I-153
VAS DE ABORDAJE AL ESFAGO CERVICAL,
TORCICO Y ABDOMINAL
JORGE LUIS OUBIA
Profesor Adjunto de Ciruga Gastroenterolgica.
Facultad de Medicina. Universidad Catlica
Argentina, Buenos Aires.
INTRODUCCIN
El notable avance logrado en las ltimas dcadas en el
tratamiento quirrgico de la patologa del esfago puede
adjudicarse a un mejor conocimiento de la fisiologa y
patologa del rgano, al avance de las tcnicas de diagns-
tico, a una preparacin preoperatoria de los enfermos ms
adecuada, a nuevos procedimientos anestsicos, el perfec-
cionamiento de las tcnicas y mayor entrenamiento de los
equipos quirrgicos y al apoyo de los cuidados intensivos
en el postoperatorio.
En lo que hace a las tcnicas quirrgicas, clsicamente
stas consistieron en toracotomas izquierdas y derechas,
laparotomas, cervicotomas o combinaciones de dos o
ms de estas incisiones para lograr el mejor campo opera-
torio. Es obvio que la seleccin acertada de la va de acce-
so depender del segmento esofgico que deba ser expues-
to, la naturaleza y la extensin de la lesin que deba tra-
tarse, de la longitud del esfago que deba ser resecado y
del mtodo y la vscera con la cual se reconstruir el trn-
sito alimentario, todo esto basado en los estudios preope-
ratorios, fundamentalmente radiolgicos y endoscpicos.
Se deber tener en cuenta que el acceso elegido sea la va
ms directa al segmento sobre el que se realiza la inter-
vencin y que su extensin facilite una adecuada exposi-
cin de los elementos del campo operatorio, planificando
su realizacin de tal forma que evite los cambios de posi-
cin del enfermo. Este ltimo aspecto prolonga el tiempo
quirrgico y aumenta el riesgo de complicaciones.
ACCESO AL ESFAGO CERVICAL
El abordaje del esfago cervical puede hacerse tanto por
va anterior, lateral o posterior (Fig. 1). La ms frecuente-
mente utilizada es la va lateral ya que permite obtener un
buen campo operatorio y, efectuada cuidadosamente, pre-
senta una baja tasa de accidentes y complicaciones.
OUBIA J - Vas de abordaje al esfago cervical, torcico y abdominal
Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-153, pg. 1-11.
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va de acceso lateral va de acceso anterior trquea
msculo
esternocleidomastoideo
glndula tiroidea
nervio recurrente
(faringeo inferior)
paquete vasculo
va de acceso posterior esfago
nervioso del cuello
Fig. 1. Vas de abordaje al esfago cervical.
En esta va se aborda el esfago a travs de una incisin
longitudinal a lo largo del borde anterior del msculo
esternocleidomastoideo. Si bien este abordaje puede efec-
tuarse indistintamente a la derecha como a la izquierda, es
frecuente que se elija esta ltima en razn de su disposi-
cin anatmica, ya que el esfago se acerca ms al borde
izquierdo de la trquea, e incluso lo excede. Para el abor-
daje por el lado izquierdo se coloca al paciente en posicin
de decbito supino, con la cabeza en rotacin hacia la
derecha y en ligera hiperextensin, lo que se logra colo-
cando un relieve adecuado por debajo de los hombros12
(Fig. 2).
El acceso al esfago cervical est indicado para el trata-
miento de los divertculos faringo-esofgicos, extraccin
de cuerpos extraos del esfago alto, rupturas esofgicas,
fstulas traqueo-esofgicas altas, confeccin de esofagosto-
mas o en el tiempo de la realizacin de anastomosis en la
reconstruccin del trnsito digestivo8.
La incisin cutnea se implanta siguiendo el borde ante-
rior del msculo esternocleidomastoideo izquierdo y se
extiende desde el ngulo del maxilar inferior hasta el
borde superior de la articulacin cleidoesternal (Fig. 3). Se
secciona la piel, el tejido celular subcutneo, el msculo
cutneo del cuello y la aponeurosis cervical superficial.
 I-153 msculo esternocleido-
mastoides seccionado

arteria cartida

nervio
neumogstrico

vena yugular
interna
msculo
omohioideo

msculo esterno
cleidohioideo

msculo
esternotiroideo
msculo esternocleido-
mastoideo seccionado
Fig. 2. Posicin del paciente en decbito dorsal, con la cabeza en ligera hiperextensin
Fig. 4. Disposicin anatmica de los msculos de la parte anterior e infrahiodea del
y rotacin hacia la derecha. Tiene colocado un realce a nivel de los hombros.
cuello.

msculo esterno-
cleidomastoideo
(reclinado)

aponeurosis cervi-
cal media y vaina
de los vasos del
cuello
Fig. 3. Incisin cervical siguiendo al msculo esternocleidomastoideo izquierdo. msculo omohioideo

En la figura 4 puede observarse la disposicin anatmi- msculo esterno cleidohioideo

ca de los msculos del cuello.
El msculo esternocleiodomastoideo se reclina hacia Fig. 5. Abordaje cervical. Reclinando el msculo esternocleidomastoideo se observa la
fuera, lo que permite la visualizacin de los msculos pre- aponeurosis cervical media y la vaina del paquete vasculonervioso del cuello.
traqueales (Fig. 5). Se secciona la aponeurosis cervical
media y se reclinan hacia adentro los msculos ester-
nohiodeo y esternotiroideo, ubicados por delante de la
glndula tiroides.
2
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La arteria cartida primitiva y la vena yugular interna se
reclinan hacia fuera. El msculo omohiodeo puede sepa- faringe
rarse hacia abajo o hacia arriba, o en su defecto seccionar-
se, con el objeto de lograr un campo quirrgico ms
glndula tiroidea
amplio (Fig. 6). nervio recu-
rrente izq.
arteria tiroi- arteria tiroidea
arteria tiroidea dea inferior inferior derecha
superior izq.
glndula tiroides nervio recurrente
derecho
cartida pri-
msculo omohioideo mitiva
arteria subclavia

trquea
arteria cartida arteria sub- nervio gstrico o
clavia vago
vena yugular
trquea
esfago aorta
arteria tiroidea inferior

Fig. 7. Relaciones del nervio larngeo inferior o recurrente con las ramas de la arteria
tiroidea inferior (vista posterior).
Fig. 6. Abordaje cervical. Se separan hacia afuera la arteria cartida, vena yugular y el
nervio vago. Hacia adentro se reclina los msculos pretraqueales. Hacia abajo se sepa-
ra el omohiodeo (o es seccionado).

El paquete vasculonervioso del cuello, (arteria cartida, nervio larin-

geo superior
vena yugular interna y nervio vago), deben ser respetados
hueso
y reclinados lateralmente para poder llegar a visualizar el hioideo
esfago, situado en la profundidad del cuello, apoyado arteria tiroi-
dea superior
sobre la columna vertebral. Tanto la arteria tiroidea supe-
rior como la inferior pueden ser ligadas y seccionadas, si msculo
cricotiroideo
ellas dificultan el acceso al esfago. Reclinando la arteria arteria
cartida
cartida primitiva se descubre la arteria tiroidea inferior,
que naciendo de la arteria subclavia se dirige hacia la lnea
media. Es recomendable seccionar este vaso entre dos liga- cartlago vena yugular
tiroides interna
duras tan hacia fuera como sea posible para evitar la lesin
del nervio larngeo inferior o recurrente, cuyas fibras ner-
viosas se interdigital con las ramas de divisin de esta arte- glndula
ria. (Fig. 7). tiroidea
El nervio larngeo recurrente transcurre en el ngulo
diedro entre la cara posterior de la traquea y la cara ante-
rior del esfago, por lo que su identificacin y reparo debe arteria tiroi-
dea inferior
realizarse cuidadosamente para evitar su lesin. Tambin
se debe tener presente el trayecto del conducto torcico en
la cara posterior del esfago, entre ste y la columna cer- Fig. 8. Relaciones del nervio larngeo superior con las ramas de la arteria tiroidea supe-
rior.
vical.
La arteria tiroidea superior debe ser seccionada con
mucha menos frecuencia que la tiroidea inferior con el
objeto de ampliar el acceso al esfago, pero cuando es El esfago se descubre por detrs del lbulo izquierdo de
necesario emplear esta maniobra, debe recordarse que las la glndula tiroides. Durante el tiempo operatorio es
ramas del nervio larngeo superior pasan entre las ramas necesario desplazar la glndula hacia la parte media mien-
colaterales de la arteria tiroidea superior. Tanto este nervio tras que el paquete vasculonervioso del cuello se reclina
como el nervio espinal accesorio y el frnico, deben ser hacia fuera (Fig. 9).
respetados (Fig. 8).
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pinza erina que sujeta al nervio daje del esfago torcico han sido las toracotomas ante-
msculo ester-
recurrente
nocleidomas- ro-lateral izquierda y posterolateral derecha. Si el cirujano
toideo persigue la exposicin del esfago en un punto relativa-
mente alto del esfago torcico, es conveniente penetrar el
vena yugular trax a travs de una incisin a nivel del 5to. espacio inter-
glndula tiroides interna costal derecho. En cambio, para abordar la porcin ms
(reclinada)
baja del esfago, es conveniente la utilizacin de una inci-
sin por el 7mo. u 8vo. espacio. En este ltimo caso se
msculo podr utilizar tanto una toracotoma derecha como
omohioide
esfago izquierda4-6 o un acceso transhiatal11.
En la actualidad, la patologa esofgica localizada en el
trquea tercio medio y superior de este rgano, se aborda, gene-
ralmente, a travs de una toracotoma derecha (Ivor
cartida primitiva Lewis). Por esta va se evita la dificultad que puede repre-
nervio recurrente sentar la presencia del cayado de la aorta, al mismo tiem-
po que se facilita la liberacin de adherencias entre el es-
Fig. 9. Reparo del nervio larngeo inferior o recurrente.
fago y la trquea. Sin embargo, el acceso a travs del
hemotrax izquierdo tiene la ventaja de facilitar el abor-
daje de la parte alta del estmago por va transdiafragm-
tica, evitando el obstculo que representa la presencia del
trquea hgado. Esto evita la laparotoma por separado. Por otra
glndula tiroidea
parte, en caso de necesidad, el acceso por el hemitrax
izquierdo puede ampliarse seccionando el reborde costal,
vena yugular transformndola en una traco-freno-laparotoma.4
interna Segn las necesidades del caso, ambas incisiones pue-
den prolongarse hacia delante o hacia atrs. En general,
puede penetrarse a la cavidad torcica tanto por el espacio
cartida intercostal como por el lecho de la costilla previamente
primitiva
nervio recurrente
resecada.
nervio neu- derecho
mogstrico
nervio
recurrente trapecio
esfago romboides menor
ganglio simptico
y mayor

Fig. 10. Ubicacin anatmica (corte transversal) del nervio larngeo inferior o recu-
rrente.

La figura 10 muestra la relacin anatmica del nervio

larngeo inferior o recurrente con respecto al esfago y la
trquea.

dorsal ancho
ACCESO AL ESFAGO TORCICO
serrato mayor
Las dos tcnicas quirrgicas ms utilizadas en la actuali-
dad para el tratamiento de patologa esofgica son la tora-
cotoma posterolateral derecha (Ivor Lewis) y la transhia-
tal, propiciada inicialmente por Orringer, Moreno
Gonzlez y Peracchia9-10.
Fig. 11. Msculos de la pared torcica (Vista posterior). A la izquierda se resecan los
msculos trapecio y dorsal ancho para ver el plano profundo.
TORACOTOMAS
Las vas de acceso utilizadas clsicamente para el abor-
4
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Las indicaciones para acceder al esfago torcico son
variadas e incluyen patologas esofgicas benignas (este-
nosis, perforacin aguda, cuerpos extraos atascados, tras-
tornos motores, divertculos) y malignas. La principal
indicacin es el carcinoma.2

Fig. 14. Abordaje torcico. Extensin anterior de la incisin posterolateral.

Generalmente se realiza a nivel de la 5 o 6 costilla. Se

Fig. 12. Msculo serrato mayor.
En las figuras 11 y 12 se observa la disposicin anat-
mica de los msculos que recubren la pared torcica,
tanto en el plano superficial como en el profundo.
secciona la piel y el tejido celular subcutneo hasta expo-
ner el plano muscular del dorsal ancho (Fig. 15). Este
msculo es luego incidido en toda la extensin de la heri-
da, al igual que el borde anterior del msculo trapecio, si
fuera necesario. Esto deja expuesto al msculo serrato
mayor. (Fig. 12)

TORACOTOMA POSTEROLATERAL
Esta incisin curvilnea se extiende desde la lnea axilar
anterior, por delante, hasta un punto situado en forma
equidistante entre el borde del omplato y la lnea de las
apfisis espinosas de la columna dorsal (Fig. 13). Puede
realizarse tanto en el hemitrax izquierdo como en el
derecho. La posicin del paciente es en decbito lateral
(Figs. 13 y 14).

msculo dorsal
msculo trapecio ancho

Fig. 15. Seccin del msculo dorsal ancho y del extremo anterior del trapecio.

Se libera el msculo serrato mayor y se identifican las cos-

tillas y los espacios intercostales. Se selecciona la altura de la
incisin y se corta el serrato mayor en toda la extensin de
la costilla que va a ser movilizada o resecada (Fig. 16).
Fig. 13. Abordaje torcico. Posicin del enfermo y trazado de la incisin posterolateral Actualmente se preconiza la desinsercin de los haces
derecha. costales del serrato mayor, lo que disminuye el dolor y
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pulmn

apertura de la pleu-
nervio frnico ra mediastnica

esfago

vena acigos nervio

vago
Fig. 16. Seccin del msculo serrato.
Fig. 18. Apertura de la pleura mediastnica por detrs del hilio pulmonar. El esfago
est reparado con una cinta que lo tracciona. Se observa el cayado de la vena cigos,
cuya seccin permite una mejor liberacin del esfago.
mejora los resultados funcionales postoperatorios4.
De ser necesario, los msculos espinales se liberan por
su borde lateral y son retrados en sentido medial para
descubrir el ngulo costal. Se incide el msculo intercos-
tal en el espacio elegido permitiendo, a continuacin, la
seccin de la fascia endotorcica y la pleura (Fig. 17).

msculo intercostal msculo serrato

mayor parcial-
periostio
mente suturado
msculo trapecio

msculos intercostales

pulmn msculo dorsal ancho msculo serrato mayor

Fig. 19. Cierre del trax. Colocacin de los puntos pericostales.

lecho de la costilla
Fig. 17. Abordaje torcico. Apertura de la cavidad torcica.
La incisin se cierra colocando tres puntos pericostales
de Vycril 1 y procediendo al cierre hermtico del espacio
intercostal. Por encima de este plano se suturan los colga-
jos musculares seccionados previamente con puntos sepa-
rados o sutura continua de material reabsorvible (Fig. 19).

La apertura de la pleura mediastnica por detrs del hilio
pulmonar y del nervio frnico se realiza en sentido longi-
tudinal. En el extremo superior de esta incisin de la pleu-
ra se completa con la seccin bajo ligaduras del cayado de
la vena cigos, lo que permite un amplio acceso al esfa-
go5. En la figura 18 se observa al esfago cargado con una
cinta tractora.
6
TORACOTOMA ANTEROLATERAL
El paciente se coloca en decbito lateral sobre el
hemitrax contrario al de la intervencin y se levanta el
flanco mediante la colocacin de una almohadilla a nivel
del ombligo. El brazo superior se lleva a una posicin de
hiperextensin para lograr el desplazamiento el omplato.
La incisin se extiende desde la lnea mamilar hasta la
lnea axilar posterior (Fig. 20).
 I-153
pericardio

nervio frnico pulmn

diafragma

esfago

aorta
nervio vago

pleura parietal
pleura parietal derecha
izq abierta
Fig. 20. Toracotoma anterolateral izquierda. Posicin del paciente e incisin.
Fig. 22. Se accede al mediastino, se libera el esfago y se lo repara.

La incisin atraviesa la piel y el tejido celular subcut-

neo y secciona el plano muscular, teniendo los mismos
reparos que en la toracotoma posterolateral.
Una vez que se abre el trax se reclina el lbulo inferior
del pulmn hacia arriba, descubriendo el ligamento pul-
monar inferior. Se debe practicar una incisin longitudi-
nal sobre dicho ligamento abriendo, de este modo la pleu-
ra mediastnica. En general la apertura se practica entre el
nervio frnico, que se deja por delante, y el nervio vago,
que queda por detrs7 (Fig. 21)
pericardio
TORACOLAPAROTOMA IZQUIERDA
Este procedimiento transpleuroabdominal tiene la ven-
taja que su realizacin puede llevarse a cabo por el mto-
do toracoabdominal o abdominotorcico. Esta indicada
su utilizacin principalmente para el carcinoma del esfa-
go de tercio inferior. Comprende a la pared torcica ante-
rolateral izquierda y la porcin anterior y superior del
abdomen. La incisin se extiende por el sptimo (lo ms
comn) u octavo espacio intercostal hasta la pared abdo-
minal anterior, atravesando el reborde costal izquierdo
(Fig. 23).

nervio frnico pulmn

diafragma

aorta

ligamento pulmonar
inferior

Fig. 21. Apertura de la pleura mediastnica.

Una vez abierta la pleura mediastinal izquierda se pro- Fig. 23. Incisin abdominotorcica.
cede a la liberacin del esfago y su reparo mediante una
cinta que permite la traccin del la traccin del rgano. A
travs del mediastino se observa la pleura mediastinal con- Se practica de la siguiente manera: El paciente se coloca
tralateral, la que no debe ser lesionada (Fig. 22). en decbito semilateral derecho, con el trax con una
inclinacin de unos 30 grados, aproximadamente, mien-
7
 I-153
tras la pelvis se coloca en posicin de decbito dorsal,
horizontal, haciendo adoptar al enfermo una posicin
helicoidal sobre la camilla (Fig 24).

Fig. 25. Apertura de la cavidad torcica.

B
pulmn

Fig. 24. Abordaje abdominotorcico izquierdo. Posicin del Trax (A) y del abdomen pericardio
(B) sobre la mesa de operaciones. aorta
borde dia-
La incisin cutnea comienza en la lnea media del fragmtico
abdomen, pasa por encima del msculo recto izquierdo seccionado
borde dia-
del abdomen en direccin al reborde costal, al que alcan- fragmtico
za a nivel del 7 espacio intercostal izquierdo. hgado seccionado
La incisin se contina, siguiendo el espacio intercostal, bazo
hasta el ngulo de la costilla, en la zona del ngulo infe- vescula
rior de la escpula. Secciona piel y tejido celular subcut-
neo hasta llegar a la capa muscular. All se secciona el ms- 7 cartlago
costal epipln
culo dorsal ancho, el serrato mayor y el msculo recto mayor
anterior del abdomen con su aponeurosis, oblicuo menor
y transverso. A nivel torcico se libera el borde superior de
la octava costilla y la incisin pasa por el espacio intercos-
tal, prximo al borde costal superior, o por el lecho de la
misma, abriendo la fascia endotorcica y la pleura parie-
tal.
Abierta la cavidad pleural se coloca un separador costal Fig. 26. Abordaje abdominotorcica. Se ha seccionado el diafragma. Amplio acceso a
y se abre el trax tanto como sea posible (Fig 25). Se rea- ambas cavidades.
liza la seccin del diafragma transformando en una sola la
cavidad pleural y la peritoneal, permitiendo ten buena verse bien la cavidad pleural, la parte superior del abdo-
visibilidad que cualquier maniobra puede realizarse bajo men y el diafragma ya seccionado (Fig. 26). La liberacin
control visual. del estmago comienza por la seccin del ligamento coro-
Luego se libera el arco costal y la incisin se contina nario del hgado, lo que permite reclinar el lbulo izquier-
con la seccin de dicho arco, mediante el empleo de un do hacia la derecha, facilitando, a continuacin, la libera-
costtomo. Se completa la seccin del peritoneo hasta cin del techo gstrico mediante el empleo de las manio-
entrar en la cavidad abdominal (Fig. 26). bras habituales.
Ahora, con el separador costal puede ampliarse en toda A continuacin, el operador aborda la cavidad pleural
su magnitud el espacio intercostal, de manera que puede liberando todas las adherencias entre el pulmn y el dia-
8

fragma, lo que permite reclinar a este rgano hacia arriba,
dejando a la vista la pleura mediastnica. La incisin y
apertura de la pleura mediastnica en el lugar elegido deja
al descubierto el esfago.
ACCESO AL ESFAGO ABDOMINAL Y VA TRANS-
HIATAL DEL ESFAGO
El paciente se coloca en decbito dorsal. Es convenien-
te colocar un realce ubicado a la altura del apndice xifoi-
des. La operacin comienza con una incisin mediana
supraumbilical que puede prolongarse 5 a 6 centmetros
por debajo del ombligo3 (Fig. 27).
Fig. 27. Incisin mediana supraumbilical. Posicin del paciente en decbito dorsal.
Es conveniente la utilizacin de una valva que manten-
ga traccionado y elevado el esternn. Luego se procede a
la seccin del ligamento triangular izquierdo del hgado.
En ocasiones este ligamento presenta vasos entre las dos
hojas peritoneales que lo constituyen, lo que obliga a su
seccin bajo ligaduras (Fig. 28).
Fig. 28. Seccin del ligamento triangular izquierdo del hgado.
9
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El lbulo izquierdo del hgado es luego reclinado hacia
arriba y hacia la derecha protegindolo con una gasa y
retrayndolo suavemente con una valva de Doyen. Se
incide el peritoneo que cubre el diafragma y la parte infe-
rior del esfago. Se secciona la membrana freno-esofgica
y se libera totalmente la cara anterior del esfago (Fig. 29).
Fig. 29. Se reclina el lbulo izquierdo heptico hacia la derecha y se secciona el perito-
neo que recubre la parte anterior del esfago.
Se procede a la seccin de la porcin alta del ligamento
gastroheptico. Esta seccin se realiza bajo ligaduras,
comenzando por la parte delgada del mismo y siguiendo
en sentido ascendente hasta llegar al extremo derecho de
la incisin del peritoneo pre-esofgico de la liberacin en
el paso anterior (Fig. 30). La cara posterior del esfago se
libera digitalmente.
Fig. 30. Seccin de la parte superior del ligamento gastro-heptico.
 I-153
Una vez conseguido la liberacin del esfago inferior se
procede a la liberacin del fundus gstrico seccionando el
ligamento gastro-frnico, que une el techo gstrico al dia-
fragma, desde el ngulo de His hasta el primer vaso corto
(Fig. 31).

Fig. 33. Incisin en la porcin aponeurtica del diafragma en direccin al apndice

xicoides.

Fig. 31. Liberacin del techo gstrico. Seccin del ligamento gastro-frnico.

Fig. 34. Diseccin del esfago torcico desde el abdomen.

La incisin del diafragmna se prolonga por la zona apo-

neurtica en direccin del apndice xifoides (Fig. 33).
Con diseccin cuidadosa se separa el diafragma del saco
Fig. 32. Liberacin del esfago distal. Visualizacin del hiato esofgico. pericrdico y de los senos pleurales laterales y ligamento
interpleural posterior. Con la utilizacin de separadores
adecuados se logra la visualizacin del esfago torcico
Se coloca un drenaje de Penrose o una cinta de hilera inferior (Fig 34).
alrededor del esfago para permitir la traccin suave en
sentido hacia abajo para permitir la liberacin de los lti-
mos 6 a 7 centmetros finales del esfago. Se visualiza el
hiato esofgico (Fig. 32). Se procede a la seccin de la
musculatura del borde anterior del anillo hiatal, realizn-
dola entre ligaduras por transfixin previas con el objeto
de evitar hemorragias de los vasos arteriales y venosos del
diafragma1.
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BIBLIOGRAFA

1. ARREGUI CB Y SALAZAR E: "Esofaguectoma son toraco-

toma". Revista de la Facultad de Ciencias Mdicas (Quito-
Ecuador), 1990; 15: 1-2..
2. BRAGHETTO I; SCENDES A y colab.: Complicaciones de la
esofagectoma: diagnstico, mecanismo fisiopatolgico, preven-
cin y manejo. Rev. Chilena de Ciruga. Vol 54 - N 5, Octubre
2002; pg. 451-463.
3. ETALA, E: Atlas of Gastrointestinal Surgery. Williams &
Wilkins, 1997. Vol II.; 899-1017.
4. HURTADO HOYO E Y DELLA TORRE H: Vas de Acceso
al Trax. Programa Latinoamericano de Educacin Mdica.
Biblioteca Mdica Digital. Ao 2004.
5. LOCKHART RD, HAMILTON GF, FYFE FW: Anatoma
Humana. Ed. Interamericana SA. Primera edicin; 1965.
6. LPEZ DE CASTRO PE; CLAR A: Fernndez-Araujo, E:
Toracotoma. Angiologa, 2005; 57 (4): 365-372.
7. MADDEN, JL: Atlas de Tcnicas en Ciruga. Editorial
Interamericana SA, 1967. Segunda edicin, p. 52-70.
8. MAILLARD JN, Hay JM: Voies dabord de loesophage
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale. Pars; 2005: 40175; p21-26
9. ORRINGER MB y colab.: Transhiatal Esophagectomy for
bening and malignal diseases. J Thorac Cardiovasc Surg
1993;105, 265-9.
10. ORRINGER MB y colab.: Transhiatal esophagectomy for tre-
atment of bening or malignant esophageal disease. World J Surg
2001; 25:196-203
11. PINOTTI HW: Va de Acceso Transdiafragmtico al Esfago
Torcico y al Mediastino Anterior. Ed Salvat, 1984.
12. SHACKELFORD R: Surgery of the Alimentary Tract. Ed. WB
Saunders Company. Philadelphia; 1955: p. 11-13.

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