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TRAUMA OCULAR.

1. Frente a una contusin ocular como evala el estado del ojo, cual
es su criterio de referencia al especialista en este caso y tambin en
las preguntas siguentes.

La evaluacin del estado del ojo se realiza en el siguente orden.

* Examen externo mediante la linterna Es muy importante que con ella


sea posible observar los detalles del iris sano. Esto permitir efectuar
un buen examen y evitar que una lesin permanezca desapercibida al
examinar el ojo traumatizado. Lo ms importante es descartar que
exista una herida en la cornea o en la esclera, o una hemorragia en la
cmara anterior(hifema).

* Agudeza visual, su disminucin junto al hallazgo de lesiones


constituye criterio de referencia al especialista.

* Examen de los movimientos oculares: Una limitacin en la movilidad


de estos puede indicar la presencia de una lesin de msculos
extraoculares, sobretodo si adems el paciente est afectado por
diplopia. Esto es importante cuando uno sopecha la existencia de una
fractura del piso de la rbita en que existe una diplopia vertical o una
limitacin en la elevacin del ojo afectado.

* Fondo de ojo: La ausencia de rojo pupilar indudablemente va a ir


acompaado de disminucin de la agudeza visual y puede indicar la
presencia de una hemorragia dentro del humor vtreo o la cmara
anterior como se dijo anteriormente(hifema) En caso de que el fondo
de ojo sea visible el examen va a permitir encontrar hemorragias en la
retina indicando la gravedad del traumatismo y por ende un criterio de
referencia al especialista por retinopata traumtica.

2. Qu es el hifema, como lo diagnostica y que medidas indica?


El hifema el la presencia de sangre en la cmara anterior, es decir el
espacio entre diafragma iridocristaliniano y la cmara anterior. El
diagnstico se efecta en base al examen externo con una linterna,
observando el nivel de sangre en la cmara anterior. Estos pacientes
han recibido un traumatismo generalmente de tipo contuso.

La existencia de sangre en la cmara anterior indica que un tejido


intraocular ha sufrido una ruptura producto de un traumatismo y por lo
tanto de inmediato habla de un criterio de gravedad. La indicacin es
el reposo, el vendaje del ojo afectado y derivacin al especialista. Si es
que el paciente es adulto es preferible hacer el vendaje de los 2 ojos
con el objeto de evitar el movimiento de los 2 ojos. Cuando se trata
nios en especial <7-8 aos el vendaje de los 2 ojos es mal tolerado.
Los nios se ponen inquietos obteniendo precisamente el efecto
contrario al buscado que es que los ojos estn quietos y con el menor
movimiento posible.

3. Cmo sospecha y diagnostica un paciente con una herida


perforante corneoescleral en la atencin primaria?

Pacientes que han sufrido una herida corneoescleral traen


generalmente el antecedente de un traumatismo con un objeto
punzante, alguna herramienta como desatornillador o bien objetos de
uso domstico como cuchillos o toda clase de objetos punzantes.

Generalmente hay una lesin en la crnea, en la unin corneoescleral


o en la esclertica. Las heridas en la crnea son muy evidentes y
fciles de diagnosticar con la iluminacin focal. Pueden o no estar
asociadas a hernia del iris a travs de la herida, lo cual produce
secundariamente una deformacin piriforme de la pupila.

La cmara anterior puede estar ocupada parcial o totalmente con


sangre.

En el caso de las heridas esclerales es posible ver la interrupcin de la


continuidad de la pared escleral que se ve como una lnea en el color
blanco de la esclertica. Esta lnea puede estar ocupada con
hemorragia, o con la exposicin del tejido ocular subyacente que es la
coroides o el cuerpo ciliar que se ven de color caf. En cualquiera de
estos casos la visin est severamente disminuda de modo que esto
pacientes traen antecedentes de traumatismo cortopunzante, hay una
disminucin de la agudeza visual y se observa una lesin en la cornea
y en la esclertica con exposicin de tejido.

En cuanto a las medidas esto pacientes inmediatamente deben ser


colocados en reposo, un parche ocular slo con el objeto de cubrir (no
compresivo), deben recibir antibiticos por va sistmica puesto que se
asume que la perforacin ha sido producida con un objeto
contaminado con grmenes del ambiente( idealmente ceftriaxona 1 gr
ev o en su defecto penicilina sdica 5 millones ev + gentamicina 160-
240mg de acuerdo al peso) y luego naturalmente el paciente debe ser
referido al especialista antes de 24 horas con el objeto de proceder a
su reparacin qx.

4. En una contusin orbitaria como diagnostica una fractura de la


rbita y que plazo hay para el dg y manejo.

Las contusiones orbitarias pueden producir una fractura de la rbita


afectando el reborde orbitario asociado a compromiso de alguna de las
paredes orbitarias, o bien con un reborde orbitario indemne.

Las fracturas con compromiso del reborde son fciles de diagnosticar,


al momento del examen el paciente que ha sufrido la contusin tiene
una sensibilidad esquisita en el reborde en el punto fracturado. Esto
puede ser confirmado mediante una radiografa de rbita en la
posicin de Waters que identifica la fractura del reborde orbitario y
junto con ello puede evidenciarnos la presencia de fracturas de las
paredes.

Cuando existe reborde orbitario indemne y se sospecha la fractura de


alguna de las paredes orbitarias es necesario saber que la ms
frecuente afecta al piso de la rbita y en segundo lugar a la pared
medial de la rbita. La vecindad de los msculos extraoculares a estas
dos paredes permite diagnosticar deficiencias en la motilidad ocular
relacionadas. En caso de la fractura del piso de la rbita el
atrapamiento del recto inferior determina una dificultad en la elevacin
del globo ocular afectado y la aparicin de diplopia vertical. Tambin
por el hecho de fracturarse el piso se compromete el nervio
infraorbitario que lleva a una ausencia de sensibilidad de la piel vecina
a la rbita en la regin malar. Cuando existe fractura de la pared
medial existe una dificultad en la motilidad horizontal del globo ocular,
es decir la aduccin o la abduccin, y crepitacin palpebral por aire
subcutaneo. Ahora, frecuentemente el traumatismo orbitario produce
un hematoma, que por si solo sin existir fractura produce una
limitacin en el movimiento de los ojos lo cual evidentemente debe ser
considerado para el diagnstico de fractura orbitaria. Si existen los
medios el efectuar un scaner orbitario puede permitir hacer de
inmediato el dg, sin embargo si este no est disponible y existen
dudas de la existencia de una fractura orbitaria, es necesario someter
al paciente a tratamiento con antinflamatorios y/o antibiticos si
aparece justificado por el aspecto de la lesin y observar al paciente
por 7-10 das (reposo relativo) una vez que va cediendo el edema y
reabsorbindose el hematoma va permitiendo realizar una mejor
evaluacin de la motilidad ocular. En general las reparaciones de las
fracturas de la rbita pueden efectuarse dentro de los 7 a 14 das de
ocurrido el traumatismo sin alterar su pronstico.

5. Qu medidas toma en causticaciones oculares, indique medidas


en caso de cal viva, custicos o cidos muritico y sulfrico?

Las causticaciones son muy graves especialmente cuando se trata de


quemaduras con alcalis como son la cal viva y la soda custica porque
estas sustancias qumicas aparte de quemar la superficie tienen
accin sobre el medio intraocular puesto que difunden a travs de la
pared del ojo causando secundariamente lesiones intraoculares y por
ese motivo es especialmente necesario una vez efectuado el
diagnstico irrigar profusamente los fondos de saco conjuntivales con
suero fisiolgico. Si este no est disponible, tambin se puede usar
agua potable duarante un perodo de 30 minutos con el objeto de
producir una dilucin no solamente de lo que hay en la superficie sino
que tambin por gradiente de difusin permitir la extraccin de la soda
custica que ha difundido al interior del ojo. En el caso de cal viva es
importante recordar que las partculas de cal viva pueden anidarse en
la conjuntiva y perpetuar la quemadura, por lo tanto es importante
revisar bien los fondos de saco con anestesia ocular, incluyendo por
supuesto la eversin del prpado superior.

En el caso de cido muritico y sulfrico, la quemadura habitualmente


afecta la superficie ocular y la coagulacin de sus protenas, lo que
impide su posterior difusin a capas ms profundas del tejido ocular.
Sin embargo el lavado externo del ojo debe ser igual que en el caso
anterior. Una vez que se ha efectuado esto debe colocarse unguentos
de antibiticos oftlmicos, vendaje ocular y referir al especialista antes
de 24horas.

6. Cmo maneja una herida del prpado con o sin compromiso del
borde libre, cmo identifica una seccin del canalculo lagrimal?

Las heridas del prpado que no afectan el borde palpebral pueden ser
reparadas por el mdico no especialista, solamente se debe ser muy
cuidadoso en el examen cuando la herida afecta al prpado superior,
incluso aquellas que no afectan el borde. Esto se debe a que la
seccin, si esta es horizontal , es decir paralela al borde libre puede
haber comprometido el msculo elevador de los prpados. Por esto es
necesario hacer que el paciente eleve el prpado en el ojo no afectado
comparndolo con la elevacin del ojo afectado. Se debe comprobar
que al elevar el ojo afectado se producen los mismos pliegues que en
el ojo sano, indicando que el msculo elevador del prpado est
indemne y por lo tanto puede procederse a sutura con seda 6/0 o
monofilamento 6/0. Si se sospecha compromiso del msculo elevador
debe referirse el paciente para su tratamiento por el especialista.

Las heridas del prpado que comprometen el borde libre ya sea en el


tercio medio o externo son importantes porque debe comprobarse
durante su reparacin la alineacin perfecta de la lnea gris, lo cual
requiere del especialista con el instrumental adecuado para evitar
escotaduras que dificulten posteriormente el funcionamiento del
prpado. Cuando la herida que afecta al borde compromete el tercio
interno existe el riesgo de que haya adems un seccin adems del
canalculo lagrimal que se observa porque el rasgo de la herida pasa
por dentro del punto lagrimal, estas heridas deben ser referidas al
especialista, la va lagrimal puede ser reparada perfectamente a 24-
36horas de ocurrido el accidente.

7. Cul es la conducta frente a una hemorragia subconjuntival?

La hemorragia subconjuntival es una de las afecciones ms frecuentes


de un traumatismo mnimo y tambin pueden producirse
espontaneamente como por ejemplo en pacientes que realizan
maniobras de Valsalva, ante ingesta de aspirina, ante crisis
hipertensiva, o simplemente no haber ningn factor causal evidente
asociado. Esta es un patologa que puede dar un aspecto dramtico al
ojo y ser muy alarmante para el paciente. El mdico debe incluir la
medicin de la agugeza visual y comprobar que efectivamente no
exista ninguna herida subyacente. En el caso de las hemorragias
subconjuntivales asociadas a traumatismo, si los pacientes presentan
buena agudeza visual, lo que confirma que se trata de una lesin
banal y superficial.Es necesario explicar al paciente que esta
hemorragia se va a reabsorber en 7-10 das y se puede prescribir un
colirio antibitico para evitar infecciones asociadas.(Esto ltimo m

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