TRASTORNOS DE LA DEGLUCIN
Lic. Horacio Cmpora, D r. L u i s D u r a n d , D r. F e r n a n d o A n
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SERVICIOS DE REHABILITACIN, GASTROENTEROLOGA Y CIRUGA. OTORRINOLARINGOLOGA - FLENI
INTRODUCCIN
L a deglucin es definida como la actividad de
transportar sustancias slidas, lquidas y saliva
desde la boca hacia el estmago. Este mecanismo
se logra gracias a fuerzas, movimientos presiones y
relajaciones que se producen en la boca, faringe, la-
ringe y esfago. Esta actividad dinmica neuro-
muscular compleja depende de un grupo de con-
ductas fisiolgicas controladas por la actividad del
sistema nervioso central y perifrico. Cuando se
produce alguna alteracin en alguno de estos meca-
nismos, se presenta la disfagia, que puede deberse
a alteraciones funcionales, estructurales o ambas.
Los pacientes con disfagia pueden presentar tras-
tornos muy diversos, desde aspiracin silente mi-
croaspiraciones, hasta situaciones de mayor com-
promiso con riesgo de neumopata. En ocasiones,
con internaciones prolongadas, alimentacin ente-
ral, traqueostoma, ingreso a unidades de terapia in-
tensiva, con costosos y prolongados tratamientos.
La rehabilitacin que se lleva a cabo por la
Clnica de Deglucin, tiene como objetivo redu-
cir la alteracin que produce la discapacidad de-
glutoria, con la intencin de restablecer una ali-
mentacin e hidratacin adecuada, instalando
nuevos patrones deglutorios.
Esta Clnica de Deglucin es llevada a cabo
por un grupo interdisciplinario que interviene en
el estudio diagnstico y tratamiento de los tras-
tornos deglutorios presentes en los pacientes du-
rante la rehabilitacin.
CONSIDERACIONES GENERALES DE LA
DEGLUCIN
El mecanismo de la deglucin se compone de
cuatro etapas:
1. Oral preparatoria: saboreo, trituracin, mez-
cla, formacin del bolo alimenticio de tamao
y consistencia adecuada.
2. Oral: transporte del bolo hacia la faringe
3. Farngea: ascenso larngeo, contraccin de
constrictores, se genera presin negativa, au-
mento de la presin subgltica, cierre gltico,
transporte farngeo.
4. Esofgica: relajacin y franqueo del Esfnter
Esofgico Superior (EES, compuesto por el
msculo cricofarngeo), con eficiente trans-
porte por el cuerpo esofgico (adecuado peris-
taltismo y amplitud de la onda), y relajacin y
franqueo del Esfnter Esofgico Inferior (EEI).
La coordinacin y la eficacia en el transporte
del bolo alimentario por cada una de estas etapas
deglutorias es regulado por un sistema de vlvu-
las que se abren y cierran con gran precisin, po-
sibilitando que el bolo alimenticio progrese por el
camino adecuado .
La vlvulas que interviene son cinco:
Labios
Velo lingual
Velo farngeo
Glotis: Ascenso larngeo, cierre del vest-
bulo larngeo (epiglotis + repliegues arite-
noepiglticos), cierre gltico, apnea, au-
mento de la presin de la subglotis
Esfnter esofgico superior y luego el in-
ferior.
Estados de Deglucin - Grados de Disfagia:
1. Normal: masticacin y deglucin segura,
eficiente en todas las consistencias de los ali-
mentos.
2. Leve: masticacin y deglucin eficiente en la
mayora de los alimentos. Ocasionalmente
puede presentar dificultad. Requiere del uso
de tcnicas especficas para lograr una deglu-
cin satisfactoria.
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 Archivos de Neurologa, Neurociruga y Neur opsiquiatra
3. Moderada: deglucin aceptable con dieta blan-
da, pero puede tener dificultad con lquidos y
slidos. Requiere supervisin y tratamiento.
4. Moderadamente severa: paciente cuya in-
gesta oral no es exitosa. Requiere supervisin
constante y asistencia. Slo puede alimentar-
se con terapista.
5. Severa: la nutricin del paciente es por mto-
do alternativo. No ingiere alimento por boca.
Estos trastornos deglutorios se deben a altera-
ciones tanto de la motilidad como de la sensibili-
dad, o a la combinacin de ambos, producindo-
se una falta de coordinacin y cumplimiento de
las distintas etapas del proceso deglutorio.
Evaluacin de la Disfagia
Si bien se han descripto gran variedad de m-
todos de estudio, slo se han tenido en cuenta los
ms relevantes.
1. Examen Clnico.
2. Videofluoroscopa.
3. Videofibrolaringoscopa.
4. Manometra esofgica computarizada.
1. Examen Clnico
Con el conocimiento previo de su enfermedad
inicial o de base, el estado neurolgico, respirato-
rio, nutricional, evolucin y caractersticas gene-
rales de su alteracin deglutoria se har la evalua-
cin bedside. Tambin se evaluar el lenguaje y
nivel cognitivo. Con toda esta informacin pode-
mos comenzar el examen de las estructuras ana-
tmicas que intervienen: pares craneanos, motili-
dad, sensibilidad.
Desencadenamiento de reflejos: de proteccin
(nauseoso y tusgeno) y deglutorios (palatofarn-
geo y farngeo). Control ceflico, presencia y
efectividad de la tos.
La fonacin, caractersticas de la voz, si es h-
meda por la existencia de secreciones; si es soplada
por una parlisis cordal; fonacin post deglucin en
busca de restos que no ha podido tragar; que tosa
para detectar una microaspiracin. Esto tambin se
puede complementar con auscultacin cervical.
La presencia de traqueostoma se asocia con
importantes alteraciones, favoreciendo la aspira-
cin. Disminuye sensiblemente la elevacin de la
laringe, dificulta la tos y movilizacin de secre-
ciones altas, altera la sensibilidad, trofismo y
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coordinacin faringolaringea. Adems constituye
un sitio de fuga de presiones, interfiriendo con las
distintas etapas de la deglucin y facilitando as la
aspiracin. As mismo debemos tener en cuenta la
ubicacin del ostoma, en ocasiones realizada muy
cercana o sobre la laringe, el estado de la herida,
tipo de cnula, si hay saliva, alimento o algn co -
lorante que se dio por boca y sale por el ostoma.
Disparo deglutorio, presencia y velocidad del
mismo, ascenso larngeo, etc..
Debemos tener en cuenta que en ciertas oca-
siones, cuando hay aspiracin silente, la evalua-
cin bedside puede ser normal y sin embargo, el
paciente se est aspirando.
El examen cervical podr orientarnos hacia
una dificultad en la deglucin por compresin ex-
trnseca (ej, tumores, adenomegalias), y hasta se
puede llegar a palpar el gorgoteo tpico de un di-
vertculo de Zenker, que suele complicar la de-
glucin por dos mecanismos, primero por la falta
de relajacin del EES (motivo por el cual se for-
ma el divertculo), y finalmente por la compre-
sin extrnseca que el mismo puede producir
cuando adquiere cierto tamao.
En esta primera etapa ya podemos tener una
idea o nocin bastante aproximada de la situacin
del paciente.
2. Videofluoroscopa
Durante la realizacin del estudio es necesario
que estn presentes los profesionales encargados
de la rehabilitacin del paciente, para evaluar las
distintas maniobras de reeducacin o correccin.
Se debe tener en cuenta la evolucin en el tiempo
para poder modificar o adaptar el tratamiento a
los cambios que el paciente presenta.
El acto deglutorio se evala en forma dinmica,
examinando las distintas etapas que lo componen.
Se administra contraste baritado con alimentos
de distintas consistencias:
Lquido
Semislido
Slido
El contraste lquido debe administrarse en canti-
dades variables (4 cm aproximadamente) y ser en-
tregado con distintos elementos (vaso, jeringa, sor-
bete, etc.), segn las posibilidades de cada paciente.
Neuromodulacin del dolor

El contraste semislido suele obtenerse adicio-
nando bario en polvo al yogur u otras preparacio-
nes semislidas que el paciente est acostumbra-
do a ingerir.
El contraste slido se realiza con pan o un ali-
mento similar embebido en bario.
Cabe recordar que existen preparados de distin-
tas consistencias elaborados por los laboratorios.
En la etapa oral debe evaluarse:
Propulsin del bolo alimenticio por los
dos tercios anteriores de la lengua
Masticacin
Cierre de los labios
La persistencia de contraste en el piso de la bo-
ca por:
trastornos en la propulsin,
fallas ocasionadas por la incoordinacin
de los movimientos linguales.
Luego debe evaluarse el cierre de las vlvulas,
velo lingual y velo farngea: La primera consiste
en el cierre entre la base de la lengua y el paladar
para evitar el pasaje precoz del bolo a la faringe y
el rebosamiento de contraste a la va area. La se-
gunda es el cierre entre el velo del paladar y la pa-
red posterior de la faringe, impidiendo el escape
de aire y el pasaje del bolo a la nasofaringe.
se inhibe la respiracin y se expulsa aire desde la
laringe.
Por ltimo, el bolo llega al esfnter esofgico
superior o cricofarngeo. La apertura de ste se
produce por:
Relajacin del cricofarngeo.
Ascenso larngeo.
Presin del bolo.
Las fallas de relajacin del EES se eviden-
cian como:
Indentacin (marcacin) de la pared pos-
terior farngea.
Retardo en el pasaje del bolo.
Otros hallazgos que pueden detectarse son:
Apertura precoz
Cierre tardo
El estudio de video deglucin debe completar-
se con la evaluacin del trnsito esofgico, donde
se podrn constatar cuadros de Motilidad Esof-
gica Inefectiva, Acalasia del EES EEI, y/o Re-
flujo gastroesofgico, como los diagnsticos ms
frecuentes (figs. 1, 2).
3.Videofibrolaringoscopa
Dicho estudio se realiza con una fibra ptica
flexible introducida por va nasofarngea, conec-

En la etapa faringea, se debe evaluar el disparo

del mecanismo deglutorio. En este sentido, cabe
recordar que el tiempo de trnsito farngeo debe
ser de 3 segundos desde que el bolo pasa la base
de la lengua hasta que atraviesa la zona del EES.

En esta etapa tambin es importante examinar:

Horizontalizacin de la epiglotis
Cierre del vestbulo larngeo
Depuracin de valculas y senos piriformes
Ascenso larngeo
Actividad de los msculos constrictores

Las fallas ocasionadas por un retardo en el dis-

paro del mecanismo deglutorio ocasionarn el re-
bosamiento del contraste de la valcula y el pasa-
je de contraste a la va area.

El mecanismo que sigue es el cierre de la va

area, proceso que se realiza con el ascenso y
desplazamiento anterior de la laringe y el hioides.
Junto con ello, se contraen los msculos que Figura 1:Vista de perfil trago de bario retencin valecular por
aproximan los aritenoides y las cuerdas vocales, senos piriformes.

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Figura 2:vista de perfil,trago de bario, retencin valcula.
tada a una microcmara, sistema de video y mo-
nitor, que permite realizar una buena evaluacin
anatmica y funcional de la etapa faringolarngea
de la deglucin. Posibilitando as un adecuado se-
guimiento, ya que la tolerancia por parte de los
pacientes al estudio es muy buena, no hay ra-
dioexposicin y se complementa perfectamente
con la videofluoroscopa.
Este mtodo diagnstico se utiliza tanto en la
primera entrevista como en las de seguimiento,
es decir que es de utilidad tanto en el diagnsti-
co como en la reevaluacin del tratamiento esco-
gido.
La mayor utilidad de este procedimiento es en
el estudio de la etapa faringolarngea, ya que
brinda informacin sobre la anatoma, sensibili-
dad, motilidad y coordinacin de las estructuras
que intervienen en esta etapa. Quizs uno de los
mayores aportes sea la evaluacin de la sensibli-
dad con el extremo del fibroscopio, al desencade-
nar reflejos de proteccin de la va area.
La etapa esofgica se evala indirectamente,
(ya que no se ve), por la presencia o persistencia
del lago farngeo, aunque si bien puede deberse a
un aumento de la resistencia cricofaringea, tam-
bin puede deberse a una contraccin farngea in-
suficiente o incluso a la combinacin de ambas
situaciones.
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Archivos de Neur ologa, Neurociruga y Neur opsiquiatra
Realizacin del estudio
A continuacin se destacan los pasos o situa-
ciones ms relevantes.
Consideraciones Generales:
Posicin del paciente
Lugar del estudio
Estado de conciencia y colaboracin
Anestesia, en lo posible sin, para evaluar
sensibilidad y desencadenamiento de re-
flejos.
1. Evaluacin anatmica y funcional (sin ali -
mentos)
a. Visin nasofarngea: aspecto de mucosas,
paredes, trofismo, asimetra, evaluacin
del cierre o competencia velofarngea.
b. Visin laringofarngea panormica: (desde el
cavum hacia la laringe) ver base de lengua,
valcula, epglotis, senos piriformes, realizar
maniobras de contraccin de los constricto-
res, movimientos involuntarios en reposo.
c. Visin laringea: Alteraciones anatmicas,
motilidad cordal, cierre gltico, aspira-
cin, aspiracin silente.
d. Sensibilidad farngolarngea: Comparar
Izquierda y derecha.
2. Evaluacin con Alimentos
Pruebas con alimentos de diferente consisten-
cia, con colorantes, en distintas posiciones com-
pensatorias, evaluar si hay fuga bucal, efectividad
de maniobras deglutorias, si quedan restos, en
dnde, cales son las maniobras ms efectivas
para eliminarlos, aspiracin, aspiracin silente,
tos efectiva o no, etc..
Ejemplo de un paciente con traqueostoma y
dificultad deglutoria (fig. 3):
laringe anclada por cicatriz, cnula y su
manguito-elevacin larngea disminuida.
Sensibilidad faringolarngea disminuida
Ingreso a laringe y trquea sin mayor rechazo
< cierre gltico
incoordinacin faringolaringea
compresin esofgica por el manguito de
la cnula de traqueostoma
4. Manometra Esofgica Computarizada
Consiste en la medicin de las presiones intra-
esofgicas a travs de la colocacin de una SNG
1
Neuromodulacin del dolor
Figura 3-A: Parlisis de cuerda vocal derecha, (en inspiracin)
con canales capilares internos por los que pasa
agua, y luego un sistema computarizado mide la
presin en contra del vaciamiento de dichos capi-
lares con agua, que ejerce el esfago, segn la
fuerza de contraccin de sus paredes musculares
y sus esfnteres.
Objetivos del examen
1. Estudio del Esfnter Esofgico Inferior (EEI):
Analizar la ubicacin, la presin de reposo y
la relajacin
2. Estudio del Cuerpo esofgico: Analizar las
contracciones esofgicas luego de cada deglu-
cin. Se estudia la amplitud, duracin y la
propagacin de cada contraccin.
3. Estudio del Esfnter esofgico Inferior (EES):
Analizar la ubicacin, presin de reposo, rela-
jacin y coordinacin faringo-esofgica.
Indicaciones
Trastornos motores primarios del esfago:
Acalasia, Cardiospasmo o Megaesfago idio-
ptico, Chagas (mtodo de eleccin)
Espasmo difuso, Sindrome de peristaltismo
doloroso o Nutcracker esfago.
En pacientes con Dolor Torcico No Cardio-
gnico de orgen esofgico o disfagia de ori-
gen no determinado.
Evaluacin del compromiso esofgico en en-
fermedades sistmicas del colgeno, metab-
licas o neuromusculares Evaluacin de la mo-
tilidad del esfago en Reflujo Gastroesofgi-
co severo.
Preoperatorio de Reflujo Gastroesofgico y
postoperatorio para evaluar resultado de la ci-
ruga.
Disfagia sin obstculo orgnico.
. Figura 3-B: Parlisis de cuerda vocal derecha en fonacin,donde
se observa un cierre gltico insuficiente .
A continuacin se enumerarn algunos ejem-
plos de enfermedades neurolgicas donde puede
encontrarse compromiso del funcionamiento eso-
fgico detectable por manometra:
Esclerosis en placas: Pueden verse trastornos
de la deglucin en formas avanzadas por difi-
cultad para iniciar la deglucin (contracciones
espsticas de la musculatura farngea).
Puede favorecerse la aspiracin por falsas ru-
tas (disminucin de contracciones farngeas y
falta de coordinacin de la funcin respirato-
ria durante la deglucin).
Manometra Esofgica: detecta la relaja-
cin incompleta del EES y/o alteraciones
de la motilidad esofgica distal disminu-
cin de amplitud, contracciones repetiti-
vas y aumento de la presin del Esfnter
Esofgico Inferior [EEI]).
Esclerosis Lateral Amiotrfica (ELA): La dis-
fagia puede ser el primer signo de la enferme-
dad (parlisis bulbar progresiva), por la mala
relajacin del EES. Pueden favorecerse la apa-
ricin de falsas rutas con aspiracin traqueal.
Manometra Esofgica: detecta la inade-
cuada relajacin del EES, as tambin co-
mo la disfuncin de la musculatura lisa
(disminucin de la amplitud de las contrac-
ciones, ondas repetitivas o no propagadas y
alteraciones del EEI).
Enfermedad de Parkinson (EP): El trastorno
deglutorio puede estar causado por alteracio-
nes desde los labios hasta el EEI. En general,
la patognesis de la disfagia es multifactorial
y se detectan cambios cognitivos y psicoso-
ciales adems de las anormalidades del siste-
ma extrapiramidal y autonmico.
En el anlisis de casustica propia se encontr
un 78% de los pacientes que comunicaron di-
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 Archivos de Neurologa, Neurociruga y Neur opsiquiatra
ficultad para tragar la saliva. Adems, en el
estudio manomtrico de 15 de 23 pacientes
con disfagia oro-farngea y EP, se detectaron
alteraciones de la capacidad de transporte del
cuerpo esofgico.
Un 29% de los pacientes refirieron pirosis y/o
regurgitacin como manifestacin de reflujo
gastro-esofgico (RGE). En ocasiones, el
RGE puede ser el origen de disfagia y nuseas.
Manometra Esofgica: puede presentar vienen, ya sea en forma manual o mecnica, elc-
alteraciones a nivel del EES, del cuerpo
esofgico y del EEI.
Tratamiento
Sobre la base de los estudios diagnsticos an-
tes mencionados, se traza un plan de tratamiento.
El objetivo de esta tratamiento es recuperar la
funcin perdida o bien trabajar en la bsqueda e
implementacin de un nuevo mecanismo que
reemplace al anterior permitiendo una alimenta-
cin oral segura.
A continuacin se describen las alternativas
ms utilizadas en la rehabilitacin de estos pa-
cientes.
1. Adaptacin de la dieta
Se elige la consistencia, textura, volumen,
temperatura, frecuencia diaria, ms adecuada pa-
ra cada paciente. Tambin es importante la forma
en que se administra (vaso, cuchara, succin, con
un prolongador, jeringa, etc..).
Por ejemplo, en paciente con poca fuerza de
constrictores uno puede inclinarse por los lqui-
dos. En aquellos con poca funcin lingual inicial-
mente pudiera probarse con lquidos espesos, ya
que con lquidos libres va a tener mal control y
los slidos no los va a poder transportar hacia la
faringe.
2. Eleccin de la postura de alimentacin
Por ejemplo, en un paciente en donde la grave-
dad y la falta de constrictores produce aspiracin,
se puede optar por alimentar al paciente acostado,
para limitar de esta forma la influencia de la gra-
vedad en el rpido y poco controlado descenso
del alimento por la faringe.
Otra situacin es cuando hay compromiso de
una hemifaringe, con retencin en el seno pirifor-
me homolateral, con rebalsamiento, no progre-
sin y eventual penetracin. En estos casos se
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puede indicar rotar la cabeza hacia el lado enfer-
mo, de esta forma se pinza o clampea el lado no
funcionante, favoreciendo el pasaje por el lado
opuesto. Algo similar ocurre con la parlisis cor-
dal unilateral, tambin con una rotacin ceflica
se logra un mayor cierre gltico.
3. Ejercicios de rehabilitacin
Se estimulan los grupos musculares que inter-
trica o trmica (labios, lengua, pilares, constricto-
res, etc.). Se recuperan tono y masa muscular, de-
sarrollando reflejos que se han perdido o que es-
tn muy dbiles.
4. Maniobras Compensatorias
Por ejemplo, la maniobra de Mendelsohn, en
donde se le da un sorbo (agua), que mantiene en
la boca por unos segundos, mientras el terapeuta
al ordenarle que trague siente y mantiene en la
posicin mas alta posible el ascenso laringeo. con
ndice y pulgar sobre el cartlago tiroides, duran-
te aproximadamente tres segundos. El objetivo de
esta maniobra es mejorar la elevacin larngea y
apertura del esfnter cricofaringeo.
En cambio, la maniobra supragltica busca
asegurar el cierre gltico y minimizar la posibili-
dad de aspiracin. En este caso se le pide al pa-
ciente que inspire y mantenga el aire, toma lqui-
do en pequea cantidad, lo traga, posteriormente
tose, traga nuevamente y finalmente inspira.
Adems de stas, hay una gran variedad de
maniobras que se van a utilizar segn el dficit o
necesidad de cada paciente.
5. Tratamiento quirrgico
Hay distintas situaciones en donde la ciruga es
una alternativa, ya sea para mejorar la deglucin
como para evitar la broncoaspiracin (fig. 4).
Podemos mencionar la inyeccin de tefln pa-
ra medializar una cuerda pljica, mejorando as el
cierre gltico y por lo tanto, mejora la voz, la de-
glucin y finalmente la tos que facilita la limpie-
za traqueal en el caso de una microaspiracin.
Otro ejemplo es la dilatacin con inyeccin de
toxina botulnica en el esfnter cricofaringeo, en
los casos en que hay falta de relajacin del mis-
mo. En ciertas ocasiones, la relajacin que se lo-
gra con la toxina no es suficiente y es necesario
realizar una miotoma quirrgica del esfnter que
ofrece un resultado definitivo.
Neuromodulacin del dolor
Figura 4-A: Visin endoscpica de una parlisis de cuerda vocal
izquierda
La exresis de un divertculo esofgico que
gradualmente ocasiona ms sntomas de obstruc-
cin, el cual se acompaa de miotona del EES
(figs. 5, 6).
La traqueostoma en el caso de pacientes que
no se recuperan o que tendrn una larga rehabili-
tacin y que han tenido infecciones respiratorias.
Algunas veces, en pacientes con enfermedades
donde el deterioro es progresivo e irreversible, se
plantea la posibilidad de la separacin definitiva
de la va area de la digestiva, produciendo un
cierre gltico definitivo. El paciente pierde la fo-
nacin y la traqueostoma ser definitiva.
Figura 5: Exposicin endoscpica del esfnter esofgico superior
(EES).
Aguja en posicin para inyectar la toxina
Bujia que sobrepasa el EES
Figura 4-B: Visin endscpica posterior a inyeccin para su
medializacin. La cuerda vocal izquierda se ha desplazado hacia
la lnea media, rectificando su borde fonatorio.
CONCLUSIONES
La recuperacin de estos pacientes, muchos de
ellos complejos y de variada patologa depende
de la correcta evaluacin y eleccin de un ade-
cuado tratamiento. Este debe modificarse y adap-
tarse a los cambios que van a presentar los pa-
cientes durante su rehabilitacin. Creemos que
los mejores resultados se obtienen en la evalua-
cin, tratamiento y seguimiento, que debe llevar-
se a cabo por un grupo multidisciplinario de tera-
pistas, kinesilogos, fonoaudilogos, ORL, gas-
troenterlogos y cirujanos especializados en esta
patologa
Figura 6: Dilatacin del EES, con buja, previo a la inyeccin de
toxina botulnica.
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 Archivos de Neurologa, Neurociruga y Neur opsiquiatra

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