Re\ E\p Salud Pblica 1997: 71: 335-311 N.

4 - Julio-Agosto 1997

EL MODELO DE CREENCIAS DE SALUD. UN ENFOQUE TERICO

PARA LA PREVENCIN DEL SIDA

Francisco Soto Mas (l), Jess ti. Lacoste Marn (2), Richard L. Papenfuss (1) y Aida Gutirrez
Len (3)
(1) Arizona Disease Prevention Centcr. Universidad de Arizona. Tucson, AZ (EE.UU.).
(2) Instituto para el Estudio de las Adicciones. Santa Cruz de Tenerife. Espaa.
(3) Programa Regional de Prevencin del SIDA. Gobierno de Canarias. Santa Cruz de Tenerife. Espaa.

RESUMEN ABSTRACT
A pesar de los ltimos avances farmacolgico\. la mejor The Health Belief Model. A Theoretical
arma de que dl\ponemo< hoy da en Ia lucha contra el
VIHISIDA sigue siendo la cducacion preventi\ a. Dado que un Approach to Aids Prevention
cambio voluntario de comportamiento a largo plnzo e$ difcil
de conseguir. incluso bajo las mejores circunQancias. las inter- De5pite recent drug development\. thc best available strate-
\ cncione\ educatn o/prr\ enti\ aS deben cow.iderar toda eqtrnte- gy we have today against HIV/AIDS is still preventive educa-
crin [ion. Since a voluntary behavioral chanpe is diftkult to achieve.
c que pueda facilitar e\e proce\o de camblo deseado. Aunque
cl objcti\ o final e+ con\egulr una determinada conducta. ciertos even under the best possible conditions. preventive-education
modelo\ tericos que incorporan componentes cognitivo-pcr- interventions should consider any strategy that facilitates the
ceptiio\. podran rewltar de gran utilidad en In consecucin de process of change. Although the final objective is LO adopt a
cw objrti\ o 1a que cierta cantidad de informacin, aunque no specific behavior, theoretical modek that include cognitive-per-
wficlente para mantenerlo\. s ha mostrad(b ser un importante ceptive components can be useful in achieving that objective. It
elemento predisponente para la iniciacin de cambios conduc- has been proven that a certain amount of information. even if
tunle\. Exte artculo examina el papel del Modelo de Creencia\ not sufricient for sustaining behavior chanpe, is an important
de Salud (MCS) como herramienta educati\, en intervenciones predisposing component of initinting behavior changes. This
prc\enti\ak contra el VIHKIDA 4 defiende la utilizacin dc paper examines the role of the Health Belief Model (HBM) as
teoras copnitivo+ociales en educacin de \alud. an educational tool for HIV/AIDS preventive interventions. and
support\ the use of social-cognitive theories in health education.
Palabras clave: Sida. Prevencion. Modelo de creencia5 de
\alud. Educacion para la salud. Key words: AIDS. prevention. health belief model, promo-
(ion of health.

INTRODUCCIN tadascon el VIH como la incidencia de Sida

han seguidocreciendo sistemticamente.En
El comportamiento y magnitud del VIH, agosto de 1994, la Regin Europea de la
el virus que produce el Sida, y la evolucin OMS haba contabilizado 116,000 casos
de la epidemia han supuestoun autntico acumuladosde Sida. En Espaala cifra as-
reto para los profesionalesde la saludpbli- cenda en septiembrede 1996a 41.598?y en
ca. Desde su aparicin a principios de los EstadosUnidos, dondeseestimaque msde
aos80, tanto el nmero de personasinfec- un milln de personasson portadoras del
VIH, se siguen produciendo unas 40.000
nuevas infecciones anuales.Las cifras son
Corre\pondencla: incluso ms alarmantesen Latinoamrica y
JeG A. Laco$te.
Instituto para el Estudio de las Adiccioncs.
el Caribe, donde se estima que ms de 1.5
A\ da. Coln \/n. Edif. Botavara 15-7 1. millones de personasviven con el VIH o
38109 Radazul-Tenerife. padecenSida; o en la regin subsaharianade
Francisco Soto Mas et al
frica, donde se calcula que el 30% de los
habitantes estarn infectados para el ao
20104.
La espectacularidad de las cifras, unido
al continuo incremento de casos observado
durante la primera dcada, han provocado
numerosos cambios de estrategia en la lucha
contra la epidemia. En un principio se opt,
con injustificado optimismo, por defender
la rpida aparicin de una vacuna. En 1984
la secretaria del Departamento de Salud y
Servicios Humanos norteamericano anun-
ciaba en conferencia de prensa que una va-
cuna contra el Sida estara dispuesta en 2-3
aos5. Ms de una dcada ms tarde, las accesibilidad y adiestramiento en el uso de
perspectivas de una vacuna eficaz a medio
o largo plazo siguen siendo ms que incier-
tas6.
El inters se centr luego en determina-
dos tipos de medicamentos antivirales que
evolucion a su vez desde un uso individual
a la combinacin de varias drogas. El resul-
tado podra calificarse tambin de limitado
xito ya que, como es sabido, en el mejor
de los casos slo consiguen retrasar el de-
senlace. Recientemente, una nueva genera-
cin de medicamentos conocidos como
inhibidores de la proteasa ha despertado
una vez ms el inters de los investigadores
y la esperanza de todos, pero el optimismo
de ciertas publicaciones debe ser prudente-
mente contrastado, ya que los resultados son
preliminares y se tardarn aos en conocer
sus autnticos efectos.
Las expectativas, decepciones y cambios
de enfoque que han acompaado la evolu-
cin del Sida desde su aparicin, han afec-
tado tambin a todas las fuerzas de salud
pblica. A partir de la identificacin de las
principales rutas de transmisin del VIH,
algo que sucedi incluso antes de la identi-
ficacin del virus, los esfuerzos se centra-
ron en la educacin preventiva. Pronto se
puso de manifiesto que ciertas barreras, co-
munes por otra parte a otras reas de la
educacin de salud, dificultaban el xito
preventivo que muchos esperaban y una vez
336
ms se pudo comprobar que la mera asimi-
lacin intelectual del riesgo no conlleva, ne-
cesariamente, el cambio de comportamiento
deseado8. El aparente escaso fruto de las ini-
ciativas preventivas llev a muchos a hablar
de fracaso educativo en la lucha contra el
Sida. Como consecuencia, el componente
cognitivo comenz a quedar postergado y las
intervenciones se centraron ms en estrate-
gias puramente psicomotoras y conductuales
que han evolucionado hasta lo que se ha
dado en llamar la teora de Za dismim~cic~n
del dkio, y que asume que es imposible evi-
tar ciertas condiciones de riesgo en un cien
por cien de la poblacinlO. De esta forma, la
preservativos y los programas de limpieza e
intercambio de jeringuillas son en la actuali-
dad el centro de atencin de programas en
todo el mundoiO, incluyendo Espaa .
El factor cognitivo como determinante
del cambio cmctual
Existen hoy suficientes evidencias como
para poder afirmar que la lucha contra el
Sida no ha sido un fracaso y que es posible
conseguir cambios conductuales a largo pla-
zo. Pero las intervenciones para la preven-
cin del VIHISida necesitan planearse cui-
dadosamente e incluir ciertos componentes
que se sabe facilitan el proceso de modifica-
cin de la conducta.
La educacin para la salud ha evoluciona-
do rpidamente y en muchos casos sin una
base terica, enfocada ms en el aspecto
prctico, lo que ha hecho olvidar ciertas pre-
misas fundamentales. Una de ellas es que el
conocimiento, junto con la actitud positiva,
favorece conductas especficas de conserva-
cin y promocin de salud. El elemento cog-
nitivo es, en suma, un factor predisponente
para la adopcin de hbitos saludables.
A pesar de que la clave del xito en la
prevencin del Sida radica en favorecer o
evitar ciertos comportamientos, existen una
serie de premisas, pasos progresivos, que fa-
Rev Esp Salud Pblica 1997, Vol. 7 1, N. 4
 ELMODELODECREENCIASDESALUD.UNENFOQUETERICOPARALAPREVENCINDELSIDA
cilitarn la consecucin de ese objetivo fi-
nal. El primero de esos pasos es puramente
cognitivo. Aunque el reconocimiento de
algo, por s solo, no es un indicador de un
cambio de conducta, s se ha demostrado
que cierta cantidad de informacin es nece-
saria para iniciar el proceso que conducir
a un cambio del comportamiento2. En otras
palabras, las intervenciones preventivas
cuya meta es evitar comportamientos de
riesgo relacionados con la transmisin del
VIH, pueden beneficiarse si incluyen un
cuidado componente cognitivo, siendo esto
ms marcado en ciertos grupos poblaciona-
les13. Esto, que podra parecer evidente, se
est olvidando en muchas intervenciones
preventivas contra el VIH/Sida por el afn
de producir cambios rpidos de comporta-
miento que, en ltima instancia, corren el
peligro de ser poco perdurables.
Aunque las mayora de las intervenciones
contra el VIWSida que han podido demos-
trar resultados positivos incluyen una com-
binacin de estrategias, se sabe que la mera
informacin puede tambin tener un efecto
positivo. Una de las primeras campaas ma-
sivas de informacin sobre el Sida que se
realiz en Estados Unidos en 1988, consis-
ti en un folleto de 8 pginas titulado Un-
derstanding AIDS y que, firmado por el
entonces Cirujano General, fue distribuido
por correo a la mayora de los hogares esta-
dounidenses. Investigaciones posteriores in-
dicaron que el folleto no slo produjo cam-
bios sustanciales del conocimiento sobre el
VIH y el Sida entre la poblacin, sino que
ocasion un aumento en la frecuencia de
uso de preservativos durante el coito.
Teoras de promocin de salud
La pregunta a la que se enfrenta ahora el
educador/promotor de salud es pues, cmo
disear una intervencin con un adecuado
componente cognitivo. Adems del medio
de difusin, la cuestin a resolver es cmo
organizar la informacin y qu ayudas uti-
Rev Esp Salud Pblica 1997, Vol. 7 1, N. 4
lizar para producir el impacto deseado, o al
menos aumentar las posibilidades de xito.
Es aqu donde, una vez ms, las teoras
cognitivo-sociales y del comportamiento se
convierten en un arma indispensable para el
profesional de la salud pblica. Aunque la
utilizacin de teoras no garantiza el xito de
una intervencin, s proporciona toda una
estructura sobre la que apoyar su planifica-
cin, ejecucin y evaluacin14. Para muchos
la utilizacin de teoras en promocin de
salud puede parecer injustificado y difcil,
pero no hay duda que suponen una herra-
mienta valiosa en la identificacin y enten-
dimiento de los elementos que afectan las
conductas relacionadas con la salud, y nos
dicen cmo esos elementos concurren. Las
teoras pueden ayudar tambin al educador a
predecir y resolver situaciones novedosas,
que nunca antes ha experimentado, porque
identifican los factores que conllevan a si-
tuaciones particulares bajo condiciones es-
pecficas15.
Modelo de creencias de salud
Una de las teoras ms utilizadas en pro-
mocin de la salud y que incluye un impor-
tante componente cognitivo/perceptivo, es el
Modelo de Creencias de Salud (MCS) o
Health Belief Model. El MCS fue original-
mente desarrollado en los aos 50 por un
grupo de especialistas en psicologa social
del departamento de salud pblica norteame-
ricano, encabezados por Hochbaum, en su
bsqueda por una explicacin a la falta de
participacin pblica en programas de detec-
cin precoz y prevencin de enfermeda-
des16J7.Posteriormente se adapta para tratar
de explicar una variedad de conductas, como
la respuesta individual ante ciertos sntomas
de enfermedad8, el cumplimiento del pa-
ciente con los tratamientos y recomendacio-
nes mdicas, la prctica de autoexmenes
exploratorios20 o el uso de tabaco21.
En su origen, el MCS se basa en otras
clsicas y populares teoras del aprendizaje.
337
Francisco Soto Mas et al
En particular, en la conductista, que defien-
de que todo tipo de comportamiento puede
ser reducido a relaciones estmulo-respuesta
elementales y justificado por sus inmediatas
consecuencias; y en la cognitiva, que justi-
fica el comportamiento como el resultado
de procesos mentales en los que el sujeto
otorga cierto valor a las consecuencias de su
accin y sopesa la probabilidad de que sta
produzca el deseado resultado. Aunque los
defensores de ambas teoras consideran que
el reforzamiento es un importante factor
condicionante del comportamiento, los te-
ricos cognitivos lo sitan influenciando las
expectativas, o hiptesis, en lugar del com-
portamiento en s.
El MCS es una teora construida en la
valoracin subjetiva de una determinada ex-
pectativa (value expectancy). En trminos
de salud, el valor ser el deseo de evitar la
enfermedad o padecimiento, y la expectati-
va la creencia en que una accin posible de
realizar prevendra o mejorar el proceso. En
la actualidad, como resultado de la evolu-
cin experimentada por la teora desde su
aparicin, se otorga a esa expectativa un
sentido ms ampliado, lo que facilita la apli-
cacin prctica del MCS en educacin de la
salud.
As podemos resumir hoy que la hiptesis
del MCS se basa en tres premisas:
-la creencia -0 percepcin- de que
un determinado problema es importante o
suficientemente grave como para tenerlo en
consideracin,
- la creencia -0 percepcin- de que
uno es vulnerable a ese problema
- la creencia -0 percepcin- de que
la accin a tomar producir un beneficio a
un coste personal aceptable.
De acuerdo con el MCS, la concurrencia
simultnea de estos tres factores favorece la
adopcin de determinados patrones de con-
ducta?*, que seran en nuestro caw condu-
centes a conservar y mejorar la sal 11, evitar
338
situaciones de riesgo y prevenir enfermeda-
des. La aceptacin de esta hiptesis implica
que es la percepcin individual la que deter-
mina el comportamiento, y no el ambiente
en el que vive y se desarrolla el individuo.
Aunque este aspecto es ms que discutible y
otras teoras sostienen que ni el razonamien-
to ni el pensamiento son necesarios para ex-
plicar el comportamientoZ3, no por ello se
debe postergar el MCS por poco razonable
o prctico. Como elemento predisponente, el
MCS puede tener una utilidad en la preven-
cin del VIH/Sida, mxime si se comple-
menta con otros de reforzamiento y capaci-
tacin, tres componentes que favorecen el
cambio de comportamiento.
Percepcihz de importancia
Ciertos estudios han demostrado que la
creencia de que la tecnologa moderna va a
ser capaz de encontrar pronto una cura para
el VIH/Sida, tiene una correlacin directa
con la practica de comportamientos de ries-
go? Algo que puede, o podr, curarse no
supone un grave riesgo y, por tanto, no me-
rece una gran consideracin preventiva (si
esto no es grave, no hago nada para evitar-
lo). En otras palabras, la percepcin de la
gravedad del proceso tiene relacin con el
subsecuente comportamiento.
Intervenciones educativo/informativas
enfocadas en aspectos relacionados con la
evolucin de la epidemia y el lento progreso
de los tratamientos pueden aclarar ideas y
equvocos que pudieran favorecer conductas
de riesgo. Por otra parte, otros estudios han
revelado que la imagen visual de los efectos
deteriorantes del STida redujeron el nmero
de compaeros sexuales de ciertos grupos
poblacionalesZ5.
Percepcin de susceptibilidad o riesgo
Estudios con adolescentes han concluido
que ciertos individuos que realizan compor-
tamientos favorecedores de la transmisin
Rev Esp Salud Pblica 1997, Vol. 71, N. 4
 EL MODELO DE CREENCIAS
del VIH -como coito sin proteccin- no
se perciben como en mayor riesgo de con-
traer Sida que otros que no realizan seme-
jantes acciones 24. Otros estudios han descu-
bierto que individuos que piensan que han
estado expuestos al VIH pero que sus es-
peciales caractersticas personales han evi-
tado su contagio o eliminado el virus de su
organismo, tienen ms tendencia a conti-
nuar practicando conductas de riesgo que
aquellos que creen que no han estado ex-
puestos al virus o que podran ya estar in-
fectados con el VIH26.
Es decir, la percepcin de riesgo al que
uno se expone o ha estado expuesto puede
suponer otro factor condicionante del com-
portamiento. Dicha percepcin puede estar
relacionada, por ejemplo, con la idea que
uno tiene de su pareja y de lo que significa
fidelidad -0 monogamia; de la edad; de la
tendencia sexual; de la autoimagen; de fac-
tores culturales, educativos e intelectuales;
etc. Elementos todos ellos que pueden ser
identificados y adecuadamente abordados
en intervenciones educativo/informativo
bien planificadas.
Percepcin de coste-beneficio
Adems de la percepcin de gravedad y
riesgo, el individuo debe creer tambin que
es capaz de conseguir ciertos cambios o mo-
dificaciones de conducta, y que dicha ini-
ciativa le producir beneficios mayores que
los posibles inconvenientes o perjuicios de-
rivados del esfuerzo a realizar para alcan-
zarlos. Dado que en ciertos grupos de nues-
tra sociedad actual el beneficio de no seguir
un comportamiento de riesgo pudiera ser
visto como anormal e incluso producir cr-
ticas que lleven a la discriminacin o mar-
ginacin, la percepcin de un positivo cos-
te-beneficio puede resultar dificultosa en
determinadascircunstancias.Esto puedere-
sultar especialmentecierto en jvenes ado-
lescentes,donde el temor a la presin del
grupo puedeserun importante condicionan-
te de ciertos comportamientos.El temor a
Rev Esp Salud Pblica 1997, Vol. 71, N. 4
DE SALUD. UN ENFOQUE TERICO PARA LA PREVENCIN DEL SIDA
las crticas por no aprovechar la oportunidad
de, por ejemplo un contacto sexual, puede
parecer un mayor coste que el supuestobe-
neficio de la abstinencia.Igualmente, la ne-
gociacin, ya seaen una pareja estableo en
un contacto espordico,de la utilizacin de
barrerasprotectoras o prcticas preventivas
de sexo seguropuede ocasionarsituaciones
tensasquepuedenpercibirsecomo de mayor
costoen comparacincon el beneficio, sobre
todo si no se percibe un gran riesgo en un
contacto aislado.
Otro aspectoque dificulta la positiva per-
cepcin coste-beneficio es el hecho de que
las iniciativas preventivas contra el
VIH/Sida no producen resultados que pue-
dan ser evidenciados por el individuo o los
que le rodean. Por ejemplo, seguir un pro-
grama de actividad fsica y alimentacin
adecuadapuedeproducir una prdida de gra-
sacorporal que refuerce la iniciativa tomada
a travs de la propia percepcin del indivi-
duo o de los comentarios positivos de las
personasa su alrededor. La conducta pre-
ventiva contra el VIWSida no produce nin-
gn cambio externo apreciable.
Aunque este tercer elemento podra ser
ms complicado de introducir en una inter-
vencin basadamsbien en el aspectocog-
nitivo, no hay duda que puedetambin abor-
darse mediante actividades y estrategias
complementariasdentro del mismoesquema
del MCS.
De acuerdo con Pez27,este modelo im-
plica que las personasdeberan: creer que el
sidaesgrave; que ellos estnen riesgo; tener
indicadoresde eseriesgo; conocer los meca-
nismo de prevencin del VIH; estarmotiva-
dospara hacer los esfuerzosy tener recursos
para desarrollarlas conductasseguras.
En Espaasegnlos datos de una mues-
tra loca128la percepcin de que el sida es
una enfermedad grave es alta, siendo eva-
luada tan grave como el cncer, y era per-
cibida como la segunda enfermedad ms
grave. Sin embargo, el factor de susceptibi-
lidad de riesgo de infeccin aparece con
339
Francisco Soto Mas et al

frecuencia en una posicin inversa puesto BIBLIOGRAFA

que, en general, las personas se consideran
de bajo riesgo ante el sida, y es ms se World Health Organization. Health in Europe: The
1993/1994 health for al1 monitoring report. Euro-
consideran de menos riesgo que una per- pean Series, No. 56. WHO. Copenhage: Regional
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disponibles con el fin de facilitar la conse- Interam 1996;15(5):230.
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Fishbein M, Trafimow D, Francis C, et al. AIDS
ello, el MCS supone un arma estratgica knowledge, attitudes, beliefs, and practices
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