UNIVERSIDAD AUTNOMA DE NUEVO

LEN
FACULTAD DE PSICOLOGA

MTODO DE ACOPIO DE LA
INFORMACIN II

DELFINA TREVIO LECEA

ENTREVISTA PSICOLGICA

GRUPO: 06-F SALN 114

 MONTERREY N.L ENERO 2017

ENTREVISTA PSICOLGICA

I. DESCRIPCIN DEL SUJETO

__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Motivo de consulta:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
___________________________________________________________
II. DATOS GENERALES
Fecha: _____________________________
Nombre Completo:
_____________________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento:
______________________________________________________
Lugar de Residencia: ___________________ Sexo: ______________
Edad: ________________
Telfono: ____________ Estado Civil: _______________ Religin:
_____________
Nivel Educativo:
________________________________________________________________
Ocupacin Actual:
_______________________________________________________________
Personas que dependen de usted:
_____________________________________________________________________

III. ANTESCEDENTES CLNICOS Y PSICOLGICOS

Alergias:
______________________________________________________________________
Toma algn medicamento regularmente?:
______________________________________________________________________
_
Motivo:
______________________________________________________________________
_
Ha sido intervenido quirrgicamente?:
______________________________________________________________________
_
Ha tenido algn tratamiento Psicolgico anteriormente?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__
Hace cuanto?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__
Cul fue el motivo?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__
Cul fue su experiencia?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___IV. INTERESES PERSONALES
Especifique si tuvo algn problema en su tiempo escolar/Laboral:
______________________________________________________________________
_
Materias o actividades que se le dificultan ms:
______________________________________________________________________
_
Materias o actividades preferidas o facilitan:
______________________________________________________________________
_
Situaciones, actividades y personas con las que se siente ms
tranquilo:
______________________________________________________________________
_

V. RELACION DE PAREJA
Edad del primer Noviazgo: _______
Nmero de parejas sentimentales: ___________
Actualmente tiene pareja?____________ Duracin: _____
Cmo definira su relacin?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
VI. RELACIONES INTERPERSONALES
Con quin convive ltimamente?

Tiene vecinos?
_____________________________________________________________________________
Cmo es la relacin con sus vecinos?
_____________________________________________________________________________
Aparte de sus vecinos Con quien mantiene amistad o comunicacin?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Cmo es su relacin con sus compaeros de la escuela/ Trabajo?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ha tenido conflictos con algn amigo o compaero?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
VII. INFORMACIN FAMILIAR

NOMBRE EDAD ESCOLARIDAD PARENTESCO CMO ES

OCUPACIN RELACIN CON
ESA PERSONA?

Cmo es la relacin entre sus padres mismos?

______________________________________________________________________
_
Existen antecedentes de Alcoholismo en su familia?
______________________________________________________________________
_
En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Fsico,
Psicolgico, Verbal?:
______________________________________________________________________
_
Explique:
______________________________________________________________________
Se han presentado casos de Depresin u alguna otra enfermedad
Mental en su Familia?:
______________________________________________________________________
_
Explique:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__
Ha presenciado o le ha sucedido algn evento traumtico?:
______________________________________________________________________
_
Explique:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
___
VIII. HOBBIS/DEPORTES:

Hay algn deporte que le guste? Cul?

Actualmente practica algn deporte?

______________________________________________________________________
_
Qu hace en su tiempo libre?:
______________________________________________________________________
_
Hay alguna actividad que le guste o le gustara realizar?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__
Cunto tiempo invierte en sus actividades extra?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

XI. OBSERVACIONES
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

NOMBRE DE EVALUDADOR:

________________________________________________________