REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX (605) 113-119, 2013
T R AU M ATO L O G A
SU M M A RY
In Costa Rica, according to the
World Health Organization
(OMS) one trauma dead is
reported in 2004 of 54 of each
thousand citizens, while in USA
one of each 14 deaths is caused
by trauma. Traumas cause more
death in people between 1 and 37
years old than any other disease.
Of injuries in general, renal
trauma represent about 1% -5%
of cases, and the kidney is the
genitourinary and abdominal
organ injured more often. The
male: female ratio is 3:1 in these
cases. The renal trauma can
be life threatening in the short
term, depending on the severity
and the time between the onset
of the injury and making the
TRAUMATISMO RENAL
David G. Sibaja Herrera*
diagnosis. Renal injuries are
classified according to their
mechanism of trauma: closed or
penetrating. In the past 20 years
has reduced the need for surgery
and has been on the conservative
management increased due to
advances in imaging techniques
and therapeutic strategies.
INTRODUCIN
En Costa Rica se reporto una
mortalidad por traumatismos en
general para el ao 2004 de 54
por cada cien mil habitantes segn
datos de la OMS11, mientras que
en Estados Unidos una de cada 14
muertes se debe a traumatismos.
Entre las personas entre 1 y 37 aos
* Mdico General. Hospital de Golfito
los traumatismos producen ms
muertes que cualquier otra causa4.
De los traumatismos en general,
los renales representan cerca del
1 %-5 % de los casos, siendo el
rin es el rgano genitourinario
y abdominal que resulta lesionado
con mayor frecuencia. La
proporcin varones: mujeres es de
3:1 en estos casos5. El trauma renal
puede ser potencialmente mortal a
corto plazo, segn la gravedad y el
tiempo transcurrido entre el inicio
de la lesin y la realizacin del
diagnstico. Las lesiones renales
se clasifican en funcin de su
mecanismo de trauma en: cerradas
o penetrantes. En los ltimos 20
aos ha disminuido la necesidad
de intervenciones quirrgicas y
114 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
ha ido en aumentado el manejo
conservador gracias a los avances
en las tcnicas de imagen y las
estrategias teraputicas.
TRAUMATISMO RENAL
Mecanismo de lesin
Las lesiones renales se clasifican
en funcin de su mecanismo:
cerrada (contusas) o penetrantes.
Las lesiones renales contusas se
producen con mayor frecuencia en
accidentes automotrices, cadas,
agresiones o deportes de contacto.
Los traumatismos renales cerrados
representan el 85-90% de los
traumatismos renales y pueden
originar daos por desaceleracin
o por traumatismo directo sobre la
estructura renal. La desaceleracin
rpida puede generar una lesin
de los vasos renales y provocar
trombosis de la arteria renal,
rotura de la vena renal o avulsin
del pedculo renal. Los accidentes
de trfico son la principal causa
de las lesiones renales cerradas,
representando prcticamente la
mitad2. En las colisiones con
impacto frontal y lateral, parece
que la lesin renal se produce tras
el impacto directo de objetos en el
compartimento del vehculo. En
los choques frontales, parece que
la aceleracin de los ocupantes
contra el cinturn de seguridad
o el volante es lo que provocan
lesiones renales. En una revisin
de lesiones renales tras cadas
libres durante 20 aos se constat
una tasa del 16 %8. La envoltura
renal por la fascia de Gerota
y la contencin de la cavidad
retroperitoneal hacen que a pesar de
la densa vascularizacin renal con
frecuencia se pueda optar por un
manejo conservador. Sin embargo
existen ciertos grados de lesin,
los mayores, aproximadamente un
10% de este tipo de traumas, que
aconsejan una revisin quirrgica
para reparacin o extirpacin
completa o parcial3.
Evaluacin de urgencia
inicial
La primera hora de atencin
despus de una lesin mayor
es muy importante y consiste
en la evaluacin rpida de las
lesiones y la reanimacin basada
en las prioridades establecidas
por el American College of
Surgeons, Acute Trauma Life
Support Program, donde la regla
mnemotcnica ABCDE define
estas prioridades en orden de
importancia: A, va area con
proteccin de la columna cervical;
B, respiracin; C, circulacin y
control de hemorragia externa; D,
dficit neurolgico y E, exposicin
del paciente y control ambiental.
La mejor atencin que puede recibir
un paciente politraumatizado
es la provista por un equipo de
especialistas bien organizado
que en general est liderado por
un cirujano con experiencia en
la atencin de traumatismos.
Dado que alrededor del 10% de
las lesiones comprometen las
vas urinarias, siendo el rin
el rgano que se lesiona con
mayor frecuencia, el urlogo es
un miembro valioso del equipo
debido a la atencin experimentada
que puede proporcionar a este
tipo de pacientes. De todas las
lesiones del aparato genitourinario
las lesiones renales secundarias
a traumatismos externos son las
ms frecuentes4. Las fracturas de
las costillas inferiores a menudo
estn asociadas con lesiones
renales y las fracturas plvicas
con frecuencia van aunadas a
lesiones uretrales y en la vejiga12.
Hasta en el 50% de los casos estn
asociados a lesiones hepticas
y esplnicas. La existencia de
lesiones renales previas, como
poliquistosis, hidronefrosis,
tumores, etc., predispone al
dao renal ante traumatismos
aparentemente leves1, 2, 7. Las
lesiones de las estructuras
viscerales retroperitoneales (ej. El
rin entre otras) son difciles de
reconocer porque el rea es remota
al examen fsico y porque al
principio, las lesiones no presentan
signos o sntomas de peritonitis6.
En muchos casos, se realiza
una exploracin fsica durante
la estabilizacin del paciente.
Cuando se sospecha una lesin
renal, se requiere una evaluacin
adicional (TC, laparotoma) para
llegar a un diagnstico rpido. Las
lesiones renales penetrantes son
causadas ms a menudo por arma

de fuego y arma blanca. Heridas
por arma de fuego en la parte
superior del abdomen o en la parte
inferior del trax deben alertar
al mdico ante la posibilidad
de una lesin renal. Ante esta
situacin es importante tener
en cuenta las caractersticas del
arma y la balstica, cuanto mayor
es la velocidad de la bala, mayor
es la cavidad temporaria creada.
En cuanto a las heridas por arma
blanca, la recuperacin de esta es
importante para la valoracin de
sus caractersticas, datos como
su ancho y longitud proporcionan
informacin valiosa acerca de sus
caractersticas de penetracin y
destruccin. En los traumatismos
cerrados de la espalda, fosa
renal, porcin inferior del trax
o porcin superior del abdomen
pueden causar una lesin renal. La
presencia de los siguientes signos
en la exploracin fsica indica la
posibilidad de afectacin renal5:
Hematuria.
Dolor en la fosa renal.
Equimosis en la fosa renal.
Abrasiones en la fosa renal.
Fracturas costales.
Distensin abdominal.
Masa abdominal.
Dolor a la palpacin
abdominal.
La hematuria es el signo distintivo
de la lesin renal, pero no es
suficientemente sensible ni
especfica para diferenciar entre
lesiones leves y graves. No se
correlaciona necesariamente
con el grado de lesin. Puede
SIBAJA: TRAUMATISMO RENAL 115
haber una lesin renal grave, hematuria microscpica aumenta
como interrupcin de la unin la posibilidad de lesin renal
ureteroplvica, lesiones del importante4.
pedculo renal o trombosis arterial
segmentaria, sin hematuria5. La CLASIFICACIN
hematuria microscpica se define
como > a 5 eritrocitos/campo, y La American Association for
hematuria macroscpica como la the Surgery of Traumas Organ
que se puede observar va simple Injury Scaling Committee
vista. El mtodo diagnstico de desarroll la clasificacin que se
eleccin es la TC con medio de emplea y acepta en forma ms
contraste, ya que esta brinda una amplia. Con el uso de la TC con
adecuada visualizacin del sistema medio de contraste es posible
colector, parnquima y zona obtener detalles anatmicos que
perirrenal, as como la anatoma facilitan una estadificacin muy
de rganos intraabdominales precisa de las lesiones renales. En
potencialmente lesionados. cambio, la urografa excretora es
En los pacientes con traumatismos menos sensible y mucho menos
contusos la deteccin de shock especfica.
(PAS <90 mm Hg) junto con
Escala de gravedad de las lesiones renales de la American Association
for the Surgery of Trauma
GRADO TIPO DESCRIPCION
Hematuria microscpica o macroscpica, estudios
I Contusin
urolgicos normales.
Subcapsular no expansivo sin laceracin
Hematoma
parenquimatosa.
Hematoma perirrenal no expansivo limitado al
II Hematoma
retroperitoneo renal.
Profundidad parenquimatosa <1cm de la corteza
Laceracin
renal sin extravasacin de orina.
Profundidad parenquimatosa >1cm de la corteza
III Laceracin renal sin rotura del sistema colector ni extravasacin
de orina.
Laceracin del parnquima que atraviesa la corteza
IV Laceracin
renal y el sistema colector.
Arteria renal principal o vena renal con hemorragia
Vascular
contenida.
V Laceracin Estallido renal completo.
Vascular Avulsin del hilio renal, desvascularizacin del rin.
Moore EE,Shackfrod SR, Pachter HL, et al. Organ injury scaling: Spleen, liver
and kidney. J trauma 1989; 29: 1664-1666.
116 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
ESTADIFICACION
En todos los pacientes con
traumatismos contusos y estudios radiolgicos en casos de
hematuria macroscpica y en
los pacientes con hematuria
microscpica y shock (PAS <
90 mm Hg en algn momento
durante la evaluacin o en la
reanimacin) se deben obtener
estudios diagnsticos por
imgenes del rin, en general
una TC con medio de contraste
intravenoso, mientras que en
todas las lesiones penetrantes con
algn grado de hematuria se deben
obtener estudios diagnsticos
por imgenes. Los pacientes
peditricos presentan un riesgo
ms alto de traumatismo renal
que los adultos despus de una
lesin abdominal contusa. Los
nios presentan una concentracin
elevada de catecolaminas
despus de un traumatismo, lo
que mantiene la presin arterial
hasta que se pierde alrededor del
50% del volumen sanguneo.
En consecuencia, en los nios
el shock no es un criterio til
para determinar si se deben
realizar estudios diagnsticos
por imgenes, por tanto en estos
pacientes se debe considerar
el uso liberal de los estudios
diagnsticos4.
ESTUDIOS
DIAGNSTICOS POR
IMGENES
Criterios de evaluacin
radiolgica en adultos.
Las decisiones relativas a los
sospecha de traumatismo renal
se basan en los signos clnicos y
el mecanismo de lesin. Dado
que la mayora de las lesiones
renales no son importantes y se
resuelven sin intervencin, se
han hecho muchos intentos de
identificar a los pacientes que
podran ahorrarse las molestias,
la exposicin a radiacin, una
posible reaccin alrgica, el
tiempo y los gastos que supone
una evaluacin radiolgica. No
en todo paciente es necesaria una
evaluacin radiolgica despus traumatismo renal es la TC
de un traumatismo renal cerrado.
Los pacientes con hematuria
microscpica y sin shock tras un
traumatismo cerrado tienen una
probabilidad baja de ocultar una
lesin renal importante5.
Las indicaciones de la evaluacin
radiolgica son5:
1. Hematuria macroscpica
2. Hematuria microscpica
mas shock y la presencia de
lesiones asociadas graves.
3. Pacientes con antecedentes
de lesin por desaceleracin
rpida con indicadores
clnicos de traumatismo renal
o lesiones asociadas para
descartar una avulsin ureteral
o lesin del pedculo renal.
4. Pacientes con traumatismos
penetrantes en el tronco.
Cuando se sospeche
clnicamente una lesin renal a
partir de una herida de entrada
o salida, ha de efectuarse una
prueba de imagen del rin,
independientemente del grado
de hematuria.
Entre los estudios diagnsticos
para la evaluacin de dao renal
estn
Tomografa axial
computarizada
Ecografa
Pielograma intravenoso
Resonancia magntica
El estudio diagnstico por
imgenes de eleccin en el
con medio de contraste ya que
proporciona informacin ms
concluyente para la estatificacin:
lesiones parenquimatosas
se definen con claridad, la
extravasacin de orina se puede
detectar fcilmente, adems
se pueden identificar lesiones
asociadas en el intestino, pncreas,
hgado, bazo y otros rganos,
adems de poderse evaluar el grado
de hemorragia retroperitoneal. La
TC es ms sensible y especfica
que la PIV, ecografa o angiografa,
resultando especialmente til en la
evaluacin de lesiones traumticas
en riones con anomalas previas5.
Para la evaluacin renal debe
administrarse un contraste por va
intravenosa. La falta de captacin
de contraste por el rin lesionado
es un rasgo distintivo de la lesin

del pedculo renal. En los casos
en que no se demuestra este signo
tpico, un hematoma parahiliar
central aumenta la posibilidad
de una lesin del pedculo renal.
Este signo debe considerarse
aun cuando el parnquima renal
presente una buena captacin5.
La lesin de la vena renal sigue
siendo difcil de diagnosticar
con cualquier tipo de estudio
radiolgico. Sin embargo, la
presencia en la TC de un hematoma
grande, medial al rin y con
desplazamiento de la vasculatura
renal, debe plantear la sospecha de
una lesin venosa.
Los hallazgos de la TC que
sugieren una lesin mayor son:
Hematoma medial, compatible
con una lesin vascular.
Extravasacin de orina en la
regin medial, compatible con
lesin por avulsin de la pelvis
renal o la unin pieloureteral.
Ausencia de realce por
contraste en el parnquima,
compatible con una lesin
arterial4.
ECOGRAFA
Esta tcnica es de las ms
utilizadas en la evaluacin
inicial de un traumatismo
abdominal, ya que es un medio
rpido, incruento y econmico
para detectar acumulaciones de
lquido peritoneal sin exposicin
a radiacin. Sin embargo, su
utilidad para la evaluacin de
SIBAJA: TRAUMATISMO RENAL
un traumatismo renal se ha
puesto muy en duda, debido a
sus limitaciones para obtener
una buena ventana acstica en
los pacientes traumatizados
que sufren numerosas lesiones
asociadas. Tambin los resultados
van a depender en gran medida
de la persona que la realiza.
Las ecografas pueden detectar
laceraciones renales, pero no
pueden evaluar con precisin su
profundidad y extensin y no
aportan informacin funcional
sobre la excrecin renal o la
extravasacin de orina. Hay
algunos estudios en los que se
compararon los resultados de la
ecografa y la PIV, y mostraron
que la sensibilidad de la ecografa
disminuy a medida que aument
la gravedad del traumatismo,
mientras que la sensibilidad
de la PIV sigui siendo alta en
todos los grados de gravedad.
Otra utilidad del ultrasonido es
la evaluacin seriada de lesiones
renales estables para comprobar
la resolucin de urinomas y
hematomas retroperitoneales5.
La ecografa con contraste es
ms sensible que la ecografa
convencional en la deteccin de
lesiones renales. En pacientes
hemodinmicamente estables,
constituye una herramienta til
en la evaluacin de lesiones
cerradas. En conclusin, dado
que en muchos centros se utiliza
la ecografa en la priorizacin de
los pacientes con traumatismos
117
abdominales cerrados, puede
resultar til para identificar a los
que precisan una exploracin
radiolgica ms exhaustiva para
obtener un diagnstico definitivo.
PIV CONVENCIONAL
A fin de clasificar el traumatismo
renal, la PIV debe incluir
nefrografas, para poder definir
el contorno renal y visualizar la
excrecin del medio de contraste
desde ambos riones a la pelvis
renal y los urteres. La falta de
visualizacin, la deformidad del
contorno o la extravasacin del
contraste indican una lesin renal
importante y deben motivar una
evaluacin radiolgica adicional
mediante TAC o, con menos
frecuencia, con angiografa, en
caso de encontrarse disponible.
Los signos ms significativos
en la PIV son la falta de funcin
y la extravasacin. La falta de
funcin suele indicar que existe
un traumatismo renal extenso, una
lesin pedicular (avulsin vascular
o trombosis) o un rin gravemente
destrozado. La extravasacin
del medio de contraste tambin
indica un grado importante de
traumatismo, con afectacin de la
cpsula, el parnquima y el sistema
colector. Otros signos menos
fiables son excrecin diferida,
llenado incompleto, distorsin
calicial y oscurecimiento de la
sombra renal. La sensibilidad de la
PIV es alta (> 92 %) para detectar
118 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
todos los grados de intensidad
del traumatismo5. La urografa
intravenosa (UIV) o excretora
se emplea desde hace aos para
evaluar las lesiones del aparato
urinario, pero en la actualidad ha
sido sustituida en gran medida
por la TC. La excepcin es la
UIV intraoperatoria de disparo
nico, donde se inyecta 2 mL/kg
de medio de contraste y se toma
una nica placa intraoperatoria 10
minutos despus de la aplicacin
del contraste, la cual es una
herramienta muy importante
para guiar la exploracin de los
traumas renales penetrantes y
en traumas renales cerrados, las
lesiones pueden ser detectadas
con seguridad10. Si los hallazgos
son anormales o casi normales,
se debe explorar al rin para
completar la estadificacin de
la lesin y reconstruir cualquier
anomala detectada.
RESONANCIA
MAGNTICA (RM)
La RM puede sustituir a la TC en
los pacientes alrgicos al yodo
y que puede utilizarse para la
estadificacin inicial cuando no
se disponga de TC. La RM fue
exacta para identificar hematomas
perirrenales, evaluar la viabilidad
de fragmentos renales y detectar
anomalas renales preexistentes,
pero no logr visualizar la
extravasacin urinaria en la
exploracin inicial5.
TRATAMIENTO NO
QUIRRGICO
Un paciente estable desde el
punto de vista hemodinmico
que presenta una lesin bien
estadificada con la TC en general
puede ser tratado sin exploracin
renal; de hecho, el 98% de las
lesiones renales contusas se
pueden manejar sin ciruga.
Las lesiones de grados IV y V
requieren exploracin quirrgica
con mayor frecuencia pero incluso
estas lesiones de alto grado se
pueden tratar sin ciruga renal
si se realizan una estadificacin
y una seleccin adecuadas4.
El manejo no quirrgico de
la extravasacin de orina en
pacientes con lesin traumtica
del rin sin daos abdominales renal despus del traumatismo
o vasculares asociados es seguro
y resuelve en ms del 90% de los
casos. En pacientes con prdida
urinaria persistente, la colocacin
de un stent ureteral endoscpico
puede ser necesario y resuelve
el problema satisfactoriamente2.
Pacientes con lesiones de alto
grado (grados III a V) en los que se
decide realizar un tratamiento no
quirrgico deben ser controlados
en forma estricta con hematocritos
seriados y TC de abdomen.
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
Las indicaciones para exploracin
renal despus de un traumatismo
se pueden dividir en absolutas y
relativas.
Indicaciones absolutas:
Evidencias de sangrado renal
persistente.
Hematoma perirrenal en
expansin.
Hematoma perirrenal pulstil.
Indicaciones relativas:
Extravasacin de orina.
Tejido no viable.
Diagnstico tardo de lesin
arterial.
Lesin arterial segmentaria.
Estadificacin incompleta.
La exploracin quirrgica del
rin con lesin aguda se lleva a
cabo en forma ms adecuada por
va transabdominal, lo que permite
una inspeccin completa de los
rganos intraabdominales. Los
principios de la reconstruccin
abarcan la reconstruccin renal
completa, el desbridamiento del
tejido no viable, la hemostasia
con ligadura individual de los
vasos sangrantes con suturas, el
cierre impermeable del sistema
colector y la cobertura o la
aproximacin de la solucin de
continuidad en el parnquima. La
renorrafia es la reparacin de una
laceracin parenquimatosa. Entre
las indicaciones de nefrectoma
encontramos a un paciente
inestable, con temperatura
corporal baja y trastornos de la
coagulacin, no es posible reparar
el rin en presencia de un rin
contralateral normal. En lesiones
renales extensas se debe indicar

una nefrectoma total inmediata
cuando la vida del paciente se
ve amenazada por el intento de
reparacin del rin.
COMPLICACIONES
Extravasacin persistente de
orina puede generar un urinoma,
una infeccin perinfrica y
la prdida del rin, lo cual
requiere antibiticoterapia
sistmica y control del paciente
en forma estricta. Un porcentaje
elevado de las extravasaciones
desaparece en forma espontnea.
Sangrado renal tardo aparece
varias semanas despus de la
lesin, aunque en general se
produce dentro de los primeros
21 das. Complicaciones tardas
importantes son hipertensin
arterial, hidronefrosis, fstula
arteriovenosa, formacin de
clculos y pielonefritis. Es
necesaria una vigilancia cuidadosa
de la presin arterial durante varios
meses. A los 3 a 6 meses, debe
obtenerse una urografa excretora
de seguimiento o una exploracin
con TC, con el objeto de asegurarse
de que la cicatrizacin perinfrica
no ha ocasionado hidronefrosis o
dao vascular.
RESUMEN
En Costa Rica se reporto una
mortalidad por traumatismos en
SIBAJA: TRAUMATISMO RENAL
general para el ao 2004 de 54
por cada cien mil habitantes segn
datos de la OMS11, mientras que
en Estados Unidos una de cada 14
muertes se debe a traumatismos.
Entre las personas entre 1 y 37 aos
los traumatismos producen ms
muertes que cualquier otra causa4.
De los traumatismos en general,
los renales representan cerca del
1 %-5 % de los casos, siendo el 6. Fildes J, Meredith JW, et al: Soporte
rin es el rgano genitourinario
y abdominal que resulta lesionado
con mayor frecuencia. La
proporcin varones: mujeres es de
3:1 en estos casos5. El trauma renal
puede ser potencialmente mortal a
corto plazo, segn la gravedad y el
tiempo transcurrido entre el inicio
de la lesin y la realizacin del
diagnstico. Las lesiones renales
se clasifican en funcin de su
mecanismo de trauma en: cerradas
o penetrantes. En los ltimos 20
aos ha disminuido la necesidad
de intervenciones quirrgicas y
ha ido en aumentado el manejo
conservador gracias a los avances
en las tcnicas de imagen y las
estrategias teraputicas.
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