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Ictericia

La ictericia es la coloracin amarillenta de la piel y mucosas debida a un


aumento de la bilirrubina (valores normales de 0,3 a 1 mg/dl) que se acumula
en los tejidos, sobre todo aquellos con mayor nmero de fibras elsticas
(paladar, conjuntiva).

Se hace clnicamente evidente cuando la bilirrubina es mayor de 2 mg/dl. Este


aumento puede ser a expensas de la fraccin no conjugada o "indirecta" de la
bilirrubina (BI); sta es liposoluble y no se filtra por el rin, por lo que no
aparece coluria. Cuando el aumento es a expensas de la bilirrubina conjugada
o "directa" (BD), al ser sta hidrosoluble, se filtra por el rin, apareciendo
coluria. Puede haber aumentos de ambas fracciones y se habla entonces de
hiperbilirrubinemia mixta. La bilirrubina no conjugada es la relacionada con la
ictericia pre heptica y no hay coluria ni acolia, mientras que la bilirrubina
conjugada est relacionada con la ictericia heptica y pos heptica.

Fisiologa

La ictericia en s misma no es una enfermedad, sino un signo clnico externo de


un proceso patolgico subyacente que ocurre en algn punto de la va
fisiolgica normal del metabolismo de la bilirrubina, por lo que para
comprender cmo se genera la ictericia es importante conocer el metabolismo
de esta sustancia en el organismo.

Cuando los glbulos rojos han completado su ciclo vital normal (unos 120 das),
o cuando estn daados, sus membranas se vuelven frgiles y se rompen con
facilidad. A medida que atraviesan los rganos del sistema
reticuloendotelial (los ganglios linfticos y el bazo), los glbulos rojos frgiles se
rompen, y su contenido celular, incluyendo la hemoglobina (la molcula que
transporta el oxgeno), se libera en la sangre. Los macrfagosfagocitan la
hemoglobina, degradndola en sus componentes: la globina y el grupo hemo.
La globina es un fragmento proteico que se degrada en aminocidos y no tiene
ningn efecto en el desarrollo de la ictericia. El grupo hem sufre dos
reacciones:

primero una oxidacin catalizada por la enzima microsomal hemo-


oxigenasa, producindose biliverdina (un pigmento de color verde), hierro y
monxido de carbono.
el siguiente paso es la reduccin de la biliverdina por la enzima citoslica
biliverdina reductasa en un pigmentotetrapirrlico de color amarillo,
la bilirrubina. Cada da se generan aproximadamente 4 mg por kg de
bilirrubina.1

La mayor parte de la bilirrubina proviene de la ruptura del grupo hemo de los


glbulos rojos degradados como se ha indicado. Sin embargo,
aproximadamente el 20 % proviene de otras fuentes de grupos hemo,
incluyendo eritropoyesis defectuosa y la ruptura de otras protenas con grupos
hemo, como la mioglobina del tejido muscular y los citocromos.1

La bilirrubina en su forma simple (no conjugada) no es soluble, por lo que en la


sangre se asocia a una protena plasmtica, la albmina srica, para permitir
su transporte hacia el hgado. Una vez all, la bilirrubina se conjuga con el cido
glucurnico, formando diglucurnido de bilirrubina (o simplemente "bilirrubina
conjugada"), para hacerla soluble en agua. Esta reaccin es catalizada por la
enzima UDP-glucurnido transferasa.

La bilirrubina conjugada se excreta del hgado a travs de los conductos


biliares y csticos como parte de la bilis. En el colon, las bacterias intestinales
de conjugan y reducen la bilirrubina y la convierten en:

urobilingeno (20 %), que puede ser reabsorbido por las clulas
intestinales y transportado por la sangre hasta el hgado, donde vuelve a
reconjugarse (5 %) para ser excretado de nuevo por la bilis; el resto (15 %)
se convierte enurobilina, que se excreta por los riones: es el pigmento
responsable del color de la orina;

estercobilinas (80 %), que son eliminadas con las heces y son los
productos responsables de la coloracin de las mismas.

Por otro lado, una parte de la bilirrubina conjugada puede pasar de los
hepatocitos al plasma, donde se asocia con la albmina, pasa a los riones y se
excreta por la orina.2

Tipos de ictericia

Existen tres tipos principales de ictericia: pre heptica, heptica y pos heptica.

La ictericia pre heptica se debe a la liberacin de bilirrubina no


conjugada por destruccin de eritrocitos (anemia hemoltica) o por el
aumento de bilirrubina libre a causa de bajos niveles de albmina, su
principal transportador (hipoalbuminemia). Algunos ejemplos son
la enfermedad de Gilbert, la hemlisis debido a esplenomegalia, y
la eritropoyesis inefectiva.

La ictericia heptica se debe a problemas con el rbol biliar dentro


del hgado que puede ser por destruccin de los hepatocitos, as como
alteraciones del flujo por estos conductos. Algunos ejemplos son la cirrosis
heptica, la hepatitis viral aguda, la hepatitis crnica y la enfermedad de
Wilson.

La ictericia pos heptica se debe a la obstruccin


del coldoco provocando una disminucin de la velocidad de trnsito de la
bilirrubina (colestasis) en cualquier punto del rbol biliar, ya sea por un
clculo a nivel de la vescula biliar o incluso por la compresin originada por
un cncer de cabeza de pncreas. Algunos ejemplos son
la coledocolitiasis y el cncer de cabeza de pncreas.

Causas

La ictericia puede ser causada por varios procesos de diferentes


enfermedades. Esto puede ser de gran ayuda para entender las diferentes
causas que provocan la ictericia mediante la identificacin de los problemas
que perturban el metabolismo normal y/o la excrecin de la bilirrubina.

Pre heptica (antes de que la bilis sea producida en el hgado)

La ictericia en estos casos est causada por un rpido incremento de la


descomposicin y de la destruccin de los glbulos rojos (hemlisis),
desbordando de ese modo la capacidad del hgado para eliminar
adecuadamente los altos niveles de bilirrubina en la sangre.
A continuacin mostramos algunos de los ejemplos en los que se presentan
unas condiciones en las que existe un mayor deterioro de las clulas rojas
de la sangre:
Paludismo
Crisis de las clulas falciformes
Esferocitosis
Talasemia
Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)
Drogas u otras toxinas
Trastornos autoinmunes

Heptica (el problema surge en el hgado)


La ictericia en estos casos es causada por la incapacidad del hgado para
metabolizar adecuadamente y excretar la bilirrubina. Podemos destacar los
siguientes ejemplos:
Hepatitis (comnmente viral o relacionada con el alcohol)
Cirrosis
Drogas u otras toxinas
Sndrome de Crigler-Najjar
Sndrome de Gilbert
Cncer

Post-heptica (una vez que la bilis ha sido producida por el hgado)


La ictericia en estos casos se denomina ictericia obstructiva, es causada por
condiciones que interrumpen el drenaje normal de la bilirrubina conjugada
en forma de bilis desde el hgado a los intestinos.
Entre las causas de la ictericia obstructiva podemos incluir:
Clculos biliares en los conductos biliares
Cncer (de pncreas y de la vescula biliar o carcinoma de los conductos
biliares)
Estenosis de los conductos biliares
Colangitis
Malformaciones congnitas
Pancreatitis
Parsitos
Embarazo
Ictericia del recin nacido
Ictericia en recin nacidos
La ictericia en los recin nacidos puede ser causada por varias razones
diferentes, aunque a menudo es una consecuencia fisiolgica normal del
hgado del recin nacido que todava es inmaduro. Aunque por lo general, en
estas circunstancias es inofensivo, los recin nacidos con niveles
excesivamente elevados de bilirrubina a causa de otros problemas mdicos
(ictericia patolgica), pueden sufrir un dao cerebral devastador (kernicterus,
tambin conocido como ictericia nuclear o encefalopata neonatal bilirrubina) si
no se aborda el problema de fondo. La ictericia del recin nacido es la
condicin ms comn en los recin nacidos que requiere evaluacin mdica.
A continuacin mostramos las causas ms comunes de la ictericia del recin
nacido:
Ictericia fisiolgica: Generalmente, este tipo de ictericia se hace evidente
en el segundo o en el tercer da de vida. Es la causa ms comn de
ictericia del recin nacido y normalmente es una condicin transitoria e
inofensiva. Este tipo de ictericia es causada por la incapacidad del
hgado inmaduro del recin nacido para procesar la bilirrubina que surge
de la degradacin acelerada de las clulas rojas de la sangre que tiene
lugar a esta edad. A medida que el hgado del recin nacido madura, la
ictericia desaparece de forma gradual.
Incompatibilidad materno-fetal de grupo sanguneo (Rh, ABO): Esta
forma de ictericia ocurre cuando hay una incompatibilidad entre los
grupos sanguneos de la madre y del feto. Esto conduce a un aumento
de los niveles de bilirrubina por la descomposicin de los glbulos rojos
(hemlisis) del feto.
Ictericia por la leche materna: Este tipo de ictericia se produce en los
recin nacidos alimentados con leche materna y normalmente aparece
al final de la primera semana de vida. Se cree que los responsables son
ciertos productos qumicos de la leche materna. Por lo general, se trata
de un trastorno inofensivo que se resuelve de forma espontnea y las
madres por lo general, no tienen que suspender la lactancia materna.
Ictericia por lactancia: Esta forma de ictericia ocurre cuando el lactante
recin nacido no recibe la cantidad adecuada de leche materna. Puede
ocurrir debido a una tarda o insuficiente produccin de leche por parte
de la madre o debido a una alimentacin deficiente del recin nacido.
Esta inadecuada ingesta de leche da lugar a ladeshidratacin y a la
reduccin de las deposiciones por parte del recin nacido, con una
posterior disminucin en el organismo de la bilirrubina por la excrecin.
Cefalohematoma (una acumulacin de sangre debajo del cuero
cabelludo): A veces, durante el proceso del parto, el recin nacido puede
sufrir una contusin o lesin en la cabeza, lo que provoca una
acumulacin o coagulacin la sangre bajo el cuero cabelludo. Como la
sangre se descompone de manera natural, puede dar lugar a elevados
niveles repentinos de bilirrubina que pueden sobrepasar la capacidad del
hgado inmaduro del recin nacido para su procesamiento, dando lugar a
la ictericia.

Sntomas
Por otra parte, los sntomas de la ictericia puede variar de forma individual
en cada paciente. Debes consultar con tu mdico si notas los primeros
sntomas de la ictericia ya que slo tu mdico puede proporcionar un
correcto diagnstico de los sntomas de forma precisa.
Como:
Piel amarilla
Ojos amarillos
Orina de color rojo oscuro
Orina naranja
Orina de color rojo
Piel bronceada
Prdida del apetito
Sabor amargo en la boca
Lengua blanca
Heces plidas
Heces con olor ftido
Nuseas
Picor en la piel
Cansancio
Pulso lento
Confusin
Diagnostico
En general para la identificacin de la ictericia se investiga el color de la piel y
de la esclertica de los ojos, aunque puede pasar fcilmente inadvertida bajo la
luz artificial, as como las heces y la orina.
Diagnstico diferencial

El primer paso para el diagnstico es establecer si realmente tiene ictericia y


no una de las siguientes alteraciones que pueden plantear confusin:

1. La palidez se diferencia con un cuidadoso examen de las esclerticas


sirve para diferenciarlas. El paciente que padece anemia
perniciosa puede realmente tener ictericia y palidez como consecuencia
de la anemia macroctica y hemlisis. Otros pacientes con anemias
hemolticas pueden tambin presentar palidez como consecuencia de la
anemia; la ictericia se debe a las concentraciones altas de bilirrubinas
en el suero.

2. La grasa subconjuntival aparece como manchas o como zonas


discontinuas y no est distribuida de forma homognea. Un examen
cuidadoso del piso de la boca, de la piel y de la orina es suficiente para
establecer la presencia de ictericia. Aunque en algunos casos puede ser
necesario los exmenes de sangre u orina para poder comprobar la
presencia de pigmentos biliares.

3. La orina concentrada puede conducir al diagnstico errneo de coluria.


Es fcil evitar este error; se recoge la orina en un recipiente
transparente y se agita hasta que se forme espuma. Si la espuma es
blanca, se trata de orina concentrada; la espuma amarilla indica la
presencia de pigmentos biliares. Este procedimiento permite adems un
diagnstico temprano de la ictericia, especialmente en padecimientos
como hepatitis viral aguda, o las lesiones obstructivas que producen
ictericia.

4. Pigmentacin producida por carotenos u otros pigmentos carotenoides.


La ingestin durante mucho tiempo de comida ricas en carotenos u
otros pigmentos carotenoides producen una pigmentacin amarillo-
naranja de la piel, y no es raro que el paciente llegue a consultar al
mdico creyendo equivocadamente que tiene ictericia. El diagnstico es
fcil, dado que esta pigmentacin se localiza en las palmas de las
manos y en las plantas de los pies, mientras que la esclertica y la orina
conservan su color normal. Adems, el antecedente de los hbitos
dietticos del paciente, con la ingestin de este tipo de alimentos apoya
el diagnstico de carotenemia, el cual se confirma por alta
concentracin de carotenos en la sangre.

5. Pigmentacin producida por atebrina. Algunos medicamentos pueden


producir una tonalidad amarilla, pero no ictericia; como la atebrina,
empleada para el tratamiento del paludismo, no es raro encontrar
pacientes con una pigmentacin amarilla generalizada, ms intensa en
la regin dorsal de los brazos, en las manos y en los pies. Sin embargo,
las esclerticas no aparen pigmentadas y resulta fcil establecer la
causa de la pigmentacin, interrogando al paciente acerca del uso de
este medicamento.

6. La ingestin de cido pcrico, fluorescena y acriflavina tambin puede


producir una pigmentacin seudoicterica de la piel.

Tratamiento

Por la razn de que la ictericia por lo general desaparece por si misma a la


medida que un beb madura, el tratamiento para la ictericia es tpicamente
simple. De hecho, signos leves o moderados de la ictericia usualmente no
requieren de tratamiento. Por lo contrario, el mdico monitorea esta condicin
mientras que el beb crece y la ictericia se resuelve por s misma.

Si se requiere de tratamiento, aumentar el amamantamiento o alimentacin


por formula es recomendado. Alimentacin frecuente aumenta la evacuacin
por defecacin del beb, permitiendo de esta manera el desalojo de la
bilirrubina.

Si los signos de la ictericia resultan de la leche materna, el tratamiento


usualmente requiere que la madre cese de amamantar hasta que los niveles de
bilirrubina hayan bajado. Durante este tiempo, la madre podr exprimirse la
leche en preparacin de volver a comenzar la lactacin una vez que la ictericia
haya desaparecido.

Para casos ms severos de la ictericia, el tratamiento de fototerapia puede que


sea necesario. Con la fototerapia, un beb es colocado bajo una luz especial,
ultravioleta que ayuda a metabolizar la bilirrubina para que el beb lo evacue.
Alternativamente, el tratamiento de la ictericia podr requerir del uso de un
cobertor especial. Este cobertor est hecho de fibras pticas que producen luz
ultravioleta, con la que el beb es tapado para ayudar a reducir los niveles de
la bilirrubina.

Cuando la ictericia es causada por la incompatibilidad del Rh, el tratamiento


puede requerir de transferencias de sangre como una transfusin de
intercambio, en la cual la sangre del beb es intercambiada por la de un
donante de sangre

Prevencin

La condicin mdica subyacente que causa la ictericia en algunos casos


pueden ser prevenidos. Algunas medidas preventivas son las siguientes:

Evita el consumo excesivo de alcohol (hepatitis alcohlica, cirrosis y


pancreatitis).

Vacnate para la hepatitis (hepatitis A, hepatitis B)

Toma los medicamentos que previenen la malaria antes de viajar a


regiones de alto riesgo.

Evita comportamientos de alto riesgo, tales como el uso de drogas por


va intravenosa o relaciones sexuales sin proteccin (hepatitis B).

Evita los alimentos potencialmente contaminados y mantn una buena


higiene (hepatitis A).

Evita los medicamentos que pueden causar hemlisis en individuos


susceptibles (como aquellos con deficiencia de G6PD, una condicin que
conduce a la descomposicin de los glbulos rojos despus del consumo
de determinadas sustancias).

Evita los medicamentos y toxinas que pueden causar hemlisis o daar


directamente el hgado.

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