Fisiologa II: Clase 6 "Estructura funcional renal.

Filtracin glomerular y flujo

sanguneo renal."

2016

Objetivos: Conocer el papel fundamental del rin en la

homeostasis de los lquidos corporales, en la primera
parte veremos la estructura funcional del rin y luego
saber cmo se forma el ultrafiltrado del plasma.

renina

Conocer las mltiples variables que son reguladas por el

rin y que impactan en la regulacin del volumen y
composicin del lquido extracelular. Cuando el rin
falla eso no tiene arreglo y se debe suplir la funcin
renal como hemodilisis o trasplante. Esta regulacin
del volumen y composicin del LEC tiene relacin con
diversos mecanismos de regulacin y aqu se incluye la
funcin excretora del rin que es ms conocido.
Funciones del rin y homeostasis

Recordar que
endopetidasas.

la

calicreina

la

son

En la corteza renal especficamente el tbulo proximal

se encuentra la 1 alfa hidroxilasa que es la enzima
clave para la formacin del calcitriol y que es regulada
por el PTH y por el receptor de calcio.
Entonces el rin se considera como endocrino porque
tiene un papel importante en la sntesis de hormonas o
porque sintetiza molculas que son importantes para la
formacin de otras hormonas, pertenecen a la etapa
limitante en algunos sistemas hormonales.
Componentes de la estructura macroscpica del rin

El rin juega un papel clave en la regulacin de la

composicin y volumen del lquido extracelular. Esta
funcin ocurre a travs de la regulacin de una serie de
variables.

Como funcin tiene la regulacin de la

osmolalildad plasmtica a travs de cambios
en la excrecin renal de agua.
Regulacin del volumen efectivo circulante a
travs de cambios en la excrecin renal de
sodio.
Regulacin de potasio plasmtico a travs de
cambios en la excrecin renal de potasio.
Regulacin del pH arterial a travs de cambios
en la excrecin de H+
Regulacin calcio y fosfato a travs de
cambios en la excrecin renal.
Excrecin de compuestos nitrogenados que
son potencialmente txicos para el organismo
como urea, creatinina, cido rico.
Reabsorcin de solutos orgnicos valiosos
como la glucosa, aminocidos y vitaminas.
Adems, posee un papel endocrino

Las clulas del intersticio de la corteza renal van a

sintetizar la hormona peptdica eritropoyetina que juega
un papel clave en la formacin de glbulos rojos. El
rin es la nica fuente de renina para el funcionamiento
del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Por lo
tanto, es la etapa limitante del sistema. El rin es la
fuente clave de la calicreina para la formacin de la
bradicinina que es un pptido vasodilatador, que
tambin participa en la regulacin de la presin arterial.

Dr. Gallardo.

Un rin humano pesa alrededor de 100 a 120 gramos.

La parte externa es la que se llama corteza renal y la
parte interna se llama mdula renal, la mdula est
organizada de por pirmides medulares. La punta de la
pirmide se orienta hacia la pelvis renal donde se
encuentra el clice y la base se encuentra orientada
hacia la corteza.
Lo importante es que el rin posee una entrada y dos
salidas. La entrada es por la arteria renal y las salidas
estn por la vena renal y urter renal. Esta masa
completa est cubierta por una lmina de tejido
conectivo que es bastante resistente que es la cpsula
renal. La estructura funcional del rin es el nefrn.
Cada rin posee alrededor de 1 milln de nefrones que

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son bsicamente de dos tipos que son el nefrn cortical
y el nefrn medular, pero hay que tener en cuenta que
entre ellos hay una gradualidad. En un nefrn cortical,
los glomrulos y corpsculo renal se encuentran
orientados a la superficie, en contra posicin al nefrn
yuxtaglomerular que el corpsculo renal se encuentra
localizado en el lmite corticomedular, tambin existe
una gradualidad entre ellos. Lo que siempre pasa es
que los glomrulos y corpsculo renal se encuentran
solo en la corteza renal. A partir del corpsculo renal
se forma el tbulo renal, este tbulo renal se encuentra
presente a lo largo de todo el rin. Entonces hay
segmentos tubulares que se encuentran en corteza y
otros en medula interna o externa. En un nefrn cortical
los tbulos renales igualmente se encuentran orientados
hacia la superficie en cambio un nefrn yuxtamedular
penetra hasta regiones profundas de la mdula renal.

2016

origen a los capilares de la y asa recta que irriga la

medula renal.
Entonces hay dos lechos capilares que se encuentran
en la corteza renal, que son los capilares peritubulares y
glomerulares, pero en la medula encontramos un tercer
lecho capilar que son los capilares de la v asa recta que
van a irrigar la medula interna y externa. Van a
acompaando a los tbulos que tiene recorrido recto.

En un nefrn yuxtaglomerular donde su glomrulo se

ubica justo en el lmite corticomedular, la sangre que
ingresa al rin lo hace por medio de la arteria renal y
se va a dividir en dos grandes partes una parte va a la
corteza renal que es la mayor parte u una menor parte
va a la mdula renal.
En la corteza renal encontramos dos lechos que se
encuentran en serie, el primer lecho medular
corresponde a los capilares glomerulares y eso es lo
que se encuentra dentro del corpsculo renal.
Estos capilares glomerulares reciben sangre desde la
arteriola aferente y drenan en una arteriola eferente. Los
capilares glomerulares estn dispuestos entre dos vasos
de resistencia, lo que normalmente sucede en el cuerpo
es que los capilares se encuentran entre un arteriola y
una vnula, este cambio que existe en los nefrones del
rin traer consecuencias importantes en la dinmica
de las fuerzas de starling y el segundo lecho capilar est
formado por los capilares peritubulares que proviene
sangre desde la arteriola eferente y en este caso si va a
drenar a la vena, lleva sangre en la corteza renal, es
decir solo en nefrones corticales. Va a irrigar a los
tbulos que se encuentran en la corteza renal.
Estos capilares peritubulares irrigan a todos los tbulos
renales que se encuentran en la corteza, las arteriolas
eferentes de nefones yuxtaglomerulares van a dar

Dr. Gallardo.

Entonces ahora nos vamos a dedicar a ver el

fenmeno de filtracin glomerular, este proceso permite
la formacin de un ultrafiltrado de plasma a una
velocidad de 180 litros por da, o 100-125 ml/min. La
filtracin glomerular ocurre a travs de la barrera de
filtracin glomerular y a travs de ella es que se forma el
ultrafiltrado. Para el organismo es super importante para
que la ultrafiltracin ocurra de forma normal, que esta
barrera se mantenga indemne.

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En fisiologa se habla del glomrulo (en histologa el
corpsculo renal), que se forma de dos partes, la
Capsula de Bowmann que son dos capas de clulas
epiteliales la ms externa o parietal se invagina y forma
la capa visceral la cual est envolviendo a los capilares
glomerulares que entran a esta copa que forman
racimos de capilares que son los que se observan ac.
Estos capilares glomerulares derivan de la arteriola
aferente (por donde entra la sangre al glomrulo). Estos
capilares se ramifican y tienen un recorrido muy
tortuoso, que impactan entre s. Se llaman
ultrafenestrados (poros muy grandes). Y en estos
capilares es donde ocurrir la filtracin, luego
coalesceran y formaran la arteriola eferente.

2016

de la arteriola aferente, o tambin conocidas como

clulas yuxtaglomerulares. En una microscopia
electrnica de transferencia del glomrulo, se puede ver
la capa parietal de la capsula de Bowmann y en el polo
vascular se invagina y forma la capa visceral y envuelve
a estos capilares. Cuando uno hace cortes de rin, es
muy fcil pillar glomrulos (hay 1.200.000 por rin.)
Pero encontrar todo el polo urinario, vascular, etc. Hay
que tener suerte.
La arteria interlobar forman las arteriolas aferentes y
a partir de ellas se forman los capilares glomerulares,
formando un ovillo, metidos dentro de la capsula de
Bowmann. Los capilares glomerulares reciben sangre
de la arteriola eferente y la sangre sale por la eferente y
de esta va a dar los capilares peritubulares. Las dos
arteriolas aferente y eferente son muy distintas.
La eferente tiene menor dimetro que la aferente.
Entre los capilares glomerulares y la capa visceral de
la capsula de Bowmann hay una relacin ntima, la capa
visceral se forma por un tipo de clulas epiteliales muy
particulares, que se llaman podocitos, el soma del
podocito contiene al ncleo y emiten prolongaciones
llamadas pedicelos y estos pedicelos envuelven casi
completamente a los capilares glomerulares. Los
pedicelos entonces son estas prolongaciones finas de
los podocitos y lo que sucede es que estas
prolongaciones se interdigitan entre si en la superficie
de los capilares. Prcticamente todo el largo del capilar
glomerular queda cubierto por los pedicelos que emiten
los podocitos.

En una capsula de Bowmann, habr la arteriola

aferente y eferente y eso es lo que se llama el polo
vascular. Y en el otro extremo, donde empieza el tbulo
proximal; es lo que se llama el polo urinario. Entonces la
capsula de Bowmann se forma por la capa parietal, la
capa visceral y los capilares glomerulares.
Ac en el glomrulo, se encuentra el aparato
yuxtaglomerular que est formado por la parte gruesa
del asa de Henle que vuelve sobre el glomrulo de
origen. Este aparato est formado por esta placa de
clulas que se llama Macula densa y por este espacio
que contiene clulas mesangiales extraglomerulares,
adems se forma por las clulas granulares de la pared

Dr. Gallardo.

Que es la barrera de filtracin glomerular?

Estructura macromolecular a travs de la cuel ocurre
la ultrafiltracion de plasma. Tiene tres componentes:
a) Endotelio de capilares glomerulares
b) Lamina basal
c) Ventana de filtracin (entre podocitos vecinos).
La integridad de esta barrera es clave para que el
ultrafiltrado que se forme tenga la composicin correcta.

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Los poros del endotelio son de 700 Amstrongs, lo

nico que no pasa por ah son las clulas sanguneas, el
resto filtra libremente (agua, urea, creatinina, etc).
Tambin filtran electrolitos y al ser grandes estos poros
podran eventualmente filtrar las protenas.

2016

glomerulares una alta permeabilidad hidrulica. Como

les dije estos poros son muy granes, 700A son los poros
ms grandes descritos y solo restringen el paso de
clulas sanguneas. Este es un esquema de la lmina
basal, est en su estructura bsica no es otra cosa que
una malla de molculas de colgeno, especficamente
estos colgenos que aparecen aca, esta malla est
decorada con otro montn de protenas como perlecan,
laminina, etc. Adems esta malla est adornada con
GAGs, principalmente heparan sulfato, el cual es sper
importante porque contribuye con cargas negativas. El
resultado es que esta lamina basal que esta mostrada
en
amarillo

Hacia fuera del endotelio esta la lmina basal, que

est formada por tres capas;
a) Lamina rara interna (ms interna)
b) Lamina densa
c) Lamina rara externa.
La lamina rara externa es la que est en contacto con
los pedicelos de los podocitos. El espacio que queda
entre pedicelos vecinos se llama ventana de filtracin.

As que aqu, si hacemos una cosa geogrfica, por aqu

viene la sangre y hacia este lado es que se forma la
orina. Este viene siendo el espacio urinario o el espacio
de Bowman, y este viene siendo el ncleo de la clula
endotelial, ac esta una microfotografa de barrido de
los capilares glomerulares, y todo lo que quiero
mostrarles es que todos esos poros que se ven ac son
los poros que hay en el endotelio, sea un endotelio
sper fenestrado, asique esto es lo que da lugar a un
epitelio ultra fenestrado y especficamente esto es super
importante, porque le confiere a los capilares

Dr. Gallardo.

, tenga poros mucho ms pequeos y adems estos

poros se decoran con cargas negativas que le dieron los
GAGs. Entonces ac tenemos de nuevo la ventana de
filtracin, esta es la verdadera forma de una ventana de
filtracin, con el pedicelo, la lmina basal y hacia ac
abajo est el capilar, entonces la primera cosa que hay
que anotar es que estos pedicelos se anclan a la lmina
basal a travs de las integrinas. Nosotros vimos que
siempre las capas de clulas epiteliales estn ancladas
a una lmina basal, esto no es la excepcin, porque los
podocitos son clulas epiteliales, y se anclan a la lmina
basal a travs de integrinas, asique eso es muy
importante porque colaboran a mantener junto el
paquete de cosas. Aqu no queremos que nada se nos
separa, si se separa se nos desarma la barrera de
filtracin glomerular y eso va a tener resultado de
filtracin que no deben estar en la orina, en seguida ac
tenemos el espacio urinario, y ac tenemos un montn

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de protenas que forman lo que se llama la ventana de
filtracin. La ventana de filtracin es una forma muy
especfica de unin de adherencia, que se forma en los
podocitos maduros dicho sea de paso, los podocitos son
clulas muy especializada y no hacen mitosis, por lo
tanto estn en un nmero fijo. Entonces esta ventana de
filtracin es una forma de unin entre pedicelos vecinos
y aqu hay varias protenas claves (profesor afirma que
solo mencionara las ms importantes). La podocalixina
(protena integral) es una protena que tiene un gran
dominio extracelular y confiere gran cantidad de
cargas negativas (por los oligosacridos), en seguida
ac est la podocina, su papel clave es que ancla, y es
una protena accesoria de la nefrina. La nefrina es una
protena exclusiva de los podocitos y juega en un papel
clave en el funcionamiento de la ventana de
filtracin. Las mutaciones con prdida de funcin de la
nefrina, da lugar a la forma finlandesa de
glomerulonefritis. Asique mantener esta estructura y la
funcin de estas protenas, es clave para mantener la
funcin de filtro.

2016

[R]: Son protenas de anclaje entre pedicelos,

normalmente lo que uno sabe es que estas uniones
celulares tienen como base las cadherinas, estas son la
base de la adhesin celular. En este caso puntual la
nefrina es una protena de adherencia, per adems de
eso determina la funcin de filtro que tiene la ventana de
filtracin, porque en los pacientes de origen finlands
que tienen mutaciones con prdida de mutacin de
nefrina, se desorganiza la ventana de filtracin por una
parte y aparece albumina en la orina, sea estos tipos
desarrollan un glomerulopatia. Y todo este sistema se
mantiene intacto si mantenemos una lmina basal
intacta.
[P]: Entones tosas esas protenas de adherencia serian
como esa lnea negra que se ve ah?
[R]: Si, seria es pelcula que se ve ah

[P]: y esa nefrina cul es su funcin especficamente?

Dr. Gallardo.

La podocalixina funciona como repelente, como si todo

esto estuviera recubierto de cargas negativas, esta
protena se puede ver en parte en la orina. La
membrana apical del podocito est orientada hacia el
espacio urinario (espacio de Bowman). Aqu se ve con
mayor detalle toda la estructura molecular de la barrera
de filtracin glomerular, ac vamos a ver de adentro hay
afuera, ac est el lumen del capilar glomerular, las
clulas endoteliales con los poros. Este endotelio est
cubierto con un glicocalix que confiere cargas negativas,
en seguida nos encontramos con esta malla de
colgeno, que est formada por tres isoformas y a esto

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2016

se asocian GAGs (heparan sulfato el ms importante) y

protenas especficas, ac los poros van a ser mucho
ms pequeos y van a tener cargas negativas, dados
por los residuos de sulfatos de los GAGs. En seguida a
la lmina basal est adherida la membrana baso lateral
de los pedicelos y eso ocurre a travs de estas
protenas que son las integrinas. Eso no es nada nuevo,
siempre un epitelio va a estar anclado a la lmina basal
a travs de las integrinas.

Estos podocitos, esta parte de aqu, es una

ultrarramificacin de las clulas, conseguido gracias al
reordenamiento del citoesqueleto en los filamentos de
actina. Por eso se muestran ac los filamentos de
actina, porque pueden modificarse en cierto modo

Y, ac tenemos la nefrina que juega un papel clave en la

formacin de las ventanas de filtracin. Si la nefrina
muta, el tamao de los poros se va a alterar, tanto que
permitir la filtracin de albmina.

Aqu les muestro una evidencia de lo importante que es

tener la barrera de filtracin glomerular intacta: esa es
una barrera de filtracin normal con los pedicelos, la
ventana de filtracin, la lmina basal y el endotelio, y
ac viene la sangre. Esto es obtenido de una biopsia de
rin normal.

Y ac estn las cargas negativas rodeando por fuera,

que son las cargas conferidas por la podocina, pero
principalmente por la pocalipcina
Este esquema lo encuentro sper ilustrativo.

Dr. Gallardo.

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Y esto es la biopsia de una muestra obtenida y

procesada en la microscopa electrnica de un paciente
con sndrome de Alport, en donde se ve un cambio en la
morfologa de los pedicelos, del endotelio y tambin de
la lmina basal. Esta enfermedad consiste en
mutaciones con prdida de funcin nicamente del
colgeno, o sea, basta con que yo altere una o ms
veces la secuencia aminoacdica del colgeno que
forma la lmina basal para que se genere este desastre.
Lo que nos est hablando eso es que lo que pase con el
colgeno aqu, si el colgeno muta como sucede en el
sindrome de Alport, esa deficiencia se irradia hacia el
endotelio y hacia la ventana de filtracin, alterando,
adems de eso, la barrera de filtracin glomerular
completa. El resultado de esa alteracin es hematuria
(porque pueden pasar clulas sanguneas por los poros
alterados); proteinuria (se alteran los poros de la lmina
basal y los de la ventana de filtracin); glomerulonefritis
progresiva ligada al cromosoma X en la mayora de los
casos; mutaciones con prdida de funciones en los
colgenos IV aV; y aqu se muestran las diferentes
mutaciones que se han encontrado, o sea, no hay una
sola mutacin que d origen al sndrome de Alport, sino
que son muchas, de las cuales todas son mutaciones
con prdida de funcin del colgeno IV a V.

Dr. Gallardo.

2016

Entonces, la lmina basal se vuelve plegada e irregular,

como se muestra en la imagen como hallazgos
morfolgicos.
Basta con alterar cualquier de componente de la lmina
basal y/o de la barrera de filtracin glomerular para que
se desordene completa.
Esto es un esquema de esto mismo.
Lo que nos falta describir es lo que corresponde la
mesangio. Aqu hay un esquema de las clulas
mesangiales (en celeste). Estas clulas mesangiales
son muy parecidas a las clulas musculares lisas en el
sentido de que tienen actividad contrctil. Estas clulas
son muy importantes porque aportan el sostn mecnico
para los lbulos glomerulares.
Entonces, ah est la clula mesangial, ah est el soma
de la clula endotelial (en amarillo), y aqu est el
podocito: esa es la relacin espacial, en el fondo la
arquitectura de cmo se organiza la clula en la barrera
de filtracin glomerular.
Entonces, lo que acabamos de ver es la estructura de
esto que es la cpsula de Bowmann, interesante porque
esa estructura debemos mantener para que ocurra en
forma normal el primer proceso de la formacin de orina
que es la filtracin del plasma. Ese es un proceso
proactivo de los glomrulos, que es lo que vamos a
analizar a continuacin. Aparte de eso, los tbulos
renales son capaces de modificar la composicin y el
volumen del filtrado glomerular.

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Piensen ustedes que diariamente, la suma de la funcin
del total de los glomrulos hace que estemos filtrando
180 litros de agua. De esos 180 litros de agua nosotros
solo estamos excretando 1-1,5L por da, el resto de los
180 L se reabsorben completamente al organismo

2016

dual se pudo determinar que bsicamente el ultrafiltrado

que se forma ac en el espacio de Bowman tiene una
composicin idntica al plasma, salvo la diferencia de
que el ultrafiltrado carece de protenas plasmtica, al
contrario del plasma.

Entonces, a lo largo del tbulo renal ocurren 2 procesos

muy importantes que son la modificacin de la
composicin y el volumen del filtrado. Uno es esta flecha
que esta ac que es la reabsorcin tubular el
movimiento de molculas desde el lumen hacia la
sangre y el otro proceso es la secrecin tubular que es
el proceso inverso.
- Dijo que las clulas mesangiales pueden cambiar el
volumen del filtrado?
- S, porque tienen actividad contrctil.
Entonces, la excrecin de cualquier cosa en la orina va
a ser igual a la filtracin menos lo que se reabsorba y
ms lo que se secrete.
Entonces, lo que vamos a partir viendo hoy da es la
filtracin glomerular y el flujo sanguneo renal.
-

La excrecin y la filtracin siempre van en ese

orden (primero excrecin y despus secrecin)?
No, yo te las nombre en ese orden, pero ocurren
en forma paralela; tambin puede pasar que un
segmento solo reabsorba una molcula y en el
siguiente segmento la misma molcula sea
secretada o que no le haga nada.

Ac les muestro un esquema bastante sencillo de un

nefrn:
Hace muchos aos, con el desarrollo de tcnicas de
anlisis cuantitativo y cualitativo, y con el desarrollo de
equipamiento ms sofisticado, fue posible tomar
muestras de ultrafiltrado aqu en la cpsula de
Bowmann (donde indica la flecha roja). Para eso se
tom la ventaja de que hay una cepa especial de rata,
cuyos glomrulos son muy superficiales, por lo que
basta con poner el rin bajo una lupa de muy buena
calidad para poder puncionar un glomrulo, entrar al
espacio de Bowman y tomar una muestra muy pequea
de lquido. Esa muestra se somete a un proceso de
anlisis qumico cualitativo y cuantitativo, anlisis por el

Dr. Gallardo.

Lo que significa de otro modo es que ese ultrafiltrado va

a tener la misma concentracin de glucosa,
aminocidos, electrolitos, etc. que la pasma. Hay una
concentracin muy pequea de protenas plasmticas
en el ultrafiltrado.
Entonces, ahora vamos a analizar la razn por las cual
no hay protenas plasmticas en el ultrafiltrado del
plasma que se forma en la barrera.

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molecular menor a 18 A filtran libremente independiente

de su carga, y a partir de 18 A la filtracin de molculas
se ve discriminada por la carga elctrica neta. Ac la
flecha negra marca el radio molecular efectivo de la
albumina de aprox 3,6nm. Si la molcula fuera de radio
3,6 nm y fuera neutra filtrara como en un 10%, si fuera
catinica filtrara alrededor de un 50%, y como es
aninica filtra un 0%.

Este es un experimento que da cuenta de un hecho muy

importante. Lo que se hizo fue medir la facilidad con que
filtra (la filtrabilidad) del polisacrido. Esos polisacridos
tenan la caracterstica de que eran de distintos
tamaos, todos conocidos, y esos polisacridos, que se
llaman dextranos, eran o de carga neta positiva, neutra
o negativa. Su filtrabilidad se midi en relacin a otra
molcula que se sabe que se filtra en un 100%
Entonces, yo comparo cuanto filtra mi dextrn de
determinado tamao y carga versus la molcula que yo
s que filtra al 100%.
Una molcula que filtra al 100% significa que tiene la
misma filtrabilidad que esta otra molcula que yo s que
filtra al 100%. Entonces, ac tengo la filtrabilidad versus
el radio molecular efectivo de dextranes aninicos,
neutros o catinicos. El radio molecular efectivo cambia
a mediada que cambia el tamao del dextrano,
entonces, aqu hay una cosa muy interesante que es
que hasta aproximadamente 1,8 a 2, todos los
dextranes filtran libremente, independiente de su carga
todos ellos filtran libremente. Enseguida, sucede un
fenmeno muy especial en el cual el rin discrimina,
porque aquellos dextranes aninicos su filtracin se
reduce antes que aquellos que so, neutros y que
aquellos que son catinicos. Por ejemplo, si nosotros
tomamos un dextrn que tenga aqu al medio un tamao
de 2,5, este va a filtrar aproximadamente como el 30%,
pero uno de 2,45 que es neutro va a filtrar como el 19%
y si es catinico va a filtrar el 100%, entonces aparece
un factor que limita la filtracin que es la carga, la
filtracin de dextranes que son aninicos se ve retardad
cuando tienen un radio mayor a 18 amstrong entonces
regla nmero 1todas las molculas que tienen un radio

Dr. Gallardo.

Aqu ahora el experimento que se hizo es que los

glomrulos fueron perfundidos por una enzima que
degrada el heparan sulfato y por lo tanto le saca la
carga negativa a la lmina basal, esa mala de colgeno
entonces ya no va a tener glicosaminoglicanes con
cargar negativa y como ustedes pueden ver ahora la
filtracin de las cargas se desplaza, porque ahora los
poros pequeos de la lmina basal desaparecen.
Incluso ustedes pueden ver ahora que la filtracin de
albumina que antes era prcticamente 0 ahora puede
ser aprox de 20%. Entonces cuando yo hago una
alteracin de manera tal que hago desaparecer las
cargas de la lmina basal a travs de la degradacin
enzimtica de los GaGs la filtracin glomerular se altera,
y ahora el limite no es de 1,8 A como antes si no que las
molculas de hasta 2,3 - 2,5 A pueden filtrar libremente.
Entonces la prdida de cargas negativas en la barrera
de filtracin glomerular afecta el tamao de los poros y
modifica la funcin de la barrera como restriccin
mecnica por asunto de tamao, y por eso se da la
posibilidad de filtracin de protenas plasmticas que
antes no filtraban como la albumina. Aqu est la
explicacin de porqu protenas grandes como la

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2016

albumina no filtran, entonces aqu est el mismo grafico

que les puse recin y sale el radio de la albumina (3,6 A)
y entonces cuando mide eso y es anionico su filtracin
es de 0%. Las molculas de 3,6 A pueden filtrar, pero
siempre que sea neutra o positiva, NO NEGATIVA.
Aqu est un diseo 3d de la molcula de albumina y
todas las regiones que se muestran en azul son cargas
positivas a pH fisiolgico de 7,4 y los puntos rojos que
se observan son cargas negativas al mismo pH. Lo que
resulta entonces es que a pH fisiolgico la albmina es
un polianin, entonces contiene muchas regiones con
carga negativa y eso limita su filtracin.
Entonces hay 2 razones por lo cual la albumina y
muchas otras protenas plasmticas grandes no filtran,
que es por una restriccin de tamao y la segunda es
una restriccin elctrica.
P: Hay protenas plasmticas que si filtran?
R: Si, principalmente los pptidos pequeos como la
insulina, el glucagn, la angiotensina ll, la vasopresina.
P: Pero esas filtran ms que nada por su tamao?
R: Si, por que no alcanzan a tener una restriccin de
tamao
Como ustedes se han dado cuenta mantener la
integridad de la barrera de filtracin glomerular es un
proceso que es clave, ya que si se altera se da lugar a
la filtracin de albumina y eso sucede en sujetos que
tienen algn tipo de nefropata y esa nefropatias es
especficamente una glomerulopatia. Esta diapo
muestra la nefropata diabtica que es la causa ms
importante de insuficiencia renal crnica, y es en
realidad una glomerulopatia, sea es una alteracin en
la funcin del glomrulo, y aqu hay algunos daos que
son importantes: 200000 pacientes en terapia por
nefropata diabtica y 50000 pacientes entran en el
programa de hemodilisis por ao, debido solamente a
nefropata diabtica. Aqu puse un comentario de esta
revista de nefrologa donde dice que el endotelio
glomerular emerge como un factor importante en la
nefropata diabtica.

10

Dr. Gallardo.

Ac tienen ustedes un esquema de a barrera de

filtracin normal donde se ve el lumen del capilar
normal, el endotelio, el glicocalix, los poros, la lmina
basal y los podocitos, los cuales producen un pptido
que es el VLGF que es un factor de crecimiento y este
estimula la mantencin dela estructura y funcin de esta
estructura. Ac tenemos este esquema de la barrera de
filtracin glomerular en un caso de nefropata diabtica.
Primera cosa el glicocalix que est en el endotelio
prcticamente desaparece, adems se altera el tamao
de los poros y hay un engrosamiento de la lmina basal,
y tambin hay una alteracin en el tamao de las
ventanas de filtracin del lado de los podocitos, por que
terminamos con unos poros mucho ms grandes
adems de una lmina basal ms gruesa
P: Por qu se salen los podocitos?
R: Porque lo que la evidencia muestra es que la
diabetes adems del trastorno de la homeostasis de la
glucosa, secundariamente genera una enfermedad que
es vascular, y todas alteraciones son producto de la
alteracin de a glicosilacin de protenas y del balance
redox. Por eso la prevencin de la diabetes es tan
importante.
P: Qu hacia el factor de crecimiento?
R: Este factor de crecimiento producido por los
podocitos es un pptido que actua en forma paracrina
va receptores tirosina kinasa que mantiene la funcin y
estructura y funcin de la barrera de filtracin.

Fisiologa II: Clase 6 "Estructura funcional renal. Filtracin glomerular y flujo

sanguneo renal."
P: Puede pasar que se disminuyan os poros?

hidrosttica, Cg capilar glomerular,

Bowman, pi es la presin onctica.

2016

Cb cpsula de

R: A la larga va a pasar que este glomerulo que est

enfermo su capacidad de filtracin se va a ver
deteriorada.
Este es el glomrulo que est enfermo, su capacidad de
filtracin se va a haber deteriorada, pero otro lo va a
compensar, y al hacerlo, hace su pega ms la del otro, y
la hiperfiltracin produce glomrulo esclerosis, se
produce el esclerozamiento de la lmina basal, por lo
tanto ese glomrulo al tratar de compensar tambin se
va a deteriorar, y lo que queda sano, va a compensar a
los glomrulos en falencia, es una espiral en sentido
negativo, es un proceso on going hasta que tiene una
funcin renal remanente, que no es capaz de mantener
la funcin excretora que uno necesita tener en el rin.

Como la protenas plasmticas no filtran en condiciones

fisiolgicas, la presin onctica en la capsula de
Bowman es cero, y la ecuacin se reduce a lo que se ve
en la imagen anterior:

Cules son las determinantes fsicas de la filtracin

glomerular?

Esto es una gradiente de presin hidrosttica entre el

lumen del capilar y la capsula de Bowman, menos la
presin onctica de los capilares glomerulares y el
termino del se conoce como coeficiente de ultrafiltracin.

Son las fuerzas de Starling, son las mismas que

determinan la filtracin del plasma en cualquier unidad
microcirculatoria. Entonces la ultrafiltracin del plasma
est determinada por las fuerzas de Starling que rigen el
intercambio transcapilar.
Entonces VFG es la velocidad de filtracin glomerular,
LT por a es el coeficiente de permeabilidad hidrulica,
dijimos que el endotelio es ultrafenestrado, es por ello
que la permeabilidad de estos al agua es muy grande y
como estn muy empaquetados entre s tienen una gran
rea disponible para la filtracin. PH es la presin

11

Dr. Gallardo.

Este coeficiente de ultrafiltracin se debe a una alta

permeabilidad hidrulica que tienen los capilares por sus
poros grandes, y segundo por el rea disponible para la
filtracin, que es grande porque estos capilares estn
muy empaquetados como si fuera un ovillo, y adems
hay que tener presentas que las clulas mesangiales
que tienen actividad contrctil pueden reducir el rea
disponible para la filtracin. Las clulas mesangiales al
contraerse apretan el lbulo glomerular completo, no lo
topa.

Fisiologa II: Clase 6 "Estructura funcional renal. Filtracin glomerular y flujo

sanguneo renal."

Tenemos la presin hidrosttica en los capilares

glomerulares, presin hidrosttica de la capsula de
Bowman, la presin onctica de los capilares
glomerulares, y la presin onctica de la capsula de
Bowman que es 0.
Tenemos el capilar glomerular, en verde esta la presin
onctica de los capilares glomerulares, y los valores que
aparecen ah probablemente son de un mono, nunca
sern de humano. La presin hidrosttica en los
capilares glomerulares se mantiene constante a lo largo
de stos, ese es el extremo arteriolar aferente y
eferente.
Pero
la
presin
onctica
aumenta
progresivamente que inicia con 25 mmHg, se explica
porque las protenas plasmticas no filtran, y as las
protenas plasmticas se concentran y aumenta la
presin onctica. La presin onctica de la capsula de
Bowman es cero porque las protenas plasmticas no
filtran. La presin hidrosttica de la cpsula de Bowman
se mantiene constante, porque todo el lquido que va al
espacio de Bowman va pasando al tbulo renal
inmediatamente, a menos que se acumule lquido en la
cpsula, aumentar.

Por qu la presin hidrosttica de los capilares

glomerulares se mantiene constante?

2016

Porque los capilares glomerulares estn entre dos vasos

de resistencia, que son la arteriola aferente y la
eferente. No como en la unidad microcirculatoria, donde
hay una vnula, donde la presin hidrosttica disminuye
debido a la filtracin. Adems, el lumen de las arteriolas
eferentes es menor que el de las arteriolas aferentes.
El rea bajo la curva que est ah es lo que se llama la
presin de ultrafiltracin, que es muy dependiente del
flujo plasmtico renal.
Ac tenemos la condicin normal, en verde tenemos la
PH de la capsula de Bowman, en rojo esta la presin
onctica de los capilares glomerulares, y en el rea caf
est es la presin de ultrafiltracin que se va reduciendo
a medida que vamos desde el extremo arteriolar
aferente al extremo arteriolar eferente, y ese es el largo
del capilar. (no est la imagen)
Qu pasa si el flujo del plasma a los glomrulos esta
reducido?
Sucede que la presin onctica de los capilares
glomerulares aumenta antes, y presin de filtracin
llegara un momento que ser cero, y el resto del capilar
no funcionar, es decir, no ocurrir filtracin a lo largo
de l.
Qu pasa si ahora aumenta el flujo renal plasmtico?
(letra C)
Suceder que las protenas estar disueltas en un
mayor volumen de plasma, y por ende la presin
onctica aumenta menos a lo largo del capilar, y la
presin de ultrafiltracin casi se mantiene constante.

12

Dr. Gallardo.

Fisiologa II: Clase 6 "Estructura funcional renal. Filtracin glomerular y flujo

sanguneo renal."
As que uno de los factores que afecta a la presin de
ultrafiltracin es la magnitud del flujo plasmtico renal.

2016

que sale por la vena renal ms la concentracin de X

en la orina por el flujo urinario, as que lo que entra ser
igual a lo que sale.

En los pacientes, no podemos andar midiendo la presin

hidrosttica de la cpsula de Bowman ni ninguna de
esas variables de Starling, porque sencillamente es
incompatible, todos esos valores se obtienen de tcnica
invasivas. Y nosotros necesitamos desarrollar un
mtodo que tenga valor clnico y que permita saber
aproximadamente el estado de la masa renal funcional,
y eso se puede obtener midiendo la velocidad de
filtracin glomerular, es decir, la capacidad en
determinado momento de filtrar el rin.

Para ello se usa el trmino clearance, que significa

limpiar, que alude a cuando un volumen de plasma que
pasa por el glomrulo tiene la oportunidad de limpiarse
de una determinada sustancia, y una vez que sale del
plasma, se puede eliminar por la orina. Entonces, el
clearance se basa en lo que se llama Principio del
balance de masas, ese monito representa lo que se dijo
al principio, es decir, que el rin tiene una entrada que
es la arteria renal, y tiene dos salidas la vena renal y el
urter, eso significa que potencialmente que una
molcula que entr por la arteria renal, tiene que salir
por cualquiera de las dos salidas o por ambas, el
principio de balance de masas dice que lo que entra
tiene que ser igual a lo que sale, da lo mismo por
donde, solo que lo que entra tiene que estar balanceado
con lo que sale. La entrada, es nica que es la arteria
renal, y va a hacer igual a la concentracin de una
molcula X en el plasma por el flujo plasmtico renal
que entra por la arteria, la salida va a ser igual a la
concentracin de X en el plasma por el flujo plasmtico

13

Dr. Gallardo.

La salida va ser igual a la concentracin de X en el

plasma, por el flujo plasmtico que sale por la vena
renal, ms la concentracin de X en la orina por el flujo
urinario. Asique lo que entra va ser igual que lo que
sale, ac est la ecuacin completa, la suma, la entrada
que va ser igual con la salida, que vuelve al organismo
por la vena renal, ms lo que se pierde por la orina. Al
concepto del clearence no le importa lo que vuelve al
organismo, porque este concepto pone nfasis en la
capacidad excretora del rin, sea en deshacerse.
Por lo tanto este trmino de la salida por la vena renal
no nos interesa, por lo que la ecuacin queda reducida a
eso que esta ac, donde la concentracin urinaria de X
por el flujo urinario partido por la concentracin
plasmtica de X, esto ser la ecuacin de CLEARENCE.
El clearence entonces es un flujo de plasma, que yo
tengo que hacer pasar por el rin para que el plasma
se limpie de una determinada sustancia. El clearence
queda en mL/min, y ac estn las unidades entonces de
las variables, lo ms importante de esta frmula es que
las unidades tienen que ser coherentes, en el sentido
que estn concentraciones deben ir en las mismas
unidades para de esta forma simplificarlas, y
generalmente clearence queda en mL/min y estos estn
en mg/dL o mg/mL.

Fisiologa II: Clase 6 "Estructura funcional renal. Filtracin glomerular y flujo

sanguneo renal."

2016

una administracin endovenosa para alcanzar una

concentracin estable en el plasma y paralelamente
hacer una cateterizacin vesical de manera de obtener
muestras continuas de orina para ir midiendo la inulina
en la orina. Asique el mtodo es difcil, adems necesito
una tcnica especial para medir la orina, todo esto hace
que hacer clearence de inulina sea lo menos practico
posible, pero es el Gold standar para medicin de
velocidad de filtracin glomerular en protocolos de
investigacin, sea si bien es cierto que la prctica
clnica tiene nada de aplicabilidad en investigacin si la
tiene, sigue siendo el Gold estndar.

En seguida viene la pregunta de clearence de que yo

puedo hacer clearence renal de lo que quiera, puedo
hacer clearence de una cantidad enorme de molecula,
pero otra cosa distinta es saber si ese clearence
particular me sirve o no como un indicador de la
velocidad de filtrado glomerular, por ende de la masa
renal funcional. Por ejemplo podemos hacer clearence
de glucosa de un sujeto normal y eso nos va dar 0, ese
resultado no est malo, pero eso no significa que la
velocidad de filtrado glomerular en el paciente sea 0,
muy por el contrario, lo que significa es que elegimos el
clearence de una molecula incorrecta para tratar de
evaluar la masa renal funcional. Entonces que
caracterstica tiene que cumplir una molecula tal que su
excrecin vaya a verse reflejado en la velocidad de
filtracin glomerular:
1)
2)
3)
4)

Que circule libremente en el plasma

Que filtre libremente en el plasma
Que no sea metabolizado en ningn rgano
No ser reabsorbido o secretado a lo largo del
tbulo renal

Son muy pocas las molculas que cumplen con estos

requisitos de una sola vez, porque estamos pidiendo
que sea uno o el otro, sino que sean todos, entonces
una de las molculas que cumple con este requisito es
una molecula que se llama inulina, que es una molecula
de origen vegetal muy abundante en algunas papas, y
en otros tubrculos como la remolacha y la inulina es un
polmero de la fructuosa que efectivamente filtra
libremente, y es de origen vegetal. Eso significa que al
paciente tenemos que infundrselo, tenemos que hacer

14

Dr. Gallardo.

Entonces en este esquema est representado el manejo

que hace el rin de la inulina, en el rin entonces se
disuelve en el plasma que entra por la arteriola aferente
y esa inulina disuelta en el plasma se distribuye en los
capilares glomerulares, y filtra libremente a travs de la
barrera, y la inulina que filtra no se reabsorbe ni se
secreta, eso significa que toda la inulina que filtra en los
glomrulos necesariamente va a aparecer en la orina,
porque el tbulo renal no le hace nada, no la metaboliza,
no la reabsorbe, no la secreta, eso significa que la
filtracin de inulina va ser igual con la excrecin de
inulina, y la filtracin de la inulina va ser igual a la
velocidad de filtracin glomerular por la concentracin
de inulina plasmtica, y eso va ser igual con la excrecin
de inulina, que va ser la concentracin de inulina en la
orina por el flujo urinario, si de esta ecuacin
despejamos la velocidad de filtracin glomerular, nos
queda esta ecuacin que es lo mismo que el clearence,
y esto da un valor de clearence que es de 100 a 125
mL/min y esa es la velocidad de filtracin glomerular
tomada en sujetos normales.
Como estbamos diciendo la inulina es un polmero de
la fructuosa, y por lo tanto es una molecula exgena de
origen vegetal, y en la nefrologa siempre ha existido
inters por encontrar una molecula endgena cuyo
clearence se indicador de la velocidad de filtrado
glomerular, hasta el momento no ha aparecido ninguna
molecula cuyo manejo sea idntico al de la inulina, no
hay una molecula endgena que sea exactamente igual
que la inulina. Si hay molculas endgenas que se
acercan al manejo renal de la inulina, en general una
determinada molecula endgena, va estar influida por
muchos factores, el primero es la dieta, en el sentido
que la alimentacin puede proveer una cierta cantidad

Fisiologa II: Clase 6 "Estructura funcional renal. Filtracin glomerular y flujo

sanguneo renal."
diaria de esta molecula endgena que queremos usar
como marcador de la velocidad de filtrado glomerular,
clulas que producen diariamente esta molcula. Ac
tenemos la eliminacin por parte del rin cuyo
clearence vamos a medir y potencialmente tambin
puede haber eliminacin por componentes del sistema
gastrointestinal como el intestino e hgado, que van a
alterar la concentracin plasmtica; entonces la
concentracin plasmtica de una molcula endgena
puede estar afectada por mltiples variables: dieta,
produccin por parte de la clula, eliminacin
extrarrenal, etc.
Les menciono esto porque la molcula endgena ms
conocida para la velocidad de filtracin glomerular es la
famosa creatinina, esta es un compuesto nitrogenado
que deriva de la masa muscular, en un sujeto normal es
decir con masa normal, la produccin diaria es
constante y la creatinina se puede determinar fcilmente
en plasma y en orina mediante un mtodo enzimtico de
bajo costo que es el que se usa en la actualidad, en la
actualidad se usa este mtodo enzimtico, y se
estandariza en funcin de una muestra de concentracin
conocida de creatinina. Circula libremente en el plasma
y filtra libremente en los glomrulos. Cules son los
factores que inducen el error, es la dieta, dado que la
carne cocida estimula la conversin de creatina a
creatinina, asique las personas que comen grandes
cantidades de carne tienen una cuota adicional de
creatinina.
Despus G representa la clula, es decir la masa
muscular, que es la principal fuente de creatinina, en la
masa muscular es donde ocurre la conversin
espontanea de creatina en creatinina, y como les deca
si la masa muscular es normal la produccin diaria de
creatinina es constante. Esto determina la concentracin
de creatinina plasmtica que se mantiene constante si la
produccin esta balanceada con la excrecin, en el caso
de un sujeto normal, la excrecin extrarrenal tiene poca
importancia, y la principal forma de eliminar creatinina
es por el rin, pero principalmente el paciente que tiene
insuficiencia renal, la capacidad del rin para excretar
creatinina es compensada con excrecin extrarrenal, es
decir excrecin en la materia fecal, esto altera la
concentracin plasmtica, es decir si el tracto
gastrointestinal est eliminando creatinina este nivel
probablemente es ms alto ,adems se me olvido decir

15

Dr. Gallardo.

2016

que en la dieta estuvo de moda hace un tiempo atrs los

suplementos deportivos que contienen creatina, como
ustedes saben la creatina es un donante formador de
ATP en el musculo, por la creatina quinasa, asique
muchos fsico culturista usan pastillas de creatina antes
de entrenar, en la creencia de que esto les va a ayudar
en la performance, en realidad ms del 90% de esa
tableta se va ir en la orina, sin ningn beneficio en la
masa muscular, sea el beneficio es ms cerebral que
muscular,

La excrecin extrarrenal de creatinina aparece como un

factor compensatorio importante al dficit de la funcin
renal.

Existen un montn de factores que afectan la creatinina

srica:
-

Edad.

Fisiologa II: Clase 6 "Estructura funcional renal. Filtracin glomerular y flujo

sanguneo renal."
-

Gnero. La mujer tiene una menor cantidad de

masa muscular ( 15% menos que los hombres)
- Factor raza. Los afroamericanos tienen mayores
niveles plasmticos de creatinina.
- Dieta. Las personas que son vegetarianas van a
tener u aporte casi nulo de creatinina en la
alimentacin
Hay algunos frmacos que aumentan la concentracin
plasmtica de creatinina.

2016

Protocolo para hacer un clearance de creatinina.

Cul es el manejo renal de la creatinina?

Al paciente hay que solicitarle que haga vaciado vesical

antes de empezar la recoleccin e inicia la recoleccin
durante un periodo de 24 horas, eso significa que todo
volumen vaciado que est incluido en ese periodo de
tiempo debe ser recolectado est donde est.
Entonces primero lo que se debe hacer es un vaciado
vesical y eso es una cosa que los pacientes nunca
entienden porque generalmente esa orina que est en la
vejiga a tiempo cero la incorporan en el volumen y esa
orina que est en la vejiga es de tiempos anteriores al
tiempo cero.
La creatinina circula libremente en el plasma lo que
significa que no circula unida a protenas plasmticas y
por lo tanto la concentracin srica que uno est
midiendo es real. Si la creatinina se uniera a protenas
plasmticas la concentracin libre que uno mide es una
fraccin del total.
La creatinina filtra libremente en los glomrulos pero
otro factor de error es que a lo largo del tbulo renal
proximal hay secrecin tubular de creatinina por un
factor indeterminado.
La excrecin urinaria de creatinina supera a la filtracin
de creatinina por un factor que se desconoce.

La determinacin de creatinina urinaria se hace por el

mismo mtodo enzimtico que en el plasma y se
estandariza en funcin de una muestra de creatinina de
concentracin conocida proporcionada por el fabricante
del mtodo enzimtico.
La excrecin urinaria en hombres de creatinina es 20-25
mg por kilogramo de peso y por da, as que conociendo
la concentracin de creatinina urinaria y el volumen de
orina y cunto pesa el sujeto uno puede calcular cunto
est excretando. Generalmente cuando la excrecin
urinaria se sale de este rango significa que la
recoleccin de orina estuvo errnea y el da que el
sujeto lleva la muestra de orina al laboratorio tiene que
ir en ayuna porque le sacan una muestra de sangre para
obtener el plasma, para obtener el suero en el cual se
determina la creatinina por el mismo mtodo.
El clearence de creatinina ningn nefrlogo lo usa a no
ser que tengan al paciente hospitalizado porque tiene
numerosas fuentes de error como por ejemplo error en

16

Dr. Gallardo.

Fisiologa II: Clase 6 "Estructura funcional renal. Filtracin glomerular y flujo

sanguneo renal."

2016

la recoleccin del periodo de orina y eso fcilmente se

puede saber cundo la enfermera entrevista al paciente.
El rango de creatinina plasmtica en los hombres es de
0,8-1,3 mg/dl y el de las mujeres es de 0,6-1,0 mg/dl.

Dado entonces que hacer clearance propiamente tal es

engorroso, induce a errores por la recoleccin de la
muestra de orina, lo que se hace es estimar la velocidad
de filtracin glomerular y por ende la masa renal
funcional a partir solo de la creatinina plasmtica y para
ello entonces se han desarrollado ecuaciones que
incluyen distintos parmetros como la edad, el peso y el
gnero. Todas estas ecuaciones tienen una
confiabilidad que es limitada pero que funciona bien en
pacientes normales y en pacientes con nefropatas.
Una persona que presenta una glomerulopata la
velocidad de filtracin glomerular va a ir declinando
paulatinamente a lo largo de los aos, y eso se va a
determinar a travs de un clearance de creatinina.
Una de las frmulas ms populares que hubo ms
conocida y ms usada fue la frmula de Cockcroft la
cual permite estimar el clearance de creatinina a partir
de la creatinina plasmtica, edad, peso y gnero.

Esta ecuacin tiene dos problemas: el primer problema

es que el peso est incluido en el numerador y por lo
tanto va a sobreestimar el clearance de creatinina en
sujetos obesos o en sujetos que tengan edema, lo
segundo es que cuando se desarroll esta ecuacin la
creatinina plasmtica se meda mediante un mtodo que
era colorimtrico, es decir, a una muestra de plasma se
le agrega un reactivo y se genera una reaccin
coloreada, se genera un producto que es coloreado y
ese color es proporcional a la concentracin de
creatinina que hay en la muestra, excepto que el
reactante que se usa en el mtodo reconoce tambin
otras molculas que daban el mismo color, sea la
principal fuente de color (amarillo) era la creatinina, pero
tambin hay otras molculas que reaccionan con este
reactante y tambin producen color amarillo en una
cantidad indeterminada, entonces sobreestimaba la
concentracin plasmtica.
Por esta razn es que esta frmula ya no la usan los
nefrlogos.
Adems es un hecho que las mujeres tengan una menor
masa muscular pero no est determinado que sea un
15% menor que la masa de los hombres as que ese
0,85 que se multiplica en la ecuacin si es mujer
tambin puede ser 0,80 como tambin puede ser 0,70.
Esta frmula ha sido reemplazada por otra frmula que
es la MDRD para estimar la velocidad de filtracin
glomerular donde se usa la creatina srica
estandarizada, edad, gnero y raza y esta validada en
adultos pero no est validada ni en nios ni en
embarazadas y tambin infraestima la velocidad de
filtracin glomerular en sujetos que tengan altas
velocidades de filtracin glomerular.

17

Dr. Gallardo.

Fisiologa II: Clase 6 "Estructura funcional renal. Filtracin glomerular y flujo

sanguneo renal."

En este caso la velocidad de filtracin glomerular queda

expresada en ml/min multiplicado por 1,73 metro
cuadrados que es la superficie corporal.
Los componentes de la formula son: creatinina srica
que se expresa en mg/dl y ese producto hay que
multiplicarlo por 0,742 en el caso de mujeres y hay otro
factor que es el de afroamericanos.
P: Por qu infraestima en el caso de sujetos con
velocidad de filtracin glomerular elevada?
R: no s, puede ser por la superficie corporal no creo
que tenga que ver con glomrulos ms grandes o cosas
as.
P: Entonces qu determina ese 0,742?
El efecto de la masa muscular, lo sigue considerando. Y
est es la frmula que se usa actualmente en nefrologa
y que despus se las van a ensear de nuevo en
medicina interna.
Este grfico representa la velocidad de filtracin
glomerular (VFG) medida versus la velocidad de
filtracin glomerular estimada.
Entonces ese punto 0 significa que la VFG estimada por
la frmula es la misma que la medida; ac est la
sobrestimacin y la infraestimacin. Lo que esto quiere
decir que la mayora de las mediciones estn en un
rango que est muy prximo a la identidad, dicho de
otra manera, la diferencia entre la VFG estimada y
medida es muy poca, es un error que puede ser menos
de 5%.
Otro compuesto que podra ser utilizado para la
medicin de la VFG es la urea pero en realidad es peor
que la creatinina; el uso de la urea est muy limitado por

18

Dr. Gallardo.

2016

lo siguiente: la produccin de urea va a depender de la

ingesta de protenas, es decir si una persona come
mucha o poca cantidad de protenas esto va a tener un
impacto en la concentracin de urea plasmtica (BUN);
adems de lo anterior van a existir condiciones en los
que se va a favorecer el aumento de la concentracin de
urea plasmtica por ejemplo cuando un sujeto est
contrado de volumen, cuando el volumen de lquido
celular est reducido la reabsorcin de urea en el rin
aumenta y por lo tanto aumenta su concentracin, pero
no por eso va a haber un aumento en la VFG, en
resumen la urea plasmtica est sujeta a numerosos
factores que son imposible de abarcar por completo en
una ecuacin.
FLUJO SANGUINEO RENAL (FSR)
Es aproximadamente del gasto cardaco en reposo,
as que tenemos 1200 mL de sangre por minuto que
riegan ambas arterias renales, que corresponde al 25%
del gasto cardaco en reposo, es precisamente este flujo
sanguneo renal tan alto el que nos permite sostener
una velocidad de filtracin glomerular (VFG) del orden
de los 100-125 mL por minuto. El flujo sanguneo renal
cumple el propsito de todos los flujos sanguneos en
los rganos, excepto que adems el FSR sustenta la
filtracin glomerular; de los 1200 mL por minuto un 90%
va hacia la corteza, que es donde estn los glomrulos y
donde ocurre la filtracin, y el otro 10% se va a la
mdula. Entonces, adems de cumplir el papel de flujo
sanguneo como en cualquier otro rgano, el FSR
mantiene la VFG y es importante en el mecanismo de
concentracin y dilucin urinaria.

Cir

Cor

C
AA

A
cor
per
los

yux
de
m

Fisiologa II: Clase 6 "Estructura funcional renal. Filtracin glomerular y flujo

sanguneo renal."

2016

13. Filtracin glomerular y flujo sanguneo renal

Ac tenemos el mismo esquema que les mostraba

anteriormente, ah tenemos los glomrulos que estn
recibiendo sangre por la arteriola aferente y drenando
por la eferente. Ac est la corteza que est recibiendo
el 90% del FSR (bastante alto), y el otro 10% que se va
circulacin
renal
a la mdula
renal.

arteriola. Cuando modificamos una arteriola

modificamos
la otra,seeshabl
una a de
la vez.
La clase pasada
la filtracin

no

produce i
glomerular
y falta aumentar
por ver elqu
Velocidad
En
la letra B vamos
tonopasa
de la arteriola
cuando aumenta
el tono
la arteriola
aferente,
entonces ahora
el de
msculo
liso de la pared
Como aum
arteriolar
aferente
aumenta
su
tono
y
eso
hace que la
eferente.
a
presin hidrosttica en los capilares glomerulares glomerula
se
Este es un
principalmente
plasmtico
reduzca
y efecto
pase causado
de 60mmHg
a 40mmHg y eso
obviamente
va
a
hacer
que
se
reduzca
la
VFG,
ya
que
por la Angiotensina II, dado que los
combinad
como la resistencia aument est pasando menos
receptores para Angiotensina II (AT1)
inicialmen
sangre desde la arteriola hacia los capilares
estn en forma ms abundante
en las
fraccin d
glomerulares por lo tanto
el flujo sanguneo renal
13. Filtracin glomerular y flujo sanguneo renal
2015
paredes del msculo liso arteriolar
disminuy.
|El aumen
eferente que aferente. Tambin la
los capila
resistencia
vascular
aumenta,
la
norepinefrina.
autorregulacin se debe a cambios en la
aumento
resistencia vascular renal y esta
glomerula
propiedad se observa en el rgano
aumente
aislado, es una propiedad intrnseca del
Por otra parte, debemos recordar que
rin, que se mantiene en ausencia de
capilares g
anatmicamente el radio de la arteriola
hormonas y de inervacin.
eferente es menor que el de la arteriola
Este aum
Para un rango de presin arterial que va
aferente, entonces cuando aumenta el
disminuye
entre 80 180, el flujo renal se mantiene
Ahora vamos a aumentar el tono de la arteriola eferente
constante, la velocidad de filtracin
tono
de la arteriola
eferente vamos a
la siguien
Y, tal(la
como
lo muestra
el grfico,
cuando renal disminuye ya que
salida).
El flujo
sanguneo
glomerular
tambin
es
constante,
La presin sangunea en funcin de los vasos
tener
varios
todos
dependientes
hace que
aumenta
el tono
de laefectos,
arteriola
est
entrando
menosaferente,
sangre.
Como hay mayor
constante
la entrega
de
solutos
as aferente
y eferente
sonlalos
principales
sitios
de cada
sanguneos
ac mantiene
est
arteria
renal
y ah
la vena
ambos
Flujo
delfactores:
tiempo.
Ultrafiltra
resistencia
paraPlasmtico
la salidaRenal
de sangre va a haber un
a los segmentos tubulares del nefrn y
renal y como
el principal sitio de cada de
(en aumento
el grfico de
RPF)
y
Velocidad
de
cia vascular
renalcabe esperar
la presin hidrosttica y eso hace que disminuya
la
mantiene constante la excrecin urinaria
la resistencia, el principal sitio de cada de la presin
Filtracin Glomerular (en el grfico GFR)
VFG aumente.
de solutos, todo esto por un aumento de
glomerula
cambian en el mismo sentido. O sea,
ocurre entre la arteriola
aferente y la arteriola eferente.
la resistencia vascular renal. En este rango
ambos disminuyen.
disminuye
(Entre las arteriolas
eferente renal
ocurreva la
la aferente
resistencia y vascular
principal cada de laaumentando,
presin arterial).
Lalaspresin
baja
(FF).
entonces
opciones
paraen
los capilares peritubulares
y es son
prcticamente
0 tono
en la
esta resistencia
que aumente el
vena renal. As que de
la gran
cada de
presin
la arteriola
aferente,
el ocurre
tono deenla el
arteriola
o queentre
sean ambas.
lecho capilar que est
en eferente
la corteza,
la arteriola
aferente y la arteriola eferente.
Como las arteriolas son los grandes determinantes de la
presin que hay en los glomrulos, sucede que el tono
de las arteriolas va a determinar el flujo de sangre que
pasa o que sale de los capilares glomerulares. Entonces
ac tenemos representados los capilares glomerulares y
las arteriolas aferente y eferente, y aqu estn sus
valores en condiciones basales: 100mmHg de presin
arterial media (PAM), 60mmHg de presin hidrosttica
de los capilares glomerulares y 20mmHg en los
capilares peritubulares.
Entonces
vamos aenhacer
Cuando
aumentalo laque
resistencia
la
ahora es modificar arteriola
el tono arteriolar,
es adecir,
vamos
aferente, va
disminuir
la a
modificar el estadopresin
contrctil
del msculo
de la
hidrosttica
en los liso
capilares
glomerulares

19

eso

provoca

una

disminucin en la velocidad de la filtracin

Dr. Gallardo.
glomerular y del flujo plasmtico renal.

Entonces,
musculo
primero h
Ahora noten que el aumentar la VFG significa que la
un FF. Sec
Al principio disminuye el Flujo Sanguneo
determinado volumen de plasma que llega vamos en
a la cg q
Renalsi (FSR).
Esteel disminuye
En cambio,
se aumenta
tono de la porque no
filtrar ms. Ac est llegando un determinado flujo de
reduciend
arteriola
(AE),
se va apuede
provocarentrar pero no
hayeferente
salida,
la sangre
plasma
del cual
estamos
filtrando 100 mL por minuto.
una disminucin del Flujo Plasmtico
tienda a c
puede salir y en consecuencia el flujo
Renal (FPR) y se va a provocar un aumento
y eso hace
que disminuya el
de ladisminuye
Velocidad de Filtracin
Glomerular.
El aumento
de
la
Velocidad
de
Filtracin
Flujo Plasmtico Renal (FPR).
Glomerular es provocado porque
aumenta
la Presin Hidrosttica
en los
Lo segundo,
es que inicialmente,
como
Capilares Glomerulares (PHCG). Entonces
disminuy la salida, tendremos un
la disminucin del Flujo Plasmtico Renal
aumento
la Presin
Hidrosttica en los
y el aumento
del laen
Velocidad
de Filtracin
Glomerular,
hacen que
aumente primero(PHcg), esto
capilares
glomerulares
la Fraccin de Filtracin (FF).

Fisiologa II: Clase 6 "Estructura funcional renal. Filtracin glomerular y flujo

sanguneo
ujo sanguneo
renalrenal."
en funcin de la PAM

2016

ao pasado que lo resume), pero en la eferente no se

toca la llave de entrada, se cierra la llave de salida por lo
tanto la presin aumenta y la presin en los capilares
cae.
P: no me qued claro lo que dijo de la fraccin de
filtracin

El flujo sanguneo renal (FSR) son 1200 mL por minuto,

en esos 1200 mL de FSR hay 600 mL por minuto que
corresponden a plasma, si es que uno tiene un
hematocrito normal, de esos 600 mL uno est filtrando
100 mL de plasma por minuto; el porcentaje de plasma
que se filtra es lo que se conoce como fraccin de
filtracin y corresponde a un 15-20% del plasma del
flujo.
Cuando se contrae el tono de la arteriola eferente, habr
una mayor proporcin de plasma que va a filtrar
respecto del que llega, por lo tanto la fraccin de
filtracin aumenta.
En el punto D vamos a dilatar la arteriola eferente y el
flujo sanguneo que va a llegar a estos capilares es
mayor y por ende aumenta la VFG, como ambos
factores aumentan la fraccin de filtracin se mantiene
constante.
El aumento de la resistencia aferente lo puedo hacer a
travs del sistema simptico, es decir norepinefrina va
receptores alfa 1.
El aumento de la resistencia eferente se lleva a cabo va
angiotensina II.
P: no entiendo por qu tiene mayor efecto aumentar la
resistencia en la eferente
R: en el aferente se est cerrando la llave de entrada y
por eso la presin aqu cae, y como la llave de salida
est normal la presin en los capilares debiera
mantenerse normal(ojo, porque antes dijo que se
reduca la presin hidrosttica en los capilares, as que
mejor confirmarlo voy a poner el cuadro del tipeo del

20

Dr. Gallardo.

R: es el porcentaje de plasma que se filtra en los

glomrulos, t ests consciente de que en un volumen
de sangre hay un porcentaje de plasma y otro
porcentaje de clulas, cierto? Para un flujo de 1200 mL
en un individuo normal 600-700 mL corresponden a
plasma y de ese porcentaje de plasma se filtran 100-120
mL por minuto.
Con un flujo de 1200 ml/min con un hematocrito normal
entre 600 y 700 ml son de plasma y de stos filtran 100120 ml/min. El resultado de la fraccin entre lo que filtra
y el plasma que pasa por los capilares es lo que se
llama fraccin de filtracin.
Si se contrae la arteriola aferente la VFG cae porque no
llega sangre a los glomrulos. El FPR cae y como no
est llegando sangre la presin hidrosttica renal
tambin cae. Todo cae, porque estamos bloqueando la
entrada. Los tres parmetros cambian en la misma
direccin y sentido.
Si aumento el tono de la arteriola eferente (podra ser un
glomrulo cultivado en Angiotensina II), estamos
bloqueando la salida. El FPR disminuye, pero el lquido
que est adentro se empieza a acumular y es sometido
a mayor presin, por lo tanto la presin tiende a
aumentar y luego estabilizarse. La VFG primero
aumenta y despus cae, primero aumenta por el
aumento de la presin hidrosttica lo que hace que filtre
ms lquido, pero al filtrar ms lquido la protena que
est adentro se concentra y hace que la presin
onctica aumente y la VFG empiece a decaer. Por lo
tanto es un efecto dependiente del tiempo que se ve en
2 etapas.

Fisiologa II: Clase 6 "Estructura funcional renal. Filtracin glomerular y flujo

sanguneo renal."

2016

Existen
dos
mecanismos
para
explicar
la
autorregulacin, el miognico o presin dependiente y el
feedback tbulo glomerular.
En el mecanismo presin dependiente la distensin de
la pared de las clulas musculares lisas de la arteriola
aferente hace que se abran canales TRP sensibles a
estiramiento y se produzca una despolarizacin.
Por otro lado, el mecanismo de feedback tbulo
glomerular es una inter relacin entre glomrulo y
tbulo. La VFG cae cuando se le entrega mucho NaCl a
la mcula densa. Es una seal que se genera en el
tbulo y afecta al glomrulo. Al aumentar la entrega de
NaCl a la mcula densa se disminuye la VFG.
Las
clulas
granulares
yuxtaglomerulares
secretoras de renina y tienen inervacin simptica.

son

En la mcula densa hay clulas epiteliales que censan

la entrega de NaCl.
El flujo sanguneo renal, al igual que el flujo hacia otros
rganos est sometido a un fenmeno de
autorregulacin. Entre 80 y 180 mm de Hg de PAM el
FPR y la VFG se mantienen constantes. Esto ocurre en
el rgano aislado y denervado, en ausencia de efectos
del sistema nervioso autnomo y de hormonas
circulantes. Es un efecto intrnseco del rgano.
La autorregulacin sirve para mantener la VFG a pesar
de fluctuaciones de la presin arterial y adems permite
mantener constante la entrega de solutos a los tbulos
renales.

21

Dr. Gallardo.

Las clulas mesangiales extraglomerulares, las clulas

musculares lisas de la arteriola aferente y las clulas
granulares secretoras de renina estn acopladas entre
s por Gap junctions, por lo tanto una seal que se
genere en cualquiera de estas celulas puede pasar a la
otra.
Las clulas de la macula densa en su membrana apical
presentan el transportador NKCC2 (Na + K +2 Cl) y este
es el que les permite transportar el NaCl. Al subir el
transporte de Na aumenta el funcionamiento de la
bomba y pasan 2 cosas; el ATP se degrada a ADP
pudiendo ste salir de la clula y tambin puede salir el
ATP por si solo de la clula a travs de unos canales
llamados panexinas. La adenosina se une a receptores
A1 o el ATP se une a receptores P2X y ambos provocan
un aumento en el Ca citoslico. El aumento de Ca
provoca la contraccin en la pared de la arteriola
aferente y al mismo tiempo inhibe la secrecin de
renina. El ATP puede generar adenosina en el mesangio
gracias a la enzima nucleotidasa que se expresa en la
membrana
de
las
clulas
mesangiales
extraglomerulares. El efecto neto ser una disminucin
en la VFG y a la vez inhibe la secrecin de renina en las
clulas yuxtaglomerulares.

Fisiologa II: Clase 6 "Estructura funcional renal. Filtracin glomerular y flujo

sanguneo renal."

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Dr. Gallardo.

2016