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Clase 04: Convulsiones y Epilepsia / Dr.

Carmona 2006

Las convulsiones y la epilepsia pueden ser tanto una enfermedad primaria en s o


manifestacin secundaria de una serie de alteraciones que suceden en el SNC. Las
caractersticas de la corteza cerebral es su alta capacidad de irritabilidad que tiene,
cualquier estmulo sea mecnico, qumico o elctrico puede desencadenar una crisis que
no es otra cosa que la despolarizacin sincrnica de las neuronas que estn situadas en
la corteza cerebral y que va a desencadenar un impulso elctrico sbito, de inicio y fin
sbito pero que tambin puede tener algunas caractersticas, estas caractersticas nos
sirven para poder clasificar a la epilepsia en los diferentes tipos de crisis que hay, esta
clasificacin nos sirve porque el tratamiento, como veremos ms adelante, se da en base
a su clasificacin. Si identificamos en nuestro paciente una epilepsia o una convulsin
de tipo focal vamos a escoger un medicamento con sus particularidades, por ello
clasificar las crisis es importante no solo para el diagnstico etiolgico sino tambin
para el tratamiento, en ese sentido la clasificacin que se presenta es la Clasificacin
Mundial de la Liga de Lucha contra la epilepsia debido a su utilidad pues permite hacer
un manejo racional del paciente que es portador de esta enfermedad.
Es importante diferenciar un sindrome convulsivo de epilepsia.

Sindrome convulsivo
Definicin: Sndrome cerebral caracterizado por crisis convulsivas debidas a una
descarga elctrica neuronales excesivas, de etiologa Variada, el diagnstico y
tratamiento dependen del tipo de crisis.

Convulsiones febriles
Es la convulsin que se presenta en los nios entre los 6 meses y 5 aos desencadenada
por fiebre. Cuando cumple ciertas caractersticas estamos frente a una crisis febril
benigna o una crisis febril no benigna, la importancia entre ambas es la administracin
de tratamiento. Mientras la C. Febril Benigna no hay que dar tratamiento, en la C. Febril
No benigna si hay que dar tratamiento.

Caracterstica de la Crisis febril no benigna


C. Febril fuera del grupo etario sealado
Crisis no Generalizadas; crisis benignas son generalizadas.
Crisis con duracin mayor de 5 minutos; en las benignas duran 1-3 minutos, grlte no
pasan de 5 minutos.
Hallazgo de anormalidad en el examen neurolgico; en la benigna al evaluar al nio
no muestra ningn tipo de patologa ni en cuanto a antecedentes perinatales, ni a su
desarrollo psicomotor ni en cuanto a otra manifestacin focal neurolgica, sin
embargo en la crisis febril no benigna puede haber un retardo mental, retardo
psicomotor, puede ser antecedente de haber tenido hipoxia neonatal o convulsiones
neonatales.
Antecedente de alteracin Neurolgica que puede ser convulsiones mismas u otros
tipos de manifestaciones, grlte de la funcin conductual.
Factores de riesgo presentes, prematura, lesin en el parto, algn problema que haya
tenido que estar en incubadora, que haya tenido una hipoxia, etc.
Tabla que diferencia a la convulsin febril benigna de la convulsin febril maligna
C. FEBRIL NO
CRITERIO C. FEBRIL BENIGNA
BENIGNA
EDAD 6 meses a 5 aos Mayor o menor
TIPO Generalizada Focal o atpica
DURACION 5 minutos o menos Mayor duracin
RECIDIVA NO SI
ANT. PATOLOG. NO SI
ANT. FAMILIAR SI NO
EX. NEUROLOG. NORMAL ANORMAL

Epilepsia:
Definicin
Disturbio paroxstico de la funcin cerebral de inicio sbito que cesa espontneamente y
tiene una marcada tendencia a recurrir, esto es lo que lo diferencia del sindrome
convulsivo, mientras que la convulsin puede ser una o aisladas en la epilepsia grlte
recurre, hay varios episodios, ms de uno. Por Ej. Cualquiera de nosotros puede tener
una convulsin por hipoglucemia, anoxia en el cerebro, etc., pero eso no quiere decir
que tengamos epilepsia, para que se considere epilepsia esto tendr que recurrir, es decir
debe presentarse varias crisis en un periodo determinado.

Caractersticas:
CODIGO ICD10: G40 (G40.0 - G40.9)
DEFINICION: Convulsin recurrente y crnica.
INCIDENCIA: 3 - 12 % Poblacin, incidencia alta sobre todo en los pases
subdesarrollados, en los pases desarrollados la incidencia es mucho menor, alrededor
de la unidad.
PREVALENCIA: 19/1000 hab., es alta.
DIAGNOSTICO: Ver Clasificacin
TRATAMIENTO: Segn tipo de Crisis.

Clasificacin: (?examen)
A) PARCIAL SIMPLE: No hay compromiso del nivel de conciencia
Parcial se refiere a aquella crisis que se est originando en una parte del encfalo y por
lo tanto puede dar manifestaciones motoras, sensitivas o sensoriales pero de tipo focal,
de tipo localizado. As tenemos por ejm. las parciales simples con manifestacin
motora, un paciente puede venir porque nos refieren que ha tenido un movimiento del
brazo de tipo sacudida o de la pierna o de la hemicara y que en ningn momento lleg a
hacerse generalizado. Tambin puede ser con manifestacin sensitiva si lo que
manifiesta es que comenz a adormecerse este brazo o esta pierna o la mitad de la cara
esto est en relacin a donde se est produciendo el estmulo que desencadena la crisis,
en el caso de las manifestaciones motoras ser delante de la cisura de Rolando, o en
caso de las manifestaciones sensitivas ser por detrs de la cisura de Rolando. Tambin
hay manifestaciones sensoriales o sea que afectan el olfato, la visin, el gusto y el odo,
el paciente puede manifestarlo como crisis alucinatoria de tipo visual que pueden estar
organizadas o no organizadas; no organizadas se refieren porque el paciente dice
comenc a ver colores, comenc a ver luces, mientras que en las manifestaciones
sensoriales el paciente tiene una manifestacin vivida es decir ve como si estuviera
viendo en un tv que algo pasa.
Adems pueden ser Mixtas motores y sensitivas, motoras y sensoriales.
Con generalizacin secundaria, es decir empezar como focal y generalizarse.

B) PARCIAL COMPLEJA
Con alteracin de la conciencia
Generalmente hay compromiso puede ser de nivel o de contenido de la conciencia.
Con compromiso de conciencia, es decir el paciente va a tener una serie de eventos que
podras ser desde el automatismo hasta la obnubilacin, hasta una franca crisis
psicomotora en la cual el paciente est agitado, inquieto, agresivo, delirante o de repente
con agresividad. Entonces estas pueden ser con compromiso de conciencia y sin
compromiso de conciencia

C) GENERALIZADAS
Convulsivas: Tnicas / Tnico-clnicas / Mioclnicas
Son las ms conocidas, no las ms frecuentes sino las ms conocidas, son aquellas que
tienen un componente en etapas, es decir primero hay una etapa en la cual el paciente
pierde conocimiento de forma sbita generalmente precedida de un grito y el paciente
cae y pierde bruscamente el conocimiento, esto es tan brusca si el paciente est
haciendo algo puede perjudicarse con lo que est haciendo, el paciente viene con
grandes quemaduras, balcn y cae, pista y es atropellado, entre otras, pues en este tipos
la perdida de conocimiento es brusca, sbita, brutal; inmediatamente despus viene la
fase tnica, implica un estado en la cual hay rigidez , el paciente tiene oculogira est
mirando hacia arriba, inmediatamente despus viene el componente tnico clnico
flexiona y extiende las extremidades de forma generalizada esto se asocia a los
movimientos hacia arriba, tiene gran sialorrea, el paciente se pone ciantico por un
espasmo de la glotis que no permite la entrada de aire, pasa esto unos momentos y
despus el paciente sbitamente as como empez deja de moverse, se queda en estado
post-ictal, un estado de sueo profundo en el cual el paciente est tratando de recuperar
la energa en las neuronas que se han desencadenado bruscamente, este estado
generalmente dura 15-20 minutos, el paciente ests inconciente.
Estas son las fases en las que la convulsin tnico clnica generalizada.
No convulsivas: Picnolepsia / Pequeo mal atpico, es decir que no hay un componente
de movimiento muscular, esto se da generalmente en la ausencia, es una epilepsia de los
nios entre 3-7 aos, la caracterstica es que el nio est haciendo algo y sbitamente se
detiene, se le caen las cosas de la mano, fija la mirada, puede tener algunos
movimientos de pestaeo rpidos a veces no, y durante 10 15 segundos permanece es
ese estado, despus de eso nuevamente reacciona pero no es conciente de lo que est
pasando, las crisis de ausencia deben recibir tratamiento por lo menos 8 meses pues si
no reciben tratamiento pueden convertirse en crisis generalizadas.

D) NO CLASIFICADAS: aqu se encuentran las convulsiones febriles, la epilepsia


refleja, aquellas desencadenadas por un estmulo, el estmulo puede ser o es grlte la
luz, brillante eso desencadena en las personas las crisis.

CAUSAS DE EPILEPSIA EN FUNCION A LA EDAD


0 12 meses: Asfixia perinatal, traumat. Perinatal, Infecciones del SNC,
malformaciones cerebrales, hipoglucemia, hipocalcemia sobre todo en la etapa neonatal.
4 meses: Convulsin febril secuela patologa neonatal E. post-traumticas Infeccin del
SNC, Errores del metabolismo, Facomatosis.
2 aos: Secuela patologa neonatal por asfixia, E. post-traumtica, Facomatosis,
Infecciones del SNC, Intoxicaciones, E. generalizadas idiopticas.
10 aos: E. generalizadas idiopticas, Secuela patologa neonatal, Infeccin del SNC,
Malformaciones vasculares
20 aos: E. post-traumtica, Malformaciones vasculares, E. alcohlicas intoxicacin
aguda o por sd de abstinencia es decir cuando a un alcohlico se le retira de forma
brusca la ingesta de alcohol, Secuela patologa neonatal, E. tumorales, Infecciones del
SNC
40 aos: E. tumorales, Infecciones del SNC, E. alcohlica, E. post-traumtica, E.
vasculares.
60 aos: E. vasculares, E. tumorales primarias, E. tumorales secundarias, E. asociadas a
demencia degenerativa primaria.

RIESGO DE RECURRENCIA TRAS UNA CRISIS CONVULSIVA EN


LA INFANCIA
Primer ao Segundo ao Tercer ao Cuarto ao Quinto ao

45% 57% 57% 61% 64%


61% a los 6 93% a los 2
% de recurrencia total 56% meses aos

Factores predictores de mayor riesgo de recurrencia en 133 pacientes: J. Ramos-


Lizana. (? examen)
Etiologa sintomtica
Edad Menor de 3aos y Mayor de 10 aos
Crisis convulsiva durante el sueo
Electroencefalograma anormal

Existe un grupo de epilepsias que no ceden al tto, a esto se le denomina epilepsia


refractaria, aquella resistente al tratamiento convencional, es decir aquella que recibe
monoterapia, siendo el dx.correcto y en ausencia de enfermedad neurolgica progresiva
demostrada con TAC y/o MRI.
Las crisis no pueden ser controladas con un solo medicamento, la frecuencia es del 30%
de los pacientes, ocuure en nios o adultos jvenes.
CAUSAS: E. Lbulos Frontal y Temporal.
Cuando sufrimos una cortadura, as tb en el cerebro se produce lesiones debido a otras
enfermedades esto siempre va a desencadenar las crisis, entonces hay que dar tto
complementario.

En el grfico vemos a una paciente que tiene epilepsias parciales complejas y est
descargando en el lbulo temporal las descargas elctricas.

Comienza a hacer movimientos inadecuados (jala el


cabello), movimientos estereotipados, repetitivos, es
de difcil manejo, a veces se recuerde a la ciruga, es
muy difcil de controlar.
EPILEPSIA TRAUMTICA: est relacionada a un trauma, este puede ser en el
momento del impacto o hasta una hora despus, esto ocurre cuando hay fracturas con
hundimiento, el hueso lesiona la corteza cerebral, hay un epilepsia postraumtica precoz
que aparece durante la primera semana en los traumatismos severos, hay la epilepsia
postraumtica tarda que aparece desde una semana despus hasta los dos primeros
aos. La probabilidad de recidiva en el primer caso es de 25%.
Un paciente que ha tenido un TEC hay que hacerle un seguimiento pues podra
presentarse estas crisis.

Conducta ante una crisis


No dejar solo al paciente
Observar las caractersticas de la crisis
Despejar el rea
Aflojar la ropa
Proteger la cabeza
Colocarlo de lado para evitar que se aspire.
No introducir ningn objeto en la boca
Esperar a que la crisis termine sola, salvo que sea un status epilptico

Hay que diferenciarlo de un cuadro conversivo, es una pseudoconvulsin.

Tratamiento:
En pacientes con crisis nica generalizada
examen clnico, eeg e imgenes normales
el riesgo de una segunda crisis es de 30%
Si el eeg y la neuroimagen son anormales el riesgo de recurrencia se eleva al 50%
Si la epilepsia es sintomtica el ndice es ms alto (56-70%) que en la idiopatica
(36-52%)
Existe la teora que las crisis no tratadas predisponen a nuevas crisis

Antiepilcticos clsicos (Primera lnea)

ABSOR. PROT V1/2 METAB. DOSIS NIVEL


DAE (% biod.) (%) (Hs) A (mg/d) N (mg/Kg/d) (g/ml)
Carbamazepina L (75-85) 70-80 8-24 H 400-2400 5-40 6-12
Fenitona L (85-95) 90-93 9-40 H 100-700 5-15 10-20
Ac. Valproico R (100) 88-92 7-17 H 500-3000 10-60 50-100
Fenobarbital L (95-100) 48-54 72-144 H 60-240 2-8 10-40
Clonazepan R (80-90) 80-90 30-40 H 2-20 0.01-0.2
Primidona R (90-100) 20-30 4-12 H 250-1500 5-30 5-12
Etosuximida R (90-95) 0 20-60 H 500-2000 15-40 40-100
Actualmente hay nuevos pero no se usan como primera lnea debido a su alto costo.

EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO


Valproato Na Carbamacepina Fenitoina
Temblor Diplopa Nistagmo
Somnolencia T. Cognitivos T. Cognitivo
Cambio de conducta Vrtigo Ataxia
Visin borrosa Descordinacin
Disquinesia Disquinesia
Cambios de comportamiento Exacerbacin de convulsiones
Letargo Neuropata

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