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TESIS
Validacin del instrumento Triage Obsttrico de
acuerdo al Lineamiento Tcnico en el Hospital
Municipal de Otumba, Estado de Mxico.
PRESENTA
ASESOR:
DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTOS
Sabiendo que no existir forma alguna de agradecer una vida de sacrificios, esfuerzos
y amor, quiero que sientan que el objetivo alcanzado tambin es de ustedes y que la
fuerza que me ayudo a conseguirlos fue su gran apoyo.
The present research work had as objective the validation of the Triage Obstetrico
instrument according to the Technical Guidelines, for which the Delphi Technique was
used, being developed in four stages:
It was elaborated according to chapter 1, a reference framework that addresses the concept
and types of validity, alpha of Cronbach and quality indicators from which arises the
instrument Triage Obstetrico of which was based for the elaboration of the work now
presented; In the second kiss in which is care during pregnancy, General Health Law,
NOM-007-SSA2-1993 which was indispensable for the construction of the items of the
instrument and the last one where the causes of maternal deaths are mentioned.
The results of the research, discussion, conclusions and suggestions obtained from this
work were integrated, showing that the instrument has correspondence with the purposes of
national health agencies; Finally, tables and graphs expressing the results obtained, as well
as the instrument prepared for the analysis by the experts, the instrument obtained, the
formats of the information letter for the experts and the informed consent are attached.
RESUMEN
El presente trabajo de investigacin tuvo como objetivo la validacin del instrumento
Triage Obsttrico de acuerdo al Lineamiento Tcnico, para lo cual se utiliz la Tcnica
Delphi, desarrollndose en cuatro etapas:
CONTENIDO
CAPTULO I...........................................................................................................................1
Introduccin.........................................................................................................................1
Planteamiento del problema................................................................................................1
Justificacin.........................................................................................................................1
Objetivos..............................................................................................................................1
General.............................................................................................................................1
Especficos.......................................................................................................................1
Alcance del trabajo..............................................................................................................1
CAPTULO II DISEO METODOLGICO........................................................................2
Universo y Muestra.............................................................................................................2
Criterios de inclusin y de exclusin...................................................................................2
Procedimiento......................................................................................................................2
Anlisis del instrumento utilizado.......................................................................................2
CAPTULO III Estado del Arte..............................................................................................3
Marco legal ........................................................................................................................3
Marco normativo..............................................................................................................3
CAPTULO IV Atencin durante el embarazo ......................................................................4
Agrega las secciones que requieras.....................................................................................4
Puedes agregar subsecciones...........................................................................................4
CAPTULO IV ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS..........................................5
Agrega las secciones que requieras.....................................................................................5
Puedes agregar subsecciones...........................................................................................5
CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS..................................................................................6
Agrega las secciones que requieras.....................................................................................6
Puedes agregar subsecciones...........................................................................................6
REFERENCIAS......................................................................................................................7
ANEXOS................................................................................................................................8
NDICE DE FIGURAS
Fig. 1: Ejemplo de figura........................................................................................................3
NDICE DE TABLAS
Tabla 1: Tabla de ejemplo.......................................................................................................5
CAPTULO I
Introduccin
Antecedentes
Durante las guerras napolenicas, bsicamente la de Speyer en 1867, sientan las bases de
los sistemas de seleccin y clasificacin de pacientes. El barn Dominique Jean Larrey, jefe
mdico de las tropas, recibe del Emperador Napolen Bonaparte una orden simple, pero
controvertida: "Los soldados que no tengan capacidad de recuperarse, deben dejarse en el
frente de batalla, slo deben llevarse al hospital aquellos que puedan restablecerse"
(Illescas, 2006).
La palabra Triage, proviene del verbo francs Trier, que significa clasificar o
seleccionar y fue de uso comn en algunas labores agrcolas. Debido a la eficacia del
Triage, su aplicacin continu durante los conflictos blicos posteriores y an hoy en da
sigue vigente, el objetivo de esta metodologa de seleccin, fue la pronta y oportuna
atencin a los soldados y civiles heridos, de acuerdo con la severidad de las lesiones y los
recursos existentes, se categorizaba la urgencia identificando a aquellos que se clasificaban
como no recuperables y distinguindolos de los recuperables. Para optimizar el recurso
tcnico mdico en condiciones de escasez y gran demanda de atencin (situacin blica y
de desastres naturales o civiles). Una seleccin errnea favoreca el compromiso severo de
un rgano, una extremidad o incluso la muerte. En la cotidianidad de la prestacin del
1
servicio de urgencias, la afluencia cada vez mayor de pacientes incluso con problemas poco
graves, impuls a los servicios de salud a clasificar la gravedad e identificar aquellos que
requeran atencin inmediata y los que podan esperar de manera segura; la experiencia
obtenida en el campo de batalla, se adapt a los tiempos de paz.[ ] En la actualidad, en la
atencin de las emergencias mdicas se contina aplicando el Triage, valorando las
necesidades del paciente para la determinacin del sitio apropiado para el tratamiento
definitivo. La Secretaria de Salud implementa en 1992 la estrategia SUMAR (Servicios de
Urgencias con Mejoras en la Atencin y Respeto). [ ] En obstetricia, la estrategia del
Triage fue utilizada desde 1999 en Canad, con la participacin de personal de enfermera;
otros pases que lo han implementado son Inglaterra, Espaa, Chile, El Salvador y Mxico.
[ ] En el ao 2002, empez a implementarse en el Instituto de Salud del Estado de Mxico
(ISEM), inicia el programa CERO RECHAZO con lo cual se crea el Modulo de Valoracin
Inmediata (MVI) atendido por enfermeras, cuya finalidad fue garantizar la atencin mdica
de urgencia de manera casi inmediata.
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Planteamiento del problema
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Para reducir la mortalidad y morbilidad materno-fetal, se ha implementado el uso del Triage
obsttrico en las Unidades del Sector Salud; en donde la recepcin de la paciente obsttrica
mediante el Triage obsttrico es una estrategia implementada de reaccin inmediata que
lleva acabo el equipo multidisciplinario en la atencin de la paciente obsttrica con el
objetivo de priorizar su atencin, diagnstico y tratamiento, ya que los aspectos del cuidado
de la paciente obsttrica crtica son diversos y demandan un personal altamente
especializado y profundamente conocedor de los cambios en la fisiologa materno-fetal
(Snchez, et al., 2006).
HIPTESIS
Hiptesis nula
Justificacin
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la hipertensin gestacional (preeclampsia y eclampsia);
complicaciones en el parto;
los abortos peligrosos.
Las dems estn asociadas a enfermedades como el paludismo o la infeccin por VIH en el
embarazo o causadas por las mismas.
Otros factores que impiden que las mujeres reciban o busquen atencin durante el
embarazo y el parto son:
la pobreza;
la distancia;
la falta de informacin;
la inexistencia de servicios adecuados;
las prcticas culturales.
Para mejorar la salud materna hay que identificar y eliminar los obstculos al acceso a
servicios de salud materna de calidad en todos los niveles del sistema sanitario.(OMS
Septiembre 2016)
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La problemtica en torno al embarazo es evidente ya que cada da fallecen mujeres
mexicanas que se encuentran cursando un embarazo, lo que se convierte en una tragedia al
poner en peligro la vida de la mujer y de los recin nacidos. No conforme con este riesgo
inminente que con el conocimiento actual puede en la mayora de los casos controlarse y
prevenirse, no ha sido posible lograrlo en las dimensiones esperadas. Muchas de las
madres, as como los recin nacidos, quedan con secuelas de complicaciones del parto, que
determinan discapacidad, disminucin de su potencial de desarrollo y la reduccin de aos
de vida futura (Secretaria de Salud, 2014).
En Mxico en el ao 2014 ocurrieron 872 muertes maternas (2.3 muertes por da), 71.2%
de estas defunciones se concentraron bsicamente en 12 entidades federativas: Estado de
Mxico (11.4%), Chiapas (8.8%), Veracruz de Ignacio de la Llave (6.8%), Ciudad de
Mxico (6.4%),Jalisco (6.0%), Puebla (5.3%), Michoacn de Ocampo (5.0%), Guerrero
(4.9%), Chihuahua (4.5%), Oaxaca (4.4%), Hidalgo (4.1%) y Guanajuato (3.7%).
Organization WH. Mortalidad materna. Datos y Cifras. Vol. Nota descriptiva 348:
Noviembre 2015. En http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/es/.
Para lograr la reduccin de dicha mortalidad, cada paciente debe ser evaluado en particular
y el clnico definir si requiere de evaluacin y tratamiento por parte de otros especialistas.
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Para esto, el triage o clasificacin de los pacientes en los servicios de urgencias y
emergencias es un proceso sanitario fundamental de la asistencia, el cual ha de realizarse en
un ambiente adecuado, y ha de ser llevado a cabo por profesionales de la salud. Este
proceso lleva implcita la clasificacin de los pacientes en diferentes niveles de urgencia o
priorizacin de la asistencia. Dicha clasificacin de los pacientes debe realizarse en un
periodo corto de tiempo.
Objetivos
General
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Especficos
Verificar los aspectos que contempla el lineamiento tcnico y que no estn incluidos
en el Instrumento emitido por la Subsecretaria de Prevencin y Promocin de la
Salud.
Disear un instrumento que evalu el procedimiento del Triage Obsttrico de
acuerdo a los Lineamientos Tcnicos.
Validar el contenido del instrumento diseado para evaluar el procedimiento de
Triage Obsttrico.
Determinar la confiabilidad del instrumento diseado.
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CAPTULO II DISEO METODOLGICO
Enfoque de investigacin
Universo y Muestra
Procedimiento
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1. Anlisis del Lineamiento tcnico
2. Elaboracin del instrumento.
3. Validacin de contenido a travs de Tcnica Delphi.
4. Determinacin de confiabilidad del instrumento a travs de un anlisis
estadstico Alpha de Crombach.
Concepto de Validez
La validez es el grado de exactitud con el que mide el constructo terico que pretende
medir y si se puede utilizar con el fin previsto, es decir, "mide lo que dice medir", es la
cualidad ms importante de un instrumento de medida, as un instrumento puede ser fiable
pero no vlido; pero si es vlido ha de ser tambin fiable.
Tipos de Validez.
Validez de contenido
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Por otro lado la existencia circunstancial que puede hablar de la validez de contenido de un
instrumento dado. Se espera un nivel de consistencia interna por lo menos moderado entre
los reactivos de una prueba; los reactivos deberan por lo menos medir algo en comn.
Validez de Constructo.
La validacin de variables esta en proporcin con el grado en el que la variable sea concreta
o abstracta. Una variable muy concreta seria por ejemplo el tiempo de reaccin. La
identificacin es medir una variable ms o menos abstracta, y consecuentemente, la validez
de cualquier medida particular est abierta a investigacin. Esto es lo que sucede con la
mayora de las mediciones: representan esfuerzos por medir variables relativamente
abstractas, variables que se supone se evidenciaran en una variedad de formas de conducta
y de ninguna manera en forma perfecta en alguna de ellas. (Brown, 2010).
Cuando una variable es abstracta, ms que concreta, se conoce como un constructo. Tal
variable es literalmente una construccin del cientfico, que rene algo a partir de la
imaginacin algo que no existe como dimensin del comportamiento, aislado y observable.
El constructo representa una hiptesis que seala que una variedad de conductas
correlacionan entre s en los estudios de diferencias individuales, o se vern afectadas en
forma semejante por los tratamientos experimentales.
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Gronlund (1976) seala que la validez de constructo interesa cuando queremos utilizar el
desempeo de los sujetos con el instrumento para inferir la posesin de ciertos rasgos o
cualidades psicolgicas. Por ejemplo, en lugar de hablar de los puntajes que una persona
obtuvo en un instrumento determinado, podemos hablar de:
La actitud hacia la matemtica.
La satisfaccin o disfrute con el aprendizaje de la matemtica.
La valoracin o significado de la matemtica.
Todas estas son cualidades hipotticas llamadas construcciones, cuya existencia se supone
que explica la conducta en muchas y diferentes situaciones especficas.
1. La relacin entre la conceptualizacin terica del instrumento y su estructura
factorial para estudiar la validez de constructo de un instrumento es necesario que exista
una conceptualizacin clara del rasgo del fenmeno que se estudia, con base en una
teora determinada. Esta nos permitir tener una idea clara acerca de cmo se manifista
las cualidades de lo estudiado, qu tipo de rendimiento, en la vida diaria, se facilitan por la
posesin del atributo, cules subgrupos de la poblacin lo poseen en alto o bajo grado y qu
condiciones favorecen o impiden su expresin.
Crombach (1960) ha sugerido los pasos siguientes para establecer la validez de constructo:
2. La informacin correlacional, esto es, que muestre las correlaciones entre la prueba
de estudio y otras medidas (pruebas o eventos en la vida real) que reflejen o dependan del
atributo en cuestin. Tambin se pueden formular y evaluar hiptesis que planteen
relaciones con otras variables en las que tericamente: (a) es esperable una correlacin
positiva con el constructo que se estudia, conocido en la literatura con el nombre de validez
convergente; y (b) no es esperable ningn tipo de relacin con el constructo objeto de
validacin, conocida como validez discriminante.
3. Los datos sobre las diferencias entre grupos, comparando las puntuaciones de
prueba de los subgrupos que se puede esperar difieren en el nivel del atributo. Por ejemplo,
en el desarrollo de una escala de Auto-concepto, se podra probar la hiptesis de que los
estudiantes con alto y bajo auto-concepto acadmico difieren en rendimiento escolar.
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4. La informacin que muestre los efectos de tratamiento o intervenciones
experimentales que se puede esperar influyan en la expresin del atributo.
Validez predictiva.
Otros autores se han referido a la validez predictiva en estos tres puntos en el tiempo, como
post-diccin, validez concurrente y prediccin respectivamente el emplear diferentes
trminos sugiere que la lgica y los procedimientos de validacin son diferentes, lo cual no
es cierto. En cada caso se relaciona una medida predictora con una media de criterio, y
despus de que se tienen disponibles los datos, no importa cuntos fueron obtenidos.
La validez predictiva est determinada solo por el grado de correspondencia entre las dos
mediciones involucradas. Si la correlacin es alta no se requiere de otros estndares.
(Newton, 2014)
Coeficiente de validez
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Sin embargo, un indicador ms adecuado que una simple correlacin es llevar a cabo una
regresin ya sea simple (para instrumentos predictores individuales) o mltiple (para
instrumentos predictores combinados), ya que uno de los usos especficos para los que se
emplea la regresin es el de la prediccin. Si el anlisis de regresin es estadsticamente
significativo y los coeficientes obtenidos por los predictores tambin lo son el anlisis de
regresin permite predecir puntajes individuales en, el variable criterio intervalo de
confianza establecido por el investigador.
1. Construccin del instrumento. Estos factores pueden influir en que las preguntas del
instrumento no funcionen en la forma prevista y por lo tanto, contribuyen a minar la validez
de los resultados; algunos de ellos son:
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Estructura sintctica de la oracin demasiado difcil.
Preguntas con niveles de dificultad inapropiados.
Preguntas que sugieren la respuesta.
Ambigedad en la formulacin de los reactivos, lo cual lleva a diferentes
interpretaciones de los mismos.
Pruebas demasiado cortas.
tems incongruentes con el dominio o universo de contenido.
Ordenamiento inadecuado de los tems.
Patrn identificable de respuestas, particularmente en las preguntas de seleccin.
3. Respuestas de los sujetos. Algunos de estos factores son: bloqueo de los sujetos para
responder, debido a situaciones emocionales y las respuestas formuladas al azar.
4. Naturaleza del grupo y del criterio. Como ya se ha mencionado, la validez es
siempre especfica con respecto a un grupo en particular.
Por otra parte, es sumamente importante prestar atencin al criterio que va aser
seleccionado como validador del instrumento, ya que el uso de un criterio inapropiado
puede disfrazar o distorsionar la validez de la prueba.
Su origen surge en 1950 cuando la Rand Corporation realiz un estudio para la fuerza area
de EE.UU que llam "Proyecto Delphi". De ah deriv la metodologa su nombre. El
objetivo del estudio fue obtener el mayor consenso posible de un grupo de expertos sobre
una serie de cuestiones presentadas a travs de cuestionarios intensivos, a los cuales se les
intercalaba una retroalimentacin controlada. (Gmez, 2012).
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1951 se aplic la tcnica Delphi con todas sus caractersticas definitorias, en un estudio
realizado con fines militares. Despus del auge inicial y la etapa crtica, el Delphi en las
siguientes dcadas a la fecha se mantiene en una etapa de continuidad.
Una tcnica Delphi consiste en la seleccin de un grupo de expertos a los que se les
pregunta su opinin sobre cuestiones referidas a acontecimientos del futuro. Las
estimaciones de los expertos se realizan en sucesivas rondas, annimas, al objeto de tratar
de conseguir consense entre cada uno de los participantes. (Varela, 2012).
Caractersticas definitorias del mtodo Delphi.
Anonimato. Ningn miembro del grupo conoce a quien corresponde, una respuesta
en particular. Entre las ventajas del anonimato, se encuentra evitar las influencias negativas
de los miembros dominantes del grupo o la inhibicin de algn participante. El control de la
comunicacin est en manos del grupo coordinador y nunca estable una participacin
directa entre los expertos involucrados.
Respuesta estadstica del grupo. En caso de que al grupo se le haya solicitado alguna
estimacin numrica, se maneja la mediana de las respuestas individuales. Con ello se
consigue la inclusin de las respuestas individuales en el resultado final del grupo. (Gmez,
2012).
Se identifican tres tipos de la tcnica Delphi
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Delphi convencional: Es el foro clsico para la priorizacin de los hechos. Se
compone de un cuestionario enviado a un grupo de expertos, con un segundo cuestionario
basado en los resultados del primero posteriormente, los cuestionarios se refinan y definen
los hechos o propuestas para medir la exactitud o el soporte de los participantes.
Delphi de tiempo real. Se caracteriza por ser una variante ms corta donde el
proceso se lleva a cabo durante el curso de una reunin atravs del mecanismo para resumir
las respuestas dadas inmediatamente.
Grupo de expertos.
Los expertos asumen la responsabilidad de emitir juicios y opiniones, que son las
constituyen el eje del mtodo.
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Para evitar el abandono de expertos desde la primera comunicacin con ello se debe incluir
informacin escrita sobre los objetivos del estudio, los pasos del mtodo el nmero de
cuestionarios o preguntas, el tiempo para contestarlas, la duracin del proceso, la
potencialidad de los resultados y el beneficio que obtienen al participar.
Fases de la tcnica Delphi
Fase 1
Se realiza una pregunta abierta.la pregunta se responde por los expertos y se enva al
coordinador. Existen diferentes medios para circular la preguntas (reunin des presenciales,
correo electrnico o fax.
Fase 2
Con las respuestas inciales se elaboran los reactivos para que los expertos puedan los,
jerarquizarlos o compararlos las preguntas de presentan a los expertos debe ser claras,
precisas y cuidando de no inducir las respuestas se realiza adems, previo asu envi, un
piloto con un grupo de terceros para verificas la claridad de las mismas.
Siempre se tiene que contar con reactivos de respuesta cerrada ,para obtener resultados
objetivos integrados numricamente .Con estos reactivos se solicita a los expertos una de la
siguientes acciones:
Fase 3
Las respuestas de los expertos recibidas individualmente deben ser integradas, ya sea para
la realimentacin o para la presentacin de resultados finales, esto para el tratamiento de las
respuestas, en el caso de valoracin se calcula la tendencia central de los valores asignados
a cada reactivo por cada experto y se reordenan en funcin de los valores medios obtenidos.
Fase 4
Por lo general, el criterio practico para finalizar el protocolo es utilizar dos o tres rondas (de
envi recepcin de informacin) aunque lo ms indicado es aplicar el criterio de
estabilizacin .para ello un recurso utilizado como medida es la variacin del coeficiente de
variacin que consiste en calcular tpica de las respuestas individuales de los expertos
dividida entre la media y prefijar un nivel arbitrario de reduccin como la referencia para la
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finalizacin. Cuando despus de dos rondas ha disminuido el coeficiente es menos al nivel
prefijado, se determina que se ha alcanzado una estabilidad satisfactoria y se da por
terminado el proceso.
Es importante sealar que tanto en los resultados parciales (de las rondas) como en el
resultado final es conveniente observar como varan las respuestas de cada pregunta, como
orientacin para determinar el nmero de rondas necesarias.
Informe final.
En la comunicacin de resultados se debe incluir: la descripcin del estudio (objetivos,
mtodo, cuestionarios) las caractersticas del panel de expertos, la manera que evolucionan
las respuestas de los expertos en las distintas rondas, las opiniones mayoritarias el nivel de
consenso alcanzados y aquellas posiciones significativas no mayoritarias.
La tcnica Delphi se relaciona con dos tipos metodolgicos de la investigacin, los cuales
son:
I. Logar mayor compresin de la realidad de diferentes perspectivas.
II. Llevar a un nivel de acuerdo en temas de inters sobre lo que no se dispone de
informacin concluyente.
Existen varias razones por las que la tcnica Delphi es una herramienta de investigacin
organizacional con un enorme potencial en la actualidad en el contexto de los servicios de
salud por ejemplo.
Se ha observado los cambios en los servicios de salud que tienden a si un estilo de gestin
participativo requiere que los trabajadores se integren a diversos grupos de trabajo que les
demanda reunirse con cierta frecuencia. Estos casos la tcnica Delphi permite que los
trabajadores agobiados de asistir a reuniones, se sienten ms dispuestos a participar en una
investigacin que no necesita del contacto cara a cara.
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La tcnica Delphi consume mucho tiempo y toma un promedio de 45 das para el
intercambio de documentos sea completado.
Tanto el grupo coordinados como el grupo de expertos deben asumir un rol reflexivo que
permita la apertura a las opiniones en desacuerdo.
La tcnica Delphi ha demostrado ampliamente ser un mtodo til y flexible para alcanzar
consens en un rea de incertidumbre o de falta de evidencia emprica. (Varela, 2012).
Alpha de Crombach.
El coeficiente alpha fue descrito en 1951 por Lee J. Crombach (Es un ndice usado para
medir la confiabilidad del tipo consistencia interna de una escala, es decir, para evaluar la
magnitud en que los tems de un instrumento estn correlacionados (En otras palabras, el
alpha de Crombach es el promedio de las correlaciones entre los tems que hacen parte de
un instrumento (Oviedo, 2005).
Donde
es la varianza del tem i,
es la varianza de los valores totales observados y
es el nmero de preguntas o tems.
El uso del alpha de crombach se ha venido generalizando en gran cantidad de reas afines
dentro de las ciencias sociales, de la salud y de la estadstica, como el estimador por
excelencia de la confiabilidad de un compuesto de otras mediciones. (Cervantes, 2005).
Consistencia interna: Es la interrelacin entre las preguntas o incisos que hacen parte de la
escala. Esto es realizar una validacin de un constructo sin un patrn de referencia.
(Oviedo, 2005).
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Alpha de Crombach es un mtodo que permite estimar la fiabilidad y consistencia interna
de los tems de un instrumento de medida
La medida de la fiabilidad mediante el alpha de Crombach asume que los tems (medidos
en escala tipo Likert) miden un mismo constructo y que estn altamente correlacionados
(Welch & Comer, 1988). Cuanto ms cerca se encuentre el valor del alfa a 1 mayor es la
consistencia interna de los tems analizados.
La fiabilidad de la escala debe obtenerse siempre con los datos de cada muestra para
garantizar la medida fiable del constructo en la muestra concreta de investigacin.
El valor mnimo aceptable para el coeficiente alpha de Crombach es 0,70, el valor mximo
esperado es 0,90; por encima de este valor se considera que hay redundancia o duplicacin.
Varios tems estn midiendo exactamente el mismo elemento de un constructo; por lo tanto,
los tems redundantes deben eliminarse.
Usualmente, se prefieren valores de alpha entre 0,80 y 0,9. Sin embargo, cuando no se
cuenta con un mejor instrumento se pueden aceptar valores inferiores de alfa de Crombach,
teniendo siempre presente esa limitacin. (Oviedo, 2005).
George y Mallery (2003, p. 231) sugieren las recomendaciones siguientes para evaluar los
coeficientes de alpha de Crombach:
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Nunnally (1967, p. 226): en las primeras fases de la investigacin un valor de fiabilidad de
0.6 o 0.5 puede ser suficiente. Con investigacin bsica se necesita al menos 0.8 y en
investigacin aplicada entre 0.9 y 0.95. Ms tarde Nunnally (1978, p.245-246) menciona
que dentro de un anlisis exploratorio estndar, el valor de fibilidad en torno a 0.7 es
adecuado.
Kaplan & Saccuzzo (1982, p. 106): el valor de fiabilidad para la investigacin bsica entre
0.7 y 0.8; en investigacin aplicada sobre 0.95. Loo (2001, p. 223): el valor de consistencia
que se considera adecuado es de 0.8 o ms y Gliem& Gliem (2003): un valor de alpha de
0.8 es probablemente una meta razonable.
Huh, Delorme & Reid (2006): el valor de fiabilidad en investigacin exploratoria debe ser
igual o mayor a 0.6; en estudios confirmatorios debe estar entre 0.7 y 0.8.
El coeficiente alpha de Crombach es ms fidedigno cuando se calcula a una escala de
veinte tems o menos. Las escalas mayores que miden un solo constructo pueden dar la
falsa impresin de una gran consistencia interna cuando realmente no la poseen. (Oviedo,
2005).
Concepto de Triage
La palabra "triage" proviene del vocablo francs "trier" cuyo significado es clasificacin o
seleccin.
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estructuracin profesional y tecnolgica en los servicios de urgencias, lo que a su vez
permita realizar la clasificacin de los pacientes en base a su grado de urgencia segn un
modelo de calidad evaluable y continuamente mejorable dentro de las unidades de salud
(Jimnez, 2003).
ndice de triage
El sistema desarrollado por el Dr. Robert Adams Cowley y sus colaboradores en la Unidad
de Shock Trauma de Baltimore puede ser fcilmente aplicado por personal prehospitalario,
porque no requiere de una valoracin clnica subjetiva. Puede ser utilizado para evaluar
pacientes traumticos y consta de diez parmetros para cuatro categoras. Su principal
inconveniente es la gran cantidad de parmetros que utiliza (Illescas, 2003).
Triage obsttrico
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El Triage obsttrico es un protocolo de atencin de primer contacto en emergencias
obsttricas. Es un sistema de clasificacin que permite identificar rpidamente la presencia
de alguna complicacin, catalogar su gravedad y establecer acciones inmediatas para la
atencin de la paciente (Hospital General de Ecatepec Las Amricas, 2011). Asi como
una estrategia implementada de reaccin inmediata que lleva acabo el equipo
multidisciplinario en la atencin de la paciente obsttrica con el objetivo de priorizar su
atencin, diagnstico y tratamiento
Los sistemas de clasificacin por colores, tienen como fundamento categorizar a los
pacientes para decidir su prioridad de atencin mdica prehospitalaria, transportacin, tipo
de unidad hospitalaria receptora y atencin mdica definitiva (Illescas, 2006).
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Cuadro 1. Cdigo internacional de colores para la clasificacin de urgencias mdicas
Color Prioridad Definicin
Rojo Uno Pacientes crticos, potencialmente recuperables, que requieren
atencin mdica inmediata
Amarillo Dos Pacientes graves que requieren atencin mdica mediata
Verde Tres Pacientes con lesiones leves, que puede postergarse su atencin
mdica sin poner en riesgo su integridad fsica
Negro Cero Pacientes con lesiones mortales por necesidad o fallecidos en el
lugar
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se toma tambin una muestra de orina para realizar un estudio bsico (bililastix), se
determina talla y peso (Hospital General de Ecatepec Las Amricas, 2011; citado por
Alvarado, et al., 2012).
Color rojo. Indica que la paciente requiere atencin inmediata, pues se considera que la
funcin vital de la mujer o el feto estn comprometidos. Las causas pueden ser
preeclampsia severa, eclampsia, desprendimiento prematuro de placenta, sepsis puerperal,
tromboembolia y embarazadas poli traumatizadas, principalmente (Hospital General de
Ecatepec Las Amricas, 2011; citado por Alvarado, et al., 2012).
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Sector Salud ha diseado una tarjeta en donde se tiene la informacin vital de la paciente
(Tabla 1).
Signos vitales
Presin arterial. Durante el embarazo, la TA disminuye los dos primeros trimestres (valores
mnimos hacia la 28 semana), y se eleva progresivamente en el tercer trimestre, situndose
en los niveles normales para la poblacin general (<140/90). La presin venosa se mantiene
constante, salvo en extremidades inferiores y pelvis, donde se ve incrementada.
La aparicin de cualquiera de las condiciones siguientes har que se clasifique como grave,
independiente de la TA:
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3. Dolor epigstrico en barra.
5. Trombocitopenia.
A) Preeclamsia
Los criterios diagnsticos (triada clsica) de esta enfermedad consisten en: 1) HTA. Es
indispensable para el diagnstico. Debe tener 140/90 mmHg o ms, o una TA que sea 30
mmHg mayor que la sistlica basal o 15 mmHg mayor que la diastlica basal; 2)
Proteinuria. Mayor que 300 mg en 24 h. Algunos autores consideran esta como
indispensable para el diagnstico, otros no lo consideran as. Su presencia es de gran valor;
3) Edema y aumento de peso. No son indispensables para el diagnstico. El edema que
tiene valor como criterio diagnstico es el que toma la cara y las manos, ya que el de los
miembros inferiores puede ser normal del embarazo (Orizondo, 2002).
28
B) Eclamsia
C) HTA crnica
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Los criterios diagnsticos de la HTA crnica son: 1. Incremento importante de las cifras
tensionales despus de la semana. 2. Incremento de la proteinuria preexistente o demostrar
proteinuria significativa por primera vez en el ltimo trimestre.
E) HTA transitoria.
Frecuencia cardiaca
Este mismo efecto, aunque en menor magnitud, puede tambin producirse en la mujer al
permanecer de pie o sentada. Cursa con hipotensin, mareo, palidez, frialdad y como
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prevencin y tratamiento debemos indicar a la mujer que adopte la postura de decbito
lateral izquierdo (Prez, et al., n.d., p. 74).
Este aumento del gasto cardiaco no est distribuido uniformemente: el flujo del cerebro
materno, los rganos gastrointestinales y las estructuras musculo esquelticas permanecen
sin cambios: la perfusin renal y el flujo pulmonar se elevan un 40 %; el flujo tero-
placentario aumenta hasta 15 veces; y la circulacin de la piel y de las mamas tambin se
ve incrementada (Vzquez, et al., n.d., p. 35).
Frecuencia respiratoria
31
Como consecuencia de la hiperventilacin, se produce una disminucin de la PCO2 (de
37-40 mmHG a 27-32 mmHG), lo que facilita el intercambio de gases a travs de la
placenta, favoreciendo el paso del CO2 fetal a la madre (Prez, et al., n.d., p. 78).
Algunos autores justifican la aparicin de disnea por esta disminucin de PCO2 (de hecho
hay un aumento de sensibilidad del centro respiratorio al CO2 debido a la accin de la
progesterona) y por el aumento de la presin del tero sobre el diafragma conforme avanza
la gestacin (Prez, et al., n.d., p. 78).
El sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) fue descrito por primera vez en el ao
1967 por Ashbaugh. Este se caracteriza por dificultad respiratoria aguda, hipoxemia
refractaria al oxgeno, disminucin de la compliance pulmonar e infiltrado alveolar difuso
en la radiografa de trax (Sanchez Padrn, et al., 2006).
32
Aunque la ocurrencia de SDRA/DPA durante el embarazo es infrecuente su letalidad es
elevada y ha sido reportado como un factor importante en la mortalidad materna (Collop y
Sahn, 1993; en Snchez, et al., 2006).
De acuerdo con Bandi, et al., (2004), los factores de riesgo de este sndrome en la paciente
embarazada pueden ser divididos en las siguientes causas:
Eclampsia.
Corioamnionitis.
Embolismo trofoblstico.
Abruptio placentae.
Hemorragias obsttricas.
Infecciones obsttricas.
Mientras que por su parte, Snchez, et al. (2006) seala tambin que existen factores
pronsticos en el SDRA/DPA que no se han descrito an y que se encuentran en
investigacin como son: el perodo anteparto, las agresiones quirrgicas, la forma de
terminacin del embarazo, el shock y el fallo renal agudo.
Estado de conciencia
33
En el rea de ginecoobstetricia, la enfermera juega un papel fundamental, ya que con
frecuencia son responsables de la clasificacin inmediata y la evaluacin inicial de los
pacientes con traumatismos o emergencia obsttrica. En donde el reconocimiento oportuno
de los signos de emergencia y si remisin al servicio oportuno es crucial para la
sobrevivencia del binomio.
34
1. Discriminacin: Evaluacin de la profundidad de la alteracin de la consciencia y
coma en pacientes con trastornos cerebrales agudos e implica distinguir gravedad del dao
cerebral en leve o moderado.
35
El puntaje total se otorga con base en la mejor respuesta obtenida en cada uno de los rubros
(Edwards, 2001; Lacono y Lyons. 2005; Waterhouse, 2005; citados por (Muana-
Rodrgueza y Ramrez-Elasb, 2013).
El nivel de respuesta es evaluado con base al grado de estimulacin que se requiere para
conseguir que se abran los ojos, por ejemplo, mediante un estmulo doloroso perifrico
(ejemplo, presin de la cara lateral de un dedo).
Apertura ocular al hablar. 3 puntos. Esta observacin se realiza sin tocar al paciente, debe
hablrsele con un tono normal, entonces, si es necesario, poco a poco se deber alzar la voz.
36
Apertura ocular al dolor. 2 puntos. Se debe tocar y mover el hombro del paciente. Si no se
observa respuesta a esta maniobra, se requerir un estmulo ms fuerte, siendo el estmulo
doloroso perifrico el adecuado.
Ninguno. 1 punto
Orientado. 5 puntos
37
La orientacin es el reconocimiento de la propia persona en relacin con el tiempo y el
espacio. Una persona que est orientada sabe quin es (nombre), en donde est y la hora del
da (maana, tarde, noche). Es vlido preguntar el mes y el ao en el que se est, sin
embargo el preguntar la fecha y el da de la semana ha generado discrepancias, ya que un
paciente con una larga estancia hospitalaria tiende a perder la consecucin de los das y
fechas.
Somnolencia
Segn Kryger, (2014), los cambios hormonales del embarazo afectan el ciclo sueo-vigilia
y la estructura del sueo, ya sea en forma directa o indirecta a travs de cambios
fisiolgicos (citado por Parra, 2014).
Dentro de los cambios en la arquitectura y calidad del sueo en una embarazada normal, en
el tercer trimestre, cercano al parto, se describe un patrn polifsico del sueo, con mayor
38
frecuencia y duracin del tiempo despierto despus del inicio del sueo, y mayor nmero
de siestas (sueo fragmentado). La eficiencia del sueo disminuye y las etapas N1 y N2
aumentan (Greenwood y Hazendonk, 2004). El sueo REM no tiene cambios o disminuye
levemente desde el primer trimestre hasta el tercero (Masilta, et al., 2001).
Otros trastornos respiratorios del sueo durante el embarazo son el ronquido y la apnea.
Estos comienzan al final del segundo trimestre, siendo ms comunes en mujeres
embarazadas obesas (Masilta, et al., 2001).
Dentro de las complicaciones maternas, la apnea obstructiva del sueo est asociada a
hipertensin y diabetes gestacional, preeclampsia, hipertensin pulmonar, y otras
afecciones cardiovasculares. En la preeclampsia, son habituales los ronquidos (59 %) a
causa del edema en la va area superior (Izci-Balserak, 2008).
Mientras que dentro de las complicaciones fetales, se han identificado, una disminucin en
la frecuencia cardaca del feto y acidosis, durante las apneas asociadas a desaturaciones de
la madre. Hay una correlacin significativa entre el gasto cardaco materno durante el sueo
y el peso del recin nacido en la preeclampsia. Los ronquidos demostraron ser un factor de
riesgo para un Apgar bajo y para el retraso en el crecimiento intrauterino. La hipoxia
intermitente materna puede causar estos efectos adversos para el desarrollo del feto (Izci-
Balserak, 2008).
Estupor
39
Coma
Hemorragia transvaginal
40
hematocrito mayor de 10 puntos, presencia de cambios hemodinmicos o prdida mayor de
150 ml/min (CENETEC, 2004).
Se divide en:
a) Aborto espontneo
B) Hemorragia de la segunda mitad. Durante los meses 4-9, el sangrado puede ser un
signo de:
a) La placenta separndose de la pared interior del tero antes de que el beb nazca
(desprendimiento prematuro de placenta normoinserta).
c) Vasos previos.
d) Ruptura uterina.
Crisis convulsivas
Entre las pacientes que presentan una alteracin en la frecuencia de las convulsiones, se ha
demostrado que las que tienen una mayor frecuencia de convulsiones previo al embarazo,
son las que en mayor frecuencia presentan exacerbaciones durante el embarazo. En estas
41
pacientes con aumento de la frecuencia de las convulsiones se asocian factores como un
mal cumplimiento del tratamiento antiepilptico y de privacin del sueo (Gabbe, et al.,
2004; citado por Chang y rojas, et al. 2011). En el caso de las pacientes que presentan una
mejora en el control de las convulsiones se ha asociado el mejor cumplimiento del
tratamiento antiepilptico y correccin de la de privacin del sueo, esto en los 9 meses
previos al embarazo (Gabbe, et al., 2004; citado por Chang y rojas, et al. 2011).
Sntomas de vasoespasmo
Dolor epigstrico
42
De acuerdo con Ochoa y Prez (2009), la rotura prematura de membranas (RPM) consiste
en la prdida de integridad de las membranas ovulares antes del inicio del parto, con la
consiguiente salida de lquido amnitico y la puesta en comunicacin de la cavidad
amnitica con el canal endocervical y la vagina. La prevalencia en gestaciones menores de
37 semanas es del 1-4 %.
Actividad uterina
43
La dinmica uterina es un trmino que se refiere a la actividad uterina normal durante los
diferentes periodos del parto. sta se mide por diferentes parmetros que son (Sociedad
Espaola de Ginecologa y Obstetricia (2007):
Intensidad: se mide en mmHg y compara la diferencia de presin desde el tono basal del
tero hasta el punto ms alto de la contraccin uterina. Lo aceptado es de 30 a 50 mmHg.
Duracin: es el tiempo transcurrido desde que se inicia la contraccin hasta que recupera el
tono basal existente antes de su inicio. Lo normal es entre 30 y 90 segundos.
Movimientos fetales
El movimiento fetal se refiere al movimiento del feto ocasionado por su propia actividad
muscular. La actividad locomotora comienza durante la etapa embrionaria tarda y cambia
en su naturaleza a lo largo del desarrollo prenatal. Los msculos comienzan a moverse en
cuanto son inervados. Estos movimientos no son reflejos, se crean a partir de impulsos
nerviosos autogenerados que se originan en la mdula espinal. A medida que el sistema
nervioso madura, los msculos pueden moverse en respuesta a ciertos estmulos.
44
puede inferir si un movimiento es determinado supraespinalmente comparndolo con los
movimientos de un feto anenceflico.
Algunas fuentes afirman que no hay movimiento voluntario hasta despus del nacimiento.
Otras fuentes afirman que el movimiento voluntario comienza unos meses antes. Se han
usado ultrasonidos 3D para crear imgenes en movimiento sobre la actividad fetal, a las
cuales se les ha llamado "ultrasonido 4D".
Los aspectos principales que se toman en cuenta son el estado general materno, el dolor y el
estado fetal, en forma general. Se incluyen en este los parmetros incuidos en la Hoja del
Triage obsttrico.
45
En este anexo se realiza la captura de los resultados de la prueba de Labstix, la cual permite
la identificacin de qumica sangunea en donde
El Mdico deber:
La Enfermera deber:
46
5. Requisitar en forma completa la Hoja de TRIAGE Obsttrico (Anexo 1) e integrar
al Expediente Clnico Familiar.
13. Orientar al familiar y/o usuario sobre los signos o sntomas de alarma durante el
embarazo.
47
CAPTULO III ESTADO DEL ARTE
A continuacin se presentan algunos ejemplos de investigaciones del rea de salud que han
utilizado la tcnica Delphi.
Cook y colaboradores 2005, publico un estudi utilizando la tcnica Delphi sobre los
sntomas asociados a la inestabilidad en la columna cervical, lograron llegar a una toma de
decisiones, basada en un consens de juicio clnico donde no existan evidencias empricas.
Bonner y Stewart en 2001 llevaron estudio para determinar las competencias profesionales
de las enfermeras, el mtodo Delphi fue adecuado porque les permiti la participacin de
expertos que se localizaban en zonas geogrficamente distintas.
Price en 2005 utilizo la tcnica Delphi para explorar las necesidades de atencin de los
pacientes adultos mayores para realimentar la labor de una poblacin de enfermeras.
48
Marco legal y normativo
Marco legal
En el contexto sobre el marco legal y normativo sobre Salud Materno infantil, en Mxico se
cuenta principalmente con artculos contenidos en la Constitucin Poltica de los Estados
Unidos Mexicanos y la normatividad citada en el diario Oficial de la Federacin. En ambos
se establecen los principios fundamentales para el mantenimiento de la salud Materno
infantil para la reduccin de complicaciones prenatales y posnatales para el binomio.
El marco jurdico que norma el que hacer del Programa de Accin Especfico de Salud
Materna y Perinatal (SMP), tiene su fundamento en los Artculos 1y 4 de la Constitucin
Poltica de los Estados Unidos Mexicanos que establecen que todas las personas gozarn de
los derechos humanos reconocidos en la Constitucin y en los Tratados Internacionales de
los que el estado mexicano sea parte, as como el derecho de toda persona a la salud y a
decidir sobre el nmero y espaciamiento de los embarazos (Secretaria de salud, 2014).
La Ley General de Salud reglamenta el derecho a la proteccin de la salud que tiene toda
persona con el slo hecho de residir en el territorio mexicano. En el Artculo 31, esta Ley
establece que la Atencin Materno Infantil es materia de salubridad general, adems en el
Artculo 61 seala que dicha atencin es de carcter prioritario, comprendiendo acciones de
atencin a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, as como la atencin al nio y la
vigilancia de su crecimiento y desarrollo (Secretaria de salud, 2014).
49
1. Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. Artculo 4.
2. Ley General de Salud: Artculos 3, 27, 61 y 64.
3. Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal. Artculo 39.
4. Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental.
Artculos 14, 18, 20, 21 y 22.
5. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestacin de Servicios de
Atencin Mdica.
6. Reglamento Interior de la Secretara de Salud. Artculo 40.
Marco normativo
50
As mismo, se considera que para la correcta aplicacin y funcionamiento de esta norma, se
deben considerar las normas siguientes que establecen medidas de cuidados y atencin
complementaria a los cuidados del embarazo para garantizar la salud materno infantil:
Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993 De los Servicios de Planificacin Familiar.
51
CAPTULO IV Atencin durante el embarazo
Fortalecer los vnculos entre los niveles de atencin que integran las redes de
servicios de salud
Asumir las responsabilidades que correspondan en la atencin obsttrica y perinatal,
vista sta como un continuo que inicia en el embarazo y concluye 42 das despus
del parto.
Conocer la terminologa y conceptos a que hace referencia la presente investigacin
es fundamental para el adecuado entendimiento, por lo que a continuacin se define
el embarazo de acuerdo con varios autores.
52
Embarazo.
Menndez, et al. (2012, p. 334) seala que en 2007 el Comit de Aspectos ticos
de la Reproduccin Humana y la Salud de las Mujeres de la Federacin Internacional de
Ginecologa y Obstetricia (FIGO) defini al embarazo como la parte del proceso de la
reproduccin humana que comienza con la implantacin del conceptus en la mujer.
Mientras que para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) el embarazo comienza
cuando termina la implantacin, que es el proceso que comienza cuando se adhiere el
blastocito a la pared del tero (unos 5 o 6 das despus de la fecundacin).
De acuerdo con Prez, et al., (n.d., p. 73), se define el embarazo como el periodo
de tiempo comprendido desde la fecundacin del vulo hasta el parto y su duracin
aproximada es de 280 das, (de 37 a 40 semanas)
El embarazo se divide en tres etapas segn las caractersticas de desarrollo del feto y
los cambios que se originan en la madre, para su mejor estudio. A continuacin se
mencionan las atapas del embarazo por trimestres de gestacin.
53
Stewart, 1999 menciona que las mamas sufren cambios notables con las primeras
semanas hay turgencia e hipersensibilidad del pezn, despus de cuatro semanas comienza
a crecer y a palparse, dando una sensacin nodular, al continuar el aumento de volumen
aparece una fina red venosa (Signo de Haller) a travs del pezn drena una pequea
cantidad de secrecin amarillenta llamada calostro, los pezones aumentan de tamao, se
pigmenta y aparece la areola secundaria.
54
excepcin a todos los rganos y sistemas. Estos cambios tienen el fin de cubrir la necesidad
de espacio ocasionado por el crecimiento fetal, as como prepararse para el momento del
parto y la lactancia (Prez, et al., n.d., p. 73).
Adaptacin cardiovascular
55
El corazn aumenta su tamao un 10-12 % por hipertrofia del msculo cardiaco,
con aumento del llenado. Debido a la elevacin del diafragma se desplaza hacia la
izquierda, hacia arriba y hacia delante, rotando su eje longitudinal. Como consecuencia los
focos de auscultacin cardiaca estn desplazados, puede aparecer un soplo sistlico
funcional (60-90 % de las gestantes) y hay una desviacin del eje elctrico hacia la
izquierda.
Este aumento del gasto cardiaco no est distribuido uniformemente: el flujo del
cerebro materno, los rganos gastrointestinales y las estructuras musculo esquelticas
56
permanecen sin cambios: la perfusin renal y el flujo pulmonar se elevan un 40 %; el flujo
tero-placentario aumenta hasta 15 veces; y la circulacin de la piel y de las mamas
tambin se ve incrementada (Vzquez, et al., n.d., p. 35).
Adaptacin hematolgica
57
ligera linfocitopenia y aumento de neutrfilos que proporcionan un aumento de la
capacidad fagoctica y bacteriana (Prez, et al., n.d., p. 74).
Adaptacin pulmonar
A) Cambios anatmicos
58
Aparece en las primeras semanas de gestacin y es ms acusada en el tercer trimestre,
principalmente en el lado derecho debido a la dextrorotacin uterina (Prez, et al., n.d., p.
79).
59
del segundo trimestre, y hay controversia entre los distintos autores respecto a lo que ocurre
al final de la gestacin, dependiendo fundamentalmente de la postura en la que se realizan
las determinaciones, ya que el efecto hemodinmico del tero gravdico afecta la funcin
renal de forma diferente si la mujer se encuentra en reposo en decbito lateral izquierdo, o
se encuentra en bipedestacin o sentada (Prez, et al., n.d., p. 80).
Estos cambios tienen diferentes repercusiones sobre los distintos valores (Prez, et
al., n.d., p. 80):
60
Vitaminas hidrosolubles. Aumentan su excrecin.
Cambios metablicos
De acuerdo con Prez, et al., (n.d., p. 81), desde el principio del embarazo se
produce la adaptacin metablica. Se produce un aumento del 20% del metabolismo basal y
del consumo de oxgeno. Se describen a continuacin las modificaciones metablicas.
61
necesidades oxidativas de la unidad fetoplacentaria (Prez, et al., n.d., p. 81).
Catabolismo mediado fundamentalmente por la accin antiinsulnica del lactgeno
placentario, que favorece la liplisis y la hiperglucemia (se saca de los tejidos la glucosa
y se vierte en el torrente circulatorio para que llegue bien al feto por difusin facilitada). En
cuanto a las concentraciones plasmticas de algunos minerales podemos resumir que
disminuyen el calcio (aumenta al final de la gestacin), el magnesio, el fsforo y el hierro
(a pesar de que su absorcin se ve multiplicada) (Vzquez, et al., n.d., p. 36).
62
Los cidos grasos se acumulan en forma de triglicridos en el tejido adiposo para
la formacin de membranas y metabolismo placentario. Provienen de la cascada de
lipoprotenas (Prez, et al., n.d., p. 86).
Sodio. Las necesidades son mayores por el incremento del volumen extracelular, el
lquido amnitico y el consumo fetal.
Cobre. Aumenta.
63
Potasio. Retencin de 300 mEq.
Hierro. Las necesidades se ven incrementadas (de 2 a 4 mg/da) por el aumento del
volumen sanguneo, el consumo fetal y placentario y la compensacin de las prdidas
posparto. Hay un aumento moderado de la absorcin en el tracto intestinal, sin embargo la
cantidad de hierro absorbida por la dieta, ms el que se moviliza de los depsitos,
normalmente es insuficiente para cubrir todos los requerimientos del embarazo. De esta
forma, en ausencia de hierro suplementario, la concentracin de hemoglobina y el
hematocrito descienden a medida que aumenta el volumen sanguneo materno. El hierro
srico y la ferritina (depsito) estn disminuidos, mientras que la transferrina (transporte)
est aumentada.
64
a) Cambios mamarios. La prolactina es la hormona fundamental para la
lactancia. A lo largo de la gestacin los estrgenos y la progesterona preparan las glndulas
mamarias para su funcin. La cada de estrgenos y progesterona tras el parto permite el
comienzo de la secrecin lctea (Vzquez, et al., n.d., p. 36).
65
lquido intersticial puede ser importante y responsable de la aparicin de edemas en MMII
(Prez, et al., n.d., p. 82).
Pncreas. Hay una hipertrofia e hiperplasia de los islotes de clulas beta. Tras la
ingesta, se produce una hiperglucemia conhiperinsulinemia prolongada que asegura el
aporte postprandial al feto (Vzquez, et al., n.d., p.36).
66
la raza blanca, siendo su localizacin ms habitual en los brazos, cara, trax y cuello
(Prez, et al., n.d., p. 103).
67
circunferencia torcica se ve aumentada en unos 6 cm, y el dimetro transversal 2 cm, con
lo que se eleva el ngulo costodiafragmtico (Prez, et al., n.d., p. 77).
Seales de alerta.
La mujer gestante debe tener cuidado en todo momento de vigilar los signos de
alarma durante todo su embarazo. Dentro de estos, las ms importantes por su fcil
identificacin se consideran:
a) Sangrado vaginal
68
c) Tiene perdida de lquido por va vaginal. Ruptura de membranas.
e) Fosfenos
g) Dolor en epigastrio
Existen factores del embarazo en las que se pueden distinguir dos tipos: de origen
endgeno y de origen exgeno.
Adems de estas, existen indicaciones de alto riesgo, como son menor de edad de
16 aos, ingreso econmico bajo, exceso de peso o ausencia de este, abuso de sustancias
(tabaco, alcohol, drogas), comportamiento sexual inadecuado, alto riesgo de violencia
familiar, exposicin a toxinas en el trabajo, complicaciones en embarazos previos,
embarazos mltiples, diabetes gestacional, anomalas del aparato reproductor; siendo
necesario la revisin durante cada cita para evaluar: peso, tensin arterial, altura de fondo
69
uterino, frecuencia cardiaca fetal, edematizacin de miembros y frecuencia de los
movimientos fetales (Reeders et al; Citado por Chung, 2008, p. 9).
Complicaciones ginecoobstetricas
Muerte Materna.
Causa de defuncin de la mujer durante el embarazo, parto o dentro de los 42 das
siguientes a la terminacin del embarazo, debida a cualquier causa relacionada o agravada
por el embarazo o su atencin (OPS/OMS, 1995).
DIRECTA:
Resultado de complicaciones del embarazo, parto o puerperio, de la intervenciones
motivadas por el mismo, omisiones, tratamientos incorrectos o derivada de una cadena de
eventos o resultado de cualquiera de los antes mencionados (preclampsia, eclampsia,
hemorragia, etc)
INDIRECTA:
Resultado de una enfermedad o patologa preexistente, o que se desarrollo en el
embarazo, cuyo origen no tiene relacin directa con el embarazo, pero cuya evolucin
pueda se agravada por lo efectos fisiolgicos del embarazo (cardiopata, nefropata)
Datos estadsticos:
Cada da mueren unas 800 mujeres por causas prevenibles relacionadas con el
embarazo
70
Un 99% de la mortalidad materna corresponde a los pases en desarrollo
La mortalidad es mayor en zonas rurales y en comunidades ms pobres
Las jvenes adolescentes corren mayor riesgo de complicaciones y muertes a
consecuencia del embarazo
El mayor riesgo de mortalidad materna corresponde a adolescentes de menos
de 15 aos
Las complicaciones del embarazo y parto son la principal causa de muerte en
adolescentes que viven en pases en vas de desarrollo
Marco legal
El marco jurdico que norma el que hacer del Programa de Accin Especfico de
Salud Materna y Perinatal (SMP), tiene su fundamento en los Artculos 1y 4 de la
Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos que establecen que todas las
personas gozarn de los derechos humanos reconocidos en la Constitucin y en los
Tratados Internacionales de los que el estado mexicano sea parte, as como el derecho de
toda persona a la salud y a decidir sobre el nmero y espaciamiento de los embarazos
(Secretaria de salud, 2014, p. 22).
71
como la atencin al nio y la vigilancia de su crecimiento y desarrollo (Secretaria de
salud, 2014, p. 22).
Por su parte, la Ley del Instituto Mexicano de la Juventud establece que son
jvenes aquellos que estn comprendidos entre un rango de edad entre los 12 y 29 aos de
edad, por lo que atendiendo a la edad que corresponde a los adolescentes, stos quedan
comprendidos dentro de esta Ley y por lo tanto se hacen acreedores a los derechos que se
protegen y otorgan a stos, a travs del Instituto Mexicano de la Juventud quien tiene
atribuciones para que en coordinacin con las dependencias y entidades de la
Administracin Pblica, elabore programas y cursos de orientacin e informacin sobre
educacin sexual y sobre salud reproductiva (Gamboa-Montejano y Valds-Robledo,
2013, p. 23).
Marco normativo
72
2. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-2016, Para la atencin de la
mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona recin nacida.
3. Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, Para la prevencin y el
control de la infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
4. Norma Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012, Que establece las
caractersticas mnimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de
atencin mdica especializada.
5. Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2012, Sistemas de Informacin
del Registro Electrnico para la Salud. Intercambio de informacin en salud.
6. Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA3-2013, Para la organizacin y
funcionamiento de las unidades de cuidados intensivos.
7. Norma Oficial Mexicana NOM-027-SSA3-2013, Regulacin de los servicios
de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atencin en los servicios de
urgencias de los establecimientos para la atencin mdica.
8. Gua de Prctica Clnica, Triage Hospitalario de Primer Contacto en los
Servicios de Urgencias Adultos para el Segundo y Tercer Nivel.
9. Programa de Accin Especfico 2013-2018, Salud Materna y Perinatal.
10. Programa de Accin Especfico 2013-2018, Direccin General de Calidad y
Educacin en Salud
As mismo, se considera que para la correcta aplicacin y funcionamiento de esta
norma, se deben considerar las normas siguientes que establecen medidas de cuidados y
atencin complementaria a los cuidados del embarazo para garantizar la salud materno
infantil: Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993 De los Servicios de Planificacin
Familiar.
73
CAPTULO IV ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS
Analiza los datos, y luego da una interpretacin. Debes lograr tus objetivos
planteados al inicio.
Para esta categora se analizaron las variables sexo, edad y escolaridad. Se obtuvo
una media de edad en la poblacin de 32.75.31 aos, mientras que para la variable
sexo el 83% de las participantes correspondio a femenino, con lo que se puede destacar el
papel de la enfermera en la atencin de pacientes obsttricas (Tabla 1).
74
Escolaridad
1 Licenciatura 0.75 75
2 Tcnico en enfermeria general 0.25 25
Dentro de estas se integraron las variables rea laboral, antigedad laboral y turno.
Para la variable rea laboral, la investigacin realizada mostro que el 43% labora en
el rea de urgencias, mientras que el resto de las categoras en un 14% respectivamente
(Tabla 3, Grfica 1).
1 E.administrativa 0.14 14
2 Hospitalizacin 0.14 14
3 Quirofano 0.14 14
4 UTQx 0.14 14
5 Urgencias 0.43 43
1 16 aos 0.08 8
2 18 aos 0.08 8
3 2 aos 0.08 8
4 20 aos 0.08 8
75
5 5 aos 0.17 17
6 6 aos 0.17 17
7 7 aos 0.08 8
8 8 aos 0.17 17
9 9 aos 0.08 8
1 Matutino 0.5
2 Nocturno 0.08
3 Permanente 0.08
4 Rotativo 0.08
5 Vespertino 0.25
76
de salud ubica la existencia de este trmino y su implicacin en la recepcin de pacientes y
su consiguiente clasificacin, segn el caso clnico que se presente.
1
Identificacin de paciente en situacin de riesgo vital
0.42 42
2
No contesto
0.08 8
3
Todas las anteriores
0.41 41
4
Asegurar la priorizacin en funcin del nivel de clasificacin
0.08
8
77
De esta se puede observar que de acuerdo con las opciones, todas son correctas; sin
embargo, como lo menciona Alvarado, et al., (2012): el triage tiene como propsito,
Clasificar la situacin de gravedad de las pacientes y precisar la accin necesaria para
preservar la vida del binomio. Por lo que, las respuestas de la categora 1 y 4 son las
ms prescisas para la funcin del triage obsttrico, ocupando el 50% de las respuestas.
Mientras que tambin se considera acertado el 41% de las respuestas Todas las anteriores,
pues como se menciono, todas con funciones que cumple el Triage obsttrico dentro de las
unidades de salud.
Cabe sealar que, el sistema de colores para el Triage obsttrico solo emplea los
colores Rojo y verde como se sealo anteriormente (emergencia y no emergencia
respectivamente; Cuadro 2) (Hospital General de Ecatepec Las Amricas, 2011).
Mientras que el color amarillo se incluye en el cdigo internacional de colores de para
78
Triage de urgencias (Illescas, 2006). Es decir que el 33% de la muestra no tiene
conocimientos sobre el Triage obsttrico o no lo ha practicado.
79
este es posible apreciar que existen grandes deficiencias en el manejo de la evalaucin de la
paciente y el llenado de la Hoja del triage obsttrico.
80
En el cuadro 1, es posible observar que los factores con mayor deficiencia de
conocimientos y manejo son:
3.1.4 Conocimientos sobre funciones del personal de salud durante la valoracin del
triage obsttrico.
De acuerdo con Alvarado, et al. (2012) e ISEM (2012), los funciones de atencin de
enfermera en Triage obsttrico son:
Funcin Responsable
Participar en el manejo oportuno y adecuado en la atencin de la paciente obsttrica
Enfermeria
Valoracin integral materno fetal Mdico gineco-obstetra y Enfermeria
Toma y valoracin de signos vitales Enfermeria
Conocer y aplicar al 100% el Triage Obsttrico
81
Realizar el registro del 100% de las pacientes que son atendidas en el mdulo de
valoracin inmediata Enfermeria
Valoracin neurolgica, hemodinmica y metablica Mdico gineco-obstetra,
Mdico intensivista, enfermeria
Respetar la normatividad de ingreso del paciente a urgencias Mdico gineco-
obstetra y Enfermeria
Valorar Frecuencia Cardiaca Fetal Enfermeria
Valorar presencia de sangrado transvaginal o de otros sitios Enfermeria
Consentimiento informado para diversos procedimientos Trabajadora social
Para la variable Vinculacin con los familiares de las pacientes y con otros
hospitales o servicios, el 77% respondio Emnfermera, mientras que solo un 7%
trabajadora social.
82
Con lo anterior se decuce que la muestra evaluada no cuenta con los conocimientos
sobre las funciones de los profesionales de la salud, mdicos, enfermera, trabajo social,
etc., dentro del manejo del Triage obsttrico.
1 MG 0.15 15
2 E 0.23 23
3 E Y MG 0.46 46
4 MG 0.08 8
5 NC 0.08 8
Valoracin integral materno fetal
1 MG 0.39 39
2 MG, E 0.23 23
3 E 0.38 38
Toma y valoracin de signos vitales 1 E 0.92 92
2 E Y MG 0.08 8
Conocer y aplicar al 100% el Triage Obsttrico
1 MG 0.08 8
2 MG Y MI 0.08 8
3 MI 0.46 46
4 E 0.15 15
5 E Y MG 0.08 8
6 MI 0.15 15
83
MG= Mdico gineco-obstetra; E= Enfermera; TS= Trabajadora social; MI= Mdico
intensivista
1 MG 0.31 31
2 MG, E 0.08 8
3 E 0.08 8
4 E Y MG 0.38 38
5 MG Y E 0.08 8
6 MG, E y TS 0.08 8
Valorar presencia de sangrado transvaginal o de otros sitios
1 MG, MI, E 0.08 8
2 E 0.23 23
3 E Y MG 0.62 62
4 MG Y E 0.08 8
Consentimiento informado para diversos procedimientos
1 MG 0.46 46
2 MG, E 0.08 8
3 E 0.08 8
4 E Y MG 0.31 31
5 MG 0.08 8
Vinculacin con los familiares de las pacientes y con otros hospitales o servicios
1 MG 0.08 8
2 C 0.38 38
3 C, MG 0.15 15
4 E 0.15 15
5 EYC 0.08 8
84
6 TS 0.15 15
3.2 Discusin
85
CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS
Analiza los datos, y luego da una interpretacin. Debes lograr tus objetivos
planteados al inicio.
Conclusiones
SUGERENCIAS
86
REFERENCIAS
EN FORMATO APA
Conclusiones
Se concuye que el personal de salud del hospital requiere capacitacin sobre los
parmetros y el llenado de la Hoja de Triage obsttrico.
87
SUGERENCIAS
Para estudios posteriores se sugiere realizar una investigacin ms completa que permita
adems de medir el nivel de conocimientos del personal de enfermera, el nivel de
conocimientos del personal asistencial en Triage obsttrico. Adems de incluir la
evaluacin de las Hojas de Triage obsttrico como presentar los resultados del triage
obsttrico, es decir se sugiere estudio retrospectivo, para conocer la funcionalidad de la
Hoja de triage obsttrico, asi como del formato complementario.
88
ANEXOS
Si es necesario
89
Anexo 2. Informacin complementaria al Triage obsttrico en el Hospital General
de Otumba.
90
JEFATURA DE ENFERMERIA
SERVICIO DE URGENCIAS
TRIAGE OBSTTRICO
CLASIFICACION: VERDE AMARILLO
ROJO
PESO TALLA: GLASGOW:
ALERGIAS:
ANTECEDENTES OBSTETRICOS
G: P: C: A: FUM:
SDG: FCF:
REACTIVOS QUIMICOS
LABSTIX LEUCOCITOS: ___________ SANGRE:
____________
NITRITOS: ___________ DENSIDAD URINARIA
____________
URIBILINOGENOS: ___________ CETONAS:
____________
PROTEINAS: ____________ BILIRRUBINAS:
____________
PH: ____________ GLUCOSA:
____________
GLICEMIA CAPILAR_______________
91
Anexo 3. Instructivo para llenar el formato: Hoja de triage obsttrico (217B20000-
203-08).
92
Anexo 4. Glosario de trminos
Parto. Conjunto de fenmenos activos y pasivos que permiten la expulsin del producto, la
placenta y sus anexos por va vaginal. Se divide en tres periodos: dilatacin, expulsin y
alumbramiento. (NOM-007-SSA2-1993, atencin de la mujer durante el embarazo, parto y
puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio).
93
TRIAGE. Es el mtodo de la medicina de emergencias y desastres para la seleccin y
clasificacin de los pacientes, basndose en las prioridades de atencin, privilegiando la
posibilidad de sobrevida de acuerdo a las necesidades teraputicas y los recursos
disponibles. Trata por tanto de evitar que se retrase la atencin del paciente que empeorara
su pronstico por la demora en su atencin. Prioriza el compromiso vital y las posibles
complicaciones.
94