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5. Interrogatorio bsico y exmenes fsico general, cardio- sido evaluados ya por el mdico en actividades de te-
rrespiratorio y obsttrico. Este ltimo incluir tacto rreno u otras.
mesurador -sin atravesar el canal cervical- y examen con 2. Interrogatorio bsico, y examen fsico que incluye peso
espculo. El especialista prestar mucha atencin a la y buscar presencia de edemas.
existencia de cambios inflamatorios locales o de 3. Toma de tensin arterial.
secreciones que sugieran una infeccin que alcance el 4. Altura uterina, palpacin de partes fetales, as como
canal cervical, en cuyo caso impondr tratamiento de existencia de movimientos.
acuerdo con las caractersticas de la secrecin. Si se 5. Explicar a la gestante cmo seguir patrn contrctil
sospecha Gardnerella vaginalis, mycoplasmas, normal.
ureaplasmas, peptococos o peptoestreptococos, 6. Indicar hemoglobina, hematcrito, serologa, parcial de
Bacteroides fragilis, trichomonas u otro germen -sobre orina y antgenos de superficie B y C.
todo anaerobio- se indicar tratamiento con metronidazol 7. Continuar la indicacin de antianmicos y dar orienta-
despus de las 14 semanas por va oral durante 10 das: ciones generales.
250 mg cada 8 h. Si se demuestra Chlamydia 8. Chequear si est inmunizada con toxoide tetnico e in-
trachomatis o no hay respuesta al metronidazol se indi- dicar reactivacin, si es necesario.
car eritromicina: 250 mg cada 6 h por 7 a 10 das. Debe 9. Comprobar asistencia a estomatologa, psicologa u otras
tratarse al compaero sexual.
especialidades o referirla, si es necesario.
6. Evaluacin de los complementarios indicados.
7. Indicar antianmicos por va oral, as como dar orienta-
ciones generales sobre dieta, higiene del embarazo y
lactancia.
8. Indicar la alfafetoprotena para ser realizada entre la 15 y Quinta consulta: interconsulta
17 semanas de gestacin. de reevaluacin
9. Si se cataloga de riesgo, se indican las investigaciones
de acuerdo con el criterio mdico, y el especialista defi-
nir la estrategia a seguir: nivel de atencin especializa- Ser realizada, como toda inteconsulta, por el mdico
do, periodicidad, etc. de asistencia (mdico de familia) y el especialista del grupo
10. Se realizarn actividades encaminadas a desarrollar el bsico de trabajo en medicina general integral o en obstetri-
programa de maternidad y paternidad conscientes. cia -o por la persona de mayor calificacin en el rea de
11. Indicar de nuevo un anlisis parcial de orina. Se clasifi- salud.
car a la gestante como normal o con riesgo. Se proceder como sigue:
10. Desarrollar actividades del programa de maternidad y sntomas del parto, as como de los cuidados del puer-
paternidad conscientes, psicoprofilaxis y lactancia ma- perio, del recin nacido y la lactancia.
terna. 7. Continuar el tratamiento con antianmicos y dar orien-
11. Precisar fecha de la licencia prenatal. taciones generales.
12. Indicar anlisis parcial de orina.
13. Continuar tratamiento con antianmicos y dar orienta-
ciones generales.
14. Reclasificar de acuerdo con el riesgo. Hacer todas las Octava consulta: interconsulta
anotaciones necesarias en el carn obsttrico. de trmino
son considerados como funcionales, transitorios y carecen mltiples arrugas, testes descendidos o en el canal in-
de importancia. En realidad, los soplos en algunos nios guinal. Es frecuente la presencia de hidrocele, el que des-
con severas y complejas cardiopatas congnitas, en mu- aparece espontneamente en el primer ao. Las hembras
chas ocasiones, no son audibles hasta la 2da. o la 3ra. sema- presentan labios mayores pigmentados, que cubren los
nas. La presin sistlica es de 65 mmHg y puede llegar a ser menores. A travs de la vulva fluye una secrecin viscosa,
hasta de 90 mmHg al final de la 1ra. semana. La frecuencia adherente, de color blanquecino, mucoide y hacia el 4to.
cardaca se considera normal entre 120 y 160 pulsaciones/min. o el 5to. das hay un sangramiento vaginal que considera-
Los pulsos femorales dbiles sugieren coartacin artica y mos como colofn de la llamada crisis genital, que es se-
si se palpan saltones, persistencia del conducto arterioso. cundaria al influjo hormonal materno posparto.
La funcin digestiva y la absorcin intestinal son rela- La volemia del nio se ha calculado como correspon-
tivamente buenas, en general; el alimento ptimo resulta, diente a 85 mL/kg de peso o, lo que es lo mismo, al 8 % de
sin lugar a dudas, la leche materna. El neonato a trmino su peso corporal. As un neonato de 3 kg posee de 255 a
digiere bien las protenas de la leche, los disacridos, fun-
260 mL de sangre total, al perderse 40 mL de sangre; esto
damentalmente la lactosa, y prcticamente no tolera las
equivale a una prdida de 500 mL en el sujeto adulto. La
grasas. Estn deficitarias la amilasa y la lipasa pancreticas.
hemoglobina promedio es de 18 a 20 g % y se considera su
Al ingerir el alimento deglute tambin aire en cantidades
lmite inferior en 14,5 g % y el superior en 22 g %; el
variables, por lo que despus de la toma puede expulsar de
5 a 10 mL de leche en forma de regurgitacin o como hematcrito es normal de 50 a 65 vol %. El 80 % de la
pequeo vmito, al expulsar el gas deglutido, y esto se hemoglobina es de tipo fetal, que posee mayor avidez por
observa en general en las primeras 3 4 semanas. el oxgeno. Los leucocitos pueden oscilar normalmente
Las heces fecales del feto y del recin nacido se han entre 6 y 22 000, con predominio de los neutrfilos. Las
denominado meconio. La primera deposicin en el neonato plaquetas son superiores a las 100 000/mm3.
ocurre, por lo general en las primeras 24 h, pero algunos El tono muscular est aumentado en el recin nacido
nios totalmente normales se demoran desde 2,5 a 3 das normal a trmino. Sus movimentos espontneos son am-
para ello, y esto es ms la excepcin que la regla. Son estas plios y realizados por los cuatro miembros en estado de
heces meconiales -de color verde brillante, viscosas y vigilia; se alterna la flexin con la extensin. Los temblores
adherentes- restos de lquido amnitico, moco, restos de ligeros son frecuentemente observados y no significan nin-
fermentos digestivos, bilis, epitelios descamados, pelos de- guna afeccin, por el contrario, si persisten y son intensos,
glutidos, mucopolisacridos y bilirrubina. sugieren al explorador la posibilidad de descartar alteracio-
Despus del 3er. da, el nio alimentado con leche nes metablicas como hipoglicemia o hipocalcemia, pero tam-
materna presenta en el 95 % de los casos deposiciones bin pueden ser expresin de irritacin cerebral.
denominadas diarreas transicionales, que son en nmero Desde el punto de vista sensorial, debe consignarse
de 6 a 12 por da y se producen despus de ingerir el ali- que es capaz de responder ante la luz intensa con parpa-
mento, de forma explosiva, de color amarillento, lquidas, deo y que posee visin de bultos. La audicin, compleja de
pero a pesar de ello el estado de hidratacin del nio es explorar en la clnica, puede evidenciarse desde las 24 h de
normal y mantiene la vitalidad adecuada. Cuando se han nacido, en que ya es capaz de girar la cabeza hacia la voz de
indicado frmulas de leche de vaca, las deposiciones son la madre. Distinguen los olores fuertes de los ms suaves,
ms consistentes, de color amarillo grisceo y hay tenden- y los sabores dulce, salado, amargo y cido, fundamental-
cia a la constipacin. mente.
La emisin de orina tiene lugar in utero, fundamental- Hay un conjunto de reflejos caractersticos en esta eta-
mente en la segunda mitad de la gestacin. Al nacer, muchos pa, algunos de los cuales son indispensables para el mante-
nios realizan la primera miccin y esto pasa inadvertido; nimiento de la vida. Podemos agrupar estos reflejos en tres
es frecuente que tarde de 24 a 36 h en emitir orina subdivisiones:
nuevamente, pues resulta escasa la diuresis en las primeras
48 a 72 h; la cantidad y la frecuencia de las micciones 1. Los que desaparecen antes de los 2 meses:
aumentan progresivamente, y en la 2da. semana orinan
a) Incurvacin del tronco.
alrededor de 20 a 25 veces por da; el volumen es variable
b) Reflejo de extensin cruzada.
y est en funcin de la cantidad de lquido ingerido y la
c) Natatorio.
diuresis promedio es de 50 a 100 mL/kg/da. En los primeros
2. Los que desaparecen antes de los 4 5 meses:
das es frecuente que la orina presente una coloracin rojiza,
con aspecto terroso, debido a la presencia de cristales de a) Moro.
uratos, lo que, en ocasiones, es interpretado errneamente b) Magnus.
como hematuria neonatal. El rin del recin nacido es c) Marcha.
capaz de concentrar la orina, pero no con la eficiencia del 3. Duracin ms tarda:
rin adulto. a) Prehensin palmoplantar -hasta los 6 meses.
Los genitales externos del recin nacido a trmino mas- b) Cardinal o de hociqueo -hasta 1 1,5 aos.
culino, se caracterizan por ser escrotos pigmentados con c) Respuesta tipo Babinski -hasta los 2 aos.
154 Temas de Medicina General Integral
con anterioridad, ya que el neonato a partir del 5to. al sanos en la primera semana de vida, har sospechar una
7mo. das de vida tiene deposiciones amarillas, lquidas, enfermedad hemorrgica primaria por dficit de vitamina K,
con olor peculiar y en nmero de 10 a 15 al da, que son aunque habr que descartar otras afecciones. En nuestro
diferentes de otras diarreas patolgicas. Presentan buen medio, es excepcionalmente por dicha causa, dada la profi-
estado general, aspecto saludable y buena avidez por el laxis que se realiza en casi todos los neonatos con la admi-
alimento. Obviamente, esto puede inquietar a la madre y nistracin intramuscular de vitamina K al momento del naci-
resulta indispensable tranquilizarla, explicndole lo be- miento. La hematemesis y la melena aisladas pueden ser por
nigno y fisiolgico de esta alteracin. deglucin de sangre materna.
La constipacin, es decir, la demora en defecar hasta La ictericia debe ser bien seguida desde el punto de
4 5 das, tambin puede ser considerada como normal en vista clnico, desde el alta de la maternidad hasta los 10 das
un recin nacido alimentado con lactancia materna exclu- de vida. En los recin nacidos con lactancia materna exclusi-
siva, fundamentalmente hacia finales del primer mes de va, pueden registrarse valores altos de bilirrubina en san-
vida. No obstante, en casos con este sntoma ms pre- gre, incluso algo peligrosos entre los 5 y 10 das de vida. Es
coz, deber descartarse una insuficiente alimentacin y importante valorar con algn especialista en neonatologa,
el megacolon aganglinico. para decidir la conducta, en aquellos nios con ictericia
Las regurgitaciones, si son ocasionales y en muy pe- evidente en el dorso de las manos y de los pies, en quienes
quea cantidad, pueden considerarse normales. Si son la ictericia se incrementa de manera ostensible y en los
frecuentes y en cantidad significativa, deben ser conside- casos en que la ictericia se acompaare de otras alteraciones
radas como expresin de reflujo gastroesofgico y tratar- tales como: prematuridad, bajo peso, descenso excesivo de
las oportunamente; se comenzar por evaluar la tcnica de peso en la primera semana, trastornos de la alimentacin o
alimentacin para corregirla, si fuera necesario. signos sugestivos de infeccin.
Los clicos se observan con mucha frecuencia y pue- En todos los neonatos con ictericia, se deber garanti-
den deberse a mltiples causas: errores dietticos, circuns- zar de modo especial una adecuada alimentacin, y se vigi-
tancias ambientales que provocan tensin en el nio, mar- lar que la diuresis y las deposiciones sean suficientes.
cada aerofagia y alergia alimentaria. Pero a menudo no se
encuentra causa alguna que los pueda explicar; algunos
los denominan clicos vespertinos, porque el dolor apare-
ce casi exclusivamente al atardecer. En general, se ven en PROBLEMAS UROGENITALES
un nio que estando aparentemente bien durante el da,
comienza con llanto agudo entre las 6:00 y las 10:00 p.m. La
cara se enrojece, frunce el entrecejo y estira los miembros Debe recordarse que en los primeros das de vida, la
inferiores. No se conoce su causa, existen muchas hipte- orina puede dejar una mancha de color rojo ladrillo en el
sis para tratar de explicarlos, son un trastorno benigno que paal por precipitacin de cristales de urato, y que esto
se alivia espontneamente y desaparece a los 3 meses de carece de importancia.
edad. Ante los clicos deben descartarse todas las otras Puede haber secrecin blanquecina y sangramiento
causas de llanto en el recin nacido y obviamente eliminar genital en las nias durante la primera semana de vida pro-
el factor etiolgico de estos, si fuera detectado. ducto de la llamada crisis genital, lo que es completamente
La presencia de vmitos obliga a indagar sobre las normal. Si existieran malformaciones genitales que hagan
caractersticas de estos; si son verdosos y abundantes sospechar la posibilidad de genitales ambiguos, debe va-
requieren ser atendidos como una urgencia neonatal, para lorarse al paciente con especialistas en urologa y en endo-
diagnstico etiolgico y tratamiento oportuno, en una ins- crinologa, para precisar su causa, ya que si existen signos
titucin de nivel secundario. Existen varias causas clnicas de deshidratacin, vmitos y otras alteraciones sistmicas
y menos frecuentemente quirrgicas; dentro de estas lti- se sospechar hiperplasia adrenal congnita.
mas, est la estenosis hipertrfica congnita del ploro que Antes del nacimiento, el glande y el prepucio se desa-
debuta entre la 4ta. y 6ta. semanas de vida, en ocasiones rrollan como un tejido nico. Al nacer, el prepucio se halla
antes aun; se ve con ms frecuencia en varones. Los vmi- adherido, fusionado al glande. Con el tiempo, esta fusin
tos son en proyectil y pospandriales, con ausencia de deja de existir espontneamente. A veces 5 10 aos des-
bilis, y, a menudo, conducen a la deshidratacin. pus del nacimiento o ms se produce una separacin com-
pleta entre el glande y el prepucio, que puede ser entonces
retrado. Esto ocurre as, de modo espontneo, durante las
erecciones que ocurren desde el nacimiento o aun en etapa
PROBLEMAS HEMATOLGICOS fetal. La no retraccin fcil del prepucio no debe considerarse
como algo anormal, sino que se debe esperar, pues en al-
gn momento se producir. No debe forzarse. La separa-
La presencia de sangramiento digestivo, del mun cin del prepucio del glande ocurre en cada nio de
umbilical y en sitios de punturas previas en recin nacidos modo diferente. Puede ser antes del nacimiento, pero rara
158 Temas de Medicina General Integral
vez sucede as. Puede tomar semanas, meses o aos. Nor- PROBLEMAS OCULARES
malmente se separarn alrededor de los 5 aos, aunque
puede ocurrir incluso en plena adolescencia.
La presencia de secrecin ocular debe ser tratada con
El cuidado del pene es muy sencillo, solo debe lavarse
lavados oculares de agua hervida o con solucin salina fi-
por fuera y secarlo diariamente. Forzar hacia atrs el prepu-
siolgica a temperatura ambiental, cada 4 6 h precedidos
cio puede daar el pene, causa dolor, sangramiento y des-
por 1 min de masajes infralagrimales. En caso de que la se-
pus, probablemente, dar lugar a adherencias.
crecin sea amarilla o francamente purulenta tambin se in-
dicar un colirio antibitico, despus de realizarse cada la-
vado ocular, por un perodo de 5 a 7 das. Si hay epfora o
secrecin escasa persistente en un solo ojo, se sospechar
PROBLEMAS UMBILICALES
la obstruccin del conducto lacrimonasal y entonces es ne-
cesaria la interconsulta con el oftalmlogo.
La cada del cordn umbilical debe producirse antes
de los 14 das. Si esto no ocurre as, debe pensarse que el
retraso en la cada puede deberse a un hipotiroidismo con-
gnito. INFECCIONES NEONATALES
El eritema periumbilical y la secrecin purulenta
umbilical son signos de onfalitis; esta requiere tratamiento La sospecha de una infeccin mayor en el recin nacido
local y en muchas ocasiones antibioticoterapia por va obliga a su remisin a un centro especializado. Obviamente,
parenteral, por lo que el paciente debe ser hospitalizado. los antecedentes perinatales desfavorables y la existencia
La salida de lquido o la humedad mantenida en el om- de enfermedades neonatales previas, incrementan la rele-
bligo pueden deberse a la presencia de fstulas o a la persis- vancia de cualquier signo sugestivo de infeccin.
tencia de conductos fetales -onfalomesentrico o uraco-. Los signos de infeccin se pueden dividir en cuatro
En estos casos, es obligada la interconsulta con el cirujano grupos y tienen la peculiaridad de no ser especficos, pues
pediatra. se pueden deber a otras causas. No obstante, hasta que no
pueda precisarse otro origen, siempre que estn presentes,
se sospechar que son producidos por una infeccin grave
y se debe proceder en correspondencia con ello.
PROBLEMAS EN PIEL Y TEGUMENTOS Los grupos de signos sugestivos de infeccin
neonatal son:
Las infecciones en la piel y en el tejido celular sub-
cutneo son relativamente frecuentes en el neonato. El 1. Distermia. Puede existir fiebre o hipotermia. En ambos
imptigo es producido bsicamente por estafilococos y casos, se descartar la vestidura inadecuada del pa-
se presenta en forma de ampollas medianas y grandes, ciente con respecto a la temperatura ambiental; la falta
como si fueran quemaduras de cigarro. El tratamiento es de lquido -por administracin escasa- puede producir
una elevacin de la temperatura. En estos casos al co-
tpico con antibitico local, a menos que sea muy gene-
rregir la causa, desaparece la distermia.
ralizado; en este caso, se indicar antibitico especfico
Si la alteracin de la temperatura persiste o se repite, el
contra el estafilococo, como son: oxacilina, cloxacilina o
recin nacido deber ser valorado en un centro especia-
dicloxacilina.
lizado para diagnstico y tratamiento.
Las infecciones que afectan el tejido celular subcut-
2. Trastornos de la alimentacin. Ya fueron expresados
neo, como la celulitis, pueden ser muy peligrosas en el
anteriormente: falta de avidez y succin dbil. Estos
neonato. Tanto estas, como la mastitis, que es relativamen-
pueden acompaarse de vmitos y/o diarreas.
te frecuente, deben ser evaluadas con un neonatlogo para 3. Trastornos de la conducta. Irritabilidad, movimientos
decidir la conducta a seguir, pues el paciente debe ser hos- anormales referidos, somnolencia, pobre respuesta a
pitalizado. estmulos, hipertona o hipotona.
En ocasiones, se aprecian unas lesiones nodulares, de La somnolencia, cuando no se evidencia durante la va-
color algo azulado o grisceo en zonas de la espalda y a loracin del paciente, deber motivar un interrogatorio
veces de la cara, que son expresin de la necrosis adiposa minucioso y la bsqueda de otros signos, antes de cla-
neonatal; esta se debe a compresiones externas ejercidas sificarla como anormal.
sobre esas zonas con lesin del tejido celular subcutneo De manera similar se proceder con la irritabilidad, que
y evolucionan espontneamente hasta su desaparicin. se presenta en un neonato totalmente sano y no est
Ante un recin nacido irritable siempre, se buscar la acompaada de otros signos clnicos.
presencia de signos flogsticos para descartar la posibilidad Los trastornos del tono muscular, la pobre respuesta a
de osteoartritis sptica. estmulos y los movimientos anormales obligan a la
Atencin integral de salud 159
interconsulta del paciente con personal especializado nes, objetivos y aspiraciones que sealan un nivel de acepta-
en afecciones neonatales. cin positiva o negativa de este grupo, en el espacio social y
4. Trastornos de la coloracin. La cianosis distal y el el escenario cultural donde transcurren los aos ms impor-
livedo reticular pueden deberse a exposicin a un am- tantes de su desarrollo humano.
biente fro. Si se acompaan de otros signos o se hacen A partir de la dispensarizacin se inicia la Atencin
persistentes, adquieren importancia como signos de Integral al Adolescente, como los protagonistas principales
posible infeccin. La ictericia terrosa o sucia y la del equilibrio de salud comunitaria.
palidez se identifican como signos ms tardos de infec- Las etapas en el proceso de dispensarizacin son:
cin neonatal.
1. Registro y notificacin de los adolescentes en la histo-
Obviamente, el diagnstico precoz de infeccin en el ria clnica familiar.
recin nacido contribuye a un tratamiento ms oportuno, 2. Control mdico para determinar la presencia de factores
que es necesario para disminuir la posibilidad de complica- de riesgo, enfermedades o secuelas que afecten la salud.
ciones y la mortalidad en este perodo de la vida. Es muy 3. Confeccin y actualizacin de la historia clnica indi-
importante el tratamiento de sostn y una adecuada selec- vidual.
cin de antimicrobianos en el manejo de estas infecciones 4. Orientacin de medidas teraputicas, y de promocin y
neonatales. prevencin de salud, para lograr un mayor estado de
bienestar y equilibrio biopsicosocial del adolescente.
5. Seguimiento y evaluacin de sus problemas segn el
patrn dispensarial.
Bibliografa consultada 6. Incorporacin a crculos de adolescentes promovidos
por el mdico y enfermera de familia, y sustentados por
los factores de la comunidad integrados en el consejo
American Academy of Pediatric & The American College of de salud o no.
Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care 4th
ed., Illinois, APP/ACOG, 1997.
Clohorty, JP y Stark, AR. Manual of Neonatal Care 4th ed., Segn investigaciones realizadas, durante la adolescen-
Philadelphia, Lippincott-Raven Press, 1998. cia se generan algunas conductas que inciden negativa-
Dueas, E. Neonatologa. En: Coleccin Peditrica, t. 5. La Habana, mente en los medios familiar y social, lo cual produce estilos
Ed. Pueblo y Educacin, 2000.
Jasso, I.: Neonatologa Prctica. 4th. ed. Mxico DF, Ed. El Manual de vida poco saludables, que afectan su calidad de vida.
Moderno, 1995. Algunos estudios realizados en Cuba y otros pases
Kliegman, RM. El feto y el recin nacido. En: Behrman, RE; Kliegman, demuestran que la salud en la etapa infanto-juvenil, est
RM y Arvin, AM. Nelson: Tratado de Pediatra 15ta. ed. vol. 1,
condicionada por riesgos que pueden resultar determinan-
Madrid, Mc Graw-Hill Interamericana, 1996.
tes para mantener el equilibrio y su estado de bienestar
fsico, mental y social.
Los principales trastornos de salud en el adolescente a
partir de estadsticas registradas, son los siguientes:
formar nuevos valores y crear nuevos intereses, con 2. Patrn para la identificacin del riesgo:
una repercusin educacional positiva en la familia y en a) Riesgo de cncer bucal:
la comunidad. - Dientes filosos.
- Prtesis mal ajustada.
- Hbito de fumar.
- Gingivitis.
- Lesiones de la mucosa bucal.
Bibliografa consultada b) Riesgo de cncer del pulmn:
- Fumadores.
Garca Npoles, JE; lvarez Sintes, R; Santiesteban Saldvar, D y - EPOC.
Marina Garca, R. Manual para el mdico y la enfermera de la - Alergenos externos.
familia. Ed. AGCD, La Habana, 2000. - Hombres de ms de 50 aos.
Liff, I. et al. Medicina adolescente. Clnicas peditricas de nor-
teamrica. 1, 1997.
c) Riesgo de cncer de mama:
OMS. Actualidad Cientfica, Rev Panamericana Salud, 4ta. ed., 1999. - Displasia.
Rey Gonzlez, F. Motivacin profesional en adolescentes y jvenes. - Antecedentes familiares de cncer de mama.
La Habana: Ed. Ciencias Sociales, 1995. - No lactancia materna.
Rigol Ricardo, O et al. Medicina General Integral. t.2, La Habana: Ed. - Tratamiento con estrgenos.
Pueblo y Educacin, 1987-1995:140.
d) Riesgo de cncer de prstata:
- Hombres de ms de 45 aos.
- Antecedentes familiares de cncer de prstata.
e) Riesgo de cncer de colon:
- Trastornos gastrointestinales sistemticos.
- Parasitismo intestinal.
ATENCIN AL ADULTO - Constipacin crnica.
f) Riesgo de cncer de cervicouterino:
- Antecedentes familiares.
Jos Erasmo Garca Npoles - Inflamacin plvica crnica.
- tero fibroso.
El grupo comprendido entre 20 y 60 aos de edad se g) Riesgo de enfermedades no transmisibles:
relaciona con la etapa plena de desarrollo humano, en la - Obesidad.
cual el individuo se enfrenta a la sociedad con un nivel de - Hbito de fumar.
responsabilidad en la formacin de las nuevas generacio- - Sedentarismo.
nes, la traduccin de valores eticomorales, la consecucin - Hipercolesterolemia.
y realizacin de los objetivos para el desarrollo integral de la h) Riesgo suicida:
sociedad, y la formacin de la familia. - Alcohlicos.
En el adulto, como en otros grupos etreos, se presen- - Crisis y desatencin familiar.
- Antecedentes de intento suicida.
tan procesos de cambios en el comportamiento biolgico,
- Trastornos psiquitricos.
psicolgico y social; y en esta etapa se consolida la madu-
i) Riesgo de accidentes:
rez plena del individuo.
- Del hogar.
La dispensarizacin permite al mdico de familia cono-
- Del trnsito.
cer y accionar sobre los principales riesgos, enfermedades y - Del trabajo.
secuelas que afectan su calidad de vida y no permiten alcan- j) Riesgo preconcepcional:
zar indicadores de salud positiva. Estudios realizados sobre - Factores biolgicos.
medicina familiar exponen lo siguiente: - Factores socioambientales.
- Antecedentes obsttricos.
1. Enfoque de riesgo individual -se exponen los riesgos - Enfermedades asociadas.
fundamentales en el adulto:
a) Riesgos de enfermedades no transmisibles: El equipo del mdico y enfermera de familia realizan una
- Cncer. valoracin integral del medio familiar en el que se desen-
- Conducta suicida. vuelven los adultos, teniendo en cuenta su interrelacin
- Preconcepcional. con el resto de los integrantes de la familia en su rol para la
- Accidentes. formacin y desarrollo del adolescente y la atencin a los
- Socioeconmico y ambiental. adultos mayores.
162 Temas de Medicina General Integral
la asistencia esencial basada en mtodos y tecnologas atmosfrica y electricidad, los cuales son llamados factores
prcticas, cientficamente fundadas y socialmente acep- fsicos no mecnicos.
tables, puesta al alcance de todos los individuos y fami-
liares de la comunidad, mediante su plena participacin y
a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar en
todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un Definiciones tiles a la hora
espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin; for-
ma parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud,
de profundizar en la determinacin
como del desarrollo social y econmico global de la y el estudio de los riesgos
comunidad, representa el primer nivel de contacto de los
individuos, la familia y la comunidad con dicho sistema,
Causalidad. Relacin entre la causa y el efecto.
y lleva lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar
Causa. Aspecto que produce el fenmeno (accidente).
donde residen y trabajan las personas, para mejorar
Pueden ocurrir hechos individuales o colectivos.
gradualmente las condiciones y la calidad de vida.
Condiciones. Fenmenos que existen en conjunto con
la causa en el espacio y en el tiempo, que no producen efec-
to, pero que influyen en la causa.
Peligro. Grado que tiene un riesgo de convertirse en
Factores de la trada en la salud causa.
ocupacional
El accidente de trabajo es un hecho repentino relacio-
nado causalmente con la actividad laboral, que produce le-
La interaccin de estos factores o la presencia de uno siones al trabajador o su muerte (ver captulo 15).
de ellos o ms seran las responsables de los accidentes o
enfermedades del trabajo.
No cabe duda de que la organizacin y el ambiente de
trabajo, as como las condiciones tcnicas laborales reper- Elementos importantes para
cuten en el desempeo del trabajo, la salud y la satisfac-
determinar si un hecho es accidente
cin en el empleo. Los factores de riesgo pueden conducir
a una ruptura del equilibrio del sistema econmico hom- de trabajo
bre-trabajo y de los subsistemas hombre-mquina,
hombre-ambiente y hombre-hombre, y pueden causar acci- Hecho repentino. Accin sbita relacionada causal-
dentes, enfermedades profesionales y otras relacionadas mente con la actividad laboral.
con el ambiente laboral. Relacin causal. Nexo de causalidad necesaria y con-
Adems de los factores que menoscaban la salud de la diciones existentes.
poblacin en general, con frecuencia los trabajadores estn Actividad laboral. Vnculo entre el hecho y la actividad
expuestos a factores de produccin peligrosos y nocivos laboral, pues de no existir este, el accidente no sera de trabajo.
(riesgos), y se clasifican en: Lesin. Se requiere aparicin de lesin, sea incapacitante
o no; cuando no exista esta, este no es un accidente de
1. Fsicos. Mecnicos y no mecnicos. trabajo, sino una interrupcin u otro caso.
2. Qumicos. Gases, vapores, lquidos y slidos. Investigacin de accidentes. Tiene mltiples objetivos,
3. Biolgicos. Agentes animados y agentes inanimados pero el propsito fundamental es hallar sus causas a fin de
-reinos animal y vegetal. adoptar las medidas adecuadas. En lo esencial, toda investi-
4. Psicolgicos. Condiciones de trabajo y susceptibilidad gacin debe de dar respuesta a las preguntas siguientes:
individual.
5. Ergonmicos. Inadaptacin del puesto de trabajo al 1. Quin result lesionado?
hombre. 2. Qu ocurri y qu factores constribuyeron a que
ocurriera?
Dentro de los riesgos fsicos mecnicos tenemos: 3. Cundo sucedi el accidente?
traumatismos o accidentes, y presin aumentada o dismi- 4. Por qu sucedi el accidente?
nuida. Adems, existen los factores de ruido, vibracin, 5. Cmo puede impedirse que un accidente similar se
radiaciones, iluminacin, microclima, ventilacin, presin repita?
164 Temas de Medicina General Integral
7. Industria metalrgica. Altas temperaturas, ruido y pro- desempeo de las faenas que corresponden al puesto que
ductos qumicos. desea ocupar, as como las predisposiciones a los acciden-
tes y enfermedades que pueden producirse como conse-
Las industrias textiles y metalrgicas, por lo general, cuencia de la actividad laboral.
solo poseen riesgos fsicos y qumicos. Deben cumplir los aspectos siguientes:
Existe otra clasificacin de riesgo, segn su repercu-
sin legislativa, la cual ejemplificaremos con un trabajador 1. Diagnstico de las enfermedades transmisibles que pue-
agrcola: dan afectar la salud de los dems trabajadores.
2. Investigar si existen estados patolgicos personales.
1. Los especficos del trabajo y que afectan nicamente a 3. Realizar el examen clnico y el diagnstico.
los trabajadores. Ejemplo: improvisacin tradicional en 4. Practicar los medios auxiliares diagnsticos.
el trabajo. 5. Valorar la capacidad fsica y funcional.
2. Los que son principalmente profesionales, pero que pue- 6. Realizar la historia ocupacional.
den ser transmitidos a otros miembros de la familia del 7. Chequear inmunizaciones.
trabajador. Ejemplo: parasitismo intestinal u otras enfer- 8. Realizar recomendaciones higienicodietticas y terapu-
medades infecciosas. ticas pertinentes.
3. Los que son principalmente problemas comunitarios, pero 9. Determinar la aptitud del trabajador para desarrollar su
que pueden verse agravados por factores especficos de actividad, sin riesgo para l o para sus compaeros.
trabajo profesional. Ejemplo: el uso, en ciertos pases, de
heces humanas como fertilizantes, exposicin a los in- Finalmente, realizaremos el informe sobre aptitud ante
sectos, el analfabetismo, la pobreza y otros. el trabajo a realizar, que indica:
Grupo Denominacin
00 Normas bsicas
01 Factores de produccin peligrosos y nocivos ATENCIN AL ADULTO MAYOR
02 Requisitos generales de seguridad para
los medios de trabajo
03 Requisitos generales de seguridad para Enrique Vega Garca
los procesos de produccin Jess E. Menndez Jimnez
04 Requisitos para los medios de proteccin Osvaldo Prieto Ramos
a los trabajadores Eloy Gustavo Gonzlez Vera
05 Requisitos de proteccin e higiene para Brbara Leyva Salermo
las edificaciones y otros Norma Cardoso Lunar
Mario Bonet de la Nuez
Ejemplos: Lilliams Rodrguez Rivera
NC - 19-01-04:80 SNPTH. Ruido. Requisitos generales
higinicos sanitarios.
NC - 19-04-18:81 SNPTH. Gruas, colores para la seali-
zacin de elementos peligrosos y otras.
Envejecimiento del mundo moderno
sociedades modernas. Esto, considerado como uno de los tras que en 1982 se registr el valor ms bajo alcan-
logros ms importantes de la humanidad, se transforma en zado por esta tasa con 1,67 hijos por mujer y una tasa
un problema, si no se es capaz de brindar soluciones ade- bruta de reproduccin de 0,78 hijas por mujer, la cual
cuadas a las consecuencias que del mismo se derivan. se halla por debajo del nivel de remplazo de la pobla-
Se ha definido el envejecimiento poblacional como el cin; que de mantenerse, har que la poblacin total
aumento progresivo de la proporcin de personas de edad del pas disminuya.
avanzada, en una poblacin determinada. Aunque las cau- 2. La entrada al pas de alrededor de 1 000 000 de inmi-
sas del envejecimiento poblacional son las mismas en todos grantes, en las tres primeras dcadas del presente siglo,
los pases, a travs del tiempo, estas han tenido un papel contribuy a que se alcanzara una tasa de crecimiento
diferente en cada etapa. elevada entre 1919 y 1950 (2,31 %); sin embargo, el im-
Todava no est claro cules son las causas del enveje- pacto de este fenmeno disminuy, en cierta medida, por
cimiento demogrfico y su orden de importancia. La dismi- el descenso posterior de la fecundidad.
nucin de la natalidad y la fecundidad parece ser la causa 3. A pesar de lo anterior, el mejoramiento del nivel de
ms importante, mientras que la disminucin de la mortali- mortalidad puede sealarse como el principal compo-
dad aparece como un factor de envejecimiento o no, en nente del envejecimiento durante el perodo de 1900 a
dependencia de cul es el grupo de edades donde se produ- 1960 y aunque posteriormente la disminucin de la
ce esta disminucin. Las migraciones son el tercer factor fecundidad fue el factor de mayor relevancia, la morta-
que influye; los flujos migratorios tanto internos como ex- lidad continu disminuyendo de forma acelerada. La
ternos, pueden llevar al aumento de las proporciones de expectativa de vida al nacer se elev de 55,7 aos en la
ancianos en una poblacin determinada. dcada de los 50 hasta 75 aos en el presente, o sea,
Segn datos de las Naciones Unidas, en 1950, existan aument en 20 aos durante este perodo. Esto ha moti-
en el mundo 200 000 000 de personas mayores de 60 aos, vado que Cuba tenga niveles de mortalidad similares a
pero ya en 1975 esta cifra alcanz los 350 000 000. Las pro- los de las reas ms desarrolladas del mundo y que su
yecciones demogrficas indican que en el ao 2000 habr expectativa de vida al nacer, sea mayor que el prome-
alrededor de 600 000 000 de ancianos, cifra que prcticamen- dio de estos pases.
te se duplicar en el 2025. 4. La expectativa de vida geritrica o expectativa de vida a
Este fenmeno no es un problema exclusivo del mundo los 60 aos, en Cuba, ha aumentado sensiblemente; en
1950 era de 15,5 aos y en menos de 40 aos se elev a
desarrollado, hace ya ms de un decenio se reconoce que es
20,5, segn datos de 1986. Los actuales niveles de en-
tambin una realidad para el Tercer Mundo. En 1950, exista
vejecimiento de la poblacin anciana son comparables
igual proporcin de personas de edad avanzada viviendo en
con los ms altos del mundo. Especialmente es marcada
pases desarrollados que en pases en desarrollo y se espera
la expectativa de vida geritrica de los hombres cuba-
que para el ao 2000, 2 de cada 3 ancianos vivan en las zonas
nos, la cual excede los 19,5 aos, por 21,1 para las muje-
menos favorecidas econmicamente. En los prximos 40 aos,
res. El crecimiento de la poblacin anciana no ha sido
8 de los 11 pases con mayor nmero de ancianos en el mun-
homogneo, con un crecimiento relativo mayor en las
do, pertenecern al grupo de pases en vas de desarrollo.
zonas rurales que en las urbanas, y con una mayor pro-
porcin de ancianos en las provincias occidentales y
centrales, que en las orientales.
En todo el mundo, los esfuerzos por medir salud en la Desde el punto de vista estadstico, las infecciones han
poblacin anciana han estado influidos, en los ltimos aos, dejado de figurar entre las primeras causas de mortalidad. En
por la tendencia a evaluar esta, en trminos de funcin, y se cambio, los grandes problemas mdicos hoy son las enfer-
ha llegado a considerar en algunos estudios la funcin como medades crnicas no transmisibles.
medida absoluta de salud; sin embargo, hay evidencias de En el conocimiento de las causas de defuncin influyen
que los diagnsticos tradicionales y la medicin de la fun-
la cantidad de autopsias y las causas mal definidas como
cin, ms que excluirse, cumplen fines complementarios.
senilidad y paro, todo lo cual falsea las estadsticas. Habi-
tualmente, coexisten varias causas bsicas de muerte en los
ancianos, aunque la causa directa sea una sola. Estas difi-
cultades, que son reales tambin en otros grupos de edades,
Morbilidad se hacen ms difciles de controlar en las muertes de perso-
nas mayores, donde incluso existen problemas para cono-
En comparacin con los jvenes, las personas mayores cer los diagnsticos post mortem en los estudios anatomo-
sufren proporcionalmente ms enfermedades crnicas, y me- patolgicos.
nos de las agudas y breves. Utilizan ms los servicios socia-
les de salud, pero la proporcin en que lo hacen resulta afec-
tada, ms que para cualquier otro grupo, por su discapacidad,
asequibilidad y accesibilidad de esos servicios.
En la encuesta nacional sobre personas de 60 aos o Discapacidad
ms, realizada en Cuba, se obtuvo que el 69,6 % de los
encuestados padecan, al menos, de una enfermedad crni- Resulta muy importante lo concerniente a la posibilidad
ca y el 13,9 % alguna alteracin de los sentidos. El estado de
de prevenir las secuelas funcionales de las enfermedades,
la audicin, con audfonos o sin ellos, vari de 1 % como
ya que en realidad, aunque se acepta que el envejecimiento
muy mala, al 6,9 % como buena. La mayora de los ancianos
clasificaron con audicin buena o regular. La visin con produce disminucin de las capacidades funcionales del
lentes o sin ellos fue regular o buena para el 80,9 %. hombre, excepcionalmente esta disminucin es capaz de lle-
Existen dificultades en el conocimiento exacto de la gar a la discapacidad. Tanto para los propios ancianos como
morbilidad de los principales problemas geritricos, en esto para sus familias y servicios sociales, el diagnstico tiene
ha influido la necesidad de un incremento en el conocimien- un valor limitado si no aade la afectacin que el problema
to de estos problemas, por parte de los mdicos de familia, produce en la capacidad del anciano para manejarse en la
adems de una mejora en los registros y estudios epidemiol- vida diaria.
gicos sobre ellos. La prevalencia de discapacidad se incrementa progre-
sivamente con la edad, aunque la mayor parte de los ancia-
nos son independientes y activos. La discapacidad afecta
ms a las mujeres que a los hombres, por lo que los hom-
Mortalidad bres tienen una esperanza de vida ms corta, pero ms
activa. Esto implica, al aumentar la proporcin de mujeres
con la edad, que la discapacidad aumentar notablemente.
El comportamiento de la mortalidad, en Cuba, en la ltima
Ninguna de las medidas de morbilidad permi-
dcada aparece reflejado en la tabla 4.1.
ten conocer con certeza la capacidad de un indi-
viduo para funcionar normalmente en su vida dia-
Tabla 4.1
ria. Cada uno reacciona de manera muy distinta a
Grupos una misma enfermedad y al mismo grado de esta.
de edades 1989 1993 1995 1996 1997 1998 1999 Adems las dificultades para moverse, or, ver y
masticar son de vital importancia para los ancia-
60 o ms 38,6 46,3 41,6 43,0 40,7 40,2 42,3
nos, pero pueden no percibirse como morbilidad.
60-64 13,4 14,2 12,6 13,2 12,3 13,7 13,6
65-69 22,2 21,4 20,4 21,1 19,8 20,6 21,1 Las actividades de la vida diaria se utilizan
70-74 29,1 36,3 32,5 33,2 32,0 31,8 34,0 para evaluar el grado de discapacidad de los indi-
75 o ms 81,1 91,7 90,2 94,7 90,9 82,6 87,7 viduos. Las definiciones de estas varan poco de
un autor a otro. Pueden definirse como la capaci-
Tasa/1 000 habitantes de 60 aos o ms. dad de valerse por s mismo y desarrollar las activi-
Fuente: Direccin Nacional de Estadstica, MINSAP, 1999. dades propias de la vida cotidiana.
Atencin integral de salud 169
Tabla 4.2
SISTEMA NERVIOSO
Actividad Incapaz Con ayuda Sin ayuda
Salir lejos de la casa 2,33 21,4 76,06 1. Disminucin del nmero de clulas nerviosas,
Salir cerca de la casa 1,23 8,88 89,74 mayor en algunas reas como el hipocampo.
Prepararse sus alimentos 2,58 10,14 87,05 2. Disminucin del peso y tamao del cerebro.
Hacer labores caseras 3,17 9,42 87,20 3. Aumento del tamao de los ventrculos.
Tomar sus medicinas 0,56 5,82 93,46
4. Depsito del pigmento del envejecimiento
Comer sus alimentos 0,28 2,05 97,35
Vestirse o desvertirse solo 0,30 3,20 96,38 (lipofuscina) en las clulas nerviosas.
Subir escaleras 3,86 18,43 77,37 5. Depsito de amiloide en las clulas y vasos.
Baarse o lavarse solo 0,40 3,82 95,67 6. Aparicin de placas seniles y ovillos neuro-
Uso de servicio sanitario 0,39 2,96 96,42 fibrilares.
7. Reduccin de las clulas nerviosas y el flujo
sanguneo cerebral.
8. Velocidad de conduccin del nervio ms baja.
Envejecimiento individual
Audicin
3. El tamao del corazn es fundamentalmente similar 2. Aproximadamente el 50 % del flujo sanguneo renal
en los adultos jvenes y ancianos, si bien el grosor de disminuye y, por tanto, el filtrado glomerular entre los
la pared cardaca experimenta un aumento moderado 20 y los 90 aos.
con la edad por aumento del tamao de los miocitos. 3. La funcin tubular decrece y causa menor efecto de
4. Aunque la velocidad del llenado diastlico inicial est concentracin en la orina. Esta funcin explica tambin
reducida, un incremento de la contribucin auricular
la disminucin de la reabsorcin de glucosa, que causa
al llenado ventricular mantiene un volumen normal en
glucosuria y proteinuria sin mayor significado diagns-
los ancianos.
5. Aunque la TA sistlica en reposo aumenta con la edad, el tico.
volumen telesistlico y la fraccin de eyeccin son nor- 4. Declina la excrecin diaria de creatinina y su aclara-
males, debido al aumento del grosor del ventrculo iz- miento.
quierdo.
6. La capacidad de trabajo fsico disminuye al avanzar la Cuadro 4.2
edad, pero no est claro si puede atribuirse a una reduc-
cin en la reserva cardaca. Capacidad pulmonar total
7. Parte del descenso del consumo mximo de O2 parece Capacidad residual funcional Aumenta
ms relacionado con factores circulatorios perifricos Volumen de cierre
que centrales. Ejemplo: a una disminucin de la masa Volumen residual
muscular.
8. Algunos individuos presentan dilatacin cardaca, lo
que aumenta el volumen sistlico en un grado sufi- Volumen espiratorio forzado en 1 s
ciente para contrarrestar el descenso que se produce Volumen meso espiratorio
con la edad en la frecuencia cardaca durante el es- Capacidad vital
fuerzo; como consecuencia, pueden mantenerse Fuerza elstica muscular esttica
elevados los niveles del gasto cardaco durante el Respuesta la hipoxia Disminuye
ejercicio. Respuesta a la hipercapnia
9. Hay disminucin de la capacidad de respuesta a la Capacidad de difusin del CO
Presin arterial de O2
modulacin betaadrenrgica.
Presin arterial de CO2
SISTEMA RESPIRATORIO
SISTEMA MUSCULOESQUELTICO Y LOCOMOTOR
En el anciano, las prevenciones primaria y secundaria biolgico, psicolgico y social, establecidas en edades ms
incluyen la pesquisa de factores de riesgo, y la deteccin tempranas y en las que han interactuado la informacin
temprana de enfermedades y discapacidades. gentica adquirida de sus progenitores, los errores acumu-
Tambin es una realidad durante el envejecimiento y la lados en la vida, las enfermedades que ha impuesto el azar
vejez. y el estilo de vida desarrollado en la adultez, en relacin
Ejemplos: con hbitos y costumbres nocivos. Por tanto, en una gran
proporcin, la salud del anciano queda establecida en edades
1.Exmenes masivos: previas a los 60 aos.
a) Citologa de cuello uterino. Al arribar a la tercera edad, los individuos, en corres-
b) Mamografa. pondencia con su pasado, pueden exhibir una serie de
c) Sangre oculta en heces fecales. deficiencias e incapacidades que pueden limitar su desem-
2. Tratamiento de los factores de riesgo cardiovasculares. peo. Los adultos mayores que sufren tres enfermedades
Control de la hipercolesterolemia e hipertensin crnicas o ms, observan que su bienestar depende menos
de los tratamientos que de las condiciones de vida. Tanto
para los propios ancianos como para su familia, el diagns-
tico clnico tradicional, si no se complementa con la inclu-
Prevencin terciaria sin de parmetros que evalen el nivel de impacto en la
capacidad, para desempearse por s mismos ante los pro-
Es en realidad una forma de prevencin de enfermeda- blemas de salud que los afectan. Es por eso que la salud del
des, ya que constituye un intento por limitar el dao ocasio- anciano debe medirse en correspondencia con su funcio-
nado por la enfermedad ya manifiesta y disminuir sus efec- nabilidad.
tos, es decir, es el nivel de la medicina preventiva que se Las mediciones del estado funcional evalan el funcio-
ocupa de la rehabilitacin de un paciente al estado de mayor namiento de las personas con respecto al desempeo en las
funcionalidad, con un mnimo de riesgo de recurrencia de actividades de la vida diaria y el grado de dependencia que
una enfermedad fsica y mental. puedan tener, y constituyen un indicador resumen del esta-
Est dirigida a reducir o eliminar las deficiencias, do de salud del individuo.
discapacidades y minusvala. Evaluar clnicamente a un paciente anciano difiere, en
Los esfuerzos en la prevencin terciaria en el adulto su esencia, de los procederes aplicados a sujetos ms j-
mayor estn dirigidos al mantenimiento de la autonoma y venes y exige ms concentracin, tolerancia y calma. La
de la calidad de vida; su accin consiste en la evaluacin de vivienda del anciano y el consultorio del mdico y enfer-
los fallos fsicos y cognoscitivos, del impacto del medio mera de familia son los primeros niveles de atencin
ambiente y las capacidades de las familias, as como de los geritrica en la comunidad, ya que, por su permanencia en
servicios sociales de la comunidad, para compensar las ca-
la comunidad, este equipo es capaz de abordar los aspec-
rencias.
tos de salud de las personas de la tercera edad, lograr su
Generalmente se considera que la rehabilitacin es el
vigilancia continua ambulatoria e, incluso, el ingreso domi-
componente de la prevencin terciaria que se centra en la
reduccin o eliminacin de una discapacidad. ciliario. Permite, adems, mantener al anciano el mayor tiem-
Ejemplos: po posible en su comunidad, para garantizar su bienestar y
seguridad.
1. Suministro de un audfono para compensar una defi-
ciencia auditiva, operacin de cataratas. Estas son me-
didas de prevencin terciaria, pero no ejemplos de reha-
bilitacin. Examen peridico de salud. Qu,
2. Rehabilitacin de la enfermedad de Parkinson, del acci-
dente vascular enceflico y del infarto del miocardio, por qu y para qu?
entre otros.
La prevencin de las mayores condiciones crnicas en La herramienta que tiene el mdico de familia para
los ancianos aparece en el cuadro 4.3. iniciar el proceso de evaluacin de las personas mayores
es el examen peridico de salud (EPS). En ningn grupo
de edades, tal vez con excepcin de los lactantes, es tan
importante este proceder. Los resultados que en trminos
Evaluacin de la salud en el anciano de salud se pueden derivar de este, no solo benefician a
los ancianos sino tambin a los que de una manera u otra
Medir salud en el paciente anciano resulta complejo, les brindan atencin y, en general, a toda la sociedad.
pues es medir la resultante de diversas variables de carcter Para la medicina familiar cubana, no es nuevo que se
Atencin integral de salud 173
realice un examen peridico al adulto mayor. El Progra- permite obtener todos los elementos biolgicos, psicolgi-
ma de Atencin Integral a la Familia recomienda que cos y socioeconmicos, y, sobre todo, funcionales que con-
estas personas deben ser dispensarizadas y evaluadas. forman el cuadro integral de salud del adulto mayor como
El equipo del mdico y la enfermera de familia debe individuo y grupo poblacional.
evaluar, como mnimo, anualmente a sus ancianos, tenien- Dado que las personas de edad avanzada pueden te-
do en cuenta sus aspectos sociales, psicolgicos y ner manifestaciones atpicas de las enfermedades y pue-
biomdicos; esta evaluacin multidimensional de la salud den ser interpretadas errneamente como achaques pro-
pios de la vejez, tales como prdidas de la memoria, vi-
del senescente permite no solo conocer el estado base de
sin o audicin, el mdico de familia debe buscar estos
la misma, sino valorar precozmente cualquier cambio que
trastornos activa y peridicamente. Muchos de estos tras-
en ella se produzca.
tornos se expresan muy temprano como prdida de las
El mdico de familia realiza el EPS para buscar de forma funciones, expresadas en limitaciones para realizar sus
activa y precoz los problemas que aquejan a las personas de actividades cotidianas. Los aspectos funcionales que de-
edad avanzada, en correspondencia con el establecimiento ben ser evaluados en estas personas, han sido recogidos
de un plan de accin que modifique estos, ya sea con medi- en un instrumento que debe ser aplicado por el mdico de
das de promocin, prevenciones primaria, secundaria o ter- familia: la escala geritrica de evaluacin funcional
ciaria, o con otras formas de intervencin. Esta evaluacin (EGEF), la cual forma parte del EPS (cuadro 4.4) .
Cuadro 4.3
Artritis Efectiva Ambigua Efectiva Abolir el peso en las articulaciones, actividad fsi-
ca moderadas tratamiento temprano de la artritis
reumatoidea y rehabilitacin de las discapacidades
Problemas
dentales Efectiva Efectiva Efectiva Higiene bucal, profilaxis dental, examen peridico
de la cavidad bucal y prtesis dental
Hipertensin Muy efectiva Ambigua Efectiva Actividad fsica moderada, disminuir la ingesta de
sal, dieta rica en potasio, calcio y magnesio
Enfermedades Efectiva Efectiva Efectiva Control de los factores de riesgo, abandono de los
cardiovasculares hbitos de fumar, control de la hipertensin, con-
trol de la hipercolesterolemia, baja dosis de cido
acetil saliclico, terapia de remplazamiento de estr-
genos y rehabilitacin
Problemas
visuales Ambigua Efectiva Efectiva Abolir exceso de luz ultravioleta, refraccin, ciruga
de cataratas
Osteoporosis Muy efectiva Ambigua Efectiva Consumo de calcio y vitamina D, ejercicios fsicos
moderados, evitar la ooforectoma temprana y tera-
pia de remplazo de estrgenos
Enfermedad Efectiva Ambigua Efectiva Control de los factores de riesgo, fumar, hiperten-
cerebrovascular sin e hipercolesterolemia, bajas dosis de ASA,
terapia de remplazo de estrgenos, ejercicios fsi-
cos moderados y rehabilitacin
Dependencia Efectiva Ambigua Muy efectiva Ejercicios de otras actividades, evaluacin y trata-
funcional miento especofico, y rehabilitacin
174 Temas de Medicina General Integral
Cuadro 4.4
Instruciones: defina el item por la respuesta del paciente; si este no cooperara, utilize la opinin del cuidador responsable. Ante la duda entre
item, marque el inferior.
II. Movilidad 5. Se moviliza sin limitaciones tanto fuera como dentro del hogar
4. Alguna limitacin en la movilidad, en particular con transporte pblico
3. Dificultades de movilidad que limitan satisfacer su vida cotidiana
2. Depende para movilizarse de la ayuda de otra persona
1. Se encuentra totalmente confinado a la cama o el silln
IV. Visin 5. Tiene visin normal, aunque para ello use lentes
4. Refiere dificultad para ver, pero esto no lo limita en su vida cotidiana
3. Dificultad para ver que limita sus actividades cotidianas
2. Problemas de la visin, que lo obligan a depender de otra persona
1. Ciego o totalmente incapacitado por la falta de visin
V. Audicin 5. Tiene audicin normal, aunque para ello use prtesis auditiva
4. Refiere dificultad para oir, pero esto no limita su vida cotidiana
3. Dificultad para or, con algunas limitaciones en la comunicacin
2. Severos problemas de audicin, que limitan su comunicacin
1. Sordo o aislado por la falta de audicin
X. Situacin familiar 5. Cuenta con el apoyo familiar que demandan sus necesidades
4. Existe apoyo familiar, pero tiene limitaciones en alguna ocasin
3. El apoyo familiar est restringido a situaciones de crisis
2. El apoyo familiar es escaso e inseguro, incluso en crisis
1. Ausencia o abandono familiar total
XI. Situacin social 5. Buena relacin social. Apoyo total por vecinos y/o amigos
4. Buena relacin social. Tiene apoyo limitado de vecinos o amigos
3. Relacin social limitada. Apoyo se limita a crisis
2. Relacin social limitada. Ausencia de apoyo de vecinos y/o amigos
1. Ausencia de relaciones sociales y de apoyo por vecinos o amigos
Estado funcional global 5. Es independiente, activo y est satisfecho con la vida que lleva
4. Independiente, alguna limitacin funcional para sentirse satisfecho
3. Tiene limitaciones en su vida diaria, lo que exige la ayuda de otros
2. Depende en su vida diaria de los cuidados de otra persona
1. Est totalmente incapacitado, exige cuidados constantes
Los pacientes que encuentran mayor beneficio en los 10. Alteraciones del estado funcional global menor que
cuidados geritricos son aquellos que resultan frgiles. Esto 4 segn EGEF.
implica que tengan un aumento de la susceptibilidad a los
estados adversos de salud, aumento de las demandas de Cuando se hace mencin de alteraciones, se refiere a
cuidado de salud para mantener el funcionamiento fsico y que el item correspondiente en la EGEF se encuentra en 3 o
mental o aquellos con alto riesgo de ser institucionalizados. menos.
Los criterios de remisin para el equipo multidis- Una vez realizado el EPS y detectados los pacientes
ciplinario de atencin gerontolgica (anciano frgil) apa- que tengan criterios de fragilidad o aquellos que por la
recen a continuacin: complejidad y magnitud de sus problemas biomdicos,
psicolgicos y sociales necesiten una evaluacin ms
1. Doble incontinencia. especializada para mantenerse en el medio familiar o co-
2. Alteraciones de la movilidad y el equilibrio menor que munitario y deban recibir un manejo ms complejo, el m-
4 segn EGEF. dico de familia cuenta con un segundo escaln de apoyo en
la atencin comunitaria: el equipo multidisciplinario de
3. Polifarmacia (uso de menos de 3 medicamentos).
4. Alteracin de todos los items de la EGEF en 4 o menos. atencin gerontolgica (EMAG).
5. APP de sndrome demencial con: A continuacin se brindan algunas recomendaciones
a) Alteraciones del estado emocional. prcticas que pueden ser tiles en esta pesquisa de salud.
b)Alteraciones del sueo. Adems de los datos de la EGEF, en el EPS se incluyen
c) Alteraciones de la movilidad. otros aspectos que han de tomarse en cuenta en la evalua-
d) Alteraciones del uso de medicamentos. cin. Para fines didcticos los hemos dividido en:
e) Deficiente apoyo familiar.
f) Deficiente apoyo social. 1. Datos generales. En cada examen, es necesario
g) Mala situacin econmica. reevaluar algunos datos generales que pueden tener
6. Cualquier combinacin de los problemas sociales (si- gran repercusin en el estado de salud de la persona
tuacin familiar, social y econmica) menor que 4 se- mayor. Aunque la edad no es por s sola determinante
gn EGEF. de ninguna enfermedad, es indudable que puede sig-
7. Anciano solo con alguna alteracin de la EGEF. nificar un factor de riesgo para algunas entidades clni-
8. Anciano mayor de 80 aos con alguna alteracin de la cas y para la limitacin funcional.
EGEF. Se ha planteado que la incapacidad funcional puede
9. Alteracin de la memoria menor que 4 segn EGEF. duplicarse por encima de los 60 aos y triplicarse
176 Temas de Medicina General Integral
despus de los 80. El equipo de salud familiar debe gica -en mujeres y hombres respectivamente-; altera-
estar preparado para reconocer que este riesgo aumen- ciones de la cavidad bucal; lesiones premalignas de
ta ostensiblemente cuando se asocia a otras situacio- piel y malnutricin. Adems de lo anteriormente sea-
nes desfavorables, como trastornos en la convivencia, lado, el examen fsico tambin debe estar dirigido a la
viudez y caractersticas inadecuadas de la vivienda, bsqueda de los elementos que nos permitan evaluar
entre otros. Algn cambio en los dos primeros casos, el estado de las enfermedades -fundamentalmente cr-
puede poner en riesgo la independencia del adulto nicas no transmisibles- que padezcan las personas exa-
mayor: la prdida del cnyuge es un evento vital, so- minadas.
bre todo a esta edad, y la recuperacin puede ser lenta 4. Exmenes complementarios. Los objetivos de la reali-
y difcil; si a esto se suma que el adulto mayor puede zacin de pruebas complementarias son, en el marco
quedar solo, significa un incremento an mayor de los de un examen peridico de salud: confirmar o recha-
riesgos que tiene esta persona. Una persona mayor sola, zar una sospecha clnica, determinar una posible causa
si es independiente, puede vivir sola sin dificultad; sin y evaluar el estado de una dolencia. Por ello, sera re-
embargo, el incremento que existe con la edad de limi- comendable conocer el estado de los lpidos sangu-
taciones funcionales, hace recomendable una vigilan- neos, cada 5 aos, en personas que no padezcan de
cia ms estrecha de estas personas, para evitar una po- dislipoproteinemia; realizar sangre oculta en heces
sible prdida de la autonoma. Por ltimo, la vivienda fecales, electrocardiograma y glicemia, solamente a los
que tradicionalmente fue habitada por el paciente pue- individuos en riesgo de padecer cncer de colon, car-
de convertirse, con el envejecimiento de este, en un diopata isqumica y diabetes mellitus respectivamen-
riesgo para su funcionabilidad. te, as como una determinacin de la cifra de hemoglo-
2. Antecedentes patolgicos personales. Como indica la bina, todos con una periodicidad anual.
lgica, la persona mayor puede tener una mayor canti-
dad de antecedentes patolgicos personales que de-
ben tomarse en cuenta al establecer los posibles ries-
gos que pueda tener dicha persona. Por ello, es impor- Frmacos en la tercera edad
tante interrogar sobre aspectos tales como HTA,
hipotensin ortosttica, dislipoproteinemia, diabetes
Est bien comprobado cmo la biodisponibilidad de
mellitus, hbito de fumar, obesidad y enfermedad
un frmaco cualquiera se afecta en funcin de la edad, pues
inflamatoria o plipos intestinales, por solo mencionar
algunos de los que constituyen importantes factores esta influye sobre su accin, as como sobre el bienestar y la
de riesgo para padecer alguna de las primeras causas de calidad de vida de la persona medicada.
morbilidad y mortalidad entre las personas de la tercera
edad: cardiopata isqumica, enfermedad cerebro-
vascular y cncer.
Por otro lado, tambin se deben tener en cuenta que las Farmacocintica
personas de edad avanzada son ms propensas a pade-
cer otras situaciones que, si bien no son enfermedades
La forma como se dispone el medicamento en el orga-
desde el punto de vista tradicional, no por ello dejan de
nismo, su tiempo de accin, modificacin y excrecin se
constituir problemas de salud. Ejemplo de ello son las
cadas y la inmovilidad. Por ello, es importante indagar conoce como la farmacocintica del mismo, y est determi-
sobre la existencia de enfermedad cerebrovascular, en- nada por la forma de absorcin, distribucin, metabolismo y
fermedades articulares o trastornos ortopdicos que excrecin, parmetros todos afectados en mayor o menor
dificulten la marcha, as como por la existencia de enfer- medida en el anciano.
medad de Parkinson, demencias o alcoholismo.
3. Examen fsico. El examen fsico en un EPS est dirigi-
do a buscar activamente signos de enfermedades o pro-
ABSORCIN
blemas de salud que, al ser detectados tempranamente,
permitan realizar prevencin de las complicaciones o
de la discapacidad a que pudieran conducir. En el caso La absorcin de la mayor parte de los medicamentos
del examen fsico en el marco del EPS de estas perso- que consume el anciano se realiza por el tubo digestivo,
nas, se deben buscar los signos de afecciones que pre- donde se registran cambios que afectan desde el paso del
sentan una elevada prevalencia o fuerte tendencia a la frmaco a travs de l por cambios del peristaltismo y la
discapacidad y que su deteccin temprana pueda inci- funcin esfinteriana, hasta la reduccin del nmero y capaci-
dir en la evolucin posterior de dicho problema de dad de las clulas mucosas encargadas de la secrecin nece-
salud. De esta manera, el examen fsico debe estar en- saria y la propia funcin de absorcin. Al mismo tiempo, con
caminado a la deteccin de soplos carotdeos; cifras el envejecimiento disminuye el nivel de la secrecin
tensionales elevadas; bocio, mama o prstata patol- enzimtica necesaria para una funcin digestiva adecuada.
Atencin integral de salud 177
Es lgico que la declinacin de la relacin entre los no. Al disminuir el catabolismo general con la vejez, dismi-
rganos y sistemas afecte todas las funciones y no es una nuye a su vez el proceso de biotransformacin heptica, lo
excepcin la de absorcin; esto est ejemplificado por el que influir en el nivel del producto que llega a los sitios
hecho de presentarse en el envejecimiento una menor acti- efectores sin modificacin.
vidad cardaca y una disminucin consecuente del flujo El hgado disminuye su volumen con el paso de los
esplcnico, con vistas a no afectar otras reas de riego vita- aos; adems, hay aumento de su consistencia y evidentes
les, con una menor posibilidad de absorcin de diferentes alteraciones nucleares de los hepatocitos, donde tambin se
frmacos. observan una mayor vacuolizacin, disgregacin de las c-
lulas, aumento de la grasa y disminucin de las partculas de
glucgeno. Existen, al mismo tiempo, cambios funcionales
del tejido heptico como son la disminucin de la produc-
DISTRIBUCIN cin de albmina y la reduccin de la actividad enzimtica
responsable de la transformacin de las sustancias que lle-
gan al hgado, aun sin existir evidencias manifiestas de insu-
La distribucin de los medicamentos en el organismo es
ficiencia heptica.
un proceso mal conocido, al existir mltiples factores que la
Sin embargo, para algunos autores, no hay datos que
determinan, como son: la capacidad de captacin de los
hagan pensar en la presencia de un deterioro clnicamente
frmacos por los tejidos, lo que a su vez depende de la masa
importante del metabolismo heptico de los frmacos en el
de estos ltimos; la perfusin sangunea; la permeabilidad de
anciano, pero s existen otros factores que influyen sobre
las membranas; el pH del medio y la posibilidad que tenga el
los procesos metablicos hepticos, como son: el hbito de
medicamento para transportarse con la protena del plasma.
fumar, las costumbres dietticas, las enfermedades asocia-
Durante el envejecimiento normal, la proporcin entre
das y la posible interaccin medicamentosa, pero existen
la masa muscular y la grasa se vera modificada a favor de la
grandes variaciones individuales.
segunda, lo que condicionara la creacin de un reservorio
para aquellos medicamentos liposolubles, mientras que, al
mismo tiempo, disminuye el volumen de agua corporal, y
esto afecta el volumen de distribucin de un medicamento
ELIMINACIN
hidrosoluble con el aumento consecuente de la concentra-
cin del mismo, al no modificarse la dosis.
El medicamento, normalmente, circula unido a las prote- El deterioro de la funcin renal en relacin con la edad
nas del plasma, como son: la alfa-1-glicoprotena, la albmina es un hecho demostrado. Existe una reduccin del filtrado
y las lipoprotenas, y la fraccin libre o no unida a la protena glomerular en relacin directa con el aumento de la edad,
es la fraccin activa, por lo que una disminucin de las prote- sobre todo al superarse los 65 aos de vida. Se registra,
nas plasmticas por cualquier causa, puede ocasionar una adems, una disminucin del flujo renal total, que declina
elevacin en la concentracin de los frmacos activos, y en- 10 % por cada dcada de vida luego de los 40 aos de edad,
tonces el volumen de distribucin es proporcional a la frac- situacin esta importante al considerar los niveles de fr-
cin libre. En el anciano se establecen diversas situaciones maco en sangre, cuya va de eliminacin sea la renal.
que explican un aumento de la fraccin libre activa de cual- Es importante tener en cuenta la funcin renal y la
quier frmaco, como son: presencia de anemia, enfermedades evaluacin del filtrado glomerular, para la dosificacin de
caquectizantes u otra enfermedad crnica que implique una los medicamentos; hoy ya existen tablas con dosis espec-
disminucin de la protena circulante, as como la utilizacin ficas para ancianos y se utilizan de acuerdo con la ecua-
de varios frmacos, al establecerse un mecanismo competiti- cin de Cockroft:
vo por el sitio de unin con la protena del plasma.
(140 - edad) x kg
= FGE en mL/min
0,82 x creatinina plasmtica (mol/L)
BIOTRANSFORMACIN
o
72 x creatinina plasmtica (mg %)
El aclaramiento sistemtico de un medicamento es la
medida de su eliminacin y puede ser expresado como el En las mujeres, se debe multiplicar el resultado por 0,85
volumen aclarado del frmaco por la unidad de tiempo. La al tener menor masa corporal.
eliminacin de un medicamento del organismo se realiza por La declinacin de la funcin renal tiene una importante
el mecanismo de la biotransformacin o proceso metablico implicacin en las dosis teraputicas de ciertos medicamen-
y por la excrecin. tos, y existe una considerable variacin entre los pacientes
La biotransformacin se realiza en el hgado, donde se en cuanto a la presencia de deterioro renal o no, por lo que
producen metabolitos activos de los frmacos originales o la individualizacin de las dosis es esencial.
178 Temas de Medicina General Integral
El 30 % de las personas mayores de 65 aos y hasta el riesgo, podemos presuponer cules son los clnicamente
50 % de los mayores de 80, que viven en la comunidad, se ms importantes. Estos pueden agruparse en: factores que
caen al menos una vez al ao, y con frecuencia, en la mitad dependen del individuo (intrnsecos) y factores asociados
de estas personas las cadas se presentan repetidamente. al medio (extrnsecos).
Las cadas son causa de muerte para ms del 30 % de
los ancianos que viven en la comunidad y que reportan, al
menos, una al ao. El porcentaje se eleva en ancianos hos-
pitalizados o residentes en instituciones. Factores de riesgo intrnsecos
Las fracturas son la consecuencia ms grave, su inci-
dencia aumenta con la edad y es ms alta en mujeres. El 1 %
En el mundo, han sido propuestos y validados mlti-
de las cadas produce una fractura de cadera, el 5 % otras
ples instrumentos que ayudan a los proveedores primarios
fracturas mientras otro 5 % presenta lesin hstica grave.
de salud a identificar este riesgo. El envejecimiento produ-
El 50 % o ms de los ancianos que se caen, admiten
ce cambios que hacen ms susceptible a la persona mayor;
vivir con este temor y a una cuarta parte, el miedo los ha
adems, lo que es an ms importante, aparecen muchas
hecho dependientes para baarse y vestirse. Los familia-
condiciones patolgicas que alteran, con frecuencia, el
res, a menudo, reaccionan con ansiedad y toman actitudes
equilibrio y la marcha de esta. El examen peridico de
excesivas.
salud recomendado a las personas mayores debe hacer
Los accidentes son la sexta causa de muerte para las
hincapi en estos aspectos, e incluye la evaluacin siste-
personas de 60 aos o ms en Cuba, y las cadas son el
mtica del equilibrio y la movilidad. Cualquier cambio en
motivo ms comn. De todas las muertes por cadas, ms del
estos acpites puede advertir al equipo primario de salud
70 % ocurren en personas de edad avanzada.
sobre el riesgo. En caso de duda, le proponemos que
El costo de los daos relacionados con las cadas
utilice la escala para evaluacin del equilibrio y la marcha
entre los ancianos se calcula en los Estados Unidos, en
de Tinetti (cuadro 4.6); esta, aunque un poco ms comple-
ms de 7 000 000 000 de dlares al ao.
ja que los items respectivos de la EGEF, tiene un mayor
ndice de especificidad para evaluar el riesgo intrnseco de
cadas.
ETIOLOGA
Cuadro 4.5
Medicamentos
Polifarmacia
Diurticos
Antihipertensivos
Hipnticos o sedantes
Cuadro 4.6
Equilibrio
Instrucciones: siente al sujeto en una silla dura sin brazos. Haga las maniobras siguientes:
4. Equilibrio inmediato Inestable: vacila, mueve los pies o balanceo marcado del cuerpo de pie =0
(primeros 5 s) Estable, pero usa bastn o andador, o se agarra de otros objetos en busca de apoyo =1 ______
Estable sin andador ni otro apoyo =2
6. Tocado: el sujeto
de pie con los pies
lo ms cerrados posibles, Comienza a caer =0
se le empuja levemente Vacila, se agarrra, pero se mantiene =1 ______
por el esternn 3 veces, Estable =2
con la palma de la mano
Marcha
Instrucciones: el sujeto se para con el examinador, camina por el pasilllo o habitacin, primero a su paso usual, de vuelta a un paso rpido
pero seguro -debe usar su ayuda habitual para caminar: bastn o andador
10. Inicio de la marcha Cualquier vacilacin o mltiples intentos por empezar =0 ______
(inmediatamente despus Sin vacilacin =1
de que se le dice anda)
12. Simetra del paso Longitud del paso derecho e izquierdo desigual (clculo) =0 ______
Pasos derecho e izquierdo parecen iguales =1
182 Temas de Medicina General Integral
Marcha
13. Continuidad de los pasos Interrupcin o discontinuidad entre los pasos = 0 ______
Los pasos parecen continuos =1
Cuadro 4.7
Tareas domsticas
Limpia las salpicaduras tan pronto como se producen? S ____ No ____
Mantiene limpio y sin obstculos el suelo y las escaleras? S ____ No____
Guarda los libros, revistas y material de costura, y juguetes de los nios tan pronto como acaban de usarlos? S ____ No____
Guarda con frecuencia los objetos usados en estantes accesibles? S ____ No____
Suelos
Procura que todas las alfombras pequeas tengan dorso antideslizante? S ____ No____
Estn bien fijos los bordes de las alfombras? S ____ No____
Ha corregido los desniveles del suelo? S ____ No____
Baos
Usa alfombra o adhesivo antideslizante en la baera o la ducha? S ____ No____
Tiene barandilla su bao? S ____ No____
Mantiene el jabn en una jabonera de fcil acceso? S ____ No____
Son de fcil acceso las toallas u otros objetos de uso en el bao? S ____ No____
Usa cortina en su baera para evitar mojar el piso del bao? S ____ No____
Tiene el interruptor del bao al lado de la puerta? S ____ No____
Pasillos
Puede cruzar todas las habitaciones y pasar de una a otra sin dar vueltas alrededor de los muebles? S ____ No____
Est libre de obstculos el camino desde el dormitorio hasta el bao? S ____ No____
Permanecen apartados del camino los cables del telfono y de otros aparatos? S ____ No____
Iluminacin
Tiene interruptores cerca de todas las puertas? S ____ No____
Tiene iluminacin suficiente para eliminar las reas oscuras? S ____ No____
Tiene una lmpara o interruptor al alcance de la cama? S ____ No____
Atencin integral de salud 183
Tiene luces nocturnas en el cuarto de bao y en el pasillo que conduce del dormitorio al bao? S ____ No____
Estn bien iluminadas las escaleras? S ____ No____
Tiene interruptor al principio y al final de las escaleras? S ____ No____
Escaleras
Tiene barandillas seguras a ambos lados y a todo lo largo? S ____ No____
Estn bien separadas las barandillas de las paredes, de modo que usted se pueda sujetar bien? S ____ No____
Tienen las barandillas una forma bien definida de modo que usted sepa cundo llega al final de la escalera? S ____ No____
Estn las escaleras en buen estado? S ____ No____
Estn todos los bordes de la escalera bien sujetos y en buen estado? S ____ No____
Ha sustituido usted los niveles por rampas y los ha iluminado bien? S ____ No____
Es de poca pendiente su escalera? S ____ No____
Es ancha como para no tropezar con alguien que suba o baje al mismo tiempo? S ____ No____
Sillas
Evita usted las escaleras para alcanzar anaqueles altos? S ____ No____
Usa usted una silla fuerte para alcanzar anaqueles altos? S ____ No____
Estn todas las sillas en buen estado? S ____ No____
Apoya siempre la silla en una base firme y nivelada? S ____ No____
Cuando usa una escalera o silla, lo hace mirando los escalones y manteniendo el cuerpo nivelado? S ____ No____
Evita las sillas sin reposamano? S ____ No____
Evita las sillas con respaldos demasiado bajos? S ____ No____
Cocina
Coloca los utensilios ms usados a la altura de la cintura? S ____ No____
Coloca los armarios a la altura del pecho? S ____ No____
Seala claramente el encendido y apagado de la cocina? S ____ No____
Evita las mesas con patas inseguras? S ____ No____
Evita los adornos o mesas con trpodes o pedestal? S ____ No____
Calzado
Tienen sus zapatos suela o tacones que eviten los deslizamientos? S ____ No____
Utiliza zapatillas bien ajustadas y que no se salgan del pie? S ____ No____
Evita caminar descalzo? S ____ No____
Utiliza zapato bajo y cmodo para trabajar en la casa o el jardn? S ____ No____
Sustituye el calzado cuando se gastan las suelas y pudiera resultar resbaladizo? S ____ No____
Evaluacin : conceda 1 punto a cada respuesta negativa: 1-5: buena (poco riesgo), 6-9: regular (mediano riesgo) y + 10: mala (alto riesgo).
Cuadro 4.8
Cuadro 4.9
Problemas Prevencin
Ambiente general
Iluminacin
Demasiada oscuridad Iluminacin amplia y uniforme
Demasiada luz y deslumbrante Iluminacin uniforme e indirecta
Interruptores inaccesibles Instalarlos cerca de las entradas
Mobiliario
Obstruccin del paso Los muebles no deben obstruir el paso
Muebles inestables Muebles usados de apoyo con estabilidad
Ausencia de reposabrazo Sillas con brazos ayudan a levantarse o sentarse
Respaldo de las sillas demasiado bajo Los respaldos altos proporcionan sostn al cuello y
evitan las cadas hacia atrs
Cocina
Armarios y estantes
Demasiado altos Colocar los utensilios ms usados a la altura de la cin-
tura; los estantes y armarios a la altura del pecho o
de la cara
Suelo hmedo o encerado Colocar esteras de goma cercanas al fregadero o utili-
zar calzado con suela de goma
Sillas o mesas con patas inseguras Evitar sillas inseguras o inestables y mesas con trpo-
des o patas en pedestal
Cuarto de bao
Baadera
Suelo resbaladizo Usar banda antideslizante, estera o zapatos de goma;
utilizar un asiento, si es necesario
Uso del borde de la baera como apoyo Colocar un asidero a cada lado de la baera
Taza del retrete
Demasiado bajas Utilizar tazas del retrete altas (55 cm) y colocar ba-
randillas a uno de los lados
Botiqun de medicamentos
Etiqueteados incorrectamente Etiquetear los frmacos segn sea su aplicacin, tener
una lupa y luz adecuada
Puertas
Cerrojos deficientes No usar cerrojos en las puertas de los baos o usar
los que puedan abrirse de ambos lados
Escaleras
Altura excesiva entre los peldaos La altura mxima de los peldaos debe ser de 15 cm
aproximadamente
Pasamanos
Ausencia de pasamanos Fijarlos bien a ambos lados de las escaleras, deben
ser cilndricos y estar separados de la pared
Longitud inadecuada Deben sobrepasar los extremos superiores e inferio-
res
Estructura
Pendiente excesiva o demasiado larga Colocar descansos intermedios
Suelo resbaladizo Colocar antideslizantes de seguridad
Habitacin
Camas
Demasiado altas o demasiado bajas La altura de la cama y del colchn hasta el suelo debe
ser de aproximadamente 45 cm, o sea, al nivel de las
corvas o rodillas
Demasiado estrechas La cama debe ser lo suficientemente ancha que permi-
ta al anciano voltearse sin riesgo
Iluminacin
Interruptor alejado de la cama Se debe colocar una lmpara con interruptor cercano
a la cama, que pueda ser encendida sin necesidad
de levantarse
Suelo
Alfombras dobladas, o ropas o zapatos desordenados Colocar alfombras de goma o antideslizantes al borde
de la cama; evitar objetos en el piso
Inestabilidad con movimientos del cuello Evitar objetos altos: estantes, roperos, etc.
Girar la cabeza junto con el cuerpo
Tratamiento de fisioterapia
Entorno sin obstculos
2. Incontinencia urinaria crnica. Es aquella inconti- dida y se caracteriza por la eliminacin constante,
nencia que persiste durante un largo perodo, indepen- tanto peridica como continua de pequeas canti-
dientemente de la enfermedad aguda o de la agresin dades de orina.
iatrognica y normalmente se clasifica en los cinco ti- c) Incontinencia urinaria de esfuerzo: se denomina
pos siguientes: as la prdida involuntaria de orina, al efectuar un
a) Incontinencia urinaria por urgencia: se define como esfuerzo fsico.
el deseo urgente de orinar, seguido de una prdida d) Incontinencia urinaria funcional: constituye la in-
involuntaria de orina. Cuando existe lesin continencia observada en pacientes con una fun-
neurolgica, se utiliza el trmino hiperreflexia del cin vesicouretral normal y parece deberse a la in-
msculo detrusor y cuando no hay tal lesin, ines- capacidad, por parte del enfermo, para reconocer la
tabilidad del msculo detrusor. necesidad de orinar o de comunicar su inminencia.
b) Incontinencia urinaria por rebosamiento: es la pr- e) Incontinencia urinaria compleja: es la combinacin
dida involuntaria de orina en una vejiga hiperdisten- de incontinencia por urgencia con la de esfuerzo.
Atencin integral de salud 187
Cuadro 4.10
ETIOLOGA
DE LA INCONTINENCIA Salud fsica lceras de decbito
URINARIA EN EL ANCIANO Infecciones recurrentes del tracto urinario
Cadas especialmente con la incontinencia nocturna
Las distintas causas de in- Salud psquica Depresin
continencia urinaria se relacio- Dependencia
nan a continuacin: Aislamiento
para mantener una adecuada continencia urinaria, y es- Los componentes bsicos de dicha evaluacin estn cons-
tos son: tituidos por: la historia clnica, el examen fsico, las pruebas
bsicas de laboratorio y la determinacin del residuo
1. Efectivo almacenamiento del tracto urinario inferior. posmiccional.
2. Efectivo vaciamiento del tracto urinario inferior. El estudio urodinmico formal completo no se realiza
3. Suficiente movilidad y destreza para acceder al bao. de forma habitual en el anciano, pero la palabra nemotcnica
4. Capacidad cognitiva para percibir el deseo miccional. orina puede ayudarnos, pues recoge cinco de las indica-
5. Motivacin para ser continente. ciones ms corrientes:
6. Ausencia de barreras arquitectnicas.
O: Operaciones para incontinencias urinarias infructuosas.
La medicacin y las mltiples enfermedades constitu- R: Para infecciones recurrentes tras, urografa y cistoscopia.
yen los factores de riesgo ms importantes en la gnesis de I: Para incontinencias urinarias tras operacin de prstata.
la incontinencia urinaria entre la poblacin anciana. N: Por no respuesta al tratamiento mdico.
En el cuadro 4.11 aparecen los medicamentos relacio- A: Por aumento del residuo posmiccional.
nados con la incontinencia urinaria y sus efectos.
Este estudio urodinmico inclu-
ye varios procedimientos: cisto-
Cuadro 4.11 metra, uroflujometra, perfil de pre-
sin uretral y electromiografa
Medicamento Efecto implicado plvica. Para muchos estudiosos del
tema, es cuestionable su utilidad en
los pacientes ancianos por lo caro,
Diurticos Poliuria, polaquiuria y urgencia miccional
Anticolinrgicos Retencin urinaria, impactacin fecal y delirio invasivos y muchas veces no con-
Calcioantagonistas Retencin urinaria cluyentes.
Analgsicos narcticos Retencin urinaria, impactacin fecal, sedacin y delirio
Antidepresivos Sedacin y accin anticolinrgica
Antipsicticos Sedacin, inmovilidad, delirio y parkinsonismo
Alfaadrenrgicos agonistas Retencin urinaria Historia clnica
Betaadrenrgicos agonistas Retencin urinaria
Hipnticos Sedacin, inmovilidad y delirio
En el interrogatorio se precisarn
los aspectos siguientes:
Los factores de riesgo relacionados con la incontinen-
cia urinaria son los siguientes: 1. Caractersticas: frecuencia, cantidad, severidad, dura-
cin y factores precipitantes.
1. Inmovilidad. 2. Tipo: urgencia, funcional, esfuerzo, rebosamiento, mix-
2. Sexo femenino. ta o transitoria.
3. Hospitalizacin. 3. Sntomas asociados: disuria, nicturia, hematuria y va-
4. Infecciones del tracto urinario. ciamiento incompleto.
5. Retencin urinaria. 4. Caractersticas del chorro y la miccin.
6. Trastornos neurolgicos, sobre todo enfermedades de- 5. Historias ginecolgica y sexual.
6. Alteraciones del hbito intestinal.
menciales.
7. Medicacin recibida.
7. Edad por enfermedades asociadas.
8. Capacidad de deambulacin.
8. Medicacin.
9. Estado mental.
9. Depresin.
10. Factores sociales y ambientales.
10. Impactacin fecal.
11. Percepcin de la incontinencia: interferencia con las
11. Ciruga plvica previa.
actividades de la vida diaria.
12. Deterioro funcional: fsico y/o mental.
12. Otros factores relevantes: diabetes mellitus, cncer,
13. Barreras arquitectnicas.
enfermedades agudas, ciruga previa, enfermedades
neurolgicas y factores iatrognicos.
El tipo ms corriente de incontinencia urinaria entre
los ancianos es la de urgencia y llega a alcanzar hasta el En el examen fsico se har nfasis en los aspectos
65 % de los casos. Debido a que la incontinencia puede siguientes:
tener un origen multifactorial, est justificada la evalua-
cin exhaustiva; adems, esta constituye la piedra angular 1. Estado mental. Funcin cognitiva, motivacin y esfe-
que garantiza un manejo y tratamiento adecuados. ra afectiva.
Atencin integral de salud 189
. Insuficiencia vascular extracraneal: basilar y ver- no de la conciencia. El diagnstico se hace por los antece-
tebral, carotdea. dentes del paciente, la comprobacin de hipoglicemia y la
. Espasmo difuso de las arteriolas cerebrales: ence- respuesta a la administracin de dextrosa.
falopata hipertensiva. La prdida aguda de sangre es una causa de sncope,
- Trastornos emocionales, ataques de ansiedad y generalmente existe la evidencia de la misma: melena,
convulsiones histricas. hematemesis, etc.
Los ataques isqumicos cerebrales siempre se acompa-
an de focalizacin neurolgica transitoria: visin borrosa,
hemiparesia, adormecimiento de un miembro y lenguaje
DIAGNSTICO disrtrico.
El desmayo histrico suele presentarse en pacientes
Dada la frecuencia etiolgica multifactorial del sncope con rasgos de personalidad histrica y ante situaciones es-
en los ancianos, el mdico debe descartar la presencia tanto pectaculares, no se acompaa de ansiedad ni de alteracio-
de las alteraciones relacionadas con la edad como de la enfer- nes en el pulso, presin arterial, color de la piel y mucosas;
medad que interfiere en el suministro de oxgeno al cerebro. en esto se diferencia del desmayo de origen vasodepresor.
La evaluacin debe comenzar por un historial mdico La forma de comienzo del sncope tambin es muy
exhaustivo que comprenda anamnesis detallada y examen orientadora; cuando el sntoma se presenta en perodo de
fsico amplio, con el cual en la mayora de los casos se llega segundos, es posible que se trate de un sncope del seno
al diagnstico. carotdeo, de hipotensin postural, bloqueo AV sbito, paro
En la anamnesis debe precisarse sobre la ingestin de o fibrilacin ventricular.
frmacos, sobre todo de aquellos con propiedades anti- Cuando los sntomas se presentan gradualmente du-
colinrgicas -pueden desencadenar sncope por hipotensin rante un lapso de varios minutos, habr que pensar en
postural y taquiarrtmicas-, betabloqueadores -dentro de hiperventilacin e hipoglicemia.
estos algunos colirios que tienen tambin efectos sistmicos El comienzo del sncope durante e inmediatamente des-
como broncospasmos e insuficiencia cardaca- que pueden pus del ejercicio, sugiere estenosis artica o estenosis
asociarse a sncope. subartica hipertrfica idioptica, bradicardia excesiva o
Tiene gran importancia el interrogatorio a las personas hipotensin postural. El sncope del ejercicio se observa,
que presenciaron el ataque para precisar lo que haca el ocasionalmente, en personas con insuficiencia artica y
paciente antes del episodio y su comportamiento durante el enfermedad oclusiva grave de las arterias cerebrales.
mismo, as como el modo de recuperacin. La posicin al comienzo del ataque tambin es orienta-
Cuando del sncope est relacionado con disminucin da. Los ataques epilpticos y por sncope debidos a
del flujo sanguneo cerebral secundario a un trastorno de la hipoglicemia, hiperventilacin o bloqueo cardaco no tie-
funcin cardaca, es posible que el cuadro se acompae de nen relacin con la postura. Los sncopes acompaados de
cianosis o de trastornos respiratorios. hipotensin arterial y de taquicardia ectpica, generalmen-
Cuando la circulacin perifrica es defectuosa, la pali- te, ocurren cuando el paciente est sentado o de pie; mien-
dez suele ser intensa, pero no se acompaa de cianosis o de tras que el desmayo por hipotensin ortosttica, es posible
trastornos respiratorios.
que se presente poco despus de cambiar la persona del
Cuando el trastorno principal est en la circulacin ce-
decbito a la posicin de pie.
rebral, la cara puede estar congestionada y la respiracin es
Los sntomas acompaantes tambin ayudan al diag-
lenta y estertorosa.
nstico. Las palpitaciones se presentan posiblemente cuan-
Una frecuencia cardaca mayor que 150 latidos/min du-
do el sncope es causado por ansiedad, hiperventilacin,
rante el sncope, indica ritmo cardaco ectpico; mientras que
una frecuencia cardaca menor que 40 latidos/min, sugiere la taquicardia ectpica e hipoglicemia. El hormigueo y adorme-
existencia de un bloqueo cardaco completo. Siempre que el cimiento de las manos y de la cara con frecuencia coinciden
sncope se acompae de bradicardia, se tiene que distinguir con hiperventilacin.
entre los debidos a insuficiencia de reflejos neurgenos de Las convulsiones genuinas durante el ataque pueden
los de causa cardiovascular. Aqu el electrocardiograma es ocurrir, de forma ocasional, en el bloqueo cardaco, paro
decisivo, aunque clnicamente el ataque de Stokes-Adam se ventricular o fibrilacin.
reconoce por su duracin ms larga, frecuencia cardaca len- Existen mtodos diagnsticos especiales y dentro de
ta, presencia de sonidos audibles, sincrnicos con la con- estos resulta de gran utilidad el intento de reproducir el sn-
traccin auricular, por las ondas de contraccin auricular cope, sobre todo cuando es recurrente: el secundario a
(A) en el pulso venoso yugular y por variacin importante hiperventilacin haciendo que el paciente respire rpido y
en la intensidad del primer ruido a pesar del ritmo regular. profundamente durante 2 3 min; el sncope del seno
La hipoglicemia, cuando es grave, puede provocar sn- carotdeo por masaje del seno, la hipotensin y la taquicardia
cope; cuando es ligera, como ocurre ms frecuentemente, ortosttica mediante la observacin de estos parmetros, al
es de tipo reactiva y se presenta de 2 a 5 h despus de la pasar al paciente del decbito a la bipedestacin; y el snco-
ingestin de alimentos y no suele acompaarse de trastor- pe tusgeno, por la maniobra de Valsalva.
192 Temas de Medicina General Integral
Sndrome demencial
TRATAMIENTO
La memoria es la capacidad para retener y hacer uso
posterior de una experiencia, condicin necesaria para de-
El tratamiento del sncope debe estar encaminado a sarrollar una vida independiente y productiva. Lamenta-
identificar y tratar todas las causas primarias, as como to- blemente es una de las funciones que con mayor frecuencia
dos los procesos patolgicos predisponentes que pudieran se deteriora en los ancianos, tanto por el envejecimiento
contribuir a su aparicin. como por el efecto de enfermedades sobre el sistema ner-
La edad por s misma no contraindica ningn tratamien-
vioso.
to ni incluso para intervenciones teraputicas importantes,
como reparacin quirrgica de una vlvula cardaca, que
por dems son bien toleradas en los individuos geritricos
sanos y que se preparan adecuadamente para la ciruga. S
MAGNITUD DEL PROBLEMA
deben tenerse en cuenta, a la hora de elegir el tratamiento,
las enfermedades coexistentes, que tampoco contraindican
de forma absoluta ningn proceder, siempre que el paciente Se ha demostrado que en la medida en que las perso-
sea evaluado y preparado para la ciruga segn lo normado nas envejecen, disminuye su capacidad funcional y ade-
para la tercera edad. ms aumenta en forma gradual el riesgo de padecer algu-
Se debe ensear al paciente a evitar los factores nas enfermedades, entre ellas las enfermedades degene-
desencadenantes del sncope: rativas del sistema nervioso. Estas enfermedades no solo
producen un alto nivel de morbilidad y mortalidad en este
1. Evitar levantarse de la cama rpidamente, sobre todo segmento poblacional, sino que adems provocan un alt-
en la mitad de la noche. simo nivel de discapacidad, y sobrecarga social y fami-
2. Sentarse al lado de la cama y flexionar los pies, los que liar. Entre ellas, el sndrome demencial es la causa ms
sufren hipotensin ortosttica. comn de trastornos cognitivos en el anciano.
3. Comer en pequeas cantidades y fraccionadas, as como Definido clnicamente como un deterioro progresivo de
permanecer en reposo durante un rato luego de las la actividad cognitiva o intelectual, a partir de un nivel in-
mismas, en los pacientes que sufren de hipotensin telectual anterior normal, es observable por trastornos de
posprandial. la memoria y por al menos alguna otra alteracin de la acti-
4. Evitar la maniobra de Valsalva, el esfuerzo durante la vidad nerviosa superior, como por ejemplo: trastorno en el
defecacin mediante la modificacin en la dieta y el lenguaje, la orientacin, en la praxia, en el juicio y en la
uso de laxantes suaves. capacidad de aprender. Estos trastornos deben ser lo
Atencin integral de salud 193
necesario que otras funciones neuropsicolgicas estn A continuacin aparecen las principales investigaciones:
intactas. As, los trastornos del estado de alerta, el lengua-
je, la comunicacin y las motivaciones pueden dificultar 1. Conteo sanguneo completo, que incluya sero-loga.
el funcionamiento de la memoria, sin que esta funcin per 2. Hemoqumica completa.
se est afectada. 3. Determinacin de B12 y folato.
Los trastornos que pueden interferir con el funciona- 4. Determinacin de hormonas tiroideas.
miento de la memoria y simular una demencia son: 5. Cituria.
6. ECG.
1. Depresin. 7. Radiografa de trax:
2. Trastornos de la atencin (delirio). 8. TC de crneo.
3. Afasia.
4. Defectos sensoriales: visuales y auditivos. En algunos pacientes, puede ser necesario realizar otros
estudios como EEG -enfermedad de Creutzfeldt-Jakob-, LCR
Los cuadros depresivos simulan, con bastante frecuen- -infecciones del SNC-, VIH, RMN -trastornos de la sustan-
cia, un sndrome demencial, por lo que deben ser de los cia blanca y en otros casos con tomografa positiva para
primeros diagnsticos diferenciales que se realicen. Para mejor apreciacin de lesiones, etc.
ello, existen varios instrumentos que pueden ayudar al m-
dico de familia a realizar el diagnstico.
Despus de esta evaluacin clnica puede conocerse si
TRATAMIENTO DE LA CAUSA DEL TRASTORNO
existe un trastorno de la memoria. Sin embargo, hay sujetos
COGNITIVO
en quienes es muy ligero y puede requerirse una nueva
valoracin 6 meses despus.
En los casos en que se constata un trastorno de la me- Cuando la causa del trastorno cognitivo tiene un trata-
moria, hay que conocer si el mismo interfiere con las acti- miento especfico, este debe comenzarse lo antes posible,
vidades sociales, laborales, vocacionales o de la vida ya que cuando la curacin es tarda, el paciente queda con
cotidiana, es decir, si afecta su capacidad funcional. Para un deterioro neurolgico permanente (cuadro 4.12). La-
esto pueden aplicarse escalas de evaluacin funcional que mentablemente un grupo importante de enfermedades como
la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad por cuerpos
permitan tener una idea ms exacta de su estado funcional.
de Lewis difusos carecen, hasta el momento, de tratamiento
Cuando no se constata merma en la capacidad fun- especfico.
cional, puede que estemos asistiendo a un sujeto en los
estadios iniciales de una demencia, en los que el trastorno
cognitivo es ligero. Una reevaluacin en 6 meses permiti- Cuadro 4.12
r en la mayora de estos casos constatar la progresin del
trastorno, aunque a veces se requiere un tiempo de obser- Causa Tratamiento
vacin mayor para estar seguros del diagnstico de de-
mencia. En los casos con trastorno de la memoria relacio- Vascular Antiagregantes
nados con la edad, el mismo no progresa significativamente Control de factores de riesgo
y no interfiere con la capacidad funcional del anciano. Hidrocefalia normotensa Derivacin de LCR
Si existe deterioro de la memoria suficientemente se- Hematoma subdural Evacuacin quirrgica
vero para que interfiera con la vida social y personal del Alcoholismo Supresin
paciente, con frecuencia, pueden encontrarse otras altera- Encefalopatas metablicas Correccin del trastorno
ciones cognitivas como apraxias, agnosias, trastornos del Encefalopatas por drogas Supresin de las drogas
lenguaje y signos de disfuncin frontal, lo que indica una Infecciones del SNC Antimicrobiano especfico
afectacin difusa de la corteza cerebral y conduce al diag-
nstico del sndrome demencial.
Con todos estos elementos se ha creado una definicin
ampliamente aceptada, que la considera como: aquel de- Bibliografa consultada
terioro mental, siempre asociado a un trastorno de memoria
lo bastante severo como para impedir la funcin social y Adams, RD; Victor, M y Ropper, A. Principles of Neurology. 6th. ed.
ocupacional del individuo. Editorial McGraw-Hill, 1997.
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Atencin integral de salud 195
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Ribera, CJM y Cruz, JAJ: Geriatra. Espaa: Edi IDEPSA, 1991:
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Rivera Casado, JM. Geriatra. Madrid: Ed IDEDSA, 1991. mbito sanitario. Tampoco deben soslayarse las repercusio-
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Tinetti, M. Performance-Oriented Assessment of Mobility Problems alta direccin del Gobierno y del Estado, y est muy favore-
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cida por el Plan de Accin Nacional de Atencin a las Perso-
nas con Discapacidad que, desde el ao 1995, es auspiciado
por el Ministerio del Trabajo y Seguridad Social.
Este plan de accin tiene como propsito lograr una
participacin plena y activa en la vida social de las personas
con discapacidad, mediante la intervencin intersectorial de
los organismos de la administracin central -MINTRAB,
DISCAPACIDAD, DEFICIENCIA MINSAP, MINED, INDER, MINCULT, MINCONS, ICRT y
Y REHABILITACIN otros-, de las propias personas con discapacidad, la familia,
las asociaciones de discapacitados y la comunidad.
Cada uno de los organismos mencionados tiene su pro-
Humberto Arencibia Prez pio plan de actividades. En el caso de la salud, las principa-
Digna Ramos Molina les proyecciones contenidas en el plan de accin para los
prximos 5 aos son las siguientes:
Mabel Villar Pena
Maritza M. Peafuerte Prez 1. Establecer un sistema de informacin de discapacidades
y rehabilitacin, que incluye un sistema computado-
rizado el cual tiene como pilar fundamental la dispensari-
zacin del mdico de la familia.
Epidemiologa 2. Establecer un sistema de vigilancia de la discapacidad.
3. Implantar el programa de prevencin de iscapacidades.
4. Perfeccionar el Programa de Rehabilitacin Basada en la
La OMS estima que al menos el 10 % de la poblacin Comunidad.
iberoamericana est afectada por algn tipo de discapacidad 5. Consolidar el Programa de Deteccin Temprana y Aten-
y que a la vista de los ndices de crecimiento poblacional en cin Precoz de las Prdidas Auditivas.
Amrica Latina y el Caribe, se prev un notable aumento en 6. Establecer los servicios de baja visin.
el nmero absoluto de personas discapacitadas. 7. Consolidar el Programa Comunitario de Atencin a las
Varios pases de la regin que han realizado encuestas de Personas con Discapacidad Mental.
prevalencia de discapacidad evidencian cifras superiores a las
estimadas por la OMS. Por ejemplo: Per reporta el 31,28 %. Estas proyecciones de trabajo se vern favorecidas por
En Europa, tambin como mnimo el 10 % de la po- el proceso de reorientacin de las especialidades hacia la
blacin tiene algn tipo de discapacidad; sin embargo, en atencin primaria de salud.
Blgica, segn Eurostat, la tasa es del 12 %; en Italia y
Alemania del 13 % y en Espaa del 15 %.
En Cuba, un estudio de prevalencia concluido en 1995
-Lic. Arsenio Carmona y colaboradores- arroj que el 7 %
Clasificacin
de la poblacin tena algn tipo de discapacidad, con un
ligero predominio del sexo femenino y del grupo de edad Una condicin de salud es una alteracin o atributo de
de 60 aos o ms (18,3 %). un individuo que puede conducir a distrs, interferencia con
196 Temas de Medicina General Integral
que es normal en su caso, en funcin de la edad, sexo, y dedo; esta malformacin de estructura no interfiere con
factores sociales y culturales. las funciones de la mano del nio, entonces aqu no hay
Caractersticas. La minusvala se relaciona con el valor discapacidad. La ausencia de ua en el dedo -no es apre-
atribuido a la situacin o experiencia de un individuo, cuan- ciable. De esta manera no hay restriccin (desventajas) en
do se aparta de la norma. Se caracteriza por la discordancia la participacin tales como jugar con otros nios sin sen-
entre el rendimiento o status del individuo y las expectativas tirse excluido.
del individuo mismo o del grupo concreto al que pertenece. En las estrategias de intervencin es importante tener
La minusvala representa, pues, la socializacin de una defi- en cuenta los factores contextuales a travs de los cuales
ciencia o discapacidad, y como tal refleja las consecuencias el proceso de discapacidad tiene lugar (fig. 4.2). Estos in-
culturales, sociales, econmicas y ambientales- que para el cluyen factores que interactan con la persona con
individuo se derivan de la presencia de la deficiencia y discapacidad, y determinan el nivel y la extensin de la
discapacidad. participacin de las personas en su entorno. Estos facto-
La desventaja surge del fracaso o incapacidad para sa- res pueden ser agrupados en ambientales o personales.
tisfacer las expectativas o normas del universo del indivi- Los primeros son extrnsecos al individuo: actitud de la
duo. As pues, la minusvala sobreviene cuando se produce sociedad, caractersticas arquitectnicas, sistema legal, etc.
un entorpecimiento en la capacidad de mantener lo que po- Los segundos tambin tienen un impacto en cuanto a cmo
dra designarse como roles de supervivencia. la discapacidad es experimentada; estos incluyen gnero,
edad, otras condiciones de salud, bienestar, estilos de vida,
hbitos, antecedentes sociales, educacin, profesin, y
patrones de conductas, entre otros.
Integracin de conceptos
Salud, autonoma y riesgo
Una representacin grfica (fig 4.1) puede dar la im-
presin de que hay una progresin lineal sencilla a lo largo
de toda la secuencia; la situacin en la realidad es ms Prevencin primaria
compleja.
Enfermedades
o daos
Enfermedad Deficiencias Discapacidad Minusvala
o Prevencin secundaria
trastorno
(exteriorizada) (objetivizada) (socializada)
Deficiencias
Fig. 4.1. Integracin de conceptos.
c) Discapacidad para identificar debidamente objetos das, tales como la realizacin de tareas asociadas
y personas. con su domicilio:
d) Discapacidad para la seguridad personal. a) Domsticas: dificultades para hacer compras en la
e) Discapacidad de las relaciones: vecindad, prximo o en lugares alejados; transpor-
- Discapacidad del rol familiar: incluye las discapa- tar las compras; para abrir latas, cortar, mezclar ali-
cidades para la participacin en las actividades del mentos, cocinar, etc.
hogar: comer juntos, salir juntos, participar en los b) Para las tareas del hogar: dificultades para lavar
juegos, etc. pequeas cantidades de ropa, limpiar y otras.
- Discapacidad del rol conyugal afectivo: perturba- c) Del movimiento del cuerpo: dificultad para coger
cin de la relacin afectiva de manera continuada objetos, arrodillarse, agacharse, etc.
con la pareja. 6. Discapacidades de las destrezas. Hacen referencia a la
- Del rol marital: perturbacin con las relaciones sexua- destreza y habilidad de los movimientos corporales, in-
les. cluidas las habilidades manipulativas y la capacidad
- Del rol parental: perturbacin para asumir y realizar para regular los mecanismos de control.
actividades del cuidado de los hijos. Excluye la capacidad para escribir, o hacer signos o gr-
- Discapacidad del rol ocupacional: incluye pertur- ficos.
bacin de la capacidad para organizar y participar a) Discapacidades de la vida cotidiana: discapacidad
en las actividades rutinarias relacionadas con la para abrir y cerrar puertas, prender fuego y encen-
ocupacin del tiempo, no limitada a la realizacin der fsforos, uso de grifos, enchufes, uso del telfo-
del trabajo. no de disco, manejo del dinero, etc.
- Otras discapacidades de las relaciones: conducta b) Discapacidades de la actividad manual: dificultad
antisocial. para agarrar objetos y manipular los dedos.
2. Discapacidades de la comunicacin. Hacen referencia 7. Discapacidades de situacin: aunque algunas de las
a la capacidad del sujeto para generar y emitir mensa- dificultades integradas en esta seccin no son, en sen-
jes, as como para recibir y comprender mensajes: tido estricto, perturbaciones de la realizacin de la ac-
a) Del habla. tividad, se les incluye aqu por razones de ndole prc-
b) Para escuchar. tico, por lo que se refiere a la especificacin recproca
c) Para ver. del entorno:
d) Para escribir. a) De dependencia y resistencia: dependiente de equi-
3. Discapacidades del cuidado personal. Hacen referen- pos mecnicos externos e internos para garantizar
cia a la capacidad del sujeto para cuidarse en lo concer- la supervivencia (respiradores o riones artificia-
niente a las actividades fisiolgicas bsicas, tales como les).
la excrecin y alimentacin, el cuidado propio, la hi- b) Para la resistencia: discapacidades para mantener
giene y el vestido: funciones -estar sentado o estar de pie.
a) Incontinencias urinarias y/o fecal. c) Ambientales: discapacidades relativas a la toleran-
b) Derivacin gastrointestinal -hiliostoma o colostoma. cia de temperatura -fro o calor.
c) Discapacidad para baarse. d) Discapacidades en una determinada actitud. La
d) Dificultad para peinarse, afeitarse, lavarse las manos reinsercin profesional requiere la evolucin de
o la cara, etc. mltiples aspectos del nivel de capacidad y realiza-
e) Discapacidad para vestirse o calzarse. cin del sujeto. Entre ellos merecen citarse:
f) Dificultad para la preparacin y distribucin de los e) Capacidad de la conducta: como la inteligencia, el
alimentos. instinto, la motivacin, la percepcin, la concien-
g) Discapacidad para alimentarse. cia, la capacidad para aprender, la orientacin de la
4. Discapacidades de la locomocin. Hacen referencia a forma y el espacio, y la concentracin.
la capacidad del sujeto para llevar a cabo actividades f) Capacidad para realizar las tareas: como la ca-
caractersticas, asociadas con el movimiento de un lu- pacidad para planificar tareas, resolucin de proble-
gar a otro, de s mismo y de los objetos: mas o adaptabilidad.
a) Para caminar.
b) Para salvar desniveles.
c) Para subir escaleras.
d) Para correr. Rehabilitacin
e) De transporte.
5. Discapacidades en la disposicin del cuerpo. Ha-
cen referencia a la capacidad del sujeto para llevar a El desarrollo de la ciencia y la tecnologa ha ensancha-
cabo actividades asociadas con la disposicin de las do el horizonte de la medicina y ms all de los aspectos
partes del cuerpo y se incluyen actividades deriva- preventivos y curativos, nuestra responsabilidad con el
200 Temas de Medicina General Integral
paciente no puede terminar a las puertas del hospital. El cuadripleja, parapleja y las parlisis cerebrales en los ni-
concepto de rehabilitacin ha surgido de una nueva ten- os, son muchas veces las ms limitantes para el desempe-
dencia. o del paciente en el mbito hogareo y social.
Solo desarrollando al mximo todo lo que queda en sus Es en el contexto de la atencin primaria de salud y de la
capacidades fsicas, mentales y vocacionales, podemos rea- comunidad, donde, con aplicacin de procedimientos senci-
lizar la insercin del paciente a la sociedad, lo cual constitu- llos y una adecuada orientacin al paciente y la familia, se
ye el propsito de la rehabilitacin. facilita el proceso rehabilitador y la prevencin de complica-
Es un proceso complejo que resulta de la aplicacin ciones que pueden empeorar la discapacidad.
integrada de muchos procedimientos, para lograr que el in- Las complicaciones a las que hacemos referencia son
dividuo recupere su estado funcional ptimo, tanto en el las siguientes:
hogar como en la comunidad, en la medida en que lo permita
la utilizacin apropiada de todas sus posibilidades residuales. 1. Limitaciones articulares por falta de movilizacin. Pro-
En nuestro pas, se aspira a que el proceso rehabilitador ceso sencillo y fcil de orientar al paciente y a la familia.
del paciente se realice de forma continua e ininterrumpida, a 2. Deformaciones articulares que se originan por un in-
travs de los distintos niveles de atencin. Es, precisamen- correcto tratamiento postural. Al no mantener, duran-
te, en la comunidad donde pueden influir sobre este proceso te los distintos decbitos, las articulaciones alineadas,
los mdicos de familia, en estrecha interelacin con el grupo por ejemplo: el equinismo del pie, al no orientarlo du-
bsico de trabajo, incluido el mdico fisiatra que atiende la rante la noche; mantener el tobillo a 90 0, bien sea con
rehabilitacin de base comunitaria, con vistas a mejorar la calzado alto, frulas o sencillamente apoyado contra la
calidad de vida de las personas con discapacidad. cama.
Los factores que pueden influir sobre la calidad de 3. lceras por presin (llamadas escaras) -esta es solo
vida y sobre los que debemos trabajar son los siguientes: una fase de la lcera por presin-. Se producen por el
apoyo de forma continua sobre prominencias seas, en
1. Alimentacin, alojamiento, vestuario y seguridad per- un paciente con trastornos de la sensibilidad. Se pre-
sonal. vienen manteniendo una adecuada higiene; adems,
2. Redes de apoyo de la comunidad. cambiando la postura de la cama o del silln cada 2 h
3. Supervivencia de los rganos esenciales. como mximo. En el caso de pacientes de larga evolu-
4. Conciencia-conocimiento. cin, que acostumbran a deambular en sillas de ruedas,
deben realizar elevaciones sobre los brazos cada 15 min.
5. Comodidad versus dolor.
Se debe tener presente que estas medidas de no apo-
6. Sensacin de autoestima.
yarse sobre la zona, deben extremarse una vez estable-
7. Placer y satisfaccin.
cida la lesin e iniciar curas locales con antispticos
8. Orientacin en el espacio:
en solucin acuosa -ejemplo: hibitane al 1 x 2 000-
a) Tctil.
ms oclusin del rea.
b) Visual.
4. Sepsis urinarias. Se previenen con ingestin adecuada
c) Auditivo. de lquidos -2 a 3 L diarios-; uso de antispticos urina-
9. Percepcin sensorial. rios nocturnos; cambio frecuente de la sonda vesical,
10. Movilidad: en caso de usar -mximo 10 das-; y adecuada
a) Ambulacin. reeducacin vesical, en caso de una lesin medular -por
b) Transporte. un urlogo entrenado.
c) Habilidad para manipularse. 5. Sepsis respiratoria. Se debe evitar el encamamiento
d) Postura. prolongado; prevenir la broncoaspiracin; entrenar la
11. Actividades de la vida diaria. respiracin diafragmtica, enseando al paciente a res-
12. Capacidad de comunicacin: pirar por la nariz, elevando el abdomen y a espirar por la
a) Escritura. boca, deprimiendo al mximo el abdomen; tambin pue-
b) Lectura. de ensersele a inflar globos y a movilizar las secrecio-
c) Oral. nes, con espiraciones forzadas intensas.
13. Interaccin social.
14. Capacidad y desempeo vocacional. Debe, adems, prevenirse la anemia o hipoalbuminemia,
15. Aspiracin de logros personales y continuidad. que favorece la aparicin de complicaciones de todo tipo,
con una dieta balanceada.
Como podemos apreciar, la rehabilitacin abarca, prc- Estas medidas sencillas, que pueden ser orientadas
ticamente, todas las enfermedades, aunque la tendencia en por el mdico de familia, contribuyen a mejorar la calidad
la comunidad es considerar que solo los grandes invlidos de vida de estos pacientes y a mantener el estado de salud
son tributarios de rehabilitacin, ya que la hemipleja, de la poblacin.
Atencin integral de salud 201
La atencin primaria ambiental (APA) ha sido desarro- Lo anterior se fortalece con la labor desarrollada en el
llada, en los ltimos aos, con fuerza, y se han dedicado campo de la educacin ambiental por maestros y profesores
importantes debates al anlisis del ambiente y el desarrollo, en el desarrollo de actividades docentes, a travs de asigna-
y en qu forma afecta la ampliacin de las posibilidades y turas especficas como El mundo en que vivimos, Biologa y
opciones abiertas al ser humano. otras; actividades extraescolares vinculadas al conocimien-
Instituciones acadmicas, de investigacin, ministerios to y proteccin de la naturaleza, y en estrecha relacin del
y gobiernos se han pronunciado acerca de la relacin entre estudio con el trabajo; la experiencia de los huertos en las
ambiente y desarrollo, y han expresado sus opiniones en escuelas primarias urbanas y rurales, y la estancia en las
importantes foros cientficos, lo que ha contribuido a la escuelas al campo de 15 a 45 das en los niveles de ense-
ampliacin y perfeccionamiento del concepto. anza media y superior, cada ao, consolidan la educacin
La Cumbre Mundial del Medio Ambiente y Desarrollo, e identifica los elementos del ambiente como fuente de
celebrada en Ro de Janeiro (1992), ms conocida como Cum- riqueza en la vida humana.
bre de la Tierra, reafirm que el ser humano, como centro del En el mbito de la educacin informal, se han hecho
desarrollo sustentable, debe vivir con salud y en armona esfuerzos por sistematizar la transmisin de mensajes que
con la Naturaleza. contribuyan a estimular el cuidado y proteccin del medio
Dicha cumbre propuso la instrumentacin de estrate- ambiente, y a establecer relaciones armnicas en el barrio y
gias integradas para poder detener el impacto negativo del la comunidad.
comportamiento humano sobre el medio ambiente fsico y El Gobierno cubano, consciente de esta realidad, cre
promover un desarrollo armnico sustentable. el Ministerio de Ciencia, Tecnologa y Medio Ambiente
Adems, resalt que la proteccin y promocin de la que tiene entre sus funciones dirigir la estrategia de edu-
salud humana dependen de la capacidad para regular la cacin ambiental, en coordinacin con los sectores
interaccin entre los medios ambientes fsico, biolgico, es- involucrados.
piritual y economicosocial, sirvi para reforzar la relacin Uno de los sectores con mayor inters es el Ministerio
del medio ambiente sano y equilibrado con el desarrollo de Salud Pblica, por la relacin de este tema con la salud.
humano y el desarrollo sustentable, y para defender el dere- El sistema de atencin establecido en el pas, el mdico y
cho de todas las personas para que tengan acceso a la infor- la enfermera de familia, propician las condiciones para
macin sobre el medio ambiente. Esta cumbre de 1992 dio desarrollar un importante trabajo en el nivel local.
origen a lo que sera la Conferencia Panamericana de Salud y
Ambiente para el Desarrollo Humano Sostenible, realizada
en Washington en 1995, la cual enunci importantes
lineamientos de trabajo. Integracin programtica
familia y la intersectorialidad se establece a nivel de los Una de las experiencias ms avanzadas se est ejecutan-
consejos de salud, donde se logra la discusin de los pro- do en el municipio Yaguajay, mediante el proyecto Planeta
blemas que afectan la comunidad y la bsqueda de solucio- Azul, que tiene como finalidad el mejoramiento del ambiente
nes entre todos los sectores. en colaboracin con la comunidad, y se desarrolla con la parti-
A su vez, el abordaje del tema por organizaciones inter- cipacin de nios y mujeres como promotores de salud.
nacionales apoya el trabajo en las comunidades. La Organi- En la actualidad, estn en fase de ejecucin los proyec-
zacin Panamericana de la Salud ha impulsado el movimiento tos en cada uno de estos municipios.
de municipios saludables, expresin que agrupa el esfuerzo
de instituciones, organizaciones, autoridades y poblacin
para buscar alternativas que eleven la calidad de vida de sus
habitantes, y fomentar ambientes saludables.
La UNICEF, a travs del programa Para la Vida, brin- Consideraciones
da una herramienta adecuada para elevar la informacin y
educacin de las personas en las comunidades y escuelas.
La estrategia de atencin primaria ambiental sustenta
sus pilares bsicos en la promocin de salud y la atencin
primaria. Brinda un escenario ideal para renovar las accio-
nes en el campo de la salud ambiental con participacin
Proyectos comunitarios comunitaria e intersectorial, toma en cuenta los factores
polticos, econmicos, culturales, cientficos y sociales
A partir de la revitalizacin del concepto de atencin de cada pas.
primaria ambiental (APA) se hizo un levantamiento de los El desarrollo de proyectos locales fortalece el papel de
proyectos existentes en el pas, a nivel local, que aborda- las comunidades y constituye uno de los eslabones funda-
rn el tema. mentales de las estrategias nacionales.
En 1997, de 53 municipios incluidos en la Red Cubana En Cuba, el programa del mdico y la enfermera de
de Municipios por la Salud, 39 haban identificado proble- familia y la constitucin de los consejos de salud ofrecen
mas del ambiente y estaban desarrollando proyectos locales
un marco propicio para el desarrollo de esta estrategia,
a nivel de consejos populares.
potencializada por la voluntad poltica de apoyar en la bs-
En cada una de las comunidades del pas, a travs de la
queda de soluciones para los problemas del ambiente.
coordinacin del trabajo realizado por el Ministerio de Edu-
La atencin primaria ambiental, al destacar el papel de
cacin con otros sectores, se han fortalecido los proyectos
con las acciones realizadas en las escuelas a travs del pro- cada individuo en la construccin de ambientes saludables,
grama Para la Vida, que extiende el trabajo de estas insti- pone de manifiesto la participacin activa del hombre como
tuciones a la comunidad. Esto se monitorea anualmente elemento fundamental en el desarrollo.
para obtener resultados que reflejan indicadores de progre-
so, donde el tema de la salud ambiental es uno de los ms
debatidos.
En 1998, en colaboracin con la Organizacin Paname- Bibliografa consultada
ricana de la Salud (OPS) se inici un proyecto de APA en
cuatro municipios del pas: Yaguajay, Trinidad (Sancti
Spritus), Manicaragua (Villa Clara) y Cumanayagua (Cien- CITMA. Estrategia Nacional de Educacin Ambiental. La Habana,
1997.
fuegos).
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La metodologa de trabajo utilizada fue participativa e Ochoa Soto, R et al. Proyecciones de la Promocin de Salud en Cuba.
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Pblica y la OPS. na, 1996: 8.
204 Temas de Medicina General Integral
1. Dispensarizar al 100 % de los estudiantes y traba- 1. Participar en los cursos de perfeccionamiento y entre-
jadores. namiento programados, con prioridad en aquellos que
2. Controlar sistemticamente a estudiantes y trabajado- le permitan elevar el nivel de conocimientos en salud
res, segn lo establecido. escolar.
3. Realizar la toma de peso, talla y estado nutricional a 2. Participar en el entrenamiento metodolgico conjunto.
todos los estudiantes, como mnimo una vez durante el
curso escolar. Seguimiento peridico de los casos con
problemas nutricionales.
4. Garantizar la interconsulta de especialistas a educandos Investigacin
y trabajadores que lo requieran.
5. Realizar visitas a hospitales y hogares, si el proceso
Realizar investigaciones que den respuesta a las prio-
de la enfermedad o condicin del caso lo requiere,
ridades planteadas en el anlisis de la situacin de salud.
mantendr retroalimentacin con el mdico de la co-
munidad.
6. Incrementar el uso de la medicina tradicional y natural.
7. Asistir con sus trabajadores a la consulta de enferme- Funciones del mdico ubicado
dades profesionales, para colaborar, con su experien-
cia y criterios, en el diagnstico. en crculos infantiles
8. Acreditar la invalidez temporal de los educandos y
trabajadores, al expedir el certificado mdico segn lo 1. Ser el responsable del equipo de salud.
establecido en la resolucin vigente. 2. Controlar el uso racional de los medicamentos y mate-
9. Informar al director del centro para que sean remitidos rial gastable, as como de la conservacin de los equi-
al Centro de Diagnstico y Orientacin (CDO) a los pos del consultorio.
alumnos que presentan trastornos de aprendizaje. 3. Participar como miembro activo en el consejo de direc-
10. Enviar a la comisin de peritaje mdico los casos cin, para proponer el anlisis integral del trabajo de salud.
que lo requieran y participar en la reunin de anli- 4. Participar en los colectivos de ciclo.
sis del mismo. 5. Establecer estrecha relacin con el Consejo Popular,
11. Participar durante todo el perodo, en los centros don- consejo de padres y dems entidades de la comunidad.
de exista etapa de escuela al campo. 6. Participar en el trabajo metodolgico para asesorar al
12. Participar en la comisin del dictamen mdico al esco- personal docente y promotores en aspectos relaciona-
lar y en el proceso de anlisis poltico, para la incorpo- dos con los cuidados integrales al nio y de educacin
racin de los estudiantes a la actividad laboral. para la salud, de forma que estn preparados para
13. Mantener actualizadas las historias clnicas de los es- desarrollar estos contenidos a travs de las diferentes
tudiantes y trabajadores de su centro. actividades que se imparten en el proceso docente-
14. Realizar la guardia mdica, segn la programacin rea- educativo y en las actividades de las vas no formales.
lizada en su rea de salud. 7. Controlar y asesorar el estado de cumplimiento de las
regulaciones sobre la proteccin e higiene del trabajo,
con mayor nfasis en las causas que provocan los acci-
dentes.
Rehabilitacin
Prevencin de enfermedades
y otros daos a la salud Rehabilitacin
1. Realizar el anlisis de la situacin de salud, con parti- 1. Seguir la evolucin de los trabajadores con dictamen
cipacin comunitaria, para tomar acciones al respecto. mdico concluido con posibilidades, a mediano o largo
2. Orientar al personal de servicios la correcta manipula- plazo, de incorporarse a la vida laboral.
cin de los alimentos. 2. Participar en el aseguramiento, y control de los nios
3. Orientar actividades que estimulen tempranamente el que reciben tratamiento y rehabilitacin.
desarrollo psicomotor del nio.
4. Identificar los peligros potenciales de accidente y orien-
tar alternativas para evitarlos.
5. Confeccionar un expediente mdico para nio y traba-
Capacitacin
jador en el cual se incluir:
a) Historia clnica general. 1. Participar en los cursos de perfeccionamiento y entre-
b) Inmunizaciones. namiento programados.
c) Pruebas citolgicas (trabajadoras). 2. Participar en las reuniones metodolgicas de su rea de
6. Analizar sistemticamente la morbilidad de su crculo salud y grupo bsico de trabajo.
infantil, para tomar acciones al respecto. 3. Participar en el entrenamiento metodolgico conjunto.
7. Conocer sobre el abastecimiento de agua, el estado de
la fuente y las instalaciones, as como los controles
sobre su cloracin.
8. Controlar la recogida de las muestras testigos. Investigacin
9. Cumplir con todas las tareas de los programas vigentes
en la APS. Realizar investigaciones que den respuesta a las priori-
10. Revisar la higiene personal de nios y trabajadores, y dades del sector educacional y a los problemas identifica-
exigir su cumplimiento. dos en el anlisis de la situacin de salud.
Atencin integral de salud 207
Prevencin de enfermedades
y otros daos a la salud
Bibliografa consultada
Rehabilitacin
Cuba. MINSAP. Programa de trabajo del mdico y la enfermera de
familia. El policlnico y el hospital, 1988.
1. Asesorar a la administracin sobre posibilidades de . Propuesta de funciones del mdico de familia en centros labora-
ubicacin del trabajador, en dependencia de sus ca- les, 1997.