ARTRITIS REUMATOIDEA

LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO
VASCULITIS

Walter Espino Saavedra

Mdico AnatomoPatologo
Universidad Seor de Sipn
USS
 ARTRITIS REUMATOIDE
Es un trastorno inflamatorio
sistmico crnico que puede Causa
afectar a muchos tejidos y
rganos (piel, vasos
desconocida
sanguneos,corazn,
pulmones y msculos),
Predisposicin
gentica, el ambiente
Afecta principalmente a las
y la autoinmunidad
articulaciones con una sinovitis son elementos
inflamatoria proliferativa no esenciales en la
supurativa que a menudo aparicin, progresin
progresa a destruccin del y cronificacin de
cartlago articular
y anquilosis articular.
esta
enfermedad.
 Exposicin a un antgeno
artritgeno de una persona con
predisposicin gentica

Produce una alteracin de la

autotolerancia inmunolgica y
una reaccin inflamatoria

Comienza una artritis aguda

El proceso que en ltima instancia

destruye la articulacin es una
reaccin autoinmunitaria continua
con activacin de los linfocitos T
colaboradores CD4+ y liberacin
local de mediadores y citocinas
inflamatorias
Predisposicin Alelos HLADRB1
gentica

virus de Epstein-Barr,
retrovirus,parvovirus,
Artritgeno micobacterias, Borrelia , Proteus
mirabilis y Mycoplasma? No
ambiental: demostrado

protenas citrulinadas (pulmon)

Autoinmunidad: Los linfocitos T H 17
son importantes en la
reaccin inflamatoria,
Reaccin porque atraen
autoinmunitaria, en neutrfilos y
la que los linfocitos monocitos.
T desempean un
papel esencial,
responsable de la Los linfocitos T H 1
naturaleza productores de
destructiva crnica interfern gamma
de la artritis pueden contribuir
reumatoide. tambin a la
reaccin
inflamatoria.
 Estos son
80% de las personas con
principalmente
artritis reumatoide tienen
anticuerpos
autoanticuerpos contra la
IgM
porcin Fc de la IgG
antloga (factor
reumatoide) no se consideran
un factor causal
de la enfermedad

El factor reumatoide
no est presente en
algunas personas con la Los inmunocomplejos
enfermedad circulantes son
(seronegativa) y, en marcadores de
ocasiones, aparece en la actividad de la
otras enfermedades enfermedad.
e incluso en personas
sanas.
 Anticuerpos contra los
pptidos citrulinados
(anticuerpos antipptido
citrulinado cclico o PCC)
Presentes en personas con artritis
reumatoide y en muy pocas con
otras enfermedades inflamatorias
o sanas.

Estos anticuerpos son producidos en

zonas de inflamacin y son
relativamente especficos
de la artritis reumatoide.

Hay evidencia de que una

concentracin alta de anticuerpos
antiPCC combinada con una
respuesta de linfocito T a las
protenas citrulinadas contribuye
a la cronificacin de la enfermedad
 interfern Estimulan
Linfocitos T los
gamma e IL-17
sinoviocitos

Activan las clulas

endoteliales en la
membrana
Producen molculas sinovial y facilitan
Qu proinflamatorias,co la unin y
migracin de los
mediadores mo IL-1, IL-6, IL-23,
provocan la Macrfagos
leucocitos. PANUS
TNF, PGE 2 , xido
sinovitis ntrico, factores
(pao)
aumento de
proliferativa decrecimiento produccin de
destructiva? estimulantes de metaloproteinasas
del cartlago
colonias de
granulocito-
macrfago yTGF-
beta . osteoclastos y de la
actividad
osteoclstica,
PANUS:
Es una masa de sinovial y
estroma sinovial formada por
celulas inflamatorias,tejido
de granulacion y fibroblastos.
Que crece sobre el cartilago
articular y produce erosion y
destruccion del cartilago
 De todos estos mediadores y
citocinas, slo uno ha sido implicado
con firmeza en la patogenia de la
artritis reumatoide:

TNF
Morfologa
Infiltracin del estroma sinovial
por un infiltrado inflamatorio
perivascular formado por
agregados linfoides
(principalmente linfocitos T
colaboradores CD4+), clulas B,
clulas plasmticas, clulas
dendrticas y macrfagos

Aumento de la vascularizacin por

vasodilatacin y angiogenia, con
depsitos de hemosiderina
superficiales
 Agregados de
fibrina en fase de
organizacin cubriendo
partes de la sinovial
y flotando en el espacio
articular como cuerpos de
arroz

Acumulacin de neutrfilos
en el lquido sinovial
y a lo largo de la superficie
de la sinovial, pero no, por
lo general, en profundidad
en el estroma sinovial
 Actividad
osteoclstica en el hueso
subyacente, que permite a
la sinovial penetrar en el hueso
y causar erosiones
yuxtaarticulares,
quistes subcondrales y
osteoporosis,

formacin
de pao
 Ndulos
reumatoides son
la lesin cutnea
ms
frecuente

Estn presentes Regiones de la piel

en el 25% de las sometidas
personas con a presin, como la regin
esta enfermedad cubital del antebrazo,
codo,occipucio y regin
lumbosacra

vasculitis reumatoide es
una complicacin La afectacin de
potencialmente grave de las arterias de calibre medio a bajo es
la artritis reumatoide, similar a la de la panarteritis nudosa,
sobre todo si afecta a excepto porque la artritis reumatoide
rganos vitales. no afecta a los riones
Evolucin clnica Los sntomas aparecen, por
lo general, en las manos
El patrn de afectacin (articulaciones
articular vara,aunque, metacarpofalngicas e
por lo general, es interfalngicas proximales) y
simtrico y afecta los pies, seguidos por las
antes a las pequeas muecas, codos
articulaciones que a y rodillas.
las grandes.

Las articulaciones afectadas

estn hinchadas, calientes,
dolorosas
y rgidas, sobre todo al
levantarse o despus de
inactividad.
 Los signos radiogrficos son
derrame articular y
osteopenia
yuxtaarticular, con erosiones
y estrechamiento del espacio
articular,con prdida de
cartlago articular

1) Rigidez matutina
2) artritis en tres o ms regiones
El diagnstico se basa articulares
principalmente en los 3) artritis de las articulaciones de
signos clnicos y la mano
comprende 4) artritis simtrica
la presencia de cuatro de 5) Ndulos reumatoides;
los criterios siguientes: 6) factor reumatoide srico
7) cambios radiolgicos
caractersticos.
 LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
El LES es el prototipo de una
LES es una enfermedad
enfermedad multisistmica de
bastante frecuente, con
origen autoinmunitario y se
una prevalencia que
caracteriza por una gran
puede ser tan elevada
variedad de anticuerpos,
como 1 de cada 2.500 en
particularmente anticuerpos
algunas poblaciones.
antinucleares (ANA)

Clnicamente,es una
enfermedad impredecible , con
remisiones y recidivas de
comienzo agudo o insidioso
que pueden afectar a
prcticamente todos los
rganos del cuerpo

1 9
 Anticuerpos contra el ADN

Los anticuerpos
Anticuerpos contra las histonas
antinucleares
(ANA) se dirigen
contra los Anticuerpos contra las protenas
antgenos
nucleares y se
distintas de las histonas unidas al
pueden dividir en ARN
cuatro categoras:

Anticuerpos contra los antgenos

nucleolares
 La prueba de
inmunofluorescencia 5 al 15% de las personas
para detectar ANA es normales tienen ttulos
sensible, porque es bajos de estos
positiva en anticuerpos, y la incidencia
prcticamente todos aumenta con la edad.
los pacientes con
LES,pero no es
especfica,porque
pacientes con otras
Los anticuerpos contra
enfermedades
el ADN bicatenario y el
autoinmunitarias
denominado antgeno
tambin tienen con
Smith (Sm) son
frecuencia un
prcticamente
resultado positivo
diagnsticos del LES
Factores
genticos

Factores
ambientales

LES

Factores
inmunitarios
 La mayor parte de las
lesiones viscerales estn
producidas por
inmunocomplejos
(hipersensibilidad de tipo III)

Se pueden
detectar los ncleos de
complejos las clulas
ADNanti-ADN en lesionadas
los glomrulos y
en los pequeos
reaccionan
vasos con los ANA,
sanguneos pierden su
patrn
cromatnico y
se hacen
homogneos

cuerpos del LE o
cuerpos
hematoxilnicos
 La clula del LE es
cualquier leucocito
fagoctico (neutrfilo
sanguneo o macrfago)
que ha englobado el
ncleo desnaturalizado
de una clula lesionada.
 Clasificacin histolgica de la nefrtis lpica
De la de ISN/RPS (publicada en 2004) (Weening JJ et al)

Clase I: Nefritis lpica mesangial mnima

Normal por microscopa convencional (MC), pero depsitos por inmunofluorescencia (IF)

Clase II: Nefritis lpica proliferativa mesangial

Hipercelularidad mesangial pura de cualquier grado o expansin de la matriz mesangial por MC, depsitos
inmunes mesangiales
Pueden haber unos pocos depsitos inmunes por IF o microscopa electrnica (ME), pero no por MC

Clase III: Nefritis lpica focal

GN endo o extracapilar activa o inactiva focal, segmentaria o global comprometiendo <50% de todos los
glomrulos, tpicamente con depsitos inmunes subendoteliales, con o sin alteraciones mesangiales

Clase IV: Nefritis Lpica difusa

GN endo o extracapilar activa o inactiva difusa, segmentaria o global comprometiendo >/= 50% de todos
los glomrulos, tpicamente con depsitos inmunes subendoteliales difusos, con o sin alteraciones
mesangiales. Se divide en difusa segmentaria (IV-S) cuando >/= 50% de glomrulos tienen lesiones
segmentarias, y difusa global (IV-G) cuando >/= 50% tienen lesiones globales. Se define segmentario como
una lesin que compromete < 50% del penacho. Se incluyen en esta clase casos con "asas de alambre"
sin o con poca proliferacin

Clase V: Nefritis lpica membranosa

Depsitos inmunes subepiteliales globales o segmentarios o sus secuelas morfolgicas por MC y por IF o
ME, con o sin alteraciones mesangiales

Clase VI: Nefritis lpica esclerosante avanzada

 Articulaciones. sinovitis no erosiva con
poca deformidad, lo que contrasta
con la artritis reumatoide.

Sistema nervioso central = vasculitis?

Pericarditis y afectacin de otras

cavidades serosas = Afectacin puede
ser aguda, subaguda o crnica (fibrinosa)

Sistema cardiovascular =endocarditis,

miocarditis

Pulmones. La pleuritis y los derrames

pleurales son las manifestaciones
pulmonares ms frecuentes, y afectan a
casi el 50% de los pacientes.
 VASCULITIS
Es un trmino general
aplicado a la inflamacin de la
pared de un vaso.

Los cuadros clnicos de las

diversas vasculitis son distintos y
dependen en gran medida del lecho
vascular afectado (p. ej.,el sistema
nervioso central en vez del corazn
o del intestino delgado).

cualquier tipo La mayora de las

de vaso de vasculitis se
cualquier localizan en vasos
rgano puede pequeos, desde las
verse arteriolas hasta las
afectado vnulas incluidos los
capilares.
VASCULITIS NO INFECCIOSA

Los principales 1) Depsito de

mecanismos inmunitarios inmunocomplejos
que desencadenan una
vasculitis no infecciosa
son los siguientes:
2) Anticuerpos
anticitoplasma de
3) Anticuerpos frente neutrfilo
a las clulas
endoteliales
Vasculitis asociada a inmunocomplejos
Los inmunocomplejos estn implicados en las
siguientes vasculitis:

a) El depsito de inmunocomplejos subyace a la

vasculitis asociada a una hipersensibilidad
farmacolgica.

b) En la vasculitis secundaria a las infecciones

vricas, los anticuerpos contra las protenas del
virus forman inmunocomplejos que pueden
detectarse en el suero y en las lesiones
vasculares.
 Anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo

Anticuerpos circulantes que

reaccionan frente a los Hoy es ms habitual
antgenos citoplsmicos de los distinguirlos en
neutrfilos, llamados
anticuerpos anticitoplasma de
funcin de los
neutrfilo (ANCA). antgenos contra los
que se dirigen:
Antimieloperoxidasa
(ANCA-MPO)
Antiguamente, su
Antiproteinasa 3
clasificacin se
(ANCA-PR3): la PR3
efectuaba segn la
tambin es un
distribucin intracelular
elemento de los
que siguieran,
grnulos azurfilos de
citoplsmica (ANCA-c) o
los neutrfilos.
perinuclear (ANCA-p).
 Los ANCA-PR3 son
tpicos de la granulomatosis de
Wegener y los ANCA-MPO de la
poliangitis microscpica y del
sndrome de Churg-Strauss

Los ANCA sirven

como un marcador
diagnstico til de
las vasculitis
asociadas a ANCA y
sus concentraciones
pueden reflejar el
grado de actividad
inflamatoria
 ARTERITIS DE CELULAS GIGANTES
(TEMPORAL)
La arteritis de clulas gigantes
(de la temporal) es la forma ms
frecuente de vasculitis entre los
ancianos de EE. UU. y Europa.

Una inflamacin crnica

granulomatosa de las arterias
que afecta tanto a las de gran
calibre como a las de pequeo
calibre y que se distribuye sobre
todo por los vasos de la cabeza,
en especial en las arterias
temporales, las vertebrales y las
oftlmicas.
 La causa desconocida

Participan las citocinas

proinflamatorias (en especial
el TNF) y las respuestas
inmunitarias humorales
antiendoteliales

La arteritis de la temporal es
rara antes de los 50 aos.

Fiebre, cansancio,
adelgazamiento, o
corresponder a un dolor
facial o una cefalea que es
ms intensa en el trayecto de
la arteria temporal superficial
ARTERITIS TAKAYASU
Esta es una vasculitis
granulomatosa en las
arterias de mediano y gran
calibre, caracterizada sobre
todo por problemas oculares
y un acusado debilitamiento
de los pulsos en las
extremidades superiores (de
ah su otro nombre,
enfermedad sin pulso)
 A las personas mayores de 50
aos se les diagnostica una
aortitis de clulas gigantes,
mientras que por debajo de esa
edad se asume una aortitis de
Takayasu.

Disminucin de la presin
arterial con unos pulsos ms
dbiles en las extremidades
superiores; alteraciones
oculares, sobre todo defectos
visuales, hemorragias
retinianas y ceguera total; y por
ltimo, deficiencias
neurolgicas.
 PANARTERITIS NODOSA
La panarteritis nudosa (PAN) es una vasculitis sistmica
en las arterias musculares de pequeo o mediano calibre
(pero no de las arteriolas,los capilares o las vnulas)

Afecta especficamente a los vasos renales y viscerales,

pero respeta la circulacin pulmonar.

Enfermedad tpica de los adultos jvenes, la PAN tambin

puede darse en la infancia y en la ancianidad.

Como la alteracin vascular es difusa,los sntomas y

signos clnicos de la PAN pueden ser variados
 ENFERMEDAD DE KAWASAKI
La causa principal de una
cardiopata adquirida en los
nios
Es un proceso febril agudo
cuya resolucin en general
sucede de manera
espontnea
Afecta a los lactantes y los
nios (el 80% no han
cumplido 4 aos)
Est asociado a una arteritis
de los vasos de mediano y
gran calibre, e incluso de los
pequeos.
 Arteritis de las coronarias puede
generar aneurismas que acaben
por romperse o trombosarse,
ocasionando un infarto agudo de
miocardio.

Su causa es dudosa

Se cree que la vasculitis deriva

de una reaccin de
hipersensibilidad de tipo
retardado mediada por los
linfocitos T frente a un antgeno
an sin caracterizar.

Sndrome ganglionar
mucocutneo
 POLIANGITIS MICROSCPICA
vasculitis necrosante que en general afecta a los
capilares,as como a las arteriolas y las vnulas de un
calibre ms pequeo que los correspondientes a la
panarteritis nudosa.

Tambin recibe la denominacin de vasculitis por

hipersensibilidad o vasculitis leucocitoclstica.

Piel, las mucosas, los pulmones,el encfalo, el corazn,

el tubo digestivo, los riones y el msculo; la
glomerulonefritis necrosante (90% de los pacientes) y la
capilaritis pulmonar son especialmente frecuentes.
 En algunos casos se ha
atribuido a la respuesta de un
anticuerpo frente a antgenos
como frmacos (p. ej., la
penicilina), microorganismos
(p. ej., los estreptococos) o
protenas heterlogas o
tumorales.

Alteraciones tienen un
parecido estructural con la
panarteritis nudosa.

vasculitis leucocitoclstica
 SNDROME DE CHURG-STRAUSS
El sndrome de Churg-Strauss
(tambin llamado granulomatosis y
angitis alrgica)

Es una vasculitis necrosante de los

vasos de pequeo calibre
relativamente infrecuente.

Guarda una relacin clsica con el

asma, la rinitis alrgica, los infiltrados
pulmonares, la hipereosinofilia
perifrica y los granulomas
necrosantes extravasculares.
 Los ANCA (en su mayora
ANCA-MPO) no estn
presentes ni en la mitad de
los casos.

El corazn se afecta en el
60% de los pacientes y le
corresponde casi la mitad de
la mortalidad por este
cuadro.

Su causa sigue oculta

Se ha propuesto una
hiperreactividad frente a un
estmulo alrgico
 GRANULOMATOSIS DE WEGENER

La granulomatosis de Granulomas necrosantes

Wegener es una agudos en las vas
vasculitis necrosante respiratorias altas
(odo, nariz, senos, faringe y
caracterizada laringe), bajas (pulmn) o
por la trada siguiente: ambas

Nefropata del tipo de la Vasculitis necrosante o granulomatosa

glomerulonefritis distribuida por los vasos de pequeo o
necrosante focal, a mediano calibre (p. ej., capilares,
menudo con formacin vnulas, arteriolas y arterias), ms
de semilunas destacada en los pulmones y en las vas
respiratorias altas, pero que tambin
afecta a otras zonas
 Las formas limitadas de la
granulomatosis de Wegener
pueden afectar
exclusivamente al aparato
respiratorio.

En cambio, una forma

sistmica de la enfermedad
afecta a los ojos, a la piel y a
otros rganos,y por encima de
todos al corazn

Desde el punto de vista

clnico,se parece a la
panarteritis nudosa, salvo
porque tambin hay una
afectacin respiratoria.
 Probablemente represente un tipo de
reaccin de hipersensibilidad mediada
por los linfocitos T

Tal vez tras la inhalacin de algn

agente infeccioso o ambiental de otro
tipo; esta hiptesis viene respaldada
por la presencia de granulomas y una
respuesta impresionante al tratamiento
inmunodepresor.

Los ANCA-PR3 estn presentes hasta

en el 95% de los casos.

Se trata de un marcador til sobre la

actividad de la enfermedad y pueden
participar en su patogenia.
This is a renal biopsy at low magnification in which there is a focal lesion centered around a blood vessel. Thus, a vasculitis is
present. The one glomerulus at the lower center appears normal. An adequate renal biopsy should contain at least 6 glomeruli so
that there is less chance that focal lesions will be missed. Renal biopsies are often performed with ultrasound guidance.
At high power, the vasculitis is seen to involve a renal artery branch. This is a necrotizing granulomatous vasculitis. In this case, the anti-
neutrophil cytoplasmic autoantibody (ANCA) serology was positive (with prominent cytoplasmic staining of neutrophil granules with
proteinase 3, or cANCA pattern) and a diagnosis of ANCA-associated granulomatous vasculitis was made. This patient also had pulmonary
involvement with this disease.
 VASCULITIS INFECCIOSAS
Una arteritis localizada puede deberse a la llegada
directa de algn agente infeccioso, en general
bacterias u hongos, y en especial los gneros
Aspergillus y Mucor.

La invasin vascular a veces forma parte de una

infeccin tisular circunscrita (p. ej., una neumona
bacteriana o las inmediaciones de un absceso) o,
menos a menudo, obedece a la diseminacin
hematgena de bacterias durante una septicemia
o a una embolizacin derivada de la sepsis de una
endocarditis infecciosa.
 Las infecciones vasculares pueden
debilitar las paredes arteriales y
ocasionar aneurismas infecciosos o
una trombosis y un infarto.

As pues, la trombosis de los vasos

menngeos suscitada por una
inflamacin en la meningitis
bacteriana puede provocar un infarto
del encfalo subyacente.