AREA KLINIS

A. ASESMEN PASIEN
Angka Kematian Pasien 48 Jam Di Rumah Sakit

Judul Angka Kematian Pasien 48 Jam Di Rumah Sakit

Ruang Lingkup Asesmen pasien
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, Efektifitas, Keamanan
Tipe Indikator Struktur Proses Hasil
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan
pasien gawat darurat
Definisi Operasional Kematian 48 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 48 jam
sejak pasien datang
Frekuensi Setiap Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 Bulan
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode 48 jam sejak pasien
datang
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di tangani di gawat darurat
Sumber Data Rekam medik
Standart 2%
Penanggung Jawab Ka. Instalasi gawat darurat
Pengumpul Data

B. LABORATORIUM
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Kimia Klinik, Darah Rutin

Buku Indikator Mutu Rumah Sakit Permata Bunda 2016 1

 Judul Angka Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax Umum Rawat Jalan
Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laborat Kimia Klinik Darah Rutin
Ruang lingkup Pelayanan Radiologi dan diagnostic imaging
Ruang
DimensiLingkup
mutu `Laboratorium
kelangsungan pelayanan, Keamanan
Tipe indikator
Dimensi Mutu Struktur ProsesKelangsungan
Efektifitas, Efisiensi, HasilPelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Tipe Indikator Struktur Proses Hasil
Definisi operasionalWaktu tunggu pelayanan foto thorax adalah tenggang waktu mulai
Tujuan Tergambarnya Kecepatan Pelayanan Laboratorium
pasien foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi.
Definisi
FrekuensiOperasional Pemeriksaan
1 bulan laboratorium yang di maksud adalah pelayanan pemeriksaan
pengumpulan data laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan
Periode analisi 3 bulan
laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien di ambil sample
Numerator Jumlah dengan
sampai kumulatif waktuhasil
menerima tunggu
yanghasil
sudahpelayanan foto Thorax umum
di ekspertisi
Frekuensi dalam Bulan
Setiap satu bulan
Dinominator Jumlah pasien yang di foto thorax umum dalam bulan tersebut
Pengumpulan Data
Sumber data Instalasi laboratorium
Periode
standar Analisa 3 Bulan
3 jam
Penanggung jawab
Numerator Ka. Instalasi
Jumlah Radiologi
pasien yang meninggal dalam periode 24 jam sejak pasien
pengumpul data datang
Denominator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang
di survey dalam satu bulan
Sumber Data Survey
Standart 140 menit ( manual )
Penanggung Jawab Ka. Instalasi laboratorium
Pengumpul Data

C. LAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIC IMAGING

Waktu tunggu pelayanan dan hasil foto thorax rawat jalan 3 jam

Buku Indikator Mutu Rumah Sakit Permata Bunda 2016 2

Judul Angka kejadian kematian di meja operasi
Ruang lingkup Prosedur bedah
Dimensi mutu Efisiensi, efektifitas, keamanan
Tipe indikator
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan anestesi dan
kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi operasional Kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi
berlangsung yang di akibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakan
pembedahan
Frekuensi Tiap bulan dan sentinal event
pengumpulan data
Periode analisi Tiap bulan dan sentinal event
Numerator Jumlah pasien yang meninggal di meja operasi dalam 1 bulan
Dinominator Jumlah pasien yang di lakukan pembedahan dalam 1 bulan
Sumber data Rekam, laporan keselamatan pasien
standar 1%
Penanggung jawab Ka. instalasi bedah sentral
pengumpul data

D. PROSEDUR BEDAH
1. Angka kejadian kematian di meja operasi

Buku Indikator Mutu Rumah Sakit Permata Bunda 2016 3

Judul Angka Respon Time Bedah Caesar Emergency / CITO
Ruang lingkup Prosedur Bedah
Dimensi mutu Akses Terhadap Pelayanan, Efektifitas, Kelangsungan Pelayanan
Tipe indikator
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya Kecepatan Tindakan Pelayanan Terhadap Kegawat
Daruratan Yang Harus Di Lakukan Caesar
Definisi operasional Lamanya Waktu Dari Di Tegakkanya Diagnosa Kegawat Obstetri
Sampai Dengan Di Laksanakan Operasi Caesar
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisi Setiap bulan
Numerator Lamanya Waktu Dari Di Tegakkanya Diagnosa Kegawat Obstetri
Sampai Dengan Di Laksanakan Operasi Caesar
Dinominator Seluruh Pasien Yang Di Operasi Caesar
Sumber data Catatan di IBS
standar 30 menit
Penanggung jawab Ka. instalasi bedah sentral
pengumpul data

2. Angka Respon Time Bedah Caesar Emergency / CITO

Buku Indikator Mutu Rumah Sakit Permata Bunda 2016 4

E. PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN OBAT LAINYA

Judul Angka penulisan resep sesuai formularium

Ruang lingkup Penggunaan antibiotik dan obat lainya
Dimensi mutu Efisiensi, efektifitas
Tipe indikator
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi operasional Daftar obat yang di gunakan di rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisi 3 bulan
Numerator Jumlah tresep yang di ambil sebagai sample yang sesuai formularium
dalam 1 bulan
Dinominator Jumlah tresep yang di ambil sebagai sample yang sesuai formularium
dalam 1 bulan ( minimal 50 )
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Ka. instalasi farmasi
pengumpul data
1. Angka kepatuhan penulisan resep sesuai formularium

Buku Indikator Mutu Rumah Sakit Permata Bunda 2016 5

2.
1. Angka
AngkaWaktu
waktuTunggu
tunggu Pelayanan
pelayanan obat
Obatjadi
Racikan

Judul Angka
Angka
waktuwaktu
tunggu
tunggu
pelayanan
pelayanan
obatobat
jadiracikan
Ruang lingkup Penggunaan antibiotik dan obat lainya
Ruang lingkup Penggunaan antibiotik dan obat lainya
Dimensi mutu Efisiensi, efektifitas, kelangsungan pelayanan
Dimensi mutu
Tipe indikator Efisiensi, efektifitas, kelangsungan pelayanan
Tipe indikator Struktur Proses Hasil
Tujuan Struktur Proses
Tergambarnya pelayanan farmasi Hasil
Tujuan operasional
Definisi Tergambarnya
Tenggang waktu
pelayananmulai
farmasi
pasien menyerahkan resep sampai dengan
Definisi operasional Tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat
Frekuensi menerima
1 bulanobat jadi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
pengumpulan
Periode analisidata 3 bulan
Periode analisi
Numerator 3 bulan
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang
Numerator Jumlah kumulatif
di survey dalamwaktu
1 bulantunggu pelayanan obat jadi pasien yang di
Dinominator Jumlah
survey dalampasien yang di survey dalam bulan tersebut
1 bulan
Sumber data
Dinominator Survey
Jumlah pasien yang di survey dalam bulan tersebut
standar
Sumber data 20 menit
Survey
Penanggung
standar jawab
15Ka. instalasi farmasi
menit
Penanggung jawab Kepala instalasi farmasi
pengumpul data
pengumpul data

Buku Indikator Mutu Rumah Sakit Permata Bunda 2016 6

 Judul Angka kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap
Ruang lingkup Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien
Dimensi mutu Efisiensi, efektifitas, kelangsungan pasien
Tipe indikator
Struktur Proses Hasil
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi
rekam medik
Definisi operasional Rekam medik yang di isi lengkap oleh dokter dalam waktu 24 jam
setelah selesai pelayanan pasien rawat inap yang di putuskan untuk
pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan
pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisi 3 bulan
Numerator Jumlah rekam medik yang di survey dalam 1 bulan yang di isi lengkap
Dinominator Jumlah rekam medik yang di survey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik
pengumpul data

F. KETERSEDIAAN, ISI, DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS PASIEN

1. Angka kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan rawat
inap

Buku Indikator Mutu Rumah Sakit Permata Bunda 2016 7

 1. Angka Kelengkapan Inform Consent Setelah Mendapat Informasi Yang Jelas

Judul Angka kelengkapan inform consent setelah mendapat informasi yang

jelas

Ruang lingkup Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien

Dimensi mutu Efisiensi, efektifitas, kelangsungan pasien

Tipe indikator Struktur Proses Hasil

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan informasi

kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan
medik yang akan di lakukan

Definisi Persetujuan yang di berikan pasien / keluarga pasien atas dasar

operasional penjelasan mengenai tindakan medik yang akan di lakuakn terhadap
pasien tersebut.

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
3 bulan
Periode analisi
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang di survey yang
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan
medik dalam 1 bulan
Dinominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang di survey dalam 1
bulan
Sumber data Survey
standar 100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi rekam medik
pengumpul data

G. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI SURVEILANS, DAN

PELAPORAN
3. Angka Ketersediaan APD ( Alat Pelindung Diri ) Di Setiap Instalasi/Unit

Buku Indikator Mutu Rumah Sakit Permata Bunda 2016 8

Judul Angka Ketersediaan APD ( Alat Pelindung Diri ) Di Setiap
Instalasi/Unit
Ruang lingkup Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilans, Dan Pelaporan
Dimensi mutu Kelangsungan Pelyanan, Keamanan
Tipe indikator Struktur Proses Hasil

Tujuan Tersedianya APD di Setiap Instalasi Rumah Sakit

Definisi operasional Alat Terstandart Yang Berguna Untuk Melindungi Tubuh, Tenaga
Kesehatan, Pasien Atau Pengunjung Dari Penularan Penyakit Di
Rumah Sakit Seperti Masker, Sarung Tangan Karet (Hand Scoon)
Penutup Kepala, Sepatu Boots Dan Baju.
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Periode analisi 1 bulan
Numerator Jumlah instalasi yang menyediakan APD
Dinominator Jumlah instalasi di Rumah sakit
Sumber data Survey
standar 60 %
Penanggung jawab
Tim PPI
pengumpul data

Buku Indikator Mutu Rumah Sakit Permata Bunda 2016 9

 4. Angka Infeksi
3. Angka JarumInfeksi
Kejadian Infus /Saluran
PlebhitisKemih ( ISK )

Judul
Judul Angka infeksi
Angka jarum
kejadian infus Saluran
Infeksi / Plebhitis
Kemih ( ISK )
Ruanglingkup
Ruang lingkup Pencegahan
Asesmen pasienDan Pengendalian Infeksi, Surveilans, Dan Pelaporan
Dimensi mutu Efektifitas, Efisiensi, keamanan
Dimensi mutu Kelangsungan Pelyanan, Keamanan
Tipe indikator Struktur Proses Hasil
Tipe indikator Struktur Proses Hasil
Tujuan
Dasar pemikiran Menurunkan
Pemasangan dankateter
mengendalikan
urine padaangka
pasieninfeksi
dapat luka infus / plebhitis
mengakibatkan infeksi
pada pasien
pada yangkemih
saluran di lakukan
atau tindakan pemasangan
melibatkan infuslebih dalam dari
bagian yang
Definisi operasional Jumlah kejadian infeksi luks infus / plebhitis adalah yang merupakan
organ-organ pendukung saluran kemih. Di perlukan pengawasan
kejadian baruinfeksi luka infus / plebhitis yang terjadi selama periode
dalam mengendalikan laju infeksi akibat pemasangan kateter urine
waktu tertentu
dengan memperhatikan faktor-faktor penyebabnya
Frekuensi 1 bulan
Tujuan Menurunkan dan mengendalikan kejadian infeksi pada saluran kemih
pengumpulan data
Definisi operasional Proporsi pasien yang tmengalami infeksi saluran kemih akibat
Periode analisi 3 bulan
pemasangan kateter urine selama perawatan di rumah sakit.
Numerator Jumlah yang terinfeksi akibat penggunaan kateter intravaskuler
Frekuensi Harian
Dinominator Jumlah hari penggunaan alat intravaskuler
pengumpulan
Sumber data data Rawat inap
Periode analisis
standar 1 bulan
Penanggung
Numerator jawab Jumlah pasien yang terinfeksi akibat penggunaan kateter urine
IPCN
pengumpul data menetap sesuai kriteria dalam kurun waktu tertentu
Dinominator Jumlah hari pemasangan kateter urine dalam kurun waktu yang sama
dengan numerator
Perhitungan Jumlah kasus ISK
X 1000 = ...... %
Jumlah hari pemasangan kateter
Metodologi Survey harian
pengumpulan data
Target sample and Pasien yang terpasang kateter imtravaskuler di ruangan tertentu
sample size (n)
Sumber data Ruang rawat inap dan Tim PPI
standar 15 %
Penanggung jawab
Tim PPI
pengumpul data

Buku Indikator Mutu Rumah Sakit Permata Bunda 2016 10

 5. Angka Kejadian Infeksi Luka Oprerasi / ILO

Judul Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi ( ILO)

Ruang lingkup Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilans, Dan Pelaporan
Dimensi mutu Efisiensi, Efektifitas, Keamanan
Tipe indikator Struktur Proses Hasil
Tujuan Menurunkan dan mengendalikan angka infeksi luka operasi pada
pasien yang telah menjalani tindakan pembedahan atau tindakan
operasi.
Definisi operasional Jumlah kejadian infeksi luka infeksi luka operasi adalah yang
merupakan kejadian baru infeksi luka operasi yang terjadi selama
periode tertentu.
Frekuensi 1 Bulan
pengumpulan data
Periode analisi 3 Bulan
Numerator Jumlah kasus infeksi luka operasi di ruang rawat inap dalam 1 bulan
Dinominator Jumlah pasien yang di lakukan tindakan operasi dalam bulan tertentu
Sumber data Rawat Inap
standar 1.5 %
Penanggung jawab Tim PPI
pengumpul data

Buku Indikator Mutu Rumah Sakit Permata Bunda 2016 11

Buku Indikator Mutu Rumah Sakit Permata Bunda 2016 12