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Semergen. 2010;36(10):593596

www.elsevier.es/semergen

SITUACIONES CLINICAS

Colitis pseudomembranosa en atencio

n primaria
n, M.J. Gil de Go
M.R. Canales-Simo mez-Barraga
n y A.M. Va
zquez Medrano

Unidad docente de medicina de familia y comunitaria, Logron

o, La Rioja, Espan
a

Recibido el 7 de enero de 2010; aceptado el 13 de abril de 2010

Disponible en Internet el 11 de junio de 2010

PALABRAS CLAVE Resumen

Antibioticos; La colitis pseudomembranosa es una complicacio n grave de la diarrea asociada a
Infeccion Clostridium Clostridium difficile que puede llegar a ser mortal. La diarrea asociada a Clostridium
difficile; difficile es ma s frecuente a nivel hospitalario y se produce tras la toma previa de
Diarrea; antibioticos en pacientes con factores de riesgo asociados, sin embargo desde la decada de
Colitis los 90 la incidencia de esta enfermedad en la comunidad ha aumentado.
pseudomembranosa El Clostridium difficile puede llegar a producir desde colitis de intensidad variable hasta
afectacion de organos extraintestinales.
Describimos un caso de un varo n de 89 an
os que presento un episodio de diarrea con mala
evolucion a pesar del tratamiento que tena como antecedente previo la toma de
antibioticos.
& 2010 Elsevier Espan a, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.

Pseudomembranous colitis in primary care

KEYWORDS
Antibiotics;
Abstract
Clostridium difficile
Pseudomembranous colitis is a serious complication of Clostridium difficile associated
infection;
diarrhoea, which can be fatal. Clostridium difficile associated diarrhoea is more common
Diarrhoea;
in hospitals and follows the previous antibiotic treatment in patients with associated risk
Pseudomembranous
factors. However, since the 90s the incidence of this disease in the community has
colitis
increased.
Clostridium difficile can produce colitis of varying intensity including extra-intestinal
organ involvement.
We describe a case of an 89 year-old man who had an episode of diarrhoea with an poor
outcome despite treatment and previous antibiotic treatment.
& 2010 Elsevier Espan a, S.L. and SEMERGEN. All rights reserved.

Autor para correspondencia.

nico: canalesmir@hotmail.com (M.R. Canales-Simo
Correo electro n).

1138-3593/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espan

a, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.semerg.2010.04.007
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594 M.R. Canales-Simo

n et al

Introduccio
n Pruebas complementarias

La colitis pseudomembranosa (CPM) es una de las complica- En la analtica de sangre se hallaron los siguientes
ciones graves de la diarrea asociada a Clostridium difficile parametros: hematocrito: 47,9%, hemoglobina: 16,3 g/dl,
(DACD) en pacientes tratados con antibioterapia de amplio leucocitos: 21,400  1.000/ul (neutro filos 89,5%), en el
espectro. Se caracteriza por una inflamacio n del colon con estudio de la coagulacio n el ndice
normalizado internacio-
aparicion de pseudomembranas de tejido necro tico. nal (INR) era de 5,55, Na: 133 mmol/l, K: 3,4 mmol/l,
En los u ltimos 20 an os la infeccio
n por Clostridium glucosa: 159 mg/dl, GOT: 139 U/l, GPT: 172 U/l.
difficile (CD) se ha convertido en un problema de salud En la radiografa de abdomen se evidenciaba abundante
creciente1. Constituye la causa ma s frecuente de diarrea gas en todo el marco co lico, sin niveles. En la ecografa
nosocomial, este pato geno esta presente en el 1520% abdominal se observo un extenso segmento del colon
de diarreas asociadas al consumo de antibio ticos y en el 96 izquierdo con la pared engrosada, de origen inespecfico.
100% de la CPM2.
Actualmente asistimos tambien a un aumento de la
incidencia de la infeccio n por CD en el ambito extrahospi- Evolucio
n
talario. En un estudio en Reino Unido esta incidencia
aumento de menos de 1 caso por cada 100.000 habitantes Ante los resultados de las pruebas practicadas en urgencias,
a 20 por cada 100.000 entre los an os 199420041. el deterioro generalizado y la mala evolucio n del paciente se
Por otra parte, se estima que el costo potencial de la decidio el ingreso en el servicio de digestivo con el
DACD, en poblacio n europea, pueda llegar a 3.000 millones diagno stico de gastroenteritis aguda en el contexto de una
de euros al ano, cifra que puede ascender a casi el doble en sobredosificacio n de acenocumarol e hipertransaminemia.
ximas 4 decadas3.
las pro Al ingreso en digestivo se solicito
nueva analtica teniendo
en cuenta los sntomas, edad, los factores de riesgo del
paciente y la toma previa de antibio ticos; y se inicio
tratamiento con sueroterapia y dieta absoluta. En la
Caso clnico analtica de ingreso destacaron los siguientes para metros:
PCR: 101 mg/dl, proteinograma: albu mina 2,4 g/dl, serolo-
Presentamos el caso de un varo n de 89 an os con ante- ga para hepatitis B y C negativos, marcadores tumorales:
cedentes personales de hipertensio n arterial en tratamiento CA-19,9 14,6 U/ml, antgeno carcinoembrionario 5,3 ng/ml,
con dieta, fibrilacio n auricular, adenoma tiroideo to xico PSA 0,07 ng/ml. El estudio de las heces revelo una to
xina de
actualmente en estado eutiroideo, adenocarcinoma de Clostridium difficile positivo debil.
pro
stata e intervenciones de ciruga mayor por diferentes Por tanto nos encontramos ante un caso de diarrea
patologas. Segua tratamiento habitual con antiandro genos, asociada a Clostridium difficile (DACD) secundaria a la toma
anticoagulantes orales e inhibidores de la bomba de de antibio ticos.
protones. No refera hospitalizaciones en el u ltimo ano. Ante este diagno stico se decidio iniciar tratamiento con
El paciente acudio al servicio de urgencias hospitalarias, metronidazol 500 mg cada 8 h va oral. A las 72 h del
remitido por su medico de cabecera, por presentar un tratamiento el paciente persista con diarreas y dolor
cuadro de diarrea, de 15 das de evolucio n, de 8 abdominal, motivo por el que se le realiza una rectosigmoi-
deposiciones lquidas al da, de poco volumen, sin moco ni doscopa con el fin de descartar las posibles complicaciones
sangre y con dolor abdominal difuso tipo retortijo n, que graves de la DACD. En la prueba se confirmo la presencia de
mejoraba con la deposicio n. Refera nauseas sin vomitos y
sensacion distermica no termometrada, no perdida de peso
ni de apetito. Cinco das antes del inicio del cuadro tomo
amoxicilina/a cido clavula nico para una infeccio n dental.
Ante la aparicio n de las diarreas, su me dico de atencio n
primaria le retiro el antibio tico y le pauto dieta y
loperamida. La persistencia del cuadro y el empeoramiento
del paciente motivaron su derivacio n.

Exploracio
n fsica

En el momento de la exploracio n en urgencias el paciente

estaba consciente y orientado, afebril, hemodina micamente
estable, con regular estado general, afectado por el dolor,
normocoloreado, mucosas secas y signo del pliegue positivo.
La auscultacio
n cardiaca era arrtmica con un soplo sisto
lico
en foco mitral. El abdomen era globuloso, blando y
depresible, doloroso a la palpacion profunda en mesogastrio
y flanco izquierdo, sin signos de irritacio
n peritoneal y con
peristaltismo aumentado. Figura 1 Pseudomembranas blancoamarillentas.
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Colitis pseudomembranosa en atencio

n primaria 595

abundantes pseudomembranas de color blanquecino y

Tabla 2 Factores de riesgo para colitis pseudomembranosa
amarillento compatibles con colitis pseudomembranosa
(fig. 1).  Ingesta previa de antibio
ticos de amplio espectro
Ante este nuevo resultado se decidio asociar al trata-  Edad superior a 65 anos
miento probioticos va oral, y a los 6 das del ingreso el  Hospitalizaciones prolongadas
paciente presento una notable mejora clnica.  Inmunodepresio n
En el momento del alta y con el diagno stico de colitis  Patologa asociada severa
pseudomembranosa por Clostridium difficile, el paciente no  Episodios previos de colitis Pseudomembranosa
presentaba clnica y hasta la actualidad no ha presentado  Intervenciones gastrointestinales prolongadas
recadas.  Consumo habitual de inhibidores de la bomba de protones
 Periparto
 Transplantados de corazo n
Discusio
n

En los pases occidentales el CD es la causa ma s frecuente de

diarrea infecciosa en pacientes hospitalizados (0,820%), la abdominal co lico, fiebre baja, nauseas, distensio n abdomi-
incidencia de infeccio n en la comunidad oscila entre 120/ nal, deshidratacio n y compromiso del estado general9.
100.000 pacientes/an o asistiendo en las ultimas decadas a Todos estos sntomas aparecen con mayor intensidad y
un incremento importante tanto en su frecuencia como en frecuencia a medida que evoluciona de diarrea simple, a las
su gravedad2. formas ma s graves. Un 20% de las formas graves pueden
El CD se encuentra habitualmente en la flora intestinal debutar sin diarrea, como abdomen agudo, leo, signos
como saprofito, su crecimiento pato geno se produce tras la septicos y fallo multiorga nico2.
toma de antibio ticos, en pacientes predispuestos4. En la analtica destaca la leucocitosis severa, alteraciones
Existen distintos factores de riesgo asociados a la hidroelectrolticas , hipoalbuminemia y toxina de Clostri-
aparicio n de colitis pseudomembranosa (Ver tabla 1), los dium difficile positiva2,9.
ma s importantes son la toma previa de antibio ticos (Ver En el caso de la CPM adema s de estos sntomas, presentan
tabla 2), la edad mayor de 65 an os, la severidad de la en la rectosigmoidoscopia unas pseudomembranas entre
patologa asociada y la inmunosupresio n2,5,6. 210 mm que pueden hacerse confluentes, aunque solo
La infeccio n por CD puede ocasionar manifestaciones llegan a objetivarse en un 50% de los casos dependiendo
clnicas muy variadas, desde el estado de portador asinto- de la gravedad (20% de los casos leves y en casi el 90% de los
ma tico (03% en la comunidad y 2035% en pacientes graves)2,7. La evaluacio n inicial de los pacientes con diarreas
hospitalizados) hasta complicaciones ma s severas como debe incluir una historia detallada, duracio n de los
son: CPM, megacolon to xico y colitis fulminante7,8. De los sntomas, frecuencia y caractersticas de las heces y
infectados aproximadamente el 30% desarrollan DACD, el 3 factores de riesgo. Un dato importante para el diagno stico
5% colitis fulminante y el resto se convierten en portadores es la fiebre, lo que sugiere una infeccio n por bacterias
asintoma ticos2. invasoras u organismos citoto xicos como es el caso del CD,
Las formas severas se observan con mayor frecuencia en tambien es importante preguntar sobre el uso reciente de
pacientes con patologa asociada grave, inmunosupresio n, antibio ticos u hospitalizaciones previas que esta n directa-
antecedentes de DACD severa previa y en casos de retrasos mente relacionadas con la DACD10.
en el diagno stico y tratamiento2. No hay un consenso claro sobre si hay que realizar cultivos
La mortalidad de la DACD oscila entre 25%, en pacientes de materia fecal en todos los casos de diarrea ya que es
debilitados asciende al 1020% y en los casos de colitis difcil predecir las causas bacterianas de la diarrea aguda
fulminante alcanza cifras entre el 3080%2. que se refleja por la baja tasa de coprocultivos positivos que
Dentro de las manifestaciones clnicas de la DACD, la se obtienen en la mayora de informes (1,55,6%), se
diarrea acuosa es el sntoma cardinal de la infeccio n por CD recomienda solicitarlo de preferencia en pacientes que
(que pueden ser de 1015 veces al da), adema s de dolor tengan factores de riesgo asociados o enfermedades
severas10.
El metodo de laboratorio ma s empleado para el estudio de
Tabla 1 Antibioticos que pueden causar colitis
la diarrea asociada a CD es la deteccio n de toxina A, B o
pseudomembranosa
ambas en heces por me todo ra pido inmunoenzima tico
Frecuentes Poco frecuentes Raros (ELISA) tiene una especificidad del 99% y una sensibilidad
del 6095%, es una prueba fa cil, ra
pida y barata de ah su
 Ampicilina  Cloranfenicol  Aminoglucosidos amplia difusio n7.
 Amoxicilina  Eritromicina  Metronidazol El cultivo del CD en medios selectivos tiene baja
 Cefalosporinas  Tetraciclinas  Vancomicina especificidad para diagnosticar la infeccio n (no discrimina
(3.a generacio
n)  Sulfonamidas  Bacitracina entre cepas toxigenicas y no toxige nicas)7.
 Clindamicina  Quinolonas  Antineoplasicos La endoscopia esta indicada para descartar las posibles
 Trimetropin (fluouracilo, complicaciones graves de la DACD como es la colitis
metotrexate, pseudomembranosa en pacientes to xicos o con mala
doxorubicina, evolucio n, una vez evidenciadas las pseudomembranas
ciclofosfamida) caractersticas de la colitis no es necesario realizar
cultivos2,9,10.
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Respecto al tratamiento inicialmente hay que suspender
el antibio tico desencadenante del cuadro, aislamiento
ente rico, dieta absoluta y reposicio n de lquidos con
electrolitos segu n requiera el caso, evitar antiperista lticos
ya que en los casos de diarreas con moco, sangre o fiebre
pueden producirse complicaciones graves como megacolon
toxico y enteritis necrotizante7,11.
En los casos leves de DACD se puede o no dar tratamiento
antibio tico ya que algunos casos suelen resolverse con la
suspensio n del antibiotico desencadenante; siendo el trata-
miento de eleccio n el metronidazol 500 miligramos cada 8 h
va oral durante 14 das y como segunda opcio n esta la
vancomicina va oral 125 mg cada 6 h durante 14 das. Ambos
muestran una tasa de recurrencia de la enfermedad similar,
siendo el coste del metronidazol menor2,7,12,13.
En el caso de la DACD grave (edad 465 an os, fiebre de
38,3 1C, albumina se rica o2,5 mg/dl, leucocitos 4 15.000 ce
lulas/microlitro, pseudomembranas en la endoscopia y haber
requerido ingreso en un unidad de cuidados intensivos) el
tratamiento de eleccio n es la vancomicina, ya que actualmente
se considera a la vancomicina con una tasa de curacio n del 97%
frente al 76% del metronidazol o una combinacio n de ambos12.
A pesar de la buena respuesta al tratamiento, los
sntomas pueden recurrir hasta en el 20% de los casos,
habitualmente en las 2 primeras semanas postratamiento,
en estos casos el tratamiento sera metronidazol o vanco-
micina durante 46 semanas12.
Adema s del tratamiento antibio tico se pueden asociar
probio ticos aunque para algunos estudios no tienen un
beneficio concluyente, mientras que otro meta-ana lisis
estudio 3 tipos de probio ticos pero solo uno de ellos
demostro eficacia en el tratamiento de la DACD (saccha-
romyces boulardii)14.
Dependiendo de la gravedad del cuadro algunos pacientes
pueden llegar a requerir una intervencio n quirurgica como la
colectoma en los casos de megacolon to xico12.
Existen otras terapias alternativas para los casos graves
como son la inmunoglobulina intravenosa, antibio ticos
intracolo nicos, resinas de recambio io nico, aunque muchos
de estos tratamientos esta n12.
n en discusio
En conclusio n, ante un episodio de diarreas con mala
evolucio n sobre todo en pacientes mayores con ingesta
previa de antibio ticos y adema s con factores de riesgo
asociados debemos plantearnos la posibilidad de la DACD, ya
que esta puede llegar a ser grave por sus complicaciones
como es el caso de la colitis pseudomembranosa, y as poder
realizar una intervencio n adecuada. As mismo debemos
evitar el uso indiscriminado de antibio ticos en ancianos ya
que esta poblacio n tiene una mayor suceptibilidad de
padecer esta enfermedad.
M.R. Canales-Simo
n et al
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningu
n conflicto de intereses.
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