UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

TITULO DEL TEMA

PROCESO DE ACREDITACION DE LOS SERVICIOS DE

SALUD

TESINA
PRESENTADO POR LA BACHILLER:
BERTHA ORTIZ RODRIGUEZ

DOCENTE:
Lic. DORIS GARCIA INGA
Lic. DORIS CENTURIN

HUANCAYO - PERU
2010

1
 INDICE

CUERPO DE LA TESINA:

RESUMEN.

1. INTRODUCCION.

a. Presentacin del tema. 05

07
b. Justificacin de su importancia.

2. DESARROLLO.
09
a. Caractersticas del tema.
10
b. Datos que permiten entenderlo.
40

c. Problemas que presenta.

41

d. Desenvolvimiento histrico. 47

49
3. CONCLUSIONES.
50
4. SUGERENCIAS.

5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

2
 DEDICATORIA
A mi familia, porque con su apoyo
me han ayudado a culminar uno de mis
objetivos y seguir adelante en momentos
difciles y en forma muy especial a mi
hermana Juana.

A mis Docentes, por brindarme sus

conocimientos.

3
 RESUMEN

El proceso de acreditacin es una metodologa que permite a los

establecimientos, o las entidades prestadoras de salud lograr estndares
adecuados de calidad.

La renovacin continua de estos estndares hace que este

proceso no sea esttico sino dinmico y exige a los establecimientos cumplirlos
para lograr el certificado de acreditacin.

Para que el programa de acreditacin evolucione, las autoridades

responsables tienen que tener presente la cuestin de sostenibilidad o de
viabilidad financiera y abordar las fuentes de financiamiento para cada fase del
programa.

El umbral para determinar si se acredita o no la organizacin de

atencin de la salud debe basarse en estndares predeterminados que se
apliquen uniformemente para que el programa de acreditacin mantenga su
credibilidad y la confianza.

El presente trabajo, se divide en tres captulos los cuales

presentan temas especficos referentes al tema y de esta manera poder
conocer el proceso de acreditacin.

4
5
 CAPITULO I

1.- INTRODUCCION:

a. PRESENTACIN DEL TEMA:

La Acreditacin en Salud reviste una importancia

trascendental porque contribuye a garantizar el derecho a la vida y,
por extensin, el derecho a la salud de las personas; tambin
asegura, por parte de las organizaciones de salud, el respeto y la
exaltacin de valores como la equidad, la justicia, la solidaridad y la
dignidad.

Para ello es fundamental que las organizaciones de salud

comprendan que su razn de ser son los usuarios y que, por tanto,
en cada uno de los puestos de trabajo de una organizacin en salud
debe haber el liderazgo requerido para hacer de la calidad una
realidad, es decir, para entender que la prestacin de servicios de
salud se orienta primordialmente a alcanzar la satisfaccin de las
necesidades y de las expectativas de las personas.

El proceso de Acreditacin se orientar, en la gestin que

desarrolla hacia la evaluacin de los procesos de atencin a las
personas, para determinar si en las entidades aseguradoras y
prestadoras la atencin efectivamente se centra en los clientes y
para establecer el grado en que las instituciones trabajan, con base

6
en la operacin del Sistema de Garanta de la Calidad de la Atencin
en Salud. As, se pretende asegurar niveles superiores de calidad en
la prestacin de sus servicios y su mejoramiento constante.

En este tema desarrollado se han considerado las partes

siguientes: finalidad, objetivos, mbito de aplicacin, base legal,
disposiciones generales, disposiciones especficas,
responsabilidades y por ltimo las disposiciones finales del proceso
de acreditacin.

El MINSA a travs de la Aplicacin del Proceso de

Acreditacin de los Servicios de Salud tiene el compromiso de dar fe
de la calidad de las organizaciones de salud, misin que asume con
pleno sentido de su compromiso poltico y social, y con profunda
visin de la tica, ya que la acreditacin representa un desafo que
debe contribuir a la optimizacin de la prestacin de los servicios, en
la medida en que cumpla factores fundamentales de la atencin en
salud como: relacin costo-beneficio, accesibilidad, seguridad,
soporte tcnico, relacin humana con los usuarios, sus familias, el
equipo de salud y el compromiso de los directivos. En una fase
posterior, la evaluacin se orientar tambin hacia la medicin de
resultados, en la medida en que los estndares lo contemplen.

Con base en el desarrollo de esta misin, la visin ser lograr

que la Acreditacin se posicione en la mentalidad de usuarios y
prestadores del servicio de salud como una verdadera herramienta
de cambio y constituirse en un mecanismo que contribuya a la
competitividad de las organizaciones de salud, sustentada en la
transparencia e idoneidad del Sistema.

El MINSA como ente rector lidera un proceso de

transformacin cultural de las organizaciones de salud, orienta la
implementacin y desarrollo del Sistema, promoviendo la
participacin voluntaria y consciente de las organizaciones de salud
en los procesos de autoevaluacin, mejoramiento y evaluacin
externa, con la finalidad de que progresivamente, un mayor nmero

7
 de organizaciones de salud mejoren su gestin, superen los
estndares mnimos definidos en el Sistema de Habilitacin y
alcancen niveles superiores de desempeo primordialmente en
beneficio de los usuarios, afilados y beneficiarios de los servicios de
salud; todas las acciones mencionadas se orientan al logro de la
eficacia en las organizaciones en cuanto a su productividad y
utilizacin de los recursos en aras de alcanzar el equilibrio social y
econmico que requiere el Sistema General de Seguridad Social de
Salud.

Este proceso de Acreditacin se desarrollar con la debida

confidencialidad, a fin de permitir a las organizaciones de salud
acceder al proceso de evaluacin y demostrar el cumplimiento de los
estndares previamente definidos y con su autorizacin para dar a
conocer los datos de las organizaciones que hayan sido acreditadas.
Gradualmente y con base en los resultados alcanzados por las
organizaciones de salud, en el desarrollo global de dicho sector salud
y en las tendencias internacionales en materia de calidad de la
atencin en salud.

b. JUSTIFICACIN DE SU IMPORTANCIA.

El desarrollo y presentacin del tema se realiza con la

finalidad de:

El estudiante de enfermera y el profesional de salud mejorar la

calidad de atencin en los servicios de salud.

Mostrar la importancia de disminuir los indicadores negativos de

la salud y prevenir daos y secuelas en los usuarios.

Mejorar el aspecto cognoscitivo de los estudiantes que estamos

egresando sobre el proceso y los beneficios que trae consigo la
Acreditacin de los servicios de salud.

Sensibilizar a los profesionales y estudiantes sobre la importancia

de la acreditacin en salud.

8
 El conocimiento de todo el proceso de acreditacin ser una
fortaleza para los egresados, pues nos permitir enfocar el
concepto de calidad en todos los procesos de atencin.

9
 CAPITULO II

1. DESARROLLO.

a. CARACTERSTICAS DEL TEMA.

Los administradores y la autoridades responsables de la atencin de

la salud en todo el mundo adoptan estndares, mtodos y
herramientas para mejorar las operaciones, crear procedimientos de
atencin mas eficientes ,reducir el trabajo y el uso inadecuado de los
escasos recursos ,mejorara el desempeo y la supervisin del
personal y acrecentar la formacin de pacientes y del personal. Si
bien la mayora todos estn de acuerdo en que es imperativo
evaluar constantemente estos tipos de mejoras, existe menos
consenso en cuanto a que mtodo de evaluacin puede ser mejor
para responder a las expectativas de los correspondientes
interesados: la organizacin, los entes reguladores, los funcionarios
superiores de salud pblica y los pacientes.

Canad, Australia ,Gran Bretaa y Nueva Zelanda se encuentran

entre los pases que tienen programas de acreditacin de hospitales
bien establecidos , los cuales realizan su evaluacin a travs de
estndares para estructura , proceso y resultado .

A diferencia de la concesin de licencias ,que se concentra en la

observancia de estndares mnimos destinados a procurara la
seguridad pblica, la acreditacin se concentra en las estrategias de
mejoramiento continua, la consecuencia de estndares ptimos de

10
 calidad y la educacin y consulta permanente, los programas
eficaces de acreditacin tienen objetivos bien definidos
,infraestructura y autoridad predeterminadas para el programa
,participacin de los profesionales de salud en la formulacin e
interpretacin de estndares y estndares pertinentes ,objetivos
mensurables los cuales nos llevaran a una mejora continua de la
calidad en cuanto a infraestructura, procesos y resultados.

b. DATOS QUE PERMITEN ENTENDERLO.

PROCESO DE ACREDITACION DE

LOS SERVICIOS DE SALUD

Para poder entender el proceso de acreditacin debemos entender

los siguientes conceptos , ya que este proceso tiene por finalidad
lograr.

1. Garanta de la Calidad
Se entiende por Garanta de la Calidad el conjunto de acciones
que Deliberada y sistemticamente realizan los individuos, las
organizaciones y la sociedad, para generar, mantener o mejorar la
calidad.
Construir un sistema de garanta de calidad implica el conjunto de
acciones Sistemticas, continuas y deliberadas, dirigidas a evitar,
prevenir o resolver Oportunamente situaciones que puedan
afectar de manera negativa la Obtencin de los mayores
beneficios posibles para los pacientes, con los Menores riesgos.
Estas acciones se relacionan con el diseo del sistema de salud,
con la gestin que se lleve a cabo para que este diseo cumpla
sus objetivos, con la informacin que se recoja para mirar su
desempeo y con las acciones que se emprendan para corregir
sus deficiencias.

11
2. Mejoramiento continuo de la calidad (mcc) y atencin
Centrada en el cliente.
El mejoramiento contino (MCC) es una filosofa y un sistema
gerencial, el cual involucra los gerentes, el primer nivel directivo y
los profesionales de la salud en el mejoramiento contino de los
procesos, para alcanzar mejores resultados en la atencin para
sus clientes/ usuarios y sus familias. Este enfoque introduce
mtodos estadsticos y herramientas gerenciales que reducen el
desperdicio, la duplicacin y el trabajo innecesario. Cuando se
aplica el MCC, la meta es identificar y exceder las expectativas y
necesidades de los usuarios, de sus familias, del nivel directivo,
de los profesionales de la salud y de la comunidad.
Para el xito en la implementacin del MCC, la organizacin debe
orientar sus acciones hacia los clientes, a satisfacer sus
necesidades y expectativas. Esta transicin de los prestadores de
servicios de atencin hacia el enfoque de satisfacer a sus clientes,
implica un compromiso contino de la organizacin para hablar
con ellos, entenderlos, traducir esas necesidades en productos y
servicios y finalmente verificar si los resultados de la atencin
cumplieron con dichas expectativas.
Como en cualquier reorientacin o readaptacin de una
institucin, adaptarse a este enfoque implica cambios en la
filosofa y cultura de la institucin, en el tipo de liderazgo, en la
planeacin y compartir el conocimiento del negocio, en hacer
cambios significantes en el trabajo diario, en los roles y
apoderamiento de las personas y en las relaciones y coordinacin
del trabajo entre los profesionales dentro de la organizacin.

3. Definicin de proceso de acreditacin:

12
 Es un proceso sin un punto final, basado en estndares que
involucra asesoramiento repetido a intervalos regulares
incluyendo la auto evaluacin.

Proceso voluntario y peridico de autoevaluacin interna y

revisin externa de los procesos y resultados que garantizan y
mejoran la calidad de la atencin del cliente en una
organizacin de salud, a travs de una serie de estndares
ptimos y factibles de alcanzar, previamente conocidos por las
entidades evaluadas. Es realizada por personal idneo y
entrenado para tal fin, y sus resultado es avalado por
entidades de acreditacin autorizados para dicha funcin.

Proceso de evaluacin externa, peridico, basado en la

comparacin del desempeo del prestador de salud con una
serie de estndares ptimos y factibles de alcanzar,
formulados y conocidos por los actores de la atencin de la
salud, y que est orientado a promover acciones de
mejoramiento continuo de la calidad de atencin y el
desarrollo armnico de las unidades productoras de servicios
de un establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo.

Procedimiento de evaluacin integral de la calidad que abarca

aspectos de estructura, proceso y resultados. Es voluntario,
confidencial y peridico.

3.1.-Objetivos:

El proceso de acreditacin estimula a los profesionales a

procurar mejorar la calidad en forma continua a pesar de la
limitaciones en materia de recursos.

Proporciona direccin constante de las operaciones locales.

Procura un proceso justo, vlido y creble.

Establece una base de datos de informacin sobre

acreditacin para determinar el cumplimiento,sealar los
aspectos problemticos o resaltar las oportunidades para

13
 mejorar.

Las normas de acreditacin ofrecen a las organizaciones de

atencin de salud una manera sistemtica de organizar las
operaciones para lograr la mxima eficiencia y eficacia , un
principio clave de la garanta de la calidad.

3.2.-Estrategias de Evaluacin: la mayora de los organismos de

acreditacin de la atencin de la salud usan una serie de
estrategias de evaluacin para determinar el cumplimiento, el
desempeo y la calidad de la atencin. A Continuacin
mencionares algunas Estrategias:

Revisin de documentos y registros

Entrevistas

Observaciones

Evaluaciones de los resultados

Inspecciones del establecimiento.

La evaluacin se realiza con equipos formados por inspectores

que visitan los establecimientos, ya sea habindose anunciado o
no a efectos de evaluar el cumplimiento de los estndares de
acreditacin.

3.3.- Estndares y tipos:

Estndar: Nivel de desempeo deseado que se define

previamente con la finalidad de guiar prcticas operativas que
concluyan en resultados ptimos relativos a la calidad

Los estndares para el proceso de acreditacin se dirigirn a los

elementos del enfoque estratgico y son:

14
 Estructura: Se considera a todos los recursos utilizados
para la produccin de los servicios de salud: personal,
tecnoclogia, ambientes, equipos, medicamentos insumos
mdicos, capital.

Proceso: Se entiende al conjunto de interacciones entre

los recursos y los procesos clnicos, procesos quirrgicos
administrativos, financieros.

Producto o resultado: En este tipo de servicio no es algo

tangible y cabe una diferenciacin que hacer: El usuario
sale llevando consigo el consumo del servicio (consulta
mdica, hospitalizacin, intervencin quirrgica, etc) y a la
vez un resultado en el estado de salud que puede ser
bienestar o satisfaccin.

Estndar de estructura: Nivel de desempeo deseado

sobre recursos materiales, organizativos o metodolgicos
necesarios para desarrollar la tarea asistencial asignada,
recuperativa, rehabilitadora o de promocin de la salud y
prevencin de la enfermedad.

Estndar de proceso: Nivel de desempeo deseado de

todos los pasos que se deben realizar para desarrollar la
labor asistencial, recuperativa, rehabilitadora o de
promocin de la salud y prevencin de la enfermedad.

Estndar de resultado: Nivel de desempeo deseado

para alcanzar un determinado objetivo en salud.

Estndares especficos: Niveles de desempeo deseado

y definido de manera concreta sobre aspectos propios de
la realidad sanitaria diferenciada por su complejidad,
naturaleza jurdica y prioridades territoriales.

Estndares genricos: Niveles de desempeo deseado y

definido de manera amplia, que abarcan los diferentes
componentes de la prestacin.

15
3.4.-Principios:

El proceso de acreditacin de establecimientos

de salud y servicios mdicos de apoyo se orientar por
los siguientes principios:

a. Universalidad: La acreditacin es un proceso en

el cual el total de establecimientos salud y
servicios mdicos de apoyo debe demostrar a la
sociedad niveles ptimos de calidad.

b. Unidad: La acreditacin es un proceso nico en el

pas definido por el nivel nacional y se maneja por
los distintos niveles de Autoridad Sanitaria segn
competencias y funciones. Cada Direccin
Regional de Salud o Direccin de Salud puede
solicitar al Ministerio de Salud incorporar
estndares especficos.

c. Gradualidad: El modelo para la acreditacin debe

someterse a ajustes peridicos que expresen una
adecuada interrelacin entre los diversos agentes
del sistema de salud y orientarse hacia niveles de
mayor exigencia que mejoren la imparcialidad y
autonoma del proceso.

d. Confidencialidad: La informacin del

establecimiento de salud o servicio mdico de
apoyo a la que tiene acceso el equipo evaluador
es de absoluta reserva y ser de dominio pblico
la decisin final del Comit Sectorial de
Acreditacin de Servicios de Salud.

Consideraciones antes del proceso de acreditacin:

1. El proceso de acreditacin comprende dos fases:

autoevaluacin y evaluacin externa.

2. El proceso de acreditacin para el primer nivel de

16
 atencin comprende una micro red. En el caso del
subsector privado u otros pblicos, cualesquiera sea
el nivel de atencin, el proceso de acreditacin
comprende a un establecimiento de salud o servicio
mdico de apoyo.

3. El Comit Sectorial Nacional o Regional de

Acreditacin de Servicios de Salud, la Direccin de
Calidad en Salud del Ministerio de Salud y las
unidades orgnicas de las Direcciones Regionales
de Salud son las instancias que comparten
responsabilidades para el desarrollo de la
acreditacin de establecimientos de salud y
servicios de mdicos de apoyo.

4. Las acciones de evaluacin de cada fase del

proceso de acreditacin estarn a cargo de
evaluadores previamente certificados, cuyas
funciones sern sujetas de vigilancia y control por la
autoridad sanitaria a nivel nacional y regional.

5. La evaluacin para la acreditacin se realizar en

base a estndares previamente definidos por la
Autoridad Sanitaria nacional y contenidos en el
Listado de Estndares de Acreditacin.

6. El Listado de Estndares de Acreditacin se

constituye como el nico instrumento para la
evaluacin peridica de los elementos relacionados
con la calidad estructura, procesos y resultados
que deben cumplir los establecimientos de salud.

7. La revisin de los estndares de acreditacin se

realizar mnimo cada tres aos, la cual contar con
la participacin de diversos actores sociales.

8. Los estndares de acreditacin deben tener un

alcance integral del establecimiento de salud o
servicio mdico de apoyo y deben estar
prioritariamente enfocados en procesos, como punto
central de la metodologa de mejoramiento continuo

17
 y basado en el enfoque al usuario.

9. El establecimiento de salud o servicio mdico de

apoyo puede solicitar asistencia tcnica a las
instancias nacional, regional o local para el
desarrollo del proceso de acreditacin.

10. El proceso de acreditacin debe ser realizado a

cabo con absoluto respeto, imparcialidad,
transparencia y confidencialidad para los
solicitantes.

3.5.-Organizacin para la acreditacin.

1. El proceso de acreditacin de establecimientos de

salud o servicios mdicos de apoyo est a cargo de
diferentes unidades orgnicas o funcionales que
asumen responsabilidades exclusivas y compartidas
con relacin a la acreditacin. Se ha previsto la
conformacin de las siguientes unidades funcionales:

Comit Sectorial Nacional o Regional de

Acreditacin de Servicios de Salud: rgano de
carcter funcional, que acta como ente
autnomo e independiente, de carcter pblico,
existente en los mbitos nacional y regional
segn corresponda; est integrado por
representantes del sector salud y la comunidad
organizada, que tiene, entre otras, la funcin de
conferir o negar la acreditacin en concordancia
con un Informe Tcnico de Evaluacin Externa,
as como solicitar la verificacin durante la
vigencia de la acreditacin.

El Comit estar conformado por los siguientes

actores del mbito nacional o sus equivalentes en

18
 el mbito regional, o las personas que ellos
designen:

Dos representantes del MINSA.

Un representante de EsSalud.

Un representante de las Sanidades de las

Fuerzas Armadas y Policiales.

Un representante de la Asociacin de Clnicas

Privadas.

Un representante de Asociaciones de
Usuarios/Sociedad Civil.

Comit de Acreditacin de la Microrred de

Establecimientos de Salud, del Establecimiento
de Salud o del Servicio Mdico de Apoyo: Unidad
funcional del establecimiento de salud o servicio
mdico de apoyo de todos los subsectores
conformado por un equipo designado por la
Direccin de la Microrred o la autoridad del
establecimiento de salud o servicio mdico de
apoyo, que tiene la responsabilidad de coordinar
las actividades del proceso de acreditacin para
poder ser acreditados.

El Comit de Acreditacin de la Microrred,

del establecimiento de salud o servicio mdico de
apoyo contar con un coordinador elegido por sus
miembros y designado oficialmente. En las
microrredes de salud de la red asistencial del
MINSA, el Comit de Acreditacin estar
conformado por cada uno de los Jefes de
Establecimientos de Salud de la microrred, o
quien stos deleguen oficialmente.

2. Las unidades orgnicas que intervienen en el

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 proceso de acreditacin son las siguientes:

Direccin de Calidad en Salud del

Ministerio de Salud: Unidad orgnica del
Ministerio de Salud que se encarga de la
conduccin del proceso de acreditacin en el
mbito nacional.

DIRESAS/DISAS: Ejercen funciones relativas

al proceso de acreditacin a travs de la
instancia responsable de calidad en el mbito
regional.

Redes de Servicios de Salud: Ejerce

funciones relativas al proceso de acreditacin
a travs de la instancia responsable de
calidad en el mbito local.

Microrred de Servicios de Salud: Ejerce

funciones relativas al proceso de acreditacin
a travs del Jefe del Establecimiento de
Salud, cabecera de microrred.

3. Constituyen parte de la organizacin los

evaluadores, quienes son profesionales de la
salud y/o tcnicos asistenciales y administrativos
del sector salud, pblicos y privados, formados y
autorizados.

Evaluadores internos: realizan la evaluacin

interna, o autoevaluacin en los lmites del
establecimiento de salud/microrredes o
servicio mdico de apoyo donde laboran,
aplicando los estndares de acreditacin.

Evaluadores pares: realizan la evaluacin

opcional en un establecimiento de salud o
servicio mdico de apoyo de categora similar,

20
 al concluir la autoevaluacin. Se seleccionan
a partir de los evaluadores internos de los
establecimientos de salud o servicios mdicos
de apoyo.

Evaluadores externos: realizan la

evaluacin externa de la calidad de un
establecimiento de salud/microrredes o
servicio mdico de apoyo, y cumplen con
criterios de elegibilidad relacionados con la
independencia, autonoma y experticia.

4. Los evaluadores externos sern seleccionados

por el Comit Sectorial Nacional de Acreditacin
de Servicios de Salud y conformarn un Listado
nico de Evaluadores Externos.

5. El equipo evaluador tiene un carcter

multidisciplinario y debe estar compuesto por un
mnimo de seis evaluadores dependiendo del tipo
de establecimiento a evaluar de la manera
siguiente: (1) Un evaluador lder; (2) Dos
evaluadores mdicos de los procesos
prestacionales segn el nivel de complejidad y
manejo del riesgo de la atencin; (3) Un
evaluador enfermera(o) y un evaluador
obstetra(a) para la evaluacin de los procesos
relacionados con emergencias obsttricas; (4)
Dos evaluadores con experiencia en la evaluacin
de los procesos de apoyo.

3.6.-Fases de la acreditacin.

a.- Autoevaluacin.

Inicio del proceso, a cargo de un equipo de

evaluadores internos, el cual se conforma

21
mediante un proceso de seleccin.

a. La fase de autoevaluacin se realizar

mnimo una vez al ao.

b. La fase de autoevaluacin puede ser

sometida a un proceso de evaluacin por
pares a criterio del establecimiento de salud o
servicio mdico de apoyo.

c. Los establecimientos de salud, pblicos y

privados podrn realizar la autoevaluacin las
veces necesarias en un ao, con la finalidad
de verificar el cumplimiento de las
recomendaciones del Informe Tcnico de
Autoevaluacin y lograr el nivel aprobatorio
mnimo para poder someterse a una
evaluacin externa.

Los hitos de la autoevaluacin son los

siguientes:

Decisin de la Alta Direccin: cuando se

establecen los tiempos, se conforma el
Equipo de Acreditacin, se designa
presupuesto, establecen responsables y se
comunica a la autoridad sanitaria respectiva.

Seleccin de los evaluadores internos:

cuando, luego de aplicar los criterios de
seleccin, se cuenta con un listado
formalizado de evaluadores, quienes reciben
todas las facilidades para cumplir con sus
funciones en los tiempos establecidos.

Formacin de los evaluadores internos:

cuando se reciben los contenidos
estructurados y regulados para generar
capacidades segn el perfil requerido.

22
 Aplicacin de la primera autoevaluacin:
cuando se haya aprobado el Plan de
Autoevaluacin; se ejecuta en los tiempos
establecidos.

Diseo y despliegue de las acciones de

mejoramiento contino: cuando se haya
discutido en los distintos niveles del
establecimiento de salud las
recomendaciones contenidas en el Informe
Tcnico respectivo.

Aplicacin de la segunda y/o siguientes

autoevaluaciones: cuando se haya concluido
con las acciones de mejoramiento continuo,
las cuales deben ser medidas previamente
segn metodologas planificadas, hasta que
se obtengan los niveles deseados y
expresados en el listado de Estndares de
Acreditacin.

Solicitud de la evaluacin por pares

(opcional): cuando se haya cumplido con uno
de los niveles positivos deseados por el
establecimiento de salud: Autoevaluado con
Excelencia (puntaje mayor a 95% de
cumplimiento) y Autoevaluado Aprobado
(puntaje superior a 75%) (ver anexo N 01)

b.- Evaluacin externa.

Proceso de evaluacin, a cargo de un equipo

de evaluadores externos seleccionados.

La evaluacin externa es de carcter

voluntario y deber ser realizada en el plazo no
mayor a doce meses de la ltima autoevaluacin con
calificacin aprobatoria.

Los hitos de la evaluacin externa son los

siguientes:

23
 Decisin de la Alta Direccin: cuando se ha
demostrado formalmente que se han superado las
debilidades encontradas en la autoevaluacin y se
cuente con presupuesto, se comunica a la autoridad
sanitaria respectiva.

Seleccin de los evaluadores externos: cuando,

luego de recibir la propuesta por la Comisin
Nacional Sectorial de Acreditacin en Salud, se
procede a seleccionar segn los criterios
establecidos.

Contratacin de evaluadores externos: cuando,

luego de escoger entre la terna propuesta, se
procede a establecer una relacin contractual formal
con los evaluadores externos.

Seleccin de los criterios a evaluar: cuando el

equipo evaluador externo, luego de recibir, revisar, y
analizar el o los ltimos Informes Tcnicos de
Autoevaluacin, selecciona en consenso y en grupo
los criterios a evaluar y formula el plan de
evaluacin, el cual es de carcter reservado. A partir
de dicho plan determina el nmero de das de la
evaluacin.

Visita de evaluacin: cuando haya recibido la

conformidad de la autoridad sanitaria nacional y
regional, y se haya acordado el tiempo de duracin
de la evaluacin externa. Este momento es vital y
debe garantizar la visita de todas las instalaciones
del establecimiento de salud, independientemente
de los criterios seleccionados.

Elaboracin del Informe Tcnico y Decisin de

Acreditacin:

Cuando se haya aplicado los criterios de

evaluacin previamente seleccionados y se haya
aplicado las tcnicas de evaluacin previamente
establecida y luego de haber obtenido la calificacin

24
 del aplicativo informtico respectivo. El Informe
Tcnico de la Evaluacin Externa contiene la
recomendacin de autorizar la condicin de
acreditado para la Comisin Nacional y/o Regional
Sectorial de Acreditacin, para que sta proceda a la
emisin de la Constancia de Acreditacin, la cual
debe ser aprobada posteriormente por Resolucin
Ministerial y/o Resolucin Ejecutiva Regional segn
sea el caso.

3.7. Resultados de la evaluacin.

Dimensiones a evaluar
Enfoque: Se refiere a las directrices, mtodos y
procesos que la institucin utiliza para ejecutar y lograr
el propsito solicitado en cada tema o variable que se va
a evaluar.
Implementacin: Se refiere a la aplicacin del enfoque,
a su alcance y extensin dentro de la institucin

Resultados: Se refiere a los logros y efectos de la

aplicacin de los enfoques.

1. Los resultados de la evaluacin para la acreditacin

se calificarn en base a dos escalas:

a. Acreditado: calificacin igual o mayor a 85%

del cumplimiento de los estndares.

b. No Acreditado: menos de 85% del

cumplimiento de los estndares.

2. En el caso de que la evaluacin externa califique al

establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo
como NO ACREDITADO, los plazos y los
procedimientos de evaluacin que debe cumplir el
establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo
que desee continuar el proceso para lograr la
acreditacin, segn puntajes alcanzados, son los
siguientes:

25
 a. Puntaje obtenido entre 70% y menor de 85%
de los estndares. Estos establecimientos de
salud deben subsanar los criterios observados
y someterse a la evaluacin externa en un
plazo mximo de seis meses.

b. Puntaje obtenido entre 50% y menor de 70%

de los estndares. Estos establecimientos de
salud deben subsanar los criterios observados
y someterse nuevamente a una evaluacin
externa en un plazo mximo de nueves
meses.

c. Puntaje menor a 50% de los estndares.

Estos establecimientos de salud deben
subsanar los criterios observados y reiniciar el
proceso desde la autoevaluacin.

3. En el caso de que los plazos no se cumplan, el

establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo
deber reiniciar el proceso desde la autoevaluacin.

4. La presentacin de resultados de la acreditacin en

los mbitos regional y nacional ser anual y contar
con la participacin de diversos actores como: los
establecimientos de salud, los aseguradores de la
salud, las universidades, los gremios profesionales,
los usuarios y los evaluadores.

3.8. Otorgamiento de la Acreditacin.

1. La acreditacin se otorga mediante una Constancia

de Acreditacin, expedida por el Comit Sectorial
Nacional o Regional de Acreditacin de Servicios de
Salud segn corresponda.

2. La Constancia de Acreditacin es otorgada luego de

aprobar el puntaje mnimo establecido en el proceso
de evaluacin externa.

26
 3. Para el caso de los establecimientos de salud
nacionales, categora III-2, se emitir la Constancia
de Acreditacin mediante Resolucin Ministerial a
cargo del Ministerio de Salud.

4. Para el caso de los establecimientos de salud

regionales, se emitir la Constancia de Acreditacin
por Resolucin Presidencial y estar a cargo de los
Gobiernos Regionales.

5. La Constancia de Acreditacin aprobada por

Resolucin Ministerial o Presidencial del Gobierno
Regional, segn corresponda, tiene TRES AOS de
vigencia, los cuales se cuentan a partir de la fecha
de su expedicin.

6. La Resolucin Ministerial o Presidencial del

Gobierno Regional, segn corresponda, debe
exhibirse en un lugar visible y al alcance de los
usuarios del establecimiento de salud o servicio
mdico de apoyo.

3.9. Visitas de seguimiento a los establecimientos de

salud acreditados

1. La vigilancia del mantenimiento y mejora en el

cumplimiento de los estndares que permitieron la
acreditacin deber realizarse por una visita anual de
seguimiento de carcter obligatorio.

2. Las visitas de seguimiento a los establecimientos de

salud o servicios mdicos de apoyo acreditados
estarn a cargo de un equipo evaluador externo.

3. El plazo para la visita de seguimiento se contabiliza a

partir de la emisin de la Constancia de Acreditacin
y debe realizarse antes de cumplirse los doce meses.

4. Durante la vigencia de la Constancia de Acreditacin

27
 se realizarn dos visitas de seguimiento.

3.10. Reclamos.

1. Los reclamos pueden presentarse durante el

proceso de evaluacin externa, a la presentacin del
Informe Tcnico de Evaluacin Externa, a la
denegatoria de otorgamiento de la Constancia de
Acreditacin y ante la sancin que cancela la
Constancia de Acreditacin obtenida.

2. Los reclamos que surjan durante el proceso de

evaluacin externa sern presentados ante el
evaluador lder en primera instancia, y en caso no
sea resuelto ante el Comit Sectorial de Acreditacin
de Servicios de Salud correspondiente.

3. El establecimiento de salud o servicio mdico de

apoyo que no est de acuerdo con la calificacin
final de la evaluacin externa podr presentar el
reclamo ante el Comit Sectorial Regional de
Acreditacin de Servicios de Salud correspondiente.

4. El establecimiento de salud o servicio mdico de

apoyo que no est de acuerdo con la decisin del
Comit Sectorial Regional de Acreditacin de
Servicios de Salud en denegar el otorgamiento de la
Constancia de Acreditacin, podr elevar el reclamo
correspondiente, debidamente sustentado, al Comit
Sectorial Nacional de Acreditacin de Servicios de
Salud.

5. Para el caso de reclamos de los establecimientos de

salud de categora III-2 relacionados con la
denegatoria del otorgamiento de la Constancia de
Acreditacin podrn elevar el reclamo en segunda
instancia al Despacho Ministerial del Ministerio de
Salud, quien absuelve el reclamo.

28
 6. El establecimiento de salud o servicio mdico de
apoyo que considere no estar conforme con la
sancin que cancela la Constancia de Acreditacin
podr interponer recurso de reconsideracin ante la
autoridad que la expidi en primera instancia. Podr
elevar en segunda instancia ante el Comit Sectorial
Nacional o al Despacho Ministerial del Ministerio de
Salud segn corresponda.

7. La Resolucin Ministerial o Presidencial del

Gobierno Regional que resuelve el recurso de
reconsideracin sealado en el numeral precedente
pone fin al procedimiento administrativo.

3.11. Incentivos para la acreditacin.

1. Incentivos inmediatos: Los siguientes son incentivos

que debern ser implementados a partir de la
emisin de la presente norma:

a. Los Acuerdos de Gestin o similares que se

establecen entre los establecimientos de salud
con los financiadores debern contener
compromisos y metas relacionados con la
acreditacin.

b. Los Hospitales Pblicos de la red asistencial

del Ministerio de Salud/Gobiernos Regionales
que firmen Convenios de Administracin por
Resultados CAR con el Ministerio de
Economa y Finanzas incluirn compromisos y
metas relacionados con la acreditacin.

c. El Ministerio de Salud y los Gobiernos

Regionales a travs de las DISAS/DIRESAS
debern publicar, para conocimiento del
pblico, la relacin de establecimientos de
salud acreditados.

29
 d. El Ministerio de Salud y los Gobiernos
Regionales a travs de las DISAS/DIRESAS
podrn establecer mecanismos adicionales de
reconocimiento para los establecimientos de
salud y servicios mdicos de apoyo
acreditados.

2. Incentivos mediatos: Las siguientes son fuentes

posibles de incentivos, cuya viabilidad deber ser
negociada, consensuada y concertada en un plazo
no mayor a doce meses, tal como est estipulado en
el numeral de Disposiciones Finales de la presente
norma:

a. Tarifas escalonadas de seguros: Las

financiadoras de prestaciones de salud,
aseguradoras pblicas y privadas, podrn
promover el establecimiento de tarifas con
incentivos de acuerdo con la condicin de
estar acreditado.

b. Intercambio de servicios de salud: Los

convenios de intercambio de servicios entre
establecimientos pblicos de salud como
EsSalud, Sanidad de las FFAA y Policiales y
la red asistencial del Ministerio de Salud,
considerarn compromisos relacionados a la
acreditacin.

3.12. Infracciones y sanciones.

1. Constituyen infracciones a las disposiciones

contenidas en la presente norma las siguientes:

a. Adulteracin de la informacin presentada en

las evaluaciones.

b. Incumplimiento de las condiciones que

permitieron ser acreditados.

30
 c. Incumplimiento de las recomendaciones del
equipo evaluador externo.

2. Cuando el Comit Sectorial Nacional o Regional de

Acreditacin de Servicios de Salud comprobara de
oficio o a solicitud de parte alguna infraccin
estipulada en el numeral anterior se proceder a
aplicar las siguientes sanciones:

a. Amonestacin escrita cuando se incumple el

mantenimiento de un nmero de estndares
inferior al 10% del total de estndares que
permiti la acreditacin o cuando se incumple
la implementacin progresiva de las
recomendaciones del equipo evaluador
externo.

b. Suspensin por un lapso no mayor a seis

meses de la condicin de acreditado, cuando
se incumple el mantenimiento de un nmero
de estndares que permiti la acreditacin
mayor al 10% hasta el 25%.

c. Cancelacin de la Resolucin Ministerial o

Presidencial de Gobierno Regional que
aprob la Constancia de Acreditacin, cuando
adultera informacin presentada en las
evaluaciones e incumple el mantenimiento de
un nmero de estndares mayor al 25%.

3. En caso de falsificacin o adulteracin de la

informacin presentada la aplicacin de una sancin
administrativa no eximir al infractor de las acciones
judiciales a que hubiera lugar.

3.12. Instrumentos de la acreditacin.

31
1. Para la acreditacin de establecimientos de
salud y servicios mdicos de apoyo se har uso
de un conjunto de instrumentos: Listado de
Estndares de Acreditacin, Gua del Evaluador,
el aplicativo para el registro de resultados y
otros documentos de soporte para el desarrollo
del proceso.

2. El listado de Estndares de Acreditacin ser de

tres tipos: para categoras I-1 hasta III-1, para
categoras III-2 segn especialidades, y para
servicios mdicos de apoyo.

3. El Listado de Estndares de Acreditacin

contiene los estndares organizados en macro
procesos, los que a su vez se despliegan en
criterios de evaluacin, los cuales tienen una
puntuacin predefinida en la escala de uno a
tres.

4. El Listado de Estndares de Acreditacin

contiene tanto estndares genricos como
especficos. Los estndares genricos son de
aplicacin universal cualesquiera sea el nivel de
complejidad del establecimiento de salud o
servicio mdicos de apoyo segn corresponda.

5. Los estndares especficos se establecen y

responden a realidades epidemiolgicas propias
de cada regin.

6. La Gua del Evaluador describir la metodologa

de las diversas fases de evaluacin para la
aplicacin de los criterios de evaluacin por el
evaluador con la finalidad de garantizar la total
objetividad.

7. El aplicativo para el registro de resultados es un

32
 instrumento informtico que se pondr a
disposicin de los establecimientos de salud o
servicios mdicos de apoyo y de los
evaluadores externos.

3.13. Procedimientos para el proceso de Acreditacin.

Se debern observar los siguientes

procedimientos:

1. Los establecimientos de salud o servicios mdico de

apoyo pblicos y privados debern incluir la
autoevaluacin en el Plan Operativo de Actividades
POA o en documento de gestin similar.

2. Para el proceso de autoevaluacin la autoridad

institucional dispone la conformacin de un Comit
de Acreditacin.

3. La autoridad institucional selecciona los evaluadores

internos segn criterios preestablecidos.

4. Los evaluadores internos formulan el plan de

autoevaluacin, el cual debe ser aprobado por la
autoridad institucional.

5. El Comit de Acreditacin, con el auspicio de la

autoridad institucional, promueve la difusin y el
conocimiento del Listado de Estndares de
Acreditacin entre el personal del establecimiento
de salud o servicio mdico de apoyo.

6. La autoridad sanitaria designa los responsables de

cada servicio/rea/departamento para interactuar
con los evaluadores internos y posteriormente los
externos.

7. Es obligatorio el reporte del inicio de la

autoevaluacin. Para el caso de los
establecimientos de salud de la red asistencial del
Ministerio de Salud el reporte se enviar a la

33
 instancia responsable de calidad de la Red de
Servicios de Salud, y para el caso de los
establecimientos de otros sectores informarn a la
Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de
Salud o quien ejerza funciones similares en la
DIRESA/DISA segn corresponda.

8. El equipo evaluador interno realiza las acciones de

evaluacin segn el plan elaborado y concluye con
la emisin de un Informe Tcnico de Autoevaluacin
que har de conocimiento a la autoridad institucional
para las acciones de mejoramiento continuo y el
desarrollo de planes de accin.

9. Cuando el establecimiento de salud/cabecera de

microrred o servicio mdico de apoyo haya
demostrado en un proceso de autoevaluacin el
puntaje necesario para acreditar solicita la
evaluacin por pares de considerarlo pertinente. De
lo contrario solicitar la evaluacin externa a la
Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de
Salud o quien haga sus veces en la DIRESA/DISA
segn corresponda.

10. La Direccin de Calidad correspondiente presenta la

solicitud de evaluacin externa al Comit Sectorial
Nacional o Regional de Acreditacin de Servicios de
Salud.

11. El Comit Sectorial Nacional o Regional de

Acreditacin de Servicios de Salud, segn
corresponda, procede a la seleccin aleatoria de los
evaluadores externos a partir del Listado nico
Nacional de Evaluadores Externos y comunica la
conformacin del equipo evaluador al
establecimiento de salud o servicio mdico de apoyo
solicitante.

12. El establecimiento de salud o servicio mdico de

apoyo tiene la potestad de observar la conformacin
del equipo evaluador externo sustentando las

34
 razones para ello ante el Comit que seleccion
aleatoriamente.

13. El establecimiento de salud/microrred o servicio

mdico de apoyo solicitante convoca a los
evaluadores externos seleccionados por el Comit
Sectorial Nacional de Acreditacin de Servicios de
Salud.

14. El equipo evaluador convocado solicita formalmente

a la autoridad institucional del establecimiento de
salud/microrred o servicio mdico de apoyo el ltimo
Informe Tcnico de Autoevaluacin y de la
Evaluacin por Pares, en caso haya sido realizada,
as como un informe memoria institucional y procede
a formular el plan de la visita para la evaluacin
externa y al desarrollo de los instrumentos de apoyo
para la evaluacin.

15. El equipo evaluador externo procede a la visita y a

la evaluacin, y aplica los instrumentos de apoyo
previamente formulados, pudiendo corroborar o
desestimar la calificacin obtenida en la
autoevaluacin. Se procede a elaborar el Informe
Tcnico de Evaluacin Externa, el cual ser
presentado a la autoridad institucional.

16. Para el caso de la red asistencial del MINSA, la

autoridad institucional del establecimiento de salud,
servicios mdicos de apoyo o microrred remite una
copia del Informe Tcnico de Evaluacin Externa a
la instancia responsable de calidad de la Red de
Servicios de Salud y en el caso de los
establecimientos de salud o servicios mdicos de
apoyo de otros subsectores a la Direccin de
Calidad en Salud del Ministerio de Salud o quien
haga sus veces en la DIRESA/DISA, segn
corresponda. En este nivel el plazo mximo es de
siete das hbiles.

17. La Direccin de Calidad en Salud del Ministerio de

35
 Salud o quien ejerza funciones similares en la
/DIRESA/DISA, segn corresponda, en el plazo de
siete das hbiles, verifica la conformidad de la
documentacin presentada, registra los resultados,
y procede a enviar el Informe Tcnico al Comit
Sectorial de Servicios de Acreditacin de Salud
correspondiente.

18. El Comit Sectorial Nacional o Regional de

Acreditacin de Servicios de Salud, segn
corresponda, revisa, analiza la documentacin
presentada y los resultados obtenidos para decidir si
confiere o deniega la acreditacin. Si el Comit
considera necesaria verificar situaciones que
pudiesen afectar los resultados obtenidos dispondr
las acciones que fuesen necesarias.

19. El Comit Sectorial Nacional o Regional de

Acreditacin de Servicios de Salud emite su
dictamen en un plazo no mayor de treinta das
calendarios contados a partir de la recepcin de la
misma.

20. Si el dictamen es favorable, se extiende la

Constancia de Acreditacin, y se comunica al
Despacho Ministerial o Presidencial del Gobierno
Regional, segn corresponda, para el otorgamiento
de resolucin respectiva segn lo establecido, la
cual ratifica la acreditacin obtenida.

21. Si el dictamen no es favorable, se comunica

mediante oficio tanto al establecimiento de salud o
servicio mdico de apoyo como a las instancias
superiores, sustentando dicha decisin.

22. La Direccin de Calidad en Salud del MINSA o quien

ejerza funciones similares en la DIRESA/DISA,
segn corresponda, se reserva el derecho a realizar
evaluaciones aleatorias de los establecimientos de
salud/microrredes o servicios mdico de apoyo
acreditados.

36
 23. En caso de que la evaluacin aleatoria encontrara
discordancia respecto de los resultados de la
evaluacin externa que permiti al establecimiento
de salud ser acreditado, la Direccin de Calidad en
Salud del Ministerio de Salud o la instancia
correspondiente en la DIRESA/DISA est facultada
a solicitar informacin sustentatoria al grupo de
evaluadores externos responsables y a la Direccin
de dicho establecimiento de salud o servicio mdico
de apoyo y procede a informar al Comit Sectorial
de Acreditacin de Servicios de Salud
correspondiente..

Antecedentes:

Giovanni A. Lpez-Isaza y Luis E. Llamosa-Rincn. Diagnstico

de la Calibracin del Equipo Biomdico en Entidades de Salud del
Departamento de Risaralda. Objetivo Determinar las
caractersticas de calidad relacionadas con el seguimiento de
patrones de calibracin del equipo biomdico y su seguridad
elctrica, imple-mentadas por las entidades prestadoras del
servicio de salud en el Departamento de Risaralda. Mtodos;
estudio descriptivo. Utilizando muestreo no probabilstico con
criterio de alcalde de inventario de equipos y demanda de
servicios, para las categoras de Clnicas, Centros de Esttica,
Radiologa y Odontologa, y para la de Hospitales, censo, el
Instrumento se aplico a 32 entidades prestadoras del servicio de
salud , distribuidas en los 14 municipios del Departamento de
Risaralda, entre Septiembre 2005-Enero 2006. Resultados: Las
categora con el alcalde de equipo electromdico es la de
Hospitales con el 56%. Pereira, la capital de Risaralda, tiene el
81% de los equipos electromdicos. Todas las entidades sin
Estn acreditacin en norma NTC-ISO-IEC-17025 certificada por
la Superintendencia de Industria y Comercio-SIC. Ninguna
entidad de las contratadas externamente por las entidades
encuestadas, se encuentra Acreditada.

Conclusiones; en el Departamento de Risaralda existe

riesgo de salud pblica. Las entidades prestadoras del servicio de
salud, el pecado Estn acreditacin en norma NTC-ISO-IEC-

37
 17025 y las entidades externas Que a su vez son contratadas por
estas, para calibracin de sus equipos, tampoco Se encuentran
acreditadas. Con base en la informacin obtenida en equipos sin
calibrar con patrones internacionales, los diagnsticos errados
Tienen gran potencial para ser.

Liliane Bauer Feldman, Maria Alice Fortes Gatto, Isabel Cristina

Kowal Olm Cunha. Evolucin de la calidad del Hospital de la
historia: a partir de patrones para la acreditacin. Este trabajo
contempla la revisin de la literatura de la Calidad y
Normalizacin del proceso de evaluacin por medio del Hospital
de la literatura de Acreditacin. Un resumen histrico se han
elaborado, sobre los principios de evaluacin de la calidad en los
servicios de salud, del Programa de Normalizacin del Hospital,
elaborado por el Colegio de Cirujanos Americanos, a mediados de
1924, a la creacin de la ONA - Organizacin Nacional de
Acreditacin, que tiene como objetivos principales la instalacin y
ejecucin de un proceso de mejora de la asistencia sanitaria
permanente, estimulando as los servicios para alcanzar los
niveles ms altos de calidad. Despus de un ejercicio de
reflexin, se consider que, en la evaluacin de los servicios, es
necesario buscar un mayor valor de los resultados assistentials,
as como la elaboracin de modelos ms ecunime en la
estructura, procesos y resultados de la calidad asistencial.
Suzinara Beatriz Soares de Lima. Alacoque Lorenzini Erdmann. El
papel de enfermera durante el proceso de acreditacin de un
servicio de emergencia. Objetivo: para determinar la funcin de
enfermera durante el proceso de acreditacin de la sala de
urgencias de un hospital universitario para cumplir los criterios del
Ministerio de Salud de Brasil. Mtodos: un anlisis crtico-reflexivo
fue utilizado para recabar la opinin de ocho enfermeras en
cuanto a su papel en la creacin de la estructura del servicio de
enfermera. Resultados: los principales temas relacionados con la
estructura del servicio de enfermera fueron: equipo de
emergencia y de formacin; la documentacin apropiada de la
atencin, el mantenimiento de los equipos necesarios, los
medicamentos y suministros accesibles, y, mantener a los
miembros de la familia o la parte responsable bien informado
sobre el progreso del paciente. Conclusin: este estudio puede

38
 conducir a nuevas reflexiones sobre la manera de llegar a una
atencin de calidad y cumplir con los requisitos para la
acreditacin.
Patricia Cid Henrquez y Dra. Olivia Sanhueza A. Acreditacin de
campos clnicos de enfermera. Desde sus primeros aos, a
inicios del siglo XX, la enseanza prctica de Enfermera se ha
desarrollado en los establecimientos de salud. Actualmente las
instituciones de salud y educacin en Chile estn siendo
evaluadas. A travs de la acreditacin se est verificando si los
procesos en educacin y salud dan como resultado un producto
de calidad. Desde esa perspectiva se hace necesario acreditar los
campos clnicos porque en ellos se favorece la integracin
terico-prctica, esencial en la formacin del estudiante de
enfermera; se adquieren habilidades de interaccin humana con
las personas con necesidad de cuidado, entre otras variables
asociadas a su competencia prctica. En el presente trabajo con
el propsito de unificar criterios en torno a acreditacin de
campos clnicos en Enfermera, se analizarn aspectos
relacionados con los actuales procesos de acreditacin de
campos clnicos para la enseanza de Enfermera.

c. PROBLEMAS QUE PRESENTA.

Hace 50 aos en Norteamrica se inicio a trabajar el proceso

de acreditacin especialmente diseada para los servicios de
salud,se podra decir que el proceso de acreditacin en el Per se
esta trabajando a partir de los aos 90 .Este proceso de acreditacin
en la actualidad se a convertido un proceso importante dentro del
sector salud ,pues gracias a esto se podra garantiza la calidad ,pues
los estndares nos ayudan a organizar nuestros servicios de una
manera adecuada fortaleciendo la atencin y por ende la calidad.

La autoevaluacin le permite a los establecimientos medir

sus propios estndares, en muchas ocasiones se toma a esta como
un trmite netamente administrativo y no brinda una informacin real.
Ya que en nuestro medio muchos profesional interpretan
inadecuadamente la normatividad y el verdadero objetivo del proceso

39
de Acreditacin en salud, lo cual no permite ninguna mejora en los
establecimientos.

Los instrumentos para la autoevaluacin utilizado

adecuadamente permitirn tambin identificar nudos crticos dentro
de los establecimientos que identificados tempranamente podran
mejorar la estructura, los procesos y los resultados.

La evaluacin externa debera darse con persona que no se

encuentren dentro del sistema, debiendo esto ser un requisito, pero
en el Per estructuralmente este comit de evaluadores los
constituyen personas que se encuentran dentro del sistema, ya que
no existe un presupuesto a parte que se pueda invertir en este
proceso de acreditacin.

Esta evaluacin corresponde a un proceso voluntario en el

cual se reconoce pblicamente a una Institucin Prestadora de
Servicios de Salud, (IPS), Entidad Promotora de Servicios de Salud,
(EPS, ARS), Entidad de Medicina Prepagada (EMP) o Entidad
Adaptada, el cumplimiento de estndares superiores de calidad,
previo cumplimiento de los requisitos mnimos determinados por el
Sistema nico de Habilitacin.

El objetivo del Sistema nico de Acreditacin, adems de

incentivar el manejo de las buenas prcticas, es afianzar la
competitividad de las organizaciones de salud y proporcionar
informacin clara a los usuarios, de manera que puedan tomar
decisiones basadas en los resultados de la Acreditacin y decidir
libremente si deben permanecer o trasladarse a otras entidades del
sistema que tambin estn acreditadas.

La acreditacin es el reconocimiento formal de la calidad

demostrada por una institucin o programa educativo otorgado por el
Estado, a travs del rgano operador correspondiente, segn el
informe de evaluacin externa emitido por una entidad evaluadora,
debidamente autorizada, de acuerdo con las normas vigentes.

La Acreditacin es temporal y su renovacin implica necesariamente

un nuevo proceso de autoevaluacin y evaluacin externa.

40
d. DESENVOLVIMIENTO HISTRICO.

En India y China, los estndares que determinaban quin

poda practicar la medicina datan del primer siglo A.C. A partir de
1140, Italia emprende esfuerzos para licenciar a todos los mdicos, y
esto dio lugar posteriormente, a estndares educativos uniformes,
exmenes estatales y licenciamiento en el siglo XIX. En USA, el
movimiento moderno de garanta de calidad en el campo de la salud
se inici en 1917, cuando el American College of Surgeons (Colegio
Estadounidense de Cirujanos) compil el primer conjunto de
estndares mnimos para que los hospitales estadounidenses
identificaran y prescindieran de los servicios de salud deficientes.
Esta estrategia sent las bases para un proceso de acreditacin,
actualmente administrado por la Joint Commission on the
Accreditation of Healthcare Organizations (Comisin Conjunta de
Acreditacin para las Organizaciones prestadoras de servicios de
salud, 1951). En Canad el Consejo Canadiense de Acreditacin de
Servicios de Salud, CCHSA, realiza este proceso desde 1959.

En la dcada de los 80, las fallas en el proceso de

inspeccin, la persistencia de la calidad deficiente y la creacin de
nuevas tcnicas gerenciales en la industria, as como el aumento en
costos, llev a los profesionales de salud en los pases desarrollados
a reevaluar la garanta de calidad basada en acreditacin y
estndares. Las organizaciones de salud en USA comenzaron a
poner a prueba las filosofas industriales del Proceso de
Mejoramiento Continuo de la Calidad (PMC) y de la Administracin
Total de la Calidad (TQM). A su vez, el sistema de acreditacin en
hospitales ampli su enfoque desde inspecciones hasta promover el
mejoramiento de la calidad. En el Reino Unido, el Servicio Nacional
de Salud asumi una poltica formal de calidad en 1991 y adopt al
PMC para ponerla en prctica.

En 1966, Avedis Donabedian, en su artculo fundamental,

introdujo los conceptos de estructura, proceso y resultado, que
constituyen hoy da el paradigma dominante de evaluacin de la
calidad de la atencin a la salud. Donabedian transform la
concepcin tradicional de los sistemas de salud. Gracias al
conocimiento que gener, ahora entendemos que la respuesta social
a los problemas de salud no es un conjunto de eventos sin relacin,

41
sino ms bien un proceso complejo guiado por principios generales.

En 1985, un grupo de profesionales de la salud se reuni en

Udine, norte de Italia, para discutir sobre el aseguramiento de la
calidad en medicina. La mayora de los primeros grupos han sido
profundamente influenciados por Avedis Donabedian y el enfoque
europeo. En el primer consejo ejecutivo de la International Society
for Quality in Health Care (ISQua) fue evidente. En 1986, con el
liderazgo de Peter Reizenstein como presidente y entonces editor de
la revista, la sociedad creci a travs de su programa de la
conferencia anual internacional y sus publicaciones.

Despus de un proceso internacional en el que se

presentaron varias ofertas, en 1995 se decidi establecer la
secretara de la International Society for Quality in Health Care Inc.
(ISQua) en Australia. Esta sociedad es una organizacin sin nimo
de lucro, administrada por un Consejo Ejecutivo, que se elige cada
dos aos. Los miembros regulares del Consejo son de Norteamrica,
Europa y de la regin de Asia y el Pacfico.

Hoy en da, pases como Nueza Zelandia, Japn, Francia,

Sudfrica, Finlandia, Malasia y Argentina, entre otros, han
estructurado e implementado sistemas de evaluacin y acreditacin
en salud.

Humberto M. Novaes y Duncan Neuhauser. Acreditacin

hospitalaria en Amrica Latina.
Un paso importante hacia la creacin de un modelo de
acreditacin de hospitales para Amrica Latina tuvo lugar con la I
Conferencia de Amrica Latina Acreditacin de Hospitales, celebrado
en Washington, DC, en 1989, con la participacin de casi todos los
pases de Amrica Latina. Los representantes de la conferencia
llegaron a la conclusin de que ningn pas de Amrica Latina estaba
usando la acreditacin de hospitales como una forma de mejorar la
calidad del hospital.
En respuesta, los miembros del personal de la OPS y
expertos externos prepararon un manual titulado "Manual de
Acreditacin de Hospitales" y lo present en 1992 en la II

42
Conferencia de Amrica Latina Acreditacin de Hospitales. Desde
entonces, el manual ha servido como referencia bsica para muchas
naciones de Amrica Latina. En lugar de ser un conjunto de
requisitos para cada pas a seguir, el manual est destinado a servir
como una gua ilustrativa, con normas que sean flexibles y que
pueden ser adaptados para permitir que las diferencias entre un pas
y otro.
La acreditacin de la OPS manual describe las normas
mnimas de calidad para 37 servicios hospitalarios, incluida la
atencin ambulatoria y de laboratorio, enfermera y otros servicios
bsicos en hospitales, as como la metodologa para un equipo fuera
de los inspectores para vigilar el cumplimiento de estas normas. El
equipo de topgrafos se compone de al menos tres miembros: un
mdico, una enfermera y un administrador del hospital. Los
encuestadores, a su vez, son nombrados por una comisin nacional
de acreditacin de hospitales que cada pas establece.
Tras el lanzamiento inicial de este esfuerzo de acreditacin,
una serie de reuniones nacionales y subregionales se celebraron
para presentar y aclarar la metodologa de acreditacin de la OPS en
el nuevo manual. Durante las reuniones, las normas de calidad
fueron analizadas y discutidas ampliamente. Los resultados de los
programas nacionales de acreditacin del hospital se presentaron en
1995, durante la III Conferencia de Amrica Latina Acreditacin de
Hospitales.
A medida que cada pas de Amrica Latina inici el proceso
de introduccin y aplicacin de la acreditacin de hospitales, un paso
clave fue desarrollar un manual de acreditacin hospitalario nacional
basado en el manual de la OPS. Esto se hizo mediante la
convocacin de un grupo de dos o tres especialistas en la gestin
hospitalaria para elaborar normas, y los indicadores cualitativos de
esas normas, para cada una de las unidades de un hospital de la
comunidad en general. Estos grupos de organizaciones cientficas
consultadas y otros especialistas a nivel nacional para adaptar el
manual de la OPS a las realidades locales. El nuevo documento fue

43
revisado minuciosamente por expertos nacionales y de las nuevas
adaptaciones se hicieron segn sea necesario.
Todas las normas presentadas en el manual de acreditacin
de la OPS estn organizadas por grados crecientes y conexos de la
complejidad o de rendimiento de calidad. "Nivel Uno", por ejemplo,
contiene directrices sobre la acreditacin de los mdicos y personal
clnico y en las estructuras bsicas para la atencin de calidad,
incluyendo los recursos humanos y materiales. "Nivel Dos", exige el
cumplimiento de las normas de un nivel y tambin requiere
documentar y aplicar las normas, procesos y procedimientos de
pruebas de la introduccin de un mecanismo para mejorar la
atencin y los procesos mdicos, y pruebas de la atencin centrada
en el paciente. "Tercer Nivel" exige el cumplimiento de los dos
primeros niveles, y tambin indicios de mejora en todos los mbitos,
un sistema de vigilancia con satisfaccin en el hospital y la atencin
ambulatoria y un hospital de calidad eficaz y programa de
productividad.
Este enfoque pone nfasis en la mejora de calidad
progresiva en todos los servicios y destaca el hecho de que las
estructuras hospitalarias y de los procesos estn tan entrelazados
que la operacin de un servicio afecta a todos los dems y el impacto
de los resultados finales. Por ejemplo, un hospital puede realizar
complicados procedimientos clnicos, pero su centro quirrgico puede
tener que detener el trabajo debido a la falta de ropa limpia. Por lo
tanto, es necesario que todos los servicios del hospital, desde la ropa
a la unidad de cuidados intensivos, alcanzar al menos el estndar del
nivel de base para que el hospital para ser acreditados y recibir el
reconocimiento pblico de que la acreditacin trae.
Para alcanzar un mayor nivel de calidad de un servicio
hospitalario se especifica, los estndares para los niveles inferiores
tienen que ser las primeras en cubrirse. El logro de los estndares
ms altos es una meta a largo plazo. En un solo hospital, las normas
de evaluacin de los aspectos de estructura, proceso y resultados a
travs de pruebas cualitativas y dinmica de rendimiento o por medio

44
de indicadores que reflejan la calidad de los servicios prestados,
segn lo propuesto por Donabedian.
Fuera de los inspectores llevar a cabo un proceso de
recopilacin de datos para observar los indicadores cualitativos del
cumplimiento de las normas. Este proceso debe ser lo ms simple
posible. Los resultados deben ofrecer informacin que las personas
en la toma de decisiones o de los puestos de direccin pueden
utilizar para hacer los cambios necesarios.
Ms tarde, una vez que un hospital ha llegado a los
umbrales de cumplimiento satisfactorio de las normas de estructura y
de proceso, el personal del hospital puede implementar un sistema
de recopilacin de datos cuantitativos para todos los servicios del
hospital. Estos datos podran incluir la estancia media, las tasas de
cesrea, y las tasas de mortalidad. Con estas medidas cuantitativas,
el personal del hospital y los inspectores de acreditacin externa
puede evaluar los resultados y el impacto de la atencin mdica

45
 Captulo III
1. CONCLUSIONES.

El proceso de Acreditacin permitir mejorar los elementos del

enfoque sistmico (estructura proceso y resultados).

El proceso de acreditacin es un estimulo para los profesionales

para lograr la calidad en forma continua , ya que los estndares
establecidos son renovados constantemente.(cada tres aos)

El certificado de acreditacin certifica que el establecimiento

brinda una atencin de calidad.

Con el fortalecimiento de los derechos del usuario esta

certificacin podr ser una garanta de una buena atencin.

Las normas de acreditacin organizadas por procesos o

funciones institucionales nos permiten organizar la estructura, el

46
 proceso y los resultados.

El proceso de acreditacin por parte de evaluadores externos

permitira alcanzar la calidad total.

Si bien cierto que la autoevaluacin es parte del proceso ,no

brinda una informacin real e imparcial.

Permite la acreditacin de los profesionales y otro tipo personal

que labora dentro de los establecimientos de salud.

Permite la categorizacin de los establecimientos de salud del

sistema nacional de salud.

Contribuye a una mejor organizacin del Sistema de Servicios de

Salud a nivel del MINSA, EsSalud, PNP, FAP, Naval y Sistema
Privado de Salud

47
2.- SUGERENCIAS.

Fortalecer en los estudiantes y en los profesionales de la salud la

importancia del proceso de acreditacin.

El ente rector que es el MINSA, debe continuar con el sistema de

capacitacin continua al personal para mantener vigente el
proceso de acreditacin de los establecimientos de salud.

48
2. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

1. http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/acreditacion/acreditaci
on.htm

2. http://www.unydos.com/acreditacion/historia.php

3. Affeldt J.E., Shanahan M. La acreditacin voluntaria en Estados

Unidos: una perspectiva del control de calidad. Control de Calidad
Asistencial. (1987) 2: 41-5.

4. Altman, S. Accreditation as a means to improve healthcare.

Disponible en: www.jcrinc.com

5. Altman, S. Accreditation as a means to improve healthcare.

Disponible en: www.jcrinc.com

6. Arce, H. 1999. Accreditation: the Argentine experience in the Latin

American region. International Society for Quality in Health Care.
Oxford University Press.

7. Arce, H. 2000. Tendencias, escenarios y fenmenos emergentes en

la configuracin del sector salud en la Argentina. En: Ensayos
sobre el financiamiento de la seguridad social en salud. Los casos
de Estados Unidos, Canad, Argentina, Chile y Colombia. Vol. I.
Titelman, D.; Uthoff, A (eds). FCE-CEPAL. Santiago.

8. Arce. H. 1995. Acreditacin de establecimientos de salud. En:

Revista ITAES, N 2, Junio. V.1.

9. Ashton, J. 2002. Acreditacin y concesin de licencias. Exposicin

del Foro Regional LACRSS. La Nueva Agenda de la Reforma del

49
 Sector Salud. Disponible en:
http://www.lachsr.org/static/ForoGuatemala/pdf/JoanneAshton_esp.
pdf. Bajado el 21 de noviembre de 2005.

10. Borja, A. 2004. Resumen histrico del proceso de acreditacin de

servicios de salud en el Per. Documento tcnico del Ministerio de
Salud del Per.

11. Carbajal, R., et al. Anlisis del objeto y proceso de acreditacin en

el pas desde los grupos de inters. Material de Consultora al
MINSA. 2003.

12. Carboni, H.R. 2004. Principales orientaciones de algunos modelos

de acreditacin que hoy se usan en el mundo. Salud y Futuro.
Santiago de Chile.

13. Centro de Gestin Hospitalaria. 2000. Acreditacin en Salud:

aprendiendo de la experiencia mundial. Bogot.

14. Consejo Nacional de Descentralizacin. 2005. Plan de

Transferencias Sectorial, quinquenio 2005-2009. Lima

50
51
 ANEXO N 1

FLUJOGRAMA DE LA AUTOEVALUACION

Programacin de la Autoevaluacin en el Plan Operativo Institucional -POI

Difusin de listado de Estndares de Acreditacin en el Establecimiento

Conformacin del Equipo de Acreditacin

Seleccin de Evaluadores
Internos

Elaboracin del Plan de Autoevaluacin

Designa responsables de servicio/rea

/departamento que interactan con Evaluadores
Aprobacin de Plan de Autoevaluacin por la Autoridad Institucional

Reporte del Inicio de la Autoevaluacin

Ejecucin del Plan de Autoevaluacin

Remisin de Informe Tcnico de Autoevaluacin (puntaje> 85%)

ANEXO N 2

52
 FLUJOGRAMA DE LA EVALUACION EXTERNA

Remisin de Informe Tcnico de Autoevaluacin (puntaje > 85%)

Solicitud de Evaluacin Externa a la Direccin de Calidad en Salud/DIRESA

Coordinacin de Comisin Nacional /Regional Sectorial con DCS para conformar el Equipo Evaluador Externo

Comunicacin a EESS / Microrred / SMA sobre el Equipoa Evaluador

Observacin integrantes Externo
del Equipo Evaluador Externo

Convocatoria de Evaluadores Externos

Presentacin del Evaluadores Externos a la Autoridad Institucional

Ejecucin de la Evaluacin Externa

Remisin de Informe Tcnico de Evaluacin Externa

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ANEXO 3: FLUOGRAMA EVALUACION EXTERNA PARA LA ACREDITACION DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y
SERVICIOS MEDICOS DE APOYO A NIVEL REGIONAL.
 Anexo 4: Referencias Normativas para el Listado de Estndares de Acreditacin

1. Ley N 26454, Ley que declara de orden pblico e inters nacional la obtencin, donacin, conservacin, transfusin y
 suministro de sangre humana.

2. Ley N 27604, Ley que modifica la Ley General de Salud N 26842, respecto de la obligacin de los establecimientos de
salud a dar atencin mdica en casos de emergencias y partos

3. R.M. N 064-2001-SA/DM, que aprueba Normas Tcnicas para proyectos de Arquitectura y Equipamiento de las Unidades
de Emergencia de los Establecimientos de Salud.

4. R.M. N 423-2001-SA/DM, que aprueba el Manual de Procedimientos de Admisin Integral en Establecimientos del Primer
Nivel de Atencin".

5. R.M. N 729-2003 SA/DM "La atencin integral compromiso de todos-El modelo de atencin integral de salud (MAIS)".

6. R.M. N 614-2004/MINSA, que aprueba las Normas Tcnicas del Sistema de Gestin de la Calidad del Programa Nacional
de Hemoterapia y Banco de Sangres (PRONAHEBAS).

7. R.M. N 751-2004/MINSA, que aprueba la NT N 018-MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica del Sistema de Referencia y
Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud.

8. R.M. N 753-2004/MINSA, que aprueba la NT N 029-MINSA/DGSP-V.01 "Norma Tcnica de Prevencin y Control de

Infecciones Intrahospitalarias".

9. R.M. N 768-2004/MINSA, que aprueba la Directiva N 040-2004-OGDN/MINSA-V.01 "Procedimiento para la elaboracin de

Planes de Contingencia para Emergencias y Desastres".

10. R.M. N 769-2004/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica N 021-MINSA/DGSP/V.01 denominada Categoras de
Establecimientos del Sector Salud.
11. R.M. N 111-2005/MINSA, que aprueba los "Lineamientos de Poltica de Promocin de la Salud".

12. R.M. N 179-2005/MINSA, que aprueba la NT N 026 MINSA/OGE-V.01 Norma Tcnica de Vigilancia Epidemiolgica de las
Infecciones Intrahospitalarias.

13. R.M. N 194-2005/MINSA, que aprueba la Directiva N 053-05-MINSA-OGDN-V.01. "Organizacin y Funcionamiento de las
Brigadas del Ministerio de Salud para Atencin y Control de Situaciones de Emergencias y Desastres".

14. R.M. N 343-2005/MINSA, que aprueba el Reglamento de Transporte Asistido a Pacientes por Va Terrestre.

15. R.M. N 414-2005/MINSA, que aprueba el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales.

16. R.M. N 486-2005/MINSA, que aprueba la NT N 030-MINSA/DGSP-V.0.1 - Norma Tcnica de los Servicios de
Anestesiologa.

17. R.M. N 510-2005/MINSA, que aprueba el Manual de Salud Ocupacional.

18. R.M. N 511-2005/MINSA, que aprueba las Guas de Prctica Clnica en Emergencia en Pediatra.

19. R.M. N 516-2005/MINSA, que aprueba las Guas de Prctica Clnica en Emergencia del Adulto.

20. R.M. N 669-2005/MINSA, que aprueba la NT N 035-MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica de Supervisin Integral"

21. R.M. N 474-2005/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica de Auditoria de la Calidad de Atencin en Salud, NT N 029-
MINSA/DGSP-V.01.

22. R.M. N 897-2005/MINSA, que aprueba la Norma Tcnica de Salud N 037-MINSA/OGDN-V.01, para sealizacin de
seguridad de los Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo.
23. R.M. N 970-2005/MINSA, que aprueba la NTS N 038-MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica de Salud para proyectos de
arquitectura, equipamiento y mobiliario de establecimientos de salud del primer nivel de atencin.

24. R.M. N 996-2005/MINSA, que aprueba el "Compendio de Guas de Intervenciones y Procedimientos de Enfermera en
Emergencias y Desastres".

25. R.M. N 246-2006/MINSA, que aprueba el Documento Tcnico Lineamientos de Poltica Tarifara en el Sector Salud.

26. R.M. N 597-2006/MINSA que aprueba la NTS N 022-MINSA/DGSP-V.02 Norma Tcnica de Salud para la Gestin de la
Historia Clnica.

27. R.M. N 974-2004/MINSA, que aprueba la Directiva N 043-2004-OGDN/MINSA-V-01, Procedimiento para la elaboracin de
planes de respuesta frente a emergencias y desastres.

Anexo 5: Listado de Estndares de Acreditacin para Establecimientos de Salud con Categora I-1 a III-1