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2. TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS

PSICOTERAPIAS DE ORIENTACION DINAMICA

Autor: G. Prez Domnguez
Coordinador: C. Gast Ferrer, Barcelona

Los comienzos de la psicoterapia profesional tal y como la entendemos hoy se suelen vincular a la
publicacin de la primera gran obra de Freud: La interpretacin de los sueos (1899), o a su Estudios
sobre la histeria (1893-95), donde expone el caso de Anna O. conducido por Breuer (1). Sin embargo, la
variedad de aproximaciones psicoteraputicas ha llevado a usar el calificativo de dinmicas para todas
aquellas formas de tratamiento verbal basadas en los conceptos de inconsciente, resistencia y
transferencia (2), o en palabras de Laplanche y Pontalis (3) "califica un punto de vista que considera los
fenmenos psquicos como resultantes del conflicto y de la composicin de fuerzas que ejercen un
determinado empuje siendo stas, en ltimo trmino, de origen pulsional".

TEORIA PSICOANALITICA

Para Freud, el psicoanlisis abarcaba tres campos: una metapsicologa o teora general del hombre; un
mtodo de investigacin de los procesos psquicos; y una psicoterapia basada en los fenmenos de
transferencia, contratransferencia y anlisis de las resistencias (1). Sin embargo, el edificio terico
evolucion rpidamente, y no siempre en direcciones coincidentes. Si algo caracteriza al mbito del
psicoanlisis es la heterogeneidad de planteamientos que conviven en el mismo, siendo caracterstica su
falta de sistematizacin, aunque el captulo VII de La interpretacin de los sueos expone el ncleo
gentico de la teora psicoanaltica (4). En esta breve exposicin se delinear la concepcin clsica
freudiana, aunque el mismo padre del psicoanlisis evolucion en sus propuestas y nunca pretendi
legar un sistema completo y acabado de pensamiento.

Como mtodo, Freud introduce el llamado "anlisis hermenutico", que corresponde al mtodo
analgico. Segn Castilla del Pino (5) "lo que interesa en el plano hermenutico es la verdad o error de
la proposicin no para detenernos en la valoracin de la verdad o error de la misma, sino para
introducirnos en las motivaciones que justifican la verdad o error de la proposicin enunciada". Este
autor distingue entre la Psiquiatra de procesos fisiolgicos de lo psicopatolgico y factores
biogenticos, guiada por el mtodo cientfico-natural, y que se basa en el uso de la observacin y la
explicacin, y la Psiquiatra etodinmica, preocupada por el contenido, y que buscando la interpretacin
del signo ms all de su explicacin, nos orienta hacia los factores individuales y sociales del contexto.
En palabras de Freud, "se trata, en primer lugar, de una viva experiencia, fruto de la observacin directa,
y luego, de la elaboracin reflexiva de los resultados de la misma" (6).
La base del mtodo deriva del uso de la asociacin libre. De esta manera, se ve facilitado el acceso al
inconsciente, el cual ser siempre indirecto. Su sentido arranca del supuesto de determinismo, por el que
toda representacin manifiesta remite a otras latentes; nada es casual. Tambin se usan profusamente el
anlisis e interpretacin de los sueos, as como de los actos fallidos, aunque han perdido su puesto de
privilegio (7).

EL INCONSCIENTE FREUDIANO: LA PERSPECTIVA TOPOGRAFICA

El gran descubrimiento de Freud es que las fuerzas inconscientes determinan nuestro comportamiento
tanto o ms que las conscientes, siendo stas en ltimo trmino derivadas de las anteriores. Esta es
verdaderamente la piedra angular de la psicologa dinmica. El inconsciente se revela en actos fallidos,
en el olvido que tiempo despus regresa a nuestra memoria (lo que muestra su carcter activo), o las
sugestiones posthipnticas, por ejemplo (2).

En su primera tpica o teora del aparato psquico, Freud separa la conciencia del preconsciente (lo que,
sin estar presente en un momento dado, puede hacerse consciente o evocarse con mayor o menor
esfuerzo), y del inconsciente, constituido por contenidos reprimidos no accesibles a las otras entidades
por la accin de la represin. Se rige ste ltimo por el proceso primario, sobre todo por los mecanismos
de condensacin y desplazamiento (3). El inconsciente, excepto en ciertos estados hipnticos, slo se
revela indirectamente, y su conocimiento es la gran tarea que se propone la tcnica analtica.

EL MODELO ESTRUCTURAL DE LA PERSONALIDAD

En 1923, Freud sintetiza las tres instancias del aparato psquico que conforman la 2. tpica (3):

Ello: es el polo pulsional, y sus contenidos son inconscientes en su totalidad, bien innatos, bien
reprimidos y adquiridos. Es la reserva bsica de energa psquica. Funciona segn el proceso primario,
por el que se busca una satisfaccin inmediata (principio de placer) y que se manifiesta tpicamente en la
estructura manifiesta del sueo: distorsin en secuencias temporales, lgica y relaciones causa-efecto;
desplazamiento, condensacin y simbolismo. Tambin lo podemos encontrar claramente en el proceso
de pensamiento de nios pequeos.
Supery: es el juez, la censura, las normas sociales. Su funcin es la de conciencia moral. No es innato,
sino que se adquiere, segn la teora clsica, por interiorizacin de las exigencias y prohibiciones
paternales al resolver el complejo de Edipo. Es en parte consciente, pero tambin hay representaciones
valorativas y demandas sociales asumidas tcitamente en la primera infancia y que han permanecido
inconscientes.
Yo: es el mediador entre las instancias anteriores, y entre stas y la realidad externa al sujeto, aunque
slo es relativamente autnomo. Es el factor que liga los procesos psquicos, pero a la vez ha de poner
en marcha mecanismos de defensa cuando recibe seales de angustia. Tales defensas buscan mantener el
bienestar psicolgico normal, aunque un funcionamiento alterado de las mismas puede conducir a la
aparicin de una psicopatologa. En la Tabla 1 se recoge una breve descripcin de los mecanismos de
defensa ms comunes (3,8,9), y que fueron particularmente objeto de atencin a partir de las
teorizaciones de Anna Freud.

Tabla 1. Mecanismos de Defensa

Aislamiento: aislar un pensamiento o conducta de su afecto, cortndole el nexo con los dems
pensamientos o conductas.
Condensacin: diversos desplazamientos acaban fusionando varias asociaciones en una representacin
nica; tpico de los sueos.
Conversin: el conflicto psicolgico se transforma en sntomas fsicos, intentando resolverse. Tales
sntomas expresan representaciones reprimidas.
Desplazamiento: el afecto ligado a una representacin, pasa a otra. Mecanismo tpico en los sueos.
Formacin reactiva: desarrollar una conducta manifiesta opuesta al impulso o tendencia instintiva
original del Ello. Se origina en las prohibiciones radicales del Supery.
Introyeccin: el Yo recibe opiniones, deseos, etc., ajenos y los adopta como propios. Se interioriza un
objeto exterior. Se deriva del proceso de identificacin.
Negacin: el Yo niega hechos evidentes o situaciones reales; cierra el paso a la percepcin de cosas que
no acepta.
Proyeccin: desplazar los sentimientos, impulsos, faltas, culpas, etc., propios hacia otras personas,
situaciones u objetos.
Racionalizacin: el Yo sustituye las motivaciones verdaderas originadas en el Ello por
intelectualizaciones, motivaciones racionalmente elaboradas que de esta forma pasan la censura del
Supery.
Regresin: retorno a una fase de desarrollo anterior a consecuencia de frustraciones en la satisfaccin
de la libido.
Represin: el mecanismo de defensa ms elemental. Las pulsiones se ven expulsadas del campo de
conciencia, quedando instaladas en el inconsciente.
Sublimacin: se aplica la energa del impulso instintivo renunciado a objetivos sociales y culturales.
Sustitucin: cuando la satisfaccin de una necesidad en un objeto determinado se ve impedida por
algn motivo, y se reemplaza el objeto original por otro.

Su funcionamiento est marcado principalmente por el proceso secundario, basado en el principio de

realidad, y por el que se pospone la descarga instintiva a que tiende el Ello, as como tiene en cuenta las
restricciones superyoicas. Es en su mayor parte consciente. Su gnesis se vincula segn unos autores a
una diferenciacin del Ello a partir de su contacto con la realidad externa; segn otros existe un ncleo
yoico ya desde el nacimiento, que luego se desarrolla sobre todo mediante procesos de identificacin.

LA PERSPECTIVA ENERGETICA

Freud denomina pulsiones a las fuerzas que se suponen tras las necesidades del Ello, y cuya energa
procede de fuentes fisiolgicas en ltima instancia. Tales pulsiones se reducen a dos fundamentales:
Eros y Tnatos (1). La primera de ellas, tambin llamada pulsin de amor o de autoconservacin, busca
crear unidades cada vez mayores por ligazn, y su base energtica se denomina libido. La libido se
transforma a lo largo del desarrollo: al principio se vuelca en el Yo (narcisismo primario); luego el Yo
dirige la investidura libidinal de objetos (casi siempre personas). Este proceso est dotado de una
movilidad potencial enorme, aunque a veces se producen fijaciones a objetos determinados para toda la
vida. Freud (6) explica que las tendencias sexuales poseen una extraordinaria plasticidad, de tal manera
que si una de ellas se ve constreida por las imposiciones de la realidad, otra puede ser satisfecha en
compensacin. Sin embargo, la privacin mantiene su carcter patgeno porque los medios que
oponemos son limitados, e igualmente lo es la capacidad individual de usarlos (la sublimacin slo
elimina una parte de la libido, y muchas personas subliman en un grado muy restringido). La principal
restriccin recae sobre la movilidad de la libido, pues son pocos los fines y objetos que permiten su
satisfaccin, de forma que, adems de la privacin, la fijacin es el otro gran factor etiolgico de las
neurosis.

Tnatos, la pulsin de muerte o agresiva, busca el efecto contrario: destruir las conexiones. Su
aspiracin es la eliminacin total de las tensiones (la muerte, en suma); la conservacin de la vida exige
dirigir parte de su energa hacia el exterior como agresin y destruccin; si el objeto ltimo es el Yo, los
efectos son autodestructivos (1).

FASES DEL DESARROLLO PSICOSEXUAL

El trmino "sexualidad" abarca en Freud un mbito ms all de lo genital, aludiendo a "la funcin global
de la ganancia de placer desde las zonas del cuerpo ..., en consecuencia, la organizacin total de la
libido" (1). La libido se nos presenta ya desde el nacimiento, pero se transforma con el desarrollo: sus
fuentes son rganos y lugares del cuerpo ("zonas ergenas") que evolucionan segn en modelo de fases.
Cada fase se caracteriza porque la ganancia de placer se centra en preferencias determinadas o
fijaciones. En situaciones posteriores de crisis, se retrocede hacia estas fijaciones en busca de
satisfaccin libidinal; esto se denomina "regresin". Estas son las etapas y sus principales caractersticas
(6,1,10):

Fase oral
Incluye aproximadamente el primer ao de vida. El placer se obtiene por la boca, zona ergena
primordial en este momento, y que se vincula a la toma de alimento del pecho materno. As se estructura
el primer vnculo de objeto. Posteriormente, el mismo beb se procurar satisfaccin mediante el
chupeteo del pulgar, por ejemplo. El conflicto central a resolver para superar la etapa es el destete. La
fijacin se manifestara en la vida adulta como dependencia, pasividad y voracidad. Su actitud sera
exigente, insaciable, poco tolerante a la frustracin.

Fase anal
Del segundo al tercer ao. La zona ergena primordial es la anal, y las funciones que procuran placer
son la excrecin de las heces, y su retencin en un momento posterior. Esto procura al nio una
instrumentalizacin del poder con el que intentar controlar al tiempo la conducta de los padres. Las
normas sociales imponen como conflicto central en esta etapa el control de esfnteres. Un entrenamiento
excesivamente riguroso propicia una fijacin que posteriormente se expresa en pasin por la limpieza y
el orden, tacaera, empecinamiento, pedantera, hostilidad pasiva, o deseo de autonoma pero
dependiente del reconocimiento ajeno.

Fase flica
Del tercer al sexto ao, aproximadamente. La fuente bsica de placer es el pene, idea muy discutida
dentro de la propia teora psicoanaltica. En efecto, Freud propuso la llamada "envidia del pene" en las
nias ante la falta del mismo, mientras en el varn se desarrollan angustias de castracin. En esta fase, la
gran tarea a resolver es la resolucin (transitoria) del complejo de Edipo. Este consiste en el "conjunto
organizado de deseos amorosos y hostiles que el nio experimenta respecto a sus padres. En su forma
llamada positiva, el complejo se presenta como en la historia de Edipo Rey: deseo de muerte del rival
que es el personaje del mismo sexo y deseo sexual hacia el personaje de sexo opuesto. En su forma
negativa se presenta a la inversa" (3), Entre ambas se presenta toda una serie de casos mixtos; en el
fondo es el salto de la relacin dual (centrada en la madre) a la triangular.

Su forma ms simple estableca que el varn desarrollaba deseos incestuosos hacia la madre, mientras la
conexin con el padre se realizaba va identificacin. Sin embargo, sta se torna hostil por la
competencia por la madre, y bajo la angustia de castracin el nio resuelve el conflicto disolviendo
transitoriamente el complejo a partir de la alianza con la figura paterna y la introyeccin de sus normas
morales (gnesis del Supery). En el caso de la nia, se admiti inicialmente la transposicin tal cual de
este fenmeno, aunque las posiciones posteriores se han diversificado en el reconocimiento de una
especificidad en el caso femenino. En cualquier caso, el concepto ha evolucionado y se ha complejizado
y matizado enormemente, sobre todo a partir de las teorizaciones de Lacan.
Aunque Freud consider el complejo de Edipo como el ncleo de toda neurosis, el anlisis de la relacin
dual primaria entre madre y nio, sobre todo por psicoanalistas femeninas (M. Klein), ha desplazado tal
carcter nuclear, que ahora tiende a compartirse con posiciones pre-edpicas.

La fijacin a esta fase se caracteriza por la ambicin y la impulsividad, y puede tambin plasmarse en
orientaciones homosexuales.

Fase de latencia
Entre los 6 aos y la pubertad, las necesidades sexuales permanecen adormecidas como efecto de la
superacin del conflicto edpico. Los principales desarrollos tienen que ver con aprendizajes
psicosociales, incluyendo habilidades interpersonales, sentido de competencia, y normas socioculturales.

Es entonces cuando, segn Freud, la represin implcita en la superacin del conflicto previo produce
una amnesia infantil caracterstica que obligar luego al psicoanlisis a revivir tal periodo.

Fase genital
En la pubertad, se reactivan los intereses sexuales, y la libido vuelve a las zonas genitales. El despertar
del complejo edpico, en el caso comn, es resuelto en la eleccin de un compaero del sexo opuesto no
perteneciente a la familia. La persona se orienta a los dems. Como dice Freud:

"...en la poca de la pubertad, cuando el instinto sexual se afirma con toda su energa, reaparece la
antigua eleccin incestuosa de objeto, revistiendo de nuevo un carcter libidinoso. La eleccin infantil
de objeto no fue ms que un tmido preludio de la que luego se realiza en la pubertad; pero, no
obstante, marc a esta ltima su orientacin de un modo decisivo. Durante esta fase se desarrollan
procesos afectivos de una gran intensidad, correspondientes al complejo de Edipo o a una reaccin
contra l; pero las premisas de estos procesos quedan sustradas, en su mayor parte, a la conciencia,
por su carcter inconfesable. Ms tarde, a partir de esta poca, el individuo se halla ante la gran labor
de desligarse de sus padres, y solamente despus de haber llevado a cabo esta labor podr cesar de ser
un nio y convertirse en miembro de la comunidad social... Es sta una labor que se impone a todos y
cada uno de los hombres, pero que slo en muy raros casos consigue alcanzar un trmino ideal... Los
neurticos fracasan por completo en ella.". (6)

Otra perspectiva complementaria en el estudio del desarrollo de la organizacin libidinal toma como
marco de referencia la relacin de objeto (persona o cosa a que se dirige la libido). La fase inicial se
caracteriza por el autoerotismo o direccin hacia el propio cuerpo, y la satisfaccin se consigue en la
misma zona ergena. Posteriormente, la libido se dirige al Yo, y al investirlo se habla de narcisismo.
Finalmente, una evolucin sana termina en el amor de objeto, en el que es una entidad externa la que la
recibe (1).

CONFLICTO PSIQUICO Y FORMACION DE SINTOMAS

"Conflicto" indica oposicin de exigencias internas contrarias, sea manifiesto o latente. Segn la
perspectiva que se asuma, puede darse entre pulsiones, instancias, o entre deseo y realidad (en el caso
edpico, entre deseo y prohibicin). El sntoma neurtico supone un intento de compromiso en el caso de
conflictos incontrolables o defensas desbordadas (3).

En general, las formas defensivas se relacionan con el desarrollo psicosexual en la medida en que las
fijaciones libidinales estructuran la personalidad y perfilan las tendencias resolutivas a utilizar. Pero un
conflicto no resuelto va ms all: lleva a la libido a retrocesos ("regresiones") a investiduras
pregenitales. As explica Freud una amplia gama de trastornos psquicos: la histeria y la neurosis
suponen regresin a la fase flica; a la anal en el caso de la neurosis obsesivo-compulsiva; la depresin
es regresin a la fase oral tarda, y la esquizofrenia a la fase oral temprana. En suma, son los conflictos
infantiles los que se despiertan en la gnesis del sntoma neurtico; esto se debe a que es entonces
cuando el Yo, dbil e inacabado, fracasa con mayor facilidad en el dominio de ciertas tareas (1).

PSICOANALISIS COMO TERAPIA

En primer lugar, hay que valorar la accesibilidad del posible paciente. Esto no se puede lograr mediante
criterios diagnsticos estndar, sino que es necesario evidenciar la existencia en el sujeto particular de
conflictos internos a su estructura de personalidad, manifestados largo tiempo, no conscientes, al margen
de contar con una entidad yoica suficientemente cooperadora y estable. Las indicaciones bsicas del
"anlisis" son las neurosis crnicas y trastornos del carcter, aunque puede aplicarse a otros trastornos
con los oportunos ajustes. Suele estar contraindicado en personas de corta inteligencia, socipatas
graves, edades muy avanzadas, o conflictividad aguda (11,12).

CONCEPTOS BASICOS (3,11,12)

Encuadre
Son las reglas que formula el terapeuta y que definen el marco de la relacin. En el nivel implcito se
definen las reglas del tratamiento; a nivel explcito se especifican los criterios de frecuencia y duracin y
otras condiciones necesarias. En un anlisis tpico, se requeriran de 3 a 5 aos, con una periodicidad de
unas 4-5 sesiones semanales.

Regla fundamental
Se basa en el compromiso del paciente a expresar libremente todo lo que acude a su mente, pero slo de
forma verbal; por ello se acuerda evitar la actuacin de base impulsiva sin reflexin previa. El Yo ha de
estar mnimamente intacto para cumplir tal pacto.
La asociacin libre es la que gua esta produccin de material significativo.

Atencin flotante
El analista complementa la postura del paciente mantenindose uniformemente receptivo hacia todos los
aspectos elicitados.

Regla de abstinencia
El paciente ha de soportar una cierta frustracin en sus impulsos para poder convertirlos en conscientes
y elaborarlos en la terapia. El terapeuta ha de resistir la natural tendencia a gratificar o atender, y
mantenerse en su misin de anlisis. "El arte del psicoanalista consiste en saber mantenerse entre los
extremos de la neutralizacin y la dramatizacin" (7).

Aunque el uso del divn en el psicoanlisis se remonta al estadio previo a su nacimiento, cuando Freud
usaba la hipnosis, su utilidad est fuera de toda duda en el contexto de estos tres elementos comentados,
ya que potencia su cumplimiento.

Transferencia
Proceso por el que los deseos inconscientes del paciente se reactualizan en el marco de la relacin
analtica; de hecho, las fantasas y deseos relacionadas con el pasado existentes en la realidad psquica
del sujeto, ms que las efectivamente vividas. Hay en ello una mezcla de presente y pasado; es ste
ltimo el que el analista ha de separar, valindose de su actitud flotante, neutral, que mantiene la
relacin en el plano imaginario. Un fragmento del mismo Freud podr expresarlo mejor:

"El tratamiento analtico tiene por objeto la transferencia misma, a la que procura desenmascarar y
disociar cualquiera que sea la forma que revista... su labor principal es la de crear, partiendo de la actitud
del enfermo con respecto al mdico, esto es, de la transferencia, nuevas ediciones de los antiguos
conflictos. En stas, tender el enfermo a conducirse de igual manera que en el conflicto primitivo; pero
nosotros, haciendo actuar en l todas sus fuerzas psquicas disponibles, le haremos llegar a una diferente
solucin... Merced al trabajo de interpretacin que transforma lo inconsciente en consciente, se ampla el
Yo a expensas de dicho inconsciente" (6).

Es decir, que mediante una "introyeccin restauradora", se suplantan las identificaciones precedentes del
paciente con las figuras parentales.

Contratransferencia
Es el conjunto de reacciones inconscientes del analista frente al analizado, y que en principio
obstaculizan el anlisis. Sin embargo, tiene un valor indudable en el mismo, y puede ayudar en la
interpretacin en cuanto que se establece una relacin de inconscientes entre terapeuta y paciente.

Este es uno de los motivos que hacen necesarios tanto el propio anlisis didctico como la atencin
flotante.

Resistencia
Supone todo lo que, en el paciente, se opone a que ste acceda a su inconsciente. Esta actitud es
comprensible cuando reconocemos que el descubrimiento de lo inconsciente y la reactualizacin
subsiguiente del conflicto suponen sufrimiento y prdida temporal del precario equilibrio conseguido.
Freud describe cinco variantes (13): la represin, la transferencial, el beneficio secundario, y las
provenientes del Ello y del Supery.
Aunque en un principio fue considerada por Freud como obstculo a la progresin del anlisis, acab
reconociendo en ella el motor principal de avance de la tcnica analtica, por cuanto la simple
comunicacin a los pacientes del sentido de sus sntomas no hace desaparecer la represin; la resistencia
es, de hecho, una forma de acceso privilegiada a lo reprimido; tanto al conflicto bsico como a sus
contenidos. En palabras de Freud, "los mecanismos de defensa contra los antiguos peligros retornan en
la cura en forma de resistencias a la curacin, lo cual es debido a que la misma curacin es considerada
por el Yo como un nuevo peligro" (6).

Interpretacin
Es la tcnica fundamental de que dispone el analista. En la interpretacin se busca hacer consciente lo
inconsciente; es decir, hacer comprensibles y significativos para el paciente los hechos psicolgicos que
no comprenda. Por lo tanto, interpretacin es slo la intervencin verbal dirigida a provocar cambios
dinmicos en el paciente. Este es un proceso muy lento en el que las hiptesis van cambiando, y que se
dirige realmente a reconstruir y entender la dinmica conflictual de la infancia. Es muy importante
buscar el momento oportuno para comunicarla; es la cuestin del "timing" (12).
La interpretacin ha de ser distinguida de:

Instrucciones sobre el procedimiento analtico.

Confrontaciones, que evidencian al paciente algn fenmeno que ha pasado por alto.

Clarificaciones, que elaboran el tema a travs de preguntas especficas, desenterrando detalles

significativos.

Construcciones, en las que se recrea al sujeto todo un periodo temprano de su vida.

Una cuestin fundamental es cmo saber si la interpretacin es correcta. Freud expone con claridad en
su obra Construcciones en psicoanlisis que la reaccin explcita del paciente ("s" o "no") nada supone
en este sentido. Es el flujo de asociaciones posterior a la interpretacin el que nos dar una confirmacin
indirecta de lo correcto de la misma.
Elaboracin o "working through"
Consiste en confrontar repetidamente al Yo del paciente con el mismo material rechazado, con distintas
variaciones de presentacin. Esto se debe a que las resistencias se reactivan rpidamente en formas muy
variadas, y slo cuando el material inconsciente ha sido neutralizado y aligerado de su enorme carga
afectiva, puede ser asimilado permanentemente en el Yo. Esta es una de las razones que explican la
larga duracin de un anlisis clsico.

PSICOTERAPIA PSICOANALITICA

Tambin persigue resolver conflictos y eliminar defensas patolgicas, aunque no se propone una
reestructuracin caracterial a fondo como el psicoanlisis clsico. No existe mucha teora sobre ella,
aunque podramos conceptualizarla como una versin del psicoanlisis ms orientada al insight limitado
a las formas actuales en que se revelan sus estructuras dinmicas y a la eliminacin de sntomas, y que
suele ser indicada a pacientes que por diversas razones (en general, dificultades para asumir el encuadre
explcito y/o implcito) no parecen poder beneficiarse de un anlisis clsico en toda la regla (12,14).
La periodicidad suele ser de 1 a 3 sesiones semanales, durante un tiempo muy variable segn las
circunstancias de cada caso. Se hace un menor nfasis en la asociacin libre, y el anlisis de la
transferencia con el analista se sustituye ms frecuentemente por el de las transferencias con otras
personas significativas; puede decirse que existe un mayor nfasis en los sucesos interpersonales. Por
este motivo, se propicia ms la alianza de trabajo (orientada a la tarea, descansa en gran parte sobre la
motivacin de tratamiento del paciente, aunque exige tambin una capacidad especfica por parte del
terapeuta) que la neurosis de transferencia (12). En este sentido, la regresin se contiene ms que en el
psicoanlisis tradicional, y en general puede decirse que se realiza un esfuerzo deliberado de contencin
de la misma a un nivel mximo similar al trado a la terapia desde sus inicios. En base a estas
consideraciones, se propicia el encuentro cara a cara en vez del uso del divn.

El papel del terapeuta es ms activo y focaliza ms sus intervenciones. El proceso es indudablemente

ms flexible y suele incluir pautas psicofarmacolgicas.

PSICOTERAPIA DE APOYO

Es el tratamiento de eleccin para pacientes que se ven limitados en su capacidad de cambio o en su

implicacin teraputica. Busca el alivio de los sntomas sin entrar en la estructura de carcter y/o
resolucin de conflictos bsicos. Por ello se centra en el cambio externo de la conducta, y ni se liberan
contenidos reprimidos, ni se toca el inconsciente.

Al no disponer de una estructura yoica lo suficientemente slida para elaborar e integrar ese material, la
estrategia se centra en reforzar las defensas e introducir otras, pero siempre en el intento de conseguir y
mantener el mejor nivel de adaptacin posible (15).

No se producen evidentemente interpretaciones transferenciales, aunque se propicia la identificacin con

el terapeuta. Este es una figura claramente de autoridad que apoya la restauracin o correccin de
defensas y capacidades de integracin. Tiene un papel directivo, activo, y con sus autorevelaciones y
guas intenta modelar los recursos para el manejo efectivo de problemas. En cualquier caso el foco es
siempre consciente, aunque con frecuencia se trabaja tambin el esquema moral contenido a nivel del
Supery. La neurosis de transferencia es desalentada, y se intenta potenciar la alianza de trabajo.
Tampoco se usa el divn por razones obvias, pues se impide la regresin en lo posible. De hecho, uno de
los peligros de esta variante psicoteraputica es el de elicitar regresiones y pautas de dependencia
demasiado intensas (12).

Segn el paciente, se puede limitar el tiempo del proceso teraputico; en cualquier caso, las visitas estn
ms espaciadas que en otras formas de trabajo psicoteraputico, e incluso pueden concertarse a demanda
del propio paciente. En general, sta suele originarse en dificultades ambientales, enfermedades o
descompensaciones (12,14).

PSICOTERAPIAS DINAMICAS BREVES E INTERVENCIONES EN CRISIS

Se empiezan a desarrollar a partir de las primeras aplicaciones psicoteraputicas en situaciones de

emergencia llevadas a cabo por Lindemann, integrando los aportes tericos psicoanalticos de Ferenczi,
E. Erikson y otros, con la teora de las crisis de G. Caplan (16). A nivel asistencial, se ha visto
rpidamente aceptada a partir de la insatisfaccin con la prolongada duracin y las exigencias
econmicas del psicoanlisis y los otros derivados ya expuestos (12); Malugani encuentra su
justificacin en aspectos sociales (accesibilidad de las clases bajas), econmicos (menor coste) y en las
aplicaciones preventivas (17). El texto pionero y fundamental se considera el de Alexander y French de
1946 Teraputica psicoanaltica, aunque hoy da se integran bajo el concepto de psicoterapias breves
otros enfoques no derivados del psicoanlisis.
La psicoterapia breve integra un nmero amplio de formatos que varan en muchas de sus caractersticas
bsicas, aunque comparten un anclaje psicodinmico comn, y una preocupacin por la brevedad del
tratamiento. Un intento de definicin debe incluir los siguientes factores: la limitacin en el tiempo, la
focalizacin de los objetivos, el fin preventivo adicional, los criterios de seleccin de pacientes, y el
requerimiento de un papel especialmente activo en el terapeuta (17).

CONCEPTOS BASICOS

El concepto de tiempo
Es un elemento bsico en la identidad de esta modalidad psicoteraputica, y su exponente mximo en
este sentido es J. Mann (18). En general, podramos definir la limitacin de tiempo caracterstica a
menos de 6 meses. Sin embargo, es necesario considerar el tiempo lgico o subjetivo; es decir, el que
cada paciente necesitar para conocer su problemtica y elaborarla pertinentemente. Es este ltimo
concepto el que se ve menos reconocido en la psicoterapia breve, y explica al mismo tiempo su
popularidad en la asistencia institucional, as como la necesidad de seleccionar muy adecuadamente al
paciente susceptible de beneficiarse de la misma, y esto incluye tener presente la idea que ste tiene del
tiempo.

Es interesante reconocer que la limitacin temporal, en los pacientes adecuados, constituye una
importante ventaja, en la medida en que facilita una colaboracin consistente en no dispersar el material
de trabajo y por ello limitarlo al foco establecido. Al mismo tiempo, el encuadre temporal inicial debera
ser asumido de una manera flexible y tentativa, y ello no puede ser de otra manera ya que al inicio del
tratamiento no se sabe an la intensidad y complejidad del problema en toda su magnitud (18).
Los factores de prolongacin han sido estudiados por Malan desde dos puntos de vista: en el paciente y
en el terapeuta (17); en la Tabla 2 se expone una relacin de los mismos. La preocupacin fundamental
de la psicoterapia breve de cualquier signo, es lograr vencer tales factores.

Tabla 2: Factores de prolongacin de la psicoterapia

EN EL PACIENTE:
Resistencias
Sobredeterminacin de los sntomas
Necesidad de elaboracin analtica (working through)
Races infantiles de toda neurosis
Transferencia
Dependencia
Transferencia negativa relacionada con el fin del anlisis
Neurosis de transferencia

EN EL TERAPEUTA:
 Tendencia a la pasividad, o dejarse llevar por el paciente
Transmitir al paciente una sensacin de interminabilidad
Perfeccionismo teraputico
Inters creciente por experiencias cada vez ms profundas y antiguas, por el principio psicoanaltico del
determinismo
Prdida gradual de entusiasmo

Focalizacin
Es probablemente el denominador comn de las psicoterapias breves, as como su dificultad tcnica ms
importante. Consiste en la delimitacin de la intervencin teraputica a aspectos especficos del caso; es
decir, la programacin de una meta. Hay varios tipos de focos, y segn el modelo teraputico elegido
puede tratarse de un propsito consciente y asumido por ambas partes, o bien el resultado una hiptesis
dinmica que elabora el terapeuta en funcin del planteamiento del paciente (17).

La situacin

Cara a cara; esto es siempre ms difcil y delicado que el uso del divn (17). Exige del terapeuta un
papel ms activo, incluyendo una postura de atencin selectiva y de directividad sobre los contenidos de
la terapia.

Criterios de seleccin de pacientes (18)

Trastornos de inicio reciente.

Capacidad adecuada para establecer una alianza teraputica slida.

Motivacin para el tratamiento; de alguna manera, que la enfermedad es contraria al Yo.

Adecuada capacidad de insight y de comunicacin verbal efectiva.

Mecanismos de defensa amplios y poco rigidificados.

Tolerancia a la ansiedad y frustracin.

Preferiblemente, edad no avanzada, aunque se es muy variable en este aspecto dependiendo ms de la

patologa, motivacin y objetivos que de la edad per se.

Las contraindicaciones se centran en principio en pacientes que requieran reestructuraciones globales de

personalidad, que tengan fuerte tendencia a la actuacin de conflictos fuera del marco teraputico, no
cooperativos, toxicodependientes, y con larga historia de fracasos psicoteraputicos (17).

Caractersticas del terapeuta (17)

Alta motivacin de trabajo personal y profesional.

Capacidad de estimular al paciente y a su contexto.

Disposicin a cooperar, tanto con el paciente como con su entorno, otros profesionales, etc.
Adecuada formacin, incluyendo preparacin psicodinmica, entrenamiento didctico, y supervisiones.
MODELOS

Uno de los enfoques bsicos es el de Bellak y Small, que igualan Psicoterapia Breve, Psicoterapia de
Emergencia e Intervencin en Crisis. El objetivo bsico es proporcionar alivio sintomtico hasta un
punto en que se pueda dejar al tiempo hacer el resto, o bien derivar en condiciones hacia psicoterapia
extensiva e intensiva. Su formato es de cinco sesiones (nmero orientativo, y por tanto flexible), a razn
de una por semana en principio (14).

Otro modelo de gran prestigio es el de Malan (17,15), que maneja dos tringulos bsicos en la
estructuracin de su terapia, llamada terapia focal. El primero de ellos o "tringulo del conflicto" incluye
los vrtices siguientes: D (mecanismos de defensa), A (ansiedad), y SI (sentimientos inconscientes). Este
tringulo se relaciona con el de las "personas", constituido por: O (relaciones actuales con los otros
significativos), T (relaciones transferenciales con el terapeuta) y P (con personas significativas del
pasado, progenitores normalmente). En terapia, se actualiza el tringulo del conflicto en la persona del
terapeuta, y es funcin de ste conectarlo con O y con P. Molnos elabora esta dinmica grficamente
incluyendo en cada uno de los tres vrtices del tringulo de las personas un tringulo de los conflictos.

Sifneos busca la provocacin continua de ansiedad en el paciente, obligndole a enfrentar lo doloroso.

No hace tanta referencia al psicoanlisis, y de hecho su enfoque es el mejor y ms claramente
sistematizado (17).

Mann ha desarrollado la psicoterapia de tiempo limitado, apoyado especialmente en las concepciones de

Bowlby (19). Se limita el nmero de sesiones desde el principio, tanto por la intensificacin del proceso
que supone (enfatizando lo transitorio de la relacin con el terapeuta) como por la carga de expectativas
positivas que se crean. Para Mann, el conflicto separacin-individualizacin es universal, y repasa con el
paciente sus distintos momentos evolutivos trabajando ese tema.

Davanloo se basa en el esquema de los tringulos de Malan al tiempo que reta continuamente las
defensas del paciente en la lnea de Sifneos. Es menos selectivo con los pacientes, y parece haber
obtenido unos niveles de eficacia prometedores (19).

Otros autores destacados son Horowitz, Strupp, y Balint. Sin embargo, es importante tener en cuenta que
el concepto de psicoterapia breve de orientacin dinmica se va aproximando poco a poco al de la
terapia cognitivo-conductual, en la medida en que los focos ms frecuentes se centran en diferentes
combinaciones de afectos con cogniciones como determinantes de comportamientos especficos,
fundamentalmente relacionales (20). Es posible que la unin se realice dentro del denominado
paradigma constructivista, representado por el modelo de terapia cognitivo-estructural de Guidano y
Liotti.

PSICOTERAPIA DINAMICA INFANTIL

El ncleo de su desarrollo ha girado en torno al enfrentamiento entre dos puntos de vista enfrentados: los
de Anna Freud y los de Melanie Klein (21).

Anna Freud, principal exponente de la llamada Escuela de Viena, tom como referente terico
fundamental la perspectiva estructural freudiana. Omitiendo especulaciones sobre fantasas infantiles no
observables, delinea una visin evolutiva del conflicto entre las diferentes instancias del aparato
psquico, de forma que cada fase del desarrollo tendra unas tareas y ansiedades propias y especficas. Su
intervencin se dirige, en la lnea de la psicologa del Yo psicoanaltica, a madurar y flexibilizar el
repertorio de mecanismos de defensa, potenciando la mejor adaptacin posible. En este sentido, su
enfoque es ms bien educativo, y se basa en una adecuada alianza de trabajo.

La postura de la Escuela inglesa, gestada en torno a Melanie Klein, hace mayor nfasis en aspectos
instintivos: el nio organiza activamente sus impulsos sexuales y agresivos en fantasas. Teoriz
fructferamente sobre las relaciones de objeto y sobre las posiciones "esquizo-paranoide" y "depresiva";
en la primera, que se da en los primeros meses de vida, implica que el beb no reconoce "personas", sino
se relaciona con objetos parciales; predomina la sensacin persecutoria y los procesos de escisin. La
segunda (de los 4-6 a los 12 meses, aproximadamente) comienza con el reconocimiento de la madre
como objeto total, e incluye procesos de integracin, ambivalencia y culpa (22). Adems, teoriza un
complejo de Edipo temprano (ya en el primer ao de vida). Sus ideas han tenido una gran difusin ms
all del tratamiento de nios, y caracterizan los enfoques que estimulan la regresin y la actuacin en el
marco teraputico de ansiedades y conflictos, especialmente haciendo uso del juego.

Otras escuelas relevantes son la gestada en torno a Winnicott (contencin maternal primaria, objetos
transicionales), o la Escuela de Filadelfia en torno a O. Rank y el nfasis en el papel traumtico de la
experiencia del nacimiento. Tambin destacan las aportaciones de Spitz en la lnea de Anna Freud y
Hartmann, dedicadas al estudio de la gnesis de las primeras relaciones de objeto (7).

NUEVAS TENDENCIAS

A partir de la obra freudiana, se ha desarrollado un gran nmero de variantes del psicoanlisis clsico.
Los ms creativos y a la vez renovadores han sido la aproximacin kleiniana y la de la llamada
psicologa del yo, inspirada en H. Hartmann, A. Freud, Alexander, French y otros.

Klein da una gran importancia a la pulsin de agresin o destructiva, que para ella son innatas y el
principal factor de la ansiedad. La estrategia tcnica bsica ser el uso de la regresin para reproducir los
conflictos infantiles, usando apropiadamente la transferencia negativa. Es decir, se favorece la regresin
para romper las defensas. Su influencia se deja ver en autores como Heimann, Bion o Rosenfeld.

Por otro lado, Hartmann y sus seguidores potencian los sectores sin conflicto del Yo, de forma que con
una adecuada alianza de trabajo, se pretende analizar las defensas y manejar la regresin con mucho
cuidado de no afectar el Yo "aliado" (7). Por lo tanto, se favorecen las defensas sanas, la mejor
integracin lograda.

Sin embargo, las directrices actuales del psicoanlisis se ven marcadas en gran medida por la obra de J.
Lacan, que se plantea una revisin de la obra freudiana, que en su opinin se haba ido tergiversado.
Compleja y a ratos crtica, la obra de Lacan supone un redescubrimiento de Freud. Lacan introduce la
Filosofa y sobre todo la Lingstica en el psicoanlisis. Propone que el inconsciente "est estructurado
como un lenguaje, del que hay que liberar la palabra" (7). En otro orden, ataca la institucin
psicoanaltica, defendiendo que slo el mismo analista puede legitimar su prctica (23). Una de sus ms
importantes contribuciones tericas es el estado del espejo, en el que muestra el mecanismo de
identificacin narcisista, cuya importancia reside en que a travs del reconocimiento de la propia imagen
como tal, empieza el Yo a desarrollar sus funciones. Este proceso es previo al estado edpico (se da
entre los 6-18 meses, aproximadamente) (3). Sostiene Lacan que es el Yo el que porta la neurosis; es el
enemigo, construdo a travs de confusiones, alienaciones y falsas identificaciones. As, desvirta la
prctica de la psicologa del Yo, y previene contra la entronizacin del discurso racional como mtodo
de comprensin del inconsciente (23). No obstante, hay que insistir en que Lacan ha de ser descubierto a
travs de su lectura directa, y contando con una slida base terica.

Otros autores importantes son los ya citados Spitz y Winnicott, Balint (muy crtico con la teora clsica
de la libido, y las organizaciones sexuales pregenitales), E. Erikson (y los estados psicosociales que
conforman una elaboracin progresiva de la identidad como integracin psico-socio-cultural), Kernberg
(investigador de los trastornos lmites o fronterizos), Sullivan (que saca al psicoanlisis del cors
intraindividual y los sita en la dimensin psicosocial), o incluso un psicoanlisis sin libido (Fairbairn,
Bowlby).

CONSIDERACIONES FINALES

Resulta fundamental la toma de conciencia por parte de todo aqul interesado en ejercer en el mbito
psicoanaltico de la necesidad del propio anlisis, tanto por lo referido al manejo efectivo de los
componentes contratransferenciales como por el cariz experiencial que impregna todo concepto
psicoanaltico; hay que conocer debidamente y desde dentro aquello que se pretende usar para conocer
al otro. Ello incluye, por supuesto, la lectura exhaustiva de la bibliografa psicoanaltica bsica (todo
Freud, ms un amplio nmero de obras de otros autores), as como la supervisin continua por parte de
un terapeuta experto (15).

BIBLIOGRAFIA

1. Kriz J. Corrientes fundamentales en psicoterapia. Buenos Aires, Amorrortu, 1990.

2. Wallace, ER. Dynamic Psychiatry in Theory and Practice. Philadelphia, Lea and Febiger, 1993.
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5. Castilla del Pino C. Introduccin a la psiquiatra (I). Madrid, Alianza, 1982.
6. Freud S. Lecciones introductorias al psicoanlisis, en Obras completas. Madrid, Biblioteca Nueva,
1983.
7. Chazaud J. Nuevas tendencias del psicoanlisis. Barcelona, Herder, 1981.
8. Dorsch F. Diccionario de Psicologa. Barcelona, Herder, 1985.
9. Vallejo Ruiloba J. Neurosis: Generalidades, en Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra.
Editado por Vallejo Ruiloba J. 3 ed. Barcelona, Salvat, 1991, pp 321-339.
10. Davidoff L. Introduccin a la Psicologa. Mxico, MacGraw-Hill, 1986.
11. Braier E. Tratamiento psicoanaltico, en Lecciones de psicologa mdica. Editado por Ortega-
Monasterio L. Barcelona, PPU, 1993, pp 645-657.
12. Stewart R. Psicoterapias. En: Tratado de Psiquiatra, tomo II. Editado por Kaplan H y Sadock B. 2
ed. Barcelona, Salvat, 1989., pp 1326-1359.
13. Freud S. Inhibicin, sntoma y angustia, en Obras completas. Madrid, Biblioteca Nueva, 1983.
14. Cavenar JO, Cavenar MG y Walker JI. Crisis intervention. In: Psychiatric emergencies. Editado por
Walker JI. Philadelphia, Lippincott, 1983, pp 201-212.
15. Poch J y Talarn A. El grupo de las psicoterapias. En: Introduccin a la psicopatologa y la
psiquiatra. Editado por Vallejo J. 3 ed. Barcelona, Salvat, 1991, pp 632-654.
16. Caplan G. Principios de psiquiatra preventiva. Barcelona, Paids, 1985.
17. Malugani M. Las psicoterapias breves. Barcelona, Herder, 1990.
18. Prez-Snchez A. Elementos de psicoterapia breve psicoanaltica. Barcelona, Fundaci Vidal i
Barraquer, 1982.
19. Garske J y Molteni A. Psicoterapia dinmica breve: un enfoque integrador, en Psicoterapias
contemporneas. Editado por Lynn SJ y Garske JP. Bilbao, Descle de Brouwer, 1988.
20. Maxim P. Brief dynamic therapy. In: Current psychiatric therapy. Editado por Dunner D.
Philadelphia, WB Saunders, 1993, pp 504-509.
21. Marans S y Cohen D. Child psychoanalytic theories of development. In: Child and adolescent
psychiatry. Editado por Lewis M. Baltimore, Williams & Wilkins, 1991, pp 129-144.
22. Segal H. Introduccin a la obra de Melanie Klein. Barcelona, Paids, 1984.
23. Turkle S. Lacan and America: the Problem of Discourse. In: Introducing psychoanalytic theory.
Editado por Gilman S. New York, Brunner/Mazel, 1982.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

LIBROS

Avila Espada A y Poch i Bullich J (comps.). Manual de tcnicas de psicoterapia. Madrid, Siglo XXI,
1994.
Exposicin puesta al da, amplia, precisa y completa sobre la psicoterapia de orientacin psicodinmica,
incluyendo consideraciones sobre el concepto de psicoterapia, comentarios de casos clave en el
desarrollo de la teora psicoanaltica, y valoracin del estado actual de la cuestin, nuevas tendencias,
etc.

Coderch J. Psiquiatra dinmica. Barcelona, Herder, 1975.

Descripcin de las interpretaciones dinmicas de la vida psquica en el esquema taxonmico psiquitrico
tradicional. Una introduccin a la comprensin de cada entidad psicopatolgica.
Gay P. Freud, una vida de nuestro tiempo. Barcelona, Paidos, 1990.
Biografa meticulosa, clara, apasionante e impecablemente contextualizada sobre la persona de Freud y
la gnesis y desarrollo del psicoanlisis. Imprescindible para entender la grandeza y las limitaciones del
creador del movimiento psicoanaltico.

Lpez-Ibor JJ. La agona del psicoanlisis. Madrid, Espasa-Calpe, 1951.

El psicoanlisis puesto a juicio, sin vencedores ni vencidos, pero con un espritu crtico que pretende (y
consigue) profundizar en el hecho del psicoanlisis.

Malugani M. Las psicoterapias breves. Barcelona, Herder, 1990.

Una visin integradora y de conjunto, a la vez que analtica, de las aproximaciones teraputicas breves
de orientacin dinmica y de sus particularidades definitorias.

ARTICULOS
 Fried D, Crits-Cristoph P y Luborsky L. The First Empirical Demonstration of Transference in
Psychotherapy. Journal of Nervous and Mental Disorders, 1992; 180: 326-331.
Se explora la similitud entre las relaciones de los pacientes con sus terapeutas y con otros significativos,
y su significado desde una ptica psicodinmica.

Hoglend P, Sorlie T, Sorbie O et al. Long-Term changes after Brief Dynamic Psychotherapy:
Symptomatic versus Dynamic Assessments. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1992; 86: 165-172.
Se evidencian las significativas diferencias entre la evaluacin sintomtica y la evaluacin de la
dinmica interna. Las escalas se basan en la teora de Sifneos, uno de los tericos fundamentales de la
psicoterapia dinmica breve.

Joyce A y Piper W. The inmediate Impact of Transference Interpretation in Short-Term Individual

Psychotherapy. American Journal of Psychotherapy, 1993; 47(4): 508-526.
La particularidad del fenmeno transferencial y su interpretacin es analizada en funcin del
caracterstico encuadre temporal propio de los enfoques breves.

Levobici S. The origins and development of the Oedipus complex. International Journal of Psycho-
Analysis, 1982; 63: 201-215.
Exposicin histrica de uno de los ms polmicos y discutidos conceptos del psicoanlisis, por uno de
los ms importantes tericos despus de Freud.

Rockland L (Editor). Supportive psychotherapy (Special Section). American Journal of Psychotherapy,

1994; 48(4), 492-561.
Anlisis de los principios de esta modalidad en auge, as como revisin de las investigaciones ms
destacadas, requisitos de formacin, y aplicacin al paciente esquizofrnico.

Rodenhauser P. Psychiatry Residency Programs: trends in Psychotherapy Supervision. American

Journal of Psychiatry, 1992; 46(2): 240-249.
El estado de la cuestin en EE.UU. Retroceso y recuperacin del paradigma psicoanaltico en la
formacin de residentes.

Sandler J y Sandler A. On the development od Object relationships and affects. International Journal of
Psycho-Analysis, 1978; 59: 285-296.
La perspectiva de las relaciones objetales, clave en la comprensin de los actuales derroteros del
movimiento psicoanaltico, es expuesta con especial mencin a las aportacionesde Bowen, Klein,
Winnicott y otros destacados autores.
Smyrnios K y Kirkby R. Long-Term comparison of Brief versus Unlimited Psychodinamic Treatments
with Children and their Parents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1993; 61(6): 1020-1027.
Se discute la falta de diferencias en efectividad teraputica, y las implicaciones que esto tiene a nivel de
anlisis de costes-beneficios, tanto institucionales como personales.

Solnit AJ. Anna Freud's contributions to child and applied psychoanalysis. International Journal of
Psycho-Analysis, 1983; 64: 379-391.
Revisin de la vida y obras tericas de A. Freud y su impacto en la prctica clnica, as como las
implicaciones derivadas de las nuevas lneas que sugiri.
 Weissman M y Markowitz J. Interpersonal Psychotherapy: Current Status. Archives of General
Psychiatry, 1994; 51: 599-606.
Derivada de la obra de H.S. Sullivan, esta modalidad se centra en conflictos psicosociales, aqu y ahora,
con ciertas limitaciones temporales, y que ha probado cierta eficacia en trastornos depresivos.

TERAPIAS DE ORIENTACION COGNITIVO-CONDUCTAL

Autor: S. Araya La Rivera
Coordinador: M. Valds Miyar, Barcelona

Existen numerosos artculos y libros dedicados a explicar detalladamente las bases histricas y tericas
en que se fundamenta la terapia conductual, as como el desarrollo de sus tcnicas y aplicaciones. Por lo
tanto en este captulo abordaremos el tema de forma resumida, con una breve resea histrica,
explicando algunos conceptos bsicos y sus aplicaciones prcticas, remitiendo al lector a la bibliografa
especializada para profundizar en el tema.

La terapia conductual incluye un gran nmero de tcnicas especficas que emplean principios
psicolgicos (especialmente basados en la teora del aprendizaje) para modificar la conducta humana de
forma teraputica (3).

Aunque los orgenes de la terapia conductual son diversos y se remontan a siglos pasados, no fue hasta
principios de este siglo cuando se iniciaron trabajos experimentales, primero con animales y luego con
humanos. Hasta la dcada de los 50 no existen estudios sistemticos que desarrollen la terapia
conductual como aplicacin directa en el tratamiento de los trastornos psicolgicos y psiquitricos.

Ivan Sechenov, un pionero de la fisiologa rusa, desarroll la teora de la conducta voluntaria, que
consista en una cadena de reflejos, y Pavlov y sus colaboradores realizaron experimentos en animales
(1). Pavlov extiende la nocin del condicionamiento clsico a la palabra (el segundo sistema de seales),
sugiriendo que leyes similares gobiernan el pensamiento y el discurso (1).

Posteriormente, los investigadores descubren que el condicionamiento clsico puede extenderse a una
gran variedad de rganos y funciones, incluyendo la presin arterial, secrecin de insulina, secrecin de
orina, y la actividad de varias glndulas endocrinas(1).

John B. Watson demostr que el condicionamiento clsico poda aumentar la respuesta neurtica en un
experimento, ahora clsico, con el pequeo Albert un nio con fobia a ratas y conejos (1).

Skinner, que introdujo el trmino terapia conductual, se refera a la "modificacin de conducta". As,
toda conducta humana, adaptativa o desadaptativa, es aprendida por el mismo mecanismo: el
condicionamiento operante.
Joseph Wolpe realiza un estudio sobre la adquisicin y extincin de una respuesta neurtica de ansiedad
en el gato (Wolpe, 1952) y a partir de estos trabajos se formula el principio terico de la inhibicin
recproca. Considera la ansiedad neurtica como una respuesta condicionada a eliminar, y la terapia
consiste en romper el vnculo condicionado entre algunas situaciones y la respuesta de ansiedad
utilizando las tcnicas basadas en el principio de inhibicin recproca (4).

Para Eysenck, el terico mas importante de la escuela inglesa, la neurosis es una conducta desadaptativa
cuya adquisicin se explica en trminos de condicionamiento clsico (4). La primera revista sobre
terapia conductual fue fundada por Eysenck en 1963, "Behavior Research and Therapy" (3).

Bandura, uno de los principales gestores de la teora del aprendizaje social, incorpor elementos del
condicionamiento clsico y operante, mediados por procesos cognitivos, y describi el aprendizaje por
observacin y el condicionamiento vicario (adquisicin de respuestas a partir de la observacin de su
efecto en otras personas).

En la dcada de los 70 se produjo la llamada "revolucin cognitiva", incorporndose las terapias

promulgadas por Beck y Ellis en la terapia conductual.

La terapia conductual y cognitiva tiene una amplia gama de aplicacin en la clnica, en trastornos
ansiosos, afectivos, por abuso y dependencia de txicos, trastornos de la esfera sexual, trastornos
alimentarios, trastornos de la personalidad y en patologa mdica general. Se puede utilizar como terapia
nica o asociada a frmacos.

CONDICIONAMIENTO CLASICO

El condicionamiento clsico o respondiente resulta de la presentacin conjunta y repetida de un estmulo

neutro (condicionado) con otro estmulo que evoque una respuesta (incondicionado), de tal manera que
el estmulo neutro eventualmente llegue a evocar la respuesta. El tiempo de presentacin entre los dos
estmulos es importante, variando desde una fraccin de segundo a varios segundos, para un aprendizaje
ptimo (1).

CONDICIONAMIENTO OPERANTE

Cualquier conducta est controlada por sus consecuencias. De esta manera, el cambio o no del entorno,
que sigue inmediatamente a una conducta hacen que esta conducta aumente o disminuya en frecuencia,
o permanezca estable.

PROCEDIMIENTOS BASICOS

El trmino refuerzo se refiere al incremento tanto de la probabilidad de que una conducta sea ejecutada
como a la intensidad con que se ejecuta. Los reforzadores pueden ser primarios, materiales, sociales, de
actividad, fichas y encubiertos (pensamientos y auto-evaluacin) (3).

Existen dos tipos de refuerzos, los que aumentan (positivo y negativo) y los que disminuyen (extincin y
castigo) la presentacin de la conducta.
El refuerzo positivo se refiere al proceso por el cual ciertas consecuencias de una conducta aumentan la
probabilidad de que dicha conducta se repita. El refuerzo negativo se refiere al proceso por el cual la
conducta que conduce a la eliminacin de un acontecimiento potencia dicha conducta (1).

En el condicionamiento clsico la extincin ocurre cuando se presenta el estmulo condicionado

repetidamente sin el estmulo incondicionado, hasta que la respuesta evocada por el estmulo
condicionado se debilite de forma gradual y eventualmente desaparezca (1). En el condicionamiento
operante se deja de reforzar la respuesta, con lo cual la conducta se extingue.

El castigo consiste en presentar un estmulo aversivo o eliminar un reforzador positivo inmediatamente

despus de una respuesta. Se dice que la respuesta ha sido castigada (7). Ya que la conducta humana
tiene lugar en un contexto interpersonal, se producirn influencias recprocas (1).

Los esquemas de refuerzo se refieren al patrn o frecuencia con la cual un reforzador se presenta como
consecuencia de una conducta (refuerzo contnuo, refuerzo intermitente, esquemas de razn fija,
esquemas de intervalo fijo, esquemas de razn variable, esquemas de intervalo variable) (1).

La contingencia, en su forma ms simple, se refiere a utilizar el refuerzo o el castigo siguiendo a la

conducta deseada y solamente despus de dicha conducta.

El principio de Premack establece que una conducta que se presenta con alta frecuencia puede ser
utilizada para reforzar una conducta de baja frecuencia (1).

El principio de exposicin consiste en estudiar cuidadosamente los detalles de las situaciones que el
paciente teme, de tal manera que sea posible planificar su reentrada en ellas y pueda aprender a
desarrollar tolerancia en lugar de miedo (7). Se debe especificar la duracin de la exposicin, grado de
acercamiento al estmulo fbico (brusco o gradual), si se realiza en imaginacin o in vivo o con otras
tcnicas (video, etc.), individual o en grupo, asistida por terapeuta o autoexposicin en su casa (7).

El modelado es una tcnica que consiste en que el paciente observe a uno o ms individuos (que estn
presentes, filmados o imaginados), mientras realizan una conducta que el paciente desea adquirir. El
procedimiento sirve para: adquisicin de una funcin, facilitacin de una conducta, deshinibicin de
conductas que el paciente ha evitado por temor o ansiedad, y mientras se deshiniben conductas, el
modelado promueve la extincin vicaria y directa del temor u otras reacciones asociadas con la persona,
animal, u objeto hacia el cual va dirigida la conducta (7).

Inhibicin recproca: Si una respuesta inhibidora de la ansiedad puede emitirse en presencia del
estmulo evocador de la ansiedad, debilitar el vnculo entre estos estmulos y la ansiedad.

La parada de pensamiento popularizado por Wolpe, consiste en pedir al paciente que se concentre en
pensamientos problemticos para l y despus de un corto perodo de tiempo el terapeuta le indica que
"pare". Este procedimiento se repite varias veces. Luego el paciente lo practica individualmente. Se
considera como una tcnica de auto-control (3).

El moldeado es un tipo de reforzamiento diferencial cuyo objetivo es facilitar una respuesta nueva en el
repertorio de un sujeto. Implica el reforzamiento sucesivo de respuestas aproximadas a la respuesta
deseada, al mismo tiempo que se realiza extincin de las respuestas precedentes. Para esto es necesario
definir la respuesta final deseada (4).

Generalizacin y mantenimiento: los pacientes llevan a cabo variaciones apropiadas de las conductas
que han adquirido (generalizacin de la respuesta) y adecuadas a las demandas nicas de las distintas
situaciones en las que se desenvuelven (generalizacin del estmulo), despus de la terminacin del
tratamiento (mantenimiento) (7).

Discriminacin: proceso por el cual la tendencia hacia la generalizacin del estmulo es neutralizada y
las respuestas se dan solamente ante un estmulo especfico.

EVALUACION

Anlisis funcional de la conducta: en la evaluacin inicial del paciente se debe identificar los factores
que provocan sus dificultades para lo que hay que realizar una historia clnica detallada y un anlisis
conductual. Para objetivar la relacin de la conducta con el entorno se debe realizar un anlisis
funcional, esto es, precisar qu estmulos la preceden, descripcin de la conducta en s misma, y las
consecuencias que se derivan de esta tcnica (3).

El anlisis conductual es un mtodo desarrollado para describir las conductas del paciente: es dirigido,
sistemtico, focalizado sobre temas especficos, orientado hacia un tratamiento (3) y debe contestar las
siguientes preguntas (1):
Cules son los problemas y las metas de la terapia?

Cmo se puede medir y monitorizar el progreso del paciente?

Qu contingencias ambientales estn manteniendo el problema?

Qu intervenciones son probablemente efectivas?

Autoregistros: la autoobservacin, con el registro de frecuencia, duracin y forma de presentacin de las

conductas desadaptativas permite precisar la naturaleza e intensidad del problema y planificar la
intervencin teraputica. De esta manera, el paciente tambin se da cuenta de la manifestacin del
problema y, frecuentemente, induce por s mismo una modificacin positiva de la frecuencia de la
conducta estudiada (4).

Cuestionarios: existen diversos cuestionarios para temas especficos, algunos de los cuales han sido
validados en Espaa y son de uso comn: Hamilton Anxiety Scale; Hamilton Depression Scale; Beck
Depression Inventory; Self Rating Depression Scale, etc.

TERAPIA CONDUCTUAL

Relajacin: algunos procedimientos involucran componentes activos, en los que una actividad (por ej.
tensin muscular) se utiliza como ayuda en la reduccin eventual de la activacin, mientras otros son
pasivos e involucran componentes que se focalizan aisladamente sobre la relajacin y la tranquilidad. Se
puede usar como parte de una intervencin conductual ms elaborada, como la desensibilizacin
sistemtica o como instrumento teraputico por s mismo. Edmund Jacobson condujo el primer estudio
psicofisiolgico sobre relajacin, relajacin progresiva que conduce a un profundo estado de relajacin
muscular. Actualmente se utiliza una versin modificada que requiere menos tiempo para ensear la
tcnica.

Johannes Schultz (1932) introdujo una forma pasiva de control de la activacin: el entrenamiento
autognico, procedimiento que focaliza la atencin del paciente en sus sensaciones internas, tales como
calor y pesadez.

EMG Biofeedback es otra tcnica que se utiliza para la relajacin, y forma parte de una tcnica ms
amplia, el Biofeedback, que explicaremos ms adelante.

Por su importancia, desarrollaremos ms ampliamente la tcnica de relajacin progresiva de Jacobson:

Se inicia con el paciente en una posicin cmoda, ojos cerrados, centrando la atencin en la respiracin,
de tal manera que con cada inhalacin se introduce aire y una sensacin de relajacin que fluye a travs
del cuerpo, y con cada exhalacin se expulsa la tensin. Luego, se dan instrucciones para tensar y relajar
14 grupos musculares (Tabla 1). Se debe mantener un nivel de tensin muscular que no provoque dolor
durante unos 5 a 7 segundos y luego una relajacin muscular de 10 a 20 segundos. La tensin-relajacin
se repetir dos veces por cada grupo muscular, focalizando la atencin en las sensaciones de tensin y
relajacin respectivamente , con frases y tonalidad de la voz adecuadas. Si el paciente no es capaz de
relajar algn msculo se le indicar que centre su atencin en la zona y repita la tensin-relajacin.
Tambin hay que observar que no tense otros msculos automticamente y focalice su atencin en el
grupo muscular indicado. Cuando los 14 grupos musculares estn relajados, se centrar la atencin en la
sensacin de relajacin de todo el cuerpo utilizando como foco la respiracin. Para completar la
relajacin se centrar la atencin del paciente en una escena agradable, que previamente se habr
comentado. Para terminar se invita al paciente a volver paulatinamente a un estado de alerta,
conservando la sensacin de agradable relajacin.

Tabla 1. INSTRUCCIONES PARA TENSAR LOS GRUPOS MUSCULARES (3)

1. Mano y brazo dominante:------- Cerrar el puo y apretar, llevarlo hacia los hombros, doblar el brazo
sobre el codo
2. Mano y brazo no dominante:--- Cerrar el puo y apretar, llevarlo hacia los hombros, doblar el brazo
sobre el codo.
3. Frente y ojos:--------------------- Abrir mucho los ojos y levantar las cejas. Arrugar lo ms posibles la
frente.
4. Parte alta de mejillas y nariz:--- Fruncir el ceo, entrecerrar los ojos, arrugar la nariz.
5. Mandbula, parte baja de cara y cuello:----- Apretar los dientes, protruir el mentn. Bajar comisuras de
los labios.
6. Hombros, parte alta de la espalda y pecho:-----Encoger los hombros y llevar los omoplatos hacia atrs
como si fueran a tocarse entre ellos.
7. Abdomen:------- Llevar hacia adelante, ligeramente, la cintura, protruir el estmago, apretar los
msculos tanto como sea posible.
8. Glteos:---------- Apretar los glteos entre s y contra la superficie al mismo tiempo.
9. Muslo de pierna dominante:----- Apretar los msculos largos del muslo de arriba abajo. Endurecer los
msculos, presionar unos contra otros.
10. Pierna dominante:--------- Estirar los dedos del pie hasta que apunten hacia la cabeza. Estirar y
endurecer los msculos de la pantorrilla.
11. Pie dominante:------- Apuntar los dedos hacia afuera y abajo, estirando el pie
12. Muslo de pierna no dominante:------ Igual al muslo dominante
13. Pierna no dominante: ------Igual al muslo dominante
14. Pie no dominante:--------- Igual que el pie dominante

Desensibilizacin sistemtica: es una de las tcnicas ms estudiadas y utilizadas en la prctica clnica.

Formalmente introducida por Joseph Wolpe en 1958, se enfoca especficamente sobre el alivio de la
ansiedad asociada a estmulos concretos. La tcnica consiste en presentar conjuntamente la relajacin
con escenas imaginadas que representan situaciones que el paciente ha indicado que le causan ansiedad.
El terapeuta asume que si el paciente est aprendiendo a relajarse mientras se imagina tales escenas, los
estmulos de la vida real le causarn menos o ninguna ansiedad. Los principales componentes son: l)
Entrenamiento en la relajacin muscular. 2) Establecimiento de una jerarqua de las situaciones o
estmulos evocadores de ansiedad, ordenados de acuerdo al grado de ansiedad que provocan. 3) La
presentacin gradual en imaginacin o in vivo de los estmulos evocadores de ansiedad.

Implosin: se refiere a una exposicin en imagen continuada, prolongada y por lo general con mucha
ansiedad (7). Fue introducida por Stampfl en 1967. Es una tcnica diseada para eliminar las conductas
de evitacin por un proceso de extincin. Tiene influencias psicodinmicas, propone un trauma infantil
como el orgen de muchas conductas de evitacin (3). Consta de dos fases esenciales (3) a) Construccin
de una jerarqua de evitacin, compuesta por los estmulos directamente asociados a los sntomas, y por
los estmulos hipotticos integrados por los elementos de la psicologa dinmica. b) presentacin de
estmulos con la intencin de provocar el mayor grado de ansiedad posible.

Inundacin y prevencin de respuesta: es una tcnica de exposicin a un estmulo provocador de

ansiedad, mientras se previene la aparicin de respuestas de evitacin (3). El acercamiento al estmulo es
rpido y prolongado y el paciente suele presentar un alto nivel de respuesta emocional (7). Tiene unas
bases tericas similares a la terapia implosiva, pero no realiza interpretaciones psicodinmicas. Algunas
investigaciones que contrastan la inundacin en imaginacin con la hecha in vivo, llegan a la conclusin
de que sta ltima es ms efectiva.

Inoculacin de estrs: Es un procedimiento cognitivo-conductual que pretende desarrollar habilidades

para el control del estrs. Consta de tres fases:

Conceptualizacin cognitivo-conductual de la respuesta al estrs.

Adquisicin de habilidades de afrontamiento (relajacin, autoinstrucciones, etc.).

Aplicacin, en que se somete al paciente a una situacin estresante (imaginada o real) de forma gradual
(jerarqua).

Intencin Paradjica: es una de las tcnicas paradjicas, en que se le indica al paciente que intente
provocar el sntoma con mxima intensidad. La hiptesis es que el paciente no ser capaz de llevar a
cabo la indicacin del terapeuta. De esta manera, si el paciente intenta tener ms sntomas no lo lograr
y, paradjicamente, experimentar una disminucin y, eventualmente, desaparicin de estos, al mismo
tiempo que realiza una exposicin sin darse cuenta (5).

Mtodos punitivos y aversivos: en muchos casos, el objetivo del cambio conductual es eliminar un
patrn de conducta problemtico, inapropiado, peligroso, ilegal o daino (3). Durante mucho tiempo se
han utilizado tcnicas de control aversivo, especialmente punitivas, en alcoholismo, desviaciones de la
conducta sexual y conductas agresivas, pero en la actualidad estn en desuso. Se puede utilizar en
imaginacin como parte de la sensibilizacin encubierta, que consiste en provocar una conducta de
evitacin mediante la asociacin de un estmulo aversivo con los estmulos evocadores de la conducta
no deseada.

Biofeedback (retroalimentacin biolgica) se refiere a una variedad de procedimientos que proveen al

paciente informacin acerca de una o ms respuestas biolgicas, que se traducen de forma analgica y se
retransmiten a los rganos sensoriales. El propsito es ensear a la persona a utilizar la
retroalimentacin para obtener un control consciente de las respuestas biolgicas sobre las cuales
previamente tena poco o ningn control. La posibilidad de controlar voluntariamente las respuestas
fisiolgicas motiv el desarrollo de trabajos que aplicaban las tcnicas de biofeedback a una serie de
respuestas fisiolgicas en varios trastornos. Una de ellas consiste en adherir tres pequeos electrodos en
la frente para medir los niveles de tensin muscular de la parte alta de la cara; la actividad elctrica
asociada a la contraccin muscular es traducida en seales acsticas (3).

El concepto de habilidades sociales es amplio e incluye una serie de habilidades para lograr establecer
relaciones interpersonales satisfactorias y una integracin adecuada en la comunidad. El entrenamiento
en habilidades sociales incluye conductas verbales y no verbales, conducta asertiva y rutinas sociales. Se
puede realizar de forma individual o en grupo. El grupo se puede utilizar para el juego de roles,
retroalimentacin, modelado y como medio para poner en prctica las habilidades adquiridas.

La asertividad es un concepto ampliamente utilizado cuya definicin apunta a diversos aspectos y ha

ido variando a lo largo del tiempo. Wolpe la define como "La expresin apropiada de cualquier emocin
distinta de la ansiedad con respecto a otra persona". En la prctica, el entrenamiento asertivo se incluye
como una parte de las habilidades sociales y apunta al desarrollo de capacidades para: a) Expresar
sentimientos y deseos positivos y negativos de una forma eficaz sin negar o dejar de considerar los de
los dems y sin crear o sentir vergenza. b) Discriminar entre la asercin, la agresin y la pasividad. c)
Discriminar las ocasiones en las que la expresin personal es importante y adecuada. d) Defenderse sin
agresin o pasividad frente a la conducta poco cooperadora o razonable de los dems (5). La mayora de
los autores identifican ciertos componentes verbales y no verbales de la conducta asertiva, que pueden
resumirse as: contacto visual, postura, gestos, distancia en relacin al interlocutor, expresin facial,
caractersticas paralingsticas de la conversacin y pertinencia social del contenido de la respuesta (4).

TERAPIA COGNITIVA

La terapia cognitiva la constituyen una serie de procedimientos dirigidos a corregir las distorsiones
cognitivas y los errores especficos y habituales en el pensamiento (cogniciones) (2). Se pueden utilizar
una amplia variedad de tcnicas teraputicas especficas. Estas tcnicas estn diseadas para ayudar al
paciente a identificar, contrastar la realidad y corregir las conceptualizaciones distorsionadas y creencias
disfuncionales subyacentes a estas cogniciones (2). Se pueden observar contenidos cognitivos
especficos para trastornos psiquitricos especficos (Tabla 3) (2).

Terapia Racional-Emotiva de Ellis (TRE): es una terapia cognitivo-conductual, que se basa en la

hiptesis de que las emociones y la conducta son producto de las creencias del individuo. Una
caracterstica de estos pensamientos es que se rigen por exigencias absolutistas como "debo de" y "tengo
que", que crean distorsiones cognitivas provocadoras de estrs y conflictos psicolgicos. As los
trastornos psicolgicos son producto de un pensamiento irracional, por lo tanto la terapia consiste en
reemplazar el pensamiento "irracional" por otro "racional", que le permitan modificar sus emociones y
conductas positivamente.

Existen una serie de creencias irracionales que se presentan con frecuencia (Tabla 2).

Tabla 2. Ideas o Pensamientos irracionales comunes tabulados por Ellis y col. (3)

Que siempre debes ser amado y aprobado por las personas significativas.
Que debes probarte a ti mismo que eres absolutamente competente, adecuado y realizado; o que al
menos debes ser realmente competente o talentoso en alguna cosa importante.
Que las personas que te perjudican o cometen una mala accin generalmente son consideradas como
malas , malvadas, o villanas y que deben ser severamente culpadas, condenadas y castigadas por sus
pecados.
Que la vida es horrorosa, terrible, horrible o catastrfica cuando las cosas no van como te gustara que
fueran.
Que las miserias emocionales provienen de presiones externas y que tienes pocas capacidades para
controlar tus sentimientos o para librarte de la depresin y hostilidad.
Que si algo parece peligroso o temible, debes preocuparte mucho y volcarte en ello.
Que encontrars ms fcil evitar muchas responsabilidades y dificultades de la vida, que intentar alguna
forma gratificante de auto-disciplina.
Que toda tu vida pasada es importante y que si algo influenci fuertemente tu vida, est determinando
tus sentimientos y conductas actuales.
Que las personas y las cosas deberan ser mejor de lo que son y es terrible y horrible no encontrar
rpidamente soluciones para los contratiempos de la vida.
Que puedes conseguir la felicidad por inercia e inactividad o por "disfrutar de s mismo" pasivamente.
Que debes tener un alto grado de orden o certeza para sentirte confortable, o que se necesita algn poder
sobrenatural en el cual confiar.
Que uno puede autocalificarse como persona y que la valoracin y autoaceptacin dependen de la buena
ejecucin y grado de aprobacin de las dems personas.

Tabla 3. PERFIL COGNITIVO DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS (2)

Trastorno ------Contenido Cognitivo Especfico

Depresin------ Visin negativa de s mismo, de la experiencia y del futuro.
Hipomana----- Visin aumentada de s mismo, de la experiencia y del futuro.
Trastorno ansioso---- Temor al peligro fsico o psicolgico.
Trastorno por angustia---- Malinterpretaciones catastrficas de experiencias corporales y mentales.
Fobia----- Temor y evitacin de situaciones especficas.
Estado paranoide---- Ideas de perjuicio e interferencia.
Histeria---- Concepto de anormalidad motora o sensorial.
Obsesin----- Dudas o temor repetido acerca de la seguridad.
Compulsin---- Actos repetitivos para protegerse de las amenazas.
Conducta suicida---- Desesperanza y deficiencia en la solucin de problemas.
Anorexia nerviosa----- Temor a engordar o distorsin de la imagen corporal.
Hipocondriasis----- Atribucin de enfermedades mdicas graves.

La TRE utiliza el modelo ABCDE, en que A es el acontecimiento activante, B es la creencia que genera
A, que puede ser "racional" o "irracional", y C es la o las consecuencias de B, que pueden ser emociones
o conductas. D es la disputa o refutacin entre el terapeuta y el paciente sobre las creencias irracionales.
E simboliza el resultado o efecto de la confrontacin apropiada de las creencias irracionales. Una vez
identificados los pensamientos irracionales, mediante procedimientos conductuales, por ejemplo
inundacin, se somete al individuo a la situacin ansigena y se rebaten los pensamientos que surgen de
forma automtica.

La Terapia Cognitiva de Beck se solapa con la TRE, pero se diferencia en algunos puntos. Beck utiliza
las clasificaciones psiquitricas convencionales, y relaciona explcitamente los estilos cognitivos
desadaptativos de las diferentes categoras diagnsticas, especialmente en la depresin, pero tambin en
trastornos ansiosos, histeria, trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos psicosomticos, etc. La terapia
cognitiva sigue un patrn inductivo, mientras que la TRE es deductiva (3). En la terapia cognitiva se
contrastan las creencias del paciente con la realidad externa, a travs de experiencias conductuales, en
las que el paciente utiliza sus propias conductas para probar la veracidad de sus creencias, mientras que
en la TRE el cambio cognitivo se obtiene como consecuencia del razonamiento y la persuasin (3).

Se han realizado estudios comparativos de la terapia cognitiva de Beck aplicada a la depresin que
ponen de manifiesto su utilidad en la depresin unipolar y no psictica, tanto en el tratamiento como en
la prevencin de recadas. Es un procedimiento teraputico bien estructurado, orientado a la
modificacin de cogniciones especficas implicadas en la depresin. Segn este modelo, el paciente
tiene una visin negativa de s mismo, del mundo y del futuro; las cogniciones distorsionadas del
paciente pueden tener una relacin causal y favorecen las recadas; las creencias del paciente son
absolutas, arbitrarias y desadaptativas, stas pueden permanecer inactivas durante aos y hacerse
patentes en presencia de un acontecimiento activador. Estos elementos generan una serie de
pensamientos automticos. Por lo tanto, hay que identificar los pensamientos automticos, identificar las
normas que los generan y analizar de qu manera las distorciones cognitivas predisponen a la
produccin de evidencias que confirmen los pensamientos automticos.

APLICACION CLINICA

Las tcnicas cognitivo-conductuales se pueden aplicar en una amplia gama de trastornos, en este
apartado mencionaremos algunas de las ms importantes.

Trastornos por ansiedad: los estudios controlados que comparan la psicoterapia conductual, placebo,
frmacos y otras psicoterapias, indican que la terapia conductual es la psicoterapia de eleccin en los
trastornos fbicos, rituales obsesivo-compulsivos y trastorno por estrs post-traumtico (2). Es necesario
valorar un abordaje cognitivo que complemente la terapia conductual para tratar los pensamientos
automticos negativos.

En la agorafobia con o sin crisis de angustia se utilizan tratamientos de exposicin a las situaciones
fbicas y que el paciente evita. Pueden ser in vivo (inundacin) o en imaginacin (desensibilizacin
sistemtica): los estudios coinciden en que la exposicin in vivo es ms efectiva. Desde el punto de vista
cognitivo el tratamiento de las crisis de angustia se centra en la tendencia del paciente a realizar
malinterpretaciones catastrficas sobre sus sensaciones corporales o experiencias mentales, se pueden
utilizar tcnicas de distraccin durante una crisis, etc.

En la fobia social se utiliza el entrenamiento en habilidades sociales, que incluye exposicin, modelado,
ensayos conductuales, refuerzo y entrenamiento de la comunicacin verbal y no verbal. El temor a
hablar en pblico se puede tratar con un programa de desensibilizacin sistemtica y exposicin. El
tratamiento de las fobias simples se puede realizar con exposicin, modelado y en los casos en que el
acceso al objeto fbico sea difcil (por ejemplo el avin) se realiza desensibilizacin sistemtica.

Los trastornos obsesivo-compulsivos se pueden tratar con tcnicas de exposicin y prevencin de

respuesta y reestructuracin cognitiva. Los pacientes con rituales responden peor al tratamiento.

En la ansiedad generalizada se utilizan tcnicas de control de la ansiedad y se potencian las habilidades

sociales cuando los factores precipitantes surgen del entorno, y reestructuracin cognitiva.

En el trastorno por estrs post-traumtico se utilizan tcnicas de exposicin en imaginacin. En los

ltimos aos se ha descrito la utilizacin de los movimientos sacdicos oculares para el tratamiento de
este trastorno (8).

Trastornos afectivos: no hay una terapia que se aplique de forma sistemtica en los trastornos bipolares.
Para la distimia y depresin mayor no psictica se utiliza la terapia cognitiva de Beck y otras tcnicas
cognitivo-conductuales, como entrenamiento de habilidades sociales, refuerzo de conductas adaptativas,
manejo y control de la ansiedad asociada, etc.

Disfunciones sexuales: Master y Johnson desarrollaron tcnicas conductuales como focalizar

sensaciones, desensibilizacin sistemtica, formas sucesivas de aproximacin a travs del refuerzo de
pequeas tareas conductuales, modelado y ensayo conductual (2). Estas tcnicas se pueden aplicar
individualmente y con la pareja. El programa de tratamiento para las parafilias incluye tcnicas
conductuales para reducir la activacin sexual hacia los objetos sexuales inapropiados y aumentarla
hacia los objetos y en situaciones adecuadas; educacin sexual y tcnicas de reestructuracin cognitiva;
entrenamiento en habilidades sociales; tratamiento del abuso de sustancias, que se observa con
frecuencia en estos individuos; tcnicas de mantenimiento de conductas adecuadas y prevencin de
recadas (2).

Esquizofrenia: se utilizan procedimientos de refuerzo para aumentar o disminuir ciertas conductas,

modificacin del entorno, entrenamiento en habilidades sociales, para fomentar la autonoma del
paciente.

Trastornos alimentarios: en la bulimia nerviosa se aplica terapia cognitivo conductual y exposicin con
prevencin de respuesta (2). En la anorexia nerviosa se utilizan el reforzamiento positivo y negativo,
retroalimentacin a travs de la informacin sobre caloras ingeridas y peso ganado y comidas
abundantes (2). Adems, se ensean al paciente hbitos alimentarios apropiados y auto-monitorizacin
lo que fomenta su auto-control y confianza en s mismo, tambin se mejora su autoestima y autoimagen.
En la obesidad se procura modificar los hbitos alimentarios y fomentar el ejercicio fsico, para
mantener el peso adecuado se utilizan refuerzos y tcnicas de auto-control (2).

Trastornos por abuso y dependencia de txicos: las tcnicas conductuales utilizadas para reducir el
consumo de alcohol son (2): 1) terapias aversivas abiertas. 2) sensibilizacin encubierta. 3)
entrenamiento en habilidades sociales. 4) terapia cognitivo conductual. 5) tcnicas de manejo
conductual, como refuerzo positivo para reducir la ingesta y consecuencias aversivas de la ingesta. En la
dependencia al tabaco se utilizan (2): 1) reducir el valor reforzante del fumar. 2) crear una aversin al
fumar 3) desarrollar una auto-monitorizacin de la conducta de fumar. 4) fomentar capacidades de
respuesta por imitacin. En el abuso de otras sustancias se utilizan tcnicas similares (2).

En los Trastornos psicosomticos o la llamada medicina conductual se utilizan tcnicas de biofeedback,

relajacin, modificacin de hbitos (dietticos, estilo de vida, etc.), informacin sobre la enfermedad y
manejo de episodios agudos (2). Estas tcnicas se aplican en hipertensin arterial, sndrome de Raynaud,
cefalea, asma, dolor crnico, trastornos gastrointestinales, insomnio, etc. (2).

BIBLIOGRAFIA

1. Agras WS. Chapter 3: Contributions of the Psychological Sciencies. Section 3.3: Learning Theory.
Williams & Wilkins. Kaplan H. I., Sadock B. J. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Fifth Edition.
New York. 1989, pp 262-271.
2. Liberman RP, Bedell JR. Chapter 30: Psychotherapies. Section 30.2: Behavior Therapy. Williams &
Wilkins. Kaplan H. I., Sadock B. J. Comprehensive Texboock of Psychitry. Fifth Edition. New York.
1989, pp. 1462-1482.
3. Masters JC, Burish TG, Hollon SD, Rimm DC. Behavior Therapy Techniques and Empirical
Findings. Harcourt Brace Jovanovich, Publishers. Third Edition. U.S.A. 1987.
4. Ladouceur R, Bouchard M-A, Granger L. Principes et Aplications Des Therapies Behaviorales.
(original: EDISEM Inc. Paris, 1977). Edicin Espaola, Editorial Devate, S.A. Madrid, 1981.
5. Carnwath T, Miller D. Behavioural Psychotherapy in Primary Care: A Practical Manual. (original:
Academic Press Inc., London, 1986) Versin Espaola: Ediciones Martnez Roca, S.A., Barcelona,
1989.
6. Beck AT. Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New America Library. First Meridian
Printing, New York, 1979.
7. Caballo V. Manual de tcnicas de terapia y modificacin de conducta. Manuales de Psicologa. Siglo
Veintiuno de Espaa Editores, S.A. Madrid, Junio 1993.
8. Shapiro F. Eye Movement Desenzitization: A New Treatment for Post-Traumatic Stress Disorder. J.
Behav. Ther.& Exp. Psychiat. Vol. 20, N 3, pp. 211-217, 1989.

OTROS TRATAMIENTOS DE FUNDAMENTO PSICOLOGICO

Autor: G. Prez Domnguez
Coordinadores: L. Cabrero Avila y E. Gonzlez Monclus, Barcelona

Tpicamente, la visin de la psicoterapia en nuestros das se concentra en la lucha entre el modelo

cognitivo-conductual y el psicoanaltico, aunque en su seno existen tambin rivalidades conceptuales
nada desdeables. Se tiende por ello a marginar a otras aproximaciones que, ms o menos vivas, aportan
en cualquier caso perspectivas que pueden ser enormemente creativas en un rea tan compleja y que
adolece an de una definicin consensuada y estable sobre el propio trmino "psicoterapia". En
cualquier caso, el inters clnico y de la investigacin se dirige cada vez ms hacia la cuestin de qu
forma de psicoterapia es ms efectiva (o til) para qu tipo de paciente, con qu problema, y
administrada bajo qu condiciones (1).

LA TERCERA FUERZA (2)

Comprende lo que se ha dado en llamar "terapias humanistas", que engloba diversos enfoques que,
partiendo de diversas teoras, componen una visin similar del ser humano. En oposicin al
mecanicismo determinista monocausal del psicoanlisis o del conductismo, y con una base filosfica
que bebe del existencialismo, la fenomenologa, el humanismo clsico y socialista, y el humanismo
francs moderno. Por otro lado, la influencia de la psicologa de la Gestalt fue notable; bajo la idea
esencial de que el todo es ms que la suma de las partes, autores como Goldstein trasladan las conocidas
leyes de la forma (Gestalt) del campo de la percepcin al de la psicoterapia.
El ncleo conceptual de la imagen del hombre en la psicologa humanista, se ha sintetizado en los
siguientes cuatro puntos:

a. Autonoma e interdependencia social: el hombre aspira a la independencia, pero siendo socialmente

responsable.

b. Autorrealizacin: hay una motivacin bsica en el hombre, ms all de las necesidades primarias (tan
oportunamente estudiadas por el psicoanlisis y el conductismo), consistente en la necesidad de
crecimiento y autorrealizacin.

c. Orientacin por la meta y el sentido: la accin humana es en principio intencional, dirigida a metas.
Aqu es donde se percibe la conexin ms clara entre el humanismo y el cognitivismo, en la llamada
psicologa de la accin (3).

d. Totalidad: concepcin del organismo humano como un todo integrado, sin aislar sentimiento de
razn, cuerpo de alma.

Abraham Maslow desarroll una famosa jerarqua de las necesidades en cinco estadios, de forma que en
cuanto unas quedan satisfechas, las inmediatamente superiores toman su lugar (4). Estos niveles se
exponen en la Tabla 1. Maslow ha centrado su estudio particularmente en las cualidades de las personas
con un alto grado de autorrealizacin.

Tabla 1. Jerarqua de necesidades de Maslow

a. NECESIDADES FISIOLOGICAS
Hambre, sed, aire, etc.
b. NECESIDADES DE SEGURIDAD
Seguridad interna y externa, ausencia de peligro.
c. NECESIDADES DE AMOR
Afiliacin, aceptacin y pertenencia.
d. NECESIDADES DE ESTIMA
Aprobacin, reconocimiento, xito, competencia.
e. NECESIDADES DE AUTORREALIZACION
Expresin plena del potencial individual.

Dentro de esta orientacin humanista, consideraremos aqu el estudio de la psicoterapia guestltica y del
enfoque de Rogers.

PSICOTERAPIA GUESTALTICA

Fritz Perls fue el principal artfice del nacimiento de esta modalidad psicoteraputica, influda
principalmente por el existencialismo, el psicoanlisis freudiano y reichiano, el budismo zen y la
psicologa de la Gestalt (teora de la percepcin que revela al perceptor como participante activo de tal
proceso) (2).

Perls tuvo una limitada vocacin terica, y prefera centrarse en la prctica clnica, de forma que
principalmente public protocolos comentados de sus sesiones. Sin embargo, algunos de sus seguidores
elaboraron tericamente sus ideas, y si hubiramos de sintetizar los preceptos morales implcitos
podramos enumerar los 9 siguientes de Naranjo (5):

Vive ahora. Ocpate del presente.

Vive aqu, no te preocupes por lo ausente.

Experimenta la realidad, no la imagines.

Gusta y mira, en vez de racionalizar.

Expresa en vez de manipular, explicar, justificar o juzgar.

No limites tu conciencia (awareness); entrgate el dolor igual que al placer.

No adores dolos; no aceptes ms "debes" que los tuyos propios.

Asume la plena responsabilidad por tus acciones, sentimientos y pensamientos.

Acptate como eres ahora y aqu.
En palabras del propio Perls, el enfoque guestltico "trata de comprender la existencia de cualquier
suceso a travs del modo en que se produce, ...trata de comprender el devenir merced al cmo, no al
porqu" (6). Se ha conceptualizado su terapia como un enfoque conductista-fenomenolgico, en el que
se consideran los hechos internos o experiencias como conductas, y se busca la forma de volverlos
externos, manifiestos, especificables y comunicables (7).

Del crecimiento y el encuentro

La vida es un proceso de experiencias y vivencias externas/internas en continua progresin y totalidad,
aunque la conciencia destaca formas concretas sobre ese fondo. La base de la terapia guestltica es el
crecimiento en permanente contacto con el mundo exterior e interior. Todo organismo ha de existir en
relacin con su entorno, pero esta relacin comporta un matiz agresivo (asimilador) por lo dems
necesario y positivo. De hecho, en todo proceso humano, desde el ms biolgico al ms espiritual, se da
este proceso de asimilacin de lo ajeno, transformacin de lo til en propio, y eliminacin del sobrante,
al igual que cuando sentimos hambre o sed (2).

Pero el entorno del ser humano es bsicamente social; su mundo es siempre social, y debe encontrar
continuamente soluciones comunes. Por ello, el marco de comprensin fundamental del ser humano es
el encuentro: "yo y t, aqu y ahora".

El organismo se coteja con su medio a travs de un ciclo de contacto, en el que las necesidades vigentes
en cada momento destacan una figura en el medio, y guan la accin del organismo hacia su asimilacin.
Conforme surgen las necesidades, las situaciones inconclusas, precisamos ponernos en contacto con el
mundo para satisfacer esa necesidad emergente; el mundo se abre, y es ese ver lo que llamamos salud.
Esta es la base del crecimiento, que evoluciona hasta un punto final de "continuo de conciencia" (en el
sentido de "percatacin"). Y tal proceso de maduracin supone un paso progresivo del apoyo ambiental
a la autonoma, excepto en el caso del desarrollo neurtico, en que se usa el potencial propio slo para
movilizar al ambiente para conseguir apoyo. Esto lleva, antes o despus, al "impasse", de forma que no
movilizamos ni los recursos propios ni el ambiente (6).

Perturbaciones del contacto

La evitacin del contacto tiene una cara doble: por un lado, se producen interferencias en el desarrollo
pleno del organismo (resistencias, bloqueos, corazas caracteriales), pero a la vez supone un valor de
supervivencia (mecanismo de proteccin, estrategia de dominio). Es fundamental comprender esta
paradoja: la resistencia o bloqueo es para el paciente un auxilio o ayuda; son las dos caras de la misma
moneda. Por lo tanto, la neurosis puede entenderse como una maniobra de proteccin frente a una
amenaza grave. Y estos mecanismos perturbadores del contacto toman varias formas: (2):

Proyeccin: rehusar el material a asimilar; se devuelve al exterior.

Introyeccin: recibir un material indigesto, que permanece sin asimilar.

Retroflexin: se dirigen hacia s-mismo los impulsos que deberan dirigirse al medio; se inhiben con
frecuencia las reacciones espontneas.

Confluencia: el organismo se fusiona al medio y se pierde el lmite entre "yo" y "t".

Deflexin: evitacin del contacto ntimo con el exterior.

 Desensibilizacin: anulacin de las sensaciones.

El resultado en cualquier caso es el impedimento de la asimilacin y el crecimiento. Esto genera un

modelo de la neurosis en cinco estratos, que se intentan luego trabajar en terapia (6):

Estrato falso: es la persona "como si", representa roles, juegos, persigue un ideal, que en el fondo lo
aleja de s mismo. Hay una renuencia fundamental a aceptar las experiencias desagradables.

Estrato fbico: la objecin a ser como somos, el lugar de los "no se debe".

Estrato del impasse: sensacin de vaco, de estar muertos, de no ser nada, de confusin.

Estrato implosivo: se paralizan y quedan inactivas las energas necesarias para vivir.

Estrato explosivo: se liberan las necesidades y sentimientos bloqueados, y se expresan de manera

adecuada; la compresin se convierte en expresin.

Tcnicas de intervencin
La terapia guestltica propone una teora paradjica del cambio: "el cambio se produce cuando uno se
convierte en lo que es, no cuando trata de convertirse en lo que no es" (8). Bsicamente, analiza las
resistencias o bloqueos, pero no para eliminarlos, sino para experimentarlos; no importa tanto el
contenido como el proceso. Por esto, se permite el uso de casi cualquier tcnica, mientras se utilice bajo
la filosofa implcita al enfoque: desde el trabajo corporal de Reich, al psicodrama de Moreno; los
sueos; los sealamientos de postura, voz o gestos; la "silla vaca"; etc. (2).

Las caractersticas fundamentales de la intervencin teraputica incluyen (9):

Apoyarse en conductas reales actuales, que tengan inters actual del organismo.

Evitar la interpretacin en lo posible.

Buscar intensificar el sentido de responsabilidad del paciente por su propia conducta.

En definitiva, se persigue desbloquear la toma de conciencia, reintegrar lo segregado de s-mismo, y la

estrategia global consiste en la alternancia de apoyo y frustracin mientras se atraviesan los estratos
descritos (2).

Las tcnicas son seleccionadas, pues, en funcin de su utilidad para promover una mayor toma de
conciencia, un mayor contacto con las propias resistencias. Giran en general en torno a las reglas y los
juegos, y frecuentemente se realizan en situacin de grupo.

Las reglas no deben entenderse como rdenes; no son listas de lo que se debe-no se debe hacer, sino que
suponen una situacin de prueba en que cada cual manifiesta su particular forma de evitar
experimentarse plenamente a s mismo y al ambiente. Las principales reglas son (10):

El principio del "ahora".

 Toda comunicacin incluye un "yo" y un "t".
Personalizar el lenguaje impersonal: la semntica de la responsabilidad y la participacin.

Empleo del continuo de conciencia: insistencia en el "qu" y el "cmo"; "abandona tu mente y recobra
tus sentidos" (Perls).

No murmurar: estimular la comunicacin directa.

Los juegos son muy variados; casi infinitos, pueden ser inventados por terapeutas creativos. El juego
supone una metacomunicacin sobre la conducta social; en el fondo, toda organizacin social puede ser
asimilada a un juego. Se trata de tomar conciencia de nuestros juegos, y sabernos libres de cambiar los
que no nos satisfagan en la medida de lo posible (10). Juegos importantes son:
Juegos de dilogo: el paciente representa un dilogo entre dos componentes en conflicto en s mismo, o
entre l y otra persona.

Juego de las proyecciones: el paciente ha de comportarse como la proyeccin que ha desarrollado

sobre otro.

"Me hago responsable": el paciente aade esta coletilla a cualquier proposicin suya.

Anttesis: se pide al paciente que represente el papel contrario al que est en la base de su sufrimiento.

Exageracin: llevar determinadas pautas al extremo, para experimentarlas con toda su intensidad.

En suma, encontramos de fondo una exposicin total al mundo interno y externo, debidamente
balanceada entre el apoyo y la frustracin, y encaminada a la toma de conciencia, la adopcin de la
propia responsabilidad, y la liberacin de los recursos propios que permitan reiniciar el proceso de
maduracin.

Indicaciones y lmites
Aparte de la norma comn a toda psicoterapia que exige una capacidad, formacin y experiencia
adecuadas al terapeuta (que en este caso incluye tambin el poder ofrecer una slida presencia real al
paciente, el soportar la expresin intensa de emociones en otro, la capacidad de vivir el presente), debe
concentrarse el uso de esta modalidad en personalidades constreidas, evitativas, coartadas, pero con
suficiente "fuerza yoica"; en sujetos tendentes al "acting out" es problemtico y requiere gran sutilidad
en su manejo (11).

Al mismo tiempo, hay que tener cuidado en situar la clave del propio destino excesivamente dentro del
paciente, pues no debemos olvidar los sistemas de que forma parte, y que fuerzan sus propias
constricciones y limitaciones.

Quizs el requisito ms importante se centre en el propio terapeuta, en la medida en que efectivamente

comparta y viva la filosofa bsica de esta orientacin (2).

TERAPIA CENTRADA EN EL CLIENTE

Es obra de Carl Rogers, psiclogo infludo por la psicologa de la Gestalt, Kierkegaard, la variedad
psicoanaltica de Otto Rank, y las teoras del aprendizaje operante, de las que absorbi su insistencia en
el mtodo cientfico experimental y en la operacionalizacin de la relacin terapeuta-paciente (2).

Teora de la personalidad
Expuesta en 19 tesis en 1951 (12), se resume de la siguiente manera:

Todo organismo concibe como realidad su campo de experiencia y percepcin, del cual es centro.
Reacciona frente a esa realidad como un todo, manifestando tanto su tendencia a la conservacin, como
a la autoactualizacin o crecimiento.

Su conducta busca satisfacer sus necesidades dirigindose a metas segn el campo percibido. Para
comprender la conducta, hemos de comprender el sistema de referencia interno del organismo.

Una parte de ese campo perceptivo total se va diferenciando como resultado de la interaccin con el
medio hasta formar el s-mismo. Este toma sus valores tanto de la experiencia como de otros
significativos.

Ante las nuevas vivencias, puede haber congruencia (en cuyo caso se simbolizan y asimilan) o no: si la
experiencia y la autoimagen discrepan mucho, se crea un conflicto entre el mantenimiento de la
autoimagen (el s-mismo) y la satisfaccin de necesidades (el organismo); surge la angustia, la estructura
del s-mismo se rigidifica a fin de conservarse, y la tendencia a la autoactualizacin queda en suspenso.

Si no elicitan amenaza, las experiencias sern generalmente asimiladas, lo que supone una cierta
flexibilidad del s-mismo para integrarlas. Por ello, una persona que percibe sus experiencias y las
recoge en un sistema consistente e integrado ser ms comprensivo y tolerante con los dems y ms
flexible consigo mismo, y poco a poco regenera su sistema de valores en funcin de sus experiencias.

Actitudes bsicas del terapeuta

Rogers conceptualiza 3 variables necesarias y suficientes para una terapia constructiva; stas se centran
en el terapeuta, pero no son simplemente conductas, sino actitudes o perspectivas fenomenolgicas que,
de acuerdo con la base terica expuesta, pretenden promover las condiciones que nutren el crecimiento o
tendencia a la autoactualizacin. Son (2,13):

Autenticidad
Sinceridad consigo mismo, autointegracin; totalidad y veracidad del terapeuta en la relacin. Ello
"significa evitar la tentacin de esconderse detrs de una mscara de profesionalismo" (14); as se
posibilita la confianza del cliente, y se le permite apoyarse en su autoexploracin. Se expresa en gran
medida de forma no verbal y es, probablemente, la condicin actitudinal ms importante (15).
Consideracin positiva incondicional
Implica aceptacin, respeto, deseo de encuentro sin manipulacin ni juicio. No es compartir sus
actitudes, sino respetarlas. Se distingue el valor de la persona como tal, del valor de sus acciones.

Comprensin emptica
Es la capacidad de comprender a las personas en su estar-en-el-mundo. Lo ms susceptible de
entrenamiento sera la verbalizacin de emociones, en que se devuelve al cliente lo que de l se ha
comprendido. Pero en ello no hay interpretacin, sino devolucin "en espejo". Lo esencial es la
comprensin del otro, y esto exige tambin la capacidad de comprender los propios sentimientos y
vivencias.

Una relacin de estas variables y sus componentes ms consensuados se expone en la Tabla 2.

Tabla 2. Actitudes bsicas del terapeuta y componentes

1.Autenticidad
Refuerzo no verbal
Falta de nfasis en el rol de terapeuta
Congruencia
Espontaneidad
Autorrevelacin
2.Consideracin positiva
Compromiso incondicional
Esfuerzo por entender
Actitud no valorativo
Proteccin razonable
3.Comprensin emptica
Mostrar deseo de comprensin
Tratar lo que es importante para el cliente
Uso de respuestas verbales referentes a los sentimientos del cliente
Respuestas verbales que reflejan mensajes implcitos del otro
Medios no verbales (contacto directo a los ojos, postura directa y abierta, seguir el ritmo)

El proceso teraputico
La tendencia a la autoactualizacin: es la pulsin del crecimiento, de autoperfeccionamiento, de
superacin de obstculos, de maduracin. Existe en todo organismo, incluso a nivel celular; es inherente
a la materia viva (14).

El s-mismo: supone una consciencia diferenciada de ser y actuar. Este referente constante gua la
accin de la persona, y la integracin o negacin-desfiguracin de las experiencias (2).

Experiencing: elemento crucial de la terapia, supone experimentar en la consciencia de forma plena y

aceptable un sentimiento hasta ahora reprimido. Ello produce un cambio psicolgico y fisiolgico,
logrando un nuevo estado de insight (15). De aqu se ha desarrollado autnomamente la psicoterapia de
expresin (2).

Focusing: o enfoque; profundizar en la vivencia, focalizarse en ella hasta entrar en el cambio

fisiolgico concomitante (2,14).
En un clima de autenticidad, aceptacin y empata, el cliente puede liberar sus tendencias a la
autoactualizacin, desarrollando as ms autonoma, aceptacin y autorrespeto, flexibilidad, creatividad
y "awareness". Los sentimientos positivos se generan en la congruencia entre la estructura del s-mismo
y el ambiente. Un s-mismo que alimente conflictos interiores motivar la negacin o distorsin de las
percepciones amenazadoras, lo cual puede finalizar en patologas que estrechan la conciencia y
petrifican la autoactualizacin. Una cultura homognea puede facilitar mecanismos de tolerancia de la
discrepancia, pero en nuestra heterognea cultura moderna, se hace contnuamente evidente.
En la relacin teraputica descrita, se libera de la amenaza, se acepta el s-mismo y las propias
inseguridades, y se potencia la reorganizacin (2). La mayor congruencia, la menor defensividad, y la
apertura a la experiencia permite as ser ms efectivo con problemas y relaciones, ms autodirigido, y
menos tenso (14).

Investigacin
Es la forma de psicoterapia que ms investigacin emprica ha generado. La conclusin ms importante
es que los terapeutas empticos, clidos, genuinos y no posesivos, son efectivos independientemente de
su formacin u orientacin terica, en una gran variedad de pacientes o clientes, y tanto en psicoterapia
individual como de grupo. Esta efectividad se expresa en un autoconcepto ms positivo y realista, mayor
expresividad, mayor capacidad de experienciar, y mejor manejo del estrs. Igualmente, niveles bajos de
esas actitudes bsicas dan lugar a peores resultados clnicos (14,15).

Estos resultados se han obtenido tambin en marcos educativos, confirmando que "el potencial de
autocomprensin de la persona, de accin independiente y rendimiento, se pone en accin en funcin de
las cualidades de la relacin terapeuta-cliente". Sin embargo, ni en entornos psiquitricos ni en los
educativos se toman en consideracin estos hallazgos con la seriedad deseable. Las posibles
explicaciones, segn Rogers, van desde la resistencia al cambio de las orientaciones tradicionales, a la
amenaza implcita al estatus de experto del psicoterapeuta al propiciar el autogobierno y toma de
decisiones del paciente (14).

Rogers tambin ha potenciado la investigacin del proceso, que conceptualiza dividido en siete niveles,
y cada uno de ellos integrado por siete variables (2).

Entre sus aplicaciones ms destacadas estn la educacin, procesos de grupo, liderazgo, organizacin
industrial, relaciones de pareja, resolucin de conflictos y otros (15).

HIPNOSIS

La hipnosis se puede conceptualizar como "una forma de concentracin enfocada atenta y receptiva con
una sensacin de conciencia paralela y constriccin de la conciencia perifrica" (16). En ella se pueden
alterar las percepciones, manifestar disociacin, amnesia, cumplimiento compulsivo de instrucciones
dadas, y aceptacin de incongruencias lgicas. El fenmeno hipntico se da de forma natural, incluso sin
induccin formal, y por ello es importante al menos reconocer el trance.

Su primera contextualizacin teraputica formal nace con el "magnetismo animal" de Mesmer, en el s.

XVIII; desde entonces ha sido empleada en forma cclica (17), aunque posiblemente est en el origen de
todas las escuelas teraputicas importantes desde Freud hasta Watson o Wundt (18).

Los mitos sobre la hipnosis incluyen el concebirla como sueo, el considerarla peligrosa, o entender que
slo ocurre cuando se la utiliza formalmente (16). Es necesario matizar que no debe ser considerada
como una modalidad especfica de psicoterapia, sino como una tcnica susceptible de ser utilizada desde
distintos planteamientos (17).
Parece ser que la capacidad para el trance es bastante estable y que sigue una distribucin normal en la
poblacin, siendo la motivacin del sujeto un predictor significativo de la hipnotizabilidad (17). Se
considera que la capacidad del sujeto es ms importante que la del hipnotizador.

ETAPAS EN EL TRATAMIENTO HIPNOTERAPEUTICO

Preparacin del paciente

Incluye el establecimiento de la relacin con el paciente, el informar y desmitificar la hipnosis, y evaluar
la capacidad de trance (17). Para este ltimo propsito, se han desarrollado escalas especficas, como la
Stanford Hypnotic Susceptibility Scales (19), o la Hypnotic Induction Profile, que simultneamente
constituye un mtodo de induccin (20). Tambin pueden usarse pruebas sencillas, como la de
levitacin.

Se ha recomendado el definir los procedimientos como autohipnosis, en base a evitar resistencias en el

paciente, poner la responsabilidad del cambio en l, y permitir mayor flexibilidad y seguridad al
terapeuta (21).

Induccin de la hipnosis
Hay un nmero casi infinito de posibles tcnicas, desde la relajacin progresiva, hasta la fijacin de ojos
o la levitacin. (17) Se calcula que de 2/3 a 3/4 de la poblacin psiquitrica ambulatoria es susceptible
de ser hipnotizada, y 1 de cada 10 lo es en muy alto grado (16,20).
Posteriormente se profundiza en el trance usando diversas tcnicas, desde el descenso por escaleras, al
conteo, respiracin, o uso de imgenes (17).

Usando el trance
Las sugestiones dependern bsicamente del objetivo teraputico. Pueden ser directas o indirectas, en
funcin de la orientacin del hipnoterapeuta y del paciente concreto (ms o menos resistente). Se
aconseja seguir los siguientes principios: (17)

Usar formulaciones positivas.

Uso de imgenes.

Ser flexibles en el enunciado.

Dejar tiempo.

Repetir las sugestiones.

Evitar transmitir fracaso o duda.

Terminacin
Se cuenta al revs o se suben las escaleras de nuevo, aunque el simple uso de sugestiones ms o menos
directas suele ser suficiente (20).
APLICACIONES

Bsicamente cualquier problema psicopatolgico se ha intentado curar mediante hipnosis, aunque los
ndices de eficacia son variables y a veces contradictorios, en consonancia tambin con la
heterogeneidad de la prctica hipntica. Entre las ms documentadas aplicaciones destacan el control del
dolor, los trastornos adictivos, los hbitos (tabaco, alimentacin), la reestructuracin cognitiva,
trastornos psicosomticos (asma, gastrointestinales, dermatolgicos), por estrs postraumtico, de
ansiedad (fobias, insomnio), disociativos (fugas, conversiones, personalidad mltiple) y otros
(16,17,20).

No puede hablarse de contraindicaciones, aunque hay que considerar que, en general, facilita los
tratamientos, potenciando tanto las tcnicas adecuadas como las inadecuadas (16). No es peligrosa ni
presenta efectos secundarios de consideracin, y en principio slo debe impedirse su uso a travs de la
coaccin y la presin.

MILTON H. ERICKSON O LA CREATIVIDAD

Aun cuando frecuentemente se cita a Erickson como hipno-terapeuta, su influencia ha sacudido muchas
otras modalidades psicoteraputicas. No obstante, su formacin bsica se realiz en el terreno de la
hipnosis, de la que fue principal valedor en los aos 50, cuando el ciclo de popularidad de la misma
estaba en su punto ms bajo (16,21).

Erickson ha llevado la tcnica hipntica a toda su extensin lgica, transfiriendo ideas del terreno de la
hipnosis al de la psicoterapia, segn Haley. En este sentido, la palabra "hipnosis" es considerada un tipo
de comunicacin, ms que un ritual; es un intercambio, no un estado. Y en ese intercambio, el terapeuta
dirige a otra persona para que cambie espontneamente su conducta. En este sentido, se comunican dos
mensajes simultneos y contradictorios. De hecho, el hipnlogo indica al sujeto que haga algo
voluntariamente, slo para indicarle despus que haga una conducta involuntaria, espontnea. En
principio, estos dos pasos se dan en cualquier forma de psicoterapia, aunque evidentemente con muchos
matices distintos (18). Tambin es comn el tema de la superacin de la resistencia del paciente,
dominio en el que Erickson se ha consolidado como un clnico de obligada referencia (16). Sin embargo,
se mostr muy reticente a formular una teora, al considerarla generadora de rigidez; tampoco cre una
escuela de partidarios, sino que procur estimular avances en muy diversas direcciones (22).

Entre los ms frecuentes movimientos teraputicos de Erickson destacan el alentar recadas, ofrecer una
alternativa peor, usar comunicaciones metafricas, redefinir como positiva la conducta, evitar la
exploracin de s mismo y las interpretaciones, etc. (18). Entre sus ms destacados (y difciles) logros
est el ejemplar uso que hace de las ancdotas como instrumento didctico y teraputico, empleables en
cualquier tipo de psicoterapia, en cualquier fase de tratamiento, y sin contraindicaciones conocidas. Su
potencialidad en el diagnstico, establecimiento del raport, control de la relacin teraputica, reduccin
de resistencias, induccin formal de hipnosis y otras aplicaciones, es inmensa (22).

En suma, aun careciendo de formalizacin rigurosa (lo que obliga a tratar de aprehender sus modos a
travs del estudio de sus casos, bsicamente) (18), Erickson supone una corriente de renovacin y
creatividad en el campo de la psicoterapia, especialmente por la estimulacin de cambios de perspectiva
que supone.

ALTERNATIVAS DEL PSICOANALISIS

El movimiento psicoanaltico freudiano tuvo la gran virtud de generar no slo una aproximacin original
e innovadora en el tratamiento de los trastornos mentales y en la concepcin del ser humano, sino que a
su vez fue motor, frecuentemente por un efecto de reaccin, de fecundas aproximaciones alternativas.
Entre stas, destacan las perspectivas de C.G. Jung, W. Reich y A. Lowen, E. Berne o A. Adler.

CARL G. JUNG

Tradicionalmente un autor difcil de comprender en su lectura directa, probablemente precise en primer

lugar de una presentacin especial: Jung integra dos personalidades diferenciadas. Por un lado, el
mdico psiquiatra cientfico y empirista; por otro el chamn inmerso en universos religiosos. Esta
polaridad complementaria, al ms puro estilo taosta, se percibe en su propia teorizacin (23).

Ms conocida es su figura de frustrado heredero del trono freudiano, fundamentalmente propiciada por
sus particulares inquietudes, que le llevaron a propugnar una libido ms all de la pulsin sexual. Los
dos puntos centrales de su psicologa analtica se centran en el inconsciente colectivo (y sus arquetipos),
y en el proceso de individuacin (2).

Jung entiende que el yo participa de conciencia e inconsciente. Entra la primera y el exterior se sita la
ectopsique, y sus cuatro funciones se aparean complementariamente (sensacin-intuicin; pensamiento-
sentimiento). La endopsique conecta la conciencia con los procesos del inconsciente.

Combinando los dos ejes bipolares de la ectopsique con el nuevo de extraversin-introversin (que
orienta hacia dnde se vuelca la energa psquica; al exterior o al s-mismo), se obtienen los tipos
junguianos. Los 3 ejes ortogonales, combinados, nos dan 8 tipos u orientaciones de la psique. La funcin
ms marcada es la rectora, y la complementaria (mayormente inconsciente) ser la inferior. Las otras
son auxiliares superiores e inferiores (2). El inconsciente es bien distinto al freudiano, pues implica
potencialidades innatas dirigidas a la integracin y el orden (23).

Un concepto importante en Jung es el de inconsciente colectivo. Si el inconsciente personal se

constituye bsicamente por los complejos de carga afectiva, y se origina en la experiencia personal, el
inconsciente colectivo es innato y sus contenidos son universales, y se denominan arquetipos. Estos son
reconocibles como tales representaciones colectivas en mitos, leyendas, sueos, etc., aunque ya
alterados al haber sido conciencializados (24). Jung no cree que los arquetipos se hereden en tanto
imgenes, sino como principios bsicos de estructuracin que luego producen tales imgenes cuando
determinados elementos psquicos ingresan en la conciencia (2).

El tratamiento puede dividirse en 4 fases (23):

Confesin o catarsis.

Elucidacin o interpretacin.
Educacin: desarrollo del Yo, al estilo adleriano.

Individuacin: cambio psquico verdaderamente profundo.

La base de la terapia es un proceso dialctico, metafricamente representado en la antigua alquimia.
Supondra, en su sentido ltimo de individuacin, traer a la conciencia la totalidad de la esfera,
parcialmente sumergida en el inconsciente, que representa la combinacin citada de los 3 ejes, hasta la
propia funcin inferior. Es por ello que en la primera mitad de la vida, la persona suele plasmar sus
funciones rectoras, inicindose en la realidad exterior, mientras que algunas de ellas (no todas) se
iniciarn en la realidad interna, en busca de la integracin total (cual mandala) en la segunda fase. A este
nivel, la psicoterapia junguiana no se propone la curacin de sntomas, sino la autorrealizacin, el
crecimiento. Inclusive la neurosis es considerada positivamente, como apertura de un camino que
permita un nuevo desarrollo de la personalidad (2). Muy importante es el uso de los sueos. Las
exploraciones simblicas, amplificadas y elaboradas, enriquecen la conciencia y potencian la
individuacin (23).

La revolucin que ha supuesto Jung en lo terico no ha sido an correctamente elaborada, comprendida

y difundida, parcialmente por el poco inters que en ello puso el propio Jung, como por las exigencias de
conocimientos que conlleva su lectura directa y su comprensin profunda. No obstante, es reconocido
por los psiclogos transpersonales (K. Wilber, S. Grof, C. Tart) como una de sus fuentes de inspiracin
original. Esta corriente, relativamente reciente y en auge, ahonda en la investigacin de esa dimensin
trascendente, ms all del ego, dentro de la experiencia humana, y que ya Jung intuy escondida tras los
arquetipos.

ALFRED ADLER

Rompe con Freud a partir de su crtica abierta de la teora libidinal; su consideracin de la unidad e
indivisibilidad de la persona le aproximan ms a posiciones humanistas. Destaca la capacidad del
organismo de superacin y desarrollo, y sita al individuo en un marco psicosocial.

Los conceptos fundamentales son el sentimiento de inferioridad, desarrollado desde la primera

diferenciacin de s mismo frente a los objetos, y que se ve compensado por el afn de hacerse valer;
esto es universal. A la vez la persona va guiando su conducta en funcin de su estilo de vida,
manifestacin de un plan de vida global. El afn de superacin se realiza ptimamente en la elaboracin
de un sentimiento de comunidad que expresa una capacidad de colaborar y convivir con los dems, y
estimula el progreso y los logros humanos (2).

El sntoma psicopatolgico expresa un estilo de vida equivocado o errneo, ligado a un inters social
bajo mnimos (25). Se atrofia el sentimiento comunitario, de forma que los sntomas llegan a constituir
arreglos en el intento de dominar y superar a los otros (2).

Los principios teraputicos se basan en la toma de conciencia del estilo de vida errneo, para
reorientarlo y reeducarlo hacia fines socialmente tiles. El inters social conduce a la solidaridad, y sta
da el valor necesario para afrontar la vida (25). Se sondea la constelacin familiar, vivencias tempranas,
conflictos actuales; se indaga sobre el estilo pedaggico de los padres, lo evitado con el sntoma ("Qu
hara usted si se curara?"); se usan los dilogos al estilo socrtico, y tambin la intencin paradjica, y el
humor para redefinir el sntoma y derribar la rigidez caracterstica (2).

W. REICH Y A. LOWEN

Reich sigue la lnea que Freud abandon cuando se adentr en la perspectiva estructural: la energtica.
Para l, la neurosis es generada tambin a partir de conflictos, pero en la medida en que ocasionan
bloqueos libidinales, depsitos energticos que refuerzan el conflicto y a la vez son reforzados por ste,
en un ciclo de retroalimentacin positiva. Las pautas defensivas resultantes configuran la coraza
caracterial, que correlaciona con corazas musculares, el lado somtico de la represin, y base de su
mantenimiento (2). La terapia se dirige a reducir resistencias, el armazn caracterial, las defensas
interpersonales; en suma, la energa almacenada en forma de tensin muscular (25). Por esto, Reich
trabaja los siete anillos corporales en su vegetoterapia, usando masajes y respiracin principalmente.
Esta lnea es continuada por A. Lowen con el nombre ms difundido de bioenergtica, en que se amplan
los ejercicios ("estar plantado", respiracin profunda, manejo de la voz); stos pueden en principio ser
incorporados a cualquier otra tcnica (2).

Una derivacin popular de esta orientacin general es la terapia de baile o danza, en que se sintetiza este
modelo con influencias orientales (T'ai Chi) y la teora de las emociones de James-Lange. Se usa esta
relacin entre emociones, cuerpo, y patrones musculares para experimentar las sensaciones corporales y
permitir la comunicacin a travs de la accin corporal (26).

E. BERNE

Busca una sntesis psicoanaltica pragmtica, de fcil manejo y asimilable a otros abordajes. Su anlisis
estructural del Yo diferencia 3 estados: el del nio (material reprimido y deseos); el del adulto (procesos
cognitivos, racionales); y el de los padres (normas y valores). La personalidad sana mantiene estos tres
estados independientes pero interactuantes. Sin embargo, en la neurosis se manifiestan enturbiamientos
entre estas instancias, y en la psicosis predomina la escisin (2).

La transaccin supone un estmulo de un estado yoico de una persona, y la respuesta correspondiente de

un estado yoico de otra. Los juegos son transacciones estereotipadas. Las caricias son reforzamientos,
tanto positivos como aversivos; cuantos menos haya, mayor conducta de juego se observar (25). Los
guiones, finalmente, son el plan de vida que se expresa en juegos y transacciones (2).
La intervencin teraputica se enfoca en lo interpersonal (25), y persigue el desenturbiamiento en la
relacin entre los estados yoicos a travs del anlisis de juegos y guiones, junto a la potenciacin de
vivencias emocionales alternativas. Las tcnicas pueden ser de origen guestltico, conductistas,
cognitivistas, etc., adems de las propias psicoanalticas (2).

TECNICAS COMPLEMENTARIAS

En el mismo sentido que los enfoques comentados se muestran abiertos a gran diversidad de tcnicas,
citaremos como conclusin algunos procedimientos dirigidos al cambio que pueden ser asimilados al
caso individual particular:
 Terapia del arte: complemento que pretende restaurar y desarrollar funciones bsicas de comunicacin
y expresin, capacidades mentales y manipulativas inherentes al proceso artstico, y manejo de
sentimientos e impulsos. Pintura, escultura u otras variantes buscan integrar la experiencia interior al
estilo de la comentada terapia de danza, tanto en entornos comunitarios o educativos como de salud
mental (27).

Msicoterapia: la msica evoca estados emocionales y estimula comportamientos correlativos. En un

estilo sumamente personalizado, se pueden estructurar procesos de escucha, improvisacin o
seguimiento de pautas de ejecucin musical. En la escucha se destacan formas sobre la Gestalt sonora,
que incitan un redespertar emocional que lleva a reexperimentar y elucidar afectos y otro material
asociado a stos. En la ejecucin, si no hay formacin musical, la voz supone una va incluso ms
potente en la consecucin del trabajo teraputico. A nivel grupal, facilita la comunicacin verbal y no
verbal. Sus aplicaciones documentadas van desde el nio minusvlido al psictico, pasando por su uso
en rehabilitacin neuropsicolgica o en servicios de maternidad (28).

Meditacin: conduce a cambios fisiolgicos, conductuales y cognitivos. La psicologa transpersonal

defiende sus posibilidades en el acceso a material inconsciente, insight transformativo de conflictos
emocionales, cambios en la identidad personal y en la bondad hacia uno mismo y los dems (29); desde
el enfoque cognitivo-conductual tambin se usa con el propsito de relajacin principalmente (13). Hay
dos categoras principales: los mtodos de concentracin y las tcnicas de insight. La primera, tambin
llamada meditacin trascendental, focaliza la atencin en la respiracin o en un mantra, excluyendo
otros pensamientos o emociones; procede de la tradicin budista y de los Yoga-Sutras. La de tipo insight
o Vipassana, tambin budista en origen, educa en la focalizacin en esos pensamientos y afectos
intrusivos, pero evitando elaborarlos, comprenderlos, juzgarlos o interpretarlos (29).

CONCLUSIONES

Muchos y muy diversos procedimientos de cambio de origen psicolgico son utilizados; de hecho,
cualquier instrumento ticamente correcto y tericamente justificable es susceptible de aumentar la
eficacia de la intervencin y es lcito en su uso. Sin embargo, ello no exime de, sino que exige, una
apertura de la comunidad cientfica al tiempo que una ms slida defensa de sus partidarios. En palabras
de Jaspers, "no conocemos ningun concepto bsico que haya comprendido simplemente al hombre,
ninguna teora por la que se haya reconocido su realidad como un acontecer objetivo en el todo. Nuestra
actitud cientfica bsica es por tanto: libertad para todas las posibilidades de la investigacin emprica,
defensa contra la desviacin de querer poner a la humanidad bajo un solo denominador" (30).

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Fagan J y Shepherd I (Eds.). Teora y tcnica de la psicoterapia guestltica. Buenos Aires, Amorrortu,
1973.
Ilustrado con bastantes casos prcticos, supone una coleccin bastante representativa de las ideas de las
principales figuras de la terapia guestltica.

Kriz J. Corrientes fundamentales en psicoterapia. Buenos Aires, Amorrortu, 1991.

Revisin ms o menos exhaustiva de los principales modelos tericos desde Freud; se exploran enfoques
psicodinmicos, humanistas, cognitivo-conductuales y sistmicos. La visin de conjunto es bastante
amplia, y es un buen punto de apoyo inicial.

Rogers C. El proceso de convertirse en persona. Barcelona, Paids, 1992.

El propio Rogers expone su humanismo cientfico, y su visin ms acabada y elaborada del desarrollo y
crecimiento humanos. Un clsico completo y ameno.
Watzlawick J. El lenguaje del cambio. Barcelona, Herder, 1989.
Examina las caractersticas esenciales del lenguaje de la comunicacin psicoteraputica. Analiza el
principio de similia similibus curantur como llave natural al cambio. Una perspectiva estimulante.

ARTICULOS

Atwood JD y Maltin L. Putting Eastern Philosophies into Western Psychotherapies. American Journal
of Psychotherapy, 1991; 45(3): 368-382.
Se explora un nuevo paradigma, basado en una nueva dimensin en el desarrollo humano, e influido por
la nueva fsica cuntica, la teora de sistemas sociales y las filosofas orientales.

Beutler L. Have all Won and Must all have Prizes? Revisiting Luborsky et al. Verdict. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 1991; 59(2): 226-236.
Defensa de la investigacin de estudios comparativos de eficacia de tratamientos. Revisa las dificultades
de estos estudios, analiza las variables implicadas, y aspectos conceptuales de inters.

Bogart G. The Use of Meditation in Psychotherapy: A Review of the Literature. American Journal of
Psychotherapy, 1991; 45(3): 383-412.
Se recogen las principales posturas a favor y en contra de la aplicabilidad de la meditacin en
psicoterapia. Se concluyen indicaciones y contraindicaciones de la misma.

Frankel F. Hypnotizability and Dissociation. American Journal of Psychiatry, 1990; 147(7): 823-829.
Sobre el concepto de disociacin y la evolucin de la hipnosis en relacin al mismo. Revisin histrica y
conceptual.

Garfield S. Issues and Methods in psychotherapy Process Research. Journal of Consulting and Clinical
Psychology, 1990; 58(3): 273-280.
Ms all del estudio de la eficacia de las distintas psicoterapias a travs del mtodo de comparacin de
resultados globales, se impone en la actualidad el anlisis del propio proceso psicoteraputico, verdadero
eje del conocimiento de los instrumentos de cambio.

Jackson SW. The listening healer in the history of psychological healing. American Journal of
Psychiatry, 1992; 149(12): 1623-1632.
Revisin del arte curativo desde distintas perspectivas. La necesidad de combinar lo cientfico y lo
humanstico; el ver y el escuchar.

Martin J, Cummings A y Hallberg E. Therapists intentional use of Metaphor: Memorability, Clinical

impact, and Possible Epistemic/Motivational Functions. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
1992; 60 (1): 143-145.
La efectividad de la metfora puesta a prueba; se revisan posibles explicaciones para los efectos
observados.

Omer H. Specific and Nonspecifics in Psychotherapy. American Journal of Psychotherapy, 1989; 43(2):
181-192.
Posiciones en torno a lo comn y distintivo en las distintas formas de psicoterapia.

Spiegel D, Bierre P y Rootenberg J. Hypnotic alteration of Somatosensory Perception. American

Journal of Psychiatry, 1989; 146(6): 749-754.
Bases neurofisiolgicas de la hipnosis y usos clnicos en el dolor.

Strenger C y Omer H. Pluralistic criteria for Psychotherapy. American Journal of Psychiatry, 1992;
46(1): 111-130.
Integracin, apertura, y nuevas dimensiones en la consideracin global de las psicoterapias.