Protocolos Adultos PDF

Hospital Universitario de Cruces
Ciruga Cardiaca
Quirfano 4
AGRADECIMIENTOS
A mi querida compaera M Asuncin, Ocariz Aguirre, Enfermera Supervisora,

Servicio de Hemodinmica por su inestimable colaboracin.
A todas mis compaeras del Quirfano 4 por su colaboracin y apoyo.
A la Dra. Ruiz del Castao, Anestesista, Jefe Clnico del rea por su supervisin en la
Preparacin Anestsica
Al Dr. Aramendi, Cirujano, Jefe del Servicio de Ciruga Cardiaca por su correccin final.
Fdo. M de la Ascensin Arroyo Vivo

Supervisora Quirfano Ciruga Cardiaca y Torcica
Marzo de 2012
AUTORES POR CAPTULOS
1. Preparacin anestsica. Intervenciones bajo C.E.C.

M Ascensin Arroyo Vivo, Enfermera Supervisora, Servicio C. Cardiaca Quirfano 4.
2. Preparacin anestsica. Recambio vlvula artica Transfemoral y Transapical
3. Preparacin anestsica tcnica Heart Port
4. Preparacin anestsica. Revisin de intervencin ya realizada (Sangrado)
5. Protocolo de apertura por Toracotoma
5.1 Tcnica Quirrgica
Ana M Rodrguez Paz, Enfermera Quirofanista, Servicio C. Cardiaca Quirfano 4.
6. Protocolo de cierre por Toracotoma
7. Protocolo de Perfusin
M Paz Gonzlez Cuadrado, M ngeles lvarez Rodrguez, M Carmen Martn
lvarez, Enfermeras Perfusionistas, Servicio de C. Cardiaca Quirfano 4.
8. Esternotoma media
9. Protocolo de entrada en C.E.C. por Esternotoma
10. Protocolo de salida de C.E.C. y cierre esternal
11. Anatoma cardiaca y relacin con los grandes vasos
12. Anatoma y fisiologa valvular
12.1 Las vlvulas del corazn
M Ascensin Arroyo Vivo, Enfermera Supervisora, Servicio C. Cardiaca Quirf. 4.
12.2 Enfermedad valvular del corazn
12.3 Ciruga de vlvula del corazn
12.3.1 Tcnica Quirrgica
Ana M Rodrguez Paz, Enfermera Quirofanista, Servicio C. Cardiaca
Quirfano 4.
13. Tcnica de Ross
13.2 Preparacin del Homoinjerto
14. Recambio valvular artico percutneo. Procedimiento Transfemoral
M Asuncin Ocariz Aguirre, Enfermera Supervisora, Servicio de Hemodinmica.
15. Procedimiento Transapical
16. Tcnica Heart Port
Ana M Revuelta Arechaga, Enfermera Quirofanista, Servicio C. Cardiaca
Quirfano 4.
16.2 Preparacin del catter EndoClamp
Ana M Revuelta Arechaga, Enfermera Quirofanista, Servicio C. Cardiaca
Quirfano 4.
17. Arterias coronarias del corazn
17.1 Enfermedades de las arterias coronarias
M Ascensin Arroyo Vivo, Enfermera Supervisora, Servicio C. Cardiaca Quirf. 4
17.2 Tratamientos para las EAC
M Ascensin Arroyo Vivo, Enfermera Supervisora, Servicio C. Cardiaca Quirf. 4
17.2.1 Procedimientos Angioplastia y Stent
M Asuncin Ocariz Aguirre, Enfermera Supervisora, Servicio de
Hemodinmica.
M Ascensin Arroyo Vivo, Enfermera Supervisora, Servicio C. Cardiaca
Quirfano 4.
17.2.2 Ciruga de revascularizacin de las arterias coronarias
M Ascensin Arroyo Vivo, Enfermera Supervisora, Servicio C. Cardiaca
Quirfano 4.
17.2.2.1 Tcnica Quirrgica
Quirfano 4.
17.2.3 Revascularizacin miocrdica (pontaje aorto-coronario): sin CEC.
17.2.3.1 Tcnica Quirrgica
Quirfano 4.
18. Aneurisma de Aorta torcica
19. Intervencin de Bentall
20. Endoprtesis Artica
21. Bibliografa
NDICE
1. Preparacin anestsica intervenciones bajo C.E.C.................................................... 1
2. Preparacion anestesica recambio valvula aortica Transfemoral y Transapical .......... 4
3. Preparacin anestsica tcnica Heart Port................................................................. 6
4. Preparacin anestsica. revisin de intervencin ya realizada (Sangrado) ............... 9
5. Protocolo de apertura por toracotomia ..................................................................... 10
5.1. Tcnica quirrgica............................................................................................ 10
6. Protocolo de cierre por Toracotomia ..........................................................................11
7. Protocolo de Perfusin ............................................................................................. 12
8. Esternotoma media.................................................................................................. 19
9. Protocolo de entrada en CEC por Esternotomia ...................................................... 20
10. Protocolo de salida de CEC y cierre Esternal........................................................... 22
11. Anatoma cardiaca y relacin con los Grandes Vasos.............................................. 23
12. Anatomia y fisiologa valvular ................................................................................... 24
12.1. Las vlvulas del corazn.................................................................................. 25
12.2. Enfermedad valvular del corazn .................................................................... 27
12.3. Ciruga de vlvula del corazon......................................................................... 29
12.3.1. Tcnica quirrgica................................................................................ 30
13. Tcnica de Ross ....................................................................................................... 32
13.1 Tcnica quirrgica............................................................................................ 32
13.2 Preparacin del Homoinjerto ........................................................................... 34
14. Recambio valvular aortico Percutaneo. Procedimiento Transfemoral ...................... 35
14.1 Tcnica quirrgica............................................................................................ 36
15. Procedimiento Transapical ....................................................................................... 40
16. Tcnica Heart Port................................................................................................... 42
16.2. Preparacin del catter. ................................................................................... 47

17. Arterias coronarias del corazn ................................................................................ 48
17.1. Enfermedades de las arterias coronarias ........................................................ 50
17.2. Tratamientos para las EAC .............................................................................. 53
17.2.1. Procedimientos Angioplastia y Stent .................................................... 53
17.2.2. Ciruga de revascularizacin de las arterias coronarias....................... 54
17.2.2.1. Tcnica quirrgica ................................................................. 55
17.2.3. Revascularizacin miocrdica (pontaje aorto-coronario): sin CEC. ..... 57
17.2.3.1. Tcnica quirrgica ................................................................. 57
18. Aneurisma de aorta torcica ..................................................................................... 60
19. Intervencin de Bentall ............................................................................................. 64
20. Endoprotesis aortica ................................................................................................. 66
21. Bibliografia ................................................................................................................ 70

1. PREPARACIN ANESTSICA INTERVENCIONES BAJO
C.E.C.
ADRENALINA 1 Amp y hasta 10 ml. de suero

ANECTINE 1 Amp
ATROPINA 1 Amp
CLORURO CLCICO 1 Amp
DORMICUM (Midazolan) 10 mg. en 10 ml. ( Ojo mirar concentracin)
ETOMIDATO 1 Amp
(Hynomidate)
FENTANEST 3 Amp
LIDOCAINA 1% 1 Amp
NIMBEX 2 Amp
FENILEFRINA 1 Amp en 100 cc de S Salino la concentracin es de 100 g/ml

Cargar una jeringa de 10 cc, concentracin anterior (100 g/ml)
Cargar en una jeringa de 10 cc 1 ml de 100 g/ml + 9 cc de
S Salino
MEDICACIN EN BOMBA DE INFUSIN (JERINGA)
NORADRENALINA 20 mg en 100 de S. Salino

DOBUTAMINA 400 mg en 100 de S. Salino, (32 ml)
EN CORONARIOS
SOLINITRINA 1 Amp 50 mg en 500 cc Suero Glucosado 5% de cristal (sacar 10 cm

antes de meter la medicacin). Se cogen en jeringa de Infusin 50
ml de esta solucin y se prepara con alargadera opaca.
MEDICACIN EN BOMBA DE INFUSIN
NIMBEX 5 amp. 50 mg. en 100 cc. de suero salino (sacar 25 cc. de suero
antes de meter medicacin )
1
SUEROS LIMPIOS
RINGER LACTATO 500 cc. Equipo + llave 5 vas + alargadera venosa 100 cc M-M
SALINO AL 09 DE 500 cc. Equipo + llave 3 vas + alargadera venosa 100 cc M-H
3 SALINOS AL 09 DE 500 cc. Equipo + llave 3 vas + alargadera venosa 10 cc (Yugular
Trilumen)
TRANSDUCTORES DE PRESIONES
VIGILEO S. Salino al 0,9 de 500 cc, equipo + manguito de presin + llave

de tres vas + la que tiene
EQUIPO ARTERIAL S. Salino al 0,9 de 500 cc, equipo + manguito de presin + llave
de tres vas (para PVC)
ANTIBITICOS
VALVULARES:
VANCOMICINA 1gr. (2 viales) en un suero Glucosado de 250 cc con equipo de
suero y Dial-a-flow a 200 ml/hora. Se repite dosis a las 6 h.
CORONARIOS:
CUROXIMA 15 gr. en Suero Salino de 100 ml. con equipo. Se repite la
dosis a las 4 h.
CORONARIOS
Adems de lo anterior se prepara:

SOLINITRINA EN BOMBA 1 amp. 50 mg. en 500 cc. de Suero Glucosado 5% de cristal
DE INFUSIN (sacar 10 cc antes de meter la medicacin). S cogen en
jeringa de infusin 50 ml. de esta solucin y se prepara con
alargadera opaca.
PROTAMINA (NEVERA)
2 JERINGAS DE 20 cc 200 mg cada una (8 Viales de 50 mg)
2
ANALTICAS
ENTRADA Tubos lila y rojo (Pruebas Cruzadas).

SALIDA DE BOMBA Tubos lila (Hematimetria para comprobar plaquetas)
ANALIT. DE SALIDA 20 Tubos Azul y Lila (Estudio coagulacin)
DESPUS DE PROTAMINA
TRASLADO
ADRENALINA 1 Amp y hasta 10 ml. de suero

ATROPINA 1 Amp
DORMICUM (Midazolan) 2 Amp
FENTANEST 3 Amp
LIDOCAINA 1% 1 Amp
NIMBEX 2 Amp
FENILEFRINA 10 mg/cc
Tubo endotraqueal igual al que lleva el paciente, laringoscopio, mascarilla, cable, pila de
marcapaso y esparadrapo.
3
2. PREPARACION ANESTESICA RECAMBIO VALVULA
AORTICA TRANSFEMORAL y TRANSAPICAL
ADRENALINA 1 Amp y hasta 10 ml. de suero salino

ANECTINE 1 Amp
ATROPINA 1 Amp
DORMICUM (Midazolan) 1 Amp (1 mg. 1 cc)
ETOMIDATO (Hynomidate) 1 Amp
FENTANEST 3 Amp
LIDOCAINA 1% 1 Amp de 100 mg.
NIMBEX 2 Amp
FENILEFRINA Del vial de 2 ml al 1% coger 1 ml e introducirlo en 100 cc de
S Salino la concentracin es de 100 mg/ml

Cargar una jeringa de 10 cc de la concentracin anterior
(100 mg/ml)
Cargar en una jeringa de 10 cc 1 ml de 100 mg/ml + 9 cc
de S Salino
Vaciar previamente el volumen antes de introducir la medicacin:

NORADRENALINA 20 mg en 100 de S. Salino
DOBUTAMINA 1000 mg (4 amp de 250 mg) en 170 cc de S. Salino
(volumen total 250 cc). As 1 cc contiene 4 mg de
Dobutamina.
NIMBEX 5 amp 50 mg en 100 de Suero Salino (5 amp de 10 mg)
SUEROS LIMPIOS
RINGER LACTATO 500 cc. Equipo + llave 5 vas + alargadera venosa 100 cc Va
perifrica
2 SALINOS AL 09 DE 500 cc. Equipo + llave 3 vas + alargadera venosa 100 cc Va
central
4
ANTIBITICOS
VANCOMICINA ( DIATRACIN ) 1gr.( 2 viales ) en un suero salino de 250 cc Se

repite dosis a las 6 h.
PROTAMINA (NEVERA)
2 JERINGAS DE 20 cc 200 mg cada una (8 Viales de 50 mg)
PREPARACIN PACIENTE
Va arterial (Abbocat 20 largo)

Va venosa perifrica (14-16)
Va venosa central
Sonda uretral
Intubacin
5
3. PREPARACIN ANESTSICA TCNICA HEART PORT
ADRENALINA 1 Amp y hasta 10ml. de suero

ANECTINE 1 Amp
ATROPINA 1 Amp
DORMICUM (Midazolan) 10 mg. en 10 ml. ( Ojo mirar concentracin)
ETOMIDATO (Hynomidate) 1 Amp
FENTANEST 3 Amp
LIDOCAINA 1% 1 Amp
NIMBEX 2 Amp
FENILEFRINA Del vial de 2 ml al 1% coger 1 ml e introducirlo en 100cc
de S Salino la concentracin es de 100 mg/ml

Cargar una jeringa de 10cc de la concentracin anterior
(100 mg/ml)
Cargar en una jeringa de 10cc 1 ml de 100 mg/ml + 9
cc de S Salino
Vaciar previamente el volumen antes de introducir la medicacin:

NORADRENALINA 20mg en 100 de S. Salino.
DOBUTAMINA 400mg en 100 de S. Salino, (32 ml)
NIMBEX 5 amp. 50 mg. en 100cc. de suero salino (sacar 25cc. de suero

antes de meter medicacin)
SUEROS LIMPIOS
RINGER LACTATO 500 cc. Equipo + llave 5 vas + alargadera venosa 100 cc
SALINO AL 09 DE 500 cc. Equipo + llave 3 vas + alargadera venosa 100 cc
3 SALINOS AL 09 DE 500 cc. Equipo + llave 3 vas + alargadera venosa 10 cc
(Yugular Trilumen)
6
TRANSDUCTORES DE PRESIONES
EQUIPO ARTERIAL 4 N 1 Equipo Vigileo + llave 3 vas

PRESIONES
N 2, 3, 4, Equipo especial de 3 vas que se conecta a
un solo suero con manguito de presin + 3 llaves, 3 vas.
ANTIBITICOS
VANCOMICINA ( DIATRACIN ) 1gr (2 viales) en un suero hiposalino de 250 cc con equipo

de suero y Dial-a-flow a 200 ml./hora. Se repite dosis
a las 6 h.
CUROXIMA 1,5 gr. en Suero Salino de 100 ml. con equipo. Se repite
la dosis a las 4 h.
Radial izq.
Se canalizan dos vas arteriales
Radial dcha.
Izq. Con equipo Vigileo

Se canalizan dos vas venosas yugulares
Dcha. Con cnula para vena cava superior
Se prepara una mesa con:

Equipo de ropa Local gasas, guantes
cpsula con 100 cc de suero salino
Introductor 8 F.
Cnula venosa 17 F.
Paquete de instrumental (mango bistur, clamps de tubo, mosquitos)
Hoja bistur n 11
Jeringa 50 cc cono estrecho
Gua 68 cc
Tapones para dilisis
Seda n 0 aguja recta
Antes de colocar la cnula se le pone al paciente 1mg de heparina por Kg. de peso
7
PROTAMINA (NEVERA)
2 JERINGAS DE 20 cc 200 mg cada una (8 viales de 50 mg)
ANALTICAS
ENTRADA Tubos lila y rojo (Pruebas Cruzadas).

SALIDA DE BOMBA Tubos lila (Hemograma para comprobar plaquetas)
ANALIT. DE SALIDA 20 DESPUS
DE LA PROTAMINA Tubos Azul y Lila (Estudio coagulacin)
8
4. PREPARACIN ANESTSICA. REVISIN DE
INTERVENCIN YA REALIZADA (Sangrado)
JERINGAS
FENILEFRINA 1cc en SS 0,9 % de 100 cc. Coger:

1 Jeringa de 10 cc de la dilucin (100 mg/cc)
2 Jeringa 1 cc de la dilucin anterior + 9 cc SS al 0,9 % (10 mg/cc)
ADRENALINA 1 amp + 9 cc SS al 0,9 %
ATROPINA 1 amp.
DORMICUM 10 mg. en 10 cc. (mirar concentracin, hay varias presentaciones)
FENTANEST 3 amp
LIDOCAINA 1% 1 amp.
NIMBEX (Nevera) 2 amp.
NORADRENALINA 20 mg. en 100 cc suero Salino
SUEROS LIMPIOS
RINGER LACTATO 500 cc Equipo + llave 5/v + alargadera.

SUERO SALINO 09% 500 cc Equipo + llave 1/v + alargadera.
Hablar con la enfermera de la U. Coronaria (2261-62) para pedirle que mande al

enfermo con los traductores de presiones, as en el Q simplemente hay que
conectarlos.
9
5. PROTOCOLO DE APERTURA POR TORACOTOMIA
Concepto: Apertura de la pared Torcica con fines teraputicos o diagnsticos.
Con esta ciruga, se puede acceder a los pulmones, el esfago, la trquea, la aorta, el
corazn y el diafragma. Segn el lugar de la enfermedad, la toracotoma se puede
realizar del lado derecho o izquierdo del pecho. Algunas veces, se puede hacer una
toracotoma pequea en la parte central del pecho.
Mtodos principales de la Toracotoma:

Esternotoma media: En este mtodo, el cirujano realiza una incisin vertical a lo
largo del esternn. Divide el esternn para poder acceder a los pulmones y el
corazn. En la mayora de las cirugas a corazn abierto, se utiliza este
procedimiento.
Toracotoma posterolateral: ste es el mtodo tradicional en la ciruga de pulmn.

Se realiza una incisin en el lecho de la quinta costilla (el quinto espacio intercostal).
As, el cirujano puede acceder a la arteria pulmonar y la vena pulmonar. Tambin se
utiliza en las cirugas paliativas, Ductus y Coartacin.
Toracotoma anterolateral: Se realiza una incisin grande en la pared torcica

anterior. Este mtodo se puede usar despus de que el paciente haya sufrido un paro
cardiaco para hacer un masaje cardaco a pecho abierto.
Ciruga torcica asistida por video (VATS, por sus siglas en ingls): La VATS es
menos invasiva que otros procedimientos. El cirujano puede realizar una VATS en
casos especiales. Tambin puede diagnosticar y observar el interior de la cavidad
torcica (con lo cual evita realizar una incisin grande y el paciente siente menos
dolor despus de la ciruga).
5.1. TCNICA QUIRRGICA
Bistur del 22 para incisin en piel.

Pinza De Bakey y bistur elctrico.
Farabeuf o Roux hasta llegar a costilla.
Finochietto. Bistur elctrico
Si cortan costilla Periostotmo Lambotte
Periostotmo Doyen (juego de dos dcho e izdo)
Costtomo Stille
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6. PROTOCOLO DE CIERRE POR TORACOTOMIA
Retirada del separador costal (Finochietto)

Revisin de la hemostasia.
Recuento de gasas y orbejoles.
Colocacin de drenajes.
Bailey aproximador de costillas.
Dexon del n 2 para costilla, tres suturas.
Dexon del n 2 y n 0 para planos musculares, dos suturas.
Dexon del n 2/0 para subcutneo, dos suturas.
Grapas o intradrmica de Dexon 3/0 para piel.
Limpieza de la incisin, desinfeccin y Apsitos.
Sondas de drenaje e incisin despus de la toracotoma
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7. PROTOCOLO DE PERFUSIN
DEFINICIN
La circulacin extracorprea es una tcnica que permite sustituir temporalmente tanto

la accin de bomba que ejerce el corazn, como la misin de intercambio gaseoso de
los pulmones, gracias a un sistema mecnico de bombeo con capacidad para oxigenar
la sangre.
CIRCUITO DE CIRCULACIN EXTRACORPREA
Consta de:
1. Bomba de CEC
Es un soporte mecnico para sustituir el corazn y los pulmones. Existen dos tipos:
12
De rodillo:
Es el ms utilizado actualmente. Estas bombas consisten en un estator circular
y un rotor con dos rodillos opuestos por donde pasan los tubos que son
comprimidos entre el rotor y el estator, con lo cual nunca estn en contacto
directo con el mecanismo.
Centrfugas:
Funcionan con un mecanismo magntico:
o De motor elctrico con una espiral en su interior unido al eje del imn, el
cual transforma la energa mecnica en cintica y de presin.
o De campana. La energa cintica que produce el motor se comunica a la
sangre mediante la rotacin a alta velocidad de un dispositivo giratorio que
consigue la fuerza centrfuga suficiente para impulsar la sangre.
La bomba de CEC debe estar formada como mnimo por cuatro rodillos:
Uno de los rodillos ser el que acte como impulsor de la sangre y ser el que
realice la funcin del corazn.
Un rodillo de cardioplegia.
Un rodillo como aspirador de raz o cavidades.
Un rodillo de aspirador de campo.
2. Oxigenador
Es donde se realiza el intercambio gaseoso de toda la sangre procedente del paciente.
13
El oxigenador lleva incorporado un reservorio venoso de cardiotoma y un
intercambiador de temperatura que nos permitir enfriar o calentar la sangre.
3. Circuito extracorpreo
Su funcin principal es conducir la sangre desde el corazn hacia la mquina de CEC y
una vez realizado el intercambio gaseoso devolverla al paciente. Consta de:
Lnea venosa:
Conecta las cavidades derechas del corazn con el reservorio venoso del
oxigenador.
Cabezal de bomba:
Se coloca en la bomba de perfusin sistmica. Va desde la salida del reservorio
a la cabeza de bomba y de ah al oxigenador.
Lnea arterial:
A travs de ella se enva la sangre oxigenada artificialmente hacia el sistema
vascular arterial del paciente.
Lneas de aspiracin:
La sangre del campo quirrgico es recogida en el reservorio venoso del
oxigenador mediante el aspirador de campo o el aspirador de cavidades
izquierdas o aspirador de raz Aortica.
Preparacin de los tubos que realizan la conexin entre el paciente y la mquina de

Circulacin Extracorprea.
14
Dichos tubos, que forman un circuito cerrado, se cortan creando dos extremos, que se
conectarn a la circulacin arterial y venosa.
SOLUCIN DE CEBADO
El circuito junto con el oxigenador se purga con una solucin cristaloide o hemtica
segn requerimiento de la patologa a operar.
Las lneas venosas y arteriales se conectan a unas cnulas que el cirujano

previamente a colocado en Au dcha. y Aorta.
15
Heparinizacin: antes de entrar en CEC se hepariniza al paciente segn protocolo.
MANEJO DE LA CEC
Durante toda la extracorprea el perfusionista debe vigilar:
Flujo y perfusin de rganos:

La bomba debe proporcionar la equivalencia del gasto cardaco en flujos, por lo que
debemos calcular la superficie corporal y el ndice cardaco.
El flujo sanguneo requerido por el paciente puede expresarse en litros/min y metro
cuadrado de superficie corporal.
Gasometras, E A B:
La estrategia para conseguir en bomba unos gases adecuados lo ms fisiolgicos
posibles es el manejo del oxgeno, aire y flujos de bomba que pasan por la
membrana del oxigenador.
Controles de laboratorio:
ACT, HTo, Hb, iones, cido lctico, glucosa, gasometras.
Monitorizacin:
ECG, P. art Invasiva, PVC. P. Au izq., SVO2, Pulsioximetra, Bis, INVOS,
temperatura esofgica, rectal, lnea venosa, lnea arterial y cardiopleja. Presin de
cardiopleja y presin de lnea arterial.
16
Sistemas de seguridad:
o Alarmas de presin de lnea arterial y en cardiopleja.
o Filtro arterial.
o Detectores de nivel y burbuja.
o Vlvulas anti-reflujo.
o Control de diuresis.
ALTERACIONES PRODUCIDAS POR LA CEC
Son el intercambio gaseoso, la hipotermia, las alteraciones metablicas, la activacin

de los sistemas hemostticos e inmunolgicos.
Estas reacciones se potencian con la agregacin quirrgica y un sndrome de

reperfusin postisqumico, produciendo as mismo reacciones inflamatorias y del
complemento.
Por todo esto el perfusionista debe estar muy atento a corregir dichas alteraciones con
los medios que dispone, como son los filtros antileucocitarios y la hemofiltracin bien
convencional o bien modificada.
17
Correccin de gases y hematocrito. Neutralizacin de la Heparina.
Al final de la extracorprea es necesario revertir la heparina. Se pone protamina segn

unas reglas y clculos para conseguir la normalizacin del ACT.
18
8. ESTERNOTOMA MEDIA
Definicin: Seccin quirrgica del esternn. Indicaciones:

1. Exposicin de la aorta y grandes vasos.
2. Neoplasias del mediastino anterior.
3. Ciruga cardiaca y de la traquea.
4. Procedimientos bilaterales sobre los pulmones.
PASOS DE LA ESTERNOTOMA MEDIA:
1. Posicin supina con los brazos a los lados.

2. La incisin se realiza desde la horquilla esternal hasta el apndice xifoides.
3. Se profundiza a lo largo de la decusacin del msculo pectoral mayor.
4. El ligamento nter clavicular se secciona con bistur elctrico.
5. El esternn se secciona con una sierra esternal de arriba hacia abajo, otras
alternativas son el uso de una sierra de Gigle o del esternotomo.
6. Se elevan los bordes del esternn y se realiza hemostasia con cera hemosttica
o bistur elctrico.
7. Al terminar la operacin los bordes del esternn se unen con sutura de alambre
que se pasa a travs del esternn, otras alternativas incluyen placas ancladas
o bandas que lo circunden, la aponeurosis y la piel se cierran en planos
separados.
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9. PROTOCOLO DE ENTRADA EN CEC POR
ESTERNOTOMIA
Bistur del 22 para incisin en piel.

Pinza y bistur elctrico.
Preparacin del circuito arterio-venoso (CEC). Una vez recirculado, clampar el
tubo arterial y venoso a 2 cm de la conexin y cortar. Hacer oclusin con el
Perfusionista.
Sierra elctrica para abrir esternn.
Separador esternal con valvas pequeas.
Pinza De Bakey y bistur elctrico para apertura del pericardio.
Puntos de seda del 0 para traccin del pericardio.
Dos bolsas de tabaco en aorta con Ethibond 2/0 de aguja pequea. La primera
sutura con un solo porta, luego pasahilos-tijera-Rochester Pean. La segunda
sutura con dos portas-pasahilos-tijera - Rochester Pean.
Heparina Na 1% Peso del enfermo 3 mg de heparina.
Una bolsa de tabaco en Cava superior con Ethibond 2/0 de aguja grande (2
portas) pasahilos-tijera de Mayo y Rochester Pean.
Una bolsa de tabaco para la Retroplejia con Prolene de 3/0 de aguja, grande
apoyado en tefln, con dos portas. Al pasar las dos agujas mostrar:
Tefln pasahilos tijera de Mayo Mosquito.
Una bolsa de tabaco para cardioplejia Anterograda. Se hace de la misma
manera que la Retroplejia.
Una bolsa de tabaco para el aspirador Vent en Aurcula izquierda con Prolene
de 4/0 apoyado en tefln (mostrar otro tefln-pasahilos-tijera de Mayo y
Rochester Pean).
Canulacin:
Aorta: Bistur del 11 pinza De BakeyCrilecnula hmeda seda del 6
tijera de Mayo-Clamp de tubo y circuito arterial.
Seda del 6 y Rochester Pean para fijar la cnula al campo.
Cava superior: Bistur del 12 pinza De Bakey tijera de Metzembaum
cnula hmeda seda del 6 tijera Mayo circuito venoso.
Aguja de cardioplejia antergrada: pinza aguja (al retirar la aguja)
Mosquito seda del 6 tijera Mayo conexin a la lnea previamente
purgada.
20
Cnula de Retroplejia: bistur de11 Crile cnula seda del 6 tijera
Y griega (para conectar cardioplejia antergrada y retrograda) con las llaves
cerradas alargadera arterial M-M para medir presiones.
Aspirador Vent: Bistur de 11 Crile aspirador clamp de tubo seda del
6 tijera. Se conecta al aspirador.
Si se canulan 2 Cavas, el procedimiento es igual en ambas (tener en cuenta
que la ms fina es la Cava superior).
Clamp de Aorta.
Suero helado.
Si se pasan las Cavas Disector de Semb seda del 6 rumel grueso con
tubo endotraqueal de 4,5 Rochester Pean.
Canulacin femoral:
Bistur del 22 pinza De Bakey y bistur elctrico separador Ortosttico
Disector y Vesseloops gruesos.
Arteria: Aguja de arteria gua cnula punto de seda del 0 para fijarla.
Vena: Bolsa de tabaco con Goretex de 5/0 con tefln pasahilos tijera
Mosquito aguja verde gua cnula punto de seda del 0 para fijarla.
Cierre de arteria y vena femoral con Prolene de 6/0 de aguja grande Dexon
de 2/0 aguja grande para subcutneo y grapas o intradrmica para piel.
Decanulacin:
Bistur de 12 para retirar puntos de las cnulas.
De la cnula venosa se lleva el contenido la Perfusionista.
La cnula arterial se deja clampada.
Tener preparado un punto de Prolene 3/0 y un 4/0 con tefln para refuerzo.
21
10. PROTOCOLO DE SALIDA DE CEC Y CIERRE
ESTERNAL
Se retira el separador esternal.

Farabeuf (2).
Bistur elctrico hemostasia
Bistur 22 para tubos de drenaje.
Crile y tubos.
Ethibond 0 o seda para fijarlos.
Separador Esternal.
Electrodos ventriculares.
Se retira separador.
Recuento de gasas, compresas y orbejoles.
Alambres (6)
Dexon de 0 aguja triangular (tejido subcutneo).
Grapas para piel.
Limpieza de la incisin, desinfeccin y Apsitos.
22
11. ANATOMA CARDIACA Y RELACIN CON LOS
GRANDES VASOS
El corazn se encuentra entre los pulmones en el centro del pecho, detrs y levemente
a la izquierda del esternn. Una membrana de dos capas, denominada pericardio
envuelve el corazn como una bolsa. La capa externa del pericardio rodea el
nacimiento de los principales vasos sanguneos del corazn y est unida a la espina
dorsal, al diafragma y a otras partes del cuerpo por medio de ligamentos. La capa
interna del pericardio est unida al msculo cardaco. Una capa de lquido separa las
dos, permitiendo que el corazn se mueva al latir a la vez que permanece unido al
cuerpo.
El corazn tiene cuatro cavidades: Las superiores se denominan aurcula izquierda y

aurcula derecha y las inferiores se denominan ventrculo izquierdo y ventrculo
derecho. Una pared muscular denominada tabique separa las aurculas izquierda y
derecha y los ventrculos izquierdo y derecho. El ventrculo izquierdo es la cavidad ms
grande y fuerte del corazn. Las paredes del ventrculo izquierdo tienen un grosor de
slo media pulgada (poco ms de un centmetro), pero tienen la fuerza suficiente para
impeler la sangre a travs de la vlvula artica hacia el resto del cuerpo.
23
12. ANATOMIA Y FISIOLOGA VALVULAR
El corazn es un rgano eminentemente muscular con la funcin de bombear la sangre

hacia todos los tejidos. Esto lo hace continuamente. Durante la vida de una persona
late, aproximadamente, unos tres millones de veces.
Anatmica y fisiolgicamente distinguimos un lado derecho que recoge sangre no

oxigenada de las venas Cavas superior e inferior, y la bombea hacia la arteria
Pulmonar; y un lado izquierdo que recoge la sangre oxigenada, a travs de las venas
Pulmonares y la impulsa hacia la arteria Aorta.
El desplazamiento de la sangre se produce mediante la sucesin continuada de

movimientos (distoles) o relajaciones que aumentan el volumen de las cmaras
cardiacas y (sstoles) o contracciones que reducen el volumen de las mismas. Acta
por tanto como una bomba aspirante-impelente que garantiza la circulacin de la
sangre gracias a un sistema de vlvulas que impide su retroceso.
24
12.1. LAS VLVULAS DEL CORAZN
Las vlvulas cardiacas son cuatro:

Dos sigmoideas: Pulmonar y Artica
Dos auriculoventriculares: Tricspide y Mitral
Las sigmoideas insertan sus valvas en la pared propia del vaso, sin presentar otra
estructuras.
Las auriculoventriculares las insertan sobre un anillo fibroso, y adems presentan un
aparato subvalvular, este se compone de msculos papilares y cuerdas tendinosas que
parten de estos msculos protegiendo as el buen funcionamiento de las vlvulas.
La vlvula tricspide controla el flujo sanguneo entre la aurcula derecha y el
ventrculo derecho.
La vlvula pulmonar controla el flujo sanguneo del ventrculo derecho a las
arterias pulmonares, las cuales transportan la sangre a los pulmones para
oxigenarla.
La vlvula mitral permite que la sangre rica en oxgeno proveniente de los
pulmones pase de la aurcula izquierda al ventrculo izquierdo.
La vlvula artica permite que la sangre rica en oxgeno pase del ventrculo
izquierdo a la aorta, la arteria ms grande del cuerpo, la cual transporta la sangre al
resto del organismo.
Las vlvulas normales tienen tres aletas (valvas), excepto la vlvula mitral, que
slo tiene dos.
25
26
FUNCIONAMIENTO DE LAS VLVULAS CARDACAS
Cuando el msculo cardaco se contrae y se relaja, las vlvulas se abren y se cierran,

permitiendo, alternativamente, el flujo sanguneo entre los ventrculos y las aurculas. A
continuacin, vemos paso a paso cmo funcionan normalmente las vlvulas del
ventrculo izquierdo:
Cuando el ventrculo izquierdo se relaja, la vlvula artica se cierra y la vlvula
mitral se abre, para permitir que la sangre pase desde la aurcula izquierda
hasta el ventrculo izquierdo.
La aurcula izquierda se contrae, permitiendo un mayor ingreso de sangre al
ventrculo izquierdo.
Cuando el ventrculo izquierdo se vuelve a contraer, la vlvula mitral se cierra y
la vlvula artica se abre, para que la sangre fluya hacia la aorta.
12.2. ENFERMEDAD VALVULAR DEL CORAZN
Las enfermedades de las vlvulas cardacas se clasifican segn la vlvula o vlvulas

afectadas y la cantidad de flujo sanguneo alterada por el problema. Los problemas
valvulares ms comunes y graves se producen en las vlvulas mitral y artica. Las
enfermedades de las vlvulas tricspide y pulmonar son bastante raras.
Las vlvulas cardacas pueden presentar distintas disfunciones, entre las que se
incluyen las siguientes:
Regurgitacin o insuficiencia - la vlvula no se cierra completamente,
causando que la sangre retroceda en lugar de avanzar a travs de ella.
Estenosis - la apertura de la vlvula se estrecha o no se forma correctamente,
disminuyendo la capacidad del corazn para bombear la sangre hacia el cuerpo
debido a que hace falta ms fuerza para bombear la sangre a travs de la
vlvula o las vlvulas endurecidas (estenticas).
Atresia - la apertura de la vlvula no se produce y evita que la sangre pase de
una aurcula a un ventrculo o de un ventrculo hacia la arteria pulmonar o la
aorta. La sangre debe hallar una va alternativa, generalmente a travs de otro
defecto congnito (presente desde el nacimiento) como una comunicacin
interauricular o interventricular.
Cuando las vlvulas del corazn no pueden abrirse y cerrarse correctamente, las
consecuencias para el corazn pueden ser graves, ya que se hace ms difcil bombear
la sangre de forma adecuada por todo el cuerpo.
27
Vlvulas Mecnicas
Vlvulas Biolgicas
28
12.3. CIRUGA DE VLVULA DEL CORAZON
Es una ciruga que se utiliza para reparar o reemplazar vlvulas cardacas defectuosas.
Nombres alternativos: Reparacin de vlvulas; Reemplazo de vlvulas; Prtesis

valvulares del corazn.
Las vlvulas estn diseadas para controlar la direccin del flujo sanguneo a travs
del corazn; su apertura y su cierre producen el ruido de los latidos cardacos.
La ciruga de vlvula del corazn es una ciruga a corazn abierto, que se realiza
mientras el paciente se encuentra bajo anestesia general, a travs de una incisin en el
esternn. Se utilizan tubos para redireccionar la sangre desde el corazn a una
mquina de derivacin corazn-pulmn a fin de mantener la sangre oxigenada y en
circulacin durante el procedimiento.
Las vlvulas se pueden reparar o reemplazar con vlvulas de reemplazo naturales

(biolgicas) o artificiales (mecnicas):
Las vlvulas biolgicas provienen de donantes humanos (cadveres)
Las vlvulas biolgicas modificadas provienen de donantes animales: porcinas
(de cerdos) y bovinas (de vacas). Se colocan en anillos sintticos.
Las vlvulas artificiales se elaboran de metal.
Las personas con vlvulas biolgicas rara vez requieren medicamentos de por
vida para prevenir la formacin de cogulos sanguneos (anticoagulacin) pero,
en cambio, quienes tienen vlvulas artificiales s deben tomar medicamentos
anticoagulantes.
Indicaciones: La ciruga de reparacin de vlvulas cardacas se recomienda
para:
estrechez de las vlvulas cardacas (estenosis)
insuficiencia de las vlvulas cardacas
Los problemas de las vlvulas pueden ser causados por infecciones (fiebre reumtica y
endocarditis infecciosa) o por defectos de nacimiento que pueden causar insuficiencia
cardiaca (insuficiencia cardiaca congestiva)
29
12.3.1. TCNICA QUIRRGICA:
Recambio de Vlvula Artica: Bajo CEC.

Apertura de esternn y entrada en CEC, segn protocolo.
Bistur del 11 y pinza De Bakey para apertura de Aorta.
Puntos de traccin con seda de 2/0- tijera de Mayo y pinza Mosquito.
Pinza de Resano y tijera de Harrington ,si la vlvula est calcificada (en
estenosis) o Metzembaum (en insuficiencias)
Tener a mano cpsula con Suero Salino para limpiar bien el calcio de la vlvula.
Medir anillo valvular. (Medidores de vlvulas Aorticas)
Puntos de Ethibond de 2/0 aguja pequea (12-13 puntos). Se dan alternos
(azul-blanco). Alternativamente, sutura continua con Prolene 3/0 aguja grande.
Mientras tanto si la vlvula es biolgica, se va lavando con Suero Salino (3
lavados de 2 cada uno)
Mostrar vlvula para pasar los puntos, antes de deslizarla mojar bien todos los
hilos.
Bistur de 12 para quitar precinto valvular.
Crile y tijera mientras anudan la vlvula.
Cierre de Aorta con Prolene 4/0 aguja grande apoyado en tefln.
Salida de CEC, decanulacin y cierre esternal segn protocolo.
Recambio de Vlvula Mitral: Bajo CEC.

Pinza De Bakey y bistur del 11 para apertura de aurcula izquierda
Tijera de Metzembaum.
Separador de Cosgrove.
Pinza y tijera de Metzembaum para reseccin valvular.
Medidores de vlvulas Mtrales.
Puntos de Ethibond de 2/0 aguja grande, ofrecerlos alternos (azul-blanco).
Alternativamente, sutura continua con Prolene de 2/0.
Cierre de la aurcula con Prolene de 3/0 aguja grande apoyado en tefln (2 puntos).
30
Reparacin Artica: Bajo CEC.
Bistur de 11 para apertura de la Aorta.
Pinza De Bakey y tijera de Metzembaum
Puntos de traccin con Prolene de 3/0 (3 medios puntos)
Si el anillo est dilatado: tallos de Hegar para medirlo, puntos de Ethibon (2)
para reducirlo.
Medidor de Schaefers.
Puntos de Prolene 6/0 aguja grande (3) para traccin de comisuras.
Puntos de 6/0 aguja grande para elevar la valva prolapsada.
Cierre de aorta con Prolene 4/0 aguja grande apoyado en tefln.
Reparacin Mitral: Bajo CEC.

Bistur del 11
Pinza De Bakey y tijera de Metzembaum.
Separador de Cosgrove.
Revisar la vlvula con "ganchos para Mitral de distintos ngulos.
Puntos de Prolene 5/0 para reparacin de cuerdas y valvas.
Medidores de anillo Mitral.
Anillo Mitral.
Puntos de Ethibond de 2/0 aguja grande (12). A diferencia de los puntos
valvulares solo se monta una aguja. Alternativamente, sutura continua con
Prolene de 2/0.
Cierre de aurcula izquierda con Prolene de 3/0 con aguja grande apoyado en
tefln (2 puntos).
31
13. TCNICA DE ROSS
La tcnica de Ross se ha establecido como un mtodo de sustitucin valvular artica

apropiado en pacientes peditricos y adultos jvenes. Existe controversia sobre los
resultados de esta tcnica segn la valvulopata artica sea congnita o adquirida.
En 1967 Donald Ross ide un reemplazo valvular artico con autoinjerto de la vlvula
pulmonar propia, sustituyendo esta vlvula pulmonar por un homoinjerto. Desde
entonces, la intervencin de Ross se ha establecido como uno de los mejores mtodos
para la sustitucin de la vlvula artica en determinados pacientes, tanto en adultos
jvenes como en nios. El autoinjerto pulmonar se realiza con tejido vivo de la vlvula
pulmonar del propio paciente, por lo que puede crecer con el individuo y funcionar de
forma indefinida, presenta la ventaja de que no precisa anticoagulacin. El autoinjerto
pulmonar permite un flujo laminar central y mejora las condiciones hemodinmicas, con
lo que la dilatacin e hipertrofia ventriculares previas regresan en la mayora de los
pacientes.
13.1 TCNICA QUIRRGICA: Bajo CEC.

Se colocan dos cavas, se abren cavidades derechas.
Aortotomia, bistur del 11, examen de la vlvula aortica.
Bistur del 11 pinza De Bakey tijera de Metzembaum para abrir la arteria
pulmonar, examen de la vlvula, para decidir si se hace el auto trasplante.
Este es el momento en el que el cirujano indica la preparacin del
homoinjerto.
Pinza De Bakey tijera de Metzembaum para extirpar la vlvula pulmonar con
toda la arteria hasta su bifurcacin y un rodete de msculo.
Extirpacin de raz aortica y primeros cms de aorta ascendente conteniendo los
ostiums coronarios.
Implante de la vlvula pulmonar sobre el anillo artico con puntos de Prolene
4/0 aguja pequea (unas 40 suturas) sin tefln. Alternativamente, sutura
continua con Prolene de 4/0.
Anastomosis de los ostiums coronarios al autoinjerto, Prolene 6/0 aguja grande.
Anastomosis distal del autoinjerto con aorta ascendente Pro. 4/0 aguja gran
Anastomosis del homoinjerto al ventrculo derecho, con sutura continua Prolene
4/0 aguja grande.
32
Anastomosis distal del homoinjerto a la bifurcacin pulmonar, Prolene 5/0.
33
13.2 PREPARACIN DEL HOMOINJERTO
OJO! LA NIEVE CARBNICA NUNCA DEBE TOCARSE CON LAS MANOS,
PRODUCE GRAVES QUEMADURAS.
Abrir cuidadosamente el precinto de la caja aislante utilizada para el transporte
y almacenamiento.
Coger la caja y moverla ligeramente para despegar las bolitas de nieve
carbnica.
Verter un poco de nieve en la tapa hasta localizar la bolsa del homoinjerto.
Con unas pinzas extraer la bolsa del homoinjerto y depositarla en la 1 mesa,
no es necesario que esta pinza est estril ya que la bolsa externa del
homoinjerto no lo est.
Volver a verter la nieve de la tapa dentro de la caja, taparla, precintarla y
entregarla para su retirada advirtiendo que no se debe desprecintar.
METODOLOGA DE LA DESCONGELACION
Son necesarias dos Enfermeras: una estril y otra circulante.

Preparar dos mesas con el siguiente material estril:
Mesa 1: Batea de 3 litros de capacidad con 2 litros de suero fisiolgico a 40 C.
Tijeras de Mayo rectas
Mesa 2: Batea de 3 litros de capacidad con 2 litros de suero fisiolgico a 40 C.
Batea de 2 litros de capacidad con 1 litro de suero fisiolgico a 40 C. Batea de
1 litros de capacidad con 500 cc de suero fisiolgico a temperatura ambiente.
Dos pinzas tipo Kocher. Tijera de Mayo recta y pinzas de diseccin.
La Enfermera Instrumentista tendr preparada en su mesa una batea con suero fro.
Metodologa de la mesa 1: Humedecer la bolsa externa introducindola en la batea
de 3 litros, cuando el hielo exterior se ha fundido se abre la bolsa externa (previamente
desinfectada con una solucin yodada).
Metodologa de la mesa 2: Extraer la bolsa interna con una pinza Kocher e

introducirla en la batea de 3 litros situada en la mesa, cuando el hielo est
fragmentado, se abre la bolsa interna y se vierte el contenido, homoinjerto y solucin
en la batea de 2 litros. Cuando el hielo est totalmente fundido (2,3 min.), se recoge el
injerto y se deposita en la batea de 1 litro durante 2 minutos aproximadamente.
Finalmente se traspasa el homoinjerto a la batea final con suero fro, (mesa de la
Instrumentista) hasta el momento de la implantacin.
34
14. RECAMBIO VALVULAR AORTICO PERCUTANEO.
PROCEDIMIENTO TRANSFEMORAL
La bsqueda de una estrategia menos invasiva, menos mrbida, pero igual de eficaz,
para el tratamiento de la EA se inici poco despus de que se describiera el RVA
quirrgico. La mejora del diseo de las vlvulas artificiales aument su duracin al
tiempo que reduca el riesgo de mal funcionamiento y trombosis. Los avances
quirrgicos han reducido tambin la morbimortalidad perioperatoria hasta sus valores
actuales. Sin embargo, el RVA contina comportando los riesgos inherentes al bypass
cardiopulmonar, as como una rehabilitacin considerable tras una esternotoma media.
Estas limitaciones motivaron la bsqueda de una opcin percutnea para el
tratamiento de la EA. El desarrollo de la valvuloplastia artica con baln (VAB) aport
una forma efectiva de retardar el RVA en pacientes con EA congnita. Sin embargo, su
aplicacin en pacientes con EA calcificada/degenerativa produjo una tasa elevada de
reestenosis tempranas, as como otras complicaciones, sin que se obtuviera aumento
alguno de la supervivencia.
Vena femoral Antergrada

Vas de acceso percutnea Arteria femoral Retrgrada
pex del ventrculo izquierdo Transapical
Segn el protocolo de indicaciones establecido deben ser pacientes clnicamente muy

sintomticos, con estenosis artica severa y que han sido rechazados para ciruga por
presentar un Euroscore de 25 mayor un Euroscore de 15 con la comorbilidad
asociada referida en el protocolo de indicacin.
Se requiere del trabajo multidisciplinario de las reas de Cardiologa Clnica, Ciruga

Cardiaca y Cardiologa Intervencionista para la aplicacin de este tratamiento. Es
fundamental efectuar una detallada evaluacin para seleccionar al paciente adecuado
para el reemplazo valvular ya que no es una tcnica que se pueda aplicar, al menos
por el momento, masivamente.
Procedimiento: Bajo Anestesia General y Ecografa Transesofagica.

Se realiza en Hemodinmica conjuntamente, Hemodinamistas, Cirujanos Cardiacos,
Enfermera Hemodinmica y Enfermera Quirrgica.
35
Preparar los dos campos inguinales, la mejor iliaca se reserva para la vlvula y la diseca
el cirujano. Actualmente se est haciendo por puncin, con colocacin previa del
sistema Prostar de cierre arterial percutneo.
14.1 TCNICA QUIRRGICA:
Lavado del campo operatorio y desinfeccin del mismo con Povidona Yodada.
Colocacin del campo estril
Bistur del 22 para incisin en piel pinza De Bakey y bistur elctrico
separador Ortosttico tijera de Metzembaum.
Diseccin de la arteria femoral, bistur del 11
Diseccin de la femoral comn hasta el ligamento inguinal, dos suturas en bolsa
de tabaco con Prolene 4/0 pasahilos tijera Mayo Mosquito Disector
y Vesseloops gruesos proximal y distal a la sutura en bolsa de tabaco alrededor
de la arteria.
Hasta aqu solo interviene la Instrumentista con el Cirujano, se retiran, se tapa la mesa
de instrumental y se da paso al equipo Hemodinmico.
Cierre de la arteria femoral con Prolene 6/0, planos musculares con Dexon 3/0
aguja triangular, piel con agrafes.
Contralateral: Puncin arterial con Introductor de 6F y Pigtail. Puncin venosa
con colocacin de marcapaso de fijacin activa en ventrculo derecho.
Comprobacin de marcapaso, si disminucin de TA con sobreestimulacin.
A travs de arteria disecada:
Introductor de 6 F
Catter diagnostico Amplatz AL1-6F para pasar vlvula artica
Medir gradiente artico
Introducir gua larga tipo Amplatz rgida 0.35 x 260 cm. en ventrculo izquierdo
curvada en extremo distal para evitar dao en pared ventricular y retirar AL1
Aortografia (180) con Pigtail
Cambiar introductor por 14F
Elegir baln adecuado para Valvuloplastia: Si 20 x 40 - 15 cc
Si 23 x 40 - 20 cc
Si 26 x 40 - 23 cc
El inflado del baln es por volumen (no por presin)
36
Valvuloplastia aortica: Con sobreestimulacin de marcapaso, subir el marcapaso
a frecuencia entre 170 y 220 x minuto y al mismo tiempo hacer el inflado de baln
durante 3 segundos
Aortografia con Pigtail en raz de aorta
Si vlvula de 23 Mm. Introductor de 22F
Si vlvula de 26 Mm. Introductor de 24F
Dilatadores progresivos hasta alcanzar Introductor elegido.
Colocar vlvula con ayuda de Pigtail en raz aortica.
Con Marcapaso sobreestimulacin a alta frecuencia, inflado de baln durante tres
segundos para implantacin de vlvula.
Aortografia de control.
PREPARACION DEL BALON Y SISTEMA DE LIBERACIN
37
MATERIALES: Mesa de preparacin de 1.50 mts
Cinco cpsulas: 3 cpsulas con Suero Salino 0,9% 500 cc limpio

Suero Salino 0.9% 500 cc + 5000 ui de Heparina Sodica
Suero Salino 0.9% 80 cc + 20 cc de Contraste
Jeringa de 30 cc con Luer lock para contraste
Jeringa de 30 cc sin Luer para Suero
Gua rgida de 150 cm.
Pinza Crile y Hoja de bistur n 23
PREPARACION DEL BALON DE VALVULOPLASTIA
Si Vlvula de 23 mm. Baln 20 mm.- Azul 14 cc contraste

Si Vlvula de 26 mm. - Baln 23 mm.- Amarillo 18 cc contraste
Lavar Catter baln con Suero + Heparina
Poner 5 cc de Suero + Contraste en Indeflator y llave de tres pasos a Catter
baln. Hacer vaci y bloquear.
Por el lateral de la llave de tres vas, hacer presin negativa con jeringa de
contraste y 5 cc de solucin, en vertical para capturar todas las burbujas, repetir
varias veces.
Cerrar la llave al Catter baln quitando el vaci del Indeflator y poner 30 cc de
contraste en jeringa para rellenar Indeflator sin burbujas.
Dejar cantidad exacta de contraste en Indeflator, segn tamao de Catter baln.
Bloquear Indeflator. Purgar el juego de dilatadores con Suero + Heparina dejando
en bao de agua la caja con 16 18 -20 y 22 F. No pasar por fuera con gasa
hmeda, peligro de arrastre de capa hidroflica, utilizar la mano mojada.
Vlvula grande - Introductor 24 F
Vlvula pequea - Introductor 22 F.
Limpiar y preparar el introductor definitivo. Cargar dilatador en introductor limpio
hasta la marca negra y entregar al medico.
38
PREPARACION DE LA VALVULA
Preparar 3 cpsulas con 500 cc de Sro. Salino cada una

Introducir la vlvula un minuto en cada cpsula y sacarla con movimiento rpido
para ver apertura
Introducir vlvula abierta en el Krimper, cerrar hasta la mitad del dimetro (50%) 90
Pasarla por suero heparinizado
Montarla sobre el baln.
1. Orientacin correcta lnea verde al ventrculo.
2. Colocar la vlvula entre la marca proximal y el inicio del cono amarillo.
3. Cuidar de que no se plieguen los faldones de la vlvula.
Krimpar a 120 y comprobar si sigue centrada (recolocar)
Hacer el vaco con el indeflator y bloquear. Muir el baln.
Krimpar totalmente durante 10 segundos
Comprobar si pasa por el lateral del Krimper previamente heparinizado y si es
necesario volver a Krimpar
Mojar con Suero Salino, vlvula siempre hmeda
Meter Baln dentro del Sistema de liberacin hasta llegar al Stent. Entregar al
Mdico para comprobacin. Colocar protector, de introductor y cerrar rosca
negra.
Lavar el sistema con, suero con Heparina y retirar la gua. Nunca debe de
exceder una hora entre la preparacin de la vlvula y su implantacin.
Implante percutneo de vlvula artica
39
15. PROCEDIMIENTO TRANSAPICAL
Para poder tratar a los pacientes con enfermedad vascular perifrica y a los que tenan
arterias iliacas calcificadas y tortuosas, se cre el abordaje transapical. Esta
intervencin utiliza una puncin directa con introduccin de la vaina en la cmara
ventricular izquierda. Se utiliza una gua para cruzar la vlvula artica y el resto de la
intervencin sigue los mismos pasos de preparacin e implantacin valvular que se
describen para el abordaje retrgrado. Atravesar la vlvula artica resulta sencillo,
puesto que se hace desde el lado ventricular. Las series iniciales publicadas mostraron
un elevado porcentaje de xitos y una tasa de mortalidad baja.
Este acceso ha sido recientemente desarrollado, y permite el implante de la vlvula sin

septostoma atrial. El procedimiento involucra una pequea toracotoma lateral y la
puncin directa del pex del ventrculo izquierdo, es realizado en Quirfano
conjuntamente, Cirujanos Cardiacos, Hemodinamistas, Enfermera Quirrgica y
Enfermera Hemodinmica.
15.1. TCNICA QUIRRGICA:
Dejar la vena y la arteria femoral derecha preparadas con:
Vena: aguja gua introductor 6F
terminal largo (distal) polo --

Electrodo marcapaso
terminal corto (proximal) polo +
Comprobar la cada de la TA con sobreestimulacin de fijacin activa.
Arteria: aguja gua introductor 6F gua de 150 cc preparar Inyector de

contraste y conector colocar pigtail en raz de aorta.
40
Minitoracotomia izquierda:
Incisin en 5 espacio intercostal izquierdo de unos 5 cms
Diseccin con bistur elctrico
Separadores de Farabeuf.
Finochietto pequeo.
Puntos de traccin para pericardio con seda 0 aguja cilndrica.
Bolsa de tabaco Prolene 3/0 con tefln y mostrar un tefln mas (queda una
coronita blanca).
Pasar rumel largo y pinza de Crile.
Otra bolsa de tabaco igual a la anterior.
Pinchar pex gua blanda introductor 6 F Judkins 6 F CD.
Taponar con una gasa para evitar sangrado mientras se hace la angiografa.
Apretar los rumeles
Se cambia la gua por una rgida y retirar Judkins.
Colocar introductor 14 F e introducir baln para valvuloplastia.
Realizar valvuloplastia.
Retirar baln e introductor, poner introductor 23 F.
Aortografia con prtesis colocada sobre vlvula.
Retirar pig-tail.
Sobre estimulacin e inflado del baln para colocar la prtesis en 3 y retirar.
Aortografia de comprobacin.
Retirar introductor.
Puntos Prolene 3/0 con tefln grande si fuese necesario.
Cierre de costilla con Dexon 2 aguja triangular.
Planos musculares con Dexon del 0 aguja triangular.
Tejido subcutneo con Dexon 2/0 aguja triangular.
Piel intradrmica con Dexon 3/0 aguja triangular.
Retirar introductores en la vena femoral haciendo compresin.
Cierre arterial percutaneo de la arteria femoral con Angio-Seal u otro dispositivo
con colgeno.
41
16. TCNICA HEART PORT
Una nueva tcnica denominada "heart port", que se puede emplear en el 33% de las
intervenciones cardiacas, permite a los cirujanos operar sin abrir la caja torcica, a
travs de una pequea incisin bajo el msculo pectoral.
El cirujano italiano Ernesto Greco, introductor del "heart port" en Espaa explica que
esta intervencin mnimamente invasiva corre pareja con la tendencia quirrgica de
"conseguir los mismos resultados a travs de un acceso corporal lo ms limitado
posible". Los beneficios son evidentes: se minimiza la transfusin de sangre durante la
intervencin, y no se toca el esternn, con lo que la recuperacin se acelera
extraordinariamente; la cicatriz es de apenas unos centmetros y en 10-12 das el
operado puede reanudar sus rutinas con total normalidad.
La incorporacin de las tcnicas de imagen, fundamentalmente de la video-

toracoscopia (cmara introducida a travs del trax) ha permitido revisar el interior del
trax, pequeas incisiones permiten introducir los sistemas pticos endoscopios para
ver dentro del corazn.
No se opera a corazn abierto, sino que el cirujano maneja el bistur mientras observa
las imgenes del video que se reproducen en unas pantallas instaladas en el quirfano.
Esta tcnica quirrgica esta especialmente indicada para las intervenciones dirigidas al
tratamiento de la patologa valvular mitral, tricspide, la de las comunicaciones
interauriculares, as como la ciruga de tumores intracardacos. La tcnica se realiza
bajo CEC.
42
El paciente se coloca en decbito supino sobre la mesa quirrgica. Una exposicin
ms adecuada se consigue a menudo mediante el uso de rodillos colocados en
posicin interescapular. Se realiza un lavado quirrgico desde los muslos hasta el
cuello, haciendo especial hincapi en el lavado de las ingles y del trax derecho. La
zona de la incisin es especialmente esterilizada con productos alcohlicos o iodados.
El procedimiento se realiza con anestesia general tubo endotraqueal de doble luz, se
realiza monitorizacin del enfermo, se canalizan vas arteriales y venosas, se completa
con la utilizacin de ecocardiografa transesofgica.
Campo quirrgico ya preparado Retractor de tejidos blandos

C Implantacin de anillo Mitral
16.1. TCNICA QUIRRGICA: Bajo CEC.
La incisin es una minitoracotomia lateral derecha a nivel del 4 o 5 espacio intercostal

de unos 6 cm de longitud con bistur n 23 (la incisin se realiza inmediatamente por
debajo de la mamila en los varones y a nivel del surco submamario en las mujeres.
Separador de tejidos blandos. Finochietto pequeo.

Puntos de traccin para diafragma con Ethibon o Ticron 2/0 aguja cilndrica con
teflon.
Pasar rumel + pinza Mosquito.
Puntos de traccin para pericardio con seda 0 aguja cilndrica, Endoclosse y
pinza Mosquito.
43
Colocacin de la Cmara:
Soporte para ptica.
Funda para cmara.
Cable de luz fra.
Trocar 5,5 mm. (puncin 3 espacio intercostal para introducir la ptica)
normalmente se utiliza la ptica de 0, 0,30 5 mm.
Cable de CO2 preparado para su posterior colocacin.
Torundas para limpieza de pticas.
Terminal de bistur elctrico largo.
Vena Yugular Dcha. Ya preparada por el Anestesista para

Canulacin Venosa: Cava Superior.
Vena Femoral Dcha. para Cava Inferior.
Cnula venosa 17 fr. Para yugular derecha
44
Cnula arterial Cnula venosa
Preparacin de la arteria y vena Femoral:

Incisin inguinal oblicua, bistur del 23 para la incisin en piel pinza De Bakey y
bistur elctrico separador Ortosttico pequeo tijera de Metzembaum
Waseloop para liberar arteria y vena femoral, dos suturas en bolsa de tabaco con
Goretex 5/0 pasahilos tijera Mayo Mosquito.
Canulacin:
Poner Heparina, 2/3 restantes del peso del paciente.
Aguja de n 18 + gua bistur del 11 cnula venosa mojada, Femoral Dcha. se
sujeta al campo con punto de seda 2/0 aguja triangular.
Todos los pasos se controlan con ecocardiografa transesofgica.
Se conecta la vena Yugular Dcha. con una alargadera venosa de 3/8 y al
circuito venoso con una conexin en Y de 1/2x3/8x38.
La canulacin de la arterial Femoral es por va percutnea: aguja del n 18
gua dilatadores cnula arterial con garaje cerrado y clampada, se
conecta a la lnea arterial de la bomba de CEC.
A travs del garaje de la cnula arterial se introduce el Endoclamp.
45
Endoclamp:
Tiene tres lneas de presin:
o Blanca El Anestesista mide la raz de Aorta.
o Verde Cardioplegia y Vent (tercer aspirador) tambin se utiliza para
infusin rpida de Adenosina 0,25 mg/kg para conseguir una parada
cardiaca y as evitar que el baln se desplace.
o Azul Para clampar la Aorta mide la presin del Baln.
Se infla el baln 5 cc + que el tamao de la Aorta, mximo 40 cc.
Aorta clampada, se pasa Cardioplegia antergrada.
Se abre Aurcula Separador de Aurcula pinzas portas tijeras
(instrumental especial Herat Port) bistur n 11 Prolene 3/0 para puntos
de traccin.
Recambio valvular, anillo o arreglo Prolene 5/0
Se mide la vlvula, se colocan puntos de Ethibon o Ticron 2/0 .
Para anudar los puntos Set anudador Bajador Testador mojar bien los
hilos.
Cierre de Aurcula Prolene 3/0 se retira el separador de Aurcula.
Se coloca el Electrodo bipolar antes del desclampaje. Comprobacin de la
tcnica con ecocardiografa transesofgica.
Retirar el Endoclamp cerrar garaje retirar cnula venosa 1 clampada
retirar la Yugular retirar Femoral y anudar las bolsas de tabaco.
Poner Protamina retirar la cnula arterial Femoral preparar 2 clanes
vasculares cierre con Prolene 6/0 aguja grande o pequea.
Cierre de Ingle con Dexon 2/0 aguja triangular para subcutneo intradrmica
Dexon 3/0 aguja triangular.
Colocacin de drenajes y cierre de minitoracotomia segn protocolo.
46
16.2. PREPARACIN DEL CATTER.
Preparacin del catter EndoClamp para su uso: Cuando se purgan todos los
lmenes incluido el lumen del baln, pueden aparecer burbujas de aire. El aire debe
ser eliminado antes de la insercin asegurndose de que todos los lmenes solo
contengan fluidos.
Para purgar el aire seguir los pasos siguientes:

1. Apretar las conexiones luer y cerrar todas las llaves de paso.
2. Insertar una gua en el catter va vlvula hemosttica rotable (RHV) hasta que la
gua aparezca en la punta del baln. Cierre la vlvula hemosttica rotable.
3. Conectar la jeringa azul de 35 ml, con solucin estril salina, a travs de la llave de
tres vas azul en el puerto del inflado del baln, inflar 30 40 ml (mximo) de suero
salino para verificar la correcta forma del baln as como su adecuado inflado,
inyectar y aspirar el suero salino hasta que el aire sea eliminado del baln y del
lumen del inflado del baln.
4. Realizar el vaco en el baln y cerrar la llave de tres vas.
5. Irrigar con suero salino estril el lumen que monitoriza la presin en el arco artico
as como la lnea a travs de la llave blanca de tres vas, para purgar el aire y
despus cerrar la llave.
6. Irrigar con suero salino estril el lumen que realiza el vnting a travs de la llave
verde, para purgar el aire. Irrigar la vlvula hemosttica rotable abriendo la vlvula
ajustable y rellenndola. Sujetar verticalmente para purgar las burbujas de aire.
Rellenar la vlvula hemosttica y cerrar la llave de tres vas.
7. Irrigar el conector en Y con suero salino estril a travs de la llave verde abriendo
alternativamente los clamps de los tubos. Cerrar cada clamp de los tubos y cerrar la
llave. Cuidado el aire en el baln puede producir embolias en caso de rotura.
47
17. ARTERIAS CORONARIAS DEL CORAZN
Las arterias coronarias suministran la sangre al msculo cardiaco. Al igual que los
dems tejidos del cuerpo, el msculo cardiaco necesita sangre rica en oxgeno para
funcionar, y la sangre a la que se ha extrado el oxgeno debe ser expulsada. Las
arterias coronarias estn formadas por dos arterias principales: las arterias
coronarias derecha e izquierda. El sistema de la arteria coronaria izquierda se
ramifica hacia la arteria circunfleja y la arteria descendente anterior izquierda.
DISTINTAS ARTERIAS CORONARIAS
Las dos arterias coronarias principales son la coronaria izquierda y la coronaria

derecha. La arteria coronaria izquierda (su sigla en ingls es LCA), que se divide en
las ramas descendente anterior y circunfleja, lleva la sangre al ventrculo
izquierdo del corazn y al atrio izquierdo. La arteria coronaria derecha (RCA, por su
48
sigla en ingls), que se divide en la arteria descendente posterior derecha y la
arteria marginal aguda, irriga sangre al ventrculo derecho, la aurcula derecha, el
ndulo sinoauricular (grupo de clulas localizado en la pared de la aurcula derecha
que regula el ritmo de los latidos del corazn), y nodo auriculoventricular.
Las dos arterias coronarias principales tienen ramas adicionales para llevar la sangre al
msculo cardiaco. Estas incluyen las siguientes:
Arteria circunfleja (su acrnimo en ingls es Cx)

Las arteria circunfleja sale de la arteria coronaria izquierda y rodea el msculo
cardiaco. Esta arteria lleva la sangre al lado y a la parte trasera del corazn.
Arteria descendente anterior izquierda (su sigla en ingls es LAD)
La arteria descendente anterior izquierda sale de la arteria coronaria izquierda
y lleva sangre a la parte delantera de la izquierda del corazn.
Las ramas ms pequeas de las arterias coronarias incluyen las siguientes:
marginal aguda, descendente posterior (su sigla en ingls es PDA),
marginal oblicua (su sigla en ingls es OM), perforador septal y diagonales.
IMPORTANCIA DE LAS ARTERIAS CORONARIAS
Dado que las arterias coronarias suministran la sangre al msculo cardiaco, cualquier
desorden o enfermedad de una arteria coronaria puede tener graves consecuencias,
ya que al disminuir el flujo de nutrientes y de oxgeno que llegan al corazn se puede
producir un ataque al corazn o incluso la muerte. La ateroesclerosis (la acumulacin
de placa en el revestimiento interior de una arteria que hace que sta se estreche o se
quede bloqueada) es la forma ms frecuente de causa de la enfermedad cardiaca.
La enfermedad de las arterias coronarias (EAC) es el tipo ms comn de enfermedad

cardiaca. Es la principal causa de muerte.
La EAC ocurre cuando las arterias que suministran la sangre al msculo cardaco se
endurecen y se estrechan. Esto se debe a la acumulacin de colesterol y otros
materiales llamados placa en la capa interna de las paredes de la arteria. Esta
acumulacin se llama arterioesclerosis. A medida que esta avanza, fluye menos sangre
a travs de las arterias. Como consecuencia, el msculo cardaco no puede recibir la
sangre o el oxgeno que necesita. Eso puede conducir a dolor en el pecho (angina) o a
un infarto. La mayora de los infartos ocurren cuando un cogulo sbitamente
49
interrumpe el suministro de sangre al corazn, causando un dao cardaco
permanente.
Con el tiempo, la EAC tambin puede debilitar el msculo cardaco y contribuir a la

presencia de insuficiencia cardiaca y arritmias. Insuficiencia cardiaca significa que el
corazn no puede bombear la sangre adecuadamente al resto del cuerpo. Las arritmias
son cambios en el ritmo normal del corazn.
Ateroesclerosis
17.1. ENFERMEDADES DE LAS ARTERIAS CORONARIAS
La enfermedad de las arterias coronarias es un tipo de enfermedad cardiaca. Las

arterias coronarias son vasos sanguneos que transportan sangre y oxgeno al msculo
del corazn. Cuando estas arterias se obstruyen con depsitos adiposos llamados
placa es lo que se denomina enfermedades de las arterias coronarias (EAC); a veces
se conocen tambin como enfermedades cardiacas coronarias (ECC.) Las
obstrucciones en las arterias pueden impedir que el corazn obtenga suficiente sangre
y oxgeno, y tambin pueden causar dolor en el pecho (angina de pecho.) Si se forman
50
cogulos de sangre, stos podran suspender repentinamente el flujo de sangre en las
arterias y ocasionar un ataque cardiaco.
La placa se forma en las arterias a travs de los aos por un proceso llamado
aterosclerosis. Demasiado colesterol en la sangre es una de las causas de esta placa
en las arterias. A medida que se acumula la placa, la abertura de las arterias se
estrecha gradualmente y despus se obstruye. La arteria tambin puede volverse
menos elstica (a esto se le denomina "endurecimiento de las arterias.")
FACTORES DE RIESGO DE LAS EAC
Dos de los principales factores de riesgo para desarrollar las EAC, son la edad y ser
del sexo masculino. Las mujeres tienden a desarrollar enfermedades cardiacas
despus que los hombres. Se cree que las hormonas femeninas ayudan a proteger a
las mujeres de estas enfermedades antes de la menopausia. Despus de la
menopausia, las mujeres tienen enfermedades cardiacas tan a menudo como los
hombres.
Algunos de los factores que aumentan las probabilidades de tener enfermedades

cardiacas son:
niveles elevados de colesterol
hipertensin sangunea
diabetes
una dieta muy alta en grasa saturada
tener sobrepeso
no hacer ejercicio
demasiado estrs
fumar
tener familiares cercanos con enfermedades cardiacas a temprana edad
PRUEBAS QUE SE UTILIZAN PARA DIAGNOSTICAR LAS EAC
Algunas de las pruebas utilizadas en el diagnstico de las EAC son:
El electrocardiograma (ECG o EKG). Esta prueba utilizada comnmente registra

la actividad elctrica del corazn y puede mostrar ciertos problemas tales como
latidos cardiacos anormales o dao en el corazn.
51
Las pruebas de esfuerzo. En una prueba convencional de esfuerzo se analizar
su corazn, respiracin y presin sangunea mientras hace ejercicio sobre una
banda deslizante. Normalmente se hace un ECG antes, durante y despus de
la prueba de esfuerzo.
La ecocardiografa. Un ecocardiograma es un examen del corazn que utiliza
ondas sonoras.
La angiografa coronaria o arteriografa. Es una radiografa computarizada de
las arterias coronarias. Para hacerlo, se introduce un catter (un tubo delgado
de plstico) en una arteria de la ingle o el brazo y se inserta por las arterias
coronarias. Despus que se haya inyectado un fluido, la radiografa revelar si
hay obstrucciones en las arterias coronarias.
52
17.2. TRATAMIENTOS PARA LAS EAC
Existen tres tratamientos principales para las EAC: los medicamentos, los
procedimientos quirrgicos que despejan las arterias obstruidas, como la angioplastia,
y la ciruga de revascularizacin o derivacin.
17.2.1. PROCEDIMIENTOS ANGIOPLASTIA Y STENT
La angioplastia coronaria o de baln se utiliza frecuentemente para despejar arterias

obstruidas. En este procedimiento se introduce un catter en una arteria del antebrazo
o la ingle, y se inserta por las arterias estrechadas del corazn. El catter tiene un
globo diminuto en la punta y ste se infla y desinfla en repetidas ocasiones para dilatar
y expandir la arteria, lo que mejora el flujo de sangre. El catter se extrae y a menudo
se coloca un Stent (un tubo pequeo de malla metlica) para mantener abierta la
arteria despus que se ha realizado una angioplastia. El Stent se queda
permanentemente en la arteria. Existen otros procedimientos que algunas veces se
utilizan para abrir las arterias. Sin embargo, ninguno de estos procedimientos es una
cura para las enfermedades de las arterias coronarias y existe la posibilidad de que se
repita la obstruccin.
53
17.2.2. CIRUGA DE REVASCULARIZACIN DE LAS ARTERIAS CORONARIAS
La ciruga de revascularizacin de las arterias coronarias (o ciruga "bypass") es una

operacin para llevar sangre al corazn. Para llevarla a cabo, se toma un vaso
sanguneo de otra parte del cuerpo y despus se une a cada extremo (derivacin) de la
arteria estrechada. Se puede hacer una derivacin en cada arteria obstruida. La ciruga
de revascularizacin puede disminuir el dolor en el pecho y el riesgo de un ataque
cardiaco. No obstante, la revascularizacin tambin puede obstruirse. Esto ocurre en
ms del 10 por ciento de las cirugas de revascularizacin, normalmente despus de
10 aos o ms.
La ciruga de revascularizacin puede ser necesaria debido a diferentes razones, por

ejemplo, una angioplastia que no dilato suficientemente los vasos sanguneos u
obstrucciones que no pueden tratarse mediante la angioplastia. Puede preferirse la
ciruga de revascularizacin en ciertos casos. Por ejemplo, puede utilizarse en
personas que han tenido enfermedades de las arterias coronarias y tambin diabetes.
CIRUGA
La ciruga de bypass coronario consiste en derivar el flujo sanguneo alrededor de uno

o ms vasos sanguneos obstruidos. Para hacerlo, el cirujano utiliza vena safena o
utiliza una arteria de la parte superior de la pared torcica arteria mamaria interna. A
veces puede utilizarse una arteria de otra parte del cuerpo, arteria radial. Este vaso
sanguneo extirpado quirrgicamente se denomina injerto.
54
El bypass coronario minimamente invasivo es una tcnica de bypass menos
invasiva. La incisin es ms pequea y el procedimiento puede realizarse mientras el
corazn late. Esto reduce el riesgo de sufrir complicaciones. El procedimiento puede
reducir el tiempo de recuperacin del paciente, lo cual a su vez disminuye el costo.
Esta operacin slo se realiza en aquellos pacientes cuyas obstrucciones pueden
sortearse a travs de esta pequea incisin y cuyo riesgo de sufrir complicaciones es
bajo.
17.2.2.1. TCNICA QUIRRGICA:
Revascularizacin miocrdica (pontaje Aorto-Coronario): Bajo CEC.

Apertura de esternn y entrada en CEC, segn protocolo
Explorar la coronaria a revascularizar:
Si es Cx (circunfleja) o marginal:
Disector de Semb.
Pinza diseccin De Bakey y soporte cardaco.
Pinzas de alambres para sujetar.
Si es CD (coronaria derecha):
Punto de 3/0 apoyado en tefln y Mosquito
Bistur de Beaver y pinza de coronarias.
Tijera Depott ngulo 30
Tijera Depott ngulo 120 o retrograda (marcha atrs), a veces
Vena safena.
Punto de 7/0 de Prolene y Bulldog.
Cambiar terminal de aspirador por el fino.
Jeringa de 20cc con Suero Salino para comprobar que no haya fuga de la anastomosis.
La DA (descendente anterior) se ponta con la mamaria izquierda con Prolene de
7/0 u 8/0
Los Bypass proximales van a Aorta:
Desclampar Aorta.
Clamp Cooley-Derra.
Retirar aguja de cardioplejia bistur del 12.
Punch de 4 mm.
Punto de 6/0 aguja grande.
Mosquito protegido.
Jeringa de insulina se pinchan los by-pass para quitar el aire.
55
Decanulacin:
Salida de CEC y cierre esternal segn protocolo.
Diseccin de vena Safena:

Bistur del n 23.
Pinza diseccin De Bakey y tijera de Metzembaum.
Mosquitos, ligaduras de seda de 4/0 y Hemoclips medianos.
Aguja de Titus, jeringa de 20cc con Suero Salino.
Seda de 2/0 en el extremo de la vena Safena.
Cierre con Dexon de 2/0 aguja triangular pequea.
Grapas para piel.
Diseccin de arteria Mamaria:

Separador de Mamaria.
Pinza de diseccin y bistur elctrico.
Hemoclips pequeos y tijera de Metzembaum.
Bulldog gris en el extremo distal.
Papaverina 1 ampolla diluida en 10cc de Suero Salino templado con Abbocath
del 20.
Diseccin arteria Radial (Poco frecuente):

Dejar libre el brazo izquierdo.
Bistur del n 23.
Pinza de diseccin y bistur elctrico.
Separador Ortosttico (colocacin superficial).
Hemoclip pequeo y ligadura seda de 3/0.
Cierre con Dexon de 3/0 aguja triangular.
Grapas para piel y vendaje compresivo. Cpsula con 10 cc de Suero Salino y
Papaverina para sumergir la arteria radial.
56
17.2.3. REVASCULARIZACIN MIOCRDICA (PONTAJE AORTO-
CORONARIO): SIN CEC.
Separador C.T.S. Estabilizador C.T.S.
17.2.3.1. TCNICA QUIRRGICA:
Revascularizacin miocrdica (pontaje Aorto-Coronario): Sin CEC.

Incisin en piel con bistur n 23
Diseccin De Bakey y bistur elctrico tejido subcutneo y msculo.
Apertura esternal con sierra de esternn. Separador C.T.S.
Diseccin De Bakey, bistur elctrico para abrir pericardiopuntos de traccin
con seda n 0
Previamente se ha disecado y preparado: arteria mamaria izda. o dcha.( a veces

ambas) y o vena safena. Se mantienen hasta su uso en una batea con suero caliente y
1 cc de Papaverina. A la mamaria izd. Se le pone Bulldog blanco con ligadura. La
arteria mamaria dch. se une a la izda. en una anastomosis termino-lateral (en forma de
T) con Prolene 8/0.
Se prepara el insuflador y se conecta a una goma de aspirador

Hilo de silicona (Intercor) 2 puntosMosquitos para traccin.
Bistur Beaver para abrir la arteria coronariadiseccin de coronarias y tijera
Deppottpuntos Prolene 8/0 y Bulldog.
Si todos los pontajes son con arteria mamaria, se sigue el mismo protocolo.
57
Si alguno de los bypass se hace con vena safena, 1 se hace la anastomosis en la
aorta: Diseccin De Bakey tijera de Metzembaum para incisin en la pared de la
aorta.
Clamp Derra para clampar parcialmente la aorta bistur n 11punch artico

n 4 diseccin de coronarias y vena safena.
Sutura Prolene 6/0 aguja grande diseccin de coronarias Mosquito
protegidos.
Puntos de lima (seda n 0cortar agujapasar rumel cortotraccin en el
separador C.T.S.
Estabilizador. Hilo de silicona (Intercor) 2 puntosMosquitos para traccin 4.
Bistur Beaver para abrir la arteria coronariadiseccin de coronarias y tijera
Depottpuntos Prolene 7/0 y Bulldoganastomosis distal de la vena a la
arteria coronaria a pontar.
La sangre se aspira a un recuperador de sangre.
Recuperador de sangre preparado
Recuperador de sangre funcionando
58
Se utiliza el medidor de flujo coronario para comprobar la permeabilidad de las arterias
pontadas ( la sonda mas utilizada es la de 3 mm.)
Cierre de esternotomia segn protocolo.
59
18. ANEURISMA DE AORTA TORCICA
Un aneurisma es una dilatacin o ensanchamiento anormal de la porcin de una arteria
debido a debilidad en la pared del vaso sanguneo.
La causa ms comn de aneurisma de la aorta torcica es el endurecimiento de las

arterias (ateroesclerosis). La afeccin es ms comn en personas con colesterol alto,
hipertensin arterial prolongada o fumadores.
Otros factores para un aneurisma artico abarcan:

Trastornos del tejido conectivo como el sndrome de Marfan
Inflamacin de la aorta
Sfilis
Traumatismo como cadas o accidentes automovilsticos
Los aneurismas se desarrollan lentamente durante muchos aos. La mayora de los

pacientes no tiene ningn sntoma hasta que el aneurisma empieza a filtrarse o
expandirse. El dolor torcico o de espalda puede significar un ensanchamiento o
escape repentino del aneurisma.
Los sntomas con frecuencia empiezan de manera repentina cuando:

El aneurisma crece rpidamente
El aneurisma se abre (llamado ruptura)
La sangre se filtra a lo largo de la pared de la aorta (diseccin artica)
Otros sntomas pueden abarcar:

Dolor torcico o de espalda
Piel hmeda y pegajosa
Nuseas y vmitos
Frecuencia cardiaca rpida
Hipotensin arterial
El tratamiento depende de la localizacin del aneurisma. La aorta se compone de tres

partes:
La primera parte denominada aorta ascendente.
La parte media es el cayado artico.
La ltima parte es la aorta descendente
60
Se recomienda la ciruga para reemplazar la aorta si un aneurisma tiene ms de 5 a 6
centmetros. La aorta se reemplaza con un injerto de plstico o de tela; si se trata del
cayado artico se puede utilizar un homoinjerto. Se trata de una ciruga mayor que
requiere un sistema de circulacin extracorprea.
La endoprtesis (stent) vascular es una opcin menos invasiva; sin embargo, no todos
los pacientes con aneurismas de la aorta torcica son candidatos para la colocacin de
un stent.
El implante de endoprtesis endovascular se puede realizar mediante incisin

quirrgica y exposicin de la arteria femoral o de forma percutnea. La tcnica
endovascular presenta numerosas ventajas con respecto a la ciruga, sobre todo
cuando se realiza de forma percutnea, entre las que se encuentran: acortamiento de
la estancia hospitalaria, menor tasa de hemorragia con disminucin del nmero de
transfusiones sanguneas y menor incidencia de complicaciones, especialmente la
parapleja.
En los ltimos aos se han creado equipos multidisciplinarios en diversos centros,

integrados por profesionales de los servicios de ciruga vascular, ciruga cardiaca,
radiologa vascular, anestesia, unidad de ecocardiografa, hemodinmica y cardiologa
intervencionista del Servicio de Cardiologa. En estas unidades se evala a todos los
pacientes con patologa de la aorta torcica y se decide la actitud teraputica ms
adecuada para cada caso (implante de endoprtesis vs. ciruga). Los estudios previos
al implante incluyen un angio-TAC, arteriografa con catter centimetrado y resonancia
magntica.
61
A. Esternotomia Media. B. Aortotomia. C. Anastomosis distal. D. Anastomosis proximal
Aneurisma aorta ascendente
Homoinjerto Sustitucin de aorta aneurismtica por

tubo de Dacron
62
Aneurisma de Aorta Torcica: implantacin de tubo torcico, tubo valvulado (Vascutek) o

homoinjerto Bajo CEC.
Apertura de esternn y entrada en CEC, segn protocolo

Bistur del 11 para reseccin de Aorta dilatada.
Pinza y tijera de Metzembaum.
Medidores de Aorta (para tubo valvulado)
Implantacin de tubo Vascutek: primero se sutura la parte distal y despus la
proximal con Prolene 4/0 aguja grande y Mosquito protegido.
Bistur Bovie para aguja de cardioplejia.
Bolsa de tabaco 3/0 con tefln pasahilos tijera Mayo Mosquito.
Aguja de Cardioplejia Mosquito seda 6 tijera conectar Cardioplejia
caliente y aspirador Vent (para purgar el aire del corazn).
Decanulacin:
Salida de CEC y cierre esternal segn protocolo.
63
19. INTERVENCIN DE BENTALL
Bentall y De Bono publicaron en 1968 la ciruga del reemplazo de la aorta ascendente

(AA) por patologa aneurismtica. Esta tcnica presentaba como inconveniente el
frecuente sangrado en el sitio de implante de las coronarias. Cabrol y Cols, en 1981
publican el reemplazo de la AA con reimplantacin de las coronarias utilizando una
prtesis de Dacron, con baja mortalidad y buenos resultados a largo plazo.
Kouchoukos en 1986 modifica la operacin de Bentall, utilizando parches a lo Carrell
para dicho reimplante, con excelentes resultados.
Tubo valvulado con prtesis biolgica Tubo valvulado con prtesis mecnica
Detalles del implante
64
Intervencin de Bentall: Si la dilatacin de la aorta no llega al arco se puede hacer la

canulacin arterial de modo convencional, sino se hace por va femoral.

Cardioplegia por va retrograda.
Apertura de la aorta (bistur n 11)
Pinza De Bakey y tijera de Metzembaum para resecar aorta, vlvula aortica y
ostium coronario.
Medidores de vlvulas. Preparar tubo valvulado en relacin a la medida.
Puntos de Ethibon de 2/0 aguja grande para suturar la vlvula alternos (azul y
blanco)
Bistur Bobi para incisin en el tubo dacron para reinsertar los ostium
coronarios con Prolene 5/0 o 6/0.
La anastomosis del tubo valvulado a aorta con Prolene 3/0
Refuerzo de la pared de la aorta con una tira de su propia aorta o con una tira
de tefln
Prolene 4/0 apoyado en tefln para cardioplegia anterograda-teflon-rumel-
mosquito.
Bovi aguja de cardioplegia su funcin es purgar el aire del corazn.
65
20. ENDOPROTESIS AORTICA
Previamente a la intervencin se obtiene el consentimiento informado, firmado por el

paciente.
Las intervenciones se realizan en la sala de Hemodinmica conjuntamente, Cirujanos
Cardiacos, Hemodinamistas, Enfermera Quirrgica y Enfermera Hemodinmica en un
ambiente estril. Anestesia general. Se monitoriza el ECG, presin venosa, presin
arterial y control urinario. Se prepara el campo quirrgico para realizar un abordaje
convencional.
Material requerido durante la intervencin:

Material quirrgico para abordaje de vasos femorales y/o ilacos.
Introductores de 6 a 8 F. para cateterismo inicial.
Guas hidroflicas 0,035 longitud 1,50 y 260.
Catter pigtail centimetrado.
Gua Amplatz Superstif 0,035J y R longitud 260.
Gua Back-Up (til para la rectificacin ilaca y asegurar anclaje).
Lazos para captura de gua.
Catter diagnstico JR4.
Gua diagnstica 035x150.
Dispositivo de inflado con o sin manmetro.
Dilatadores de 10, 12, 14, 16, 18, 20 y 22 F (si se realiza abordaje percutneo).
En primer lugar los cirujanos cardiacos disecan la arteria femoral, iliaca dcha. o izda.
segn estudio para el abordaje.
66
Lavado del campo operatorio y desinfeccin del mismo con Povidona Yodada.
Colocacin del campo estril
Bistur del 22 para incisin en piel pinza De Bakey y bistur elctrico
separador Ortosttico tijera de Metzembaum Disector y Vesseloops
gruesos.
Diseccin de la arteria femoral comn hasta el ligamento inguinal, bistur del 11,
dos suturas en bolsa de tabaco con prolene 4/0 pasahilos tijera Mayo
Mosquito Disector y Vesseloops gruesos proximal y distal a la sutura en bolsa
de tabaco alrededor de la arteria.
Revisin y cierre de la arteria disecada con Prolene 6/0, planos musculares
Dexon 3/0 aguja triangular, piel con grapas.
Desarrollo del procedimiento Hemodinmico:
Una vez aislados los vasos se realiza cateterizacin con una gua de Seldinger. Se
introduce un catter Pigtail para realizar las angiografas necesarias para el control del
procedimiento. Se realiza ecocardiograma transesofgico durante la implantacin para
una mejor caracterizacin anatmica y en los casos de diseccin para conocer la
relacin entre la verdadera y la falsa luz as como para identificar las puertas de
entrada. As mismo, se puede realizar ECO intravascular. Tras administrar
anticoagulacin con 10.000 unidades de heparina sdica, se cambia a una gua
extrargida para enderezar las arterias y sobre esa gua se introduce el catter portador
de la endoprtesis mediante arteriotoma transversa. El catter se avanz hasta las
marcas tomadas como referencia bajo control radiolgico.
Colocacin de la prtesis
67
Una vez en la posicin adecuada y antes de la liberacin se induce una hipotensin
controlada para minimizar los posibles desplazamientos de la prtesis debido al latido
cardaco. La hipotensin se consigue mediante estimulacin con marcapasos a alta
frecuencia (200 ppm). Tras la liberacin, en ocasiones, es necesario inflar un catter
baln en el interior de la prtesis para moldear sus componentes.
Se considera que la implantacin se ha realizado con xito cuando se consigue

avanzar y liberar la prtesis en la posicin deseada. Se realizan arteriografas seriadas
de control para evaluar la presencia de endofugas. Una vez finalizado el procedimiento
y cerrada la arteriotoma los pacientes son trasladados a la unidad de cuidados
intensivos o a la unidad de reanimacin, en funcin de las caractersticas de cada
paciente.
Existen distintos tipos de endoprtesis articas
68
Dispositivo de cierre arterial Dilatadores arteriales
Suturas correspondientes a la colocacin de Resultado final del cierre de la arterial femoral

dos dispositivos de cierre vascular
Si el abordaje de la arteria femoral derecha se realiza de forma percutnea,

procedimiento cada vez ms habitual en algunos laboratorios, se procede a la puncin
de la arteria por la tcnica de Seldinger, y se colocan en el punto de puncin dos
dispositivos de cierre vascular .El primero se coloca segn tcnica convencional
conducido sobre una gua estndar de 0,038 y se deja en la arteria femoral tras el
implante de las dos suturas. Se recanaliza la arteria con una gua y se retira el
dispositivo. A continuacin, se coloca el segundo dispositivo implantando las 2 suturas
tras girarlo 45 grados con respecto al lugar donde haba sido colocado el primer
Prostar XL. El orificio de puncin se dilata progresivamente hasta 20-22 Fr.
Posteriormente, se realiza el implante de la endoprtesis. Al finalizar el procedimiento
la hemostasia se consigue cerrando las suturas de los dispositivos con un avanzador
de nudos. La figura muestra el resultado final del procedimiento.
69
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Hospital Universitario de Cruces

A mi querida compaera M Asuncin, Ocariz Aguirre, Enfermera Supervisora,

A todas mis compaeras del Quirfano 4 por su colaboracin y apoyo.

Fdo. M de la Ascensin Arroyo Vivo

1. Preparacin anestsica. Intervenciones bajo C.E.C.

1. Preparacin anestsica intervenciones bajo C.E.C.................................................... 1

2. Preparacion anestesica recambio valvula aortica Transfemoral y Transapical .......... 4

3. Preparacin anestsica tcnica Heart Port................................................................. 6

4. Preparacin anestsica. revisin de intervencin ya realizada (Sangrado) ............... 9

5. Protocolo de apertura por toracotomia ..................................................................... 10

5.1. Tcnica quirrgica............................................................................................ 10

6. Protocolo de cierre por Toracotomia ..........................................................................11

7. Protocolo de Perfusin ............................................................................................. 12

9. Protocolo de entrada en CEC por Esternotomia ...................................................... 20

10. Protocolo de salida de CEC y cierre Esternal........................................................... 22

11. Anatoma cardiaca y relacin con los Grandes Vasos.............................................. 23

12. Anatomia y fisiologa valvular ................................................................................... 24

12.1. Las vlvulas del corazn.................................................................................. 25

12.2. Enfermedad valvular del corazn .................................................................... 27

12.3. Ciruga de vlvula del corazon......................................................................... 29

12.3.1. Tcnica quirrgica................................................................................ 30

13. Tcnica de Ross ....................................................................................................... 32

13.1 Tcnica quirrgica............................................................................................ 32

13.2 Preparacin del Homoinjerto ........................................................................... 34

14. Recambio valvular aortico Percutaneo. Procedimiento Transfemoral ...................... 35

14.1 Tcnica quirrgica............................................................................................ 36

15. Procedimiento Transapical ....................................................................................... 40

15.1. Tcnica quirrgica............................................................................................ 40

16. Tcnica Heart Port................................................................................................... 42

16.1. Tcnica quirrgica............................................................................................ 43

16.2. Preparacin del catter. ................................................................................... 47

17.1. Enfermedades de las arterias coronarias ........................................................ 50

17.2. Tratamientos para las EAC .............................................................................. 53

17.2.1. Procedimientos Angioplastia y Stent .................................................... 53

17.2.2. Ciruga de revascularizacin de las arterias coronarias....................... 54

17.2.2.1. Tcnica quirrgica ................................................................. 55

17.2.3. Revascularizacin miocrdica (pontaje aorto-coronario): sin CEC. ..... 57

17.2.3.1. Tcnica quirrgica ................................................................. 57

18. Aneurisma de aorta torcica ..................................................................................... 60

18.1. Tcnica quirrgica............................................................................................ 63

19. Intervencin de Bentall ............................................................................................. 64

19.1. Tcnica quirrgica............................................................................................ 65

20. Endoprotesis aortica ................................................................................................. 66

20.1. Tcnica quirrgica............................................................................................ 67

21. Bibliografia ................................................................................................................ 70

ADRENALINA 1 Amp y hasta 10 ml. de suero

MEDICACIN EN BOMBA DE INFUSIN (JERINGA)

NORADRENALINA 20 mg en 100 de S. Salino

SOLINITRINA 1 Amp 50 mg en 500 cc Suero Glucosado 5% de cristal (sacar 10 cm

MEDICACIN EN BOMBA DE INFUSIN

VIGILEO S. Salino al 0,9 de 500 cc, equipo + manguito de presin + llave

Adems de lo anterior se prepara:

2 JERINGAS DE 20 cc 200 mg cada una (8 Viales de 50 mg)

ENTRADA Tubos lila y rojo (Pruebas Cruzadas).

ADRENALINA 1 Amp y hasta 10 ml. de suero

ADRENALINA 1 Amp y hasta 10 ml. de suero salino

MEDICACIN EN BOMBA DE INFUSIN

Vaciar previamente el volumen antes de introducir la medicacin:

VANCOMICINA ( DIATRACIN ) 1gr.( 2 viales ) en un suero salino de 250 cc Se

2 JERINGAS DE 20 cc 200 mg cada una (8 Viales de 50 mg)

Va arterial (Abbocat 20 largo)

ADRENALINA 1 Amp y hasta 10ml. de suero

MEDICACIN EN BOMBA DE INFUSIN (JERINGA)