Pereña Denegación y Límite. Acerca de Los Llamados Trastornos Límite.

2009
REVISTA DE LA ASOCIACIN ESPAOLA DE NEUROPSIQUIATRA

F. Perea, Denegacin y lmite
J. L. Tizn, Un equipo de atencin precoz a la psicosis
L. J. Sanz y otros, Un abordaje grupal de conflictos laborales
B. Martn, J. M. Martnez, Psicoterapia de grupo en una unidad de agudos
D. Lascorz y otros, Coste y eficiencia en una residencia

A. Camino y otros, Ira, fibromialgia y ansiedad
B. Mellor y M. Aragona, De la categora a la dimensin
Jornada sobre modelos y estrategias en salud mental
C. Rey, Las otras lecturas de Freud

F. Balbuena, Marguerite Schehaye
L. Martn, Erotomana, amor y enamoramiento

S. Fernndez, Escritos adolescentes y proceso psicoteraputico
J. Sglas, El delirio de negacin

ISSN 0211-5735
Entrevista con Michel Foucault
MRGENES
LIBROS
rgano de la A.E.N., fundada en 1924

103
103
ASOCIACIN ESPAOLA DE NEUROPSIQUIATRA Ao XXIX, fascculo 1, 2009

Junta Directiva:
R E V I S TA
de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra
Presidente: Alberto Fernndez Liria
Vicepresidente: scar Vallina Fernndez
Secretaria General: Ana Moreno Prez
Vicesecretario: Jos J. Uriarte Uriarte
Tesorera: Cristina Gisbert Aguilar
vol. XXIX, fascculo 1, n. 103, 2009 Director de Publicaciones: Fernando Colina Prez
Vocales: Juan Francisco Jimnez Estvez, Manuel Gmez Beneyto, Ana Vallesp
Director: Fernando Colina Cantabrana, Fermn Prez (Presidente Asociacin Andaluza), Jos Luis Hernndez
Secretario: Mauricio Jaln Fleta (Presidente Asociacin Canaria), Juan A. Estvez Salinas (Presidente
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Catalana), Pedro Cuadrado (Presidente Asociacin Madrilea), Enrique Prez
Consejo de Redaccin: Jos M. lvarez, Raquel lvarez Pelez, ngel Cagigas, Ramn (Presidente Asociacin Valenciana), Pedro Piz (Presidente Asociacin Balear),
Esteban, Andrs Galera, Jos Luis Peset, Antonio Sez
Paz Arias Garca (Presidenta Asociacin Asturiana), Mariano Sanjun Casamayor
Colaboradores: Y. O. Alanen (Tiurku, Finlandia); Tiburcio Angosto (Vigo); Vctor (Presidente Asociacin Aragonesa), Fernando Colina (Presidente Asociacin
Aparicio (Asturias); Enrique Baca Baldomero (Madrid); Eduardo Balbo (Madrid); G. Castilla-Len), Margarita Silvestre Garca (Presidenta Asociacin Extremea), Pilar
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dAlmeida (Portugal); Carlos Castilla del Pino (Crdoba); Valentn Corcs Pando
(Madrid); Manuel Desviat (Madrid); Julin Espinosa (Madrid); Alberto Fernndez Liria (Presidente Asociacin Vasca-Navarra)
(Madrid); Juan Fernndez Sanabria (Huelva); M. Ferraz (Brasil); J. Garca Gonzlez
(Oviedo); R. Giel (Groningen); Ramn Garca (Valencia); Elena Garralda (Londres);
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Ugartechea (Ginebra); Rafael Huertas Garca-Alejo (Madrid); Nobuko Kobayashi (Tokio);
Alberto Lasa (Bilbao); Isaac Levav (Israel); Fernando Lolas Stepke (Chile); Fernando
Marqunez (Bilbao); Odette Masson (Lausana); Federico Menndez (La Corua); Vicente
Mira (Madrid); Toms Palomo (Madrid); Francisco Perea (Madrid); Pierre Pichot
(Francia); Fabricio Potestad (Pamplona); Giuliana Prata (Miln); Luis Prieto (Madrid);
Jos Rallo Romero (Madrid): Antonio Rey Gonzlez (Valencia); Antonio Rodrguez
(Santiago de Compostela); Jaime Rodrguez Sacristn (Sevilla); E. Ruiz de Velasco
(Mjico); Benedetto Saraceno (Miln); Jaime Spilzka (Madrid); J. Manuel Susperregui
(Valladolid); Michele Tansella (Verona); G. H. Ten Horn (Baarn, Holanda); Amelia Tesoro
(Almera); Jorge Luis Tizn (Barcelona); J. Tremine (Francia); Ernesto Venturini (ltalia)
Edita: Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra
Sede de la A.E.N.: Magallanes, 1, stano 2, local 4. 28015 Madrid. Tel. 636 725599.
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nico, comprendidos la reprografa y todo soporte informtico.
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La Revista de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra est incluida en las siguientes

Con la colaboracin de:
bases de datos: Latindex: Base de datos del ISOC; ndice Bibliogrfico Espaol en
Ciencias de la Salud (IBECS); ndice Mdico Espaol (IME); Scielo Espaa.
Ilustraciones de:
* Agradecemos la contribucin del laboratorio GlaxoSmithKline Giovan Battista Della Porta, Ars reminiscendi, 1602
SUMARIO
EDITORIAL .................................................................................................................. 3
ORIGINALES Y REVISIONES:
F. Perea, Denegacin y lmite. Acerca de los llamados trastornos lmites.................. 7
J. L. Tizn, Bases para un equipo de atencin precoz a los pacientes con psicosis...... 35
L. J. Sanz, M. T. Almendro, M. Gmez, S. Daz-Caneja, Una experiencia de abordaje
grupal de conflictos laborales desde los servicios de salud mental ...................... 63
B. Martn, J. M. Martnez, Psicoterapia de grupo en una unidad de agudos ................ 79
MRGENES DE LA PSIQUIATRA:
La clnica de las letras ................................................................................................... 99
HISTORIA DE LA PSIQUIATRA:
J. Sglas, El delirio de negacin.................................................................................... 109
F. Balbuena, Marguerite Schehaye, una pionera en el estudio psicoanaltico de la
esquizofrenia .......................................................................................................... 113
SALUD MENTAL Y CULTURA:

Entrevista con Michel Foucault ..................................................................................... 137
C. Rey, Las otras lecturas de Freud................................................................................ 145
L. Martn, Erotomana, amor y enamoramiento. Contradicciones................................ 157
S. Fernndez, El lugar de los escritos adolescentes en el proceso psicoteraputico..... 171
DEBATES E INFORMES:
D. Lascorz, E. Serrats, V. Prez, J. Fbregas, J. Vegu, Estudio comparativo coste-
eficiencia en un dispositivo residencial para enfermos con trastorno mental
severo................................................................................................................. 191
A. Camino, B. Jimnez, M. de Castro-Palomino, M. Fbregas, Ira, fibromialgia y
ansiedad: aproximacin teraputica desde un CSM .............................................. 203
B. Mellor, M. Aragona, De la categora a la dimensin: una mirada crtica a la evolu-
cin de la nosografa psiquitrica .......................................................................... 217
Jornada sobre modelos y estrategias en salud mental: M. Alonso, I. Levav, M. Desviat,
B. Saraceno ........................................................................................................... 229
LIBROS.......................................................................................................................... 253
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2009, vol. XXIX, n. 103, pp. 1-296, ISSN 0211-5735.
TABLE OF CONTENTS
EDITORIAL .................................................................................................................. 3
ORIGINAL PAPERS AND REVIEWS:

F. Perea, Denial and limits. About the so called borderline disorders ........................ 7
J. L. Tizn, Basis for an early attention team to psychotic patients .............................. 35
L. J. Sanz, M. T. Almendro, M. Gmez, S. Daz-Caneja, An experience of group
approach on labour conflicts from mental health services .................................... 63
B. Martn, J. M. Martnez, Group psychotherapy in an acute psychiatric admission
ward........................................................................................................................ 79
PSYCHIATRY BORDERS:
The clinic of letters ........................................................................................................ 99
HISTORY OF PSYCHIATRY:
J. Sglas, Delusion of denial ......................................................................................... 109
F. Balbuena, Marguerite Schehaye, a pioneer in the psychoanalytic research into
schizophrenia ......................................................................................................... 113
MENTAL HEALTH AND CULTURE:

Interview with Michel Foucault.................................................................................... 137
C. Rey, The other interpretations of Freud..................................................................... 145
L. Martn, Erotomania, love and falling in love. Contradictions .................................. 157
S. Fernndez, The adolescents writings during the process of psychotherapy ............ 171
DISCUSSIONS AND REPORTS:

D. Lascorz, E. Serrats, V. Prez, J. Fbregas, J. Vegu, A comparative cost/efficiency
study in a residential unit for patients with severe mental disorder ...................... 191
A. Camino, B. Jimnez, M. de Castro-Palomino, M. Fbregas, Anger, fibromyalgia
and anxiety: therapeutic approach from a mental health centre............................ 203
B. Mellor, M. Aragona, From categories to dimensions: a critical review of the evo-
lution of psychiatric nosography ........................................................................... 217
Meeting about models and strategies in mental health: M. Alonso, I. Levav, M.
Desviat, B. Saraceno.............................................................................................. 229
BOOK REVIEWS ......................................................................................................... 253

EDITORIAL
La AEN: balance y perspectivas
La Junta actual, cuyo mandato expira en el Congreso de junio, afront su tra-

bajo asumiendo que la Asociacin deba encarar unas transformaciones inevitables
sin perder sus seas de identidad. Hoy nos toca hacer un balance de lo ocurrido.
La AEN recuper en 1977 su vocacin de transformacin de la salud men-
tal en nuestro pas. En 2006 se trataba de mantener viva esta funcin. En ese
terreno, la AEN ha sido una pieza clave en el desarrollo de la Estrategia en Salud
Mental del Sistema Nacional de Salud y lo sigue siendo en su seguimiento com-
prometido y crtico. Ha liderado la produccin de informes, como el referente a
la atencin a la salud mental de nios y adolescentes, fruto del consenso promo-
vido por la AEN, y que hoy ha sido asumido por el Ministerio de Sanidad y
Consumo; est pendiente de presentacin en el Consejo Interterritorial. Ha pro-
movido el Observatorio, que es hoy la referencia ms fiable sobre los recursos
existentes. Ha defendido, frente a la Administracin central, su postura sobre
temas como la formacin y la regulacin de la prctica de las profesiones impli-
cadas, el tratamiento ambulatorio involuntario impidiendo que se tomaran medi-
das que considerbamos atentatorias contra los derechos de los pacientes o la
atencin a las personas en prisin o en los hospitales psiquitricos penitenciarios.
Ha hecho contribuciones al desarrollo de la Ley de Dependencia, procurando que
las personas con enfermedad mental no quedaran excluidas de sus beneficios. Ha
contribuido a extender en nuestro pas las acciones de las redes europeas que tra-
bajan en exclusin social, del mismo modo que participa en el intento de articu-
lacin del Mecanismo Nacional de Prevencin de la Tortura. Es ms, a travs
de sus asociaciones autonmicas ha contribuido con una postura crtica al desa-
rrollo de los sistemas de atencin a la salud, y se ha implicado en la defensa de
los principios de la psiquiatra comunitaria y la salud pblica en las comunidades
en las que stos se han visto amenazados.
En el campo de la produccin cientfica y tcnica institucional, la AEN ha
desarrollado importantes trabajos para los que ha logrado financiacin pblica.
Adems del Observatorio, se han producido consensos sobre prevencin y promo-
cin, sobre atencin temprana a la psicosis y sobre hospitalizacin parcial y se ha
puesto en marcha un ambicioso proyecto de red de investigacin clnico-epidemiol-
gica (RIBSAEN). Con fondos de la industria se est desarrollando un proyecto de
investigacin sobre necesidades de personas con trastorno mental grave (NEUFAM)
y otro sobre psicoterapia de la depresin (NADE). Se ha articulado un sistema para
la formacin de profesionales en la peritacin de casos de tortura y tratos inhumanos,
crueles o degradantes. Nos hemos constituido en agencia y estamos coordinando la
confeccin de la Gua de Trastorno Bipolar para el sistema Nacional de Salud.
(4) 4
EDITORIAL
La Revista de la AEN, que ha pasado a ser semestral, ha mejorado su visibi-

lidad con la incorporacin a la base de datos SCiELO y la Biblioteca Virtual de
Salud y con la construccin de un repositorio que facilita su localizacin por los
buscadores acadmicos. A este repositorio an en pruebas se han incorporado
otras publicaciones afines y los documentos de la AEN. Se est digitalizando el
histrico de la Revista y los documentos de la AEN, de modo que puedan estar
tambin accesibles por Internet y localizables por los buscadores. La pgina web
se ha mantenido actualizada y ha aumentado de forma considerable sus conteni-
dos. Est en marcha el proceso para convertirla en un portal que ofrezca otros ser-
vicios, para llegar a ser un instrumento central de la vida de la Asociacin.
Mencin aparte merece el desarrollo de la Escuela de Salud Mental de la
AEN, que se ha dotado de la figura de Fundacin. Desde ella se ha constituido un
repertorio de actividades docentes, se ha desarrollado un sistema de evaluacin y
acreditacin de este tipo de actividades y se est en vas de firmar convenios con
dos universidades para la puesta en marcha de cursos de postgrado. Adems, se ha
creado un sistema para la acreditacin de actividades asistenciales no reguladas
por ttulos oficiales, que ya est terminado para las de psicoterapia y rehabilita-
cin, y est en proceso para las de atencin a nios y adolescentes. Se ha creado
tambin un sistema para apoyar el desarrollo de investigacin, as como se ha
constituido la base de datos de buenas prcticas y el sistema de evaluacin de las
mismas que dar lugar a un premio.
En el campo de las relaciones internacionales se ha retomado la colaboracin
con la muy activa Salud Mental Europa, se ha mantenido la colaboracin existen-
te con la Unin Europea de Mdicos Especialistas y con Salud Mental y Exclusin
Social. Tambin se ha participado activamente y se ha conseguido reencauzar ini-
ciativas de la Sociedad Europea de Psiquiatra. Del mismo modo, se ha manteni-
do la participacin en la Asociacin Mundial de Psiquiatra con la que existe el
compromiso de organizar una conferencia temtica sobre salud mental en atencin
primaria en el ao 2012.
En cuanto a la vida interna de la Asociacin se ha mantenido el ritmo de acti-
vidades de la asociacin estatal y de las autonmicas, alguna de las cuales ha
alcanzado una presencia muy importante, defendiendo los principios de la psi-
quiatra comunitaria en las comunidades en las que stos se han visto amenazados.
Se han puesto en marcha grupos de trabajo con tareas concretas (Psicologa
Clnica, Enfermera y Salud Mental, Ley de Dependencia, Alternativas de Empleo,
Tratamiento Ambulatorio Involuntario) y se est en vas de revisar el funciona-
miento de las secciones.
Nos parece que el propsito de garantizar la continuidad realizando los cam-
bios exigidos por el nuevo entorno est en marcha. Y que la AEN tiene la fuerza
suficiente para hacerlo resolviendo problemas pendientes como la presencia en
Latinoamrica o la incorporacin de profesionales jvenes.
La Junta Directiva
ORIGINALES Y REVISIONES
Francisco Perea
Denegacin y lmite. Acerca de los llamados

trastornos lmites
RESUMEN: El estudio de los trastornos del SUMMARY: Studies regarding disorders of bor-
lmite revela que la neurosis y la psicosis slo derline point out that neurosis and psychosis only
cubren un reducido campo de la psicopatologa. cover a small field within psychopathology.
PALABRAS CLAVE: Lmite, denegacin, iden- KEY WORDS: Borderline, denial, identification,
tificacin, ambivalencia, narcisismo. ambivalence, narcissism.
El mundo que nos rodea resultara desolador si no

fuera por el mundo que llevamos dentro.
Wallace STEVENS
Introduccin: sobre fenmeno y estructura
Cualquier estudiante de psiquiatra o de psicologa que quiera orientarse

por el DSM IV en esta omnipresente y a la vez huidiza patologa, encontrar
diez distintos trastornos de la personalidad a los que hay que aadir para mayor
inri un undcimo llamado trastorno de la personalidad no especificado, como
si los anteriores lo estuvieran. Ya, tal abundancia clasificatoria, con el aadido
adems del inespecfico, nos indica las dificultades y la complejidad de la tarea
empezando por la tarea clasificatoria. Cuando uno lee de un tirn las diversas
caractersticas que se utilizan como criterios diferenciales, pronto uno ya no
sabe de qu trastorno se trata, de tan parecidos y meramente acumulativos que
resultan. Est el trastorno paranoide de la personalidad (suspicacia) y el esqui-
zoide (emocional), pero tambin el esquizotpico (excntrico), y luego viene el
antisocial y el propiamente lmite (inestabilidad-impulsividad), a los que se aa-
den el histrinico (llamar la atencin), el narcisista (necesidad de admiracin),
el inhibido (trastornos de la personalidad por evitacin), el obsesivo-compul-
sivo y el dependiente.
No quiero detenerme en resaltar lo catico, inespecfico y forzado de esta cla-
sificacin, para la que todo es un trastorno y que cabra entender en referencia a
un ideal de normalidad enteramente ficticio (quin no se reconocera en esos ras-
gos, as, echados a voleo?), como lo es el mismo trmino de personalidad,
comodn que puede servir para nombrar cualquier cosa del individuo y que slo se
puede disculpar porque vino a cumplir en su momento una cierta funcin epist-
mica en la historia de la psicopatologa que consista en utilizar dicho trmino para
diferenciar estos trastornos de las dos estructuras clnicas definidas: la neurosis y
(8) 8 F. Perea
la psicosis. Pero ya se sabe lo que sucede con esos trminos provisionales, que la
inercia tiende a mantenerlos. El trmino personalidad nunca fue bien definido y
se us como comodn epistemolgico abstracto y poco riguroso que lejos de ilu-
minar lo particular, lo oscurece y confunde, desplazando el criterio distributivo
hacia una concepcin de la normalidad del todo inerte, no slo ficticia, como digo,
por inexistente, sino inerte, un ideal de normalidad en el que no cabra la pasin,
ni el pnico, ni el desorden, ni el engreimiento, ni la dependencia, ni la rivalidad,
ni el sentido persecutorio (como si hubiera otro!), ni el odio ni la splica. He aqu
entonces un ideal de normalidad que ms bien parece el epitafio cursi y exagera-
do de un nicho mortuorio.
En la leccin 31 de sus Neue Vorlesungen, Freud compara la psicopatologa
con el cristal que se rompe segn lneas precisas de fractura, quizs invisibles antes
de su rotura. Esa sera la estructura del cristal, esas grietas y esas lneas de fractura.
As es, aade, la estructura de la llamada enfermedad mental o Geistkrankheit, la
cual de ninguna otra manera podra sernos conocida ms que a partir de su fractu-
ra. No es mala idea esta de guiarse no por un ideal de normalidad sino por las ner-
vaduras de las quiebras y de las defensas que daran su particularidad estructural
al sujeto, cuyas lneas de fractura o grietas iran cristalizando desde el inicio, sien-
do constitutivas de la encarnadura del sujeto, de su concrecin, y que slo su rotu-
ra permitira ver.
Por eso, la dificultad diagnstica no se resuelve negando la existencia de
tales trastornos por la sencilla razn de que nos topamos una y otra vez con
ellos, y podramos decir que cada vez ms. Por lo cual, resulta que topamos con
un tipo de trastornos respecto a los que no encontramos unos aquilatados
modos de inteligibilidad, no por un excesivo afn clasificatorio, o no slo por
eso ni principalmente por eso, sino por ser fenmenos clnicos tan imprevisibles
o tan confusos y diversos que se resisten a una mentalidad clasificatoria. De
forma que estos trastornos, propiamente fenmenos, que se resisten a una clasi-
ficacin basada en criterios o proposiciones universales, demuestran que la cl-
nica no se puede basar en tales principios universales, en la autonoma institu-
cional del concepto, an cuando con ellos se pretenda dar cuenta de la realidad
singular, sino en fenmenos, en aquello que se muestra en su realidad diferen-
ciada a la mirada o a la intuicin, interrogndonos. El fenmeno resiste en su
mostracin a su pronta inteligibilidad, y aquello que se resiste a la inteligibili-
dad de una doctrina es siempre un terreno frtil para hacernos algunas pregun-
tas, quizs no previstas en el guin de la doctrina.
La primera pregunta, la pregunta previa, o si se quiere metodolgica, que
debemos hacernos es sobre ese aspecto de confusin y de abigarramiento con el
que se presenta para el clnico este tipo de fenmenos de tan difcil discernimien-
to. Esa dificultad responde a nuestra limitacin coyuntural para encontrar la
Denegacin y lmite. Acerca de los llamados trastornos lmites 9 (9)
buena manera de ordenamiento, o dicha dificultad proviene del mismo fenmeno

clnico que intentamos clasificar y que constituye un obstculo interior al doctri-
narismo que en su afn clasificatorio y reduccionista deja fuera demasiada reali-
dad inadecuada a sus criterios?
Estados lmites como estados de desvalimiento
Las Jornadas Interuniversitarias Pars V-Pars VII, celebradas en 1998, tenan

como tema los estados lmites o fronterizos y su ttulo era tats de detresse, es
decir, estados de vulnerabilidad o desamparo, de desvalimiento, en referencia al
trmino o concepto de Hilflosigkeit con el que Freud vena a referirse a la peculiar
condicin del infans humano sometido en su desvalimiento a una dependencia que
genera angustia y sentimiento de desproteccin o desamparo, estado que inicia la
particular condicin del sujeto humano expuesto nada ms nacer a una vida ins-
tintiva desordenada o destruida, sin un programa dado de cmo vivir, necesitado
de raz del otro para vivir, con lo que eso incorpora de sentimientos encontrados,
de experiencias contradictorias y de continuos anhelos y temores. Cmo valerse
en la vida, es una tarea del sujeto y no un programa previo con el que vendra a la
vida ya provisto. Pero si algo comn del sujeto humano se puede decir es precisa-
mente esta dimensin particular del mismo, ya que al no haber programa de vida
previo, se convierte en una experiencia enteramente singular y por ello angustio-
sa. Lo ms comn sera as su ms genuina particularidad.
Por qu esas Jornadas convocan un debate sobre los estados lmite como
estados de desvalimiento? Quizs por lo que anteriormente dije acerca de la nece-
sidad de abordar estos estados o trastornos desde otras perspectivas que las habi-
tuales de la neurosis o la psicosis. Lo que parece fuera de toda duda es que el tal
desvalimiento afecta a la particularidad de todo sujeto, independientemente de si
puede construir o no una tipologa diagnstica de respuesta, en todo caso siempre
insuficiente o nunca definitiva, al silencio del trauma y el conflicto pulsional.
Abordar los estados lmites como estados de desvalimiento, querra decir,
entonces, que son sujetos sin estructura clnica alguna? Esta fue, como se sabe, la
tesis que Jean Bergeret propuso en 1974 (La personalidad normal y patolgica).
Sera una curiosa estructura clnica que se caracterizara por lo que llam a-
estructuracin o estado en los lmites de la neurosis y de la psicosis.
Probablemente todos hemos tenido la sana tentacin de tomar los trastornos lla-
mados lmites como estados de a-estructuracin, sin estructura clnica. Quiero
hacer al respecto dos anotaciones. La primera es que la estructura clnica se ha de
entender como un modo de hablar en el sentido del segundo Wittgenstein, es decir,
un modo de inteligibilidad y no un orden conceptual que toma su consistencia de
(10) 10 F. Perea
la profesin de doctrina. El problema es que, en efecto, hay fenmenos clnicos

que no responden a su posible adscripcin en la neurosis o en la psicosis, que no
responden a las estructuras diagnsticas conocidas, porque ninguna de ellas, ni
siquiera la psicosis, da cuenta de la realidad ms originaria y particular del tras-
torno del sujeto, de su torpeza afectiva y fisiolgica, de su agresividad, de su
miedo. Por eso, este tipo de fenmenos clnicos constituyen una oportunidad
extraordinaria para mirar nuestra deplorable situacin sin anteojeras, de mirar ese
fondo de tristeza y dao habitualmente soslayado.
Hay algo interesante en los trabajos de Bergeret que no reside en su pro-
puesta clasificatoria de una estructura a-estructurada, sino en que haya podido
ver, sin demasiados prejuicios doctrinarios previos, la patologa depresiva del lla-
mado estado lmite. Por qu? Porque lo que subraya es la dificultad de estos
sujetos para tratar la prdida, incluso, y esto sera a mi parecer lo ms especfico,
para inscribirla en su vida psquica, lo que les conduce a una dependencia anacl-
tica que no soporta la separacin y que es, sin embargo, un rasgo permanente de
la misma condicin del sujeto como tal sujeto.
Angustia de separacin e identificacin proyectiva
Esto nos ayuda a entender una angustia de separacin, por utilizar la

expresin freudiana, que nos hace indefensos y asustados, y, por ello, peligro-
sos, carentes de la kantiana conciencia del otro, sin la cual no hay distancia
libidinal que permita una estrategia del deseo, ni tener conciencia o experien-
cia siquiera de la realidad separada del otro. La angustia de separacin detiene
al sujeto en su intento de negacin, ante el abismo que esa negacin abre, como
si no existiese ninguna otra cosa que la nada de la distancia de la consciencia,
el vaco y la soledad de la separacin que engulle y anula el movimiento. Eso
les da ese aspecto de irrealidad, o directamente de falsedad, a lo que hacen o a
lo que sienten.
De ese no poder abordar la soledad de la prdida y crear as un espacio sub-
jetivo, es de lo que ha pretendido dar cuenta a lo largo de los aos el concepto de
origen kleiniano de la identificacin proyectiva, es decir, al no haber una distancia
subjetiva, la confusin con el otro es habitual y los propios contenidos psquicos,
cualesquiera que sean, fantasas, emociones o temores, se proyectan en el otro,
como si carecieran de intimidad propia, sin apercibirse de la existencia real si no
es como mero reflejo de temores persecutorios o idealizaciones anaclticas. El
terror a la omnipotencia de ese otro arcaico, figura materna del poder, impide la
distancia y la disponibilidad para atender la precariedad de un sujeto marcado por
sus identificaciones y sus prdidas concretas.
Las tesis freudianas sobre la identificacin no dejan de plantear sus contra-

dicciones, a veces por la confusin entre identificacin e idealizacin y otras por
hablar de una identificacin arcaica o primitiva, no slo anterior a toda eleccin
de objeto, como dice en esa leccin 31, sino correlativa a la incorporacin oral.
La incorporacin oral puede ser una sensacin, pero de difcil o confuso conte-
nido; experimenta y es, a mi parecer una manera demasiado confusa de referirse a
esa figura de terror y de omnipotencia, con la que no cabe identificacin posible
sino parlisis, inmovilidad psquica. Para poder tener representacin psquica se
requiere una identificacin y, por tanto, una separacin. Resulta forzado hablar de
una identificacin indiferenciada, sin sujeto de ese objeto. En lo que s estoy de
acuerdo es en que la identificacin es anterior a la eleccin de objeto, pues sera
su condicin, pero lo es precisamente por lo que Freud tantas veces seala como
rasgo fundamental de la identificacin: la prdida del objeto. No hay eleccin
posible sin la inscripcin psquica de la prdida, sin la inscripcin de esa expe-
riencia. Pues bien, si no hay identificacin sin la experiencia de la prdida, como
repite machaconamente, no entiendo cmo se podran aunar ambos trminos:
identificacin-proyectiva, ya que lo proyectivo en todo caso, si se toma en
sentido estricto, es contrario a la identificacin, la cual es efecto del rastro o mar-
cas de las prdidas que fraguan la vida y que se inician con las tempranas expe-
riencias de satisfaccin y de dolor en relacin con la figura de la madre, y no con
la pertenencia grupal. No es que lo que se quiere nombrar como identificacin pro-
yectiva no se d, pues es habitual observar cmo uno ve al otro no como alguien
distinto sino como una pantalla sobre la que se proyectan los propios anhelos y,
sobre todo, los propios temores. La proyeccin es un modo de construir una escu-
lida escena fija, una especie de representacin sin desplazamiento, pero de afecto
amortiguado, como si a falta de universo psquico interno se intentara pergear
una escena que opere como cdigo de una interpretacin reiterativa, pero fija, del
otro, para que as la angustia pueda respirar.
La proyeccin, por tanto, sera ms bien efecto de una fragilidad identifica-
toria, de un mimetismo adhesivo y, en suma, un efecto de la angustia de separa-
cin (Trennungsangst), lo que impide aclarar las prdidas y prefiere entonces
acompaarse de ese escueto ruido interpretativo que crece paradjicamente a
medida que el sujeto se resiste a desaparecer en esa escena fija. Y de ese modo, su
propia anulacin le conduce a adecuarse a una interpretacin mecnica, automati-
zada, o en general a un comportamiento adictivo, en una especie de crculo infer-
nal que necesita, como luego veremos, la denegacin o modo de no enterarse de
dnde anda metido.
Esa mezcla de proyeccin manaca (como si se supiera todo del otro) y des-
valimiento depresivo, es lo que llev a Bergeret a tomar la psicosis manaco-depre-
siva, los tan trados y llevados y, por tanto, abusados, trastornos bipolares, ms del
(12) 12 F. Perea
lado de los trastornos lmites que de la psicosis propiamente dicha. Es cierto que
una esquizofrenia, por ejemplo, se parece poco a una psicosis manaco-depresiva o
a un trastorno bipolar. Pero creo que sera un error confundir la psicosis manaco-
depresiva con los trastornos del limite, no slo porque el delirio manaco es un deli-
rio que crea un mundo externo donde el sujeto intenta localizarse (participa tanto
de la persecucin como de la filiacin que constituye el fondo argumental de todo
delirio), sino tambin porque no se puede entender la melancola como falta de vida
interior. Un melanclico especialmente advertido me explica que la falta de vida la
siente como mancha moral que slo se podra reparar con un amor de dedicacin.
Entiende el amor de dedicacin como la entrega total e incondicional a otra per-
sona como forma de vida. Pero, aade, la misma falta de vida impide el amor.
Estas palabras indican un tipo de intimidad que no se encuentra en los trastornos
del lmite. Es de agradecer, de todos modos, el que Bergeret insistiera en ese fondo
depresivo del estado lmite, pues, en efecto la precariedad del sujeto, la angustia
invasiva y asfixiante ante la separacin, y el tipo de dependencia, sea manipulado-
ra o simplemente adhesiva, da esa tonalidad desvitalizada y que hace tan depen-
diente como insensible. Ms adelante abordar la cuestin de lo absoluto y la
creacin de un mundo perceptivo (alucinatorio y delirante) en la psicosis en con-
traposicin al trastorno del lmite.
La cuestin del lmite o lmite como concepto
Pero antes veamos algunas cuestiones terminolgicas, por qu a este tipo de

trastornos se les llama lmites? Permtanme un pequeo recorrido por esta cues-
tin del lmite en la vertiente que a nosotros ms nos puede interesar. Lmite es un
concepto clave del pensamiento moderno desde Kant, quien frente a la idea de un
orden finalista, universal y cosmolgico, introduce el concepto de lmite interno.
No les voy a aburrir con un estudio que sera, por otra parte, apasionante, sobre el
concepto de lmite en Kant o en Leibniz, etc. Trato simplemente de establecer las
mnimas referencias. Qu es posible conocer?, qu cabe esperar?, qu se puede
hacer?, son las tres preguntas kantianas que reorientan el pensamiento hacia el
hombre, hacia el sujeto del conocimiento y de la accin. Hay un lmite gnoseol-
gico que da al conocimiento su rigor a la vez que su limitacin, y hay un despiste
moral en el hombre que le lleva al conflicto de no coincidir nunca con lo que debe-
ra, por lo que la disposicin al bien va ligada a su molestia moral ante el dao
padecido y producido. Y no hay sujeto propiamente dicho que no posea esa desa-
zn moral.
La raz de todo eso habra que buscarla en el lugar del hombre en el mundo.
La ltima obra de Kant cuatro aos antes de su muerte es la Antropologa desde
el punto de vista pragmtico; con ese ttulo Kant, despus de sus detenidos anli-
sis sobre la autonoma de la Razn, quiere referirse al estudio del hombre concre-
to, singular, no desde el punto de vista metafsico o fisiolgico sino pragmtico,
es decir, de quien obra y acta a partir de su extravo de la naturaleza, o de cmo
podra el hombre gobernar la patologa de sus pasiones, que no es otra que la que
proviene de su desregulacin como viviente. No nos interesa su psicopatologa, de
lo que tambin escribi, sino ese punto de partida que supone la indagacin, la
pregunta sobre el lugar del hombre en la naturaleza, ese lugar fronterizo, que es
tanto su precariedad como su particularidad productiva y espiritual. El hombre es
creador de lo bello (modo de dar forma, de crearla a partir de la materia informe,
siendo entonces su vida una tarea creativa, formativa, en suma, tica), y vctima de
lo sublime como el abismo que se abre por su lugar fronterizo entre la naturaleza
y el espritu. La obra de arte es bella y establece un juicio concreto sobre un pro-
ducto concreto, pero el inmenso ocano enfurecido o el cielo amenazador
donde se juntan las nubes de tormenta, es sublime, por el lugar reducido, preca-
rio y fascinante a la vez que viene a ocupar el hombre en esa inmensidad natural
que siempre le sobrepasa.
El hombre est sobrepasado, ser una tesis esclarecedora de la antropologa
de Arnold Gehlen. Al ser el sujeto carencial, incompleto y defectuoso, a la vez que
viviente, est siempre sobrepasado por la vida, la vida es siempre excesiva, dada
la falta de recursos para saber qu hacer con ella. Por un lado, la carencia de obje-
to adecuado a su satisfaccin, y, por otro lado, el exceso, el sujeto surge as en el
lmite de la carencia y de su condena a actuar sin saber cmo. Acta no hacia algo,
no para alcanzar algo, que es lo que haba propuesto el optimismo kantiano, sino
para defenderse de algo, de ese enemigo interior que es como llamaba Freud al
exceso pulsional, a la insatisfaccin pulsional. La defensa rige la accin del suje-
to, por eso no acta para algo sino contra algo, lo que convierte a la accin en una
necesidad. Hay un crculo infernal entre insatisfaccin-accin-satisfaccin-insa-
tisfaccin, en el que la accin es el eje de esa noria. Esa condena a actuar es lo que
hace al hombre tan peligroso, se junta, se compincha para actuar, y nosotros que
hablamos de pasos al acto o de exoactuacin deberamos ser menos estrechos y
mirar cmo el mundo en general es una locura de pasos al acto. La poltica de hoy
es, por ejemplo, slo eso, pasos al acto defensivos y reactivos, es decir, verdade-
ramente peligrosos, sin lmite ni rigor internos y, por tanto, sin la ms mnima
orientacin, como si la consigna de enriqueceos!, fuera una ley natural.
El sujeto vive en el lmite y del lmite, entre el rechazo y la dependencia, es
decir, vive en el miedo. El objeto transicional de Winnicott es el modo que encuen-
tra el nio para protegerse de un mundo, de una realidad completamente extraa
que le sobrepasa. El origen de esta extraeza es su distancia del instinto. El ins-
tinto no gobierna la vida de los hombres, que siguen siendo, sin embargo, anima-
(14) 14 F. Perea
les. La pulsin es el nombre de esa distancia del instinto, de ese exceso y de esa
ineptitud para vivir que le hace precario y dependiente del otro, por lo que tam-
bin se puede decir que la pulsin es el nombre de esa marca del otro en el cuer-
po, la marca de una extraeza y de una dependencia cuya mezcla le hace tan teme-
roso.
Pulsin y lmite: lmite y conflicto
Freud define la pulsin como concepto lmite entre lo somtico y lo psqui-

co. Recoge as el concepto de pulsin de la antropologa filosfica alemana que
lo haba inventado para explicar la particular condicin del hombre, como extra-
vo y prdida del instinto. Freud lo recupera para la clnica psi, descubriendo que
la prdida de naturaleza que padece el hombre opera como prdida del otro, de su
proteccin, aparece en consecuencia como temor al abandono o angustia bsica de
la que nadie se libra, est entre algodones o a la intemperie.
Esta idea de lmite conlleva la de escisin, o condicin fronteriza, y la de con-
flicto entre el empuje a la vida y el empuje desesperado a la destruccin, entre el
rechazo y la dependencia, entre el deseo y los obstculos de dependencias anacl-
ticas (en las que el cuerpo y el otro andan confundidos), entre el sujeto y el otro,
entre el objeto de la satisfaccin y el sujeto del deseo (conflicto intrnseco a la
satisfaccin humana y que liga tan estrechamente satisfaccin y Versagung o
decepcin), conflicto finalmente entre amor y odio. Este asunto es vital para una
clnica que trata de la articulacin conflictiva de los sentimientos y de las repre-
sentaciones del otro, y que es especialmente de inters en el caso de los llamados
trastornos lmites, porque por lo que llevamos dicho se ve que el sujeto humano es
un ser fronterizo que vive en el lmite, en permanente inadecuacin tanto en su
condicin de viviente como en su afn institucional. Y construir modelos de nor-
malidad es un modo de desentenderse. Desentenderse es, precisamente, una habi-
tual defensa en los llamados trastornos lmites, y no slo en ellos, desentenderse o
no poder encontrar alguna manera de entenderse con el conflicto pulsional entre
conservar el objeto o destruirlo, y as uno se asusta de su desorden sentimental y
pulsional.
La pulsin, segn la definicin freudiana, es un concepto lmite entre lo
somtico y lo psquico, seala, por tanto, es lugar fronterizo del hombre, su extra-
vo como viviente y lo que Gehlen llam exceso pulsional (Antriebberschuss)
o desmesura de la insatisfaccin por carecer de objeto adecuado. Eso empuja a la
confusin, al desorden y a la agresividad. La pulsin es un conflicto que requiere
para su tratamiento un lmite interno que cree un espacio subjetivo, una distancia
del otro. Eso es la vida inconsciente. El inconsciente es el lmite interno de la pul-
sin, lo que la vida inconsciente lleva de deseo, a partir de la insatisfaccin, y de

demanda amorosa, a partir del desamparo. Pulsin e inconsciente son, digamos,
los dos conceptos claves de una clnica del sujeto, que trata de los avatares que
acontecen entre el cuerpo y la dependencia vital del otro. Adelantar que en nues-
tra prctica observamos que no hay, precisamente, experiencia subjetiva o posibi-
lidad de cambio ms que a partir de que el sujeto se vea en conflicto moral con lo
que hace, que lo que hace le produce un conflicto moral con los dems. En la cl-
nica de los trastornos del lmite es ineludible perseguir esta aparicin del conflic-
to, nica posibilidad de rectificacin subjetiva.
Trastornos lmites o trastorno del lmite?
De ah el inters de la distincin entre lmite externo y lmite interno, ya que

slo el lmite interno permite tomar al otro como sujeto y, por tanto, tener la expe-
riencia del conflicto. Por eso, lo que se llama trastornos lmites, sera ms bien, y
quiero subrayarlo, trastornos del lmite, porque el lmite no slo es una contencin
exterior al sujeto, sino, como vemos, una distancia, un espacio de intimidad que
permite, que es incluso la condicin sine qua non para encontrarse con los dems.
Querer algo de ellos, es requisito para poder pedir y poder perder. Deca el poeta
Wallace Stevens: El mundo que nos rodea resultara desolador si no fuera por el
mundo que llevamos dentro. No podramos vivir sin ese mundo interno. Esa inti-
midad de la vida inconsciente, esa distancia, es una disponibilidad, pero es tam-
bin orientarse por la soledad de un deseo propio y no tanto por el dao. El con-
flicto pulsional, el desbarajuste presente en nuestra relacin con los dems, la
ineptitud del sujeto para la vida, slo admite enderezarse por un deseo propio que
no es que quite los temores, pero disminuye su absolutismo.
El lmite interno crea una distancia del otro que despeja la confusin y la
insensibilidad. Por eso insisto en llamar a estos trastornos trastornos del lmite en
vez de trastornos lmites. Tambin lo absoluto es un ataque al lmite interno. El
absolutismo psictico, por ejemplo, efecto del fracaso de la represin y del despla-
zamiento, de la metaforizacin que quita al lenguaje su tentacin de absoluto, toma
la subjetividad del otro como si fuera absoluta y el sujeto se ve obligado a crear una
trama delirante donde no sea aniquilado aunque todo el tiempo est amenazado
de ello. El sujeto psictico vive de ser amenazado, se mueve entre el designio abso-
luto de filiacin y el terror persecutorio de la subjetivad del otro, amenaza de la
propia. El empeo de Schreber era el de reducir lo ms posible la subjetividad de
Dios. El psictico no cree en Dios porque soporta su existencia. Los dems creen
en Dios porque no existe. Nadie cree en lo que existe sino en lo que no existe. En
realidad, el trueque de una inmortalidad a cambio de un Dios absoluto, produce
(16) 16 F. Perea
mucho ms temor que consuelo. El sujeto no soporta a Dios por mucho que lo
necesite, slo lo soporta el sujeto psictico. Dios, como la muerte, es una figura
de terror ms que de consuelo. La necesidad de lo absoluto conlleva la amenaza
de la aniquilacin del sujeto a cambio de un continuum que desplaza el lmite eter-
namente. Pero el lmite est en la subjetividad misma, es un corte, una quiebra con
el continuum, por ejemplo, del instinto. De ah que slo hay muerte para un suje-
to, como ya explicaba el poema de Goethe.
Esa quiebra obliga al viviente humano a regirse por un deseo finito, pero pro-
pio y cambiante en correspondencia con la brevedad de la vida. He dicho ante-
riormente que el inconsciente es lmite interno a la insatisfaccin pulsional. Ese
lmite se nombra como deseo o lmite al empuje pulsional, pues no hay otro modo
de limitar el empuje pulsional, su inadecuacin, ms que con la distancia subjeti-
va del deseo. Eso es especialmente complejo a causa de las defensas construidas
en torno a la angustia de separacin y al miedo, que convierte la ausencia y la dis-
tancia en abandono. Ah no acta la represin como operacin de desplazamiento
y de separacin. No hay separacin entre la representacin y el afecto, luego no
hay desplazamiento ni metfora, condicin de la diversidad de la existencia del
otro, ni hay, por tanto, lmite interno. El lmite interno opera precisamente desde
su discontinuidad, a diferencia del lmite exterior que se establece para definir la
barrera del continuum. Sera la diferencia entre Grenze (propiamente lmite) y
Schranke (barrera). Puede servir como ejemplo el debate acerca de cundo se
puede interrumpir el embarazo. No hay salida sin la convencin de un lmite exter-
no. Habitualmente, tambin se encuentra ese criterio en los manuales de psicopa-
tologa. Cul es el criterio diferencial de una u otra normalidad o psicopatologa?
Con frecuencia el exceso. Est, por ejemplo, el depresivo mayor o mayormente
triste o excesivamente triste, y est el excesivamente ansioso, etc. Lo que podemos
llamar imperialismo diagnstico, sera un modo de usar la clasificacin como lmi-
te externo para contener la angustia del profesional ante el fenmeno clnico.
En esto de los trastornos del lmite, su carcter fronterizo ha llevado a defi-
nirlos como ni una cosa ni otra, ni psicosis ni neurosis o ambas cosas: un mixto de
sntomas psicticos y sntomas neurticos. Esta es una concepcin del lmite
exclusivamente exterior por aplicacin de criterios diagnsticos exteriores al cua-
dro propio de los llamados trastornos lmites, que por lo dicho anteriormente,
habr que llamar definitivamente trastornos del lmite, ya que en tales sujetos lo
que parece comnmente aceptado es que al no haber elaboracin no aparece un
lmite claro entre lo interior y lo exterior, entre s mismo y el otro, en todo caso es
lo que yo estoy tratando de definir como falta de espacio interno libidinal y de vida
inconsciente, frente a la muerte interior, caracterstica a mi parecer de estos tras-
tornos del lmite o de la falta de lmite interno que cree distancia con la subjetivi-
dad del otro y posibilite as una percepcin de l no meramente atributiva sino en
su distante y concreta existencia y, por tanto, en su complejidad subjetiva y pul-

sional, etc., como alguien que ama y odia, que busca y rechaza, alguien parecido
a uno mismo al menos en sus dificultades con la vida. Sera semejante a lo que los
kleinianos llaman escisin del objeto. Ellos utilizan el trmino escisin en contra-
posicin a integracin y objeto total. Es un lenguaje o una terminologa que no me
gusta porque una vez ms parece suponer un modelo de normalidad basado en la
integracin y en la reparacin. Quiero sealar que subjetividad e integracin se
contraponen, pues el sujeto es de por s inadaptado, incompleto y contradictorio,
y que la reparacin consiste en mantenerse en el dispositivo fantasmtico, es decir,
sadomasoquista, del poder, ya que el empeo en reparar lo acaecido suele suponer
el rechazo de las consecuencias de su acontecer y, por consiguiente colocarse,
como dira Benjamin, en el campo del vencedor y de la necesidad de victoria.
Sin embargo, creo que la clnica que subyace en esa terminologa acierta al
concebir el objeto total como aquel que admite ambivalencia, contradiccin y
que integra lo bueno y lo malo en vez de escindirlo esquizo-paranoicamente
entre el objeto malo persecutorio y el objeto bueno ideal. Eso, sin duda, apunta a
fenmenos clnicos que se ven y a lo que Winnicott expres como objetivo de un
anlisis: crear la capacidad de soportar la ambivalencia, la soledad, la finitud y la
separacin, lo que en el argot psicoanaltico se suele llamar soportar la castracin.
En ese sentido, se puede decir que en los trastornos del lmite no slo no existe esa
capacidad de soportar la ambivalencia, sino que ni siquiera se podra hablar pro-
piamente de ambivalencia. Si el psictico, debido a su absolutismo, no soporta la
ambivalencia, en el trastorno del lmite la ambivalencia es borrada por la denega-
cin de la subjetividad del otro.
La cuestin del diagnstico diferencial
Antes de entrar en el asunto de la ambivalencia, intentemos responder a la

pregunta: constituye o no una estructura y qu rasgos entonces la definiran? En
el campo psicoanaltico, los estados lmites surgieron y fueron desarrollados,
sobre todo, por la corriente kleiniana, puesto que en dicha concepcin el proceso
de formacin del sujeto pasa por estados psicticos precoces y la forma de salir
de esa psicosis arcaica marcar la particularidad estructural del sujeto, aunque
no de manera constante o inamovible, ya que cualquier situacin que activa la
regresin, de manera destacable la transferencia analtica, va a hacer surgir estos
estados psicticos esquizo-paranoides arcaicos. El diagnstico diferencial residir
en el tipo de funcionamiento predominante. El estado lmite sera entonces un
estado de indefinicin como tal estado. Esta era la idea, por ejemplo, del psicoa-
nalista A. Stern, que ya en 1938 habl de borderline cases, como casos de sujetos
(18) 18 F. Perea
que no pertenecen propiamente ni a la psicosis ni a la neurosis. Anteriormente, ya

en 1932, Glover quiso situar la clnica de las toxicomanas como forma interme-
dia entre la posicin esquizo-paranoide y la posicin depresiva. Pero el primero
que creo que habl de estados lmites fue Knight en 1953, con la idea de construir
un cuadro de la particularidad de dicho estado. Los rasgos que va colocando eran
conocidos: la fragilidad del yo, el predominio de los impulsos pulsionales desin-
tegradores, el vaco interior (por lo que se pide a la realidad exterior que lo supla,
idea sin duda de especial inters), el bloqueo ocasional, afectos inapropiados, dis-
persin de la atencin y del pensamiento, significaciones paranoides y a veces
trastornos del lenguaje. Su descripcin era excelente y toma como eje el concep-
to freudiano de yo dbil (que nada tiene que ver con el sentido enteramente arbi-
trario que luego le dara Lacan), es decir, de un dficit de distancia subjetiva, de
espacio ntimo. Ah ya se puede ver que la descripcin de tales fenmenos clni-
cos apunta a una tipologa que admite, sin embargo, ilustrar y mostrar aspectos de
la misma condicin del sujeto y que, por ello, nos resuenan a cada uno, ms all
de la adscripcin diagnstica.
Desde entonces se ha escrito mucho, siempre en esta lnea de situar un cua-
dro diagnstico preciso y, sobre todo, mnimamente estable. La insistencia en vol-
ver sobre estos casos se debe tambin a su aumento. Cada vez nos encontramos
ms este tipo de patologa o trastorno que se presenta sobre todo por su inaccesi-
bilidad teraputica. Su pobreza psquica, su insensibilidad, su fondo melanclico
inabordable, sus pasos al acto, su superficialidad afectiva, su inmovilidad, su esca-
sez de recuerdos, que hace pensar en una falta de experiencia subjetiva y en un
desvalimiento improductivo, son rasgos cada vez ms frecuentes, en cuya fre-
cuencia interviene el tipo de sociedad, hoy da totalmente predominante y de la
que para lo que ahora nos interesa podemos destacar algunos rasgos como son: la
superficialidad de la informacin, la imposibilidad de tener experiencia del acon-
tecimiento, la militarizacin del consumo, el miedo difuso y omnipresente a per-
der el paso de una manera de vivir colectiva basada en la posesin, la pasividad
ante las informaciones recibidas, la homogeneidad superficial, la falta de una
moral que no sea un mandato de xito y, por otro lado, necesitada de recuperar un
sistema de buenos y malos, con lo que eso implica de xenofobia y fanatismo, ms
o menos encubiertos, y de regreso a lo tribal ante la impotencia para actuar y tomar
decisiones, y ante la disolucin de la distancia ntima. En nuestro mbito cabra
aadir la sustitucin del sentimiento y del afecto por la cognicin.
Horkheimer y Adorno escribieron hace aos que el miedo ms propio del
hombre contemporneo era el temor a la prdida del yo y la consiguiente anula-
cin de la frontera entre uno mismo y el resto de la vida (Dialctica de la
Ilustracin, p. 86). Es un modo de expresar el pnico al aislamiento, el pnico a
ser destruido por los otros en esa crueldad de la vorgine social que hace que el
individuo slo exista por el miedo a perder, a no ser reconocido, a dejar de existir
para los dems, a ser aniquilado por los otros, miedo que el poder, falto de otros
argumentos, explota hasta el aburrimiento con indudable y cruel eficacia. El hroe
moderno, como ha sealado entre otros Carlo Mongardini, no es el trgico griego
ni el descubridor decimonnico, sino el hroe de la evasin, el actor de cine o la
princesa X, no el que descubre y enfrenta la realidad sino el que ayuda a escapar
de ella, a ignorarla, a desentenderse de ella. En este panorama, los llamados
medios de comunicacin han adquirido una importancia capital. A ellos se adju-
dica y ellos se atribuyen la misin de impartir doctrina reduccionista de todo tipo,
cientfica y moral, dicen lo que hay que pensar cada da y en cada momento y lo
que hay que saber para el consumo diario. No queda tiempo para ms, no hay
tiempo para decidir ni para saber. De ah que tanto el periodismo como la ideolo-
ga genetista se hayan convertido en alimento indispensable para la pereza cient-
fica y moral. Ambos nos dan un saber reducido a la mnima expresin, un saber
reduccionista que acta como veneno y antdoto de una sociedad apresurada, igno-
rante y exoactuadora, para as guarecerse en la simpleza ante su complejidad y,
sobre todo, ante su confusin. Saber epidrmico e insensibilidad, son las dos for-
mas con las que enfrentar la complejidad de informaciones y la presencia del dolor
ms insoportable que muestran los telediarios.
El temor a perder el sentimiento yoico y la consiguiente anulacin de la fron-
tera (Grenze: lmite) entre s mismo y el resto de la vida, es el pnico del que
hablaban Adorno y Horkheimer, y puede ser una buena formulacin de los tras-
tornos del lmite. A veces ni siquiera ese temor arranca al yo de su confusin per-
ceptiva y sentimental. Por eso resulta sorprendente que Otto Kernberg, en su, por
lo dems, interesante artculo La vivencia subjetiva del vaco, termine diciendo
que nada tiene que ver el tipo de sociedad y lo que l llama la cultura juvenil
con ese retraimiento y difusa ansiedad que caracteriza la relacin del joven nar-
cisista con los dems. Pero ya el hecho de subrayar la relacin objetal (que yo
prefiero llamar relacin con el otro, pues no hay relacin objetal pura, ya que la
relacin se refiere siempre al otro, el cual posee el permanente malentendido de
ser a la vez objeto y sujeto), pues bien, si hablamos de relacin con el otro, eso
debera hacerle ms cuidadoso o riguroso a la hora de hablar de cultura y socie-
dad. Es cierto que un tipo de sociedad no hace de por s una determinada patolo-
ga o trastorno, pero simplista y unilateral sera no abrir la reflexin sobre los
modos de lazo social a la hora de entender los trastornos que fuere y que muestran
a un sujeto cuyo desvalimiento como sujeto le hace del todo social, volviendo una
y otra vez a los dems, dependiente radical del otro. Este ha sido siempre un deba-
te de inters especial, por ejemplo, en el caso de la anorexia.
No creo en el inconsciente colectivo, sera una contradiccin in terminis,
pues el inconsciente es ese espacio ntimo y particular de elaboracin y de trata-
(20) 20 F. Perea
miento del conflicto pulsional. Pero cada sujeto se construye con el discernir y ela-
borar su conflicto pulsional, ese conflicto entre su cuerpo viviente y el otro, a par-
tir de los modos y argumentos con los que se construye la vida colectiva. Pues
bien, en el caso de los trastornos del lmite, el tipo de sociedad promotora del indi-
viduo y a la vez destructora de la intimidad y de la subjetividad, constituye un
marco que favorece la pobreza de recursos psquicos y de encuadre para tratar el
desvalimiento traumtico de cada uno. Los rasgos que acabo de sealar de este
tipo de sociedad, creo que resaltan suficientemente su comn parecido con los
trastornos del lmite, de manera que su descripcin sera intercambiable y, por ello,
asignable al sujeto en cuestin.
Pero volviendo al asunto del diagnstico diferencial, hay que tener en cuen-
ta dos cosas. Lo primero es que este tipo de fenmenos ha modificado, como dije
ms arriba, la militancia diagnstica. Dicho cambio permite tratar las lneas de
fractura de las que hablaba Freud, como lo que son: modos de defensa de uno u
otro tipo que, a partir de determinados avatares, muestran su fragilidad y, por con-
siguiente, su lnea de fractura. Como esa lnea de fractura tiene que ver con las
defensas ante la condicin traumtica de cada uno, habr que ver entonces lo que
las debilita. La tesis que aqu propongo es la nula o frgil operatividad de la repre-
sin inconsciente y, por tanto la falta de vida inconsciente, lo cual dificulta la crea-
cin de un mundo ntimo que establezca una distancia subjetiva con el otro. Eso
da el rasgo de inestabilidad. La exposicin traumtica busca la defensa de la insen-
sibilidad a partir de la denegacin. No querer enterarse, como si no pasara nada,
es demasiado comn. Para que este rasgo tan comn pueda figurar como rasgo
diferencial, hay que pensar ms en un modo de predominio que en una estructura
inamovible. Otra clnica, una clnica ms libre y concreta y menos referida al diag-
nstico, es lo que estos fenmenos exigen.
Esos rasgos de inestabilidad y de insensibilidad siempre se han tenido en
cuenta, desde el famoso como si de Helen Deutsch, hasta esa especie de senti-
miento de irrealidad, que el verborrico Millon expresaba diciendo que tales suje-
tos se sienten como espectadores de una pelcula, como si no formaran parte de la
realidad, estando adheridos, sin embargo, a ella, sin distancia subjetiva con ella,
sin vida interior. Y en realidad el ejemplo de Millon no me parece del todo ade-
cuado, pues no es el sujeto mero espectador sino que ese sentimiento de irrealidad
le angustia, y como deca una joven apesadumbrada, cuando ese sentimiento le
asalta de manera tan desoladora ha de nombrarse y decir en voz alta que es fulani-
ta de tal, hija de tal y cual, que trabaja en tal sitio, etc., para as oxigenar la asfixia
que le produce el sentimiento de irrealidad. Si el neurtico habitual parece tortura-
do por sus pulsiones vividas como conflicto moral, y el psictico crea un espacio
ntimo aunque autorreferencial a costa de la realidad colectiva que ha de reconstruir
con el delirio, este otro puede tener un trato con la realidad sin distancia interior, lo
que produce, con frecuencia, pequeos y puntuales esbozos delirantes que no son
ms que intentos de crear un nudo fantasmtico, una representacin psquica con
la que poder interpretar el mundo. Esto debe entenderse en relacin con la tan
trada y llevada labilidad yoica, que para m consiste en que a falta de una escena
interior construida, se llame fantasma o fantasas inconscientes en todo caso
espacio libidinal interno o capacidad para fantasear y tener conciencia de los pro-
pios sentimientos, construye esbozos abortados de fantasas mostrndolos o pro-
yectndolos en el exterior. Yo prefiero no usar el trmino proyeccin, porque no
es algo interno que se pone fuera, sino que es un interno no construido que se
intenta construir con elementos exteriores, lo que da ese aire alucinatorio, sin que
se consiga una diferenciacin o lmite interior/exterior preciso.
Tampoco es la reconstruccin de realidad que lleva a cabo el sujeto psicti-
co desde su desconexin. Estos otros sujetos estn en la realidad, pero al carecer
de espacio interno es como si no tuvieran experiencia subjetiva de esa realidad.
Repiten comportamientos e ideas fijas que no consiguen ni una interpretacin del
otro ni una construccin, lo que les hace especialmente inermes (el acierto de las
Jornadas universitarias celebradas en Pars en 1998 fue precisamente subrayar este
aspecto de desamparo e indefensin). Construyen esculidos maniques que no les
permiten una dimensin en profundidad con la que fantasear un escenario senti-
mental. De ah, por ejemplo, que en su relacin afectiva no se haya construido una
escena amorosa de amor correspondido. No aman, pero tampoco se representan el
ser amado. Para esa escena es requisito la distancia y la prdida, y por tanto la
ausencia, en suma, la experiencia de la vida. El que la vida est sometida a expe-
riencia quiere decir que nadie puede ser suplido a la hora de vivir, nadie puede sus-
tituir a nadie en la vida, lo cual adquiere una tonalidad temerosa cuando se siente
ese miedo, del que hablaban Adorno y Horkheimer, a ser destruido como sujeto.
El sujeto viviente no puede ser suplido, pero puede ser destruido, acosado o inter-
venido por el miedo.
Prdida de percepcin versus prdida de amor
En el Apndice a Inhibicin, Sntoma y Angustia, en el apartado sobre

Angustia, deseo y tristeza, deca Freud que la primera condicin de la angustia
es la prdida de percepcin, que se equipara a la prdida de objeto y aada: No
entra todava en juego la prdida de amor. La prdida de amor entra en juego ms
tarde, una vez que la experiencia subjetiva del otro introduce la ausencia y la con-
servacin amorosa interna. Pero la primera prdida es la prdida de la percepcin
del objeto, una primera prdida que da lugar a la representacin y al pensamiento
como muestra el juego freudiano del fort-da. Es el comienzo del discernimiento.
(22) 22 F. Perea
En el siempre interesante artculo de 1925, Die Verneinung (la negacin), esta-

blece como condicin del discernimiento mental el que se hayan perdido objetos
que antao procuraron una satisfaccin real. La precisin freudiana es interesan-
te: l) la prdida del objeto es condicin de la representacin psquica; 2) esa pr-
dida debe ser de una satisfaccin real para que exista al menos la posibilidad de
una inscripcin inconsciente de la prdida y capacidad, por tanto, de duelo. No hay
ausencia si previamente no hay presencia.
El que en estos sujetos a los que nos estamos refiriendo, exista esa especie
de fisicalismo de la presencia, una adhesin perceptiva, no por su constancia
menos epidrmica, quizs nos est indicando que es un tipo de presencia que no
cre un vnculo que pudiera luego sostenerse en la intimidad de la ausencia.
Cuando esto sucede, cuando la relacin con el otro se juega por entero en el
campo perceptivo, sin que haya inscripcin de la ausencia o falta del otro, el otro
es objeto y su condicin de sujeto se ve velada por el lugar persecutorio que se
le da. El sujeto queda reducido a objeto bajo la mirada del otro, y entonces la
angustia le paraliza. Sea que el otro es objeto desvalorizado u objeto persecuto-
rio, el sujeto es mera angustia al no tener otra existencia que la de objeto iner-
te, inmovilizado. Esa angustia es paralizante e insoportable, y slo le queda
empujar en la direccin de la exoactuacin, del paso al acto compulsivo y vio-
lento. Cmo tratar con el otro si la dimensin subjetiva no est en juego? No
hay trato, slo manipulacin o temor.
No es del todo sorprendente que pueda haber sujetos, por ejemplo, con mani-
fiesta capacidad profesional y mental, incluso con una cierta capacidad de mani-
pulacin, y que tengan, sin embargo, tanta carencia y torpeza afectivas a la hora
de preservar y conservar a las personas queridas, sin buscar exclusivamente su
mortfero dominio o su presencia inerte. Quizs la frase que aada Freud a pro-
psito de la prdida de percepcin del objeto sea esclarecedora: todava no est
en juego la prdida de amor. Es una frase que al leerla puede sorprender, dada la
capital importancia del vnculo afectivo en la representacin psquica, pero nos
indica que la prdida de percepcin no es lo mismo que la prdida de amor, por lo
que una capacidad de representacin mental, que se basa en la prdida de la per-
cepcin del objeto, no es, sin embargo, lo mismo que el espacio ntimo en el que
se construye la escena amorosa, en la cual el otro adquiere una distancia y una
existencia subjetiva que no tiene en la primera representacin mental, donde era
slo objeto de adhesin pero meramente perceptivo.
Por esa razn podemos encontrarnos con sujetos con claro rendimiento inte-
lectual o artstico y, sin embargo, con una pobreza afectiva y sentimental que con
frecuencia es a su vez soporte de su rendimiento intelectual. El saber y el crear
pueden ponerse al servicio de la denegacin, de no querer saber ni enterarse de sus
movimientos pulsionales, de su sinsentido y de su angustia. Sera un modo de
suprimir el afecto por medio de la sublimacin, es decir, un modo de usar la pul-

sin por fuera de su condicin sexual y corporal, para as contener la agresividad.
La cuestin no es, entonces, la capacidad mental sino la capacidad de elabora-
cin psquica, la capacidad de amar, si se prefiere, o de sensibilidad. Cuando del otro
slo cuenta la presencia fsica y perceptiva, la capacidad mental suele verse reduci-
da a las relaciones de poder, de captacin y control fsico. En los cada vez ms fre-
cuentes casos de malos tratos e incluso de asesinato de mujeres por parte de sus
parejas o ex-parejas, suele estar presente este tipo de angustia primitiva ante la
prdida de la percepcin y del control fsico que a falta de sublimacin conlleva una
sorda agresividad que empuja a la violencia. No es la prdida del amor lo que est en
juego sino el terror ante la prdida del mero objeto de la percepcin, de la posesin
perceptiva. Sin l, como sucede en el nio ms pequeo, la angustia ante la separa-
cin es una angustia de muerte. Como dira M. Klein, no se da la posicin depresi-
va, es decir, el acceso a la ambivalencia, a la realidad contradictoria del otro, vin-
dose as reducida la distancia entre lo interior y lo exterior, entre el espacio ntimo y
la representacin de lo exterior. No hay amor sin la existencia separada del otro.
Amor e inconsciente
La distincin freudiana entre ambas prdidas, la de la percepcin y la del

amor, adquiere entonces inters para abordar estas cuestiones, dado que, y es lo
que quiero subrayar, la segunda supone capacidad de elaboracin inconsciente de
la prdida del objeto amado, de su ausencia, no como signo de abandono o de des-
truccin sino como distancia o prdida. El inconsciente conserva la experiencia de
huellas o marcas de lo vivido, del dolor y de la satisfaccin perdida, de lo temido
y de lo anhelado, del odio como rechazo y del amor como bsqueda, del descon-
cierto y de los lmites del sentido, es decir, en suma, la experiencia del sinsentido,
no slo como angustia o temor, sino tambin como enigma del deseo del otro. La
pulsin, el modo como el viviente lo es sin programa y sin gua, obligado a recha-
zar para vivir como sujeto y a depender como defectuoso para vivir y satisfacerse,
el conflicto pulsional y moral proveniente de esa paradjica relacin del sujeto con
la satisfaccin, pues el conflicto es inherente a un objeto de la satisfaccin que es
a la vez sujeto, desde la madre, a la pareja o al amante, etc. Ese conflicto que
impulsa en sus contradicciones a la elaboracin inconsciente de la ambivalencia
de nuestra relacin con el otro, no puede ser borrado, est ah y acta en la din-
mica inconsciente (en el inconsciente dinmico, que dira Freud; es decir, la sub-
jetividad inconsciente), como bagaje con el que se construye ese mundo interno
del que hablaba Stevens, que permite que el mundo externo no sea nicamente
desolador. La memoria inconsciente es el espacio en el que el otro no slo es odio-
(24) 24 F. Perea
so o abandonador sino que se conserva como huella viviente de cada uno, de la

forma que sea, satisfactoria o no.
El sujeto huye de sus defectos, no se forma principalmente con sus anhelos o
proyectos sino con sus defensas, pues lo que quiere, por encima de todas las cosas,
es defenderse de su miedo, aunque eso le lleve a la parlisis. A lo que nos enfrenta-
mos en nuestra prctica es a los modos como cada sujeto se defiende, no slo de su
desamparo sino de su conflicto, de su contradiccin radical como viviente, de su
necesidad de conservar y a la vez de destruir, de amar y de odiar. La cuestin enton-
ces no se resuelve con la exaltacin idealista de la moral de la autosuficiencia, como
hace, por ejemplo, M. Oakeshott, la cuestin ser ms bien tratar la defensa no tanto
o no slo como dao mutuo sino como anhelos de encuentros posibles, como anhe-
lo de posibilidad. El conflicto pulsional no se puede borrar, lo que lo convierte en un
dilema moral, pues entonces la satisfaccin pulsional no se puede sostener en la sim-
ple ignorancia de la subjetividad ajena, y eso no slo como temor sino tambin como
enigma del deseo. En esa situacin, el amor es un interrogante, una posibilidad.
Denegacin y huida de la experiencia
Inestabilidad, dificultad para amar o soportar la soledad o la ausencia del

otro, intolerancia a la prdida, insensibilidad y superficialidad, carencia de intimi-
dad, dependencia fsica y anacltica, sin tomar en cuenta o incluso sin que exista
vnculo amoroso o afectivo ni la pregunta sobre qu vnculo se quiere o se busca.
La relacin con los otros se hace as confusa por no responder a una eleccin amo-
rosa sino a un uso manaco o a una inhibicin temerosa que evita tomar al otro
como objeto de deseo y a la vez como sujeto que rompe la creencia en la objeti-
vidad. Esa confusin es correlativa a la falta de lmite interno, que es el que per-
gea el deseo en el mundo de los impulsos pulsionales, y que se fragua con la
experiencia subjetiva del anhelo, la decepcin, el encuentro, las prdidas y los
diversos avatares sensitivos, afectivos y morales, tales como la demanda, el amor,
el rechazo, el temor, la angustia, la culpa. La experiencia subjetiva, marcada por
los acontecimientos que suceden en las relaciones con los dems, mezcla, por
tanto, de actos propios y ajenos, de actuaciones y padecimientos, es la memoria
inconsciente, que produce el sentimiento de vivir, el sentimiento de que nuestra
experiencia no est an agotada. La denegacin pretende borrar todo suceso, pues
todo suceso es temible, de ah que sea una huida de la experiencia misma, como
si nada hubiese sucedido, puesto que lo sucedido est demasiado cercano a lo trau-
mtico y demasiado desprovisto de elaboracin interna. Sorprende la falta de vida
inconsciente, contradictoria, indecisa, no digo confusa, plural, ya que la dimensin
inconsciente introduce por su propia elaboracin otra escena, es otra escena, luego
ya no hay una sola escena como la traumtica, una escena fija e inmvil, aniqui-
ladora de la experiencia. La denegacin es contraria a la experiencia, a veces apa-
rece como nica defensa, pero radical defensa contra la experiencia, buscando su
anulacin, en todo caso consiguiendo una especie de insensibilidad, de frialdad y
de banalidad de los sentimientos, que necesita siempre el ruido del grupo.
De ah que en esos casos ms extremos encontremos una superficialidad afec-
tiva y una vida inconsciente mucho ms escasa que en la psicosis. Pues si, en efec-
to, el sujeto psictico tiene dificultades para preservar los lmites con el exterior,
parece, sin embargo, dispuesto, valga la expresin, a sacrificar la realidad para sos-
tener a su modo su propio mundo interno, un mundo interno atiborrado de interpre-
taciones de los otros. La relacin intensa con el poder que sostiene el delirio psic-
tico es distinta en la denegacin. En la denegacin, percibir al otro en su facticidad
es un modo de poseerlo, de controlarlo. Estar en el campo perceptivo es primordial,
aunque a veces sea de modo persecutorio, y la ausencia es un temor, una angustia
aniquiladora. De ah lo acertado de la conocida frase de Hermann Broch: El incons-
ciente es lo que resiste al poder, pues, en efecto, el inconsciente, la intimidad, es lo
que escapa al poder, lo nico que no capitula ante el poder. Se expresa entonces por
el sntoma, por el conflicto moral y no necesariamente por la sumisin. Resistir es
un buen trmino, resistir aunque fuera sin esperanza, es el reducto del sujeto del
inconsciente, del sujeto marcado y determinado por su experiencia, sin querer
borrarla con las frmulas de la Fuerza colectiva, ya sea la Patria o el Estado.
Esta carencia de vida inconsciente favorece el mimetismo que tiene este tipo
de comportamiento tan continuo y sin fisuras que se borra en su propio activismo
o en su estril circularidad, con un tipo de sociedad, como la actual, hipomanaca,
dbil e insensible. Si es verdad que la poca victoriana favoreca las histerias,
mucho ms esta nuestra de ahora no slo favorece los trastornos del lmite, sino
que quienes los padecen de esa manera tan exclusiva, sin los recursos de la vida
interna, parecen clones de este tipo de sociedad. El sujeto histrico puede contra-
poner a su poca su propia respuesta inconsciente, en estos otros casos es como si
se careciera de ella. Al no haber vida inconsciente, la otra escena segn la califi-
cacin freudiana, el mundo se reduce a una nica escena repetida cada da sin dis-
continuidad ntima, un continuum sin lmite interno que como tal continuum no se
distingue del entorno. Ser camalenico, se defiende de la angustia con el mero
mimetismo, lo que le desacredita como sujeto.
Carencia de la dimensin del cambio
Sin lmite interno, sin discontinuidad o quiebra, la propia dimensin del cam-
bio, inherente al sujeto, desaparece. As vemos que se presentan sin que precisen, ni
(26) 26 F. Perea
muestren, ni se les ocurra la posibilidad de un cambio real en sus vidas, con un

malestar difuso, a-histrico, incluso, a veces, no slo les parece absurdo hablar de su
supuesta historia, sino que muestran su malestar con cierta hostilidad. El cambio es,
sin embargo, una dimensin, como digo, inherente a la subjetividad, sea al menos
como lo imprevisible y lo inconmensurable (o no del todo previsible o conmensura-
ble). Esa dimensin del cambio es correlativa a la dimensin moral que ha de deci-
dir su respuesta a la demanda de los dems y ha de construir su propia demanda
desde la distancia contradictoria con el otro, espacio de la ambivalencia, repito, ya
que el otro es tanto objeto de satisfaccin como sujeto deseante. Entre su reduccin
absoluta al estatuto de objeto de uso o su aparatosa dimensin persecutoria, el otro
queda fuera del vnculo amoroso y moral. Si se desconoce el conflicto pulsional y la
ambivalencia, se carece de criterio moral para decidir qu relacin, cmo construirla
desde la existencia real del otro y no desde la calumnia, y cmo en su caso preser-
varla del dao o, en todo caso, cmo en medio de la contradiccin y de la ambiva-
lencia entre amor y odio, aceptacin y rechazo, mantener un criterio moral, condi-
cin de la hondura emocional, de la sensibilidad y de la diversidad del mundo y de
sus personajes. Aceptar la existencia del otro no es coincidir con l. A veces la exal-
tacin de la tolerancia suena a inercia o muerte intelectual y moral. Uno puede no
tolerar lo que ve, pero acepta verlo y admitir en su propia indignacin su existencia,
sin tener que borrarlo del mapa, entre otras cosas porque no se puede.
La dimensin de cambio, o dimensin moral, se manifiesta por la desazn, la
incertidumbre y el desacuerdo consigo mismo y con la poca que le toc vivir. No
es aorar otra, ni negar el hecho de la actual, es simple desacuerdo moral con la
tuya. La ideologa de la resignacin, como, por ejemplo, el genetismo o la doctri-
na de la predestinacin, remiten el cambio a un agente exterior, sea el gen o la
voluntad divina, que aniquila la dimensin subjetiva y moral del individuo. Ni
sujeto, ni moral, es mero artificio desacreditado del poder.
Dependencia anacltica y falta de ambivalencia
En este tipo de defensas tan primarias de las que hablamos a propsito de los
trastornos del lmite, presididas por la denegacin, el rechazo no significa separa-
cin, sino paradjicamente dependencia y, por tanto, miedo. Es rechazo detenido
al borde de su negacin, de ese vaco, y entonces se busca slo la posesin, crean-
do esa bicefalia de rechazo y dependencia que crea relaciones muy superficiales
desde el punto de vista del compromiso emocional, pero, sin embargo, muy per-
secutorias. En ocasiones, la agresividad persecutoria puede ser el esculido resto
de una subjetividad abortada. Decepcionados ante su confusa y apenas atisbada
realidad interior y el evanescente sentimiento de realidad interna, incapaces
entonces de fantasear escenas amorosas y afectivas sino slo de poder, ejercido o

padecido, nicamente si odian o se asustan parecen tomar realidad, como si el
odio, el miedo y la agresividad fueran el nico anclaje interpretativo con la reali-
dad. No supone necesariamente un apartarse de la realidad; por el contrario, el rea-
lismo en estos sujetos es en ocasiones sorprendente cuando se les ve desde el flan-
co de su labilidad yoica. Por realismo entiendo su capacidad de adaptacin a un
escenario de poder, a su automtica y servil adaptacin a ese escenario, sea desde
el entusiasmo sdico o la inhibicin temerosa. El caso extremo de este tipo de
adaptacin adquiere la tonalidad inquietante de la perversin y en general de las
llamadas personalidades narcisistas, sobre lo que luego volveremos.
Esa capacidad de adaptacin fsica y superficial, va ligada a la desaparicin
de la ambivalencia. Sin la ambivalencia se puede querer algo y lo contrario a ren-
gln seguido sin conflicto, ya que la ambivalencia proviene de la incorporacin de
la dimensin subjetiva al objeto. Es el caso, quiz extremo, del violador que tapa
a su vctima con su chaqueta para que no se enfre o el que cura con esmero la heri-
da que ha infligido a su pareja. Ya en su Lehrbuch de Psiquiatra, Bleuler relacio-
naba muy acertadamente ambivalencia, represin e inconsciente, es decir, la
dimensin conflictiva de la vida inconsciente o vida subjetiva. Sin ella, la agresi-
vidad y el sentimiento persecutorio, que parece el nico posible, resaltan sobre un
fondo depresivo o inerte, casi irreal. El sentimiento persecutorio que proviene de
la debilidad de un vnculo afectivo hondo, conflictivo y vivo, crea un universo de
complicidades superficiales encaminado a la desvalorizacin del otro, a proteger-
se de su persecutoria lejana. No hay distancia, luego todo signo de la distancia
est concebido como persecutorio, como si esa fuera la nica forma de que el otro
tome concrecin y deje de ser un artefacto manipulable. En todos los casos, lo que
parece claro que no opera es la ausencia del otro como anhelo, deseo, y sus con-
secuencias representativas: fantasas o silenciosas interpretaciones. Sin la capaci-
dad de fantasear, la vida se empobrece y el mundo es slo hostilidad y dao. El
sujeto no puede reconocer la ausencia del otro, su prdida (sea la madre o la pare-
ja o quien fuere) como causa de su sufrimiento, por tanto, no puede construir lazos
vivos entre la representacin y el afecto, ya que no puede desplazar los afectos
(efecto de la represin) sino slo inmovilizarlos o, en general, denegarlos, como
si no acontecieran. El otro as no vive en uno mismo, no tiene lugar ni espacio en
la intimidad psquica, el vnculo se ve entonces que es esculido o, en todo caso,
hostil y nicamente hostil, y la demanda es slo, a lo ms, reproche.
Trastornos del lmite y psicosis
Por lo dicho hasta aqu se puede deducir que este campo de los trastornos del
lmite es extraordinariamente extenso y que por sus propias caractersticas es dif-
(28) 28 F. Perea
cil de aprehender. De hecho, sus fenmenos clnicos, aunque quepa localizar un

ncleo bsico en torno al predominio de la denegacin, son muy diversos, y van
desde los ms cercanos a la neurosis, a los comportamientos o fenmenos que
hacen pensar en la psicosis, pasando por ese campo extrao de los fenmenos per-
versos y psicopticos. Hay que tener en cuenta que la denegacin est de hecho
ms presente en la neurosis que en la psicosis, mejor dicho, est siempre presente
en la neurosis, an en connivencia con la represin e incluso la elaboracin
inconsciente, mientras que parece prcticamente inexistente en la psicosis como
tal, cuando la psicosis aparece. Incluso cabra decir que al sujeto psictico, en
cuanto psictico le es propia la dificultad para denegar. El psictico, incapaz para
la mentira, tal como defina Epicteto la locura, es por ello inepto para la denega-
cin. La denegacin, presente en la neurosis, se convierte en arrasadora cuando es
la nica defensa, y entonces el denegador no es alguien que miente sino que es
mentira. Es lo que tantos clnicos han intentado formular, desde el como si de
Helen Deutsch al sentimiento de irrealidad al que todo aquel que ha trabajado este
asunto siempre se refiere, y que muchos terminaron formulando como falso self.
Pero este sentimiento de irrealidad tiene una raigambre mayor que la mera
manifestacin del falso self, proviene de un sentimiento de vaco y desamparo que
fue como apareci el conflicto pulsional, la experiencia de un estar vivo sin recur-
sos para ello. Esta congoja reaparece cada vez que surge una renovacin de esa
angustia ante un acontecimiento actual, sea algo odo o visto, que renueva o repi-
te esa angustia primaria, traumtica, que da al sujeto viviente la sensacin de irrea-
lidad o un sentimiento de intensa extraeza. Esta conexin entre lo odo o visto,
en todo caso sentido, y la angustia primitiva se puede llamar regresin. No s si es
as como Freud entiende la regresin. A mi entender, la regresin no es una defen-
sa, sino lo que sobrepasa las defensas, ya que se da cuando las defensas se deses-
tabilizan, cuando el orden del mundo y los modos de comprensin se extravan a
causa de la quiebra de las representaciones facilitadas o conjunto de representa-
ciones familiares, y viene entonces ese extraamiento radical o primario, esa rea-
paricin de la primera experiencia traumtica con desamparo y pnico. Por eso
creo que tras el sentimiento de irrealidad, est el fondo melanclico del que tantos
clnicos han hablado y que hay que entender en sentido fuerte: regresin al sin-
sentido, al vaco libidinal, a la soledad y al desamparo.
Ah pueden darse fenmenos alucinatorios, sin que eso implique necesaria-
mente una psicosis. El fenmeno alucinatorio puede deberse a esa sensacin de
extraamiento que da al otro un tipo de presencia avasalladora, aniquiladora de
una realidad propia y diferenciada, debido a la dificultad o incapacidad de despla-
zamiento. El desplazamiento es posible por la represin, pues al reprimirse la
representacin, la carga de afecto queda disponible para vincularse a otras repre-
sentaciones. Al no haber desplazamiento o al prevalecer otro tipo de defensas ms
primarias como la disociacin persecutoria del objeto, la carga del afecto no est
disponible y se adhiere a una representacin que toma en ese momento carcter
absoluto y por tanto alucinatorio. Estos fenmenos alucinatorios pueden aparecer,
por ejemplo, en perodos de duelo o de muertes inesperadas, tambin en situacio-
nes de prdidas muy traumticas por estar muy ligadas a la angustia de percepcin,
en situaciones de trauma (es decir, de carga sin representacin definida o conti-
nente), tambin en el trance transferencial que se produce porque la transferencia
moviliza y favorece experiencias arcaicas alucinatorias conforme a las cuales el
psicoanalista puede aparecer como objeto nico y absoluto con ese carcter diso-
ciativo y la consiguiente aniquilacin de la propia realidad interior.
Pero tambin pueden aparecer con una constancia mayor. Delirio o alucinacin
es, por ejemplo, que un hombre todava joven ande buscando los indicios de la pre-
sencia de extraos en su pequeo apartamento ante el temor a ser controlado en su
intimidad, o ese temor al contagio, que no bastara con calificar de obsesivo, cre-
yendo que si da la mano a un amigo se ver contaminado de una especie de sexua-
lidad sucia y pegajosa que l a su vez transmitir si da la mano a otro, a m por ejem-
plo, o que teme que restos de semen le sean arrojados o simplemente caigan de las
ventanas. Digo creyendo porque este hombre sabe que son ideas que se le impo-
nen a pesar de su inverosimilitud, sin tener la certeza de su veracidad sino ms bien
lo contrario, sabedor de que no es as, de que no se corresponden con la realidad aun-
que no pueda librarse de ellas y terminen constituyendo su mundo interno.
Cmo tratar lo alucinatorio? Por algn tipo de desplazamiento que permita
rehacer el sentido del mundo, inscribir la prdida y diversificar a los otros y, por
consiguiente, romper con la escena fija y nica, tanto traumtica como incestuosa,
sin distancia ni vida inconsciente. El inconsciente es siempre otra escena. Ni hay
un solo acto, ni un solo rasgo del otro, tratamos siempre con una diversidad que da
a los dems su carcter de enigma, incluso de perplejidad. Hay un modo menos
solitario de quebrar la presencia del otro como absoluto, es la creencia. La creen-
cia es, como la llam Blumenger, una metaforizacin de lo absoluto. Por medio
de la creencia se construye la grupalidad y la pertenencia. Es la condicin de la
comunidad. La creencia no trata de la existencia, si as fuera no sera creencia. La
creencia est en el lugar de la epoj, pues sustituye la nada de la consciencia por la
conviccin de la comunidad, y la existencia del otro por su figura atributiva.
En la psicosis, por el contrario, no hay creencia. Este fue sin duda un gran atis-
bo freudiano, el calificar la psicosis como Unglauben. Por eso dije anteriormente
que el psictico no es creyente y que por esa razn es quien soporta la existencia de
Dios, el terror de su omnipotencia y de su omnividencia, el terror, en suma, de lo
absoluto. No son creyentes, estn expuestos a la certeza. Si la creencia es descarga
de lo absoluto, la certeza carece de esa descarga y, por ello, es mero terror. El psi-
ctico soporta el terror de la existencia de Dios, por eso carece de iglesia, la iglesia
(30) 30 F. Perea
es descarga de absoluto, es creencia, no certeza, que se resuelve en conviccin insti-

tucional. La creencia siempre es en grupo, y as la religin institucional como vncu-
lo colectivo terrenal sirve para descargarse de absoluto. El psictico est solo ante lo
absoluto, Dios es real, no metafrico, est siempre ah, omnipotente y omnividente,
y el dao que inflige es igualmente absoluto y letal. Delira para consolarse de sus alu-
cinaciones, pero a la vez ese delirio no tiene otro soporte que la alucinacin. De ah
que cuando un delirante tenaz, por ejemplo, un paranoico, vira hacia la religin, inten-
ta una va de salida, un modo de entrar en una comunidad de creyentes que opera, por
tanto, como metaforizacin de lo absoluto. De ah que normalmente esos intentos
terminen en el psictico empedernido en un fiasco.
En la psicosis, el delirio es el modo de construir una pertenencia y una inclu-
sin en lo histrico, en la filiacin sexuada. Se puede entender entonces como un
modo de desplazar la representacin y descargarse de la carga de objeto adherida
a ella y as incluir lo alucinatorio en un tipo de historia y de ese modo disolverlo.
La amenaza parece preferible a la inanicin libidinal. Es un modo de construir una
realidad aunque sea a costa de romper con la realidad grupal, la basada en el sis-
tema de creencias. Puesto que en cuanto psictico no le est permitida la denega-
cin, esa extrema sensibilidad ante el acontecer de la vida le obliga a una cons-
tante actividad mental de recreacin interminable. Es lo que Schreber formul
como empuje a pensar, insidioso, terrible e imparable.
La presencia de la denegacin no excluye radicalmente la posibilidad de deli-
rar. Incluso comprobamos en nuestra clnica diaria que un psictico no es psicti-
co todo el tiempo, solemos decir de alguien, por ejemplo, hoy est psictico. Si
fuera psictico todo el tiempo, slo tendra como salida el estallido de un delirio
imparable, des-metaforizado, o la absoluta inanicin, es decir, la muerte en uno u
otro caso. El delirio viene siempre en ayuda de una fragilidad identificatoria, de
una angustia traumtica, de una contencin precaria de la agresividad y, en suma
de una prdida, o hemorragia de vida interior. Si no permite descansar en algn
sentido o en alguna significacin, su estallido es especialmente destructivo.
Volviendo sobre la denegacin, vemos que en estos casos extremos de tras-
tornos del lmite, sucede que el temor y una inhibicin incapacitadora les impide
el trato social y el juego de la comunicacin. Estropean las palabras de tanto bus-
carlas, su discurso es repetitivo y montono. La fragilidad fantasmtica interna, la
incapacidad para fantasear, hace que algunos pensamientos se proyecten hacia
fuera como si los vieran u oyeran desde fuera, como si la escena fantasmtica se
fraguara en ese instante escueto y fro, sin discontinuidad. No es un delirio cons-
truido, es un esbozo delirante que intenta una representacin psquica. Como en el
caso del hombre sealado ms arriba, es un intento de supervivencia que no cons-
truye una realidad propia, sino que toma un esbozo o fragmento externo para darse
realidad y sentir que existe. Pueden pasar desapercibidos incluso para ellos mis-
mos. Este encuadre vaco es lo que llev a Bergeret a hablar de un estado depre-
sivo de fondo con ese lastre corporal y regresivo que les hace torpes, anaclticos y
adheridos sin poder crear una relacin fluida o viva. Ese fondo melanclico, que
tanto indag Bergeret, y el sentimiento de irrealidad, subrayado por todos, pro-
viene de un desamparo tan radical que no es slo la dependencia del infans, sino
una especie de condena melanclica, como si su venida al mundo careciera de
transmisin y fuera una funesta casualidad, condenados entonces a no tener lugar
alguno en los otros, sin historia y sin poder inventrsela. La filiacin sera un mero
hecho externo, no una vivencia histrica de transmisin de vida. El llamado falso
self tiene una raz an ms seca: no slo ellos se sienten falsos sino la vida misma,
y si la vida es una ficcin, los impulsos de la pulsin no tienen otro destino que el
paso al acto, la inhibicin ms radical, el mutismo del superviviente o el grito falto
de demanda (a no ser que como en las llamadas personalidades narcisistas consi-
gan adentrarse por la senda de la manipulacin y de la admiracin conseguida en
compensacin de la muerte interior).
A veces una extraordinaria debilidad o pobreza de elaboracin hace que pue-
dan aparecer como dbiles psquicos y mentales, y siempre uno se sorprende de
que puedan hacer en muchos casos su trabajo, a veces incluso tcnicamente com-
plejo. Parecen espectros en su aislamiento afectivo, sacudidos por la hostilidad y
el miedo, pero sin conseguir una mnima interpretacin eficaz del otro. Se les da
de lado porque ellos mismos se sienten inexistentes e invisibles. Me siento a la
mesa familiar y nadie me ve, deca un sujeto anclado en lo que l mismo llama
su bloqueo permanente. Tiene su teora que repite una y otra vez de modo can-
sino y automtico: Si me muevo entonces mi padre va a morir de un infarto, mi
padre es puro y neto, y entonces que nadie se mueva, que nadie diga nada, si digo
algo es que lo estoy matando. Y as da tras da, inmutable, a-histrico. Slo muy
recientemente le o usar el verbo en pasado, con lo que quizs esa distancia verbal
pueda significar el tiempo de la respiracin psquica.
Cmo se sostiene en esa inercia psquica sin que tampoco acontezca una
exoactuacin destructiva? Parecen sobrevivir con el mnimo gasto psquico.
Dado su estado de pobreza de recursos, prefieren no viajar ni cambiar de ambien-
te. En ocasiones, la hipocondra parece la forma de crear un espacio de preocupa-
ciones que parece suplir o compensar el terror de la muerte interior, su torpe y fr-
gil investimiento libidinal del cuerpo.
El debate sobre las personalidades narcisistas y la cuestin de la perversin
Los trastornos del lmite se caracterizan en general, tal como venimos dicien-
do, por esa falta de distancia subjetiva y de vida interna con predominio de la
(32) 32 F. Perea
denegacin que borra las preguntas sobre quin se es o qu se quiere o de dnde

se proviene o por quin se es amado, si lo fuere, preguntas ms presentes en las
psicosis (las primeras, que dan lugar a los delirios especficos de filiacin y de sal-
vacin) y en las neurosis (las segundas). Pero los hay para quienes la denegacin
les hace eficaces manipuladores de los sentimientos o debilidades ajenas: desde
los ms actuadores, o exoactuadores como algunos los nombran, a los ms cer-
teros en el comportamiento estratgico de conseguir, de los dems, admiracin y
dependencia. Ellos son los genuinos representantes de las llamadas personalida-
des narcisistas o trastornos narcisistas de la personalidad, que de ambas mane-
ras se conocen, por mucho que la tan trada y llevada personalidad sea un hueso
duro de roer. Es asunto, en todo caso, de indudable inters clnico, dada la fre-
cuencia del cuadro. Se est o no de acuerdo con las elucubraciones tericas de
Kernberg, no cabe duda de su soltura clnica a la hora de describirlo. Tiene muchos
textos y pasajes al respecto. Elijo slo uno que me parece pertinente. Dice as:
Los rasgos sobresalientes de las personalidades narcisistas son la grandiosidad,
la exagerada centralizacin en s mismos y una notable falta de inters y empata
hacia los dems, no obstante, la avidez con que buscan su tributo y admiracin.
Sienten gran envidia hacia aquellos que poseen algo que ellos no tienen, o que
simplemente parecen disfrutar de sus vidas. No slo les falta profundidad emo-
cional sino que adems sus propios sentimientos carecen de diferenciacin,
encendindose en rpidos destellos para dispersarse inmediatamente. En particu-
lar, son incapaces de experimentar autnticos sentimientos de tristeza, duelo,
anhelo y reacciones depresivas, siendo esta ltima carencia una caracterstica
bsica de sus personalidades. Cuando se sienten abandonados o defraudados por
otras personas, suelen exhibir una respuesta aparentemente depresiva, pero que,
examinada con mayor detenimiento, resulta ser de enojo y resentimiento, cargado
de deseos de venganza, y no verdadera tristeza por la prdida de una persona que
apreciaban (p. 206).
La descripcin es excelente. Kohut dira que inespecfica, por lo que preten-
di separar estos casos de los llamados estados fronterizos, pero esa distincin,
en el caso de Kohut, no esclarece mucho, ya que si en efecto estudia las maneras
arcaicas de la defensa narcisista tampoco aclara mucho la formacin del narcisis-
mo como diferenciado del autoerotismo, como tampoco lo hace para distinguir
esos estados fronterizos de la esquizofrenia. Esto revela una vez ms que poner
el acento en la clasificacin diagnstica no es ms que un debate estril. Los tras-
tornos del lmite son trastornos que de uno u otro modo, y en cuanto que se
refieren a lo ms primario del vnculo afectivo, a todos nos ataen.
BILIOGRAFA:
(1) BERGERET, J. (1974), La personalidad normal y patolgica, Barcelona, Gedisa, 1996.

(2) BERGERET, J., La dpression et les tats limites, Pars, Payot, 1975.
(3) BLUMENBERG, H. (1981), La legibilidad del mundo, Madrid, Tecnos, 2000.
(4) DONNET, J. L.; GREEN, A., Lenfant de a. Psychanalyse dun entretien: psychose blanche,
Pars, Minuit, 1973.
(5) FREUD, S. (1933), Nuevas lecciones introductorias al psicoanlisis, en Obras Completas
8, Madrid, Biblioteca Nueva, 1974.
(6) FREUD, S. (1926), Inhibicin, sntoma y angustia, en Obras Completas 8, Madrid,
Biblioteca Nueva, 1974.
(7) GEHLEN, A. (1974), El hombre, Salamanca, Sgueme, 1980.
(8) JOYCE, J., Retrato del artista adolescente, Barcelona, Argos Vergara, 1980.
(9) HORKHEIMER, M.; ADORNO, T. (1944), Dialctica de la ilustracin, Madrid, Trotta, 1994.
(10) KANT, E. (1798), Antropologa, en sentido pragmtico, Madrid, Alianza, 1991
(11) KANT, E. (1790), Crtica del juicio, Madrid, Espasa-Calpe, 1977.
(12) KNIGHT, R. P., Boderline States, en LOWENSTEIN, R. M., Drives Affects, Behavior,
Nueva York, Intern, Univ. Press, 1953.
(13) KOHUT, H. (1971), Anlisis del Self: El tratamiento psicoanaltico de los trastornos nar-
cisistas de la personalidad, Buenos Aires, Amorrortu, 1977.
(14) MONGARDINI, C., Miedo y sociedad, Madrid, Alianza, 2007.
(15) PATOKA, J. (1975), Ensayos herticos, Barcelona, Pennsula, 1988.
(16) PEREA, F., El hombre sin argumento, Madrid, Sntesis, 2002.
(17) PEREA, F., Cuerpo y subjetividad: acerca de la anorexia, en Revista Espaola de
Sanidad Pblica, 81, 5, 2007, Madrid.
(18) CHABERT, C.; BRUSSET, B.; BRELET-FOULARD, F. (1999), Neurosis y funcionamientos
lmite, Madrid, Sntesis, 2001.
(19) KERNBERG, O. (1975), Desrdenes fronterizos y narcisismo patolgico, Barcelona,
Paids, 1979.
** Francisco Perea, psicoanalista.

** Correspondencia: C/ Hortaleza, 106, 2. dcha, 28004, Madrid.
** Fecha de recepcin: 14-VII-2008 (aceptado el 20-VIII-2008).
Jorge L. Tizn
Bases para un equipo de atencin precoz

a los pacientes con psicosis
RESUMEN: Prdromos, la duracin de la fase SUMMARY: Prodromic symptoms, the dura-
prodrmica y los factores de riesgo en la infan- tion of the prodromic phase and the risk factors
cia y adolescencia de los cuadros psicticos y, in the childhood and adolescence of the psycho-
en especial, del desequilibrio psictico postpu- tic disorders and, especially, of the postpuberal
beral o esquizofrenia. psychotic disorder or schizophrenia.
PALABRAS CLAVE: Psicosis incipiente, pr- KEY WORDS: Early psychosis, prodroms of
dromos de psicosis, esquizofrenia. psychosis, schizophrenia.
Introduccin
Los sndromes esquizofrnicos y, en general, los trastornos psicticos son

los trastornos mentales que, probablemente, suponen ms sufrimientos y costos
tanto psicolgicos (individuales y familiares) como micro y macrosociales (tabla 1).
En las actuales condiciones de asistencia, el primer contacto con los servicios de SM
de los pacientes diagnosticados de psicosis esquizofrnica y, en general, en todas
las psicosis delirantes o funcionales, usualmente est precipitado por los dra-
mticos sntomas y trastornos psicosociales del primer episodio (1-9). En la mayo-
ra de los casos, el evento se halla precedido por una acumulacin ms o menos rpi-
da de sntomas no especficos, sntomas en negativo y, finalmente, sntomas en
positivo, como ya describieron los primeros estudiosos del sndrome esquizofrni-
co (Bleuler, Kraepelin, Conrad, etc.).
Cul es la experiencia personal, como sujetos, de los pacientes diagnosti-
cados de esquizofrenia o psicosis? Cmo viven la aparicin de los prime-
ros malestares, alteraciones, sntomas, tanto ellos como sus familias? Desde el
punto de vista asistencial y tcnico, esas tremendas experiencias, con las frustra-
ciones, limitaciones y sufrimientos que conllevan, pueden ayudarnos en la pre-
vencin, el tratamiento, la atencin precoz? O, por el contrario, esas vivencias y
comunicaciones son slo aconteceres humanos que no poseen ningn valor
para la ciencia y la tcnica, excrecencias y actos vacos de sentido, discur-
sos sin sentido para la ciencia y para la tcnica?. Y si poseen sentido y valor para
las aproximaciones asistenciales y para el estudio cientfico de tales formas del
sufrimiento humano (10), cmo usarlos en nuestras aproximaciones y tcnicas
de cuidado? Con qu actitud, con qu instrumentos, con qu tica, con qu epis-
temologa? Por ejemplo, si los estudiamos, nos servirn para detectar precoz-
mente esos trastornos psicopatolgicos de las relaciones humanas y para ayudar
(36) 36 J. L. Tizn
a esos pacientes y grupos humanos desde los primeros sntomas, desde los pr-
dromos? Ms all an: existen factores de riesgo detectables en la infancia y
adolescencia que puedan avisarnos del posible desarrollo de una esquizofrenia o
de una psicosis en la edad adulta? Y si existen se puede incidir en ellos desde su
manifestacin en los dispositivos de Atencin Primaria de Salud y en la interfase
salud mentalatencin primaria de salud?
Una vez que el trastorno est declarado, cmo viven en nuestras sociedades
los pacientes psicticos que no ingresan, y sus familias? Visitan los dispositivos
de salud mental comunitaria, los mdicos de familia o ms bien tienden a perder-
se en los intersticios de la sociedad y de sus propios repliegues psquicos? Qu
magnitudes suponen sus diversos subgrupos asistenciales: 1) los que ingresan a
menudo; 2) los que no lo hacen pero estn en contacto con los servicios de salud
mental extrahospitalarios; 3) los que slo conectan con los mdicos de familia y
enfermeras, con la APS, 4) los que desaparecen de las redes asistenciales durante
aos, hasta la prxima crisis aguda? (9-26).
Hffner y otros (1) han resumido los trabajos internacionales (Alemania,
Suecia, USA, Australia, etc.) en los que se ha estudiado la duracin del tras-
torno antes del primer ingreso o del primer contacto teraputico (4-6). A pesar
de las dificultades metodolgicas de varios de tales estudios y de su disparidad
tanto cultural como metodolgica y de enfoque, casi todos ellos muestran
que pasan varios aos entre los primeros sntomas prodrmicos y el primer tra-
tamiento, es decir, que el perodo de psicosis no tratada dura varios aos en
nuestras sociedades. En ese sentido, la vieja discusin entre episodio y
brote (sin relacin con la vida anterior del individuo) no es sostenible hoy.
Se sabe cada vez ms de los sntomas prodrmicos de la esquizofrenia, es decir,
del amplio perodo que pasa entre sus primeras manifestaciones y el reconoci-
miento y primeros tratamientos del trastorno, la DUP, Duration of Untreated
Psychoses, de los anglosajones (1; 8; 15-16; 27-30). Pero es que, adems, tan-
to las investigaciones retrospectivas como las prospectivas aportan datos
que hacen pensar en la existencia de sntomas neurolgicos menores y, desde
luego, en la existencia de numerosas diferencias entre el desarrollo de los nios
y adolescentes que luego van a ser esquizofrnicos y otros sujetos de control
(8; 20; 31-36).
Por otra parte, en la mayora de los casos, el primer episodio manifiesto de la
psicosis se halla precedido por una acumulacin de sntomas no especficos, sn-
tomas en negativo y, finalmente, sntomas en positivo. Es la acumulacin de
sntomas y perturbaciones a lo largo de los meses y los aos o, ms bien, la rup-
tura del self que los provoca, lo que hace aparecer en el mbito social los snto-
mas en positivo, usualmente los primeros que suelen valorarse como trastorno.
El paciente suele acabar entonces ingresado o, en otros casos, comienza su trata-
Bases para un equipo de atencin precoz a los pacientes con psicosis 37 (37)
miento sin necesidad de ingresar, etc. Usualmente, tendemos a pensar que ese
es el primer episodio de la psicosis, que ingreso y primer episodio son
eventos coincidentes. Empero, como apuntamos (10), en realidad ese paciente
suele llevar ya varios episodios agudos o subagudos de sufrimiento y con sn-
tomas: es la deformacin tecnocrtica y hospitalocntrica de nuestros conoci-
mientos lo que nos hace pensar que el trastorno no existe hasta que el paciente
y/o su familia contactan con nosotros, con los tcnicos, con la red profesio-
nal de asistencia.
Para los que trabajamos durante decenios en contacto clnico con esos
pacientes y sus allegados, una primera preocupacin es aclarar cmo conviven los
pacientes psicticos y sus familias con un trastorno tan grave y doloroso. En espe-
cial, cmo y desde cundo comenz el trastorno y cules fueron sus percepciones,
cogniciones conflictos y sentimientos entonces. La hiptesis que hace decenios va
calando en la psiquiatra mundial es que, si esos antecedentes se pudieran detec-
tar con suficiente validez y fiabilidad, se podran tratar antes y mejor (1; 6; 8; 11;
15; 28; 30; 37-48). El grupo Australiano y otros (7-8; 49) han resumido los traba-
jos internacionales (Alemania, UK, Suecia, Finlandia, USA, Australia, etc.) en los
que se ha estudiado la duracin y avatares del trastorno antes del primer ingreso o
del primer contacto teraputico.
Yendo ms atrs en esa retrospeccin-prospeccin, todas las hiptesis etio-
lgicas actuales sobre las psicosis obligan a pensar en factores de riesgo y vul-
nerabilidades desde la infancia en la mayora de casos y cuadros (46-47; 50-58).
La literatura sobre factores de riesgo en la infancia y la adolescencia ha crecido
exponencialmente, pero an no existe un amplio acuerdo internacional sobre la
importancia relativa de dichos factores de riesgo y, en especial, sobre las formas
y mtodos para localizarlos suficientemente fiables (18; 59-62). Por ejemplo,
tanto las investigaciones retrospectivas como prospectivas cada vez aportan ms
datos que hacen pensar en la existencia de sntomas conductuales, cognitivos,
emocionales y neurolgicos menores, as como en la existencia de numerosas
diferencias entre el desarrollo de los nios y adolescentes que luego van a ser
catalogados como esquizofrnicos y otros sujetos de control, incluso herma-
nos de los afectados (7-8; 18; 53; 59) (7-8; 18; 20; 31-36; 53; 59). Hay investi-
gaciones que apuntan incluso a la existencia de diferencias visibles desde el pri-
mer ao de la vida (13; 19; 35; 63-66).
Uno de los problemas no resueltos consiste en que muchos de tales datos a
menudo se asientan en estudios que metodolgicamente poseen importantes lagu-
nas y, por otro lado, son poco especficos. En realidad, en la mejor de las posibi-
lidades, predicen trastornos mentales en los casos detectados, sin diferenciar
demasiado si los mismos aparecern en la propia infancia, en la adolescencia o en
la edad adulta, ni sobre los diagnsticos con los que dichos individuos tendern a
(38) 38 J. L. Tizn
ser diagnosticados. Esas dificultades metodolgicas resultan comprensibles si

tenemos en cuenta la complejidad de realizar un estudio prospectivo que necesita-
ra seguir poblaciones de 10.000 personas o 3.000 pacientes psiquitricos para
detectar nueve casos al ao, complejidad que aumenta con los problemas ticos y
econmicos de ese tipo de estudios (19; 35; 67-69).
Tal vez una va para salir del bloqueo terico y metodolgico de tales estu-
dios consistira en intentar buscar, ms que factores de riesgo especficos, cons-
telaciones o agrupaciones de los mismos en las diversas edades de la infan-
cia y la adolescencia dentro de los antecedentes de dichos pacientes. Todo ello
sin olvidar que el concepto de esquizofrenia e incluso el de psicosis est
necesitado de profundos replanteamientos tanto tericos como epistemolgicos,
sin los cuales la investigacin e incluso la clnica se hallan abocadas a frecuen-
tes callejones sin salida. Y si avanzamos hacia la pubertad y la adolescencia, ha
de tenerse en cuenta datos hoy confirmados como los del estudio ABC alemn,
replicado entre nosotros en Cantabria y que estamos intentando desarrollar en
nuevos campos y poblaciones. Los europeos (cf. 19; 24; 28; 70-71) tienden a
presentar el primer signo del trastorno a los 22, 5 aos y las europeas a los 25,4
aos. Pero el 73% de los mismos experimentaron una larga fase prodrmica de
una media de 5 aos con sntomas psicticos ya manifiestos, pero sin diagnsti-
co ni tratamiento. Los estudios alemanes, as como los australianos, norteameri-
canos, suecos, fineses, etc., han descrito asimismo el tipo y caractersticas de
esos primeros sntomas.
Hace aos que investigamos sobre esos temas, en especial, dentro del
Proyecto SASPE y el Proyecto LISMEN (19-20; 60). Uno de los objetivos era
realizar una primera aproximacin a esos sntomas y signos prodrmicos, as
como a los factores de riesgo en la infancia y adolescencia. El equipo investi-
gador propona, en primer lugar, recoger datos sobre todos los pacientes que
padecen esquizofrenia y psicosis en dos barriadas determinadas de la conur-
bacin de Barcelona. Cuntos son esos pacientes? (Tablas 2 y 3). Los datos
provenientes de encuestas poblacionales con estos tipos de trastornos dan
numerosos falsos negativos y falsos positivos. De ah que interesara una
cuantificacin real, porque, segn nuestros datos, la mayora de estos pacientes
graves no ingresan en hospitales o lo hacen entre 2 y 4 veces en toda su vida.
Cada ao, de nuestra muestra de 476 pacientes esquizofrnicos y 362 con otras
psicosis, ingresan en servicios hospitalarios especializados nicamente el 8%,
con gran tendencia a los reingresos entre los que ingresan ms de una ocasin
(hay un nmero de pacientes que nunca ingresan, otros que lo hacen entre 1 y 4
ocasiones y otros que sufren numerosos reingresos). Hemos podido determinar
tasas de incidencia y prevalencia en poblacin general y en poblacin de riesgo
comprobadas para la poblacin estudiada, as como otra serie de caractersticas
psico-sociales: edad de aparicin, distribucin por gneros, barriadas y grupos

sociales, fertilidad y fecundidad de los sujetos, etc. Tambin algunos datos ini-
ciales acerca de la influencia de los factores sociales en la diferenciacin de la
psicopatologa y la eclosin y evolucin de los trastornos. En una de nuestras
muestras de esquizofrnicos que se visitaron durante un ao concreto (2004),
utilizando como herramienta la entrevista semiestructurada IRAOS-ERIE
(Interview for the Retrospective Assessment of the Onset of Schizophrenia) (1),
pudimos determinar que los sntomas prodrmicos ms frecuentes en esa sub-
muestra eran, por este orden: a) Las alteraciones de conducta (conducta extra-
vagante, desorganizada y peleas); b) Ideacin delirante (percepcin megaloma-
naca, ideas paranoides y delirio de referencia); c) El retraimiento o la euforia;
d) Los problemas relacionales (de pareja o familiar, laborales y sexuales);
e) Las alteraciones del sueo. Unos resultados algo diferentes de los publicados
en los estudios australianos (8). Por otra parte, en esta submuestra del estudio
SASPE hemos encontrado sntomas psicopatolgicos definidos ya 5 aos antes
del primer episodio (20). En la mayora de los casos, esos sntomas aparecen
entre 1 y 5 aos antes del primer episodio que se trata. En una minora de los
casos, hasta 10 aos antes del diagnstico. La moda en esta primera muestra (N
= 22) se sita en los 3 aos: son datos sobre la DUP (Duration of Untreated
Psychoses) en estos pacientes.
Ahora bien, existen medios para mejorar la deteccin y, por lo tanto, para
acortar la duracin del perodo sin tratamiento de la psicosis? El inters de los mis-
mos resulta obvio: si los sntomas se pudieran detectar antes, el trastorno y sus
prdromos se podran atender antes. Con el efecto sobreaadido de que algunos
estudios muestran ya que un tratamiento psicosocial precoz mejora la evolucin de
dichos pacientes (y disminuye el sufrimiento de sus familias) (7; 45; 48; 72-73).
Es decir que, con una menor DPUP (Duration of Psychosocially Untreated
Psychoses) la evolucin tiende a cambiar en sentido positivo (8; 74-77). Resulta
crucial la determinacin tanto de los factores de riesgo como de los factores pro-
tectores de la aparicin del primer episodio y de las recadas. Usualmente se atri-
buye un papel fundamental a la red sanitaria entre esos factores de proteccin,
pero ello implica el apriorismo de pensar que la mayora de tales pacientes visitan
los dispositivos de salud durante el ao, algo que est por demostrar, incluso en
nuestras sociedades tecnolgicas, y que nuestros datos provisionales se con-
tradicen. En realidad, sabemos poco de cmo viven en nuestras sociedades los
pacientes con psicosis y sus familias cuando no ingresan. Ni siquiera estamos sufi-
cientemente seguros de la magnitud que suponen esos diversos subgrupos asisten-
ciales que antes hemos citado: a) los que ingresan con elevada frecuencia; b) los
que no ingresan pero estn en contacto con los servicios de salud mental extra-
hospitalarios; c) los que slo conectan con los profesionales de la Atencin
(40) 40 J. L. Tizn
Primaria de Salud; d) los que se evaden de las redes asistenciales durante aos, y
slo reaparecen en las crisis agudas (10; 18; 67; 78). Pero incluso cuando los sn-
tomas prodrmicos ya estn definidos (cuando el trastorno psictico ya sera evi-
dente si el paciente consultase), en el caso de los sujetos que no ingresen en la red
sanitaria, tampoco sabemos para ese perodo cules son las vas o caminos
que siguen esos pacientes y sus familias para evitar o rodear la asistencia y para
encontrar una nueva posicin social en la que ubicarse. Anteriormente, las inves-
tigaciones sociolgicas, y hoy las estrictamente epidemiolgicas y psiquitricas,
han proporcionado abundantes datos acerca de cmo ese nuevo lugar social impli-
ca importantes prdidas de salud en la familia, prdidas en su calidad de vida, rup-
tura de lazos con la red social, etc. (23-24; 48; 68; 78). Consecuentemente, tiende
a pensarse que una mayor DUP (Duration of Untreated Psychoses) se acompaa
de mayores prdidas y disfunciones familiares, sociales y personales y de severas
prdidas en la calidad de vida. Sin embargo, hay que aclarar que hoy por hoy se
trata de una hiptesis que cuenta con datos a favor pero que an no podemos dar
como comprobada (17; 76) y que debe ser replanteada desde la perspectiva de las
terapias integradas, es decir, que utilizan tratamientos psicolgicos y psicoso-
ciales en la atencin precoz. Por eso antes hablaba de la diferenciacin entre DUP
(Duration of Untreated Psychoses) y DPUP (Duration of Psychosocially
Untreated Psychoses) o DPTPP (Duracin del Perodo sin tratamiento psicosocial
de la Psicosis).
Lo que resulta claro, desde luego, es que las caractersticas tanto de los pr-
dromos como de las vas de acceso o evitacin de los tratamientos estn sujetas a
numerosas influencias, tanto psicosociales (individuales y familiares) como socia-
les: organizacin del sistema sanitario y el sistema social, ideologa y cultura de la
poblacin, importancia de la estigmatizacin, tipo de dispositivos existentes, acce-
sibilidad de los diversos tipos de tratamientos, cultura de grupo y esperanza insti-
tucional de los dispositivos funcionantes, etc. (19; 70-71; 79). Por otra parte, tam-
poco est clara la definicin del sndrome prodrmico y su diferenciacin con
la psicosis no tratada ni poseemos medios suficientemente vlidos para definir
a esos sujetos en prdromos, trema, estado mental de alto riesgo o psicosis
incipiente (40).
Ahora bien, la clnica de los equipos de atencin precoz de al menos tres con-
tinentes apunta cotidianamente a la importancia del tratamiento precoz de los
nios, pberes y adolescentes que presentan muchos de esos tipos de dficits fun-
cionales y relacionales. Y muestra tambin, cada vez con mayor frecuencia,
importantes resultados positivos tanto de numerosas intervenciones precoces en la
infancia (58; 80) como del tratamiento precoz de las psicosis y los prdromos de
psicosis (7-8; 58; 65-66; 81-82). Los resultados preventivos se observan cuando
los tratamientos no son meramente farmacolgicos y, cuando, adems de realizar
el necesario apoyo psicolgico del nio, pber o adolescente, se centran en el

apoyo y contencin psicosocial de la familia y los ncleos vivenciales naturales de
desarrollo del nio (58; 66; 83). Es decir, cuando se trata de una autntica tera-
pia combinada o integrada (84; 48). Los equipos escandinavos hablan del tra-
tamiento adaptado a las necesidades, pero preferimos hablar del tratamiento
adaptado a las necesidades del paciente y su familia dentro de la comunidad
(TAN-PFC).
Todo eso hace pensar en la necesidad de instaurar procedimientos
y equipos para la deteccin y atencin precoz de los pacientes y las familias que
estn padeciendo esas graves y dolorosas situaciones, algunas de las cuales
pueden desembocar en una psicosis luego. Los equipos nrdicos fueron
pioneros en este campo, as como los australianos y algunos britnicos. En
Espaa, el Programa de Prevencin de las Psicosis de Cantabria (P3, www.
p3-info.es) tiene seis aos de existencia (se inici en el ao 2000). En el caso
de Catalunya, presentamos al Programa de Salud Mental del Departamento
de Salud un anteproyecto, en 1999, de lo que llambamos PAIPP (Programa de
Atencin Integral al Paciente con Psicosis), en el que se haca hincapi en las
actividades preventivas y de atencin precoz integral (85); y en el ao 2004,
presentamos nuestro Proyecto de Equipo de Atencin Precoz a los Pacientes
con Psicosis (EAPPP), que realiz sus primeros pasos a partir de octubre de
2005 y, con el programa integrado en marcha y el personal adscrito, comenz
a rodar el 1-VI-2006.
Uno de los objetivos tanto de nuestra propuesta de PAIPP como del EAPPP
era dedicar un equipo, unas actividades y un tiempo a transformar la actividad de
los profesionales, los dispositivos y el pensamiento de administradores y polticos
en el sentido de hacer hincapi en la prevencin primaria y secundaria y no slo
en las actividades rehabilitadoras y de atencin y prevencin terciaria, institucio-
nal. Eso requera todo un cambio de actitud y de ideologa asistencial que, en prin-
cipio, pensbamos que podra tardar entre 5 y 10 aos en ocurrir en la situacin
catalana actual. Sin embargo, la experiencia ha demostrado que fuimos conserva-
dores en esa evolucin cronolgica. Hoy la necesidad de creacin de equipos o
programas como los que aqu vamos a exponer se ha convertido en uno de los
objetivos prioritarios del Plan Director de Salud Mental y Adicciones de
Catalunya. En la rapidez de ese cambio (menos de dos aos), han jugado un papel
preponderante, por un lado, la dinmica puesta en marcha con la creacin de grupo
de trabajo para la redaccin del Plan Director de Salud Mental y Adicciones de la
Generalitat (2006-2010), con su gran hincapi en la prevencin y en las edades
infantiles, al menos sobre el papel y en las intenciones. En segundo lugar, el hecho
de que, por primera vez, el Institut Catal de la Salut, decidiera en menos de un
ao apoyar un equipo de dichas caractersticas y dotarlo del necesario presupues-
(42) 42 J. L. Tizn
to. De forma tal que, en cuanto el ICS ha mostrado que puede y quiere crear y sos-
tener un equipo de esas caractersticas, todo el resto de empresas de salud mental
catalanas concertadas con el Servei Catal de la Salut y el propio S.C.S., se han
lanzado a estudiar la posibilidad de poner en marcha programas y equipos piloto
en este campo, tras las resoluciones de un Grupo Operativo sobre Psicosis
Incipiente del Servei Catal de la Salut y el Departament de Salut de la
Generalitat (Grupo Operativo de Psicosis Incipiente, 2006) (40).
Como se discuti en dicho grupo de trabajo, hay dos formas de poner en mar-
cha dichos programas. Dos formas a las que designaremos con los trminos de
creacin de equipos integrales piloto y programas de integracin basados en
las sinergias y colaboraciones entre diferentes empresas y dispositivos. Todo ello
no podra entenderse si no se tiene en cuenta que en Catalunya gran parte de los
dispositivos de SMiA son concertados, no propios del Servei Catal de la Salut ni
del Institut Catal de la Salut, y que en determinadas zonas de 100.000 habitantes,
como la que atiende nuestro EAPPP, puede haber hasta siete empresas diferentes
hacindose cargo de los temas de salud mental de la poblacin. De ah que lo que
en una sanidad pblica se resuelve con la creacin de un equipo piloto o demos-
trativo integrado, que se pone en marcha y crea las necesarias sinergias con los
equipos de otros niveles actuantes en el mismo territorio y poblacin, en la sani-
dad catalana y su sistema empresarial mixto ha de tener en cuenta que esa es tan
slo una va o posibilidad. La otra consiste en la creacin de programas que han
de irse integrando progresivamente basndose en acuerdos econmicos y geren-
ciales interempresariales para compartir personal, espacios, locales, actividades,
etc. En todo caso, esos programas o equipos integrados deberan cubrir las
tareas y dotarse de un tipo concreto de organizacin sobre los cuales queramos
aportar aqu unas ideas iniciales. Se trata de las ideas y nociones que han servido
de base a la creacin del primer equipo cataln dedicado especficamente a estos
temas, si bien para las mismas hemos tenido en cuenta tanto nuestra propia expe-
riencia personal como las revisiones y consensos nacionales e internacionales
sobre el tema (1; 6-8; 11; 15; 28; 30; 37-49).
Objetivos y poblacin-diana de los equipos de atencin precoz a los pacien-

tes con psicosis y/o de psicosis incipiente.
Los objetivos de la puesta en marcha de este tipo de equipos de atencin pre-
coz e integral a los pacientes con psicosis suelen agruparse en generales y espe-
cficos. Los objetivos generales seran: a) La disminucin del sufrimiento indivi-
dual, familiar y social que significa tanto la duracin de los prdromos del primer
episodio de la esquizofrenia (2 a 5 aos en las sociedades europeas), como la croni-
ficacin subsiguiente, que hoy parece vinculada parcialmente con el retraso en la
ayuda integral a estos pacientes y sus familias. b) Disminuir los costos sociales de
los trastornos esquizofrnicos, un resumen de los cuales aparece en las tablas 1 y 2.
Los objetivos especficos suelen agruparse en los siguientes apartados:
A) Deteccin precoz de los pacientes y familias sufriendo durante aos los
primeros sntomas, prdromos o el trema psictico inicial. B) Atencin psico-
social y psiquitrica integral precoz. Con el fin de disminuir los ndices de
cronicidad, cronificacin medicalizada y costos sociales del trastorno, segn
los datos aportados por la bibliografa pertinente. Con el fin de ampliar la esca-
sa libertad de tratamiento del cual hoy disponen esos pacientes y sus familias.
En gran parte de los casos, la realidad asistencial hace que, durante aos, los
nicos tratamientos que se apliquen sean tratamientos biolgicos. Integrar los
diferentes dispositivos teraputicos para pacientes con psicosis de su rea de
influencia.
Poblacin diana: Un esquema de ella, segn nuestras perspectivas actuales,
aparece en la tabla 4. Ah especificamos que los grupos de consultantes atendidos
por un EAPPP sern en realidad de esos cinco tipos. Los tres primeros, especfi-
cos para un EAPPP. Los otros dos, inevitables dada la situacin de saturacin de
nuestros dispositivos de salud mental y el ndice de desgaste profesional de bas-
tantes de los tcnicos de los mismos. El grupo MV (menores vulnerables), que
nosotros consideramos de gran importancia preventiva, slo puede ser accesible
con equipos integrados que, dentro de sus capacidades tcnicas, incluyan la pre-
vencin (y no slo la asistencia) y la atencin (prevencin y asistencia) tanto de
adultos como de nios (tablas 5, 6 y 7). Es un tema que conlleva polmica en los
grupos de expertos, pero que nosotros consideramos insoslayable, mxime tenien-
do en cuenta las ltimas orientaciones de la OMS en este campo y, en general, en
el mbito de las prioridades en la atencin a la salud mental (73). En el mismo sen-
tido, consideramos de gran valor preventivo (y social, dado el ndice de maltrato
domstico en nuestras sociedades) la atencin precoz de los pacientes con trastor-
nos delirantes (celotpicos, paranoides, etc.) antes de lo que en la actualidad suele
hacerse, a menudo, con la aparicin pblica del maltrato, la violencia, la autoex-
clusin social, etc.
Atenciones especficas del EAPPP
Un equipo de estas caractersticas ha de estar tcnicamente preparado para

realizar una serie de tareas definidas (figura 1 y tabla 8). Bastantes de ellas, aun-
que no todas, cuentan con una comprobacin emprica suficientemente aceptable.
Sin embargo, el grado o nivel de comprobacin emprica de sus cualidades como
tcnicas es heterogneo y no podemos an considerar que los diversos indicado-
(44) 44 J. L. Tizn
res de su utilidad: eficacia, eficiencia, accesibilidad, seguridad, etc. (61; 66; 86;
93) se hallen totalmente comprobadas segn las pruebas empricas existentes
(17; 76). Esquematizando, en nuestro caso intentaramos que el equipo de atencin
precoz a los pacientes con psicosis pudiera realizar las siguientes tareas asisten-
ciales especficas como equipo:
1) Deteccin comunitaria precoz de los tres grupos de sujetos: Sujetos en
riesgo de psicosis (SRP), menores vulnerables (MV) y Primeros episodios (PE)
o, en otra terminologa, psicosis incipiente: (PI). Es una actividad que debe
realizarse en estrecha colaboracin con los Equipos de APS, los equipos de
urgencias y los equipos pedaggicos, sociales y de las instituciones comunita-
rias, etc. Incluso este tipo de actividades debera ser evaluado para determinar la
posible eficacia y eficiencia de este tipo de equipos. Indicadores para la evalua-
cin podran ser del tipo lnea de base de incidencia en servicio durante el lti-
mo ao o los aos siguientes, tasas de deteccin confirmadas con SCAN,
PANSS, ERIE-IRAOS y FETZ u otros instrumentos psicopatolgicos, variabili-
dad en la procedencia de los sujetos derivados, etc.
2) Visitas a domicilio, en el Centro de Atencin Primaria o en el propio
Equipo para establecer el vnculo teraputico (con el paciente o probable pacien-
te y con la familia). Los sistemas de evaluacin de esta actividad podran basarse
en la comprobacin diagnstica mediante escalas y entrevistas estndar (ERIE,
SCAN, PANSS), ndices de falsos positivos/falsos negativos con el fin de poder
reevaluar los conceptos y metodologa, ndice de visitas a domicilio y/o CAP que
dan lugar a un vinculo teraputico estable, etc.
3) Intervenciones psicoteraputicas y psicosociales. En el caso de los fal-
sos positivos, que no resulten pacientes psicticos o SRP, habra que aplicar
medidas psicosociales de urgencia, si se precisaran, y vincularlos con su Centro
de Atencin Primaria y/o de salud mental correspondiente. En los casos que
resulten diagnosticados de psicosis, primer episodio, o de SRP, habra que apli-
car el tipo de tratamiento que hemos resumido con el acrnimo TAN-PFC (trata-
miento adaptado a las necesidades del paciente y su familia en la comunidad),
compuesto por los siguientes elementos: a) Tratamiento psicoteraputico adap-
tado a las necesidades (del paciente y la familia). Seleccionado, en funcin del
paciente y su familia y en funcin de la preparacin del equipo, varias de las
siguientes tcnicas (7; 11; 16; 39; 83; 87-91) talleres psico-educativos multifa-
miliares y/o grupo psico-educativo, psicoterapia individual y/o psicoterapia gru-
pal de los pacientes, terapia de resolucin de problemas y grupo de habilidades
sociales, atencin psicoteraputica familiar (psicoanaltica o sistmica) y/o grupo
paralelo de familiares de pacientes y/o grupo multifamiliar, ayuda psicoterapu-
tica a la pareja parental en el caso de MV, centrada en los propios padres como
pacientes o bien aceptando (provisionalmente) el modelo de atencin a los
padres a travs del hijo (92); b) Ayudas psicosociales. En colaboracin con el

trabajo, la institucin escolar, los servicios sociales e instituciones sociales, etc.
En el propio equipo habra que poner en marcha ayudas del tipo terapia de reso-
lucin de problemas sociales y grupo de habilidades sociales. c) Tratamiento
psicofarmacolgico con dosificaciones prudentes que permitan realizar el resto
de la terapia combinada, segn el modelo expuesto por ejemplo por Alanen,
Cullberg o Tizn (2; 11; 87; 93).
Los sistemas de evaluacin de estos tres tipos de actividades son mucho ms
conocidos y vienen resumidos por ejemplo en los trabajos de Edwards y McGorry,
Martindale y otros (7), Read y otros (48), Olsen y Rosenbaum (8; 17; 76), etc. Sin
embargo, para asegurar la eficacia y eficiencia de los EAPPP habra que adaptar
esos sistemas a nuestras realidades, tanto sociales como asistenciales. Por ejem-
plo, para evaluar la eficacia de las medidas psicosociales en casos no-psicticos
(SRP) podra utilizarse las tasas de vinculacin con el CAP o USM, GHQ y esca-
las psicopatolgicas, escalas de calidad de vida tipo Lancanshire (94), etc. En los
casos PE o PI, la eficacia y dems indicadores de calidad podran evaluarse a tra-
vs de indicadores funcionales, tales como los ndices de vinculacin al CAP o a
la USM, ndice de aceptacin de los diversos tratamientos individuales, ndice de
aceptacin de los diversos tratamientos grupales, evolucin psicopatolgica
(Escalas de calidad de Vida, PANSS, ndices de adaptacin social, etc.), tasas de
ingresos hospitalarios grupo de intervencin/grupo control, dosis psicofarmacol-
gicas y costes en este y otros captulos, etc.
4) Delimitacin, cuanto ms temprana mejor, de los grupos globales de
pacientes con trastornos psicticos o prdromos. Por las experiencias anteriores,
a este tipo de equipo probablemente acudirn cinco tipos de pacientes (6; 8-9;
11; 17; 76; 79; 97-102). En primer lugar, tres grupos de pacientes con psicosis
delirante (PPD): a) Pacientes psicticos ya cronificados, que acuden al
EAPPP por error o por desvinculacin con respecto a otros dispositivos de la red
asistencial correspondiente. Con ellos habra que intentar realizar la vinculacin
con la USM y el CAP correspondientes. b) Pacientes con psicosis cuya evo-
lucin hacia la cronificacin est avanzada. Por criterios de eficiencia y de co-
herencia con el resto del circuito asistencial, el EAPPP debera intentar la vin-
culacin de la familia y el paciente con el Centro de Salud Mental correspon-
diente y, si el CSMA lo solicita, el tratamiento familiar durante un mximo de
un ao. Debera tambin asegurar la coordinacin inter-equipos para intentar
aplicar el programa tipo PAIPP a cargo de los equipos de su territorio (85). c) En
el caso de pacientes y familias en prdromos, trema o inicio del primer episodio
psictico (estimacin de los PE: 30-40 % de los detectados) habra que intentar
aplicar el programa teraputico adaptado a las necesidades del paciente y su
familia en la comunidad.
(46) 46 J. L. Tizn
Adems, acudirn otros dos grupos: d) El equipo debera atender preferente-

mente a quienes llamamos Sujetos en riesgo de psicosis (SRP). El grupo de
individuos sometidos a importantes factores de riesgo y que muestran sntomas
ms o menos inespecficos de psicosis (crisis de ansiedad, fobias sociales, consumo
de sustancias sin patrn o con patrones muy irregulares, sntomas esquizotpicos
y esquizoides, etc.). En el caso de este grupo, las tareas de un EAPPP deberan ser
las de un Seguimiento teraputico, con aplicacin de protocolos adaptados a
las necesidades. Tras el seguimiento adecuado, con una limitacin temporal en
nuestro caso de entre 2 y 5 aos como mximo, se debera proceder a realizar el
alta o derivacin hacia los equipos de SM y APS de la red segn evolucin en caso
de no avanzar hacia la psicosis. La dificultad del enfoque de la atencin de este
grupo es que an sabemos poco de su delimitacin exacta, los sistemas y medios
para su deteccin o los ndices de evolucin hacia psicosis. e) Un quinto grupo de
sujetos debera ser buscado especficamente por los EAPPP de vocacin ms pre-
ventiva. Se trata de los menores vulnerables (MV) por acumulacin de factores
de riesgo, o por sntomas y trastornos especficos: hijos de psicticos, nios que
acumulan FR y SA en las revisiones del programa del nio sano (103), nios
detectados por cuestionarios o entrevistas ad hoc tipo CBCL o LISMEN, etc. (19;
20; 60; 104) (tabla 4). En este grupo, el EAPPP debera asegurar que, con la par-
ticipacin central del Equipo de salud mental infanto-juvenil y/o de trastornos
mentales graves en la infancia, se pusieran en marcha con estos sujetos los pro-
gramas preventivos necesarios y previamente definidos. El sistema de evaluacin
de estas actividades segn grupos de consultantes debera estar fundamentado
en el uso de escalas de evaluacin y entrevistas estructuradas o semiestructuradas
tipo PANSS, SCAN, ERIE-IRAOS, y los criterios CAARMS, SIPS o EASE, cali-
dad de vida, etc. y, al tiempo, de las tasas de vinculacin al EAPPP de cada de los
grupos, segn sus caractersticas psicopatolgicas, as como de las tasas posterio-
res de vinculacin y uso del resto de los servicios de la red de salud mental (pri-
marios, secundarios o terciarios).
5) Seguimiento clnico y mediante protocolos de investigacin emprica
de la cohorte Grupo de intervencin (entre tres y cinco aos). El EAPPP rea-
lizar el tratamiento con cada paciente y familia durante 1 a 3 aos (media, 2
aos). La incidencia en servicio estimada, en nuestros clculos actuales, es de 10
a 30 nuevos pacientes y familias/ao/100.000 habitantes en el caso del grupo PE
y entre 30 y 150 del grupo SRP. Para este apartado, el sistema de evaluacin
debera basarse en la comparacin grupo control versus el grupo de interven-
cin, por ejemplo, en los siguientes apartados: Tasa de ingresos en dispositivos
hospitalarios, secundarios y terciarios, medicacin, dosis, costos, costes de otros
tratamientos, escalas de calidad de vida, nmero de episodios psicticos agudos
o subagudos (ERIE-IRAOS), etc.
6) Actividades de Coordinacin: Sera imprescindible una coordinacin

estrecha y un trabajo en red con el Centro de Atencin Primaria y el Centro de
Salud Mental correspondientes, el Circuito asistencial de adultos correspondiente,
equipo de TMS o PSI correspondiente, Equipo de PAIPP o TMS si existiera, el
Grupo de trabajo correspondiente del Plan Director de Salud Mental y el Consell
Asesor de Salud Mental, los dispositivos de enseanza y el Programa de Salut i
Escola, los dispositivos de SS, etc. (Tabla 9). Pero el EAPPP debera realizar acti-
vidades en los medios de comunicacin, espacios pblicos y empresas de publici-
dad, segn el modelo australiano, finlands, holands o alemn. Los indicadores
para la evaluacin en este apartado podran provenir de ndices como los siguien-
tes: tasa de reuniones/paciente atendido, ndice de reuniones con planes asisten-
ciales concretos para pacientes concretos/nmero de reuniones, actas documenta-
das de cada reunin, etc.
7) Puesta en marcha con estas familias del Programa preventivo para
hijos de pacientes con diagnstico de TMS (18-20; 92).
8) Actividades de formacin y supervisin: La formacin especfica y
la supervisin son elementos bsicos no slo para la calidad de la asistencia, sino pa-
ra asegurar disminuir en lo posible el inevitable desgaste profesional del personal
de este tipo de equipos. En ese sentido, habra que asegurar que los EAPPP, por sepa-
rado o agrupados, pudieran realizar los siguientes tipos de supervisiones y activida-
des formativas: supervisiones de la orientacin clnica global de los pacientes, segn
el sistema de clnico referente (92), supervisiones de las terapias grupales, supervi-
siones de las psicoterapias individuales, supervisiones de las terapias familiares,
supervisiones de las tcnicas psico-educativas, cognitivas y de resolucin de proble-
mas, formacin especfica y estancias en servicios similares escandinavos, britnicos,
alemanes, norteamericanos o australianos, etc.
9) Actividades docentes: La docencia en este tipo de equipos y dispositivos
tiene un doble papel: por un lado, asegurar la difusin de la formacin y expe-
riencia en este tipo de tareas y asistencia; por otro, ayudar a disminuir el desgas-
te profesional de los miembros de los equipos. Adems, tal vez un objetivo a
medio plazo sera avanzar hacia una formacin integrada y especfica, por ejem-
plo, segn el modelo finlands (2): un sistema de formacin integrado de postgra-
do, interdisciplinario, sobre Atencin Integral al Paciente Psictico. Tal progra-
ma docente e integrado en la carrera profesional podra pivotar en el personal
docente de diversos EAPPP, en profesorado universitario y/o del Instituto de
Estudios de la Salud y en diversos institutos de formacin continuada interesados
por el tema.
10) Actividades de Investigacin: Los primeros equipos de estas caracte-
rsticas deben concebirse asentados directamente sobre la investigacin continua-
(48) 48 J. L. Tizn
da de su trabajo y desarrollo. Para ello, habr que introducir el personal adecuado,

a ser posible formado previamente en el mbito de investigacin comunitaria de
los trastornos psicticos. La inclusin de la investigacin como tarea indispen-
sable se fundamenta en la necesidad de evaluar su eficacia, eficiencia y dems
indicadores de calidad, pero tambin como otro de los medios para reducir el
desgaste profesional del personal de esos equipos. Se tratara de que stos rea-
lizaran al menos tres tipos de investigaciones: a) longitudinales del funciona-
miento del equipo y el proyecto; b) especficas, tales como la de evolucin de la
cohorte en tratamiento a lo largo de los aos en comparacin con el grupo con-
trol y la evolucin de los hijos de dichos pacientes en comparacin con ste; c)
sobre la realidad de la vida cotidiana de los pacientes de estas caractersticas en
nuestras sociedades.
Necesidades de personal
Las investigaciones y revisiones europeas (2-7; 28, 95-96), que hemos podi-
do corroborar y contrabalancear con nuestras propias investigaciones (19), mues-
tran que la incidencia en servicios de alta accesibilidad de los trastornos psicti-
cos es de 1 a 3 nuevos casos por 10.000 habitantes, con un mximo de 6 por
10.000 habitantes. Eso significara que, en una poblacin de 100.000 habitantes,
geodemogrficamente delimitada, el EAPPP habra de hacerse cargo inicialmente
de unos 10 a 30 nuevos casos de PE /ao (ya que cerca de la mitad de los otros
pacientes detectados probablemente se hallaran en un estadio de evolucin avan-
zado con respecto a su trastorno).
Teniendo en cuenta los datos sobre dedicacin horaria por paciente, que
hay que incrementar en al menos el 50% con la dedicacin a coordinacin y
trabajo en red, formacin, supervisin e investigacin, as como el tipo e inten-
sidad de la cartera de servicios ofertados por el EAPPP (Tablas 8 y 10), estima-
mos necesaria la siguiente dotacin de personal para iniciar este Programa
piloto: un director, 1-2 psiclogos con formacin psicoteraputica especfica
(psicoanaltica y cognitivo-conductual), 1-2 psiquiatras con formacin psicote-
raputica y experiencia en el tratamiento de pacientes psicticos, 1 trabajador
social especializado, 2 enfermeros especializados en visitas domiciliarias,
1 secretaria en cada turno, y un tcnico de salud o de investigacin psicosocial
a media jornada (personal calculado para una zona geodemogrficamente deli-
mitada de 100.000 habitantes).
Ya en Catalunya se ha discutido sobre el dilema equipos especficos o
programas especficos integrados en Centros de Salud Mental. Existen argu-
mentos para apoyar ambas alternativas, mxime en un panorama gerencial

como el cataln, en el que se dan ms de sesenta empresas diferentes atendien-
do a la salud mental, de tal forma que constituir un equipo coherente, integra-
do y diferenciado puede chocar con los intereses gerenciales diferenciados de
las mismas: ello parece que aporta argumentos a la idea de que es mejor crear
programas integrados en los CSM del sector o integrando personal procedente
de diferentes equipos y niveles asistenciales (CSM, servicios de ingreso, hos-
pital de da, etc.) para facilitar la aceptacin del funcionamiento del tipo de
atencin aqu propuesto dentro de la red. Pero es dudoso que puedan consti-
tuirse equipos bien integrados, proactivos y estables por la va de la integracin
progresiva a partir de experiencias y empresas diferentes. Mxime si tenemos
en cuenta que sern equipos que han de atender a trastornos cuyo problema
fundamental est asimismo en la integracin (del self y con la comunidad):
la tendencia a la escisin y disociacin que promueve el contacto continuado
con la psicosis facilita el desarrollo de esas mismas tendencias en los equipos
asistenciales lo cual se tiene poco en cuenta en el replanteamiento de la aten-
cin a los pacientes con psicosis. Por eso, si las experiencias e historias ins-
titucionales son diferentes, puede resultar algo ms difcil proteger adecua-
damente a medio plazo las actividades especficas, dedicacin y proteccin
del desgaste profesional del personal integrado en este tipo de programas.
Con todo, esa discusin (menos relevante en lugares donde existe una empresa
nica para proporcionar servicios de salud mental), ha sido revisada a raz de la
muerte a manos de un paciente del psiquiatra estadounidense Wayne Fenton,
antiguo investigador del NIHM. La revisin realizada por Smith y Shiers (77)
es aclaratoria, pues se necesitan equipos integrados, dedicados a este tipo de
programas y con personal formado, protegido y motivado, algo difcil de ges-
tionar en un CSMA habitual o slo integrando personal de procedencia diversa
(6; 30; 77).
En cualquier caso, dadas las diferencias en incidencia, prevalencia, fre-
cuentacin, integracin social, evolucin y dems caractersticas de los pacien-
tes diagnosticados de psicosis o incluso de esquizofrenia en diversos
medios geodemogrficos (20; 48), el sistema de funcionamiento debera ser
como Equipo o Programa Piloto. El desarrollo del equipo, su extensin a
otras zonas geodemogrficas, y su composicin y desarrollo interno deberan
estar sujetos a las especificaciones proporcionadas por las evaluaciones y auto-
evaluaciones del mismo.
Asimismo, la adscripcin del personal al Equipo, dado su alto ndice de
desgaste profesional potencial, debera ser temporal. El personal debidamente
formado y que cumpliera el perfil, podra solicitar su adscripcin al programa
durante un perodo de dos aos renovables por ambas partes (Direccin y
(50) 50 J. L. Tizn
Gerencia del programa, por un lado, y profesional, por otro). Porque, tal vez a
diferencia de propuestas que se han ido realizando desde los aos sesenta del
pasado siglo acerca de la reforma de la atencin a las psicosis, hoy sabemos
algo ms acerca de la gravedad de los trastornos de los cuales estamos hablando
y, tambin, sobre las limitaciones y repercusiones que su cuidado obra sobre los
equipos y profesionales que nos dedicamos a ello. Sabemos algo ms acerca de
cmo un tipo de relacin que se halla en la base de muchos trastornos psicticos,
el tipo de relacin al que he llamado simbitico-adhesivo, es difcilmente
modificable si no es con un trabajo integral, intensivo y precoz. Entre otras cosas,
porque conlleva el que esos pacientes o potenciales pacientes tengan una gran
tendencia a perderse en los intersticios sociales y en sus propios repliegues ps-
quicos, tendencia que a veces no ha sido estudiada y atendida con la gravedad
que comporta y menos an, en cmo repercute en actitudes y organizaciones de
los equipos cuidantes. En suma, estamos avanzando en un tipo de trabajo que en
absoluto es ni va a ser la panacea para solucionar estos graves sufrimientos de
pacientes, familias y equipos. Se trata tan slo de un modelo de trabajo que mere-
ce que le dediquemos actualmente al menos una parte de nuestra experiencia y
capacidades profesionales y personales.
Tabla 1
El coste de la esquizofrenia
Pas Estudio Coste

25% de los gastos directos de Salud = 19.000
(millones de dlares en 1990).
USA APA 10% de las invalideces totales.
(M. L. Bourgeois [105]) 25% de los esquizofrnicos sin alojamiento.
25-50% de los pacientes, sin tratamiento alguno.
125% de los gastos de salud (cerca del 10 % PIB).
82.600 Francos/ao (2-3 M de ptas.)
Francia F. Rouillon, y otros, 1997 (105) Menor que en Suecia y similar a USA
Una recada de un esquizofrnico cuesta lo mismo
que un tratamiento de mantenimiento de por vida.
Gastos menores (hay 3 veces menos psiquiatras que
UK (Segn M. L. Bourgeois [105])
en Francia)
Suecia B. Wistedt,1992 (105) Una recada cuesta 2.000 kr. (1992).
Coste familiar objetivo anual (Ptas. 1997):
115.318 ptas./mes en Gav
111. 102 en Burlada
Espaa PSICOST (106; 107) 128.864 ptas./mes de media = 9.294 Euros/ao/paciente
Sin contar los gastos top-down:
Por ej. Costes NNLT/paciente/ao = 2.000 e de media
Tabla 2
El sufrimiento de la esquizofrenia
Suicidio 3-13 % en los dos primeros aos

Finlandia: 01-08 % (Y. Alanen [2])
Prevalencia puntual
Sant Mart (BCN): 037-07
07-1 %
Prevalencia vida (mayor en los estudios ECA norteamericanos)
UK: 07-14
Finlandia: 11-14
Incidencia en Servicio
Finlandia (junto con los trastornos esquizofreniformes): 16-20
(por 10.000 habitantes)
Sant Mart (Barcelona): 356-585
Finlandia: 04 %
Incidencia de Tr. Mentales en servicio
Sant Mart (Barcelona): 12 %
Pensiones para pacientes (Finlandia y UK) 10 % del total
Tabla 3
Incidencia en servicio de esquizofrenia y otras psicosis (2001-2003),
segn el Registro de Casos de la USM Sant Mart-La Mina, fichero Siglo XXI.
Nuevos casos. Poblacin: 105.516 habitantes desde el 2001
Adultos Menores Adultos Menores

Total
La Verneda La Verneda La Mina La Mina
Esquizofrnicos 6 0 3 0 9
2001
Otras psicosis 8 0 7 2 17
2002
2003
32
Esquizofrnicos 24 0 8 0 (303 por diez mil=
TOTALES
101 anual)
SASPE
Siglo XXI
48
(2001-2003)
Otras psicosis 30 2 12 4 (454 por diez mil =
151 anual)
(52) 52 J. L. Tizn
Tabla 4
Grupos de poblacin-Diana y actividades correspondientes
Psicosis Incipiente (1.er episodio hace un ao) Programa teraputico completo (PTI y TANC)
10-30 casos/ao/100.000 habs.
SRP o EMAR:
Estimacin: 200-150 % de los Programa teraputico adaptado a sus necesidades
derivados en primer episodio del paciente y su familia en la comunidad (TANC)
50-60 casos/ao/100.000 habs.
MV (Menores Vulnerables):
Adolescentes o Nios con acumulacin
Programas preventivos, seguimiento, coordinacin
de Factores de Riesgo.
con los equipos correspondientes...
(Grupo difcilmente cuantificable:
depende de la eficacia preventiva)
Vinculacin de la familia y el paciente
Tr. Psicticos o Esquizofrnicos con
con la CSMA correspondiente y tratamiento
evolucin hacia la cronificacin, no PE
familiar durante un mximo de un ao.
(probablemente, hasta el 30-40%
Coordinacin para intentar aplicar el programa
de los derivados)
PTI a cargo de los equipos de su territorio.
TR. Psicticos o Esquizofrnicos
ya cronificados Vinculacin con el CSMA y el CAP
(Difcil de cuantificar: correspondientes.
depende de la eficacia asistencial)
Tabla 5
Criterios de derivacin desde los CSMIJ o desde pediatra
CUADROS CLNICOS SASPE Programas asistenciales

en la PUBERTAD y ADOLESCENCIA o preventivos especficos
ESQUIZOFRENIA
Trastorno esquizofreniforme Hijos de pacientes con Psicosis Delirante.
Trastorno esquizoafectivo Adolescentes postautistas, psicticos, etc.
Trastorno psictico breve Complementos para sus teraputicas habituales.
Trastorno psictico compartido Dudas diagnsticas sobre padres, hijos, familia.
Trastorno psictico debido a Nios o chicos con acumulacin de FR
enfermedad mdica y SA en el Programa del Nio Sano o en el LISMEN.
Trastorno psictico inducido Nios o chicos con SA en el Protocolo
por sustancias de SM del Programa del Nio Sano.
Trastorno psictico no especificado
Tabla 6
Criterios para la adscripcin al gupo SRP
(Cada equipo utilizar los criterios A-B-C o bien el D en funcin de su formacin y capacidades de investiga-
cin emprica).
A. Diagnstico de
trastorno
A. esquizofreniforme
B. Criterios de trastorno A. Sntomas caractersticos: 1 de los sntomas siguientes
esquizofrnico y durante ms de 1 mes
B. incompletos (1) ideas delirantes
(2) alucinaciones
(3) lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento
(3) frecuente o incoherencia).
(4) comportamiento catatnico o gravemente desorganizado.
(5) sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo,
(3) alogia o abulia.
B. Disfuncin social / laboral con signos continuos de la
alteracin durante al menos 6 meses.
C. Criterios de Sndrome D. Los sntomas NO cumplen los criterios de otro trastorno
Prodrmico SASPE, mental definido diferente de Psicosis Delirante SASPE.
FETZ o IRAOS. E. No se deben al consumo de sustancias o a una
enfermedad mdica.
F. Si hay o ha habido un diagnstico de TGD (trastorno
generalizado del desarrollo) junto con algn criterio de los
anteriores, habr que pensar en Alto riesgo de Psicosis
(SARP o UHR).
D. Criterios empricos A. Subjecto con sntomas psicticos transitorios
para la adscripcin A. (Sntomas psicticos intermitentes breves: BLIPS)
A. Alucinaciones (PANSS >4); Delusiones (PANSS > 4);
A. Desorganizacin conceptual (PANSS > 5)
B. Sujetos con sntomas psicticos atenuados (APS):
B. Alucinaciones (PANSS = 2-3); Delusiones (PANSS = 3);
B. Desorganizacin conceptual (PANSS = 3-4);
B. Suspicacia (PANSS = 3-4)
C. Sujetos con factores de riesgo de rasgo y estado:
C. C.1. Sujetos con acumulacin de FR y un deterioro reciente
en su funcionamiento: (5 o > en GHQ, 30 o menos en la GAF).
C. C.2. O que tienen un familiar de primer grado con un Tr.
Esquizofrnico, o que ya ha tenido un diagnostico de
Personalidad Esquizotpica (SCID).
D. Pacientes con un primer episodio psictico que requieren
hospitalizacin (nios, adolescentes o adultos) o recursos
especializados de SM o Adicciones.
Colectivos de atencin Si cumplen con alguno de los criterios anteriores.
especial (tabla 7)
(54) 54 J. L. Tizn
Tabla 7
Colectivos de atencin especial
Personas marginales desvinculadas de las redes profesionales.

Abuso de sustancias, desorganizado, atpico, con mltiples ingresos en distintas instituciones.
Inmigrados sin red social.
Personas vctimas de abusos sexuales en la infancia.
Personas con antecedentes previos de trastornos psiquitricos inespecficos.
Personas con tentativas de suicidio.
Personas que provienen de familias desestructuradas multiproblemticas.
Otros grupos de Prevencin del Plan Director de Catalunya 2006-2010.
Gran prematuridad y complicaciones obsttricas.
Padres con trastornos mentales graves.
Madres en situacin de riesgo psicosocial.
Maltrato y abusos en la infancia.
Fracaso escolar reciente o abandono de la escolaridad.
Adicciones en la infancia y la pubertad.
TGD.
Trastorno Disocial.
Retraso mental.
TDAH.
Depresin o TOC en la infancia.
Tabla 8
Actividades del EAPPP
Deteccin comunitaria precoz.

Visitas a domicilio / en el CAP para establecer el vnculo teraputico.
Intervenciones psicoteraputicas y psicosociales.
Talleres psicoeducativos multifamiliares.
Psicoterapia individual.
Grupo psicoeducativo.
Psicoterapia Grupal de los pacientes.
Grupo paralelo de Familiares de Pacientes.
Terapia de resolucin de problemas y grupo de habilidades sociales.
Atencin psicoteraputica familiar (psicoanaltica o sistmica).
Grupo multifamiliar.
Ayuda psicoteraputica a la pareja parental (o atencin a los padres a travs del hijo).
En colaboracin con el trabajo, institucin escolar, servicios sociales, o instituciones.
Terapia de resolucin de problemas sociales y Grupo de Habilidades sociales.
Intervenciones psicofarmacolgicas adaptadas a las terapias combinadas (93).
Con dosificaciones prudentes que permitan realizar el resto de la terapia combinada.
Atenciones especficas relacionadas con la delimitacin temprana de los grupos de psicticos.
Seguimiento de la cohorte Grupo de intervencin.
Actividades de Coordinacin.
Programa preventivo para hijos de pacientes con diagnstico de TMS y otros.
Actividades de formacin y supervisin.
Actividades docentes.
Actividades de Investigacin.
Tabla 9
Actividades de Coordinacin
1. Con la red de SM:

1. Con el CAP y el CSMA-CSMIJ correspondientes.
1. El Circuito asistencial de adultos correspondiente.
1. Equipo de TMS o PSI correspondiente.
1. Equipo de PAIPP si existiera.
1. Grupo de trabajo correspondiente del Plan Director de Salud Mental y el Consell Asesor de Salud
Mental.
2. Con los Equipos de APS: Medicina de Familia y Pediatra.
3. Otras redes y departamentos:
1. Los dispositivos de enseanza y EAP de la zona.
1. El Programa de Salut i Escola.
1. Los dispositivos de S. S.
1. Dispositivos de Justicia.
4. Actividades con la comunidad y los medios de comunicacin, espacios pblicos y empresas de
publicidad, segn el modelo australiano, dans, finlands o alemn.
Tabla 10
Atencin Directa que supondra cada paciente atendido por EAPPP
Tipo de terapia Frecuencia de las sesiones / Tiempos por semana equivalentes

entrevistas por paciente en horas o fracciones
Entrevistas familiares Quincenal 0,5

Psicoterapia individual Dos sesiones por semana 2
Psicoterapia grupal Semanal, 4-8 pacientes 0,25
Grupo multifamiliar Quincenal, 4 pacientes 0,25
y sus familias
Grupos Psicoeducativos Semanal, 4 pacientes 0,25
Terapias cognitivas, Semanal 1
de Rehabilitacin y TRP
Entrevista psiquitrica Quincenal 0,5
Tiempos TOTALES 4,75 horas/semana/paciente o familia (asist. directa)
(56) 56 J. L. Tizn
Figura 1
Evolucin de una psicosis y actividades correspondientes de los EAPPP
DUP/DPUP
PREVENCIN
PREVENCIN PRIMARIA PREVENCIN SECUNDARIA TERCIARIA
INTERVENCIONES INTERVENCIN INTERVENCIN PRECOZ,

PREVENTIVAS PRECOZ, en la fase despus del inicio de la psicosis
INESPECFICAS prodrmica
MV SRP PE
IN IP IS ITF?
FASE SNTOMAS PRIMER SNTOMAS
SNTOMAS PSICTICOS
PREMRBIDA PRODRMICOS TRATAMIENTO RESIDUALES?
INICIO FINAL DEL PRIMER

PRIMEROS EPISODIOS
TRASTORNO TRATAMIENTO
IN: Inicio Sntomas Negativos MV: Menores Vulnerables por DUP: Duracin de la Psicosis no
IP: Inicio Sntomas Positivos acumulacin de factores de Tratada.
riesgo.
IS: Inicio Sndrome Psictico DPUP: Duracin de la Psicosis
SRP: Sujetos en Riesgo de Psicosocialmente no Tratada.
ITF: Inicio Tratamiento Psicosis
Farmacolgico PE: Primeros Episodios EAPPP,2006
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** Agradecimientos: A Bent Rosenbaum por su orientacin bibliogrfica; a Anna Oriol por su

colaboracin en la organizacin de la bibliografa del artculo.
** J. L. Tizn es director del Equipo de Prevencin en Salud Mental-Equipo de Atencin Precoz a

los Pacientes con Psicosis (EAPPP) del Institut Catal de la Salut en Barcelona.
** Correspondencia: Jorge L. Tizn, Prevenci en Salut MentalEAPPP. Tel. 934 360 004 Fax.
934 355 303; jtizon.pbcn@ics.scs.es.
** Fecha de recepcin: 10-XI-2006 (aceptado el 20-XI-2007).
Luis Javier Sanz Rodrguez, M. Teresa Almendro Marn, Mara Gmez Garca de La
Pedrosa, Sara Daz-Caneja Fernndez
Una experiencia de abordaje grupal de conflictos

laborales desde los servicios de salud mental
RESUMEN: La experiencia de tratamiento gru- ABSTRACT: Our group treatment experience
pal en personas con conflictos laborales, desa- with individuals involved in mobbing, develo-
rrollada en los Centros de Salud Mental del ped in the Mental Health Services of the 10th
rea 10 de Madrid a travs del trabajo con cinco Area (Madrid). It is showed the work with five
grupos consecutivos, en el periodo comprendido consecutive groups attended during the period
entre 2003 y 2006. between 2003 and 2006.
PALABRAS CLAVE: Conflicto laboral, trata- KEY WORDS: Mobbing, group treatment, pro-
miento grupal, proceso de cambio, expresin cess of change, emotional expression.
emocional.
El acoso laboral es un fenmeno que empez a ser investigado a principio de

los aos ochenta y que se ha convertido en el tpico de la investigacin en los aos
noventa (Serrano, 2005). Es el sueco Leymann (1996) quien introduce el trmino
ingls mobbing y el que establece los criterios definitorios: Fenmeno en que una
persona o grupo de personas ejercen una violencia psicolgica extrema, de forma
sistemtica y recurrente (al menos una vez por semana) y durante un tiempo pro-
longado (ms de seis meses), sobre otra persona en el lugar de trabajo, con la fina-
lidad de destruir las redes de comunicacin de la vctima, destruir su reputacin,
perturbar el ejercicio de sus tareas y lograr que finalmente esa persona acabe
abandonando el lugar de trabajo.
Desde la perspectiva mdica el mobbing no es una enfermedad, sino un
proceso donde se produce un comportamiento lesivo que genera una serie de
malestares o enfermedades en quien es su objetivo. Este proceso se caracteriza
por una relacin asimtrica de fuerzas, en la que una parte daa y otra es daa-
da, producindose una interaccin de dinmicas creadas por el acosador, por la
vctima y por el grupo social al que ambos pertenecen (Hirigoyen, 1999;
Renduelles, 2005).
Los datos sobre la frecuencia con que se da este fenmeno en Espaa son
muy variables, desde 5% segn Fundacin Europea para la Mejora de las Condi-
ciones de Trabajo (2001), hasta un 15% segn el Quinto Informe Cisneros sobre
el acoso psicolgico y moral en el trabajo, desarrollado por Piuel (2001) en la
Universidad de Alcal de Henares.
Aunque la mayora de los autores se cuestionan la utilidad de clasificar en
fases la evolucin de este fenmeno, casi unnimemente citan las fases estableci-
das por Leymann (Barn, 2003):
(64) 64 L. J. Sanz, M. T. Almendro, M. Gmez y S. Daz-Caneja
a) Fase de conflicto: a partir de un incidente crtico, mal resuelto por la orga-

nizacin, se produce una escalada de conflictos, el conflicto inicial
aumenta desproporcionadamente produciendo en el sujeto desconcierto,
al ver que sus relaciones con una o varias personas empeoran notable-
mente. Esta primera fase no supone propiamente acoso psicolgico y
suele durar poco tiempo.
b) Fase de estigmatizacin: la persona que ha sido elegida es objeto de una
focalizacin, se trata de sealarla a ella como alguien que merece los ata-
ques de que va a ser objeto. Supone la apertura del proceso y la intimida-
cin formal de la vctima a la que se acusa de deslealtad o ineficacia en el
trabajo, se usan en su contra los sntomas de ansiedad o los fallos aten-
cionales y se les amenaza formalmente con la degradacin laboral o el
despido. Esta fase puede prolongarse durante meses o aos. El acoso se
desarrolla mediante comportamientos de hostilidad repetidos que en otro
contexto distinto no revestiran mayor importancia ni implicaran agre-
sin. Las conductas ms citadas corresponden con las ya mencionadas en
las diferentes escalas de evaluacin.
c) Fase de intervencin: despus de cierto tiempo de acoso se produce la
intervencin jerrquica. Como sealan Piuel y Zabala (2004) cuando
interviene la lnea jerrquica el caso se convierte en el caso de X, siendo
siempre X la vctima y nunca el acosador. Hacia el final de esta fase ya
empiezan a tomarse acuerdos y decisiones que afectan al acosado sin su
conocimiento ni participacin.
d) Fase de eliminacin: cuando las condiciones del trabajo causantes del acoso
no son resueltas, el hostigamiento suele finalizar con la salida de la victima de
la organizacin, unas veces por peticin de traslado o abandono del puesto y
otras por despido. En otras ocasiones se produce una adaptacin burocrtica a
la tarea, desempeando su trabajo con la menor inversin afectiva posible.
Existe un paralelismo entre las fases clnicas por las que evoluciona la vcti-
ma del acoso laboral y las fases del acoso propiamente dicho. Posiblemente los
sntomas psicosomticos ms frecuentes son: dolores de cabeza, espalda, cuello,
estmago, alteraciones del sueo, nimo triste, irritabilidad, llanto, falta de con-
centracin y problemas de memoria (Garca, 2005; Prieto-Orzanco, 2005).
El presente trabajo describe el abordaje grupal de la problemtica de pacien-
tes que acuden derivados a los Servicios de Salud Mental por conflictiva laboral a
partir de nuestra experiencia con los pacientes atendidos en los Centros de Salud
Mental del rea 10 de Madrid (Getafe y Parla) entre los aos 2004 y 2006, que
son derivados por otro terapeuta (psiclogo clnico o psiquiatra) para una inter-
vencin ms especfica.
Una experiencia de abordaje grupal de conflictos laborales 65 (65)
Mtodo
Objetivos y encuadre
Esta terapia de grupo tiene por objeto el trabajo con unos pacientes que tie-
nen una serie de caractersticas comunes como un discurso centrado en la proble-
mtica laboral. Asimismo, se presentan dificultades en su manejo desde Atencin
Primaria con frecuencia, en gran medida por lo que a la interrupcin laboral tran-
sitoria se refiere. Otro elemento de gran incidencia en estos pacientes es el predo-
minio de la clnica ansioso-depresiva y la implicacin en procesos judiciales. Se
presenta tambin la necesidad de que asuman la responsabilidad en su problem-
tica y tratamiento, adems de proporcionarles un contexto teraputico alternativo
a los componentes habituales como partes de baja, medicacin o informes.
Tomando como base estas caractersticas comunes a la poblacin que se diri-
ge esta intervencin, podemos sealar los siguientes objetivos:
1) Inicialmente, facilitar la comprensin del proceso que les ha conducido a
solicitar ayuda en el Centro de Salud Mental.
2) Incrementar la capacidad de otorgar significado a la propia experiencia, a
partir de un aumento de la conciencia emocional.
3) Facilitar el registro interno, la aceptacin y la expresin de emociones a
travs de la palabra.
4) Reducir las conductas de escape y evitacin.
En cuanto al encuadre, resulta necesario definir qu tipo de grupo se lleva a
cabo con estos pacientes. Nos situamos ante un grupo de contenidos en cuanto al
foco de trabajo y con un carcter parcialmente directivo. Adems, se trata de un
grupo con agenda, con el fin de que favorezca el trabajo grupal en torno a una
estructura de las sesiones relativamente cerrada y un grupo homogneo en cuanto
a la problemtica objeto de intervencin. Se trabaja con un grupo cerrado, que
tiene como media unos diez participantes y un terapeuta y coterapeuta. Las sesio-
nes cuentan con una periodicidad semanal, una duracin de setenta y cinco minu-
tos y, un total de diez sesiones, lo que supone un trabajo grupal de alrededor de
dos meses y medio en un entorno fsico que ha de ser reducido y contenedor.
El seguimiento de la incapacidad laboral transitoria y la medicacin quedan
fuera de la dinmica grupal. Los aspectos relacionados con la baja son atendidos
desde los servicios de Atencin Primaria, y los aspectos farmacolgicos son asu-
midos por psiquiatras del Centro de Salud Mental.
Se trata de un grupo homogneo en cuanto al motivo de la demanda (con-
flictos laborales) pero heterogneo respecto al diagnstico. Asimismo, el grupo es
variable respecto a la edad, profesin y gnero aunque prcticamente todos los
(66) 66 L. J. Sanz, M. T. Almendro, M. Gmez Garca y S. Daz-Caneja
participantes comparten la misma situacin laboral (incapacidad laboral transito-

ria). Del mismo modo, un porcentaje significativo de los pacientes estaba involu-
crado en algn tipo de proceso judicial en relacin con sus problemas laborales.
Para la recogida de informacin se ha empleado una medida pre- y post-tra-
tamiento del SCL-90-R. La escala de Sntomas, SCL-90-R (Derogatis, 1977), nos
permite una evaluacin general de sntomas psicopatolgicos. Es un listado de
comprobacin de sntomas recogidos en 9 dimensiones con datos normativos
espaoles y propiedades psicomtricas aceptables (Gonzlez de Rivera, 1989). En
cuanto a la fiabilidad, ha presentado una buena consistencia interna en todas las
subescalas (oscilando la de Cronbach de 0,78 a 0,90), as como una adecuada
validez predictiva (Schmitz, 2000). Tambin ha demostrado adecuada validez dis-
criminativa, la validez concurrente con el IIP-C y el GHQ-12 (Schmitz, 1999).
Descripcin de la muestra
La muestra de nuestro estudio est conformada por un total de 53 sujetos,

tomada a partir de los cuatro grupos de conflictos laborales realizados en los
Centros de Salud Mental de Getafe y Parla, siendo homognea en cuanto al nme-
ro de sesiones, terapeuta y coterapeuta, as como haber completado la escala SCL-
90-R en las condiciones de pre- y postratamiento.
Las variables seleccionadas se enumeran a continuacin, reflejando entre parn-
tesis sus subcategoras: gnero (varn; mujer), edad, diagnstico (segn los criterios
de la CIE-9), gremio (profesionales y tcnicos; personal de servicios administrativos;
comerciales y vendedores; hostelera, servicios y seguridad; industria, construccin y
transporte; sanidad y, ocupaciones no especificadas), tipo de convivencia (soltero; con
pareja; con padres, con hijos; otros), nivel educativo (sin estudios; primarios; secunda-
rios, superiores, antecedentes personales psicolgicos y/o psiquitricos (s; no), exis-
tencia de ILT (s, no), tiempo de ILT (estimado en meses), situacin tras finalizacin
del grupo (alta y fin de tratamiento; alta y seguimiento; ILT) y por ltimo, puntuacin
en la Escala SCL-90-R (pre- y postratamiento). Todos estos datos han sido procesados
y analizados estadsticamente mediante el programa informtico SPPS 13.0.
En lo referente al gnero, un 26,4% son varones (14) y un 73,6%, mujeres
(39). La edad media es 38 aos, con una desviacin tpica de 9,5 aos. Los diag-
nsticos establecidos por el terapeuta de cada uno de los participantes, de acuerdo
con la CIE-9 fueron: Trastornos neurticos (300.0; 300.4); Trastornos de persona-
lidad (301.5; 301.8); Trastornos adaptativos (309.0; 309.1; 309.2) y Trastornos
afectivos (311), constituyendo 309.1 la categora modal (34% del total), seguido
de 309.2 (26,4%) y 309.0 (15,1%), por lo que se observa la preponderancia de los
trastornos adaptativos, en sus diferentes manifestaciones sintomticas.
Como categoras profesionales ms prevalentes en este estudio, personal de

servicios administrativos (39,6%), industria, construccin y transporte (24,5%) y
hostelera, servicios y seguridad (20,8%). Un 69,8% de la muestra convivan con
pareja y 22,6% con los padres. Respecto al nivel educativo, 62,3% posean estu-
dios secundarios y 26,4%, primarios. Dos tercios de la muestra no tenan antece-
dentes personales (66%) y 88,7% estaban en situacin de incapacidad laboral tran-
sitoria al comenzar el grupo, entre los cuales, la media de meses era 4,6 (sx = 2,7).
Destacar un 81,1% en situacin de alta a la conclusin del grupo, de los que 43,4%
finalizaron tambin su tratamiento y 37,7% continuaron en seguimiento. En lti-
mo lugar, la puntuacin media en SCL-90-R pretratamiento fue 1,7 (sx = 0,7) y
postratamiento; 1,1 (sx = 0,6).
Descripcin de las sesiones
La intervencin grupal est constituida por 10 sesiones parcialmente estruc-

turadas. Como se observa en la tabla inferior, en cada una de ellas hay una tarea
grupal principal que estructura la sesin pero, simultneamente, en todas ellas se
trata de promover dos procesos fundamentales en la intervencin:
Validacin: empatizar, contener y validar las emociones, as como su com-
prensin en el contexto de una respuesta adaptativa a su situacin personal.
Implicacin: situarlos ante la responsabilidad de sus actos (lo interpretati-
vo queda en un segundo plano).
Tabla 1
Desarrollo de la terapia
SESIN 1 Presentacin
SESIN 2 Emociones
SESIN 3 Sntomas
Implicacin
SESIN 4 Tratamiento sintomtico e ILT

Validacin
SESIN 5 Identidad y sistema de creencias

SESIN 6 Recursos personales
SESIN 7 Estrategias de afrontamiento
SESIN 8 Desetiquetar el mobbing
SESIN 9 Prevencin de recadas
SESIN 10 Crecimiento personal
Sesin 1: Presentacin
Se lleva a cabo la presentacin del terapeuta y el coterapeuta, y se aplica la

escala de evaluacin de los sntomas psicopatolgicos como medida pretrata-
miento. Se explican las reglas y las normas de funcionamiento, plantendose los

objetivos del grupo:
Facilitacin del proceso de recuperacin, elaborando e integrando el con-
flicto laboral en su narrativa personal, de tal manera que el discurso de los
pacientes no se encuentre monopolizado por la problemtica laboral.
Explicacin del formato de grupo: algunos aspectos del conflicto laboral
son inenarrables e incomprensibles para personas que no lo han vivido. Por
eso, el grupo puede facilitar el proceso de elaboracin e integracin.
Se dedica la mayor parte del tiempo de esta primera sesin a que los partici-
pantes del grupo se presenten y puedan exponer su situacin personal, tratando de
resaltar la importancia de centrarse en los hechos que les han llevado a demandar
asistencia en el Centro de Salud Mental. El papel del terapeuta es dirigir la sesin,
reconducindola en caso necesario, as como sealar, centrar, contener e invitar a
los pacientes a hablar, respetando siempre los momentos en que quieran hacerlo.
Muy habitualmente son necesarias sealizaciones frecuentes por parte de los tera-
peutas en cuanto a la conveniencia de dirigirse al grupo y no a los profesionales e
incluso se requiere incrementar la directividad para permitir que todos los inte-
grantes pudieran tener su espacio para compartir su experiencia en esta sesin.
Al finalizar la sesin se hace una recapitulacin de la misma, sealando los
puntos en comn de los distintos relatos. Se insiste en la prdida de control, injus-
ticia e indefensin.
Sesin 2: Emocin
Los objetivos especficos de esta segunda sesin son compartir los pensa-
mientos y sentimientos surgidos durante y despus del conflicto laboral con el fin
de integrarlos en el relato de la percepcin de los hechos.
En primer lugar, se comienza preguntando acerca de cmo se han encontra-
do desde la ltima sesin. Entre las respuestas ms frecuentes entre los pacientes
destacan el alivio tras compartir con otras personas que han pasado por experien-
cias similares y el malestar al ser testigo del dolor ajeno.
Despus se procede a la recapitulacin de lo tratado en la sesin anterior y se
les invita a que compartan con los dems qu pensaron y, especialmente, qu sin-
tieron: confusin, tristeza, ira y enfado, miedo, culpa y desesperanza. Se trata de
facilitar la experiencia emocional, insistiendo en la simbolizacin de la misma.
Para ello se adopta un estilo no instruccional ni interpretativo: se trata de facilitar
la exploracin y apoyar la nueva informacin que emerge a travs de la nueva
experiencia (Greenberg y Paivio, 2000).
Sesin 3: Sntomas
Los objetivos especficos de esta tercera sesin son:

Reconceptualizar los sntomas en trminos de bsqueda de recuperacin
del equilibrio homeosttico y, por tanto, como sntomas de recuperacin.
Uso de metforas teraputicas.
Resignificacin de los sntomas como respuestas normales ante situacio-
nes anormales, como intentos del organismo por recuperarse, integrar lo
ocurrido y salir adelante. Por ejemplo, el miedo se puede resignificar como
una reaccin de defensa ante un hecho amenazante o los sntomas intrusi-
tos como intentos de dar sentido a la experiencia (Prez-Sales, 2006).
Sesin 4: Tratamiento sintomtico e incapacidad laboral transitoria
La tarea grupal gira en torno a desmontar ideas preconcebidas acerca del tra-
tamiento farmacolgico, promoviendo la asuncin de un rol activo en el trata-
miento de su problemtica. Se trata de entender la baja laboral como un apoyo
puntual en lugar de la solucin al conflicto, para lo que se debe comprender el
carcter transitorio de la incapacidad laboral y los peligros potenciales de mante-
nerla durante un periodo prolongado.
Sesin 5: Identidad y sistema de creencias
Llegados al ecuador del tratamiento grupal, el objetivo fundamental es redi-

rigir el discurso centrado en el conflicto laboral hacia la comprensin de las carac-
tersticas personales que contribuyen al mantenimiento del problema. En este sen-
tido, se exploran los cambios que se han producido en otras reas distintas a la
laboral y se analiza cmo ha sido modificado el sistema de creencias del individuo
(Janoff-Bulman, 1992).
Sesin 6: Recursos personales
El objetivo especfico de esta sesin es la exploracin de los recursos perso-

nales o capacidades con los que cuentan los participantes a travs de la resolucin
de situaciones difciles del pasado. Como ya han ido saliendo situaciones del pasa-
do que les resultaron difciles y que han relacionado espontneamente con lo ocu-
rrido y sus consecuencias, se les anima a que se centren en esta sesin en dichas
situaciones (otros conflictos laborales, fallecimientos de personas muy cercanas,
situaciones de maltrato, divorcios y separaciones, enfermedades y accidentes).
Entre los recursos personales que mencionan al describir cmo afrontaron
dichas situaciones destacan: el espritu de lucha, la capacidad para tomar decisio-
nes y llevarlas a efecto, la capacidad para pedir y ofrecer ayuda, la capacidad para
hablar de las emociones dolorosas, la capacidad para entablar relaciones, la capa-
cidad para aceptar situaciones que no pueden cambiar y que no dependen de ellos,
y la capacidad para no buscar la lgica en algo que es intrnsecamente ilgico
(Kegan, 2003).
Sesin 7: Estrategias de afrontamiento
Se parte de la recapitulacin de los recursos personales descritos en la ltima

sesin y se relacionan con los problemas actuales, analizando las principales estra-
tegias de afrontamiento (Folkman, 1997) basadas en la resolucin de problemas
(confrontacin y planificacin) y en la autorregulacin emocional (distanciamien-
to, autocontrol, aceptacin de responsabilidad, escape-evitacin, reevaluacin
positiva y bsqueda de apoyo social).
Sesin 8: Desetiquetar el mobbing
El objetivo especfico de esta octava sesin es facilitar la comprensin de los

conflictos laborales como procesos que implican variables externas e internas.
Para ello resulta imprescindible (Miguel y Sanz, 2005):
Entender el proceso de mobbing.
Asumir una posicin activa en el afrontamiento de la problemtica.
Desmarcarse del rol de paciente que necesita ser curado, o del de vctima
indefensa que carece de control.
Sesin 9: Prevencin de recadas
La tarea grupal se centra en anticipar potenciales dificultades futuras en el

proceso de recuperacin del equilibrio, entendiendo las recadas como un paso
ms en el proceso de recuperacin y anticipando posibles obstculos futuros
(Rollnick, 2003). En definitiva, se trata de promover la puesta en marcha de estra-
tegias preventivas para evitar las recadas en la medida de lo posible.
Sesin 10: Crecimiento personal
Para concluir la intervencin grupal se dedica la ltima sesin a favorecer un

enfoque positivo del conflicto laboral. Con este objetivo, se dedica la mayor parte
de la sesin a la bsqueda de cambios positivos desencadenados por el problema
laboral, tratando de asumir que la crisis puede convertirse en una autntica opor-
tunidad de transformacin vital al permitir reordenar propiedades, cambiar roles,
y acometer cambios en los planes de accin.
Como sugiere Tedeschi (1996), podemos agrupar las verbalizaciones de los
pacientes acerca de la reconceptualizacin positiva del conflicto laboral en tres
categoras:
Cambios en la percepcin que se tiene de uno mismo: Sentirse ms fuerte,
sentirse ms reafirmado en uno mismo, sentirse con ms experiencia, sen-
tirse con ms capacidad de afrontar situaciones futuras, percibir ms posi-
bilidades de responder de una manera asertiva ante las dificultades, desa-
rrollo de una autoimagen de fortaleza, y desarrollo de una confianza que
despus puede generalizarse a otra clase de situaciones.
Cambios en las relaciones interpersonales: La familia se ha unido ms
alrededor del conflicto, el paciente se acerca ms al resto de su familia al
darse cuenta de la importancia que tienen, de qu frgiles son las cosas y
con qu rapidez pueden perderse, el paciente puede abrirse ms y compar-
tir sentimientos cuando nunca antes lo haban hecho, aprender a aceptar
ayuda de los dems, y aprender a utilizar el apoyo social.
Cambios en la filosofa de vida: apreciar ms lo que se tiene, se valoran
ms los detalles de la vida a partir de las amenazas vividas en el mbito
laboral, cambiar la escala de valores: priorizar otros valores tomndose la
vida de un modo ms sencillo y disfrutando ms de las cosas, y redescu-
brimiento o refuerzo de su fe, lo que puede llevar a un aumento de la con-
fianza en s mismo, de la sensacin de control y de sentido de la vida.
Finalmente, se aplica el retest de la escala de evaluacin de sntomas psico-
patolgicos para evaluar los cambios en la sintomatologa de los pacientes desde
que empez la intervencin.
Resultados
El perfil de puntuaciones en el SCL-90-R manifiesta una disminucin de la

intensidad en todas las escalas de psicopatologa despus de la intervencin gru-
pal. La diferencia entre la puntuacin total en las condiciones pre y postratamien-
to es significativa a nivel estadstico segn la prueba t de diferencias de medias para

dos muestras relacionadas (t = 3; p < 0,01). Asimismo, se llev a cabo el anlisis para
cada una de las dimensiones establecidas por esta escala y result significativa la dis-
minucin de los sntomas en todas las dimensiones, excepto en psicoticismo. Como
se aprecia en la tabla, las diferencias ms importantes aparecieron en las dimensio-
nes que evalan depresin, hostilidad y ansiedad.
Tabla 2
Perfil de puntuaciones en el SCL-90-R antes y despus de la intervencin grupal
Pre- Post-
Media D. T. Media D. T.
Somatizacin (0-4)* 2,21 0,79 1,60 0,78
Obsesivo-compulsiva (0-4)* 2,07 0,78 1,68 0,90
Susceptibilidad interpersonal (0-4)* 1,51 0,67 1,26 0,74
Depresin (0-4)** 2,20 0,67 1,60 0,83
Ansiedad (0-4)** 1,79 0,75 1,30 0,87
Hostilidad (0-4)** 1,66 0,99 1,04 0,76
Ansiedad fbica (0-4)** 1,07 0,84 0,68 0,67
Ideacin paranoide (0-4)** 1,95 0,82 1,56 0,76
Psicoticismo (0-4) 0,73 0,52 0,52 0,49
ndice de Severidad Global (0-4)* 1,45 0,56 0,94 0,54
Nivel de significacin: * p < 0,05 ** p < 0,01
En cuanto a las variables descriptivas seleccionadas, se aplic una prueba de

anlisis de la varianza (ANOVA) para dos muestras relacionadas (medida pre- y
post-), comparando las variables independientes gremio y a continuacin, situacin
tras finalizar el grupo. En ambos casos, se pretende ver si influyen sobre la puntua-
cin total pre y postratamiento en el SCL-90-R. No se hallaron diferencias signifi-
cativas entre las diferentes categoras profesionales y la intensidad de los sntomas
en ninguna de las dos condiciones. Quizs la relativa homogeneidad en las profe-
siones as como en otras variables sociodemogrficas precisara un tamao muestral
y una dispersin mayores para poder determinar posibles efectos en este sentido.
En lo referente a la situacin al final de la intervencin grupal, se observ que
generaba diferencias significativas en la puntuacin postratamiento de la escala (F=
4,8; p=0,02) y al comparar por separado las tres categoras de la variable indepen-
diente (alta y fin de tratamiento, alta y seguimiento, ILT), se obtuvieron diferencias
estadsticamente significativas entre la primera y la ltima (p= 0,02), lo que indica
que pese a haber una disminucin significativa de los sntomas en el postratamiento,
sta no es homognea y difiere sobre todo entre las categoras que podramos consi-
derar ms extremas, esto es, estar de alta laboral sin precisar seguimiento y continuar
de ILT. Con el fin de determinar si la puntuacin pretratamiento tambin podra

influir sobre la situacin al final del grupo, realizamos un nuevo anlisis de la
varianza (ANOVA) y no se obtuvo significacin estadstica (F = 1,67; p = 0,20),
por lo que la intensidad de los sntomas antes del grupo no se relacionara con la
situacin de alta y si atendemos a las diferentes categoras de la variable indepen-
diente, son homogneas, de manera que la sintomatologa previa no nos sera til
para predecir cul ser la situacin final del sujeto tras el grupo,
Considerando otras posibles variables que podran ayudar a clarificar la
mejora de los participantes, agrupamos los diagnsticos en trastornos adaptativos
(75,5%) y otros diagnsticos (24,5%) y observamos si influa sobre la situacin al
final del tratamiento, sin obtener significacin estadstica. Por otra parte, los ante-
cedentes personales (34% s; 66% no) tampoco tenan relacin con la situacin
respecto al alta. Por ltimo, se tom en cuenta la asistencia al grupo y no correla-
cion con esta variable dependiente, pero es preciso sealar que la asistencia
media fue al 90% de las sesiones, sin una gran dispersin entre los participantes,
funcionando entonces como una condicin homognea entre ellos.
Discusin
Dejando de lado las razones prcticas y de optimizacin de los recursos, hay
algunos motivos que justifican la creacin de un grupo especfico de personas con
problemtica laboral o visto de otro modo, unas particularidades de esta poblacin
que hacen que puedan beneficiarse de este tipo de terapia.
Empezando por el tipo de poblacin. Aunque se aceptan en el grupo perso-
nas con patologa ms severa que puedan beneficiarse de l, el diagnstico mayori-
tario es el de trastorno adaptativo, en muchas ocasiones sin antecedentes previos.
Esto hace que nos encontremos ante una poblacin que a priori no tiene especia-
les dificultades de interaccin, lo que facilita que puedan beneficiarse del grupo
desde los primeros momentos (sin que resulte en general problemtico que sea de
corta duracin). Igualmente, al no presentar en su mayora otras patologas, es
posible centrarse en la tarea de hablar del conflicto laboral y lo que ha supuesto
para los participantes, y buscar unos objetivos especficos, ya que para trabajar las
otras problemticas se cuenta con un espacio individual.
Este encuadre especfico y de tiempo limitado es relevante para algunos pro-
blemas concretos de esta poblacin, como es la evitacin. Es comn en estos
casos, la ansiedad asociada a lugares y personas relacionadas con el conflicto, lo
cual llega a resultar muy limitante. El afrontamiento del problema a menudo
requiere volver al puesto de trabajo, ya sea a quedarse o a negociar con los supe-
riores, y las personas con esta problemtica llegan a Salud Mental estando de baja,
con el alivio que sta supone, corriendo el riesgo de bloquearse en esa situacin.
Asistir a un grupo donde se comparte explcitamente este miedo comn a volver,

y el papel que est teniendo en cronificar el problema permite la toma de concien-
cia de una manera que se vive como menos culpabilizadora que en el contexto
individual, y por otro lado, el hecho de que la terapia tenga un tiempo limitado
facilita que los participantes se fijen plazos para la toma de decisiones, utilizando
el grupo para coger fuerzas con vistas al afrontamiento. En general un contexto de
grupo facilita la adopcin de la propia responsabilidad, ya que un sealamiento en
este sentido por parte de otra persona en la misma situacin se vive como mucho
menos ofensivo que si viene del terapeuta.
Otro aspecto importante es el de la universalidad. Se trata de uno de los facto-
res teraputicos especficos de la psicoterapia de grupo, y tal y como la plantean
Vinogradov y Yalom (1996), consiste en el alivio que se siente al darse cuenta de que
la desdicha de uno es comn a otras personas. Este factor tiene una relevancia espe-
cfica para este tipo de problemticas. El conflicto laboral muchas veces es entendi-
do por los pacientes como un conflicto en lo personal, no como jefe y empleado,
sino entre personas que estaban unidas por otros vnculos. Se vive, por tanto, como
una traicin de gente a la que se sentan unidos incluso en relaciones de toda una
vida (jefes, compaeros, etc.), comprometiendo con ello mucho ms su autoestima.
Escuchar las narrativas de otras personas con problemas similares permite tener una
perspectiva ms amplia, en la que se tomen en cuenta los factores estructurales, de
poltica de empresa, que muchas veces tienen que ver con el conflicto, haciendo
posible una atribucin ms realista y menos personalizada de lo que sucede. Como
sabemos por otras patologas, el dao que viene de otras personas es mucho ms
difcil de afrontar psicolgicamente que las catstrofes impersonales.
Esta traicin de la que hablamos rompe con frecuencia los esquemas de la
vctima del acoso laboral. Aunque en muchas ocasiones los pacientes llegan a
cuestionarse su vala como profesionales, tambin es muy frecuente que se defi-
nan a s mismos como trabajadores incansables, que en otro tiempo fueron reco-
nocidos por sus superiores y que han dado mucho por su empresa. Esto hace muy
difcil de entender el cambio repentino de estatus en el que se encuentran, y les
hace cuestionarse creencias bsicas como la del mundo justo. Igualmente, antes de
darse de baja, estas personas intentaron varias medidas para solucionar el conflic-
to, desde hablar directamente con el acosador, hasta dar cuenta de lo que ocurre a
los superiores, pasando por cambiar la propia conducta esperando adaptarse a las
nuevas e incomprensibles demandas del puesto. Todo ello sin conseguir ningn
resultado, lo que coloca al paciente frente a su propia indefensin, y a su descon-
cierto. Este no entender es algo que tambin mencionan a menudo los pacien-
tes. Uno de los objetivos de cualquier terapia es ayudar al paciente a buscar una
explicacin a lo que le est pasando, y este objetivo se ve multiplicado cuando son
muchas personas desconcertadas las que intentan encontrar una explicacin. Tal y
como sealaba Festinger (1954) al enunciar su Teora de la Comparacin Social,

tenemos una tendencia natural a asociarnos a otros en las situaciones de ambige-
dad. En el grupo, los pacientes se cuentan sus experiencias, opinan unos sobre la
situacin de los otros, reciben algunas nociones sobre temas relacionados con la
emocin y construyen una narrativa comn que explica lo que est pasando.
Autores como Rappaport (1993) han investigado este fenmeno de la constitucin
de una narrativa grupal, y su importancia en trminos de sentido.
El grupo tambin se utiliza para transmitir informacin, no slo por parte de
los terapeutas, sino entre los propios participantes. Escuchan las circunstancias de
los otros y preguntan luego a sus abogados o en sus sindicatos, por ejemplo, qu
podra hacer esta persona. Aunque este tipo de intercambio de informacin puede
desviar la atencin de la tarea grupal, tiene tambin un sentido teraputico en tr-
minos de altruismo (otro de los factores teraputicos grupales que plantean
Vinogradov y Yalom), y es que en el grupo los pacientes tienen la oportunidad de
salirse de su problemtica y preocuparse por otras personas, sentirse tiles y esca-
par con ello del rol de vctima en el que a veces se encuentran inmersos.
Esta es slo una de las experiencias que el grupo ofrece y que son incompa-
tibles con la autoimagen que frecuentemente traen las personas con un conflicto
laboral. Como decamos antes, las circunstancias del conflicto pueden devolver a
estas personas una imagen de s mismos como indefensos o incompetentes. Las
relaciones sociales, y tambin el contexto de grupo en cuanto a lo que supone de
conocer gente nueva y sentirse aceptado devuelven a quienes participan de l una
imagen distinta, ms positiva, adems de un apoyo que puede vivirse como ms
autntico que el que proviene del terapeuta o de otras personas que no han pasado
por una situacin similar.
En ese sentido, el grupo ofrece la posibilidad de observar los avances de otros,
pudiendo imitarles y constituyendo los otros pacientes unos modelos mucho ms
efectivos de lo que pueden llegar a ser los terapeutas, porque son modelos de afron-
tamiento (coping).
En resumen, sin pretender dar una imagen idealizada de lo que se consigue
en un grupo (y considerando que no todos los grupos funcionan igual), s podemos
plantear que para esta poblacin, este enfoque ofrece unas posibilidades que no se
dan en la terapia individual y que multiplican los efectos del tratamiento.
Conclusiones
La creciente demanda de asistencia a pacientes con conflictos laborales desde

los dispositivos de la red de salud pblica plantea un reto ante la necesidad de ofre-
cer una atencin de calidad al paciente sin que la presin asistencial se vea incre-
mentada desmesuradamente. Una posible solucin ante este problema sera el abor-
daje grupal que, por sus propias caractersticas, proporciona elementos teraputicos
adicionales. A partir de la puesta en comn de sus experiencias, los pacientes pue-
den adquirir una nueva visin ms realista de su problemtica que les permita adop-
tar una posicin ms activa. Muchos de los pacientes acuden al centro consideran-
do que la nica solucin a su problema sera una vuelta atrs al estado previo al
conflicto. En el grupo es posible reconstruir una narrativa de lo sucedido reducien-
do los factores externalizados y aumentando la sensacin de control que permita
desarrollar su responsabilidad en el proceso. Al finalizar la intervencin es posible
el afrontamiento del alta laboral por un nmero considerable de pacientes. En base
a una evaluacin pre y post de la clnica de los pacientes a travs de una escala mul-
tidimensional (SCL-90-R) se constata una mejora significativa de la sintomatolo-
ga presente al inicio del tratamiento, especialmente en las dimensiones que eva-
lan ansiedad, depresin y hostilidad (Gonzlez de Rivera y Rodrguez Abun, 2006).
Un formato grupal cerrado y con agenda permite dinamizar el proceso de
cambio y adaptacin hacia un abordaje ms saludable de la problemtica laboral.
En ocasiones, pacientes diagnosticados de cuadros reactivos y con un pronstico
potencialmente favorable a corto o medio plazo tienden a quedar estancados en
una posicin pasiva y externalizadora, que puede llegar a ser favorecida por los
dispositivos asistenciales. El plantear un abordaje limitado en el tiempo facilita
que el mismo paciente se plantee plazos concretos para la toma de decisiones.
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** Luis Javier Sanz Rodrguez, psiclogo clnico. Servicios de Salud Mental de Getafe y Parla
(Madrid); M Teresa Almendro Marn, PIR. Hospital Universitario de Getafe (Madrid); Mara
Gmez Garca De La Pedrosa, PIR. Hospital Universitario de Getafe (Madrid); Sara Daz-
Caneja Fernndez, MIR Psiquiatra. Hospital Universitario de Getafe (Madrid).
** Correspondencia: Luis Javier Sanz Rodrguez. Servicios de Salud Mental de Parla. C/ Pablo
Sorozabal, 4. Parla (28980) MADRID. ljsanz@cop.es
** Fecha de recepcin: 14-V-2008 (aceptado el 20-V-2008).
Beatriz Martn Cabrero y Jos Manuel Martnez Rodrguez
Psicoterapia de grupo en una unidad de agudos
RESUMEN: Se describe el proceso de puesta en SUMMARY: The starting process and develop-
marcha y desarrollo de una terapia de grupo en ment of a group therapy in an acute-care unit is
una Unidad de Agudos. described.
PALABRAS CLAVE: Psicoterapia de grupo, uni- KEY WORDS: Inpatient psychotherapy group,
dad de agudos, hospitalizacin breve. acute-care unit, brief hospitalization.
Presentamos aqu la experiencia grupal que se est llevando a cabo desde

marzo de 2007 en la Unidad de Hospitalizacin Breve del Hospital Son Lltzer de
Palma de Mallorca. Esta iniciativa surgi como manera de dar una respuesta a algu-
nas de las necesidades observadas en los pacientes ingresados, y pudo ser puesta en
marcha gracias a la incorporacin de una psicloga clnica en la plantilla.
La inclusin de sesiones de grupo dentro de las Unidades de Agudos es fre-
cuente y su importancia est siendo reconocida de manera creciente en la literatu-
ra: Brabender (1). Muchos autores han puesto de manifiesto la pertinencia y utili-
dad de estos grupos en estas Unidades, como Yalom (2); Janssen (3); Brabender y
Fallon (4); Galletero y otros (5); Oldham y Russakoff (6); Kibel (7); Powell (8);
Farkas-Cameron (9); Gauron (10); Agazarian (11); Clunie (12); Rice y Rutan (13).
Los grupos de psicoterapia en las Unidades de agudos cumplen un papel
fundamental para reducir el impacto de los factores potencialmente estresantes
asociados a la hospitalizacin y a la situacin de crisis en la que ingresan los
pacientes, constituyndose como un factor protector y necesario para disminuir la
ansiedad de los pacientes y disminuir las proyecciones paranoides que estn en la
base de muchas actuaciones violentas (14). Este autor destaca la tensin tan fuer-
te que soportan los pacientes ingresados en una Unidad de Agudos, consecuencia
de estar en una situacin excepcional en sus vidas como es la de afrontar un entor-
no a menudo desconocido, rodeados de otras personas en crisis, sin un rol espec-
fico y claro que pueda facilitar su adaptacin y proporcione la sensacin de
proteccin implcita en los grupos sociales. La adaptacin resulta complicada por-
que adems la persona est sometida a expectativas por parte del equipo terapu-
tico y carece de las ayudas habituales de su entorno.
Los pacientes hospitalizados experimentan dos tipos de crisis (15): la que les
ha llevado al ingreso y la crisis ms general de ser hospitalizado. En este contex-
to pueden percibir el tratamiento como presiones para abandonar sus defensas y
amenazas a su autocontrol, por lo que los pacientes pueden desconfiar del perso-
(80) 80 B. Martn Cabrero, J. M. Martnez Rodrguez
nal y manifestar ambivalencia sobre la necesidad de estar ingresados y dudan de

que la hospitalizacin les pueda ayudar.
Es destacable tambin que adems de ser un entorno desconocido con gente
desconocida, percibidos muchas veces como hostil, es un entorno cuyas estructu-
ras fsicas distan de ser clidas y acogedoras, e incluso pueden ser muy agobian-
tes si no disponen de un espacio abierto.
Debido a estas particularidades, los profesionales que trabajan en estas uni-
dades con intervenciones grupales han tenido que modificar las tcnicas clsicas
de psicoterapia de grupo (16; 3; 17), si bien hay experiencias utilizando modelos
de grupo cerrado, con una seleccin previa de pacientes, y cuya estabilidad de
miembros permite el desarrollo de la cohesin y por tanto el uso de tcnicas y
objetivos de la psicoterapia de grupo tradicional (1).
En las siguientes pginas se abordarn los objetivos de los grupos de pacien-
tes ingresados, cmo es el proceso de iniciar un grupo de este tipo, las tareas del
terapeuta y los distintos profesionales que participan en el grupo relacionadas con
cada uno de los objetivos propuestos y de acuerdo con las diferentes fases de desa-
rrollo por las que atraviesa el grupo, ilustrndolo con ejemplos y sealando los
factores teraputicos que justifican la inclusin de estos grupos en estas Unidades.
Finalmente, se incluye un apartado en el que se perfilan las dificultades por las que
puede atravesar el terapeuta.
Objetivos del grupo
Las caractersticas de las Unidades de Hospitalizacin, la situacin de crisis

en la que se encuentra el paciente ingresado y el estrs de la hospitalizacin van a
condicionar los objetivos de los grupos que se pongan en marcha.
Yalom (17) describe de la siguiente manera el escenario clnico del grupo con
pacientes hospitalizados, que coincide con el nuestro: hay una considerable rota-
cin de pacientes; muchos pacientes asisten a la reunin de grupo tan slo una o
dos veces; hay una gran heterogeneidad en la psicopatologa; todos los pacientes
se sienten sumamente incmodos; hay muchos pacientes desmotivados en el
grupo; el terapeuta no tiene tiempo de preparar o seleccionar pacientes; el tera-
peuta no tiene control sobre la composicin del grupo; hay poca estabilidad de
terapeutas; los pacientes ven a su terapeuta en otros menesteres, en el mbito hos-
pitalario, a lo largo del da; la terapia de grupo es tan slo una de las terapias en
las que participa el paciente; hay frecuentemente poca sensacin de cohesin en el
grupo; no hay tiempo para un reconocimiento gradual de patrones interpersonales
sutiles, o para trabajar por, y no hay oportunidad para centrarse en la transfe-
rencia del aprendizaje a la situacin familiar.
Psicoterapia de grupo en una unidad de agudos 81 (81)
Leszcz (18), adems de sealar algunas de las caractersticas anteriores, apun-

ta como aspecto diferencial de estos grupos el que se hallen abiertos a la observa-
cin y el escrutinio del medio, as como la interaccin de los miembros del grupo
fuera de las sesiones, no slo como algo que ocurre necesariamente por el hecho de
ser una unidad cerrada, sino como algo a fomentar. En estas circunstancias,
Vinogradov y Yalom (19) consideran que el objetivo fundamental de este tipo de
grupos es que los pacientes logren recuperar el funcionamiento previo a la crisis.
Enumeremos los objetivos planteados para el grupo en el Hospital Son
Lltzer. En el apartado de tareas del terapeuta de grupo y del personal de apoyo
veremos algunas estrategias y tcnicas para lograr tales objetivos: a) Ofrecer un
espacio de contencin y estructura. b) Ofrecer un espacio de acogida y acompa-
amiento durante el ingreso. c) Permitir la expresin personal de cada paciente a
travs de la palabra. d) Fomentar la parte sana y los recursos personales de cada
paciente. e) Abordaje de dificultades en las relaciones entre pacientes y entre
pacientes y personal. f) Facilitar el establecimiento y el desarrollo de relaciones
nutricias y estructurantes entre los miembros del grupo. g) Ayudar a los pacientes
a entender su situacin actual. h) Abordar cuestiones ms profundas relacionadas
con la historia biogrfica de los miembros, si se dan las condiciones para que surja
ese material y pueda ser elaborado por el grupo.
Aunque el grupo no est pensado para ello, resulta muy til en la tarea de
esclarecimiento diagnstico. De la misma manera, el grupo es tambin un espacio
privilegiado para valorar las relaciones entre los diferentes elementos del sistema
que conforma la Unidad entera: relaciones entre las mismas o diferentes catego-
ras profesionales, la coordinacin, la estructura de funcionamiento y organizati-
va. El grupo de terapia refleja simblicamente el proceso dinmico de la Unidad
(20; 13; 2; 16) y viceversa, la puesta en marcha del grupo puede influenciar a estos
sistemas de rango superior (21). La existencia del grupo supone una oportunidad
para tomar conciencia de estos factores y contribuir de alguna manera al cambio
hacia un clima lo ms teraputico posible.
Factores previos y encuadre
En los apartados anteriores hemos visto que realizar sesiones de grupo cubre
necesidades importantes de los pacientes ingresados en las Unidades de
Hospitalizacin Breve, por lo que cuando el profesional se plantea mejorar la asis-
tencia de los pacientes no es raro que piense en incluir en la oferta de tratamien-
tos un tipo u otro de experiencia grupal.
Una vez se tienen claros los objetivos el para qu que guiar todos los
pasos siguientes es importante que todos los profesionales de la planta conozcan
y puedan participar en el proceso de ir perfilando las condiciones en las que se va a

desarrollar el grupo. El grupo es un elemento nuevo que se introduce en un sistema
formado, y romper temporalmente el equilibrio existente, exigiendo un reajuste
general. Es necesario que todos los profesionales consideren el grupo como parte del
programa de la unidad, para minimizar la influencia de lo que se consideran facto-
res extrnsecos que pueden entorpecer el grupo (19). Para ello es importante que la
psicoterapia de grupo sea incluida en la cartera de servicios que el Hospital ofrece a
sus clientes y que se establezcan los medios mediante los cuales se va a informar a
los usuarios de su existencia y fines. Hay que asegurarse de que existe congruencia
entre el rol institucional que el Hospital da a la psicoterapia de grupo y la visin asis-
tencial de la persona que lo conduce. Por otra parte hay que designar a la persona
que va a asumir la responsabilidad de garantizar la infraestructura para que la psi-
coterapia de grupo sea posible.
En relacin con la integracin del grupo en la Unidad, como una parte impor-
tante de la atencin al paciente, es necesario plantearse las siguientes cuestiones:
Cul ser la forma de conectar las actividades clnicas propias de la psicoterapia de
grupo con los objetivos que el equipo teraputico disea para resolver la crisis del
paciente? Cmo puede cada terapeuta individual o el profesional de referencia del
paciente beneficiarse de la psicoterapia de grupo para que su paciente mejore ms y
ms pronto? Cmo informar el terapeuta de grupo al equipo teraputico de los pro-
gresos de los pacientes o de las incidencias en la dinmica grupal? Cmo va a tener
en cuenta el profesional de referencia los vnculos que establece el paciente en el
grupo a la hora de entender su evolucin en la unidad o a la hora de prepararle para el
alta? Cmo se van a tener en cuenta estos vnculos a la hora de disear el seguimiento
del paciente? Se va a tener o no una postsesin, con qu fines y quines participarn?
Hay otras cuestiones prcticas que decidir antes de iniciar el grupo: El encua-
dre: cundo, durante cunto tiempo, con qu frecuencia, dnde. Qu profesionales
entrarn en las sesiones y quin va a conducir el grupo? Cul ser la funcin de cada
profesional en el grupo (enfermera, auxiliares, psiquiatras, psiclogos, residentes y
alumnos)? Qu espacios habr para la coordinacin entre los distintos profesionales
de la Unidad? Cules sern los criterios de inclusin/exclusin y quin los decide
para un paciente determinado? Ser un grupo voluntario u obligatorio para los
pacientes? Tendr el paciente algn tipo de preparacin antes de entrar en el grupo?
El grupo que pusimos en marcha comenz realizndose en un principio a dia-
rio (tres das de maana y dos de tarde), para posteriormente pasar a anular los de
la tarde. Kaplan y Sadock (22) argumentan a favor del mayor nmero de sesiones
posibles, ya que cuanto menos frecuentes son las sesiones, mayor es la necesidad
de que el terapeuta estructure el grupo y sea activo.
Los profesionales que habitualmente entran en las sesiones son la conducto-
ra del grupo (una psicloga clnica) y personal de apoyo (un/a enfermero/a y un/a
auxiliar). Tambin acuden a algunas sesiones alumnos de enfermera y psicologa

y residentes de psiquiatra o de familia, as como los/las psiquiatras de la planta,
que son observadores o en ocasiones observadores participantes y personal de
apoyo. Para evitar desproporcin entre nmero de pacientes y nmero de profe-
sionales, solemos limitar a cuatro el nmero de profesionales por sesin.
El nico momento fijado para hablar sobre el grupo entre los profesionales
es al final de cada sesin. Son apenas unos diez-quince minutos que pretenden ser-
vir para ventilar emociones, comentar la dinmica grupal y tambin la evolucin
o valoracin del estado psicopatolgico de los pacientes. Existen otros espacios
informales para estos propsitos, espacios que van aumentando a medida que el
grupo va teniendo ms presencia en la Unidad.
El grupo est abierto a todos los pacientes, aunque se excluye a pacientes agi-
tados o pacientes cuyo estado psicopatolgico interfiere totalmente la realizacin
del grupo. Cualquier profesional puede proponer la exclusin de un paciente para
una sesin, y se suele realizar momentos antes de iniciar el grupo. Es muy raro que
se excluya del grupo a alguien que est interesado en participar en l.
El grupo es voluntario, y el nmero de pacientes que suelen asistir es entre
diez y quince. En la literatura se encuentran experiencias en que unas veces se
aconseja que los grupos de pacientes ingresados sean voluntarios (22) y en otras
que sean obligatorios (19). No hay tiempo para preparar al paciente antes de entrar
en el grupo, sin embargo, desde el marco que trabajamos de sesin nica de
Yalom, los primeros minutos del grupo ayudan a la integracin de todos los
pacientes presentes. Este marco de trabajo supone considerar la vida del grupo
como de una sola sesin. En nuestra experiencia es la forma de encuadrarlo, que
se ajusta ms a la realidad de las unidades de crisis con su fuerte rotacin de
pacientes, a las expectativas de los pacientes y a las del terapeuta.
Tareas del terapeuta de grupo y el personal de apoyo
Puesto que los objetivos del grupo son necesariamente especficos de este tipo
de Unidad y de pacientes ingresados, las tcnicas estndar de la terapia de grupo
requieren una modificacin para este contexto clnico (19). A continuacin vamos a
ver por medio de qu tcnicas se pueden lograr cubrir los objetivos mencionados.
Ofrecer un espacio de contencin y estructura
La forma en que se puede lograr que ese espacio grupal constituya un espa-
cio de contencin y estructura es, en un nivel muy bsico, garantizar adecuados
lmites espaciales y temporales: la sala siempre presenta la misma disposicin de

sillas y mesas, la sesin se realiza con la puerta cerrada y se tiene especial cuida-
do en que si se dan interrupciones por pacientes que llegan tarde o abren la puer-
ta slo para ver qu hay, sean lo ms cortas y menos perturbadoras posible.
Tambin contribuye a la contencin la existencia de normas explcitas que
preserven la integridad personal y grupal. En los primeros minutos de la sesin se
verbaliza que la norma fundamental del grupo es la de no agresividad fsica ni ver-
bal hacia uno mismo o a los otros dentro del grupo, y se invita a salir del grupo a
quien no se sienta capaz de mantenerlo. Cmo se maneja esto depende mucho de
la situacin concreta de la que se trate, pero en cualquier caso su abordaje consti-
tuye una prioridad cuando se da dentro del grupo.
Las sesiones estn estructuradas por medio de una secuencia fija de acciones
que hacen que la sesin sea de alguna manera predecible para aquellos que acu-
den ms de una vez: breve explicacin por parte del terapeuta de grupo del encua-
dre, objetivos del grupo y norma, as como de la estructura de la sesin.
Para conseguir dotar a la sesin de capacidad estructurante es necesario que
el terapeuta de grupo sea muy activo. Imaginemos un inicio de sesin en el cual
nadie habla, se miran unos a otros, es un silencio realmente angustiante para
muchos pacientes. El terapeuta puede en este momento ayudar a comenzar al
grupo disolviendo esa tensin planteando alguna pregunta, sealando la dificultad
de hablar cuando hay tanto silencio o validando la angustia que produce ese
momento. Puede invitar a algunos miembros a hablar, por ejemplo, preguntar a un
paciente que se va de alta si quiere contar su experiencia del ingreso.
Dentro del arsenal tcnico del terapeuta est la posibilidad de proponer
ejercicios o tareas estructuradas. Como hemos visto, hay que procurar que los ejer-
cicios estructurados que se propongan no despojen a los pacientes de un papel
activo dentro del grupo, es decir, es esencial estructurar al grupo de tal manera que
fomente la autonoma de funcionamiento de cada uno de los miembros, y no les
impida poner en marcha y beneficiarse de sus habilidades interpersonales (19).
Ofrecer un espacio de acogida y acompaamiento
En la medida en la que el grupo consigue ofrecer este espacio el sujeto va a

tener un modelo para dar un lugar a sus sntomas en su mundo interno. El apoyo
genuino mostrado a travs de la comprensin, aceptacin y reconocimiento al
paciente supone muchas veces la herramienta ms potente para disminuir la
angustia asociada a la hospitalizacin y la crisis.
Una de las tareas del terapeuta es minimizar el rechazo que pueda provocar la
actitud de algunos pacientes en el grupo (19), por ejemplo, ofreciendo una explica-
cin alternativa a su conducta o mediante preguntas que ayuden al paciente a mos-

trar aspectos ms positivos de su personalidad. No es raro que una actitud agresiva
sea la forma de presentacin de un paciente en el grupo. Es una manera de decir:
cuidado, no me hagas dao. Una paciente se jactaba de haber pegado a un polica.
Este tipo de comentarios producen un impacto en los otros y deben ser objeto de
atencin en el grupo. Se procedi a indagar sobre lo ocurrido, su experiencia, sus
sensaciones y a preguntarle sobre la posibilidad de que fuera una defensa ante una
situacin muy estresante, y la paciente poco a poco fue contando el episodio que
vivi en el contexto de una fase maniaca y que refiere que le han contado porque ella
no recuerda. Fue muy importante para el grupo aclarar ese comentario y poder
entender que la agresividad tena que ver con la defensa ante el miedo y no con
maldad, ya que esto estaba provocando rechazo en los otros hacia esta persona.
El grupo, obligado por la situacin, tiene que hacer el esfuerzo y el aprendi-
zaje de tolerar y contener a otras personas que por su psicopatologa interrumpen y
no permiten una conversacin grupal fluida. Hay ocasiones en que estos pacientes
han entrado en el grupo y ya no es momento para ofrecerles salir del mismo, por lo
que la situacin requiere centrar las intervenciones en este paciente. Los pacientes
observan al terapeuta y al personal de apoyo interactuando con esta persona, quie-
nes se convierten en modelos sobre cmo contener. Aroian y Prater (15) sealan
que el lder es un modelo de formas de relacionarse de manera emptica y efectiva
con los pacientes, y as, modela la forma de relacionarse entre ellos. Adems, es una
oportunidad para que los pacientes puedan ver ms all de los sntomas que tiene
una persona. La observacin de interacciones respetuosas entre el terapeuta y otros
pacientes es una buena base para que cada uno de los pacientes en el grupo se sien-
ta respetado y comience a considerar que su sufrimiento psquico merece respeto y
atencin. Muchos pacientes llegan a la Unidad de crisis avergonzados por sus pro-
blemas y tratan de suprimirlos cuanto antes sin que les de tiempo a entenderlos. A
esto les impulsa adems la presin de la unidad para que mejoren.
Permitir la expresin personal de cada paciente
Durante el desarrollo del grupo, la tarea general del terapeuta es doble: en

primer lugar, observar sin ser pasivo la dinmica grupal, los temas relevantes que
surgen y merecern la pena ser tomados como hilo conductor del resto de sesin;
y por otra parte, realizar intervenciones adecuadas sobre ese material cuidando de
que todos los pacientes tengan un lugar en el proceso grupal.
Para obstaculizar la expresin del paciente, no hay mejor manera que la crti-
ca. En palabras de Yalom (17), este no es lugar para confrontaciones, para la crtica
o para la expresin o examen de la ira.
A veces las defensas caracterolgicas de algunos pacientes son muy hirientes

para los miembros del grupo. Hay ocasiones en las que el terapeuta tiene que posi-
cionarse ante determinados pacientes. Algunos con rasgos antisociales o marcada-
mente narcisistas tienen poca probabilidad de beneficiarse del contexto grupal y sin
embargo existe un alto riesgo de que destruyan la capacidad teraputica del grupo
provocando un intenso sentimiento de inseguridad. Una de las tareas del terapeuta
consiste en tener una actitud de proteccin hacia el grupo y sus miembros.
La disminucin de la angustia tiene lugar a medida que los pacientes van cono-
ciendo y comprendiendo el lugar en el que estn, hablando sobre aspectos tan inu-
suales en la vida cotidiana como las contenciones, expresando poco a poco toda clase
de sentimientos asociados a este espacio y a este momento de sus vidas. Sin embar-
go, a muchos pacientes les cuesta realizar este proceso por s mismos. Podemos
observarlo con frecuencia en pacientes que reaccionan ante la angustia o incomodi-
dad marchndose del grupo. Cuando un paciente se levanta para marcharse, paramos
el grupo para preguntar por qu se quiere ir o si hay alguna cosa que le est hacien-
do sentir mal, con el fin de que pueda expresar con palabras su accin de marcharse
y facilitar que permanezca dentro del grupo si su angustia no es muy intensa. Hay
veces que el paciente que se est yendo no responde y es necesario acercarse a l para
llamar su atencin y que pueda verbalizar por qu se marcha. El paciente a veces deci-
de quedarse despus de verbalizarlo y de que sus opiniones sean tenidas en cuenta
(puesto que sealan aspectos del proceso grupal que no estaban apareciendo previa-
mente). Supone por tanto un beneficio para el paciente (aprendizaje de una estrategia
de afrontamiento distinta a la evitacin) y para el grupo (material emergente).
Cuando un paciente no ha podido expresar su malestar y se marcha del grupo,
es muy positivo poder hablar con l unos minutos al terminar la sesin. Ya fuera
de la situacin ansigena, el paciente suele expresar al terapeuta las razones de su
salida del grupo, con lo que se cierra de alguna manera el proceso y el paciente
siente que puede volver al da siguiente.
Es tambin tarea del terapeuta procurar que todos los pacientes puedan hablar
en la sesin. Hay situaciones en que es casi imprescindible que todos los pacien-
tes puedan hablar. Es muy importante que los miembros del grupo puedan tener
un espacio para expresar cmo se han sentido ante situaciones en que ha ocurrido
o se ha dicho algo muy impactante, con el objetivo no slo del mero desahogo sino
tambin de la posibilidad de poder trabajarlo dentro del grupo.
Fomentar la parte sana y los recursos personales de cada paciente
Es tarea del terapeuta reforzar las fortalezas internas y los pequeos cambios
que va realizando o viviendo cada paciente. Esto incluye recoger los esfuerzos de
mantener el grupo o cooperar como algo muy valioso de la persona. Por ejemplo,
ya hemos mencionado la importancia de permitir que sean los propios pacientes
los que construyan el grupo y sientan la responsabilidad de hacerlo para su propio
inters. Por ejemplo, en una ocasin en la que haba diversidad de opiniones en
cuanto al tema en el que centrarse en la sesin, un paciente propuso que se hicie-
ra una votacin. Esta idea fue recogida por el terapeuta y calificada como una gran
aportacin al grupo, de tal manera que la tarea de tener que organizarse fue lo sig-
nificativo de la sesin y no tanto el tema concreto del que podan haber hablado.
A partir de la idea de votar, surgi la cuestin de si estaban dispuestos todos a res-
petar lo que saliera en la votacin; posteriormente, si se podan votar varios temas;
y una vez terminada la votacin y la puesta en prctica de lo votado, algunos
pacientes sealan las trasgresiones de lo consensuado (habamos quedado en no
hablar de drogas y al final se ha hablado de drogas). En este contexto, los pacien-
tes estaban sacando y aprendiendo habilidades de relacin, cooperacin y nego-
ciacin, tan necesarias en la vida cotidiana.
Hay ocasiones en que los pacientes no se ven con esa capacidad. A veces es
real, pero otras veces no. Esto se observa cuando ante situaciones de mayor desor-
ganizacin grupal los pacientes culpan al lder por no conseguir que los pacientes
hablen en turnos de palabra. La realidad es que el lder no podr obligar a los
pacientes a escucharse unos a otros y a no interrumpirse, por mucho que quiera y
proponga actividades estructuradas, si no hay una autorregulacin grupal deseada
por la mayor parte de los miembros. En estas ocasiones, a menudo basta con sea-
lar esta idea para que el grupo se organice, dando muestras de sus capacidades. Al
final del grupo, stas pueden ser sealadas por el terapeuta.
Dificultades entre pacientes y entre pacientes y personal
Es natural que entre los pacientes haya conflictos. Se trata de que puedan
hablar de ello, para que esos sentimientos asociados al conflicto no sean actuados.
El terapeuta debe ayudar a que los conflictos sean expresados con palabras.
Los conflictos relacionales traducen al plano social conflictos intrapsqui-
cos. Por ejemplo, una paciente comienza la sesin expresando mucho enfado
porque otro paciente (presente en el grupo) le haba dicho que l era dios e iba
a hacer que su padre resucitara (el padre haba muerto recientemente, lo que
desencaden el episodio de mana de la paciente), y ella saba que eso no iba a
pasar. A partir de este conflicto entre dos personas, se puede trabajar el duelo de
la paciente, quien aun siendo consciente de la cualidad delirante del comentario
de su compaero, no poda evitar sentir mucha rabia ante el hecho de que su
padre no volvera. La funcin del terapeuta de grupo aqu es centrar la atencin
en los sentimientos de esta mujer, y no el supuesto conflicto relacional. De

hecho, ellos mismos se dan disculpas el uno al otro, se dan la mano, afirman que
no quieren pelear. No es tal el conflicto interpersonal, es slo la seal de que
algo le ha tocado internamente a alguien.
En otra sesin, se da un conflicto entre tres pacientes con trastorno bipolar.
Una paciente (1.) acusa de forma despectiva a otra paciente (2.) de estar fin-
giendo su angustia. La 2. junto con otro paciente (3.), tambin bipolar, se sien-
ten muy heridos y se levantan para marcharse. Se les pide que permanezcan y que
expresen con palabras lo que sienten. Aunque estn hablando de forma tranquila
como se les haba pedido, la descalificacin contina, el 3. insulta a la paciente
1., quien en ese momento se levanta diciendo que se va porque la insultan. A la
2., que segua muy angustiada y que en ningn momento utiliz la descalificacin
sino una explicacin de cmo se encontraba, se le ofrece hablar de su experiencia
y al grupo entero se le pregunta por sus habilidades de autoproteccin ante comen-
tarios hirientes, que seguramente han sufrido alguna vez fuera de la Unidad. Esta
paciente afirma contundente: Yo no me defiendo, dejndose caer en la silla aba-
tida y llorosa. Realmente, su conducta haba sido de defensa al invitarla a que-
darse y expresarse con la palabra, por lo que se le devuelve esta observacin y ella
reconoci que efectivamente en esta ocasin haba sido as. La paciente pudo
ensayar habilidades que crea no tener. Por otra parte, es importante no olvidar al
paciente que finalmente se ha marchado e intentar al terminar el grupo hablar con
l/ella para valorar su estado y hacer alguna intervencin de cierre.
Otro de los asuntos que aparecen en el grupo son desacuerdos sobre las nor-
mas, la insatisfaccin por la atencin (o falta de atencin) recibida o las activida-
des de la unidad. Los desacuerdos sobre las normas son fcilmente abordables si
se explicitan claramente y se tiene la oportunidad de aclarar los fundamentos de la
existencia de la norma. Los pacientes necesitan tener informacin clara, aunque no
les vaya a gustar, ya sea sobre las normas o sobre cualquier otra cuestin que les
vaya a afectar directamente. Por ejemplo: S, hoy es viernes y tu psiquiatra est
saliente de una guardia por lo que hoy no te ver, y ya tendr que ser el lunes.
Este tipo de informacin puede provocar una reaccin de enfado que es necesario
escuchar, aceptar y contener, siendo estas tres las herramientas ms importantes de
los conductores del grupo.
Hay que tener en cuenta que los sentimientos de los pacientes de no tener el
control, de estar a merced de la estructura a veces rgida de la Unidad, se expre-
san usualmente en el grupo a travs de la rebelin, de luchas por dominar, de hos-
tilidad hacia el terapeuta, el hospital y otros miembros del grupo, por lo que el
terapeuta deber escuchar esos conflictos, sealar que son reacciones normales a
la hospitalizacin y reinterpretarlos como seales de que los pacientes estn inten-
tando recuperar el control sobre sus vidas (15).
Facilitar el establecimiento y el desarrollo de relaciones nutricias

y estructurantes entre los miembros del grupo
El formato grupal posibilita las relaciones interpersonales y constituye una

oportunidad de relacin para aquellos con tendencia al aislamiento o con falta de
iniciativa en el acercamiento a otros. Adems, permite enmarcar esa relacin en un
contexto seguro en el que hay normas explcitas que protegen a sus miembros, lo
cual puede facilitar el contacto. Una vez establecido el contacto inicial la expe-
riencia grupal conducir a los miembros del grupo a experimentar situaciones en
las que la matriz de interacciones va a requerir de cada individuo que realice tareas
cada vez ms complejas y realistas. La tarea del terapeuta es identificar y respon-
der a las necesidades de interaccin emergentes que precisan afrontar como resul-
tado de la conexin creciente entre sus miembros. Y ese contacto pretende ser
reconfortante, lo cual se promueve ayudando a los pacientes irritantes a obtener
apoyo del grupo y evitando la confrontacin y el conflicto entre ellos, ya que su
estado de vulnerabilidad les dificulta el afrontamiento de los mismos (19).
La forma en que los pacientes se relacionan entre s dentro del grupo vara
mucho dependiendo de factores como su personalidad, su estado psicopatolgico,
factores extragrupales, y tambin la fase de desarrollo en la que se encuentre el grupo.
Una fase de desarrollo se ha definido en la literatura como un periodo de la vida del
grupo en el que los miembros muestran un conjunto especfico de conductas sociales
hacia los otros que reflejan la preocupacin del grupo sobre un tema o conflicto con-
creto (24). As, los grupos pasan en su desarrollo por diferentes momentos que requie-
ren que sus miembros realicen diferentes tareas psicolgicas, de tal manera que la
resolucin de las mismas es lo que posibilitar el cambio hacia otra fase. En los gru-
pos abiertos, no siempre se dan todas las fases que habitualmente ocurren en los
grupos cerrados, y se observan algunas diferencias dentro de cada fase (1).
Los diferentes modelos propuestos sobre el proceso grupal, aunque difieren en
el nmero de fases, incluyen los siguientes elementos esenciales: una fase de inicio,
presentacin, toma de contacto y elaboracin de objetivos comunes, seguida de una
fase de desencanto y de cuestionamiento de las figuras de autoridad, tras la cual
lograran crear un sentimiento de pertenencia y confianza en el grupo y sus posibi-
lidades de ayuda ms all del lder, pero contando con su apoyo. Finalmente, se dara
una fase de terminacin en la que tienen que afrontar la separacin.
Ayudar a los pacientes a entender su situacin actual
Es habitual que los pacientes con psicosis digan que no saben por qu han
ingresado. stos necesitan ser escuchados sin ser confrontados, porque son
muchas las situaciones en las que reciben el mensaje de que estn mal. Sus incg-
nitas son recogidas y aceptadas como parte del proceso de cada uno, y se plantea
el grupo como lugar donde poder encontrar respuesta a esas preguntas. El ingreso
es conceptualizado como un parntesis en sus vidas que llega en un momento
determinado y que cumple una funcin.
Para cubrir este objetivo, pueden ser tiles las tcnicas de intervencin en crisis,
aplicadas a un paciente concreto si se observa que el grupo entero se va a beneficiar
o hablando en trminos genricos. Estas tcnicas se centran en analizar los pasos que
han conducido a la crisis, posibles desencadenantes o factores que han podido influir,
recursos psicolgicos utilizados, vivencias y emociones particulares durante la crisis,
y el abordaje de maneras adaptativas de actuar antes y durante la crisis, as como for-
mas de prevenir la aparicin de la crisis en el futuro. Dentro de este proceso, los
pacientes suelen manifestar inquietudes tales como el hecho de haber necesitado
ingresar en una Unidad de este tipo o sentimientos asociados al alta.
En ocasiones, pacientes con psicosis hablan abiertamente de su enfermedad y
de sntomas especficos como delirios y alucinaciones. Es una oportunidad para des-
montar mitos o aclarar dudas, tambin para aquellos que no los padecen o creen no
padecerlos. Por ejemplo, en una sesin, un paciente le dice a otro que acaba de decir
que tiene esquizofrenia: No puedes tener eso: ests hablando tan normal. Y ms
adelante: Sabes leer y escribir?. Pero sobre todo es una oportunidad para que los
pacientes puedan elaborarlo. Generalmente provoca mucha angustia en el grupo
escuchar las convicciones delirantes de un paciente. Provoca reacciones muy diver-
sas cuyo origen comn es el miedo. Es necesario ayudarles a poder asimilar la expe-
riencia de haber perdido o poder perder el contacto con la realidad. La manera en
que se puede hacer es ayudndoles a encontrar un sentido al delirio, transmitir la
idea de que el delirio puede ser un recurso para estar en el mundo, de la misma
manera en que utilizamos la fantasa o la imaginacin para adaptarnos a l.
En todo caso, el terapeuta debe ser sensible a los procesos de duelo que pue-
den estar ponindose en marcha, y las diferentes fases del mismo: negacin, expre-
sin emocional y aceptacin. Virginia Lafond (25), en su artculo sobre el duelo
en la enfermedad mental, subraya las malinterpretaciones que se pueden hacer
sobre las emociones expresadas por los pacientes en el proceso sano de aceptacin
de la enfermedad mental, tales como considerarlas como prdida de control o
ser incluidas dentro de un diagnstico y un tratamiento, lo cual puede interferir en
la expresin constructiva del duelo. El trabajo del terapeuta, afirma, consistira en
ayudar a las personas a iniciar el proceso de duelo asociado con su enfermedad
mental asumiendo una postura afirmativa, es decir, de reconocimiento del esfuer-
zo y la lucha de la persona por su propia recuperacin y una postura docente o de
reconocimiento de las emociones asociadas a las prdidas (tristeza, miedo, rabia)
como proceso sano.
Por ltimo, no hay mejor forma de que los pacientes puedan entender su
situacin actual como trabajar el aqu y ahora de la situacin grupal. Los pacien-
tes llevan al grupo sus angustias y necesidades, y son elaboradas a propsito de las
dinmicas grupales, que como hemos visto estn influidas por las fases de desa-
rrollo del grupo. Por ejemplo, cuando los pacientes en una sesin en la que pre-
domina una comunicacin catica, son capaces de hablar de ese caos, compren-
derlo y permanecer en el grupo a pesar de todo, estn tambin dndole un sentido
y afrontando la desorganizacin interna.
Abordar cuestiones ms profundas
Dada la continua rotacin de pacientes, raramente se dan las condiciones para

un trabajo ms profundo. Pero a veces ocurre. El grupo que en un momento deter-
minado se forma por los miembros que acuden a las sesiones, est incluido dentro
de un sistema que incluye al grupo de todos los pacientes ingresados en la Unidad.
Fuera de las sesiones, el proceso grupal contina, modificndose segn nuevos ele-
mentos del sistema al cual pertenece, lo cual se ver reflejado a su vez en las siguien-
tes sesiones de grupo. Es un proceso dinmico que se da ms all del grupo de tera-
pia, por lo que muchas veces es posible observar que de hecho existe una cohesin
grupal que ha surgido espontneamente, junto con la influencia del trabajo de los
profesionales para favorecer, o no obstaculizar, ese clima teraputico. En todo caso,
se da gracias a que existe una interaccin continua fuera de las sesiones.
El abordaje de cuestiones ms profundas se ve facilitado si el terapeuta dis-
pone de informacin previa sobre los conflictos bsicos de los pacientes, ya sea de
primera mano o a travs de coordinaciones con el profesional de referencia que
pudieran estar trabajando a esos niveles con el paciente. En una ocasin, el tera-
peuta del grupo tuvo una sesin individual con un paciente realizada a peticin de
su psiquiatra con el objetivo de valorar y preparar al paciente para un abordaje
psicolgico de sus sntomas positivos en el contexto de la atencin ambulatoria. El
paciente presentaba un delirio erotomanaco, del cual a veces dudaba. En esa
sesin individual, que dur aproximadamente una hora, el paciente conect de
lleno con sentimientos de soledad, llorando verbalizaba lo solo que estaba en la
vida, y preguntaba de forma desesperada qu puedo hacer, dime, qu puedo
hacer?, a lo que se le respondi: Ahora ests haciendo mucho; has podido con-
fiar en m y abrirte y decirme todo esto que ests sintiendo y ahora mismo no ests
solo, yo estoy contigo aqu acompandote. Al final de la entrevista sali recon-
fortado, aliviado, pero al da siguiente reapareci la irritabilidad, su conviccin
delirante y su actitud habitual de no necesito a nadie y no pienso ir a un psi-
clogo, no necesito eso. El paciente haba tenido la experiencia de una situacin
de intimidad, que produjo un fuerte miedo inconsciente y volvi a instaurar sus

defensas habituales (incluida su conviccin delirante).
Unos das despus, pregunt en el grupo para qu sirve un psiclogo?, con
lo que se produce un debate en el que el paciente niega sistemticamente que
hablar con un psiclogo (u otro profesional) le pueda ayudar. Dado que el tera-
peuta conoca la capacidad del paciente de poder conectar con sus sentimientos
ms profundos, y trabajando sobre lo que ocurra en el aqu y ahora, el paciente
pudo reconocer que hablar en el grupo le desahogaba y pudo experimentar una
sensacin de calma al ser escuchado y tenido en cuenta, as como recordar anti-
guas amistades que haba abandonado sin saber por qu.
El trabajo siguiente con este paciente consistira en ayudarle a asociar sus
delirios con sus necesidades bsicas, para entender la funcin de los mismos y
darle un sentido coherente con su historia y su forma de sentirse y estar en el
mundo, que le pueda ayudar a abandonar viejas defensas en favor de formas de
entenderse a s mismo y de relacionarse ms satisfactorias y por tanto a disponer
de un nuevo marco de referencia para experimentar esos sentimientos extremada-
mente angustiantes origen de descompensaciones. Este trabajo suele exceder las
posibilidades del grupo de la Unidad, pero quedan asentadas las bases para que
otro profesional pueda continuar con esta labor de forma ambulatoria
Superacin de obstculos para el cumplimiento de los objetivos anteriores
Es importante mencionar que un grupo de estas caractersticas plantea

muchos retos a los profesionales implicados. Participar en un proceso grupal es
una experiencia muy potente que lleva a cuestionarse y replantearse muchos
aspectos. Como advierte Yalom (17), conducir un grupo produce ansiedad, y un
grupo de psicticos es en particular intrnsecamente productora de ansiedad. El
terapeuta est expuesto a muchas y poderosas, y a menudo, primitivas emociones.
El trabajo es lento, a menudo no reconocido y generalmente desconcertante. Los
terapeutas estn desprotegidos en el sentido de que su trabajo es plenamente visi-
ble para un gran nmero de personas.
Es prioritario que el terapeuta sea consciente de esta ansiedad, y vaya identifi-
cando la fuente de la misma y encontrando soluciones, ya que un terapeuta que est
extremadamente ansioso no transmitir la sensacin de seguridad y contencin que
necesitan los pacientes en este contexto. Hay algunas sensaciones tpicas en el proce-
so que el terapeuta y otros profesionales implicados en el grupo tendrn que superar:
El grupo muchas veces est desorganizado, inquieto, catico. Como afir-
ma Beeber (16), el terapeuta debe saber que este estado regresivo del grupo
es predecible y no un defecto. En efecto, es algo que ocurre con frecuen-

cia en los grupos de pacientes ingresados y que el terapeuta debe aceptar,
aprender a estar en este caos sin dejarse arrastrar por l y sin entrar en pasi-
vidad.
Es frecuente la sensacin de que no tiene sentido el grupo, de que esas
sesiones no sirven para nada. Las sesiones son un espejo en el cual se refle-
ja cmo estn los pacientes, y no hay que olvidar que estn en una situa-
cin muy crtica. Los cambios se dan, pero los pacientes necesitan tiempo
y una mezcla de ingredientes que dista mucho de poder ser controlada.
Pequeos detalles en el grupo pueden suponer una experiencia muy signi-
ficativa para ellos. La forma de valorar el grupo requiere utilizar criterios
basados en la atencin a los procesos, y no a los contenidos, para lo cual
se necesita entrenamiento.
Lo que ocurra en la sesin de grupo depender de cmo se halle en ese
momento preciso y su desarrollo depender de las necesidades que sean
planteadas consciente o inconscientemente por sus miembros, por lo que
hay un alto grado de imprevisibilidad. Es preciso acudir con actitud de
observador, sin prejuicios, sin ideas preconcebidas sobre cmo tiene que
salir el grupo o sobre el material que tiene que ser abordado en el
mismo. Las expectativas previas son siempre frustrantes y generadoras de
ansiedad.
Por otra parte, se puede caer en el extremo opuesto: no sentirse responsa-
ble de nada de lo que ocurra all y ser pasivo por no saber qu hacer. Si uno
no sabe qu hacer, es una cuestin muy interesante para supervisar!
El terapeuta puede sentir una gran variedad de miedos bien como parte de
su historia emocional que se moviliza en el grupo, o como parte de una
identificacin proyectiva con la experiencia emocional de los miembros.
Martnez (14) seala, en relacin a situaciones paranoides y violentas entre
subgrupos, el miedo a la agresin dentro del grupo, el temor a ser critica-
do por alguna de las partes en litigio o el miedo a perder el liderazgo.
Hay otras dificultades derivadas de la tcnica. El terapeuta tiene que atender
a muchos elementos a la vez y extraer de ellos lo relevante y significativo. Supone
dirigir la atencin hacia los procesos, no slo de cada individuo dentro del grupo
sino tambin en el nivel grupal. Hay que tener en cuenta que los contenidos pue-
den ser infinitos (pensemos en la cantidad de cosas que se puede hablar en un
grupo) y es fcil perderse en ellos. Por ejemplo, una persona puede estar hablan-
do de la comida y otro de algo que le pas hace aos y estar hablando de lo mismo
en trminos de proceso, a un nivel diferente de comunicacin (por ejemplo, la
necesidad de ser escuchado). Las intervenciones del terapeuta deben conciliar las
necesidades de la mayora de los miembros del grupo, y eso requiere una obser-
vacin muy fina.
Resulta til valorar lo que dicen los pacientes y aceptar la parte de realidad
en que se pueden basar las manifestaciones. Por ejemplo, antes se ha mencionado
que una manera de no poner en marcha algunas habilidades relacionales es res-
ponsabilizar al lder de lo que est pasando. Es un ejercicio de honestidad valorar
si realmente el lder (o la infraestructura hospitalaria) puede hacer algo ms o
hacer algo diferente para facilitar que esa dinmica se transforme o que efectiva-
mente pongan esas habilidades en marcha.
Conclusin
La psicoterapia de grupo en las unidades de agudos supone un espacio que

posibilita el abordaje de aspectos muy importantes para los pacientes ingresados,
tales como las ansiedades derivadas de la hospitalizacin y las derivadas de su
situacin de crisis. En los prrafos anteriores se ha presentado una experiencia
grupal cuyo objetivo fundamental es ayudar al paciente a recuperar su funciona-
miento psicosocial, a travs de la psicoterapia de apoyo, sin excluir la posibilidad
de abordajes que impliquen profundizar en la psicodinamia de la persona cuando
sea posible. Ser contenidos y acogidos, expresarse, seguir poniendo en marcha sus
recursos, entender su situacin actual y favorecer un clima donde se puedan resol-
ver conflictos interpersonales son algunos de los objetivos especficos del grupo.
Muchos han sido los temas relevantes que los pacientes llevaban al grupo y
pudieron recibir all una respuesta. Los pacientes tienen una necesidad grande de
hablar y expresarse, y de ser aceptados y tenidos en cuenta en una situacin en la
que estn tan despojados de su capacidad de autodireccin. Comunicar sus esta-
dos es una descarga de la angustia imprescindible y la base sobre la cual recons-
truirse. Estos son algunos de sus factores teraputicos, pero hay algunos ms;
Yalom (27) describi algunos factores teraputicos de los grupos que sin duda se
han encontrado en nuestra experiencia grupal y que hemos ido describiendo:
implantar la esperanza; universalidad; impartir informacin; altruismo; desarrollo
de tcnicas de socializacin; cohesin de grupo.
Y todo esto es posible gracias a la colaboracin entre los profesionales de la
Unidad, la disposicin a emplear la energa en el grupo y a seguir aprendiendo de
la experiencia, a travs de la continua formacin, supervisin y entrenamiento.
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** Beatriz Martn Cabrero, psicloga Clnica. Unidad de Psiquiatra del Hospital Son Lltzer
(Palma de Mallorca); Jos Manuel Martnez Rodrguez, psiquiatra. Jefe de Servicio de
Asistencia Psiquitrica. Gerencia Regional de Salud de Castilla y Len.
** Correspondencia: Beatriz Martn Cabrero. Ctra Manacor km. 4. 07198 Palma de Mallorca.
Tlf. 629714084.
** Fecha de recepcin: 9-VII-2008 (aceptado el 10-VIII-2008).
MRGENES DE LA PSIQUIATRA
La clnica de las letras
El clnico profesional acumular, en su observacin, la cantidad mxima

de sntomas, de hechos recogidos. Ninguno le parecer superfluo, pues aunque
de valor desigual todos pueden, en un momento dado, contribuir al diagnstico.
En caso necesario ser pesado, pero ser completo, y la cualidad segunda de su
observacin es la totalidad.
El artista, por el contrario, que estima cada uno de los hechos observados no
en funcin de un diagnstico intil, sino por su belleza plstica, su fuerza expre-
siva y la intensidad de emocin que de ellos pueda extraer, ser menos receptivo.
Har una eleccin en ese cmulo de documentos. Este tiempo especial de la
observacin artstica y capital, es, a pesar de las apariencias, constante.
El arte, en efecto, es ante todo seleccin. Esta seleccin puede referirse a
diferentes categoras de elementos. As se constituyen las diferentes escuelas. Esta
seleccin fue, por principio, reducida a poca cosa entre los naturalistas franceses;
a menos an entre los escritores alemanes y rusos. El arte es, finalmente, elabora-
cin. En este ltimo perodo, la observacin artstica sea cual fuere su grado de
verdad cientfica se ha apartado deliberadamente de la observacin clnica. No la
seguiremos en ese terreno de pura esttica, pero tenamos que sealar este ltimo
estadio como indispensable y necesario.
* * *
La palabra suele admitirse es distinta de la idea que encierra. A menudo

es superior a sta. En todo caso, tiene su personalidad y valor cientfico propios.
Es, pues, lcito considerarla por un momento en estado aislado, en una especie de
monografa de los trminos mdicos utilizados por los escritores anteriores.
Sabemos de qu triple origen tuvieron que extraer los naturalistas los materiales
primeros de sus observaciones. Vamos a comentar ahora el revestimiento verbal
con el que envolvieron esos materiales.
Tal estudio podra ser doble: valor esttico del vocabulario mdico y exacti-
tud de los trminos empleados. Este ltimo dato, desdeable en todos los escrito-
res que no fueron ms que hombres de letras, adquiere aqu una importancia
fundamental. En efecto, desde el principio, los naturalistas pretendieron hacer
obra de cientficos y lo manifestaron en voz bien alta. Consideraremos, pues, el
lado puramente literario del estudio para tener en cuenta slo las cualidades de
precisin tcnica propias del vocabulario de cada uno de nuestros artistas.
Dejemos primero de lado una posible confusin. Exactitud no es, en materia
de lengua mdica, sinnimo obligado de neologismo. Una palabra puede ser rigu-
rosamente doctoral sin estar aquejada de una desinencia griega, sin adoptar el
(100) 100 La clnica de las letras
aspecto de una etiqueta farmacutica, sin exhalar tufos de hospital. Sin duda, las
revistas especializadas se adornan cada vez ms con vocablos extraos, compues-
tos, bastardos, y de una sinonimia desesperadamente complicada.
Por otra parte, la exageracin de la terminologa tcnica es tan nefasta para la
literatura mdica como opuesta a las tendencias de impersonalidad tan apreciadas por
los naturalistas. Algunos de esos verbos tcnicos que se esfuerzan por englobar toda
una teora bajo sus slabas brbaras, slo valen en razn de la propia teora.
Flaubert evit sensatamente este defecto. Consigui describir y en vivo
una intoxicacin por arsnico, un caso de asfixia crupal, todo ello sin dar la impre-
sin de que supiera que existan modos tcnicos de tratar sus cuadros. Sin embargo,
por parentesco, tena acceso a esa documentacin verbal que otros han confundido
tan desgraciadamente con la documentacin verbosa, la verborrea profesional.
Deliberadamente, pues, apart de sus descripciones el trmino sabio, cargado para
l de parcialidad cientfica, a menudo insuficiente bajo su aspecto pedante, para sus-
tituirlo por el verbo impersonal y verdadero. Describi, no enfermedades, sino enfer-
mos. Se qued con el sntoma, lo present sin preocupase por la etiqueta. En eso fue,
verdaderamente clnico.
Sin embargo, mltiples y variados se cuentan en su obra los trminos puramen-
te e incluso pomposamente mdicos. Pero no estn sembrados al azar, siempre apa-
recen en lugares de erudicin ficticia; es decir, cuando la entrada o el discurso de un
personaje, l mismo pedante, los excusa, los necesita. As, no aparecen, en el epis-
dico envenenamiento de Madame Bovary, ms que en el momento de la discusin
mdica que sigue al incidente, cuando Homais, farmacutico, Canivet, cirujano, y
Larivire, mdico, se consultan y porfan, doctamente. Estn igualmente justificados
en los preparativos de Charles Bovary antes de la famosa tenotoma. Ahora bien,
como se trataba de un equino, haba que cortar el taln de Aquiles, sin perjuicio de
tomarla despus con el msculo tibial anterior, para eliminar el varus.
Igual de atinadamente procedieron los hermanos Goncourt. Slo aventuraron
el trmino tcnico cuando el medio, la atmsfera en la que sitan a sus personajes
dolientes, lo pide y lo exige. Entonces, llega la palabra, sin disonancia, exacta y
sencilla: Encefaloide lardaceo del seno derecho, estepaje del atxico.
Consiguieron esta mesura, tanto ellos como Flaubert, a costa de verdaderos sufri-
mientos. Fueron siempre los torturados del verbo y slo alcanzaron esta admira-
ble sobriedad a fuerza de energa y lucha.
Por el contrario, Daudet, lo consigui como en broma, y por una ingeniosa
intuicin de la nota justa: la consulta del Dr Bouchereau (Los reyes en exilio), el
diagnstico entre susurros en la escena final de Jack, donde se percibe, murmura-
do, cavernas... estertores sibilantes..., sobre todo esa angustiosa Visita a la
Salptrire que, por la claridad del vocabulario, podra haber firmado Charcot,
todo ello es autntico, riguroso y justo.
La clnica de las letras 101 (101)
Con Huysmans se acenta y se perfecciona la lengua mdico-literaria.

Abundan en toda su obra los trminos especiales a veces muy finamente especio-
sos y dan a su verbo una truculencia y un sabor inigualables. Su empleo sistem-
tico obedece en l, nos parece, a dos procedimientos. O bien hace obra clnica,
describe un sntoma, las crisis de ataxia de En la estacada, el cortejo neurastni-
co de A contrapelo. Y entonces las palabras verdaderas, descriptivas, se acumulan,
hasta el punto de que se impone una primera pregunta: hizo Huysmans estudios
mdicos? Nunca, nos afirm l mismo muy amablemente, aunque siempre he teni-
do curiosidad por las cosas de medicina y me he sentido profundamente atrado por
la intensidad de su nocin.
O bien emplea trminos tcnicos como si se tratara de un verdadero procedi-
miento literario, cuyo mecanismo personal sera el siguiente: en su celo de prodi-
gioso orfebre y obrero del arte, le horroriza ante todo la banalidad de la palabra,
expulsa violentamente de su repertorio los clichs reiterados, las figuras repetidas,
los trminos trasnochados. Se dirige entonces, para suplirlo, a las comparaciones
tcnicas, a las metforas cientfico-literarias, a la jerga de todas las profesiones.
Despus, como no le bastaba la estricta sinonimia, recurre a la fecunda Analoga,
cuyo empleo pudo facilitarle un curioso manual, el Diccionario de las analogas.
El estudio detallado de esta escritura y de su belleza particular estar ms en su
lugar en nuestro prximo estudio. Sealaremos sin embargo aqu la nota de pinto-
resquismo y de verdad histrica que supo dar a cada una de sus metforas mdi-
cas. Del ms puro modernismo cuando describe al atxico en nuestros das o for-
mula el ltimo modo de tratamiento de la neurastenia, se vuelve pertinentemente
medieval y usa abundantes y sabrosos arcasmos si se remonta a pocas pretritas.
El uso de los trminos tcnicos no es, pues, ms que una indicacin de tra-
bajo en Huysmans, novelista. Su proscripcin casi total se convierte en Ibsen, dra-
maturgo, en necesidad de oficio. Sin embargo, Ibsen tena, como Flaubert, recuer-
dos mdicos personales. Pero el estilo del teatro tiene sus exigencias propias, sus
lmites estrechos. No se puede decir y hacer decir dejando de lado cualquier cues-
tin de censura todo lo que se escribe: la misma palabra que, percibida con su
forma propia y su aspecto tipogrfico se perdona o se admira, oda y desfigurada
por la acstica artificial de la rampa, resulta enseguida insoportable por inveros-
mil o pedante. Y ello incluso cuando sale de una boca autorizada. Los papeles de
mdicos son especialmente delicados de tratar, pues oscilan forzosamente entre la
terminologa vaga de las mentalidades medias, o el repertorio magistral de la ense-
anza tcnica. Curel, en su Nuevo dolo se ha librado muy afortunadamente de
ambos defectos escnicos. Brieux, aunque y tal vez porque tratando un tema
an ms mdico, ha eliminado deliberadamente esas palabras peligrosas y, aun-
que muy enterado del tema que trata, no ha adoptado para nada los trminos espe-
ciales, el estilo particular del tratado de patologa; deliberadamente, decimos, y
(102) 102 La clnica de las letras
rechazamos la continuacin del comentario: Parece que es casi sin darse cuenta
y que las habra empleado si le hubieran venido a la pluma.
Le vinieron a la pluma como le vienen a los labios, abundantes y precisos,
esos trminos especializados. Los elimin deliberadamente, ya desde La evasin,
cuyo tema, la Herencia fundamental, habra admitido plenamente pasajes docu-
mentales y tcnicos.
Victor SEGALEN, 1902
Cuatro Ediciones, 2004. El texto est extrado del volumen La vida cncava (vase: cua-
troediciones.com), traducido por Julin Mateo Ballorca.
Los libros de Victor Segalen (1878-1919) han venido recuperndose lentamente, en Francia y
luego en Espaa. Lo primero que se rescat fue su magnfica poesa, en una notable Antologa
(1973), y sus Estelas (1974). Luego se han vertido Ren Leys (1978 y 2002), novela fundamental
sobre China, su escrito El hijo del cielo (1983), el Viaje al pas de lo real (1984 y 2002), y su Diario
de las islas ( 2001). Pero la obra de Segalen es amplia, y recorre muy vastos campos de la literatu-
ra. Se le considera una figura capital de las letras del siglo XX.
En La vida cncava se exponen seis muestras suyas que nos presentan a un autor comple-
mentario. Adems de dos textos breves, autobiogrficos, hay el relato singular de dos fugas del
mundo occidental, la de Rimbaud y la de Gauguin.
Pero adems hay otros dos, extensos, donde critica la idolatra moderna de la Ciencia positi-
vista de su juventud. En primer lugar, el mdico Segalen estudia las mezclas de sensaciones (sines-
tesias) con gran agudeza. En segundo trmino da cuenta, en La clnica de las letras (de la que se
extrae un fragmento notable) de la locura que acecha a los hombres de letras que pretendieron hacer
una diseccin mental de sus congneres.
Este escrito fue su sinttica tesis doctoral. Jean Starobinski ha analizado magistralmente la
importancia de este escrito dentro de las relaciones entre literatura y medicina: Segalen aux confins
de la mdecine, en Les cliniciens s lettres, Montpellier, Fata Morgana, 1980. Al escoger un tema
de tesis mdica, Segalen pens en el desdoblamiento de la personalidad, en el analogismo sensorial,
en la medicina, en el antiguo Egipto o en la histeria y el hipnotismo en la obra wagneriana.
Finalmente, se decidi por estudiar La observacin mdica en los escritores naturalistas, pero luego
cambi el ttulo acadmico por el ms sugerente que recogemos.
HISTORIA DE LA PSIQUIATRA
Los delirios de negacin segn Cotard y Sglas
Como sealan Haustgen y Bourgeois, hace algo ms de un siglo el joven alie-

nista parisino J. Sglas (1856-1939) public a lo largo de pocos aos una serie de
obras magistrales, destinadas a establecer de forma perdurable en Francia los cua-
dros de la clnica psiquitrica1. A los Trastornos del lenguaje en los alienados
sucedieron tres aos ms tarde las Lecciones clnicas sobre las enfermedades men-
tales y nerviosas. Slo dos aos despus apareci la famosa monografa sobre El
delirio de negacin. El colofn de toda esta obra fue el captulo Semiologa de
las afecciones mentales del Tratado de Gilbert Ballet. En el intervalo, un nme-
ro impresionante de artculos (se ha estimado que totalizan ciento treinta) fue
publicado por Sglas, tocando los ms diversos terrenos de la clnica. Sin em-
bargo, a pesar de que su nombre es muy frecuentemente citado por sus contem-
porneos, esos trabajos y monografas no han sido reeditados, y hasta 1950 no
comienzan a aparecer artculos un poco consecuentes sobre Sglas2. An hoy
no disponemos de una bibliografa exhaustiva y detallada sobre sus escritos, y las
publicaciones anglo-americanas rara vez los mencionan, si exceptuamos a Germn
Berrios3.
Respecto a El delirio de negacin, Sglas se inspira en las descripciones de
Jules Cotard (1840-1889), quien destac por su agudo sentido clnico y su slida
cultura mdica y filosfica. A decir de Jules Falret, estas aptitudes le haban prepa-
rado para el estudio de los alienados y de la psicologa morbosa. Haba profundi-
zado en sus mltiples manifestaciones con una claridad notable, ya bien patente
desde su primer trabajo sobre patologa mental, el artculo Locura del
Diccionario enciclopdico de las ciencias mdicas (1877). Tras ese estudio general,
Cotard se dedic ms especficamente a la cuestin de las melancolas, una de las
ms complejas de la patologa mental4. En 1880 present en la Sociedad Mdico-
psicolgica un caso de Delirio hipocondriaco en una forma grave de la melancola
ansiosa. A travs de sucesivas publicaciones (Sobre el delirio de negacin,
Prdida de la visin mental en la melancola ansiosa, Sobre el delirio de enor-
midad y el artculo Hipocondra del Diccionario Dechambre), vemos precisarse
progresivamente el cuadro clnico de esos estados en que los enfermos niegan la exis-
tencia misma de sus rganos y hasta la de su cuerpo entero o la del mundo que les
1 Vase T. HAUSTGEN y M. L. BOURGEOIS, Le Dr. Jules Sglas (1856-1939), prsident de la Socit

Mdico-Psychologique, sa vie et son oeuvre, Annales mdico-psychologiques, 2002, vol. 160, n. 10, pp. 701-712.
2 BARB, A., Sglas, LEncphale, 1950, 39, pp. 335-345. THEFENNE, D., Les troubles du langage
parl dans loeuvre de Jules Sglas, Tesis de Medicina (dirigida por el Prof. Morel), Caen, 1995.
3 BERRIOS, G. E., The History of Mental Symptoms, Cambridge, Cambridge University Press, 1996.
4 Jules FALRET, Prface, en J. COTARD, tudes sur les maladies crbrales et mentales, Pars, J. B.
Baillire, 1891, pp. V-XII.
(106) 106 Los delirios de negacin segn Cotard y Sglas
rodea, o por el contrario desarrollan temas delirantes de enormidad corporal, de

culpa anonadante y de inmortalidad dolorosa.
Cotard mismo confiesa su aspiracin de describir al negador resaltando
principalmente las diferencias y los contrastes que presenta respecto al persegui-
do, propsito que culmina en el cuadro que cierra su artculo El delirio de nega-
cin (1882). Siguiendo ese proceder espera individualizar una nueva y verda-
dera enfermedad, la cual reagrupe sntomas asociados entre s y se diferencie del
resto por sus caractersticas y evolucin. Al igual que unos aos despus propon-
dr Freud, Cotard destaca la importancia de la autoacusacin, signo que por s
mismo basta para distinguir a este tipo de melanclicos ansiosos de los persegui-
dos; estos melanclicos se acusan a s mismos, y lo hacen de una manera tan lla-
mativa que consideran justo someterse al ltimo suplicio, pues se lo tienen bien
merecido por sus crmenes. De conformidad con estas observaciones, establece
dos grandes clases de melanclicos: los que se echan la culpa a s mismos y los
que acusan al entorno social. Pero el delirio de negacin, de progresar, puede
alcanzar ciertas proporciones monstruosas hasta culminar en una forma parti-
cular de delirio pseudomegalomaniaco o delirio de enormidad, variante carac-
terizada por ideas de inmortalidad e inmensidad, a cuya descripcin dedic su ar-
tculo de 1888 El delirio de enormidad.
A diferencia de la corriente principal, la que hermanaba la asociacin natu-
ral de la melancola y la mana, la orientacin desarrollada por Jules Cotard recu-
pera la simetra entre melancola y paranoia (delirio de negacin versus delirio de
persecucin). Para fundamentar esta oposicin, inicialmente Cotard echa mano del
anlisis semiolgico, en especial de la frmula del delirio, principio rector de su
metodologa. As lo propone en el segundo prrafo de El delirio de enormidad:
Aunque el anlisis de semejantes casos psicolgicos sea delicado y el diagnsti-
co sea a menudo tortuoso, parece que la dificultad no haya de referirse a la apre-
ciacin de las propias ideas delirantes. Nos cuesta concebir que frente a una forma
delirante, el clnico se sienta importunado y dude en calificarla de idea de perse-
cucin, idea melanclica o idea de grandeza. Da la sensacin, repito, de que la
idea, que ha sido expresada claramente por el enfermo, debe caracterizarse con la
suficiente claridad por s misma. A esta oposicin semiolgica inicial (ideas de
negacin versus ideas de persecucin), Cotard ir paulatinamente aadiendo otras
en la que se perfila la simetra melancola-paranoia: en el terreno del carcter, ten-
dencias autoacusadoras frente a tendencias heteroacusadoras; en el mbito etiol-
gico, fenmenos psicomotores en contraposicin a fenmenos psicosensoriales.
Las descripciones de Cotard sobre el delirio de negacin y el delirio de enor-
midad, dada la precisin de su anlisis semiolgico y lo llamativo de los temas
delirantes, consiguieron de inmediato hacerse un hueco en el abigarrado territorio
Los delirios de negacin segn Cotard y Segls 107 (107)
de la patologa mental; en cambio, las explicaciones psicopatolgicas de esa

enfermedad melanclica inspiradas en las concepciones neuropsicolgicas de
Charcot sobre las afasias apenas le sobreviviran, tanto las que crey fundadas en
la prdida de la visin mental como las que, a ltima hora, perge a partir de
la oposicin entre las lesiones funcionales psicosensoriales y las psicomotrices.
Poco despus de la prematura muerte de Jules Cotard, en su intervencin en el
congreso de Blois (1892), Emmanuel Rgis propuso nombrar al delirio de nega-
cin Sndrome de Cotard, epnimo con el que honraba al psiquiatra que lo haba
descrito5. Sera esta perspectiva sindrmica la que terminara imponindose, hecho
al que contribuy con sus numerosas aportaciones Jules Sglas.
Como la mayora de los autores, tambin Sglas destaca el dolor moral,
singular manifestacin a la que dedica numerosas reflexiones en las que lo com-
para con el dolor fsico. A sus ojos, el melanclico es un enfermo ingenioso en
lo que concierne a atormentarse6. Sus discrepancias con Cotard no radican ah,
sino en la metodologa que uno y otro emplean. Si para Cotard la frmula del
delirio bastaba para establecer las distinciones nosogrficas, Sglas afirma que
sta no es suficiente para caracterizar un estado mrbido7, con lo cual las ideas
de negacin pierden su especificidad. Frente a la frmula del delirio, Jules
Sglas propone investigar la gnesis de las ideas delirantes, gua que debe ser-
vir de elemento capital para el diagnstico. Desde su punto de vista se trata de
enfocar el conjunto clnico-evolutivo: el diagnstico completo debe contemplar
siempre todos los otros sntomas [adems del delirio], tanto los somticos como
los psquicos, su modo de aparicin, su sucesin, sus respectivas relaciones, as
como la evolucin del conjunto de la afeccin8.
De resultas de la aplicacin de esta metodologa, Sglas caracteriza la melan-
cola delirante por la naturaleza tormentosa de los temas delirantes; el trasfondo
siempre presente del dolor, el sufrimiento y la inhibicin mental; la insignifican-
cia [humilit], la pasividad y la resignacin; la extensin centrfuga de sus ideas,
esto es, el temor de que sus allegados sufran las consecuencias de su desgracia o
de su maldad; la actitud delirante de espera, destacada por Lasgue cuando pro-
puso que el melanclico est a la espera de juicio, mientras que el perseguido ya
5 Vase AA. VV. Congrs de Mdecine mentale de Blois, 1892. Una crnica de este congreso puede leer-
se en A. GIRAUD, Le Congrs de mdicine mentale Blois, Annales Mdico-psychologiques, 1892, 16,
pp. 177-195; en especial pp. 179-183, donde se recoge la intervencin de Camuset sobre el delirio de negacin,
y las rplicas, entre otros, de Rgis y Sglas.
6 SGLAS, J., Le dlire des ngations. Smiologie et diagnostic, Pars, Masson, 1897, p. 92.
7 SGLAS, J. : Le dlire systmatique primitif dauto-accusation, Archives de Neurologie, 1899, VII,
p. 443.
8 SGLAS, J.: Leons cliniques sur les maladies mentales et nerveuses (Salptrire 1887-1894).
Recueillies et publies par le Dr. Henry Meigne, Pars, Asselin y Houzeau, 1895, p. 558.
(108) 108 Los delirios de negacin segn Cotard y Sglas
est condenado; el carcter retrospectivo que lleva al enfermo a buscar alguna falta
cometida en el pasado que explique su situacin actual; la presencia relativa de
alucinaciones visuales frente a rareza de las auditivas. Tanto la melancola simple
como la delirante se asientan, segn Sglas, en una alteracin de la personalidad
que se origina a consecuencia de modificaciones orgnicas, alteracin que por s
misma es la causante del dolor moral, del que derivan las ideas delirantes (nega-
cin, hipocondra, culpa o condena).
A la par que Sglas fue desarrollando su concepcin de la melancola, la dis-
tancia con las descripciones de Cotard se agrand. En su monografa Le dlire des
ngations concluye que ste no constituye de ninguna manera y en ninguna cir-
cunstancia una enfermedad especfica; por el contrario, esas ideas delirantes son
slo un sntoma que se encuentra en formas muy variadas de la alienacin mental,
de manera que por s mismas no tienen nada de patognomnico. El sndrome de
Cotard seala Sglas en las conclusiones de su monografa se presenta la mayo-
ra de las veces despus de uno o varios accesos de melancola, sobre todo ansio-
sa, y revistiendo la forma comn. Indica, por lo general, un estado de cronicidad;
la enfermedad tiende a pasar de intermitente, como era hasta entonces, a continua;
no obstante, hay otros casos que pueden curar9. Conforme a su concepcin de la
melancola desarrollada en las Leons cliniques entre 1887 y 1894, tambin las
ideas de negacin constituyen la manifestacin de una alteracin de la personali-
dad que sobreviene como efecto de modificaciones de la base orgnica (ceneste-
sia) y de la esfera motriz y afectiva de la vida psquica.
Jos Mara lvarez

Fernando Colina
Ramn Esteban
* Texto entresacado de la Presentacin de J. COTARD y J. SGLAS, Delirios melanclicos: negacin

y enormidad (Madrid, Ergon-Biblioteca de Los Alienistas del Pisuerga, 2008, pp. IX-XXVIII).
9 SGLAS, J., Le dlire des ngations. Smiologie et diagnostic, p. 222.

Jules Sglas
El delirio de negacin (Resumen general)
Habiendo llegado al trmino de nuestro estudio, creemos que no estar de

ms agrupar las conclusiones generales que pueden desprenderse desde el punto
de vista del valor semiolgico del delirio de negacin.
En primer lugar, es indiscutible que las ideas delirantes o, si se quiere, el deli-
rio de negacin, no constituyen de ninguna manera y en ninguna circunstancia una
enfermedad especfica; por el contrario, son slo un sntoma que se encuentra en for-
mas muy variadas de la alienacin mental, y por s mismas no tienen nada de patog-
nomnico. En cambio, estas ideas extraen diferentes caractersticas sintomticas y
evolutivas, segn esos casos diversos, del fondo nosolgico en que se asientan.
Si bien los alienados son por lo general negadores, esta tendencia a la nega-
cin est muy marcada sobre todo en los melanclicos. Por ello, estos enfermos
llegan ms a menudo que otros a formular ideas de negacin autnticamente deli-
rantes, que se suman a los sntomas melanclicos preexistentes y determinan as
un complejo clnico especial o sndrome de Cotard. El delirio de negacin, ele-
mento constitutivo caracterstico de este sndrome, participa entonces de las carac-
tersticas generales de los delirios melanclicos ordinarios.
El sndrome de Cotard se presenta la mayora de las veces despus de uno o
varios accesos de melancola, sobre todo ansiosa, y revistiendo la forma comn.
Indica, por lo general, un estado de cronicidad; la enfermedad tiende a pasar de
intermitente, como era hasta entonces, a continua; no obstante, hay otros casos que
pueden curar.
Se haga la interpretacin que se haga de los casos estudiados por Cotard
desde el punto de vista nosolgico, es indiscutible que existen hechos clnicos que
responden a la descripcin que l dio, y por ello merece ser conservada, al menos
como base para investigaciones ulteriores. Por otra parte, tambin existen, cierta-
mente, casos de melancola con delirio de negacin en los que la sintomatologa y
la evolucin difieren de las de los casos precedentes. Pero no por ello estos casos
invalidan los primeros: deben ser considerados ms bien como variaciones que
hay que intentar clasificar desde el punto de vista de la sintomatologa, de la evo-
lucin, y cuyas causas habrn de ser precisadas por investigaciones ulteriores. Sin
embargo, conviene limitarse exclusivamente a los casos en los que el delirio de
negacin llega a formularse. Clnicamente sera una exageracin injustificada el
considerar como formas ligeras la hipocondra moral y los delirios melanclicos
ordinarios, donde no existen ms que simples tendencias negativas.
La locura de negacin, por el contrario, no debe ser comprendida sino
como una variedad de la melancola; esta denominacin no puede aplicarse ms
(110) 110 J. Segls
que al delirio de negacin melanclico, considerado en su evolucin psicolgi-

ca progresiva, y slo para distinguirlo de los otros delirios de negacin siste-
matizados.
Existen casos mixtos en los que encontramos el sndrome de Cotard a la vez
dependiendo de la melancola y junto a autnticas ideas de persecucin.
El delirio de negacin sistematizado puede encontrarse fuera de la melanco-
la. Parece que hay ciertas formas que podran constituir una transicin entre los
estados melanclicos y el delirio de persecucin. El delirio de negacin se encuen-
tra en ciertas variedades de delirios de persecucin (variedad psicomotriz); en tal
caso va acompaado por ideas de posesin diferentes de las que existen en el sn-
drome de Cotard, las cuales revisten ms bien, al igual que el delirio de negacin,
caractersticas generales casi idnticas a las de los delirios de persecucin propia-
mente dichos. En los perseguidos sistemticos habituales las autnticas ideas de
negacin apenas se encuentran si al mismo tiempo no existen trastornos de la sen-
sibilidad general y visceral vinculados a ideas hipocondriacas, o trastornos psico-
motores anlogos a los que, en la variedad precedente, constituyen el sntoma pre-
dominante as como el origen de las ideas delirantes especficas de posesin y de
negacin.
Tambin nos encontramos el delirio de negacin en la locura hipocondriaca
sistematizada (paranoia primitiva hipocondriaca), revistiendo poco ms o menos
las mismas caractersticas generales que en los casos precedentes, y tambin en
ciertos delirios vinculados al retraso mental, en donde la sistematizacin est
menos definida.
Las ideas de negacin no sistematizadas pueden encontrarse en formas men-
tales muy diversas. Son frecuentes sobre todo en la parlisis general, de tal modo
que participan de las caractersticas generales del delirio de estos paralticos, pero
en modo alguno son patognomnicas de dicha enfermedad. Se las encuentra asi-
mismo en la confusin primitiva, el delirio febril, el alcoholismo, la mana, en los
trastornos intelectuales ligados a las lesiones cerebrales circunscritas y en la seni-
lidad, sea dependiendo directamente de la involucin senil, sea ligadas a una psi-
cosis tarda o como periodo avanzado de una psicosis anterior.
En estos diversos casos las ideas de negacin reciben de la enfermedad que
acompaan ciertas caractersticas clnicas que pueden servir para distinguirlas
entre s; el diagnstico siempre debe ser confirmado mediante los sntomas pro-
pios de cada afeccin.
Las diferentes enfermedades en las que encontramos bien el sndrome de
Cotard, bien el delirio o las simples ideas de negacin, se asientan a menudo sobre
un fondo histrico. Pero estas concepciones delirantes sern excepcionales, en
caso de que existan, en el estado mental propio de la histeria.
El delirio de negacin (resumen general) 111 (111)
Las ideas de negacin, en general, son la manifestacin de una alteracin de

la personalidad que sobreviene como efecto de modificaciones de la base orgni-
ca (cenestesia) y de la esfera motriz y afectiva de la vida psquica. Esto es eviden-
te ante todo en el delirio de negacin melanclico; pero en otros casos en donde
aparecen ideas de negacin, aun cuando sean casos de delirios sistematizados,
encontramos en el origen de stas los mismos trastornos psquicos fundamentales,
sobre todo cenestsicos y psicomotores. Incluso en las manifestaciones en las que
la enfermedad de la que dependen estas ideas parece ser efecto de una predisposi-
cin hereditaria que haya podido ocasionar un desarrollo anormal de la personali-
dad, la mayora de las veces ste debe ser considerado como una causa adyuvan-
te ms que como la causa real y eficiente.
(Traduccin: Hctor Astudillo del Valle)
* Fuente: Jules SGLAS, Le dlire des ngations, Pars, Masson, 1897, pp. 159-160 [ed. espaola:
J. COTARD y J. SGLAS, Delirios melanclicos: negacin y enormidad, Madrid, Ergon, Coleccin
Biblioteca de Los Alienistas del Pisuerga, 2008, pp. 193-195].
Francisco Balbuena Rivera
Marguerite Schehaye, una pionera en

el estudio psicoanaltico de la esquizofrenia
RESUMEN: En este trabajo se analiza la tra- SUMMARY: This paper analyses the life and
yectoria de Marguerite A. Schehaye, pionera the work of Marguerite A. Schehaye, a pioneer
en el estudio de la esquizofrenia desde la ptica in the study of schizophrenia from a psychoa-
psicoanaltica. nalytic perspective.
PALABRAS CLAVES: Schehaye, realizacin KEY WORDS: Schehaye, symbolic realiza-
simblica, esquizofrenia. tion, schizophrenia.
Sobre su vida y actividades
Marguerite A. Schehaye (1887-1964), de soltera Burdet, naci en Suiza,

donde fue educada segn las normas y valores propios del credo protestante de su
familia, descendiente de inmigrantes de los Cevenas (1). En la construccin de su
personalidad, junto al carcter autoritario de su madre, destaca la naturaleza ms
afable e igualitaria de su progenitor, en quien hall mayor empata que en su figu-
ra materna (2). Como otras jvenes de su generacin, asisti a una escuela secun-
daria exclusiva para chicas, en donde se gradu en literatura y pedagoga, y en la
que, fruto de los cnones y convenciones imperantes en su poca, la coeducacin
como modelo educativo alternativo an no haba sido plenamente aceptado social-
mente.
Se matricul en la universidad de Ginebra, donde se interes por la obra de
Ferdinand de Saussure (1857-1913), que ejercera influencia intelectual en la con-
ceptualizacin lacaniana. Paralelamente, con 19 aos, se casar con Albert
Schehaye (1870-1946), alumno aventajado de aquel lingista (1). Asimismo, ali-
mentando su curiosidad intelectual, ella estudi psicologa y orientacin profesio-
nal en el Instituto Rousseau, fundado por douard Claparde (1873-1940), de quien
tras graduarse pas a ser ayudante, pero abriendo a la vez una consulta como psi-
cloga. De esa poca data tambin su contacto inicial con el psicoanlisis clsico,
fruto casual de la amistad que a ella y a su esposo Albert les una con el analista
Raymond de Saussure (1884-1971), quien, segn Louisa Schehaye-Duess (1912-
2002), hija adoptiva del matrimonio Schehaye, le sugiri a su madre que se anali-
zara, a lo que sta se opuso, al juzgar que el saber psicoanaltico confera gran nfa-
sis a la sexualidad, lo que atentaba contra sus creencias religiosas. De Saussure le
argument que cmo poda ella conceptuar la terapia freudiana sin haber antes
experimentado un anlisis, as que sta decidi someterse a tratamiento psicoanal-
(114) 114 F. Balbuena Rivera
tico, que inici al da siguiente, alrededor de 1927-1928, y dur unos seis meses (3).
De acuerdo con sus propias reacciones emocionales, analizadas retrospectivamen-
te, tal experiencia al parecer ni le result seria ni tuvo gran resonancia en su uni-
verso afectivo (2). Con todo, de Saussure le aconsej iniciar su prctica analtica,
cuyos primeros casos l supervisara, para despus encargarse ella en solitario de
tales pacientes. Paralelamente, durante la dcada de 1930, en el hogar de los
Saussure y del matrimonio Schehaye, polemizaban analistas como Charles Odier
(1886-1954), H. Flournoy (1881-1956), G. Richard y G. Dubal (1909-1993), quie-
nes a excepcin de S. Spielrein (1885-1941 1942) y Charles Baudouin (1893-
1963), integraban el primer grupo analtico de Ginebra. De esos encuentros,
Louisa Schehaye-Duess refiere la influencia de su madre, quien era capaz sin
pudor alguno de afirmar su ignorancia ante ciertas cuestiones all planteadas.
Asimismo, junto a la reflexiva lectura de las obras de S. Freud (1856-1939)
y J. Piaget (1896-1980), entre las dos Guerras Mundiales, Schehaye favoreci la
consolidacin y expansin del movimiento psicoanaltico suizo, contactando para
ello con figuras seeras como M. Klein (1882-1960), D. W. Winnicott (1896-
1971), A. Freud (1895-1982) y R. Spitz (1887-1974), fruto de lo cual fue posible-
mente germinando un mtodo psicoteraputico que, sustentado en la realizacin
simblica, servira para el abordaje y tratamiento de la esquizofrenia; tales ideas
se hallan en La realizacin simblica (1947). En 1950, vera tambin la luz su
Diario de una esquizofrnica, en el que, junto a los comentarios clnicos de
Schehaye, se recoga el testimonio personal de su paciente (Rene), de nombre
real Louisa Duess; ella la adopt, y como su madre adoptiva Rene se hara tam-
bin analista.
Lo interesante del ltimo trabajo es la relevancia que, sin pretenderlo, supu-
so para los investigadores de la enfermedad mental, y de la esquizofrenia en par-
ticular, en los sesenta, cuando se alzaron voces crticas que cuestionaban el hasta
entonces estatuto de la locura (4). Planteaban como modelo alternativo la antipsi-
quiatra, segn la cual se haca factible que los locos expresaran por s mismos la
historia de sus casos, soslayando as la nosografa y patografas del saber psiqui-
trico imperantes. Un ao ms tarde, durante el curso acadmico 1951-52, en la
universidad de Zrich, ayudada por su hija, Marguerite, imparti una serie de con-
ferencias a los mdicos del hospital cantonal de esa ciudad, conocido como
Burghlzli, en las que se inspir para su Psicoterapia de la esquizofrenia (5), de
1954; el ttulo fue alterado en su homloga inglesa de 1956, Una nueva psicote-
rapia para la esquizofrenia (6), as que parece sugerir una intervencin psicotera-
putica ms ambiciosa que la referida. Entre sus contenidos, adems del mtodo
curativo, se muestra el examen de algunos sujetos esquizofrnicos, resultando por
ello muy didctico.
M. Schehaye, una pionera en el estudio psicoanaltico de la esquizofrenia 115 (115)
El II Congreso Internacional de Psiquiatra tuvo lugar en Zrich (1 al 7- IX-

1957). Se organiz en torno al estatuto de nuestro conocimiento acerca del grupo
de las esquizofrenias, Schehaye dio la conferencia Teora psicoanaltica de la
esquizofrenia (7), de la que gracias al Dr. Kaspar Weber (8), actual archivista de
la Sociedad Psicoanaltica Suiza, disponemos de copia casi completa (se han per-
dido sus pginas finales); sta, al revisar los archivos de la Sociedad hall anexa
una carta de la antigua archivera, Mme. de Sangy, quien expresaba que si bien a
Schehaye no le satisfizo el final de su conferencia, juzgaba que deba de haberse
publicado. De tal disertacin destaca el recorrido histrico exhaustivo que realiza
desde el saber psiquitrico y psicoanaltico de la esquizofrenia, de la que defiende
su psicognesis, al no existir datos precisos de su etiologa biolgica, el resto lo
dedica a la filosofa existencial y la realizacin simblica; concluye que an falta
mucho por investigar.
En su labor magisterial, sobresale la de su discipulado, y cabe mencionar a
Marguerite Wolf, enfermera psiquitrica, que, alrededor de 1952, a causa de un
grave deterioro en la salud mental de Walter Federn uno de los vstagos de Paul
Federn (1871-1950) que ya en 1926 haba sido diagnosticado de esquizofrenia por
ste, aplic, junto a una psiquiatra, un ama de llaves y Ernst, hermano de Walter,
las enseanzas de Schehaye. Como resultado de ello, segn nos escribe Ernst el
3-II-2000, su hermano qued completamente restablecido (9). Ms. Wolf le haba
sido presentada a P. Federn a finales de 1940 por el Dr. Heinrich Meng (1887-
1975), uno de sus analizados y despus analista, siendo tambin digno resear de
la semblanza de la Wolf el trabajo con John N. Rosen (1902-1983) en el hospital
estatal de Boston (10). El primer reconocimiento pblico a la trayectoria de
Schehaye se produjo en 1962, cuando un grupo de psiquiatras la honraron otor-
gndole una medalla de oro en Miln. Recibi un segundo homenaje en 1964, el
da de ao nuevo, en el que en la Sociedad Psicoanaltica Suiza, y ante los all con-
gregados, el Dr. Christian Mller destac la impronta que haba dejado en jvenes
psiquiatras y psicoanalistas suizos (2); seis meses despus, el 1 de junio de 1964,
Schehaye falleci.
La realizacin simblica, alternativa al tratamiento clsico de la esquizofrenia
En 1947, en el cuaderno especial n. 12 de la Revista Suiza de Psicologa y

de Psicologa aplicada, apareca La realizacin simblica (Nuevo mtodo de psi-
coterapia aplicado a un caso de esquizofrenia), como mtodo psicoteraputico
para abordar y tratar la esquizofrenia. O, como bien sugiere Odier (11), del mto-
do de la satisfaccin simblica de las necesidades fundamentales, afectivas, que,
al no haber sido gratificadas, se han mantenido siempre a la espera de ser colma-
das, satisfacindose la enferma ficticia e indirectamente de la psicosis y de las ilu-

siones de los sentidos para alcanzar tales anhelos interiores. De la esencia de tal tc-
nica teraputica, fruto clnico de Schehaye, referimos lo expresado por
R. de S. (seguramente Raymond de Saussure), que, en el peridico de Ginebra, el
9-VII-1964, renda un clido homenaje a Marguerite Schehaye-Burdet; junto a
una breve semblanza afirmaba de la realizacin simblica: Este mtodo consiste
en hacer participar al enfermo de la relacin teraputica, de un modo presimblico
y mgico, proponindole smbolos que compensen sus necesidades infantiles frus-
tradas. Lejos de exigir un esfuerzo de adaptacin al enfermo a la situacin conflic-
tiva, le propone otra realidad ms dulce, ms soportable, como primera etapa a
superar. Y es que, al igual que una madre por su hijo, ella se esfuerza por adaptar-
se a las necesidades del enfermo, adivinndolas, pues ni l mismo consigue expre-
sarlas, para finalmente realizarlas simblicamente (12). Guiada por tales presu-
puestos, Schehaye dirigi sus esfuerzos a que su paciente vivenciara ciertas satis-
facciones reales y concretas, aunque bajo formas infantiles (esto es, inmediatas),
sustituyendo as la satisfaccin psictica ciega por otra de naturaleza plena y cons-
ciente. Y as, segn Odier (11), fue curada una mujer esquizofrnica adulta e inte-
ligente. Como complemento, a poco apareca el Diario de una esquizofrnica
(1950), donde, adems de las propias vivencias emocionales de la paciente, se mos-
traban las interpretaciones formuladas por Schehaye acerca de la gnesis y desa-
rrollo posterior de la personalidad, como de la desintegracin y reconstruccin del
yo, nutrindose de las teoras freudiana y piagetiana (13).
En la introduccin a La realizacin simblica, expresa el especial inters que
reviste el caso clnico abordado, desde que ste no parece ser un conflicto intra-
psquico entre el yo y el supery, sino un trastorno primitivo vinculado a la g-
nesis del yo (14). Y es que, examinada al menos por quince psiquiatras, an
variando la etiqueta diagnstica (esquizofrenia, demencia precoz, esquizofrenia
naciente con sntomas neurticos, etc.), la enferma (Rene) fue desahuciada de
toda intervencin clnica. Slo una adaptacin de la terapia freudiana dio aparen-
tes resultados teraputicos. Adems, para educar la atencin de la paciente, afecta
entre otros sntomas de extraamiento perceptivo, Schehaye incluy otros ejer-
cicios, en un intento de reconexin con la realidad externa de la que aqulla haba
huido a otra interna. Tales intervenciones clnicas atentan sin duda contra la regla
de la neutralidad teraputica, lo que, para M-A. Schehaye a diferencia de J. N.
Rosen (4), que opta por la violencia protectora y la fractura psquica, bajo las que
acoge un tipo de intervencin directa, con un mtodo muy directivo, mediante el
que se introduce por la fuerza en el mundo del paciente, que debe rendirle cuen-
tas, aqulla aboga por usar frente al analizado lo que denomina fibra maternal.
Tal rol, a nuestro entender, se asemeja al postulado por Winnicott acerca del ana-
lista en el imaginario del paciente como una madre suficientemente buena.
A raz de las circunstancias familiares contadas en la anamnesia de Rene,

que Schehaye recopil de su madre y de sus hermanos, todo adquiere ms relie-
ve cuando se evidencia su condicin de hija no deseada y el infeliz matrimonio de
sus progenitores, as como la delicada situacin econmica de su familia. Unido a
ello, Rene debe soportar los reproches y acusacin materna de no quererla sufi-
ciente, lo que la aboca a una severa angustia, sentimiento de culpa y agresin
inconsciente, a la par que a rituales y a un desenfrenado onanismo, circunscrito a
sensaciones espasmdicas sin contacto en la zona genital, adems de ocasionales
ilusiones pticas vinculadas a la muerte, los cementerios y la religin (14).
Enviada a un sanatorio en la montaa, dado su estado de salud, por decisin mater-
na y pese a lo prescrito, Rene abandona tal institucin, a la que luego retorna,
dado su empeoramiento psquico. Entonces se la trata con mtodos sugestivos e
hipnticos, que, aunque fallidos, sitan en la temprana infancia el germen de sus
alteraciones psico-(pato)lgicas presentes. Es as como ante el imparable agrava-
miento psquico de Rene es derivada a Schehaye, indicndole tal mdico que
la paciente est en las primeras fases de una esquizofrenia, que duda poder ayu-
darla, al estar al borde de una desintegracin mental.
En el proceso psicoteraputico, que comienza alrededor de julio de 1930, se
advierte que un ao despus de su inicio, la esquizofrenia sigue su curso inexora-
ble. Parece que la terapia es ineficaz, aun cuando resulta positivo que Rene tra-
baje en una oficina. Movida tal vez por ello, a finales de 1933, Schehaye, altera
el encuadre de la terapia freudiana; desarrolla las sesiones cara a cara, y no al
modo convencional, en que el analizado tumbado carece de la retroalimentacin
facial y corporal proporcionada por su analista. Asimismo, la drstica reduccin
de la ingesta de Rene a unos pocos alimentos, entre ellos espinacas y manzanas,
es usado por Schehaye para fortalecer el vnculo teraputico, dada la carga sim-
blica asociada que tal fruta tiene para su analizada con la frustracin y rabia inter-
na vivenciada hacia el pecho materno. Un objeto parcial representativo de la
madre, incapaz de satisfacer las necesidades nutricias y afectivas del lactante,
ahora ya un adulto. La ingesta gradual de trozos de manzana se convierte en un
smbolo gratificante y sustitutivo de la leche real, y de la posibilidad de vivenciar
una emocin correctiva, en donde Schehaye se torna la madre nutricia biolgica
y afectiva, al contrario que la progenitora real de Rene. Pues, dado su fuerte sen-
timiento culpable, se juzg clnicamente oportuno encubrir el deseo reprimido:
slo calmado favorecera la satisfaccin del deseo legtimo y la aceptacin de la
realidad. Junto al relajamiento instantneo de la paciente, que por vez primera
vivi la realidad, si bien a fragmentos, la libido pudo ser satisfecha en la realidad,
y no en el autismo, como hasta entonces (14). Poco a poco, fue amplindose la
dieta de Rene, gracias a la autoridad materna ejercida por su analista. Respecto a
las alucinaciones auditivas, sta las aceptaba, y deca a la paciente que tales voces
eran dbiles, mientras que las suyas eran fuertes; de este modo la preservaba de
los potenciales perseguidores amenazantes.
Preconcibi acaso algunas de las ideas formuladas despus por D. W.
Winnicott sobre los objetos y fenmenos de paso hacia otro estado, expresadas
entre otros en Objetos transicionales y fenmenos transicionales (1953). Pues
Schehaye us un mono pequeo de peluche para representar simblicamente a
Rene, que as poda recibir las satisfacciones que ella, por s misma, no poda
aceptar. El monito, por tanto, como objeto transicional, se ubicaba en un momen-
to de paso hacia la percepcin de un objeto netamente diferenciado del sujeto,
quien as encauzaba su devenir vital hacia un relacin de objeto propiamente
dicha, que en ningn modo abola/negaba la funcin del objeto transicional, con-
vertido as para siempre en un campo neutro de experiencia (15). Ms tarde, us a
Moiss y Ezequiel, dos muecos de forma humana de desigual tamao, a los que
Rene tratar como una prolongacin vital de s misma; el primero se referir a su
vida pretrita, el segundo a su vida actual. Hubo terribles celos y fantasas sdicas
de Rene a las que despus dara expresin en un tigre de peluche, hacia los
otros pacientes, inconscientemente asemejados a sus temidos hermanos menores,
a quienes Schehaye atenda en su propia casa, como Rene (que dej la pensin
donde resida). No obstante, por deseo de la familia, Rene ser internada en una
clnica, fracturndose as el vnculo generado con la mam-analista, lo que, junto
a complicaciones fsicas, la conduce a un estado regresivo profundo, donde las
conductas autolesivas y las alucinaciones auditivas vuelven a estacar (14).
En la primavera de 1936, transcurridos casi seis aos desde el inicio de la
terapia, comienzan a evidenciarse los progresos psicoteraputicos originados por
los tratamientos simblicos ininterrumpidos y sistemticos realizados. As, al lle-
gar el verano, se suprimen los calmantes y las correas de contencin, ausente ya
la tentativa de suicidio, se la deja sin control alguno durante 45 minutos. Por otro
lado, al igual que con la ingesta, Rene fue capaz poco a poco de introyectar y
manejar sin elevada angustia el amor materno hacia su cuerpo, confiriendo al cui-
dado personal una atencin antes ignorada. Las progresivas adquisiciones y logros
personales que la paciente realiza, merced a lo que se resuelve el complejo del
destete y se asienta la formacin del yo, convencen a Schehaye para retirar sm-
bolos antes usados, como el monito de peluche o Moiss/Ezequiel, accediendo as
primero a la fase anal, para despus a la genital, en la que el deseo flico de Rene
se materializa en el pulverizador con el que placenteramente roca a su mam-ana-
lista durante un cierto tiempo.
Paralelamente, el pensamiento mgico, como las ideas animistas que gobier-
nan el proceder intra/interpsquico de Rene, se ven contrastadas, debiendo sta
enfrentarse a ellas, primero ayudada por Schehaye, para despus sola, fase del
proceso etiquetada como terapia de las asociaciones mgicas. En lo que respecta
a las medidas reeducativas, usadas para reestructurar la personalidad de Rene,

estn la actitud comprensiva, como de genuina escucha y sinceridad que alientan
su praxis clnica, ingredientes similares para nosotros a los de C. R. Rogers (1902-
1987) formulados en su peculiar visin del proceso psicoteraputico (16). En esta
labor analtica de renacer o de (re)construccin de Rene como sujeto humano,
cognitiva y afectivamente, que del apego seguro a la mam-analista transita len-
tamente hacia la propia individuacin, figuran otras medidas como son las del
establecimiento de un estricto horario para la realizacin de actividades, comidas
y distintas tareas programadas para facilitar que la paciente recorra el camino que
lleva desde sus necesidades narcisistas a las de contacto con la realidad exterior
para terminar con las de carcter social.
Si nos atenemos al testimonio personal de Rene, elaborado a comienzos de
1938 a peticin de Schehaye, que lo insert en su ensayo La realizacin simb-
lica (1947), como al estado de aqulla en abril de 1940, se cur totalmente, sien-
do esto confirmado por psiquiatras y psicoanalistas que la examinaron y trataron,
entre los que figuran Bersot, Boven, Danjou, Flournoy, Forel, Ladame, Morel,
Nunberg, Odier, Redali, Repond, Piotrowski, de Saussure, de Yongh y Weber, a
lo que Schehaye aade el suficiente equilibrio psquico que Rene expresaba a
nivel prctico, como social, mdico y psicoanaltico. Esto, sin embargo, no impe-
da que ante situaciones ansigenas aqulla reactivase mecanismos psquicos de
carcter esquizoide, que Schehaye explica argumentando que el mtodo simb-
lico ha curado los conflictos ocasionados por los complejos, pero no tiene influen-
cia sobre las tendencias fundamentales de la constitucin esquizoide, pues, como
en la neurosis, en donde se eliminan los conflictos, sin que por ello la constitucin
que le daba su carcter haya cambiado, sucede aqu. A ello adems se una la coe-
xistencia en Rene de otras fallas sociales y vinculares, lo que sin duda cuestiona
su completa curacin (14). Vinculado con esto, dos dcadas despus, en una misi-
va del 3-III-1960, remitida al Dr. Christian Mller, Schehaye manifestaba su
temor de que detalles ntimos de los historiales de Rene se hicieran pblicos, des-
velando as datos confidenciales tales como su autntica identidad, diagnsticos
formulados o xito-fracaso teraputico de la realizacin simblica, segn se fuera
partidario o detractor de tal tcnica, por lo que le exhortaba a que velara por el
secreto profesional, para lo que adjuntaba dos autorizaciones, una de ella y otra de
su ex-paciente, en las que fijaba a Mller garante y nico con acceso a los histo-
riales (17). Con todo, Schehaye matiza que, para que la realizacin simblica sea
eficaz como teraputica, los progresos deben tener lugar en las sesiones, y no
fuera, pues en tal caso slo incidirn a nivel intelectual y no afectivo, al mezclar-
se con la realidad y no ser estrictamente simblicos. La realizacin, adems, deba
ajustarse a la fase psicosexual en la que Rene se hallara, lo que exiga el lento
trnsito por todas ellas. Asimismo, el smbolo tena que ser aplicado directamente
por un sujeto, pues, de la misma forma que todo conflicto psquico y falla afecti-
va se genera en la interaccin fallida con otro, la restauracin del s mismo preci-
sa un vnculo capaz de restaar heridas narcisistas, nutrir afectivamente y reorga-
nizar el universo ntimo del sujeto sufriente.
Diario de una esquizofrnica: la experiencia teraputica vivenciada como paciente
Segn Schehaye (18), con este trabajo pretenda mostrar el lado interior
de la terapia, cuando ella, como psicoterapeuta, se juzgaba ubicada en su hom-
logo exterior, siendo as consciente de que ambos lugares del encuentro huma-
no tecnificado que conforma todo proceso psicoteraputico (19) son cruciales
para describir y explicar la dinmica interna creada y desarrollada en ste.
Corporeizando tales premisas, una vez terminada la terapia, Rene le refera a
Schehaye los primeros sentimientos de irrealidad que record vivenciar, que
retrospectivamente situaba a los cinco aos y que en desigual fortuna se exten-
dieron hasta cumplir los doce, cuando aumentaron en intensidad y frecuencia.
Todo dificult su trnsito normal de la escuela primaria, en la que fue premiada,
a la secundaria, dado su alejamiento progresivo de la realidad, que la suma en
una lucha contra sus alucinaciones y trastornos perceptivos. Con todo, haba
momentos en que reconectaba con la realidad, dotando de vida a rboles, vien-
to, etc.; en su retorno a su universo imaginario haba un animismo que ya no
abandonar, y que, junto al pensamiento mgico y otras alteraciones de todo tipo
(extraeza, despersonalizacin, etc.) marcarn su enfermedad mental. Rene, sin
embargo, confiesa que no se senta enferma, al no representar la locura para ella
una enfermedad sino una suerte de viaje psquico a un pas desconocido, al que
designa pas de la iluminacin, en donde el rasgo distintivo era estar perma-
nentemente en la irrealidad ms absoluta.
All establecida, para no ser internada legalmente en contra de su voluntad,
pues Schehaye contacta con el director del consejo de vigilancia de alienados y
mdico de cabecera de Rene, sta ingresa en el pabelln de excitados de una cl-
nica privada para enfermos nerviosos, fuera de Ginebra, donde permanece un tiem-
po. Est asediada por objetos perturbadores y un asfixiante sentimiento de fusin
vivenciado hacia las cosas que conforman el Sistema de castigo autocreado/auto-
rreferencial, merced al cual da sentido a la irrealidad en la que se debate y gravita
su devenir existencial (18). Tal sistema punitivo, al que se resiste pero acatado, la
sume en un gran agotamiento psicofsico al que se une la estrecha vigilancia a la
que la someten quienes la cuidan y custodian, dado el temor que hay de que se pren-
da fuego a s misma y a las instalaciones, para as obedecer al mencionado sistema.
En su desesperada lucha interior, el amor que le profesa su mam-analista favore-
ce su alta teraputica, siendo acogida por Schehaye en su propia casa por espacio
de tres semanas, para luego ser admitida en una clnica privada ginebrina, regre-
sando despus a su hogar familiar, donde cae presa de una total indiferencia. Tal
vez por ello, de nuevo Schehaye, junto a las sesiones clnicas, pasa con Rene tres
semanas en una localidad costera, lo que decepciona a sta, que ya no percibe a
aqulla como la mam-analista, pese a los esfuerzos internos que realiza, sino slo
como la seora Schehaye, lo que la sume en una gran agitacin interior, retornan-
do tal rol dual cuando da comienzo la sesin analtica diaria.
De vuelta a Ginebra, nuestra enferma transita por varias clnicas privadas, en
las que vivencia momentos de enorme agitacin y de crisis internas de culpabili-
dad, para despus recaer en una absoluta indiferencia. El mundo, seala, es como
una pelcula proyectada donde ella no participa y frente a la que siente una pro-
funda e inmotivada hostilidad. Asimismo, las manzanas sobre el pecho de
Schehaye se tornan para ella en smbolo desplazado de la leche materna, regre-
sin oral que propici un estrecho contacto con aqulla, a la que convirti en
mam-alimento. Poco a poco, fue adquiriendo autonoma personal respecto a su
mam-analista, de la que fue desapegndose primeramente en lo alimenticio, para
despus en la limpieza y cuidado personal, consiguiendo luego pensar en aqulla
sin que se alterase su visin de la realidad. Con todo, Rene reconoce la fragilidad
que le une a la realidad, conexin/desconexin en la que resulta crucial Schehaye,
favorecedora o aniquiladora para aqulla de tal nexo real. Dos aos despus, la
individuacin de Rene se evidencia tambin en la percepcin de la realidad, que
es capaz de encarar pese al descontento hacia s de Schehaye (18). A modo de
conclusin, Schehaye afirma que la esquizofrenia conforma una enfermedad del
yo, especficamente de desintegracin de ste, en cuyo origen, tal como corrobo-
r en La realizacin simblica, los impulsos primarios, especialmente de tinte oral
y agresivo, desempean un papel fundamental, resaltando a su vez la importancia
crucial que poseen las frustraciones iniciales en la desintegracin del yo. Por ello
conduce su labor clnica a la regresin psquica de Rene al estadio fetal, para as
restaurar mediante la satisfaccin alucinatoria su necesidad de ser nutrida biolgi-
ca y afectivamente por la mam-analista, lo que propicia el advenimiento de un
proceso de deconstruccin yoica, donde la pretrita relacin fusional-autstica con
la figura materna se trastoca en individuacin no traumtica.
Otros escritos que esclarecen la clnica de Schehaye
En 1942, aglutinados bajo el ttulo de Reeducacin psquica, doctrinas y

mtodos, vieron la luz en el diario lEssor, tres artculos de M. A. Schehaye,
fechados el 17 de abril, 1 de mayo y 26 de junio (20). Estaban escritos en un esti-
lo sencillo y divulgativo, sin por ello perder rigor, para que as los lectores cultos
y legos en modelos de intervencin clnica supieran del desarrollo histrico y esta-
do actual de la psicoterapia; no quera vulgarizar el saber psicoanaltico, sino visi-
bilizarlo y hacerlo ms accesible al pblico en general. En el primero, aborda la
necesidad en muchos sujetos de una reeducacin psquica, esto es, una suerte de
reorganizacin cognoscitiva y emocional de la que se derivar cambios en el fun-
cionamiento psquico y la conducta; seala como herramientas clnicas para
lograrlo teraputicas como la persuasin filosfica, religiosa, racional, sugestin,
autosugestin, etc. En el segundo, aade el gran descubrimiento del psicoanlisis
por Freud, tras el magisterio recibido de J. Breuer (1842-1925), as como las pri-
meras deserciones acontecidas en el seno de la comunidad psicoanaltica (Jung,
Adler, Stekel, Rank, etc.), de las que se derivaron el auge o descrdito de desarro-
llos terico-tcnicos psicoanalticos ulteriores. Critica a quienes han reducido la
matriz psicoanaltica freudiana a una teora pansexualista, pues parece circunscri-
bir sta solamente a las neurosis actuales. En el tercero, aboga por la til aplica-
bilidad de la reeducacin psquica, no ya psicoteraputica, sino de naturaleza psi-
copedaggica, al terreno de los nios retrasados, difciles, etc., para lo que juzga
vital elaborar un plan individual de aprendizaje; sigue a Claparde, quien, sirvin-
dose de las capacidades e intereses personales de cada alumno, alentaba su curio-
sidad intelectual: son ideas que an inspiran todo proceso de enseanza-aprendi-
zaje. En cuanto a los nios difciles, asimilables hoy a los menores infractores,
defiende la necesidad de crear tribunales especiales de justicia, cuyo objetivo sea
su reeducacin, mostrndose contraria a imponer medidas punitivas, mezcla de
escarmiento y venganza social. De forma semejante, casi dos dcadas atrs,
A. Aichhorn (1878-1949), cuya trayectoria conoca Schehaye, convena en que,
ms que un juez de lo penal, hubiera uno encargado de la custodia de los jvenes
delincuentes, subrayando que lo ms idneo es que estuviera formado en el trato
a menores y desarrollara su labor en colaboracin con otros profesionales (mdi-
cos, psicoanalistas, etc.), con un genuino compromiso de reinsercin social (21).
Para los nios neurticos, en cambio, Schehaye juzgaba oportuno usar el anlisis
infantil, en donde destaca las aportaciones realizadas por mujeres; seala a
A. Freud (1895-1982), pero no a M. Klein (1882-1960), lo que supondra un ali-
nearse con ideas no kleinianas. Como colofn seala, en sintona con ideas jungia-
nas, que habra que erradicar el mal que aquejan estos nios en su origen, que sita
en la familia y ms en los padres, responsables de su ulterior condicin psquica (20).
Al ao siguiente, y fruto de una conferencia, se editaba El psicoanlisis al
servicio de los desalentados (1943). Schehaye comenzaba sealando por qu
algunos sujetos, sin afeccin fsica subyacente, haban perdido el impulso interior
a amar, trabajar y sentirse vivos (22). Consideraba que tales individuos estaran
aquejados de una psiconeurosis, la cual les hara ser portadores de un profundo
sentimiento de inferioridad, como de una inhibicin neurtica de su pensamiento

y accin, que en otros sujetos tambin se evidenciara en fobias, rituales, compul-
siones y una ansiedad difusa y paralizante que se aleja y retorna ignorando el suje-
to que late bajo sta. En tal sentido, afirma que, aun siendo bienintencionado,
decirle a un sujeto que no piense en tales sntomas, cuando stos le asedian, resul-
ta ineficaz para librarse de ellos y sentirse satisfecho consigo mismo y los dems.
Propone, pues, que el neurtico se someta a la terapia freudiana, a la que no juzga
como la panacea, aunque valora sus xitos y fracasos, los primeros de los cuales
juzga que dependen principalmente de la seria formacin del analista y de su
intuicin y prudencia, mientras que del paciente considera que debe poseer una
gran inteligencia y paciencia particular, dada la larga duracin y coste del trata-
miento. En una suerte de didactismo pedaggico, explica tras ello cmo opera el
psiquismo, esto es, cmo la conducta interna y externa reposa en determinantes
conscientes e inconscientes, los ltimos de los cuales, a lo largo de la terapia rea-
lizada, se tornan accesibles en desigual grado a la conciencia del sujeto. Y hace
tambin alusin a las pulsiones de vida y de muerte que gobiernan nuestros pen-
samientos y acciones, tendencias primitivas que Dios habra creado y que, con los
cuidados oportunos, pueden llegar a tornarse en elementos de civilizacin y espi-
ritualidad (ello refleja su formacin protestante). En lo preventivo, en cuanto al
origen y desarrollo de la neurosis infantil, afirma que hay que estar muy atentos
para no reprimir bruscamente los sentimientos del nio; lo ejemplifica en el com-
plejo de Edipo, o en el nacimiento de un segundo hermano, y seala la conve-
niencia de que en ambos casos los padres acten con dulzura, preparando al nio
para los cambios que se darn en su dinmica personal y familiar, convencida de
que ello facilitar su trnsito psquico y emocional necesario.
Las siguientes cuestiones abordadas por Schehaye hacen referencia a las
dificultades tcnicas inherentes a todo proceso analtico, sealando en primer
lugar las inhibiciones internas de los pacientes para asociar libremente o estable-
cer una buena alianza teraputica, en lo que refiere crucial los fenmenos transfe-
renciales y constransferenciales movilizados. En segundo trmino, destaca la
importancia de los sueos, que siempre juzga como una realizacin de un deseo o
expresin de un temor del que deseamos escapar, aludiendo como otras manifes-
taciones del inconsciente a los actos fallidos. Devuelta la salud psquica al enfer-
mo, termina para ella la labor del analista: Es al conductor espiritual al que le
incumbe, ahora, la misin de conducir su alma hacia una vida moral y conducirlo
hacia una evolucin serena, como a amar a su Padre celeste con toda su alma y al
prjimo como a s mismo (22).
Seis aos despus, aparecer Diagnsticos psicolgicos, en cuya intro-
duccin Schehaye habla de las dificultades inherentes a la labor diagnstica,
para la que recomienda prudencia y responsabilidad, especialmente para quienes
la inician. Lo ilustra con una amplia casustica, en posibles situaciones clnicas

y en las acciones psicoteraputicas emprendidas por ella, que justifica despus
de un riguroso debate con una psicloga novel, interlocutora ficticia que objeta
lo dicho, sin que lo llevado a cabo reconozca que implique la nica solucin fac-
tible para cada caso clnico tratado (23). En el primero de ellos, Parlisis his-
trica en un nio de cuatro aos?, seala cmo a requerimiento de dos mdicos
que dudaban sobre el diagnstico de neurosis de conversin emitido para una
nia pequea fueron solicitados sus servicios como psicloga, evidencindose
tras su accin psicoteraputica que las parlisis observadas en brazos y piernas
no eran de carcter funcional, esto es, fruto de conflictivas psquicas, aun cuan-
do inicialmente para los galenos resultara difcil explicar satisfactoriamente la
sintomatologa por anomalas neurolgicas, y no por factores psicgenos como
la fijacin edpica a la figura paterna, o los celos ante el nacimiento de un nuevo
hermanito, etc. Por ello, sin negar la posible influencia de lo ambiental sobre lo
orgnico, se modific el diagnstico: parlisis infantil complicada por una lige-
ra encefalitis. Con ello, Schehaye afirma que se preserv a la nia de sufrir una
parlisis orgnica de mayor gravedad, reducindose las secuelas fsicas y ps-
quicas a una escoliosis y ligera atona muscular, cierta lentitud intelectual y una
disminucin de la vivaz imaginacin.
La problemtica del segundo caso alude a las dificultades que en ocasiones
surgen para conciliar deseos personales con ambiciones familiares, concreta-
mente cuando el joven debe decidir hacia dnde encauzar su futuro profesional,
siendo entonces cuando el consejero vocacional le ayudar a conseguir una solu-
cin que intente satisfacer a todos, sirvindose en esto de sus conocimientos y
experiencia, adems de cuestionarios, entrevistas y observaciones. A la bsque-
da de la mayor autonoma y dignidad a una anciana retrasada mentalmente dedi-
ca el tercer caso, sealando algunos de los conflictos y adaptaciones que el pro-
pio sujeto y sus familiares o entorno inmediato han de enfrentarse cada da, y
que, entonces como hoy, afectan al amplio espectro de personas que poseen
algn tipo de discapacidad. En el cuarto caso la discapacidad sigue presente,
desde que se presenta a un nio de nueve aos que no sabe leer y a quien tras un
exhaustivo anlisis de sus competencias y destrezas intelectuales se le juzga
afecto de una alexia de evolucin y discretos trastornos del lenguaje, recomen-
dando Schehaye que, dado el egocentrismo que tambin manifiesta, se interac-
cione con l desde una actitud comprensiva, favorecedora de un intercambio de
experiencias sociales y emotivas.
El cambio de actividad laboral en la adultez es la siguiente temtica que
analiza en una mujer que paralelamente est bajo tratamiento analtico, y para
quien tal viraje profesional pareca ms responder a la realizacin de deseos
inconscientes que a la satisfaccin de necesidades personales objetivas de orden
superior. Ilustrando esto refiere como ejemplo el de una enfermera que incons-
cientemente hubiera elegido tal labor clnica-asistencial para ejercer su dominio
sobre el otro y no para aliviar sufrimiento alguno. Por eso Schehaye recomien-
da a esta joven terminar primero la terapia analtica iniciada, para despus, si as
lo precisa, contactar otra vez con ella en busca de reorientacin profesional. La
vieta clnica de la que Schehaye se sirve en el sexto caso es la de un adoles-
cente que sometido a tratamiento psicoanaltico por el director-mdico de una
clnica de enfermedades nerviosas es derivado a ella para que tambin lo exa-
mine y establezca un programa de estudios ajustados a sus particulares singula-
ridades. Para ello, antes de tomar cualquier decisin currculo-formativa, anali-
za la historia de vida del chico, en la que constata la existencia de crisis nervio-
sas epileptiformes, como de traumatismos craneales que le han ocasionado par-
lisis en el hemicuerpo lateral izquierdo y el pecho, haciendo su voz apenas audi-
ble y el habla entrecortada. A ello tambin se aade haber sido vctima de lo que
hoy conocemos como TEPT (trastorno de estrs postraumtico), estado patol-
gico del que compaeros de internado se aprovecharon para infligirle malos tra-
tos y escarnio institucional. Partiendo de la incoercible necesidad de este joven
para expresar sus ms profundas emociones, como testigo y vctima de la gue-
rra y los bombardeos, Schehaye le anima a ser escritor, en un ejercicio de
expresin emocional catrtico, teniendo siempre para ello presente las limita-
ciones y mermas psicolgicas y fsicas que este chico mantendr a lo largo de su
devenir vital por las complicaciones neurolgicas acaecidas en su infancia.
De vuelta al terreno de las enfermedades mentales, se ocupa en el siguien-
te caso de la esquizofrenia infantil, donde parte del tratamiento psicoteraputico
llevado a cabo a una nia de 8 aos, a la que inicialmente se juzg afecta de neu-
rosis, para lo que se haba realizado un profundo estudio de su personalidad. Sin
embargo, dado el agravamiento de la conducta y carcter de la nia (actitud rgi-
da, falta de contacto con la realidad, rasgos autistas), cuando ya haca un tiem-
po razonable que se haban puesto en marcha medidas como el consejo psicol-
gico a los padres y la adaptacin curricular en la escuela privada, le hicieron
pensar a Schehaye que tal sintomatologa corresponda ms a un cuadro de
naturaleza psictica que neurtica (23). Con ello presente, y ante lo fallido de
intervenciones previas, decide servirse del saber psicoanaltico, para lo que ade-
ms de analizar a la nia, usando el juego, el dibujo y ciertas pruebas diagnsti-
cas infantiles, logra acceder intuitivamente a travs de la escritura al universo
ntimo de aqulla, formulando explicaciones dinmicas acerca de lo que a nivel
conflictual acontece en el psiquismo de su jovencsima paciente. De igual forma,
en la narrativa analizada, se detecta con facilidad la gran ternura y afecto en el
trato con la nia, a pesar de lo que sus progresos intelectuales, conductuales y
afectivos resultan efmeros, dada la completa desatencin de sus progenitores,
quienes juzgaban curada a su hija e innecesario as seguimiento o recomenda-

cin alguna, de ah que slo seis aos despus volvieran a solicitar el consejo
escolar para aqulla, advirtiendo entonces Schehaye que los rasgos y patrones
esquizoides se haban acrecentando, aunque sin ocasionar desajustes personales
y familiares de antao, persistiendo eso s ciertos sntomas (v. g., enuresis diur-
na y nocturna). A los 18 aos, ante el avance inexorable de la enfermedad esqui-
zofrnica, se decide internarla, siendo sometida a terapia electroconvulsiva, lo
que se muestra a todas luces ineficaz, retornando entonces a su hogar y de all a
Italia, donde no mejora su condicin psquica.
En otro caso incita a no dar nada por sentado: Responsabilidad del psicoana-
lista en el establecimiento del diagnstico, detalla cmo un seor que solicita an-
lisis argumentando desavenencias maritales y con su vstago, tiene una prdida muy
fuerte de peso sin base objetiva as como complicaciones estomacales e intestinales.
Desoye el consejo de realizar un completo examen fsico, con el que podra descar-
tarse la base orgnica de sus dolencias somticas, al estar convencido de la natura-
leza psicgena de lo que le sucede. Por ello inicia una terapia en la que el psicoana-
lista dio por sobreentendido que no aquejaba trastorno somtico alguno. La radios-
copia practicada evidenci, sin embargo, que padeca un cncer intestinal en fase
muy avanzada, ya inoperable; hall al menos consuelo en su esposa e hijo.
El consejo escolar, aunque bajo dos pticas distintas, como son el bajo ren-
dimiento escolar de un alumno por un lado y la orientacin profesional de un estu-
diante por otro es objeto de los dos casos siguientes. Del primero destacan como
rasgos notables que, ante la suposicin de inhibicin intelectual por razones neu-
rticas, un examen psicolgico riguroso muestra que el diagnstico ms adecuado
es el de neurosis de abandono con un fondo constitucional esquizoide, al mante-
nerse despus de un proceso psicoteraputico sntomas como dificultad para con-
tactar con otros, tendencia marcada hacia las racionalizaciones, al igual que una
fuerte represin de la afectividad, todo lo que se refleja en una fra y distante acti-
tud ante situaciones estresantes generadoras de respuestas emocionales. Lo que se
ha eliminado o reducido, por el contrario, juzgndose as cierto logro psicotera-
putico, son otras respuestas neurticas como miedo, obsesiones, inhibicin
permanente o perseveracin del pensamiento, al ser su expresin desajustada y
contraria a una ms adecuada adaptacin del sujeto a los entornos donde se de-
senvuelve. Del segundo, es interesante referir cules son los factores que el orien-
tador debe tener en cuenta para ayudar a un joven a elegir sus estudios o en qu
actividad profesional formarse; afirma que la funcin orientadora no debe cons-
treirse a los resultados obtenidos en las distintas pruebas psicolgicas usadas,
debe tambin sustentarse en los intereses profundos del estudiante, en su situacin
personal y sociofamiliar; y muestra bien lo difcil que resulta conciliar las aspira-
ciones personales y familiares.
En el penltimo caso, Psicoterapia a un enfermo fsico gravemente afecta-

do, relata cmo ayud a un paciente a comprender y aceptar en mejor grado la
singular interaccin somtica-psquica que exista en los males que en ambos tea-
tros, el del cuerpo y el de la mente, aquejaba, y por el que el diagnstico final haba
sido el de neurosis de angustia con un fondo constitucional neuroptico. Buscando
alivio a la intensa angustia del sujeto, se sirve del llamado anlisis psicolgico, por
el que entiende dar explicaciones al paciente acerca de su forma de pensar y de
encarar los conflictos, sin necesariamente acceder a las causas profundas. Deja as
la terapia psicoanaltica para otra casustica: una visin clnica que la situara en
las cercanas de ciertas terapias racionales o de cambio cognitivo actuales, donde
el cuestionamiento de ideas irracionales o la reestructuracin cognoscitiva confor-
man parte del trabajo y objetivos psicoteraputicos. Termina el libro con el caso
de una mujer afecta de una encefalopata infantil congnita intrauterina, que le ha
lesionado el cuerpo estriado y dejado as secuelas graves, particularmente una
hipertrofia de los miembros superiores y del cuello, como espasmos mltiples,
movimientos coreoatetsicos y una disartria que torna el lenguaje oral casi ininte-
ligible salvo para los que ya estn habituados a l. Y, aun cuando hay un desarro-
llo mental disarmnico, las funciones intelectuales estn relativamente bien con-
servadas, sobre todo las de comprensin rpida. Ante esto, Schehaye seala que
su labor clnica y de orientacin profesional se cea a las dificultades psquicas
inherentes a tal cuadro neurolgico y no a otras; alent a su paciente para que se
formara en grafologa, lo hizo, y pudo superar su sentimiento de inferioridad y
obtener cierta felicidad.
En Una nueva psicoterapia para la esquizofrenia, subtitulado Alivio de las
frustraciones por la realizacin simblica (1956) (6), Schehaye arranca con las
dificultades que hay para establecer sus causas primarias, al existir tratamientos
biolgicos como la insulina o la terapia electroconvulsiva que no han mostrado la
eficacia esperada. Confiere as a la psicognesis un mayor protagonismo, de lo
cual sera reflejo la importacin de trminos y premisas provenientes de la filoso-
fa existencialista, a diferencia de lo sucedido con la paranoia o la melancola; ello
ha permitido obtener un mapa ms completo de la esquizofrenia, y por ende de las
medidas psicoteraputicas y psiquitricas ms adecuadas para su abordaje-trata-
miento y potencial curacin. Y aun cuando sean valiosas las ideas del saber psico-
analtico para la comprensin de tal anomala, reconoce lo ineficaz que resulta la
terapia freudiana convencional para tratarla, as que apuesta por la realizacin sim-
blica, tcnica psicoteraputica cuyos resultados positivos evidencia la reversin-
curacin operada en la dinmica psquica-conductual de Rene, paciente a cuyo
caso clnico dedica el primer captulo. A continuacin, trata las exigencias clni-
cas requeridas en el contacto con el esquizofrnico y su universo interior, al juz-
garlo como la pieza clave del ulterior xito o fracaso teraputico, ayudndose en
sus especulaciones del existencialismo y de su propia y rica in-trospeccin, guia-

da por la firme conviccin de que el esquizofrnico siente y es receptivo, en mayor
o menor grado, a la presencia del otro, lo que para nosotros es condicin necesa-
ria, pero no suficiente, al precisarse tambin la voluntariedad y necesidad interna
de aqul para interactuar con otros e ir as ms all de la mera percepcin sensible
de stos.
En pos de tal logro, juzga como tarea previa que se desvelen qu mecanismos
defensivos patolgicos erigi el esquizofrnico para protegerse de la realidad
interna-externa que senta amenazante. Pero, aun cuando lograra establecer vncu-
los afectivos con otros, la perdurabilidad de stos no est garantizada, al oscilar su
patrn cognitivo-conductual entre la bsqueda de cierta proximidad y de lejana,
dada la ambivalencia que gua sus tentativas exploratorias, pues siempre se replie-
ga a un lugar seguro. Asimismo, advierte del posible error de malinterpretar cier-
tas conductas del sujeto esquizofrnico como expresin de la incipiente creacin
de un genuino vnculo emocional con otro, al ser en realidad maniobras de aqul
para rellenar el profundo abismo que lo separa de los dems, en un intento de
resolver el dilema que le enfrenta al ansiado y temido deseo de comunicarse. Aqu
subyacen los profundos temores del esquizofrnico de que al contactar con otros
se reavive su emotividad, colapsando as el equilibrio psictico alcanzado, que, a
diferencia del proceder psquico neurtico, Schehaye, en el esquizofrnico, equi-
para, sirvindose de ideas piagetianas, al desplegado por el nio en la fase de rea-
lismo moral, sealando a su vez la renuente negativa que a causa del estado de
gran agitacin interior aqul podra manifestar y que, aislada o conjuntamente,
comprometera en desigual forma y grado su anhelado intercambio con el medio.
Por ello, y as lo evidencia el tercer captulo, deben conocerse tambin las
necesidades primarias, dentro de las que figuran la expresin simblica de necesi-
dades fundamentales y de los distintos universos creados en cada sujeto esqui-
zofrnico, y las reacciones, que clasifica en positivas o compensatorias y negati-
vas, a las frustraciones internas-externas que subyacen a tal enfermo, cuyo origen
y ulterior destino psquico remonta al modo en el que fueron conformados los tem-
pranos vnculos afectivos madre-beb, que como a la fase oral juzga debe dedi-
carse ms investigacin, para as estar en mejores condiciones de saber qu impi-
de o gratifica al esquizofrnico para no salir del universo psquico por l creado,
en contraposicin al que se le oferta una realidad ms tolerable. Las pautas y los
criterios para entrevistar a parientes desde el mtodo de la realizacin simblica
es objeto del siguiente captulo, donde recalca el nexo inextricable que existe entre
la afectividad exhibida por el esquizofrnico y la desplegada por sus allegados, la
cual oscila desde la objetividad clnica, negadora de la condicin psquica esqui-
zofrnica y aparentemente ajena a ellos, a la de los que indagan en su historia vital,
en busca de alguna explicacin satisfactoria para tal desgracia personal-familiar,
de la que algunos responsabilizan a su cnyuge o antecedentes familiares heredi-

tarios, en un intento de evadir toda responsabilidad en lo sucedido y encontrar as
alguna causa fsica que explique tal enfermedad (6). Por ello las preguntas a
parientes durante la entrevista deben encauzarse en obtener informacin relevante
que ayude al profesional en el tratamiento psicoteraputico del esquizofrnico, y
nunca a generar angustia, culpa, etc., sobre aquellos, pues en ltimo trmino tal
cosa revertir en el intercambio afectivo y condicin psquica de uno y otros.
En el quinto captulo aborda los distintos tipos de observacin que a tal enfer-
mo mental puede realizarse en trminos de la realizacin simblica, sealando
como mtodos el psiquitrico, psicoanaltico y existencial, que si bien considera
tiles, al explorar cada uno una parcela del psiquismo esquizofrnico, resultan
insuficientes para disear una terapia capaz de curar o compensar satisfactoria-
mente tal condicin psquica, por lo que propone un mtodo de observacin fun-
cional y dinmico, del que puedan extraerse explicaciones funcionales y profun-
das de los diversos actos conductuales del sujeto. En tal sentido, conocer la fase
(oral, anal, etc.) en que el esquizofrnico se halla ser til para desentraar las
necesidades-deseos que movilizaron su regresin psquica, aportando mayor cre-
dibilidad a las explicaciones. En el sexto, analiza los procesos del pensar esquizo-
frnico, cuyo contenido y forma juzga de igual inters, sealando necesario para
la gnesis de un pensamiento infra-lgico, el adualismo, esto es, la confusin entre
el yo y el no-yo, el realismo intelectual, afectivo, moral y automtico, expresin
cada uno de la primaca del modelo interno sobre la realidad externa, mientras que
como mecanismos y procesos incluye la asimilacin, proyeccin, desplazamiento,
condensacin y participacin. Finalmente, en el sptimo, se ocupa de la realiza-
cin simblica de las necesidades internas del sujeto esquizofrnico, el cual se
debate entre su ansiada realizacin y la prohibicin o castigo fantaseado que cree
le sobrevendr de ser aqullas materializadas, instante en que teraputicamente
deber trabajarse en la erradicacin o atenuacin de su culpa.
En 1960 se edita Tcnicas de gratificacin en psicoterapia analtica: indica-
ciones y contraindicaciones (24). Schehaye, apoyndose en la literatura psico-
analtica, afirma que sea cual sea la terapia analtica usada, sta gira entre dos
polos opuestos, el de la frustracin y el de la gratificacin, y se interroga acerca
de cundo el analista precisa adoptar una actitud ms gratificante, de suerte que
trabaje con su paciente en un plano dialctico o en su homlogo regresivo de lo
infraverbal y en qu fase del desarrollo del anlisis est indicado introducir modi-
ficaciones tcnicas, atenuando as el rigor de la neutralidad teraputica. Juzga ms
apropiada, como actitud interna de quienes trabajan con psicticos, la de la grati-
ficacin, que sustenta en la interpretacin y el anlisis de las defensas/motivacio-
nes del sujeto, si bien no seala pautas o reglas tcnicas cerradas para su materia-
lizacin mostrando sus dudas acerca de cmo cumplir las necesidades frustradas
del enfermo, labor que dice cabe hacerse de un modo directo y concreto o de una
forma mgica simblica, fantasmtica y delirante, afirmando a su vez la dificultad
para establecer lmites a las exigencias del paciente. Asimismo, seala la especial
sensibilidad de algunos sujetos a la menor variacin tcnica, como sucede en los
gobernados por una estructura pregenital, quienes interpretan la actitud del analis-
ta slo como gratificante-frustrante. Seala que es la introduccin dosificada de tal
gratificacin-frustracin, que conecta con la presencia cercana o lejana del ana-
lista as como con la tolerancia subjetiva asumible por el paciente, lo que va per-
mitir configurar la ptima distancia psquica que aqul es capaz de soportar hacia
la figura de su analista.
A la vez tambin manifiesta que para los sujetos con un yo dbil (que no cabe
sin ms juzgar de prepsictico), las diversas tcnicas de gratificacin conforman
habitualmente slo una fase ms del anlisis en curso, constituyendo una forma de
gratificar al sujeto la de revelarle al analista como una personalidad real, segn
expresin del analista de origen rumano S. Nacht (1901-1977), de algunas de
cuyas ideas Schehaye se sirve. Recomienda que en los su-jetos con defensas
estructuradas no resulta conveniente adoptar la tcnica de gratificacin, al menos
al inicio del anlisis, desde que colmar esas necesidades instintivas la vivencian
como algo prohibido, lo que obliga a mantener una gran reserva y trabajar tera-
puticamente fortaleciendo al yo. De igual forma, debe conocerse en qu fase de
irrupcin (en que el sujeto se halla presa de una angustia masiva, donde la fronte-
ra yo-no yo es inexistente) o de cronicidad de la psicosis se halla el sujeto, pues
de ello depender la naturaleza y forma concreta de gratificacin. En la fase de
irrupcin consistir en dar al esquizofrnico una referencia, un punto real y fijo al
que asirse (24). En la fase crnica, constituidas las defensas psicticas, la forma
en que el sujeto podr ser gratificado, dado el temor interno que posee de ser asfi-
xiado, absorbido, por el otro, residir en que el terapeuta est disponible y no tras-
pase la distancia crtica que aqul exige.
Debe entonces primar las necesidades del yo sobre sus homlogas pulsiona-
les, las cuales luego sern satisfechas, sucediendo as que el miedo a ser absorbi-
do ser reemplazado por el deseo interno de ser absorbido y el deleite pasivo de
sentirse tratado por otro como un sujeto en estado fetal. A diferencia de la fase de
irrupcin, toda tentativa del terapeuta para irse alejando de su paciente ser inter-
pretada por ste, entonces, como un abandono, como una voluntad negativa del/la
terapeuta-madre de romper la fusin entre ambos creada. Habr, por tanto, que ser
prudentes, para no provocar las iras del esquizofrnico, que, una vez colmada su
necesidad oral primaria, vivir tal relacin didica como una agresividad verbal,
permitindole entonces que exprese libremente sus fantasmas de canibalismo o
actividad en el seno materno, preludio de los procesos de integracin e incorpora-
cin posteriores. Asimismo, seala la diferencia que existe entre la tcnica de
maternaje, por la que el esquizofrnico obtiene pequeas gratificaciones (a la

que considera insuficiente por s sola para una modificacin estructural de la psi-
cosis, aun cuando produce una mejora sintomtica transitoria y sedativa de la angus-
tia), y la tcnica de la realizacin simblica, que cuenta con las resistencias del yo
psictico, y respeta la porcin adulta del esquizofrnico, por lo que gratifica la parte
regresiva, y resulta as ms indicada que la anterior. La distancia, afirma tambin,
entre el esquizofrnico y su terapeuta, no debe conducir al equvoco de una presun-
ta autonoma del sujeto, y por tanto de la posibilidad de cura y terminacin del tra-
tamiento, al poder representar tambin el deseo de abandonar la terapia, ya por pro-
yecciones agresivas de orden transferencial, ya por la angustia de ser devorado, ya
por el miedo de sentir su libertad alineada por el otro (24). Si, por el contrario, tal
independencia es genuina, ser el momento de colectivizar la terapia del esquizo-
frnico, trmino con el que Schehaye designa la intervencin de otros en la recin
iniciada autonomizacin de aqul, logro deseado o temido, con el que alcanzar el
objeto esencial de la cura, la re-sntesis o rearticulacin de su universo interior.
En Psicoterapia de la psicosis (1961), Schehaye colabora con la introduccin,
donde insiste tanto en el papel crucial que las tempranas fallas afectivas y frustra-
ciones ejercen en la formacin de la psicosis (25), como en su reversin, que alguien
adopte el rol de objeto bueno, al provocar esto una transformacin dinmica de la
personalidad psictica desintegrada. Tambin contribuye con el captulo La fun-
cin curativa de los smbolos en un caso de neurosis traumtica con reacciones psi-
cticas (26), que se centra en el caso clnico de una mujer que pierde la custodia de
su hija, y para quien la biblioteca pblica a la que acude re-gularmente se conecta
con vivencias penosas y sujetos de su vida pretrita y presente. De ah el diagnsti-
co dado en el ttulo, opuesto al de psicosis maniaco-depresiva o histeria conferido
por otros, que Schehaye descarta con la evidencia clnica hallada.
Conclusiones
La trayectoria vital y profesional de Madame Schehaye no queda circuns-

crita al campo de los trastornos mentales, y particularmente de la esquizofrenia, en
donde destaca su mtodo de la realizacin simblica, que soaba se hubiera con-
vertido en una eficaz terapia (6), sino a un amplio nmero de cuestiones, como el
consejo y diagnstico psicolgico, la discapacidad y el compromiso tico con el
paciente. De igual forma cabe recalcar la buena disposicin y apertura de miras
que posea para trabajar en estrecha colaboracin con otros profesionales, hacien-
do uso de la terapia freudiana en modos naturales de cura (23), entre los que cita
el trabajo, el cambio de entorno o de reglas y pautas de vida. En esta lnea, expri-
me todos los recursos tcnicos y personales a su alcance, ocupando en stos un
lugar destacado la intuicin y el sentido comn, as como la creatividad, para as

incrementar la efectividad psicoteraputica. Sus races y su educacin protestante
impregnan su praxis clnica, aunque alejado todo ello de adoctrinamiento religio-
so alguno; sera slo como una va que, sustentada en valores humanos y trans-
cendentes, puede ayudar a otros.
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(24) SCHEHAYE, M. A., Techniques de gratifications en psychotherapie analytique: indica-
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(25) SCHEHAYE, M. A., Introduction, en A. BURTON (ed.), Psychotherapy of the Psychose,
Nueva York, Basic Books, 1961, pp. 3-9.
(26) SCHEHAYE, M. A., The Curative Function of Symbols in a Case of Traumatic Neurosis
with Psychotic Reactions, en A. BURTON (ed.), Psychotherapy of the Psychoses, Nueva York, Basic
Books, 1961, pp. 124-151.
** Agradezco a la psicloga Anna-Rosa Cabello Blanco su inestimable ayuda en la localizacin y

versin de textos en francs, y las misivas intercambiadas con sujetos e instituciones suizas.
** Francisco Balbuena Rivera, Psiclogo, Departamento de Psicologa Clnica, Experimental y
Social, Universidad de Huelva.
** Correspondencia: Francisco Balbuena Rivera, C/ Glgota, n 8, 2-D 41007 Sevilla; balbue-
na@uhu.es
SALUD MENTAL Y CULTURA
Entrevista con Michel Foucault
Va a cumplirse un cuarto de siglo desde que se produjo la muerte de Michel

Foucault (1926-1984). En la seccin de libros se hace un balance, sobre todo, de
los ltimos seminarios del pensador francs y tambin de la culminacin de su
Historia de la sexualidad, en la que iba perfilando adems nuevos proyectos.
Como complemento documental de gran inters por ser un resumen de su obra y
por abrirse a nuevas perspectivas se reproduce aqu una entrevista televisada con
l y desconocida, pues no fue incluida en los gruesos tomos, definitivos, de sus
Dits et crits, publicados en 1994.
Fue realizada el 7 de mayo de 1981, con ocasin de unas conferencias de
Foucault en Lovaina dirigidas a estudiantes y profesores de Derecho y
Criminologa. El ttulo era: Hacer el mal, decir la verdad: sobre las funciones de
la confesin en la Justicia. El entrevistador fue Andr Berten, profesor de la
Universidad Catlica de Lovaina, cuyas preguntas han sido muy simplificadas; no
sucede as con las respuestas de Foucault que se mantienen en su integridad, en la
medida en que lo hace posible una formulacin oral.
Usted ha escrito desde 1961 obras conocidas como la Historia de la locura,

El nacimiento de la clnica, Las palabras y las cosas, La arqueologa del saber, El
orden del discurso o tambin Vigilar y castigar. Ahora est concluyendo la
Historia de la sexualidad. Todas ellas han suscitado muchos debates, a menudo
apasionados. Querra conocer el hilo conductor de su reflexin, por qu se ha
interesado sucesivamente por la historia de la psiquiatra o la historia de la medi-
cina, por la prisin, la sexualidad o el Derecho.
Es una pregunta difcil la que me formula, porque el hilo conductor slo se

conoce al final de lo que uno ha escrito, incluso cuando ha dejado de escribir. No me
considero en absoluto un escritor ni tampoco un profeta: en realidad, slo trabajo.
Es verdad que a menudo investigo como respuesta a peticiones externas o a coyun-
turas diversas, pero nunca tengo la intencin de buscar una determinada ley en mi
trabajo. Si existe coherencia en lo que hago proviene sta, creo, ms de una situa-
cin que nos concierne a todos, a algo en lo que nos sentimos presos, que del hecho
de poseer una intuicin fundamental o desarrollar un pensamiento sistemtico.
Me parece que la filosofa moderna, acaso desde que Kant se plante la pregunta
Was ist Aufklrung?, intent responder al qu es la actualidad?, es decir, trat de
interrogarse sobre qu es el presente. Con ello, el pensamiento adquiere una dimen-
sin o se propone un objetivo que no exista anteriormente. Empieza a cuestionar-
se sobre quines somos, qu es nuestro presente y qu supone el hoy en da. Era
una interrogante que no tena sentido todava para Descartes, pero que comienza a
tenerla para Kant, cuando se pregunt sobre la Ilustracin, y que se convierte des-
(138) 138 Entrevista con Michel Foucault
pus en la pregunta principal de Hegel, o tambin, en esencia, la de Nietzsche. Creo

que la filosofa aparte de otras funciones diferentes que debe y puede tener, posee
tambin sta de cuestionarse sobre nuestra actualidad y la situacin presente. He
hecho mas estas preguntas, y en ese sentido soy kantiano, hegeliano o nietzscheano.
Dir dos palabras sobre nuestra vida intelectual; tras la Segunda Guerra, en los
aos cincuenta de la Europa Occidental, se dispona, por una parte, de una pers-
pectiva analtica muy inspirada por la fenomenologa; era dominante no en un sen-
tido peyorativo, pues no haba ningn despotismo o dictadura por su parte, pero s
creaba un estilo, al menos en Francia y en otros lugares. Un estilo que reivindica-
ba como meta fundamental el anlisis de lo concreto. Sin embargo, uno poda sen-
tirse algo insatisfecho porque lo concreto que reclamaba la fenomenologa no deja-
ba de ser una concrecin algo acadmica y universitaria. Describa ciertos objetos
privilegiados, como podan ser la percepcin de un rbol o lo que fuese a travs de
una ventana desde mi despacho, y venan predeterminados por la tradicin filos-
fico-universitaria. Quiz mereca la pena superarla. El otro pensamiento importan-
te de la poca era el marxismo. En este caso se proponan anlisis histricos en
determinados terrenos, bien analizando los conceptos de Marx, lo que era intere-
sante, bien estudiando los saberes histricos con los que esos conceptos deban
relacionarse o donde seran operatorios; en cambio, la historia marxista de lo con-
creto no estaba bien trabajada entre nosotros. Haba una tercera corriente, muy
especialmente desarrollada en Francia: era una historia de las ciencias (la de
Bachelard, Canguilhem o, antes, Cavaills), que se planteaba si puede haber una
historicidad de la razn y, por lo tanto, si cabe hacer una historia de la verdad.
Creo haberme situado en el cruce de estos diferentes problemas y corrientes.
Pero en cuanto a la fenomenologa, en vez de hacer la descripcin un poco inte-
riorizada de la experiencia vivida, me preocup ms de hacer el anlisis de ciertas
experiencias colectivas, sociales. As, me pareca interesante valorar la conciencia
de alguien que est loco; pero no exista un anlisis de la estructuracin cultural ni
social de la experiencia de la locura, y ello me condujo a plantearme un problema
histrico. Me propuse estudiar las articulaciones del campo social en la historia de
la locura, cul era el conjunto de las experiencias institucionales y de prcticas,
histricamente precisadas, en esta circunstancia; para las cuales, por cierto, los
anlisis marxistas parecan mal ajustados, como son los trajes de confeccin.
Con el anlisis de los problemas histrico-sociales, me plante el problema de
cmo se poda hacer la historia del saber, de los agentes del conocimiento y de los
objetos nuevos de conocimiento, presentados como objetos que se quiere conocer.
As me cuestion acerca de si hay o no una experiencia de la locura caracterstica
de un tipo de sociedad como la nuestra; sobre cmo ha emergido o se ha constitui-
do esta experiencia del desvaro, y sobre ese modo de constituirse como objeto de
Entrevista con Michel Foucault 139 (139)
saber para una Medicina que se presentaba como experimental. En suma, estudi a
travs de qu transformaciones histricas y qu modificaciones institucionales se
constitua una experiencia de la sinrazn en la que participaban a la vez el polo sub-
jetivo de la experiencia de la locura y el polo objetivo de la enfermedad mental. Este
sera, no desde luego mi itinerario, pero s mi punto de partida.
Cabra aadir una cuarta corriente en ese caminar (o en ese pisotear), y es que
trabaj tambin con textos ms literarios, menos integrados en la tradicin filosfi-
ca. Me refiero a escritores como Blanchot, como Artaud o como Bataille, muy
importantes para los lectores de mi generacin, que abordaban la cuestin de las
experiencias lmites. stas son formas de la experiencia que en lugar de conside-
rarse centrales y ser positivamente valorizadas por nuestra sociedad, definen en
ltima instancia las fronteras de lo que puede estimarse como aceptable. En esen-
cia, la Historia de la locura viene a ser una interrogacin sobre nuestros sistemas
de razn. Paralelamente, El nacimiento de la clnica considera la relacin entre el
pensamiento mdico y el saber de la enfermedad o la vida en relacin con el saber
que supone la muerte y la integracin de sta en el conocimiento, como un asunto
extremo. Por lo mismo, con ese ngulo me he interrogado sobre la ley y el crimen
como punto de ruptura respecto al sistema. Y es que el universo del crimen sirve
para medir qu significa la ley; y de hecho el estudio de la prisin nos permite cono-
cer el sistema penal mejor que el estudio desde el interior del criminal.
La filosofa como una especial actividad le permite situarnos mejor en la

sociedad. Hay una percepcin suya de la realidad que nos interesa en particu-
lar: las tcnicas de internamiento, de control. El hecho de que el individuo se
haya visto progresivamente controlado es determinante para comprender la
modernidad?
No es un problema que me planteara como punto de partida; slo apareci

tras estudiar el funcionamiento de la psiquiatra y del sistema penal. Todos los
mecanismos de encierro, de exclusin, de control, de vigilancia individuales me
parecan muy importantes, aunque quiz los abord inicialmente de un modo que
podramos denominar un poco salvaje. Luego, creo que me interrogu mejor sobre
estas cuestiones, al ver su importancia.
Y es que me parece que la mayor parte de los anlisis, tanto filosficos
como polticos, incluidos los marxistas, han marginado relativamente la cuestin
del poder, o al menos lo han simplificado. Bien lo trataban como fundamento
jurdico o poltico, esto es, como su legitimacin, bien definan el poder como
una funcin de mera conservacin y multiplicacin de las relaciones de produc-
cin. Es decir, que o se trataba de la cuestin filosfica del fundamento o del
anlisis histrico de la superestructura. Esto resultaba insuficiente por una serie

de razones. Las relaciones de poder, al menos en los dominios concretos que he
analizado, me parecen ms implantadas que en el simple plano de las super-
estructuras. Adems, la cuestin est bien planteada, creo, ya que el poder no
funciona a partir de su fundamento.
Me interesaba entonces abordar cmo el poder funciona de manera efectiva.
Cuando digo poder no me propongo identificar una instancia, visible o no, que
poco importa, como una especie de potencia que difundira su efecto nocivo a tra-
vs del cuerpo social y que extendera de modo fatal su red, progresivamente tupi-
da, hasta estrangular a la sociedad y al individuo. No se trata de eso. El poder no
es una cosa, el poder significa relaciones. Relaciones entre los individuos de tal
manera que uno puede determinar voluntariamente la conducta de otro.
Es un ejercicio, y como tal remite al gobierno, en un sentido muy amplio.
Gobernar una sociedad, un grupo, una comunidad, una familia o a cualquiera, supo-
ne determinar la conducta en funcin de estrategias o de ciertas tcticas. La guber-
namentalidad es el conjunto de relaciones tcnicas que permiten ejercer las relacio-
nes de poder. Me ha interesado cmo se gobierna a los locos o a los enfermos un
gobierno, en sentido amplio de nuevo, qu estatuto se les ha dado, en qu siste-
ma de tratamiento se les ha incluido, sea ste benevolente, filantrpico o econmico.
Esta gubernamentalidad se ha vuelto ms estricta a lo largo de los tiempos.
En la Edad Media dicho poder de gobierno era mucho ms laxo, salvo en los
aspectos fiscales, tan necesarios. No interesaban tanto los aspectos de la vida coti-
dianos para el ejercicio de los poderes polticos, aunque, eso s, se volvieron ms
importantes, sin embargo, para la pastoral eclesistica. Ahora, en cambio, las pau-
tas de consumo se han vuelto muy importantes tanto poltica como socialmente.
El nmero de objetos que estn bajo el control de una gubernamentalidad reflexi-
va, incluso en un marco poltico liberal, ha aumentado de un modo considerable.
No creo, sin embargo, que esta gubernamentalidad adquiera forzosamente la
forma del encierro, la vigilancia y el control. La direccin de la conducta de los
hombres se ha vuelto ms sutil, y se logra con otros recursos.
Sus estudios hacen siempre uso de la historia. Pero su novedad radica en el

desplazamiento del modelo histrico. Su trabajo no corresponde a la historia de
las ciencias, ni a la epistemologa; tampoco se inscribe en una historia de las ins-
tituciones, sino en todo ello a la vez. La oposicin entre historia y ciencia es inte-
resante para usted?
Encuentro, en efecto, que el tipo de historia que hago tiene una serie de marcas,
o si se quiere de dificultades. Pero yo empezara de nuevo planteando la pregunta
sobre qu es lo que somos hoy, cul es nuestro presente. Mi tipo de historia, en pri-
mer lugar, intenta hablar de esa actualidad concreta. Despus, elige como dominio
una serie de objetos si bien bajo la particularidad de que sean captados como puntos
frgiles o sensibles en su actualidad. Sin embargo no concibo mi historia como una
discusin ms bien especulativa cuyo sentido no quedara determinado enteramente
por su condicin actual. Tampoco se trata de seguir la moda sin ms: si se han escri-
to diez buenos libros sobre la muerte no se trata de hacer el undcimo. Trato de detec-
tar, entre las cosas de las que todava no se ha hablado, qu puntos frgiles se captan
en nuestros sistemas de pensamiento, en nuestros modos de reflexin, en nuestras
prcticas. Hacia 1955, cuando yo trabajaba en los hospitales psiquitricos, haba una
crisis latente de la que no se haba hablado por entonces, pero que se viva bastante
intensamente. La mejor prueba de su existencia es que al lado, en Inglaterra, gentes
como Laing y Cooper luchaban con idntico problema y sin tener relacin con los
dems. Lo mismo podra decirse sobre la cuestin del poder mdico del campo en
el que este poder funciona, que empieza a replantearse en los sesenta y que tuvo eco
tras 1968. Hago historia ms bien de lo que est dibujndose.
Sus historias estn reguladas por los objetos que usted considera, con el fin
de esclarecerlos?
A veces se enjuicia mi trabajo como una suerte de anlisis complicado, un

poco obsesivo, y que slo tiene como meta la exclamacin Dios mo, qu
encarcelados estamos!, o bien como un modo de percibir que estamos bien ata-
dos y lo difcil que es desatar los nudos que la historia ha trabado en torno a
nosotros. Sin embargo, creo hacer lo contrario. Cuando discuto, a partir de 1970,
las condiciones de la reforma penal, me parece muy importante, por supuesto,
plantear la cuestin terica del castigo o del rgimen penitenciario; pero es que
antes no se vea interrogada esa especie de evidencia que descansa en conside-
rar la privacin de la libertad como la forma ms simple, ms lgica, razonable
y justa de castigar a alguien por haber cometido una infraccin. Esa adecuacin
para nosotros tan clara y obvia, entre pena y privacin de libertad es realmente
una invencin tcnica que slo se ha acabado integrando en el sistema penal y
forma parte de la racionalidad punitiva desde finales del siglo XVIII. He trata-
do de interrogar las razones por las que la prisin se ha convertido en una suer-
te de evidencia en nuestro sistema penal. Se trata, por consiguiente, de volver las
cosas ms frgiles a travs de su anlisis histrico, mostrando a la vez el modo
en que las cosas se han constituido en s mismas y al tiempo cmo lo han hecho
a travs de una historia precisa. Se trata de mostrar su lgica, o bien la estrate-
gia bajo la que se han producido ciertas cosas, pues vindolas de otra manera de
golpe pierden su evidencia. Nuestra relacin con la locura es una relacin cons-
tituida histricamente y polticamente en un sentido muy amplio destruida.
Hay, por lo tanto, una capacidad de accin y reaccin, de provocacin de con-
flictos y luchas que conducen a determinadas soluciones. Se trata de reintegrar
muchas evidencias de nuestras prcticas en su propia historicidad para que reco-
bren su movilidad al arrebatarles ese estatuto de evidencia.
Emplea en sus conferencias la palabra verediccin, para expresar la idea

de decir la verdad. En su genealoga o en su arqueologa, que usted elige depen-
diendo de su objeto, encuentra que no hay fundamento en la prctica del poder?,
supone su trabajo una especie de deconstruccin del poder?
El trabajo de buscar un fundamento al poder consiste en interrogarse sobre lo

que hacen los poderes. Se dira que es la propia pregunta lo que es fundamental.
Y el fundamento, volviendo a su pregunta, forma parte de su sentido histrico. En
una cultura como la nuestra es muy importante, al margen de en qu lugar preci-
so pueda encontrarse. El ejercicio del poder poltico debe interrogarse l mismo
o debe verse cuestionado, sobre cul es su fundamento legtimo, y ah debe de
ser siempre muy crtico. Desde hace 2500 aos se est planteando esa pregunta
que sin lugar a dudas es bsica.
Ha destacado que sus anlisis tratan, sobre todo, de cmo se han constitui-
do determinados problemas.
S, es lo que he denominado problematizaciones; es un barbarismo tcni-

co, pero una palabra deja de ser brbara si muestra bien lo que se quiere decir; en
cambio una palabra comn puede serlo si confunde al decir varias cosas a la vez
Yo planteo la historia de ciertas problematizaciones, es decir, la historia de la
manera en que las cosas constituyen un problema. Por ejemplo, cmo, por qu y
de qu modo particular la locura se ha convertido en un problema importante en
el mundo moderno. O cmo el psicoanlisis se ha extendido ampliamente en nues-
tra cultura, ya sea entendido como un problema interno o por sus relaciones con
la locura. Lo mismo puedo decir de la enfermedad, que era bien conocida sin duda
antes, pero que tiene otro cariz cuando se la problematiza de nuevo a partir del
siglo XIX. Por lo tanto no se trata de una historia de la teora, ni una historia de
las ideologas, ni tampoco una historia de las mentalidades. Lo que interesa es la
historia de los problemas o, si prefiere, es la genealoga de los problemas, el por
qu cierto tipo de interrogantes o cierto modo de problematizaciones aparecen en
un momento determinado.
Tambin investigo an las problematizaciones sobre la sexualidad. Pues no se

trata de volver a repetir infinitamente si el cristianismo, la burguesa y la industria-
lizacin son los responsables de la represin sexual. Esto slo interesa o en la medi-
da que ha hecho sufrir a parte de la poblacin, y afecta actualmente a cierto nme-
ro de personas, o porque ha tomado formas diversas, aunque siempre ha existido.
Por el contrario, lo que me parece importante es hacer visible cmo y por qu esta
relacin con la sexualidad, con nuestro comportamiento sexual, se convierte en un
problema y de qu forma; cmo van cambiando las apariencias de ese problema
entre los griegos del siglo IV a. C., en los siglos II y III con el cristianismo, y luego
en los siglos XVI y XVII, etctera. Lo importante es saber cmo en el comporta-
miento humano, en un momento dado, las evidencias se enturbian, las luces se apa-
gan, cae la noche y la gente empieza a percibir que acta a ciegas y necesita una
nueva luz, una nueva iluminacin y otras reglas de funcionamiento.
Por qu se detiene ahora en los fundamentos del Derecho?, qu es lo que

est buscando?
Mi inters por la legislacin no es el de un especialista, el de un jurista, pues

no lo soy, sino el de alguien que se ha encontrado con el problema de la Ley en el
curso de su estudios sobre la prisin y el crimen. Precisamente me interes al cen-
trarme en cmo la tecnologa del gobierno puede tomar forma en el interior de una
sociedad que, en una parte al menos, pretende organizarse y funcionar en torno al
Derecho. Me parece, en este sentido, que preguntarse por las instituciones jurdicas,
interrogarse por los discursos y las prcticas concretas del Derecho, poda tener cier-
ta importancia, no para dar la vuelta a la historia y a la tecnologa del Derecho, sino
para alumbrar algunos aspectos importantes de la teora y la prctica judiciales.
Interrogar el sistema penal moderno a partir de la prctica punitiva o de esa prctica
correctiva todas esas tecnologas mediante las que se ha querido modelar o modi-
ficar a los criminales, me parece que permite hacer aparecer cierto nmero de cosas
importantes. Creo haber escogido el Derecho como un objeto particular de estudio
en este mismo sentido.
Si Dios me lo permite, despus de la locura, la enfermedad, el crimen y la
sexualidad, la ltima cosa que me gustara estudiar es el problema de la guerra,
estudiar la institucin de la guerra en lo que cabe denominar dimensin militar de
la sociedad. Querra revisar el Derecho de gentes, el Derecho internacional y el
problema de la Justicia militar; querra ver, en definitiva, cmo una nacin le
puede pedir a alguien que muera por ella.
Trascripcin de F. Colina y M. Jaln

BIBLIOGRAFA
Gran parte de la obra de Foucault ha sido traducida y reimpresa desde hace cuarenta aos. Las
referencias fundamentales son: Maladie mentale et personnalit, Pars, PUF, 1954; Histoire de la
folie lge classique, Pars, Gallimard, 1972 (su inaugural historia de la locura, ampliada del or.
1961); a los que siguieron Les mots et les choses, Gallimard, 1966, su arqueologa de las ciencias
humanas; Raymond Roussel, Gallimard, 1963; La naissance de la clinique, Gallimard, 1963, sobre
la mirada mdica.
Luego, hizo unos balances tericos de gran inters: Rponse une question, Esprit, 371,
1968, pp. 850-874; Rponse au Cercle dpistmologie, Cahiers pour lAnalyse, 9, 1968, pp. 5-54;
Larchologie du savoir, Gallimard, 1969; y su leccin en el Colegio de Francia Lordre du discours,
Gallimard, 1971. A ellos les siguieron trabajos sobre el mundo punitivo: Moi, Pierre Rivire,
Gallimard, 1973; Surveiller et punir, Gallimard, 1975; Herculine Barbin, Gallimard, 1978; La ver-
dad y las formas jurdicas, Barcelona, Gedisa, 1980 (or. Ro de Janeiro, 1978). Finalmente estn los
tres tomos, en Gallimard, de la historia de la sexualidad; La volont de savoir, 1975, Lusage des
plaisirs y Le souci de soi, ambos de 1984.
Las grandes ediciones pstumas aparte de Rsum des cours, 1970-1982, Pars, Julliard, 1989;
y los registros orales De la gouvernementalit, Pars, Seuil, 1989 son Dits et crits, Pars,
Gallimard, 1994, cuatro tomos que recogen sus artculos, debates, conferencias y entrevistas en todo
el mundo (unas 3.400 pginas); se ha traducido slo una seleccin. La entrega de sus seminarios est
ya en marcha, y se han publicado los volmenes: 4. Le pouvoir psychiatrique, Pars, Gallimard/Seuil,
2003 (tr. Akal 2005); 5. Les anormaux, Pars, Gallimard/Seuil, 1999 (tr. Akal, 2001); 6. Il faut
dfendre la socit, Pars, Gallimard/Seuil, 1997; 7. Scurit, territoire, population, Pars,
Gallimard/Seuil, 2004 (tr. Akal, 2008); 8. Naissance de la biopolitique, Pars, Gallimard/Seuil, 2004;
11. Lhermneutique du sujet, Pars, Gallimard/Seuil, 2001; 12. Le gouvernement de soi et des
autres, Pars, Gallimard/Seuil, 2008.
De los libros breves o de artculos que han circulado en Espaa cabe resear: Nietzsche, Freud,
Marx, Barcelona, Anagrama, 1970; Theatrum philosophicum, Anagrama, 1972; Lgica de lo vivien-
te e historia de la biologa, Anagrama, 1975; Microfsica del poder, Madrid, La Piqueta, 1978;
Espacios de poder, La Piqueta, 1981; Un dilogo sobre el poder, Madrid, Alianza, 1981; Eso no es
una pipa, Anagrama, 1981; La imposible prisin, Anagrama, 1982; Saber y verdad, La Piqueta,
1985; La vida de los hombres infames, La Piqueta, 1990; La genealoga del racismo, La Piqueta,
1992; Siete sentencias sobre el sptimo ngel, Madrid, Arena, 1999; Discurso y verdad en la Grecia
antigua, Barcelona, Paids, 2004; La pintura de Manet, Barcelona, Alpha-Decay, 2004; Nietzsche,
la genealoga y la historia, Valencia, Pre-Textos, 2004; El pensamiento del afuera, Pre-Textos, 2004;
La naturaleza humana: justicia contra poder, Madrid, Katz, 2004; Sobre la Ilustracin, Madrid,
Tecnos, 2007.
Carlos Rey
Las otras lecturas de Freud.

Psicoanlisis y literatura
Hay que llevar verdaderamente el caos dentro de s
para poder engendrar una estrella danzarina.
ZARATUSTRA
Hay lecturas que dejan huella, como por ejemplo la lectura, anlisis e inter-
pretacin por Sigmund Freud de Edipo de Sfocles. De los ms de cuatrocientos
trminos y de los noventa conceptos estrictamente freudianos, es precisamente el
complejo de Edipo el concepto central, el corazn del cuerpo terico del mtodo
de investigacin y anlisis psicolgico, por l creado. Concepto que mantuvo
vigente de principio a fin, cuando ya no tena abuela: Creo que tengo derecho a
pensar que si el psicoanlisis slo tuviera en su activo ms que el descubrimiento
del complejo de Edipo reprimido, esto bastara para ubicarlo entre las nuevas
adquisiciones preciosas del gnero humano.
Como suele ocurrir que una lectura remite a otras muchas lecturas, Hamlet
de Shakespeare fue la segunda capital para Freud. As se lo escribe a su amigo y
mdico alemn Wilhelm Fliess: Una idea me ha cruzado por la mente, la de que
el conflicto edpico puesto en escena en el Oedipus Rex de Sfocles podra estar
tambin en el corazn de Hamlet. No creo en una intencin consciente de
Shakespeare, sino ms bien que un acontecimiento real impuls al poeta a escri-
bir ese drama, y que su propio inconsciente le permiti comprender el incons-
ciente de su hroe. Y como no hay dos sin tres, este trptico lo completa Los her-
manos Karamazov de Fedor Dostoievski. Por lo que al escritor se refiere dice
Freud no hay lugar a dudas, tiene su puesto poco detrs de Shakespeare. Los her-
manos Karamazov es la novela ms acabada que jams se haya escrito. Si en
Edipo rey descubre lo universal del inconsciente disfrazado de destino, en Hamlet,
la inhibicin culpable y en Los hermanos Karamazov, el deseo parricida.
La consecuencia de la presin que ejerce sobre el ser humano el complejo de
Edipo sera una particular subjetividad trufada de tensiones y la necesidad de
narrar, de relatar, de dotarse el humano de otra historia diferente de la real. Una
diferente ascendencia, otra familia, unos padres distintos a los de la filiacin, por
ejemplo; y en general, la necesidad de ficcionar nuestra realidad para comprehen-
derla. Por nuestra cultura judeo-cristiana somos hijos de la parbola. (Los nues-
tros lo sern de la parablica?). A ese relato como recurso para atenuar el peso de
la prohibicin del incesto, Freud lo llam, curiosamente, La novela familiar del
neurtico. Qu relacin existe entre este tipo de narracin oral y lo que se rela-
(146) 146 Carlos Rey
ta en la novela como gnero literario? De entrada se puede decir que comparten el

mismo origen pero que toman distintos itinerarios para llegar a un mismo fin: la
simbolizacin. El como si... imaginario, tanto en literatura como para el psicoan-
lisis, aspira a la representacin metafrica. Una buena diferencia encontrada entre
la novela como gnero literario y La novela... del psicoanlisis, es la que nos ofre-
ce la escritora francesa Annie Ernaux: No deseo escribir ningn relato, pues eso
significara crear una realidad en lugar de buscarla. Y otra gran diferencia, la que
establece con la escritura plana, descriptiva, o conocida como literatura del yo: Y
tampoco quiero limitarme a reunir y a transcribir las imgenes que conservo en la
memoria, sino tratarlas como documentos que se aclararn los unos a los otros al
estudiarlos desde diferentes ngulos. Ser, en pocas palabras, etnloga de m
misma. Otros escritores, como Csar Antonio Molina, al escribir sus memorias
nos aclaran que son memorias de ficcin: Es la novela de mi memoria, porque
para contar cosas de la propia vida hay que hacerlo desde la ficcin.
No ser poco decir, tambin, que La novela familiar... es una narracin oral,
y que la novela como gnero es un relato escrito, sobre todo si se tiene en cuenta
que en el ncleo del psicoanlisis de Freud se encuentra la clnica, es decir, el an-
lisis del relato del paciente en tratamiento de su neurosis, y no de la novela como
creacin artstica. Simplificando, para Freud el texto literario es un pre-texto. El
texto del psicoanlisis es la clnica. Todo lo dems son aplicaciones, lo que se
conoce como psicoanlisis aplicado, aplicado a la historia, la antropologa, la cul-
tura, las religiones, la literatura, y por extensin, a toda creacin artstica. Sin
embargo, texto y pretexto, clnica y crtica han ido desde los orgenes del psicoa-
nlisis en paralelo. En 1902, Freud cre La Sociedad Psicolgica de los Mircoles.
Al cabo de cinco aos se forma La Sociedad Psicoanaltica de Viena; despus, La
Asociacin Internacional de Psicoanlisis, y as hasta la penltima escisin de
nuestros das. En realidad, la primera sociedad la form Freud siendo un adoles-
cente con su amigo y confidente Eduard Silberstein. Durante ms de diez aos
mantuvieron activa su sociedad secreta: Academia Espaola. Mezclando el ale-
mn con el castellano que aprendieron leyendo El Quijote, se escriban en clave y
adoptaron otros nombres propios. Freud pas a ser Cipin, el que escucha las des-
venturas de su amigo Berganza. Cipin y Berganza no son otros que los nombres
de los perros que aparecen en El coloquio de los perros, una de las Novelas ejem-
plares de Miguel de Cervantes Saavedra.
Pues bien, en esos primeros aos de actividad psicoanaltica, paralelas a las
discusiones tericas y clnicas se crearon las Monografas de Psicoanlisis
Aplicado. El primer ensayo de la coleccin fue el realizado por Freud sobre la
novela del escritor alemn Wilhelm Jensen titulada Gradiva, fantasa pompeyana.
Freud empezaba a entrar en un asombro del que nunca sali. La literatura y el psi-
coanlisis eran lneas de pensamiento separadas pero con puntos de interseccin:
Las otras lecturas de Freud. Psicoanlisis y literatura 147 (147)
el desvelamiento de los enigmas de la condicin humana. En 1912, Freud y sus

discpulos crearon una revista para la publicacin y difusin de la aplicacin del
psicoanlisis a las ciencias del espritu o culturales. En un principio pensaron en
llamarla Eros y Psique, pero terminaron ponindole el nombre de una novela que
caus furor entre el mundillo psicoanaltico de la poca: Imago, del escritor suizo
Carl Spitteler, premio Nobel de literatura en 1919. Uno de los primeros logros de
estas aplicaciones fue descriminalizar ya fueran autores o personajes de su fic-
cin lo criminalizado por Cesare Lombroso. El paso siguiente fue distanciarse de
los diagnsticos psiquitricos, y en general de la tutela mdica, para as poder psi-
cologizar la subjetividad. De esta manera el terreno qued despejado para aplicar
la interpretacin psicoanaltica. En palabras de Freud: Todo escritor que presen-
te tendencias anormales puede ser objeto de una patografa. Pero la patografa no
nos ensea nada nuevo. El psicoanlisis, en cambio, informa sobre el proceso de
la creacin. As fue que de la patografa se pas a la psicobiografa, o anlisis e
interpretacin del texto en funcin de la biografa del autor, y finalmente se acab
en la psicocrtica, o interpretacin psicoanaltica del texto por el texto mismo. De
esta manera Freud descarg al Dichter (trmino que designa por igual al novelis-
ta, dramaturgo y al poeta) de los prejuicios sociales de la poca, basados en el
binomio genialidad-locura, y lo remiti a su neurosis, es decir, a la normalidad y
a lo comn de los mortales.
En el Crculo de los Mircoles, Freud expuso su trabajo Personajes psicop-
ticos en el teatro; en el mismo sitio, y publicado en las monografas, Un recuerdo
infantil de Leonardo de Vinci. En la revista Imago se publicaron: El tema de la elec-
cin de un cofrecillo, El Moiss de Miguel ngel, Un recuerdo infantil de Goethe en
Poesa y verdad, Lo siniestro, Una neurosis demonaca en el siglo XVII, etc.
Por el lugar donde Freud eligi publicar sus reflexiones en revistas o en for-
mato libro se puede deducir la distancia y proximidad que deseaba mantener a
sus aplicaciones de su cuerpo terico. La verdad es que no siempre lo logr.
Teora, clnica y crtica son conceptos que en Freud, y sobre todo al principio,
estn entrelazados. El texto literario sirve de pre-texto para el texto terico y la cl-
nica se sirve del texto literario como caso clnico. Empecemos por esto ltimo. Si
Freud recurre al lenguaje figurado del arte y la literatura es para intentar superar
los lmites del lenguaje cientfico. De all que utilice a veces el texto literario como
caso clnico y otras veces, cuando por tica profesional no puede utilizar los casos
de su clnica privada. Por ejemplo, en su ensayo Varios tipos de carcter descu-
biertos en la labor analtica (Imago, 1916), dice: El secreto profesional nos veda
servirnos de los casos clnicos por nosotros observados para exponer lo que de
tales tendencias sabemos y sospechamos. Por lo cual habremos de recurrir para
ello al anlisis de ciertas figuras creadas por grandes poetas, dramaturgos y escri-
tores, profundos conocedores del alma humana. As, por ejemplo, para explicar
(148) 148 C. Rey
los mecanismos de ciertos neurticos, los de excepcin, es decir, aquellos que

exigen una compensacin a la vida por el narcisismo herido de no haberlos dota-
do la naturaleza con una cantidad o cualidad determinada, Freud se sirve de la
obra, Vida y muerte del rey Ricardo III de Shakespeare. Y como ejemplo de los
que fracasan al triunfar, de Rosmersholm, del dramaturgo noruego Henrik Ibsen,
de quien dijo Freud que gusta de perseguir con severo rigor el proceso de la res-
ponsabilidad psicolgica. Y tambin Macbeth de Shakespeare. Dice Freud: Una
de estas figuras, la de lady Macbeth, inmortal creacin de Shakespeare, nos pre-
senta con toda evidencia el caso de una vigorosa personalidad, que despus de
luchar con tremenda energa por la consecucin de un deseo se derrumba una vez
alcanzado el xito.
El ejemplo de psicocrtica por excelencia es su estudio sobre Lo siniestro. ste
es un ensayo fantstico! en todo su sentido literario, muy recomendable para los
lectores en general y para los que gustan de la literatura fantstica en particular.
Freud empieza medio disculpndose por el atrevimiento de hablar de la esttica y del
material que lo compone: emociones inhibidas en su fin o amortiguadas. Si lo hace
es para hablar de lo siniestro (unheimlich) y por considerar que: Poco nos dicen
al respecto las detalladas exposiciones estticas, que por otra parte prefieren ocu-
parse de lo bello, grandioso y atrayente, es decir, de los sentimientos de tono positi-
vo, de sus condiciones de aparicin y de los objetos que los despiertan, desdeando
en cambio la referencia a los sentimientos contrarios, repulsivos y desagradables.
La verdad es que no deja mejor a la literatura mdico psicolgica que se ha ocupa-
do del tema. Sea como fuere, la cuestin es que despus del anlisis lingstico del
trmino lo siniestro y despus de repasar la literatura del romanticismo germano que
lo utiliza, llega a la conclusin de que lo siniestro sera aquella suerte de espanto
que afecta las cosas conocidas y familiares desde tiempo atrs. De Wilhelm von
Schelling ya haba ledo: Lo siniestro es todo lo que, debiendo permanecer secre-
to, oculto... no obstante, se ha manifestado, revelado. Y posiblemente, tambin del
joven poeta Rainer M. Rilke: Lo bello es el comienzo de lo terrible que todava
podemos soportar. Sigue diciendo Freud: De modo que heimlich (familiar, cono-
cido) es una voz cuya acepcin evoluciona hacia la ambivalencia, hasta que termina
por coincidir con la de su anttesis, unheimlich (siniestro). Unheimlich es, de una
manera cualquiera, una especie de heimlich.
Para ejemplarizar lo que dice, Freud analiza principalmente los Cuentos fan-
tsticos de E. T. A. Hoffmann, concretamente el que lleva por ttulo: El arenero
(nuestro hombre del saco, el que arranca los ojos a los nios que no quieren dor-
mir). Hoffmann es el maestro sin par de lo siniestro en la literatura. Su novela Los
elixires del Diablo presenta todo un conjunto de temas a los cuales se podra atri-
buir el efecto siniestro de la narracin (es Freud, el literato, quien habla). Nos
hallamos as, ante todo, con el tema del doble o del otro yo, en todas sus variacio-
nes y desarrollos. Y as nos explica otras situaciones: lo siniestro de las repeticio-

nes, el retorno involuntario a un mismo lugar, tropezar ms de dos veces con la
misma piedra, la omnipotencia del pensamiento, el temor al mal de ojo, etc., con
autores como Mark Twain; La historia de la mano cortada de Hauff; El estudian-
te de Praga, de H. H. Ewers; Josef Montfort, de Albert Schffer; El tesoro de
Rhampsenit, de Herdoto; los cuentos de Andersen; El andrajoso de Nestoy; El
espectro de Canterville, de Oscar Wilde; etc. Si la teora psicoanaltica dice
Freud tiene razn al afirmar que todo afecto de un impulso emocional, cualquie-
ra que sea su naturaleza, es convertido por la represin en angustia, entonces es pre-
ciso que entre las formas de lo angustioso exista un grupo en el cual se pueda reco-
nocer que esto, lo angustioso, es algo reprimido que retorna. Esta forma de la
angustia sera precisamente lo siniestro. Lo siniestro, no sera realmente nada
nuevo, sino ms bien algo que siempre fue familiar a la vida psquica y que slo se
torn extrao mediante el proceso de su represin. Este texto es capital, pues, para
entender lo resbaladizo del lmite entre ficcin y realidad, lo siniestro de la realiza-
cin de un deseo inconsciente o, en expresin de Eugenio Tras, lo fantstico
encarnado.
Por otra parte las psicobiografas, que no son tantas como cabra esperar de
una obra tan extensa, nunca lo son del todo y acaban siendo materiales de prime-
ra calidad para la construccin de la teora psicoanaltica. Tanto lo escrito sobre
Leonardo como sobre Goethe, tambin le sirvi a Freud para explicar el retorno
de lo reprimido. El conocido como Caso Schreber (Observaciones psicoanalticas
sobre un caso de paranoia) es un estudio sobre el libro Memorias de un neurpa-
ta escrito por el magistrado Daniel Paul Schreber. Estudio que le sirvi a Freud
para validar su teora sobre la psicosis.
El ensayo Un recuerdo infantil de Leonardo de Vinci fue expuesto en el
Crculo de los Mircoles y en 1910 publicado en las Monografas de Psicoanlisis
Aplicado. Si bien se ayud de las biografas y ensayos existentes, de la novela his-
trica sobre el genio de Dimitri Sergueivich Merejkovki y sobre todo de los
Cuadernos del propio Leonardo, lo mnimo que puede decirse de este trabajo es
que representa mucho ms que una psicobiografa. El enigma de la sonrisa de
Mona Lisa le llev a interrogarse sobre la inhibicin sexual de su autor, su rela-
cin con la creacin artstica y con la sublimacin. En este texto se habla, tambin,
de la gnesis de la homosexualidad. Ni degenerado ni invertido, por primera vez
Freud incorpora el trmino moderno (1860) de homosexual, del mdico hngaro
Karoly Marie Benkert. Adelantndose en mucho a su poca y a la nuestra, Freud
proclam en 1915: La investigacin psicoanaltica rechaza terminantemente la
tentativa de separar a los homosexuales del resto de los humanos como un grupo
diferentemente constituido. Hay que tener en cuenta que la OMS retir la homo-
sexualidad del listado de enfermedades mentales en 1990!
(150) 150 C. Rey
A Freud le interesa la biografa del autor, y sobre todo la infancia, en tanto

que pueda darle la llave que abra el sancta santorum donde se guarda el secreto de
la creacin artstica, el ars poetica. En el momento que se da cuenta de que no hay
llave para esa cerradura, abandona descubrir el misterio, se desentiende del autor
y se centra en el texto, y no cuando ste nos ensea lo que es visible, sino cuando
nos lo hace visible como dira Paul Klee. (Juan Mars lo dice as: En los bue-
nos relatos las cosas aparecen y se manifiestan all donde no se las nombra). Para
Freud lo que se desvela es la verdad, la verdad de cada texto. Y no la verdad de
la Razn Clsica, sino la verdad de la tensin, la del malestar en la cultura, la
de la precariedad y caducidad que est en la esencia del ser humano. La verdad
que se sirve de los rodeos de la deformacin para revelarse, la que consigue el
Dichter llevando el lenguaje a la tensin mxima, a la transformacin, cuando no
a la metamorfosis. Mario Vargas Llosa habla de La verdad de las mentiras en su
ensayo homnimo, donde analiza 36 novelas y libros de relatos del siglo XX.
Para Freud los valores literarios no entran dentro de su anlisis y psicocrti-
ca. Para l lo importante es el tema y el fondo, no la forma. Se podra decir que
Freud prefiere la verdad de la poesa a los valores literarios del poema. Dos ejem-
plos. 1) En 1909, Freud le escribe a Ernest Jones: Cuando redact (en La
Interpretacin de los sueos) lo que me pareca la solucin del misterio, no esta-
ba emprendiendo una investigacin especial sobre los valores literarios de Hamlet,
pero saba cules eran los resultados de nuestros escritores germanos, y vi que
incluso Goethe haba errado el blanco. 2) Dice Freud en su estudio El Moiss de
Miguel ngel: A menudo he notado que el tema de una obra de arte me atrae con
ms fuerza que sus propiedades formales y tcnicas las cuales, despus de todo,
son las que el artista principalmente valora. Sin duda, me falta una comprensin
adecuada de muchos de los mtodos y algunos de los efectos del arte. Si bien es
cierto que Freud no se ocup del estilo literario, s que se preocup de escribir con
estilo. Freud tiene una vena literaria que es observable en el pulso narrativo de sus
escritos. Hasta en sus historiales clnicos se pueden encontrar todos los valores
literarios apreciables en un buen relato literario. Hay que reconocer que tena bien
educado el odo con los clsicos, con todos los clsicos. Mucho ms que con sus
contemporneos, ya que fueron pocos sus preferidos: Arthur Schnitzler, Carl
Spitteller, Conrad Ferdinand Meyer, Arnold Zweig, Romain Rolland, Stefan
Zweig, Thomas Mann, Henrik Ibsen y pocos ms. En 1907 su editor le pidi un
listado de sus preferencias y confeccion una lista muy meditada y equilibrada.
Mencion a Gottfried Keller, C. F. Meyer, Mark Twain, Cartas y trabajos de
Douwles Dekker, El libro de la selva de Rudyard Kipling, los ensayos de Lord
Macaulay, Sobre la piedra Blanca de Anatole France, Fecundidad de mile Zola,
Leonardo da Vinci de Dimitri Merezhkousky, los ensayos del austriaco Theodor
Gomperz, etc.
Como ya se ha dicho antes, Freud cree que el psicoanlisis puede informar

sobre el proceso de creacin. Ahora se puede matizar ms y afirmar que puede
informar sobre la fuente de la creacin artstica, as como de otros efectos secun-
darios? del arte: los psicolgicos. Efectivamente, entre los valores literarios de una
obra se encuentra el del placer esttico que pertenece a la subjetividad, tanto la del
autor como la del lector, y por lo tanto analizable desde sus respectivas psicologas.
De todas maneras la obra de arte va ms all del cerco de las interpretaciones psi-
coanalticas, como va ms all de las intenciones del escritor. A veces, incluso un
texto literario se queda ms ac y no llega a ser un logro por ms que el autor lo
apoye con la declaracin de sus intenciones a toro pasado. Decir, adems, que una
produccin artstica, como la literatura, est preada de conflictos no resueltos no
es exclusivo del psicoanlisis; hasta el mismsimo T. S. Eliot est de acuerdo con
esta funcin catrtica de la escritura cuando dice que el creador est oprimido por
una carga que ha de dar a luz para conseguir alivio. Basta escuchar las respuestas
de los escritores a la pregunta periodstica por qu escribe? para llegar al mismo
punto. Algunas respuestas servirn como ejemplo: 1) Siempre se suele decir, para
vengarse uno de la realidad, por insuficiente, como defensa propia, pero vaya para
m es tan necesario como respirar. 2) Supongo que por necesidad, por insatis-
faccin. En la distancia que se da entre la realidad y lo que uno desea, en ese hueco
escribo. 3) Por el penalti que fall de pequeo. Para m la literatura es una espe-
cie de defensa. Es una manera de que la dureza de la vida me afecte menos de lo
que soy capaz de soportar. Y as lo dijo Zaratustra: Hay que llevar verdadera-
mente el caos dentro de s para poder engendrar una estrella danzarina.
Desde el punto de vista del placer esttico todo producto literario es inaca-
bado e inacabable. Segn Freud el placer esttico no elimina las tensiones sino que
las alivia. O sea que si en el mejor de los casos slo logra mitigarnos en mayor o
menor grado, en contra del pronstico de los cenizos ms recalcitrantes, tenemos
arte para rato. Posiblemente en la evolucin del ser humano se hayan producido
tensiones nuevas, pero lo que es seguro y observable desde la clnica son las nue-
vas manifestaciones narcisismos heridos de las tensiones ya clsicas. Al mismo
tiempo tambin son observables, en el mercado, las nuevas manifestaciones arts-
ticas. Las tensiones inherentes a la condicin humana se siguen aliviando con
cualquier Dichter clsico, as como con los nuevos autores, los que producen nue-
vas formas de enfocar y ficcionar viejos conflictos.
A la distincin realizada anteriormente entre el sujeto de La novela familiar del
neurtico y el sujeto de la novela como gnero literario, es preciso matizar ahora que
el sujeto de la novela como gnero no es unitario. Existe el autor y existe el persona-
je de su ficcin. Y a pesar de lo mal acostumbrados que nos tiene la llamada literatu-
ra del yo, no podemos olvidarnos del tercero en discordia, el narrador. No ser rizar
mucho el rizo recordar que el Dichter tambin juega a ser otro. Ser un fingidor que
(152) 152 C. Rey
dira Fernando Pessoa: El misterio me sabe a yo ser otro. Vuelo siendo otro: esto es
todo. Dicen que finjo o miento / En todo lo que escribo. No. / Yo simplemente sien-
to / Con la imaginacin. / No con el corazn. Y de una manera ms precisa en su
Autopsicografa: El poeta es un fingidor. / Finge tan completamente / que hasta finge
que es dolor / el dolor que en verdad siente. / Y, en el dolor que han ledo, / a leer sus
lectores vienen, / no los dos que l ha tenido, / sino slo el que no tienen.
Juan Ramn Jimnez, quien estuvo lejos de ser psicocriticado o de ser obje-
to de una psicobiografa por Freud, s ha sido analizado por los tericos de la
literatura y por los crticos literarios, y es a ellos a quienes les dice: La tristeza
que tanto se ha visto en mi obra potica nunca se ha relacionado con su motivo
ms verdadero: es la angustia del adolescente, el joven, el hombre maduro que se
siente desligado, solo, aparte de su vocacin bella. Vivir y / o escribir, gran dile-
ma este de la cpula o la escisin que ms de un escritor quisiera tener resuelto, y
no precisamente por la fuerza de su voluntad. Cuestin, que a su vez, genera nue-
vas tensiones y desgarros.
Como se ve en la literatura hablan muchos y muchos hablan de ella. Tambin
la literatura habla de muchas cosas, por ejemplo de la subjetividad humana a tra-
vs de sus estudios psicolgicos. Que Freud y su anlisis psicolgico recorra el
camino inverso no ha de considerarse tanta intromisin. La historia tambin habla
en la literatura, y la palabra de Dios; y el periodismo habla en la literatura, y de la
literatura a travs de sus reseas literarias. Toda la vida ha hablado la filosofa en
la literatura, y tambin de la esttica. Eugenio Tras, sin ir ms lejos, dice en su
ensayo Lo bello y lo siniestro: Utilizo, como fuente de inspiracin filosfica y
metodolgica, la hiptesis avanzada en mi libro La filosofa y la sombra, trasla-
dndola al terreno de la esttica.
Porque lo que oa de sus pacientes era como si ya lo hubiera ledo en los cl-
sicos, Freud quiso preguntarle a la literatura por sus fuentes de informacin. Y
tambin directamente a sus amigos escritores, como a su paisano y tambin mdi-
co Arthur Schnitzler por carta: A menudo me he preguntado con sorpresa dnde
puede usted adquirir este o aquel conocimiento secreto que yo he logrado a travs
de laboriosas investigaciones. No conocemos mejor respuesta del escritor que
seguir escribiendo relatos tan lcidos como Relato soado o Huida a las tinieblas.
Y Freud se queja: El que los escritores no nos ofrezcan todo el apoyo que de ellos
esperamos no ha de debilitar, sin embargo, el inters que nos inspira la forma en
que se sirven de los sueos como medio auxiliar de la creacin artstica. Para
Freud, los sueos, sueos son, sean de los personajes de la ficcin o sean de su
autor. El lenguaje, con su sabidura insuperable, ha resuelto hace ya mucho tiem-
po la cuestin de la esencia de los sueos, dando tambin este mismo nombre a las
creaciones de los que fantasean. Sin embargo para analizarlos s que hace distin-
gos entre los sueos diurnos y el inconsciente onrico.
Freud equipara la ensoacin a la creacin artstica, en su conferencia El poeta

y los sueos diurnos: Los profanos sentimos desde siempre vivsima curiosidad por
saber de dnde el poeta, personalidad singularsima, extrae sus temas y cmo logra
conmovernos con ellos tan intensamente y despertar en nosotros emociones de las
que ni siquiera nos juzgbamos acaso capaces. Tal curiosidad se exacerba an ante
el hecho de que el poeta mismo, cuando le interrogamos, no sepa respondernos, o
slo muy insatisfactoriamente, sin que tampoco le preocupe nuestra conviccin de
que el mximo conocimiento de las condiciones de la eleccin del tema potico y de
la esencia del arte potico no habra de contribuir en lo ms mnimo a hacernos poe-
tas. Si por lo menos pudiramos descubrir en nosotros o en nuestros semejantes una
actividad afn en algn modo a la composicin potica! La investigacin de dicha
actividad nos permitira esperar una primera explicacin de la actividad creadora del
Dichter. Acaso sea lcito afirmar que todo nio que juega se conduce como un poeta,
crendose un mundo propio, o, ms exactamente, situando las cosas de su mundo en
un orden nuevo, grato para l. La anttesis del juego no es lo serio, sino la realidad.
Y sigue diciendo que cuando el nio se hace mayor deja de jugar y empieza a fan-
tasear, tiene ensueos o sueos diurnos. Las pulsiones insatisfechas son las fuerzas
impulsoras de las fantasas y cada fantasa es una satisfaccin de deseos, una recti-
ficacin de la realidad insatisfactoria. Debemos realmente arriesgar la tentativa de
comparar al poeta con el hombre que suea despierto, y comparar sus creaciones con
los sueos diurnos?. Para la comparacin se sirve Freud no de los poetas ensalza-
dos por la crtica sino de aquellos escritores modestos, los que ganan adeptos a tra-
vs del boca-odo. La diferencia, concluye Freud, es que: El Dichter mitiga el
carcter egosta del sueo diurno por medio de modificaciones y ocultaciones y nos
soborna con el placer puramente formal, o sea esttico, que nos ofrece la exposicin
de sus fantasas. A mi juicio, todo el placer esttico que el poeta nos procura entra-
a este carcter de placer preliminar, y el verdadero goce de la obra potica procede
de la descarga de tensiones dadas en nuestra alma. Quiz contribuye no poco a este
resultado positivo el hecho de que el poeta nos pone en situacin de gozar en ade-
lante sin avergonzarnos ni hacernos reproche alguno, de nuestras propias fantasas.
Fue en plena Guerra Mundial (1915) cuando Freud observ: En el campo
de la ficcin hallamos aquella pluralidad de vidas que nos es precisa. Y G. K.
Chesterton sostuvo: Los cuentos de hadas superan la realidad no porque nos
digan que los dragones existen, sino porque nos dicen que pueden ser vencidos.
Por otra parte J.-P. Sartre, en Qu es la literatura?, nos dijo: No se es escritor
porque se ha elegido decir determinadas cosas, sino porque se ha elegido decirlas
de un modo determinado.
Para Freud son las modificaciones y ocultaciones las claves para entender
la diferencia entre los sueos diurnos y las creaciones artsticas. Pero el sueo
propiamente dicho?... El sueo para decir lo que no quiere decir se deforma, y el
(154) 154 C. Rey
Dichter para decir lo que quiere decir deforma el lenguaje. O de otra manera: el
inconsciente para manifestarse a travs del sueo recurre a la condensacin y el
desplazamiento y el Dichter inserta sus ideas en el lenguaje a travs de la metfo-
ra y la metonimia. Ser verdad que el inconsciente est estructurado como un len-
guaje?
Psicoanalistas posteriores a Freud fueron mucho ms atrevidos que l. El psi-
coanalista austriaco-norteamericano e historiador de arte Ernst Kris, por ejemplo,
fue as de contundente: El inconsciente es el nombre tcnico de la musa. Freud
no lo quiso decir tan sencillo. Un discurso como el psicoanlisis que no para de
formular el problema de la falta, la falta!, la falta... del ser humano, no puede
pasar por alto la falta en el Saber, el de los dems y el suyo propio, en el psicoa-
nlisis como La hermutica. Supongo que a Freud le caus la misma frustracin
que cuando tuvo que renunciar a su Teora de la seduccin y reemplazarla por la
Teora del fantasma, o fantasas inconscientes. En esta ocasin no hubo recambio
alguno, pero introdujo la tica en el quehacer profesional. A diferencia de Kris,
Freud no lo dijo tan sencillo, pero tampoco tan complicado. Dijo que existe la fan-
tasa y la fantasa inconsciente o fantasma. Sabemos afirma Freud que el suje-
to humano emplea su fantasa para satisfacer aquellos deseos que la realidad deja
incumplidos. Tambin lo podemos decir por pasiva y en boca de Pessoa:
Nuestra realidad es aquello que nunca conseguimos.
Al ars poetica se le supone tcnica y subjetividad. Tiene fantasa, la de la
imaginacin del escritor y tiene inconsciente, tambin el del escritor. Por esto lti-
mo, porque el inconsciente es del escritor y porque el inconsciente analizable para
el psicoanlisis es el de los sntomas de un paciente en el divn... punto en boca.
Algunos ejemplos: Las fuerzas impulsoras del arte son aquellos mismos conflic-
tos que conducen a otros individuos a la neurosis y han movido a la sociedad a la
creacin de sus instituciones. El problema del origen de la capacidad artstica
creadora no toca resolverlo a la psicologa. La naturaleza de la obra artstica es psi-
coanalticamente inaccesible para nosotros. El psicoanlisis no puede hacer nada
en el sentido de aclarar la naturaleza del don artstico, ni explicar los medios con
que opera el artista.
Si Octavio Paz sostiene que el poema es lenguaje en tensin: en extremo de
ser y en ser hasta el extremo (El arco y la lira), para Freud el sujeto del lengua-
je de la literatura y por extensin de la creacin artstica, es el sujeto de esa misma
tensin. Tensin entre tendencias plurales y opuestas, contradictorias. Tensin que
habla en los sntomas y en la ficcin literaria. Sujeto de la tensin que en la clni-
ca es el sujeto del/al conflicto. Dos sujetos que no son uno y que no pueden ser
tratados por igual. Para lo ilustrado que era Freud, o precisamente por esto mismo,
no se le puede acusar de haber practicado el furor curandis con la literatura en
general y con los escritores en particular. Y es que si el lenguaje potico no es el
mero relato de una experiencia, supuestamente, rica en sntomas. Si se trata de un

lenguaje que transmite la corriente de una tensin, entonces precisa de mucha
escucha y poca interpretacin. Poca razn y mucha imaginacin. El Dichter,
colocado entre una naturaleza muda y la sordera del progreso, nos enva seales
de humo. Frente al fracaso del discurso de la ciencia, ya que no puede dar cuen-
ta de la pluralidad y complejidad de la realidad; frente a la pretensin de negar y
aniquilar la diferencia, el lenguaje potico nos habla de la fragilidad de nuestros
equilibrios psquicos, culturales y sociales. En definitiva, es un decir que se sita
al lado de la caducidad y precariedad que anida en la esencia de lo humano, en
su Ser.
Como toda creacin artstica, el lenguaje potico renuncia a soliviantar a la
cosa y le respeta que se resista a toda reduccin de s misma a objeto. A diferen-
cia del lenguaje cientfico, el potico desvela la cosa y la hace visible por proxi-
midad, por intimidad con la cosa. A diferencia del tcnico, el poeta manipula el
lenguaje, no la cosa. Y la cosa, que sabe que al nombrarla muere, se deja trans-
formar y acepta ser la figura que le propone el poeta. Tanto para el padre de la cria-
tura como para el padre del psicoanlisis, una vez conseguido el salto de/a la subli-
macin... se pierde el rastro de la pirueta.
** Carlos Rey. Psiclogo clnico, psicoanalista.

** Correspondencia: carlosry@cops.es tlf. 93 4546761
** Fecha de recepcin: 30-IV-2008 (aceptado el 5-VI-2008).

Laura Martn Lpez-Andrade
Erotomana, amor y enamoramiento.

Contradicciones
RESUMEN: El Amor verdadero es la experien- SUMMARY: The real love is the neurotic expe-
cia neurtica ms cercana a la psicosis. rience nearest to the psychosis.
PALABRAS CLAVE: Erotomana. Enamora- KEY WORDS: Erotomania. Falling in love.
miento. Matrimonio. Afectos. Lenguaje. Marriage. Affections. Language.
I. Presentacin
Proponerse hablar del amor es una empresa intil y poco esperanzadora.

Viene a ser como pretender abordar lo inabordable, acotar lo que no tiene lmites
y objetivar lo que no puede suceder sin que lo coloree la impresin subjetiva de
cada uno. Por eso Ferrand, en su Melancola ertica, se una a la opinin galni-
ca de descalificar a los que intentaban dar una definicin esencial de algo que cada
uno conceba a su manera. Tachaba, por tanto, de sofistas a los lgicos de turno
que intentaban dar con la clave de asuntos que no pueden sino explicarse a travs
de una experiencia propia.
El amor ha sido uno de los temas ms abordados por la filosofa, la literatu-
ra, la antropologa, la religin e incluso la medicina. Todas las ciencias que se han
ocupado de los distintos aspectos del ser humano han hecho un hueco para estu-
diar eso que tantos, y con tanta razn, han calificado de locura. Sin duda, intentar
comprender qu es el amor resulta una de las mejores y ms arriesgadas formas de
bucear en las profundidades del hombre. Agustn nos dej dicho que si quieres
conocer a alguien, no le preguntes lo que piensa, sino lo que ama. Quedamos
definidos por el amor y por lo que amamos.
Desde nuestra profesin, y en ocasiones a pesar de ella, nos es fcil encon-
trarnos con situaciones que nos acercan a estos reveladores modos de observacin.
Tan es as, que siempre resulta til echar un vistazo al acompaante del paciente
que espera fuera de la consulta si queremos enriquecer la impresin clnica que
vamos construyendo. Del mismo modo que, no pocas veces, se nos escapa una
sonrisilla maliciosa cuando un amigo nos presenta a su nueva pareja, que resulta
cortada por el mismo patrn que esa anterior que le desilusionaba.
La pareja, el amado, el amigo predilecto, no son ancdotas de nuestra exis-
tencia sino un reflejo de las cartas con las que jugamos en la vida. El amor decide
por fuera de la razn. No elegimos racionalmente entre varias posibilidades pre-
sentes, sino que es nuestra oculta intimidad la que apuesta por nosotros como si
(158) 158 L. Martn Lpez-Andrade
supiera de antemano quin ser el ganador. Adems, el amor acta de modo deter-
minante sobre el destino de las personas. Nuestra biografa no slo es un inventa-
rio de relaciones amorosas, sino que es el efecto de los amores que se han ido
sucediendo. Deca Ortega y Gasset que, en caso de contar con ms de uno, una
persona nunca tendra ms de dos o tres amores importantes a lo largo de su vida.
stos, adems, coincidiran con cambios significativos en su modo de ser. De
ah provendran las similitudes y diferencias entre las parejas que acumula una
misma persona: mientras las similitudes responden a la repeticin, las distintas
personas a las que se ama dan cuenta de los cambios sucedidos en cualquier tra-
yectoria vital.
S, lo que nos proponemos llevar a cabo es un sinsentido, pues queremos
adentrarnos en un tema cuyos mrgenes sabemos de antemano que se escapan. La
intimidad se resiste a ser cientfica, a cumplir reglas o respetar lmites convencio-
nales. Enfrentados a esta tarea y sus dificultades irreductibles, podemos intentar
apoyarnos en el resultado de las miradas que nos anteceden. De su repaso, a nues-
tro juicio, surgen dos proposiciones. Por un lado, registramos la insistente exigen-
cia a lo largo de los siglos de elaborar una teora del amor y fundarla en una filo-
sofa de las pasiones. Pero, por otro, damos cuenta tambin de la imposibilidad de
lograrlo sin derrumbar los cimientos de esas mismas hiptesis. Esto demuestra el
carcter paradjico de todo lo que acercamos al amor. Tanto las explicaciones que
el hombre atribuye a sus sentimientos, como el manejo con que el propio amor
gobierna al sujeto, se encuentran rodeados de esa esencia contradictoria que carac-
teriza a Eros.
Las pasiones no quieren tener razn, por eso el nico lenguaje que conoce
el amor es el de la contradiccin. La palabra es el lmite del amor y, pese a ello,
no disponemos de un arma distinta para acercarnos a esa sinuosa profundidad que
tanto despierta nuestro inters. No se puede decir nada sin contradecirse, deca
Lacan. As que, bajo esta advertencia previa, vamos a emplear la palabra para
hablar de lo contradictorio.
II. Tcticas
Uno de los primeros y ms grandes textos escritos sobre el amor, El

Banquete de Platn, est prcticamente en su totalidad compuesto por monlo-
gos. Salvo la conversacin de Diotima con Scrates, el resto de la obra consiste
en exposiciones unidireccionales sobre cmo entiende el amor cada uno de los
comensales. No poda ser de otro modo: el lenguaje, decamos, limita al amor, y
el hecho de que el dilogo se vea tan dificultado a la hora de plantear los asuntos
Erotomana, amor y enamoramiento: Contradicciones 159 (159)
amorosos es la primera prueba de una afirmacin que, en principio, poda pare-

cer demasiado categrica.
As las cosas, no queda ms remedio que ceder un poco en nuestras convic-
ciones personales y procurarnos un lenguaje comn para tratar sobre las pasiones
amorosas. Tanto el que nos atrevemos a llamar Amor verdadero, como el deseo, la
pasin, el enamoramiento, la simple relacin de pareja o el mismo matrimonio se
confunden conceptualmente porque cada uno les aplica los atributos que su expe-
riencia y su moral le permiten. Desde nuestro punto de vista, el amor es una tcti-
ca, una forma de salir de la soledad para alcanzar una individualidad que, pese a
forjar una diferencia con los dems, nos permita acceder al otro. Toda solucin del
sujeto, del ms sano al ms loco, es, por tanto, una solucin de amor.
Un recurso
Podemos preguntarnos entonces, y en primer lugar, de qu modo es el amor
un recurso del psictico. En este sentido, y a pesar de las variaciones que poste-
riormente Freud realizara al respecto, sus Tres ensayos sobre una teora sexual
contienen elementos que nos van a resultar especialmente tiles. Me refiero, ante
todo, a los dos estadios previos que distingue antes de la consolidacin de las rela-
ciones objetales. En el primero, el estadio autoertico, el sujeto slo se relaciona
con su propio cuerpo, mediante un trato en el que alojamos la soledad y el aisla-
miento de la esquizofrenia. Como protagonista indiscutible del origen pulsional de
la vida, el cuerpo desmembrado del esquizofrnico da testimonio de un intento
fracasado de abandonar la soledad. No es que no intente amar, si queremos verlo
as, sino que tropieza en el curso de la tarea debido a la fragilidad que origina su
psicosis. Las manifestaciones del amor que surgen en la esquizofrenia representan
en realidad una derrota ante la separacin. Son el esbozo de un recurso, pero de un
recurso finalmente fracasado.
Sin embargo, podemos ver que all donde el esquizofrnico debe rendirse
sin condiciones, el paranoico, por su parte, es capaz de llegar a una capitula-
cin menos exigente gracias a la erotomana. Hemos franqueado en este caso el
autoerotismo para entrar en el estadio propiamente narcisista, en la satisfaccin
del sujeto en torno a s mismo que permite ms solidez al yo y un cuerpo por fin
unificado. Freud deca que el amor no parte del otro, sino del narcisismo, que es
el origen de cualquier patologa mental. Por eso llam a las psicosis neurosis nar-
cisistas, subrayando de este modo la importancia del narcisismo en la eleccin
amorosa. La erotomana, en ese sentido, es el paradigma de la estrategia amorosa
narcisista con que el psictico intenta llegar al otro. El resultado, sin embargo, es
insuficiente: el erotmano ama al otro, pero ese otro es tan distinto que solo puede
identificarlo a travs del delirio, de un recurso precario de anudamiento, de un
remiendo de ltima hora. No reconocer que el psictico utilice esa tctica de amor
para los fines de la vida sera como negarle la angustia de la que emerge y recha-
zar su condicin de sujeto. Lo que ocurre es que, o bien fracasa en la tarea o bien
tiene que agarrarse al delirio para llevarla a efecto.
Qu ocurre entonces con la melancola, la tercera forma de psicosis? Lejos
de seguir los pasos de la Psiquiatra en su intento por suspender el trmino hasta
hacerlo desaparecer de sus conceptos y clasificaciones, reconocemos en el melan-
clico el sujeto que mejor nos puede trasladar hasta el conocimiento de las pasio-
nes amorosas. Como veremos ms adelante, el cimiento sobre el que el verdadero
amor se edifica est a caballo entre la melancola y la tristeza, entre el vaco pura-
mente psictico y la falta que divide al neurtico y garantiza su identidad.
La literatura, especialmente, nos ha mostrado a lo largo de los siglos el carc-
ter dramtico del amor, su irremediable vnculo con la desolacin. Los grandes
amores siempre han sido amores imposibles, trgicos, de una muerte prematura
por causas que escapaban a las posibilidades de los amantes. La melancola se ha
definido como el mal de amor por excelencia. La melancola ertica es el amor
que traspasa los lmites de la razn, nos deca Ferrand en su tratado. De este
modo nos imaginamos que el melanclico no deja de lado al amor como tctica
subjetiva de las psicosis, sino todo lo contrario: toma tanto impulso para abando-
nar el vaco, que, inevitablemente, vuelve a l en cada libre.
Por su parte, el neurtico alcanza un nivel ms elevado y se acostumbra a
pasar por el duelo para volver a reiniciar el deseo una vez alcanzado el objeto amo-
roso. El duelo normal es as un paso obligado, tras llegar al punto lgido de la satis-
faccin, en el circuito curvo del deseo. Ahora bien, la exclusin del psictico del
mundo del deseo no le aleja del todo de la experiencia de tal sinuosidad, que se con-
serva de modo potencial en el crculo melanclico. El psictico que recurre al amor,
e incluso insina la posibilidad de sustituir el goce psictico por las estrategias de
placer del neurtico, suele acabar melancolizado en su intento de lograr los benefi-
cios propios de la neurosis. En el caso, por ejemplo, en que la erotomana fuese
correspondida en el sentido neurtico de la reciprocidad, incluso de la forma ms
tibia, hay que pensar que esa tentativa terminara irremediablemente en melancola.
En conclusin, podemos sostener que el amor no est excluido de modo
absoluto de las psicosis. Resumiramos ms bien la situacin diciendo que existe
como una estrategia que fracasa en la esquizofrenia, triunfa parcialmente en la ero-
tomana y se agota en la melancola.
Un modo
El amor puede definirse por el sentido que nos es ms conocido. Aludo al
amor que llamaramos convencional o de pareja, aquel que difiere en gran medida
del Amor con maysculas que llama nuestra atencin de manera principal. Aunque
a lo largo de la historia el enamoramiento ha sido adecuadamente considerado
como un estado de locura transitoria, lo que realmente le distingue de la locu-
ra del Amor verdadero es el carcter de continuidad que le otorga el proyecto
intrnseco que contiene. Al enamorado se le concede una licencia de futuro, que
podr utilizar o no, pero que se le niega tajantemente al amante, entendiendo por
amante al protagonista del gran Amor. Por esta razn, entre otras, decimos que el
amor de pareja queda circunscrito simplemente a un modo social de amar, no a un
modo esencial de hacerlo.
Sabemos que el psicoanlisis asla un tipo de eleccin de objeto que llama-
mos anacltica o por apoyo. Una relacin que se realiza apoyndose sobre las im-
genes de las figuras paternas y lleva consigo que todo hallazgo posterior al primer
objeto de amor sea un intento de reencuentro: Se ama, en definitiva, a la mujer
que alimenta o al hombre que protege. Al buscar entre los dems segn este
modelo, sucede que nunca se encontrar un objeto de amor a medida, pues, en un
momento dado, el sujeto se conforma con lo que tiene, cansado de una bsqueda
que nunca llega a un encuentro real con el amado. En esta lnea de observacin, y
con su habitual sutileza en la descripcin de las pasiones femeninas, Duras escri-
bi acerca de cmo el tiempo permite comprender que el sentimiento de felicidad
que experimentas con un hombre no prueba necesariamente que lo ames. Los pro-
yectos y la vida en comn se perfilan de esta forma como un estado de comodidad
ante esa falta que nos angustia y que se busca reparar a travs del amor. La mono-
tona, en estos casos, es la experiencia demostrativa de que la ausencia no puede
llegar a colmarse: que se sigue sintiendo a pesar de la existencia del otro a su lado.
Se ha llamado amar en Occidente a un proyecto que queda inicialmente maqui-
llado por el enamoramiento pero que no tarda en convertirse en una empresa
comn que suele derivar en eso que, en palabras de Montaigne, slo es libre a la
entrada: el matrimonio.
Este conformismo social que define a la pareja, normalmente lo encontramos
precedido de la fase de enamoramiento. Enamorarse hace que se tienda a mirar
hacia delante, a poner fechas, a programar. Sujetos a la neurosis, el deseo inicial
de los enamorados termina por agotarse y, si todo sale favorablemente, el aburri-
miento, en el mejor de los casos, lo degrada en simple amistad. Todo resulta de
este modo mucho ms sano, desde el punto de vista de la salud y la moral, que lo
que sucede en el caso del Amor verdadero, cuya brutalidad azota a los amantes
ante la plcida mirada de las parejas.
Rougemont, en su crtica al mito del matrimonio occidental, hablaba de un
amor de fidelidad o amor accin. Al contrario de lo que muchos piensan, su
defensa de que todo lo que se diga en contra del matrimonio es cierto no signi-
ficaba que el verdadero Amor slo se encontrara en la infidelidad. Para el escritor

suizo, el problema de las parejas no proviene del compromiso, sino de las conse-
cuencias que conlleva. Es una cuestin tica derivada de que a la pareja no se la
elige, ni siquiera se decide uno por ella. El pase lo que pase, no supone la decla-
racin romntica de la eleccin de un individuo, sino la formalizacin de una
apuesta. Para argumentarlo, sealaba que era imposible intuir el destino de una
pareja desde el enamoramiento. Si se han necesitado millones de aos para la
seleccin de especies adaptadas, el hombre debe estar enajenado si pretende, en el
curso de una sola vida, resolver el problema de adaptacin de dos seres humanos
que se desconocen, estn moralmente organizados y son estructuralmente neur-
ticos. Por eso acaba dando la razn a Tolstoi cuando describe la paz del hogar
como un autntico infierno.
Un estado
Llegados a este punto, quedamos obligados a precisar ese concepto que ya se
vena anunciando: el del Amor verdadero. El Amor verdadero, para nosotros, es un
estado que no llega a convertirse en un modo social, como lo reclama la tempora-
lidad del neurtico, ni se queda en un mero recurso psictico. No avanza, por
decirlo as, hasta la pareja ni se estanca en el delirio. Tiene un carcter limtrofe
entre el deseo y la angustia, que lo define como una experiencia ms cercana a la
psicosis que cabe esperar de la neurosis de sus protagonistas.
Diotima explicaba a Scrates que el Amor no era un dios, ni un hombre, sino
que era algo entre lo divino y lo mortal: un genio cuyo poder resida en recorrer el
hueco que quedaba entre las dos partes. As se ligaba el Todo consigo mismo, sin
vacos ni faltas. El Amor, por consiguiente, se esfuerza por librar al neurtico de
su falta y ayudar al psictico a construir, como puede, en el vaco. El Amor es un
ocano entre dos continentes, una membrana osmtica que permita el paso de ele-
mentos entre la neurosis y la psicosis. Por un lado, arranca de la soledad esquizo-
frnica, se impregna de la tristeza melanclica y no esconde sus aspectos erot-
manos. Pero, por el otro, exige la existencia del deseo tal y como se desenvuelve
entre los neurticos.
Para Amar tiene que estar presente la falta pero tambin el vaco. Mientras la
pareja se acomoda en la falta, el sujeto de Amor se ubica all donde la angustia no
ha podido ser eliminada: en la ausencia misma. Para el Amor no basta la circulacin
del deseo, tambin se necesita la presencia del desierto propio del psictico. Amar
es desnudarse ante el otro, pero tambin desanudarse. Esta es una de las razones que
nos hace situar, esto que hemos calificado de estado, ms cerca de la psicosis que de
la neurosis. Si recurrimos de nuevo al mito del andrgino platnico, diramos que no
es que exista un hueco a rellenar, sino que la otra mitad est vaca.
III. Tringulos
El amor dibuja un tringulo. La existencia irreductible de tres vrtices no

puede separarse del concepto occidental del amor: el tercero est siempre presen-
te, desde el momento en que aparece la angustia al tiempo en que emerge el deseo.
Precisamente es su exclusin la que explica la fidelidad, y su manejo el que defi-
ne el estilo personal de amar. Tres vrtices que, a su vez, podemos entender tripli-
cados en tres dimensiones, tres afectos y tres registros.
Dimensiones
El amor se desenvuelve en torno a la creencia, el encuentro y la palabra. El
amor, entre otras cosas, es una creencia, una creencia en la que se est, al modo
en que Ortega contrapone las creencias a las ideas, que se tienen sin llegar a estar
en ellas. En este sentido, el erotmano tiene creencias, no ideas: posee certezas.
Sabe que es amado sin lugar alguno para la duda. El neurtico, en cambio, se ins-
tala en el territorio de las ideas cuando se enamora. El trabajo de enamoramiento
no es otra cosa que un esfuerzo de suposicin: se espera amar y ser amado. Es una
mera hiptesis y, como tal, todo lo que gana en claridad lo pierde en firmeza: se
duda, luego hay ms de una opcin posible. Est presente la idea del enamora-
miento pero el sujeto nunca llega a estar dentro ella, hecho que solo se vuelve posi-
ble cuando la idea amorosa ya es creencia delirante.
La nica experiencia neurtica en la que la pasin puede llegar a sostener al
sujeto al modo de una creencia, la nica excepcin que no desemboca en el deli-
rio, es el Amor verdadero. Del Amor no se duda porque no es necesario enfren-
tarlo con el otro: no hay una segunda opinin. El sujeto se conduce con su Amor
como con el resto de sus creencias: tenindolo automticamente en cuenta en todo
su comportamiento, aunque no necesite pensar en ello para hacerlo. Por este moti-
vo, el Amor se comporta como una creencia limtrofe entre la certeza psictica de
la erotomana y la duda neurtica del enamorado.
Pero, adems de una creencia, es un encuentro. El Amor es un aconteci-
miento, no en el sentido que va de la mano del azar o la casualidad, sino en el de
alejarse de lo mecnico y lo repetitivo, factores que lo ahogan y lo vuelven impo-
sible. No existe amor si no existe sorpresa, aunque sea luego el sujeto el nico res-
ponsable de dar respuesta a esa colisin. Popularmente se dice que el amor ocul-
ta sorpresas, lo que nos sirve para demostrar los lugares comunes que el Amor
mantiene con las psicosis. El erotmano vive un amor clnico como intento de
superar el hecho de que el psictico sea, por definicin, alguien incapaz de sor-
prenderse. El delirio de amor le permite salir temporalmente de ese estado expec-
tante y esttico que psicopatolgicamente correspondera a la pasividad del auto-
matismo y comenzar a responder a la sorpresa de vivir. La interpretacin deli-

rante surge como un conato de salida falsa de lo repetitivo. Pero es una evasin
que puede caer en una trampa inevitable: la ansiada estabilizacin que busca
encarecidamente el psiquiatra y que puede, paradjicamente, acabar con el esbo-
zo de sorpresa iniciado para relegarle de nuevo a la soledad y el vaco. Incierta
consecuencia teraputica que justifica la oportunidad de que alguno de estos locos
nos pueda responder invirtiendo los trminos para afirmar, al modo de Artaud, que
no hay psiquiatra que no se conduzca, por sus certezas curativas, como un mani-
fiesto erotmano.
Junto a la creencia y el acontecimiento, la tercera dimensin del Amor es la
palabra y, ms en concreto, la insuficiencia natural que la sostiene. Se habla con-
tinuamente del amor pero, por la condicin intrnseca del lenguaje, nunca se llega
a decir nada del todo y se acaba, en cambio, diciendo ms de lo que se pretende.
Proferir te amo siempre deja la declaracin como a medias y con un sinsabor de
segunda mano.
Segn Voltaire, el enamorado es un poeta, pero del amante, del hroe del
Amor, decimos algo ms, que se encuentra ante un vaco muy cercano a la psicosis
cuando intenta declararse. La emocin amorosa es, antes que otra cosa, un vaco
del lenguaje que hay que rellenar. Por ello cuanto ms se habla del amor, tanto
menos desgarrador y angustiante resulta, menos Real en el sentido de Lacan. El
Amor en estado puro, por contra, no entiende de explicaciones, se topa con la con-
tradiccin como nica posibilidad. Con una contradiccin cercana a la ambivalen-
cia psictica.
Afectos
El segundo vrtice lo integran los tres afectos que componen el amor. Estos
seran, a nuestro juicio, la Esperanza, el Orgullo y el Deseo, que coinciden con los
afectos que Clrambault describi en el origen del postulado central de la eroto-
mana. En su inolvidable descripcin de las psicosis pasionales, el psiquiatra fran-
cs estableci que los tres intervienen en el surgir del postulado inicial, cuya fr-
mula enuncia as: Es el Objeto el que ha comenzado, el que ms ama o el nico
que ama.
De este modo, vemos en la descripcin de la erotomana que es el afecto
quien genera la idea, si admitimos estas distinciones de Clrambault. Por eso los
delirios pasionales son delirios de actos, de reivindicacin: es la emocin la que
motiva, sostiene y dirige las posteriores interpretaciones. Lo inamovible es la con-
viccin de que el Otro me ama o me es infiel en la celotipia. El caso inver-
so lo encontraramos en los delirios de interpretacin, en los delirios de ideas, en
los que el razonamiento determina el afecto.
En lo que nos ocupa, la esperanza, el orgullo y el deseo se distribuyen en dis-

tintas proporciones. La esperanza es el afecto necesario para generar toda pasin,
ya sea en el campo de la psicosis, del Amor, o del ms escueto que rige en la pare-
ja. La esperanza exige que exista al menos la posibilidad de la reciprocidad para
empezar a conformarse. El erotmano lo sabe, el futuro marido lo espera y el
amante lo experimenta.
Sin embargo, la esperanza es un afecto que no podemos separar de la tem-
poralidad. Ser en ese pequeo matiz donde encontremos la diferencia de la
espera en las tres maniobras del amor que hemos diferenciado. En el psictico,
la certeza del delirio de ser amado transciende los lmites de lo temporal. No
existe la duda, luego el tiempo es un enemigo despreciable en su particular his-
toria de amor. En el otro extremo, el enamorado bebe de una esperanza de futu-
ro para poder seguir el camino natural hasta la pareja. Sin embargo, en el Amor
verdadero, la esperanza existe carente de toda temporalidad. Sus mltiples luga-
res comunes con la psicosis le dotan de una paciencia que, aunque se sabe fini-
ta, le alejan de la desesperacin de las relaciones convencionales. Gandhi defi-
ni el Amor como aquello que dura el tiempo exacto para que sea inolvidable.
Se trata de un tiempo distendido por la intensidad de la pasin, como sealaban
los escritores pesimistas, pero que no deja de ser un tiempo que los amantes
ganan a lo que inevitablemente transgreden. Es un tiempo, por lo tanto, presta-
do, exento de expectativas. Como si se tratara de una paciencia definitiva.
El deseo, por su parte, es un afecto que triunfa en el enamoramiento, aun-
que luego se encuentre apaciguado y sostenido por otros deseos accesorios en la
pareja, pero que queda ensombrecido, en la erotomana, por la ensanchada silue-
ta del orgullo. El orgullo es el que conduce a la certeza del postulado y el que
impregna los argumentos de las interpretaciones posteriores. Por l se mantiene
la esperanza y por l logra el erotmano esa imagen de salubridad que le acom-
paa durante tanto tiempo. De su omnipotencia, de su idealismo en definitiva,
deriva que siempre se haya identificado al amor psictico con el platnico. Sin
embargo, debemos alejarnos de la imagen del erotmano como la de aquel que
simplemente huye de la posesin carnal del objeto, ya que la exigencia de domi-
nio que solicita puede ser mayor que la que acompaa a cualquier conquista
amorosa.
Del otro lado, en cambio, los importantes tintes narcisistas que habamos
sealado del Amor verdadero no impiden poner el orgullo de los amantes al ser-
vicio del deseo. Podramos decir que en el amor es el orgullo el que desea, y se
desea por orgullo como deca Casona, ninguno manda, obedecen los dos.
Esto deriva sencillamente de que la esperanza en el Amor es tan cierta como la
psictica: se sabe que se da todo, lo que no se tiene y desde donde no hay nada.
Por eso sealaba Lacan que el verdadero Amor siempre es correspondido, por-
que nadie puede resistirse al tremendo halago que significa la entrega incondi-
cional del otro.
Registros
Este vrtice permite dibujar el tringulo que define al amor en sus aspectos
principales. El amor supone el anudamiento de los tres registros Imaginario,
Simblico y Real, revelndose de este modo tres aspectos subjetivos: la deman-
da, el deseo y la pulsin. En el Amor encontramos el registro imaginario en el yo
en el narcisismo como partida y destino de la demanda amorosa, tambin el
simblico la palabra como intercambiador del deseo y, por ltimo, el real, la
pulsin, lo prohibido, el sinsentido, la locura, la aventura en esa enfermedad que
es el Amor. En afirmaciones tan bellas como en la que La Rochefoucauld refleja
que la razn de que los amantes no se aburran nunca de estar juntos es que se
pasan el tiempo hablando de s mismos, encontramos estos tres elementos impres-
cindibles de la pasin que aqu se define como con maysculas: el narcisismo, la
palabra y el secreto.
La psicosis, por su lado, supone en s misma un desanudamiento de los regis-
tros. No olvidemos que lo que falla en la psicosis, antes que nada, es el registro sim-
blico: hay una restriccin en el acceso a la palabra que hace que el sujeto se tope
directamente con lo Real y la angustia que supone su vaco. La erotomana es un
ejemplo de cmo el delirio realmente viene en ayuda del psictico: intentando amar
y sabindose amado logra reanudar los lazos y salir del miedo que le invade.
Las relaciones de pareja, por su cuenta, encuentran su dificultad en el regis-
tro imaginario. El enamoramiento no est exento de angustia. Su proximidad con
el Amor verdadero la encontramos en el desasosiego, el nerviosismo y la dificul-
tad en encontrar las palabras de los enamorados. Sin embargo, a medida que se va
declarando, ese casiAmor se va impregnando de un sentimiento de futuro que
logra tapar por completo el registro reservado para las pulsiones. Todo se hace ms
correcto, ms normal, ms estandarizado, a medida que la idealizacin del otro,
que consegua rellenar imaginariamente con la presencia del amado, cae por su
propio peso.
Han quedado identificados los triples tringulos que surgen al penetrar en lo
que no es ms que la superficie de un concepto que ya anuncibamos inabarcable.
Las dimensiones que alcanza creencia, encuentro y significante, los afectos que
lo componen esperanza, deseo y orgullo y los tres registros en los que se mueve
Simblico, Imaginario y Real, han servido adems para ponerlo en relacin con
el amor que se vive desde la psicosis y desde la neurosis. La sorpresa, siempre pre-
sente, se intensifica cuando realmente caemos en la cuenta de que lo ms caracte-
rstico del Amor se localiza en territorios mucho ms cercanos a la psicosis de lo

que poda esperarse para algo que se suele definir como una emocin propia del
individuo sano. Y aqu cabe preguntarse: si el Amor roza la certeza, trasciende la
temporalidad, se aferra a los pilares narcisistas del sujeto y encuentra los lmites
del lenguaje, qu separa entonces al amante del psictico?
IV. Contradicciones
El amante escapa de la psicosis pero no de su dosis de soledad. Lo sabemos

porque el Otro no le libra enteramente del vaco. Llegado a un punto determinado,
el amado revela que no es del todo penetrable, pues deja ver esa parte de su indi-
vidualidad que, por ser inaccesible, resulta tan dolorosa para el amante. Por eso el
Amor es una tregua de la tristeza entre dos personas que, a lo sumo, permite apla-
zar el duelo pero no restarle sufrimiento.
El Amor no sirve, como en la psicosis, para controlar con el delirio los lmi-
tes de la pasin. La intimidad de los amantes termina por asfixiarse en la burbuja
que ellos mismos han creado. Es el dictado de la ley del doble juego de los secre-
tos que mantienen entre s y ante los dems, el que pasado un tiempo ya no sean
capaces de seguir abastecindolo. Por eso se ha dicho que el amor slo es posi-
ble en la posibilidad de lo imposible. Slo lo que no puede perdurar goza de cier-
ta eternidad. La contradictoria brevedad del Amor juega aqu el mismo papel favo-
recedor que el que observamos cuando el intento de separar a algunas personas no
hace sino unirlas ms.
Gracias a esta contradiccin, el Amor se salva de la psicosis y evita la ambi-
valencia erotomanaca. El psictico respeta fielmente el llamado principio de no-
contradiccin o de tercio excluido, se que dice que si A es verdadera, B es falsa.
Y viceversa, si B es verdadera, prescindimos de A. Nunca son las dos a la vez: ni
verdaderas, ni falsas. Se excluyen. El delirio de amor se caracteriza precisamente
por eso: o te amo, o te odio. O me amas, en la fase de esperanza, o vienes contra
m, en la de despecho y rencor. No hay equilibrio intermedio. La balanza siempre
se inclina por completo hacia uno de los lados. El tercero no est ni presente ni
ausente, est excluido del juego entre el loco y su objeto de amor.
Muy distinta es la oposicin distinta que caracteriza a los contrarios.
Contrarios son los opuestos que no pueden ser verdaderos a la vez, pero s falsos
ambos. Ni te amo, ni te odio. Aqu s caben frmulas intermedias como podran
ser la indiferencia o la amistad. Estamos, entonces, en el territorio de las parejas y
los enamorados, donde hay terceros, cuartos y hasta quintos implicados.
El Amor, en cambio, segn lo hemos perfilado, se aleja de los contrarios y se

queda al borde de la ambivalencia. El Amor verdadero y el amor loco y erotoma-
naco son ambos de naturaleza contradictoria, pero el primero compite con un as
en la manga, tiene a su favor una ventaja: la apuesta del deseo. Este instrumento
le permite jugar con el principio de no-contradiccin, pues puede tenerlo en cuen-
ta aunque sea simplemente para transgredirlo. Hay un tercero que ni participa acti-
vamente como en los tringulos neurticos convencionales, ni queda suprimido
como en la psicosis. Este tercero existe porque siempre que hablamos del Amor
hablamos de una ley que se est quebrantando, de un desafo. Por eso queda tan
lejos esta experiencia de las protagonizadas por el ajuste moral que rige las neu-
rosis. El neurtico, de este modo, tendra dos formas de acceder al otro: o trans-
grede la moral a travs del Amor, o se somete a la represin y crea el sntoma.
Hemos utilizado el lenguaje para hablar del Amor, a pesar de su insuficien-
cia y su poder devastador sobre el mismo. La razn no slo responde a la ausen-
cia de otras herramientas, sino tambin a que, a pesar de que sean los lmites de la
palabra los que recortan su declaracin, es nicamente en medio de la contradic-
cin amorosa o de lo contradictorio del Amor donde encontramos que el dilo-
go entre dos personas est a punto de lograrse.
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** Laura Martn Lpez-Andrade, MIR de Psiquiatra del Hospital Universitario del Ro Hortega
de Valladolid.
** Correspondencia: C/ Orin 2, 47014 Valladolid. lamartinla@hotmail.com

Susana Fernndez de la Vega Gonzlez
El lugar de los escritos adolescentes en el proceso

psicoteraputico
RESUMEN: Se presentan dos casos de chicas SUMMARY: A presentation of two case studies
adolescentes que traen de manera espontnea involving adolescent girls, who instictively
sus escritos a las sesiones y se muestra cmo ese bring their notes to the therapy sessions, and it
material se puede integrar en el proceso psicote- has been demonstrated that this kind of material
raputico. may be used during the process of psichothe-
PALABRAS CLAVE: Adolescencia, narcisismo, rapy.
diarios, escritura, creatividad. KEY WORDS: Adolescence, narcissism, dia-
ries, writing, creativity.
La adolescencia no es una simple reedicin de la neurosis infantil, sino que

plantea tareas evolutivas nuevas e instrumentos diferentes para resolverlas. Ya se
despidieron los adolescentes de sus juguetes, que repudian con desprecio, y se
entregan en su lugar a fantasas y ensoaciones, como un nuevo juego. A menudo
estas fantasas dan paso a escritos, dibujos u otras creaciones en las que vierten sus
deseos y conflictos. Las pacientes que presento a continuacin trajeron sus escri-
tos por iniciativa propia, y esos escritos pasaron as a formar parte del proceso
teraputico. Los relatos, poemas y diarios suelen aparecer en la adolescencia y en
la mayor parte de los casos con su fin se desvanecen, del mismo modo que en la
infancia van declinando los dibujos, que pierden poder expresivo en la mayor parte
de los nios, a medida que se acerca la pubertad (1). Se trata de desentraar el sen-
tido de estos textos que surgen de modo natural en adolescentes, y en concreto en
aquellos con dificultades narcisistas o de tipo lmite, y de plantear cmo sirven de
puente en el trnsito hacia la formacin de una identidad separada y diferenciada.
La escritura en esta etapa cumplira una funcin de objeto transicional, mitigando
la sensacin de prdida, acompaando y facilitando la despedida de los objetos de
la infancia. En un momento de reorganizacin, de cambio, aporta consistencia y
continuidad y puede constituir un espacio protegido en un entorno vivido como
amenazante. Escribiendo se pone distancia y se facilita la simbolizacin, cuando
la tendencia hacia la actuacin y a la descarga masiva es fuerte. Con sus escritos
los adolescentes tratan de comunicar algo, y tambin de ocultar, dado el carcter
introvertido y endurecido del lenguaje escrito (2). Es necesario tener en cuenta que
aquello que traen las pacientes est dirigido a una audiencia concreta y surge en el
contexto de una relacin. Y esta creacin final termina trascendiendo la relacin,
su biografa, sus deseos y conflictos, para entrar en otro espacio que no se puede
justificar slo por sus orgenes, sino que se rige por otros principios.
(172) 172 S. Fernndez de la Vega Gonzlez
Ana: una adolescente buscando su reflejo
La primera vez que veo a Ana, de trece aos, entra sola a la consulta, y la
madre, que la acompaa, no hace ademn de entrar con ella. En este primer gesto
ya se pone de manifiesto el orgullo de ambas por la desenvoltura de Ana, que entra
y me explica los motivos que le traen a un psiclogo: una relacin difcil con su
madre, falta de amistades, fuertes reacciones de ira, apata y tristeza, ataques ver-
bales contra ella misma y amenazas de autoagresin, siempre con la madre como
espectadora. Ha sido Ana quien pide la ayuda de un psiclogo, despus de unas
charlas con la orientadora de su colegio. La madre corrobora despus su discurso,
un discurso autnomo que parece que precisa siempre el visto bueno de su madre,
y aade que Ana ha faltado con frecuencia a clase debido a diversos problemas
fsicos que ella define como psicosomticos. Intuye que su hija busca una
referencia o un espejo. Cuentan que el padre muri cuando Ana tena ocho aos.
Ya haba acudido a salud mental a los cuatro, despus de un episodio muy confu-
so en el que un nio de su misma edad le tocara los genitales, y lo que pareca no
ir ms all del juego y de la curiosidad infantil, conect con los fantasmas de la
madre en torno a la vulnerabilidad de la sexualidad femenina. Desde que se sien-
ta, y mientras habla, Ana deja sobre la mesa y acaricia unas pginas de su novela,
a modo de cebo para atrapar mi inters, que consigue por otro lado: le pido si
podra traerme una copia y me da la que trae consigo, como una carta de presen-
tacin y a la vez un escudo con el que proteger una imagen endeble.
El oposicionismo conductual de Ana no traspasa la descripcin idealizada que
hace de su madre, Natalia: de origen extranjero, en su pas era una profesional muy
reconocida, donde daba conferencias y realiz proyectos a nivel nacional. La define
literalmente como una supermujer, su puesto qued vaco, nadie pudo sustituirla.
Desde que lleg a Espaa, para casarse con el padre, no ha ejercido su profesin,
aunque cuida nios en casa desde hace aos. Sometida a mucha exigencia hacia los
estudios, Ana lamenta no haber jugado ms con su madre, que se volc en la labor
pedaggica con su hija: Sacaba nueves y dieces, mi madre me deca que no me con-
formase con otra cosa. La relacin entre madre e hija es intensa y tormentosa,
segn Ana de amor y odio, una dependencia muy disfrazada cuando se presentan
en sociedad, como cuando las conoc, pero que llega a tener connotaciones muy
regresivas, por ejemplo, cuando cada maana la hija pone su despertador a las seis
para ir a hacer mimitos con mam, porque mam solo es cariosa con los bebs,
explica nostlgica. Otras veces, Ana reacciona con furia y reivindicacin ante las
normas de la madre, la insulta y finalmente amenaza con daarse.
Tambin la madre se describe a s misma de modo grandioso: No soy un ama
de casa corriente, y exalta sus logros. En ambas existe un afn por encontrar aquello
que las distingue, y que de paso las excluye. Argumenta su situacin profesional con
El lugar de los escritos adolescentes en el proceso psicoteraputico 173 (173)
diversas racionalizaciones y proyecciones, buscando coartadas para su vida anodina.

De nia tuvo una relacin especial con su padre, una relacin de secretos y confi-
dencias amenazada por una madre rgida y severa, que reglaba la existencia de su hija
para hacer de ella una nia modelo. Era la hermana mayor de tres hermanos, la
pequea de las cuales naci cuando tena quince aos: Se convirti en mi hija, mi
madre no quera ms, quera vivir. Vivir o criar nios, ante estas opciones, segura-
mente por descarte, Natalia se involucr en la educacin de su hermana. Describe la
relacin entre ambas como increble y se atribuye el mrito de su exquisita educa-
cin. Cuando Natalia se emancip, quiso llevarse a su hermana, pero su madre, seve-
ra de nuevo, se lo impidi. La educacin de su hermana constituye un precedente exi-
toso del proyecto pedaggico que emprendera con su hija, esta vez, suya.
El padre, Luis, muri a los 67 aos, cinco aos antes de la consulta, despus
de una larga cadena de enfermedades: estuvo sometido a dilisis, posteriormente
le transplantaron un rin, padeci hepatitis, le amputaron un dedo, y finalmente
muri de una embolia. Desde el primer ao de vida de Ana estuvo incapacitado
laboralmente, y la vida familiar giraba en torno a la enfermedad. El padre pasaba
das en el hospital, y se negaba a estar solo, reclamando como un nio la presen-
cia constante de la madre, que acceda por otro lado y dejaba a su hija en casa de
amigos. Natalia y Ana dorman juntas en una habitacin, y el padre en otra, por el
desarreglo de horarios que llevaba ste y sus molestias fsicas. Durante el da de-
ban guardar silencio para no perturbarle. A pesar de esto, el recuerdo de Ana per-
manece ajeno a esas circunstancias. Le describe como el abuelito de Heidi, Yo
era su novia, l era mi rey, mi prncipe. Cuando muri su padre, su madre le
explic que se haba convertido en un gorrin. El padre se mantiene como una
figura intacta, por quien, segn Ana, llor dos o tres minutos despus de su muer-
te. Vi a mi madre llorar y la calm: yo estoy bien, no te preocupes.
Los padres se conocieron en Espaa, durante una semana en la que ella vena a
un congreso. Ya durante esos primeros das el padre le propuso matrimonio. l era 25
aos mayor que la madre, viudo desde algunos aos antes, con hijos mayores.
Mantuvieron contacto cuando la madre regres a su pas, y el padre hizo algunos via-
jes cortos all. Un ao despus de conocerse, la madre viene a Espaa y se casan.
Natalia descubre como una sorpresa agradable que est embarazada unos meses
despus del matrimonio. El padre, sin embargo, sospecha haber sido engaado.
Para Natalia, su marido se transform despus de sentir que la haba con-
quistado. Cuenta que pas de ser un hombre caballeroso, divertido, carioso a
ser soso, celoso e impositivo. Que se vea disminuido por su bajo nivel educa-
tivo, y que le aterrorizaba pensar que ella le pudiera abandonar. Natalia se sinti
como el trofeo de la casa, como una mujer para ser exhibida. Perciba la rela-
cin entre padre e hija como especial. Segn ella, aprendi a ser padre con Ana, y
seala la complicidad que haba entre ambos. Sin embargo, esa complicidad tena
lugar desde la simetra, porque se disputaban constantemente la atencin de la

madre. La historia del padre viene marcada por las repetidas ausencias de las figu-
ras femeninas. Su madre muri cuando l tena nueve aos, y despus su padre se
cas con una mujer que tambin fallece. Era el menor de seis hermanos. Su pri-
mer matrimonio fue con una mujer entregada a l, que llegaba a encerrar a las hijas
para darle una dedicacin exclusiva.
Durante su infancia Ana era oposicionista y retadora. Fue siempre una alum-
na brillante hasta hace un tiempo, coincidiendo con el cambio de comportamien-
to y de carcter. Siempre tuvo problemas para hacer amigos. Antes de la escolari-
zacin, a los tres aos, tena un grupo de amigos imaginarios. En la poca escolar
refiere algunas amigas, pero siempre cambiantes y con las que tiene un trato super-
ficial. Desde los primeros aos escolares otros nios le han pegado e insultado; sin
embargo, demuestra una total incomprensin de sus problemas interpersonales, y
la paciente slo habla de ello si abordo directamente el tema. Reconoce que se
asla, pero lo racionaliza sealando que sus inquietudes la diferencian del grupo,
apoyado este argumento por la madre al decir que su hija se sale del cors. Sus
intereses giran en torno a la literatura, la mitologa, la msica y lo gtico.
Cuando la conozco, las nicas relaciones importantes que destaca, ms all de su
familia, son las que establece por internet, a travs de foros, y con sus primos del
extranjero. Es sociable superficialmente, se relaciona en los diversos grupos de
actividades a los que acude, pero sus amistades no cuajan, y termina siendo recha-
zada o simplemente ignorada. En el primer contacto, no muestra autnticos inte-
reses sexuales, aunque en algn momento hable de novios, refirindose a rela-
ciones virtuales a travs de internet. Posteriormente ha tenido una experiencia
homosexual, muy desprovista de erotismo: ella misma habla de su necesidad de
mimitos, de caricias sin una carga sexual clara, en definitiva, de una madre.
La expectativa que plantea la madre de la bsqueda de un espejo, se mate-
rializa en las entrevistas conmigo: Ana me coloca en un lugar de espectadora y se
despliega de modo exhibicionista, buscando provocar en m admiracin y aproba-
cin. Su falta de cuestionamiento resulta paradjico al ser ella quien dese hablar
con un psiclogo. Cuando sealo alguna brecha en su discurso reacciona con cier-
to reconocimiento, pero nuevamente se reorganiza. Se percibe una falta de auten-
ticidad, cierta pose que delata una estructura frgil de personalidad. Es muy cum-
plidora con el encuadre y demuestra gran inters en acudir a la consulta.
El espejo en el espejo
Durante las entrevistas, las asociaciones espontneas de Ana giran en torno a

fantasas construidas a partir de pelculas manga, de sus logros literarios o en otros
mbitos, de sus intereses culturales. Tambin en algunos momentos relata expe-

riencias paranormales basadas en un pensamiento mgico: sueos placenteros
que se transforman en manga y tras lo que se despierta en el suelo y con la cama
hecha. Despus de estos sucesos, se va a dormir con su madre, que refuerza su
concepcin mgica no ofrecindole una explicacin alternativa. Tanto ella como
su madre explican las dificultades interpersonales por la discrepancia entre sus
intereses y los de sus compaeros, considerndoles de algn modo inferiores cul-
tural e intelectualmente hablando. Demuestra dificultades para empatizar con los
dems, no entendiendo el porqu de sus conductas, lo que le lleva a sentirse muy
confundida en algunas situaciones interpersonales.
Se ha descrito en adolescentes con dificultades narcisistas rasgos que apare-
cen en Ana. En primer lugar, una autoimagen muy vulnerable, una extrema sensi-
bilidad a la crtica, una idealizacin primitiva de s misma y de los dems y una
acusada tendencia a recrearse en sueos diurnos de grandiosidad de s misma (3).
Estas ensoaciones ocupan un lugar predominante en su funcionamiento, de
manera que traslada a la sesin sus contenidos sin que medie el habitual pudor de
los pacientes ante la confesin de esos relatos tan ntimos. La mayor parte de sus
sueos versan sobre fantasas de amor ideal o de xito y admiracin. Ante sus gra-
ves dificultades por las frustraciones interpersonales aparecen conductas de evita-
cin y patologa psicosomtica.
Aparece una extrema fluctuacin en la imagen de s misma, como reflejo de
dos estados contradictorios de equilibrio narcisista, un self grandioso y un self
devaluado, dependiendo la activacin de uno u otro polo de las interacciones con
el objeto externo, de manera que la regulacin de la autoestima no sera an una
funcin endopsquica. La demanda de la madre es la de un espejo en el que su
hija pueda mirarse, y de ese modo revela el dficit central de Ana: su falla narci-
sista. Kohut habla de la necesidad del paciente narcisista de especularizacin por
parte del terapeuta (4). En el desarrollo evolutivo normal, el objeto especulari-
zante es aquel que valora globalmente al nio, proporcionando placer y desper-
tando el deseo. Es el objeto que legitima los propios deseos, los narcisizan. De
su internalizacin surge el self grandioso, que marca las ambiciones y las metas.
La madre presenta rasgos similares. La exigencia a la que someti a su hija
a lo largo de su educacin (recordando por sus paralelismos a la historia de Aurora
Rodrguez y su hija Hildegart (5), en una versin menos extrema), plantendose la
maternidad como una labor pedaggica, denota que Ana estaba ubicada como
objeto narcisstico. Para los padres con esas caractersticas, la tendencia natural de
los nios hacia la separacin e individuacin implica una amenaza para un self
apuntalado por las proyecciones (6). Ana ya necesit en sus primeros aos de las
crisis oposicionistas para ser reconocida, y esta necesidad resurge fuertemente en
la adolescencia. Los rasgos fbicos, la utilizacin exagerada de objetos transicio-
nales ms all de lo evolutivamente esperable, sus escasos lazos sociales, convi-

ven con la rebelda y la agresividad hacia la madre, en una dinmica que gira siem-
pre en torno al conflicto de separacin-individuacin. Las necesidades defensivas
de la madre, explicables tambin a partir de su propia historia, dejan en un segun-
do plano los requerimientos evolutivos de la hija: su necesidad de jugar, de una
madre contenedora, la necesidad de llorar la muerte de su padre. Parece que su
padre s pudo en cierto modo legitimar sus deseos, aunque desde una posicin de
igual y desvalorizado por la madre, y por muy poco tiempo, al enfermar pronto.
La relacin con el padre cae del lado de la idealizacin, y con muchos tintes er-
ticos poco disfrazados mi prncipe, mi rey, y que se reflejan en las fantasas y
escritos, como el nico modo de elaborar un duelo no resuelto.
La novela de Ana
Por razones de confidencialidad, no se mostrarn directamente los relatos

originales. En general, dada la fragilidad narcisista de Ana, en el trabajo con los
textos me limito a promover sus propias asociaciones. Es capaz de establecer
conexiones, pero quiz de modo indiferente y racional, y obstaculizado por su ten-
dencia a la evasin. No se trata solamente de traducir los contenidos a conflictos
inconscientes, o de establecer paralelismos con su historia, aunque tambin traba-
jamos a ese nivel, sino de potenciar la capacidad catalizadora de la escritura. En el
caso de Ana, los escritos pueden ser un recurso o bien una resistencia, precisa-
mente por su tendencia a sumergirse en sus fantasas, a desconectarse de una rea-
lidad penosa. Adems, escribe sin perder de vista a una posible audiencia a la que
fascinar, a los premios o a sus aspiraciones a publicar. Su novela adopta la forma
de cuento fantstico, con personajes unidimensionales y estereotipados, pero des-
critos con riqueza, precisin lxica y complejidad lingstica.
Comienza el texto con una presentacin idealizada de la protagonista, una ado-
lescente con cualidades que le hacen especial y la distinguen de las dems, cualida-
des que provocan la envidia de otras. Su posicin social es elevada y pertenece a otra
poca. Este personaje formara parte de una fantasa compensatoria de los senti-
mientos de soledad y minusvala de Ana. En general, todos los personajes se descri-
ben en trminos polarizados, del mismo modo que aparecen en los cuentos de hadas,
por lo que se facilita la identificacin con el hroe. Correspondera al mecanismo de
la escisin, comn a adolescentes y pacientes lmite.
El duelo negado en las entrevistas aparece vvido en una imagen descrita en
su novela: la protagonista abraza el cuerpo muerto de su padre. A partir de esta
escena fantaseada pudimos ir ligando los sentimientos de soledad y prdida que
permanecan sin elaborar. Muchos cuentos populares tambin comienzan con la
muerte de la madre o del padre, creando los ms angustiosos problemas. Se ha

interpretado que los nios y adolescentes deben enfrentarse a la muerte simblica
de los padres y que los cuentos les ayudan a elaborar ese problema existencial (7).
La protagonista, tras la muerte de su padre, se queda con una madre enferma, que
estaba en cuerpo pero no en alma, lo que podra relacionarse con la falta de comu-
nicacin afectiva entre Ana y su madre.
En su novela aparece un personaje sdico que tiraniza a la protagonista, el tutor,
que tras la muerte del padre y la enfermedad de la madre debe encargarse de ella. La
aparicin de personajes crueles se va repitiendo a medida que avanza el relato. Los
personajes no presentan ninguna ambivalencia, se escinde lo bueno y lo malo como
un modo de poner orden y salir de la confusin. Los hroes adems son ensalzados
a travs del sufrimiento que atraviesan. Esta escisin tambin aparece en la relacin
con el hombre. Por un lado, un hombre muerto idealizado; por otro el varn sexua-
lizado y amenazante. En la novela, un hombre pretende casarse con la protagonista,
un hombre mayor, y lo hace contra su voluntad. Ana ha empezado a tener reciente-
mente experiencias homosexuales, y an no ha expresado sus temores y angustias
ante la sexualidad, al decir que para ella es algo prescindible y que lo importante son
los mimitos. Tampoco ha aparecido el reverso de la imagen idealizada del padre
muerto, y la angustia persecutoria que deriva de esa imagen.
Como en los cuentos de hadas, aparecen personajes aliados que ayudan a la
protagonista a resolver las situaciones, a escapar hacia lugares mgicos en los que
se difuminan el tiempo y el espacio. Solo ante el sufrimiento aparece otro cuida-
dor y salvador, otro que no tiene ms relieve que el de servir de apoyo a la prota-
gonista. Este tipo de personajes tambin es recurrente en sus escritos. Son perso-
najes que acompaan, que ayudan en la huida, que protegen de los peligros, pero
que no presentan matices, y que slo existen en funcin de la protagonista.
La novela de Ana, despojada de su virtuosismo lingstico muy por encima
de su edad, queda como una serie de figuras arquetpicas poco distanciadas de su
historia, que por otro lado facilitaran el proceso de identificacin, tanto la suya
como la del lector. A travs de las fantasas que narra se produce un viaje, una eva-
sin hacia lugares mgicos acompaados de personajes que se enfrentan a con-
flictos existenciales: la muerte, la soledad, la separacin. La solucin es la huida
hacia un espacio fuera de la jurisdiccin del principio de realidad.
Olga: un mensaje enmascarado
En la primera entrevista con Olga, que viene como paciente preferente con
quince aos, se presenta a s misma diciendo, entre risas: Me autolesiono, mien-
tras me ensea las numerosas marcas en la cara interna de los brazos y de las
muecas, que llevaba hacindose desde haca un ao. Ella lo relaciona con difi-
cultades con los estudios y con el comienzo de una relacin. La madre se queja del
carcter fuerte de su hija, de sus reacciones violentas y siente que progresiva-
mente se ha ido distanciando de la familia y que se refugia en su mundo. A pesar
de que la madre ya conoca la conducta autolesiva, esperaba un momento propicio
para revelarlo, esperaba cualquier explosin, que precisamente tuvo lugar el da
de su cumpleaos, da en que madre e hija ensean las cartas de un juego sobre el
que pilotaba la relacin. Olga nunca mostraba, slo insinuaba sus marcas en un
deseo de que fueran descubiertas, pero al no tener respuesta no pudo ms que
explotar. La madre explica su teora: el sntoma es una expresin de que le pasa
algo, una llamada de atencin: miradme pero no me miris. Adems, Olga pre-
senta temor a la soledad y al abandono, sentimientos frecuentes de vaco, con
periodos de abatimiento y apata que se alternan con episodios de ira despropor-
cionada y euforia, relaciones interpersonales intensas y con tintes sadomasoquis-
tas. No aparece ideacin autoltica expresa pero el tema del suicidio es recurrente.
En las sesiones posteriores, comienza a traer unas cartas dirigidas a un interlocu-
tor imaginario, nadie, al principio en un cdigo personal, y despus, debido a
mi torpeza para descifrarlas, traducidas. Ms adelante trae, tambin de manera
espontnea, poemas, relatos de ficcin y dibujos.
La madre de Olga es una mujer temperamental, inteligente, distante, profe-
sional de la enseanza. Es la hermana mayor de tres hermanos. A sus nueve aos
tuvo un episodio disociativo, despus de presenciar una escena en la que un traves-
ti bailaba, llegando a ser medicada por la angustia que le suscit, que le llevaba a
vomitar por las noches y a no poder conciliar el sueo, a presentar terrores noc-
turnos y enuresis. Ese acontecimiento qued encapsulado y desconectado de su sig-
nificacin, y ni siquiera ahora la madre logra darse una explicacin. Como adoles-
cente fue libre, en extremo orgullosa de ser mujer, inconformista. En cuanto al
padre, Olga le describe como el bueno, manera de decir que est subordinado
aparentemente a la madre. Con l la paciente tuvo una relacin estrecha y de mucha
complicidad hasta la llegada de la pubertad, momento en el que se produce un dis-
tanciamiento. El padre es el segundo hermano de tres, y hered el nombre de un
beb que muri de pocos das antes de que naciera l. Su propio padre fue un hom-
bre rgido y su madre pasaba mucho tiempo trabajando fuera de casa. De chico
estaba muy apegado a su familia, tena escasos intereses o aficiones, y sus relacio-
nes con los dems eran superficiales. Olga tiene una hermana menor, de trece aos,
a la que todos se refieren como la chica ejemplar. La relacin entre los padres est
marcada por la asimetra, estando el padre devaluado por la madre y por las hijas,
y no cuestionando l esta desvalorizacin. l mismo define a su mujer como ubi-
cada en un escaln ms alto. Olga se ala con la madre en los ataques hacia el
padre, por los que l se siente humillado, daado y maltratado.
A los nueve aos la paciente sufri abusos sexuales por parte de un familiar,
consistentes en tocamientos y besos. Recuerda que tom conciencia de ello a la
edad de trece aos, un da mientras se estaba duchando. Recuerda tambin que se
lo cont a su madre y a su hermana y stas se rieron, pero esto ltimo lo supone
un recuerdo falso porque despus lo contrast. Los padres la creyeron, pero no
tomaron ninguna medida, ms all de distanciarse de este familiar. Al poco tiem-
po, ste enferm y muri, y Olga acudi llorando a su madre diciendo que lo que
haba ocurrido haba sido culpa suya. Unos aos despus se suicid un to mater-
no, con el que siempre haba tenido una relacin especial, despus de una larga
historia de toxicomana.
Olga relata con un llamativo realismo una relacin fantaseada a los doce
aos. Siendo capaz en todo momento de discriminar entre fantasa y realidad, des-
cribe con detalle una historia muy verosmil. Se trata de la relacin con un chico
ms mayor que ella, artista y con rasgos idealizados, una relacin masoquista en
la que es agredida fsica y sexualmente. Resalta la emotividad con la que narra
estos acontecimientos, y ella misma se sorprende de sus intensas reacciones, como
si de hechos reales se tratase, al confirselos a amigos ntimos. Esta relacin en la
que se imagina vejada, maltratada y despreciada contrasta con las relaciones que
ha mantenido con los chicos, en las que su lema es a los chicos me dedico a fas-
tidiarles. Los chicos con los que ha salido son demasiado buenos, y siempre le
devuelven una imagen de s engrandecida.
Fue una nia llorona e inquieta, y tuvo constantes problemas para dormir, con
miedos nocturnos. El padre describe este desasosiego en una frase: vino al
mundo dando por culo: se golpeaba la cabeza si se senta frustrada, se acciden-
taba con frecuencia y era desafiante y oposicionista. Al comienzo de la guardera
tuvo un periodo mutista, y ya antes su lenguaje era tan particular que se requera
siempre a la madre como traductora. Segn la madre desde pequea ha sido un
problema, ha hecho lo posible por no crecer. Acadmicamente fue brillante, aun-
que con algunas dificultades ya en el instituto.
Miradme pero no me miris
En la relacin conmigo, Olga oscila entre una actitud muy colaboradora y

momentos de control omnipotente en los que me reta, que aparecen cuando se
despierta la fantasa de abandono. En una ocasin, a raz de preguntarle algo que
ya me haba contado, permaneci autista y oposicionista, aparentemente conge-
lada, diciendo no sentir nada. A menudo cuestiona mis intervenciones, brusca
pero adecuadamente, y nunca de modo que amenace el vnculo. Est midindose
y me mide.
La paciente explica una tipologa de las autolesiones: unas veces es por deses-
peracin, te agobias, lo comparo con el mar, puede estar en calma, pero se acumulan
nubes y estalla la tormenta; otras veces es cuando todo est en calma, algo falla y
entonces lo haces, todo est bien y no hay motivo; otras porque te sientes sola. Se
han descrito las conductas autolesivas como determinadas por mltiples factores (8-
10): como el fruto de la culpa y del deseo de castigarse a travs de una agresin diri-
gida a s mismo; como una manera de afirmar la propia existencia mediante marcas a
modo de firma identificativa; como un intento de explorar los propios lmites o de
marcar una barrera; como una ritualizacin, una forma de integrarse en una cultura de
grupo marcando al mismo tiempo una diferencia; como una reaccin a una separacin
real o amenazada, prdida o desilusin; con una funcin comunicativa o grito de
ayuda; o como un intento de autorregulacin. En el caso de Olga, los cortes suelen
aparecer tras alguna situacin vivida como abandono o prdida, y aunque en algunas
ocasiones se ha dado de manera impulsiva, en la mayor parte existe una planificacin
del acto y una sensacin de omnipotencia ante la ignorancia de los otros, con lo que
obtiene un sentimiento de control mgico y de triunfo sobre el mundo exterior.
El comienzo de las autolesiones tiene lugar en el inicio de la adolescencia, en
el contexto de la construccin de una identidad femenina. Algunos autores psicoa-
nalticos han establecido la relacin entre las heridas y la aparicin de la sangre y la
menstruacin. La madre refiere haber estado desde adolescente en extremo orgu-
llosa de ser mujer, y este nfasis, que podra denotar una formacin reactiva, y el
episodio disociativo que se desencaden tras la visin del travesti, indicaran la rela-
cin patolgica de la madre con su propia feminidad. Ms adelante establece un
vnculo con el padre de Olga en el que ste es devaluado constantemente. Por otro
lado, la relacin de Olga con su padre cambia a raz de su entrada en la adolescen-
cia, pasando de tener una relacin cercana y seductora a una relacin distante y en
todo caso marcada por la desvalorizacin. A todo esto se suma la experiencia de
abuso por parte del to, a la que la familia no responde, y que adems despert inten-
sos sentimientos de culpa. La conducta sexual de Olga, que slo mantiene cuando
despus va a abandonar, parece tener ms que ver con una anticipacin a sus propios
temores que con un deseo real, y adems expresara su deseo de venganza.
Junto a las conductas autolesivas, aparecen las fantasas diurnas de dao, en
las que se representa como siendo objeto de un trato injusto por parte de un hom-
bre, y en tanto es daada, se hace merecedora de ser cuidada y protegida, y ade-
ms se va amando a s misma (11). Esto se relaciona con la percepcin de la madre
de la paciente como una nia frgil, dbil y sufriente, lo que pudo hacer que sta
se predispusiera a fantasear que el sufrimiento trae consigo el amor. Contrasta este
tipo de fantasas con el control omnipotente que ejerce en sus relaciones con chi-
cos, en las que en algn momento puede resultar sdica a travs de infidelidades
y de una acusada falta de empata con el sufrimiento del otro.
Aparecen con frecuencia mecanismos de defensa como la idealizacin y la

desvalorizacin, a travs de la disociacin, oscilando en la apreciacin del otro y
haciendo en ocasiones juicios sarcsticos; la omnipotencia, la proyeccin; la dene-
gacin de las emociones (describe cmo en situaciones de alta tensin emocional
se siente fra y distante), y concretamente de sus necesidades de dependencia.
Tambin se manifiestan mecanismos ms maduros como la sublimacin, a travs
del dibujo y de otros intereses artsticos y culturales.
A un nivel estructural, se planteara la necesidad de discernir si se trata de una
organizacin lmite de personalidad o bien de una organizacin neurtica. En este
caso, podra cumplir muchos de los criterios descriptivos del trastorno lmite de per-
sonalidad, adems de presentar rasgos histrinicos, narcisistas y masoquistas, pero el
diagnstico de organizacin lmite, segn Kernberg (12), se establecera en funcin
de criterios estructurales: la integracin de la identidad, el tipo de operaciones defen-
sivas y la prueba de realidad. El sndrome de difusin de la identidad se representa
por un concepto pobremente integrado de s mismo y de los otros significativos. En
Olga aparece el sentimiento recurrente de vaco, pero a pesar de ello s aparecen algu-
nas interacciones significativas con otros (sus amigos y amigas) y posee percepcio-
nes ricas de los dems, aunque se aprecien contradicciones. La capacidad de empata
no aparece en las relaciones amorosas, pero s en las de otro orden. Aparecen algunos
mecanismos de defensa primitivos, pero tambin aparecen otros ms evolucionados.
Por otro lado, su nivel de adaptacin no es del todo inadecuado y mantiene el control
de impulsos, al margen de los cortes y de los episodios de ira con sus padres.
Las cartas a alguien
En sus escritos refleja su sensacin de estar atrapada en una contradiccin, en

el miradme pero no me miris. Escribe sus cartas a Nadie. Un interlocutor que
la escucha sin plantear una contradiccin ms. Nadie representa la personifica-
cin de la negacin de su dependencia, de su deseo de estar siempre acompaada
por alguien. Y esa frustracin que le llena de rabia da lugar a una amenaza fan-
taseada de suicidio. En una de estas cartas escribe, de forma epistolar, las ltimas
palabras de un personaje que vive sus ltimas horas antes de matarse. Aparece el
suicidio como un modo de retomar un control perdido, de experimentar un senti-
miento de omnipotencia frente a la impotencia que siente ante el abandono, y como
un mensaje provocador. Me trae el texto como un relato de ficcin, pero queda claro
el juego: despertar en m la preocupacin que deseara ver en sus padres, en lugar
de la actitud fra que encuentra.
El texto refleja la ambivalencia respecto a su necesidad de que los dems
sean testigos de su vulnerabilidad, el miedo a mostrar y que no vean. Habla de su
sensacin de no ser escuchada, de la ceguera del mundo. Ante una angustia que la
desborda aparece la anestesia afectiva: me asusto ante mi propia falta de miedo.
El comienzo de la carta, como otros escritos, est en una letra cifrada, una serie de
smbolos sustitutivos de cada letra del abecedario, manifestando as el deseo encu-
bierto de ser descifrada y entendida, y la necesidad de encender la curiosidad y el
deseo del otro. La experiencia de la autolesin la conecta con sus sentimientos de
tristeza: habla de cmo las gotas de sangre discurren paralelas a las lgrimas, y la
forma en la que contrarrestan la sensacin de vaco.
En esta carta, adems, habla de la indiferencia del mundo ante su dolor, y
adems de su propia impasibilidad ante ese desinters de los que la rodean. Nadie
la escucha pero eso no le importa. Queda de ese modo reflejado el mecanismo de
la negacin y el control omnipotente, de su esfuerzo para desentenderse de su
necesidad de cuidado y escucha, de su anhelo de que alguien la pare. Las frases
estn expresadas en trminos absolutos: todo, nada, siempre, nunca, no dejando
lugar a la ambivalencia y al relativismo y haciendo solo descripciones extremas y
polarizadas. El estilo es barroco y dotado de gran intensidad dramtica.
En otro de sus escritos Olga relata episodios de su vida, nuevamente a
Nadie, al que le pregunta al final: Sabes ya qu es mi vida?. Habla de sus
dificultades para comunicarse a travs de la imagen de un muro, un muro que tapo-
na y no se puede bordear, un muro con el que se daa las muecas. Desarrolla
despus un relato confesional en el que establece conexiones entre distintos acon-
tecimientos, como un modo de reorganizar un pasado confuso: el origen de la fan-
tasa sadomasoquista en la culpa experimentada tras el abuso por parte de su to.
Expresa la justificacin de esa fantasa en el modo en que sta legitima su senti-
miento de odio hacia los hombres: senta un odio muy intenso e inexplicable para
ella, y explica cmo poco a poco se fue configurando una historia, la historia que
le dara un motivo a ese odio.
La misma paciente advierte que cuanto ms escribe menos se marca el cuer-
po. A travs de la escritura, Olga va anudando aspectos inconexos, construyendo
una historia verosmil que contenga y estructure. Tanto en sus relatos de ficcin
como en sus cartas testimoniales se intenta dotar de significado a un pasado con-
fuso y adems trascenderlo, ir ms all y crear algo nuevo, buscando la verdad al
relatar momentos de epifana cargados de sentido.
El lugar de los escritos adolescentes
Existe un paralelismo entre el proceso adolescente y la problemtica narci-

sista o los estados lmite que es necesario no perder de vista para entender el lugar
que ocupa la escritura, sea creativa o autobiogrfica, en la vida de estas personas.
En el adolescente, como en muchos adultos lmite, pueden aparecer fenmenos

como la angustia desbordante, el paso al acto, el consumo de txicos, los cambios
frecuentes de humor, explosiones de ira intensa, las tendencias depresivas, la sen-
sacin de vaco o aburrimiento. Las relaciones pueden ser superficiales o bien ser
intensas y apasionadas, e inestables, pasando de la dependencia a la separacin
abrupta. Se preocupan mucho de la imagen que ofrecen a los dems, se comparan,
compiten y envidian. El yo es lbil y est sometido a fluctuaciones de la angustia
que no puede canalizar o elaborar, angustia que emerge del despertar de las pul-
siones y de las nuevas exigencias internas y externas. Los mecanismos de defensa
predominantes son de naturaleza arcaica: la escisin, la idealizacin o la devalua-
cin, la identificacin proyectiva, la negacin y el control omnipotente. La identi-
dad es difusa, insegura e inestable, por las transformaciones corporales y por las
prdidas inherentes a la etapa evolutiva, en conexin con el proceso de separacin-
individuacin, y especficamente su identidad de gnero puede estar indefinida.
Los adolescentes, como el nio con el juego, se abstraen en fantasas de xito,
poder y amor ideal, del mismo modo que los pacientes narcisistas recurren a fan-
tasas compensatorias de sus frustraciones con la realidad.
Los dos casos expuestos presentan varias similitudes a nivel clnico, con
algunas notables diferencias estructurales. Las dos escriben, y ambas traen sus
escritos de manera espontnea, haciendo que formen parte del proceso teraputi-
co. Algunos autores han caracterizado el papel de los escritos no solicitados como
facilitadores en la psicoterapia, en contra de otras opiniones que mantienen que
representan una resistencia o una forma de acting out. Domash (13) expuso cmo
la escritura puede ser un recurso para pacientes del espectro lmite. Estos pacien-
tes, entre los que incluye tambin a aquellos con desrdenes narcisistas, se han
descrito como fijados en algn punto del proceso de separacin individuacin
planteado por Mahler (14) (diferenciacin, prctica y reacercamiento), no alcan-
zando la constancia objetal. En este contexto, la escritura puede ser un apoyo para
reelaborar el proceso: ayuda a mantener el lazo teraputico al permitir la relacin
con un interlocutor no presente entre las sesiones, disminuyendo la angustia de
separacin, y devuelve al paciente un sentimiento de autonoma que facilita la
diferenciacin. El acto de escribir puede contrarrestar la tendencia a la actuacin,
a la descarga agresiva indiferenciada contra los otros y contra s mismo, los rasgos
regresivos y paranoides. La angustia que amenaza con desbordar el yo se exter-
naliza y se hace corprea, instaurando una distancia que permite el pensamiento.
Expresndolo en trminos de Guidano (15), a travs de la escritura se establece la
bisagra entre el yo que observa y el m que experimenta. Segn este autor el
conocimiento es fruto de un proceso circular entre la experiencia inmediata y el
sentido de uno mismo que surge de la valoracin y autorreferencia de la experien-
cia. A travs de la escritura pueden tener encuentro aquello que experimento
que soy con aquello que evalo. Otro aspecto a resear es la puesta en palabras,
fundamental en el tratamiento de pacientes con patologa de orden narcisista, cuyo
deseo es ser entendidos de modo no verbal, como correspondera a la relacin sim-
bitica deseada. Lanza Castelli (16) propone a los pacientes la escritura de un dia-
rio personal a realizar entre sesiones, considerando que incrementa la implicacin
y promueve el dominio sobre los conflictos interpersonales. Mantiene que la escri-
tura favorece la funcin reflexiva o mentalizacin, la capacidad para la represen-
tacin mental del self y del otro en trminos de estados mentales.
En la adolescencia el carcter se derrite y se hace fluido, para despus
endurecerse formando el ncleo caracteriolgico (17). Y en ese fluir los escritos
aportan consistencia y otorgan identidad. Fiorini (18), narra cmo propuso a una
paciente escribir, al encontrarse con un pensamiento difuso, falto de consisten-
cia, lquido, con el resultado de hacer pensamiento. La paciente se describa
antes de la psicoterapia como baba, sin consistencia y expresa cmo escribir le
sirve como organizador mental y principio de realidad y tambin como cordn
umbilical con el terapeuta, cordn que le permiti rehacerse.
La escritura puede fijar, sostener y cristalizar la experiencia, frenando la
angustia del paso del tiempo y congelndolo. El que escribe diarios se intenta pro-
teger de la prdida y de la alteracin, elabora un espacio que permanece y al que
poder regresar siempre que quiera, que le posibilita volver a los mismos lugares,
encontrarse con personas del pasado, evocar antiguas sensaciones. Permite distan-
ciarse ocasionalmente de la realidad para sumergirse en lo reflejado, permite vivir
ilusoriamente en otro tiempo. La escritura tambin hace posible la construccin de
un espacio propio e inviolable, es un modo de quedarse a solas y encontrar la inti-
midad cuando no es posible hacerlo de otra manera. Al mismo tiempo, representa
una compaa, y como en el caso de Ana, sera la herencia de los osos de peluche
o de los amigos imaginarios.
Las cartas y relatos de las pacientes tienen ambos una funcin comunicativa.
En primer lugar los traen a la sesin con la intencin de que yo los lea. En el caso
de Olga yo soy nadie; en el caso de Ana el comienzo de su novela sera su carta
de presentacin, aquello que ella quiere que yo conozca. Elkind (19), al describir
el egocentrismo intelectual propio de la adolescencia, formul dos aspectos: la
audiencia imaginaria se refiere al sentimiento de estar siempre en escena, y
que los dems estn tan preocupados y son tan crticos en sus acciones como l;
la fbula personal sera la creencia en el carcter nico de uno mismo y de sus
experiencias que por ello son incomunicables, y de ah la habitual sensacin de ser
incomprendidos. Los escritos son intentos de salir de la incomunicacin, de diri-
girse a esa audiencia que en este caso soy yo.
No se trata de plantear que la escritura en s misma es teraputica, sino de que
sta puede llegar a serlo en el contexto de un vnculo teraputico. La escritura, sea
del tipo que sea, no cura. Puede hacer surgir el conflicto o facilitar su comunica-
cin, pero no es teraputica. Virginia Wolf a menudo se refera al acto de escribir
como un tipo de enfermedad, y Amiel convirti sus diarios en una adiccin, en un
acto compulsivo (20), estando convencido de que eran a la vez su salvacin y su
destruccin, rompindose los lmites entre s mismo y su diario.
En la adolescencia irrumpe un potencial creativo que permaneca latente en
los aos anteriores. El inters por el juego da paso a los sueos diurnos en los que
ocupan mucho tiempo, y de esas ensoaciones puede surgir el estmulo creativo.
Algunos autores relacionan la aparicin de la creatividad adolescente con la heri-
da narcisista causada por el conflicto edpico: los deseos incestuosos son despla-
zados a objetos permitidos. El proceso por el que una fantasa masoquista da lugar
a una ensoacin, y sta a su vez se transforma en un relato en una adolescente ha
sido explicado por A. Freud (21): la modificacin est en la forma, de manera que
las gratificaciones libidinales evidentes en el sueo diurno se sacrifican en orden
a conseguir el reconocimiento de una audiencia fantaseada. La actividad autstica
del sueo diurno se transforma en una actividad social.
La escritura de un diario es ms comn en la adolescencia que en cualquier
otra etapa de la vida. Se suelen comenzar a escribir en la pubertad, y a medida que
se acerca la edad adulta se van progresivamente abandonando. En la adolescencia
se pierde a los padres de la infancia, y hay una bsqueda de otros lazos afectivos
que reemplacen a aquellos. El diario sera entonces un objeto transicional, un lugar
intermedio donde interseccionan el mundo interno y el mundo externo. Un objeto
transicional que a la vez permite y evita la prdida. Es un interlocutor personifi-
cado, que no frustra, que no abandona. El diario de Anne Frank (22; 23), que tena
nombre propio, era un interlocutor fantaseado que nunca la malinterpretara, recu-
perando en la fantasa a las primeras figuras idealizadas. Anas Nin (24) comenz
a escribir su diario poco despus de que su padre abandonara la familia: para ella
el diario represent un modo de mantenerse ligada a su padre. No era simplemen-
te un modo de comunicarse con l, sino que le reemplazaba, dirigindose a l en
segunda persona: Prometes que siempre conservars el corazn que te he
dado?. Es el otro imaginado que representa a la madre perdida de la infancia. Nos
encontraramos ante la zona intermedia de la experiencia de Winnicott, el lugar del
juego, de la creacin artstica, la cultura y los sueos (25). Tambin en esa zona es
donde se encuentran terapeuta y paciente, dos personas que juegan juntas, siguien-
do a Winnicott. Blos (26) describe una fase en la adolescencia en la que se da un
incremento del narcisismo, que va seguido de la eleccin de objeto. l ve en el dia-
rio una manifestacin de este cambio, entendindolo como situado entre el mundo
objetivo y los sueos diurnos: el diario se ajusta a las caractersticas narcissticas
y la grandiosidad compensatoria de esta fase. Es un modo de comunicacin en el
que uno solo tiene que hablar y nunca que escuchar. Refleja la fluctuacin de la
autoimagen del adolescente: de la devaluacin a la idealizacin, de la confesin de

los secretos ms vergonzantes a las fantasas de grandiosidad.
Los adolescentes son prolficos escribiendo poemas y relatos en los que plas-
man sus deseos y miedos. Estos poemas son prolongaciones de las ensoaciones
en las que se evaden. Freud (27) ya asever que todo nio que juega se conduce
como un poeta, crendose un mundo propio. El nio va abandonando el juego,
pero el juego no desaparece sino que se transforma en la actividad fantasiosa,
reserva donde se da satisfaccin a los deseos ms primitivos. Y plantea la hipte-
sis de que la poesa, como el sueo diurno, es la continuacin y el sustitutivo de
los juegos infantiles. Nuevamente esto nos lleva al espacio intermedio de
Winnicott. Bachelard (28) conceba el espacio potico como una habitacin habi-
tada gracias a la imagen, del mismo modo en que uno habita una imagen que est
en la imaginacin... una habitacin que el autor lleva dentro de s mismo, y que
hace vivir con una vida que no existe en la vida. La fantasa es ntima y vergon-
zante, y segn Freud, en la escritura creativa se modifican estos aspectos para
poner al lector en disposicin, y gracias al placer esttico, de disfrutar de sus pro-
pias fantasas. Sin embargo, tambin subray que la esencia de la funcin artsti-
ca resultaba inaccesible al psicoanlisis. Muchos autores han tratado de explicar el
origen y el proceso del impulso creador. La creacin artstica nos conduce a la
conquista de un territorio virgen, ms all de sus relaciones con el pasado o el pre-
sente, ms all de la conexin con su autor, su infancia y su historia. A travs del
acto creativo se trasciende la biografa y los conflictos infantiles para significarlos
y para entrar en un mbito regido por una lgica distinta. Algunos autores (29)
encuentran analogas entre la funcin de la creacin artstica y la funcin del
sueo, pero establecen una diferencia fundamental: el sueo se rige por el proce-
so primario, mientras que en la obra artstica se da un intercambio entre proceso
primario y secundario. Fiorini propone que el psiquismo creador no se reduce a la
combinacin de proceso primario y secundario, y postula la existencia de un pro-
ceso terciario. Establece una tpica de tres lugares y sus lmites: lo dado, aque-
llo que ya es conocido y establecido, lo posible y lo imposible. En el acto creador,
en un primer momento de caos creador, se atraviesa el lmite de lo dado desorga-
nizando y dispersando lo ya constituido. Si la desorganizacin no da lugar a nue-
vas reorganizaciones, se ha cado en el espacio de lo imposible. Segn Fiorini el
trabajo creador funda relaciones entre los trminos de una contradiccin, surgien-
do de esas conexiones nuevos significados. Partiendo del concepto de proceso ter-
ciario, y extrapolando el concepto a la explicacin de la adolescencia, sta se
podra entender como un trnsito desde lo dado, el mundo conocido de la infan-
cia, hacia lo desconocido, el mundo adulto, llegando a l a travs de la desorgani-
zacin y la creacin de nuevas organizaciones que apuntan hacia un proyecto vital.
BIBLIOGRAFA
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(29) BERES, D., Communication in Psychoanalysis and in the Creative Process: a Parallel,
Journal of American Psychoanalysis Assesment, 1957, 5, pp. 408-423.
** Susana Fernndez de la Vega Gonzlez. Psicloga Clnica.

** Correspondencia: C/ Recondo n. 1, 4. A, 47007. Valladolid
e-mail: susanafdez@hotmail.com
** Fecha de recepcin: 22-IX-2008 (aceptado el 28-IX-2008).

DEBATES E INFORMES
David Lascorz, Eva Serrats, Vctor Prez, Josep Fbregas y Joan Vegu
Estudio comparativo coste-eficiencia

en un dispositivo residencial para enfermos
con trastorno mental severo
RESUMEN: Funcionamiento de las Residencias SUMARY: The functioning of the residential
para personas con trastorno mental severo, basa- program from Severe mental illness, based on
do en su eficiencia y coste econmico. the study of its efficiency and economic cost.
PALABRAS CLAVE: Eficacia, coste, trastorno KEY WORDS: Efficiency, economic cost, seve-
mental severo, programa residencial. re mental illness, residential program.
El Decreto sobre las Corporaciones Locales de 1925 asociaba la asistencia en

salud mental a la beneficencia, bajo los auspicios de las Diputaciones Provinciales
y las Instituciones Religiosas. Desde el ao 1986 y tras el desarrollo de la Ley
General de Sanidad se produce un proceso de reforma psiquitrica que supone,
tanto el cuestionamiento del hospital psiquitrico como institucin como el desa-
rrollo de una red asistencial alternativa de servicios de salud mental, ubicada en la
comunidad y dentro del sistema sanitario general. Avalado por la consideracin
que desde la Conferencia de Alma-Ata (OMS 1978) se ha dado a la atencin a la
salud como algo que trasciende de lo puramente biolgico y, consecuentemente,
son las comunidades las que han de dar respuesta a las necesidades globales del
individuo, en tanto que tambin forman parte de la comunidad. La integracin es
la oposicin a la respuesta clsica de segregacin y marginacin del enfermo.
Sin embargo en los ltimos aos la asistencia psiquitrica se ha centrado en
el tratamiento sintomtico a corto plazo, relegando el tratamiento a largo plazo, el
de la clnica persistente, el de las secuelas y la cronicidad, al sistema social (1). La
OMS, en su informe sobre Salud Mental en el mundo 2001 recuerda que la
reduccin del abordaje sanitario de la enfermedad mental severa al tratamiento
sintomtico, dejando de lado el abordaje de la discapacidad y de los sntomas defi-
citarios persistentes, coarta los derechos de las personas afectadas a recibir un tra-
tamiento integral de sus trastornos y contribuye a su cronificacin, estigmatizacin
y al riesgo de marginalidad (2).
El carcter crnico de este tipo de trastornos mentales graves debera enten-
derse en analoga a otras enfermedades crnicas como la diabetes o la hiperten-
sin, es decir, trastornos que, por el momento, no cuentan con posibilidades de
curacin, pero que, con el adecuado tratamiento y apoyo, pueden llevar una vida
normalizada y autnoma. Histricamente el adjetivo crnico aadido al de
esquizofrenia denotaba una evolucin negativa hacia una situacin de progresivo
deterioro, pero en la actualidad, tras mltiples estudios no hay base para seguir
(192) 192 D. Lascorz, E. Serrats, V. Prez, J. Fbregas y J. Vegu
DEBATES E INFORMES
pronosticando una evolucin negativa, suponiendo en muchos casos una mejora

progresiva tanto en su situacin psicopatolgica como en su funcionamiento psi-
cosocial. Los estudios ms actuales parecen confirmar la posible recuperacin del
paciente con esquizofrenia si se trata durante perodos prolongados de tiempo con
servicios globales, bien coordinados y continuos (3).
En Catalua se estn creando, desde el ao 2000, residencias para personas con
trastornos de salud mental como un servicio de la Administracin pblica, concreta-
mente desde el departamento de Benestar i Familia. Se considera como un recurso
social que da acceso a la vivienda y no se concibe inicialmente como un lugar de tra-
tamiento. El recurso se destina a personas afectadas de Trastorno Mental Severo
(TMS) de larga evolucin, autnomas y estabilizadas psicopatolgicamente, que no
requieran atencin sanitaria continuada. Aunque inicialmente no se concibe como
lugar de tratamiento, el objetivo general de las Residncias es favorecer y posibili-
tar la adquisicin o recuperacin del conjunto de habilidades y competencias nece-
sarias para funcionar en la comunidad en las mejores condiciones de normalidad y
calidad de vida, ofreciendo el seguimiento, apoyo y soporte social que cada persona
precise. Las residencias son instituciones que proporcionan un marco normalizado
donde se abordan las diferentes problemticas del individuo, posibilitando una actua-
cin integral y global, no centrada en la institucin sino en las necesidades del usua-
rio. Sirviendo de alternativa a las instituciones totales (4).
El objetivo de este trabajo es realizar un estudio de valoracin de los servi-
cios residenciales, a partir de los datos recogidos en la Residencia Roger de
Llria, basado en la medida de su efectividad y su eficiencia. La efectividad se
define como la medida en que este programa consigue el cumplimiento de sus
objetivos; se trata de una medida de resultados reales donde se valoran los cam-
bios en el estado de salud de los residentes. Y la eficiencia se define en trminos
de rentabilidad econmica, estableciendo una relacin entre la efectividad y el
coste de su prestacin (5).
1. Poblacin de estudio
El estudio se realiza a partir de una muestra de 52 residentes ingresados en la

Llar-residencia Roger de Llria, de la ciudad de Barcelona y perteneciente al
programa de acceso a la vivienda para personas con trastorno mental, del
Departament de Benestar i Familia de la Generalitat de Catalua, desde el da
de su apertura (7-III-2002) hasta la fecha de inicio del estudio (15-X-2003).
La poblacin estaba formada por 35 hombres y 17 mujeres, con un promedio
de edad de 44 aos y diagnosticados de Esquizofrenia Paranoide (23), Esq.
Desorganizada (6), Esq. Esquizoafectiva (3), Esq. Inespecficada (4), Esq. Resi-
Estudio comparativo coste-eficiencia en un dispositivo residencial 193 (193)
DEBATES E INFORMES
dual (6), Esq. Simple (2), Psicosis atpica (1), Psicosis injertada (1), Trastorno
afectivo bipolar (2), Trastorno del control de los impulsos (1), Trastorno de perso-
nalidad explosivo (3).
De estas 52 personas, un total de 37 cumplen con el criterio de haber estado vin-
culadas al centro por un perodo mnimo de un ao. Tiempo necesario para poder eva-
luar la evolucin del residente el ao anterior y posterior a su ingreso en la Llar. 7
residentes causaron baja antes de cumplir el ao de ingreso y 8 an no haban cum-
plido el perodo mnimo de vinculacin en la residencia, desde su ingreso.
Se contabiliza a partir de la fecha de ingreso un ao atrs y un ao posterior, cal-
culando entre estos datos ([fecha ingreso1 ao]-[fecha ingreso]; [fecha ingreso]-
[fecha ingreso + 1 ao]) las modificaciones en las variables definidas por el estudio.
2. Variables estudiadas
Para medir el cumplimiento de estos objetivos se valoran como cambios en

el estado de los residentes las siguientes variables: a) Variacin del EEAG (Escala
de evaluacin de la actividad global), en el momento del ingreso y al ao de su
ingreso en la residencia; b) Variacin de la actividad habitual individual (trabajo,
programas de insercin laboral, centro de da, formacin, actividades ldico-re-
creativas, o ninguna actividad), del ao anterior a su ingreso en la residencia con
respecto al ao posterior; c) Variacin de las Capacidades y habilidades de la Vida
Cotidiana (se recogen los datos relacionados con la alimentacin, cuidado del
lugar de vida, cuidado personal, administracin del dinero, movilidad fsica, cum-
plimiento de medicacin, relaciones interpersonales, convivencia, autosuficiencia
en situaciones normales, y autosuficiencia en situaciones especiales) comparando
los valores (del 1 al 4) recogidos en el momento del ingreso y al ao de su ingre-
so en la residencia; d) Variacin del nmero de ingresos y estancia en centros hos-
pitalarios de salud mental, segn las unidades: agudos, subagudos/comunidad
teraputica u hospitales de da; comparando los nmeros recogidos durante el lti-
mo ao anterior al de su ingreso en la residencia y durante el ao posterior; e)
Variacin en la utilizacin de servicios sanitarios de salud mental (unidades de
agudos, subagudos y hospitales de da y los centros de da y el programa de segui-
miento individualizado), durante el ao anterior a su ingreso en la residencia con
respecto al ao posterior; f) Utilizacin de recursos sociales, considerando como
recurso social: utilizacin de comedores pblicos, pago de servicios sociales a
pensiones o alquileres, el servicio de atencin a domicilio, el pago de servicios de
limpieza de choque y la utilizacin de servicios pblicos de alojamiento; g)
Resultado de la encuesta de evaluacin de la calidad del servicio, donde se reco-
ge la respuesta de los residentes, pasado un ao de su ingreso en la residencia,
DEBATES E INFORMES
valorando su opinin sobre los posibles cambios producidos en su vida a raz de

su incorporacin a vivir en la residencia y sobre las atenciones recibidas.
3. Anlisis de los datos
Se consideran como costes los gastos de las administraciones pblicas. As

pues, los gastos econmicos se calculan al comparar los gastos pblicos produci-
dos por los residentes, durante el ao anterior a su ingreso en la Llar y los pro-
ducidos durante el primer ao de su estancia. Se contabilizan el gasto sanitario de
ingresos en hospitalizacin psiquitrica: Agudos, Subagudos, Hospital de Da,
Centro de Da y PSI (Plan de Servicio Individualizado); y el gasto social de come-
dores pblicos, ayudas al pago de alquiler o pensin, servicios pblicos de aloja-
miento, Trabajador/a Familiar.
Dado que la utilizacin de recursos se ha realizado durante los aos 2001 al
2003, se opta por definir su gasto a partir del precio real a 2003, para equiparar la
inflacin de dos aos consecutivos. Las estancias en hospitalizacin: Unidades de
Agudos, Unidades de Subagudos/Comunidades Teraputicas y Hospitales de Da;
se calculan a partir de multiplicar el nombre de estancias por unidad, para la tari-
fa 2003 establecida al DOGC.
El gasto producido por la utilizacin de los Servicios de Rehabilitacin
Comunitaria (SRC) se calcula a partir del precio plaza/da, segn tarifa de 2003
establecida en el DOGC, con un total de 247 das laborables por ao, consideran-
do que los usuarios se han beneficiado del recurso durante todo un ao, y el gasto
producido por la utilizacin del Programa del Plan de Servicios Individualizado
(PSI), se calcula a partir del precio total por programa al ao, dividido por el
nmero de casos contratado, dando como resultado el coste de un usuario que se
haya beneficiado del PSI durante todo un ao; a pesar de que el programa no se
inici a principios del ao 2002, se calcula todo el ao para equiparar los gastos
con el ao anterior, toda vez que los residentes continuaban vinculados al recurso
pasado su primer ao de ingreso.
El total de gastos pblicos causados por la utilizacin de recursos sociales se
calcula teniendo en cuenta los diferentes Incrementos del Precio al Consumo
(IPC) en Catalua segn los datos del INE, al haber sido utilizados durante dife-
rentes aos (2001 a 2003).
4. Resultados
La explotacin de las variables presentadas anteriormente confirman que

vivir en una Residencia para personas con trastorno mental favorece la mejora en
DEBATES E INFORMES
la calidad de vida de los residentes, tanto desde su valoracin objetiva (variacin

del EEAG, participacin en la vida comunitaria y actividades rehabilitadoras, el
funcionamiento de las AVC, y estabilidad clnica), como desde la valoracin sub-
jetiva (percepcin de la propia mejora de estabilidad clnica, calidad de vida, auto-
noma y adquisicin de hbitos saludables).
Se duplica el nmero de residentes vinculados a Servicios de Rehabilitacin
Comunitaria y social, pasando del 24,3% al 45,9%. As como tambin ha aumen-
tado la vinculacin a actividades ldico-recreativas (club sociales, centros cvicos,
polideportivos, etc.), pasando de 3 a 11 residentes. Se incrementa en 2 los resi-
dentes que realizan alguna actividad laboral (aunque parciales y sin contrato).
Contina habiendo un grupo de personas que no se vinculan a ningn recurso
externo (el 13,5% de los residentes), inferior al nmero de usuarios que anterior-
mente se quedaban en casa sin ninguna actividad (21,6%) y teniendo en cuenta
que en la residencia se realizan actividades internas en horario de maana y tarde,
donde s estn vinculadas. Hay un incremento de las Actividades y Habilidades de
la Vida Cotidiana en los 10 tems establecidos, con un promedio de 0,59 puntos,
sobre total de 4. (Figura 1) y se objetiva un aumento global del ndice EEAG en
2,7 puntos (de 42,8 a 45,5).
Figura 1
Variacin de las capacidades y habilidades de la Vida Cotidiana
4
AO -1
3,5 AO +1
2,5
2 1. Alimentacin
2. Cuidado de la casa
3. Cuidado personal
1,5 4. Uso del dinero
5. Movilidad fsica
1 6. Cumplimiento de la medicacin
7. Relaciones interpersonales
0,5 8. Convivencia
9. Autonoma en situaciones habituales
0 10. Autonoma en situaciones imprevistas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
El ingreso residencial implic una marcada reduccin en el nmero de ingre-

sos y tiempo de estancia en las unidades de hospitalizacin. El ao anterior a su
DEBATES E INFORMES
incorporacin a la Residencia era de 137 das de media (2.743 das/20 pacientes) y

de 69,5 das de media (278 das/4 pacientes) durante el ao posterior. Ninguno de
los pacientes internados precis ingreso en Hospital de Da (Tabla 1) (Figura 2).
Tabla 1
Utilizacin de los servicios sanitarios en salud mental
Servicios Sanitarios AO -1 AO +1
N. Usuarios % N. Das N. Usuarios % N. Das
Agudos 10 27% 607 3 8% 24

Sub-Agudos 17 46% 2.743 3 8% 278
H. Da 3 8% 391 0 0% 0
TOTAL 22 59% 3.741 6 16% 302
PSI 1 3% 4 11%
Centro de Da 9 24% 17 46%
Figura 2
Variacin de los das totales de ingreso en hospitalizacin psiquitrica
4.000
3.741
3.500
3.000
AO -1
AO +1
2.500
2.000
1.500
1.000
500 302
En la autoevaluacin realizada, el 85% de los residentes consideran que su

estabilidad clnica ha mejorado. El 80% han mejorado en su autonoma y respon-
sabilidad. La mejora en calidad de vida representa un 75%. Y el porcentaje ms
reducido es del 67,5% con el concepto de adquisicin de hbitos saludables.
DEBATES E INFORMES
En trminos de Eficiencia se establece la relacin entre la efectividad y el

coste de su prestacin. En este aspecto se observa que los gastos econmicos por
Ingreso Hospitalario en centros de atencin psiquitrica se reduce substancial-
mente (de 339.827,69 a 27.491,70 ) representando unas 12 veces menos, una
vez estn viviendo en la residencia. Por otro lado aumenta el gasto en otros recur-
sos sanitarios ms comunitarios (Centro de Da y PSI), siendo el doble del que se
gastaba cuando vivan en su domicilio. De forma general, el gasto en servicios
sanitarios se reduce 2,5 veces cuando los usuarios viven en la Residencia, que
antes de su vinculacin al recurso residencial. Como contrapartida el gasto social
aumenta de forma considerable, dado que si antes era un 59% de usuarios los que
precisaban de un recurso social, actualmente es el 100% (todos los residentes se
benefician del Programa Residencial del Departamento de Benestar i Familia);
significando una inversin econmica cuatro veces superior, pero favoreciendo la
concentracin del gasto en un nico concepto (la Residencia), mientras que ante-
riormente el gasto estaba muy diversificado (ayuda al pago de alquiler o pensin,
ayuda a domicilio, comedor, limpieza de casa, etc.).
Todo ello significa un incremento del gasto social en 157.097,63 anuales,
que representa 1, 2 veces ms del que se gast el ao anterior. Si esto lo expresa-
mos como un gasto individual nos dara que cada residente significa un incre-
mento de la inversin econmica en 4.245,88 anuales.
5. A modo de conclusin
Las personas con TMS se caracterizan por una serie de discapacidades y minus-
valas que se ponen de relieve en un funcionamiento psicosocial deficiente y en la
falta de cobertura social como compensacin de sus dificultades. Este aspecto se pone
de manifiesto en el nmero de recursos sociales precisados el ao anterior al ingreso
en la residencia de los usuarios muestra del estudio; hasta un total de 19 (59%) han
utilizado recursos sociales. Por otro lado, cuando el disfuncionamiento social supera
las posibilidades de los recursos sociales nos encontramos con un problema de ina-
decuada utilizacin de los recursos sanitarios de hospitalizacin, con un incremento
del fenmeno de la puerta giratoria o dificultad de desinstitucionalizacin. A tal efec-
to observamos que tras el ingreso en la residencia se reducen sustancialmente las
estancias en unidades de ingreso psiquitrico: en las unidades de agudos se pasa de
607 das para 10 pacientes a 24 das para 3 pacientes y en las unidades de subagudos
se pasa de 2.743 das para 20 pacientes a 278 das para 4, el ao posterior.
Los resultados obtenidos en el presente estudio, parecen demostrar que el
hecho de ir a vivir en una Residencia para personas con trastorno mental favorece
DEBATES E INFORMES
la mejora en la calidad de vida de los residentes: tanto desde su valoracin objeti-

va (variacin del EEAG, participacin en la vida comunitaria y actividades reha-
bilitadoras, el funcionamiento de las AVC, y estabilidad clnica), como desde la
valoracin subjetiva (percepcin de la propia mejora de estabilidad clnica, cali-
dad de vida, autonoma y adquisicin de hbitos saludables). Se puede afirmar, de
forma general, que las residencias para personas con TMS cumplen con sus obje-
tivos de proporcionar alojamiento a personas con TMS, prevenir y tratar el dete-
rioro producido por la cronicidad, trabajar para conseguir una autonoma mxima
de los residentes y facilitar la integracin de los usuarios en la comunidad, bus-
cando la normalizacin.
Ahora bien, la necesidad de recursos residenciales para personas afectadas de
TMS no se pueden analizar nicamente desde una vertiente de dficit o proble-
mtica social y econmica (dificultad para acceder a un lugar de vida), sino desde
una visin mucho ms amplia. Las residencias se han de considerar tambin como
un lugar de rehabilitacin psicosocial, entendida como los procesos de modifica-
cin de una situacin psicosocial disfuncional que influye negativamente en la
calidad de vida y en la integracin social del paciente. La rehabilitacin psicoso-
cial de las personas con TMS se debe considerar como un tratamiento, centrndo-
se en la interaccin entre la persona y su contexto y la activacin de los recursos
personales del individuo (6). En este sentido la residencia se debe considerar tam-
bin como un lugar de tratamiento, siempre que su funcionamiento vaya ms all
del meramente asilar (proporcionar alojamiento y comida) y cumpla con los crite-
rios del tratamiento institucional (7). Tambin hemos de ser conscientes que la
rehabilitacin psicosocial de los residentes no depende de un nico recurso sino
de algo que podemos imaginar como un complejo puzzle de diferentes recursos e
instituciones. Los usuarios de las residencias para personas con TMS tambin uti-
lizan servicios de Hospitalizacin psiquitrica, Centros de Salud Mental ambula-
torio, Centros de Da, Programas de Atencin Individual, reas Bsicas de Salud,
Hospitales Generales y recursos normalizados como Centros Cvicos, polideporti-
vos, escuelas de adultos, etc.
Podramos afirmar que la estancia en la residencia favorece la estabilidad cl-
nica del usuario, reduciendo el nmero de ingresos y su tiempo de estancia.
Significa un ahorro del gasto sanitario a medio y probablemente a largo plazo, y
un beneficio notable para la persona, dado que a menos recadas, menor deterioro
y menor dependencia. El residente recupera su estatus de ciudadano, ms activo y
autnomo. Se dignifica a la persona en tanto que se promueve que no se instale en
la posicin de enfermo pasivo (como paciente psiquitrico).
Pero esta mejora tiene un coste, que se ha calculado como gasto pblico
(sanitario + social), de unos 4.200 anuales por persona. Si bien existe una reduc-
cin de costes sanitarios por ingreso hospitalario (pasando de 339.827,69 a
DEBATES E INFORMES
27.491,40 ), por contrapartida incrementa el coste sanitario por programas de

rehabilitacin (pasando de 60.597,84 a 152.789,95 ) y tambin aumenta el
coste social (pasando de 127.808,88 a 532.541,40 ) (Figura 3).
Figura 3
Resultados comparativos de los gastos pblicos producidos por utilizacin de recursos sanitarios
y sociales el ao anterior y posterior al ingreso en la residencia
800.000,00
685.331,35
700.000,00
600.000,00
538.233,72
500.000,00 127.808,88 532.541,40
400.000,00
300.000,00
200.000,00 400.424,84
100.000,00 152.789,95
0,00
Ao -1 Ao +1
Gasto Sanitario
Gasto Social
Actualmente se mantiene un debate con relacin a la atencin al TMS con

necesidad de un lugar de vida. El debate se desarrolla tanto en el mbito polti-
co como profesional y se centra en si estos centros son un recurso sanitario y
social. Este trabajo no cierra la polmica pero s da criterios tangibles de valo-
racin al demostrar una mejora generalizada en la calidad de vida y estabilidad
clnica de la muestra. Pero a pesar de estas ventajas debe hacerse una anotacin
sobre la realidad actual de las residencias. Son un recurso relativamente joven y
algunas estn sufriendo el hecho de haber acogido a usuarios que no correspon-
den con el perfil adecuado, tal y como est definido el tipo de asistencia que se
ofrece y los recursos humanos y presupuestarios con los que cuenta (8). Se ha
incluido a pacientes ms bien candidatos a recursos sanitarios y de mayor con-
tencin, por considerar que en aquel momento era el recurso menos malo, aun-
que no el estrictamente necesario.
DEBATES E INFORMES
El sistema sanitario est marcado por una concepcin de curacin ms que al

cuidado continuado y la mejora del funcionamiento. La atencin psicosocial ha
sido considerada como un aspecto secundario y de menor relevancia que el trata-
miento psiquitrico o la hospitalizacin. En este estudio se demuestra que la aten-
cin recibida en las residencias tambin realiza una funcin teraputica y de mejo-
ra clnica.
Si realmente se desea una asistencia basada en un modelo comunitario, ser
necesario un soporte poltico decidido, entre otros menesteres, a garantizar, a tra-
vs de polticas sociosanitarias flexibles, el acceso al alojamiento, pero teniendo
en cuenta que este colectivo (TMS con necesidades de un lugar de vida) es muy
heterogneo y se tendra que adecuar a las diferentes necesidades de atencin o
capacidades de autonoma del paciente. As por ejemplo se han de considerar resi-
dencias con diferentes niveles de atencin, pisos tutelados, pensiones sociales,
incluso unidades de carcter socio-sanitario.
Se deben ir articulando sistemas de atencin y soporte comunitario cuyos
pilares bsicos se deben asentar en la colaboracin entre el sistema sanitario a tra-
vs de sus servicios de salud general y mental, unidades de hospitalizacin, hos-
pitales de da y otros recursos y entre el sistema de servicios sociales, pero tam-
bin de formacin y empleo*.
* Vaya nuestro agradecimiento a todas aquellas personas e instituciones que nos han favore-
cido el acceso a la informacin: Hospitales de St. Pau, H. de Da Llria, Clnica Llria, IMPU,
Unidad Patologa Dual de Martorell, H. St. Gervasi, Unidad Polivalente Creu de Molers, H. St. Joan
de Du y H. Benito Menni; a los Centros de Servicios Sociales de los barrios Gtico, Grcia,
Barceloneta, Poble Sec y Ciutat Vella; al Programa Sin Techo del Ayuntamiento de Barcelona; al
Comedor Pblico de Navas; Departamento de tesorera del Dep. de Benestar i Familia de la
Generalitat de Catalunya; al Departamento de tesorera de Asuntos Sociales del Ayuntamiento de
Barcelona; y al Consorcio Sanitario de Barcelona; Programa de Salud Mental.
DEBATES E INFORMES
BIBLIOGRAFA
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marco de las prestaciones de salud de los sistemas sanitarios, Rehabilitacin social, 2004, pp. 45-46.
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ranzas, Ginebra, OMS, 2001.
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frenia: definir la recuperacin e identificar los factores que pueden facilitarla, Rehabilitacin psi-
cosocial, 2004, pp. 12-29.
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residencias y pisos con soporte, Documentos de soporte, servicios 1, Generalitat de Catalunya,
Departament de Benestar Social, 2001.
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atencin comunitaria integral a la poblacin enferma mental crnica, en CUADERNOS TCNICOS DE
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mental crnica: programas bsicos de intervencin, Consejera de servicios sociales de la
Comunidad de Madrid, 2002, pp. 17-42.
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psychiatriques, 45, 4, 1969.
(8) DIARI OFICIAL DE LA GENERALITAT DE CATALUNYA, Orden del 20 de abril de 1998.
** David Lascorz. Trabajador Social (y vicecoordinador) de la residencia Roger de Llria de la

Fundaci de Salut Mental CPB; Eva Serrats. Psicloga, coordinadora de la Residencia Roger
de Llria, Fundaci de Salut Mental CPB; Vctor Prez Sala. Psiquiatra del Hospital de la
Sta.Creu i Sant Pau en Barcelona; Josep Fbregas. Psiquiatra, gerente de la Fundaci de Salut
Mental CPB; Joan Vegu. Psiquiatra, director mdico del CPB Serveis de Salut Mental.
** Correspondencia: David Lascorz, C/ Roger de Llria 68. 08009 Barcelona. dlascorz@cpbssm.org.
** Fecha de recepcin: 26-IX-2007 (aceptado 28-XI-2007).

Agustn Camino Vallhonrat, Beatriz Jimnez Rico, Margarita de Castro-Palomino i Serra,
Montse Fbregas
Ira, fibromialgia y ansiedad:

aproximacin teraputica desde un CSM
Cada poca tiene sus neurosis y cada tiempo necesita su psicoterapia.
Victor FRANKL (2)
RESUMEN: Mostramos un programa de trata- SUMMARY: We show a group treatment pro-

miento grupal de la fibromialgia realizado en un gram of fibromyalgia done in a mental health
centro de salud mental. facility.
PALABRAS CLAVE: Fibromialgia, sobrecarga KEY WORDS: Fibromyalgia, emotional sur-
emocional, ansiedad, ira. charge, nervous tension, rage.
Independientemente de que partamos de un enfoque etiolgico de la fibro-

mialgia de tipo biolgico, o lo entendamos como un trastorno somatoforme o
incluso perteneciente al espectro conversivo, nos encontramos con la realidad cl-
nica de que estas pacientes son multiconsultantes de los servicios de Atencin
Primaria, Reumatologa y Salud Mental, por lo que nos vemos obligados a dar una
respuesta psicoteraputica a su demanda.
Es cierto que, en nuestra experiencia, encontramos que en un porcentaje ele-
vado, aproximadamente en un 30%, el diagnstico de fibromialgia est enmasca-
rando conflictos sociolaborales (rentismo), pero este mismo porcentaje se puede
encontrar tambin en otros trastornos de tipo adaptativo o en los sndromes ansio-
so-depresivos que tanto colapsan los centros de salud mental y atencin primaria,
por lo que este sesgo rentista no debera ser un criterio de exclusin para tratar cl-
nicamente esta afeccin. Por otro lado, encontramos que verdaderamente un 70%
de estas pacientes presenta un sufrimiento psicoemocional y fsico que debe ser
abordado psicoteraputicamente (3).
Sabemos que abordar este tipo de patologas puede favorecer la sobrediagnosti-
cacin e incrementar la demanda, pero el dao ya est hecho, debido a la gran
expansin social de dicho diagnstico y que ha sido ampliamente aceptada la exis-
tencia de la fibromialgia como enfermedad; as que nos vemos con la necesidad de
aceptarla como demanda legtima y de construir tcnicas eficaces de intervencin
para disminuir el malestar que padecen dichas pacientes y sus familiares (4).
En el presente trabajo huimos de polemizar sobre el aspecto nosolgico y socio-
sanitario de esta patologa, para ello remitimos a los excelentes artculos ya publica-
dos en esta revista por Javier Ramos Garca (5) y Guillermo Rendueles Olmedo (6)
de cuya visin nos sentimos muy cercanos, bsicamente queremos mostrar la des-
cripcin de la intervencin que hemos desarrollado durante los ltimos cinco aos en
(204) 204 A. Camino Vallhonrat, B. Jimnez Rico, M. de Castro-Palomino i Serra, M. Fbregas
DEBATES E INFORMES
respuesta a la necesidad de atender a estas pacientes y sus familias. Tambin quere-

mos mostrar cmo a travs de la medicin del efecto de nuestra intervencin clnica
hemos abierto nuevas posibilidades de comprensin e investigacin sobre la relacin
entre la modulacin de las emociones, especficamente de la modulacin de la ira,
con la probabilidad de padecer fibromialgia. As, aunque nuestra primera intencin
no era realizar una investigacin, podemos mostrar los hallazgos obtenidos a partir
del anlisis de la intervencin clnica que realizamos.
Fundamentacin terica del programa de tratamiento de la fibromialgia
Aunque somos ms partidarios de una concepcin sistmica y constructivista de

las enfermedades mentales (en tanto que entendemos que cada persona construye su
propia realidad en el marco de los diferentes contextos relacionales de los que forma
parte), incluso en relacin con la fibromialgia se podra hablar de construccionismo
social, volviendo a hacer alusin al artculo publicado por Javier Ramos Garca, asu-
mimos que el modelo Bio-Psico-Social se muestra muy prctico y clarificador a la
hora de explicar enfermedades de nueva aparicin, adems no consideramos incom-
patible ver este modelo desde un punto de vista sistmico-constructivista (7; 8; 9).
As, asumiendo una etiologa multifactorial y partiendo de un modelo Bio-
Psico-Social, en la figura siguiente mostramos los aspectos que consideramos
implicados en la construccin de la fibromialgia; los hemos encontrado a partir del
discurso de nuestras pacientes. Con este grfico no se pretende dar una explica-
cin completa y clnica del sndrome sino que es un mapa, elaborado progresi-
vamente a partir del trabajo psicoteraputico con las pacientes, y que nos sirve de
gua para el desarrollo de la intervencin: ms que ser una explicacin etiolgica
de la enfermedad es el resultado de la deconstruccin de la fibromialgia a tra-
vs del proceso teraputico realizado conjuntamente con las pacientes. Con el fin
de que resulte ms clarificador, intentaremos desarrollar y justificar por qu hemos
considerado cada uno de los conceptos presentes en este mapa explicativo:
Vulnerabilidad somtica: Existencia de una vulnerabilidad biolgica que
determina la respuesta individual ante acontecimientos estresantes y desbor-
dantes. Hace referencia a la teora de la vulnerabilidad-estrs, cada individuo
posee una tendencia a sufrir somticamente un tipo de enfermedad.
Burn-out familiar: hemos adaptado el trmino del burn-out al mbito de la
vida familiar despus de escuchar los relatos de una proporcin significativa
de pacientes que mostraban realmente situaciones de sobrecarga familiar que
se merecan dicha etiqueta. Los siguientes ejemplos de las descripciones de
nuestras pacientes son una muestra de la dimensin y la legitimidad de incluir
este trmino: Mi marido me haca subir cuatro pisos para atarle el cordn de
Ira, fibromialgia y ansiedad: aproximacin teraputica desde un CSM 205 (205)
DEBATES E INFORMES
los zapatos porque l no poda debido a su sobrepeso; los lunes empiezo a

trabajar casi ms agotada que al final de semana porque los fines de semana
tengo a mis cuatro nietos en casa porque mis hijas me lo piden. Ellas necesi-
tan descansar y disfrutar de su tiempo libre; despus de aos de convivir
con mis suegros tuve que hacerme cargo del Alzheimer de mi madre. Todos
los profesionales de salud mental y atencin primaria estamos acostumbrados
a este tipo de quejas que denominamos victimistas y que en el caso de
pacientes fibromilgicas son muy frecuentes, pero, realmente en estos casos
dichos relatos describen cuotas tan altas de sobrecarga que pensamos que es
adecuado utilizar el trmino de sndrome de estar quemado ya que se amol-
da mucho mejor a sus vivencias y narrativas que el de victimismo.
Burn-out laboral: encontramos un porcentaje importante de pacientes que
junto a la carga familiar haban trabajado en profesiones que requeran esfuer-
zo fsico importante, o bien por el exceso de horas que dedicaban al trabajo o
bien por la actividad fsica que su profesin requera: limpieza, mercado,
supermercados, peluqueras, hostelera, etc. Por tanto, en el caso de la fibro-
mialgia y, evidentemente tambin valdra para la distimia, podemos hablar de
burn-out multiplicado por dos.
AVES: las pacientes relatan sucesos traumticos que funcionan como desen-
cadenantes de su malestar fsico, generalmente duelos: muerte de un hijo, de
una madre, separacin conyugal o algn tipo de accidente con daos fsicos
inicialmente leves o moderados. Tambin aparecen situaciones en la infancia
de intenso sufrimiento emocional: abandono por parte de los padres, proble-
mas econmicos importantes en familias de origen por los que se vean obli-
gadas a asumir responsabilidades de forma temprana (cuidado de hermanos
pequeos, cuidado del hogar, etc.) con las consiguientes carencias en cuanto
a las necesidades propias de la edad.
Disarmona relacional: en un gran nmero de casos detectamos relaciones
disarmnicas con la pareja, hijos o con familias de origen: A los 18 aos me
fui de casa, no poda vivir ms con mis padres, ellos nunca se mostraban satis-
fechos. No pude estudiar porque me obligaron a trabajar en el negocio fami-
liar y nunca tuve un sueldo porque segn ellos ya me pagaban bastante man-
tenindome. Ahora tengo a mi madre en casa, tiene demencia, y necesita
tantos cuidados como una nia pequea. En muchos casos aparecen dificul-
tades en la relacin de pareja que muchas veces quedan al descubierto al ini-
ciarse los sntomas que exigen un cambio de posicin e involucracin de
los cnyuges o familiares cercanos.
Dficits afectivos: evidentemente una consecuencia de la disarmona y
sobrecarga familiar es la vivencia de falta de estmulos afectivos en la vida
cotidiana, tambin algunas pacientes relatan carencias afectivas desde la
DEBATES E INFORMES
infancia, en el otro extremo tambin encontramos casos donde aparecen

relatos de la infancia con un vnculo excesivamente simbitico o una
sobrecarga afectiva con idealizacin de la relacin parental que ha favore-
cido que se cree un yo frgil que fcilmente se siente frustrado y desaten-
dido por los dems y desbordado por las situaciones estresantes.
Rasgos de personalidad: es frecuente que nos encontremos con personas
emocionalmente dependientes, que presentan dificultades para comportar-
se asertivamente y que, generalmente, se identifican y actan en funcin de
roles rgidos de funcionamiento relacionados con el ideal que se presu-
pone a la figura femenina, aspectos que deben ser abordados desde una
perspectiva de terapia de gnero. Se caracterizan por ser excesivamente res-
ponsables y autoexigentes, este estilo de funcionamiento superyoico difi-
culta el cambio ya que fcilmente se sienten culpables o adoptan una posi-
cin victimista, es decir no asertiva, cuando se proponen delegar en los
dems o buscar ayuda para evitar la sobrecarga de obligaciones y respon-
sabilidades. Este aspecto ha sido destacado casualmente en nuestra inter-
vencin-estudio al medir la modulacin de la ira de estas pacientes a travs
del Inventario de la Expresin de la Ira Estado-Rasgo (STAXI-2), que a raz
de los datos obtenidos ha proporcionado una creciente relevancia en nues-
tra aproximacin al sndrome y el cual describiremos ms detalladamente.
Este mapa de los componentes psicosociales inferido a partir de las narrati-
vas de las pacientes ha guiado el foco de nuestras intervenciones estructurando
mdulos diferenciados que se han trabajado en cada sesin.
MODELO PSICO-BIO-SOCIAL
BURN-OUT VULNERABILIDAD BURN-OUT

LABORAL SOMTICA FAMILIAR
FIBROMIALGIA
DISARMONA DFICIT PERSONALIDAD

RELACIONAL AFECTIVO
A.V.E.S.
DEBATES E INFORMES
Metodologa
Optamos por la intervencin grupal para optimizar recursos y aprovechar los

factores teraputicos e interpersonales que favorece el setting grupal, as como tam-
bin evitar la dependencia asistencial que se puede dar en estos casos (10). El pro-
grama de intervencin grupal consta de diez sesiones, de hora y media de duracin
que se realizan quincenalmente. Se lleva a cabo en co-terapia, siendo el psiclogo
del CSM el terapeuta principal y la enfermera del mismo centro la co-terapeuta.
Es un grupo cerrado. Las pacientes que, durante estos aos, han participado
en cada grupo son de 8 a 15. Tienen un diagnstico de fibromialgia, en algunos
casos tambin han sido diagnosticadas de trastorno de ansiedad y trastorno depre-
sivo; o bien ya estn en tratamiento individual en el CSM o bien son derivadas
directamente por Reumatologa o Medicina de Familia de nuestro sector especfi-
camente para la intervencin grupal.
A lo largo de nuestra experiencia hemos ido ampliando el foco de interven-
cin de nuestro programa. En un inicio nuestro principal objetivo era conseguir
reducir la ansiedad, a travs de tcnicas de relajacin y otras tcnicas aplicadas en
grupo, entendindola dentro de un proceso ciberntico-circular, es decir, ansiedad
como respuesta reactiva al dolor y a la vez como generadora o intensificadora del
mismo. Para medir el nivel de ansiedad y el efecto de la intervencin pasamos al
inicio y al final del programa el Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI).
Con el tiempo introdujimos la medicin del nivel de expresin de ira con el
Inventario de Expresin de Ira Estado-Rasgo (STAXI-2), por ser una emocin que
apareca reiteradamente en las sesiones y que segua el mismo funcionamiento cir-
cular que la ansiedad, reaccin al dolor y generadora del mismo, como resultado
de la tensin muscular que genera la ira contenida. En este sentido los resultados
obtenidos en las escalas del test STAXI-2 nos llev a formular nuevas hiptesis
sobre la importancia de la inadecuada expresin emocional de la ira en la cons-
truccin del malestar de nuestras pacientes y nos hizo pensar que este test poda
ser muy til para corroborar el componente somatizador o incluso conversivo que
se da en dicha afeccin.
Desde estos aspectos ms intrapsquicos fuimos ampliando el foco a los pro-
cesos relacionales que se detectaban en el discurso de las pacientes hasta encon-
trarnos con la necesidad de realizar una sesin grupal invitando a las parejas o per-
sonas ms significativas que tambin sufran el peso de la fibromialgia.
Los objetivos generales del grupo basndonos en el mapa que hemos descri-
to antes se dividen en los siguientes mdulos que segn el grupo podan ser tra-
bajados en dos o ms sesiones: a) aprendizaje de tcnicas de relajacin muscular;
b) aprendizaje de habilidades de afrontamiento y control de la ansiedad; c) habili-
dades para aumentar capacidad de adaptacin a situaciones de sobrecarga o estrs
DEBATES E INFORMES
mediante resolucin de conflictos; d) habilidades para aumentar la tolerancia a la

frustracin y asertividad; e) aumentar la calidad de las relaciones personales y la
expresin emocional adecuada.
Para la consecucin de stos, el programa consta de aproximadamente diez
sesiones. Las tcnicas utilizadas a lo largo de las sesiones derivan de la terapia
familiar sistmica (re-historiar el ciclo de la pareja, detectar interferencias de la
familia de origen, redefinicin de los roles jugados en la relacin de pareja, ritual
de reparacin de daos emocionales, tareas y compromisos para el cambio), de la
psicoterapia estratgica breve (relajacin sugestiva de escenas agradables, suges-
tiones metafricas: limpieza interna, liberarse de cargas, sacarse un peso de
encima, distintos tipos de relajacin muscular), y de la psicoterapia breve cogni-
tivo-dinmica (redefinicin positiva de acontecimientos vitales estresantes, con-
notacin positiva de roles de gnero, concienciacin de distorsiones cognitivas y
creencias desadaptativas, sealizacin de mecanismos de defensa, prescripcin de
cambios conductuales y relacionales).
Descripcin de las sesiones
A continuacin describiremos muy esquemticamente cada una de estas

sesiones tomando como referencia uno de los grupos que hemos realizado:
Primera sesin: Se dan las explicaciones y compromisos para crear el set-

ting grupal y se pasa a la presentacin individualizada y personalizada de los com-
ponentes del grupo. Introducimos los conceptos bsicos sobre nuestra visin de la
fibromialgia realizando una primera intervencin psicoeducativa general y plantea-
mos los objetivos generales del grupo.
Realizamos ejercicios ideo-motores para demostrar las reacciones musculares
al estrs y a las cogniciones negativas. El objetivo es aumentar la conciencia de las
reacciones tensionales y musculares que todas las personas sufren al pensar en situa-
ciones estresantes o desagradables, explicando que este tipo de tensiones incons-
cientes tambin se dan al afrontar e intentar adaptarse a las dificultades diarias.
Explicacin del ciclo dolor-ansiedad. La tensin inconsciente y automatiza-
da frente a los estmulos ansigenos, entre stos tambin consideramos el propio
dolor, aumenta la tendencia a sufrir dolores.
Explicacin de la vulnerabilidad cuerpo-mente: se introduce el concepto de
umbral del dolor determinado principalmente por dos componentes que explica-
ran las diferencias interindividuales en la percepcin del dolor: componente bio-
lgico y componente emocional, carga vital. Focalizamos el trabajo grupal
hacia este segundo componente. Presentacin de los beneficios teraputicos de la
DEBATES E INFORMES
relajacin, tanto en los planos muscular y cognitivo como en el preventivo, para

evitar la acumulacin de tensin y por lo tanto de dolor. Introducimos la metfo-
ra de relajar la vida. Planteamos la necesidad de relajar la vida aumentando
la calidad de las relaciones personales y atendiendo a las propias necesidades emo-
cionales.
Se realiza el primer ejercicio de relajacin mediante visualizacin de situacin
agradable. Tras el ejercicio dejamos un espacio de puesta en comn de las caracte-
rsticas y significado de la situacin fantaseada as como de las sensaciones y difi-
cultades en la realizacin del ejercicio. Sirve como ensayo de relajacin y nos per-
mite detectar las defensas y resistencias de cada paciente que redefinimos como
interferencias normales debidas a la necesidad de encontrar el tipo de relajacin
adecuado a cada caso (idea de la relajacin cortada a la medida), tambin resul-
ta til para detectar las necesidades afectivas no atendidas de cada paciente.
Al final de cada sesin damos una tarea para casa: registro de situaciones
estresantes de la vida diaria auto-observando qu partes del cuerpo tienden a ten-
sar ms en estas situaciones; se prescribe la prctica de algunas tcnicas que pue-
den ayudar a descargar tensin, como la realizacin de un suspiro o apretar el
puo, y que pueden utilizar en las situaciones ansigenas.
Segunda y tercera sesin: recogida y puesta en comn de la tarea para

casa. Cada componente del grupo explica su experiencia y dificultades fomentan-
do la interaccin grupal. Frecuentemente en este mdulo ya aparece la sobreinvo-
lucracin en las responsabilidades familiares tanto de la familia nuclear como
extensa y, generalmente, las diferentes experiencias comentadas nos llevan a sea-
lar y enfatizar esta tendencia as como a analizar las repercusiones que tiene en los
planos emocional y corporal.
Se realiza una revisin grupal de acontecimientos vitales estresantes fomen-
tando el apoyo y contencin emocional del grupo. Trabajamos la idea de rol feme-
nino en la sociedad. Sealamos la tendencia a tomar una posicin victimista (baja
asertividad) con el consiguiente funcionamiento desadaptativo que conlleva. Se
realizan ejercicios de habilidades asertivas a travs de rol-playing dando tareas
para casa segn el caso.
Trabajamos habilidades de expresin emocional a travs de la tcnica del
emociograma: descripcin de cinco emociones bsicas (tristeza, ira-enfado,
miedo-ansiedad, alegra, afecto) con medicin subjetiva en escala analgica, cada
individuo punta cada emocin del 1-10 basndose en la intensidad con que la ha
sentido durante las ltimas semanas, se realiza puesta en comn del ejercicio.
Trabajamos la insatisfaccin y frustracin, que muchas de ellas comparten,
al analizar cmo han manejado las situaciones difciles a lo largo de los aos ofre-
ciendo grupalmente alternativas conductuales ms adaptadas.
DEBATES E INFORMES
Prescribimos como tarea para casa hacer una lista de aquellas tareas que
podran suprimir o delegar en otros miembros de la familia.
Entregamos cinta de relajacin que contiene los ejercicios de la relajacin
muscular progresiva sugiriendo la prctica diaria.
Cuarta y quinta sesin: Puesta en comn del listado de tareas para supri-
mir o delegar en los dems. Planteamiento de las dificultades para pedir ayuda o
delegar tareas por los sentimientos de culpa que ello les genera. A travs de la dis-
cusin y de contrastar las diferentes experiencias se va desarrollando una mayor
cohesin grupal que facilita el compromiso de cambio de las componentes del
grupo. Se incide en los pensamientos, sentimientos y relaciones tensionantes.
Frecuentemente en estas sesiones se discute sobre los roles sociales que realizan
hombres y mujeres y cmo stos condicionan nuestras relaciones y cogniciones.
Analizamos cmo estos papeles autoimpuestos inconscientemente condicionan
nuestros sentimientos y pensamientos afectando al bienestar fsico.
Seguimos trabajando el entrenamiento en asertividad con realizacin de nuevos
rol-playing o esculturas familiares con psicodrama de situaciones reales planteadas
por las pacientes. Recogemos la experiencia de la prctica de la relajacin en casa e
insistimos en la importancia de reservarse un tiempo para la prctica diaria.
Prescribimos como tarea para casa realizar un escrito en el que quede reflejado cmo
creen que ven la enfermedad las personas que conviven con ellas y qu creen que
piensan de ella.
Sexta y sptima: puesta en comn de la tarea para casa. Recogemos dife-
rentes ideas que aparecen recurrentemente en el discurso de las componentes del
grupo acerca de lo que piensan sus familiares de la FM y que nos parecen intere-
santes para explicar los pensamientos y emociones que sta genera en ellas. Por
ejemplo: No lo entienden, Piensan que son tonteras, Todo es de coco,
Manas, No entienden la depresin, Que he cambiado, Que me alejo de
mi marido, Que paso de las cosas, Que estoy acabando con su paciencia.
Pactamos que a la prxima sesin acudirn con el familiar que convive con ellas.
La sesin con familiares involucrados se inicia con un resumen psicoeduca-
tivo sobre la fibromialgia sobre la base del mapa bio-psico-social comentado.
Facilitamos el intercambio de impresiones, pensamientos y emociones que las
parejas tienen acerca de la enfermedad. Se abordan distintos temas sobre la rela-
cin de pareja enmarcndolo siempre como un recurso para luchar contra la enfer-
medad: tiempo que dedican a la relacin, dificultades con la organizacin familiar,
mejora de actividades ldicas en comn, comunicacin, relaciones afectivas y
sexuales, etc. Tambin se prescriben tareas y compromisos de cambio.
Octava y novena sesin: A partir de dificultades que presentan en relacin
con los cambios planteados, se realiza abordaje a travs de resolucin de conflic-
DEBATES E INFORMES
tos fomentando la participacin de todos los miembros del grupo. Se sealan los
rasgos perfeccionistas y autoexigentes que interfieren en el cambio de estilo de
vida.
Ejercicio de relajacin con sugestiones positivas sobre atender las necesida-
des internas y connotaciones positivas sobre los acontecimientos vitales de la vida
y sacrificios realizados. Prescripcin de tareas para dedicar ms tiempo y esfuer-
zo para cuidarse a uno mismo y comprobar cmo esto mejora la autoestima y
repercute positivamente en las relaciones interpersonales y bienestar fsico.
ltima sesin: Puesta en comn de la prctica de las pautas de la sesin

anterior. Dedicamos la ltima sesin a que cada una de las componentes del grupo
hable de cmo ha sido su experiencia en el grupo y se refuerzan los cambios rea-
lizados y la aceptacin de los cambios no alcanzados redefinindolos positiva-
mente. Se realiza intervencin de interaccin grupal resaltando los puntos fuertes
de cada miembro. Se enfatizan los cambios de visin y comprensin de la fibro-
mialgia. Comentarios que surgen reiteradamente en todos los grupos realizados y
que sirven de cierre de la ltima sesin podemos destacar por ejemplo: La fibro-
mialgia no solamente es una patologa de tipo muscular sino que est muy influen-
ciada por el carcter, la manera de vivir y los problemas e insatisfacciones perso-
nales; la fibromialgia no se cura pero se alivia cambiando hbitos, manera de
vivir y adaptndose a ella; lo que nos duele es la vida.
Valoracin y resultados
Los resultados obtenidos, a lo largo de estos cinco aos, nos llevan a valorar
positivamente este tipo de intervencin grupal con pacientes diagnosticadas de
fibromialgia. Hemos considerado variables subjetivas como es el discurso de las
propias componentes del grupo que refleja una mejor adaptacin a la enfermedad,
adoptando una posicin ms activa (por tanto, menos victimista y demandante)
focalizando su atencin no tanto hacia el sntoma que padecen, el dolor, sino hacia
la modificacin de un estilo de vida autoexigente, perfeccionista y pasivo-agresi-
vo, tras comprobar la repercusin que esto tiene en los planos emocional y rela-
cional e indirectamente el efecto positivo hacia el sntoma fsico. Creemos tam-
bin que el sentimiento de universalidad y de desingularizacin generado por el
grupo que permite el desarrollo de la cohesin grupal facilita experiencias de
aprendizaje interpersonal y de altruismo entre las componentes, que se transfieren
ms all del mbito formal del grupo y que supone para muchas de las pacientes
una ampliacin de la red social extra-familiar, que conlleva un importante aumen-
to de autoestima.
DEBATES E INFORMES
Como resultados objetivos nos basamos en las puntuaciones obtenidas en el

Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) y el Inventario de Expresin de
Ira Estado-Rasgo (STAXI-2). Aunque, por no ser el objetivo principal de nuestro
trabajo, no nos hemos centrado en el anlisis de resultados obtenidos, s nos pare-
ce interesante comentarlos brevemente ya que nos sirven para sostener nuestra
impresin subjetiva de la eficacia teraputica del tratamiento desarrollado y apor-
tan nueva informacin relevante sobre la implicacin de las emociones en este
trastorno.
Los resultados son los obtenidos en una muestra de dos grupos que hacen un
total de veinte pacientes, con edades comprendidas entre 30 y 55 aos.
El Inventario de Expresin de Ira Estado-Rasgo (STAXI-2) es un instrumen-
to que ha probado su utilidad en distintos mbitos de la psicologa de la salud, muy
especialmente en aquellos en que las emociones desempean un papel destacado,
como son, la hipertensin, el infarto agudo de miocardio, las lceras gstricas, el
asma bronquial y el dolor (11). Asimismo en la psicologa clnica es de gran inte-
rs ya que permite evaluar una variable emocional escasamente explorada, que sin
embargo puede ser clave en la mayor parte de los casos que se atienden en la prc-
tica profesional, como son, los trastornos de ansiedad, trastornos del estado de
nimo y las reacciones al estrs. El STAXI-2 mide la experiencia, expresin, con-
trol de la ira y permite identificar personas con problemas relacionados con la ira.
Adems permite medir el estado y rasgo de ira, y las distintas facetas de la expre-
sin de la ira.
La ira en cuanto estado emocional psicobiolgico, va unida generalmente a
tensin muscular y a excitacin de los sistemas neuroendocrino y nervioso aut-
nomo, y, por tanto, este test se muestra idneo para explorar la modulacin de la
ira en las fibromilgicas y la repercusin de la ira en su salud.
El perfil dado por las puntuaciones significativas obtenidas en el pre-test (al
iniciarse el grupo) nos sorprendi por la alta capacidad que tiene el test de medir
y demostrar la importancia de la ira en los procesos somatizadores que se dan en
el trastorno, siendo los resultados ms relevantes los siguientes:
El 78% de las pacientes obtiene una puntuacin elevada (por encima del
centil 75) en la escala Rasgo de ira, que indicara la experimentacin fre-
cuente de sentimientos de ira y frustracin, indicando que la experiencia
de ira se da a lo largo del tiempo y est relacionado con rasgos de perso-
nalidad.
El 62% obtiene una puntuacin significativamente baja (por debajo del
centil 25) en la escala Expresin externa de ira. Por tanto la mayora de las
pacientes a pesar de sentir altos grados de ira no la trasladan a la expresin
verbal o fsica, no la externalizan.
DEBATES E INFORMES
El 70% obtiene una puntuacin significativamente alta en Expresin inter-

na de la ira que indicara la tendencia a suprimir los sentimientos de ira.
Aqu tambin se muestra que a pesar de sentir intensa ira la paciente no
slo la reprime sino que la dirige hacia ella misma, favoreciendo clara-
mente la tensin fsica y consecuentemente la somatizacin de la ira.
El 78% obtiene puntuacin alta en la escala Control externo de la ira que
indicara la tendencia a prever y prevenir la expresin externa de la ira evi-
tando su manifestacin hacia personas u objetos del entorno.
El 66% obtiene una puntuacin significativamente alta en la escala Control
interno de la ira que mide la frecuencia con que la persona intenta contro-
lar sus sentimientos de ira mediante la moderacin y el sosiego.
El 100% punta bajo en la escala Estado de ira que mide la intensidad de
los sentimientos de ira y el grado en el que el sujeto siente que est expre-
sando su ira en un momento determinado.
Estos primeros resultados nos sorprendieron por la claridad con que descri-
ben la tendencia a reprimir la ira y el alto grado de ira que sienten de forma pro-
longada en el tiempo estas pacientes favoreciendo as las somatizaciones y confir-
mando la hiptesis de una pobre modulacin de las emociones.
En las mediciones de la ira post-tratamiento se ha encontrado una leve dis-
minucin de las escalas que no llega a ser suficientemente significativa lo que
apuntara a la necesidad de incrementar el trabajo sobre la regulacin de las emo-
ciones incorporando a la terapia de grupo nuevas tcnicas que permitan una mejor
modulacin de la Ira. Tambin realizamos medicin de la ansiedad estado y rasgo
antes y despus del tratamiento con el conocido Cuestionario de Ansiedad Estado-
Rasgo (STAI). No nos detendremos a realizar un anlisis tan exhaustivo con este
instrumento ya que es muy utilizado en muchos estudios y no aporta informacin
tan novedosa como el STAXI-2.
En nuestro grupo en cuanto a la relacin ansiedad y fibromialgia se corrobo-
ra lo encontrado en otros estudios: una alta prevalencia tanto de la ansiedad esta-
do como de la ansiedad rasgo en estas pacientes, siendo superior la ansiedad
rasgo. Aqu el 95% de las pacientes obtiene una puntuacin muy elevada (por
encima del centil 85) en la escala de ansiedad rasgo y de estado, que indicara la
experimentacin frecuente de sensaciones de ansiedad.
En las medidas postratamiento s se percibe una significativa reduccin de la
ansiedad estado (el 70% pasan del centil 85 al centil 50 en cuanto a ansiedad esta-
do), y una disminucin ligera (no significativa) en la ansiedad rasgo, por lo que
como en mltiples estudios realizados se demuestra que tanto los ejercicios de
relajacin y la terapia grupal favorecen la disminucin de los estados de ansiedad.
La baja incidencia en la ansiedad rasgo puede ser interpretada como que la ansie-
DEBATES E INFORMES
dad rasgo es generada por aspectos estructurales de personalidad y contexto socio-

familiar que requeriran de una intervencin familiar y de un periodo de trata-
miento ms prolongado.
Conclusiones
Soy todo enteramente cuerpo y ninguna otra cosa.

El cuerpo es una gran razn, una multitud unnime,
Un estado de paz y de guerra, un rebao y su pastor
F. NIETZSCHE (12)
En la intervencin teraputica que hemos presentado sobre la fibromialgia no

es tan importante o decisivo las tcnicas especficas que se utilizan, somos plena-
mente concientes que otra terapia de grupo que utilice otras tcnicas sera igual-
mente beneficiosa, para nosotros, lo decisivo es construir un marco de interven-
cin que permita incidir en los siguientes aspectos:
A) Ofrecer una atencin estructurada a la necesidad de atencin de estas
pacientes no slo por sus caractersticas de personalidad y sociofamilia-
res sino por el verdadero sufrimiento que ellas padecen.
B) Partir de un enfoque psicoeducativo no dirigido tanto a aumentar la
conciencia de enfermedad como se hace con los trastornos mentales seve-
ros sino ms bien a lo contrario, es decir, a ayudar, respetuosamente, a
estas pacientes a comprender y reconocer mejor los mecanismos psicol-
gicos, relacionales y sociolgicos a travs de los cuales sta funciona; por
ejemplo, incidir en la concienciacin de cmo el malestar psico-relacio-
nal encuentra vas somticas de expresin y ofrecer mecanismos para
poder expresar y mentalizar lo que se expresa a travs de lo somtico.
C) Realizar entrenamiento en habilidades de resolucin de conflictos, estra-
tegias de afrontamiento y aumento de la calidad de vida en general.
Queremos resaltar cmo en el presente estudio a travs de la utilizacin del
STAXI-2 hemos podido mostrar ms empricamente la importancia de la inade-
cuada regulacin de la ira en este trastorno. Concretamente destacar que el perfil
general encontrado de Expresin de la Ira de estas pacientes muestra una puntuacin
elevada en Rasgo de Ira y un bajo ndice de Expresin de dicha Ira, destacando un
altsimo ndice de Expresin Interna de la Ira. Por tanto, estos resultados abren nue-
vas posibilidades de intervencin psicolgica y tambin de investigacin sobre la
relacin entre la regulacin de las emociones y la fibromialgia.
DEBATES E INFORMES
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(11) CASADO, M. I., y otros, El estudio de la ira en los trastornos cardiovasculares mediante
el empleo del inventario de expresin de ira estado-rasgo, Revista de la AEN, 1997, 3, 1, pp. 5-20.
(12) NIETZSCHE, F., en Obras Completas, Madrid, Alianza.
** Agustn Camino Vallhonrat, psiclogo clnico. Centro de Salud Mental del Baix Empord.
Institut dAssistncia Sanitria de Girona; Beatriz Jimnez Rico, psicloga clnica. Hospital de
Da. Institut dAssistncia Sanitria de Girona; Margarita de Castro-Palomino i Serra, enfer-
mera. Directora Adjunta de la red de salud mental del Institut dAssistncia Sanitria de Girona;
Montse Fbregas, enfermera. Centro de Salud Mental del Baix Empord. Institut dAssistncia
Sanitria de Girona.
** Correspondencia: Agustn Camino Vallhonrat, CSM Baix Empord (IAS), Galeries Eurocenter,
c/ Illa, 4, n. 55-61, Platja dAro, 17250, Girona.
** Fecha de recepcin: 9-IV-2008 (aceptado el 14-VI-2008).

Blanca Mellor Mars y Massimiliano Aragona
De la categora a la dimensin: una mirada crtica

a la evolucin de la nosografa psiquitrica
RESUMEN: Las profundas anomalas a las que SUMMARY: The deep anomalies which the
se enfrenta la nosografa psiquitrica y la proli- current psychiatric nosography is facing and the
feracin de propuestas alternativas y revolucio- proliferation of alternative and revolutionary
narias as el diagnstico dimensional, pueden proposals including the dimensional diagnosis,
comprenderse a travs de un anlisis kuhniano. can be understood through a kuhnian analysis.
PALABRAS CLAVE: Nosografa, diagnstico, KEY WORDS: Nosography, diagnosis, cate-
categora, dimensin. gory, dimension.
Encontrndonos a las puertas de la publicacin del DSM-V, que se espera

alrededor de 2010, se ha solicitado a los investigadores que contribuyan a la docu-
mentacin base que los planificadores del DSM-V debern utilizar para su revi-
sin1. Esto implica tanto consideraciones tericas, como estudios empricos.
Una visin general sobre el actual debate pone de manifiesto que dos puntos
de vista opuestos estn ahora en conflicto. Por un lado, est el enfoque conserva-
dor, que insiste en que los cambios en los criterios del actual sistema de diagns-
tico tienen muchas posibles desventajas2: a) los cambios deberan ser aprendidos
por miles de clnicos; b) las formas de registro mdico, entrevistas estructuradas y
otros documentos relacionados con la salud tendran que ser modificados; los meta-
anlisis, estudios longitudinales y de las comparaciones entre los pacientes selec-
cionados con los nuevos y antiguos criterios podran verse afectados; c) cambios
demasiado frecuentes podran desacreditar el proceso de revisin y ridiculizar el
sistema DSM.
Como consecuencia de ello, los investigadores que proponen un enfoque con-
servador sugieren modificar el cumplimiento de los criterios diagnsticos DSM slo
en los pocos casos en que la evidencia emprica de la necesidad de cambio es con-
vincente3.
1 KUPFER, D. J.; FIRST, M. B.; REGIER, D. A., Introduction, en KUPFER, D. J.; FIRST, M. B.; REGIER, D. A.
(eds.), A Research Agenda for DSM-V, Washington D. C., American Psychiatric Association, 2002, pp. XV-
XXIII.
2 ROUNSAVILLE, J., y otros, Basic Nomenclature Issues for DSM-V, en KUPFER, D. J.; FIRST, M. B.;
REGIER, D. A. (eds.), A Research Agenda for DSM-V, Washington D. C., American Psychiatric Association, 2002,
pp. 1-29.
3 KENDELL, R. E., Five Criteria for an Improved Taxonomy of Mental Disorders, en HELZER, J. E.;
HUDEZIAK, J. J. (eds.), Defining Psycopathology in the 21st Century. DSM-V and Beyond, Washington D. C.,
American Psychiatric Publishing, 2002, pp. 14-15.
(218) 218 B. Mellor Mars y M. Aragona
DEBATES E INFORMES
En contraposicin a esta visin estn los autores que, aunque reconocen el

gran xito del sistema de DSM en la mejora de los diagnsticos psiquitricos, se
ven desalentados, al mismo tiempo, por los pobres resultados obtenidos en los
archivos como diagnstico, validez y utilidad clnica. Por ejemplo, Kupfer, First y
Regier escriben: En los ms de 30 aos desde la introduccin de los criterios de
Feighner por Robins y Guze, que eventualmente condujo al DSM-III, el objetivo
de la validacin de estos sndromes y el descubrimiento de etiologas comunes ha
seguido siendo difcil de alcanzar. A pesar de los muchos candidatos propuestos,
ningn marcador de laboratorio ha demostrado ser especfico en la identificacin
de ninguno de los sndromes definidos del DSM. Estudios epidemiolgicos y
clnicos han mostrado ndices extremadamente altos de comorbilidad entre los
trastornos, socavando la hiptesis de que los sndromes representan diferentes
etiologas. Adems, estudios epidemiolgicos han demostrado un alto grado de
inestabilidad diagnstica a corto plazo para muchos trastornos. Con respecto al
tratamiento, la falta de especificidad es la regla ms que la excepcin4.
Opiniones como la siguiente se propagan rpidamente entre los investigado-
res: La investigacin centrada exclusivamente en el perfeccionamiento de los sn-
dromes definidos en el DSM tal vez nunca tenga xito en el descubrimiento de su
etiologa subyacente. Para que eso ocurra, puede que sea necesario un an desco-
nocido cambio de paradigma5. El uso del trmino tcnico paradigma es signifi-
cativo, y remite a la teora de Kuhn sobre las revoluciones cientficas6. Pues bien,
con el presente trabajo se tratar de hacer una revisin crtica a la historia de la
reciente clasificacin psicopatolgica, desde la etapa inmediatamente anterior al
nacimiento del DSM, pasando por sus diferentes ediciones, hasta la crisis actual. Se
analizarn las anomalas en trminos kuhnianos del DSM con la mirada pues-
ta en una inminente revolucin; en particular se discutir el diagnstico dimensio-
nal, que es una de las alternativas ms plausibles que se presentan actualmente.
La ciencia segn Kuhn
Podemos dividir esquemticamente la evolucin kuhniana de las ciencias en

cuatro fases7:
1) Periodo preparadigmtico. Se caracteriza por la ausencia de un cuerpo
terico comn y por la coexistencia de diferentes escuelas en competicin cada
4 KUPFER y otros, 2002, p. XVIII.

5 KUPFER y otros, 2002, , p. XIX.
6 KUHN, T. S., The Structure of Scientific Revolutions, Chicago, University of Chicago Press, 1962.
7 Ibdem.
De la categora a la dimensin: una mirada crtica a la evolucin de la nosografa 219 (219)
DEBATES E INFORMES
una de las cuales posee su propio escenario cultural, principios tericos, formas de
enfocar los problemas y modalidades (conceptuales, y a veces tcnicas) de afron-
tarlos. Cada escuela retiene estar en lo cierto, emplea muchas energas en mejorar
sus presupuestos tericos y sobre stos polemiza con las dems escuelas. As que
no hay un modo comn y compartido de abordar los problemas de una determi-
nada disciplina.
2) Nacimiento del paradigma y periodo de ciencia normal. En el seno de las
escuelas se empieza a profundizar en aquellos problemas que resultan ms ade-
cuados al planteamiento de la propia corriente. Llegado un punto puede suceder
que una de ellas empiece a destacar en la explicacin de determinados fenmenos.
Un nuevo paradigma se impone en el momento en el que demuestra una superio-
ridad explicativa respecto a otras formas de afrontar el problema. El primer efec-
to que induce el paradigma naciente ser su aceptacin progresiva por parte de la
comunidad cientfica, que con el tiempo encontrar en ste un lenguaje comn.
Entre los efectos derivados del nacimiento de un paradigma se observa: a) un
empleo ms eficaz de las energas (antes destinadas a la confrontacin polmica
con escuelas adversarias); b) una aceptacin compartida de los principios y con-
ceptos asimilados (ahora como versin oficial recogida en los manuales); c) una
metodologa codificada; d) una articulacin del campo ms rgida en la que la
investigacin est ms orientada y es selectiva concentrndose en aspectos ms
sutiles y complejos y dirigindose consecuentemente a una restringida parte de la
comunidad cientfica a travs de revistas especializadas. En este periodo, llamado
de ciencia normal, el cientfico es instruido a nivel conceptual y prctico, segn
el paradigma reinante. Kuhn habla de obreros que resuelven problemas de
forma anloga a la resolucin de un puzzle o rompecabezas, situacin en la cual
basta con seguir unas reglas predeterminadas, sabiendo que la solucin existe y
que lo resolver quien sea suficientemente capaz.
3) Crisis. Puede ocurrir que algunos de los problemas que emergen de la
aplicacin del paradigma demuestren ser verdaderas anomalas y no simples con-
tratiempos. Para Kuhn, las anomalas no son slo problemas que no se consigue
resolver o que persisten. Son la consecuencia de la forma en que se enfocan los
fundamentos mismos del sistema, los puntos en conflicto con los presupuestos
centrales del paradigma, que adquiriendo un peso lo suficientemente importante se
resisten a ser resolubles desde los criterios, reglas y mtodos del sistema impe-
rante, comenzando a observarse una estrecha relacin entre aquellos y los funda-
mentos mismos de ste. Empieza a plantearse entonces la posibilidad de que
modificando los presupuestos puedan eliminarse las anomalas.
4) Revolucin. Una vez instaurada la crisis y puestos en entredicho los fun-
damentos del paradigma, proyectando la superacin de los problemas desde pre-
supuestos diferentes, numerosos investigadores comienzan a plantear nuevas teo-
DEBATES E INFORMES
ras incompatibles con el viejo paradigma. Se inicia entonces una lucha que podr
llevar a una revolucin y a la sustitucin del sistema anterior por parte de una de
las alternativas.
El DSM como paradigma kuhniano
Una reformulacin, en clave kuhniana, del debate sobre el diagnstico psi-

quitrico con vistas al DSM-V8 ha sugerido que con el DSM-III la nosografa psi-
quitrica entr en una fase paradigmtica. Desde esta perspectiva, la historia
reciente de la clasificacin psiquitrica adquiere un matiz diferente y, como se
intentar mostrar en este escrito, tambin el actual debate con miras al DSM-V
adquiere una claridad global.
1) Periodo preparadigmtico
Tentativas modernas de sistematizacin de la clasificacin psiquitrica se han

sucedido en el tiempo hasta que a finales del siglo XIX, caracterizado por un clima
favorable al positivismo cientfico, se pasa de las descripciones de sndromes espe-
cficos a la sistematicidad que encontramos en Kraepelin quien en su tratado de
psiquiatra9 da importancia a la observacin continuada del enfermo para una
nosologa descriptiva basada en un cuadro general en el que tiene especial rele-
vancia la evolucin de la patologa y el pronstico como criterio esencial. Sin
embargo, aunque la clasificacin kraepeliniana constituyese un avance importan-
te en la nosografa psiquitrica y a pesar de su notable influencia sobre el pensa-
miento psiquitrico, no lleg a constituirse un nico sistema dominante de clasifi-
cacin sobre esa base. Durante la primera mitad del siglo XX la situacin sigui
caracterizndose por diferentes escuelas de pensamiento que elaboraban autno-
mamente su propia clasificacin de las patologas mentales. Para Minkowski, la
nosografa psiquitrica se caracterizaba por ser el centro de polmicas entre pa-
ses, entre escuelas e incluso entre psiquiatras. La demencia precoz de Kraepelin
chocaba con la nosografa de Magnan en Francia, fundada sobre la idea de dege-
neracin, por lo que no todos los psiquiatras franceses adoptaron el punto de vista
de Kraepelin. Rgis mantena en toda su extensin el concepto de confusin men-
tal, y este diagnstico invada el campo de la demencia precoz de Kraepelin. Por
otra parte, los lmites entre esta entidad mrbida y otras enfermedades mentales,
8 ARAGONA, M., Aspettando la rivoluzione. Oltre il DSM-V: le nuove idee sulla diagnosi tra filosofia della
scienza e psicopatologia, Roma, Editori Riuniti, 2006.
9 KRAEPELIN, E., Psychiatrie. Ein Lehrbuch fr Studierende und rzte, Leipzig, Barth, 1903-1904.
DEBATES E INFORMES
tales como los delirios de interpretacin o persecucin (paranoico), o psicosis cr-

nica alucinatoria no eran precisos ni universalmente aceptados. La psicastenia de
Janet invada el campo de la esquizofrenia de Bleuler, y viceversa10. En general
este contexto describe una situacin tpicamente preparadigmtica, a la que se
haba tratado de hacer frente comenzando a acordar una terminologa diagnstica,
as en 1948 la Organizacin Mundial de la Salud haba publicado la 6. edicin del
Cdigo Internacional de Clasificacin de las Enfermedades, la ICD, en la que se
inclua por primera vez una clasificacin de las patologas mentales11. Seguido, en
1952, por la publicacin del primer Manual Diagnstico y Estadstico de la
Asociacin Americana de Psiquiatra, que inclua un glosario con la descripcin
de las categoras diagnsticas del APA12.
2) DSM-III, el nacimiento de un paradigma
En los aos siguientes contina este esfuerzo de elaboracin de glosarios con

la descripcin de las categoras diagnsticas, encaminados a la adopcin, por parte
de los clnicos, de un lenguaje comn para el diagnstico psiquitrico. Sin embar-
go, un estudio ya clsico13 mostr que los psiquiatras de diferentes pases (brit-
nicos y americanos), a pesar de compartir el mismo glosario diagnstico, tendan
a hacer al mismo paciente, diagnsticos diferentes. Se vio que no bastaba que el
trmino diagnstico fuese el mismo, porque era el propio acto diagnstico (el juz-
gar el caso individual x como perteneciente a la categora y) el que resultaba cues-
tionable, la evaluacin de diagnstico estaba demasiado ligada a la subjetividad
del clnico y a sus conocimientos generales sobre las patologas (que a su vez
dependan mucho de su pertenencia a una escuela de pensamiento determinada).
Esto comport una baja fiabilidad de los datos epidemiolgicos y la imposibilidad
de realizar comparaciones entre estudios y, como consiguiente, una dificultad para
la comunicacin cientfica.
La conciencia de este problema hizo que se proyectase extender la medida de
consenso al acto diagnstico mismo. La mayor innovacin del DSM-III fue la
propuesta de utilizacin de criterios diagnsticos especficos (modificando par-
cialmente una modalidad diagnstica innovadora ya presente en los llamados cri-
10 MINKOWSKI, E., Trait de psychopatologie, Pars, PUF, 1966.

11 WORLD HEALTH ORGANIZATION, Manual of the International Classification of Diseases, Injuries and
Causes of Death, Ginebra, World Health Organization, 1948.
12 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Washington D. C., American Psychiatric Press, 1952.
13 KENDELL, R. E., y otros, Diagnostic Criteria of American and British Psychiatrists, Archives of
General Psychiatry, 1971, 25, pp. 123-130.
DEBATES E INFORMES
terios de Feighner14, que pueden ser considerados justamente precursores direc-

tos del DSM-III. Con la introduccin de los criterios diagnsticos operativos
explcitos y necesarios para la diagnosis se produce un cambio de poca en el con-
texto de la diagnosis psiquitrica: slo en el caso de que stos fueran satisfechos
sera posible hacer el diagnstico concreto. Se trataba por tanto de limitar la sub-
jetividad del clnico mejorando as la comunicacin y comparacin entre pases u
orientaciones diferentes. El uso de criterios operativos, una combinacin de con-
vencionalismo y empirismo y la categorizacin de las diagnosis en un plano exclu-
sivamente descriptivo encaminado a obtener, mediante la ateoricidad causal, la
mxima fiabilidad diagnstica entre clnicos, fueron los factores que habran lle-
vado a una revolucin en los fundamentos de la clasificacin psiquitrica y haran
del DSM-III un paradigma nosogrfico.
La confirmacin de que con el DSM-III la nosografa psiquitrica haya entra-
do en una verdadera y propia fase paradigmtica puede comprobarse a efectos
prcticos15. Despus de la introduccin del DSM-III, este sistema de clasificacin:
a) traspas los lmites de la psiquiatra americana para ser utilizado en todo el
mundo (como lo evidencian los numerosos idiomas a los que ha sido traducido);
b) tuvo influencia en la OMS, que incluy en la 10. edicin de la CIE los crite-
rios diagnsticos especficos, siguiendo en esto la lnea trazada por el DSM-III;
c) empez a ser utilizado por trabajadores de diferente formacin y orientacin
sobre el origen de la patologa mental (de hecho casi todos los manuales recientes
de psiquiatra o psicopatologa de diversos enfoques tericos recurren al mismo al
organizar sus contenidos); d) como sucede con cada paradigma, el DSM se ha con-
vertido en el lenguaje estndar para la investigacin psiquitrica. Un anlisis
bibliomtrico16 en la base de Datos PsycInfo encontr que durante el perodo
1987-2004, 32.098 artculos se publicaron siguiendo los criterios DSM, mientras
que las investigaciones basadas en orientaciones diagnsticas preparadigmti-
cas eran la minora.
La crisis actual
Despus de aos de dominio del DSM sobre el campo nosogrfico, en los

ltimos aos se han vuelto cada vez ms frecuentes los trabajos crticos sobre el
14 FEIGHNER, J. P., y otros, Diagnostic Criteria for Use in Psychiatric Research, Archives of General
Psychiatry, 1972, 26, pp. 57-63.
15 Aragona, 2006.
16 SPROCK, J.; HERRMANN, D., Relative Size of the Literatures for Psychopathological Disorders: Number
of Articles Pertaining to DSM-IV Diagnostic Categories, Journal of Clinical Psychology, 2000, 56, pp. 491-504.
DEBATES E INFORMES
mismo que tienden a poner de relieve sus lmites, como los mencionados en la
introduccin17. La cuestin es si se trata de un hecho perifrico, o es el signo de
una verdadera crisis del paradigma cientfico dominante. La idea que defiende este
escrito es que problemas como la enorme tasa de comorbilidad, la heterogeneidad
interna de los diagnsticos y su falta de especificidad no son slo problemas emp-
ricos, sino anomalas. Por ejemplo, se ha visto que en el caso de los trastornos
mentales del DSM, la comorbilidad psiquitrica se convierte en una consecuen-
cia en gran medida arbitraria de los signos y sntomas seleccionados como crite-
rios diagnsticos, y, por tanto, vara en funcin de la evolucin de las prcticas de
diagnstico18.
Como seal Mai, esto se debe a varios factores que contribuyeron a la apa-
ricin de la comorbilidad como un subproducto del sistema de clasificacin de la
DSM: a) la regla implcita de que el mismo sntoma puede no aparecer en ms de
un trastorno (por ejemplo, excluyendo el sntoma ansiedad de los criterios de
depresin mayor aument la comorbilidad entre depresin y trastorno de pnico);
b) la proliferacin de las categoras diagnsticas debido a la divisin de actitudes
(si se hacen demarcaciones que no existen en la naturaleza, la probabilidad de
tener que hacer varios diagnsticos en un caso individual evidentemente aumen-
tan19, c) el limitado nmero de reglas jerrquicas, d) el uso de criterios operacio-
nales. En un reciente debate sobre el tema20 se resalt que la comorbilidad es un
artefacto del DSM, no slo por sus caractersticas internas, sino tambin por razo-
nes filosficas (prevalencia del empirismo sobre convencionalismo) que en los
aos ms recientes, han llevado a la eliminacin de muchas reglas jerrquicas de
exclusin, haciendo explotar el fenmeno. En consonancia con esta descrip-
cin, la comorbilidad ha ido cambiado gradualmente de una oportunidad de apro-
vechar la informacin pertinente, subestimada en los sistemas categricos que
excluyen la posibilidad de registrar mltiples diagnsticos, a un desafo para la
psiquiatra, y finalmente a una anomala que pone en tela de juicio la propia cre-
dibilidad del sistema de clasificacin DSM, exigiendo su posible crisis. Adems,
se seal21, la estrecha relacin entre cuestiones aparentemente diferentes: por
ejemplo: a) la sustitucin de criterios monotticos (en los que la diagnosis slo
puede ser efectuada siempre y cuando se satisfagan todos y cada uno de los snto-
17 Vase nota 1.
18 LILIENFELD, S. O.; WALDMAN, I. D.; ISRAEL, A. C., A Critical Examination of the Use of the Term
Comorbidity in Psychopathology Research, Nueva York, Clinical Psychology, 1994, 1, pp. 71-83 (p. 75).
19 MAI, M., Psychiatric Comorbidity: an Artefact of Current Diagnostic Systems?, The British Journal
Psychiatry, 2005, 186, pp. 182-184.
20 ARAGONA, M., The Role of Comorbidity in the Crisis of the Current Psychiatric Classification System.
Philosophy, Psychiatry and Psychology, en prensa.
21 ARAGONA, 2006.
DEBATES E INFORMES
mas previstos para una patologa dada) por criterios politticos (en los que, dado
un listado de sntomas no jerarquizados, no todos son imprescindibles para el
diagnstico, bastando un cierto nmero) lleva a la heterogeneidad interna de las
diagnosis; b) como consecuencia se busc reducir la heterogeneidad dividiendo la
resultante categora diagnstica, cuando resultaba demasiado amplia y heterog-
nea, en distintos trastornos de dimensin menor que se suponan ms fiables y
homogneos; c) ello ha comportado, sin embargo, una mayor probabilidad de que
aquellos se presenten a la vez en un mismo paciente y, por tanto, ha aumentado la
probabilidad de comorbilidad.
Por ltimo, se observ que, a menudo, las posibles estrategias de solucin de
estos problemas disponibles dentro del paradigma (como la comorbilidad), o son
tericamente inaceptables, o si se introdujesen, produciran (como en el caso de la
liberalizacin de la comorbilidad) efectos prcticos (en este caso constituira un
aumento espectacular de las tasas de comorbilidad) que podran agravar la crisis
del DSM aumentando la presin hacia una solucin revolucionaria22.
Alternativas revolucionarias. El ejemplo del diagnstico dimensional
Como respuesta a la profunda crisis que vive la nosografa actualmente se

presentan como posibles varias alternativas. Consideraremos como ejemplo la
alternativa dimensional, que se enfrentara a la visin categorial mantenida en el
DSM-III y sucesivas ediciones, como una de las propuestas revolucionarias con
ms peso, al menos en el mbito de los trastornos de personalidad23. En general,
el diagnstico dimensional se opone a una visin de los trastornos mentales que
los considera entidades biomdicas concretas, de naturaleza diferente entre ellas,
asuncin sta que parece demasiado optimista si consideramos que en el mismo
paciente coinciden, a menudo, diferentes trastornos y que esto se debe a una super-
posicin de sntomas. Se comprueba adems que en un grfica de distribucin de
los sntomas de un trastorno no aparecen zonas claras que lo separen de otro sino
ms bien un continuo que se observa tambin al considerar el umbral entre los ejes
I y II (entre los trastornos mayores y los de personalidad), lo mismo sea dicho para
el umbral diagnstico que separa los trastornos de la normalidad. Si los umbra-
les se demuestran arbitrarios parece necesario introducir un sistema en el que los
sntomas sean considerados como niveles de intensidad, ms o menos funcionales,
presentes en todas las personas, que podran situarse a lo largo de un continuo
dimensional.
22 ARAGONA, en prensa.
23 WIDIGER, T. A., Dimensional Models of Personality Disorder, World Psychiatry, 2007, 6, pp. 79-83.
DEBATES E INFORMES
De un anlisis de las caractersticas de las varias propuestas de diagnstico

dimensional24, emergen las caratersticas comunes y los lmites de cada una de
ellas, adems de algunos puntos en comn con el diagnstico categorial. Las
dimensiones, al igual que las categoras, se refieren al plano fenomnico-descrip-
tivo. Sin embargo, para hablar de verdaderas dimensiones, los fenmenos deben
tener una distribucin continua, es decir, variar cuantitativamente, de forma que
puedan ser medidos. El problema que surge deriva del hecho de que slo algunos
responden a esta caracterstica; algunos impulsos son del tipo todo o nada, la
gradualidad se pierde en el momento de la accin. En el caso del anlisis factorial,
la complicacin subyacente se debe a su propia naturaleza, que transforma en
dimensin cualquier fenmeno.
Por su parte, la consecuencia derivada de la distribucin normal es que se
extiende del extremo normal al patolgico a medida que aumenta la intensidad de
los fenmenos que se estn midiendo, en cuyo caso la variacin es cuantitativa, lo
que supone que cada lnea de demarcacin entre norma y patologa no es inherente
al objeto de evaluacin pero ser definida convencionalmente por el observador
segn su finalidad. Sin embargo puede suceder que existan a su vez sntomas que
cambian tambin cualitativamente, fenmenos que existen slo en la patologa y no
tengan una correspondencia en la norma, y que, en el caso de variar cuantitativa-
mente pueden necesitar un juicio de valor adems de una evaluacin estadstica. Por
un lado, todas las desviaciones respecto a la norma son patolgicas y por otro exis-
ten patologas que, siendo endmicas en la poblacin, no se desvan de la media.
Las dimensiones son trans-nosogrficas dado que no son especficas de una
categora diagnstica. Esto queda respaldado por el hecho de que los fenmenos
psicopatolgicos no son exclusivos de un solo sndrome, sino que estn presentes
en muchas categoras diagnsticas. Se observa, sin embargo, que bajo el mismo
nombre se alude a menudo a diversos fenmenos. Hace falta, por tanto, un anli-
sis psicopatolgico ms pormenorizado de las diferencias fenomenolgicas.
Otra propiedad imprescindible de las dimensiones es la de homogeneidad,
sin la cual no puede darse continuidad ni cuantificacin. Este requisito, junto al
requerimiento de independencia que tienen las dimensiones tanto en el plano des-
criptivo como en el funcional y en el teraputico es sin, embargo, al igual que en
las categoras, relativo en la evaluacin prctica (tanto los trastornos como las
dimensiones son internamente heterogneos; los trastornos son independientes, en
teora, y sin embargo observamos que coexisten en la comorbilidad, las dimensio-
nes son tericamente independientes, pero a menudo co-varan).
24 VELLA, G.; ARAGONA, M., Metodologia della diagnosi in psicopatologia. Categorie e dimensioni, Turn,
Bollati Boringhieri, 2000.
DEBATES E INFORMES
Asimismo, deberan gozar en principio de una ausencia de jerarquas, es

decir, estar siempre en el mismo plano, tener la misma importancia clnica; sin
embargo la prctica del clnico evidencia la presencia de jerarquas que condicio-
nan su proceder. Por otro lado, el punto ms dbil de esta aproximacin, igual que
sucede al hablar de categoras, concierne al hecho de que no se pueda, por el
momento, y dado el estado de la ciencia, afirmar una individuacin de las dimen-
siones (como en el caso de las categoras), ya no sobre la base de los fenmenos,
sino sobre la correspondiente funcin neurobiolgica alterada.
Hay dos importantes diferencias entre ambos tipos de diagnstico: la capaci-
dad para graduar la intensidad de la enfermedad en las dimensiones (y, aunque
esto no siempre es factible, no hay duda de que algunos fenmenos psicopatol-
gicos se caracterizan mejor si se consideran como una tendencia a); y en el
hecho de que las dimensiones no requieren una distincin clara norma/patologa,
por lo que evitan que se pierda informacin subyacente.
Estos son los puntos a favor que con frecuencia sostienen los dimensiona-
listas. Se complementan, creemos, con otro que en nuestra reformulacin kuh-
niana parece crucial. De hecho, se ha visto la importancia del papel desempeado
por la comorbilidad en la crisis del DSM. Qu sucedera a este nivel en caso de
introducir un diagnstico dimensional? Recientemente se denunci que con el
diagnstico dimensional el caso nico no se ajustara a una categora (por ejem-
plo, un caso de la esquizofrenia), sino que en cada sujeto se medira un nmero
de dimensiones predeterminadas. El resultado de este procedimiento alternativo
sera un nico perfil para cada paciente en un momento dado. En este caso, el con-
cepto de comorbilidad (la coexistencia de dos o ms trastornos en el mismo
paciente) sera absurdo: en efecto la coexistencia de varias dimensiones en el
mismo sujeto es lo normal, el resultado esperado, derivado de la utilizacin de un
modelo dimensional. En consecuencia, en este contexto, la posicin de comorbi-
lidad sera acaso anloga a la teora de los epiciclos ptolemaicos o al phlogiston
de la Qumica antes de Lavoisier25.
En otras palabras, se tratara de una verdadera revolucin diagnstica. Es,
ste por tanto, el futuro cercano del diagnstico psiquitrico? Quiz s, y sin
embargo no se pueden dejar de sealar algunos puntos muy problemticos a da
de hoy: a) una mirada al campo dimensional evidencia inmediatamente que no
existe un nico modelo de dimensiones disponibles, sino que muchos de ellos
compiten entre s. Es previsible que no tenga fuerza suficiente para engendrar una
revolucin hasta que no ofrezca un nico modelo alternativo al DSM. b) la menor
naturalidad de las operaciones de diagnstico dimensional (a menudo basadas en
25 ARAGONA, en prensa.
DEBATES E INFORMES
bateras de pruebas), en comparacin con la tendencia a categorizar (sea porque,

en general, el ser humano conoce categorizando, sea porque el diagnstico psi-
quitrico categrico es mucho ms similar al diagnstico mdico, y, por tanto, ms
comnmente utilizado en la cultura occidental) sugiere que habr resistencias a
este tipo de innovacin; c) entre las caractersticas esenciales de cualquier taxo-
noma categorial est la de estar abierta, en el sentido de que si en un futuro se des-
cubre una nueva categora sta pueda ser incluida en la clasificacin, sin invalidar
el sistema. Considrese el caso extremo del descubrimiento del ornitorrinco; es
cierto que pasaron dcadas antes de encontrarle un lugar en la clasificacin de los
animales, y sin embargo al final se logr sin invalidar el sistema26. En el caso del
diagnstico dimensional tal como lo conocemos hoy, sin embargo, hay un nme-
ro definido de dimensiones bsicas a evaluar (por ejemplo, cinco en los Cinco
Grandes de personalidad), y no parece que el sistema ofrezca la posibilidad de
aadir nada sin transformarse en algo diferente.
Conclusiones
Se ha planteado aqu que el actual debate adquiere mayor claridad si se

reconceptualiza siguiendo la descripcin kuhniana del modo en que avanzan las
ciencias. Incorporada en este marco ms amplio, los problemas de la actual clasi-
ficacin psiquitrica (por ejemplo, comorbilidad y heterogeneidad interna de los
diagnsticos) han resultado ser anomalas kuhnianas reales que proceden directa-
mente de la forma en que se ha organizado el DSM y, en consecuencia, ponen en
crisis el sistema. Esta afirmacin, que en este trabajo se ha justificado a travs de
un anlisis de las caractersticas intrnsecas del DSM, se ha puesto a prueba ade-
ms, mediante un anlisis emprico bibliomtrico27; este estudio determin que a
pesar de que el DSM sigue siendo el sistema de clasificacin ms utilizado en la
investigacin internacional, sin embargo, su ritmo de crecimiento en comparacin
con el de algunos modelos alternativos (diagnstico de espectro y diagnstico de
dimensional) sugiere que empieza a evidenciar los primeros indicios de una posi-
ble crisis, mientras que dos modelos alternativos estn creciendo con rapidez, pero
no son todava tan fuertes como para lograr a da de hoy, una revolucin cientfi-
ca. En la ltima parte, se valor, a modo de ejemplo, uno de estos modelos alter-
nativos, el dimensional, vindose que no slo algunos lmites inherentes a sus
26 ECO, U., Kant y el ornitorinco, Barcelona, Lumen, 1998; or. 1997.

27 ARAGONA, M., A Bibliometric Analysis of the Current Status of Psychiatric Classification: the DSM
Model Compared to the Spectrum and the Dimensional Diagnosis, Italian Journal of Psychopathology, 2006,
12, pp. 342-351.
DEBATES E INFORMES
caractersticas, sino sobre todo algunos de los principales puntos son hoy muy pro-
blemticos (nivel an preparadigmtico, falta de naturalidad en la prctica clnica,
tendencia a ser un sistema cerrado) confirman tambin desde el punto de vista de
la teora, que el sistema an no est listo para subvertir el DSM. Esto implica, que
mientras que por un lado el emperador est desnudo, por otro, la direccin futu-
ra no est todava trazada; en los prximos aos los investigadores hallarn cada
vez ms margen para disear y probar modelos de diagnstico innovadores.
** Blanca Mellor Mars. Estudiante de Psicologa, Universidad Complutense de Madrid;

Massimiliano Aragona. Profesor de Filosofa de la Psicopatologa, Universidad La Sapienza,
Roma.
** Correspondencia: Blanca Mellor Mars. C/ del Fresno, 116. 28918. Legans. Madrid. blanca-
mellormarsa@hotmail.com
** Fecha de recepcin: 9-VI-2008 (aceptado el 15-VI-2008).

Jornada sobre modelos y estrategias
en salud mental
1. Mara Alonso Surez

Resumen
En la inauguracin, Alberto Fernndez Liria, Presidente de la AEN, desta-

c la existencia actual de un consenso entre las CC.AA., plasmado en la
Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, acerca de la necesi-
dad de un modelo comunitario para el que existe un conocido soporte empri-
co. Y expona la situacin de Madrid, donde en este momento de consenso, los
poderes polticos y las circunstancias econmicas promueven estrategias y
modelos que llevan a la incertidumbre, por no saber si este sistema de recursos
en red va a poder seguir funcionando. A continuacin, Antonio Burgueo,
Director General de Hospitales de Madrid, se refiri a la Jornada como un foro
altamente oportuno ya que en este momento se ha propuesto hacer una revisin
de nuestro sistema de Salud Mental, enmarcado en un Plan que toca revisar.
Anim a los presentes a que se le hicieran llegar las conclusiones y coment su
intencin de desarrollar una herramienta til a la CAM. Pablo Rivero, Director
General de Calidad y Cohesin del Sistema Nacional de Salud, expuso la nece-
sidad de defender los avances logrados en el estado de bienestar, el SNS, y
seguir avanzando sin caer en la autocomplacencia, en unos momentos de incer-
tidumbre internacional. Destac la importancia de haber desarrollado de mane-
ra cooperativa la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud y
la necesidad de que este consenso llegue a dar herramientas a los profesionales
y ciudadanos.
Luego se desarrollaron las conferencias y mesas redondas, destacando la
inaugural de Benedetto Sarraceno, de la OMS, que en La organizacin de los ser-
vicios de salud mental: perspectiva de la OMS resumi en primer lugar la evolu-
cin del abordaje de la OMS del tema de la salud mental. De una primera etapa,
el Informe Mundial de la Salud Mental, 2001, destac como palabra clave la
carga que la enfermedad supone (aos de vida perdidos, discapacidad, etc.) expo-
niendo cmo sta es un problema grande y un problema de todos. La palabra
clave de una etapa posterior de enfoque en la OMS (20042006) fue brecha,
exponiendo la brecha que existe entre ser o no atendido con calidad: no hay sufi-
cientes recursos en muchos pases, donde los hay estn mal colocados (en hospi-
tales psiquitricos), no hay acceso a psicotrpicos en Atencin Primaria y el 85%
del presupuesto se gasta en camas frente a recursos en la comunidad. Y expuso
que esta brecha no es un problema slo en frica, sino que por ejemplo el 35%
(230) 230 M. Alonso Surez, I. Levav, M. Desviat y B. Saraceno
DEBATES E INFORMES
de los pacientes con trastornos depresivos en EE.UU. no estn atendidos. La bre-

cha est en todas partes. De la tercera etapa destac como palabra clave las barre-
ras: Por qu existen esas barreras si sabemos que la carga es grande, que hay
intervenciones efectivas, que hay tratamientos adecuados? Se refiri al estigma
como una de estas barreras pero destac que no se destina presupuesto por parte
de los polticos a salud mental: porque el mensaje de los profesionales y afecta-
dos no es claro ni est consensuado.
Sin embargo, Saraceno expuso que desde la OMS existe un consenso basa-
do en estudios cientficos, de calidad, de satisfaccin, en algunos aspectos: 1)
Comparado con hace 50 100 aos, la medicina tiene ms enfermos crnicos
con necesidad de cuidados crnicos para los que no puede seguirse un modelo
de cirujano. 2) El 85% de los das de un enfermo crnico los pasa fuera del hos-
pital, pero el sistema de salud sigue siendo concebido alrededor de dos ejes: a
corto plazo y alrededor del proveedor (las reglas del sistema). 3) Hay que repen-
sar el sistema de salud con esta dimensin temporal: lo crnico. 4) Cmo puede
ser que el 85% del presupuesto se vaya a los hospitales donde los pacientes slo
son atendidos el 15% del tiempo? 5) En el modelo la palabra cama no debe ser
clave sino la palabra plazas/oportunidades que da el servicio. Cuntas de ellas
tengo en mi servicio? La cama es un accidente. En vez de clnica, de estar incli-
nados sobre el paciente como si estuviera tumbado, necesitamos esquizofrni-
cos de pie. 6) Lo comunitario en las grandes ciudades cada vez tiene menos sig-
nificado; y lo comunitario no es llevar los recursos humanos del hospital a una
direccin postal donde atiende ambulatoriamente un psiquiatra. 7) Es impor-
tante revisar la relacin con atencin primaria. 8) Es necesario un modelo con
servicios que atiendan no solo a la enfermedad, sino tambin al dao, a la
discapacidad y al handicap. La rehabilitacin es una parte fundamental para la
enfermedad de larga duracin, para recuperar capacidades, para la recons-
truccin de la ciudadana. 9) La rehabilitacin psicosocial necesita recursos, pla-
nes, tecnologa, y debe ser parte de un programa global. Hay consenso en que
forma parte de nuestra responsabilidad el trabajo de coordinacin con los recur-
sos sociales. 10) Es importante hablar de valores que deben transformarse en
recursos, tomarse en serio el modelo biopsicosocial. Hoy nadie defendera que
la enfermedad mental es slo biolgica, o psicolgica, o social; no hay debate
en esto. Pero, cmo estn organizados los servicios? Da igual que los profesio-
nales tengan la conviccin biopsicosocial si el servicio est organizado para dar
una sola parte. Y actualmente se ha ido evolucionando hacia servicios que son
bio y punto. Y en esto tiene mucho peso la influencia de la industria farmacu-
tica. 11) La integracin debera ser la palabra clave actualmente. Y describi
cmo los manicomios han ido desapareciendo a favor de instituciones sociales
llevadas por empresas privadas, en ocasiones asilos con otra cara. En otras oca-
Jornada sobre modelos y estrategias en salud mental 231 (231)
DEBATES E INFORMES
siones disponiendo de una rehabilitacin fragmentada, en la que al enfermo se

le manda a hacer rehabilitacin como quien pide una radiografa, al margen
de un programa teraputico. Puso como ejemplo la situacin de Holanda, donde
el hospital es lo principal y la rehabilitacin psicosocial es un paquete de pro-
gramas poco financiados y con profesionales con baja cualificacin.
Concluy que actualmente hay una involucin del papel de la psiquiatra en
la sociedad, y que estamos reanudando nudos que se soltaron tiempo atrs, que
esto depende de muchos factores, pero entre otros, el nivel de miedo que existe en
la sociedad. Explic que actualmente Europa ya no es ms una referencia en
modelos y estrategias en Salud Mental, y que desde la OMS se siguen con inters
desarrollos en Brasil, Chile, Sri Lanka, algunos estados de la India. Y por ltimo
record que, hoy da, la capacidad de evaluacin de los resultados de los modelos
es mucho mayor y que existe amplia evidencia para que el mensaje de la OMS sea:
a) Menos camas y ms servicios comunitarios; b) Camas en los hospitales gene-
rales; c) Tratamientos psiscosociales; d) Participacin de los ciudadanos. Se abri
a continuacin un debate en el que surgieron reflexiones que ahondaron en la idea
de la importancia de los servicios integrados y la continuidad de cuidados, la res-
ponsabilidad de evitar una nueva generacin de crnicos, y cmo recuperar el
papel de la psiquiatra y la salud mental a travs de conocimiento cientfico tanto
de los modelos efectivos de atencin como de los determinantes sociales de la
salud (Informe de Naciones Unidas).
Las siguientes mesas redondas (en la web de la AMSM hay algunas de las
presentaciones) profundizaron en muchos de los planteamientos esbozados por
Saraceno. Por mencionar algunas de las aportaciones ms destacadas: Pedro
Cuadrado, presidente de la AMSM, que coordinaba la primera mesa redonda
(Modelos y estrategias en salud mental), destac la prdida del papel de lo
pblico y cmo, habiendo un consenso en el modelo, los grupos que manejan el
presupuesto ponen en peligro el modelo volviendo a modelos neo-instituciona-
lizadores. Manuel Gmez Beneyto, coordinador cientfico del la Estrategia de
Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (La perspectiva europea), expuso
cmo en Europa, y dentro de Espaa, existen diferencias tanto en el ritmo como
el grado de des-institucionalizacin y desarrollo del modelo comunitario.
Advirti de los riesgos de la mayor especializacin de la atencin en salud men-
tal en unidades especficas creadas por grupos de presin o por la fragmentacin
de la red de atencin. Tambin expuso la tendencia a la participacin del sector
privado, la ausencia de transparencia para poder estimar el gasto y el dato de que
en general es pequea la proporcin que se dedica a salud mental de lo total
invertido en sanidad si lo comparamos con la carga de la enfermedad. En cuan-
to a las directivas europeas, expuso las regulaciones que existen actualmente
aunque resaltando que se han ido descafeinando, pasando por ejemplo de una
DEBATES E INFORMES
estrategia europea a un pacto europeo. Segn Gmez Beneyto, el cambio

podra estar en el papel de los usuarios si reivindican unos servicios que atien-
dan a sus necesidades en vez de a las del propio servicio. Y coincidi con
Saraceno en que a la hora de buscar modelos quiz haya que fijarse en otro sitio
y no mirar hacia Europa.
Ricardo Guinea, Delegado de Asuntos Internacionales de la FEARP, en su
intervencin (La rehabilitacin psicosocial en el modelo comunitario), abund en
algunas de las ideas que se haban avanzado, como el consenso existente en torno
al papel de la rehabilitacin psicosocial, la identificacin de sta con los principios
del modelo comunitario, la importancia de un modelo centrado en la recuperacin
o el dato de que en Espaa se invierte en salud mental por debajo de la media
Europea. Retom la cuestin del consenso en el modelo en salud mental, mencio-
n los documentos de referencia nacional (Modelo de Atencin a Personas con
Enfermedad Mental Grave del IMSERSO y la Estrategia en Salud Mental del
Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad), que recogen de manera
clara la pertinencia de un modelo comunitario con un papel fundamental de la
rehabilitacin psicosocial, en lnea con el planteamiento de Fernndez Liria, aun-
que al mismo tiempo se haca la pregunta de Saraceno sobre si hay realmente con-
senso entre los profesionales. Guinea termin comentando que parece que actual-
mente en vez de hablar de completar el modelo vamos hacia atrs y habra que
hablar de la sostenibilidad del modelo.
Juan Carlos Casal, del colectivo Orate y vicepresidente de la Asociacin
Alonso Quijano (La participacin y responsabilidad de los usuarios y usuarias
con la salud), a partir del modelo social de la discapacidad, en el que sta se
entiende como una construccin social sobre la que no puede justificarse ningn
tipo de discriminacin ni limitacin en la libertad de las personas, destac el papel
de los usuarios, que no puede ser substituido por las familias ni por los profesio-
nales. Subray el derecho a que la capacidad jurdica de una persona con discapa-
cidad no se viera limitada por ningn motivo y que pudieran darse otros apoyos
que permitan a la persona tomar decisiones y gobernar su vida, as como el dere-
cho a vivir de forma independiente y ser incluido en la comunidad. Por ltimo,
explic los avances que se estaban dando a nivel nacional en torno a las aso-
ciaciones de usuarios. Tras estas tres intervenciones Gmez Beneyto fue pregun-
tado por las consecuencias en el funcionamiento de la red tras las privatizaciones
en Valencia, y destac el dao a la integracin de la red puesto que durante aos
han estado trabajando de manera independiente. Tambin surgi un debate acerca
de la pertinencia de que asociaciones de familiares presten servicios.
La segunda mesa, En torno a la aplicacin de los modelos, coordinada por
Itzhak Levav, Asesor de Salud Mental, Ministerio de Salud de Israel, comenz
con la intervencin de Manuel Desviat, de la Plataforma para la Defensa de la
DEBATES E INFORMES
Sanidad Pblica, cuya presentacin (xitos y fracasos, en torno a las

Experiencias), tuvo un enfoque ms micro que las anteriores, y se refiri a cues-
tiones acerca de si en los equipos se trabaja desde los valores y metodologa del
modelo, as como a la situacin actual en Madrid. Se preguntaba si en la prcti-
ca de los equipos ha fraguado la prctica comunitaria y solidaria, afirmando que
son las micro-experiencias aplicadas las que dan estabilidad al modelo. En su
opinin, actualmente estamos frente a una crisis de valores en la que vale
todo. En cuanto a la situacin de Madrid, expuso cmo actualmente Atencin
Primaria est estrangulada presupuestariamente, que el peso del hospital est
avanzando. Se preguntaba dnde va a quedar el concepto de rea en el nuevo
marco de competencia libre entre hospitales. Afirm que con los futuros planes
hay programas que difcilmente se pueden llevar a cabo, como el de continuidad
de cuidados.
Francisco Chicharro, director mdico del Hospital Psiquitrico de
Zamudio, quien habl de Modelos, estrategias y la gestin clnica, comenz su
intervencin identificndose con los profesionales formados en Legans, y con
una visin pesimista de la situacin actual al observar cmo una red que ha cos-
tado tanto esfuerzo crear se puede desmantelar en pocos das con las medidas
que se han tomado. Retom alguna de las ideas que ya haban surgido en inter-
venciones previas, como la importancia de que las asociaciones recuperen el
papel que han tenido en el pasado, el fundamental papel de los usuarios, la nece-
sidad de distinguir entre asociaciones de usuarios y de familias, cuestionando el
papel de las ltimas como proveedoras de servicios. Una vez ms destac que
existen suficientes evidencias como para seguir defendiendo el modelo comuni-
tario. A partir de su experiencia en el Hospital Psiquitrico de Zamudio expuso
cmo un modelo de gestin puede servir para una cosa o todo lo contrario. Es
decir, cmo puede darse un servicio de calidad y bajo un modelo comunitario
desde distintos modelos de gestin. Termin cuestionando que esto fuera posi-
ble con las iniciativas que se estn tomando en Sanidad en la Comunidad de
Madrid.
En torno a La fragilidad terica en (tiempos de la) evidencia gir la inter-
vencin de Alberto Fernndez Liria, Presidente de la AEN. Empez exponien-
do el giro de los 80 en el panorama internacional tanto lo poltico, econmi-
co, asistencial, terico, teraputico, en la poca de Reagan, Thatcher, con un
giro de la solidaridad al mercado, una relacin con el cliente del servicio en
vez de con el paciente y unos modelos de enfermedad reduccionistas con bs-
queda de aplicaciones del tipo a una enfermedad segn el DSM, un trata-
miento. A continuacin se refiri al panorama mundial actual en sus distintas
vertientes como volviendo a la solidaridad, en una crisis del libre mercado, una
vuelta a la psiquiatra centrada en la persona, una neurobiologa de lo relacio-
DEBATES E INFORMES
nal, y, sin embargo, una situacin en Madrid que se parece ms a lo que ocu-
rra en el mundo en los 80, con sus fracasos, que a lo que sucede actualmente
en el resto del mundo.
El debate que surgi tras esta mesa complet el objetivo de estas Jornadas:
hacer un diagnstico de la situacin de la salud mental en la Comunidad de
Madrid tras los cambios iniciados en Sanidad y ante la perspectiva de un pr-
ximo Plan de Salud Mental. Durante la Jornada hubo consenso en el diagnsti-
co de la situacin en Madrid como un panorama que pone en riesgo la sosteni-
bilidad del modelo comunitario, para el que tambin se destac el consenso en
torno a su efectividad en la comunidad cientfica y en las recomendaciones de
la OMS. La reflexin llev a cierta autocrtica por parte de los profesionales al
no haber sido capaces hasta el momento de transmitir el mensaje a la poblacin
y a los polticos. As, los representantes de las asociaciones de profesionales
organizadoras de la Jornada renovaron su compromiso para incrementar las
acciones de divulgacin a la poblacin, de coordinacin con la Administracin,
de formacin de los profesionales y de recogida de datos a travs del observa-
torio de salud mental de la evolucin del mapa de servicios y el modelo imple-
mentado. Clausur la Jornada Itzhak Levav, Asesor del Ministerio de Salud de
Israel.
2. Itzhak Levav
Claroscuros en la reforma psiquitrica
La mayora de las personas, si se les diera la opcin, preferiran vivir en una

sociedad justa y humana. Hacerlo refuerza su propia humanidad y crea confianza
en el entorno. Es verdad que la Reforma Psiquitrica (RP) reconoce la necesidad
de desarrollar una accin tcnica-cientfica de probada efectividad. Pero tambin
es cierto que esa dimensin solo sera insuficiente para promoverla como modelo
ms apropiado de atencin; para sostenerla, a pesar de los obstculos; y para
imprimirle el entusiasmo que una difcil tarea demanda a diario. Por eso cabe reco-
nocer otro componente, no menos esencial. Este se refiere al afn de eliminar la
distincin entre ser como uno y ser el otro en cuanto a la condicin humana.
Quien sufre no se convierte en otro por su sufrimiento. Es as que la RP postu-
la el reconocimiento de los inalienables derechos humanos de las personas con
trastornos mentales, y con los principios de la democracia sistema que reconoce
la total igualdad entre las personas. Probablemente son estos aspectos del dis-
curso y praxis de la RP lo que ofusca ms a aquellos para quienes esos principios
se tambalean, de manera abierta o disimulada.
DEBATES E INFORMES
Juzguen ustedes: En Amrica Latina, con el colapso de los regmenes mili-

tares y la recuperacin de la democracia, surgen en algunos pases o renacen en
otros los movimientos de reforma. Naturalmente, el cambio operado en Amrica
Latina no es an completo ni aceptado universalmente. Las demoras se explican,
en parte, por la insuficiencia cientfico-tcnica pero, seguramente y en igual
medida, por oposiciones ideolgicas. No por nuevas evidencias cientficas con-
trarias a las que dan bases racionales a la RP sino por oposiciones ideolgicas.
stas se nutren en obstinadas convicciones de que el otro ces de ser como
uno en virtud de un trastorno psiquitrico. De ah a su exclusin social, apenas
media un paso. Qu absurdo! Para distintos sectores, sin exceptuar los profe-
sionales, las ideas y actitudes autoritarias no desaparecieron con el final formal
de los regmenes autoritarios; ambas permanecen en la mente o en la conducta
y se infiltran en las gestiones de los partidos polticos y sus plataformas. Los que
sostienen la RP deben estar siempre alerta frente a esta oposicin. No cabe otra
alternativa que concebir e impulsar las estrategias apropiadas para hacerles fren-
te. Es la promocin de los derechos humanos el primer claro de los claroscuros
de la RP. Particularmente en cuanto a la RP, es sinnimo de atencin en la comu-
nidad.
Probablemente conocen la Declaracin de Caracas, adoptada en 1990 en la
capital de Venezuela. En este manifiesto, 11 pases latinoamericanos proclamaron
su decisin de reestructurar sus servicios de salud mental tal como lo postula la
RP. Con el tiempo todos los pases se plegaron de manera oficial por medio de dos
resoluciones adoptadas en el seno del Consejo Directivo de OPS. Quiero citar aqu
a Javier Vsquez, abogado de la OPS. l dice que Si bien la Declaracin de
Caracas no se refiri explcitamente a vivir en la comunidad como un derecho
per se, la salvaguarda de ese derecho la garantizan las orientaciones que proclama
destinados a permitir que las personas con discapacidad mental vivan y sean aten-
didas en la comunidad. En efecto, la organizacin de servicios comunitarios hace
posible que las personas afectadas por trastornos psiquitricos puedan disfrutar de
la libertad personal y, por consiguiente, puedan llegar a ejercer los derechos civi-
les, polticos, econmicos, sociales y culturales y otras libertades fundamentales
que les corresponde. Igualmente, la Declaracin explcitamente propuso desarro-
llar en los pases programas orientados a preservar los derechos humanos de estas
personas, de acuerdo con las legislaciones nacionales y los compromisos interna-
cionales en la materia. Sigue diciendo Vsquez que los instrumentos de derechos
humanos (tratados y recomendaciones regionales e internacionales), consagran los
estndares mnimos que salvaguardan los derechos de las personas con discapaci-
dades mentales, en cuanto constituyen un grupo que requiere proteccin debido a
su condicin de vulnerabilidad. El derecho internacional ha instituido, en rela-
cin con los derechos humanos, la proteccin de todas las personas sin distincin
DEBATES E INFORMES
de su pertenencia tnica, color, edad, gnero, idioma, religin, afiliacin poltica,

origen nacional, extraccin social, posicin econmica o cualquier otra caracters-
tica. Consecuentemente, las personas con discapacidad mental se encuentran pro-
tegidas por los instrumentos generales adoptados internacionalmente para la
defensa de los Derechos Humanos, tales como la Declaracin Universal de
Derechos Humanos y otros. Corresponde mencionar una vez ms que, tal como lo
recomendara la Declaracin de Caracas, el derecho a vivir en la comunidad slo
puede ejercerse cuando los pases establecen servicios comunitarios de salud men-
tal donde las personas con discapacidad mental pueden gozar de todos los dere-
chos civiles.
Otro claro, muy prximo al anterior. La RP sostiene el valor de la demo-
cracia. Habiendo sido definida la accin teraputica y las intervenciones a nivel
comunitario como acciones conjuntas y complementarias entre dos partes con
igualdad de derechos y con obligaciones recprocas; nada ms natural que
ambas partes la compartan en un dilogo continuo que nace en la determinacin
de las prioridades de la investigacin, contina con la programacin de las
acciones y concluye con la evaluacin de las mismas. Este dilogo no idnti-
co, pero s complementario se hace ms patente en la atencin comunitaria de
la salud mental y menos, o ninguno, en la hospitalocntrica o manicomial. En
el hospital psiquitrico, que la Reforma Psiquitrica busca superar, la atencin
tiene caractersticas restrictivas. El profesional no slo posee autoridad sino
que slo l detenta el poder, y en ms de una ocasin lo instrumenta autorita-
riamente. Es decir, hay una relacin asimtrica no democrtica, no igualitaria,
entre los proveedores de atencin y los que la necesitan, incluidas las familias.
El valor de las relaciones democrticas en el interior del sistema de salud men-
tal constituye una de las recomendaciones de las diez que la OMS hizo en 2001,
el ao de la salud mental. La OMS, a fin de impulsar el progreso en la aten-
cin psiquitrica, recomienda involucrar a las comunidades, las familias y los
usuarios; todas estas partes deben participar en la formulacin y la adopcin de
las polticas, los programas y los servicios. El resultado esperado es desarrollar
servicios ms acordes con las necesidades tratadas y no tratadas de la pobla-
cin, y facilitar su mejor utilizacin. Con otras palabras: las intervenciones,
comunitarias y clnicas, estn de esa manera en mejores condiciones de res-
ponder a las necesidades que determinan la edad, el gnero, la cultura, las con-
diciones sociales, y la situacin econmica de la poblacin por la cual los pro-
fesionales asumen responsabilidad.
Nuevamente, sin involucrar a todas las partes, la Reforma Psiquitrica care-
ce de bases democrticas. Ese involucramiento se extiende, amn de los aspectos
antes aludidos, al proceso de capacitacin. De esta manera se asegura que la capa-
citacin cumple con su raison dtre, el sentido para la cual la capacitacin exis-
DEBATES E INFORMES
te. La Universidad debe reconocer este principio. El respeto a los derechos huma-
nos, vivir en comunidad, y la participacin comunitaria, son condiciones de la RP.
Sin ellos es difcil hablar de RP, a menos que se la entienda tan solo como el mero
traslado de la atencin del manicomio a la comunidad. Lo que, me atrevera a
decir, se tratara de un simple traslado del manicomio de dentro hacia afuera. Y
algo ms: la atencin comunitaria tiene ms posibilidades de permitir el acceso a
los servicios. Para la abogada Sara Rosenbaum, en el simposio sobre cobertura
para todos los norteamericanos (publicado en el New England Journal of Medicine
del pasado mes de agosto), el acceso a la atencin es el tema tico ms esencial.
Este componente tico, slo es posible si los servicios se encuentran donde las
poblaciones moran.
Habiendo visto tres claros es tiempo de mirarnos al espejo y reconocer los
oscuros. Probablemente hay dos oscuros que me abruman por su omisin. El pri-
mero es la casi ausencia de toda consideracin de la RP en la atencin de la
salud mental a nios; por ejemplo en Brasil, donde la RP est en marcha ascen-
dente y donde la pirmide de la poblacin es muy ancha en su base. Quizs la
preocupacin, admisible, claro est, por las personas adultas tratadas o deposi-
tadas en los manicomios es la que, a mi juicio, ha creado este severo escotoma.
Ignorar la psicopatologa de los nios es ignorar que las tasas de prevalencia de
los trastornos psiquitricos llegan al 13% en un periodo de 3 meses, segn un
estudio muy bien hecho por Costello y cols. en los EE. UU. Nada ms errado
que suponer que toda esa carga remite espontneamente o que carece de impac-
to funcional. Este impacto puede afectar el desarrollo intelectual y, por consi-
guiente, el potencial social del nio. Pero no solo son los trastornos psiquitri-
cos per se a los que importa dar solucin sino a las situaciones traumticas que
viven los nios en comunidad y que tienen impacto a corto e incluso a largo
plazo. Nada nuevo les digo, pero el abuso fsico o sexual al nio, amn de trun-
car un desarrollo armnico pone en movimiento un mecanismo psicobiolgico
que le imprime vulnerabilidad, de tal manera que incluso en la adultez son
detectables trastornos psicopatolgicos severos como ansiedad, trastornos del
sueo y conducta antisocial.
Veamos algunos parmetros que se pueden usar para juzgar esa omisin. En
un estudio realizado en Europa, apenas unos aos atrs, encontramos que la ofer-
ta de recursos humanos en psiquiatra infantil era preocupante. (Para la poblacin
de hasta 15 aos, la tasa de psiquiatras de nios era de 14.0 en Italia y de 14.7 en
Espaa por 100.000, obviamente insuficiente). Este estudio informa tambin que
en 15 pases de alta renta, solo en 3 la cobertura de los servicios para nios era
comparable con la de los adultos. En cuanto a los servicios para el dficit inte-
lectual, solo en 4 pases eran suficientes; en 10 eran insuficientes y en 1, simple-
mente, no los haba. En cuanto a los trastornos de la conducta, solo en uno de los
DEBATES E INFORMES
pases los servicios eran suficientes. Datos inadmisibles que ponen en evidencia
una discriminacin en la atencin infantil que la RP no puede tolerar. Y, hete aqu,
que ninguna otra forma de asistencia est mejor posicionada que la RP, para hacer
frente en la comunidad a los problemas de la salud mental de los nios, en virtud
de su proximidad a los servicios peditricos, jardines de infantes y escuelas, y a
las familias.
Veamos otros oscuros en este mosaico de claroscuros de la RP. La RP hubo
de reestructurar la atencin curativa, frecuentemente iatrognica, manicomial, en
una amplia oferta de prestaciones que dieran respuesta a la variedad de estados
psicopatolgicos, cambiantes a lo largo de la vida. Pero el predominio de la aten-
cin curativa ha desplazado la atencin preventiva, a pesar de ser un elemento
fundamental de la atencin comunitaria. La OMS ha publicado un libro con evi-
dencias de acciones probadas cientficamente. Solo identificar una, a guisa de
ejemplo. Olds mostr en EE. UU., hace aos, que gracias a las visitas de enfer-
meras durante el embarazo y post-parto (particularmente a las mujeres en condi-
ciones de riesgo por razones psicosociales, tal como depravacin econmica, hbi-
tos de salud malsanos, deficientes prcticas de manejo familiares), el nio era
menos golpeado, la lactancia materna se produca por mayor tiempo, y que dis-
minuan los riesgos psicopatolgicos, como la conducta antisocial. En sntesis,
una verdadera vacuna psicolgica! Pasma observar que una accin de tal tipo, con
enfermeras o con madres graduadas en un programa de capacitacin, no es parte
de las acciones de rutina de los servicios comunitarios orientados por la RP.
Sigamos mirndonos en el espejo. El divorcio o mejor, la ausencia de matri-
monio entre la Universidad y los servicios de la RP, empobrece a ambos. Divorcio
que para la Universidad, que vive en esta realidad de torre de marfil, se traduce en
una capacitacin ajena o, como mnimo, distante de las necesidades de las pobla-
ciones y en una investigacin que no est encaminada a solucionar los problemas
que los afecta. Nada ms patente que la formacin de mdicos en cuanto a las
materias pertinentes a la salud mental. En Amrica Latina, por ejemplo, el mdi-
co general fracasa en la atencin en salud mental. Un estudio que se realiz en seis
pases de Centro y Sudamrica, destinado a capacitar al mdico general en la aten-
cin a la depresin, se mostr que la modificacin de actitudes y conocimientos
no desembocaban en una prctica diferente a la de la precapacitacin. A nuestro
juicio, el mal aprendizaje en la Facultad de Medicina parece ser prcticamente
irreversible. Y esta es una experiencia que registra abundante literatura. El proble-
ma aadido es que los servicios, siempre escasos en recursos, deben invertir enor-
mes esfuerzos en mejorar en algo la situacin en desmedro de otras actividades
necesarias que nunca cuentan, como resultado, con los recursos necesarios. Y sin
el involucramiento competente del mdico general, la atencin comunitaria
segn la promueve la RP es parcial o totalmente imposible de llevarse a cabo.
DEBATES E INFORMES
El dedo apostrofador no puede replegarse, la Universidad es o debe ser un orga-

nismo permeable a las necesidades de los servicios.
El empobrecimiento de los servicios por esa situacin es evidente. La inves-
tigacin que debe nutrir las decisiones es ms escasa de la que los servicios requie-
ren. Un estudio recientemente realizado por el Global Forum for Health Research
y la OMS en los pases en desarrollo mostr claramente que la investigacin y la
atencin marchan por derroteros independientes y se unen solo en algunas opor-
tunidades. Benedetto Saraceno y su equipo lanzaron la iniciativa Investigacin
para el Cambio, persuadidos que con investigacin el desarrollo de los servicios
se acelerar. Estos requieren del apoyo de la Universidad, como dijera, y la
Universidad requiere de los servicios para cumplir su funcin social. El matrimo-
nio entrambas debe producirse sin ms demora.
Veamos un obvio claro. Las necesidades psicopatolgicas cambian a lo
largo del tiempo. Hay remisiones. Hay recadas. Hay modificaciones en virtud
de la comorbilidad que puede desarrollarse. En un estudio que realizamos en
Israel en el marco del World Mental Health Survey encontramos que el 30% de
los episodios depresivos estaban acompaados de otro desorden psiquitrico,
entre ellos, 29%, con alguna categora diagnstica de ansiedad. Pareciera que no
encontrar comorbilidad es reflejo de un examen clnico superficial y que no se
mantiene a lo largo del tiempo. Sin olvidar que la comorbilidad no solo se pro-
duce con otros trastornos psiquitricos sino tambin con los fsicos. Problemas
cardiovasculares, lcera, reumatismo, lumbalgias, dolores crnicos, cefaleas,
fueron encontrados asociados con trastornos depresivos, los resultados de las
asociaciones fueron estadsticamente significativos. Entonces, cmo es posible
argir que una opcin de atencin monovalente puede dar respuesta adecuada
a estas necesidades? Lo que me impresion de una visita difcil de olvidar
al Servicio de Legans fue observar cmo estaba organizada la atencin de
manera que pudiera dar la respuesta adecuada en el momento necesario. Estn
errados los que se oponen a la RP y a la atencin en comunidad; la atencin
hospitalocntrica y biologicista en sus diferentes variantes no responde a las
necesidades cambiantes y mltiples de los miembros de la comunidad que
requieren atencin curativa.
La mera desinstitucionalizacin no es equivalente a RP. Sin ella, la RP no
es completa. Pero frente a estudios que solo cuentan camas como su xito o fra-
caso yo me permito apoyar a Matt Muijen, Asesor en Salud Mental de la
OMS/EURO, que arguye que son las condiciones reinantes de las instituciones,
su ubicacin y la extensin del internamiento lo que cuenta. Es difcil que
alguien se atreviera hoy a criticar las camas en medicina interna en un hospital
general. Tampoco entonces cabe asumir que los internamientos psiquitricos en
un hospital general implican un fracaso de la desinstitucionalizacin.
DEBATES E INFORMES
Obviamente, cabe ofrecer a la RP una solucin a los internamientos en las cr-

celes, internamientos que parecen aumentar debido a la comorbilidad con dro-
gas. Estas crticas desde dentro son tiles, muestran las dudas que acompaan
a la RP, tal como deben existir en todo movimiento que se caracteriza por ser
cientfico. Los directivos estn atentos a los costos de las acciones de salud
mental. Adviertan: esos costos son inversiones. Inversiones en la salud mental
de la gente, como se dice en Chile. Menos atentos estn a los costos (costos, s)
de todos los que necesitan atencin y no la tienen. En el estudio WMHS que
Espaa participa, es decir, que epidemilogos espaoles participan en el
ESEMeD, se encontr que 1 entre 4 personas tenan necesidades de atencin no
satisfechas. Es verdad, que no toda persona que sufre un trastorno psiquitrico
necesita atencin, pero el problema es que aun las personas con un trastorno
severo no consultan. La ausencia de consulta obedece a factores objetivos, por
ejemplo, la accesibilidad de los servicios; accesibilidad en sentido amplio, no
solo geogrfico sino de horarios y de compatibilidad cultural. Los factores sub-
jetivos, igualmente juegan un papel, al igual que el estigma. La RP al promo-
ver la asistencia en la comunidad est en condiciones estratgicas mejores para
disminuir el sufrimiento y la discapacidad que lo acompaa. Ciertamente, la
atencin tradicional no puede enfrentar ni los factores objetivos, su accesibili-
dad es limitada, ni los subjetivos. El estigma que rodea a las instituciones mani-
comiales ha sido sobradamente documentado.
En sntesis, los claroscuros de la RP muestran que la tarea no est acabada.
Los claros requieren refuerzos y sostenibilidad; los oscuros demandan inmediata
solucin.
Permtanme concluir con un mensaje personal. En este acto se celebra
la trayectoria de Manuel Desviat y sus colegas. Pero, Manuel Desviat no solo
desarroll la RP en Legans. La llev a Brasil, donde la reforz, y a Mxico,
donde la RP diera sus pasos iniciales titubeantes, en misiones sucesivas de OPS,
en el marco del movimiento de reestructuracin de la atencin psiquitrica de
Amrica Latina. Su tarea fue descollante, los testimonios son de los profesionales
locales y la evidencia de los resultados concretos. Querido Manuel, con pena,
asombro e ira me enter que fuiste removido de Legans. Las razones son sinra-
zones, a mi juicio. La solidaridad y el apoyo de los usuarios, familias, comunidad,
discpulos, pares y amigos son el mejor reconocimiento de los xitos de tu tarea.
Pero, aunque todo esto nutre, en todo momento y en poca de crisis ms sin duda,
que no solo eso te sirva de nutriente. Que sean las acciones venideras las que te
nutran porque la tarea no est terminada y la misin no ha concluido. Todos, sin
excepcin, todos, esperamos que contines tu tarea y que prosigas con tu misin.
Y a ustedes, les agradezco el honor que me han hecho al invitarme a compartir la
plataforma con lderes de la RP en este pas.
DEBATES E INFORMES
3. Manuel Desviat
xitos y fracasos: en torno a las experiencias
I. Hablar de logros y de insuficiencias, hacer balance de lo conseguido y de

lo que falta, tanto en lo macro, en el escenario de las estrategias generales de la
reforma, como en lo micro, en las experiencias asistenciales que constituyen el
forjado de todo el proceso, significa plantearse no solo lo alcanzado, sino tambin
preguntarse sobre su sostenibilidad.
Hay que plantearse qu de lo conseguido tiene suficiente consistencia, ha
cambiado suficientemente la realidad, para que subsista en el tiempo. Cules de
los nuevos programas han invalidado a prcticas anteriores? Ms an cuando esta-
mos en un tiempo de crisis de valores, falto de grandes teoras y principios, donde
todo parece valer (para que al final valga lo que se acomoda ms fcilmente a la
ganancia del capital. El mercado manda).
No cabe duda de los avances alcanzados en la asistencia psiquitrica de este
pas desde la transicin democrtica, ni del peso que en este proceso han tenido
los profesionales y las asociaciones, como las que convocan este acto, en la mejo-
ra de la atencin a la salud mental, y en el intento de cambiar las formas de hacer
la asistencia. Tampoco de los lmites que la evolucin poltica del Estado y sus
Autonomas han impuesto al desarrollo de una atencin comunitaria. Pero la
cuestin es, y aqu entran en juego las experiencias concretas, en un Estado donde
las diferencias de desarrollo asistencial entre CC. AA., y aun dentro de stas, es
enorme; la cuestin es preguntarnos sobre el grado de implantacin del modelo
propuesto en la reforma sanitaria y psiquitrica; preguntarnos, no ya desde la
extensin de los nuevos recursos, desde el crecimiento de personal y servicios,
sino desde la prctica de los equipos, desde los programas, desde la clnica, pre-
guntarnos qu ha fraguado de aquella idea comunitaria y solidaria. Hasta dnde
ha sido posible. Pues, de esta implantacin y de esta consistencia, va a depender
en buena medida la sostenibilidad de toda la Estrategia, lo que pueda mantener-
se del modelo.
Ms an, si tenemos en cuenta la gran vulnerabilidad de especialidades tan
ideologizadas como las de salud mental, tan sensibles a los vaivenes de los par-
tidos polticos. Debilidad que adquiere mayor relevancia, cuando lo que se pre-
tenda en la Reforma Sanitaria que se inicia con la LGS, era un cambio del
Sistema Sanitario y de su modelo organizativo; un cambio que diera una mayor
cobertura a la poblacin, pero tambin OTRO tipo de asistencia, otro tipo de
acercamiento al malestar psquico; una atencin a la persona que tuviera pre-
sente al sujeto y no solo a sus sntomas y aparatos; que tuviera presente su
subjetividad, y por tanto, su autonoma, su dignidad y su libertad. Que tuviera
presente a las colectividades y a la persona tanto en comunidad como indivi-
DEBATES E INFORMES
dualmente. Y una reforma que adems empezaba ya a contracorriente, cuando

Thatcher, Regan, el Banco Mundial iniciaban su giro neoliberal, sus recortes
del Estado del Bienestar.
Psiquiatra social, salud mental comunitaria, psiquiatra pblica, abordaje
biopsicosocial, psicopatologa del cuidado Ese era el objetivo, y es a partir de
esa perspectiva desde donde creo necesario abrir una reflexin para acercarnos a
la situacin actual, xitos y fracasos de la reforma. Una reflexin que debe partir
de las asociaciones que defienden la salud pblica; asociaciones como las convo-
cantes de este acto, sobre todo en los lugares, en las Comunidades, donde se ve
amenazada, donde el contexto poltico es claramente adverso, si queremos disear
una estrategia de progreso o simple resistencia.
II. Empezar por ver qu ha pasado con el rea Sanitaria y la Atencin
Primaria, dos componentes fundamentales del diseo de la reforma sanitaria espa-
ola, consideradas con razn internacionalmente lo ms innovador de la transfor-
macin de la Sanidad de nuestro pas. Dos componentes que inciden particular-
mente en la atencin a la salud mental, en una estrategia de cambio que sita a la
psiquiatra y la psicologa clnica en segundo nivel, especializado, dentro de la red
sanitaria del rea de Salud.
Hoy, nadie discute el desarrollo de la atencin primaria, pero tampoco se
duda de su estrangulamiento actual, pero cada vez hay ms datos sobre sus difi-
cultades, voces sobre su relativo fracaso, por falta de medios, de tiempo, de pre-
supuesto. Un presupuesto cuyo porcentaje hospital-atencin primaria atribuido
sigue siendo uno de los ms bajos de Europa. Algo que es ms pronunciado en las
CC. AA. ms ricas que orientan todava ms su gasto haca los hospitales. Son las
ms pobres, envejecidas, o las gobernadas por la izquierda las que favorecen la AP.
Plataformas como las de diez minutos, que exigen un tiempo mnimo para cada
paciente (o la pretendida absorcin de la atencin primaria por entidades hospita-
larias privadas en los planes de la Comunidad de Madrid), sealan no el fracaso
de un modelo ejemplar, sino su paulatino estrangulamiento. De sus dificultades,
de su cansancio, de su hartazgo dan cuenta a diario manifestaciones y paros en
todo el Estado.
Respecto del rea de Salud, elemento marco de la ordenacin sanitaria de la
LGS, habra que preguntarse dnde estn los Consejos de Salud; dnde la inte-
gracin de salud pblica, primaria y especializada?, dnde queda el rea en un
sistema regido por la competencia entre centros y la adjudicacin capitativa de la
financiacin, en un sistema como el que se quiere o se est ya imponiendo en la
Comunidad de Madrid?
III. La psiquiatra, la salud mental se enfrent a un doble desafo: des-
montar un sistema antiguo asentado en el hospital psiquitrico y las consultas
del seguro y, a la vez, a la construccin de un nuevo modelo asistencial, de una
DEBATES E INFORMES
nueva clnica, que superara la idea que de la psiquiatra haban trasmitido unas
ctedras monocolor, que se resistan a los avances de las especialidades de la
salud mental. Un desafo al que con los aos y la evolucin conservadora de la
sociedad, se une el cada vez mayor peso de la mentalidad hospitalaria ahora del
hospital general y la amenaza de sus consultas externas, monogrficas, por
patologas frente a los equipos comunitarios; o lo que es lo mismo, el mayor
peso, de nuevo, con todas sus consecuencias, del Servicio de psiquiatra frente a
los Servicios de salud mental.
Una muestra de las consecuencias de este desplazamiento del eje de la asis-
tencia de la comunidad al hospital est en la manera de medir por los gerentes la
actividad ambulatoria: se preocupan tan slo de las primeras y segundas consul-
tas, y penalizando el mayor nmero de estas segundas, lo que demuestra su pobre
nocin de la actividad psiquitrica. La ausencia de indicadores propios de la salud
mental, de guas y protocolos, de procesos consensuados de mbito estatal, ausen-
tes tambin en muchas de las CC.AA., deja inerme la salud mental en su necesa-
ria integracin en la sanidad general. O la sita en su concepcin meramente bio-
lgica, o psiconeurofarmacolgica, tan deseada por la Psiquiatra Perdida entre sus
Pruebas.
En este escenario, los programas de continuidad de cuidados, las acciones
de mbito ms comunitarias quedan fuera, como pueden quedar fuera en
la Comunidad de Madrid los programas de rehabilitacin que en su inmensa
mayora, dependen de Servicios Sociales. O los recursos residenciales, fuera
de las redes de las reas, en renovados, y poco, hospitales psiquitricos;
con camas, de nuevo, en otra Comunidad Autnoma. Con estos lmites, con las
agendas llenas de pacientes crnicos ms o menos estabilizados, de trastornos
comunes por mor de la medicalizacin de la vida, de la psicologizacin de
los factores de riesgo y la psiquiatrizacin de las pre-enfermedades; con los
agudos y crnicos desestabilizados colapsando las urgencias, con la presin de
ms pacientes por da de los que se puede atender adecuadamente, con la fal-
ta de una poltica de salud mental, con la delegacin de la formacin en la
empresa farmacutica, con la falta de motivacin econmica y profesional,
con jefes de salud mental regionales sin la autoridad suficiente lo que demues-
tra la poca importancia que le dan a la salud mental para ser interlocutores
capaces con las gerencias y la Administracin Sanitaria; o tambin en la
Comunidad de Madrid con la salud mental escindida en centros de salud men-
tal y unidades hospitalarias, islas o guetos independientes cada centro; conver-
tidas en ambulatorios o unidades de crisis, con polticas defensivas cada vez
ms coercitivas y biolgicas; con esto y ms quiz sobra plantearnos la cons-
truccin de una nueva clnica, de un nuevo discurso, rescatando lo hecho duran-
te la reforma.
DEBATES E INFORMES
Puede que en esta situacin, est de ms preguntarnos, cmo se atiende hoy

a los pacientes en los centros de salud mental, en los hospitales de da, en las uni-
dades psiquitricas de los hospitales generales, en los programas de rehabilitacin.
Qu idea o ideas de la enfermedad mental sustentan nuestra prctica? Qu papel
tiene la comunidad, las familias, los ciudadanos en estos programas de salud men-
tal? Qu de la participacin, de la autonoma del paciente mental? En definitiva,
cuesta preguntarnos qu hay de la psiquiatra comunitaria hasta dnde, o hasta
cunto, nos diferenciamos en nuestra prctica habitual de la psiquiatra tradicio-
nal, biolgica, anclada en el psicotropo?
Sin embargo, creo que debemos buscar la manera de hacerlo, debemos abrir
una nueva reflexin colectiva, usando como antao las asociaciones, los mrgenes
del sistema, all donde el sistema es adverso. Es una cuestin de supervivencia, de
supervivencia del modelo.
Tenemos experiencias sobre la diversidad y desigualdad que han creado las
transferencias y la ausencia de autoridad por parte del Ministerio de Sanidad y
Consumo; experiencias que han desarrollado acciones de atencin comunitaria,
por ejemplo en la atencin a la cronicidad, donde hemos dado grandes pasos,
donde tenemos programas eficaces, ms eficaces que nunca, pero flacos, en
muchas ocasiones, psicopatolgicamente, como dira Fernando Colina, y no siem-
pre respetuosos con la autonoma del paciente, lejanos a las ideas de recuperacin
y empoderamiento en auge hoy en da.
La participacin ciudadana es casi inexistente y la seduccin psicofarmaco-
lgica est invadindolo todo, desde la psicologa hasta las familias. Seduccin
farmacolgica que trae de la mano la idea de la normalizacin, el chantaje de la
normalizacin paternalista; que el otro, que el diferente deje de ser diferente, y
donde los sntomas dejan de tener un sentido existencial. El pragmatismo desalo-
ja la psicopatologa, DSM en mano, y una clnica que se base en el respeto y el
cuidado. Salud mental de la receta, el consejo y la conciencia de enfermedad como
mito. Parece como si volviramos a la idea de la curacin!
IV. Y aqu entran en juego las experiencias: la construccin del modelo
se hace en el marco de las estrategias establecidas por la Autoridad Sanitaria,
pero su concrecin, su desarrollo, va a estar marcado por experiencias insti-
tucionales particulares, ms o menos globales. Experiencias que actan
como vanguardias en la creacin, experimentacin y desarrollo de nuevas prc-
ticas, de nuevos conocimientos (rompiendo lmites, creando nuevas reglas,
ensayando caminos). Experiencias pioneras cuyo xito depende de si han po-
dido mantenerse, an a contracorriente, el tiempo suficiente como para crear
nuevas vas y demostrar su viabilidad o verificar aquello que queran demos-
trar. Creando y expandiendo fuera de s mismas los profesionales que puedan
continuarlas.
DEBATES E INFORMES
Por su carcter de vanguardia estas experiencias, ms visibles, mostradas por

la propia administracin como su obra, son procesos muy vulnerables, sobre todo
porque precisan de libertad, como lo precisa todo conocimiento, para encontrar
nuevos caminos y desarrollarlos.
Pero hay que tener en cuenta que la independencia, esencial en las socieda-
des democrticas en reas como la Sanidad o la Universidad, es incmoda para el
Poder Poltico, sobre todo cuando ste se rige ms por intereses de partido que uni-
versales. No podemos olvidar que la reforma sanitaria, al igual que la Transicin
democrtica fue un pacto, y en condiciones desiguales. La psiquiatra tradicional
mantuvo la hegemona en la Academia, en la Universidad. Por error de clculo o
incapacidad del movimiento progresista.
En la asistencia, a falta de una coordinacin por parte del Ministerio de
Sanidad, la reforma se desarroll en las Comunidades de forma tremendamen-
te desigual, y en muchas de ellas gracias a la buena voluntad de algunos polti-
cos y gestores, y siempre desde el voluntarismo de los profesionales, con accio-
nes carentes en muchos casos de la normativa legal que les apoyara, acciones
comunitarias que tenan que transgredir organigramas, normativas hospitala-
rias, y realizar actividades no contempladas en los convenios colectivos. Creo
que uno de los grandes fallos de la reforma ha sido precisamente esta falta de
normativas, que el Estado no regulara unos mnimos asistenciales, tanto de
indicadores, como de denominacin, contenido, funciones y personal de los
servicios de salud mental. Ausencia que ha propiciado grandes desigualdades y
una absoluta falta de informacin por el Estado. Indefiniciones legales, o nor-
mas como la ley 15/1997, abren la puerta a formas de gestin y financiacin
que pueden acabar con el modelo de asistencia a la salud mental que contem-
pla la LGS, o en el caso de Madrid, el mismo Plan de Salud Mental de la pro-
pia Comunidad.
V. Volviendo al principio, quiero insistir en la idea que mueve mi interven-
cin. Una idea quiz condicionada por el momento lleno de incertidumbres pero
con algunas certezas, que suponen una gran amenaza para la asistencia psiquitri-
ca comunitaria all donde prospere un sistema sanitario regido por la competencia
y no por la equidad y la solidaridad. Una idea que me lleva a creer que el futuro,
el futuro de la salud mental comunitaria, su posibilidad misma, est en el desa-
rrollo de una clnica comunitaria. Desarrollo que exige el esfuerzo de las aso-
ciaciones y colectivos progresistas. Que exige construir un nuevo discurso desde
nuestro trabajo cotidiano, desde los centros de trabajo asistencial. La reforma ha
conseguido modificar radicalmente los espacios de tratamiento, ahora queda
modificar los tratamientos.
DEBATES E INFORMES
4. Benedetto Saraceno
Por qu urge actuar? Entrevista
A. F. L.: La OMS ha realizado, durante los aos en que diriges el

Departamento de Salud Mental, una incesante investigacin sobre la situacin de
la salud mental en el mundo. Podras hablarnos de esta situacin?, qu pers-
pectivas ves tanto en los pases desarrollados como en los pases pobres?
B. S.: Una de cada cuatro personas el 25% de la poblacin, sufre en algn
momento de su vida al menos un trastorno mental. Actualmente hay 450 millones
de personas con trastornos mentales en pases tanto desarrollados como en desa-
rrollo. Los problemas de salud mental constituyen cinco de las diez principales
causas de discapacidad en todo el mundo, lo que supone casi un tercio del total de
la discapacidad mundial. Los trastornos con mayor peso son la depresin, el abuso
de sustancias, la esquizofrenia y la demencia. Esta carga cobra un elevado tributo
en forma de sufrimiento, discapacidad y prdidas econmicas. Aunque los tras-
tornos mentales afectan a personas de todos los grupos sociales y pases, los
pobres los sufren de forma desproporcionadamente mayor. Adems, dado que la
longevidad se acrecienta y las poblaciones envejecen, en las prximas dcadas au-
mentar el nmero de afectados por trastornos mentales, as como la carga con-
siguiente. En todo el mundo, numerosas personas con trastornos mentales son
vctimas de discriminacin por el simple motivo de padecer esos trastornos. Con
frecuencia tienen dificultades para conseguir vivienda, empleo u otros servicios
que forman parte de la vida normal en la sociedad, lo que a veces provoca la agu-
dizacin de sus sntomas. De ah que a menudo vacilen en recurrir a especialistas
para tratar sus problemas y opten, en cambio, por sufrir solos y en silencio. La
informacin equvoca sobre los trastornos mentales, por ejemplo, la idea de que
esos enfermos suelen ser violentos o vctimas de algn tipo de maleficio, o de que
esas dolencias son incurables, no hacen ms que perpetuar el estigma y la discri-
minacin. La falta de acceso a terapias eficaces y el internamiento de esas perso-
nas en centros psiquitricos aislados, dan pbulo a ese tipo de prejuicios. En los
Principios de las Naciones Unidas para la Proteccin de los Enfermos Mentales y
para el Mejoramiento de la Atencin de la Salud Mental se establece que no habr
discriminacin por motivo de enfermedad mental, que todo paciente tendr dere-
cho a ser tratado y atendido en la comunidad en la que vive y a recibir el trata-
miento menos restrictivo posible. La aplicacin de esos principios, sin embargo,
dista mucho de ser perfecta en buena parte del mundo.
Nuestra comprensin de los trastornos mentales y de su tratamiento progre-
sa con rapidez. Tambin sabemos que en la mayora de los casos es posible tratar-
los con buenos resultados. Con una terapia apropiada pueden controlarse eficaz-
mente los sntomas de cerca del 70% de los casos de depresin, esquizofrenia y
DEBATES E INFORMES
epilepsia; la aplicacin sostenida del tratamiento reduce sustancialmente las pro-

babilidades de recada. La farmacoterapia resulta efectiva y adems bastante bara-
ta en muchos pases. La intervencin psicosocial es un componente bsico, y en
muchos casos rentable, del tratamiento de la mayora de los trastornos mentales y
de la rehabilitacin de los pacientes. Otros avances importantes en el terreno tera-
putico son resultado de los movimientos de los usuarios y de defensa de los dere-
chos humanos. Ambos movimientos han prestado especial atencin a las violacio-
nes de los derechos de las personas con enfermedades mentales y han insistido en
la obligacin que tienen los poderes pblicos de promover y proteger los derechos
e intereses de esas personas. Esos movimientos han propugnado, asimismo, la ela-
boracin de normas de garanta de calidad y la bsqueda de alternativas al inter-
namiento en centros psiquitricos.
Aunque en teora exista la posibilidad de hacer frente con xito a los trastor-
nos mentales, en la prctica slo se dispensa tratamiento, aun del tipo ms bsico,
a una pequea minora de quienes lo necesitan. Un reciente estudio de la OMS
sobre los recursos de los pases en el mbito de la salud mental (Proyecto ATLAS,
2000-2001), ha reunido informacin sobre 185 pases (96,9% de los Estados
Miembros) que comprenden, en conjunto, al 99,3% de la poblacin mundial. Los
anlisis de esos datos han puesto de manifiesto que: a) el 41% de los pases no
tiene definida una poltica de salud mental; b) el 25% carece de legislacin en la
materia; c) el 28% no dispone de un presupuesto independiente para la salud men-
tal. (Entre los pases que informaron tenerlo, el 36% destina a esta rea menos del
1% de su presupuesto total de salud); d) el 37% carece de establecimientos de
atencin comunitaria de la salud mental; e) en ms del 25% de los pases los cen-
tros de atencin primaria no tienen acceso a medicamentos psiquitricos esencia-
les; f) en ms del 27% no hay ningn sistema para recoger y comunicar informa-
cin relativa a la salud mental; g) alrededor del 65% de las camas destinadas a esta
atencin se encuentra en hospitales psiquitricos autnomos; h) el 70% de la
poblacin mundial dispone de menos de un psiquiatra por cada 100 000 personas.
Con frecuencia, los recursos para la salud mental ofrecen un estado desola-
dor. Los recursos y servicios con frecuencia representan una dcima o incluso una
centsima parte de los necesarios. Sin embargo, hay muchas diferencias entre pa-
ses y no es posible tener un mapa completo de la situacin: algunos tienen pro-
blemas de salud mental muy especficos (por ejemplo altas tasas de suicidio o
abuso de alcohol); otros tienen sistemas de salud mental muy atrasados o, al con-
trario, muy desarrollados. Quizs algunos ejemplos concretos puedan ayudar. Ex
Repblicas Soviticas como Lituania, Estonia, Latvia, Rusia misma y tambin
Suiza, Luxemburgo, Blgica tienen una proporcin importante de suicidios. El
consumo de alcohol est aumentando y se amplan las condiciones que nunca se
vean antes, como el sndrome fetal de alcohlicos, quiere decir que hay chicas
DEBATES E INFORMES
embarazadas consumidoras de alcohol de forma dramtica. El aumento de los refu-

giados, de las emergencias naturales, de los conflictos armados, o de lo que sea,
incrementa fuertemente la problemtica de Salud Mental, y la carga aumenta. La
respuesta es que no hay nuevas grandes experiencias innovadoras, seguimos con
experiencias puntuales quizs debidas a un lder local, debidas a una contingencia,
y si hacemos un mapa de las reformas innovadoras en Salud Mental, aparte de las
tradicionales reformas innovadoras europeas de Espaa, Italia, Inglaterra y en
Latinoamrica, con Chile y Brasil liderando el proceso de reforma, no hay mucho
ms. A pesar del Informe Mundial del ao 2001, de la Declaracin de Caracas y de
la Declaracin de Helsinki, las reformas realmente innovadoras en Salud Mental
siguen siendo muy pocas, y continan al contrario las respuestas tradicionales:
manicomios, o en ausencia de manicomios, en pases muy pobres, el abandono.
A. F. L.: No hay muchos, ni en los pases desarrollados ni en los pases de
bajo nivel de ingresos. Habra una diferencia, en estos momentos, entre ellos si
pensramos en las posibilidades de desarrollar algo parecido a servicios de aten-
cin comunitaria?
B. S.: Hay algunos aspectos en que los pases desarrollados tienen una mejor
capacidad para desarrollar la Salud Mental Comunitaria y otros aspectos en que
son los pases subdesarrollados los que tienen mejor capacidad: por ejemplo, el rol
de las cooperativas, las viviendas protegidas, han sido mucho ms incorporados en
las experiencias europeas que en las experiencias de los pases en vas de desarro-
llo. Entonces, si hoy la OMS necesita a un asesor, a un consultor en estas reas,
sera seguramente un consultor europeo, pero no me cabe la mnima duda de que
si por ejemplo, miramos a la relacin con la Atencin Primaria en muy remotas
regiones de gran pobreza, los pases en vas de desarrollo han tenido una capaci-
dad de inyectar Salud Mental a nivel de Atencin Primaria mucho ms que noso-
tros los europeos. En asociaciones, por ejemplo Brasil tiene un movimiento de
usuarios que tampoco vamos a imaginarlo nosotros en Europa. Entonces hoy, para
la situacin ideal, necesitaramos un pedazo de Brasil, otro de Trieste, otro de
Espaa, para juntarlos. Sigo pensando, por ejemplo, que la experiencia espaola
con todos los aspectos de la formacin de cooperativas es bastante nica en
Europa, y que la integracin pblico-privado, privado no con fin de lucro, priva-
do-social digamos, ha sido una experiencia importante en Espaa. En conclusin
no veo un pas liderando el proceso; quizs hace 30 aos era Italia pero no hoy: no
est liderando nada. Existen trayectorias innovadoras en rea de derechos huma-
nos, hay pases que son muy sensibles en el rea de Atencin Primaria, otros pa-
ses en el rea de desmanicomializacin: hay experiencias con redes amplias de
prestaciones, pero son minoritarias. Al tiempo, crece un proceso de privatizacin
muy fuerte que va a empeorar las cosas; es seguro que en el momento en que se
fragmente la oferta de servicios entre varios actores sociales, privados, privados
DEBATES E INFORMES
subvencionados, pblicos, tambin el paciente se encontrar fragmentado, y creo

que esto va a ser nefasto y veo el riesgo en Europa de una separacin cada da
mayor entre lo que es social y lo que es salud, con el sector salud que se limita a
la dimensin mdica (que al final es el tratamiento hospitalario y las drogas) y deja
lo social bajo el control de un incierto mundo de competencias, como algo de cuar-
ta clase, de quinta clase.
A. F. L.: Algo que tendra que ver con la calidad, casi.
B. N.: S, con lo de la rehabilitacin de trastornos en lugares donde se pone
la gente ah escuchando una musiquita y esta es la rehabilitacin. En nuestra idea,
la rehabilitacin era la reconstruccin de la ciudadana, no el entretenimiento cari-
tativo de los pacientes mentales
A. F. L.: Y cmo podramos imaginar un posible futuro, teniendo en cuenta
que vivimos un contexto econmico que parece que no da para grandes alegras?
B. S.: Hay que recomenzar la nocin de movimiento de abajo hacia arriba.
Digo esto porque, por un momento, los reformadores han sabido controlar algu-
nos pases o provincias, o regiones o ciudades, y han tomado un liderazgo cultu-
ral. Entonces, la Salud Mental innovadora ha sido hegemnica, por lo menos su
discurso, y en algunas zonas tambin en la prctica. Ahora no es as, y por razo-
nes que van ms all de la psiquiatra. Hay un aumento de los miedos relacionado
con la seguridad en Italia y en Francia, debido a los inmigrantes, a los ilegales, y
todo este discurso ahora sobre la criminalizacin del trastorno de personalidad,
por un lado, y por otro la presin de la industria farmacutica, que son fenmenos
que han empobrecido la cultura psiquitrica de las generaciones jvenes de psi-
quiatras. Me parece que un joven psiquiatra de los aos sesenta u ochenta era ms
holista en su visin de su profesin de lo que pueda ser hoy un psiquiatra que tenga
30 35 aos, y eso debido a una fuerte presin de parte de la industria que ha con-
quistado cabezas, mercados y al final gastos porque el gasto no es infinito: si el
presupuesto se utiliza solo para comprar nuevas molculas, al final habr menos
plata para pagar enfermeras que hagan visitas domiciliarias.
Creo que, humildemente, hay que retomar la ruta del movimiento de base, y
tenemos un aliado que en los aos setenta no sabamos identificar, o sea el movi-
miento de los usuarios, que tiene una fuerza, una capacidad de provocacin muy
importante. Adems, existe una menor necesidad de ideologizar lo que estamos
proponiendo. Tenemos una actitud ms pragmtica, lo que nos facilitara el no
identificar inmediatamente el proceso de reforma con discursos polticos o parti-
distas y esas son nuevas herramientas: conviene retomar el movimiento de abajo
hacia arriba porque no creo que el proceso de cambio pueda llegar de la OMS o
de la Unin Europea o de los gobiernos, si no hay una capacidad de crear un movi-
miento crtico importante, entonces el futuro es retomar el espritu de lucha que se
ha perdido.
DEBATES E INFORMES
A. F. L.: Esto casi responde a mi ltima pregunta. Igual hay algo ms que se
puede decir con respecto a lo que sucede en este momento en algunas
Comunidades espaolas, muy en concreto en Madrid. Una situacin en la que se
est produciendo una retirada de los recursos pblicos del terreno de la atencin
sanitaria mientras que a los empresarios que hipotticamente podran invertir en
este campo desde la Consejera de la Salud, se les ofrece un terreno en el que uno
puede aprovechar las oportunidades para tener beneficios. Si tuviramos que
lidiar en un panorama configurado por este punto de partida, qu lecciones de
otros lugares del mundo podramos intentar aplicar aqu?
B. S.: No tengo una respuesta. Creo que la palabra clave es equidad. Si la
recomendacin de la OMS es que el sistema de salud es un sistema fundamen-
talmente pblico, sin duda hay que tener en cuenta un cambio social en que debe-
r aumentar la interaccin pblico-privado, desde lo privado-social sin fin de lucro
a lo privado de Organizaciones No Gubernamentales, y tambin quizs en algunos
casos a lo privado con fines de lucro. Sin embargo, el proceso de transformacin
de salud en negocio no va a ayudar a respetar los grandes puntos clave de la OMS,
o sea la equidad, la accesibilidad y la salud para todos. Eso que tenemos que man-
tener como referencia tica y tcnica.
A. F. L.: S, deberamos poder salvaguardar eso.
M. D.: Llevas aos dirigiendo la salud mental en la Organizacin Mundial
de las Naciones Unidas, me gustara saber qu dificultades has encontrado en tu
trabajo no digo en la asistencia, sino en la propia funcin, qu oportunidades
le ves al Organismo, qu posibilidades tiene de influir sobre los distintos pases.
B. S.: Tengo dos respuestas. En primer lugar, seguramente la estigmatizacin
que sufre la Salud Mental, la sufre tambin dentro del sistema. El prejuicio de que
Salud Mental no es a fin de cuentas una gran prioridad, lo sufrimos tambin den-
tro del sistema de Naciones Unidas. Si miras los Objetivos del Milenio de
Naciones Unidas, la Salud Mental no aparece, estn solamente las enfermedades
transmisibles. Creo que habra que pensar en la fuerte relacin entre enfermeda-
des fsicas transmisibles y no transmisibles y la enfermedad mental, pues la ausen-
cia de salud mental es un grave factor de riesgo tambin para la enfermedad fsi-
ca. El lema no health without mental health no creo que sea retrico, no hay salud
sin salud mental, entonces la primera respuesta es que tambin hay que conducir
un movimiento de promocin dentro del sistema para que la Salud Mental ocupe
la plaza que tendra que ocupar.
Cul es la capacidad de influencia que tiene OMS? En pases de bajos ingre-
sos tiene una influencia mayor que en pases de altos ingresos: es evidente por una
razn muy simple, que los pases grandes industrializados y muy desarrollados
tienen expertos internos. Si el Ministro de Salud de Inglaterra quiere hacer la
reforma de salud mental, no necesita al Dr. Saraceno de Ginebra, tiene en
DEBATES E INFORMES
Inglaterra bastantes instituciones competentes para que le puedan apoyar y tcni-

camente ayudar, eso no es sorprendente. Mientras que si Honduras quiere hacer
una reforma en salud mental necesita el apoyo de organismos como la OMS.
Entonces nuestra influencia disminuye al aumentar el grado de desarrollo de los
pases, eso es evidente. Y un elemento que no exista en el pasado: hay ms com-
petencia, hay otras agencias que tienen una influencia en Salud Mental como el
Banco Mundial, que tiene expertos en Salud Mental que acompaan en prstamo
al pas. Sin embargo, cuando el prstamo es en salud a veces hay un componente
de Salud Mental y no siempre el discurso del experto del Banco Mundial y el dis-
curso del experto de la OMS coinciden. La OMS no tiene un liderazgo asegurado,
tiene que conquistar el liderazgo moral y tcnico en cada pas y en cada situacin.
Palabras recogidas por Alberto Fernndez Liria y Manuel Desviat
** Jornada organizada conjuntamente por la AEN, FEARP y la Plataforma por la Defensa de la

Salud Mental Pblica. Se celebr el 30-IX-2008, en el Colegio Oficial de Mdicos.
** Mara Alonso Surez es Secretaria de la AMSM; Itzhak Levav es Asesor OMS, Asesor del
Ministerio de Salud de Israel; Manuel Desviat, psiquiatra, ha sido Presidente de la AEN;
Benedetto Saraceno es Director del Departamento de Salud Mental y Toxicomanas de la
Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra.
LIBROS
CRTICAS
Edgard ZILSEL, El genio. Gnesis de un aportacin socrtica del daimon as como el

concepto, Madrid, AEN, 2008, 302 pp. entusiasmo potico desarrollado por Platn
que convierte al poeta, alcanzado por el furor
Edgar Zilsel nace en 1891 en una familia religioso, en simple mdium de una verdad
vienesa juda. El texto que aqu comentamos divina. Es este elemento de irracionalidad el
fue publicado en 1926, una vez retirado como que recogern los romnticos y llegar hasta
tesis de habilitacin para la Universidad de nuestros das. Ahora bien, si para los moder-
Viena, aburrido su autor de las disputas que nos el genio se extiende no slo al poeta sino
sobre el mismo se originaron. Realiz estu- tambin a otra clase de creadores, en Grecia
dios de filosofa, fsica y matemticas, form y Roma esta extrapolacin hubiera sido
parte del Crculo de Viena y colabor con la impensable ya que la lengua se impone a la
revista Erkenntnis, rgano de difusin del mano, el discurso a la manualidad. En su
movimiento neopositivista. Por su condicin particular jerarqua social, el poeta se sita
juda, despus de la anexin de Austria por un peldao por encima del artista plstico.
los nazis, emigr a EE. UU. Tras una prime- Esta desvaloracin responde al desdn con
ra estancia en Nueva York, march a que la cultura griega trat el trabajo manual
California, donde se suicidar en 1944. considerado una ocupacin de esclavos.
Lo que lleva a Zilsel a embarcarse en un Siguiendo con la reconstruccin de este
trabajo como el presente, a historiar la evo- mapa de la genialidad, a base de retazos,
lucin de la condicin de genio, es la Zilsel se detiene en la elaboracin en el siglo
constatacin trivial, cotidiana, del papel V a. C. del talento innato en el marco de la
central que a comienzos del siglo XX habra discusin sofista entre physis y nomos, entre
alcanzado el culto a la personalidad. Un naturaleza y convencin, decantndose todas
proyecto que, no obstante, se vio truncado las escuelas filosficas, desde Scrates hasta
ya que slo lleg a publicar sus investiga- los epic-reos, por el aprendizaje y no por los
ciones de la Antigedad y el Renacimiento. dones naturales. En cambio, s que hay sufi-
Segn Zilsel, la descripcin del genio no cientes indicios para establecer una continui-
se puede aislar de los diferentes contextos dad entre la aspiracin de reconocimiento
sociales en los que habra tenido lugar, de ah pstumo del hombre antiguo, una suerte de
que descarte como principio metodolgico inmortalidad reservada a una minora, y la
una definicin transhistrica de la geniali- gloria que acompaa al genio moderno, con
dad. El genio es hijo de su tiempo y resume la salvedad de que en el pasado no germin
la mentalidad de una poca, sus ideales, con- la figura del genio desconocido e in-
tradicciones y ambigedades. Por ello, no es comprendido por sus coetneos. Quedan,
aplicable la categora moderna de personaje finalmente, dos races por nombrar en esta
excepcional, inseparable de la idea de sujeto, historia de la genialidad: La asamblea de
a lo que los clsicos entendan por genio. De celebridades en el ms all que inaugu-
entrada, y fijndose en la palabra, para los ra Cicern en su Sueo de Escipin y las
romanos genius es la funcin vital reproduc- colecciones biogrficas sobre viri illustres de
tora del varn y slo ms tarde se identifica la literatura latina.
con el espritu protector personal. En esta Ahora bien, por qu, y as se cierra este
enredada madeja que es el devenir de la primer captulo, no se consolid en el pe-
nocin de genio hay que subrayar la inicial rodo clsico un concepto unitario de
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LIBROS
genio, debindonos contentar con pequeas confirman la regla: en el Renacimiento, y a

pinceladas de un cuadro inconcluso. La pesar del uso habitual de la palabra inge-
respuesta de Zilsel es que habra faltado el nium, como conjunto de cualidades innatas
elemento del gran pblico (los artistas y independientes del aprendizaje, no lleg a
literatos se dirigan a sus mecenas y a un erigirse en referente cultural. El peso de la
crculo reducido de personas cultas) y la imitacin erudita y la dependencia econmi-
prensa como canal difusor de ideas. ca de los mecenas impeda el nacimiento del
La sed de gloria que contina en el genio ignorado por sus contemporneos y
Renacimiento, segunda etapa que investiga obsesionado por la bsqueda de originalidad,
Zilsel, responde ante todo a una determina- rasgos ambos distintivos del hombre genial
da estructura socio-econmica basada en la moderno. Con todo, cuando el Renacimiento
mutua dependencia de mecenas y literatos: toca a su fin, se advierten signos de una inci-
los unos dando sustento material; los otros, piente representacin del individuo sobresa-
glorificacin. En la raz del culto a la per- liente que culmina en el romanticismo y con
sonalidad, que se ampla a descubridores e la que estamos tan familiarizados.
inventores, est la espontnea necesidad
humana de veneracin que tras el ocaso de Luis Aragn Gonzlez
la Edad Media no poda satisfacerse en las
formas tradicionales de religiosidad. Se
escriben igualmente colecciones biogrfi- Daniel Paul SCHREBER, Memorias de un
cas de grandes hombres as como asam- enfermo de los nervios, Madrid, Sexto
bleas de celebridades en el ms all. Pero Piso, 2008, tr. Ramn Alcalde, 652 pp.
es en la controversia en torno a la imitacin
en donde se percibe con mayor nitidez el La edicin de esta obra es siempre una
cambio de mentalidad operado en el Rena- excelente noticia; ms an, si el libro proce-
cimiento. A finales del siglo XV se produ- de de una joven editorial que ya ha dado
ce una fructfera querella entre los crticos bellos libros, cuidadsimos, y que acaba de
de la imitacin, Poliziano, Pico el Joven publicar, por ejemplo, El ritual de la ser-
y Erasmo, y sus partidarios, Bembo y piente, de Aby Warburg. Es adems una enci-
Cortese. Pero ser en el medio popular clopedia de psicopatologa, y como tal siem-
donde surja el pensamiento de la fuerza pre inspiradora del pensamiento psiquitrico,
potica, antecedente del genio decimonni- pero adems ha sido por su riqueza un texto
co, as en el literato plebeyo Aretino que fundamental para escritores y pensadores
lanza sus dardos contra la reproduccin de muy distintos a lo largo del siglo XX.
los cnones humanistas. Por su parte, en el La gigantesca, inquietante y rara pieza
campo de la pintura, el portugus De que es el escrito maestro de D. P. Schreber
Holanda, a mediados del siglo XVI, realiza afortunadamente se conoca en nuestra len-
una defensa del talento natural encarnado gua. Haba circulado sobre todo en versin
por el singular Miguel ngel. latinoamericana, hace muchos aos, como
Pero, analizadas las cosas en su globali- Memorias de un neurpata (Buenos Aires,
dad, estas aportaciones junto a la potica de Petrel, 1978, traducida por Italo Manzi).
Escalgero de 1561, son excepciones que Desde hace poco se dispona de la versin
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LIBROS
castellana del discurso schreberiano, reali- no puede traducirse del francs, la lengua del
zada por Marciano Villanueva Salas para esquizo, por disposiciones testamentarias.
esta Asociacin: Sucesos memorables de Schreber detalla con una precisin
un enfermo de los nervios (Madrid, AEN, manaca y envolvente todo lo acaecido
2003, prologado por J. M. lvarez y F. durante su estancia en el hospital mental de
Colina). Otra de las personas que pens en Sonnenstein. Por entonces, este jurista que
traducirlo, pero no pudo llevarlo a cabo, fue haba sido duramente ahormado por su
Juan J. del Solar, gran traductor de Canetti, padre, estaba convencido de ser una vcti-
que ha vertido ya dos libros para la AEN. ma propiciatoria; crea que con l se estaba
Siempre coment las dificultades de dar la realizando un almicidio, y no slo por
versin ms precisa de un ttulo como parte del psiquiatra que le atenda, el Dr.
Denkwrdigkeiten eines Nervenkranken. Flechsig, sino desde luego por obra y con-
Hay varias posibilidades de nombrarlo tinua supervisin de Dios, objeto ltimo de
en castellano; y cualquiera puede elegir su identificacin/confrontacin. Pues su
como poco de entre las dos dadas, inclu- delirio, lleno de omnipotencia y al tiempo
yendo sin duda la de Ramn Alcalde. En de debilidad, supone un combate en el que
esta nueva edicin se agrupan varios textos dirime el orden del mundo (como en las
complementarios: un breve ensayo de grandes locuras) y, por tanto, el porvenir de
Roberto Calasso, Nota sobre los lectores la humanidad. Schreber era msico, y aqu
de Schreber; las indispensables Obser- en su escrito es msico de su propia msi-
vaciones psicoanalticas de un caso de ca, est de pleno en el concierto de las
paranoia de Sigmund Freud; y un escrito, voces que hace valer para comprender o
El caso Schreber, de otra figura de la paliar su situacin y acaso para conjurar el
Viena de principios de siglo XX, el gran peligro csmico. Ahora se puede refle-
escritor y ensayista, Elias Canetti, pues ste xionar mejor sobre ese gran pensador de
en Masa y poder enlaz la mana persecu- los Rayos puros, que piensa en transfor-
toria del presidente Schreber con la para- marse en mujer para seducir a Dios y enga-
noia que acompaa al poderoso en su deli- arle, que hablaba da a da del poder de
rio de dominio, segn haba podido ver, en unos nervios vivos que, en su excitacin,
su caso, con el nazismo. Lacan deca, por eran capaces de remover el orden universal.
cierto, que el texto de Freud es absoluta-
mente extraordinario, y lo deca en su no Mauricio Jaln
menos magnfico anlisis del presidente:
Las psicosis. Seminario III, cap. VII y ss.
El memorial del presidente de la Corte de Roberto CALASSO, El loco impuro, Madrid,
Apelaciones de Dresde, Schreber, de rara Sexto Piso Espaa, 2008, 112 pp.
lucidez desencajada, atestigua uno de los
delirios ms impresionantes que se conoz- La historia de la joven editorial mexicana
can. Slo en 1970, con Le schizo et les lan- Sexto Piso aparece ligada desde su inicio a la
gues del norteamericano Louis Wolfson, figura de Calasso (Florencia, 1941). Padrino
prologado por Deleuze y analizado por de un proyecto arriesgado, el escritor italiano
Foucault, apareci otro libro de referencia; y director de la prestigiosa editorial Adelphi,
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parece haber conseguido, prestando su nom- indescriptible de biografa, historia, mitolo-

bre, dos hitos para el grupo Sexto Piso. El ga, narrativa y poesa que sustenta su obra.
primero, dotarlo del impulso suficiente como Ms que dar voz al Schreber que Fleschig y
para que haya dado en poco tiempo el salto a Freud, ciencia y psicoanlisis, hicieron
Espaa y lleve ya cuarenta ttulos publicados callar, parece que Calasso propicia aqu
desde 2005. El segundo es que, por la va con las armas de la ficcin literaria un ver-
indirecta de la edicin en castellano de algu- dadero ajuste de cuentas entre el loco y su
nas obras de Calasso, se ha ido progresiva- tiempo, entre la verdad delirante y la histo-
mente acercando al terreno de la enfermedad ria. Y la intuicin primera de esta novela
mental y sus lindes con el arte o el pensa- posible corresponde nada menos que a un
miento. Querencia que podra sospecharse ya Freud que tambin es enjuiciado por
en el mismo logotipo de la editorial, si se Schreber en estas pginas, y que reconoce
entiende como un presagio el que ste sea un en su trabajo sobre las Memorias, aun con
monigote precipitndose al vaco desde un reticencia, que su teora de la paranoia ado-
bloque de pisos. Fruto de este doble encuen- lece del mismo exceso interpretativo que el
tro, Calasso ha visto traducidas dos de sus delirio del magistrado: Queda para el
obras por primera vez al castellano. Pero, por futuro decidir si la teora contiene ms deli-
azar o atvica inercia, resulta que en ambas rio del que yo quisiera, o el delirio, ms
se trata de la locura y su raigambre histrica verdad de lo que otros hallan hoy creble.
o mtica. La presente, El loco impuro, que es Para Calasso, Schreber sigue la misma
adems la primera obra de ficcin de Calasso lgica que el Freud de Ttem y tab: el ase-
y parece que tambin su primer encuentro sinato del alma es un mito tan necesario
con la potencia cosmognica del mundo como el asesinato del padre para explicar su
delirante, tiene por protagonista nada menos incesante recreacin en los productos de la
que al clebre Senatsprsident D. P. Schre- cultura. El Fausto de Goethe o el Manfred de
ber, al que la literatura psiquitrica y psicoa- Byron son slo dos ejemplos. Con qu
naltica ha dedicado miles de pginas. autoridad podramos, entonces, negar al
Dejndose llevar por la fatal atraccin de la delirante el derecho a rastrear ese crimen
locura, la editorial ha afrontado una nueva primigenio en la lucha ancestral de dos
edicin de las Memorias de un enfermo de familias? Los Fleschig y los Schreber, ilus-
los nervios, con prlogo de Calasso, y ha tres abolengos de la Alemania de la
publicado tambin La locura que viene de Aufklrung y el romanticismo, trazan en su
las ninfas, conjunto de ensayos en que el oposicin el juego especular que tan bien
escritor italiano aborda, entre otros, el tema define la torturante fragmentacin del
de la mutacin de la voz interior o la expe- mundo esquizofrnico. Unas veces asesino
riencia de la posesin, naturales en la cultura y, otras, vctima del asesinato, Schreber es
griega por ejemplo, en las actuales enferme- siempre mrtir, testigo de una alteracin del
dades mentales. orden del universo que slo el delirio msti-
Es Calasso, adems de un editor de co y la postulacin de una cosmogona de
xito, un autor de vastsima cultura y difcil nuevo lineal logran extraer del torbellino
acomodo en los gneros con que fcilmen- cclico de la repeticin. La labor investi-
te se identifican otros escritores. Y el libro gadora de Calasso nos entrega, adems de la
que aqu reseamos, ejemplo del cruce reformulacin del mundo de Schreber a
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la luz de la historia y despus de su muerte, por Fliess y Jung, y a continuar la labor del
significativas coincidencias que las interpre- cientfico Fleschig acusndolos de oscuran-
taciones cientficas del caso silenciaron o tistas y supersticiosos. Y el mismo que le
dejaron pasar: sirva de ejemplo que Fleschig hizo retroceder en sus pretensiones de una
en verdad propuso tratar los trastornos ps- comprensin definitiva de la existencia,
quicos, en especial la histeria, por medio de cerca ya del final de su vida, al escribir
la castracin quirrgica, no pareciendo tan Anlisis terminable e interminable. No ha de
descabellado entonces el temor de castra- extraar por ello que el gnosticismo Schrebe-
cin del presidente. Y que el neuropatlogo riano, liberado de los prejuicios y servidum-
alemn no desconoca la obra de un Freud bres de la razn, sepa vaticinar mejor que la
neurlogo a las rdenes de Charcot. Adems, sociologa poltica de la poca un fin del
el mismo padre de Paul Emil Fleschig trat mundo en la primera Gran Guerra y una
estrechamente a otro ilustre psictico, Robert Guerra Fra como asntota del cataclismo
Schumann. Mencin aparte merece el hilo final que parece que nunca va a desatarse. Y
conductor que Calasso dibuja en el rbol que, descubierto el torturante enigma del pla-
familiar de los Schreber: el de una familia cer femenino, vuelva en un postrer viaje a
preocupada por la pureza, por el acotamien- Grecia para conversar con Tiresias.
to y control de ese mal placer cuyo descu- Por las pginas de El loco impuro des-fila
brimiento hace del magistrado un visionario la cultura de tres siglos y gracias a la libertad
que, en su delirio, crea tanto como denuncia que le permite la literatura hace hablar, en
la inconsistencia de la razn occidental. prosa o en verso, a Hegel como a su herma-
El ajuste de cuentas de Schreber con sus na suicidada, a Freud como a Fliess o a Jung,
exgetas incluye, por tanto, la queja airada de a las avecillas de Schreber como a la rama
quien ve reducido su drama a la cuestin de dorada de Frazer. La riqueza de las citas,
la feminidad. La privacin que Freud veladas o al descubierto, hacen de l un libro
encontr en el caso no slo se sita en el breve, pero de lectura exigente. Se echa de
plano de la impotencia, de la imposibilidad menos, eso s, que a las ilustraciones que lo
de generar, sino tambin de ser escuchado. acompaan se haya aadido la fuente de la
De lo que el enemigo Fleschig priv al presi- que fueron tomadas, mcula de un fantstico
dente fue de su acceso al mundo de la cien- relato que no s si hemos de atribuir al autor
cia psiquitrica, que lo hubiera acercado, por de la obra o a un descuido en su edicin.
va del estudio de los nervios, a la Divinidad.
El combate que se despliega bajo cuerda en Francisco Fernndez
El loco impuro es el de la masculinidad ame-
nazada; el de la razn que pretende callar al
mito sin impedir que retorne en forma de ale- Alberto LASA, Los nios hiperactivos y
gora, obra de arte o delirio; el de un occi- su personalidad, Bilbao, ALTXA, 2008,
dente septentrional y otro meridional, ms 218 pp.
cerca de Asia que de la Enciclopdie. Y es,
asimismo, la lucha intestina de un Freud que Si alguien desea enterarse a fondo de las
interpret sus propios sueos para encontrar causas que rodean la asfixia psicopatolgi-
tambin un ombligo inanalizable, el mismo ca del momento o ilustrarse sobre las con-
cuyo solo atisbo le llev a rechazar su amor diciones que definen la impostura clnica
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de la psiquiatra, nada resulta ms reco- As las cosas, Lasa, estudia inicialmente

mendable que el ltimo libro de Alberto la abundante terminologa que desde
Lasa. El conocido como Trastorno por comienzos del siglo pasado ha identificado
dficit de atencin e hiperactividad el trastorno que ahora se hace pasar por
(TDAH) rene todas las caractersticas algo nuevo que se extiende sin remedio.
tericas y tcnicas para servir de irrempla- Despus, lamenta el intento de querer redu-
zable ejemplo sobre el fracaso conceptual y cir a la irreversibilidad de una insuficiencia
prctico de estos aos, en especial cuando qumica cuestiones tan complejas como la
es analizado por un especialista que conju- paciencia, la atencin, la curiosidad man-
ga experiencia y reconocida capacidad. tenida o la capacidad para diferir la satis-
La estrategia de convertir un mero snto- faccin. Le sigue un estudio detallado de la
ma en enfermedad es ms llamativa cuando sintomatologa clnica, la evaluacin diag-
se trata de nios. La convergencia de facto- nstica y el tratamiento, prestando, en este
res sociales, familiares y educacionales en ltimo caso, especial atencin a las contra-
el dominio de la psiquiatra infantil parece dicciones que despierta el uso de estimu-
an ms incuestionable que cuando aborda- lantes, bajo el peligro de que se confunda el
mos a los adultos. Al sorprender al nio en efecto beneficioso del medicamento a corto
pleno proceso de maduracin, nos choca plazo con el abordaje global del caso, y que
mucho ms la pretensin de reducir cual- se olvide, como quien no quiere la cosa, la
quier manifestacin psquica a una causa importancia de los efectos secundarios.
neurobiolgica. Pero esto es precisamente Todo ello planteado lejos de cualquier
lo que se defiende hoy en da desde la ingenuidad, sin sometimiento a los prejui-
mayora de las instancias oficiales y desde cios dominantes, ni complicidad con los
los dispositivos que lideran la opinin. intereses econmicos o profesionales.
Tanto los medios de comunicacin, muy Se entiende, por lo tanto, que en las
sensibles a los influjos econmicos, como conclusiones finales del captulo se lea lo
los instrumentos de divulgacin y forma- que sigue: El denominado TDAH es un
cin profesionales, en manos de la alianza sndrome o agrupacin de sntomas que
de intereses establecida entre la industria suelen presentarse juntos y que con fre-
farmacutica y las instancias acadmicas, cuencia se asocian a otros sntomas o a
conspiran en la misma direccin. De tal otras dificultades psquicas, familiares y
modo que, bajo la influencia del llamado psicosociales. No tiene una causalidad
paradigma de la indicacin, que nos sume determinada y los factores etiolgicos a
en la idiotez y modela las concepciones considerar son mltiples: sociales, fami-
psicopatolgicas al dictado de la prescrip- liares, psicolgicos, psicopatolgicos y
cin ms rentable, el TDAH se ha converti- biolgicos. En la atencin creciente que
do en una enfermedad de causa orgnica est despertando en medios sanitarios y
y carcter crnico que responde a un de comunicacin parece perfilarse la ten-
tratamiento medicamentoso con psicoesti- dencia a considerarlo vinculado unvoca-
mulantes anfetamnicos. Todo ello, como mente a una teora orgnica neurolgica
cualquiera puede comprender, bajo un que llevara a un tratamiento exclusivo
conocimiento basado en la evidencia. con psicoestimulantes.
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En la segunda parte del libro, la atencin iniciar lo antes posible los tratamientos
del autor recae en el estudio de los trastornos bio-lgicos. Todos los abusos, tericos o
de personalidad lmite, en cuyo crculo prcticos, que se estn produciendo en
entiende que recaen la mayor parte de los la intervencin precoz de las psicosis y
TDAH correctamente diagnosticados. Para otros trastornos, tienen aqu adecuada
aproximarnos a este fin, nos propone prime- respuesta.
ro un estudio detallado y profundo de las per- Alberto Lasa Zulueta, mdico y psiquia-
sonalidades borderline en la psiquiatra del tra, adems de nacer y vivir en Bilbao curs
adulto. Partiendo de una realidad clnica que la especialidad en Valladolid y complet
no encaja ni en el linaje psictico ni en el sus estudios en Lausana, Ginebra, Pars y
linaje neurtico Bergeret, Lasa da cuenta Madrid. Este ltimo libro que nos honra
de la mltiple terminologa utilizada esqui- comentar, tras el gozo de leer, es su ltimo
zoidia, esquizomana, esquizofrenia pseudo- legado a la batalla de la clnica.
neurtica, esquizofrenia ambulatoria, carac-
teropata, falso self, personalidades como si, Fernando Colina
etc., describe el polimorfismo clnico y
repasa las hiptesis explicativas, con especial
atencin a la perspectiva de Otto Kernberg, Luis-Salvador LPEZ HERRERO, Mito y
cuya orientacin descriptiva, estructural y poesa en el psicoanlisis. Una expe-
psicoanaltica suscita su innegable adhesin. riencia a lo Real, Madrid, Biblioteca
Llegados al estudio de las personalida- Nueva, 2008, 280 pp.
des lmites en psiquiatra infantil, resulta
especialmente atractivo su anlisis de las Con un ttulo que articula por s mismo
manifestaciones clnicas en un contexto la cultura, la palabra y el inconsciente, el
relacional. El doble abordaje exigido, tera- mdico y psicoanalista leons nos invita a
putico y educativo, atiende a los siguien- realizar un recorrido a travs de la gesta-
tes elementos: 1) Fallos en los procesos cin y desarrollo del psicoanlisis: a partir
precoces de apoyo y contencin maternal de las lecturas de Freud y Lacan, as como
(y paternal); 2) Fracasos en el registro tran- de su propia experiencia analtica, se pro-
sicional; 3) Defectos en la elaboracin de la pone dar respuesta a las eternas cuestiones
posicin depresiva y dificultades en los sobre el origen, la trayectoria y los objeti-
procesos de separacinindividuacin; vos del psicoanlisis. La tesis inicial con
4) Fragilidad en el equilibrio narcisista; que arranca el texto parte de la articulacin
5) Trastornos del pensamiento. de la mitologa con el psicoanlisis, pues
Por ltimo, como ejemplo contundente ambos se aproximan al conocimiento del
del punto de vista del autor, destaca su hombre mediante el uso de la palabra. Los
planteamiento del diagnstico diferencial, mitos estn presentes tanto en la cultura
que alcanza su mayor intensidad cuando, ancestral como en la propia novela familiar
con motivo de la expansin artificial del del neurtico, desde la mitologa freudiana
trastorno bipolar, se rebela contra el hbi- al discurso mito-lgico de Lacan. De este
to creciente de confundir los factores de modo, se establece un claro paralelismo
riesgo con la enfermedad confirmada para con la experiencia analtica que ira desde
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la creencia inicial en un mito que sostiene paranoia de autocastigo permite un oportu-

la cura, hasta el desencantamiento del pro- no acercamiento del psicoanlisis con la
pio mito y el acercamiento a un agujero. psiquiatra y comienza a esclarecer puntos
El psicoanlisis es una experiencia a lo fundamentales en la teorizacin y abordaje
real insertada en un discurso. Con esta de las psicosis que hasta entonces queda-
preposicin, que cambia ligeramente el ban confusos o vrgenes para el psicoan-
ttulo del citado texto de Miller, se subra- lisis. Adems, el estudio de la paranoia no
ya el carcter de trayectoria, recorrido o queda lejos del propio Lacan, de su snto-
direccin que caracteriza para el autor la ma, de su historia: hechos como el surrea-
tarea del analizante y, para nosotros, tambin lista encuentro con Salvador Dal demues-
la lgica de este libro. Tras dejar bien esta- tran que el manejo psictico de la realidad
blecida la intimidad con la mitologa, el autor interesaba al francs hasta el punto de for-
se propone realizar un recorrido por el psico- mar parte de su propio mito, tal y como la
anlisis desde la figura de Freud a las poste- histeria lo hizo en el de Freud.
riores aportaciones de Lacan. El discurso lacaniano es un discurso
La experiencia de Freud, su sntoma, su mito-lgico la lgica de Lacan tiene carc-
propio encuentro con el sinsentido, es la ter de mito que acaba chocando con un
gestora de su teora. Desde el caso Anna O. lmite. Su ltima enseanza deja implcito
pueden articularse el sntoma histrico, la un anhelo, el de poder hacer de la experien-
implicacin de lo sexual en lo inconsciente cia analtica un marco transmisible desde el
como reprimido y la palabra como funda- sujeto, desde su palabra. Pero para ello, los
mento de la cura. El psicoanlisis nace psicoanalistas deben ser poetas, pues todo
como un discurso marcado por lo literario: discurso muestra al final de su narracin un
es el relato del sujeto el elemento esencial lmite y un agujero. El carcter topolgico
de la cura, y el lenguaje el motor que per- de la investigacin lacaniana llega a una
mite el paso hacia su autntica realidad ps- demarcacin que no puede cruzarse con la
quica, su fantasa, su mito. Histeria y sue- matematizacin de su lgica. Quizs por
o, deseo y castracin, lenguaje y sntoma, eso se evidencie, en su ltima enseanza, un
quedarn inexorablemente unidos a la cura retorno al valor en la poesa como lmite de
por la palabra gracias a la trayectoria clni- su encuentro con lo Real. Llegados a este
ca y cronolgica de Freud. La lectura de punto, el autor seala la posibilidad de que
este texto subraya que esta aportacin es, la lgica de la enseanza de Lacan no sea
en realidad, la de su propio mito, pues lo ms que una muestra de la lgica de la pro-
hace al hilo de su propia experiencia y hace pia cura analtica. Si la experiencia del ana-
de la cura la narracin mtica de un anali- lizante camina hacia el lmite de las pala-
zante en su encuentro con lo imposible de bras en su manejo de lo Real, puede que los
decir o de aceptar, esto es, la castracin. ltimos textos de Lacan no pretendieran
Justificada, as, una lgica potica del ms que liquidar el propio inconsciente y
inconsciente sexual desde la obra de sus propias palabras hasta agotar ese discur-
Freud, el autor seala la evolucin de la so que era capaz de interrogar las ilusiones
teora lacaniana desde las aportaciones del del hombre del siglo XX.
caso Aime a la clnica de la paranoia
hasta la ltima enseanza de Lacan. La Laura Martn Lpez Andrade
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Francisco PEREA, Fragmentos de la ver- Es raro que un psicoanalista oficie en un

genza, Madrid, Sntesis, 2008, 247 pp. documento su experiencia personal, y ms
extrao an que confiese trgicamente su
Francisco Perea es un escritor torren- desencanto. Pero de eso se trata. Estamos
cial y sin contemplaciones que escribe ante el drama de un psicoanalista indepen-
sobre los grandes temas del hombre: la diente que se segrega del grupo y practica la
culpa, la dependencia, la sumisin, la per- clnica en solitario. De un psicoanalista, ini-
tenencia, el conocimiento de uno mismo o cialmente lacaniano, que sin titubear denun-
la crueldad. As lo ha venido haciendo en cia algunos excesos propios de la institu-
sus libros anteriores La pulsin y la culpa cin: la idolatra de los conceptos, el uso
2001, El hombre sin argumentos 2002, De jerrquico de los saberes, la eleccin de lo
la violencia a la crueldad 2004 y Soledad, iniciados, la comicidad de algunas filiacio-
pertenencia y transferencia 2006, que nes o la ridiculez nada infrecuente de la
arrojan un cmulo de sugerencias, crticas interpretacin. Pues, a su juicio, la pertenen-
y pensamientos de donde uno puede drenar cia a la escuela se ha ido convirtiendo en una
sin descanso ideas para su propia reflexin. experiencia religiosa integrada por una
Pero tambin nuestro autor es un especia- comunidad de creyentes, un fundador y un
lista a la hora de desbaratar las trampas que texto sagrado, mientras que su lenguaje ha
el psicoanlisis tiende sobre su propio ejer- mudado en un discurso trufado de latinajos
cicio, sobre su doctrina y sobre sus practi- lacanianos y del estribillo de lo real. Una y
cantes. En cierta oportunidad escrib de l otra vez el autor carga con su vergenza por
que, as como Ortega afirm en referencia haberse dejado embaucar y llegar a ocupar
a la filosofa que no es una ciencia sino, si el puesto de AE (Analista de la Escuela), el
se quiere, una indecencia, pues es poner las mayor ttulo del escalafn lacaniano, sin
cosas y a s mismo desnudos, en las puras verse detenido por la necesidad de justificar
carnes, Perea podra sostener algo pare- su adhesin ni por el deseo de salir corrien-
cido del psicoanlisis por su vocacin en do en direccin contraria de inmediato.
desvestir el alma y excavar bajo todos los Porque la Escuela, a su modo de ver, exige
argumentos y los usos del poder. anulacin y sumisin, purgas peridicas y
En esta ocasin, nos ofrece de nuevo un sumerge al analista en un galimatas termi-
texto hondo y desgarrado que tiene como nolgico que oculta la red de intereses con
especial curiosidad e incitacin el captulo que alimentan la farsa. En respuesta a estos
central que da ttulo al libro. Emparedado desmanes, Perea, junto a su sorprendente
entre otros dos captulos el primero trata palinodia, defiende una clnica que asuma la
sobre la cuestin de la culpa y la vergen- soledad y evite la pertenencia grupal y los
za y el ltimo sobre qu psicoan- estragos de la transferencia; un psicoanlisis
lisis?, que prolongan la reflexin de sus que sostenga la construccin sin caer en la
libros anteriores y donde probablemente conviccin ni en la suplantacin del recuer-
busca proteccin para esa especie de do; una labor que haga del psicoanlisis una
memorias psicoanalticas que nos propone, profesin en vez de la entrega a una causa.
nos encontramos con un testimonio inhabi- Al lector le tocar decidir cunto haya
tual escrito en tercera persona. de verdad en el testimonio de Perea y
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cunto de interpretacin personal. Eso es vienen. Estn metidos en otras guerras pro-
cierto. En eso consiste la gran verdad y la fesionales y, adems, hace tiempo que deci-
gran duda que despiertan los testimonios, dieron volver al cuerpo y a la conducta y
que son como confesiones profanas. Lo que creyeron a pies juntillas que la depresin es
s podemos hacer es anticipar los posibles un problema sinptico o una errnea aso-
prejuicios de los distintos lectores poten- ciacin que poco tiene que ver con los subli-
ciales de este singular libro, tan bien orna- mes argumentos que dej plasmados Freud
mentado con una prosa brillante y suma- en la docena de pginas que componen
mente eficaz. De este modo, presumo que Duelo y melancola. A ellos, sin embargo, va
los psicoanalistas lacanianos no lo leern y, dedicada esta breve presentacin de un pen-
de hacerlo, lo harn a escondidas para no sador que no nos exige comprometernos con
nombrarle y evitar que exista, aunque solo sus errores, sino que simplemente nos los
sea bajo la figura equvoca y molesta del expone. Uno de los pocos que piensan.
disidente. Entre estos ltimos, los furtivos
de la institucin que debe haberlos y Fernando Colina
conocen la casa por dentro unos lo acep-
tarn ms o menos cnicamente, otros le
criticarn con solvencia y seguridad, mien- Vctor HERNNDEZ, Las psicosis, Bar-
tras que la mayora lo interpretarn como celona, Paids / Fundaci Vidal i Barra-
un ajuste de cuentas, una ltima y ms quer, 2008.
sofisticada versin en cuanto que confe-
sional de las luchas internas, es decir, lo Este libro describe detalladamente las
entendern ms que como una vergenza variadas formas del sufrimiento mental
como una venganza, incluso puede que lo ms severo y muestra los procesos en que
valoren como la impostura propia de quien acontecen las vicisitudes de su desarrollo
se ha psicoanalizado mal que es el argu- desde el inicio de la vida. El autor ha sabi-
mento ms a mano y sencillo para sofocar do evitar los escollos de la mera discusin
cualquier rebelin, aprovechndose para de teoras. Sin obviarlas del todo ni igno-
la ocasin de la propia interpretacin del rarlas e incluso haciendo constante referen-
autor, que expone su repetida actitud de cia a ellas, las deja surgir en un segundo
adherirse con facilidad para escapar des- plano, como trasfondo, a medida que se
pus disparado. Los psicoanalistas no laca- despliegan las situaciones clnicas. stas
nianos, por su parte, de leerlo lo harn con emergen al discutir en grupo los materiales
cierto escepticismo por venir de quien que un equipo teraputico lleva a las super-
viene, y resolvern que el texto no hace visiones con el autor. Y as, en lugar de
sino confirmar lo que ya haban dicho ellos transitar, tortuosamente y con molesto
previamente acerca de la institucin laca- clculo, por los mbitos de la discusin
niana y el uso poltico de las transferencias. terica entre posiciones de escuela, el libro
Los psiquiatras y psiclogos, en cambio, no nos zambulle en la frtil besana de una pra-
lo leern porque sencillamente ya no leen, xis psiquitrica integral y totalizadora, de la
y menos sobre unos conocimientos, como mano del autor, que introduce suavemente
los psicoanalticos, que ni les van ni les la blanda reja de la comprensin, la compa-
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sin y la empata psicodinmicas en el tenido por un equipo teraputico ante el

surco del encuentro personal entre huma- rostro de dolientes que acudieron en de-
nos que sufren y se acompaan desde posi- manda de tratamiento, s, pero tambin de
ciones diferenciadas pero sin desigualdad. claridad y ayuda personales.
Los humanos se encuentran porque Las fuentes de lo mostrado por el autor
sufren, y en ello han menester de esperanza no son algunas teoras (aunque se haga
en la nobleza y bondad del interlocutor, y referencia a muchas de ellas) sino ciertas
no tanto porque necesiten probar sus pro- experiencias como supervisor de equipos
pias convicciones, razones o estrategias. ambulatorios y hospitalarios dedicados al
Apellidadas siempre de teraputicas, no servicio, a menudo heroico y humilde, de
siempre reclaman encuentro personal y por tratar el ms severo sufrimiento mental
ello stas no son teraputicas siempre, aun- de las personas. Este espritu late desde sus
que a menudo puedan resultar eficaces en primeros recuerdos introductorios como
yugular las expresiones naturales y los sn- mdico rural en el Pirineo Cataln. Desde
tomas. La necesidad del encuentro es con- all se nos ensea a transitar hacia la tole-
sustancial a la especie. La interaccin per- rancia al desconocimiento y se nos anima a
sonal constituye el modo natural de nuestra tener fe y esperanza abrindonos a la gra-
especie para habrnoslas con nuestras mtica parda, transmitida por una venera-
situaciones vitales, siempre sociales y rela- ble abuela, que exhorta a respetar la sensi-
cionales, incluso cuando lo que se muestra bilidad del interlocutor y aproximar sentido
sea el dolor de la evitacin, la tendencia al comn a lo que con dolor nos comunican
aislamiento y la fragilidad u hostilidad de seres sensibles y respetables.
los vnculos. Quien no tenga esperanza en que la
Las terapias naturales por excelencia se ayuda vaya de la mano de la sensibilidad
basan en lo mismo que el vivir naturalmen- que consiste en poder tolerar y en tolerar
te: en el encuentro y en los dilogos. no comprender, que se anime a hojear el
Aunque finalmente las tcnicas de eleccin libro absorbiendo primero los materiales
teraputica puedan llegar a ser fsicas clnicos, en bastardilla. En ellos podemos
(internamiento) o qumicas (psico-farma- percibir enseguida con cunta facilidad
cologa), dependiendo de los casos y las nos lanzamos al precipicio de las clasifica-
circunstancias, lo natural entre humanos ciones nosotxicas sin haber hecho el ade-
siempre ser dialogar o al menos intentarlo. cuado esfuerzo de comprensin, que es el
Y as es como el Dr. Hernndez Espinosa que permite a los clnicos acompaar a los
nos presenta en este libro sus concepciones seres humanos en su trnsito por las situa-
de una asistencia psicolgica y psiquitrica ciones ms desesperadas. Es en esos mate-
de inspiracin psicodinmica, integradora e riales clnicos, empezando acaso por el
integral, global, aplicada a personas afecta- ejemplo C del segundo captulo, donde se
das por sufrimientos psicticos. Lo hace pone de manifiesto que un funcionamiento
con la naturalidad de quien, dialogando una psictico no es incompatible con un estilo
y otra vez, ha recolectado una paciente histrinico ni con un diagnstico de carac-
experiencia en iluminar densas opacidades teropata disocial con relativa incapacidad
y tenues figuras sobre el espejo oscuro sos- para los sentimientos de culpa. Que el lec-
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tor sin fe ni esperanza lea a continuacin el intervencin del medio en los procesos de
ejemplo D, donde la disociacin que desarrollo y maduracin de la personalidad
acompaa a las alteraciones bipolares, en en los individuos de la especie humana (y
ciclaje rpido, del estado de nimo de una de muchas otras especies a las que no atri-
persona intelectualmente limitada, genera buimos personalidad porque no podemos
apariencias rigurosamente psicticas. Pero exigirles responsabilidad). Siguiendo de
las apariencias engaan y eso es lo que cerca la clnica psictica, y de la mano
acaba pasando cuando se considera que de una intensa y extensa experiencia en
detenerse a comprender es una prdida de supervisar diagnsticos y tratamientos
tiempo frente al pragmatismo de clasificar en instituciones que atienden a personas
y medicalizar. Para qu detenerse a con- afectadas por esos cuadros clnicos, el autor
templar la ptrea y oscura obsidiana de las revisa todas las concepciones de la psicolo-
psicosis?, acaso hay quien crea que es ga dinmica sobre ansiedades, conflictos y
posible hacer brotar el agua de una roca carencias, pero tambin la nosologa clsica
perdida en el desierto? Para que nadie se tipificadora de los fenmenos psicticos,
engae, el autor defiende la complementa- independientemente de cules fueran sus
riedad y no la irreconciliabilidad entre los postulados, tratando de aprovechar cuanto
diagnsticos psiquitrico y psicolgico (o resulte ilustrativo a fin de seguir distribuyen-
psicodinmico). Jaspers y Kraepelin no do luz sobre el campo de tenues brillos y
son ignorados en este libro, pero su autor opacidades engaosos o inciertos.
se permite recordarnos cmo ellos fueron Tiene razn el Dr. Herrera Valencia al
capaces de insistir en lo inespecfico y no referirse, en su prlogo, a la proverbial-
patognomnico de fenmenos clnicos en mente difcil facilidad del autor para acer-
los que subrayaron el valor de la reaccin car la prctica a las teoras y las teoras a su
psquica singular. posible utilidad prctica; no debe suponer-
Si ilustrar es redistribuir, el autor es un se que asumamos acuerdo incondicional
ilustrado ilustrador, que habiendo tomado sobre su modo de ver o decir. En absoluto!
luz de muy variadas procedencias se dedica Sera indigno de todo el que se acerque con
a iluminar simplificando (sin caer en el sinceridad al conjunto de su obra. Lo que s
simplismo o la simplicidad) y a facilitar ocurre, y en este libro se pone a prueba, es
claridades y puentes que unen muy diver- que cuando uno no est de acuerdo con l o
sos pares de orillas opuestas (sin caer en con sus postulados y puntos de vista, perci-
reduccionismo). Este libro deja atrs cir- be mejor los propios gracias al desacuerdo.
cunloquios y debates en torno a programas, La invariante es siempre la experiencia real
genomas y epignesis, pero lo hace sin discutida sin apartarse de los hechos. En el
ignorarlos: aludiendo constantemente a libro se ponen en relacin fructfera mode-
estas y otras teoras desde la experiencia los, teoras y puntos de vista muy diferen-
clnica y mostrando que programa y tes, concitados por las necesidades de las
genoma son pre-inscripcin pero no personas que sufren y consultan.
determinacin, y que la transformacin El observatorio del autor es transferen-
epigentica del genoma garantiza (no slo cial, de corte psicoanaltico; lo observado,
hace posible sino del todo inevitable) la la realidad clnica captada por el equipo
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supervisante; la construccin resultante es nivel superior de comprensin, las dife-

la comprensin de una situacin relacional, renciaciones son estriles, y que si stas
donde las variaciones de la intensidad reve- no se basan en una adecuada determina-
lan la variedad de las psicopatologas: cin y delimitacin, las integraciones
Se nos muestra cmo los sentimientos resultan imposibles. A ese integrar y
sanos y normales (vergenza, culpa, celos, diferenciar llamaron lgos los antiguos
e incluso envidia, etc.) entraan gran poten- griegos: reunir, separar y permitir que se
cialidad patgena cuando resuenan y se diga el ser, que se muestre lo que hay en la
intensifican en un medio distorsionante y viva experiencia. Nos recuerda el Dr. Her-
amplificador. Los sentimientos devienen, nndez Espinosa, a este respecto, que la
iluminados por las discusiones entre el epistemologa reclama siempre una onto-
autor y sus discpulos, la innegable realidad loga de la adecuada diferenciacin de
objetiva de lo eminentemente subjetivo: es niveles: todo es biolgico en un ser vivo,
incontrovertible realidad objetiva que los por tanto tambin en el humano, pero los
humanos somos subjetivos y nuestros sen- fenmenos simblicos tienen una autono-
timientos lo son por excelencia. No hay ma de nivel (son per-formativos, segn
ninguna posible superacin de la proble- Chomsky) que es importante respetar para
maticidad cuando intentamos satisfacer la facilitar su estudio (cap. VII).
pretensin de objetividad acerca de senti- Ledo el libro con creciente satisfac-
mientos: Los sentimientos son un hecho, cin, quiero sealar la originalidad de que,
acptalos, parece decirnos constantemen- con ayuda de numerosas ilustraciones cl-
te el autor (y en el trasfondo de estas pala- nicas, veamos reducirse a dos las grandes
bras resuena Bion). vas de la gnesis psictica: la va transi-
Mostrando la recombinacin y compa- cional (que abarca tanto la transitoriedad
tibilidad de los diferentes enfoques teri- del sujeto doliente como la transicionali-
cos al entroncarlos con una observacin dad de los objetos que ste busca o elude),
clnica riqusima, surge ante nosotros el y la va actitudinal hacia la relacin que
ejemplo K, donde se apunta la fecunda comparece bien como predominantemente
gran diferenciacin psicopatolgica entre evitativa (esquizoida, ms o menos narci-
los estilos narcisita y borderline del sufri- sista) bien como predominantemente bus-
miento mental ms intenso (captulo V). cadora (actitud siempre menos narcisista
El autor sale al paso de novsimos enfoque la anterior). Ambas vas engendran las
ques que a veces se presentan como alter- tres grandes reas de las organizaciones
nativas irreconciliables, mostrndonos patolgicas de la personalidad (narcisista,
que son, en realidad, perspectivas y vrti- esquizoide y borderline) que acompaan
ces complementarios (cap. VI). Al integrar clnicamente, con el peculiar estilo perso-
y diferenciar las ideas de conflicto, caren- nal de cada caso, a todas las formas del
cia y defecto en la formacin de la ansie- sufrimiento mental ms severo. Est el
dad psictica (en oposicin a la neurtica) autor generando un nuevo matiz funda-
se nos prepara para definir, delimitar y mentador de las concepciones de la psi-
comprender el desarrollo de las psicosis. cosis nica? Si as fuere, no lo hace desde
Se nos ensea que si no es para integrar un la actitud de aceptar un totum revolutum
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sino desde la discriminacin cuidadosa de co y cognitivo. Como suele, incluye vietas

los trnsitos por espacios, actitudes y esta- clnicas que ayudan al esclarecimiento de la
dos mentales diferentes. reflexin conceptual. Es importante la aten-
El libro goza de las enormes ventajas de cin que presta a los duelos en la infancia,
una pedagoga vigorosa, pero la riqueza es tantas veces negados social y profesional-
tan abundante en l, que, si de ella quisie- mente. Efecta un anlisis que le permite
ran extraerse las enseanzas y aplicaciones enlazar con el anlisis de los modelos fami-
que le hagan justicia, su lectura podra liares actuales y su repercusin en los pro-
reclamar la tarea de un quehacer colectivo, cesos elaborativos en la infancia.
con discusin compartida de sus diversos Esta obra est dedicada a describir, fun-
textos, como eje de un grupo de trabajo damentalmente, los procesos de duelo
que cuente con la gua atenta de un super- desde la vertiente psicodinmica, tomando
visor experimentado (tal vez el propio como punto de partida la dialctica entre
autor?). Hacerlo de este modo lo devolve- objetos internos y externos. El proceso de
ra a la cuna en que naci: unos equipos elaboracin del duelo est acompaado
asistenciales integrados en torno a la dis- siempre de un mayor o menor grado de
cusin de las dificultades que entraa diag- ansiedad. De ah surge su propuesta de los
nosticar, tratar y cuidar de una manera niveles para la contencin emocional,
integradora e ntegra a los humanos ms como una forma de entender las diferentes
desfavorecidos, cuidando as, de paso, a los manifestaciones de ansiedad y los diferen-
cuidadores mismos. tes recursos posibles para su elaboracin y
tratamiento. Es creativa y sugerente la
Enrique de La Lama Lpez-Areal comparacin del duelo, de la prdida del
objeto estimado, con el fenmeno fsico y
astronmico de los agujeros negros, defini-
Jorge L. TIZN, Psicoanlisis, procesos dos por su capacidad para atraer hacia su
de duelo y psicosis. Barcelona, Herder, fondo negro a todos los objetos que se le
2007, 446 pp. acercan. As el resto de objetos internos y
de aparato mental se estructura en funcin
Como aclara el autor y, a la vez, director de esta fuerza. Leer, en clave de duelo, las
de la coleccin Psicopatologa y Psico- referencias y reflexiones de Stephen
terapia de la Psicosis, este texto es una con- Hawking sobre su vida y sus descubrimien-
tinuacin de Prdida, pena y duelo. Los tos, es una forma creativa de acercar los
conceptos expuestos all se desarrollan conocimientos cientficos a los fenmenos
ahora para el mbito psicoanaltico. En emocionales, senda por la cual pocos auto-
buena parte del libro, el autor repasa con- res se atreven a transitar.
ceptualmente el funcionamiento del psi- Las diferentes culturas disponen de dife-
quismo humano, y especialmente el de los rentes formas de expresin de los duelos y
duelos, segn los fundamentos de la teora sus procesos. El autor nos lo muestra a travs
psicoanaltica. Procura mostrar los enlaces de numerosas citas, mayormente poticas,
existentes con otras teoras explicativas de que nos trasladan a las emociones plasmadas
estos fenmenos, como las de tipo biolgi- en las palabras. Cada poema, cancin o cita
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supone un alto en la lectura y nos impregna Carlos CASTRODEZA, Nihilismo y supervi-

de sentimientos que clarifican la compren- vencia. Una expresin naturalista de lo
sin del proceso de elaboracin. inefable, Madrid, Trotta, 2007, 192 pp.
Un apartado especial es la descripcin de
las diferentes organizaciones relacionales Nihilismo, con el sentido epistmico pro-
implicadas en dichos procesos. No existe fesado por Hume negando la realidad sustan-
una en exclusiva, sino un dilogo y sucesin cial de una naturaleza identificada slo como
de diferentes dependiendo del momento, fenomenologa, e inefable, significando
de la organizacin interna de la persona, del aquello que sobrepasa nuestra capacidad
grupo, familiar y social, y del duelo. Se explicativa, son trminos alejados de la con-
podra pensar que el tipo de relacin melan- dicin ordenadora y restrictiva de la ciencia
clica sera el ms habitual, pero el autor moderna. No obstante, cuando el referente
nos muestra claramente cmo diferentes cientfico es la teora de la evolucin, ambos
organizaciones relacionales se alternan y se vocablos tienen su lgica, resultan, diramos,
diferencian segn las variables apuntadas convenientes para definir un proceso biolgi-
anteriormente. co conocido por fenmenos, objetos, de ayer
En el captulo 5 se ilustran clnicamente y de hoy informativamente relacionados;
las reflexiones y propuestas tericas de suceso filogentico donde es difcil explicar
captulos anteriores. Pero es en s un apar- con palabras cmo despierta a la vida la
tado con entidad propia, se podra leer forma antes dormida en el sueo de lo ine-
incluso antes de abordar el captulo inicial xistente (subrayando lo indecible, acudimos
esta obra. Los sueos y la poesa, dos for- al poeta Luis Cernuda, Ocnos). Lo inefable
mas propias de la expresin creativa de la sorprende y ello no sucedera si aceptse-
mente, nos trasladan a esos momentos de mos, como ensea Cicern en La adivina-
gran intensidad emocional que todo profe- cin, que slo ocurre aquello que puede ocu-
sional de estas disciplinas puede vivir en la rrir, ni ms ni menos; nos maravillamos sin
relacin con el paciente. Nos referimos a motivo, por ignorancia. Otro gallo cantara si
la escucha y a la transferencia que se gene- leyendo, por ejemplo, a Hegel (su Enci-
ra cuando se deja espacio para ella sin clopedia de las ciencias filosficas en com-
demasiadas pretensiones pero con inters y pendio publicada en 1817), convenimos con
empata. Es un regalo el poder compartir la l en calificar la evolucin como otra de
tarea profesional del autor a travs de estas tantas especulaciones nebulosas, sensibles,
vietas y referencias poticas. Por ltimo, inefables, a rechazar por la contemplacin
hemos de sealar que el libro contiene una pensante. No es el caso del libro que nos
amplia lista de definiciones conceptuales ocupa, aqu sustantivo y adjetivo se articulan
entre sus captulos. Se agradece el esfuerzo reflejando la naturaleza evolucionada, conju-
de elaboracin de tablas que facilitan su gando nihilismo e inefable como una expre-
comprensin, as como la existencia de un sin naturalista de la supervivencia, indivi-
ndice analtico que nos ofrece distintas dual y, por extensin, grupal. La propuesta
vas de entrada al texto. de Carlos Castrodeza siguiendo los pasos, y
bastantes vueltas de tuerca ms, de un prece-
Jordi Artigue Gmez dente no tan lejano titulado Razn biolgica:
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la base evolucionista del pensamiento sar de Kant, Schopenhauer, Freud, Nietzsche,

(Madrid, Minerva, 1999), es construir una Weber, Heidegger, Darwin, Bergson, Marx,
biologa de la filosofa, y lo hace con sabidu- Dostoyevski, Monod, Kojve, Wittgenstein,
ra, conocimiento y profundidad; circunstan- y muchas otras voces maestras de un acervo
cia que no obliga a compartir su reflexin cognitivo atemporal. El resultado, un texto de
neodarwinista, s a respetar su posicin. En madurez, denso en paladar y de ritmo inten-
este escenario lo inefable comparece como so; un tratado sobre lo humano, lo social, la
hecho diferencial, distingue nuestra animali- ciencia y su verdad, la conciencia del geno-
dad, es una peculiaridad de un yo prctico ma, o la inefable belleza de la verdad y el
(necesario para sobrevivir), protagoniza bien; en total doscientas pginas muy bien
nuestra identidad personal y las relaciones aprovechadas que requieren una lectura pau-
con los otros (individuos y especies). Lo ine- sada para no perder ripio.
fable da sentido a lo humano, participa en la
bsqueda, enfermiza?, de la verdad natural Andrs Galera
anhelada a modo de santo grial; y finalmen-
te, al ms puro estilo darwiniano, esgrimien-
do la dialctica del egosmo gentico formu- Ana Cecilia RODRGUEZ DE ROMO, Claude
lado por Richar Dawkins, todo se reduce a Bernard. El sebo de vela y la originali-
las cenizas de un genoma (replicante) enmas- dad cientfica, Mxico, Siglo XXI,
carado en un cuerpo pulido durante millones 2006, 200 pp.
de aos con la intencin de perpetuarse a tra-
vs del linaje. Pero ocurre que el cuerpo En 1914 Henry Bergson escribi Ce que
escapa a su limitada funcin contenedora, la philosophie doit avant tout Claude
tiene vida propia, esa vida que Giorgio Bernard; desde entonces, los estudios sobre
Agamben ha definido, no menos inefable- el galeno francs se han multiplicado expo-
mente, como aquello que no puede ser defi- nencialmente bajo ngulos diversos en
nido, pero que, precisamente por ello, tiene diferentes reas de conocimiento. Claude
que ser incesantemente articulado y dividi- Bernard es hoy uno de los protagonistas
do (Lo abierto. El hombre y lo animal); y destacados, lder indiscutible de la revolu-
para articular la vida en nombre de la evolucin fisiolgica ocurrida durante el siglo
cin debiramos, tal vez, manejar la posibili- XIX con la intencin de conocer experi-
dad de pensar en trminos de esa biologa mentalmente el cuerpo humano, y centena-
subjetiva trazada por el bilogo Jacob von res de trabajos analizan profusa y detalla-
Uexkll (Ideas para una concepcin biolgi- damente su vida y obra. Le sobran razones
ca del mundo) con la intencin de individua- a Mirco Grmek para escribir que Claude
lizar, de analizar los seres vivos desde el Bernard no es un autor desconocido
punto de vista del sujeto y no slo como otro (Raisonnement exprimental et recherches
objeto de una clase determinada. La opcin toxicologiques chez Claude Bernard); por
es compleja, tiende a generar una naturaleza este motivo la originalidad es una cualidad
inabarcable, y resulta ms pragmtico remar rara en los estudios recientes. El libro de
en otra direccin; la elegida por Castrodeza Ana Cecilia Rodrguez salva con dignidad
es una reflexin continua hilvanando el pen- el escollo analizando un tema genuino: el
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descubrimiento de la funcin lipoltica pan- laboratorio emerge un cientfico humaniza-

cretica en la digestin de las grasas; y lo do por los errores en su laborioso y decidi-
hace desde la originalidad documental, do caminar hacia el triunfo. Descompuesto
siguiendo el rastro experimental traza- con el prisma de su propio testimonio,
do por Bernard en sus protocolos de la- Bernard es el hroe desmitificado de una
boratorio. Aqu radica la novedad de la historia que halla respuestas a preguntas
investigacin histrica. El libro reconstruye fuera del guin. Cmo se planific la
el episodio cientfico diferenciando tres investigacin?, desde qu ngulos se enfo-
secuencias cronolgicas. La primera etapa ca el problema?, cul fue la interaccin
corresponde al periodo 1843-1848, es la entre teora y prctica?, cmo reacciona el
fase de indagacin y formulacin de la teo- cientfico al avance de la investigacin?,
ra pancretica; la segunda (1848-1850), cul fue el nivel de discusin y reflexin?,
representa un periodo de ampliacin del qu repercusin tuvo en la comunidad
esquema propuesto abordando los hechos cientfica?, qu balance cognitivo supuso
con detalle, minuciosamente; la ltima el descubrimiento?, son un buen ejemplo
ocupa los aos 1850-1856, es el momento de las cuestiones que conforman el texto de
de ajustar la teora, de armonizar la letra y esta otra historia, la historia de un cientfi-
la msica de su receta fisiolgica. Fue el co contada desde las entretelas de un labo-
primer xito cientfico de Bernard y una ratorio convertido, simultneamente, en
muestra primigenia de cmo la ciencia fbrica de sueos y fuente de saber. Sint-
mdica debe girar alrededor de teoras ticamente, el libro retrata un proceso de
experimentales precisas, fundamento madurez personal e intelectual que pone de
metodolgico que expuso sin ambages en manifiesto esa cualidad que Grmek ha
sus Principes de mdicine exprimentale. calificado como explosin de raciocinio,
La digestin de los alimentos fue un condicin que permite a los grandes inves-
tema menor hasta la dcada de 1820 pasan- tigadores percibir lo que a otros se les esca-
do luego a formar parte principal del deba- pa. La buena investigacin no abunda y
te cientfico, con particular inters por sta es una ocasin propicia para degustar-
conocer cmo se produce la asimilacin de la en un texto sobresaliente tambin por su
las grasas y desvelar qu papel desempea claridad y eficacia literaria.
el pncreas en dicho proceso fisiolgico.
Claude Bernard comenz su investigacin Andrs Galera
el ao 1846, entonces el tema no era una
cuestin aislada pero la informacin obte-
nida resultaba insuficiente y contradictoria; Georges DIDI-HUBERMAN, La invencin de
para alcanzar una conclusin exacta se la histeria. Charcot y la iconografa
requera confrontar los datos, interpretarlos fotogrfica de la Salptrire, Madrid,
correctamente y obtener nuevos conoci- Ctedra, 2007, 428 pp.
mientos. Este fue el cometido de Bernard
que Ana Cecilia Rodrguez analiza mirando Al fin se ha traducido Invention de lhys-
por la ventana indiscreta de los cuadernos trie, que fue publicada originariamente en
personales. Leyendo los protocolos de 1982. Era la primera obra del historiador de
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arte y filsofo francs, que entonces no lle- percibida fortuitamente (obsesin central
gaba a los treinta aos pero que sera, en el suya: Phasmes. Essais sur lapparition,
futuro, un ensayista de facetas mltiples. Minuit, 1998). Y ha seguido el vrtigo tra-
El inclasificable Didi-Huberman naci- ductor con un libro indito, premiado en
do en 1953, e investigador de la EHESS de Espaa, Cuando las imgenes toman posi-
Pars ha llegado a ser un escritor prolfico cin (Madrid, Machado, 2008), donde se
y reconocido en muchos pases. Pero no fija en el mundo terico-imaginativo de
haba sido traducido hasta casi ayer, pese a Brecht y en su valor crtico; la ltima entre-
su madurez y repercusin. Conviene por ga ha sido un curioso texto El bailaor de
ello mostrar parte de su recorrido, pues en soledades (Pre-Textos, 2008; or. 2006),
castellano es bastante incompleto. Eso s en donde enlaza ensayos sobre el toreo y la
Buenos Aires comenzaron a difundirlo con danza de Israel Galvn.
dos escritos sobre arte que definen muy De antemano, pues, varios enfoques se
bien su punto de vista: Lo que vemos, lo suman a su mirada contempornea sobre
que nos mira (Manantial, 2004; or. 1992), el objeto artstico, sea del pasado o del
libro traducible de otro modo, pues ah pos- presente, ya que los temas citados sin
tula que lo que vemos vale en tanto que nos abandonar sus referencias historiogrficas
atae (ce qui nous regarde); y Ante el y tericas al arte son a la vez fotogrficos
tiempo (Adriana Hidalgo, 2006; or. 2000), o flmicos, novelsticos o dramticos. Didi-
asimismo esplndido, en el que aborda Huberman en su juventud fue crtico teatral
cmo sacar partido del seguro anacronismo y colabor con escengrafos, como vemos
de las imgenes percibidas, ya que la histo- en su extrao drama potico Mmorandum
ria de ellas es a la fuerza, fatalmente, ana- de la peste. Le flau dimaginer (Ch. Bour-
crnica. gois, 1983); y si ltimamente se ha intere-
En paralelo se han traducido en Espaa sado por un tipo de danza casi inmvil y al
libros suyos, aunque desordenadamente. filo del silencio, tambin compara, en el
De entrada, la oportuna aparicin de texto recin vertido, a ese bailaor que le
Imgenes pese a todo: memoria visual del apasiona con personajes de Samuel
Holocausto (Paids, 2004; or. dem) sobre Beckett.
unas fotografas de los hornos crematorios, En sus abundantes escritos artsticos,
que se confrontaban con ideas de la Shoah muchos no traducidos, va siguiendo ideas
de Lanzmann, parece haber espoleado a de sus maestros alemanes Aby Warburg,
los editores. Se imprimi Venus rajada: Carl Einstein y Walter Benjamin. En breve
desnudez, sueo, crueldad (Losada, 2005; se ver en Madrid su exposicin sobre el
or. 1999), sobre una serie de Botticelli en el gran coleccionista y antroplogo Warburg,
Museo del Prado, fruto de unas conferen- que fue tratado de sus perturbaciones por
cias; su tercer libro, La pintura encarnada Binswanger; es uno de los autores funda-
(Pre-Textos, 2007; or. 1985), que es una mentales del siglo XX, y tambin lo es para
densa interpretacin de La obra maestra l: LImage survivante. Histoire de lart et
desconocida de Balzac; y el breve ensayo temps des fantmes selon Aby Warburg
La imagen mariposa (Samaranch, 2007; or. (Minuit, 2002). Asimismo se conoce mejor
dem), una aparicin, una forma informe hoy a Carl Einstein, cuya trayectoria como
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indagador de las imgenes africanas y su 2007) sobre la encarnadura como motor

recuperacin por las vanguardias le ha sido imaginativo, y La Ressemblance par con-
de constante referencia para analizar las tact (Minuit, 2008), sobre las huellas-ima-
resonancias de las imgenes. Pero entre los gen que los artistas dejan a modo de ves-
franceses ha sido gran inspirador suyo, y de tigio, o usan como muesca temporal en su
primera lnea, Georges Bataille, del que empeo por repetir y modificar al tiempo
public La Ressemblance informe (Macula, una forma cercana. En suma, el territorio
1995), sobre su aventura transgresiva o su de lo histrico ligado a la carnalidad, se
ruptura visual y antropolgica en la mtica halla en el punto de mira de Didi-
revista Documents (1929-1930), donde Huberman, pues habla en sus libros (y en
tambin colabor el citado Einstein. Los sus ttulos mismos) de abrir y de tocar,
tres autores ofrecen perspectivas lmites, busca situarse en las artes all donde la
una visin general desgarrada de la expe- materia toca o se propone tocar la forma,
riencia y una posicin heterodoxa, bastante en contra de la tradicin idealista.
provocadora frente a la historia del arte La invencin de la histeria nos muestra
acadmica. No es extrao, pues, que Didi- cmo jams se pudo encontrar el lugar
Huberman por aadidura haya sacado par- donde resida realmente la causa de la his-
tido de las enseanzas de Freud y Lacan, teria o donde se alojaba la histeria. Es un
as como de Leiris, Deleuze y Foucault. libro, por tanto, sobre ese gran fraude del
En este entrecruce mltiple podemos siglo XIX; ya que, pese a las evidencias en
situar La invencin de la histeria, un traba- contra, la ininteligibilidad mdica no re-
jo fundamental y llamativo de su trayecto- nunci ni a la causa ni a su sede; no tu-
ria. Aunque parezca aislado, su autor nunca vo, pues, miedo de enfrentarse a las para-
olvid la leccin fotogrfica de Charcot. dojas. En consecuencia, Didi-Huberman
De entrada, est plagado de ilustraciones traza originalmente el desarrollo histrico
(hay ms de cien fotografas), sobre las que de esa bsqueda terca y hasta desenfrenada
gira su argumentacin, en una mezcla de a travs de la iconografa fotogrfica de la
figuracin y crtica como luego har en su Salptrire. Analiza con tal intencin los
comentario al Bataille de Documents. Y es pasos de ese espectculo hipcrita que se
que la imagen o mejor la experiencia total promova en las salas hospitalarias, el
con algunas de ellas est en el ncleo de desencadenamiento de posturas dirigido
sus reflexiones: Las imgenes pueden por Charcot, sus crculos viciosos que no
tocar lo real, ha dicho una vez, y sin velei- dejaban de atraerle, sus contorsiones teri-
dades ontolgicas, pues lo que quiere es cas aparejadas con el retorcimiento de los
comprender una concreta, en su inquietud cuerpos y, en fin, la atraccin que ejerca la
especfica, captando cmo acta esa pre- histrica, con sus poses, xtasis y disloca-
cisa imagen-marca, por contraste con otras ciones.
de muy distinta naturaleza. Vase esa obse- Supone, en suma, un modo implacable
sin suya, que distorsiona lo antropomrfi- de ver el fantasma histrico, pues sigue una
co sin dejarlo de lado, en dos ltimos libros a una las imgenes fijas de imgenes
extensos: LImage ouverte. Motifs de lin- gestualizadas que se funden con su texto:
carnation dans les arts visuels (Gallimard, es un modo de valorar lo que supone la
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visibilidad objetiva de Charcot a travs implicacin personal, dada la inquietud que

de las fotos. Y el fracaso terico de seme- nos provoca, para todo su trabajo interpre-
jante encantamiento, de esa escenificacin tativo, que no deja de ser artstico, esto es,
tirnica, dice Didi-Huberman, arremete siempre destructor y siempre creador.
contra nosotros nos imaginamos ese
antiguo teatralismo histrico como una Mauricio Jaln
autntica prctica de crueldad, y enton-
ces nos agrede, nos altera, infecta nuestra
mirada, la trastorna, pues aparece el pro- Georges PEREC, Lo infraordinario, Madrid,
ceso de la crisis histrica como una espe- Impedimenta, 2008, 122 pp.
cial gestin odiosa de las imgenes, ofre-
cidas como ambiguas formas estticas. Por El siempre joven Perec (1936-1981), no
cierto que, en LImage ouverte, recuerda es un desconocido, afortunadamente; se
cmo Charcot sospechaba que siempre sabe de sus enumeraciones continuas, de su
haba un punto clnico en el arte del humor nada irritante, de su algo disimulada
pasado, es decir, encontraba la representa- profundidad; se conoce su vnculo con el
cin de una sintomatologa correspondien- grupo de creadores que rodearon a Que-
te a una enfermedad. Pero a Didi-Huber- neau; se est seguro sobre todo de que,
man le interesa en cambio lo que supone como este ltimo, es un gran escritor. Y
Freud y sus otros sntomas, en suma su afortunadamente quedaban obras suyas por
crtica del conocimiento, que sirve para traducir: hace poco sucedi con Nac
remover las ciencias humanas, y para abrir (Abada, 2006), e Impedimenta lo muestra
al sujeto; lo contrario de clausurarlo, de ahora con un bello y revelador Lo infraordi-
seguir esa clnica de resolucin de enig- nario que apareci tras su muerte temprana.
mas que supone la mirada de un Charcot Ya se lea en su primera novela, Las
(Devant limage. Questions poses aux fins cosas (Seix-Barral, 1965), obra muy crtica
dune histoire de lart, Minuit, 1990); y de con la sociedad de los sesenta: Su vida era
la que su mejor crtico, Freud, se escapa a como una costumbre muy larga, como un
duras penas en su escrito sobre Leonardo hasto casi tranquilo: una vida sin nada
(Phasmes, cap. 9). de extraordinario. Y esas cosas nada
En Didi-Huberman como en Bataille, extraordinarias se convertan en una leve
las imgenes preferidas no suponen una pesadilla diurna para la pareja protagonista.
reconciliacin sino ms bien un desgarro; En muchos de sus sucesivos libros, Perec
pero el desgarro no puede vivir con todo sin sigue con sus lentos desciframientos de
cierta conciliacin, eco de la forma antro- su entorno visible, como haca en una
pomrfica que aqullas desgastan y a la vez obra suya, ejemplar, en parte autobiogrfi-
recrean. Un artista muestra la calidad de ca, W o el recuerdo de la infancia (Penn-
su estilo en el instante en que est ms sula, 1987): en sta nos dice que sus padres
amenazado: la frase de Leiris, que Didi- eran polacos, que le dieron ese nombre fran-
Huberman cita alguna vez, puede aplicarse cs Georges al nacer en Pars, que pronto
a muchos pasajes de La invencin de la his- supo de la entrada de Hitler poco despus
teria. Y tambin puede servir dada su en Polonia y sobre todo supo que esa histo-
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ria era, para m y para todos los mos, vital, al Beaubourg, ese centro que tiene un
es decir, generalmente mortal. Esto, con poco la pinta de un extraterrestre gordo
un modo irnico y serio de decirlo, siempre del que no se sabe an bien si llegar a
lo tuvo en cuenta en sus escritos. sobrevivir cuando deje de lado su escafan-
Por su W sabemos, adems, de su tem- dra y que le permite bucear en el micro-
prano y sempiterno gusto por los dibujos y cosmos parisino; determinada vuelta
por los diccionarios (como Queneau), mez- caprichosa y rpida por un tentacular
cla de palabras y de lminas. Y as enten- Londres; ciertas consideraciones breves
demos mejor su frase casi inaugural de Lo sobre las oficinas de los poderosos; un
infraordinario: De lo que se trata es de rpido inventario de los alimentos, muy
interrogar al ladrillo, al cemento, al vidrio, franceses, que ingiri l en 1974 (tal y
a nuestros modales en la mesa, a nuestros como evoca en Nac); al fin, unas pginas
utensilios, a nuestras agendas, a nuestros recogen lo que hay en su escritorio, dando
ritmos Describan una calle, describa un magma de naturalezas muertas que de
otra. Comparen. Hagan el inventario de pronto se sumerge en el papel en el que
sus bolsillos. Pues los problemas de su escribe Perec.
interioridad, como buen psicoanalizado, le Nada es trivial. Nada es ftil, ni super-
dejan ms bien fro. fluo, es una secuencia de cosas comunes, lo
Es imposible resumir un libro de enume- contrario de lo extraordinario pero no
raciones, aunque puede verse, al leerlas, la menos atractivo o inquietante que lo raro.
lenta y verdadera sombra espectral de un Por ello, de pronto, nos parece su libro res-
domicilio, de una calle, de una ciudad. Ese ponder a una frase de Queneau que el
es su proyecto. Sin embargo, no forma parte mismo Perec incorporaba en otro escrito
de un recuento de la vida material; al menos suyo: Cmo podra aclarar esa bruma
no slo es eso. Es el arte de elegir y descri- desatinada en la que se agitan sombras?.
bir, es asimismo el arte de recordar: de pron-
to nos habla Perec, entre parntesis, de que Mauricio Jaln
en tal edificio al parecer vivieron los padres
de su madre (muerta en Auschwitz), o de
que en esa casa que ve all, precisamente, l Richard WRIGHT, Chico negro, Madrid,
vivi en su infancia, seguramente imborra- Unisn, 2007, 258 pp.
ble y ticamente segura en su memoria.
Ocho son los motivos que originaron Richard Wright (1908-1960) escribi en
este libro de miniaturas. Sus captulos, al 1945 una excelente autobiografa de sus
tiempo extraos entre s y similares, son aos de juventud que va ms all de todo
su apelacin inicial a lo infraordinario; el autorretrato psicolgico. Pues Chico negro
detallado de una va pblica, de la calle es ms bien todo un registro de su vida en
Vilin antes citada; el repaso de 243 lneas cierta sociedad de apartheid el Sur ameri-
escritas en postales (falso color local, que- cano en torno a 1920, donde el acoso a
maduras siempre, sentimientos triviales, una parte de la poblacin, manumitida
variantes de la nada: una mitologa de haca escasas dcadas, estaba muy presente
nuestras vacaciones); cierto giro en torno en todas las relaciones sociales o persona-
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les, conducindola a un callejn sin salida, Pero sobre todo se convirti en uno de los
un estado de sitio. escritores norteamericanos ms importan-
Wright haba nacido en una plantacin tes (y fue maestro o referencia de muchos
del Estado de Misisipi. Su familia se mud jvenes artistas afroamericanos: influy
pronto a Memphis (Tennessee), pero el directamente en R. Ellison, autor de El
padre abandon a la familia, y su madre, hombre invisible). Emigr a Pars en 1946,
maestra, tuvo que emplearse como doms- y decidi quedarse tras las persecuciones
tica de inmediato. Gravemente enferma polticas americanas, y fue all donde cono-
pronto, Wright y su hermano pasaron a ci a A. Camus y J.-P. Sartre; desde all
Jackson, en su Estado originario, para viaj a Espaa, Asia y frica. En un viaje a
sobrevivir y procurar ayudarla. sta es la este continente, enferm. Muri joven en la
ciudad que retrata en Chico negro; all asis- ciudad de acogida, donde est enterrado.
ti a la escuela, vagabunde, hizo mil tra- Su obra traducida es escasa: Hambre
bajos ocasionales, padeci de continuo la americana (Barcelona, Noguer, 1978),
agresin blanca, huy a Memphis (1927), pues el hambre fue una verdadera obsesin
comenz a leer a escondidas (no poda un en su juventud; Hijo nativo (Barcelona,
negro sacar libros de la Biblioteca Pblica) Crculo de lectores, 2001), sobre la res-
y conect con el mundo escrito, que fue puesta con la violencia ante la margina-
para l definitivo: primero ley a H. L. cin; y el ensayo sociolgico Espaa paga-
Mencken, D. Lewis, y S. Anderson, luego a na (Madrid, Orgenes, 1988). As que la
otros escritores que le abran otro espacio edicin de Chico negro es un verdadero
ante sus ojos (era un vislumbre de las logro editorial, y poco destacado an.
posibilidades de la vida). Aparte de la miseria radical y de sufrimien-
El escrito concluye cuando escap en tren to humillante, que aparece como un dato
al Norte, al Estado de Illinois, a Chicago, objetivo y nada lacrimgeno, Wright nos
como punto de liberacin previo para su ofrece como en toda su formacin, en sus
desarrollo, pues hua de hecho de una zona relaciones familiares y laborales la dura
que se haba infectado desde hace siglos: confrontacin racial que era secuela del
Yo saba que a los blancos sureos les esclavismo que padecieron sus abuelos
repugnaba la idea de que los negros se fue- haca de Jackson o Memphis un verdadero
ran a vivir a lugares en los que el ambiente estado de sitio para ellos, un lugar en el que
racial era diferente; esto es, Wright detec- haba que ir elaborando en cada instante un
taba que ellos deseaban que no pudiesen ver cdigo paranoico, revisable para la super-
otro horizonte y sobre todo no alcanzasen a vivencia diaria. El atraso en saber de estos
vivir en otra atmsfera. Pero su instinto ms duros hechos crudos se debe al etnocentris-
profundo le haba hecho finalmente, tras mo, y a que en esa zona la expresin mxi-
alguna duda, rechazar siempre el lugar ma de la asimetra social estaba protegida
que el Sur blanco me haba destinado. por la polica, por las costumbres, por los
A su dedicacin a las letras escribi privilegios. Ante esa dominacin violenta
relatos, novelas, una obra teatral y ensa- slo caba la sumisin, la respuesta violen-
yos se sum una gran actividad reivindi- ta (y la crcel), o la huida para vivir o para
cativa: edit peridicos, moviliz a gente. narrarlo, como en su caso.
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Todava Wright describa a fantasmales Soma MORGENSTERN, El hijo del hijo

blancos (y no slo los del KKK), que equi- prdigo, Madrid, Funambulista, 2008,
paraban al presidente Lincoln con un 522 pp.
gngster, literalmente, y solicitaban una
Organizacin para salvar la feminidad Seguramente puede sorprender que un
genticamente blanca, dado su odio a los escritor de esta talla y cuya obra represen-
nietos de sojuzgados. Veinte aos ms ta la memoria por antonomasia del siglo
tarde, E. Caldwell, en su cruda radiografa XX fuese un perfecto desconocido en
sobre esa violencia cotidiana (En busca de Europa hasta hace diez aos. La obra de
Bisco, 1965), vea la posibilidad de una Morgenstern (1890-1976) va editndose
rebelin decisiva en el Sur americano. La con cuidado en Alemania desde 1996, y
idea de negritud como valor se fue lentamente se le reconoce en Europa. Los
expandiendo en medio de una sociedad libros traducidos eran cuatro, y haban sido
mentalmente esclavista, y el impulso entre impresos por editoriales de peso: Huida y
otros de M. L. King logr la abolicin de fin de Joseph Roth (Pre-Textos, 2000),
leyes discriminatorias en 1965. Wright no Alban Berg y sus dolos (Pre-Textos, 2002),
lleg a vivir lo suficiente como para perci- En otro tiempo. Aos de juventud en
bir los cambios acelerados que se produ- Galitzia oriental (Minscula, 2005), Huida
jeron en los sesenta; menos an esas pri- en Francia (Pre-Textos, 2005). Los dos pri-
meras conquistas de derechos civiles (los meros tratan de amigos ntimos y de la cul-
firmados por un presidente, L. B. Johnson, tura centroeuropea; los otros dos son me-
originario del Sur), para que fueran plenos morias, bien de la infancia, que supone un
ciudadanos. Slo a finales del siglo XX relato excepcional, bien de su vida al ace-
sera materializada; es an una poblacin cho en campos de internamiento, durante la
desprotegida, pero al menos sabemos quin ocupacin.
es el nuevo presidente desde 2009. Sus papeles documentos y escritos
Estos son los datos de referencias de su quedaron en manos de los alemanes;
obra maestra autobiogrfica. Pero luego est muchos tuvo que rehacerlos. Pero sabemos
la alta literatura que los va desgranando, la por Morgenstern que fue el menor de una
gran expresin replegada y nada autocom- familia juda ortodoxa que viva en Galitzia
placiente de Wright, su mirada objetiva, oriental; por ello conoca el hebreo y el
milimetrada, variadsima en registros, su yidish, adems de los idiomas de esa gran
escritura atractiva dada su verosimilitud y frontera de Europa: el ucraniano y el pola-
falta de grandilocuencia. Y tambin percibi- co. Luego estudi las dos lenguas clsicas
mos una alegra escondida, una descripcin antiguas y las dos internacionales, francs e
de huellas o avisos en los menores movi- ingls: su poliglotismo nada tiene que ver
mientos del entorno, una captacin instant- con la indiferencia, antes al contrario, reve-
nea de figuras e intenciones de la gente ms lan su enorme curiosidad y su capacidad
dispar, todo eso que le hace ser uno de los para ir filtrando sus experiencias. Por cier-
escritores ms perspicaces de los EE.UU. to que, menos su mujer y su hijo, el resto
de su familia fue exterminada. l, escritor
M. Jaln de la memoria familiar estuvo a punto de
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suicidarse, se repleg sobre s mismo en como la intensidad de otro. El temor gene-

Nueva York, pens en olvidarse de todo lo ral a un atentado, que le hace ser vctima
alemn, aunque prosigui sin embargo su absurda durante una sesin trepidante, no
carrera como escritor en esa lengua (que le hace mella en su decisin de probar esa
haba iniciado hacia 1930 con los elogios experiencia a fondo.
de Musil), y fue traducido al ingls donde Su padre, sediento de conocimientos
se le conoci minoritariamente. como tantos judos de finales del siglo
Su triloga novelstica, cerrada en 1945, XIX, quiso seguir el ritmo de la poca, se
Destellos en el abismo, es una reflexin atrevi a librar una batalla con sus padres,
capital sobre el mundo judeoalemn, y en como fue comn hacerlo con las familias
particular sobre su visin cercana y a la vez piadosas judas. El hijo, ciudadano de la
lejana del centro viens. Su punto de parti- capital de la cultura, decide, quiz por eso
da es un acontecimiento real (como toda su mismo, refugiarse con su to en el campo,
literatura, en realidad). Este primer tomo, lo que supone la vuelta a la vieja vida, al
El hijo del hijo prdigo, narra con clara menos por un tiempo. Quiere recorrer el
perfeccin y distancia amable una secuen- camino de su padre, aunque precisamente
cia de vivencias en un Congreso de judos al revs, paso a paso, para volver a descu-
ortodoxos, en la civilizada Viena de 1929. brirlo todo, por s mismo o por lo que oye.
Son judos de toda Europa que se concen- Parece eludir ahora un mundo de parado-
tran para ese evento. Slo a rfagas nos jas: Hay una vida sin valor?, quin te lo
muestra los impulsos que rigen esa concen- ha dicho, quin afirma que es insignifican-
tracin; una frase es reveladora: Los ju- te?, le comentan o le advierten. Esa pre-
dos deben renunciar incluso a sus cuali- gunta tendr una terrible respuesta en slo
dades, si la expresin de esas cualidades, doce aos.
buenas por s, pueden irritar a la sociedad Todo el bao psicolgico de El hijo del
que los rodea. hijo prdigo est en el arte del matiz; una
El relato arranca y termina brillantemen- tenue luz envuelve cada acto, cada recorri-
te de la experiencia rural, donde el tiempo do; hay un espacio que ha de atravesar. De
es lento y las relaciones, ancestrales. las calles de Viena a los trineos de Dro-
Morgenstern (que se apart de la religin proloye, el ritmo cambia, y vemos bien el
familiar, y retornar a ella de un modo muy flujo de ideas, que necesitan lentitud, en
racional y temperado) enfoca a un joven los protagonistas de esta obra maestra. La
asimilado e hijo de un judo laico hijo del mejor literatura como en el caso de
hijo prdigo que est sufriendo una crisis Morgenstern es capaz de mostrar una
religiosa, por el influjo de un amigo. El vida en tensin a travs de unos movi-
protagonista, algo inmaduro, muchsimo mientos externos, primero lentos, luego
ms que el hombre sin atributos de Musil, muy rpidos, para ser de nuevo lentos en
asiste medio casualmente a ese encuentro ese rapto entre la niebla, en ese silencio
que poco eco tiene en la prensa vienesa, visible en el que el hijo va a comprobar
pero que representa la poltica futura, desde cmo un judo debe prosperar entre la
Hitler hasta hoy. All capta tanto la tensin espada y la pared.
algo histrinica de algunos como la rutina
de otros, tanto el histerismo de un grupo M. Jaln
FOUCAULT Y LA OTRA CIENCIA DE LA VERDAD
I. Falt poco para que fuese un libro sin indagadora, que super su perspectiva
muy nuevo en su obra. Pero al menos hoy escrita en decenas de frentes.
Le gouvernement de soi et des autres1, que Tras la rapidez inicial de la recuperacin
se remonta a 1983, es el sptimo de los trece de sus seminarios, a partir de 1997, ha ha-
volmenes que, una vez publicados en su bido varios estancamientos editoriales. Pe-
totalidad, supondrn la fijacin definitiva de ro, al menos, desde enero de 2008 se halla
los cursos dados por Michel Foucault en el en las manos de sus lectores un nuevo volu-
Collge de France entre 1971 y 1984, des- men con el cual se logra superar la mitad
pus de contrastar por vez primera las gra- del conjunto. En este momento estn publi-
baciones de sus palabras con los minuciosos cados los tomos relativos a los aos 1974-
manuscritos que redact para sus lecciones. 19793, 1982 y 1983. Faltan, sin embargo,
Cuando concluya la serie, ser posible para los tres primeros, correspondientes a las
todos (incluyendo a quienes pudieron acce- discusiones que daran lugar, luego, con
der a su Archivo) hacer una mejor lectura muchsimos retoques, a La voluntad de sa-
del conjunto de su trabajo, al disponer orde- ber (curso de 1971) y a Vigilar y castigar
nadamente, y con una indispensable anota- (de 1972 y 1973); y faltan tambin ade-
cin, de unos textos de gran vala. Su gro- ms del de 1984, ao de su muerte los dos
sor, adems, exceder a todo lo publicado que definen la parte visible del giro final de
por l en sus libros ms afamados. su carrera (cursos de 1980 y 1981), esto es,
La situacin ser en parte sorprendente, los que prefiguran la reformulacin de la
como ocurre a veces por fortuna con ciertas Historia de la sexualidad, en sus partes vi-
publicaciones pstumas de los grandes, que sibles Lusage des plaisirs, seguido en el
consiguen revitalizar de golpe a un autor ltimo momento por Le souci de soi, con
desaparecido; pero no es del todo novedo- esa factura tan extraa y abierta, sencilla en
sa, pues ya sucedi en 1994 cuando dieron apariencia, que ahora revisaremos.
que pensar los cuatro tomos de Dits et Mientras tanto, su reflexin sigue muy
crits2 que articulaban sus artculos y entre- presente en Estados Unidos o en Alemania
vistas, muchos desconocidos y procedentes (en realidad monopoliza, con Derrida, los
de los pases ms lejanos, en una arquitec- estantes de las libreras dedicados al pensa-
tura desbordante. De todos modos, la reco- miento en esos dos pases, tan dispares cul-
pilacin anterior fue una ampliacin rica y turalmente), as como, de otro modo, en
sinuosa de sus gustos acreditados; en cam- Italia o en Espaa a juzgar por cmo se han
bio, las lecciones del Collge exponen e ido vertiendo esos seminarios, famosos pe-
iluminan a fondo el proyecto de su profe-
3 El de 1977 no existe, pues Foucault pidi una li-
1 M. FOUCAULT, Le gouvernement de soi et des cencia anual. Los ttulos de los cursos que dio entre
autres, Pars, Gallimard-Le Seuil, 2008, 382 pp. En el 1971 y 1981 fueron, por un lado, La voluntad de sa-
mismo 1983, prometi hacer de su seminario un libro, ber; Teora e instituciones penales; La sociedad puni-
con ese ttulo, para Le Seuil, en la coleccin Des tra- tiva; El poder psiquitrico; Los anormales; por otro,
vaux, que dirigi con P. Veyne y F. Wahl. No le dio Hay que defender la sociedad, de 1976; Seguridad,
tiempo a pulirlo. territorio y poblacin; Nacimiento de la biopoltica;
2 Desde 2001, estn agrupados de otro modo ms El gobierno de los vivos; Subjetividad y verdad, stos
accesible: en dos tomos muy compactos de Gallimard. desde 1978 hasta 1981.
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ro poco o muy mal transmitidos hasta el co antes de morir. Ahora, con Le gouverne-
rescate que hoy se prosigue. Parece indis- ment de soi et des autres, mejoran nuestras
cutible que su impulso intelectual sigue en perspectivas sobre sus anlisis de entonces,
vigor, tras su desaparicin hace nada me- que parecan un punto embrollados.
nos ya que un cuarto de siglo. Y es que las vas de estudio que propu-
so y ensay en el ltimo lustro de su vida
II. El remate tan subjetivo de sus inte- resultaban algo opacas, pues aparecan
reses en este seminario pero sin la media- mezclados dos proyectos de trabajo dife-
cin ya del mundo del deseo en sentido am- rentes. Por un lado, la citada continuacin
plio, pues al rgimen, no slo alimenticio, de la Historia de la sexualidad, con un
se sumaba la vida domstica en esa ltima plan distinto al previsto (alejado ya del po-
Historia que ide se adivinaba en su deci- der moderno sobre la vida), que arranca de
sivo curso anterior, el de 1982, Lherm- los griegos segn ciertos textos bio-ti-
neutique du sujet, que fij Frdric Gros4. cos e incluye la transformacin de las
Fue una labor costosa y seria, que ha prose- reflexiones sobre la vida amorosa de la
guido l mismo con el libro que comenta- Antigedad tarda al entretejerse con esa
mos5. Por lo dems, dado el grave estado de verdad dogmtica que cuaj al imponerse
salud de Foucault, los cursos de 1983 y el cristianismo. Por otro, estaba el estudio
1984 no fueron compendiados por su autor situado tambin en la Grecia clsica y la
para los archivos del Collge6. Aun faltan-
Roma imperial de las formas de construir
do esas sntesis orientadoras se saba por
un discurso verdadero, arriesgado por
los muchos asiduos a sus conferencias, por
su franqueza y bien trabajado interiormen-
ciertas grabaciones, por ediciones silves-
te, que remite a la definicin del individuo
tres cmo su temtica se haba alejado del
antiguo; semejante discurso sera a su vez
foco poltico removindola del todo en la
remodelado por la dogmtica cristiana de
Antigedad griega (y, luego, tambin roma-
na), con las publicaciones que corrigi po- un modo tan radical que no ha dejado de
pesar en el ejercicio introspectivo moder-
no. Sendos anlisis foucaultianos se mani-
4 Autor de tres libros sobre Foucault, F. Gros ha festaron al mismo tiempo, y habr que re-
estudiado luego la violencia poltica. Su edicin es mi- cordarlos a la par: el primero, durante la
nuciosa de nuevo, as que su trabajo arroja luz definiti- dubitativa redaccin de sus dos libros fi-
va sobre las fuentes foucaultianas.
5 El orden de los tres cursos finales (1982-1984)
nales (1984); el otro, durante la enseanza
es: Lhermneutique du sujet; Le Gouvernement de soi oral que recogen los seminarios de 1983 y
et des autres; y Le Gouvernement de soi et des autres: de esa fecha.
le courage de la vrit. En el ltimo ao, cuando abor- De este curso indito, Le Gouvernement
daba problemas subjetivos ms generales, entrega Lu-
sage des plaisirs y Le souci de soi. El remate de su his-
de soi et des autres, tenamos con todo una
toria de la sexualidad poco tiene que ver con lo que est primicia: las lecciones que dio en Berkeley,
explicando por esas fechas, y hay una tensin evidente durante el otoo de 1983, unos meses des-
(reconocida en ciertas entrevistas) entre lo que dice y lo pus de exponer sus ideas en Pars. Fueron
que ha de escribir para dar fin a lo iniciado y suspendi-
do hacia 1976.
recogidas en una publicacin muy breve no
6 M. FOUCAULT, Rsum des cours, Pars, Julliard, autorizada y sin la garanta del texto escrito
1989. del autor Discourse and Truth. The Proble-
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matization of Parrhesia, 19857. All Fou- ensayo, cristalino, polmico, en la lnea de

cault comprima en escasas horas lo que ha- sus anteriores escritos sobre su gran amigo9.
ba desarrollado al detalle durante el invier- Y por ello hemos de tomar en considera-
no (de enero a marzo de aquel ao), leyendo cin, de antemano, todo el grupo de textos
poco a poco alguno de los textos aducidos y foucaultianos sobre la Antigedad, pues Le
comentndolos con pausa. Foucault, por Gouvernement de soi es inseparable de su
cierto, slo en la universidad americana se- esfuerzo tardo por excavar en el suelo de
alaba las versiones en lenguajes actuales de nuestra cultura como mecanismo transfor-
la palabra tcnica central, tan griega, del t- mador de su pensamiento.
tulo ingls: free speech, franc-parler o Frei-
mtigkeit. Retomaremos esa parrhesa que III. Todo ese territorio helnico-latino
llama Foucault nocin-araa: de mlti- fue progresivo y ampliamente aireado por
ples articulaciones, teje una tela de significa- Foucault tras su desvo de su primer pro-
dos en diversas direcciones, algunas descon- grama historiogrfico, el que propuso con
certantes. xito en diciembre de 1970, a su entrada en
En todo caso, Le Gouvernement de soi el Collge. Dentro de esa genealoga social
completa un retorno a los clsicos del suya de Europa, desde el Medievo hasta el
cual particip Foucault y que se produjo por siglo XIX, prometi hacer, en dos aos, su
esos aos en Europa o Amrica, cuando em- particular Historia de la sexualidad orien-
pezaron a abundar las colecciones de bolsi- tada por una idea de dominacin volcada
llo con textos antiguos, hoy tan habituales. sobre la vida, la especie y la masa moderna
Fue un acontecimiento muy llamativo en- (como apareca expuesto hasta en la cubier-
tonces (pero alineado con la valiossima reta de su primera entrega, de 1976). Sin em-
novacin cultural, poltica y especulativa bargo, despus de imprimirse La voluntad
del helenismo francs, de Vernant a Vidal- de saber que pareca el inicio de, como
Naquet), y que ha dado luego, en los dos l- poco, un sexteto de libros sobre el control
timos decenios, ptimos frutos en campos de los cuerpos con La chair et le corps (el
como el epicuresmo8 o en trabajos difundi- fundamental, que redactado en 1978 des-
dos de figuras avezadas como P. Brown, truy por completo); La croisade des en-
M. Nussbaum o P. Hadot, entre muchsimos fants; La femme, la mre et lhystrique;
otros, y desde luego P. Veyne (vase su ex- Les pervers; Population et races; de estos
celente Lempire greco-romain, de 2005), cuatro slo hizo un leve esbozo, dud so-
quien adems acaba de entregar un nuevo bre la novedad de un proyecto que se re-
montaba de hecho a 1971 (la idea est en
1960), y que ya haba avanzado en los cap-
7 M. FOUCAULT, Discurso y verdad en la Grecia
tulos del primer tomo. Pasados los aos,
antigua, Paids, 2004 (hay una edicin, con un exce- opt por cambiar de rumbo, apuntar hacia
lente prlogo de Remo Bodei: Roma, Donzelli, 1996). el mundo greco-romano donde se haban
En este sinttico seminario toma ideas anteriores y fraguado ciertos hechos decisivos para el
adelanta algn problema nuevo.
8 Destaca a Filodemo, del siglo II a.n.e., que escri-
bi un libro sobre la franqueza Peri parresas, para
el autocontrol de la secta epicrea. Entre los estudiosos 9 P. VEYNE, Michel Foucault, sa pense, sa per-
del epicuresmo, Foucault destac a M. Gigante. sonne, Pars, Albin Michel, 2008.
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futuro y, a la vez, modificar su modo de ex- reflexin estoica, para mostrar al nuevo y
presarse, lejos ya de la consigna de ser no muy inquieto individuo que aparece con la
subjetivo radicalmente. expansin imperial, preocupado por sus
Tras ese golpe de timn, en Lusage des apetitos peligrosos a su juicio, lo que les
plaisirs y Le souci de soi que son histo- conduca a defender cierta pasividad, aleja-
rias del pensamiento antiguo ms que de la da del activismo sexual de los griegos clsi-
nuda carne se apreci una redaccin ms cos, pero tambin deseoso de practicar el
directa o menos alambicada, con referen- cultivo de s mismo (que refleja el breve
cias textuales muy precisas (lo cual se captulo segundo), idea sta que conecta
echaba a menudo en falta en su obra), ms con las cuestiones que analiz desde
abierta a la indagacin colectiva y tambin 1981, esto es, las de los cursos de que ha-
por cierto ms humilde, como procede en blaremos.
un riguroso modernista que se adentra por Aparece, pues, descrito un mundo inte-
un terreno inhabitual, aunque su erudicin rior problemtico, que busca apoyarse en
fuese excelente. Adems, en estas dos pie- reglas de comportamiento muy refinadas, y
zas maestras impresas en 1984, Foucault donde, por aadidura, el cristianismo cobra-
introdujo un anlisis de las apetencias algo r pronto un protagonismo determinante,
codificadas del yo de cierto yo, bien loca- por rector y por masivo. Sin embargo, el to-
lizado en una sociedad, lo que pareca ex- mo cuarto sobre la pastoral cristiana, Les
cluido del estilo annimo que haba ca- aveux de la chair redactado antes que los
racterizado la Historia de la locura o Las otros dos, pero que requera por ello un rea-
palabras y las cosas, y los ms recientes juste, deca Foucault no ha visto tampoco
estudios suyos sobre la analtica del poder, la luz, as que su estudio fundamental acer-
fuese del rgimen penal o se remitiesen, de ca de la doctrina o la direccin cristiana que
un modo renovado, al rgimen asilar, a la intentaba calibrar el aguijoneo de la carne
domesticacin de la sociedad entre los si- ha quedado en jirones: Les aveux de la
glos XVIII y XIX. chair sustitua del todo al desaparecido
Movindose siempre en el terreno de la La chair et le corps. Carecer de un texto
familia y la poltica antiguas, Foucault in- elaborado sobre la nueva asctica es una
corporaba aspectos moralizadores del pen- mutilacin, pues en ltima instancia Fou-
samiento antiguo y los proyectaba a veces cault quera mostrar cmo los moralistas y
sobre el presente. As que al seleccionar los mdicos del inicio del Imperio romano
textos de loggrafos de todo tipo drama- lanzaron un cdigo de restricciones o de
turgos e historiadores, sofistas y moralis- prohibiciones que aunque reelaborado se
tas, buscaba los medios de control corporal extendi luego en el siglo IV de nuestra
clsicos, algunos de cuales, tras las cambios era, en el momento de feroz lucha religiosa,
y giros de la Edad Media, repercutieron en si bien la moral de los primeros responda a
la sociedad occidental moderna. Las facetas una eleccin personal (no del todo libre,
dietticas, econmicas y reflexivas griegas eso s) y no a un tipo de normalizacin muy
unidas a las erticas aparecan ah contra- ideolgica, extendida o impuesta a toda
puestas a la prctica corporal greco-romana la poblacin, como suceder en el futuro
la de los siglos I y II, sobre todo teida de cristiano desde el tiempo de Les aveux de
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la chair en adelante. El brote de la idea de go recodificadas en tiempos diversos se

austeridad ya en el siglo I y su relativo en- combinaron de un modo irrepetible en sus
caje luego en la moral cristiana no deja de escritos tempranos, ahora, al final de su tra-
sorprender, como le sorprendi al propio bajo, esos agregados indisolubles se unan
Foucault, cuando los estudios sobre el pen- adems a las correspondientes formas de
samiento en la poca imperial todava no se subjetividad. Son formas que se manifies-
haban renovado. tan ms en la vida diettica, familiar y afec-
En suma, Foucault muestra la solidari- tiva, pero tambin ya cuando desarrolla
dad y disimilitud culturales de la Antige- ese cuidado de s mismo en muchos as-
dad de un modo muy curioso en los dos pectos de la filosofa ms conocida o desde
grandes tramos en los que se mueve en ca- luego en la meditacin moral que se extien-
da uno de esos libros Grecia clsica y de con vigor en dicha poca imperial y que
Grecia-Roma; es capaz de concentrar ah define una rbita individual provista de
toda su orfebrera metdica (las divisiones muchas capas conceptuales pero cada vez
y subdivisiones de cada problema abordado ms encapsulada a medida que la Antige-
se suceden sin cesar, como ocurra en su dad tarda se acercaba hacia su disolucin.
analtica del poder) para discriminar las di- Ahora bien, no se puede proseguir sin
ferencias surgidas durante nueve siglos de destacar, antes, un aspecto central y envol-
Antigedad en dos grandes porciones tem- vente del extraordinario y gigantesco
porales, pues quiere sobre todo resaltar la curso que lo precedi, Lhermneutique du
sujet10, porque entre ambos hay muchos la-
crisis que supone el momento mximo de
zos y se trasvasan argumentos. Por esos
expansin de Roma desde finales del siglo I,
aos finales, Foucault tuvo en cuenta las
cuando se da una interpenetracin muy
ideas de Hadot (y tambin al revs, aunque
consistente, y en buena medida definitiva,
ste ms conservador y celoso lo rebaja-
entre el universo cultural griego y la organi-
se)11, cuando mostraba que, desde el auge
zacin familiar del podero romano.
del helenismo hasta el siglo V de nuestra
era, los ms dispares filsofos se dedicaron
IV. Sabemos de antemano que Le gou- sobre todo a experimentar con el mundo in-
vernement de soi et des autres no sigue esa terior: con el propio y, por extensin, con el
va de estudio, sino que hace pesquisas curio- de sus interlocutores (para su proselitismo,
sas, complementarias, sobre el cultivo y cui- luego).
dado de cada cual; y se entiende ste como Y Foucault convierte esa preocupacin
una cultura de s, una especial ascesis (s- en central: le atraen a fondo los ejercicios
lo esbozada antes en sus escritos), definida reflexivos del filsofo antiguo tanto a flor
ms como un campo de preguntas y exme- de piel como sobre todo en sus excavacio-
nes o de posibles exploraciones futuras que nes internas. Pues el modo de vivir filosfi-
como una definitiva articulacin de asertos. camente fue una prctica elegida a concien-
Si como Foucault se haba esforzado en
sealar a lo largo de su vida intelectual 10 M. FOUCAULT, Lhermneutique du sujet, Pars,
ciertos conocimientos, con fronteras y Gallimard-Le Seuil, 2001, 540 pp.
rasgos definitorios cambiantes, y determi- 11 P. HADOT, La philosophie comme manire de
nadas normas sociales, codificadas y lue- vivre, Pars, Albin-Michel, 2001, cap. 8.
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cia, con una meta clara y diferencial; fue privada (nfasis en las relaciones familiares,
una decisin de cada cual que pretenda en el mbito econmico-domstico), y asi-
cierta modificacin subjetiva o, ms an, mismo del subrayado del individuo en su
definir cierto gobierno del yo autarca, singularidad o de la intensidad de la auto-
trasladable a los dems en la esfera social: percepcin en todos los planos. Por encima
pedagoga, formas de vida, modelos de del recuerdo ms profundo, de esa memoria
conducta (luego, para el cristianismo, en la que remite al alma platnica, se tiende a pri-
prdica, en la extensin doctrinal, en la uni- vilegiar ya una meditacin calculada, que se
formidad dogmtica). Esa proyeccin tan despliega an con ms fuerza desde los si-
amplia desborda la perspectiva de Hadot; y glos I y II de nuestra era, y que va a tener
ms an porque Foucault quiso, poco antes una inflexin definitiva con el poderoso
de morir, hacer expresamente una historia Agustn de Hipona. El empuje dogmtico y
de las artes de vivir y de la filosofa como organizativo de Agustn ser determinante
forma vital, como impulso para despren- en un milenio, al menos.
derse de uno mismo12. Foucault arriesga en Lhermneutique
Los dilogos internos que propusieron du sujet que si bien suele elegirse siempre
muchos pensadores antiguos fueron de di- el concete a ti mismo como nocin pri-
versos tipos, claro est, y no se manifesta- mordial en el reconocimiento interior ms
ron del mismo modo en el tiempo. Adems elaborado, eso no deja de ser cierta simpli-
de cada rasgo idiosincrsico, no enfocaron ficacin o deformacin de la historia del
su tarea por igual, y carecieron de anlogas pensamiento. Y es que la problemtica del
pretensiones a lo largo de nueve centurias. sujeto en la ciencia del recordar clsica
Puesto que un discutido dilogo platnico, no es la nica; no hay slo una actividad
Alcibades, es una gran referencia de Fou- subjetiva orientada hacia la verdad prime-
cault en Lhermneutique du sujet, cabe dera o ms honda, que procura por destila-
cir que en el tiempo que transcurre entre las cin de palabras o sublimacin hacia las
inagotables discusiones de Platn y los es- ideas rozar la idealidad que garantiza lo
critos ms destacados de la Roma imperial que decimos. Ese interior iluminado
parte en lengua latina, pero casi todos en que nos precede nos dirige en la lejana, y
griego se produce un cambio de acento: es comunicable porque por esencia resulta
del examen del recuerdo purificador, de la compartible con todos, por comn, no es
universal anamnesia platnica, se vir hacia la nica imagen ni la sola idea del trabajo
una reflexin meditada sobre los padeci- interno.
mientos o turbaciones ntimos (as en Sne- Pues al viejo reconocimiento propio, el
ca, Epicteto, Plutarco o Marco Aurelio), la gnothi seauton dominante segn la tradi-
cual es propia de una revaloracin de la vida cin, se contrapone un epimeleia heautou,
un cuidado de s tan importante o ms
que el anterior. Desde luego resulta ms
12 W. SCHMIDT, En busca de un nuevo arte de vi- emprico, al ser un ejercicio reflexivo de
vir, Valencia, Pre-Textos, 2002, p. 61. Lo afirm Fou-
tipo prctico que se superpone al anterior o
cault en la ltima leccin de su vida, el 28-III-1984;
hablaba en los das anteriores de una manifestacin o que difiere de ste desde el momento en
de una exteriorizacin propias de la filosofa, del com- que se sita en primer plano un sujeto ms
portamiento visible de sta. definido, localizado en su tiempo y en su
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situacin poltico-social especfica. Tal idnticas a las que haba utilizado por esos
adiestramiento subjetivo supone una se- aos antiguos, realiza un anlisis histri-
cuencia de cavilaciones sobre el comporta- co-crtico sobre el problema del decir ver-
miento personal sus representaciones y dadero, la parrhesa palabra central de
sus opiniones que procura controlar la ac- este seminario13, pero que estaba asimismo
tuacin propia de un modo efectivo y muy en el ncleo de toda su ambicin indagado-
concreto; es una forma de anlisis en don- ra final (de hecho apareca ya cincuenta ve-
de el sujeto se sita ante su propio tribu- ces en Lhermneutique du sujet).
nal: reflexiona como sujeto tico de la Veamos de cerca esa nocin de parrhe-
verdad y fuerza cotidianamente, desde su sa, que adems de griega es palabra caste-
interior, una direccin mental, un go- llana, lo que de antemano sirve para situar-
bierno de s o autarca, que es comunicable nos mejor en su debate esta vez al margen
esta vez ms bien como ejemplar. de Foucault. Pues, curiosamente, si no
Por aadidura, Foucault percibe la ex- aparece esa voz en los diccionarios usuales
tensin, en la poca tardo-antigua, de una de francs, ingls o alemn lo contrario
certidumbre que atiende a aquello que ms ocurre en los de lengua italiana y espaola.
piensa el sujeto, a lo que le tiraniza moral- En castellano, parresia y as la llamare-
mente en el da a da. Y describe cmo ste, mos en adelante es figura retrica con-
por tanto, sabe si es capaz de actuar de sistente en fingir que se habla audaz y li-
acuerdo, o mejor por contraste, con una bremente al hablar de modo ofensivo en
apariencia, aunque en el fondo sea grato o
verdad gradualmente producida a partir
halageo, de forma que encierra una li-
de su actuacin (y no slo reasumida ideal-
sonja. En italiano, al emplear ese vocablo
mente). Ello supone otro intento de conse-
se quiere expresar franchezza y libert di
guir verdad casi infinito, logrado con
parola, cuando se trata de exgesis bblica,
esfuerzo diario, que no es la ciencia del
o bien licenza, cuando se trata de retrica.
recordar platnica, sino que procede de
Ya en latn licentia significaba facultad y
las nociones de uno mismo, de la tecnolo- libertad verbal, as como exceso verbal.
ga sobre uno mismo, de la moral subjetiva Entonces, nuestra referencia antigua ms
que desarrolle en sus actos vitales ms sencilla y equivalente sera licencia, que
complejos y definitorios de su periferia per- significa franqueza tanto en una acusa-
sonal: esas notion de soi, technologie de soi cin severa como en la admiracin de algo
y morale de soi el lenguaje de Foucault o alguien. Que est ah, en nuestra lengua,
son las diferentes tcnicas subjetivas. desde hace mucho tiempo (aunque no des-
de hace tanto lo est esa voz, parresia, tan
V. Pues bien, en Le gouvernement de culta) lo atestigua el Diccionario de Autori-
soi et des autres Foucault trata de dar otro dades: Licencia, se toma muchas veces
pequeo giro dentro de esa preocupacin por libertad inmoderada y facultad para ha-
por la verdad privada que excede ya del to- cer o decir todo cuanto a uno se le antoja.
do la esfera fsica de los placeres, del rgi-
men y que se sita en la trama formada por 13 Esa palabra aparece bsicamente en Eurpides,
las anteriores consideraciones. En particu- Ion, 672, Hiplito, 422, Fenicias, 381; Demstenes,
lar, leyendo fuentes paralelas o en ocasiones 73, 17; Platn, Leyes, 694b; Iscrates, 20c. Vase infra.
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Sin embargo, el papel parresaco que menudo extrema; es un acto denso, desnu-
Foucault pone de relieve en Le Gouverne- do, abrupto.
ment de soi et des autres esta vez, bsica- Corresponde, por tanto, a un mundo ex-
mente, en la Grecia de los siglos V y IV an- presivo singular, y por ello quedara al mar-
tes de nuestra era poco tiene que ver con gen de la formalizacin de Aristteles, que
la retrica; ms an, Foucault deja en la significativamente nunca aparece en este li-
orilla, no sin trabajo, el mundo retrico al bro, pues se interesa por otros enigmas.
que italianos y espaoles remiten con su Foucault no parte de opiniones aceptadas
trmino14. De acuerdo en este punto con por la generalidad ni tampoco de premisas
perspectivas tradicionales, dedica varias apodcticas: no trata de seguir el podero de
pginas a contraponer filosofa y arte ver- un razonamiento dialctico o de uno lgico.
bal, y no en vano utiliza la definicin de esa Y es que la parresia ni significa una demos-
voz en el dilogo retrico Gorgias tracin, ni es tampoco un acto de persua-
(487a), donde significa decisin para ha- sin, dialctico o retrico; tampoco debe
blar o franqueza. Pero esa sinceridad ex- entenderse como una enseanza en el senti-
presiva y meditada esa libertad de palabra do corriente. Por el contrario, es una accin
que oscila entre claridad, llaneza, rigurosa verbal de tipo agonstico, que se sita en la
seriedad y conformidad interna sera un frontera de lo decible, al poner incluso la
modo de diccin sin miedo y siempre al fi- vida propia en peligro: en ocasiones se ejer-
lo del exceso o tenido por tal en el momen- ce a vida o muerte. Dado el aspecto conflic-
to de intervenir oralmente.
tivo que encierra no es de extraar que
La parresia representa a juicio de Fou-
Foucault glose al principio tragedias como
cault una virtud, un deber y una tcnica
Ion, Hiplito, Bacantes, Orestes o Fenicias
subjetiva, pues lo parresaco es la afirma-
de Eurpides (o se remita una vez al Edipo
cin de lo verdadero en el momento mis-
de Sfocles).
mo en que se dice una verdad. Supone, en
Pues en los grandes focos dramticos,
consecuencia, un veredicto, en el senti-
do de que es vere y dictus: es un dicho ne- cierto enunciado crtico superpuesto al ac-
to, emitido reflexivamente. Esto es, viene to mismo de la enunciacin por parte de un
a ser una forma de autenticidad resaltada personaje afecta al modo de ser del hroe,
y defendida por el filsofo, un desdobla- a su integridad moral y psquica, a su obli-
miento o redoblamiento del enunciado de gacin familiar o civil. Especialmente
la verdad mediante el enunciado de la ver- estrujada por Foucault, la primera de las
dad de hecho, en cuanto que la pienso y tragedias le da muchas claves. Ion, un per-
que, al pensarla, la digo15. Es un modo de sonaje tardo, no mtico, tiene una genealo-
hablar nada espontneo y es la manera de ga dudosa, artificial; y expresa a la vez la
decir lo verdadero sin clculo, en el lmite; necesidad y la dificultad de ser veraz, lo
expresa el coraje de hablarse a uno mismo que repercute en su modo de ser ciudadano,
y dirigirse a los otros con una tensin a pues el problema que plantea Eurpides en
su drama es tambin histrico-poltico. El
14 Foucault no podr utilizar ese timo, claro est,
gesto explcito de hacerse notar, tomar la
por emplear el francs y el ingls en su enseanza. palabra, hablar en nombre propio para per-
15 FOUCAULT, Le gouvernement de soi, p. 62. suadir esto es, el gesto de comprometerse
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de pleno en una intervencin oral, y todo libre, de la no-tirana. No basta con tener
ello resaltndolo, identificndose con todas una Constitucin aceptable, la mejor igual-
sus palabras, acercndose al abismo que dad ante la ley o una similitud de derechos:
supone estar ante el poder, forma parte de se requiere poder escenificar realmente
ese decir verdadero que se representa en tanto el enrasamiento ciudadano, propio de
escena. la isegora, como el uso de la palabra
Por ello mismo, Foucault no parte de arriesgada; se requiere poder llevar a cabo
lugares comunes (koinoi topoi, commu- una actuacin verbal espontnea y en parte
nes loci) que seran propios de Gorgias y libre dentro de esos marcos institucionales.
Protgoras, y que codificaran enseguida Por ende es indispensable disponer del don
Aristteles o luego, en latn, Cicern. En y del valor de la libertad.
suma, estn descartados los topoi de la re- Que la parresia se entreteje en sus ramifi-
trica, como lo estn asimismo los tpicos caciones lo comprueba Foucault al saltar en
lgicos. As que Foucault evita recabar opi- el tiempo, un momento, para recordar Sobre
niones para verlas como una trama organi- las pasiones de Galeno donde el mdico
zada de enunciados, como un sistema que por antonomasia funde conocimiento de s y
duplica la realidad, que es rplica de ella. cuidado de s al hablar de la direccin espiri-
De ah la gracia de su talento escnico. tual de la conciencia, o la tarda Vida de
Din de Plutarco, quien evoca el encuentro
VI. En cambio, recurre complementa- de Platn y su discpulo Din con Dionisio
riamente a otro gnero de textos que tratan
en Sicilia, para contarnos cmo ambos ejer-
sobre la franqueza al hablar en la verdadera
citarn ante ste su expresin parresaca ms
democracia, como el de Polibio (Historia,
evidente, insoportable para el tirano; de esta
II, 38), que eslabona la parresia libertad
suerte dan medida reveladora de lo que su-
de palabra con la democracia y con la
pone verbalizar una verdad ante el poderoso.
igualdad para hablar o isegora, pues sta
Pero ambos son del siglo II de nuestra era, y
supone derecho verbal y obligacin parti-
cipativa, lo que repercuti en el especial Foucault quiere fijarse esta vez en la crisis
prestigio de los aqueos. Democracia y ver- de la democracia ateniense, desde Pericles
dad, dice Foucault, se solicitan entre s, pe- hasta el maestro de los filsofos-polticos,
ro lo hacen tan a fondo que cada una tam- Platn, tiempo en que se busca una certi-
bin amenaza a la otra: No hay discurso dumbre ms slida, una argumentacin por
verdadero sin democracia; pero el discurso encima del sofisma o de la disonancia indi-
verdadero hace que aparezcan diferencias vidual, intempestiva, superflua.
en la democracia. No hay democracia sin El ingenio de la parresia resulta insegu-
discurso verdadero, pero la democracia ro. La actuacin parresaca puede llevar
amenaza la existencia misma del discurso con facilidad a un fracaso, coyuntural en
verdadero16. La parresia entra, as, en un muchas ocasiones, pero incluso puede serlo
juego social especular (frgil por falta de del sistema democrtico. La presencia de
simetra) con la posibilidad de la vida civil un elemento individual, personalizado, aca-
rrea lo azaroso, el acontecimiento la sor-
presa, que significaba en principio hacer
16 FOUCAULT, Le gouvernement de soi, p. 168. presa sbitamente de algo; incluso es po-
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sible que ese presunto veredicto sea un anlisis sobre lo parresaco en el Fedro, el
embuste o un exceso verbal o un vano hala- Gorgias o la Apologa de Scrates18.
go. Pues si es el sujeto falaz el que halaga y Es manifiesto que la mirada poltica de
atrae con falsas apariencias, entonces hay las Cartas o de la Repblica (que cita un
una mala parresia, que no produce bene- momento) le era casi obligada para comple-
ficio alguno. As que la parresia, tan verda- tar las relaciones entre el poder y la verdad,
dera cuando nada tiene de falso, escondera pues es imposible recalca aqu Foucault,
un envs de mentira, y puede hacer perder hablar del par poltica-verdad sin una buena
casi toda su autenticidad. relectura platnica. Si Fedro le sirve para
En cuanto a la mentira expresada en confrontar los discursos filosfico y retrico
palabras, cundo y a quin no ser til co- que Gorgias ofreca de modo abierto, tam-
mo para no merecer ser odiosa? se lee en bin se abre con ese escrito a la cuestin de
la Repblica, 382a. Con esta cita, entramos la centralidad del logos, no removida por
en un aspecto crucial de su discusin: a la Foucault. Por su parte, la Apologa de Scra-
mitad de Le gouvernement de soi et des au- tes resulta inevitable en una discusin acerca
tres Foucault se centra en Platn, lo cual de lo verdadero en el siglo IV, en esas apre-
parece una eleccin consabida. Pero ste tadas horas donde el sentenciado habla de la
tena gran peso ya en Lusage des plaisirs; vida con o sin examen, de la tendencia al
adems, su seminario fue una minuciosa dilogo vivaz, de la intranquilidad esencial
lectura de textos, y aunque resulte imposi- socrtica, del mal postizo que parece arras-
ble dar cuenta de sus matices, sus amplia- trar un hombre bondadoso. Tambin sin du-
ciones de perspectiva y sus cambios de dida, del valor o de la cobarda: pues Foucault
reccin, en ltimo trmino comprobamos mezcla el gobierno propio autarca con
cun infrecuente es dicha lectura. Es ver- esa decisin y esfuerzo, ese coraje o arrojo,
dad, por ejemplo, que niega sin ms consi- ese valor de la verdad que ha de suponer
deraciones, acaso por provocacin, el lo- la parresia.
gocentrismo del fundador de la filosofa Por aadidura, Foucault habla de otra ra-
occidental17, pero su originalidad no est ma parrsica: la experiencia oral verdadera
en desdear un debate terico del momen- que ha de atravesar la elucidacin prctica
to, sino en poner a la luz un mundo recn- de la filosofa, lo que supondra la genuina
dito de prcticas subjetivas. singularidad de sta19. De hecho l se sita
As que, paso a paso, recuerda el uso abiertamente, de golpe, en la encrucijada
efectivo de la parresia en las Cartas V, VII y platnica, y ofrece a sus oyentes para los
VIII platnicas donde retoma la idea del
tirano desde otro ngulo o vuelve con ese 18 Convendra que los directores de la edicin,
fin a su Alcibades (que tanto pesaba en La F. Ewald y A. Fontana, publicaran de inmediato el si-
hermenutica del sujeto), o prosigue su guiente y ltimo tomo, que enlaza directamente con
ste y es casi homnimo. Pues todo su anlisis de Pla-
17 La referencia crtica a Derrida, en FOUCAULT, tn se completa con las lecturas del Fedn y del La-
Le gouvernement de soi, p. 234. Pues Foucault se ha- ques entre enero y marzo de 1984 (muere en junio);
ba interesado siempre, tambin al final, por la trans- finaliza con lo que va a ocurrir con la parresia tras la
formacin de uno mismo en la escritura ms libre: cf. implantacin imperial del modo cristiano.
Lcriture de soi, Dits et crits, Pars, Gallimard, 19 Su curso de 1981, indito todava, se llamaba
1994, IV, pp. 415-430. precisamente Subjectivit et vrit.
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cursos prximos que acabaron reducin- tividad21, en este caso es ms agnica, pero
dose a uno, estudiar tanto la filosofa nunca es ignorante, antes al contrario. En
comparada con la retrica (tema muy rena- cualquier caso, su mirada parece querer, al
centista que esboza ya en su lectura del final de su vida, fundirse mucho con la raz
Gorgias), como la educacin y la adapta- antigua, si bien huyendo de todas sus secue-
cin psquica para la poltica; as como es- las confesionales posteriores, sin duda algu-
tudiar tanto el problema de las relaciones na, y sin eludir alguna transgresin creadora
recprocas entre democracia y autocracia, y satisfactoria. Pues no se fusiona con aque-
como la ciudad ideal, tema caracterstico lla tradicin: produce un leve desvo o algn
de la tradicin humanista e ilustrada. quiebro en cada paso dado y acenta nocio-
En particular, Foucault piensa entrecru- nes como la de esa ardua verdad acaso
zar todos esos problemas para darles otro transgresiva que nos ha propuesto en Le
sesgo al enriquecerlos con la cuestin de gouvernement de soi et des autres para
cmo la buena parresia tambin la ma- transformarse o transformarnos en lo
la parresia funcionan en cada una de posible, lo cual era una meta fundamental de
ellos, cmo los facilitan o incomodan, c- todo su trabajo terico-prctico.
mo los complican en suma. Segn aade
por sorpresa: Cabra ofrecer la perspectiva VII. Ahora parece ms despejado el
de toda la filosofa platnica a partir del campo de indagaciones que descubri al fi-
problema del decir-verdadero en el campo nal de su vida. La existencia de una filoso-
de las estructuras polticas y en funcin de fa parresiasta implica la invencin de un
la alternativa filosofa/retrica20. Esta pro- control expresivo propio desde la Antige-
clamacin que figuraba, como hoy sabe- dad, con sus modulaciones a lo largo de
mos gracias a esta edicin, en el escrito que esos tiempos tan prolongados; supone un
haba preparado, no lleg a leerla en p- arte subjetivo especial, un cuidado de s,
blico: no comprometerse a decirla supone y asimismo un arriesgado aunque valioso
sentir una duda razonable ante su sencillez trampoln para el trato con los dems (epi-
y, acaso, preferir guardarse el secreto de meleia ton allon). Semejante autodominio
una conviccin ntima sobre la verdad acti- parresaco puede ser la piedra de toque de
va y el poder de la filosofa. la direccin de la conciencia que Foucault
O incluso significa alejarse un pice de pretende discernir, esto es, clasificar.
Nietzsche. Pero le era viable eludir esa Sus diversos significados dependen de
verdadera gua crtica suya, la nietzschea- cmo se perciba el cogollo anmico (si es
na, en la busca de una tica ateolgica, por ms mente o es ms espritu), de cmo se
emplear una voz de su tambin admirado capte lo que sera el genio o el daimon in-
Bataille? Ms an, era aqul el que le ense- terno (iluminacin natural o don superior),
que detrs de todo saber o conocimien- de cmo se conciba la educacin (como
to hay siempre una lucha por el poder. Y si una evolucin programada, metdicamente
entre ambas ideas haba intercalado preci-
samente cierta forma mediadora, la subje- 21 M. FOUCAULT, Lusage des plaisirs, Pars, Ga-
llimard, 1984, p. 10, trata de encontrar en cierta cultu-
ra la correlacin entre dominios del saber, tipos de
20 FOUCAULT, Le gouvernement de soi, p. 181. normatividad y formas de subjetividad.
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construida desde los municipios, o como modo habitual de contraponer etapas histri-
una escucha del talento natural, segn que- cas futuras mediante cortes y oposiciones:
ra Agustn). Por ello es una cifra o elucida- las etapas intermedias, en Foucault, son ms
rio para entender los conflictos religioso-fi- bien inexistentes o inconsistentes. Tal fue su
losficos y sociales tras la crisis de la polis modo expositivo, y ms vale ste que el for-
y, ms tarde, en los agnicos y desconcer- zado ajuste de diferencias a una trayectoria
tantes siglos iniciales de nuestra era. Pues claramente dibujada, para fingir una inteligi-
ese momento de sacudidas y de mutaciones bilidad lineal, ms dudosa.
extremas le parece decisivo. Asimismo, los autores antiguos que trae a
Una vez ms, como en toda su vida, Fou- escena son menos variados que en su curso
cault busca la prueba de la filosofa en su re- de 1982, aunque supere la escasa nmina que
lacin con la actividad pblica. Aunque reto- hemos repasado. Por ejemplo, resulta curio-
me los problemas filosficos centrales, no so que Foucault alabe a Digenes Laercio
hace una reflexin abstracta sobre la tem- por su plasticidad, por saber conjugar ste
perancia en la vida civil, sobre el rgimen una variedad de ancdotas. Pero es que Laer-
poltico ideal o acerca de las formas de la ra- cio revis diversas concepciones sobre la na-
cionalidad social ms virtuosas, sino que des- turaleza encarnadas en decenas de filsofos,
taca cmo un discurso verdadero y arriesgado resumi las consideraciones ticas por la va
dicho de frente, en primera persona, puede del ejemplo; y, sobre todo, retrat rpida-
ser un revulsivo ante lo instituido, ante el po- mente y con gracia duradera a desconoci-
deroso. La situacin es ardua, asimtrica, de- dos, eligiendo detalles reveladores de un nti-
sigual, comprometida, violenta y a buen mo modo de ser, esto es, caractersticos de
seguro expuesta; pero el poder, en fin de una verdad expresiva singular, individual,
cuentas, necesita ese peligro, necesita refle- como la que Foucault ha rastreado aqu.
jarse en l o marcar sus distancias con l, y re-
quiere saber incluso que su exceso en el con- VIII. Todo este seminario, unido al
traataque o en su sordera no logra borrar las que le precede y al que le sigue (y a los dos
palabras dinmicas que brotan con la parresia. libros que Foucault revisa por entonces),
Ofrece, en consecuencia, un ncleo de conduce, desde luego, a una trama greco-
ideas que van perfilndose junto al ddalo de romana-cristiana, por diferenciacin y su-
ramificaciones, entrelazadas de diversos perposicin al mismo tiempo de problemas
modos, que crea cada semana en sus leccio- paralelos; pero tambin contrapone final-
nes. Eso s, en este seminario hay bastante mente ese tejido sucede una vez ms, en
vacilacin, inusuales repeticiones, incluso sus lecciones, en su obra entera, con el
momentos de inseguridad motivados por el gran giro moderno, con la neta seculariza-
exceso de oyentes, la carencia de tiempo o la cin de dos figuras de referencia, para l y
presencia de incertidumbres en Foucault, as para muchos: Descartes y Kant.
como por su agotamiento fsico, lo que hace El segundo, Kant, aparece en la larga
justicia a la accin parresaca de su propia apertura de este curso en el Collge, cuan-
palabra. Los paisajes que ofrece son a menudo discute durante dos densas horas sobre
do turbadores; sus gradaciones, originales, Qu es la Ilustracin?, esa pregunta so-
posiblemente sean algo bruscas, pero es su bre lo actual de la actualidad que le acom-
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pa desde 1978 y que durante esos aos clases analizando por extenso el texto de
tuvo una enorme repercusin: de hecho, esa Kant y un presente que desea ser ilustrado:
fue la calzada maestra que le conect al fi- todos los presentes de entonces a hoy, quiso
nal de su vida con el pensamiento coetneo. captar, con nuevos argumentos, la repercu-
El primero, Descartes, aparece como el sin y la crisis de esta antigua moralidad en
fundamento definitivo, a su juicio, del pen- los siglos XIX y XX, quiso vislumbrar qu
samiento moderno; su gran protagonismo formas de gobernarse a s mismo seran an
como plataforma de giro se remontara a su posibles en la tica contempornea.
Historia de la locura, quedara encajado Le gouvernement de soi et des autres
adems como estructura epistmica en Las con la viveza de sus datos, argumentos y
palabras y las cosas y aparecera como ful- tramas conceptuales pone en evidencia la
cro en Lhermneutique du sujet. Pues Fou- energa que introdujo Foucault en los estu-
cault nunca dej de ser un modernista, si dios histricos o filosficos partiendo de
nos atenemos a sus libros ms conocidos; ciertas vetas culturales y sociales deslin-
es decir, a todos los anteriores a 1984. dadas o avistadas por l y casi inditas. Su
Ya en 1982, apuntaba Foucault que la me- lectura hace an ms atractiva esta mirada
moria meditativa de Agustn se extendera complementaria y dispersa de sus aos fi-
modernamente en el reconocimiento mne- nales, que podemos recorrer mejor sin sor-
mnico de Freud, pero tambin pasando prendernos tanto de sus vaivenes.
de la meditacin al mtodo, su estela se En todo caso, si las apariencias y efectos
radicalizara de otro modo en el nuevo pensa-
de la verdad, si la necesaria sumisin a
miento, desde Descartes hasta Husserl22. Se-
cierta verdad producida era su interrogante
mejantes fogonazos, aunque sean muy bre-
de los aos setenta, esa idea se desplaza
ves, regulan un discurso sin duda filosfico
ahora al terreno de la accin filosfica de la
por vocacin y evidencian la firmeza de sus
verdad, cuya analtica muy contempor-
convicciones tericas, si bien no parecen ha-
nea y muy personal al tiempo es original-
llarse en esa inquietud inmediata suya, ac-
tual, que proyecta sobre los antiguos. mente densa, sutil, turbadora. Est despren-
Como meta prxima estara su indaga- dida del presente porque Foucault est en
cin sobre el avance capilar de la moral cris- parte distancindose de su pasado, y despi-
tiana y sus ncleos fundamentales: el orden dindose de todos, pero de hecho se ve im-
divino, con su memoria y dictamen tan ab- plicada en esa coyuntura dubitativa de los
sorbentes; el afn por escrutar los recodos ochenta que anhelaba poder relanzar un im-
del alma; la idea de interpretar y purificar pulso ilustrado nuevo. De tal coyuntura al
pasiones o deseos. Con todo, esas formas le- parecer dependemos todava, as como de
janas de subjetividad, aun siendo ajenas nos muchos de los proyectos que l tram y de
son constitutivas y pueden, por ende, redes- muchas de sus crticas, sociales o no, inclu-
cubrirse y retocarse tras el ejemplo renacen- yendo su rechazo a quienes, al hacer un gi-
tista. Adems, en ltima instancia, Foucault ro de ciento ochenta grados en su ideologa,
el moderno que no en vano empieza sus volvan a repetir sus mismas ideas y sus
mismos prejuicios, como en una farsa.
22 FOUCAULT, Lhermneutique du sujet, pp. 442-
443. Mauricio Jaln
293 (293)
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la Seccin de Psicoanlisis de la A.E.N., 1986.
9. R. INGLOTT (ed.), El quehacer en salud mental, 1989.
10. C. CASTILLA DEL PINO (ed.), Criterios de objetivacin en psicopatologa, 1989.
11. A. BAULEO, J. C. DURO, R. VIGNALE (eds.), La concepcin operativa de grupo, 1990.
12. R. FERNNDEZ, M. A. GARCA CARBAJOSA, J. L. PEDREIRA MASSA (eds.), La contencin, 1990.
13. M. DESVIAT (ed.), Epistemologa y prctica psiquitrica, 1990.
14. A. INGALA, R. GMEZ, J. FRRE, A. GONZLEZ, II y III Jornadas de la Seccin de
Psicoanlisis, El malestar en la cultura, 1992.
15. P. SANROMN VILLALN (ed.), Jornadas sobre salud mental y ley. Malos tratos a menores,
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16. C. F. ROJERO, T. SUREZ (eds.), Psicosis de la infancia y la adolescencia, 1993.
17. V. APARICIO BASAURI (ed.), Evaluacin de servicios en salud mental, 1993.
18. J. MAS HESSE, A. TESORO AMATE (eds.), Mujer y salud mental. Mitos y realidades, 1993.
19. A. FERNNDEZ LIRIA, M. HERNNDEZ MONSALVE, B. RODRGUEZ VEGA (eds.), Psicote-
rapias en el sector pblico: un marco para la integracin, 1997.
20. R. GMEZ ESTEBAN (ed.), Grupos teraputicos y asistencia pblica, 1997.
21. J. LEAL RUBIO (ed.), Equipos e instituciones de salud (mental), salud (mental) de equipos
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22. C. POLO, Crnica del manicomio, 1999.
23. F. SANTANDER (ed.), tica y praxis psiquitrica, 2000.
24. F. RIVAS (ed.), La psicosis en la comunidad, 2000.
25. E. GONZLEZ, J. M. COMELLES (eds.), Psiquiatra transcultural, 2000.
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29. A. ESPINO, B. OLABARRA (eds.), La formacin de los profesionales de la salud mental en
Espaa, 2003.
30. M. HERNNDEZ MONSALVE, R. HERRERA VALENCIA, La atencin a la salud mental de la
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(294) 294
LIBROS
33. A. REY, E. JORD, F. DUALDE y J. M. BERTOLN (eds.), Tres siglos de psiquiatra en Espaa
(1736-1975), 2006.
34. R. GMEZ ESTEBAN, E. RIVAS PADILLA, La prctica analtica en las instituciones de Salud
Mental, 2005.
35. J. LEAL RUBIO, A. ESCUDERO NARS (eds.), La continuidad de cuidados y el trabajo en red
en Salud Mental, 2006.
36. F. PREZ (ed.), Dos dcadas tras la reforma psiquitrica, 2006.
37. A. DEZ PATRICIO, R. LUQUE LUQUE (eds.), Psicopatologa de los sntomas psicticos, 2006.
38. A. DEZ PATRICIO, Anlisis del discurso psictico, 2006.
39. R. GMEZ ESTEBAN, E. RIVAS PADILLA (eds.), La integracin del psicoanlisis en la socie-
dad de nuestro tiempo, 2007.
40. J. M. COMELLES, M. BERNAL (eds.), Salud mental, diversidad y cultura, 2008.
Historia
1. Jacques FERRAND, Melancola ertica, 1996.
2. Robert BURTON, Anatoma de la melancola I, 1997.
3. Anselm von FEUERBACH, Gaspar Hauser, 1997.
4. Robert BURTON, Anatoma de la melancola II, 1998.
5. Robert GAUPP, El caso Wagner, 1998.
6. Gerolamo CARDANO, El libro de los sueos, 1999.
7. Emil KRAEPELIN, Cien aos de Psiquiatra, 1999.
8. tienne ESQUIROL, Sobre las pasiones. Joseph DAQUIN, Filosofa de la locura, 2000.
9. Tomaso GARZONI, El teatro de los cerebros. El hospital de los locos incurables, 2000.
10. Juana DE LOS NGELES, Autobiografa, 2001.
11. Franois LEURET, El tratamiento moral de la locura, 2001.
12. Robert BURTON, Anatoma de la melancola III, 2002.
13. Laurent JOUBERT, Tratado de la risa, 2002.
14. Samuel-Auguste TISSOT, El onanismo, 2003.
15. Daniel Paul SCHREBER, Sucesos memorables de un enfermo de los nervios, 2003.
16. Raymond QUENEAU, En los confines de las tinieblas. Los locos literarios, 2004.
17. Timothy BRIGHT, Un tratado de melancola, 2004.
18. CICERN, Conversaciones en Tsculo, 2005.
19. DIDEROT (ed.), Mente y cuerpo en la Enciclopedia, 2005.
20. Marsilio FICINO, Tres libros sobre la vida. Luigi CORNARO, De la vida sobria, 2006.
21. Patrick DECLERCK, Los nufragos, 2006.
22. Giovan Battista della PORTA, Fisiognoma I, 2007.
23. John DONNE, Biathanatos, 2007.
24. Giovan Battista della PORTA, Fisiognoma II, 2008.
25. Edgard ZILSEL, El genio, 2008.
26. Gladys SWAIN, Dilogo con el insensato, 2009, en prensa.
Distribuye: LATORRE LITERARIA, Madrid, tel. 91 8719379.

295 (295)
CRITERIOS PARA LA ACEPTACIN DE ORIGINALES
1. Los trabajos que se remitan debern ser inditos. Se enviar el original a la Redaccin de dos
formas: en papel DIN A4 y por correo electrnico (revistaaen@dip-valladolid.es).
2. El texto estar compuesto en un programa Word para PC o para Mac. Teclese el texto con la
mxima austeridad: a) no emplear nunca negritas, pues slo se admiten redondas o cursivas; b)
no utilizar letras de distintos tamaos; c) no imitar formatos de edicin, como divisin de pala-
bras al final de lnea, dobles columnas, centrados, sangrados distintos al de un punto y aparte; d)
no dejar lneas en blanco, excepto una sola para separar cada seccin.
3. La primera pgina debe incluir el ttulo y la autora, as como un breve resumen de 20 palabras
acompaado de tres o cuatro palabras clave para ndices: todo ello, en castellano e ingls.
En pgina final, se incluir un asterisco seguido de los nombres y apellidos completos, profe-
sin y lugar de trabajo de cada autor, correo electrnico al que dirigir la correspondencia sobre
el original.
4. Cuando sea oportuno, el texto se adaptar a los apartados clsicos: introduccin (incluyendo los
objetivos del artculo), mtodos, resultados y discusin final.
5. Las citas se identificarn en el texto mediante el sistema de notas al final de documento, que faci-
lita el programa Word, y se emplearn siempre nmeros arbigos.
6. Para confeccionar la bibliografa, en caso de que apareciesen dos o tres autores, se escribiran
separados cada uno de ellos mediante punto y coma. Si hubiese ms de tres, slo se escribira el
primero, seguido de: y otros.
7. En el caso de los libros se especificar la autora por este orden: apellido del autor, iniciales de
su nombre, ttulo (en cursiva), lugar de la edicin (en castellano), editorial, ao.
En el caso de las revistas, se especificar de este modo: apellido del autor, iniciales de su nom-
bre, ttulo del artculo (entrecomillado), nombre de la revista (en cursiva), ao, volumen, nme-
ro, pginas. Cada una de las especificaciones, en ambos casos, tienen que ir entre comas*.
8. Si hay tablas se seala su posicin en el texto, aunque se agrupen al final del documento o en un
archivo distinto. Van numeradas consecutivamente. Las abreviaturas han de explicarse a pie de
grfico.
9. El Consejo de Redaccin se rige por las siguientes directrices:
a) Se acusar recibo de todo artculo remitido a la Revista.
b) Los manuscritos sern revisados annimamente por expertos en el tema abordado, quienes
informarn sobre la conveniencia de introducir modificaciones en el artculo o sobre la posi-
bilidad de publicarlo sin ms.
c) Finalmente, la responsabilidad de la decisin de publicar o no un original ya evaluado as
como de determinar su fecha de aparicin corresponde al Consejo de Redaccin y, en lti-
ma instancia, al Director.
* Ejemplos: MORRIS, T. E.; HILER, A., What is Identity?, Nueva York, Columbia University, 1999.
COLE, P., y otros, El delirio, en ARJONA, L. (ed.), Las crisis, Sevilla, Disliber, 2006, pp. 213-219.
PATRN, C., Trastornos de identidad, Nueva Revista de Psiquiatra, 2004, XI, 23, pp. 194-206.
(296) 296
LIBROS
SOLICITUD DE INGRESO EN LA
ASOCIACIN ESPAOLA DE NEUROPSIQUIATRA
(Y en la Asociacin integrada en la A.E.N. de la Autonoma correspondiente)
D. ...................................................................................................................................................................
profesional de la Salud Mental, con ttulo de ...............................................................................................
.................................................... que desempea en (Centro de trabajo) .....................................................
y con domicilio en ..........................................................................................................................................
Poblacin ............................................................................. D. P.................... Provincia..............................
Telf.........................................................
SOLICITA:
Su ingreso en la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra y en la Asociacin integrada en la A.E.N.
de la Autonoma correspondiente, para lo cual es propuesto por los Miembros:
D. ...................................................................................................................................................................
D. ...................................................................................................................................................................
(Firma de los dos miembros)
Firma:
Fecha .......... / ........................... / ..........

Esta solicitud deber ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Junta General de la
Asociacin.
La suscripcin de la Revista est incluida en la cuota de Asociado.
Nombre ...........................................................................................................................................................
Direccin: .......................................................................................................................................................
BANCO/CAJA DE AHORROS .....................................................................................................................
Sucursal ...............................................................................
Cuenta n. ............................................................................
Poblacin .............................................................................
Muy Sres. mos:

Cuenta Corriente
Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar a mi
Libreta de Ahorros
n. ............................................ el importe de la suscripcin anual a la Revista de la Asociacin Espaola
de Neuropsiquiatra.
Firma:
BANCO/CAJA DE AHORROS .....................................................................................................................

Sucursal ...............................................................................
Cuenta n. ............................................................................
Poblacin .............................................................................
Muy Sres. mos:
Cuenta Corriente
Les ruego que a partir de la presente se sirvan abonar a mi
Libreta de Ahorros
n. ............................................ el importe de la cuota de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra.
Poblacin .................................................. da .......... mes .............................................. ao.......................
Firma

Pereña Denegación y Límite. Acerca de Los Llamados Trastornos Límite.

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2009

REVISTA DE LA ASOCIACIN ESPAOLA DE NEUROPSIQUIATRA

D. Lascorz y otros, Coste y eficiencia en una residencia

C. Rey, Las otras lecturas de Freud

L. Martn, Erotomana, amor y enamoramiento

J. Sglas, El delirio de negacin

rgano de la A.E.N., fundada en 1924

ASOCIACIN ESPAOLA DE NEUROPSIQUIATRA Ao XXIX, fascculo 1, 2009

La Revista de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra est incluida en las siguientes

SALUD MENTAL Y CULTURA:

ORIGINAL PAPERS AND REVIEWS:

MENTAL HEALTH AND CULTURE:

DISCUSSIONS AND REPORTS:

BOOK REVIEWS ......................................................................................................... 253

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La Revista de la AEN, que ha pasado a ser semestral, ha mejorado su visibi-

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cil de aprehender. De hecho, sus fenmenos clnicos, aunque quepa localizar un

es descarga de absoluto, es creencia, no certeza, que se resuelve en conviccin insti-

El debate sobre las personalidades narcisistas y la cuestin de la perversin

denegacin que borra las preguntas sobre quin se es o qu se quiere o de dnde

(1) BERGERET, J. (1974), La personalidad normal y patolgica, Barcelona, Gedisa, 1996.

** Francisco Perea, psicoanalista.

Bases para un equipo de atencin precoz

Los sndromes esquizofrnicos y, en general, los trastornos psicticos son

ser diagnosticados. Esas dificultades metodolgicas resultan comprensibles si

psico-sociales: edad de aparicin, distribucin por gneros, barriadas y grupos

el necesario apoyo psicolgico del nio, pber o adolescente, se centran en el