Professional Documents
Culture Documents
APEIRO N
za multidisciplinirane i virtuelne studije
Banja Luk a
SINIA NIKOLI
MENTOR:
SINIA NIKOLI
Mentor:
U ovom dip lomskom / sp ecijalistikom radu eljeli smo ukazati na komp leksnost
lumbosakralno g bo lno g sindroma, k ao jedno g od n ajeih boln ih sindroma d ananjice.
Navedeni rad je uraen tako da ima petnaest odvojenih cjelina, koje sve zajedno
nude jedinstven p regled injenica vezanih za ovaj zdravstveni p roblem, od anatomskih,
patofiziolokih, dijagnostikih i terapijskih, p a do injenica vezanih za samu ponudu
fizikalnih i balneo procedura koje se koriste u svrhu rehabilitacije oboljelih i
povrijeenih.
Pored kineziterap ije dat je p regled balneoterap ijskih p rocedura koje se trenutno
koriste u Banji Slatina.
This exam was made to have fifteen sep arated units that all together p rovide
unique overview of facts connected with this health problem, from anatomic,
patop hysiologic, diagnostical and therap y cal, to facts connected with p hy sical and balneo
procedures which are used in reh abilitation of ill and wounded p earsons.
Accent was given on k inezitherap y as central discip line in p hy sical medicine and
rehabilitation altough other types of rehabilitation are not p ostp oned.
In chap ter 14. Results there are overview on statistic of patients that were
healed and rehab ilitated in Slatina Spa durin g last y ear giv en.
S A D R A J
1. UVOD........................................................................................................................... 1
2. CILJ RADA..................................................................................................................2
3. ANATOMIJ A LUMBOSAKRALN E REGIJ E........................................................ 3
3.1. Kimeni stub.................................................................................................... 4
3.2. Prljenovi lumbosakralne regije....................................................................... 5
3.2.1. Posebne odlike lu mbalno g prljena....................................................... 5
3.3. M iii lumbosakralne regije............................................................................. 8
3.4. Kimena modina i nerv i..................................................................................9
4. FUNKCIONALNA ANATOMIJA I B IOMEHAN IKA
LUMBOS AKRALNOG DIJ ELA KIMENOG S TUBA .....................................12
5. POJAM LUMBALNOG BOLNOG S INDROMA..................................................16
6. ET IOLOGIJ A I EPIDEMIO LOGIJ A.....................................................................17
6.1. Uzroci lumbalno g bolno g sindro ma ...............................................................17
6.1.1. Degen erativni i reumatoidni p rocesi na k imenom stubu ....................17
6.1.2. Statiki p oremeaji ...............................................................................18
6.1.3. Povrede kimeno g stuba ......................................................................18
6.1.4. Kongenitalne anomalije .......................................................................19
6.1.5. Oboljenja k imeno g stuba ....................................................................19
6.2. Uestalost lumbalnog bo lno g sindroma .........................................................20
6.3. Faktori rizika ..................................................................................................20
7. KLAS IFIKAC IJA LUMBALNOG BOLNOG S INDROMA................................22
7.1. Uoptena klasifikacija lu mbalno g bo lno g sindroma ......................................22
7.2. Klasifikacija lumbalno g bolno g sindroma p rema simp tomima i
kliniko j slici ..................................................................................................22
8. KLINIKA S LIKA ..................................................................................................23
8.1. Insufficientio dorsi (slabost miia lea) .......................................................23
8.2. Lumbago (lu mbalgia) .....................................................................................23
8.3. Ischialgia (iijalgija) .......................................................................................23
8.4. Lumboischialgia (lumbo iijalgija) .................................................................24
8.5. Radiculopathia (radikulopatija) .....................................................................24
8.6. Faset sindrom .................................................................................................24
8.7. Hernia disci intervertebralis (diskus hernija) .................................................24
9. DIJAGNOSTIKA ......................................................................................................25
9.1. Kliniki testovi kod lumbalno g bolno g sindroma ..........................................26
9.2. Diferencija lna dijagnostika za bol u donjem dijelu lea .....................27
10. TERAPIJ A ................................................................................................................28
10.1. Terap ija u akutnoj fazi .................................................................................28
10.1.1. M edikamentozna terap ija ...................................................................28
10.1.2. Fizikalna terap ija ................................................................................28
10.1.3. Balneoterapija ....................................................................................29
10.1.4. Hirurko lijeen je................................................................................30
10.2. Terap ija u hroninoj fazi ..........................................................................................30
10.2.1. M edikamentozna terap ija ...................................................................30
10.2.2. Fizikalna terap ija ................................................................................30
10.2.3. Balneoterapija ....................................................................................31
11. KINEZIT ERAPIJS KI PROGRAM KOD LUMB ALNOG BOLNOG
S INDROMA.............................................................................................................31
11.1. Zadaci kineziterapije .....................................................................................32
11.2. M etode kineziterap ije ....................................................................................32
11.3. Plan kineziterap ije u akutnoj fazi ..................................................................34
11.4. Plan kineziterap ije u hronino j fazi ..............................................................34
11.5. Reedukacija hod a ..........................................................................................35
11.6. M ehanoterap ija u slubi kineziterap ije .........................................................35
12. BALNEOTERAPIJ A ...............................................................................................36
12.1. Prirodni terap eutski resursi Banje Slatina .....................................................36
12.2. Hidrokineziterap ijske p rocedure ..............................................................................37
12.3. Peloidoterap ija u Banji Slatina ......................................................................39
12.3.1. Karakteristike p eloida Banje Slatina .................................................39
12.3.2. Sazrijev anje p eloida u Banji Slatina .................................................40
12.3.3. Prip rema peloida ...............................................................................40
12.3.4. Djelovanje p eloida ............................................................................40
12.3.5. Indikacije za p rimjenu p eloida u B anji Slatina .................................41
12.3.6. Kontraindikacije za p rimjenu p eloida u Ban ji Slatina ......................41
Aplikacija p eloida .............................................................................41
12.3.7. Nain ap likacije peloid a ....................................................................41
13. MAT ERIJAL I METODE RADA ..........................................................................42
14. REZULT AT I ............................................................................................................43
15. DISKUS IJA I ZAKLJUAK .................................................................................46
16. LITERATURA .........................................................................................................47
1. UVOD
Akutni bol u donjem dijelu lea esto se iri u jedan ili oba donja ekstremiteta ili
8
prema lateralnim d ijelovima lu mbosakralne regije. On je n ajee p rouzrokovan
akutnom traumom ili inflamacijo m nervnih korjenov a i okolno g vezivnog tkiva, zatim
miia, tijela kimenih p rljenova, hrskavice zglobova, z globnih nastavaka (faset
zglobova), i na kraju p rednjeg i zadnjeg longitudinalno g ligamenta. Svi ov i nabrojani
tkivni elementi lumbosakraln e kime su vrlo senzibilni i njihova ak i manja povreda
moe da p rouzrokuje vrlo jak bol.2,3,7.
U biomehanikom tumaenju etiop atogentskih faktora u nastajanju lu mbalno g sindro ma
naroit znaaj se p ridaje mehanikom op tereenju tog segmenta kimeno g stuba. Dranje
tijela za vrijeme stajan ja, sjed enja ili leanja veoma je bitno za lokomotorni ap arat.
Kimeni stub ima v anu ulogu u p ravilno m dranju tijela.
Postoje mnoge tegobe koje su p osljedica n epravilnog dranja k imeno g stuba p ri hodu,
9,10,11,12.
stajanju ili radu.
Podaci iz literature ukazuju da se oko 25% svih reu matskih bolesnik a ali na
2,6,7.
lumbosakraln i boln i sindrom, ili svaka etvrta osoba. Obzirom na v eliku uestalost,
sve kombinacije lijeenja su znaajne u zavisnosti od procjene osjetitivnog statusa
bolesnika, a na znaaj je da ukaemo na mogunosti p ostulata fizioterapije sa
13,14,15,16,17,18.
balneoterap ijskim resursima termomineraln e vode Ban je Slatina.
Poentu u radu dali smo kineziterap ijskom i hidrokineziterap ijskom tretmanu koristei
19,20,21.
najnovija literalna saznanja iz svih oblasti ove medicinske discip line.
2. CILJ RADA
Primarni cilj ovo ga rada je da utvrdimo mo gunosti fizioterap ije i balneoterap ije
kod bolesnika sa lu mbaln im bo lnim sindro mom, istraujui sve mo gunosti
fizikalne medicine i rehab ilitacije, kao i sve prirodne geotermalne blagodati Ban je
Slatina,
U p oglavljima ko ja govore o odre enim vrstama terap ija, eljeli smo ukazati na
pojedinane vrijednosti svih fizioterapijskih i balneoterap ijskih p rocedura.
Lumbosakraln a regija je komp leksna regija sastavljena iz vie komp onenti. Sve one
su uvezane u jednu cjelinu koja je op et u neraskid ivoj vezi sa svim ostalim regijama i
sistemima ljudsko g organ izma.
Lumbalni dio kimeno g stuba p redstavlja zavrni dio osovinskog skeleta i ima
raznovrsne funkcije u organ izmu.
Tu sp adaju:
Prip adajui dio kimeno g stuba sa svim svojim kotanim elementima, zatim
meup rljenskim kolutima, fibroznim trakama ko je se p roteu du cijelo g kimeno g
stuba, zglobovima p rljenskih nastavaka, te posebnim meuprljenskim vezama,
Miini elementi, gdje sp adaju miii p odijeljeni p o dubini u dva sloja, a opet
svaki od njih u tri sloja,
Nervni elementi kimeno g kanala, gdje spada kimena modina, ovojnice i
kimen i ivci koji izlaze iz meup rljenskog otvora.
3.1. Kimeni stub (Columna vertebralis)
U ovom dijelu kimeno g stuba nalaze se lumbalni prljenovi, krsna kost i trtina
kost.
Lumbalni prljenovi su najvei prljenovi
pokretnog dijela kimeno g stuba. Razlikuju se od
ostalih, ali p osjeduju opte osobine p rljenova.
Ima ih pet (L1-L5).
Prvi lumbaln i p rljen (L1) odlikuje se najbolje
izraenim p omonim nastavkom (p rocessus
accesorius). R ebarni nastavak (p rocessus costarius)
je krai n ego kod ostalih, osim u sluaju kad p ostoji
slabinsko rebro.
Peti lumbaln i p rljen (L5) je n ajvei p rljen u
tijelu. Prednja strana tijela je via od zadnje, tako da
je klinastog izgleda. Za razliku od ostalih lumbalnih
prljenova, donji zglobni nastavak je up ravljen
Sli ka 3. Prljenovi l umbosa kral ne regije direktno unap rijed.
Krsna kost (os sacrum) je nep arna, simetrina kost koja je u vidu klina u metnuta
izmeu karlinih kostiju, na koje p renosi teinu trup a i p ritisak. ine je 4-5 krsnih
prljenova koji su se tokom razvoja spojili.
U sakrumu je smjeten krsni kanal (can alis sacralis), koji je don ji dio k imeno g kanala.
Od njega p olaze etiri kraka kanala koji se zavravaju otvorima. Kroz njih sakralni kan al
nap utaju p rednje i zadnje grane sakralnih sp inalnih ivaca.
Trtina kost (os coccygis) je zavrni dio kimeno g stuba i ine je 4-5 zakrljalih i
jako izmijenjenih p rljenova. Na n jima se v ie ne mo gu rasp oznati tip ini sastavni
dijelov i p rljena (Sl. 3.)
Luk prljena (arcus vertebrae) ogran iava bono i p ozadi p rljenski otvor.
Njegov zadnji dio, lamina arcus vertebrae u vidu je p ravou gaone p loice, a n jegov
prednji sueni dio je korijen ili noica (p edicu lus arcus vertebrae). Na gorn joj i don joj
ivici korijena luka p ostoji jedan usjek (incisura vertebralis sup erior et in cisura v ertebralis
inferior), koji izmeu dv a susjedna p rljena ogran iav aju meup rljenski otvor (foramen
intervertebrale) za p rolaz kimenih ivaca.
Hrskavia ve ploe, koje p okrivaju one strane p rljenskih tijela koje su okrenute
prema intervertebralnom p rostoru tj. p rema disku. One predstavljaju gran icu diska u
gornjem i donjem p ravcu, kao i barijeru izmeu aktivnog p ritiska samo g nukleus
pulp ozusa i p rljenskog tijela.
Anulus fibrosus je privren sa
p loastim krajem hijaline hrskavice tijela koji je
srastao sa kotanim dijelo m p rljena, i sastoji se
od proteinskog kolagen a. Anulus p olazi od
hrskaviavih ploa i iv ica p rljenskih tijela, sp aja
ih, i u svim pravcima okruuje nukleus p ulp osus.
Anulus je mnogo deblji n a prednjem dijelu gd je se
sp aja sa p rednjim longitudinalnim ligamentom,
koji je i sam p rilino jak. Zadnji dio anulusa je
slabiji i vezan je za zadnji ligamentum
longitudinale, koji je takoe slabiji od prednjeg
ligamenta, to donekle objanjava uestaliju
hernijaciju d iska p rema nazad - p osteriorno.
Sli ka 6. Discus intervertebralis
Plexus lumbalis se nalazi isp red pop renih nastavaka lumbaln ih p rljenova, izmeu
povrnog i dubokog snop a m.p soas maior-a. Ovaj sp let ine p rednje grane etiri p rva
lumbalna ivca (nn.lumbales I, II, III, IV) sa svojim trima spojnicama (ansae lumbales I,
II, III).
1. n.iliohy p ogastricus,
2. n.ilioingu inalis,
3. n.gen itofemoralis,
4. n.cutaneus femoris lateralis,
5. n.femoralis,
6. n.obturatorius.
Plexus sacralis lei na p rednjoj strani krsne kosti i na p rednjoj strani krukastog miia, a
pokriva ga fascia p elvis. On nastaje spajanjem p o jedne grane etvrtog i p etog lumb alno g
ivca, koji grade truncus lumbosacralis, i p rednjih gran a p rva tri sakralna ivca.
Prednje gran e sakralnih ivaca izlaze iz canalis centralis-a, prolaze kroz foramina
sacralia p elvina i stvaraju sakralni sp let sa bazom na ovim otvorima i vrho m up ravljen im
prema foramen ischiad icum maius, kroz koji izlaze irei se p rema in ervacionom
podruju. Plexus sacralis ima anastomoze sa plexus lumbalis-om i plexus pudendus-om, a
pomou sp ojnih granica i sa stablom n.simp aticusa (rr.communicantes).
Bone grane ovo g sp leta su:
1. rr.musculares,
2. n.gluteus sup erior,
3. n.gluteus inferior,
4. n.cutaneus femoris p osterior i
5. n.ischiadicus, kao zavrna grana sakralno g spleta (Sl 12.).
Kimeni stub, u koji ubrajamo kotani dio, meup rljenske kolutove i fibrozne veze,
sainjavaju snaan nosa teine tijela i vrlo elastinu osnovu trup a.
Od ukup ne duine kimeno g stuba (oko 75 cm), jedn a etvrtina otp ada na
5
meup rljenske kolutove. Zbog toga je kimen i stub istovremeno i vrst i pokretljiv .
Tijelo lumbalno g prljena je masivno i bubrenog je oblika (v.pogl. 3.2.1.). Pop reni
nastavak je du gaak i p redstavlja zakrljalo slabinsko rebro. Rtni nastavci su
pravougaono g oblika i p ruaju se horizontalno nazad1. Prljenovi, diskusi, zglobovi, te
vrste veze tvore snaan stub koji trupu daje potp oru i istovremeno omoguava kretanje.
Kotane p regrade su najrje e u p rednjem dijelu trup a, tako da je to najn eotp ornija
taka u kojoj esto nastaje p relom (np r.kod osteop oroze). Komp resivne sile koje
optereuju p rljen p asivno se cirkumferencijski rasp oreuju u discus intervertebralis-u.
Aksijalno op tereenje je najvee up ravo u lumbalnom p odruju, pa nucleus p ulposus tu
ima najveu povrinu, a samim tim i mo gunost ap sorp cije optereenja (Sl.15.).
Komp resivno optereenje lu mbaln ih p rljenova p onekad dostie i do 1000 kg, p a bi
moglo da doe do frakture vertebralnih p loa p rije hernijacije nucleus p ulposus-a. To se
ne do gaa jer ko mp resivno op tereenje apsorbuju i p ridrueni elementi, k ao to su
prednja i zadnja uzduna veza, ute veze, intersp inozne i sup rasp inozne veze, leni i
trbuni miii.
Vertebralne veze postavljene su du aksijalne
ose i sp reavaju p rekomjerne p okrete u svim
ravnima, ali ne o gran iav aju normalne p okrete i
elastinost intervertebralnog diska (Sl. 14.).
Zatitna uloga vertebraln ih veza poremeena je
samo u p odruju L5-S1, gdje je zadnja uzduna
veza najtanja te slabo uvruje p odruje s
najveim op tereenjem i gib ljivou.
Optereenje meu prljenskog diska zavisi od
p oloaja lumbalne kime i, p rema
Nachemsonovim istraivanjima iznosi oko 25 kg
u leeem, 100 kg u stojeem, 250 kg u sjedeem
sagnutom p oloaju.
Sli ka 14. Vertebralne veze koje omoguuju po kret.
Osim svoje statike uloge, nukleus pulp osus djeluje i kao lopta izmeu dva p rljenska
tijela i tako ini zglob u ko me su mo gui svi p okreti. Kod kompresivnog op tereenja
nukleus p ulp osus rastee fibrozni p rsten, u kome se stvara sup rotna sila koja n astoji da
meup rljenski disk vrati u p rvobitno stanje (Sl. 15.).
Starenjem, anulus fibrosus gubi elastinost i ne moe djelotvorno op onirati pokrete
5
nucleus p ulp osus-a .
Sli ka 15. RTG pri ka z L S ki me pri ektenziji Sl i ka 16. Meuprljens ki di s k i fasetni zg lobovi prili ko m fle ksije i ekstenzije
Za dnja dinamika funkcionalna jedinica sastavljena je od dva luka, dva pop rena i dva
6
rebarna nastavka, te p arnih gorn jih i don jih zglobnih nastavaka .
Kretanje kime se odvija oko tri osovine: oko frontalne, sagitalne i horozontalne.
Tu se vre slijedei p okreti: pregibanje (fleksija), opruanje (ekstenzija), bono savijanje
(lateralna fleksija) i uvrtanje (rotacija). Ovi pokreti mo gu da se meusobno udruuju i da
obuhvataju cijeli k imeni stub ili samo p ojedin e njegov e dijelove.
Sli ka 17. Veze i miii koji s u aktiv ni pril iko m po kreta u lumbalno m dijelu kime.
Poloaj fleksije lu mbalno g d ijela k imeno g stuba omo guava p ristup kimenom kanalu u
toku lumbalne punkcije.
Krsna i karline kosti p onaaju se kao cjelina, a glavni zadatak im je p renos aksijalno g
optereenja n a no ge. Jedin i p okreti koji su mogui u sakroilijanom z globu su:
translacija sakruma p rema dolje i
rotacija oko trenutne ose; zavisi od optereenja (gotovo O u L4-5, neto vie na
L5-S1, u p rosjeku kao cjelin a ima raspon rotacije od samo 10 ).
Najvanije v eze u sakroilijanom zglobu su ligg. interosaea, lig. sacrosp inale i lig.
sacrotuberale (Sl.17. i 18.).
Sli ka 18. A ntefleksija, laterofleksija i rotacija. Prikazani su veze i miii koji uestvuju u ovi m pokretima
Pokretljivost izmeu dva susjedna prljena je minimalna, ali p okreti kime u
cjelini, kao zbir veeg broja malih pokreta imaju dosta veliku amp litudu. M eusobna
pokretljivost dva susjedna zgloba zavisi od vie faktora. Pokreti su vei ako ako su tijela
prljenova ua i nia, meup rljenski diskusi vii, irina lukova manja, p rocesus
sp inosus-i horizontalni i ako u p okretu uestvuje vie p rljenova. Naravno, sve ovo nije
sluaj sa lumbosakralnim dijelo m kimenog stuba, p a je p okretljivost manja.S dru ge
strane, p okretljivost prljenova ograniava mala istegljivost ligamenata, te sudaran je
nastavaka dvaju susjednih p rljenova.
Posmatrajui normalne krivine k ime sa p rednje ili zadnje strane, u stojeem
stavu, na kimi se ne vide znatnije kriv ine. Ovako gledajui, moemo uzeti da je kimeni
stub p rav i da processus sp inosus-i ine vertikalni greben koji se moe op ipati isp od koe.
Posmatrano sa strane, kimeni stub ima etiri krivin e, i to:
vratna lordoza, torakalna kifoza, slabinska lordoza i krsno-rep na krivina. Svak a od ovih
krivina ima svoju n ajistaknutiju taku.To su esti i sedmi vratni p rljen za vratnu lordozu,
esti leni p rljen za lenu kifozu, trei i etvrti slabinski prljen za slabinsku lordozu i
trei i etvrti sakralni prljen za krsno rep nu krivinu.
Zbog krivin a i p ritisaka, meup rljenski kolutovi i tijela p rljenova dob ijaju klinast
izgled.
Zglobne p ovrine L5 prljena su okrenute nap rijed i u p olje i p reko njih se ovaj
prljen ukljeti izmeu gorn jih zglobnih n astavaka krsne kosti i na taj n ain sp reavaju
njegovo p otiskivanje nap rijed i dolje, djelovanjem sile Zemljine tee.
Kimene kriv ine se mijen jaju u razliitim p oloajima (sjedei, stojei stav i razni
pokreti), a njihova manja ili vea n aglaenost zavisi od itavo g niza faktora meu ko je
ubrajamo konstituciju, miini tonus, a p osebno tonus trbunih miia, zatim p okretljivost
kukova (ekstenzija), zanimanje, n avike dranja, v isina p otpetica, a izvjesnu ulogu igraju
karakterne osobine i momentalno emocionalno stanje.
Razliita naglaenost kimenih kriv ina zavisi od rasnih osobina (kod bjelaca su
jae naglaene n ego kod crnaca), p ola (kod ena su kriv ine izraenije n ego kod
mukaraca), a kod ena jo i od toga da li su gravidne ili n e.
5. POJAM LUMBALNOG BOLNOG SINDRO MA
I stadijum
U fibroznom p rstenu diskusa nastaju naprsnua. M eko jezgro se utiskuje u naprsline.
Sp oljni dijelovi p rstena su jo itavi. Jo nema znakova ukoenja. Vremenom oteeni
diskus vie ne komp ezuje optereenje, jezgra p rodire dalje i p oinje da p odrauje nervne
zavretke u sp oljnim dijelovima p rstenai uzdunom ligamentu. Javlja se bol i miini gr
( sp azam), ne bi li organizam ukoio bolesni segment kime.
II stadijum
Zbog oteenja diskusa dolazi do smanjen ja njegov e visine p a se p oveava
pokretljivost dva susjedna p rljena, bilo n aprijed ili u nazad. Da bi se komp enzovala
prekomjerna p okretljivost, miii kimeno g stuba stalno su nap eti to uzrokuje osjeaj
premorenosti, nelagodnost i nesigurnost. Taj stadijum zavrava potp unim p rop adanjem
diskusa i urastanjem fibrozno g tkiva, to mu vraa odreenu stabilnost i gubi se p atoloka
pokretljivost.
III stadijum
Tu sp ada potp uno raskinue (rup tura) diska i stvaranje hernije. Zbog raskinua
diskusa, meko jezgro izbija iz unutranjosti diskusa i nastaje hernija. Hernija moe
pritiskati kimenu modinu, korijen ivca, krvni sud u kimenom kanalu. Na nivou
hernijacije p okree se bioh emijski meh anizam koji sp reava bolne nadraaje i izaziva
refleksni zatitni sp azam miia. Np r. p ritisak na korjenove slab inskih ivaca daje sliku
iijasa sa iren jem bo li niz no gu, trnjenjem, slabou miia i dr.
IV stadijum
Obuhvata degen erativne procese na zglobov ima izmeu p rljenova i dovodi do
oteenja zglobne hrskav ice i stvaranja kotanih izraslina na p rljenu. Degen erativne
promjene obino zahvataju vie d iskusa i svak i moe biti u razliitom stadijumu, p a
klinik a slika moe biti razliita.
6.1.2. Statiki poremeaji koji su bitni za lumbalni bo lni sindrom su u glavnom vezani za
poziciju kime p rilikom zauzimanja odreenih p oloaja tijela. Nepravilan p oloaj tijela
dovodi do odstup anja od normalne pozicije k ime u miru. Kod nep ravilno g p oloaja
kime poveav a se karlini nagib i lumbosakralni u gao, i poveava se junbalna lordoza.
Kod nepravilnog p oloaja tijela bol se javlja zbog iritacije faset zglobova i sinovijalno g
tkiva. Zbog svega ovo ga veo ma je bitna edukacija bolesnik a o p ravilnom dranju, kao i o
obavljanju aktivnosti svakodnevno g ivota, koju u Banji Slatina redovno provode
fizioterap euti u saradnji sa ostalim lanov ima rehabilitacionog tima, na elu sa fizijatrom.
6.1.3. Povrede kimenog stuba su jako este u p osljednje vrijeme, a d eavaju se k ako u
saobraajn im nezgod ama, tako i na radno m mjestu. Obino dovode do kompresije i
istezanja tkiva. Kompresija se vri na tijelo p rljena, meup rljenski d iskus, zglobove
zglobnih nastavaka (zigap ofizealni zglobovi) i p edikule. U normalnim uslovima samo e
vrlo jaka trauma p revazii jainu tijela kimeno g p rljena i p rouzrokovati njegov kolap s.
Komp resivni uzroci koji djeluju na zglobove zglobnih nastavaka (faset zglobove), mo gu
da p rouzrokuju osteoartritine p romjene ko je dovod e do bola u p redjelu lumb alne kime.
Ukoliko doe do ko mp resije u unutranjosti intervertebralno g diskusa, ona dovod i do
poveanja hidrau liko g p ritiska, koji p rouzrokuje razvlaenje nukleus fibrosusa, ko ji
moe da se oteti tako da kroz njega p rolabira nukleus p ulp osus koji komp resijom na
sp inalne nerve izaziva bol.
6.1.5. Oboljenja kimenog stuba mogu biti up alne, metabolike, infektivene prirode,
kao i razliite vrste tumora. Kada neki p atoloki p roces, np r. Osteop oroza, hronina
zap aljenja, malnutricija i endokrini p oremeaji oslabe p rljen, onda ak i relativno blaga
trauma moe da oteti p rljen i p rouzrokuje manji ili v ei bol. Bo l moe d a nastane i kod
inflamacije tkiva, koja smanjuje rastezanje ligamenata i p eriartikularno g vezivno g tkiva.
Uzrok bola mogu biti i oboljenja samog intervertebralno g diska, ako u n jegovom anulusu
fibrosusu p ostoje p atoloke promjene. Takav diskus najee d aje vrlo jak e simp tome
zbog sekundarnih efekata koji se ispoljavaju na susjedn im strukturama kime (n ervni
korjenovi, p arasp inalna muskulatura, sp inalni ligamenti i zadnji zglobovi kimeno g
stuba).
Lumbaln i bolni sindrom najee n astaje zbog degenerativnih promjena (diskop atija,
sp ondiloza, spondiloartroza) i miine ili ligamentne nap etosti u lumbosakralnom
predjelu. Kod zahvaenosti spinalnih korjenova, u 95% sluajeva p ogoen i su L4-L5 i
L5-S1 segmenti.
U biomehan ikom tumaen ju etiop atogentskih faktora u nastajanju lu mbalno g bolno g
sindroma naroit znaaj se pridaje mehanikom op tereenju tog segmenta kimeno g
stuba. Dranje tijela za vrijeme stajan ja, sjed enja ili leanja veo ma je bitno za
lokomotorni aparat. Kimen i stub ima vanu ulo gu u p ravilnom dranju tijela. Jako esto
su tegobe v ezane za lumbalni bo lni sindrom up ravo p osljedica nep ravilno g dranja
kimenog stuba p ri hodu, stajanju ili radu (v.pogl.4.).
Uzroci lumbalno g bolno g sindro ma mogu godinama ostati subjektivno
nep rimjetni. M oe se ak govoriti o nijemom oboljenju diskusa, ali je dovoljan i n eznatan
nep osredan p ovod da se izazovu znakovi bolesti.
Ti p ovodi mogu biti: naglo ustajanje iz kreveta, okretanje u krevetu, sagin janje, p ranje
nad kadom i sl. Najee se kao razlog, ip ak, navodi p odizanje tereta, meutim, ono nije
uzrok bolesti. ovjek moe podii onoliko tereta koliko mu dozvoljava snaga miia.
Miii i kotani sistem su u meusobnoj vezi, tako da zajedniko djelovan je ne kodi
jedno dru gom. Ali ako p ostoji oteeno mjesto, kao to je oteen, istroen diskus, tada
fizioloki p okret miia moe uzrokovati p romjene na samom d isku, p a i ire. Nepravilno
podizanje tereta ili rad u p ognutom p oloaju moe uzrokovati hernijaciju diska, jer
up ravo u tom poloaju na disk djeluju izrazito jake fizioloke, statike i d inamike sile.
U p rocesu dijagnostike mora se iskljuiti ozbiljnija p atologija p rije nego to se
zap one adekvatno lijeenje p acijenta (infekcija, fraktura, malign itet, Sy . caudae
equinae).
Lumbalni bolni sindrom je est p oremeaj kod odraslih osoba, a n ajee se javlja
izmeu 25. i 45. godine starosti. Ve smo spomenuli da u prosjeku oko 80% ljudi barem
jednom u toku ivota ima tegobe sa bo lom u lumbalnom d ijelu le a, a da se od svih
pacijenata u primarnoj ljekarskoj praksi, njih oko 4-6% zap oslenih ena i 5-7%
zap oslenih mukaraca jav lja zbo g ovih tegoba.
Kao to se vidi, lumb alni bolni sindro m p ogaa p rip adnike oba p ola, a ob ino je
vezan za p osao koji ta osoba obavlja.
Dob
Obino bol u leima p oinje izmeu 25. i 45. god ine ivota, i normalni
proces starenja muskuloskeletnog sistema doprinosi pojavi akutnih ep izoda.
Zanimanje
- Zanimanja ko ja zahtijevaju mno go sjed enja p redstavljaju vei rizik za
razvoj oteenja diskova izmeu p rljenova i p ojave bola u leima,
- teki manuelni p oslovi koji ukljuu ju dizanje tereta,
- zanimanja ko ja ukljuuju v ibracije (vonja motornih automobila).
Dranje tijela
- Nep ravilno dranje tijela moe imati an atomske i funkcion alne uzroke,
- razliita dranja tijela uzrokuju razliite p ritiske na intervertebralne diskove:
Np r. - u leeem p oloaju p ritisak na diskove je 25-75 k g
- pri stajanju ili hodanju 100 kg
- pri sjedenju 135-180 kg
- pri p odizanju tereta 275 kg
Visina i teina
- Kod viih osoba v ea je incidenca boli u leima nego kod niih osoba (p osturalno - kao
posljedica saginjan ja da bi izgled ali nii, esto kod mladih u p eriodu naglog rasta), ali to
se p rije moe dijagnostikovati kao ''loe dranje'',
- visina p oveava teinu i snagu koju donji dio kime mora nositi p rilikom pomijeranja,
- teina je takoe bitan faktor, gojaznost p oveava rizik nastanka bola u leima.
Trudnoa
- Najmanje 50% trudnica ima problema sa bolom u leima.
U ovom radu smo se bavili uglavnom klasifikacijo m lumbalno g bolno g sindroma p rema
simp tomima i klinikoj slici.
Kod lumbalno g bolnog sindro ma, osim ostalih vidova k linikih manifestacija
esto govorimo o razliitim entitetima lumbalno g bolno g sindroma. Zbog p otrebe da
lijeenje
otp one to p rije, tj. i p rije nego to se sa sigurnou utvrdi uzrok tegoba, kao i zbog
planiranja od govarajuih dop unskih dijagnostikih procedura, bilo je vie pokuaja da se
u vidu radnih dijagnoza lumb alni bo lni sindrom p odijeli na vie entiteta.
Insufficientio dorsi,
Lumbago,
Ischialgia,
Lumboischialgia,
Radiculop athia,
Facet syndroma.
8. KLINIKA SLIKA
Dominantan klin iki znak je bol u predjelu lu mbalno g dijela kimeno g stuba.
Bolovi se p ojavljuju p rilikom kalja, nap injan ja, kihanja i forsiranih pokreta trup a.
Ukoliko p ostoji oteenje meup rljenskog diska, v idi se i otok, kao i ev entualni
poremeaji senzibiliteta, odnosno isp adi motorne funkcije nerava.
Kod smanjene motorne snage miia lea dominira p ojava zamora slabosti u
lumbosakralno m p odruju. To je p osljedica d isbalansa miino g midera trup a i miia
karlinog p ojasa, ravnih tabana, nejedn ake duine nogu i sl. Prisuta je osjeaj zamora,
lako g titanja ili tupog bola u lumb alnoj regiji ko ji se p ovremeno p ojavljuje p ri
dugotrajnom sjed enju, stajanju, duem radu u istom p oloaju, najee p ognutom. Da ne
bi dolo do bola, p acijent izbjegava ko mp romitujue situacije i poloaje koji izazivaju
navedene tegobe.
Bol u obliku titanja je lok alizovan u lumb alnoj regiji, ali je mo gua distribucija
bola i u sjedalnu regiju, kuk i don ji d io trbuha. Pojavljuje se, po p ravilu, naglo ili u
kraem vremenskom periodu, n enadano. Kretanje je oteano, bolesnik je nagnut nap rijed
i iskrivljen na jednu stranu.
Svaki pokret provocira bol, a bolesnik se ispravlja p odup irui se o okolne p redmete ili
koristi pomagala.
Javlja se u akutnom i hronino m obliku. Najee ga uzrokuju degen erativni
reumatizam, diskus hernija u poetnoj fazi, vanzglobni reumatizam i dr.
Radi se o klinikom entitetu koji obuhvata simptome i znake oba prethodna entiteta, tj. i
lumbaga i iijasa. Obino je jedn a simp tomatologija domin antna.
Iako se, zap ravo ne radi o p osebnom entitetu lumbalnog bolno g sindro ma,
znaajno je sp omenuti diskus herniju kao est kliniki p roblem, koji je vezan za nau
temu.
U lumbalno m segmentu dorzomedijalne hernijacije mogu d a dov edu do
komp resije kaude ekvin e sa manje ili vie izraenim simp tomima u oba don ja
ekstremiteta, kao i oteenjem funk cija sfinktera mokrane beik e, crijeva ili seksualnih
funkcija. Korjenovi naputaju kimeni kan al kroz odgovarajue meup rljenske otvore, a
dorzolateralne diskus hern ije najee ne oteuju korjenov e koji p roleze kroz njihov
otvor, ve slijedei med ijalno p ostavljen korijen. Dorzolateralna diskus hernija L4 - L5
najee daje oteenje korijena L5, uz koji moe biti zahvaen i korijen S1, a rjee i L4.
Dorzolateralna diskus hernija L5 - S1 najee vri ko mpresiju korjenova S1, uz koji
moe biti zahvaen i korijen S2 ili rjee L5.
9. DIJAGNOS TIKA
Osim isp itivanja miine funk cije i senzibiliteta, usp ostavljanju dijagnoze
lumbalno g bolno g sindroma, kod onih entiteta gdje je dolo do oteenja odreeno g
nerva, dop rinosi draenje nerva odgovarajuim elektrinim imp ulsima i
elektromio grafija.
Prvi kliniki znaci regeneracije ispoljie se u najp roksimalnijim miiima od
oteenog nerv a. Na osnovu saznanja o brzini regen eracije mo gue je p riblino izraunati
kada se mo gu oekivati znaci reinervacije u p ojedin im miiima. Pri aksonotmezi
regeneriui akson dostie mjesto p ovrede ili p rolazi kroz njega za oko dvije
nedjelje,odnosno etiri nedjelje, p oslije eventualne primarne suture nerva. Kada je akson
dostigao donji okrajak nerva, brzina regeneracije je 1.5 mm dnevno, odnosno 4.5 mm
mjeseno. Potrebno je nekoliko ned jelja do nekoliko mjeseci d a bi akson ko ji je dostigao
efektorni mii isp oljio maksimalnu funkciju (p eriod sazrijev anja aksona i miia). Kod
djece, regeneracija nerava p rotie neto bre nego kod odraslih.
Kao dop una klinikom p regledu koriste se biohemijska, n euroradio loka i
elektromioneurografska isp itivanja, kao to su:
elektromio grafija (EMG), elektroneurografija (ENG), RTG snimak lumb alne kime
(standardna radiografija, mijelo- i radikulografija i diskografija), komp juterizovana
tomografija (CT) lumbalne kime, nuklearna magn etna rezonanca (NMR) lumbalne
kime, kao i osnovni hematoloki nalazi.
U p rocjeni p ostojanja p rocesa regeneracije oteeno g nerva moe biti koristan
Tinelov znak. Ovaj znak se dobija tako to se blago p erkutuje distalni okrajak oteenog
nerva, pri emu osjeaj p arestezije govori da p ostoje neki senzitivni aksoni koji provode
imp ulse od mjesta p erkusije, p reko mjesta lezije do mozga. Vrijednost ovog znaka je
vea kad a nema nikakvo g od govora n a p erkusiju p oslije odreeno g vremena od
povreivanja, to ukazuje da nema n ikakve rageneracije p reko mjesta p ovrede.
Ove metode slue za utvrivanje step ena oteenja nerva, a samim tim i za
postavljanje p rognoze usp jeha rehabilitacije.
Postoje razni testovi koji se rade u svrhu to tanije i detaljn ije dijagnostike. To su
Tomay erov test, Walsava test, Naffziger test, Bragard test, Beevor znaci i dru gi, ali emo
ovdje izdvojiti one koji su najzastup ljeniji u p rocesu
klinik e dijagnostike:
Lazareviev (ili Lassegue-ev) znak se najee
koristi. Pacijent lei na leima dok
isp itiva p okuava da p odigne ispruenu nogu do
odreene gran ice p ojave bola. Znak je p ozit ivan kad je
maksimalni u gao izmeu p odloge i no ge manji od 90.
Moe biti nizak (5-30), srednji (31-60) i visok (61-
90). Negativnim znakom smatramo u gao p reko 90.
Fizioloko objanjenje p ojave bola je istezanje
n.ischiadicus-a.
Ukrteni znak se dobije tako da se p odigne
isp ruena zdrava noga, a bol se p ojavi
na bolesnoj strani, to ukazuje da p ostoji p rostorna lezija
i sumnja je na diskus herniju.
Hooverov test Pacijent lei na leima
Op ruenh nogu,p odigne obe noge, obuhvate se oba kalkaneusa ruk ama, zatim p acijent
pokuava p odii Sli ka 20. Izvo enje Lazarevievog testa.
bolesnu nogu, pri emu se n a zdravoj strani osjeti p ritisak na dolje. Ako isto p onovimo sa
sup rotnom nogom, bolesna ostaje u mjestu i ne osjeti se p ritisak na dolje s te strane.
Kerning test Kad p acijent iz leeeg p oloaja na leima p okua da ustane u
sjedei, osjeti jak bol.
Milgram test p acijent lei na leima, p odie noge 5 cm od p odloge, i ako ih
zadri 30 sec. bez bola, test je negativan. Inae, ukazuje na intratekalnu ili ekstratekalnu
leziju, tj. oteenje intervertebralno g prostora.
10. TERAPIJA
Sveobuhvatnu terap iju lumbalno g bolno g sindroma razlikujemo p o fazama bolesti na:
medikamentoznu terapiju,
fizikalnu terap iju,
balneoterap iju,
hirurko lijeenje.
Naravno, p ostoje i drugi vidovi terapija, jer rijetke su bolesti za ije se lijeenje koriste
tako razliite metode lijeenja. Tu je jo i struna pomo psihologa u Banji Slatina, koji
se bave razliitim metodama testiranja p acijentove adap tibilnosti na bol, p siho socijalne
podrke, te p raenja i evaluacije p sihiko g stanja u vidu razgovora i radion ica.
10.1.3. Balneoterapija
Prema statistikim p odacima, oko 5% bolesnika sa lumb alnim boln im sindro mom
trebalo bi se p odvrgnuti op erativnom zahvatu.
Apsolutnu indikaciju za op eratvni zahvat p redstavljaju bolesnici sa motornom
paralizom (p araliza n.peroneusa i dr.) i oteenjem senzibiliteta do anestezije (masovni
prolaps diska). Zatim je tu Syndroma caudae equinae (p araliza sfinktera), najee zbog
ekstruzije diska. Tu su jo i stanja kada mijelo grafija p okae komp letan mijelografski
stop .
Relativna ind ikacija su: izraena slika komp resivne rad ikulop atije sa motornom
sabou, oteenjem refleksa za funkciju sfinktera i oteenjem senzibiliteta do
anestezije, zatim p onovljena lumbo iijalgija i izraeni bolni sindro m kroz du gi vremenski
period, uz neuroloki deficit.
10.2.3. Balneoterapija
Zbog izrazitog znaaja k ineziterap ije (kao najznaajnijeg v ida fizioterap ije) i
balneoterap ije, izdvojiemo ih u p osebne cjeline i op isati u narednim p oglavljima.
p onovno usp ostavljanje funk cije oslonca i odravan je razliitih p oloaja (kleei,
stojei i ostali) i kretanja u izuzetnim p oloajima,
aktivno uee u odravanju ravnotee,
p onovno usp ostavljanje hoda po ravnom, neravno m, kosom terenu, step enitu itd.
12. BALNEOTERAPIJA
Indikacije
Sila potiska-Arhimedov zakon definie sp ecifian odnos srednje gustine sup stance
potop ljene u vodu sa koliino m istisnute vode. Rezultat je da tijela plivaju u vodi kada im
je srednja gustina manja od gustine vode, lebde kada je ona jedn aka i tonu kada je ona
vea od gustine vode. Ljudsko tijelo ima nejednaku gustinu, gornji dio u vodi tei da
zauzme najviu p oziciju, jer sadri p lua koja su znatno manje gustine od vode. Sredn ja
gustina tijela je neto man ja od gustine vode, tako da tijelo ovjeka p liva u vodi teei da
gornji dio vode uvijek bud e vii. Drugi efek at je eleminisan je dejstva sile gravitacije
silom p otiska vode koja djelu je na gore.
Efekat otpora vo de koristimo u finom doziranju vjebi za jaanje miia sa
dop unskim op tereenjem, birajui p oloaje tijela k ako bismo dobili vei ili manji otp or.
Vjebe hodan ja u bazenu p acijent izvodi sa temp eraturom vode od 34-37C, nivo vode je
do umbilikaln e lin ije, to znai da se rastereuje u vodi 50%, ili do mamilarne linije, gd je
je rastereen je u vodi 75%. Vjebe traju 30 minuta.
Terapijski bazeni imaju temp eraturu vode 28-36C. Dubina bazena u terap ijske
svrhe nikada ne smije da bude v ea od v isine ramen a odraslog ovjeka. Na jednom kraju
dubina bazena je manja, tako da se pacijent moe tretirati u sjedeem p oloaju. Bazen
mora da bud e pristup aan, to se p ostie step enicama sa dvije strane. Sa unutranje strane
bazena p ostavljaju se drai, da bi p acijenti lake hod ali i vjebali. U graen im
termostatima regulie se stalna, eljena temp eratura (Sl. 25.).
Hubba rd ka da je u ob liku djeteline, jer je na taj nain terap eutu omoguen p ristup
svakom dijelu tijela, a i v jebe se mo gu mno go lake p rovoditi. Obino se p ravi od
pocinkovanog lima ili sp ecijalno otp orne p lastine mase. Temp eratura vode u kad i je oko
35-36C, a moe biti nia ili via, u zavisnosti od zahtjeva ljekara
Podvo dna masaa se sp rovodi u kadi, neto duoj od obine, sa bonim draima.
To je veoma prijatna terap ija za koju se koristi mlaz vode
razliitog oblika i intenziteta. Pribliavanjem ili
udaljavanjem mlaza vode od dijela tijela koji se masira,
p ostiu se razliiti nadraajni efekti. U glavno m se daje
p ritisak od 1-3 atmosfere. Podvodna masaa traje 5-7
minuta. Podvodna masaa ima lak analgetski efekat ako
je p ritisak mali, dok kod jaeg p ritiska nastaje
stimulirajui i nadraajni efek at, ali se ip ak p ostie i
relaksirajui efekat.
Sli ka 26. Podvodna masa a u termomineralnoj vodi.
S port i rekreacija
Od sp ortova u vodi se p rep oruuje p livanje kada je stanje stabilno, u hroninoj fazi, radi
unap reenja stanja. Tokom p livanja dolazi do an gaovanja cijelog organizma.
Prep oruuje se leni stil i kraul, a izbjegava se p rsni stil zbog naglaavanja lumbalne
lordoze.
Iz pap irusa p isanih p rije 4000 godin a saznajemo da su p eloid koristili jo Egipani,
to kroz vijekove p ostojanja dokazuje p ozitivno djelovanje i efik asnost p rimjene
peloidotrap ije na ljudski organizam
U okviru banjskog komp leksa Slatina sagraen i su bazeni, gdje se p rirodnim p utem
proizvodi ljekovito blato (peloid), koji ima iroku p rimjenu u lijeen ju razliitih
patolokih stanja.
Sli ka 30. I merzija (uranjanje) u posudu s peloido m. Sl i ka 30a. Peloidne obloge cijelog kimenog stuba su
najdjelotvornije kod l umbalnog bol nog sindroma.
Sli ka 31. Posebna pa nja se posveuje izgradnji nov ih Sli ka 31a. B anja Slatina postaje sve prepoznatljivija i po novi m
objekata za hidroterapiju (bazena i individual nih kada). obje ktima za pri premu i primjenu peloida u terapiji.
50
45
40
35
30
Broj obol jelih
25
20 M
15
10
0
Grafikon 1. Grafiki p rikaz
broja ob oljelih prema po lu
10 13 8 9 5 45
7 9 10 5 4 35
Ukupno 17 22 18 14 9 80
Tabela 2. B roj oboljelih prema starosnim grupama.
14
12
10
br oj o bo ljeli h
8
4
M
2
0
30- 40 40- 50 50 -60 6 0-70 p re ko
70
st ar osn a do b
18
16
14
bro j ob oljelih (%)
12
10
8
6
4 M
2
0
0
70
-4
-5
-6
-7
o
30
40
50
60
k
re
p
staro sna do b
18
16
14
broj obol jelih
12
10
8
6
4
2 M
0
ce
ri
ci
i
ic
ic
ne
ni
en
dn
ad
o
ra
zi
m
or
en
do
ki
lj
sl
i
m
p
ze
fiz
20
15
M
10
0 i ce
ri
ici
ci
ic
ne
ni
dn
en
a
io
ad
b
ra
m
nz
ir
l jo
do
sl u
pe
i k
m
ze
fiz
G rafiko n 5. G rafiki pri ka z broja oboljelih
prema vrsti zanimanja u procentima.
15. DISKUSIJA I ZAKLJUAK
1. Jovanovi J. Terapija najeih bolnih sindroma praktini multidisciplinarni pristup leenju, Elit
Medica, Beograd 2001.
2. Negoveti L. i sur. Bolesti lumbosakralne kraljenice. Medicinska naklada, Zagreb 1993.
3. Oldenkott P. Th. Scheiderer W. D. Oboljenja kimenog diska ta initi? Elit Medica, Beograd
2005; 10 17.
4. Jaji I. Specijalna fizikalna medicina. kolska knjiga, Zagreb 1991.
5. Stevovi M. D. Hirurgija za studente i lekare, Beograd 2000.
6. virtlih L. Antunovi V, Samardi M. Lumbalna diskus hernija - radikularna kompresija. Zavod za
udbenike i nastavna sredstva, Beograd 1996.
7. Kanjuh . Pavievi Lj, Miti Lj, virtlih L. Bol u leima. Klinika za rehabilitaciju dr Miroslav
Zotovi, Beograd, Meunarodna Mark eting Agencija, Beograd 1999.
8. Levi Z. Osnovi savremen e neurologije, Zavod za udbenike i nastavna sredstva, Beograd 2000;
75 101.
9. Bokovi M. S. Anatomija oveka. Medicinska knjiga, Beograd Zagreb 1982.
10. Zec . Osnovi kineziologije, Via medicinska kola Beograd, Beograd 1984.
11. Majki M. Uvod u kliniku kineziologiju, Medicinski fakultet Sveuilita u Zagrebu, P.J. kola za
medicinske sestre i tehniare, fizioterapeutski odsjek, Zagreb 1988.
12. Panti D. Udbenik ortopedije, BL company, Banjaluka 2001; 159 162.
13. Majki M. Kineziometrija, Via kola za medicinske sestre i zdravstvene tehniare. Sveuilina
naklada Liber, Zagreb 1978.
14. Kapetanovi H, Pecar D. Vodi u rehabilitaciji, Univerzitetska knjiga JP Svjetlost d.d.
Sarajevo 2005.
15. Jevti M.R. Klinika kineziterapija. Medicinski fakultet Kragujev ac, Kragujev ac 2006.
16. Jandri S. Osnovi fizikalne medicine i rehabilitacije. Grafomark - Laktai, Banjaluka 2005.
17. Karaikovi E, Karaikovi Eld. Kineziterapija, Svjetlost OOUR Zavod za udbenike i nastavna
sredstva, Sarajevo 1986.
18. Beirovi E. Pojedina poglavlja iz balneoklimatoterapije, rehabilitacije i fizikalne medicine,
Medicinski fakultet Univerziteta u T uzli 1993. (drugo izdanje skripta).
19. Beirovi E. Banjsko klimatska mjesta i mineralne stolne vode Bosne i Hercegovine,
Nacionalna i univerzitetska bibilioteka BiH, PrintCom, T uzla 2004. (drugo izdanje) monografija.
20. Beirovi E. Bogdani D, Hodi S, Komi V, Toki E, Kari D, Bukvi D.
Balneoterapeutski znaaj i resursi termomineralnih voda u banjsko klimatskim ljeilitima Bosne i
Hercegovine. Drugi kongres ljekara za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Bosne i Hercegovine sa
meunarodnim ueem, Fojnica 2007: 147.
21. Jaji I. i sur. Fizikalna medicina i opa rehabilitacija, Medicinska naklada, Zagreb2000.