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Psicopatologa de la conciencia
C. Gast y R. Penads
PUNTOS CLAVE
Durante generaciones de clnicos, la exploracin de los paso a cuadros clnicos, agudos y crnicos de lmites
pacientes afectados de alteraciones de la conciencia fue imprecisos.
primordial a la hora de establecer distinciones entre los En este captulo, sostenemos que los trastornos de la
cuadros funcionales y los orgnicos. conciencia no pueden dividirse en categoras aisladas
Actualmente, la idea unitaria y cartesiana de la con subcategoras especficas, como solan aparecer en
conciencia ha perdido su valor descriptivo para dar los textos clsicos.
Figura 41-1 Representacin esquemtica de la conectividad neuronal en condiciones de consciencia e inconsciencia. 1, tronco del encfalo;
2, sistema activador ascendente; 3, 4, 5 y 6, nodos neuronales del sistema tlamo-cortical y crtico-cortical. Las condiciones de inconsciencia
(p. ej., anestesia, estupor, coma, etc.) pueden suceder por cualquier disrupcin en cualquier punto de esta red de conectividad neuronal.
describir del cerebro. Uno de los problemas de esta aproxi- jidad (nmero de clulas y conectividad) neuronal
macin es que evita definir trminos como subjetividad (Weiskrantz, 1995). Asimismo, la complejidad neuronal
o introspeccin. En efecto, la mayora de investigadores requiere abundante irrigacin vascular (aporte de oxge-
que aceptan esta tesis (en general conductistas) consideran no y nutrientes). Los estudios morfolgicos de los vasos
la introspeccin como el acto de dirigir nuestra atencin menngeos desde el Austrolopithecus (gracilis y robustus)
de una tarea a otra (incluidas nuestras propias ideas). En hasta el hombre actual denotan un claro y creciente in-
consecuencia, la conciencia no sera ms que una actividad cremento de la vascularizacin (Saban, 1995). El incre-
subsidiaria de la atencin o del estado de activacin general mento de la conectividad neuronal (fig. 41-1) y de la vas-
del cerebro. cularizacin cerebral junto a una superficie cortical, en el
La tercera aproximacin es el paralelismo, que acepta humano, diez veces superior en grosor a la de los prima-
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una estricta correspondencia entre fenmenos de la con- tes superiores (Rakic, 1988), parece ser un requisito para
ciencia y cerebrales. Se acepta la existencia de una cone- la emergencia de la conciencia humana.
xin nmica entre ambos dominios. Cuando afirmamos
que dos cosas o sucesos estn en conexin nmica, que-
Caractersticas de la conciencia
remos decir que debe existir alguna ley cientfica que los
conecta. Esta teora sostiene igualmente una correlacin De forma meramente descriptiva, la conciencia parece
psiconeural entre procesos cognoscitivos y mdulos neu- poseer unas caractersticas bsicas que pueden verse mo-
ronales (neolocalizacionismo). Esta teora ha dado lugar dificadas en diversas condiciones. La primera caractersti-
a una disciplina denominada neurobiologa cognitiva ca sera la subjetividad o privacidad de nuestras mentes.
definida como un rea interdisciplinaria de investiga- Estamos seguros de que nadie es capaz de conocer nues-
cin cuyo inters es entender las actividades cognitivas tros pensamientos si no informamos de ellos. La existen-
(inteligentes) que desarrollan las criaturas vivas (Chur- cia de un lenguaje privado (slo yo puedo saber si
chland, 1988). Finalmente, la teora de la identidad, sub- siento dolor) fue enunciada por Wittgenstein en sus In-
sidiaria de las dos anteriores, sostiene que la distincin vestigaciones filosficas (Priest, 1994). Aunque estamos
entre sucesos mentales y fsicos es tan slo una forma de acostumbrados a inferir el dolor, al igual que otras expe-
emplear dos lenguajes distintos a un mismo fenmeno. riencias, en otras personas, la privacidad de la experiencia
Acepta la posibilidad de hablar de fenmenos mentales, pertenece a un dominio inaccesible directamente por el
pero, a diferencia del paralelismo, considera que en rea observador. En diversos trastornos psiquitricos, particu-
lidad estamos hablando de estados cerebrales definidos larmente en la esquizofrenia, la caracterstica de privaci-
segn un lenguaje mentalista. dad de la conciencia se pierde o el paciente cree haberla
Desde un punto de vista estrictamente evolutivo (neu- perdido. La experiencia de privacidad no parece estar lo-
roembriologa comparada) se acepta que lo que denomi- calizada en ninguna zona cerebral especfica. No obstan-
namos conciencia depende del incremento en la comple- te, el desarrollo del crtex frontal, en el humano, podra
e-644 Captulo 41 Psicopatologa de la conciencia
En lo que denominamos conciencia se incluyen facultades dinmico, que sugiere que la conciencia deriva de la com-
tales como la orientacin en tiempo y espacio y la memoria, binacin integrada y rpida de diferentes poblaciones neu-
as como el estado de humor dominante y reconocible como ronales que confluyen en estructuras tlamo-corticales im-
propio (tabla 41-5). Estas caractersticas (o facultades) sue- plicadas en la categorizacin perceptual (Tononi y Edelman,
len aislarse y explorarse, en la prctica clnica rutinaria, por 1998).
separado. Las caractersticas de privacidad, unidad, inten-
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de los ganglios basales y de la mdula espinal no aclaran El siguiente paso consiste en resaltar los siguientes
ni los contenidos de la conciencia ni su estado de activi- puntos de la historia clnica: a) existencia de enfermeda-
dad. La mayora de neurocientficos actuales consideran des somticas asociadas potencialmente a alteraciones de
al sistema tlamo-cortical el sustrato anatmico de la conciencia (p. ej., diabetes); b) enfermedades psiquitri-
experiencia consciente (v. fig. 41-1). cas previas; c) consumo agudo o crnico de frmacos y/o
Una de las caractersticas de la conciencia humana es cambio reciente de posologa y tipo de frmacos, y d)
lo que se ha denominado capacidad de mentalizar. Es consumo agudo o crnico de alcohol y drogas.
decir, la propiedad por la cual podemos representarnos a En las enfermedades previas deben destacarse trau
nosotros mismos y configurar otros estados mentales matismos enceflicos, cardiovasculares y pulmonares,
como intenciones, creencias, deseos y, en definitiva, cono- alteraciones metablicas y endocrinas, y otras menos
cimiento. El nio adquiere esta capacidad alrededor de frecuentes, como son las alteraciones del tejido conectivo.
los 4 aos y contina desarrollndose hasta los 11 aos Igualmente, deben detallarse las alteraciones de conducta
aproximadamente (Baron-Cohen y cols., 1999). Recien- previa, si las hubiere, para determinar si el cambio es
temente se han propuesto diversos modelos neurobiol- antiguo o reciente. No obstante, el observador no debe
gicos de esta capacidad de mentalizar o de introspeccin establecer de forma rpida si el trastorno de conducta es
(la cuarta caracterstica de la conciencia que mencion- meramente psicolgico u orgnico a partir de la
bamos en el apartado anterior) (Baron-Cohen y Ring, historia psiquitrica, ya que sta da muy poca informa-
1994; Brothers, 1990; Frith y Frith, 2001). Estos mode- cin de la conducta inmediata. Uno de los aspectos deci-
los, entre otros, invocan la participacin de estructuras sivos para enmarcar la patologa de la conciencia es la
cerebrales especficas tales como la circunvolucin tem- rapidez con que aparecen los cambios de conducta.
poral superior y el crtex prefrontal medial. Diversos frmacos se asocian con la patologa de la
Recientemente se ha explorado la capacidad del cere- conciencia, y especial atencin debe tenerse con: a) los
bro de representar al Yo y a la idea de Otros (Vogeley y tratamientos cardiovasculares; b) barbitricos; c) benzo-
cols., 2001). Se han descrito tres extensas reas asociadas diazepinas; d) antidepresivos tricclicos, y e) antidiabti-
a la capacidad de introspeccin: 1) reas cerebrales im- cos orales (fig. 41-2).
plicadas en la representacin de estados mentales del Yo;
2) reas cerebrales implicadas en la representacin de los
Examen fsico y datos de laboratorio
estados mentales que atribuimos a otras personas (atri-
bucin de otras mentes), y 3) reas cerebrales implicadas Deben resaltarse los siguientes puntos:
en ambos procesos simultneamente. La activacin o 1. Signos vitales anormales.
desactivacin de la actividad neuronal de estas reas se 2. Incontinencia de esfnteres reciente.
asocia a diversas patologas mentales tales como el autis- 3. Sealizacin de signos neurolgicos.
mo, la enfermedad de Asperger y los sntomas negativos 4. Convulsiones, temblor, ataxia y 51 valores metabli-
en la esquizofrenia (Abu-Anel, 2003). cos anormales.
cia, y estn asociadas a amnesia orgnica (Berlyne, la somnolencia. Durante la exploracin, la interpretacin
1972). La confabulacin espontnea, aunque es un fen- de los contenidos mentales debe hacerse con precaucin,
meno raro, es orientativo de enfermos orgnicos, con al igual que la valoracin del sntoma cuando nicamen-
demencia (Kopelman, 1987). te el paciente lo menciona durante la historia clnica. La
somnolencia por alteracin del sensorio debe diferenciar-
se de la sensacin subjetiva de sueo y de la dificultad
CONDICIONES CLNICAS para despertarse, que algunos enfermos y sujetos sanos
Y DEFINICIONES refieren.
Se entiende por sensorio (sensorium) el nivel de alerta y
de atencin normal junto con la capacidad para reac-
cionar apropiadamente y de forma psicolgicamente
Obnubilacin
comprensible a estmulos internos y externos. Un senso- Cuando la alteracin del sensorio es ms profunda, no
rio normal ocupa tanto la vigilia como el sueo. En resulta sencillo extraer al paciente de su estado. Si se con-
efecto, una persona sin dao en su sensorio puede ser sigue con la estimulacin repetida y vigorosa, el paciente
despertada de su sueo y debe orientarse de forma suele estar confuso y desorientado, aunque mantenga
apropiada en espacio y tiempo, as como responder a la cierta cooperacin. Con frecuencia se alternan sntomas
estimulacin sensorial. El sueo es un estado fisiolgico de excitacin e irritabilidad con somnolencia. La distrai-
de la conciencia (v. cap. 48) o del cerebro, cualitativa- bilidad es permanente, con distorsin de las percepciones
mente distinto a los estados de sopor y coma. De hecho, auditivas y visuales (Plum y Posner, 1982). La confusin
durante la dormicin pueden existir graves alteraciones y la desorientacin temporoespacial suelen ser constan-
del sensorio, incluido el coma profundo, perdindose tes. Todas las funciones intelectuales se encuentran seria-
entonces las fases de sueo junto a anomalas en el EEG mente perturbadas en este estadio, aunque el sujeto emita
y EGG. respuestas psicolgicas durante la exploracin.
e-648 Captulo 41 Psicopatologa de la conciencia
y entronca con los de reaccin exgena (de Bonhoeffer), la eclosin del delirium con claudicacin del nivel de
psicosis txicas, psicosis sintomticas, psicosis con alte- conciencia. Geschwind (1982) identific los siguientes
racin intelectual transitoria, psicosis orgnicas, etc. sntomas:
(Mira y Lpez, 1935; Berrios, 1981). Las caractersticas Prdida de coherencia. Se considera el sntoma
comunes de todos estos cuadros seran las siguientes: cortical del estado confusional. Denominado tambin
1. Identidad patognica. apraxia ideacional porque el paciente es incapaz de
2. Inicio sbito (en horas o das). mantener una conversacin comprensible, a pesar de sus
3. Falta de sistematizacin delirante. esfuerzos para hacerse entender.
4. Repercusin ms o menos intensa del estado general. Este sntoma rara vez se presenta en cuadros clnicos
5. Duracin relativamente escasa. funcionales de forma tan llamativa.
6. Posibilidad de restitutio ad integrum o al estado pre- En los brotes delirantes de la esquizofrenia puede ha-
mrbido. ber prdida de coherencia del habla, pero el paciente no
El cuadro clnico es similar en todos los sujetos y pa- realiza esfuerzos para hacerse entender, dado que el sn-
rece, hasta cierto punto, independiente del tipo de lesin toma deriva, en estos casos, de la sbita emergencia de
cerebral. Por ello, la escuela britnica (Mayer-Gross y actividad delirante alucinatoria.
Roth, 1977) consider una respuesta preformada del ce- Igualmente, en los accesos manacos graves la prdi-
rebro humano. da de coherencia se produce por la multitud de ideas y
Confusin, estrictamente, significa la incapacidad la rapidez con que stas aparecen, sin dar tiempo al
para distinguir lo real de lo imaginario y, como sugiri enfermo de poder integrarlas en un lenguaje compren-
Chaslin (1892), una prdida del control voluntario so- sible. Al contrario, en los enfermos orgnicos, a los
bre las facultades intelectuales (Berrios, 1981). que nos referimos, la incoherencia sucede por la inca-
En efecto, la confusin se identifica con el onirismo en pacidad de hallar las palabras y conceptos apropiados,
el sentido de que el paciente confuso verbalizaba conteni- perdindose, entonces, la estructura natural del len-
dos imaginarios (escenas, visiones, etc.), parecidos a los guaje.
del sueo, intercalados con momentos de aparente luci- Paramnesia. Descrita por Pick (1903), es una dis-
dez. En ocasiones, el delirio confuso onrico se aplic a torsin ms que una prdida de memoria (Geschwind,
otra patologa, particularmente a brotes agudos de esqui- 1982). Las respuestas incorrectas acostumbran relacio-
zofrenia, psicosis posparto y bouffes, pero hoy da est narse con aspectos familiares tales como la casa, el hos-
en desuso. pital, el lugar de trabajo, etc.
A pesar de que el cuadro se inicia bruscamente, Llois Propagacin del error. Consiste en la tendencia a que
y Lane reconocieron un perodo prodrmico de gran va- la paramnesia se extienda, a medida que avanza el inte-
lor semiolgico y clnico que denominaron estado neu- rrogatorio.
rastnico. Dicho estado poda detenerse o dar paso a la Jerga ocupacional. Las distorsiones de la memoria
eclosin delirante. pueden alcanzar una intensidad considerable en algunos
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Estadio astnico-aptico. Antecede a la mayora de pacientes que, por ejemplo, son capaces de identificar el
cuadros txico-confusionales u orgnico-cerebrales, es- lugar de su trabajo, pero que utilizan una jerga incom-
pecialmente en ancianos, y suele confundirse con los su- prensible para describirlo. El signo debe diferenciarse de
puestos estados fsicos normales de la sensibilidad. la confabulacin, en la que el enfermo rellena un espacio
Ottoson (1989) ha intentado resucitar la psicopatologa vaco de la memoria utilizando un lenguaje compren
de este estadio de importante valor semiolgico y clnico. sible.
La sintomatologa caracterstica es: Inatencin a estmulos ambientales. Los enfermos
1. Fatigabilidad-astenia-apata. confusos son incapaces de prestar atencin a la informa-
2. Labilidad afectiva-irritabilidad. cin proveniente del exterior, dando la impresin de su-
3. Fluctuaciones de la atencin, la concentracin y la frir amnesia. Al contrario, los enfermos con un sndrome
memoria. amnsico crnico (p. ej., alcohlicos, demenciados, etc.)
4. Sensibilidad a la luz y al sonido. son capaces de utilizar apropiadamente la informacin
5. Insomnio. inmediata, al menos en los estadios iniciales de la enfer-
Deben identificarse estos prdromos en sujetos de alto medad. Cuando el paciente confuso se recupera, suele
riesgo para el delirium: presentar una amnesia circunscrita del momento y lugar
1. Ancianos (> 60 aos). del estado confusional.
2. Pacientes con patologa cerebral preexistente. Disgrafa. Particularmente se produce la disolucin
3. Pacientes con adiccin o consumo crnico de drogas o de la capacidad de escritura, incluso en casos de media-
frmacos teraputicos. na intensidad. Corresponde a la prdida de coherencia
4. Pacientes en UCI, particularmente los poscardacos. del lenguaje, traducido en la escritura. Resulta llamati-
5. Pacientes poscontusionales. va la actitud del paciente que se esfuerza o persevera en
Estadio confusional. Representa un cuadro de transi- mltiples intentos para desarrollar una escritura com-
cin (Berrios, 1981) entre el estadio astnico-aptico y prensible.
e-650 Captulo 41 Psicopatologa de la conciencia
Desinhibicin de la conducta. Acostumbra suceder cuerpo, del espacio y tiempo, etc. Son alteraciones relati-
en pacientes con alteracin del lbulo frontal, que pare- vamente inusuales, pero de gran valor demarcatorio
cen adoptar un tono jocoso durante la entrevista (moria). cuando se presentan y son correctamente valoradas. Rara
Este signo debe diferenciarse de la euforia por patologa vez acontecen aisladas; con frecuencia son sntomas de
de la afectividad de los manacos y de la paratimia de los enfermedades especficas tanto psiquitricas o neurolgi-
esquizofrnicos (figs. 41-3 y 41-4). cas como sistmicas.
Delirium. Despus de un perodo variable, aptico o Despersonalizacin. Desrealizacin. Despus de las
confuso, determinados pacientes pueden sufrir una sbi- descripciones iniciales de Reil y Esquirol, el inters por
ta desintegracin de la conciencia caracterizada por deli- este fenmeno se reinici en la ltima cuarta parte del si-
rios caticos, alucinaciones y agitacin psicomotriz. glo xix de la mano de Taine (1870), Krishaber (1872) y
La duracin del delirium es breve (1-2 semanas), y el particularmente Ribot (1882), que lo atribuyeron a una
compromiso vital, importante. El delirium es un trastorno alteracin de la percepcin. Krishaber describi el sn-
conductual y cognitivo transitorio. La mitad de pacientes drome de despersonalizacin como una prdida del senti-
seniles hospitalizados presentan con frecuencia estados con- do de la realidad externa e interna junto a la sensacin de
fusionales y delirium sin ser detectados (Trzepacz, 1996). La vivir en un sueo relacionado con las neurosis cerebro-
morbimortalidad es muy alta en estos pacientes compara- cardacas (concepto antecedente de las actuales crisis de
dos con otros afectados de enfermedades somticas. angustia). Dugas (1898) y Janet (1903) lo consideraron
un trastorno constitucional caracterizado por:
1. Hiperactividad de la memoria.
Alteraciones parciales 2. Estrechamiento del campo de conciencia.
Hacen referencia a alteraciones de algunas de las propie- 3. Fatigabilidad.
dades de la conciencia. Por ejemplo, el sentimiento de La escuela alemana, por su parte, sugiri que un
integridad de uno mismo (la conciencia del Yo), del trastorno emocional o afectivo era el ncleo de la
despersonalizacin (Pick, 1904; Lewy, 1908; Oeste- temores y conductas de evitacin. Se desconocen las ba-
rreich, 1910) (v. Gray, 1978). ses neurofisiolgicas de este fenmeno y si obedece a un
En 1935, Mayer-Gross adopta el trmino de desreali- solo mecanismo en los distintos cuadros clnicos.
zacin de Mapother, definido como la vivencia de cambio Alteraciones de la conciencia corporal. Se han descrito
en el ambiente externo y deja el de despersonalizacin diversas alteraciones de la conciencia circunscritas al re-
para la vivencia de cambio del Yo. Mayer-Gross conside- conocimiento de las partes del cuerpo, tales como la ano-
r que el sndrome no poda ser aislado del trastorno sognosia, astereognosia, agnosia digital, miembro fantas-
subyacente, al ser tan slo una respuesta global prefor- ma, asimbolia del dolor, etc., as como la incapacidad
mada del cerebro frente a mltiples noxas, incluidas las para reconocer las caras familiares, prosopagnosia. Estos
emocionales o psquicas. trastornos derivan, la mayora de las veces, de alteracio-
A pesar de haberse descrito en diversas condiciones nes localizadas unilateralmente en los hemisferios cere-
psiquitricas y orgnicas, la despersonalizacin se rela- brales.
ciona con la crisis de angustia o de pnico. Anosognosia. Es una extrema indiferencia hacia la
En efecto, una de las descripciones sistemticas se debe parte del cuerpo daada. El trmino fue introducido
a Roth, que en 1959 identific un grupo de sntomas en por Babinski, en 1914, refirindose a la indiferencia o
sujetos neurticos que agrup bajo el epgrafe de sn- negacin de los enfermos a su hemipleja izquierda (Ley
drome de despersonalizacin fobio-ansioso. Roth des- y Bryden, 1981) (negligencia contralateral).
cribi la despersonalizacin en los siguientes trminos: Generalmente, se presenta en sujetos hemipljicos que
1. Prdida de la espontaneidad del movimiento o de las repudian o ignoran la zona contralateral del cuerpo a la
acciones, del pensamiento y de los sentimientos. lesin cortical. Es una forma de agnosia o defecto de re-
2. Experiencia de conducta automtica. conocimiento de un objeto en ausencia de alteracin en
Es importante resaltar que ciertas personas (fbicos, el sistema sensorial primario. Suele suceder en enfermos
ansiosos, obsesivos o histricos) no refieren un sentimien- con lesiones del lbulo parietal en el rea de la circunvo-
to de cambio real o de vivencia nueva, como manifiestan lucin supramarginal. Una variante es la autotopagnosia,
los pacientes afectados de psicosis, sino la sensacin de menoscabo en el reconocimiento y localizacin de las
prdida de la espontaneidad de su conducta o de sus pen- partes del cuerpo secundario a dao en la porcin pos-
samientos. terior del lbulo parietal.
En efecto, Fish sugiri la existencia de tres tipos de Anosognosia para la hemipleja sucede cuando la pa-
despersonalizacin que seran cualitativamente diferentes rlisis es izquierda y, por tanto, la lesin se halla en el
en los enfermos orgnicos y los afectados de intensa an- hemisferio no dominante (Critchley, 1953; Ley y Bryden,
siedad; la vivencia de extraeza es ms frecuente que la 1981).
de perplejidad o confusin. Astereognosia. Se refiere al fracaso para reconocer los
La descripcin fenomenolgica de Ackner (1954) y la objetos por el tacto, sin la utilizacin de la visin u otros
ms reciente de Mellor (1988) es como sigue: elementos sensoriales. Sobreviene en lesiones de cuerpo
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1. Es un fenmeno subjetivo de la experiencia de uno calloso y en todos los procesos que dividen ambos hemis-
mismo y del entorno. ferios o sndromes de desconexin.
2. La experiencia es de cambio y se caracteriza por un Clsicamente se han descrito tres sndromes agnsi-
sentimiento de extraeza o de irrealidad. cos:
3. La experiencia es displacentera. 1. El sndrome de Charcot-Wilbrand, caracterizado por
4. La experiencia va acompaada de otras alteraciones agnosia visual y prdida de la capacidad para revisua-
de las funciones mentales. lizar imgenes, asociado a la oclusin de la arteria ce-
5. Preservacin del insight. rebral posterior del hemisferio dominante.
Se han descrito estados de despersonalizacin crnicos 2. El sndrome de Anton, forma de agnosognosia en la
o persistentes en distintas muestras de pacientes (Simeon cual el paciente niega su ceguera y visualmente con-
y cols., 2003; Baker y cols., 2003) afectados de diversas fabula afirmando que ve objetos en el campo ciego.
patologas. La mayora de autores actuales consideran la 3. El sndrome de Gertsman, caracterizado por la im
despersonalizacin un subtipo de estado disociativo (Dell potencia para calcular (acalculia), agnosia digital,
y ONeil, 2009). Una importante distincin, que a nues- desorientacin derecha-izquierda y agrafia. Se asocia
tro juicio posee valor diferencial entre pacientes neurti- usualmente a una lesin focal del hemisferio cerebral
cos (pnico-agorafobia, etc.), psicticos (esquizofrenia y dominante en la regin de la circunvolucin angular.
psicosis agudas) y orgnicos, es que los dos ltimos gru- Prosopagnosia. Es una forma extrema de agnosia
pos de pacientes no refieren despersonalizacin, sino que caracterizada por la incapacidad para reconocer caras
realmente actan con prdida de espontaneidad,con una familiares. Parece asociada a lesiones bilaterales del sis-
conducta automtica, o estn sumidos en un estado de tema visual central de la regin occipitotemporomedial.
perplejidad (v. el trema de Conrad, en el cap. 17), mien- Son lesiones que destruyen un sector especfico del cr-
tras que los neurticos suelen mencionar su experiencia, tex de asociacin visual o desconectan ste de estructu-
en general de corta duracin, dentro del contexto de sus ras lmbicas localizadas en la parte anterior del lbulo
e-652 Captulo 41 Psicopatologa de la conciencia
temporal (Damasio, 1985). La prosopagnosia no parece automtica. Fish prefiere el trmino restriccin al de
exclusiva de facies humanas, sino de aquellos estmulos disociacin porque ste sugiere la participacin de
visuales que deberan evocar asociaciones o atributos fuerzas dinmicas inconscientes. Adems, disociacin
en un determinado contexto. En su gnesis intervienen implica divisin y puede confundirse con los estados
mecanismos de la memoria, al igual que de orientacin de conciencia secundarios a procesos de escisin real de
visuoespacial. Harrington, Oepen y Spitzer (1989) han ambos hemisferios.
descrito tres posibles variantes de este fenmeno en pa- El DSM-IV-TR ha conservado el trmino disociacin
cientes esquizofrnicos: la prosopagnosia afectiva que incluyendo con ciertas reservas la despersonalizacin
aparece en el contexto de actuaciones estresantes, las dentro de los trastornos disociativos (o neurosis histrica,
ilusiones fisiognmicas, o tendencia a fisonomizar los ob- tipo disociativo).
jetos del entorno, y la alteracin de la autoidentificacin Los elementos psicopatolgicos en todos los procesos
(fenmeno del espejo). que implican restriccin de la conciencia son los si-
Miembro fantasma. Es la experiencia perceptiva del guientes:
miembro amputado. Parece un fenmeno universal, de 1. Descenso del nivel de alerta o atencional.
intensidad variable, que depende de la edad en el mo- 2. Desorientacin temporoespacial (y/o falsa orienta-
mento de la amputacin y de la naturaleza de sta. No se cin).
experimenta el fenmeno con miembros ausentes de for- 3. Conducta automtica.
ma congnita. El fenmeno se asocia con la integracin 4. Amnesia poscrtica.
previa del miembro al esquema corporal y con la rapidez 5. Ausencia de delirium.
de la amputacin. Por ejemplo, los enfermos que pier- 6. Reactividad sensorial parcialmente conservada.
den gradualmente los dedos por lepra no experimentan
el fenmeno, mientras que, si se les amputa un mun
Estados crepusculares
residual, la experiencia perceptiva aparece (Williams,
1979). Se describieron en pacientes epilpticos (petit mal sta-
La percepcin del miembro acostumbra ser de las tus) como un estado de ausencia de duracin varia-
partes acras (dedos, etc.). Montserrat Esteve (1985) ble, entre unos 5 das y varios das. El paciente usual-
ofrece una explicacin clara del fenmeno en trminos mente est confuso, perseverativo y lento, con expresin
neuropsicolgicos. La percepcin del miembro, des- de perplejidad en su rostro. No est somnoliento, pero
pus de la amputacin, guarda relacin con la repre- tampoco da la impresin de estar del todo despierto.
sentacin fisiolgica en el crtex (homnculo de Pen- La perseveracin, descrita por Pick como la repeti-
field) ms que con la imagen real del miembro. Por cin automtica y frecuente de representaciones ver-
eso, lo que ms persiste es, por ejemplo, la mano, y no bales y motrices introducidas como materia de relleno
tanto el codo, y de ella el dedo gordo, que se percibe en a los casos en que existe un dficit en la evocacin
el ndice, proporcionalmente de mucho mayor tamao (Mira Lpez, 1935), forma parte de la automatizacin
que el de los restantes dedos. Ello sucede por una pri- de la conducta y suele manifestarse durante el interro-
vacin sensorial parcial, que, al reducir la informacin gatorio. Este signo es variable dependiendo de las osci-
hacia el crtex, es contrarrestada por ste enviando laciones del sensorio. Otros dos sntomas, los automa-
hacia la periferia mensajes suplementarios del mapa tismos y las impulsiones, son caractersticos de estos
del miembro representado en el crtex, en definitiva estados.
una proyeccin exterior de la estructura sistemtica Automatismos. Es una actividad motora involuntaria,
correspondiente a la imagen del miembro (Montserrat que guarda un cierto grado de coordinacin, acompaa-
Esteve, 1985). da siempre por disminucin o enturbiamiento de la con-
ciencia. Acostumbra a ser la misma actividad previa al
ataque que adopta un carcter autnomo o incontrolado.
ste es un factor diferenciador de aquella conducta apa-
AUTOMATISMOS, IMPULSIONES rentemente automtica de los esquizofrnicos o histri-
Y FENMENOS DISOCIATIVOS cos, caracterizada ms bien por ser extraa, extravagante
A diferencia de la alteracin global (confusin, estupor, o incomprensible.
coma, etc.) y circunscrita a un aspecto del campo de inte- Dreifuss (1987) describe los siguientes automatismos
gracin (p. ej., esquema corporal, identidad del Yo, etc.), que se presentan durante un estado crepuscular y ms
la restriccin de la conciencia denota: raramente aislados.
1. Una ruptura de la continuidad del flujo normal de 1. Automatismos masticatorios.
ideas, pensamiento, percepciones, etc. 2. Automatismos faciales o mmicos (de perplejidad o
2. Una conducta aparentemente normal. terror).
Esto sugiere una disociacin entre los elementos 3. Automatismos gestuales (abruptos o elaborados).
cognoscitivos y perceptivos con los comportamenta- 4. Automatismos ambulatorios.
les, adoptando la conducta, entonces, una modalidad 5. Automatismos verbales.
Captulo 41 Psicopatologa de la conciencia e-653
Fenwick (1987) describe tres formas de la conducta ventes revisiones al respecto (Barber, 1964; Gazzaniga,
automtica: 1980). El elemento cardinal de la hipnosis es la sugestin.
1. La fase inicial, de muy corta duracin, caracterizada Janet (1980) la describi como:
por algunos movimientos faciales (orales o mastica-
Una reaccin particular a ciertas percepciones consis-
torios).
tentes en la activacin ms o menos completa de la
2. La conducta ms compleja consistente en estereotipias tendencia evocada, sin que esta activacin sea comple-
y repeticiones (mover la pierna, tocar objetos, etc.). tada por la colaboracin de la personalidad.
3. Fase terminal, cuando el sujeto deambula y se mueve
de forma aparentemente normal. La tendencia evocada suele ser inducida por otra
La memoria, siempre durante un estado crepuscular, persona o autoevocada, como sucede en los grandes
est alterada profundamente, al igual que la orientacin. histricos. La conciencia (o personalidad) parece diso-
Los enfermos pueden presentarse falsamente orientados ciarse; por un lado, acta en funcin del estmulo, casi
cuando se les interroga. La mayora de episodios no du- siempre nico, y, por otro, el sujeto permanece impa-
ran ms de 5min, concluyendo con un acceso de gran sible a otros estmulos del ambiente. La provocacin
mal, en el caso de enfermos con epilepsia generalizada de una conducta (incluidas alucinaciones) esencial en
primaria. el hipnotismo, radica en la activacin de una tenden-
Impulsiones. Ms rara vez durante un episodio crepus- cia elemental (levantarse, sentarse, etc.) o sintomtica
cular, el enfermo presenta una conducta impulsiva (en (sonambulismo, crisis histricas, etc.), que habitual-
cortocircuito), carente de sustrato cognoscitivo. En mente escapan al control voluntario o suelen ser auto-
efecto, as como la compulsin es la base conativa de mticas en la vida normal. De acuerdo con Hilgard
la obsesin (Mira Lpez, 1935), en la impulsin la con- (1965), la persona hipnotizada muestra las siguientes
ducta deviene involuntaria sin base ideatoria. Adems, caractersticas:
falta igualmente el carcter elaborado de las obsesiones. 1. La persona ya no planifica actividades, sino que se
Las impulsiones suceden en esquizofrnicos, manacos, convierte en sujeto pasivo, a la espera de las instruc-
epilpticos y demenciados con caractersticas similares. ciones del hipnotizador.
Rara vez el carcter de la conducta es disparatado o to- 2. La persona puede centrar y enfocar su atencin de
talmente absurdo, y su presencia consiste en un movi- acuerdo con las instrucciones del hipnotizador: por
miento rpido de oposicin-huida que en grado extremo ejemplo, el sujeto centrar su atencin en el hipnotiza-
se lleg a denominar raptus. dor sin ser consciente de todas las dems personas que
La impulsin es el elemento psicopatolgico cardinal estn en la misma habitacin.
en la fuga por episodio crepuscular ictal. La fuga (dro- 3. La persona aceptar las distorsiones de la realidad
momana o dromofilia) autntica (no histrica) coincide sugeridas por el hipnotizador. En este estado puede
con la supresin del control consciente en la direccin de fcilmente imaginarse memorias visuales del pasado y
la conducta, provocando el deambular del enfermo du- parece experimentarlas como si fueran reales.
ELSEVIER. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
rante algunas horas sin rumbo fijo. Mira Lpez advierte 4. La persona demuestra una mayor voluntad en desem-
que: pear los papeles que le sugiere el hipnotizador.
5. Normalmente, pero no siempre, la persona no es
Tales casos no deben confundirse con las fugas espec-
capaz de recordar lo ocurrido durante el estado hip-
taculares de los histricos y los lbiles de nimos, que
nada tienen de impulsivas y obedecen simplemente a un
ntico.
deseo de aventuras o de llamar la atencin...; ni tampo- La mayora de autores consideran la propensin a la
co ofrece dudas su diferenciacin de las fugas de los hipnosis similar a la propensin a la disociacin. Dienes
sujetos de personalidad perversa o amoral que obedecen y cols. (2009) no hallaron, sin embargo, una relacin di-
a un plan premeditado. recta entre ambos fenmenos mentales. Las experiencias
disociativas parecen distribuirse normalmente en la po-
Lamentablemente, en los sistemas de clasificacin no blacin no clnica (teora de la actividad preformada),
se recoge esta sutil matizacin clnica de perplejidad y mientras que las respuestas hipnticas corresponden a
desorientacin, asuncin de una nueva identidad par- caractersticas individuales determinadas por su sistema
cial o completa y amnesia del episodio, aunque sugiere atencional.
que siempre es necesario descartar epilepsia del lbulo
temporal.
2. Por lo menos una de estas dos o mltiples personalida- doble de ellos mismos (Lillusion des sosies, o sndrome
des toma control de la conducta de forma recurrente. de Capgras y Reboul-Lachoux, 1923). En efecto, Cap-
Una de las caractersticas relevantes de este fenmeno gras, en 1920, diferenci claramente los enfermos para-
es la presencia invariable de amnesias localizadas y ex- noicos de aquellos que presentaban un negativismo si-
traas que, siguiendo a Janet: mulado con amnesia general, propio de la patologa de la
1. Son incompletas y extensas. personalidad (Gast, 2000).
2. Parecen irremediables, es decir, el paciente suele
afirmar una y otra vez que es incapaz de recordar am-
plios perodos de su vida. Fenmenos de reduplicacin
A nuestro juicio, ambas caractersticas separan clara- Denominados tambin sndromes de falsa identificacin,
mente a los sujetos con personalidad doble de los orgni- comprenden una amplia variedad de cuadros clnicos
cos, confusos y enfermos con estados crepusculares. El aunque de relativa infrecuencia (tabla 41-6). La caracte-
fenmeno puede derivar de dos claras situaciones: rstica general de estos cuadros es la identificacin inco-
1. De reacciones emocionales caracterolgicas, secunda- rrecta y reduplicacin de personas, lugares, objetos o
rias a acontecimientos traumticos o brutales (p. ej., acontecimientos. Diversos autores (Vi, 1930; Christo-
abusos sexuales, malos tratos, etc.). doulou 1976, 1977, 1991; Feimberg y Saphiro, 1989; De
2. Simulacin (Gast, 1999). Pauw, 1994) (tabla 41-7) han estudiado detenidamente
El diagnstico diferencial debe establecerse con aque- estos casos. Los correlatos neuroanatmicos que se han
llos pacientes delirantes que afirman la existencia de un sugerido son una disfuncin del lbulo frontal derecho y
parietal y temporal derechos.
Tab l a 41- 6 Fenmenos de reduplicacin
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