Ana Paula Llerena

HISTORIA
Docente: Dr. Maita
Noveno ciclo F

CLNICA
ONCOLGICA
Oncologa
 Historia clnica
DATOS DE AFILIACIN:
Nombre:......................................................
Edad:...........................................................
Sexo:............................................................
Ocupacin:..................................................
Fecha de Nacimiento:.................................
Nmero de Historia Clnica:......................
Estado Civil:................................................
Nacionalidad:..............................................
Residencia Actual:......................................
Grado de Instruccin:..................................
Religin:......................................................
Fecha de Internacin:..................................

MOTIVO DE CONSULTA:
......................................................................................................................................................

ENFERMEDAD ACTUAL
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Padres: ........................Vivos: ................................... Fallecidos: ............................
Causas:..........................................................................................
Hermanos:....................Vivos:...................................Fallecidos:......................................
Causas:..........................................................................................
Hijos:............................Vivos:....................................Fallecidos:..................................
Causas:..........................................................................................
DBT SI___ NO ___ Gemelar SI___ NO___
HTA SI___ NO ___ Otras (especificar) SI___NO___
TBC SI___ NO ___

ANTECEDENTES PERSONALES:
1) Hbitos -Txicos
Alcohol:
Tabaco:
 Drogas:
Infusiones:

2) Fisiolgicos: Alimentacin:
Alimentacin:........................................................................................................................
Dipsia:....................................................................................................................................
Diuresis:.................................................................................................................................
Catarsis:.................................................................................................................................
Somnia:..................................................................................................................................
Otros:.....................................................................................................................................
3) Patolgicos:
Infancia:.................................................................................................................................
Adulto:...................................................................................................................................
DBT SI___ NO ___
HTA SI___ NO ___
TBC SI___ NO ___
Gemelar SI___ NO___
Otras (especificar) SI___NO___
Quirrgicos: __________________
Traumatolgicos: _______________
Alrgicos: __________________
Otros: __________________
4) Gineco-obsttricos:
FUM: _________
FPP: _________
EDAD GESTACIONAL:____ semanas.
Menarca:...............
RM (Rit. Menstr)./. IRS
N de parejas.....
Flujo genital.
Gestas:.............Partos:...........Cesreas:...........Abortos:............
Anticonceptivos: SI___ NO___
Tipo..Tiempo
ltima toma..
Cirugas ginecolgicas (especificar).
Otros:.............................................................................................................................

EXAMEN FSICO:
Impresin:_______________________________________________________________
General:________________________________________________________________
Signos Vitales: FC: .......................TA: ...................FR: ................
PULSO:.................................. T Axilar:.........................................
T Rectal:................................
Peso Habitual: .....................Peso
actual:..............Talla:.....................BMI
INSPECCIN GENERAL:
Hbito
Constitucional:.......................................................Marcha:.........................................................
Ubicacin:..............................................................Actitud:.........................................................
PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:
Aspecto:.....................................................................................
Distribucin pilosa:....................................................................
Lesiones:....................................................................................
Faneras:......................................................................................
Tejido celular subcutneo..........................................................

CABEZA
Crneo y cara:.............................................................................................................................
Cuero cabelludo:.........................................................................................................................
Regin frontal:............................................................................................................................
Regin orbitonasal:.....................................................................................................................
Regin orofarngea:....................................................................................................................

CUELLO
Inspeccin:....................................................................Palpacin:...............................................
Percusin:......................................................................Auscultacin:.........................................

TRAX:
Inspeccin:....................................................................Palpacin:...............................................
Percusin:......................................................................Auscultacin:.........................................
Piel: ____________________________________________________________________
Forma: _________________________________________________________________
Mamas:
Forma:................................Tamao:.Simetra:
reolas:.. Pezones:....................................................
Maniobras de los pectorales:. Piel: Retraccin______
Elevacin_______ De naranja _____lcera ____
Observaciones

APARATO RESPIRATORIO
Inspeccin:....................................................................Palpacin:...............................................
Percusin:......................................................................Auscultacin:.........................................
Tipo de Respiracin:...................................................................................................................
Tiraje:.........................................................................................................................................
Uso de msculos accesorios:......................................................................................................

APARATO CARDIOVASCULAR
Inspeccin:....................................................................Palpacin:...............................................
Percusin:......................................................................Auscultacin:.........................................
Latidos:...............................Choque de punta:...............................
R1:.........................................................R2:.....................................................
R3:................................................................R4:..........................................................................
Soplos:..............................................................Chasquidos:........................................................

ABDOMEN Y PELVIS
Inspeccin:....................................................................Palpacin:...............................................
Percusin:......................................................................Auscultacin:.........................................
...........
APARATO GENITOURINARIO:
Inspeccin:....................................................................Palpacin:...............................................
Percusin:......................................................................Auscultacin:.........................................
Puopercusin Lumbar: ......................
Derecha.....................................Izquierda:..........................................................
Tacto Vaginal:.............................................................................................................................
Vulva:...........................................................................................................................................
Flujo:............................................................................................................................................
Sensibilidad:.................................................................................................................................
Fondo de saco vaginal:................................................................................................................
Cuello Uterino:..........................................................................................................................

SISTEMA NERVIOSO
Estado de
conciencia:............................................................................................................................
Glasgow:
Ocular:.................................Motor:....................................Verbal:..............................................
Conducta:.....................................................................................................................................
Lenguaje:............................................
Pares craneales:..................................................................................................
Reflejos: Fotomotor: ...........................
Acomodacin:.........................................................................................
Reflejos
osteotendinosos:........................................................................................................................
Motricidad:............................................Babinski:........................................................................
Sensibilidad:.........................................Temblor:.........................................................................
Romberg:...............................................Taxia:.............................................................................
Dismetra:..............................................Rigidez de nuca:...........................................................
Fondo de ojo:.......................................................................................................................

OSTEOMIOARTICULAR:
ColumnaVertebral:.......................................................................................................................
seos:......................................Articulaciones:........................................................................
Miembros:...............................................Trofismo muscular:.....................................................
EXMENES COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO:
Hto:............Leucocitos..................Cayados..........Segmentados........Eosinfilos........Linfocitos
Monocitos........ VCM..........Plaquetas......
Glucemia..........Urea..........Creatinina..............Sodio...........Potasio..............Cloro...............
GOT..........GPT..................FAL.......................Bilirrubina
Total....................Directa.....Coagulograma.........................
PH.........CO2.......HCO3.......PO2.......Sat...........GAP............A-
a..........FIO2:...............................
Orina.............................................................................................................................................
Hemocultivo: SI - NO Urocultivo: SI - NO
Otros:.................................................

ELECTROCARDIOGRAMA
Ritmo................................................FC..................Eje QRS.............................................
OndaP................................QRS..............................
OndaT....................................ST............................................ PR................QTc.............
Conclusin....................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
RADIOGRAFA DE TRAX
Partes Blandas:............................................................................................................................
Partes seas:..............................................................................................................................
Campos Pulmonares:....................................................................................................................
Silueta cardiovascular:................................................................................................................
ndice cardiotorxico:..................................................................................................................
Conclusiones:...............................................................................................................................
OTROS ESTUDIOS:........................................................................................................
DIAGNOSTICOPRESUNTIVO:.................................................................
...............................
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:
1).........................................................................................................
.................................
2).........................................................................................................
.................................
3).........................................................................................................
.................................
4).........................................................................................................
.................................
5).........................................................................................................
................................
PLAN TERAPUTICO:

HISTORIA CLNICA SOPORTE

ONCOLGICO
FECHA INGRESO__________________ CC __________________
ENTIDAD__________________
NOMBRE____________________________________
DIRECCIN__________________________ TEL. FIJO ______________TEL
CELULAR_____________
EDAD: __________________
EMAIL:
________________________________________________________________________
REFERIDO POR:
_________________________________________________________________
RELIGIN:
_____________________________________________________________________
CUIDADOR:
____________________________________________________________________
ESTADO CIVIL:
__________________________________________________________________
OCUPACIN: __________________
CAUSA DE INGRESO: _____________________
ENFERMEDAD NO ONCOLGICA Diagnostico:
FECHA DX INICIAL______________ PROGRESIN FECHA ____________ HX
LTIMO AO_______
No oncolgica: diagnstico (fecha, pruebas), tratamientos previos y efectos adversos
ENFERMEDAD ONCOLGICA:
DIAGNOSTICO:________________
FECHA DX PAT / CLNICO: PROGRESIN:
FECHA:
Oncolgica: diagnstico (fecha e histologa) localizacin primaria, estadio y
extensin, tratamientos previos realizados y efectos adversos.

Tratamiento actual
TRATAMIENTO ONCOESPECIFICO:
EN EVALUACIN___ HORMONOTERAPIA___
CIRUGA___ SE SUSPENDI___
SE REALIZO___ TERAPIAS NO
CONVENCIONALES___
QUIMIOTERAPIA___
NO SE INICIO NI SE INICIARA___
EN CURSO___
OTRAS
RADIOTERAPIA___
___
SE INICIARA___
PRONOSTICO ONCOLGICO DEFINIDO: Si___ No____

Antecedentes
TXICOS
Alcohol:
NO_____ SI_____ SUSP HACE ________
Habito de fumar
NO_____ SI_____ SUSP HACE ________
Sust psicoactivas
NO_____ SI_____ CUAL___________
MDICOS:
___________________________________________________________________________
______
FARMACOLGICOS:
________________________________________________________________
ALRGICOS:
_______________________________________________________________________
QUIRRGICOS:
____________________________________________________________________
GINECOBSTETRICOS
FAMILIARES______________________________________________________
MANEJO DE LA INFORMACIN

Tiene red de apoyo SI___ NO ___ (Evaluar colaboracin y continencia)

Conflictos familiares: SI___ NO___ (Evaluar intervencin psicologa/trabajo social)
Ocupacin actual de tiempo libre:
No tiene___ ocupacin manual___ Otro ___
Deporte___ ocupacin intelectual___
Actividad sugerida ___________________
Perfil Psicolgico
Ansiedad SI___ NO___
Depresin SI ___NO ___
Dificultad adaptacin SI___ NO___
Trastorno cognitivo basal SI___ NO ___
Factores de stress actuales: _____________________________________________
Factores de stress antiguos: _____________________________________________
TRASTORNOS
NINGUNO ______ Obstruccin Intestinal _____
Edema ______ Alucinaciones ______
Estreimiento______ Paresia/Plejia______
Perdida peso ______1m/6m Ascitis______
Anemia______ Fistula ______
Fiebre______ Proctitis______
Astenia_____ Derrame pleural______
Boca Seca / Mucositis______ Ictericia ______
Hemorragia ______ Tos______
Psiquiatrico ______ Deshidratacin______
Candidiasis oral______ Infeccion______
Hiperalcemia ______ Ulcera ______
Retencin Urinaria ______ Disfagia/T deglutorio______
Caquexia/Anorexia______ Insuf. Renal/Hepatica/Respirat ______
Hipo ______ Uropata Obstructiva ______
Sexual______ Disnea ______
Compresin Medular _____ Linfedema ______
Hipo/hiperglicemia______ Vulvovaginitis ______
Seudobstruccion Intestinal______ Dispepsia ______
Delirium hipo/hiper ______ Neuropatia______
Hiponatremia______ Xerostoma ______
TEP______ Dolor______
Derrame pericrdico______ NIO / Mioclonas______
Hipertension HTA/HTE TVP ______ Otro______
Exploracin/Valoracin de Sntomas*: (Instrumento recomendado, Escala Edmonton
Symptom Assessment System (ESAS), modificada.
Evaluacin sndromes dolorosos:
a) Anamnesis de cada uno de los sndromes dolorosos:
a. Confirmar que el dolor/es existe/n.
b. Evaluar las caractersticas de ese dolor/es.
c. Evaluar las respuestas fisiolgicas y psicolgicas del dolor/es.
d. Evaluar la percepcin individual del dolor/es y lo que ste significa/n para
el paciente.
e. Evaluar los mecanismos de adaptacin que el paciente emplea para hacer
frente a ese dolor/es.

b) Historiar el dolor:
a. Localizacin
b. Patrn temporal
c. Intensidad
d. Cualidad
e. Factores/influencias
f. Efecto frmacos
g. Impacto en el estilo de vida
h. Significado
i. Historia Previa
c) La Escala numrica (EN):
d) La Escala categrica (EC)
e) Cuestionario Breve del Dolor (CBD):
Valoracin Funcional: (resear fecha si se realiza en diferentes entrevistas)
a. (NDICE DE KARNOFSKY, instrumento necesario en pacientes paliativos
oncolgicos)
b. BARTHEL, Instrumento necesario en pacientes paliativos no oncolgicos).
NDICE DE KATZ (alternativa a Barthel).
c. Valoracin Social: a. Genograma (Instrumento necesario)
Valoracin Social:
a) Genograma

b) Cuidados principal: (Valoracin cuidador, instrumento necesario, INSTRUMENTO

10)
Valoracin Psicolgica:
Factores de Complejidad identificados:

NIVEL DE COMPLEJIDAD
EVALUACIN PRONSTICA: (Palliative Progresive Score, instrumento necesario,
INSTRUMENTO 11)
EXISTE DOCUMENTO DE INSTRUCCIONES PREVIAS?: SI/NO ESTA
REGISTRADO ESTE DOCUMENTO? SI /NO
FECHA/S EN QUE SE HA/N REALIZADO LAS VALORACIONES:
PLAN TERAPUTICO
1. OBJETIVOS Y PLAN TERAPUTICO:
a. Sntomas/problemas subjetivos
b. Sntomas/problemas objetivos
c. Objetivos de la intervencin
d. Problemas previsibles
e. Indicaciones, educacin sanitaria, tratamientos farmacolgicos, cuidados
generales y especficos
2. Informaciones transmitidas a paciente-familiar. (Si la unidad no recibe la misma
informacin, sealar las razones para ello).
SEGUIMIENTO
Fecha en que se realiza:
1. SEGUIMIENTO:
a. PROGRAMADO (equipo/mdico/enfermero/trabajador social)
b. DEMANDA (paciente/familiar/cuidador principal, otros)
2. VALORACIN INTERDISCIPLINAR: (Revisin sistemtica de los problemas subjetivos
y objetivos conocidos, nivel de control de los mismos, identificacin de nuevos problemas,
etc.)
3. COORDINACIN/INTERCONSULTAS:
 a. PROGRAMADAS: consultas de especialidad, pruebas complementarias,
dispositivos asistenciales especficos.
b. DEMANDA: Dispositivos asistenciales especficos.
4. REVALUACIN SISTEMTICA DE FACTORES DE COMPLEJIDAD y NIVEL
DE
COMPLEJIDAD.
5. PRXIMA VISITA/CONTACTO DE SEGUIMIENTO:
a. Fecha Prevista
b. Acciones a tener en cuenta

Referencia bibliogrfica
COLEGIO OFICIAL DE MDICOS DE SEGOVIA . HISTORIA CLNICA
CUIDADOS PALIATIVOS [Internet]. 1st ed. SEGOVIA; 2012. Disponible en:
http://www.comsegovia.com/paliativos/pdf/curso2012/2octubre/sesion1/PROTOCOL
O/ANEXO%202.Historia%20paliativa.pdf
Cuidados Paliativos en Enfermedad Crnica Evolutiva. Historia clnica soporte
oncolgico y cuidado paliativo [Internet]. 1st ed. 4 e-Sanitas; 2014 [cited 20 March
2017]. . Disponible en: http://www.e-sanitas.edu.co/Diplomados/paliativos/Modulo
%201/Biblioteca/EJEMPLO%20DE%20HISTORIA%20CLINICA
%20PALIATIVO.pdf