASL 2008[2]

20,000

> 2 x ULN

2000

> 2 x ULN

AASLD

2009[3]

> 20,000

ULN

>2x
or
20,000**
(+) biopsia

2 x ULN
or
(+) biopsia

PBH: A2 F2. Todos los criterios para HBV DNA, ALT e histo deben reunirse.
De no ser asi, las guas recomiendan control y decisin de tratamiento sobre
bases individuales (edad, antecedentes, etc).
1. EASL. J Hepatol. 2012. Liaw YF, et al. Hepatol Int. 2008;3:263-283.
3. Lok ASF, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50:661-662.

Estado Actual de la Hepatitis B:

Impacto de los Nuevos Tratamientos
Candidatos a Tratamiento
Drogas Disponibles
Tratamiento de pacientes HBeAg (+)
Tratamiento de pacientes HBeAg (-)

2015: siete frmacos aprobados contra HBV

2 tipos de interferon-

Aprobado por FDA y EMEA

Nucleosdos
Nucleotdos

IFN convencional
IFN peguilado

5 tipos de anlogos

Lamivudina
Entecavir
Telbivudina
Adefovir
Tenofovir*

PEG IFN

Seroconversin HBeAg (%)

Seroconversin HBeAg a las 48 Semanas

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Seguimiento (Semana 72)

P < .001
P = .023

32
27

PegIFN
(n = 271)

PegIFN + LAM
(n = 271)

19

LAM
(n = 272)

Seroconversin HBsAg : 3% grupo pegIFN / 0% grupo LAM (P = .001)

Lau GK, et al. N Engl J Med. 2005;352:2682-2695.

PegIFN alfa-2a como terapia inicial

Ventajas: Tratamiento de duracin limitada
Respuesta duradera en pacientes respondedores
Ausencia de resistencia viral.
Desventajas: Administracin por va subcutnea
Efectos txicos significativos

La cintica de HBsAg puede ofrecernos una idea temprana

de probabilidad de respuesta: HBsAg 1500 IU/mL

Eleccin del Nucleos(t)ido de

Primera Lnea ?

Factores que condicionan la seleccin

de los Nucleos(t)idos de inicio

Seguridad
Eficacia
(potencia)

Barra de
resistencia
(duracin)

Eficacia (Potencia)

HBV DNA indetectable* en pacientes luego

de un ao de tratamiento

HBV DNA indetectable *(%)

Sin estudios head-to-head; diferencias en las poblaciones de los pacientes

y en el diseo de los estudios

HBeAg Positivo

100

76

80

67

60
40

HBeAg Negativo

100

88

91

ETV

LdT

TDF

80
60-73

60
60

40-44

20

90

51-63

40
20

13-21

0
LAM

ADV

ETV

LdT

TDF

LAM

ADV

*By PCR-based assay (LLD ~ 50 IU/mL) except for some LAM studies.

Lok A, et al. Hepatology. 2007;45:507-539. EASL HBV Guidelines. J of Hepatology. 2009;50:227-242.

Prdida del HBeAg / seroconversin del HBeAg

en pacientes HBeAg positivos luego de un ao
tratamiento
Prdida de HBeAg Seroconversin
de HBeAg (%)

Sin estudios head-to-head; diferencias en las poblaciones de los pacientes

y en el diseo de los estudios
100

100

Prdida de HBeAg

80

80

60
40

Seroconversin de
HBeAg

60
40

32
24

22

26

20

20

22

21

23

21

ETV

LdT

TDF

12-18

NR
0

0
LAM

ADV

ETV

LdT

TDF

LAM

ADV

Lau GK, et al. N Engl J Med. 2005;352:2682-2695. Marcellin P, et al. N Engl J Med. 2003;348:808-816
Chang TT, et al. N Engl J Med. 2006;354:1001-1010. Lai CL, et al. N Engl J Med. 2007;357:2576-2588.
Marcellin P, et al. N Engl J Med. 2008;359:2442-2455.

Seroconversin de HBeAg de pacientes HBeAg

positivos con tratamiento prolongado
Sin estudios head-to-head; diferencias en las poblaciones de los pacientes
y en el diseo de los estudios

Pacientes (%)

100
LAM

80

ADV

ETV

LdT

60
40

40

29

22
20
0

31 29

21 23 21

TDF
50 48

47
37

27

12
1

3
Aos de tratamiento

*HBV DNA indetectable.

Chang TT, et al. N Engl J Med. 2006;354:1001-1010. Lai CL, et al. N Engl J Med. 2007;357:2576-2588. Marcellin P, et al.
N Engl J Med. 2003;348:808-816. Marcellin P, et al. N Engl J Med. 2008;359:2442-2455. Lok AS, et al. Gastroenterology. 2003;125:17141722. Leung NW, et al. Hepatology. 2001;33:1527-1532. Dienstag JL, et al. Hepatology. 2003;37:748-755. Marcellin P, et al. Hepatology.
2008;48:750-758. Liaw YF, et al. Gastroenterology. 2009;136:486-495. Gane E, et al. AASLD 2008. Abstract 729. Heathcote E, et al.
AASLD 2008. Abstract 158.

Que droga elegir para un

1er tratamiento ?

Tratamiento inicial de acuerdo a las

caracteristicas del paciente
Interferon (Peg)

Anlogos nucleos(t)idos

Joven

Cualquier edad

Sin comorbilidades

Comorbilidades

Bajo nivel de HBV DNA

Cualquier nivel de HBV DNA

ALT basal > 2-3 lsn

Cualquier ALT

Genotipo A o B

Genotipo indistinto

Sin cirrosis

Con o sin cirrosis

Sin Inmunocompromiso

Quimioterapia, embarazo,

HIV, trasplante

Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:1315-1341. EASL HBV Guidelines. J Hepatol.
2012. Lok AS, et al. Hepatology. 2007;45:507-539. Gadano et al, Acta Gastro 2011

Cuando interrumpir el tratamiento?

HBeAg positivo
IFN Peg: 12 m
Analogos nucleos(t)idos:
Puede interrumpirse 612m tras la seroconversin
del HBeAg.

EASL 2012, ALEH 2011

HBeAg negativo
IFN Peg: 12-24 m
Analogos nucleos(t)idos:
Tratamiento indefinido.
Puede interrumpirse tras la
seroconversin del HBsAg
(rara).

Eleccin del Nucleos(t)ido de

Primera Lnea ?

Resistencia genotpica a largo plazo

Not head-to-head trials; different patient populations and trial designs

100
80
67

Mejor
barrera
gentica

70

60
49
38

40

29

24

17

18
11

20
0 3
0
Aos

LAM

0,2 0,5
3

ADV

EASL HBV Guidelines. J Hepatol. 2012.

1,2
4

ETV

5 6

5
1

0 0 0 0 0
2

Ldt

TDF

Gadano et al, Guias HBV ALEH, Acta Gastro 2011

Incidencia de resistencia VHB

80
71

55
46

18
1.2
23

1.2

Lok AS et al. Gastroenterology 2003; 125: 1714-1722.

Lai CL et al. N Engl J Med. 2007;357(25):2576-88
Liaw Y-F et al. Gastroenterology 2009 ( In press)
Colonno R et al. Hepatology 2006; 44 (Suppl): 229A-230A (abstract 110)
Chung YH. Hepatology 2006; 44 (Suppl.): 698A (abstract LB19).

1.2
0.2

Marcellin P et al. J Hepatol 2008;48 (3):750-758

Hadziyannis S et al. Gastroenterology 2006; 131:1743-1751
Gish RG et al. Gastroenterology 2007; 133:1437-1444
Shiffman ML et al. Hepatology 2004; 40(Suppl): 172A (abstract 22).
Marcellin P et al. Hepatology 2009; 50 (4 Suppl): 532-533. Poster 481
Heathcote EJ et al. Hepatology 2009; 50 (4 Suppl): 533-534. Poster 483

Hepatitis B:
Situaciones especiales

Hepatitis B

Pacientes bajo Inmunosupresion

Reactivacin de HBV
Abrupta reaparicin o aumento de DNA HBV en
un paciente con una HBV
previamente resuelta o inactiva

Algunas veces puede ser

espontanea

J. Hoofnagle, Hepatology 2009

Mas comun por el uso de

inmunosupresores

Hoofnagle et al, Hepatology 2009

Kim. J. et al, Rheum 2010

Causas de reactivacin de HBV

Espontnea
Inmunodeficiencia (HIV)
Discontinuacin sbita de los antivirales
Quimioterapia para el cancer
Inmunosupresion para enf. Autoinmunes
Trasplante de rganos

Reactivacin HBV ms alla de la

oncologa
Aumento del uso de biolgicos

- Reumatologa (LES, AR, vasculitis, etc)

- Dermatologa (psoriasis, pnfigo)
- Gastroenterologa (CU, Crohn)
- Hematologa
No hay datos en la incidencia ni en el manejo
Reporte de casos

Sexo
masculino

Pacientes
jvenes
Inmunosupresin ++
prolongada

Uso
esteroides

Huesped
Virus HVB
DNA HBV
++

Mayor riesgo
reactivacin

HBe Ag
positivo

Anti HBs Ag
negativo

Reactivacin de HBV: Evolucin clnica

Reconstitucin
Inmune

Inmunosupresin

Muerte

FHF
Hepatitis
crnica

Cirrosis

ALT
Hepatitis
Atencion: no todos los pacientes
tienen las tres fases

aguda
HBV DNA
Recuperacin
0

12

16

20

24

28

32

36

52

100

Semanas
Aumento de DNA
Reaparicin Hbe Ag
Aumento ALT

Hoofnagle JH. Hepatology 2009

J Nunes t a Acta Reumat Port 2011

Reactivacin de HBV e Inmunosupresin

Ocurre en cualquier momento desde el inicio del
tratamiento inmunosupresor

La mayora son subclnicas

La mitad de lo pacientes desarrollan ictericia

La mortalidad global de las reactivaciones es 10%

Roche et al Liver International 2011

Nunes et al Acta Port 2011
Yeo, Hepatology 2006

Drogas asociadas a reactivacin HBV

Anti-TNF
(infliximab, adalimumab,
etanercept)

Otros

Antimetabolitos

(rituximab, ciclosporina)

(methotrexate)

Tratamientos
inmunomoduladores

Esteroides
(prednisona, budesonide)

Anlogos Purine
(azathioprina/6mp)

Roche B, et al. Liver Int. 2011

El screening debera ser universal

en todos los pacientes que van a ser
sometidos a tratamiento inmunosupresor

1. Lok AS, et al. Hepatology. 2009. 2. Weinbaum CM, et al. MMWR Recomm Rep. 3. Weinbaum CM, et
al. Hepatology. 2009 4. EASL. J Hepatol. 2009. 5. CDC

Cuando comenzar y finalizar

la profilaxis?

Debera ser iniciada 2 a 4 semanas

previas al inicio del tratamiento
inmunosupresor y ser mantenida hasta
12 meses de finalizado

Lok A et al, AASLD guidelines 2009

EASL 2012

Hepatitis B

Transmision perinatal del HBV

Modo muy eficiente y ms importante de transmisin del VHB en
zonas altamente endmicas
La Combinacin de inmunoprofilaxis pasiva-activa con HBIG y la
vacunacin VHB tiene una tasa de eficacia protectora de al menos
el 85%
La infeccin intrauterina tambin ocurre, aunque el mecanismo
exacto no est claro
La lactancia materna no esta contraindicada

Buchanan C, et al. Clin Liver Dis. 2010;14:495-504. Okada K, et al. N Engl J Med. 1976;294:746-749.
Stevens CE, et al. JAMA. 1985;253:1740-1745. Zhang SL, et al. World J Gastroenterol. 2004;10:437-438.
Wiseman E, et al. Med J Aust. 2009;190:489-492.

Factores Asociados con

Transmision Perinatal

Maternos
Alto nivel de ADN del HBV en el momento del parto
Estado inmunolgico
Variantes especficas de HBV
HBeAg-positivo

Recien nacido
Si no se recibe HBIG
Serie de vacuna HBV incompleta

Buchanan C, et al. Clin Liver Dis. 2010;14:495-504.

Manejo de infeccin por el virus

de la hepatitis B en mujeres en
edad reproductiva

Hepatitis B cronica en Mujeres en edad

reproductiva
Distintas situaciones
Mujeres que contemplan formar una familia en
un futuro previsible
Mujeres que quedan embarazadas mientras
reciben tratamiento antiviral
Mujeres que estn embarazadas, tienen ADN
VHB alto, y no estn en tratamiento
Mujeres con infeccin por el VHB recin
diagnosticada durante el embarazo

Hepatitis B cronica en Mujeres que

consideran formar una familia
Como actuamos?
Depende de la rapidez del plan para quedarse embarazada
La incertidumbre respecto a la seguridad de los medicamentos
antivirales en el embarazo
Discusin cuidadosa con la paciente y su cnyuge respecto a los
beneficios frente a los riesgos

Indicaciones para el tratamiento:

Empezar: fibrosis avanzada / cirrosis, reactivacion grave / TGP
persistentemente elevada
Retardar: fibrosis leve, TGP mnimamente elevada o normal

Hepatitis B cronica en Mujeres que

consideran formar una familia
Que droga?
Clasificacin de la FDA:
Embarazo clase B: tenofovir
Embarazo clase C: interfern, adefovir, entecavir y lamivudine

1. Antiretroviral Pregnancy Registry. December 2012. 2. Xu WM, et al. J Viral Hepat. 2009;16:94-103.
3. Shi Z, et al. Obstet Gynecol. 2010;116:147-159. 4. Han GR, et al. J Hepatology. 2011;55:1215-1221.
5. Pan CQ, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10:520-526.

Hepatitis B crnica en Mujeres que consideran

formar una familia: Tratamiento
Seguridad al feto, incluyendo la exposicin durante el
primer trimestre
Droga preferida: Tenofovir

Seguridad establecida, potencia, bajo riesgo de

resistencia
Beneficio vs riesgo, discutido con la paciente y su
cnyuge
Informar si queda embarazada

 La prevalencia de defectos al nacimiento para

TDF no difiere de la observada en poblacin
general (2.7%).
1er trimestre : regimenes con TDF 2.4%
2do o 3er trimestre: regimenes con TDF 1.6%

Brown B, et al., AASLD 2009; Reporte del APR (Antiretroviral Pregnancy Registry)

Hepatitis B en Mujeres que se embarazan

durante el tratamiento antiviral

Continuar, rotar o parar?

Revisar las indicaciones de tratamiento: rotar?

Con Fibrosis avanzada o cirrosis: continuar
Enfermedad leve o con indicaciones inciertas: parar?
Evaluar si se ha logrado el objetivo del tratamiento
Seroconversin del HBeAg: parar?
Discutir los posibles riesgos / beneficios para la
madre y el feto

Mujeres en tratamiento antiviral y lactancia

La lactancia materna no se recomienda por lo general
durante el tratamiento antiviral.
Todo los Antivirales se encuentran presentes en la leche
materna
En mujeres infectadas por el VIH (n = 5): la concentracin
mediana de tenofovir en leche materna fue de 0,03% de las
dosis infantiles orales propuestas [10]
Los datos existentes sugieren tenofovir es seguro

9. Van RompayK, et al.AntimicrobAgents Chemother. 2005;49:2093.

10. BenaboudS, et al.AntimicrobAgents Chemother. 2011;55:1315.

Hepatitis

La infeccin por virus C es:

Asintomtica

Tiene formas inadvertidas de adquisicin

Tratable
Curable
Evolucin potencialmente grave
La RVS mejora los resultados clnicos en especial en
pacientes con fibrosis avanzada y cirrosis
En pacientes con cirrosis, la RVS no evita totalmente el
riesgo de HCC

Estructura del virus C

Protenas de
la Cpside

RNA viral

Bicapa lipdica 2
glicoprotenas de
Envoltura E1,E2

Envoltura

Gnero: Hepacivirus, Familia: Flaviviridae

Tiene 6 genotipos y ms de 100 subtipos
El HCV no se integra en el genoma del huesped
Produccin diaria: 1012 viriones
Genoma: 9600 mucletidos

Genotipo HCV
Developed countries

Americas + Western Europe

6 genotipos diferentes, que

difieren en su secuencia
nucleotdica en un 25-30%

South Africa

5
Middle East
North Africa

IVDU

Asia

6
Simmonds P, Journal of Hepatology, 1999

HCV : Un Problema Mundial de la Salud

Aproximadamente 170 millones de Personas estn infectadas con HCV
China
13.5 -25.6
M
Europe
7.3-14.7M

Korea
0.6 M

Japan
1.32.6 M

United
States
3.2-7.1M

Taiwan
0.4-0.8 M

South
America
5.89.7 M

Prevalence of infection

India &
Pakistan
21.132.4 M

Africa
32 M

Thailand &
Vietnam
3.34.0 M

>10%

1.01.9%

2.010%

Australia
0.26 M

<1.0%

Hepatitis C: Principal causa de Enfermedad

Heptica
Cirrosis
27% de casos de cirrosis debidos a HCV
2%4% de los casos de cirrosis desarrollaran HCC
HCC
85%90% cncer primario higado causados por
HCV or HB
Trasplante Heptico
23% trasplante heptico en Europa debidos
HCV
13,000 Pacientes con HCV reciben trasplante
heptico cada ao en US

HCV: mortalidad en aumento!!

Annual age-adjusted mortality
(Rate per 100,000 persons)

7
6
5

4
3
HIV
Hepatitis C

Hepatitis B
1
0
1999 2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Year

Con el tiempo, la mortalidad por HCV se ha incrementado en comparacin con el VIH y HBV
Ly KN, et al. Ann Intern Med 2012;156:2718

Prevalencia de las vas de infeccin

en pacientes con HCV
1%
Va Vertical

15 %

75 %

Madre-hijo

Va Permucosa

Sexual

Va parenteral
Adiccin EV
Transfusional
Nosocomial

Transmisin perinatal del virus C

Transmitido solamente por las mujeres con virus
circulante en el momento del parto
Porcentaje promedio de infeccin: 6%
Es ms elevado (17%) en mujeres HIV +

No est asociada con

Mecanismos del parto
Amamantamiento

Los nios infectados evolucionan favorablemente

Es poco comn el desarrollo de una hepatitis severa

Transmisin sexual de HCV

Personas con una nica pareja sexual estable
y de larga data
No es necesario cambiar prcticas sexuales
Puede discutir con su pareja
Riesgo bajo. pero no ausente, de transmisin sexual
Se puede aconsejar y testear a la pareja
Algunas parejas pueden decidir usar barreras de
precaucin para disminuir limitados riesgos futuros

Transmisin del HCV en la

convivencia
Poco comn pero no improbable
Puede ocurrir a travs de la exposicin
percutnea o de las mucosas con
sangre
Tericamente el compartir artculos personales
contaminados (afeitadoras, cepillo dental)
Utilizacin de equipos contaminados para terapias
caseras
Inyecciones*
Remedios caseros

Hepatitis Virus C
Una enfermedad silenciosa

Hepatitis Virus C
Resolucin espontnea
15%

Crnica
85%

Alter MJ, et al. N Eng J Med. 1999;341:556-562.

Historia Natural de la Hepatitis C

Asintomtica

Progresin lenta

Se requieren 30 a 40 aos de
seguimiento

Historia Natural de la Infeccin por HCV

Infeccin por HCV

Hepatitis aguda
Hepatitis crnica

Clearence
viral
15% a 25%

70% a 85%

Cirrosis heptica
10% a 15%

Evolucin
estable
85% a 90%

HCC / Enf
descompensada
25% (0.7-1.3 %)

Compensada
75%
NIH Management of Hepatitis C Consensus Conference
Statement. June 10-12, 2002. (Modificada).

Muerte de
causa heptica
2.4 % (1.35-3.75 %)

Evaluacin del paciente

Evaluacin mdica y manejo de la

infeccin crnica por HCV
Valoracin clnica y bioqumica de enfermedad
crnica
Valoracin de la severidad de la enfermedad y

posibles tratamientos
Vacunacin contra el virus de la hepatitis A y B
Consejos para evitar dao heptico adicional
Limitar o abstenerse al consumo de alcohol
Evitar el sobrepeso, toxicos...

Sintomticos
37%
Cirrosis
7%

56%
Asintomticos

Porcentaje de Pacientes

Infeccin crnica por HCV

Sntomas
100
80
60
40
20
0

Fatiga
Unpublished data from MCV Hepatitis Program, 1995.

Sntomas de la hepatitis C crnica

Fatiga
Artralgias y mialgias
Esfera psicosocial
Preocupacin sobre la posibilidad de contagiar a
las parejas durante las relaciones ntimas
Preocupacin sobre el posible desarrollo de
cirrosis o cncer de hgado

Depresin

Hepatitis crnica HCV:

TGP Normal vs Elevada
Portal
26%
Bridging
6%
No
fibrosis
23%

Bridging
16%
Portal
24%

Cirrosis
6%
No
fibrosis
19%
Leve
39%

TGP Normal (n = 35)

Shiffman ML, et al. J Infect Dis. 2000;182:1595-1601.

Cirrosis
22%

Leve
19%

TGP Elevada (n = 60)

Cmo se detecta la
infeccin por HCV?

Marcadores del HCV

Anticuerpos anti-HCV:
Marcador de una infeccin previa o en curso
Genotipo del HCV:
Caracterstica de la cepa de HCV infectante
ARN del HCV:
Marcador de la replicacin del HCV
Antgenos totales del ncleo del HCV:
Marcador secundario de la replicacin del HCV

Deteccin del paciente con HCV

Pesquisa
recomendada en
grupo de riesgo

Anti-HCV (+)

Pesquisa
sistemtica en
dador de sangre

Anti-HCV (+)

Examen de rutina
en la prctica
clnica

ALT aumentada

Anti-HCV (ELISA, 3a generacin)

Positivo:

Infeccin presente o pasada

Especificidad:

Poblacin alto riesgo: 99 %

Poblacin bajo riesgo: 65 %

Falsos positivos:

Dadores de sangre

Sensibilidad:

97-99%

Falsos negativos:

Perodo de ventana
Inmunosuprimidos

Colin y col. J Viral Hepat, 2001

CDC. MMWR, 2003

Cmo se maneja un paciente

en el que se detect el HCV?

Manejo del paciente con

HCV
Anti-HCV
ALT
Clnica

Confirmar?

HCV RNA

Manejo del paciente con

HCV
Anti-HCV

Confirmar?

ALT
Clnica

HCV RNA

Genotipo
Carga viral
Tratar?

Confirmacin de infeccin por HCV activa con replicacin

HCV-RNA PCR (cualitativa) o HCV-RNA cuantitativo (carga viral)
Opcin 1

Elisa HCV (+)

Negativo

Sale

Positivo

Carga Viral
HCV

HCV-RNA PCR
cualitativa

No se recomienda usar mtodos caseros.

Los mtodos comerciales se discontinuan en los prximos aos

Opcin 2

Elisa HCV (+)

Carga Viral
HCV

Solo se pueden usar mtodos comerciales estandarizados. Mayor sensibilidad

HCV RNA y Fibrosis Heptica en HCV

HCV RNA no se correlaciona con el estadio de fibrosis

Log HCV RNA

(copias/mL)

8
6

Genotipo

1
2
3
4

2
0
Sin
Fibrosis

Fibrosis
Portal

Ferreira-Gonzalez A, et al. Semin Liver Dis. 2004;24:9-18.

Fibrosis
Puente

Cirrosis

Rol y utilidad de la biopsia en la

toma de decisiones

Biopsia heptica en la Hepatitis Crnica C. Ventajas

Permite:
La confirmacin de cirrosis
o identificacin de cirrosis
(en los casos no
sospechados)
Recientemente se ha
planteado que la cirrosis
ms que un estado nico y
final de la enfermedad
heptica es un proceso
dinmico con capacidad de
regresin, detencin o
progresin

Evaluacin No Invasiva de la Fibrosis:

Fibroscan

Se han realizado 10 mediciones

vlidas...se obtuvo un valor de 6.1
Kpa, lo cual equivale a un estadio F1
de METAVIR acorde a la patologa
de base. IQR 0.3

Castera L. Gastroenterol 2005;128:343-50

Prevencin de la
hepatitis C

Prevencin de la transmisin
de HCV a otras personas
Evitar el contacto directo con sangre
No donar sangre, rganos o semen
No compartir artculos que puedan tener
sangre
cuidado personal, por ej.:
terapeuticas caseras (ej: agujas)

Cubrir cortantes y lastimaduras en la piel

Otras dudas en la transmisin

HCV no se transmite por: besos,
abrazos, estornudos, toser, alimentos o
agua, compartir utensillios de comida o
vasos, jugar con los nios
No debe excluirse del trabajo, colegio,
deportes, cuidado de los nios u otras
circunstancias basadas en el status de
infeccin de HCV.

Manejo posterior a la exposicin con

HCV
InmunoG: no se recomienda como
profilaxis.
Tests a solicitar:
Anti-HCV y ALT basal y 4-6 meses ms
tarde.
Diagnstico precoz: HCV RNA por PCR a
las 4-6 semanas.
Derivar a los infectados a especialistas.

Tratamiento de la
hepatitis C

Objetivo del tratamiento

El objetivo primario del tratamiento es erradicar la infeccin
por el HCV.
Esto se asocia a una reduccin significativa de la morbimortalidad
La finalidad del tratamiento es la RVS definida como: RNA-HCV
indetectable, a las 12 semanas (RVS12) o a las 24 semanas (RVS24) una
vez finalizado el tratamiento,
Evaluada por un mtodo sensible con un lmite de deteccin: <15 IU/ml.
Concordancia del 99%

RVS Cura Virolgica

Consenso Argentino Hepatitis C 2013
EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2014

Hepatitis C: trataminento basado en

IFN

HCV prevalencia
en la poblacin

Diagnostico

Tratados

Curados

Hepatitis C: nuevos paradigmas sin IFN

HCV
prevalencia
en la poblacin

Diagnstico

Curados
con trataminentos
libres de IFN

Hepatitis C: El Camino a la Curacin

Despus de casi tres dcadas de ensayos clnicos,
estamos logrando consistentemente la curacin virolgica en >
95% de los pacientes
SVR
> 95%
SVR
8090%

SVR
4246%
pegIFN
/
RBV

1998

SVR for GT1 patients.

SVR
6675%

BOC or
TVR +
pegIFN/
RBV

SMV or
SOF +
pegIFN/
RBV

IFN-free
DAAs

2016

Fried MW, et al. N Engl J Med 2002; 347:975982; Jacobson IM, et al. N Engl J Med 2011; 364:24052416;
Manns MP, et al. Lancet 2001; 358:958965; Poordad F, et al. N Engl J Med 2011; 364:11951206;
Olysio, Sovaldi, Viekira Pak, Harvoni, Daklinza, and Zepatier US PI (accessed March 2016).

RVS es equivalente a cura virolgica

Pacientes con RVS (%)

Prcticamente el 100% de los pacientes que alcanzan una RVS permanecen

indetectables durante el seguimiento[1-4]
100

99[1]

99[2]

100[3]

100[4]

80
60
40
20
0

3.9 aos
(media)

3.4 aos
3.3 aos
(mediana)
(mediana)
Duracin del seguimiento

5.4 aos
(mediana)

1. Swain MG, et al. Gastroenterology. 2010;139:1593-1601. 2. Giannini EG, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2010;31:502508. 3. Maylin S, et al. Gastroenterology. 2008;135:821-829. 4. George SL, et al. Hepatology. 2009;49:729-738

RVS es equivalente a cura virolgica

Mejora clnica e histolgica

Se detiene la progresin
Reversibilidad de la fibrosis/cirrosis

Compensacin de la cirrosis
Menor riesgo de HCC, muerte y Tx

Van der Meer AJ et al JAMA 2012

El conocimiento del ciclo viral

contribuy a comprender el

target de los diferentes DAAs

El genoma viral y el target de los DAAs

Regin Estructural
Proteasa

Regin No-Estructural
Polimerasa

Viral RNA

NS2

NS3

NS5A

Lumen del RE

NS4A

Inhibidores
de Proteasa
NS3 y NS3/4A

PREVIRs
Telaprevir
Boceprevir
Simeprevir
Asunaprevir
Paritaprevir

NS5A

Inhibidores
da NS5a
ASVIRs
Daclatasvir
Ledipasvir
Ombitasvir

NS5B

Inhibidores
de Polimerasa
Inhibidores nuclesidos y
no nuclesidos

BUVIRs
Sofosbuvir
Dasabuvir

Tipo de Antivirales de Accin Directa (AAD)

Inhibidores de proteasas (IP)
Simeprevir, Paritaprevir, Asunaprevir,Telaprevir,
Boceprevir
Inhibidores NS5A
Daclatasvir, Ledipasvir, Ombitasvir
Inhibidores de NS5B
Inhibidores Nucleotidos
Sofosbuvir
Inhibidores No-nucleotidos
Dasabuvir

AAD para el VHC 2015

Sofosbuvir

Simeprevir

Inhibidor Polimerasa Inhibidor Proteasa

150 mg/24 horas
Anlogo nucletido
Genotipos 1 y 4
400 mg/24 horas
Barrera baja
Pangenotpico
Barrera alta

Daclatasvir

Inhibidor NS5A
60 mg/24 horas
Pangenotpico
Barrera baja

Sofosbuvir
Ledipasvir

Inhibidor
Polimerasa e
Inhibidor NS5A
400/90 mg/24
horas

Paritaprevir/r
+ Ombitasvir
Dasabuvir
Inhibidor Proteasa
+ Inhibidor NS5A
Inhibidor
Polimerasa

A quin tratar?
Cuando tratar?

Variables a considerar
Genotipo y
subtipo

Estadio de
la fibrosis
Experimentados

Indicaciones del tratamiento AAEEH

RECOMENDACIN
Todos los pacientes con hepatitis crnica por HCV, nave o
no respondedores a un tratamiento previo, pueden ser
considerados candidatos a recibir tratamiento (A1).

AAEEH 2015

Pacientes con alta prioridad I

Fibrosis avanzada o cirrosis compensada (CPS A)
o Biopsia heptica con scores de fibrosis F3-4 o
o Fibroscan: 9.5 kPa o

EASL F2

o Fibrotest 0,62 o

o Diagnstico por imgenes y Endoscopa compatible con

cirrosis y/o hipertensin portal.
Cirrosis descompensada (CPS B o C), se recomienda su
tratamiento vinculado a centros de trasplante heptico
Manifestaciones extrahepticas
clnicamente significativas,
como por ejemplo: crioglobulinemia con dao de rgano blanco;
proteinuria,
sndrome
nefrtico
o
glomerulonefritis
membranoproliferativa; linfoma y otras.
AAEEH 2016

Pacientes con alta prioridad II

Receptores de trasplante de rganos
Coinfeccin HIV (F2-F4)
o Biopsia heptica con scores de fibrosis F2-4 o
o Fibroscan: 9 kPa o
o Fibrotest 0,5 o
o Diagnstico por imgenes y Endoscopa compatible con
cirrosis y/o hipertensin portal.
Pacientes con alto riesgo de transmisin de HCV:
pacientes en hemodilisis, y personal de salud.

AAEEH 2016

Pacientes con baja prioridad

Fibrosis moderada (F2)

Coinfeccin HIV (F1)
Coinfeccin HBV
Otras enfermedades hepticas coexistentes
Pacientes con alto riesgo de transmisin de HCV: HSH,
adictos a drogas IV y personas en prisin.
En este grupo de pacientes est justificado iniciar el
tratamiento, aunque no tienen la urgencia de los pacientes
de alta prioridad.
El tratamiento debe individualizarse en los pacientes
con fibrosis leve (METAVIR F0-1) (B1).
AAEEH 2016

Regmenes Bsicos:
Tratamiento Inicial

Combinaciones posibles con AAD,

esquemas libres de Interferon
Genotipo 2

Genotipo 1

Genotipo 3

SOF

DCV

SOF

RBV

SOF

RBV

SOF

SMV

SOF

DCV

SOF

DCV

PRVr

OBV

DSV

RVS > 95%

MONITOREO DEL TRATAMIENTO

Los pacientes deben ser evaluados antes, durante y luego de
finalizado el tratamiento.

Pretratamiento debe realizarse CV HCV RNA, genotipo y subtipo.

Determinar la CV HCV RNA en la semana 4 (RVR), al finalizar y a las
12 semanas de completado el tratamiento para establecer la RVS.
Adems, deben realizarse los controles rutinarios de laboratorio
antes, durante y despus de terminado el tratamiento antiviral.

AAEEH 2016

Recordar
Entre el 2 al 7% de los
pacientes no normalizan TGP,
a pesar de la RVS y estn en
riesgo de cirrosis,
descompensacin o HCC
Investigar otras causas:
NASH, OH , hepatoxicidad
La cirrosis no revierte en
todos los casos
Screening del HCC
Evaluar la regresin por
mtodos no invasivos

El Gran Desafo

Detectar los Pacientes No

Diagnosticados
Que todos los pacientes puedan
acceder al tratamiento

Quienes deben ser evaluados

para Hepatitis C ?
Se debe ampliar la poblacin a testear?

Se sugiere realizar screening en todos los

individuos alguna vez en la vida y es
mandatorio en todos aquellos con algn
factor de riesgo

Consenso Argentino Hepatitis C 2013

El screening del VHC es el primer

paso en el camino a la curacin

Curacin
Evaluacin

Confirmacin

Tratamiento

Asesoramiento
Screening

El problema del subdiagnstico del VHC

Un gran porcentaje de pacientes con infeccin crnica del VHC en
los EE. UU. no han sido diagnosticados
Las estimaciones indican que al menos el 50% no es consciente de
tener infeccion por VHC [1,2]
El porcentaje estimado de personas con infeccin del VHC que no
han sido diagnosticadas vara entre los distintos pases[3,4]
Francia: 44%

- LatinoAmerica: 55%

Reino Unido: 49%

- Brasil: 48%

Norte de Espaa: 84%

- Argentina: 50%

Alemania: 45%
Polonia: 68%

1. Gordon FD. Am J Med. 1999;107:36S-40S. 2. Culver DH, et l. Transfusin 2000;40:1176-1181.

3. Red de reduccin del dolor euroasitica. Anlisis comparativo de la preponderancia del VHC en pases
seleccionados de Europa y el rea mediterrnea. Octubre de 2007. 4. SzaboSM Annals of Hepatology 2012

La continuidad de cuidados de la hepatitis viral y la cascada de retencin

50% de las
personas
infectadas
desconoce su
status

% Personas infextadas HCV

10
0
90
80

Derivacin a
especialista (por
parte de atencin
mdica primaria,
HIV, tratamiento de
adicciones)

70
60

No
Concurrencia

50
40
30

Work-up
pretratamiento
Criterios
eligibilidad
Aceptacin
del tratamiento

20

Rgimen
eficaz
Adherencia

10
0
Infeccin
HCV
crnica

Diagnstic
o HCV

Atencin
mdica
Retencin

N Engl J Med 2013; 368 (20) 1859-1861

361

Inicio de
tratamient
o

Clearence
viral

Retencin

J Viral Hepat 2013;20:745-760 MMWR 2013;62 (18) 357-

Tratamiento (curacin) de la Hepatitis C

Recomendaciones

Estrategias
Alerta en poblacin y atencin 1

Mejorar
vigilancia
Mejorar la
educacin de
proveedores
de salud

Mejorar
educacin
de la
poblacin
Integrar y dar
soporte a los
Servicios de
HepatitisVirales
Asignacin
adecuada
de
recursos

Difusin de guas / recomendaciones

Prevencin y deteccin de casos:
- screening poblaciones vulnerables
- screening cohorte etario
- prevencin en poblaciones de
riesgo?
- ajustar normas de bioseguridad
Incrementar derivacin a especialistas
- redes de derivacin
- Centros Hepatolgicos de Referencia
- redes de supervisin de Dx y Tx
Estimacin de la carga de la
enfermedad HCV

Muchas gracias!!!!