Professional Documents
Culture Documents
J. Marc et R. Amalberti
2002/3 - Vol. 65
pages 217 242
ISSN 0041-1868
La reproduction ou reprsentation de cet article, notamment par photocopie, n'est autorise que dans les limites des
conditions gnrales d'utilisation du site ou, le cas chant, des conditions gnrales de la licence souscrite par votre
tablissement. Toute autre reproduction ou reprsentation, en tout ou partie, sous quelque forme et de quelque manire que
ce soit, est interdite sauf accord pralable et crit de l'diteur, en dehors des cas prvus par la lgislation en vigueur en
France. Il est prcis que son stockage dans une base de donnes est galement interdit.
RECHERCHES EMPIRIQUES
EMPIRICAL STUDIES
CONTRIBUTION INDIVIDUELLE
LA SCURIT DU COLLECTIF :
LEXEMPLE DE LA RGULATION DU SAMU
SUMMARY
The paper presents a study on the contribution of individuals to group safety. The terrain
was the telephone medical emergency regulation of Pariss SAMU. The method consisted during
a two months period in observing and coding the safety events related to a telephone operator
work, member of the medical telephone regulation team. The regular team included 2 to
3 telephone operators and 1 or 2 physicians (depending on the workload), and their goal was
Document tlcharg depuis www.cairn.info - - - 177.158.173.36 - 20/04/2013 13h15. P.U.F.
to provide assistance to patients calling for a medical problem. Note that the observer only
I. INTRODUCTION
1. Actes des sminaires du programme Risques collectifs et situations de crises, Sous la direc-
tion de C. Gilbert, Grenoble : MSH (20 actes dj publis de 1997 2000).
Fonctionnement sr du collectif 221
II . 2. DE LINDIVIDU AU COLLECTIF :
II . 2. PROLONGEMENTS ET PHNOMNES SURAJOUTS DE SCURIT
violations acceptables, avec toutes les limites qui peuvent faire basculer
parfois le groupe vers une infiabilit plus grande encore que celle des
individus par le fait de la pression sociale sur une norme tacite non
rglementaire.
Le collectif est aussi une source dinfiabilit surajoute linfiabilit
de ses membres, particulirement au niveau de son fonctionnement
dynamique.
Plusieurs facteurs sont connus depuis longtemps comme fragilisant la
scurit des petits groupes, particulirement dans des tudes ralises
dans laviation : le rle du leader et le style de leadership (un leadership
adaptatif est souhaitable : Wiener, Kanki, & Helmreich, 1993), la quan-
tit et la qualit de la communication dans le groupe (les groupes qui par-
lent le plus, en respectant au mieux les caractristiques du langage profes-
sionnel, sont les plus efficaces : Foushee, 1984), la taille du groupe (la
rduction deux apparat paradoxalement comme la plus dfavorable
alors quelle correspond aux choix des cockpits actuels : Foushee, 1984 ;
Helfrich, 1999), ladaptabilit et la compatibilit des diffrents niveaux de
prescription de travail assigns aux acteurs composant le collectif, la fois
dans une dimension de proximit horizontale et de responsabilit verticale
(De la Garza, 1999 ; Reason, 1997).
Bressolle, Decortis, Pavard et Salembier (1996) invoquent comme
source majeure derreurs le non-dterminisme propre la structure
ouverte des changes verbaux dans les activits collectives. Les auteurs
citent : les ambiguts sur les statuts des interlocuteurs (participants
Document tlcharg depuis www.cairn.info - - - 177.158.173.36 - 20/04/2013 13h15. P.U.F.
Paris sur une priode de deux mois raison de deux heures par jour.
MDECIN 1 MDECIN 2
RADIO
PARM 1 PARM 2
OBSERVATEUR
Clture
Appel administrative
AFFAIRE EN COURS (PARM OBSERV)
Point-pivot
PISODES
Point-pivot Point-pivot
entre affaires
Interaction
Point-pivot
vnements
Document tlcharg depuis www.cairn.info - - - 177.158.173.36 - 20/04/2013 13h15. P.U.F.
Origine Le fait observ sintgre lacti- Le fait observ relve dune inter- Le fait observ relve dune inter-
de lvnement vit propre du PARM pendant action du PARM avec un mem- action non nominale du PARM
contenu laffaire bre dsign du collectif ou vice avec le groupe ou vice versa
versa
Erreur Le PARM reoit un appel, ne note Le PARM interfre dans la gestion Le PARM laisse les affaires se
Document tlcharg depuis www.cairn.info - - - 177.158.173.36 - 20/04/2013 13h15. P.U.F.
pas les caractristiques da- dun dossier trait par un m- drouler anarchiquement dans
Violation En situation de surcharge de tra- Le PARM dcide denvoyer lui- Le PARM participe une prise de
vail, le PARM arrte de rpondre mme les moyens afin dviter dcision commune sur lenvoi
aux appels administratifs que le radio ne soit surcharg de secours chez une personne
dappels. dcde pour accompagner
la famille.
Dtection Le mdecin dtecte aprs clture Le PARM dtecte que le mdecin Le PARM avertit le groupe par un
et/ou de lappel que le PARM avait rgulateur est en train de traiter message lintention de tous
rcupration mal cr le dossier, et le charge deux affaires avec un dbut que la situation se relche... ou
derreur dune procdure de rcupra- de confusion entre les deux que les appels sont plus nom-
tion et de recontact. affaires. breux et quil faut se structu-
rer plus formellement dans
lquipe.
Ou linverse... le mdecin fait Ou linverse : quelquun du
observer au PARM quil m- groupe met une alerte globale
lange deux affaires
Protection Le PARM note en plus du dos- Le PARM insiste sur un lment Le PARM collabore avec lquipe
sier des lments-cls sur une du dossier de lappelant qui dans la gestion dun dossier
feuille pour se protger contre peut viter une erreur chez et protge le groupe de con-
une interruption. le mdecin, par exemple une squences nfastes possibles.
douleur thoracique dcrite de Ex. : la disponibilit de vhicu-
faon particulire. les quips se rduit, faites
attention peser les dcisions
denvoi...
228 J. Marc et R. Amalberti
TABLEAU 2
Exemple dun pisode daffaire et de son codage
Narrative example of an episod and related coding
1) Interne au PARM
1) Contexte 1) Erreur de routine 1) Action et interfrences 1) Rflexe 2) observ
2) Erreur de rgle 2) Plan, rfrentiel 2) dress ou par
2) vnement-pivot 2) ou de connaissance 2) commun, rles 2) opportuniste 2) un collgue identifi
3) Adress ou par
3) vnement 3) Violation 3) Mta-plan 3) tactique ou 2) le groupe
4) stratgique
Le PARM 2 envoie des secours vnement-pivot Violation Action Rflexe Interne PARM
sans validation du mdecin
Le radio vrifie si quelquun Contexte Sans objet COFOR (rfrentiel Stratgique (gnrique Groupe
essaie de contacter les moyens commun) la vacation)
puisquil ne se souvient plus
lavoir demand
Les mdecins demandent des Contexte Sans objet COFOR Tactique Groupe
informations sur la situation au
PARM 2
Le mdecin rectifie le choix des vnement Gestion rcupration Interfrence de moyens Opportuniste Collgue identifi
moyens du PARM 2
Le PARM 2 met une solution sur vnement Gestion rcupration Interfrence de moyens Opportuniste Groupe
lhpital de destination imm-
diatement dbattue et corrige
dans le groupe
IV. RSULTATS
Plusieurs dizaines daffaires ont t observes pendant les deux mois sur
site. La dure de ces affaires varie entre trois minutes pour les plus courtes
prs dune heure pour les plus longues.
Document tlcharg depuis www.cairn.info - - - 177.158.173.36 - 20/04/2013 13h15. P.U.F.
IV . 2 . A. Les erreurs
60,7 % des vnements sont relatifs des erreurs du PARM ou du collectif
(rappelons quil ne sagit dans ce cas que de problmes o le PARM observ
est concern).
Fonctionnement sr du collectif 231
TABLEAU 3
Nature des vnements observs
Nature of observed events
Tiers Total
Origine de lvnement PARM identifi Groupe Totaux regroup
Production Actions de
Production derreurs prvention
derreurs dtectes Gestion sans
Contexte non mais non complte contexte
des activits collectives dtectes rcupres derreurs derreur
Gestion 66 15 41 22 154
des interfrences (44,1 %)
COFOR,
recherche dun
rfrentiel commun 33 18 10 82
Dtails PLAN,
gestion du plan recherche dun
plan daction commun 1 1 2 4
Rpartition des rles 11 0 2 19
Mta-coopration 9 1 2 10 12 (3,5 %)
120 35 57 137 N = 349
(100,0 %)
Fonctionnement sr du collectif 233
TABLEAU 5
Modes de contrles des vnements
Mode
Mode stratgique
opportuniste Mode tactique (traitement
Mode ractif (traitement (traitement dans le cadre
(traitement ponctuel de dans le cadre de laffaire ou
Mode de gestion isol rflexe) lvnement) de lpisode) de la vacation) Totaux
Erreurs non dtectes Sans objet Sans objet Sans objet Sans objet 120 (pour
par le PARM, mais pour pour pour pour mmoire,
ayant un impact lanalyse lanalyse lanalyse lanalyse non pris
sur le PARM en compte
dans
lanalyse)
Erreurs dtectes
par le PARM, mais
ngliges dans la
rcupration 4 24 6 1 35
Erreurs dtectes,
et gres par le
PARM, action de
rcupration cible 9 32 16 57
Document tlcharg depuis www.cairn.info - - - 177.158.173.36 - 20/04/2013 13h15. P.U.F.
Actions de prvention
13 131 75 10 N = 229
(5,70 %) (57,20 %) (32,75 %) (4,35 %) (100 %)
ntait pas trs bien fait... ce nest pas un mdecin qui est son chevet,
mais son cousin. Le patient dcompense un problme cardiaque..., il faut
une quipe spcialise pour aller le chercher..., en fin de dialogue, le
mdecin demande au PARM de faire attention et de bien surveiller
dornavant la mise en place de toutes les actions pour ce patient et son
transport (NDLA cod comme une erreur dtecte et gre en mode
tactique).
Les modes ractifs et stratgiques sont marginaux dans les observa-
tions ralises.
Lanalyse des modes de contrle peut tre utilement complte en
regardant sur qui sexerce la finalit de ces modes de contrle. Il peut
sagir du PARM observ lui-mme, dans le cadre dune action relativement
individuelle, dun tiers identifi dans le groupe, ou du groupe tout entier,
sans affectation nominative prcise (tableau 6). Le tableau 3 avait dj
montr que les vnements se distribuent dans les trois niveaux, avec une
prdilection pour le groupe. Le tableau 6 montre que cette activit centre
sur le groupe est dautant plus nette que le mode de contrle est plus
sophistiqu, tactique ou stratgique. En bref, les vnements qui relvent
dun mode de contrle assez rudimentaire, rflexe, dans le cours daction,
sont plutt dirigs vers les activits personnelles et vers un tiers identifi.
Inversement, les vnements qui relvent dun contrle plus prospectif
touchent en priorit le groupe.
Document tlcharg depuis www.cairn.info - - - 177.158.173.36 - 20/04/2013 13h15. P.U.F.
Mode
Mode Mode stratgique
Mode opportuniste tactique (traitement
de gestion Mode ractif (traitement (traitement dans le cadre
Personne(s) (traitement ponctuel de dans le cadre de laffaire ou
concerne(s) isol rflexe) lvnement) de lpisode) de la vacation) Totaux
PARM seulement 5 26 10 1 42
(18,30 %)
Membre du
groupe identifi
(autre que le 1 57 27 0 85
PARM) (37,10 %)
Gnrique,
concerne tout 7 48 38 9 102
le groupe (44,60 %)
13 131 75 10 229
(5,70 %) (57,20 %) (32,75 %) (4,35 %) (100 %)
236 J. Marc et R. Amalberti
V. DISCUSSION
V . 2. INTERPRTATION
nergie moindre tant pour les viter que pour les rcuprer, car leur
potentiel de nuisance est suppos limit ; tt ou tard, ces erreurs
devraient tre mcaniquement bloques, par lun ou par lautre membre
du collectif.
VI. CONCLUSION
REMERCIEMENTS
BIBLIOGRAPHIE
Helmreich, R., Klinect, J., Wilhelm, J., & Bryan Sexton, J. (2001). The line Ope-
RSUM
Larticle prsente une recherche sur la contribution dun individu la scurit du collectif
auquel il appartient. Ltude a t ralise la rgulation du SAMU. La mthode reposait sur
lobservation et lanalyse d histoires de gestion dappels de patients , recueillies sur une
priode de deux mois. Le point de vue choisi a toujours t celui dun observateur neutre situ
derrire le mme oprateur de lquipe, volontairement asymtrique pour lobjectif de ltude. Il
Document tlcharg depuis www.cairn.info - - - 177.158.173.36 - 20/04/2013 13h15. P.U.F.
favorisait une dtection des erreurs commises par loprateur observ ( cause de sa proximit),