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Gua

para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada


Gua para la
Prctica Clnica.


TOMO I


Autores

Dr. Holger Dutn Errez.

Dra. Lorena Encalada Torres.

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Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Gua para la Prctica Clnica Tomo I.


Universidad de Cuenca
Autores:
Dr. Holger Dutn Errez.
Dra. Lorena Encalada Torres.

Diagramacin:
Dra. Lorena Encalada Torres.

Edicin:
Luis Alfredo Muoz,
Departamento de Cultura Universidad de Cuenca

Diseo Portada:
Mara Vernica Dvila M.

Impresin:
Imprenta de la Universidad de Cuenca

Tiraje: 500
Derechos de Autor: CUE-000957
ISBN: 978-9978-14-234-9
Cuenca, Ecuador
2012

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Contenido
PRESENTACIN ............................................................. 7
MODELO DE SALUD ....................................................... 9
HISTORIA CLNICA ORIENTADA EN PROBLEMAS ......... 10
Fases del manejo del registro mdico orientado por
problemas ................................................................... 12
Formularios ............................................................. 12
LISTA DE PROBLEMAS ................................................. 36
HISTORIA CLNICA Y MTODO CLNICO ....................... 39
EVOLUCIN MDICA ................................................... 41
Importancia ............................................................ 41
Contenido ............................................................... 41
Forma de exponer .................................................. 42
Recomendaciones ................................................... 43
Ejemplo de evolucin ............................................. 43
PRESCRIPCIN ............................................................. 46
1. Alimentacin ................................................... 46
2. Controles y Cuidados .......................................... 47
3. Medicacin. .................................................... 49
4. Exmenes, interconsultas y procedimientos ..... 50

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LA INTERCONSULTA .................................................... 50
EPICRISIS ...................................................................... 55
Informe de Epicrisis ................................................ 56
RELACIN MDICO PACIENTE (RMP) .......................... 60
CONSENTIMIENTO INFORMADO ................................. 64
ALTA HOSPITALARIA .................................................... 67
Alta solicitada ......................................................... 69
NIVELES DE ATENCIN DEL SISTEMA NACIONAL DE
SALUD .......................................................................... 70
EL SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA . 76
BIOSEGURIDAD EN LA PRCTICA CLNICA ................... 82
Principios generales ................................................ 83
Normativas de seguridad para estudiantes en su
prctica clnica ........................................................ 84
Uso de elementos de proteccin personal ............ 85
Manejo de corto punzantes ................................... 86
Manejo de emergencias por lesiones con
instrumentos cortantes .......................................... 87
REVISIN BIBLIOGRFICA ........................................... 87
LECTURA CRTICA DE LA LITERATURA CIENTFICA ....... 89
USO CORRECTO DE ABREVIACIONES Y ACRNIMOS
MDICOS ..................................................................... 93
PROTOCOLOS MDICOS .............................................. 99

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PROTOCOLOS VIGENTES EN EL ECUADOR ................ 102


BIBLIOGRAFA ............................................................ 455

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PRESENTACIN
En 1994, la Unidad de Clnica de la Facultad de Ciencias
Mdicas organiz el Primer Seminario sobre la Historia
Clnica cuyas memorias estn publicadas en la revista
de esta Facultad Vol. 20 N2. Fue un espacio privilegiado
para analizar las diferentes dimensiones que tiene este
fundamental e imprescindible instrumento de la
prctica mdica: el componente socioantropolgico, la
historia clnica como descripcin cientfica, su potencial
informtico, las implicaciones ticas, su componente
comunicacional mdico paciente , etc.

Hoy, si bien no ha cambiado el carcter de la Historia


Clnica como fundamental para la asistencia a las
personas enfermas, el contexto de la prctica mdica
ha variado significativamente, as: el crecimiento
exponencial de la informacin mdica, la accesibilidad
rpida a esta informacin, un desarrollo tecnolgico
impensable hasta hace pocos aos y que determina
transformaciones importantes en el ejercicio mdico
como la ciruga laparoscpica, las tcnicas de
imagenologa, la telemedicina, la robtica mdica, las
clulas madre, la clonacin, entre otras innovaciones.
Los pacientes en la actualidad estn ms
interconectados, sus telfonos mviles y su acceso al
Internet les permiten comunicarse con facilidad con
parientes en el exterior o informarse sobre su
enfermedad, conocen ms sobre sus derechos y exigen
de sus mdicos ms informacin.

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Por otro lado, esa medicina basada en la experiencia y


en la eminencia ha dado paso a una medicina ms de
equipo, basada en la evidencia, es decir, respaldada en
las investigaciones y estudios, aunque, tambin el
reconocimiento del carcter intercultural y multitnico
del pas deja un pequeo espacio para la medicina
ancestral.

La Historia Clnica, a pesar de estos avances


tecnolgicos, sigue siendo reconocida como el
elemento imprescindible de un buen trabajo
diagnstico, por lo tanto, la formacin mdica debe
darle el espacio y la importancia debida para que los
futuros profesionales sean capaces de lograr la
competencia suficiente para elaborarla y a partir de
esta base de datos, realizar un buen anlisis clnico que
le conduzca al diagnstico.

Este libro est dirigido a facilitar a los estudiantes que


se inician en sus prcticas mdicas elementos que le
ayuden a cumplir de mejor manera su tarea acadmica.
Abordaremos el manejo del expediente clnico, sus
formularios, la Historia Clnica orientada por
problemas, los protocolos elaborados por el Ministerio
de Salud Pblica (MSP) y algunas reflexiones sobre los
derechos de los pacientes y la lectura crtica de la
literatura mdica.

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MODELO DE SALUD
El Ministerio de Salud del Ecuador seala que el
modelo de salud a superar es aquel que privilegia la
atencin a la morbilidad desde un enfoque
fundamentalmente curativo y que en el mayor de los
casos desconoce la diversidad cultural. Resultado de
esta situacin es que apenas el 24% del total de
consultas son de prevencin.

El MSP aboga por la recuperacin de la atencin


primaria, la prevencin y la promocin de salud; en la
superacin de las exclusiones; en el fortalecimiento de
la salud integral, familiar, comunitaria, intercultural; en
la participacin de la familia y la comunidad en la
resolucin de los problemas de salud. Reconoce la
necesidad de la formacin de equipos bsicos de salud
para la atencin primaria y la vigencia de un modelo de
gestin por resultados

Entre las metas establecidas estn la reduccin de la


mortalidad y morbilidad, el fortalecimiento y
universalizacin del acceso gratuito de toda la
poblacin a la Atencin Primaria de Salud fortaleciendo
y universalizando el acceso gratuito de toda la
poblacin a la Atencin Primaria de Salud,
especialmente en el sector rural, las comunidades y
pueblos indgenas y afroecuatorianos; respetando los
valores y la diversidad cultural.

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HISTORIA CLNICA ORIENTADA EN


PROBLEMAS
El sistema de salud del Ecuador adopta la Historia
Clnica Orientada en Problemas sealando que es
necesario un proceso de formacin del personal de
salud, un cambio en la conducta cientfica y un
rediseo de los formularios. Justifica su necesidad, en
los siguientes trminos: La progresiva complejidad en
la gestin de servicios de salud y los avances en la
informtica exigen que la implantacin de los nuevos
modelos de atencin y gestin se apoyen en sistemas
documentales de informacin y registros que permitan
un monitoreo y evaluacin dinmicos de las actividades
de salud utilizando los datos obtenidos de la prctica
clnica, para bajo los conceptos actuales de biotica
asegurar estndares de calidad en la atencin mdica,
mejorar la precisin diagnstica, regular el uso de
exmenes complementarios, racionalizar
postratamientos de manera eficaz, favorecer la
investigacin y la docencia e incorporar a otros
profesionales de la salud en el seguimiento y control
del paciente; lo que en definitiva redundar en
disminuir la morbimortalidad, evitar el subregistro de
enfermedades, mejorar la relacin costo benefcio,
optimizar los recursos humanos y materiales existentes
en las unidades de salud y mejorar el acceso y la
calidad de atencin.

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Esta historia clnica se basa en el modelo de Lawrence


Weed, 1964, quien define el problema como: toda
aquella condicin que requiera diagnstico, manejo
posterior, o interfiera con la calidad de vida, de
acuerdo con la percepcin del paciente, seala como
partes de su estructura: base de datos, lista de
problemas, notas de evolucin y hojas de flujo.

La nueva historia clnica, puesta en vigencia por el


Ministerio de Salud, reconoce como los pilares
fundamentales:

1. Base de datos
2. Lista de problemas
3. Hiptesis
4. Planes
5. Notas de evolucin
6. Historia clnica

En Reglamento a la Ley Orgnica del Sistema Nacional
de Salud (SNS), establece que el uso y aplicacin de la
Historia Clnica nica sern obligatorios en las
instituciones de salud que integran el SNS. Seala
tambin como obligatorio el uso de la Clasificacin
Internacional de Enfermedades en todos los niveles y
entidades del SNS.

El Ministerio de Salud Pblica define a la historia clnica


como un instrumento imprescindible para el cuidado
actual o futuro de la salud y ubica su reformulacin

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como un nuevo paradigma asistencial, docente,


investigativo y de evaluacin en la prestacin de salud,
que siempre deben estar interrelacionados.

Fases del manejo del registro mdico


orientado por problemas

Formularios
El MSP puso en vigencia un conjunto de formularios
que deben ser utilizados por las Unidades del Sistema
de Salud y aplicados considerando el servicio en el que
acta: consulta externa, emergencia, hospitalizacin,
laboratorio, etc y el nivel de la atencin: medicina
general o de especializacin.

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Esquema de numeracin y nomenclatura original de los


formularios vigentes del Ministerio de Salud Pblica.

Todos los formularios deben estar claramente


identificados con el nombre del paciente, fecha y
mdico responsable. A continuacin los formatos de los
formularios y alguna explicacin para su uso.

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Formulario para el levantamiento de la base de datos


dirigido a la consulta externa

HCU-form 002/2008

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Formulario para la evolucin de la consulta externa

HCU-form 002/2008

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Estos formularios en el caso del Hospital regional


Vicente Corral Moscoso fueron reemplazados con su
software que permite al mismo tiempo que levantar la
base de datos del paciente, conectarse con farmacia,
laboratorio, patologa, imagenologa y otros servicios, a
fin de solicitar exmenes y recibir informes de los
mismos. Informa sobre los medicamentos existentes y
la disponibilidad de los mismos. Se ingresa a travs de
una clave que la administracin hospitalaria entrega a
los mdicos de consulta externa.

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Formularios para la Anamnesis de los pacientes


hospitalizados

HCU-form 003/2008

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Seccin 1: debe sealar el motivo de consulta en la


versin del informante.

Seccin 2: Antecedentes personales: incluye 24


opciones: vacunas, enfermedades anteriores, los
riesgos: social, laboral y familiar, la tendecnia sexual, la
actividad fsica, la dieta y los hbitos, la religin y
cultura y otros. El instructivo seala que hay que
describir ubicando el nmero de cada variable, tomar
en consideracin que el espacio es limitado, por lo
tanto describir lo que tiene trascendencia y es
pertinente para el caso.

En esta misma seccin estn los antecedentes


gnecoobsttricos y deben llenarse en los espcaios
dispuestos al frente de cada variable. Considerar la gua
de abreviaciones.

Seccin 3: estn los antecedentes familiares con 10


opciones. En caso positivo ubicar el nmero respectivo
y describir en el espacio en blanco.

Seccin 4: corresponde a la enfermedad o problema


actual. Debe ubicarse los sntomas sealados por el
informante considerando: cronologa, localizacin,
caractersticas, intersidad, causa aparente, factores que
agravan o mejoran, sntomas asociados, evolucin,
medicamentos que recibe, resultados de exmenes
anteriores y condicin actual.

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Seccin 5: aqu se ubica la revisin actual de rganos y


sistemas marcando con x en el casillero que est
ubicado al frente d las 10 opciones segn si presenta
patologa CP o no tiene patologa SP. En caso positivo
ubica el nmero en el espacio blanco y describa.

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Formularios para Examen Fsico de los pacientes


hospitalizados

HCU-form 003/2008

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Y como continuacin al reverso de la anamnesis se


encuentra el formulario del examen fsico con las
siguientes secciones:

Seccin 6: aqu se ubican los signos vitales.

Seccin 7: se procede a examinar al paciente siguiendo


en el orden establecido las 25 partes en las que se ha
dividido el cuerpo humano, marcancon con una X en el
casillero respectivo segn presenta o no patologa (CP o
SP). En caso de encontrar patologa describir en el
espacio en blanco con el nmero respectivo.

Seccin 8: hay 6 casilleros para ubicar el diagnstico


sealando si estos son presuntivos o definitivos y el
cdigo correspondiente de la clasificacin internacional
de las enfermedades.

Seccin 9: esta parte corresponde a los planes que si


bien estn sealados como de tratamiento se
formularn como:

Planes de diagnstico: las estrategias que se utilizarn


para pasar del diagnstico presuntivo al definitivo. As
si un paciente tiene manifestaciones de pancreatitis se
debe confirmar con estudios de las enzimas
correspondientes y de imagen de la glndula, adems
de establecer el estado general del paciente, de su
estado hemodinmico de las posibilidades de la causa
biliar de la pancreatitis, de determinar su alteracin

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electroltica, y definir su gravedad, entre otros


objetivos.

Planes teraputicos: estos estn dirigidos a resolver


todos los problemas identificados en orden de
prioridad, as el caso hipottico de pancreatitis podra
ser: dolor, deshidratacin, nefro digestivos, leo.

Planes educacionales: Estos podran estar dirigidos al


paciente como a su familia segn sean las causas.

Todos los formularios al ser llenados deben consignarse


la fecha, la hora, el nombre del profesional y la firma de
cuando y quien cumpli este procedimiento.

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Formularios para el registro de signos vitales de los


pacientes hospitalizados

HCU-form 020/2008

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El pulso se registra en el grfico con una lnea azul y la


temperatura con una lnea roja. Cuando la lnea roja es
una sucesin de X corresponde a la tempertura axilar.

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Formularios para la anamnesis de los pacientes en


emergencia

HCU-form 004/2008

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En este formulario en la seccin 1 debe registrase la


informacin personal del paciente, la forma de llegada
a la emergencia, la fuente de la informacin y todas las
referencias del paciente.

Seccin 2: denominada inicio de atencin y motivo de


emergencia, la casusa que genera la demandaq de
atencin, si hay trauma, si se ha notificado a la policia
y el grupo sanguneo.

Seccin 3: se debe registrar en el casillero


correspondiente si se trata de un accidente, de
violencia, intoxicacin, envenenamiento, quemadura,
mordedura, ahogamiento, abuso sexual y otros hechos
que pueden tener connotacin, delictiva y legal. En la
parte de observacin se podr describir el evento.

Seccin 4: debe ubicarse los antecedentes personales y


familiares. Existen 8 casilleros y si uno de ellos es
positivo se describir usando el nmero respectivo.

Seccin 5: se consignar en esta seccin la enfermedad


actual y la revisin de sistemas, as como la condicin
del paciente y de la va area.

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Formularios para el Examen Fsico de los pacientes de


emergencia

HCU-form 008/2008

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Seccin 6: se ubicarn los signos vitales, el Glasgow, la


reaccin pupilar y la saturacin de oxgeno.

Seccin 7: destinada al examen fsico de los segmentos


corporales. En caso de hallar patologa marcar con CP y
describir en el espacio en blanco usando el nmero
respectivo.

Seccin 8: Ubicar en el grfico (anterior o posterior) la


ubicacin de las lesiones que en nmero 14 estn
ubicadas en la columna derecha.

Seccin 9: destinada a ubicar una emergencia


obsttrica.

Seccin 10: para sealar los exmenes solicitados.

Seccin 11 y 12: para los diagnsticos de ingreso y de


alta sealados como presuntivos y definitivos y el
correspondiente cdigo de la clasificacin internacional
de las enfermedades.

Seccin 13: dirigido a consignar las indicaciones


teraputicas, los medicamentos y la pososloga.

Seccin 14: esta seccin sirve para ubicar ls condiciones


del alta, a que servicio se refiere y los das de
incapacidad que el problema de salud ocasion.

En caso de muerte en la emergencia se sealar en el


casillero respectivo y se sealar la causa.

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Se tendr mucho cuidado de ubicar correctamente los


das de incapacidad por las connotaciones legales que
esta informacin tiene.

Formulario para solicitar exmenes de laboratorio


clnico.

HCU-form 0010/2008

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Formulario para informar sobre los hallazgos en los


exmenes de laboratorio de los pacientes

HCU-form 0010/2008

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Formularios para solicitar exmenes de imagen

HCU-form 012/2008

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Formularios para informar sobre los hallazgos en los


exmenes de imagen de los pacientes

HCU-form 012/2008

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Formularios para solicitar estudios de histopatologa

HCU-form 013/2008

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Formularios para informar sobre los hallazgos de los


exmenes de histopatologa

HCU-form 013/2008

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En el Documento Expediente nico de la Historia


Clnica, aprobado mediante resolucin del Directorio
del Consejo Nacional de Salud del 25 de octubre de
2006, se ubica como fases del Manejo del Registro
Mdico Orientado por Problemas las siguientes:

Fase I
1. Recoleccin y registro de la informacin:
1.1. Base de datos
1.2. Lista inicial de problemas
Fase II
2. Anlisis
2.1. Lista complementaria de problemas
2.2. Hiptesis
2.3. Planes
2.4. Notas de evolucin
Fase III
3. Sntesis
3.1. Lista condensada de diagnsticos y manejo
3.2. Informe mdico final (Epicrisis)

En la fase II y como parte del anlisis clnico se ubica


como primer paso la elaboracin de la lista de
problemas, cuya descripcin es bastante detallada y la
transcribimos textualmente:

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LISTA DE PROBLEMAS
Consiste en la elaboracin correcta de un listado de los
problemas extrados de la Base de Datos que van a ser
los que requieran la atencin continua del mdico o de
otros miembros del equipo sanitario. Deber consignar
los problemas de cualquier tipo: sicolgicos, sociales,
factores de riesgo, sntomas, signos, hallazgos de
pruebas complementarias de laboratorio o imagen o
situaciones potencialmente peligrosas (tratamientos,
alergias, etc.), todos ellos, partiendo del nivel ms
elemental (como sntomas o signos) y/o expresados en
un mayor nivel de comprensin, es decir, agrupados
como sndromes, si fuera posible, o sustituidos por un
diagnstico etiolgico cuando ste haya sido
confirmado.

Su correcta elaboracin exige ciertos requisitos:

1. Debera contener siempre la edad y el sexo del


paciente en mencin, siempre como un
parmetro de referencia y anlisis. Los mismos
se debern registrar en el apartado y columna
respectivos creados para el efecto.
2. El listado de problemas deber ser completo y
extrado imprescindiblemente de una adecuada
base de datos.
3. Cada problema deber ser consignado con su
respectivo nmero, que permita su
identificacin a travs del Registro Mdico
Orientado por Problemas en su anlisis inicial y
en las notas de evolucin.

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4. Cada problema tendr su fecha de aparicin o


deteccin, lo ms precisa posible.
5. Los problemas debern ser ordenados, de
manera secuencial por cronologa
(antecedentes, hbitos, factores de riesgo,
sntomas, signos y exmenes complementarios,
en ese orden).
6. Cada problema deber registrarse en forma
concreta y resumida (no se trata de trasladar la
enfermedad actual a la lista de problemas).
7. Se acepta asociar problemas cuya causalidad y
explicacin fisiopatolgica sea la misma,
ejemplo: nusea-vmito o escalofro-fiebre,
etc.
8. Cada problema deber consignarse en la lista
usando terminologa semiolgica y mdica,
ejemplo: cefalea y no dolor de cabeza.
9. Cada problema deber constar en la forma ms
definida posible, ejemplo: ser mejor
epigastralgia, que dolor abdominal y mejor an
ardor epigstrico, pues se est delimitando en
dos palabras el lugar y el tipo de dolor
abdominal.
10. Se debern diferenciar los problemas activos
de los problemas pasivos, lo cual permitir
priorizar aquellos problemas que requieren
atencin y anlisis inmediatos, ejemplo: una
apendicectoma pasada debe consignarse
como problema pasivo en el contexto de una
cefalea. Sin embargo, cabe mencionar que la
designacin no es rgida y puede cambiar,
ejemplo: la misma apendicectoma en el
contexto de un dolor abdominal relacionado a

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un abdomen agudo obstructivo, debera


consignarse como un problema activo en
relacin probable con adherencias. La
catalogacin en activos o pasivos se la hace con
las letras A y P respectivamente en la columna
creada para el efecto. Se excluyen los
antecedentes familiares.

La lista de problemas es por esencia misma, dinmica.


Puede estar sujeta a correccin, cuando no se
confirman los problemas o estn mal consignados. La
aparicin o deteccin de nuevos sntomas o signos, de
resultados anormales de laboratorio o imagen y la
conclusin de diagnsticos, obtenidos con su fecha
correspondiente, se constituyen sucesivamente en
nuevos problemas, que se registrarn secuencialmente
en la misma (complementacin de la lista de
problemas). De esta forma, la lista de problemas
deber ser completada continuamente en la medida
que evolucione la enfermedad del paciente, o que se
disponga de datos adicionales o aparezcan nuevas
situaciones. La Lista de Problemas deber ser,
finalmente, cerrada o resuelta una vez que todos los
problemas hayan sido explicados a travs de uno o
varios diagnsticos, que pasaran ese momento a
constituirse en los problemas finales y a futuro en
antecedentes. Esto, facilitar su seguimiento posterior
en consulta ambulatoria o en una nueva internacin
hospitalaria. Su correcta implementacin exige una

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permanente actitud crtica ante su elaboracin y una


estrecha supervisin por un sistema asistencial y
docente piramidal.

La lista de problemas debe estar situada al principio de


la historia y sirve como un resumen valioso y
actualizado, como un ndice de estudio y lista de cotejo
de justificacin o exclusin de posibles diagnsticos,
que permite al mdico responsable y al estudiante un
enfoque completo del paciente o del caso problema y a
otros profesionales (mdicos consultores, residentes de
guardia, enfermeras, entre otros) el acceso rpido y sin
prejuicios a la informacin.

HISTORIA CLNICA Y MTODO CLNICO



La historia clnica, en cuanto a la anamnesis y examen
fsico, es una base de datos a partir de la cual se
construye el diagnstico, a travs del mtodo clnico.
Lo ms importante en el mdico para la atencin de un
paciente, lo que se llama hoy competencia, no es tener
abundante informacin terica almacenada sino el
dominio del mtodo clnico que le lleve a diagnosticar y
tratar en un paciente la afectacin de su salud.

Este proceso tiene un momento descriptivo en el que
se elabora una lista de problemas, es decir los signos y
sntomas, si es posible ordenados segn relevancia, a
partir de la cual se organizan los sndromes. Ver lista de
problemas.

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El segundo momento es el de la elaboracin de


hiptesis o formulacin de una teora explicativa. Toma
como fundamentos:

1. Tipificacin del paciente: edad, sexo,
procedencia.
2. Factores de riesgo: laborales, ambientales,
hbitos, genticos, otros.
3. Antecedentes patolgicos y comorbilidades:
Hepatitis, Diabetes, Hipertensin, otros.
4. Perfil temporal de las manifestaciones clnicas:
define el cuadro como agudo, subagudo o crnico.
5. Los sndromes construidos en la fase
descriptiva.

Se establecen las relaciones entre los diferentes
elementos del cuadro clnico y se propone una lnea de
causa efecto y se concluye con los diagnsticos
presuntivos.

Un ejemplo para repasar lo sealado:

Momento descriptivo:
Anamnesis: astenia, distensin abdominal,
hematemesis, melenas
Examen fsico: ictericia, ascitis, red venosa
colateral porto-cava
Sndromes: hemorragia digestiva alta, (HDA),
hipertensin portal, anmico

Momento de formulacin de hiptesis:
Sndromes: HDA, Hipertensin Portal, Anmico
Tipo de paciente: hombre, 50 aos

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Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Factores de riesgo: hogar disfuncional, padre


alcohlico
Antecedentes personales: ingesta alchlica
excesiva de vrios aos
Perfil temporal de las manifestaciones: agudo de la
hematemesis, crnico de distensin abdominal,
ictericia y las otras manifestaciones sealadas.

EVOLUCIN MDICA

Es la evaluacin que se realiza del estado del paciente
hospitalizado, en las ltimas 24 horas.

Importancia

Una buena evolucin hace posible una toma de
decisiones adecuadas y pertinentes en la prescripcin,
en los requerimientos de una evaluacin especializada
(interconsultas), en derivar al paciente a terapia
intensiva, justifica la solicitud de nuevos exmenes, los
cambios en la estrategia diagnstica y teraputica y el
alta del paciente.

Contenido

La evolucin debe incluir:

1. Los das de hospitalizacin.
2. Los diagnsticos establecidos y los que se
mantienen con el carcter de presuntivos.

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Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

3. La autovaloracin que realiza el paciente de su


estado, en caso que lo pueda hacer.
4. La evolucin de signos y sntomas y su
interpretacin. Incluyen los signos vitales.
5. La valoracin del efecto logrado con la
teraputica. Identificacin de sus efectos
colaterales.
6. Los resultados de los exmenes realizados,
laboratorio e imgenes. Su interpretacin
7. La valoracin y las recomendaciones de los
especialistas interconsultados.

Forma de exponer

Debe considerarse que la evolucin no es la descripcin
congelada de datos sobre el estado del paciente sino la
evaluacin dinmica de sus ltimas 24 horas de
hospitalizacin. As, si un paciente tiene una presin de
90/60 y el da anterior marc 130/90 su situacin
clnica est empeorando, no as, si el da anterior
registr una presin de 70/50 la situacin podra ser
valorada como mejor. Si una paciente con una masa
muscular muy limitada (90 libras de peso), tiene el
primer da una creatinina de 0.60mgs/dl y en tres das
0.90mgs/dl podra interpretarse que est en
insuficiencia renal aunque ambos valores estn en el
rango considerado normal, lectura que no se podra
realizar si estos valores no son analizados en su
contexto y comparados en el tiempo. Algunos trminos
nos puede ayudar a dar este sentido de movimiento:
mejor, peor, se eleva, disminuye, se normaliza, est
pendiente, igual, etc.

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Recomendaciones

Se recomienda no usar abreviaturas que no son
reconocidas internacionalmente.
Los diagnsticos deben ser los que constan en
el CIE-10 (Clasificacin Internacional de
Enfermedades, dcima versin).
No reiterar en la valoracin semiolgica de
campos que inicialmente se encontraban
normales y que no tienen variacin
identificable. Recuerde que dispone de un
espacio limitado para realizar la evolucin y
que debe poner en prueba su capacidad de
resumen.
La evolucin debe estar fechada y al final de la
misma debe estar el nombre de la persona que
la realiz

Ejemplo de evolucin

Evolucin de un paciente con Diabetes Mellitus tipo 2
con descompensacin hiperglicmica por abandono de
su tratamiento, en su 2 dia de hospitalizacin

Fecha 00- 00-2012
Hora:

Evolucin
Paciente en su 2 da de hospitalizacin con diagnstico
de Diabetes Mellitus tipo 2 (E11.9), en
descompensacin hiperglicmica, dice sentirse mejor,
supera polidipsia, se normaliza diuresis, ya no se
evidencia signos de deshidratacin. Sus signos vitales

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se encuentran en valores normales, su glicemia se


mantiene por debajo de 200mgs, excepto a las 17h00
que hace un pico de 280mgs. Hoy se realiza examen de
fondo de ojo y se inicia plan de educacin. Balance
hdrico positivo.

Firma NN

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Formulario para la evolucin hospitalaria

HCU-form 005

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PRESCRIPCIN
Una vez establecidos los diagnsticos presuntivos y
realizado un plan para llegar a los diagnsticos
definitivos y su correspondiente tratamiento, se
procede a la prescripcin, es decir, establecer un
conjunto de decisiones dirigidas a efectivizar el plan en
las siguientes 24 horas, siempre que la situacin no
demande un monitoreo permanente. Esta prescripcin
tiene el siguiente orden:

1. Alimentacin

La alimentacin debe ajustarse a las situaciones
clnicas del paciente, por ejemplo alimentacin
para Diabetes, insuficiencia cardaca, insuficiencia
renal, etc. En algunas situaciones clnicas debe
puntualizarse el nmero de caloras que debe
contener esta alimentacin, por ejemplo 1.800
caloras, sealar el nmero de comidas por da
como es el caso de las personas con Diabetes que
reciben insulina, a quienes se les recomienda
adems de las comidas principales colaciones a
media maana, a media tarde y en la noche..
Igualmente, se indicar si el paciente tomar los
alimentos solo o con ayuda. Podra dejrsele en
NPO que significa nada por va oral, en este caso
considerar la administracin de lquidos,
electrolitos, caloras, por va parenteral. No olvidar

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que la alimentacin juega un papel importante en


la recuperacin del paciente.

2. Controles y Cuidados.

Incluye el control de los signos vitales: presin
arterial, pulso, frecuencia respiratoria y
temperatura. Si los signos vitales estn estables en
valores normales, este control se realizar segn el
protocolo de enfermera, pero si la situacin del
paciente es crtica podra requerir controles a
intervalos cortos e inclusive en monitoreo
permanente.

Otro control es el ingreso de lquidos, ya sea por
ingesta o por va parenteral, y el egreso, ya sea en
forma de diuresis o a travs de prdidas anormales
como sudor, vmito diarrea, etc. Se calcula el
balance que puede ser positivo si hay ganancia de
lquidos o negativo si hay una prdida mayor que el
ingreso. Este control es obligatorio en pacientes
con alteracin hemodinmica, en choque, con
prdida anormal de lquidos (vmito, diarrea,
fstulas), uso de diurticos, edema, insuficiencia
cardaca o renal, entre otras situaciones clnicas. En
pacientes edematizados el control de peso es
igualmente necesario.

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Si el paciente tiene instalado un sistema de PVC se


indicar con qu frecuencia se realizarn los
controles y qu decisin tomar segn resultados,
por ejemplo la velocidad de la administracin de
lquidos.

El control del estado de conciencia se podra indicar
si el paciente se encuentra con afectacin o en
riesgo de alteracin de la misma. Se podra utilizar
la escala de Glasgow, que valora el estado de
conciencia a travs de la apertura ocular, respuesta
motora y respuesta verbal.

Si un paciente tiene prdidas de sangre debe
indicarse la realizacin del control de sangrado
indicando adems la decisin a tomarse en caso
positivo.

Igualmente si el paciente ha hecho una convulsin
se debe solicitar control de las mismas, sealando
la decisin a tomarse en caso de presentarse.

Entre los cuidados se indicar la posicin que se
recomienda al paciente, medidas antiescaras, el
tipo de reposo y actividad recomendada, los
cambios de posicin sealando los intervalos, el
cuidado de sondas y drenes, las curaciones
indicando el intervalo y las soluciones a utilizar.

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Otros controles podran ser indicadas como las del


dolor que se puede realizar utilizando la escala
conocida como EVA (escala visual analgica), y, el
control de saturacin de oxgeno por
pulsioximetra.


3. Medicacin.

En esta seccin se ubicarn las soluciones a utilizar,
la velocidad del goteo y la cantidad a pasar en las
24 horas; los analgsicos, antibiticos,
antihipertensivos, antidiabticos, etc. segn sea el
caso, sealando la dosis, los intervalos y la va de
administracin. En los establecimientos de salud
estatales y de la seguridad social, la prescripcin de
los medicamentos debe realizarse utilizando los
nombres genricos. Se tendr cuidado de verifixcar
la fecha de expiracin. En caso que ciertos
medicamentos tienen un tiempo definido de
administracin se harn seales indicando los das
que ha recibido el paciente. Igualmente debe
sealarse si el medicamento se administrar
directamente o si se requiere disolverse
previamente, sealando el tipo de solucin y el
tiempo en el que se debe pasar. Hay medicamentos
especiales como los biolgicos cuya administracin
requiere personal entrenado y ciertas precauciones
para el caso de reacciones adversas.

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El mdico tratante debe considerar siempre la


interaccin medicamentosa, los efectos colaterales
previstos y los protocolos institucionales.

4.Exmenes, interconsultas y
procedimientos

Aqu se prescriben los exmenes de sangre, orina,
heces, secreciones, lquidos anormales; se dispone
la realizacin de endoscopias, biopsias, punciones;
estudios de imagen: radiolgicos, ecogrficos,
tomogrficos, de resonancia magntica; estudios
especiales como: espirometra, densitometra,
electrocardiogramas, ecocardiogramas,
electroencefalogramas.

En esta seccin tambin se solicita las valoracin y
recomendacin de los especialistas, en situaciones
clnicas que a criterio del mdico tratante requiere
el aporte especializado de otros mdicos.

LA INTERCONSULTA
Un recurso importante que tiene el mdico para la
atencin de su paciente en situaciones complejas de
diagnstico y tratamiento o cuando existen
comorbilidades que no son del dominio de mdico
tratante y cuyo abordaje incide directamente en la

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evolucin del paciente, es contar con la valoracin y


recomendacin especializada de un mdico experto.
As un paciente con Diabetes que es atendido por el
mdico endocrinlogo y que hace una prpura o
paciente con Neumona atendido por el mdico
neumlogo que hace una Trombosis Venosa Profunda,
sera recomendado contar con el apoyo del mdico
especialista en el rea de la complicacin mdica que
sufre el paciente.

La interconsulta debe ser solicitada en el formulario


respectivo (007/22008). Se identificar claramente el
mdico tratante que solicita y el especialista al que va
dirigido el pedido, el carcter de normal o urgente del
pedido y la descripcin del motivo. As: solicita el
mdico endocrinlogo al hematlogo la valoracin y
recomendacin sobre la prpura que presenta la
paciente. Se sealar el cuadro clnico del paciente y su
evolucin, los exmenes y procedimientos realizados,
los diagnsticos tanto presuntivos como definitivos a
los que se ha llegado y el cdigo CIE (Clasificacin
Internacional de Enfermedades). Finalmente se
describirn los planes teraputicos que se han trazado
y los nombres y la firma del profesional solicitante.
Cada uno de los aspectos sealados sern expuestos en
las secciones correspondientes, que se encuentran
numeradas.

El especialista que realiza la interconsulta, en la seccin


respectiva, expone el cuadro clnico motivo de la

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interconsulta, realiza un resumen del problema


valorado, seala sus diagnsticos presuntivos y
definitivos y propone un Plan de diagnstico y de
tratamiento. Se identifica el nombre del especialista
que realiza la interconsulta y su firma de
responsabilidad. No olvidar de incluir en el formulario
el nombre del paciente, el nmero de la Historia
Clnica, la sala y la cama en la se encuentra
hospitalizado el paciente

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Formulario para solicitud de Interconsulta

HCU-form 007/2008

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Formuario para informe de Interconsulta

HCU-form 007/2008

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EPICRISIS

Epicrisis (del griego = posterior y =


apreciacin, juicio) es el resumen de la enfermedad
del paciente que debe ser entregado al mismo, cuando
ste se va de alta o es transferido a otra casa de salud.

Es un documento fundamental para el sistema de


referencia y conrareferencia y ayuda mucho al
conocimiento de una intervencin mdica cuando el
paciente que se hospitaliza tiene hospitalizaciones
previas.

Este documento conocido como epicrisis, es un


resumen clnico usado en los hospitales del pas y
forma parte de la ficha clnica de cada una de las
personas que han permanecido hospitalizadas.

Es un documento emitido para la transferencia de


pacientes, informes entre mdicos o informe mdico
de alta. Dicho documento debe incluir los datos ms
importantes del historial del paciente como:

1. Datos de filiacin
2. Nmero de historia clnica
3. Servicio donde estuvo hospitalizado
4. Diagnsticos de ingreso y egreso
5. Resumen de historia clnica
6. Resumen de exmenes realizados
7. Tratamientos realizados
8. Medicacin recomendada
9. Estado del paciente al alta

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10. Pronstico de vida

Uno de los derechos ms importantes que consagra la


nueva Ley de Derechos y Deberes del Paciente es el de
informacin al usuario del sistema de salud, as, el
paciente puede exigir ser informado sobre su estado de
salud por l o los profesionales tratantes de un modo
claro y sencillo.

Es fundamental recalcar, que si bien la epicrisis es un


documento que existe en la ficha clnica de todo
paciente hospitalizado desde hace aos, se ha
convertido en una prctica cada vez ms comn que los
pacientes al ser dados de alta cuenten con una copia
del resumen clnico de su tratamiento y diagnstico
cuando abandonan el centro hospitalario.

Informe de Epicrisis

Luego de llenar los datos que corresponden a la


filiacin del paciente en orden de prioridad se incluir.

1. Resumen del cuadro clnico correspondiente a


la anamnesis y examen fsico de ingreso.
2. Resumen de la evolucin y complicaciones
durante su estancia hospitalaria.
3. Hallazgos relevantes de exmenes y
procedimientos diagnsticos en secuencia de
fechas.

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4. Resumen de tratamiento y procedimientos


teraputicos.
5. Diagnsticos de ingreso y egreso segn cdigos
de CIE10
6. Condiciones de egreso y pronstico segn
diagnstico y evolucin clnica
7. Mdicos tratantes donde se incluye la
especialidad a la que pertenece, el cdigo, las
fechas de atencin
8. Egreso
9. Nombre y firma del mdico tratante que
autoriza el alta o transferencia

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Formulario para epicrisis: anverso

HCU-form 006/2008

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Formulario para epicrisis: reverso

HCU-form 006/2008

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RELACIN MDICO PACIENTE (RMP)


Las relaciones interpersonales pueden ser de distintos
tipos, algunas de carcter superficial y otras de mayor
complejidad, como la que tiene lugar entre el mdico y
su paciente. La prctica mdica muestra a un mdico
que se despoja de su carcter de persona para ejercer
como cientfico, despoja al paciente de su carcter de
persona para enfrentar su enfermedad, dando de esta
manera la apariencia de objetivo a la relacin mdico
paciente.

Se establece que difcilmente esta relacin cientfico


humanitaria puede estar presente si el mdico no
establece con el enfermo una relacin temporal,
psicolgica, manual, profunda, solidaria y profesional.
Jams pudiera ser una relacin interpersonal a travs
de aparatos, porque tiene que desarrollarse en un
contexto humano. Ms bien la literatura mdica a
deshumanizado al mdico hacindole aparecer irreal,
por encima de vicisitudes, humanas, sacrificado,
desinteresado, impoluto, lo que inclusive ha sido
aprovechado por el Estado para negarle los derechos y
reivindicaciones que le corresponde como profesional
o trabajador de salud.

Otros aspectos a tener en cuenta en esta relacin son


los objetivos que persiguen el paciente, el estado
afectivo de ambos y la posicin de cada uno. El mdico
como el paciente son seres humanos que para

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Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

comprenderlos no pueden ser abstrados de sus


realidades sociales, culturales, polticas y econmicas.
El mdico como el paciente aportan cdigos culturales;
conjunto de significados y simbologas, que imprimen
una forma de pensar, sentir y actuar frente a diferentes
circunstancias de la vida y que tambin se ponen en
juego cuando se establece una relacin, situacin que
no es considerada en la mayora de las veces por el
mdico, lo que determina frecuentemente una
comunicacin fallida y con el corto dilogo que se
establece, no logra rebasar el espacio de sntomas y
signos, como lo entiende el mdico, ya que ms que
una relacin con la persona es con la enfermedad, lo
que fundamenta la imposicin total de los marcos de
referencia del mdico y hace innecesario aquello que
es un derecho del paciente: ser informado y participar
en lo que est relacionado con su enfermedad, con los
procedimientos que se llevan a realizar, con la
teraputica que se utilizar y con el uso docente que se
har de su situacin patolgica.

Es importante indicar que la relacin mdico paciente


en nuestros hospitales, est mediada por los internos y
residentes quienes realizan la historia clnica, las
evoluciones hacen posibles los procedimientos e
informan a los tratantes sobre el desarrollo del
proceso. Por otro lado, en nuestra sociedad se
mantienen estrechos lazos familiares y comunitarios,
de manera que cuando alguien se enferma se producen

61

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

impactos, acciones y reacciones en estos niveles; sin


embargo el sistema no contempla su participacin ms
all de cubrir los gastos que la atencin mdica
demanda y ms bien son impedidos de mantenerse
fuera de los espacios en donde se produce la prctica
mdica.

Otro aspecto fundamental en la relacin mdico


paciente lo constituyen las vas de comunicacin. Esta
comunicacin puede ser: verbal por medio de la
palabra, la extra verbal por medio de gestos,
expresiones faciales, el tacto, sobre todo al realizar el
examen fsico y por ltimo el instrumental utilizado
como complemento.

Algunos estudios proponen diferentes etapas en el


curso de la entrevista mdica, utilizando como modelo
el encuentro en la consulta externa que puede ser
extrapolada a cualquier otro sitio donde se realice la
primera RMP, con las variantes que requiere cada sitio
(hospital, hogar, entre otros). Estas etapas son las
siguientes:

Recepcin. Esta etapa, no utilizada con frecuencia,


alcanza una extraordinaria significacin, si se tiene en
cuenta la angustia e inseguridad con la cual acude el
paciente a este primer encuentro.

Identificacin. La toma de los datos de identidad


conducida hbilmente permite conocer elementos muy

62

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tiles sobre la personalidad del paciente y


caractersticas sociodemogrficas.

Interrogatorio. Esta es la etapa ms importante de la


RMP. El interrogatorio constituye uno de los aspectos
ms difciles de la historia clnica y el que requiere ms
tiempo, capacidad y dedicacin. Inicialmente el
paciente expresar libremente su sintomatologa sin
interrumpirlo, salvo que se salga del hilo conductor, y
siempre hacerlo con suavidad y delicadeza. En una
segunda parte ya corresponde al mdico precisar las
caractersticas de cada sntoma y ordenarlos
cronolgicamente.

En varias investigaciones realizadas por distintos


autores donde se exploran las deficiencias cometidas
por mdicos residentes y estudiantes de medicina se
exponen los mltiples errores que se cometen en los
distintos aspectos del interrogatorio.

Examen fsico. Si bien el interrogatorio resulta la


etapa que requiere mayor tiempo y dedicacin, el
examen fsico resulta tambin de suma importancia.
Debe tener un orden sistemtico, en privacidad,
respetar el pudor del enfermo y por supuesto, dedicar
el mayor tiempo al aparato u rgano que se sospeche
sea el ms afectado, sin dejar de examinar el resto de
los sistemas.

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Investigaciones complementarias. Es deber del


mdico explicar las investigaciones a realizar y en caso
de posibles riesgos pedir su consentimiento.
Igualmente al comunicar sus resultados debe cuidar de
sus manifestaciones verbales y extra verbales que
pueden ocasionar iatrogenia.

Informacin final. El ltimo paso, lo constituye la


informacin al final de la consulta en el paciente
ambulatorio y la reunin al alta en el caso del
ingresado, donde debe explicarse con detalle cual es el
diagnstico, tratamiento y el seguimiento evolutivo.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

En la Constitucin vigente, en la Ley Orgnica de Salud


y en la Ley de Derechos y Amparo del paciente, se
encuentra estipulado el derecho de la persona enferma
a tomar parte en la decisin sobre los procedimientos
que se le van a realizar as como del tratamiento
prescrito, como reconocimiento de su autonoma. La
ley seala que todo paciente tiene derecho a elegir si
acepta o declina el tratamiento mdico. En ambas
circunstancias el centro de salud deber informarle
sobre las consecuencias de su decisin.

La capacidad de decidir sobre su cuerpo es un derecho


humano fundamental de las personas. Este
reconocimiento tiene implicaciones sociopolticas,
legales y axiolgicas y aporta al desarrollo de la tica
mdica, reorienta la relacin mdico paciente y logra
un respeto mayor a la dignidad de ste como persona.

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El derecho a decidir sobre su cuerpo se materializa en


el consentimiento informado, instrumento que hace
expreso el deseo del paciente en relacin al tipo de
intervencin que va recibir, siendo el elemento
fundamental y central de la toma de decisiones
mdicas moralmente vlidas. El requisito bsico para el
ejercicio libre y responsable de este derecho es la
calidad y cantidad de informacin que recibe el
paciente de parte de su mdico y la capacidad de la
persona enferma de procesarla, contextualizarla y
decidir considerando lo mejor para s y su entorno. La
condicin tica para que el consentimiento informado
sea autntico es evitar la coercin y el paternalismo lo
que supone superar por parte del mdico su posicin
de superioridad por ser portador de conocimientos
cientficos frente al paciente que ignora y se encuentra
en un estado de vulnerabilidad.

La informacin que el mdico entrega al paciente est


dirigida a que conozca en que consiste el
procedimiento mdico que se le ha indicado, qu
resultados se esperan con la realizacin del mismo, que
alternativas existen a la realizacin de ese
procedimiento, cules son las complicaciones y efectos
no deseados que se pueden producir y finalmente que
le puede ocurrir al paciente si no se realiza el mismo. El
mdico debe utilizar la mejor metodologa para que el
paciente acceda a lo sealado y debe comprobar que
comprendi lo informado, sin lo cual la firma que el
paciente hace en el formulario respectivo ser una
respuesta a la peticin formal del personal de salud.

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Un sesgo en la incorporacin del consentimiento


informado en la prctica mdica se produce cuando se
cumple pensando en la proteccin del mdico frente a
la posibilidad de ser demandado por la decisin
tomada en caso de que el procedimiento o la terapia
instaurada tengan alguna complicacin.

El paciente debe conocer que en cualquier momento


puede revertir su consentimiento y que no habr
represalias por esta decisin.

El formulario que corresponde llenar para el


consentimiento informado es el 024/2008, debe
identificar claramente al paciente, al mdico que
realiza la informacin o al representante legal del
paciente que firma en su lugar. En todo este proceso
debe garantizarse la confidencialidad y las firma del
paciente no son para todo el documento sino por
acpites.

Acpites del Consentimiento Informado que firma el


paciente y que se encuentra sealados en el formulario
respectivo del Ministerio de Salud:

A. El profesional tratante me ha informado


satisfactoriamente acerca de los motivos y
propsitos del tratamiento planificado para mi
enfermedad
B. El profesional tratante me ha explicado
adecuadamente las actividades esenciales que
se realizarn durante el tratamiento de mi
enfermedad

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C. Consiento que se realicen las intervenciones


quirrgicas, procedimientos diagnsticos y
tratamientos necesarios para mi enfermedad
D. Consiento a que me administren la anestesia
propuesta
E. He entendido bien que existe garanta de la
calidad de los medios utilizados para el
tratamiento, pero no acerca de los resultados
F. He comprendido plenamente los beneficios y
los riesgos de complicaciones derivadas del
tratamiento
G. El profesional tratante me ha informado que
existe garanta de respeto a mi intimidad, a mis
creencias religiosas y a la confidencialidad de la
informacin (inclusive en el caso de VIH/SIDA)
H. He comprendido que tengo el derecho de
anular este consentimiento informado en el
momento que yo lo considere necesario
I. Declaro que he entregado al profesional
tratante informacin completa y fidedigna
sobre los antecedentes personales y familiares
de mi estado de salud. Estoy consciente de que
mis omisiones o distorsiones deliberadas de los
hechos pueden afectar los resultados del
tratamiento

ALTA HOSPITALARIA
Una vez resuelto o en vas de solucin el problema de
salud que determin la hospitalizacin de un paciente,
se decide su alta, consignando la siguiente informacin
al final de su ltima evolucin escrita,
independientemente de su Epicrisis.

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1. Diagnstico Primario Definitivo, es decir el principal


problema de salud que justific la hospitalizacin
del paciente y que fue confirmado mediante las
pruebas respectivas.

2. Diagnsticos Secundarios, esto es, las
comorbilidades identificadas en el paciente.

3. Condicin del alta, que podra ser descrita como:
curada, compensada, mejorada, o en proceso de
curacin. As, si un paciente tiene insuficiencia
cardaca descompensada, infeccin del tracto
urinario y escoliosis dorso lumbar severa, la
condicin de alta podra ser compensado de su
insuficiencia cardaca, curado de su infeccin del
trato urinario y mejorado de su escoliosis.

Recordar que los protocolos establecen el tiempo
aproximado de hospitalizacin para cada situacin
clnica, de manera, que debe justificarse cuando los
pacientes deben permanecer por tiempos ms
prolongados. Es importante considerar que la
hospitalizacin tiene riesgos como la posibilidad de
una infeccin nosocomial, adems del incremento
de los costos.

4. Pronstico, se seala en lo posible sustentado en
evidencias y considerando no solo la variable
biolgica, sino tambin los determinantes
econmicos, sociales y culturales. El pronstico
podra sealarse como bueno, bueno
condicionado, incierto o reservado. Una NAC en un

68

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adulto sin comorbilidad tendra un pronstico


bueno, un paciente con Osteosarcoma, debido al
grado de agresividad de este tumor tendra un
pronstico reservado y una Diabetes tipo 2 no
complicada tiene un pronstico bueno
condicionado, en caso que el paciente cumpla a
cabalidad el control mdico establecido.

5. Prescripcin

Conjunto de indicaciones dietticas, de cuidados,
medicamentos y otras que debe cumplir el paciente
fuera del hospital. Estas indicaciones deben ser precisas
y muy comprensibles. En el caso de antibiticos, por
ejemplo, debe sealarse exactamente cunto tomar,
como tomar y hasta qu da debe administrarse. En el
caso de la levotiroxina debe estar muy claro que se
debe tomar en ayunas, etc. El paciente y/o sus
familiares deben saber cmo se va a cumplir la
vigilancia mdica posterior en caso de que la
enfermedad requiera controles peridicos, igualmente,
deben estar claros los exmenes que debe realizarse, la
actividad fsica permitida y la alimentacin
recomendada.

Alta solicitada
El paciente o sus familiares, cuando ste est
incapacitado para tomar una decisin, podran solicitar
su alta hospitalaria en cualquier momento, aunque su
problema de salud todava no haya sido resuelto. Las

69

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

motivaciones pueden ser mltiples: percepcin de que


el paciente no tiene solucin mdica y que su
desenlace es mejor que se produzca en casa, llevarle a
otra institucin de salud donde esperan mejores
resultados, la falta de recursos econmicos, acudir a la
medicina llamada alternativa, etc. Es muy importante
que tanto el paciente como sus familiares estn bien
informados sobre el estado de salud y sus opciones de
solucin, de manera que la solicitud de alta sea una
decisin informada.

Con el objeto de eximir al hospital y su personal mdico


de la responsabilidad sobre las consecuencias y
connotaciones que pueden producirse por la
suspensin de la atencin mdica hospitalaria el
paciente o sus familiares deben expresar por escrito la
decisin de solicitar el alta del paciente y para
constancia deben firmar y sealar el nmero de su
cdula de ciudadana. Confirmar que el familiar que
solicita el alta tenga la representacin suficiente.

NIVELES DE ATENCIN DEL SISTEMA


NACIONAL DE SALUD

El 26 de Mayo de 2011 en el R. O. No. 457 se decreta:


que, de conformidad con el Art. 360 de la Constitucin el

sistema garantizar a travs de las instituciones que lo

conforman, la promocin de la salud, prevencin y atencin

70

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

integral, familiar y comunitaria, con base en la atencin

primaria de salud; articular los diferentes niveles de atencin;

y promover la complementariedad con las medicinas

ancestrales y alternativas. La red pblica integral de salud

ser parte del sistema nacional de salud y estar conformada

por el conjunto articulado de establecimientos estatales, de la

seguridad social y con otros proveedores que pertenecen al

Estado, con vnculos jurdicos, operativos y de

complementariedad.;

Que, segn el Manual de Organizacin de las reas de Salud,

aprobado mediante Acuerdo No. 140 de 19 de julio de 1993,

el Sistema Regionalizado de Servicios de Salud y Capacidad

Resolutiva de las Unidades y reas de salud, se distribuyen

en primero, segundo y tercer nivel;

Que, para desarrollar el trabajo articulado con todas las

unidades del sector pblico y conformar la Red Pblica

Integral de Salud, es necesario mejorar la organizacin de la

oferta de servicios de salud, que define las caractersticas

estructurales y de proceso mediante la Cartera de Servicios

71

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Asistenciales, a fin de garantizar el funcionamiento del

sistema de referencia y contra referencia; y,

En ejercicio de las facultades determinadas en los Arts. 151 y

154 de la Constitucin Poltica del 2008,

Acuerda:

Expedir la tipologa para homologar los establecimientos de

salud por niveles de atencin del Sistema Nacional de Salud.

Los establecimientos de servicios de salud, se clasifican por

nivel de atencin y de acuerdo a su capacidad resolutiva en:

Primer nivel de atencin.

Segundo nivel de atencin.

Tercer nivel de atencin.

Adems existir un sistema nacional de atencin de

emergencia.

72

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

NIVELES DE ATENCIN, NIVELES DE COMPLEJIDAD,

CATEGORA Y NOMBRES DE LOS

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

Niveles Niveles de Categora de Nombre

de Complejidad establecimientos

atencin de salud

Primer 1 nivel I-1 Puesto de salud

nivel de
2 nivel I-2 Consultorio

atencin general

3 nivel I-3 Centro de salud

rural

4 nivel I-4 Centro de salud

urbano

5 nivel I-5 Centro de salud de

12 horas

6 nivel I-6 Centro de salud de

24 horas

73

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Segundo 1 nivel II- 1 Consultorio de

nivel especialidad(es)

clnico - quirrgico
de

atencin II-2 Centro de

especialidades

2 nivel II-3 Centro clnico-

quirrgico

ambulatorio

(Hospital del Da)

3 nivel II-4 Hospital Bsico

4 nivel II-5 Hospital General

Tercer 1 nivel III-1 Centros

nivel de especializados

atencin 2 nivel III-2 Hospital

especializado

3 nivel III-3 Hospital de

especialidades

74

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Servicios de apoyo

Apoyo diagnstico transversal a los niveles de atencin

Establecimiento Caracterstica Categora de

establecimientos

de salud

Laboratorio Laboratorio general L-1

Laboratorio clnico de L-2

especialidades de

mediana complejidad

Laboratorio de alta L-3

complejidad

Establecimiento Caracterstica Categora de

establecimientos

de salud

Imagen Establecimiento de i-1

imgenes bsico

Establecimiento de i-2

imagen con

intervencionismo

diagnstico

75

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

especializado

Laboratorio de alta i-3

complejidad

Establecimiento Caracterstica Categora de

establecimientos

de salud

Laboratorio Cardiovasculares f-1

Fisiolgico - Msculos esquelticos f-2

Dinmico Neurofisiolgico f-3

Metablico f-4

EL SISTEMA DE REFERENCIA Y
CONTRA REFERENCIA
El sistema de referencia y contra referencia en las
diferentes unidades del Ministerio de Salud Pblica.
Consiste en que los hospitales provinciales cierran la
consulta externa y la demanda espontnea de los
pacientes y las enfermedades de menor complejidad
sern atendidas en centros, sub centros de salud,
hospitales cantonales y provinciales. Los pacientes son

76

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

revisados y atendidos por los mdicos de las unidades


operativas, pero si el mdico considera que la
enfermedad del paciente no puede ser solucionada
dentro de la unidad salud, el mismo es transferido a
travs de una hoja de referencia al hospital, para que el
enfermo sea revisado y atendido por un mdico
especialista.

Con este sistema se pretende, que las patologas


especialmente en nios, como infecciones
respiratorias, diarreas, entre otras, sean solucionadas
en las unidades de primer nivel. El mecanismo, segn
se el Ministerio de Salud Pblica, garantizar la
atencin oportuna y de calidad a quienes requieran la
atencin de especialistas.

El mecanismo es parte del nuevo Modelo de Atencin


Integral en Salud que dispone acudir primero al centro
de salud ms cercano al domicilio del paciente. En caso
de que la patologa no pueda ser resuelta, el paciente
es remitido a un hospital cantonal o provincial. Y, solo
si la patologa, clnica o quirrgica, desborda la

77

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

capacidad el enfermo es referido a una Unidad de


Especializada...

Para tomar cita en un hospital especializado hay dos


opciones. La primera se aplica para quienes viven en la
ciudad y exige presentar la hoja de referencia
(formulario 053) dado por el mdico de la Unidad de
Salud Pblica que le atiende y canjearla por un turno en
el Servicio de Estadstica.

A quienes viven en otra ciudad o provincia, la


trabajadora social o persona responsable del tema,
debe comunicarse al hospital y enviar el formulario
053, con lo cual se le fijar da y hora para ser atendida
por un especialista, lo cual se le comunicar
oportunamente va telefnica.

El Objetivo del sistema de referencia y contra


referencia es:

Disponer de un registro organizado de datos sobre el


funcionamiento del sistema de referencia y
contrareferencia de pacientes entre las unidades
operativas de diferente complejidad.

78

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Instrucciones para llenar el formulario de referencia y


contrareferencia

79

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Formularios para efectuar la referencia de un paciente


a una unidad de salud de un nivel superior

HCU-form 011/2008

80

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Formularios para efectuar la contra referencia, es


decir para enviar al paciente a la unidad de salud
desde donde se hizo la referencia.

HCU-form 011/2008

81

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

BIOSEGURIDAD EN LA PRCTICA
CLNICA
En la actualidad las enfermedades infecciosas son un
problema de salud pblica por las altas tasas de
mortalidad mundial. Los accidentes biolgicos son
fuentes potenciales de enfermedades serias entre los
trabajadores de salud y estudiantes de medicina. La
prctica mdica involucra riesgos de origen biolgico
por la alta frecuencia de manipulacin de elementos
punzo cortantes as como el manejo de lquidos
orgnicos. Los estudiantes de medicina tienen mayor
riesgo debido a la inexperiencia y el escaso desarrollo
de las habilidades manuales.

Es importante que los estudiantes de medicina reciban


educacin sobre bioseguridad para prevenir accidentes
laborales.

En un estudio donde se realizaron intervenciones


educacionales para incrementar el conocimiento de
bioseguridad en los estudiantes de medicina, se redujo
la frecuencia de accidentes en esta poblacin. Sin
embargo, a pesar de las instrucciones de bioseguridad
el uso de barreras fue insuficiente. La diferencia de
conocimiento, actitudes e intenciones entre los
estudiantes de preclnica y clnica respecto a las
medidas de bioseguridad posiblemente se debe al
inters que ellos demuestran para mejorar sus
intervenciones.

Las injurias con objetos punzocortantes (IOPC) son


amenazas serias para los estudiantes de medicina

82

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

durante su experiencia clnica. La preocupacin acerca


de las exposiciones al VHB (virus de la hepatitis B), VHC
(virus de la hepatitis C) y VIH (virus de la
inmunodeficiencia humana) ha incrementado y los
involucrados en la prctica clnica han empezado a
implementar cambios para disminuir el riesgo de
exposicin ocupacional. La administracin de salud y
bienestar ocupacional (Occupational Safety and Health
Administration, OSHA) determina cinco actividades
principales relacionadas con las IOPC: el manejo de
agujas, la administracin de inyectables, la extraccin
de sangre, el reencapuchamiento de agujas y el manejo
de desperdicios, siendo las agujas las implicadas con
mayor frecuencia en las IOPC (68,5%).

Osborne et al, revisaron las exposiciones reportadas


por estudiantes de medicina en la Universidad de
California observando que el 12% de los estudiantes de
medicina reportaron exposiciones ocupacionales, con
un incremento del porcentaje de 45 a 65% durante el
transcurso del estudio. Peinado J et al, realizaron un
estudio descriptivo sobre las caractersticas
epidemiolgicas de las IOPC encontrando que 42% de
los accidentes punzocortantes ocurrieron en
estudiantes de medicina. Mohamad et al, estudiaron
los factores asociados a IOPC en estudiantes de
medicina, concluyendo que la falta de conocimiento y
la poca prctica de las precauciones universales son
causa de la mayora de las IOPC.

Principios generales

Los principios de bioseguridad son:

83

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Universalidad: las medidas involucran a todos los


pacientes de todos los servicios, independientemente
de conocer o no su serologa. Todo el personal debe
seguir las precauciones estndares rutinariamente para
prevenir la exposicin de la piel y de las membranas
mucosas, en todas las situaciones que puedan dar
origen a accidentes, estando o no previsto el contacto
con sangre o cualquier otro fluido corporal del
paciente. Estas precauciones, deben ser aplicadas para
todas las personas, independientemente de presentar
o no patologas.

Uso de barreras: establece el concepto de evitar la


exposicin directa a sangre y otros fluidos orgnicos
potencialmente contaminantes, mediante la utilizacin
de materiales adecuados que se interpongan al
contacto de los mismos. La utilizacin de barreras (ej.
guantes) no evitan los accidentes de exposicin a estos
fluidos, pero disminuyen las consecuencias de dicho
accidente.

Medios de eliminacin de material contaminado: se


trata del conjunto de dispositivos y procedimientos
adecuados a travs de los cuales los materiales
utilizados en la atencin de pacientes, son depositados
y eliminados sin riesgo.

Normativas de seguridad para estudiantes


en su prctica clnica

Evite el contacto de la piel o membranas


mucosas con sangre y otros lquidos de
precaucin universal.

84

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Utilice siempre los elementos de proteccin


personal durante la realizacin de
procedimientos.
Lvese las manos antes y despus de cada
procedimiento.
Evite accidentes con agujas y elementos corto
punzantes.
Si presenta lesiones exudativas o lesiones
drmicas debe evitar el contacto con los
pacientes.
Utilice guantes en todo procedimiento donde
pueda existir riesgo de contacto con sangre o
fluidos de precaucin universal.
Utilice un par de guantes por paciente y
deschelos en el recipiente de material
contaminado.
Maneje todo paciente como potencialmente
infectado.
No fume en el sitio de trabajo, ni en ningn
rea dentro de la clnica, el laboratorio y el
hospital.
No ingiera alimentos en el sitio de trabajo
No use joyas durante la realizacin de
procedimientos en su rea de trabajo.

Uso de elementos de proteccin personal

Utilice mascarilla y protectores oculares


durante procedimientos que puedan generar
salpicaduras o gotitas aerosoles- de sangre u
otros fluidos corporales.

85

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Evite deambular con los elementos de


proteccin personal fuera de su rea de
trabajo.
Mantenga el cabello corto o recogido.
Utilice equipos de reanimacin mecnica, para
evitar el procedimiento boca a boca.
Mantenga actualizado su esquema de
vacunacin contra el riesgo de Hepatitis B,
Ttano, Hemophilus Influenza, Rubola,
Sarampin, Paperas y Varicela. Deben de estar
inmunizados docentes, estudiantes, tcnicos y
personal administrativo.
Las mujeres embarazadas que trabajan en el
rea asistencial expuestas al riesgo biolgico
VIH / SIDA y Hepatitis B, debern ser muy
estrictas en el cumplimiento de las
precauciones universales y cuando el caso lo
amerite se deben ser ubicadas en reas de
menor riesgo.

Manejo de corto punzantes

Maneje con estricta precaucin los elementos


corto punzantes y dispngalos o deschelos en
el contenedor de agujas; estos recipientes se
deben desechar con el material que va a ser
incinerado o eliminado con criterio de alto
riesgo biolgico. No cambie elementos corto
punzantes de un lugar a otro.
Abstngase de doblar o partir manualmente las
hojas de bistur, cuchillas, agujas o cualquier
otro material corto punzante.

86

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Evite desenfundar manualmente la aguja de la


jeringa. Para ello utilice la pinza adecuada y
solamente gire la jeringa o use las ranuras
diseadas para tal fin en el contenedor.
Abstnganse de colocar el protector a la aguja
y descrtela en el contenedor de agujas.

Manejo de emergencias por lesiones con


instrumentos cortantes

Mantenga la calma.
Detenga el procedimiento clnico o quirrgico.
Retire los guantes.
Notificar a la brevedad posible al profesor(a)
responsable de la sala Clnica o el Laboratorio.
Lavar la herida, sin restregar, por algunos
minutos, con agua y jabn o una solucin
antisptica (yodo o solucin de hipoclorito de
sodio).
Cuando se trate de lesin en membranas
mucosas, irrigar copiosamente con solucin
salina o agua estril por varios minutos.
Colocacin de antispticos, sutura (en caso que
lo amerite) y apsito protector para cubrir la
herida.
En caso de que la herida sea extremadamente
grave se debe trasladar inmediatamente a un
centro hospitalario.

REVISIN BIBLIOGRFICA
Es un ejercicio acadmico que realiza el mdico afn de
respaldar su toma de decisiones en las evidencias

87

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

mdicas, en lo que se denomina el estado del arte de


una temtica, es decir, el estado actual del debate y de
sus avances, informacin que se encuentra en las bases
de datos mdicas, revistas electrnicas o en las webs
de las sociedades cientficas y universidades del
mundo.

Este proceso se inicia convirtiendo en pregunta las


incertidumbres que se generan en el trabajo
diagnstico, en el momento de formular el plan
teraputico o al formular el pronstico en un paciente
determinado, as por ejemplo sobre el uso de
biolgicos como medicacin de inicio en pacientes con
Artritis Reumatoide que tienen un grado de actividad
DAS 28 superior a 5 (alto grado de actividad), sabiendo
que hasta ahora se ha planteado que su uso estara
indicado cuando fallan los medicamentos llamado
DIMARD.

No basta la experiencia como nico recurso para


validar la toma de una decisin clnica, aunque su
aporte es importante en el logro de la buena prctica
mdica. Hoy se considera de primera lnea contar como
referencia el conocimiento proveniente de la
investigacin mdica siempre que ste tenga un buen
nivel de evidencia y un grado de recomendacin
significativo. Por otro lado, si bien podemos contar con
buenos ensayos clnicos, metaanlisis, cohortes,
revisiones sistemticas, si el paciente, que es el sujeto
de nuestra intervencin, no coincide con los criterios

88

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

de inclusin considerados en esas investigaciones los


resultados de estas no sern aplicables. Tambin habr
que considerar si la recomendacin teraputica,
procedimiento o intervencin clnica encontrada es
accesible, aplicable y est contemplada en los
protocolos institucionales.

Acudir a una fuente actualizada de conocimientos para


verificar dosis, interacciones farmacolgicas, efectos
colaterales, de los medicamentos, es necesario, si
queremos evitar yatrogenias sabiendo que lo
aprendido tiene lmites, que la memoria es finita y
sobre todo que el conocimiento mdico tiene un
crecimiento exponencial.

Una necesidad urgente, en la prctica mdica actual, es


tener accesibilidad a las bases de datos mdicas pero
sobre todo desarrollar las capacidad para definir
exactamente el conocimiento que se busca y
convertirle en palabras claves, saber dnde encontrar
informacin validada y confiable, conocer la
metodologa de bsqueda y recuperacin de
conocimientos y como aprovechar este conocimiento
para el beneficio del paciente motivo de nuestra
intervencin.

LECTURA CRTICA DE LA LITERATURA


CIENTFICA
Una competencia necesaria para los mdicos, en la
actualidad, es realizar una lectura crtica de la literatura

89

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

mdica. El enorme crecimiento de la informacin


disponible en las bases de datos mdicos y en el
Internet en general, con contenidos de calidad variable,
muchos de ellos sin pasar por pruebas de validacin o
filtros independientes de certificacin de calidad, exige
saber cmo y dnde buscar informacin cientfica y
sobre todo ser capaz de pasar la informacin
encontrada por un examen crtico de su validez.
Recordar que la bsqueda de informacin est dirigida
a respaldar, disminuir la incertidumbre o fundamentar
una decisin clnica en relacin a un problema concreto
de un paciente.

Considerar que segn el problema que genera nuestra


bsqueda de informacin ser el tipo de estudio, as,
para el diagnstico y el tratamiento son los ensayos
clnicos y metanlisis, para el pronstico son los
estudios de cohortes, para etiologa son los casos y
controles y para actualizacin y orientacin general las
Guas de Prctica Clnica, GPC, y las Revisiones
Sistemticas.

El hecho de que un estudio, una Gua Clnica o una


Revisin Sistemtica estn publicadas en una base de
datos indexada y reconocida por la comunidad
cientfica es una garanta de calidad, desde luego, no
exime de que apliquemos los parmetros que califican
su calidad. De esto se deriva que privilegiemos la

90

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

bsqueda en MEDLINE y COCHRANE o SciELO, entre


otras, y para GPC en National Guidelines Clearinghose o
NICE, debido a que estas bases de datos cuentan con
exigencias y requisitos bsicos cuyo cumplimiento es
obligatorio para la aceptacin de un estudio o GPC. Por
otro lado ciertas bases de datos como la NGC cuentan
con mecanismos automticos para mantener una GPC
solamente si est actualizada.

Una vez encontrado el estudio procedemos a realizar el


check list de calidad, esto es a verificar paso a paso
como se cumplieron los requisitos que determinan que
un estudio es de calidad. Un aspecto que es muy
importante revisar es lo que se denomina conflicto de
inters, esto es, si los investigadores tienen algn tipo
de relacin o compromiso con empresas o instituciones
que estaran interesadas en el estudio por
motivaciones econmicas o de otro tipo.

Se pueden plantear preguntas cuyas respuestas seran


las que definen el carcter de un estudio tipo ECA, as:

1. La asignacin de los participantes en el


estudio se realiz de manera aleatoria?
2. Se enmascar la aleatorizacin, es decir, la
asignacin a los grupos se realiz en forma
oculta?
3. Al inicio del estudio los grupos conformados
fueron similares?
4. Es un estudio doble ciego?

91

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

5. Los grupos conformados recibieron un trato


no diferenciado?
6. El seguimiento fue adecuado y completo?
7. Puedo concluir que el estudio revisado es
relevante y pertinente?
8. Es mi paciente similar a los que participaron
en el estudio, (edad, sexo, etnia,
comorbilidades, gravedad, criterios de
inclusin, criterios de exclusin)?
9. Son aplicables las conclusiones a la asistencia
de mi paciente?
10. Los beneficios potenciales son superiores a los
problemas que se podran producir en su
aplicacin?
11. La intervencin realizada en el estudio en
cuanto a dosis, tiempo, va de administracin,
son similares a los requeridos por mi paciente?
12. Hay correspondencia entre los resultados
alcanzados y las conclusiones exhibidas?
13. Cul es el grado de validez interna de este
ECA?

Otros parmetros a observar son los niveles de


evidencia y grados de recomendacin que tienen los
estudios, lo que supone un trabajo cumplido por un
grupo de expertos y que hasta cierto punto nos
ahorran el proceso de calificar la calidad de un estudio.
Podemos decir que si un estudio es de nivel de
evidencia 1 y grado de recomendacin A nos
encontramos ante un estudio de buena calidad.

92

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

En relacin a establecer la magnitud del efecto en la


seccin resultados revisamos la Reduccin Relativa del
Riesgo RRR, la Reduccin Absoluta del Riesgo, el
Nmero Necesario a Tratar, el valor P, entre otros
indicadores.

La bibliografa es una seccin importante porque nos


abre un abanico de consulta con estudios similares,
siendo muchas veces diseada de tal manera que a
travs de un link se podra acceder a los mismos.

En el caso de las GPC es importante verificar el nmero


de estudios revisados y la calidad de los mismos y si
pas por el filtro de evaluadores externos.

Una gran ventaja que tiene el mdico actual es tener


acceso a informacin que ya ha pasado por diferentes
filtros de calidad, evaluadores externos y muchas veces
el escrutinio de crticos implacables que descubren las
falencias de un trabajo, de manera que, el trabajo
mayor est relacionado a establecer el grado de
aplicabilidad en la situacin concreta del paciente.

USO CORRECTO DE ABREVIACIONES Y


ACRNIMOS MDICOS

Una de las costumbres observables, especialmente en


internos y estudiantes de medicina es el uso indebido
de siglas en la elaboracin de la historia clnica,
evoluciones y otros documentos del expediente

93

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

mdico, as se ve con frecuencia m o en vez de mucosas


orales, m s como miembro superior generando
dificultades al personal de salud para la interpretacin
y al documentalista mdico para el manejo de la
informacin, por no ser abreviaciones ni acrnimos
reconocidos en la comunidad mdica y dando la
posibilidad de errores con implicaciones en la atencin
de los pacientes. Cuando este uso indebido se da en la
administracin de medicamentos puede dar lugar a
equivocaciones irreparables.

Algunas veces las abreviaciones tienen un carcter


localista en este caso debe explicarse el mbito entre
parntesis. Tambin se ha popularizado las
abreviaturas en ingls que se usan en publicaciones en
espaol, por ejemplo DIMARD para referirse a los
medicamentos modificadores de la enfermedad o TNF
para el Factor de necrosis tumoral, QD una vez al da,
BID dos veces al da, TID tres veces al da, STAT
inmediatamente. Otras veces la abreviacin sirve para
lexicalizarse por ejemplo sidoso para referirse al
paciente con SIDA.

Existen organismos internacionales o Comits de


Normalizacin, responsables del registro, control y
difusin de abreviaturas que podran utilizarse en la
prctica mdica. Algunas abreviaciones de uso comn
son; im: intramuscular, iv: intravenosa, vs: va
subccutnea, HS: hora de sueo, Tsp: cucharita, Tp:

94

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

cuchara, PVC: presin venosa central, CSV: control de


signos vitales, TA: tensin arterial, FC: frecuencia
cardaca, FR: frecuencia respiratoria.

La historia clnica orientada por problemas, vigente en


el Ecuador, utiliza pocas abreviaciones: CIE:
clasificacin internacional de enfermedades, PRE:
presuntivo, DEF: definitivo, CP: con patologa, SP: sin
patologa, FUM: fecha de la ltima menstruacin, FUP:
fecha del ltimo parto, FUC: fecha de la ltima
citologa.

A continuacin una coleccin de abreviaciones de las


que se utilizan en las revistas, libros, informes de
investigacin y otras formas de difusin mdica y que
es importante conocerlas.

Aa: aminocido
AAN: anticuerpos anti-nucleares
AAS/ASA: cido acetilsaliclico
ACTH: hormona adrenocorticotrpica
ACV: Accidente cerebrovascular
ADH: hormona antidiurtica
ADN: cido desoxirribonucleico
AINE: antiinflamatorio no esteroideo
AIT: ataque isqumico transitorio
ALT: Alanina aminotransferasa (GPT)
ALP: fosfatasa alcalina
AO: anticonceptivos orales
AP: antero-posterior

95

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

ARA II: antagonistas de los receptores AT1 de la


angiotensina II
ARN: cido ribonucleico
ARNm: ARN mensajero
ASTO: antiestreptolisina O
BAAR: bacilo cido-alcohol resistente
BT: bilirrubina total
BUN: nitrgeno ureico en la sangre
BZD: Benzodiazepinas
CHCM: concentracin hemoglobina corpuscular media
CIA: comunicacin interauricular
CIV: comunicacin interventricular
CK: creatinquinasa
CK-MB: creatinquinasa de msculo
CL: columna lumbar
COX2: ciclooxigenasa 2
CPK: creatinina fosfoquinasa
CT: colesterol total
CV: capacidad vital
CVF: capacidad vital forzada
DIU: dispositivo intrauterino
DMTII: Diabetes mellitas tipo II
ECA: enzima convertidora de la angiotensina

ECG: electrocardiograma
EEG: electroencefalograma
EMG: Electromiografa
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
ETS: enfermedad de transmisin sexual
ERGE: Enfermedad por Reflujo Gastro Esofgico (RGE)
FA: fibrilacin auricular
FEV1: volumen de espiracin forzada
FNT: factor de necrosis tumoral
FQ: fibrosis qustica

96

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

FR: factor reumatoideo


FUM: Fecha de ltima Menstruacin
Fx: fractura
GB: glbulo blanco
GGT: gamma-glutamil transpeptidasa
GH: hormona del crecimiento
GN: glomrulonefritis
GOT: Aspartato aminotransferasa (AST)
GPT: Alanina aminotransferasa glutmico-pirvica
(ALT)
GR: glbulo rojo
HBPM: heparina de bajo peso molecular
Hb: hemoglobina
HbA1C: hemoglobina glucosilada
HBsAg: antgeno de superficie de hepatitis tipo B
HCO3: bicarbonato
HDA: Hemorragia digestiva alta
HDL: lipoprotena de alta densidad
HTO: hematocrito
HB: hemoglobina
IAM: Infarto agudo de miocardio
ICC: Insuficiencia cardaca congestiva
IECA: inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina
IgA: inmunoglobulina A
IMC: ndice de masa corporal
IRA: insuficiencia respiratoria aguda
IRC: insuficiencia renal crnica
IRCT: insuficiencia renal crnica terminal
ITU: infeccin del tracto urinario
LDH: Lactato deshidrogenasa
MAO: mono amino oxidasa
MRSA: S. aureus resistente a cloxacilina

97

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

MCHC: concentracin hemoglobnica celular media


MODY: Diabetes del adulto en la juventud
MOR: movimiento ocular rpido
MV: murmullo vesicular.
NAC: neumona adquirida en la comunidad
NTA: Necrosis tubular aguda
PAAF: puncin-aspiracin con aguja fina
PAN: panarteritis nodosa
PCR: protena C reactiva
PIC: presin intracraneana
PL: puncin lumbar
PSA: antgeno prosttico especfico
PTH: hormona paratiroidea
PTI: prpura trombopnica idioptica
PVC: presin venosa central
PRN: cuando sea necesario
RCP: reanimacin cardiopulmonar / Reaccin en
cadena de la polimerasa
RGE: Reflujo Gastro Esofgico (ERGE)
RMN: resonancia magntica nuclear
SDRA: sndrome de distress respiratorio del adulto
SIADH: sndrome de secrecin inadecuada de ADH
SIDA: sndrome de inmunodeficiencia adquirida
SNC: sistema nervioso central
SNG: sonda nasogstrica
SNP: sistema nervioso perifrico
SNS: sistema nervioso simptico
SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona
TA: tensin arterial
TAC: tomografa axial computarizada
TAD: tensin arterial diastlica
TAS: tensin arterial sistlica
TBC: tuberculosis

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Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

TEC: Traumatismo encfalo craneano


TG: triglicrido
TGI: tracto gastrointestinal
TGP: Alanina aminotransferasa
TGO: Aspartato aminotransferasa
TPT: tiempo parcial de trombina
TRH: hormona liberadora de la tireotropina
TSH: hormona tireoestimulante
TTO: tratamiento
TVP: trombosis venosa profunda
TX: trasplante
UI: Unidades Internacionales
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos
VCM: volumen corpuscular medio
VEB: virus Epstein-Barr
VES: velocidad de sedimentacin eritrocitaria
VHA: virus hepatitis tipo A
VHB: virus hepatitis tipo B
VHC: virus hepatitis tipo C
VI: ventrculo izquierdo
VIH: virus de inmunodeficiencia humana

PROTOCOLOS MDICOS
La intervencin mdica dirigida a resolver un problema
clnico de un paciente, en una unidad de salud, en una
provincia o pas, podra tener mucha diversidad de
enfoques y esquemas que responden a las escuelas
mdicas en las se formaron los mdicos en sus cursos
de posgrado o en sus pasantas de actualizacin y
perfeccionamiento. Esta forma particular de abordar
especialmente la teraputica de una situacin clnica se
mantendr mientras la institucin o el sistema de salud

99

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

no disponga de instrumentos como los protocolos y las


guas clnicas, sustentados en evidencias cientficas
slidas, que orienten, e inclusive determinen, al
profesional mdico cuales son los pasos a seguir en el
diagnstico y los planes teraputicos recomendados
frente a una enfermedad, sealando adems los
estndares de calidad en la atencin.

En algunos pases, los sistemas de salud han


establecido oficialmente Guas de Prctica Clnica
basadas en evidencias que sirven a los mdicos como
orientacin para su prctica profesional. Es el caso de
Chile su sistema de salud, (Garantas Explcitas de
Salud), ha formulado alrededor de 70 Guas Clnicas
correspondiente a nmero similar de problemas de
salud que actualmente tienen cobertura. Muchas de
estas Guas se encuentran actualizadas al ao 2011.

Las Guas clnicas son elaboradas por un colectivo de


expertos, a peticin de una Institucin de salud. Una
vez definida la entidad clnica motivo de la Gua,
formulan los criterios de inclusin, revisan las bases de
datos mdicas, seleccionan las investigaciones
existentes sobre el tema, formulan las conclusiones
sobre diagnstico, clasificacin, teraputica,
prevencin, etc., socializan en la comunidad mdica su
propuesta y luego la Institucin las declara oficiales,
aunque por lo general no son vinculante como es el
caso de los protocolos que si tienen el carcter de

100

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

aplicacin obligatoria y cuya no observacin podra


acarrear sanciones.

Los protocolos mdicos, en general, incluyen: ttulo,


definicin del problema, etiopatogenia, nivel de
atencin, factores de riesgo, criterios de diagnstico,
diagnstico diferencial, tratamiento, criterios de
hospitalizacin, criterios de referencia, criterios para el
alta, entre otros. Constituyen importantes
instrumentos para el desarrollo de una prctica mdica
de calidad, que utiliza racionalmente los recursos, que
considera criterios de costo efectividad y se enmarca
en lo tico y en el respeto de los derechos de los
pacientes.

101

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

PROTOCOLOS VIGENTES EN EL
ECUADOR

Los protocolos que a continuacin se describen son los


que actualmente se encuentran en vigencia en nuestro
pas y que estn sujetos a revisin y criterio de los
lectores.

102

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

ABDOMEN AGUDO

Codificacin CIE 10
R10.0 abdomen agudo
K5.0 peritonitis aguda
K5.8 otras peritonitis

Problema: Contaminacin de la cavidad peritoneal por rotura


evidente o potencial de vscera hueca, debido a proceso
inflamatorio gastrointestinal o trauma. Contaminacin potencial
con grmenes Gram negativos: Escherichia coli, Enterobacter faecalis,
Pseudomona aeuriginosa y anaerobios. Estos pacientes generalmente
necesitan una solucin quirrgica para su problema de base.

Objetivos teraputicos:

1. Eliminar el/los microorganismos causales


2. Proporcionar soporte al compromiso sistmico
3. Neutralizar endotoxinas y controlar respuesta inflamatoria

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Ampicilina + gentamicina + ++ ++ +++ 2-3


metronidazol

2 Ceftriaxona + gentamicina +++ ++ ++ 2-3

3 Imipinem + gentamicina ++ ++ + 3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Inicialmente se recomienda instaurar un tratamiento


antimicrobiano emprico contra grmenes Gram + y Gram -
mientras se espera el resultado de los cultivos. Realizar coloracin
Gram en urgencias. El espectro antibacteriano de los

103

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medicamentos puede estrecharse considerablemente despus de


los estudios de microbiologa.

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:

Necesariamente se deben usar las combinaciones que se sealan


previamente, entre los siguientes antimicrobianos:

Principios activos: ampicilina, gentamicina, metronidazol, ceftriaxona,


imipinem + cilastatina

Presentaciones:

Ampicilina frasco polvo para inyeccin 0.5 y 1 g.


Gentamicina solucin inyectable de 20 y 80 mg/2 mL.
Amikacina solucin para inyeccin 100 - 1000 mg/2 mL.
Metronidazol tabletas 250 500 mg, solucin oral 125 250 mg/5
mL, solucin infusin 500 mg/100 mL. Clindamicina cpsulas
300 mg, solucin inyectable 600 mg/4 mL.
Ceftriaxona polvo para inyeccin 500 mg y 1000 mg.
Cefotaxima frasco ampolla 1 g.
Ceftazidima polvo para inyeccin 500 - 1000 mg.
Imipenem 500 mg + cilastatina 500 mg, polvo para infusin.

Posologa:

Ampicilina
Adultos 1 a 2 g cada 6 horas, IV o por infusin IV lenta, hasta 12 g
al da
Nios de menos de 6 aos 100 a 200 mg/kg/da, cada 6 horas
Neonatos < 7 das 50 mg/kg/da, IV, cada 12 horas
> 7 das 50 mg/kg/da IV, cada 6 - 8 horas
> 1 mes: 50 mg/kg / da IV, cada 6 horas

Gentamicina
Adultos 80 mg IM o IV cada 8 horas
Recin nacido de hasta 2 semanas, 5 mg/kg cada 24 horas
Nios de 2 semanas a > 12 aos, 5 mg/kg cada 12 horas

104

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Amikacina
Adultos 7.5 mg/kg, IM o IV, cada 12 horas
Otra opcin es 5 mg/kg IV, cada 8 horas. Dosis mxima 1.5 g/da
> 2 semanas 15 mg/da IV, cada 12 horas
Neonatos 10 mg/kg, IV o IM, por una vez. Luego 7.5 mg/kg IV o
IM cada 12 horas,
Dosis mxima: 1.5 g/da.

Metronidazol
(Igual puede usarse clindamicina)
Adulto, 800 mg, va oral, inicialmente, despus 500 mg cada 8
horas
Nios 7.5 mg/kg cada 8 horas, 250 mg tres veces al da.
< 7 das 7.5 mg kg/da cada 24 horas,
> 7 das 7.5 mg/kg cada 12 horas
> 1 mes 7.5 mg/ kg cada 6 horas IV
Infecciones por anaerobios (durante 7 das), infusin intravenosa
durante 30 minutos

Clindamicina
Adulto 150 300 mg cada 6 horas, va oral, hasta 450 mg cada 6
horas
Adultos 600 - 900 mg IV, cada 8 horas, puede elevarse hasta 4.8 g
diariamente en infecciones severas (dosis nica superior a 600 mg
debe administrarse por infusin intravenosa exclusivamente); la
dosis nica por infusin intravenosa no debe exceder 1.2 g).
Nios 3 6 mg/kg, va oral, cada 6 horas
Recin nacido 1520 mg/kg, diariamente.
Nios de ms de 1 mes, 1540 mg/kg diariamente en 34 dosis
divididas, aumentada al menos 300 mg diariamente, sin considerar
el peso corporal.

Ceftriaxona
(Igual puede usarse ceftazidima)
Adultos 1 g diariamente; hasta 24 g diariamente en infecciones
severas

105

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Nios < 50 kg, 2050 mg/kg diariamente, hasta 80 mg/kg


diariamente en los casos graves (dosis de 50 mg/kg por infusin
intravenosa exclusivamente), cada 12 horas
Recin nacidos 50 mg/kg/da cada 12 horas (mximo, 50 mg/kg
da)
Inyeccin intramuscular profunda o infusin intravenosa (durante
dos a cuatro minutos)

Ceftazidima

Adultos 1 g IV o IM, cada 8 12 horas. Dosis mxima: 6 g/da.


Dosis mxima en ancianos: 3 g/da. Disminuir dosis y prolongar
intervalos en insuficiencia renal, en infecciones bacterianas severas
Nios < 7 das: 100 mg/kg/da IV, en 2 administraciones
> 7 das y < 1200 g, 100 mg/kg/da IV, divididos en 2
administraciones
> 7 das y > 1200 g, 150 mg/kg/da IV divididos en 3
administraciones
1 mes 12 aos, 90 150 mg/kg/da IV, divididos en 3
administraciones. Dosis mxima: 6 g/da


Cefotaxima
En recin nacidos se puede emplear cefotaxima en lugar de
ceftriaxona
Dosis de 50 mg/kg, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis. En las
infecciones severas (incluyendo meningitis) se puede aumentar la
dosis a 150 a 200 mg/kg, diariamente, sin exceder los 2 g durante
las 24 horas. Para la administracin IV, se diluye el contenido del
frasco ampolla en 4 mL de agua y se administra lentamente
durante 5 minutos, o por infusin continua durante 30 60
minutos. No se recomienda la va IM en menores de 30 semanas.

Imipenem (con cilastatina)


Adultos y nios > 12 aos 250 1000 mg IV cada 6 - 8 horas. Dosis
mxima: 50 mg/kg/da o 4 g/da
(dosis de 50 mg/kg por infusin intravenosa exclusivamente),
igual posologa para adolescentes mayores 12 aos.

106

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Inyeccin intramuscular profunda o por infusin intravenosa. No


se conoce la dosis en menores de 12 aos.
Instrucciones:

Debe administrarse la dosis mxima recomendada de los


antimicrobianos. Preferir la va intravenosa en la fase aguda;
pasar a la administracin oral de los mismos principios
activos tan pronto sea posible. Eventualmente puede ser
necesaria la exploracin quirrgica abdominal para
diagnstico y tratamiento.
En casos evidentes de perforacin de vscera hueca y
contaminacin por anaerobios, debe asociarse necesariamente
clindamicina o metronidazol, uno de los dos, por va
parenteral, sobre todo asociados a la combinacin de
ampicilina + gentamicina, que por razones de disponibilidad
es la ms empleada en nuestro medio. Se puede emplear la
amikacina en vez de la gentamicina, cuando sea posible.

Efectos indeseables:

Los efectos indeseables son los sealados para cada uno de los
componentes de la combinacin que se elija.

Observaciones:

* En caso de colecciones purulentas se recomienda el drenaje


quirrgico, percutneo o a cielo abierto. Debe instaurarse de
inmediato el tratamiento antimicrobiano especfico, en la dosis
recomendada.
* Eventualmente, puede ser necesaria una intervencin para
reparar probable rotura de vscera hueca.
* Existe la posibilidad de hipersensibilidad cruzada en los
pacientes con alergia a las penicilinas o a otros antibiticos
betalactmicos. Controlar la funcin renal en los pacientes
tratados simultneamente con aminoglucsidos.
* El imipenem debe administrarse con cilastatina para evitar

107

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ser inactivado a nivel de los tbulos renales, y junto con


gentamicina para evitar la emergencia de cepas resistentes de
Pseudomona aeruginosa.
* Tomar muestras de secreciones y de sangre antes de
comenzar el tratamiento, para determinar el/los agentes
etiolgicos y su sensibilidad.
* Se puede necesitar asistencia ventilatoria mecnica. En
pacientes en cuidados intensivos o con asistencia ventilatoria
mecnica, la sepsis puede ser producida por anaerobios y se
recomienda tratamiento especfico.
* Administrar soluciones cristaloides, para mantener presin
venosa central entre 8 - 12

ABORTO

Codificacin CIE 10
O02.1 aborto retenido
O03.8 aborto espontneo
O04.4 aborto mdico: incompleto, sin complicacin
O04.5 aborto mdico (incluye aborto teraputico y legal)

Problema: Se denomina aborto a la interrupcin espontnea o


provocada del embarazo antes de las 20 semanas de gestacin y/o
con peso fetal menor de 500 gramos. Ms del 80% de abortos
ocurren antes de las 12 semanas; la tasa de prdida clnica es del
10 al 15% de todas las gestaciones. Se define como aborto diferido
a la retencin en la cavidad uterina, de un embrin o feto muerto
antes de las 20 semanas o con peso fetal inferior a 500 gr.
Clnicamente puede estar o no acompaado de sangrado variable y
modificaciones cervicales.

Objetivos teraputicos:

1. Expulsin del contenido uterino


2. Conservar la fertilidad
3. Disminuir el riesgo de incompetencia cervical
4. Mantener estabilidad hemodinmica

Seleccin del medicamento de eleccin:

108

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Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Misoprostol* +++ ++ +++ NR*

2 Oxitocina +++ ++ +++ 1-2-3

NR* No se encuentra registrado en la edicin sptima del CNMB.


Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: misoprostol

Presentacin:

Tabletas de 200 g.

Aborto incompleto

Esquema: dosis nica de 600 g de misoprostol por va oral o 400


g va sublingual.

Aborto diferido - anembrionado:

Dosis nica de 800 g de misoprostol por va vaginal

Primer trimestre (< 12 semanas):

- Misoprostol vaginal, dosis nica de 600 g, puede repetirse a las


12 horas, mximo 3 dosis
- Misoprostol sub-lingual, dosis nica de 400 g, puede repetirse
a las 12 horas, mximo 3 dosis

Segundo trimestre (>12 semanas):

109

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- Dosis inicial de 400 g por va vaginal (gestacin de 13 a 15


semanas), 200 g (gestacin de 16 a 20 semanas). Mximo 4 dosis.
- Si no hay respuesta a las 24 horas duplicar la dosis inicial, 800 g
(gestacin de hasta 15 semanas), 400 g (gestacin de 16 y 20
semanas), hasta la expulsin del contenido uterino. Mximo 4
dosis.
Las tabletas de misoprostol por va oral pueden ser aplicadas por
la va vaginal.

Inducto-conduccin con oxitocina

Presentacin oxitocina ampollas 10 UI/mL.


Oxitocina 20 unidades, IV, diluidas en 1.000 mL de cloruro de
sodio solucin salina normal, e infundida 125 mL por hora. La
inducto-conduccin con oxitocina puede ser necesaria en
embarazos de 16 a 20 semanas. La administracin de oxitocina
debe ser evitada, al menos hasta 4 horas despus de la
administracin de misoprostol.

Indicaciones:

Induccin del parto con cuello maduro, aborto diferido, bito fetal,
rotura prematura de membranas con cuello maduro y hemorragias
postparto

Contraindicaciones:

Sospecha o confirmacin de embarazo ectpico, o masa para-


uterina sin diagnstico, dispositivo intrauterino (DIU) e historia de
alergia al misoprostol u otras prostaglandinas

Precauciones:

En tero con cicatriz quirrgica por el riesgo de ruptura. Pacientes


asmticas.
Efectos indeseables:

Hiperestimulacin uterina, rotura uterina, dolor abdominal,


dispepsia, flatulencia, nusea, vmito, diarrea y alza trmica.

Observaciones:

110

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* En caso de no disponer de misoprostol se puede recurrir al


empleo de oxitocina.
* En caso de expulsin incompleta se realiza vaciamiento de la
cavidad por legrado instrumental o mediante aspiracin manual
endouterina con cnulas de Karman.
* En caso de aborto incompleto, previo al vaciamiento de la
cavidad uterina por legrado instrumental o aspiracin manual
endouterina (AMEU), se puede utilizar misoprostol vaginal o sub-
lingual, 400 g, 3 4 horas antes del procedimiento quirrgico.
Con sta conducta se logra la maduracin cervical y dilatacin del
cuello uterino, lo cual facilita la maniobra quirrgica,
disminuyendo el riesgo de laceracin cervical y perforacin
uterina.
* Previo al legrado instrumental, como analgsico se puede usar
paracetamol 500 mg, va oral, cada 6 horas o ibuprofeno 400 mg,
va oral, cada 8 horas.
* Es necesario que la paciente se
encuentre hospitalizada o vigilada por personal mdico para el uso
de este medicamento, sobre todo en embarazos de ms de 9
semanas.

ABORTO INFECTADO

Codificacin CIE 10
O03.0 aborto espontaneo: incompleto, complicado con infeccin
genital y pelviana
O03.5 aborto espontaneo: completo o no especificado, complicado
con infeccin genital y pelviana

Problema: Infeccin de causa obsttrica que cursa con fiebre


(temperatura de 38C o ms) antes, durante o despus del aborto
espontneo o provocado, acompaada de otros signos como dolor
plvico, secrecin vaginal de mal hedor o purulenta. Complicacin
frecuente del aborto provocado. Se produce por el ingreso de
grmenes a la cavidad uterina (endometritis). Los grmenes ms
frecuentes son Escherichia coli, estreptococo beta hemoltico,
estafilococo dorado y anaerobios como el Clostridium perfringes.
Puede producirse en relacin con otras formas clnicas de

111

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infeccin, como anexitis o parametritis e incluso complicarse con


sepsis y choque sptico. La paciente se presenta con
manifestaciones de infeccin aguda y amenaza o aborto
incompleto.

Objetivos teraputicos:

1. Evacuar el contenido uterino


2. Eliminar el agente causal
3. Mantener la estabilidad hemodinmica

Seleccin del esquema de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Clindamicina + gentamicina +++ +++ ++ 2-3

2 Ampicilina + gentamicina +
+++ +++ ++ 2-3
metronidazol
Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Primer esquema de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: clindamicina + gentamicina

Presentaciones:

Clindamicina solucin inyectable de 150 mg/mL, cpsulas de 300


mg.
Gentamicina solucin inyectable de 20 y 80 mg / 2 mL.

Posologa:

Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas o 900 mg IV cada 8 horas +


gentamicina 80 mg, IV cada 8 horas.

112

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Segundo esquema:

Ampicilina + gentamicina + metronidazol


Presentaciones: ampicilina frasco - ampollas 0.5 y 1 g, amoxicilina
tabletas 500 mg.
Metronidazol solucin para infusin 500 mg, tabletas de 500 mg.

Posologa: ampicilina 2 g IV inmediatamente, ms 1 g IV cada 6


horas, puede emplearse hasta 6 a 12 g/da; gentamicina 3-5 mg
/kg, IV, cada 8 horas; metronidazol 500 mg, IV, cada 8 horas (tan
pronto sea posible pasar a la va oral).

Duracin:

Hasta la curacin, generalmente 7 das. El tratamiento intensivo


debe continuar al menos 72 horas despus que la temperatura
corporal retorne a lo normal y despus continuar con la va oral.

Precauciones:

Para la administracin intravenosa de gentamicina en adultos, la


dosis puede diluirse en 100 mL de solucin salina normal y
administrarse al menos durante una hora. No administrar
ampicilina a pacientes alrgicos a la penicilina; tampoco
administrar gentamicina a pacientes con deterioro de la funcin
renal.

Efectos indeseables:

Reacciones de hipersensibilidad a la ampicilina. A dosis elevadas


provoca eventualmente convulsiones o excitacin neurolgica. La
gentamicina al igual que todos los aminoglucsidos, puede
producir problemas a nivel auditivo y renal. Efectos indeseables de
tipo curariforme.

Observaciones:

* Evacuacin del tero y manejo quirrgico de las complicaciones.

* Los abortos inevitables o incompletos deben completarse

113

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mediante evacuacin de la cavidad uterina y ciruga para las


complicaciones que lo ameriten.
* En caso de ausencia de respuesta en 48 a 72 horas, pasar al
Protocolo de sepsis.

Observaciones

La inducto-conduccin con oxitocina adicional puede ser


necesaria en embarazos de 16 a 20 semanas, para la
eliminacin del producto y posterior legrado

ACCIDENTE VASCULAR ENCEFLICO


AGUDO

Codificacin CIE-10
I64.X accidente vascular enceflico agudo, no especificado como
hemorrgico o isqumico
I61.9 hemorragia intraenceflica, no especificada
I64 Infarto cerebral

Problema: Insuficiencia arterial cerebral aguda, causada por


taponamiento o ruptura de una arteria cerebral. Condiciones
patolgicas caracterizadas por prdida repentina de la funcin
neurolgica, debida a isquemia cerebral o hemorragia intracraneal.
Hay que determinar si el accidente cerebro vascular se debe a
sangrado o a un cogulo sanguneo, de manera que se pueda
iniciar el tratamiento apropiado dentro de las 3 horas siguientes
del inicio del problema. La mayora de las lesiones son de
naturaleza isqumica (trombosis o embolismo), mientras otras
pueden ser causadas por hemorragia cerebral. La embolia
producida por una cardiopata valvular o la ateroesclerosis
cerebral son las causas del taponamiento de la arteria cerebral que
produce el accidente cerebro vascular isqumico. La ruptura de
una arteria cerebral con filtracin de sangre produce el accidente
cerebral hemorrgico o derrame cerebral. Se clasifican de acuerdo
al tipo de necrosis tisular, como la localizacin anatmica, vasos

114

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comprometidos, etiologa, edad del enfermo y naturaleza


hemorrgica o no hemorrgica del proceso. Los signos focales (a
veces globales) de trastorno de la funcin cerebral se presentan
rpidamente, a veces determinando la muerte. Un sindrome de
isquemia transitorio presenta sntomas y signos que se resuelven
dentro de 24 horas. La hipertensin arterial es el factor de riesgo
nmero uno para los accidentes cerebrovasculares. Tambin
incrementan el riesgo la diabetes mellitus, los antecedentes
familiares, cardiopatas, el colesterol elevado y el aumento de la
edad. Los sntomas generalmente se presentan de manera sbita y
sin aviso. Pueden ser episdicos (ocurren y luego se detienen) o
pueden empeorar lentamente con el tiempo. La localizacin de la
hemorragia intra-parenquimatosa puede sugerir su etiologa. En
pacientes jvenes la causa ms frecuente son las malformaciones
arteriales tipo aneurisma. Se requiere hospitalizacin para la
mayora de los accidentes cerebrovasculares. Un accidente cerebro
vascular es una emergencia mdica.

Objetivos teraputicos:

1. Prevenir la insuficiencia arterial cerebral aguda.


2. Evitar el dao celular definitivo, procurando la
revascularizacin cerebral.
3. Disminuir la morbi-mortalidad.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Nivel

1 Aspirina +++ +++ +++ 1-2-3

2 Clopidogrel ++ ++ ++ 2-3

3 Heparina ++ ++ ++ 2-3

4 Warfarina ++ +++ +++ 1-2-3

115

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5 Tirofiban ++ +++ +++ 3

6 Simvastatina ++ +++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: cido acetilsaliclico

Presentacin: Tabletas de 100 y 375 mg.

Posologa:

375 mg diarios en la fase aguda y 100 mg diarios, durante la fase de


recuperacin.

Clopidogrel
Tabletas 75 mg.
Comenzar con 300 mg por una vez, luego 75 mg, oral, diariamente.
Clopidogrel tiene similares efectos que la aspirina en pacientes con
enfermedad trombtica y puede emplearse en su lugar, cuando
est contraindicada por sus efectos indeseables. En combinacin
con aspirina disminuye la incidencia de morbi-mortalidad.

Medicamentos de segunda eleccin:

Heparina
Heparina no fraccionada solucin inyectable 25.000 UI/5 mL.
Heparina de bajo peso molecular solucin inyectable
(Enoxaparina).

Indicaciones:
- No todos los pacientes necesitan anticoagulacin. Todos los casos
sin anticoagulacin deben recibir aspirina por va oral 375 mg una
vez al da, por tiempo indefinido. Se debe considerar la
anticoagulacin con warfarina en caso de lesiones emblicas o

116

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trombticas; no hay seas de cuando iniciar su administracin, por


el riesgo de hemorragia en el perodo inmediato al accidente; se
pueden usar bajas dosis de heparina de bajo peso molecular,
subcutnea.
- La administracin de anticoagulacin con heparina o warfarina
no se recomienda durante la fase aguda del accidente
cerebrovascular.
- Para el inicio de la terapia anticoagulante se debe comprobar el
diagnstico de infarto isqumico no hemorrgico y transferir a
centro especializado.

Posologa:
Heparina IV, 5 000 IU como bolo, seguida por 1 0001.200 IU/hora.
Control por aPPT, que puede ser 1.5 - 2 veces ms de lo normal. La
heparina es mejor administrada por infusin continua. Se debe
cambiar precozmente a la administracin de heparina de bajo peso
molecular, 30 mg SC, cada 12 horas, durante 7 das.

Warfarina
Tabletas 5 mg.
Posologa warfarina oral 5 mg/da inicialmente y luego dosificar
para mantener INR entre 2 a 3.
- La anticoagulacin con warfarina se encuentra indicada en la
prevencin de episodios emblicos recurrentes por fibrilacin
auricular.
- Cuando se presuma el empleo de anticoagulacin a largo
trmino, comenzar en forma simultnea la administracin de
warfarina oral y parar la administracin de heparina despus de 2
a 3 das. La warfarina se emplea como profilctica cuando existe
una causa subyacente predisponente, como por ejemplo la
fibrilacin auricular crnica.

Tirofiban
Solucin inyectable 12.5 mg/50 mL.

Indicaciones:
Tratamiento de sndrome coronario agudo (en combinacin con
heparina) para evitar complicaciones cardiacas isqumicas.

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Posologa:
Adultos dosis inicial: 0.4 g/kg/minuto, en infusin IV, por 30
minutos. Luego 0.1 g/kg/minuto en infusin IV.
Continuar tratamiento por 12 24 horas despus de angioplastia o
aterectoma.

Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al frmaco, sangrado activo, hemorragia
intracraneal, lcera pptica o riesgo de sangrado, ACV reciente (30
das), ciruga reciente (30 das), hipertensin severa, pericarditis
aguda, aneurisma intracraneal, alteraciones de la coagulacin
reciente (1 mes), trombocitopenia con uso previo de Tirofiban.

Efectos adversos:
Nusea, dispepsia, diarrea, dolor abdominal, hemorragia, prpura,
erupciones cutneas, prurito, sndrome semejante a influenza, tos,
bronquitis, vrtigo, cefalea, fatiga, Poco frecuente: Sangrados
severos, incluso fatales; trombosis trombocitopnica, neutropenia,
reacciones anafilactoideas, enfermedad del suero, angioedema.

Precauciones:
Exmenes previos: creatinina, hematocrito, hemoglobina,
plaquetas y aTTP. Repetir estos exmenes a las 6 horas de la
infusin inicial y luego al menos una vez al da.
Si existe insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina
menor a 30 ml/minuto), se recomienda reducir la velocidad de la
infusin IV a la mitad.
Si plaquetas estn en < 150.000, retinopata hemorrgica,
hemodilisis crnica, enfermedad renal severa. No se ha
establecido su seguridad en menores de 18 aos.

Simvastatina
Tabletas de 10 y 40 mg.
Dosis diaria inicial de 20 a 40 mg, una vez al da. La dosis se puede
ajustar cada 4 semanas (dosis mxima 80 mg una vez al da);
reduce los niveles de LDL dramticamente, se recomienda
administrar por la noche, de preferencia con la cena.

118

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Observaciones:

* Estos pacientes deben ser referidos a un centro especializado. La


determinacin del diagnstico del tipo de accidente cerebro
vascular es muy importante para el tratamiento, ya que los agentes
antitrombticos pueden agravar la hemorragia cerebral. Antes de
comenzar el tratamiento preventivo secundario, se debe evaluar la
imagen cerebral (CT o MRI) para descartar hemorragia cerebral y
para sealar la causa del accidente.
* Otros tratamientos, incluyendo la trombolisis intra-arterial o la
lisis del cogulo son posibles en centros especializados.
* El activador tisular recombinante del plasmingeno (rt-PA) es
una terapia efectiva en la fase aguda del accidente cerebrovascular.
Se debe administrar dentro de las 5 primeras horas del inicio del
episodio, aumenta el riesgo de hemorragia cerebral y se deben
excluir los pacientes con factores de riesgo de hemorragia,
inclusive ancianos y pacientes que hayan recibido anticoagulantes,
hipertensin severa. Aspirina, warfarina o heparina no se
administran durante las 24 horas posteriores a la administracin de
rt-PA.
* En las 72 horas despus del accidente es usual la elevacin de la
presin arterial; la excesiva baja puede empeorar el dao
neurolgico. Es importante recordar que una excesiva disminucin
de la presin arterial puede agravar la isquemia cerebral.
* Los pacientes con problemas de cardioembolismo (fibrilacin
auricular, enfermedad valvular) deben ser hospitalizados para
heparinizacin de urgencia. Mortalidad del 85-95%.
* Administrar hidratacin o alimentacin por tubo naso-gstrico si
no traga. Se debe tomar precauciones para conservar la va area
permeable en caso de prdida de la conciencia.

PREVENCION SECUNDARIA:

Todos los pacientes (salvo contraindicaciones) deben recibir:

Aspirina
Oral, 100 - 375 mg diariamente

119

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Para manejo de hipertensin arterial, dislipidemias o diabetes,


Ver los protocolos correspondientes.

La anticoagulacin a largo plazo mediante warfarina debe ser


considerada en el caso de lesiones trombticas/emblicas; en caso
de embolo de origen cardaco se debe realizar un detenido
seguimiento.
No es claro cuando se debe comenzar la anticoagulacin, por
cuanto hay el riesgo potencial de hemorragia en el perodo
inmediato al inicio del ataque. Ver protocolo de tromboflebitis.

Hipertensin arterial
En las primeras 72 horas, usualmente la presion arterial se
encuentra elevada. La excesiva reduccin de la presin arterial
puede agravar el dao neurolgico. No tratar la presin arterial a
menos que se presente > 220 mmHg (sistlica) o > 120 mmHg
(diastlica), no intentar reducir ms del 20% en las primeras 24
horas. El tratamiento agresivo de la hipertensin arterial despus
de superada la fase aguda, disminuye considerablemente la
incidencia de eventos recurrentes. Los estudios epidemiolgicos
demuestran en forma consistente, una relacin directa entre la
presin arterial elevada y la incidencia de ACV; cualquier
disminucin de la presin arterial produce una reduccin similar
del riesgo relativo de ACV. Ver Protocolo de Hipertensin
Arterial.

Dislipidemia
En caso de dislipidemia manejar apropiadamente con dieta y
estatinas. Simvastatina, oral, 10 mg diariamente.
La dieta es factor fundamental en la reduccin de las lipoprotenas
plasmticas. Se restringe la ingesta de colesterol y de grasas
saturadas, en particular carnes rojas, leche y huevos. El empleo de
frmacos hipolipemiantes es un recurso teraputico secundario a
la dieta.

Observaciones:

* Todos los pacientes con cefalea intensa y pertinaz,


empeoramiento del nivel de conciencia y signos de meningismo,
deben ser remitidos a centro especializado, para diagnstico
angiogrfico adecuado y resolucin quirrgica de ser el caso.

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ACN VULGAR
Codificacin CIE 10

L70.0 acn vulgar

Problema: Enfermedad crnica inflamatoria del folculo pilo


sebceo, con aumento de la secrecin de las glndulas sebceas,
obstruccin y menor drenaje de la misma. Potencial infeccin por
el Propionobacterium acn. Se manifiesta por comedones y pstulas.
De evolucin insidiosa, frecuente en la pubertad y en los jvenes.
Afecta cara, pecho y/o espalda; ms frecuente en adolescentes.
Presenta cuatro grados de evolucin: I slo comedones, II algunas
ppulas y pstulas, III muchas ppulas y pstulas y IV lesiones
residuales, ndulos o quistes.

Objetivos teraputicos:

1. Aliviar manifestaciones locales


2. Evitar potencial infeccin y cronicidad
3. Prevenir lesiones estticas

Tratamiento no farmacolgico:

* Se recomienda limpieza regular de la piel, de preferencia


comenzar con agua y jabn. Se pueden emplear antispticos como
clorhexidina o yodo-povidona jabn.
* La dieta no juega un papel especial, sin embargo se recomienda la
restriccin de grasas.
* Todas las formas de acn, potencialmente pueden dejar cicatrices.
* Evitar el uso de cosmticos y productos de maquillaje. Las cremas
y lociones estn indicadas para piel seca y sensible y los geles para
pieles grasosas
* Evitar exposicin solar prolongada y en caso necesario usar
protector solar.
* A partir del grado II de evolucin se debe recurrir al tratamiento
farmacolgico.

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Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Benzoil perxido ++ +++ ++ NR*

2 Doxiciclina ++ ++ ++ 1-2-3

3 Eritromicina ++ ++ + 1-2-3

NR* No se encuentra registrado en la edicin sptima del CNMB.


Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Sustancia activa: benzoil perxido

Presentacin: al 5-10% en forma de gel o locin

Posologa:

Aplicarse tpicamente cuando sea necesario. Para evitar la


irritacin local de la piel durante la primera semana, se recomienda
usar concentraciones bajas (2.5%), una sola vez al da y luego
aumentar la frecuencia y la concentracin.

Reacciones indeseables:

Puede provocar reacciones locales de hipersensibilidad a veces


severas.

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Precauciones:

Evitar contactos con las mucosas, en particular la conjuntiva;


puede producir coloracin canosa de los pelos.

Otros medicamentos de eleccin:

Doxiciclina
Cpsulas de 100 y 200 mg.
Si no mejora en 8 semanas de tratamiento local o si el paciente tiene
acn inflamatorio extenso: aadir doxiciclina 100 mg al da al
tratamiento local, por 4 a 8 semanas. Si la respuesta es favorable se
puede disminuir a 50 mg por da. Doxiciclina oral, 100 mg
diariamente (en la forma infectada), durante 2 a 6 semanas
(dependiendo de la severidad y respuesta), seguida por 50 mg
diariamente, hasta por 4 meses. La respuesta al tratamiento puede
ser lenta, y el tratamiento puede ser necesario durante aos.

Eritromicina
Tabletas de 500 mg.
En acn con un significante componente nodular o qustico,
emplear eritromicina por va oral, 1 g/da dividida 2 veces al da,
durante 4 semanas, luego 250 mg, 2 veces al da.

Observaciones:

* La respuesta inicial al tratamiento del acn, generalmente se


produce en dos meses.
* Para pacientes con piel muy sensible, evitar la inflamacin de la
piel, empleando de preferencia lociones de benzoil perxido en
bajas concentraciones.
* No hay evidencias que justifiquen el empleo de benzoil perxido
en concentraciones mayores al 10%.
* Cuando se emplea doxiciclina, no hay diferencias de importancia
si se emplea tetraciclina base.
* Cuando se emplea eritromicina, las de nueva generacin son
hasta 7 veces ms caras que la eritromicina base.

123

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ALCOHOLISMO
Codificacin CIE10
F10.4 alcohol, sustancias de abuso

Problema: Sndrome de dependencia se refiere a un grupo de


manifestaciones conductuales, cognitivas y fisiolgicas que se
desarrollan despus del uso repetido de alcohol y tpicamente
incluyen, un intenso deseo por el uso de alcohol, dificultad para
controlar su uso, persistencia en el consumo, a pesar de las
molestias y una elevada preferencia por el uso del mismo sobre
otras obligaciones, elevada tolerancia y con frecuencia se presenta
el Sndrome de retirada con sudoracin, temblor, nusea y
vmito, hipertensin arterial, taquicardia, agitacin, ansiedad por
el consumo de alcohol, insomnio, a veces complicados por
convulsiones y delirium tremens. La dependencia al alcohol es
comn, afecta aproximadamente al 6.5% de hombres y 1.5% de
mujeres. Generalmente se desarrolla en el adulto joven. Con
frecuencia, estos pacientes presentan otros trastornos mentales y
pueden estar tomando sustancias psicoactivas como
benzodiacepinas o marihuana.

Objetivos teraputicos:

1. Controlar el uso del alcohol


2. Evitar complicaciones

Tratamiento no farmacolgico:

- El soporte familiar y del entorno es fundamental.

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Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Disulfiram ++ ++ +++ 2-3

2 Tiamina ++ +++ +++ 1-2-3

3 Diazepam ++ ++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin:

Principio activo: disulfiram

Presentacin: tabletas 500 mg.

TRATAMIENTO DE ALCOHOLISMO:

Posologa adultos:
Dosis inicial 500 mg, va oral, cada da, por 1 2 semanas.
Mantenimiento: 125 500 mg cada da, va oral, en la maana o
antes de acostarse si produce somnolencia.
No deber ingerir alcohol durante al menos 12 horas.
La duracin ptima del tratamiento con disulfiram es incierta. En
pacientes con abstinencia hay poca evidencia que justifique el uso
continuado de ms de un ao del medicamento, pero en los que
presentan recadas, la mayora, se debe continuar la medicacin.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al medicamento, a sus componentes, a los


pesticidas o fungicidas.

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Efectos indeseables:

Somnolencia, cefalea, impotencia. Sabor a ajo o metlico en la boca.


Exantemas. Cansancio. Neurotoxicidad que se manifiesta con
neuritis ptica, neuritis perifrica o polineuritis. Reacciones
sicticas. La neurotoxicidad revierte al suspender el disulfiram.
Hepatitis, incluyendo raros casos de necrosis heptica fulminante.
Encefalopata.

Precauciones:

Vigilar pruebas funcionales hepticas a las 2 semanas de iniciado el


tratamiento y luego cada 6 meses. Realizar biometra hemtica y
bioqumica sangunea cada 6 meses. Suspender inmediatamente si
hay ictericia y alteraciones de las transaminasas.

PACIENTES SIN COMPLICACIONES:

La detoxificacin puede ser realizada en forma ambulatoria:

- Tiamina oral, 100 mg diariamente, va oral, durante 14


das + diazepam, va oral 10 mg iniciales, o

- diazepam 5 mg oralmente, cada 6 horas, durante 3 das, o

- diazepam 5 mg 2 veces al da, durante 2 das, o

- diazepam 5 mg diariamente, durante dos das.

- Despus suspender administracin.

- Hospitalizar los pacientes con convulsiones, psicosis,


intentos suicidas, patologa asociada como insuficiencia cardiaca
o heptica, pobre soporte familiar, antecedentes de Delirium
tremens.

- Asegurar hidratacin adecuada.

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Ttulo: AMEBIASIS

Codificacin CIE 10
A06.0 disentera amebiana aguda
A06.1 amebiasis intestinal crnica
A06.2 colitis amebiana no disentrica
A06.3 ameboma intestinal
A06.4 abceso amebiano del hgado

Problema: Proceso infeccioso producido por las formas vegetantes


de Entamoeba histolytica que invaden la pared del intestino grueso,
caracterizado por diarrea muco-sanguinolenta, tenesmo y urgencia
(disentera amebiana). Existen 2 cepas de Entamoeba
morfolgicamente indistinguibles, la patgena E. histolytica y otra
no patgena Dispar. Eventualmente puede complicarse con
amebiasis en otras localizaciones, en particular heptica.

Objetivos teraputicos:

1. Eliminar las formas invasivas de E. histolytica.


2. Eliminar la fase de portador.
3. Aliviar la sintomatologa.
4. Prevenir reinfecciones personales y comunitarias.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Metronidazol +++ +++ ++ 1-2-3

2 Tinidazol ++ +++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

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Medicamento de eleccin condiciones de uso:

Principio activo: metronidazol

Presentacin:

Tabletas de 250 y 500 mg, suspensin 125 -250 mg/5 mL, frascos
para infusin de 500 mg/100 mL.

Posologa:

Adultos de 30 a 50 mg/kg/da (en tres tomas diarias).


En nios hasta 30 a 50 mg/kg/da (en tres tomas diarias.)

Duracin: 7 a 10 das

Instrucciones:

Evitar ingerir simultneamente bebidas alcohlicas.


Debe ser ingerido junto con las comidas para minimizar los efectos
adversos gastrointestinales.

Precauciones:

Por va IV se debe administrarse lentamente, 100 mL/hora, hasta


cuando sea posible administrar por va rectal u oral. La dosis
parenteral es igual a la oral o rectal.

Efectos indeseables:

* Sabor metlico, sequedad de la boca, cambios en el gusto, mareo,


diarrea, dolor de cabeza, prdida del apetito, dolor abdominal.

* En nios se prefiere la administracin de metronidazol jarabe,


por cuanto los otros nitroimidazoles en suspensin presentan
problemas de sabor y son pobremente aceptados en estas edades.

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Medicamento de segunda eleccin:

Tinidazol
Tableta de 1 g.
Posologa en amebiasis tinidazol 2 gramos diariamente durante 3
das.
* En los casos en que no se puede garantizar el tratamiento
prolongado con metronidazol, se puede recurrir al empleo de otros
nitroimidazoles. El tinidazol tiene una vida media ms prolongada,
es fcil de administrar y mejor tolerado.
* Para eliminar la fase de portador asintomtico se recomienda
asociar al metronidazol un amebicida intraluminal, por ejemplo
diyodohidroxiquinolena.

Observaciones:

* Es controversial el tratamiento de los portadores sanos por


cuanto est demostrado que la mayora de stos estn
infectados por E. dispar.
* En la amebiasis invasiva severa o con perforacin intestinal,
se recomienda el empleo de metronidazol IV, mientras se
restituye la va oral. En los casos muy graves, se puede
emplear dihidroemetina va IM o SC a una dosis de 1
mg/kg/da, durante no ms de 3 a 4 das. Recordar que este
medicamento es potencialmente txico sobre el msculo
miocardio y que por tanto su uso debe ser restringido.
* En caso de absceso heptico amebiano se prefiere el uso de
metronidazol; en abscesos del lbulo izquierdo con dimetro
superior a los 5 cm, una opcin puede ser la aspiracin.
Cuando no responden al uso de antiamebianos se recomienda
la asociacin con antibiticos de amplio espectro.
* La cloroquina se recomienda administrar exclusivamente en
absceso heptico amebiano, en dosis de 500 mg durante un
mes.

Ttulo: AMENORREA

Codificacin CIE-10:

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N91 menstruacin ausente, escasa o rara.

Problema: Ausencia de menstruacin temporal o permanente que


puede afectar a mujeres en cualquier edad. Amenorrea fisiolgica
es la falta de menstruacin que ocurre durante el embarazo, la
lactancia o la menopausia. Considerar siempre al embarazo como
una probable causa de amenorrea. Puede ser secundaria al uso de
anticonceptivos o ciruga. Amenorrea primaria cuando la paciente
tiene los caracteres sexuales secundarios normales en ausencia de
menarquia a los 16-18 aos, o ausencia de menstruacin 2 aos
despus de la aparicin de los caracteres sexuales secundarios.
Amenorrea secundaria consiste en el cese de la menstruacin
durante al menos 6 meses, una vez excluida las causas fisiolgicas.
La amenorrea secundaria es ms frecuente que la forma primaria.

Objetivos teraputicos:

1. Restablecer la menstruacin
2. Corregir la causa primaria caso de ser necesario

Tratamiento no farmacolgico:

- Hay que tener en cuenta que en la mayora de los casos la


amenorrea es un sntoma, por lo que su tratamiento depender
del cuadro en cuyo contexto se produce.

- Se debe informar a la paciente que la amenorrea en


situaciones de estrs es muy comn.

- Ms de 8 horas de ejercicio intenso durante la semana


pueden producir amenorrea. En la amenorrea inducida por el
ejercicio, la disminucin de la intensidad del entrenamiento o un
aumento de peso de un 2 - 3%, suele determinar menstruaciones
normales en 2 - 3 meses.

- En mujeres anorxicas debe intentarse modificar la


conducta y hbitos dietticos, para recuperar el porcentaje de
grasa corporal. A veces se resuelve con un ajuste de la dieta.

- En ausencia de menstruacin y siendo todas las pruebas y


exmenes normales, se realiza un control cada 3 meses para

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evaluar la evolucin de los caracteres sexuales secundarios


femeninos.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Estradiol +++ +++ +++ 1-2-3

2 Medroxiprogesterona +++ +++ +++ 1-2-3

3 Bromocriptina ++ ++ ++ 3

4 Clomifeno ++ ++ ++ 3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

AMENORREA PRIMARIA:

La terapia hormonal de remplazo, consistente de estrgenos +


progestgenos, se recomienda para mujeres que generalmente no
tienen sntomas ni signos de deficiencia estrognica.
Las jvenes con caracteres sexuales secundarios no completamente
desarrollados, pueden ser tratadas con dosis bajas de estrgenos
para simular el proceso gradual de maduracin puberal.
La terapia cclica con progestgenos, 12 a 14 das por mes, puede
iniciarse una vez que se ha producido el sangrado vaginal. Se
recomienda el uso de medroxiprogesterona debido a la larga
experiencia con este medicamento.

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En ciclos anovulatorios:

Si desea anticoncepcin prescribir anticonceptivos orales a dosis


bajas.
S no desea anticoncepcin prescribir un gestageno, cclicamente.
Para iniciar el flujo menstrual se recomienda el empleo de
progestgenos y en las nias con pobre desarrollo sexual, tambin
se pueden administrar estrgenos.

AMENORREA SECUNDARIA

En las formas secundarias de amenorrea, cuando sea posible se


tratan las causas especficas.
La disfuncin ovulatoria es la ovulacin ausente, irregular,
anormal. El diagnstico con frecuencia es posible por el anlisis
hormonal y la historia. La ovulacin puede ser inducida por
medicamentos. El tratamiento usualmente es la induccin de la
ovulacin con clomifeno u otras drogas.
En caso de anormalidades del tracto genital, puede estar indicada
la ciruga. En otras circunstancias la correccin de la patologa
subyacente determina restaurar la funcin ovrica normal y
prevenir el desarrollo de osteoporosis. La correccin de la lesion
bsica puede restaurar la ovulacin y permitir el embarazo.
Los agonistas de la dopamina son efectivos en el tratamiento de la
hiperprolactinemia. En la mayora de casos este tratamiento
restaura la funcin endcrina ovrica y la ovulacin.
La terapia con gonadotrofinas es eficiente en pacientes con
amenorrea que deseen tener hijos.
Una vez que se ha establecido el diagnstico, las mujeres con
amenorrea que no deseen el embarazo, pueden restaurar el ciclo
normal empleando anticonceptivos orales.

Medicamentos de eleccin condiciones de uso:

Principio activo: estradiol

Presentacin: grageas 1 mg.

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Posologa:
Hipoestrogenismo 1 2 mg, va oral, diariamente, en ciclos de 3
semanas. Suspender una semana y repetir el ciclo. Aadir
progestgeno durante 10 14 das cada 28 das si el tero est
intacto.

Efectos indeseables:

Nusea, vmito y calambres abdominales. Migraas. Retencin de


agua y sal. Sangrados mnimos o metrorragias. Tensin en las
glndulas mamarias. Alteraciones en la secrecin cervical.
Candidiasis vaginal. Vaginitis. Exantemas. Acn. Cloasma. Prdida
de peso. Hirsutismo. Aumento de la presin arterial. Intolerancia a
la glucosa. Labilidad emocional.

Precauciones:

Aumentan el riesgo de cncer endometrial. Descartar neoplasia en


sangrados frecuentes o recurrentes no diagnosticados. Aumenta
riesgo de trombosis venosa, infarto del miocardio. Historia
familiar de cncer de mama. Enfermedad benigna de mama.
Colelitiasis. Ictericia obstructiva por estrgenos o durante el
embarazo. Hipertensin. Inmovilizacin postraumtica o
quirrgica. Antecedentes de depresin. Migraa.
Medroxiprogesterona
Tabletas 5 - 10 mg.

Posologa:
Administrar cclicamente 10 mg, oralmente, los primeros 12 das
del ciclo menstrual, para evitar la hiperplasia endometrial que los
estrgenos administrados aisladamente pueden ocasionar.
La primera hemorragia uterina, cuando no ha sucedido en forma
espontnea, puede ser inducida con medroxiprogesterona acetato
5 a 10 mg diarios, durante 5 a 10 das.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes.


Neoplasias diagnosticadas o probables de mama. Embarazo.
Cncer de mama. Sangrado uterino anormal no diagnosticado.

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Insuficiencia o enfermedad heptica severa. Tromboflebilitis o


enfermedad trombo emblica activa.

Efectos indeseables:

Nusea, dolor o calambres abdominales. Migraas. Retencin de


agua y sal. Sangrado mnimo o metrorragias. Cambios en el patrn
del sangrado menstrual. Hiperglicemia. Aumento del tamao del
ovario o formacin de quistes ovricos. Cansancio. Aumento
rpido de peso.

Precauciones:

Asma. Lactancia. Alteraciones de la funcin heptica. Insuficiencia


cardiaca congestiva. Hipertensin arterial. Diabetes mellitus.
Epilepsia. Antecedentes de depresin. Migraa. Insuficiencia renal
significativa. Alteraciones de la funcin heptica. Hiperlipidemias.

Bromocriptina
Tabletas 2.5 mg.

Indicaciones:

Hiperprolactinemia

Posologa:

Dosis inicial: 1.25 2.5 mg, oral, diariamente; aumentar 2.5


mg/da, cada 2 7 das.
Dosis usuales: 2.5 15 mg oral, diariamente.
Nota: Tomar este medicamento con los alimentos.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes.


Embarazo. HTA no bien controlada. Enfermedad coronaria grave.
Enfermedad vascular perifrica.

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Efectos indeseables:

Nusea, vmito, estreimiento. Cefalea, vrtigo, hipotensin


postural, somnolencia. Vaso espasmo de los dedos de manos y
pies, particularmente en pacientes con sndrome de Raynaud.
Confusin, excitacin psicomotora. Aumento de transaminasas.

Precauciones:

Alteraciones renales o hepticas. Hipertensin arterial. Uso


prolongado (ms de 2 aos). Antecedentes de infarto de miocardio,
arritmias cardacas. Psicosis. Asegurar ausencia de embarazo en
tratamiento de amenorrea en mujer de edad frtil. Vigilar niveles
de prolactina mensualmente.

Observaciones:

* La bromocriptina constituye la base del tratamiento actual de la


hiperprolactinemia. Los agonistas dopaminrgicos son la primera
opcin teraputica tanto en las formas idiopticas como en las de
causa tumoral (prolactinoma). Los agonistas de los receptores D2
restauran la funcin gonadal en el 90% de los casos, adems de
reducir el volumen tumoral en un 70 - 80%. Si la mujer desea tener
descendencia, la bromocriptina ser siempre la opcin inicial, dada
la amplia experiencia de inocuidad durante el uso accidental en el
embarazo.

INFERTILIDAD FEMENINA (induccin de ovulacin):

Clomifeno
Tabletas 50 mg.

Posologa:
50 mg, oral, diariamente, durante 5 das. Iniciar el tratamiento
cualquier da si no hay menstruaciones o el 5to da del ciclo
menstrual.
Dosis mxima 100 mg oral, diariamente, durante 5 das.
Si ocurre la ovulacin, la menstruacin sigue despus de 35 das
del episodio de sangrado inducido. El tratamiento se contina
hasta por 4 ciclos ovulatorios.

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Indicaciones:

La ovulacin ocurre en 75 a 80% de mujeres tratadas con


clomifeno.
Administrar gonadotrofinas cuando el clomifeno no ha sido eficaz.
Estimula la ovulacin en mujeres con oligomenorrea o amenorrea
y disfuncin ovulatoria. Se usa en el tratamiento de los trastornos
de la ovulacin en mujeres que deseen el embarazo. Induce la
liberacin de gonadotrofinas.

Contraindicaciones:

Embarazo. Sangrado vaginal, anormal, no diagnosticado.


Endometriosis. Fibrosis uterina. Cncer de endometrio. Sndrome
de ovario poliqustico (puede haber una respuesta exagerada al
clomifeno. Utilizar dosis bajas y por el menor tiempo posible).
Disfuncin suprarrenal. Enfermedad tiroidea no controlada.
Tumor de hipfisis. Enfermedades hepticas. Depresin mental.

Efectos indeseables:

Crecimiento del ovario que produce dolor plvico y distensin


abdominal. Rubor. Aumento del tamao de las mamas. Nusea.
Vmito. Visin borrosa, diplopa, foto sensibilidad, escotomas,
especialmente en tratamientos prolongados. Cefalea.

Precauciones:

En caso de enfermedad poliqustica de ovario puede darse una


respuesta exagerada a la gonadropina corinica humana. Utilizar
las dosis ms bajas y por el menor tiempo posible.

AMIGDALITIS ESTREPTOCCICA

Codificacin CIE 10
J03.0 amigdalitis estreptoccica

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Problema: Infeccin aguda de las amgdalas palatinas causada por


el estreptococo beta hemoltico del grupo A.

Objetivos teraputicos:

1. Eliminar el agente causal


2. Aliviar sntomas y signos
3. Prevenir enfermedades post - estreptoccicas como la fiebre
reumtica

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Eficacia Seguridad


Conveniencia Niveles

1 Penicilina benzatnica +++ +++ +++ 1-2-3

2 Azitromicina +++ +++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: penicilina benzatnica.

Presentacin:
Frasco - ampolla de 600.000 y 2400.000 UI.

Posologa:

Adultos y nios mayores de 6 aos: 1200.000 UI. IM.


Nios (menores de 6 aos): 600.000 UI. IM.

Duracin: Una sola dosis.

Instrucciones:

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Aplicacin IM., profunda, de preferencia en la regin gltea.

Precauciones:

No administrar a pacientes alrgicos a las penicilinas.


En estos pacientes se debe controlar la fiebre, el dolor y el malestar
general empleando adicionalmente analgsicos - antipirticos.
Administrar azitromicina en pacientes alrgicos a la penicilina.

Efectos indeseables:

Reacciones de hipersensibilidad, a veces severas.


Las formas parenterales pueden producir reacciones inflamatorias
locales y dolor en el sitio de inyeccin.

Medicamento de segunda eleccin:

Azitromicina

Presentaciones tableta de 500 mg, polvo para suspensin 200 mg/5


mL. Posologa
adultos 1 tableta una vez al da, durante tres das.
Nios mayores de 28 das 10 mg/kg/da, una sola dosis diaria,
durante 3 das.
La azitromicina es de primera eleccin en caso de pacientes
alrgicos a las penicilinas. En nios, por
conveniencia puede emplearse azitromicina.

Observaciones:

* A la fecha, en nuestro medio, el estreptococo beta hemoltico del


grupo A, es muy sensible a la accin de la penicilina G. An en los
casos persistentes, un frotis para identificar el estreptococo beta
hemoltico puede no ser positivo. La pobre especificidad y
sensibilidad de los frotis de garganta limitan su utilidad.
* La penicilina benzatnica produce concentraciones sistmicas
bajas pero prolongadas de penicilina G. Una sola inyeccin
intramuscular de 1200.000 unidades es suficiente para el
tratamiento de la faringitis por estreptococo beta hemoltico A, y

138

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una similar administrada cada 3 a 4 semanas, previene la


reinfeccin por esta bacteria. Este procedimiento se recomienda en
pacientes con alto riesgo de reinfeccin o que hayan sufrido fiebre
reumtica durante los ltimos 5 aos. En lugares donde la fiebre
reumtica es prevalente, se recomienda el uso ms agresivo de
antibiticos en los nios.
* En nios, por conveniencia puede emplearse azitromicina.

ANEMIA APLSTICA

Codificacin CIE10
D61.9 anemia aplstica

Problema: Anemia causada por insuficiencia de la medula sea. Es


un padecimiento multicausal, generalmente vinculado a trastornos
inmunolgicos y colagenopatas, que debe abordarse desde el
punto de vista etiolgico, con tratamiento inmunosupresor
especfico. Se manifiesta por palidez, petequias, prpura,
hemorragia, infecciones frecuentes y severas. Caracterizada por
pancitopenia con anemia (puede ser macroctica), leucopenia y
trombocitopenia. La aplasia medular se diagnostica por biopsia de
la mdula sea. El tratamiento que se recomienda en este inciso
bsicamente esta dirigido al paciente neutropnico febril, una
consecuencia probable de la aplasia medular.

Objetivos teraputicos:

1. Restituir funcin medular


2. Proporcionar soporte al compromiso sistmico
3. Evitar complicaciones infecciosas y/o hemorrgicas

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Glbulos rojos y/o plaquetas ++ ++ +++ 2-3

2 Ceftriaxona ++ ++ +++ 2-3

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3 Amikacina ++ ++ +++ 2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:

Derivados de la sangre (glbulos rojos en paquete y o plaquetas),


deben ser administrados como sean necesarios. Se debe limitar el
uso de productos de la sangre, por la potencial eventualidad de
sensibilizar al paciente que requiera trasplante de mdula sea.
Cuando se presente fiebre por encima de 38o C, se debern tomar
muestras de sangre para cultivo y comenzar la administracin de
antibiticos de amplio espectro, de preferencia empleando la
siguiente combinacin:

Principios activos: ceftriaxona + amikacina

Ceftriaxona
Polvo para inyeccin 500-1000 mg.

Posologa:

Infecciones bacterianas severas


Adultos 1 2 g IV IM cada 24 horas. Dosis mxima: 4 g/da. 0.5
2 g IV IM cada 12 horas.
Nios neonatos:
< 7 das: 50 mg IV o IM cada 24 horas.
> 7 das y > 2000 g de peso: 75 mg/kg/da IV o IM cada 24 horas.
Lactantes y nios: 50 75 mg/kg/da IV o IM dividido en 1 2
administraciones,
para infecciones leves o moderadas. 80 - 100 mg/kg/da IV o IM
dividido en 1 2 administraciones,
para infecciones severas. Dosis mxima: 2 g/da.

Efectos indeseables:

140

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Similares a los descritos para la ampicilina inyectable.


Flebitis por inyeccin IV y dolor e inflamacin por inyeccin IM.

Instrucciones:

No mezclar en la misma jeringuilla o solucin con


aminoglucsidos, pues se inactivan mutuamente.

Amikacina
Solucin para inyeccin 100 - 1000 mg/2 mL.

Posologa:

Adultos: 7.5 mg/kg, IM o IV, cada 12 horas.


Otra opcin: 5 mg/kg, IV cada 8 horas. Dosis mxima: 1.5 g/da.
Nios 5 mg/kg, IM o IV cada 8 horas. Dosis mxima: 1.5 g/da.

Efectos indeseables:

Ototoxicidad: prdida de audicin, tinnitus o sensacin de


taponamiento en los odos. Ototoxicidad vestibular: torpeza,
inestabilidad, mareos. Ototoxicidad vestibular y nefrotoxicidad:
nuseas, vmito; hematuria, aumento o disminucin de la
frecuencia de miccin y/o del volumen de orina, polidipsia.
Neurotoxicidad: entumecimiento, hormigueo, contracciones
musculares o convulsiones.

Precauciones:

Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal.


Vigilar concentracin plasmtica del antibitico. Enfermedad renal.
Embarazo y lactancia. En neonatos y lactantes. En ancianos.
Alteraciones de las funciones auditivas o vestibulares. Uso
conjunto con frmacos ototxicos, nefrotxicos o neurotxicos.
Alteraciones hidroelectrolticas. Uso prolongado. Vigilar funcin
auditiva y renal. Suspender si se detecta alteraciones.

Observaciones:

141

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

* Tratamiento quirrgico: Trasplante de mdula sea en


centros especializados exclusivamente

ANEMIA DEL EMBARAZO

Codificacin CIE10
O99.0 anemia que complica el embarazo, el parto y el puerperio.

Problema: Deficiencia de hierro que lleva a la disminucin de los


niveles de hemoglobina por debajo de 11 g/dl en el primer y tercer
trimestre del embarazo o de 10.5 g/dL en el segundo trimestre.
Generalmente producida por deficiencia de hierro, raramente por
deficiencia de cido flico o por una combinacin de los dos. Hay
pocas dudas acerca de los beneficios de suplir con hierro a las
embarazadas en cuanto al incremento de Hb y ferritina. La
suplementacin diaria antenatal de cido flico + hierro, reduce el
riesgo de bajo peso al nacer. La suplementacin de mltiples
micronutrientes no confiere ningn beneficio adicional sobre el
cido flico + hierro.

Objetivos teraputicos:

1. Restituir los valores normales de hemoglobina circulante


2. Controlar las prdidas crnicas de sangre o el dficit de aporte
3. Suplementar la dieta con hierro

MANEJO DE LA ANEMIA FERROPNICA EN EL EMBARAZO:

Solicitar hematocrito hemoglobina antes de las 20 semanas de


gestacin (ideal en la primera consulta o en el primer trimestre) y
otro examen similar despus de las 20 semanas del control prenatal
habitual (idealmente en el tercer trimestre).

Recomendacin diettica a toda embarazada


independientemente de su edad gestacional:

142

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

- Preferir alimentos de origen animal: vacuno, pollo,


pescado, vsceras como el hgado y riones.

- Incluir una fuente de vitamina C en cada comida (frutas


principalmente).

- Recomendar el consumo de frutas y verduras como


fuentes de vitaminas, minerales y fibra, ms no como fuentes de
hierro.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Sulfato ferroso +++ +++ +++ 1-2-3

2 cido flico +++ ++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: sulfato ferroso

Presentacin:

Sulfato ferroso tabletas 300 mg (60 mg de hierro elemental).

Posologa:

60 a 120 mg/ da de hierro elemental, va oral, para saturar las


reservas de ferritina durante 6 meses.
Si la hemoglobina se encuentra por debajo de las cifras normales,
proceda al tratamiento. El tratamiento oral de la anemia crnica en
el embarazo, es una forma importante de reducir la necesidad de
realizar transfusiones futuras.

143

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Precauciones generales para el uso de hierro:

Guarde las tabletas de hierro fuera del alcance de los nios/as.


No tomar el hierro con caf, t o leche; la absorcin del hierro
disminuye notoriamente con la ingesta de tanatos.
Tomar las tabletas al acostarse o entre las comidas para mejorar la
absorcin.
Los anticidos disminuyen la absorcin del hierro.
Anticipe a la paciente la coloracin negruzca de las heces y las
molestias gastrointestinales como ardor, pirosis, diarrea y
estreimiento.

Tratamiento profilctico:
Necesario, por va oral, porque pocas mujeres tienen reservas
adecuadas de hierro que permitan cubrir las necesidades
aumentadas del embarazo.
Si el valor de Hb no sugiere anemia, difiera la toma de hierro hasta
pasada la semana 12 de gestacin, para no agravar la emsis
gravdica en el primer trimestre.
Las mujeres deben recibir desde las 12 semanas y hasta los 3 meses
postparto, una cantidad de hierro que garantice la absorcin de 5 a
6 mg de hierro al da.

Dosis profilctica:
30 mg/da durante 2 meses, va oral, mnimo.
150 mg de sulfato ferroso (20% de absorcin).
100 mg de fumarato ferroso, va oral (30% de absorcin).

Posologa en embarazadas para prevencin de defectos del tubo


neural:
Hierro: 300 mg (como sulfato ferroso) + cido flico (tabletas
0.5 5 mg) posologa 0,6 1 mg, va oral

ANEMIA MACROCTICA O MEGALOBLSTICA

Codificacin CIE10
D53.1 anemia macroctica o megaloblstica

Problema: Anemia con glbulos rojos aumentados de tamao,


producida por una deficiencia de folatos o de vitamina B12. La
deficiencia de folatos es comn en la mujer embarazada. La

144

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

deficiencia de vitamina B12 ocurre en adultos y puede ocasionar


trastornos neurolgicos, caso de no ser tratada. La deficiencia de
folatos es frecuente en las embarazadas y en ancianos.

Objetivos teraputicos:

1. Restituir valores normales de Hb


2. Evitar complicaciones neurolgicas
3. En la embarazada prevenir lesiones fetales

Tratamiento no farmacolgico:

- Modificaciones en la dieta para proveer adecuada ingesta


de folatos (por ejemplo cereales, lentejas, frjoles, hgados,
huevos, pan integral y espinaca) y vitamina B12, (huevos,
pescado e hgado). La educacin nutricional es fundamental.

- Pueden ser necesarios glbulos rojos en paquete cuando la


hemoglobina es muy baja y el paciente se encuentra en
insuficiencia cardaca.

- Reducir la ingesta de alcohol

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 cido flico +++ +++ +++ 1-2-3

2 Vitamina B12 +++ +++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamentos de eleccin condiciones de uso:

Principio activo: cido flico

145

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Presentacin y posologa:

Tabletas 5 mg.
Va oral, 5 mg diarios hasta obtener valores normales de Hb.
Indicaciones: Deficiencia de cido flico. En casos de mala
absorcin intestinal o deficiencias congnitas el tratamiento debe
ser prolongado.
Cuando se administra vitamina B12 a pacientes con esta deficiencia,
debe tambin administrarse cido flico para prevenir daos
neurolgicos.

DEFICIENCIA DE VITAMINA B12

Hidroxicobalamina (Vitamina B12).


Solucin inyectable 1000 g/mL.
Posologa tratamiento de anemia perniciosa
Adultos IM, 2001000 g cada mes hasta que la Hb retorne a sus
valores normales, generalmente despus de seis meses.
Nios 1000 g IM una vez al mes. Iniciar con 30 - 50 g SC o
IM, cada da durante 2 semanas hasta completar una dosis
total de 1000 g.

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO

Codificacin CIE 10
D50.0 anemia por deficiencia de hierro secundaria a prdida de
sangre (crnica) D50.9 anemia por
deficiencia de hierro sin otra especificacin

Problema: Anemia microctica hipocrmica, producida por


deficiencia de hierro, sea por menor absorcin intestinal, por
requerimientos elevados, prdidas importantes (hemorragia
digestiva, ginecolgica), o alimentacin escasa.

Objetivos teraputicos:

1. Restituir los valores normales de hemoglobina circulante


2. Controlar las prdidas crnicas de sangre o dficit de aporte

146

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3. Suplementar la dieta con hierro

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Sulfato ferroso +++ +++ +++ 1-2-3

2 Hierro dextrano +++ ++ ++ 2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: sulfato ferroso

Presentacin:

Sulfato ferroso tabletas 300 mg (60 mg de hierro elemental)


Sulfato ferroso 150 mg/5 mL, solucin oral (30 mg de hierro
elemental/5 mL)
Hierro dextrano 50 mg/mL, solucin inyectable

Posologa:

Adultos 120 a 200 mg de hierro elemental diariamente en dosis


dividida.
Nios 5 a 6 mg/kg de hierro elemental diariamente en dosis
dividida.
El hierro dextrano se administra por va intravenosa. La dosis total
se calcula sobre la base del peso corporal y los niveles de
hemoglobina y se lo administra diluido en 500 mL de solucin
salina normal durante 6 horas de infusin continua.

PREVENCIN DE ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO:

147

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Mujer adulta 60 mg de hierro elemental diariamente, por va oral.


Nios < 5 aos 2 mg/kg de hierro elemental, diariamente, va oral
(mximo 30 mg).
Nios >5 aos 30 mg de hierro elemental, diariamente, va oral.

Duracin:

Hasta un mes despus que la hemoglobina retorne a sus valores


normales, generalmente durante tres meses.

Instrucciones:

Tomar con agua o jugos ctricos, dos horas despus de las


comidas; la administracin de hierro junto a vitamina C, favorece
la absorcin del primero. En casos de dficit severo o desnutricin,
puede recurrirse a la administracin de hierro
elemental, sulfato ferroso, gotas 15 mg de hierro elemental/1 mL; 5
mg/kg/da; dos veces por semana.

Presentacin en frasco gotero.

Precauciones:

Administrar entre las comidas.


Los alimentos y los anticidos disminuyen su absorcin.
Contraindicado en pacientes con lcera pptica.
Las heces pueden tomar un color negro cuando se ingiere sales de
hierro.

Efectos indeseables:

Nusea, pirosis, diarrea, constipacin, heces de color negruzco.

Sales de hierro (dextrn)


50 mg/mL, solucin inyectable.
La dosis total se calcula sobre la base del peso corporal y los
niveles de hemoglobina.
El hierro dextrano se administra por va intravenosa.

148

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Cantidad total de hierro dextrn (mL) = 0.0442 x (Hb deseada Hb


observada) x peso corporal ideal en kg + (0.26 x peso corporal ideal
en kg).
Para el clculo exacto de la dosis de hierro parenteral se puede
recurrir online al siguiente calculador:
www.globalrph.com/irondextran.htm
La dosis total (generalmente entre 1 y 2 g), debe ser diluida en 500
mL de solucin salina normal y se lo administra diluido en 500 mL
de solucin salina normal, durante 6 horas de infusin continua,
previa dosis de prueba: 10 gotas/minuto, durante 10 minutos.
Tambin se puede administrar en una sola vez la dosis total,
diluida en dextrosa al 5%, en infusin continua IV, durante 8 12
horas, previa dosis de prueba.
El pico de ferritina srica se alcanza aproximadamente en 7 a 9 das
despus de la administracin IV de dextrn y retorna a la lnea
base en aproximadamente 3 semanas.

Indicaciones, Hierro parenteral:

- Recuperacin rpida de anemia ferropnica

- Anemia ferropnica severa

- Efectos indeseables intolerables con el hierro oral

- Alteraciones del tracto intestinal que afecten la absorcin

- Contraindicaciones para transfusin (criterios religiosos)

- Terapia conjunta con eritropoyetina

- Falta notoria de adherencia a la terapia oral

- Programas de autotransfusin profilctica (miomatosis


severa, placenta previa, placenta creta, historia de hipotonas
uterinas en gestaciones anteriores, etc.)

Precauciones generales para el uso del hierro parenteral:


La administracin de hierro parenteral puede ser peligrosa ms
que beneficiosa. Con la excepcin de los pacientes en hemodilisis
la respuesta en los valores de hemoglobina no es
significativamente mayor que con la ruta oral.

149

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Puede producir flebitis, dolor y tatuaje en el sitio de inyeccin;


cefalea, malestar general, fiebre, artralgias, linfadenopatas
generalizadas, urticaria y exacerbacin de la enfermedad en
pacientes con artritis reumatoide.
Eventual reaccin anafilctica.

Observaciones:
* La administracin de hierro parenteral es raramente
necesaria y puede estar asociada con reacciones graves de
anafilaxia, a veces fatales (1 de cada 300 pacientes).
Previamente se debe realizar una prueba de sensibilidad con
la administracin de 25 mg diluidos en 50 mL de solucin
salina normal, durante 10 minutos. Se encuentra
exclusivamente indicado cuando la administracin de hierro
oral no es tolerada, es inefectiva (mala absorcin) o
impracticable.
* Idealmente, la suplementacin de hierro debe hacerse a base
de dieta, que en circunstancias normales cubre las necesidades
aumentadas, excepto en el embarazo o anemia ferroprivas
severas.
* No se recomienda el empleo de transfusiones sanguneas, a
menos que el paciente tenga sntomas severos o el grado de
anemia requiera una elevacin rpida de los niveles de Hb, o
cuando se presente hemorragia aguda.

ANGINA DE PECHO (de esfuerzo)

Codificacin CIE 10
I20.9 angina de pecho, no especificada

Problema: Dolor precordial agudo producido por el esfuerzo fsico


o emocional, de duracin inferior a 30 minutos y sin alteracin de
enzimas especficas, determinado por oclusin parcial
(probablemente por aterosclerosis) de una rama de la arteria
coronaria. Ocasional vasoespasmo.

150

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Objetivos teraputicos:

1. Detener el ataque de angina, reduciendo el consumo miocrdico


de oxgeno, por una disminucin de:

- Precarga (retorno venoso)


- Contractilidad miocardio
- Frecuencia cardaca
- Post-carga (vasodilatacin capilar arterial)

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles

1 Isosorbida +++ +++ +++ 1-2-3


dinitrato

2 Isosorbida +++ +++ + 1-2-3


mononitrato

3 Atenolol +++ +++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: isosorbida dinitrato

Presentacin:

Tabletas sublinguales de 5 mg.

Posologa:

Durante el ataque de dolor 2.5 a 10 mg sublingual, por va oral,


repetida como sea necesaria. Profilaxis de la angina, va oral, 20 mg

151

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

diariamente en dosis divididas (tener cuidado de dejar un espacio


diario libre de nitrato para evitar el fenmeno de tolerancia). Para
esta ltima indicacin se recomienda el empleo de mononitrato de
isosorbida, tabletas de 20 mg.

Instrucciones:

La medicacin debe estar a mano del paciente, en todo momento.

Aplicar una tableta sublingual, en caso de presentar los primeros


signos o sntomas del ataque.
Los pacientes deben ser advertidos que el empleo de 1 tableta, cada
15 minutos, por tres veces seguidas, sin alivio, pueden sugerir la
presencia de infarto.
Se debe administrar 375 mg/da de aspirina en forma indefinida.

Precauciones:

No administrar en caso de deterioro de las funciones heptica


o renal, hipotiroidismo, historia reciente de infarto de
miocardio. Vigilar la presin arterial. Tomar una dosis extra
en caso de esfuerzo.

Efectos indeseables:

Cefalea pulstil, hipotensin ortosttica, taquicardia, nusea,


vmito, diarrea, ardor sublingual, enrojecimiento.

Observaciones:

* Para el tratamiento crnico se puede emplear mononitrato de


isosorbida tabletas de 20 mg. Los nitratos de larga accin se usan
en el manejo crnico de la enfermedad, con interrupciones cada 10
a 12 horas, para evitar el desarrollo de tolerancia. Igual se procede
con los parches. Para evitar el fenmeno de tolerancia, se debe
aprovechar la noche para interrumpir la accin de los nitratos.

152

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

* Los beta bloqueadores, atenolol 100 mg tabletas, pueden ser


empleados para disminuir el gasto cardaco, de esta manera el
miocardio puede seguir activo, no obstante el reducido aporte de
oxgeno por parte de las coronarias. Disminuyen la mortalidad en
pacientes con angina de esfuerzo o episodios recurrentes. No se los
puede descontinuar en forma brusca.
* Los pacientes que no responden al tratamiento convencional con
frmacos deben ser evaluados para una potencial
revascularizacin.
* Las formas sublinguales de nifedipina para liberacin inmediata,
no deben ser administradas a estos pacientes, debido a que pueden
aumentar la mortalidad de origen cardiovascular.

ANOREXIA NERVIOSA

Codificacin CIE 10
F50 anorexia nerviosa

Problema: Es un trastorno de la conducta alimentaria relacionado


con el deseo de mejorar la imagen corporal, que produce una
restriccin excesiva de la ingesta de alimentos y lleva a una
prdida de peso a niveles de delgadez o delgadez severa. La
anorexia nerviosa es un trastorno que afecta ms frecuentemente a
mujeres, en una relacin 10: 1. El promedio de edad de inicio del
trastorno es alrededor de los 13-14 aos, pero cada vez son ms
frecuentes los casos entre nias menores. Como consecuencia de la
pobre nutricin se desarrolla un desarreglo endcrino que
compromete el eje hipotlamo-hipofisario-gonadal, que se
manifiesta en las mujeres por amenorrea y en el hombre por una
carencia de inters sexual y potencia. En nios prepuberales, el
desarrollo y crecimiento fsico son detenidos. La depresin es una
manifestacin frecuente, con tasas de hasta 63% en algunos
estudios, mientras trastornos obsesivos compulsivos se han
encontrado hasta en 5% de pacientes. La etiologa exacta es
desconocida.

153

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Tratamiento no farmacolgico:

Sus objetivos son:

- Restauracin del peso

- Normalizacin del patrn alimentario y reduccin de


episodios de compulsin y purga

- Correccin de las complicaciones clnicas y sicolgicas

- Sicoterapia familiar

Intervenciones sicolgicas:

- Las intervenciones sicolgicas son consideradas como


cruciales en el manejo del problema y su influencia a largo plazo.
De las terapias individuales la terapia cognitiva es la ms
reconocida y experimentada. La terapia cognitiva es una forma
directa de sicoterapia basada en la interpretacin de situaciones
(estructura cognitiva de experiencias), que determinan como un
individuo siente y se comporta, basada en la premisa de que el
conocimiento, el proceso de adquirirlo y modelar creencias, es un
determinante primario del estado de nimo y la conducta. Esta
terapia emplea tcnicas verbales y de comportamiento para
identificar y corregir el pensamiento negativo que es la raz de las
conductas aberrantes. Tiene el inconveniente de que acta a largo
plazo y es muy costosa.

- Es creciente la evidencia para otras terapias sicolgicas


como la sicoterapia de soporte e interpersonal.

- La mayora de adultos con anorexia nerviosa deben ser


manejados ambulatorios con tratamiento sicolgico bajo personal
especializado.

154

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ANSIEDAD

Codificacin CIE 10
F06.4 trastornos de ansiedad
F41.1 trastorno de ansiedad generalizada

Problema: Trastorno emocional caracterizado por sensacin


subjetiva de malestar, de temor no especificado, que el paciente no
puede explicar. Se acompaa de episodios agudos de pnico, su
etiologa es variada, generalmente en relacin con factores
exgenos. Afecta al 5% de la poblacin, en particular a jvenes. Se
acompaa con frecuencia de estrs, con un componente
sintomtico de naturaleza neurovegetativa. En el anciano, la
ansiedad puede presentarse como un sntoma, un sndrome o estar
asociado a depresin o demencia. La depresin ansiosa es la forma
de presentacin ms comn de la ansiedad en la vejez: el 95% de
los ancianos deprimidos presentan sntomas de ansiedad; la
ansiedad, a su vez, puede afectar el curso y pronstico a corto y
largo plazo de la depresin.

Objetivos teraputicos:

1. Aliviar la sintomatologa
2. Evitar la dependencia y la polifarmacia
3. Evitar complicaciones

Tratamiento no farmacolgico:

- Es muy importante el tratamiento no farmacolgico, como la


psicoterapia y el alivio de los problemas ambientales que pueden
producir el fenmeno.
- De primera eleccin se recomienda terapia no farmacolgica:
terapia de grupo, anlisis individual, manejo del estrs, ejercicio
fsico, meditacin, etc.

- La terapia cognitiva es una forma directa de sicoterapia


basada en la interpretacin de situaciones (estructura cognitiva
de experiencias), que determinan como un individuo siente y se
comporta, basada en la premisa de que el conocimiento, el
proceso de adquirirlo y modelar creencias, es un determinante

155

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

primario del estado de nimo y la conducta. Esta terapia emplea


tcnicas verbales y de comportamiento para identificar y corregir
el pensamiento negativo que es la raz de las conductas
aberrantes. La evidencia seala a la terapia cognitiva como de
primera eleccin, pero funciona a largo plazo y es muy costosa
por las numerosas sesiones. Se encuentra orientada a conocer los
problemas corrientes del paciente, mediante el dilogo personal y
directo.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Diazepam +++ ++ ++ 1-2-3

2 Fluoxetina +++ +++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: diazepam

Presentacin: tabletas 5 y 10 mg, suspensin 2 mg/5 mL, solucin


inyectable 5 mg/mL, IM o IV.

Posologa:

Por va oral la dosis es de 5 - 40 mg/da, dividida tres a cuatro


veces al da.
Son numerosas las benzodiacepinas, se mencionan las 2 ms
importantes: diazepam (de accin prolongada) y lorazepam (de
accin intermedia) 0.5 - 2.0 mg, tres veces al da, va oral.
Tambin se emplean como de segunda lnea otras
benzodiacepinas, sin embargo no existen evidencias que
demuestren sean superiores a las primeras.

Duracin del tratamiento:

156

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Las benzodiacepinas son drogas que producen sedacin a veces


severa, hipnosis, dependencia, abuso, etc., por lo cual deben ser
usadas por el menor tiempo posible. El tiempo de accin de las
benzodiacepinas vara considerablemente segn sea su rango de
accin. Debido a la potencial dependencia fsica, se recomienda
limitar el empleo de benzodiacepinas a un mximo de 2-4 semanas,
especialmente en el caso de insomnio. La abrupta suspensin de
tratamientos prolongados a dosis usuales puede producir
agitacin, irritabilidad, insomnio, y a veces convulsiones y delirio.
Los ancianos son ms propensos a estos efectos.
Los inhibidores de la recaptacin de la serotonina (IRS) como la
fluoxetina, pueden emplearse simultneamente; comienzan a
actuar despus de las primeras dos semanas; en la fase aguda se
recomienda el empleo de benzodiacepinas. No hay diferencias
significativas entre los diferentes IRS.

Precauciones:

Las benzodiacepinas son indicadas para el tratamiento de la


ansiedad, ataques de pnico, convulsiones e insomnio. La seleccin
se realiza teniendo en cuenta el tiempo de accin y el grado de
sedacin. No usar benzodiacepinas durante el embarazo o la
lactancia.

Efectos indeseables:

Estos frmacos producen un efecto depresivo sobre el sistema


nervioso central, que es progresivamente creciente con la dosis; en
su forma severa pueden producir coma y parlisis cardio-
respiratoria. El uso crnico determina la aparicin de dependencia.

Medicamento de segunda eleccin:

Fluoxetina
Tabletas 20 mg y 40 mg.
Dosis adulto 20 - 60 mg, una vez al da, am. Los efectos
teraputicos se observan a partir de la tercera o cuarta semana de
tratamiento. Administrar la dosis por la maana. En casos
necesarios, por la maana y al medioda.

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Observaciones:

* En la depresin ansiosa, los antidepresivos inhibidores de la


recaptacin de serotonina, constituyen la primera lnea de
tratamiento en los ancianos, debido a su eficacia y buena
tolerancia. Se comienza con el 50% de la dosis y se la aumenta
progresivamente, a medida que mejora la tolerancia, hasta alcanzar
una dosis similar a la antidepresiva. Luego de comenzado el efecto
de los antidepresivos puede iniciarse la supresin de las
benzodiacepinas. Los IRS deben mantenerse por un plazo no
menor de uno a dos aos y evaluar entonces la conveniencia de su
suspensin, la que tambin debe ser progresiva.
* El empleo de antidepresivos tricclicos, eventualmente puede ser
de utilidad en estos trastornos: imipramina 125 -150 mg, dosis
dividida tres veces al da.
* En pacientes mayores de 60 aos, los beneficios de estos
medicamentos no justifican el riesgo, en particular en pacientes con
problemas cognoscitivos o sicomotores.
* En nios, el empleo de estas drogas en los trastornos de ansiedad
es parcialmente conocido.

- puede ser necesaria la internacin en centros


especializados, en particular los primeros das de realimentacin.

- La familia cercana debe ser entrenada sobre la naturaleza


y manejo del problema.

Medicamento de eleccin:

- No existe un medicamento especfico para el tratamiento


de la anorexia nerviosa.

- Se recomienda el manejo farmacolgico de las diferentes


complicaciones.

- La terapia con medicamentos no es el tratamiento de


primera eleccin, sin embargo se emplea junto con la sicoterapia
o para tratar problemas asociados. La farmacoterapia ha sido

158

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

poco til en eliminar los sntomas claves, promoviendo la


ganancia de peso o reduciendo las condiciones asociadas.

- La evidencia es limitada con el uso de medicamentos.


Pueden usarse drogas de varias categoras teraputicas, pero se
deben usar con cuidado debido a la extrema vulnerabilidad fsica
de estos pacientes. De ninguna manera puede considerarse a la
terapia con medicamentos como la nica solucin teraputica.

- Cuando se usan medicamentos, los efectos indeseables de


las drogas (en particular cardiovasculares) pueden ser peligrosos,
en particular con los antisicticos, antidepresivos tricclicos,
antibiticos macrlidos y algunos antihistamnicos. Cuando se ha
obtenido alguna ventaja, los efectos indeseables en particular de
los antidepresivos, han determinado la conclusin sobre el poco
aporte de las drogas en el tratamiento.

- Cuando el peso corporal se ha reducido de forma severa,


por debajo del 75% del peso ideal, la restauracin del peso es
vital y se debe considerar la hospitalizacin. Generalmente estos
pacientes necesitan de asistencia siquitrica.

- La terapia nutricional consiste en la provisin de 30 a 40


kcal/kg/da, para producir un aumento de hasta 1.5 kg de peso
por semana. Lo mejor es la alimentacin oral, pero los pacientes
refractarios pueden ser alimentados por sonda nasogstrica. La
prdida de masa sea debe ser tratada con calcio elemental 1200
a 1500 mg/da + vitamina D 600 a 800 UI/da.

ANTICONCEPCION

Clasificacin CIE 10
Z30.0 consejo y asesoramiento general sobre la anticoncepcin
Z30.4 supervisin del uso de anticonceptivos
Z33 estado de embarazo, incidental

Problema: Excesiva poblacin en relacin a las posibilidades reales


socio - econmicas del pas y/o familia. Derecho de los individuos
y las parejas a regular su fertilidad, fundamentado en conceptos de
salud, derechos humanos y la demografa; sin embargo no debe
entenderse slo como entrega de insumos anticonceptivos, sino
como un programa integral que trate a la pareja en edad frtil.

159

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Tambin se describen los aspectos especficos de las intervenciones


destinadas a prevenir o minimizar las consecuencias patolgicas o
no deseadas de la violencia sexual (violacin).

Objetivos teraputicos:

1. Disminuir la presencia de embarazos no deseados


2. Aumentar el intervalo entre embarazos en la mujer en edad
frtil
3. Procurar la salud sexual y reproductiva de la pareja frtil.

Seleccin del medicamento de eleccin:


Principios activos Eficacia Seguridad
Conveniencia Niveles

1 Estrgeno + progestgeno monofsico +++ ++ +++ 1-2-3

2 Estradiol + noretisterona +++ ++ +++ 1-2-3

3 Progestgeno solo +++ ++ +++ 1-2-3

4 Levonorgestrel +++ ++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de


uso:

Principio activo: estrgeno + progestgeno combinado monofsico


(ej. etinil estradiol + levonorgestrel)

Presentacin:

Blster con 21 grageas (28 grageas en las formas CD -cada da-) ej.
Etinil estradiol 30 g + levonorgestrel 150 g.

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Posologa:

1 gragea diaria durante 21 das e intercalar 7 das de descanso en


los que se espera la presencia de la menstruacin (en las formas
CD: 1 gragea diaria durante 28 das, sin interrupcin). Comenzar el
primer da de la menstruacin.

Duracin:

El tiempo que se requiera la contracepcin.

Instrucciones:

Debe la usuaria tomar la gragea a la misma hora del da,


preferentemente por la noche, despus de la cena. Se recomienda
no comenzar antes de dos aos despus de la menarquia.

Precauciones:

No olvidar la toma de ninguna gragea pues se perdera el efecto


contraceptivo; si se sobrepasa las 12 horas sin la toma, se debe
desaconsejar las relaciones en 7 das o usar preservativo; si el
olvido es menor a 12 horas tomar la tableta ese momento, y
continuar el resto sin ninguna modificacin. La reduccin de la
dosis de los componentes, reduce la incidencia de efectos
indeseables.
No se recomiendan utilizar hasta 2 aos antes de la menarquia.

Efectos indeseables:

Cambios en los patrones de sangrado: sangrado ms leve y de


menor duracin, sangrado irregular, sangrado infrecuente,
ausencia de menstruacin. Cefalea, molestias gstricas, nusea,
tensin mamaria, hemorragias intermenstruales, cambios de peso,
modificaciones de la lbido, cloasma, estados depresivos.

Medicamento de segunda eleccin:

Valerianato de estradiol 5 mg + enantato de noretisterona 50 mg,


ampolla 1 mL.

161

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La inyeccin se aplica el primer da de la menstruacin y,


posteriormente cada 30 das, siempre el mismo da del mes en que
se aplic la anterior.
Es mejor tolerado que la medroxiprogesterona inyectada cada tres
meses.

Observaciones:

* No olvidar mencionar a la paciente las ventajas de los


contraceptivos orales combinados: disminuyen el riesgo de cncer
de ovario, colon y endometrio; disminuyen el riesgo de
osteoporosis, anemia y dolor con las menstruaciones.
* Los anticonceptivos orales tienen como desventaja la disciplina
que requiere la ingesta de 1 tableta diaria, por tiempo prolongado.
sto ha revitalizado el empleo de una sola dosis mensual de
anticonceptivos inyectables, estrgenos ms progestgenos,
empleando estrgenos de comportamiento ms fisiolgico, que se
puedan emplear en cualquier etapa de la vida reproductiva.


ESTADO DE EMBARAZO, incidental

Prevencin del embarazo (violacin):

* El tratamiento de las lesiones corresponde al mbito propio de la


atencin de urgencia y debe realizarse de la manera menos
traumtica posible, considerando siempre el estado emocional de
la persona.
* La contracepcin post-coital debe ser ejecutada mximo 72 horas
despus del coito. Se recomienda administrar como contracepcin
de emergencia, 2 comprimidos de levonorgestrel 0.75 mg por va
oral, dos dosis, con intervalo de 12 horas o en dosis nica de 1.5
mg.
* Tambin pueden utilizarse anticonceptivos orales combinados,
por ejemplo: etinil estradiol 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg, 4
tabletas por 2 dosis cada 12 horas.
* A la pareja se le debe proveer de anticoncepcin de emergencia
pero acompaada de consejera y la eleccin de un mtodo de
planificacin familiar. A nivel de centro de salud se puede
administrar este esquema durante la primera vez y luego se debe
proveer orientacin en un centro de planificacin familiar.

162

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* El misoprostol (prostaglandina PGE2) + mifepristone


(antagonista de progesterona), han sido incorporados para la
contracepcin de emergencia, en la edicin 16ava de la Lista de
Medicamentos Esenciales de la OMS (marzo 2009) 16th list
(updated) March 2010. La hemorragia e infeccin son las
principales causas de morbi - mortalidad asociada con
mifepristone.

Prevencin de infecciones de transmisin sexual (vctimas


de agresin sexual):

La infeccin por gonorrea, chlamydia, tricomoniasis, sfilis y


bacterias puede prevenirse con la administracin a la vctima de
una agresin sexual, de cualquiera de los esquemas sealados en
los PROTOCOLOS de:

- Uretritis purulenta

- Tricomoniasis y candidiasis

- Ulcera y bubn genitales

- Sfilis

- VIH-SIDA (ver normas del programa de VIH-SIDA)



APENDICITIS

Codificacin CIE 10
K35.9 Apendicitis

Problema: Inflamacin del apndice cecal, generalmente de causa


infecciosa, que suele presentarse en nios con igualdad en ambos
sexos; parece que hay una predisposicin familiar, aunque no se
conoce el motivo. Incidencia rara en lactantes, aumenta durante la
infancia y alcanza la incidencia mxima en la adolescencia y entre
los 20 y los 25 aos.

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Objetivos Teraputicos:

1. Extirpacin quirrgica del apndice cecal


2. Prevenir complicaciones infecciosas peritoneales

Tratamiento quirrgico:

Exploracin y apendicetoma por va abierta o laparoscpica.


Nada por va oral, ayuno de 6 horas antes de ciruga.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Diclofenaco +++ +++ +++ 1-2-3

2 Cefazolina +++ +++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Seleccin de los medicamentos de eleccin:

Principio activo: diclofenaco

Presentacin: solucin inyectable 75 mg/3 mL, tabletas 25 100


mg, supositorio 12.5 - 100 mg.

Posologa:

Control de dolor en adultos y nios mayores 12 aos 75 150 mg al


da, IM.
Nios > 12 meses 0.5 3 mg/Kg/da, hasta dos veces al da,
durante no ms de 2 das.
Cambiar a la administracin oral tan pronto sea factible.

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Precauciones:

Evitar uso prolongado. Usar el menor tiempo posible y la menor


dosis efectiva.

Efectos indeseables:

lceras, perforaciones y hemorragias GI. Anorexia, nuseas, dolor


abdominal, dispepsia, constipacin. Cefalea, somnolencia, mareo,
vrtigo, obnubilacin, confusin mental. Hipocoagulabilidad.
Exantemas. Aumento de transaminasas. Edema perifrico,
retencin de lquidos. Tinnitus. Equimosis. Depsitos corneales.

Cefazolina
Polvo para inyeccin 1 g.

Posologa:

Adultos 1 a 2 g media a una hora antes de comenzar la ciruga; 1 a


2 g cada 6 horas despus de la ciruga, durante 24 horas, IM
profunda. La dosis mxima es de 12 g/da.
En nios, no se ha establecido la dosis hasta los 3 meses de edad y
en los de mayor edad se administra 50 - 100 mg/kg/da dividido
en 3 a 4 dosis diarias. Dosis mxima 6 g/da.

Efectos indeseables:

Hipersensibilidad: fiebre medicamentosa, erupciones cutneas,


prurito vulvar, anafilaxia; neutropenia, leucopenia,
trombocitopenia y reaccin de Coombs positiva; incremento del
nitrgeno ureico sanguneo en insuficiencia renal previa, nefritis
intersticial; elevacin pasajera de las transaminasas y fosfatasa
alcalina, hepatitis e ictericia colesttica reversibles; colitis, nusea,
anorexia, vmito, diarrea, y moniliasis oral.

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Observaciones:

* Hidratacin adecuada empleando soluciones cristaloides. Ver


protocolo de Hidratacin Parenteral.
* La Organizacin Mundial de la Salud en la 16ava Lista de
Medicamentos Esenciales (2009), recomienda el cambio de
cefazolina por cefapirina.
* Para el tratamiento de apendicitis aguda complicada con
infeccin peritoneal. Ver protocolo de Abdomen Agudo.

ARTRITIS PIOGENA

Codificacin CIE 10
M00.9 artritis pigena, no especificada

Problema: Coleccin pigena bacteriana en una o ms


articulaciones. Los patgenos comunes son el Staphylococcus aureus
y la Neisseria gonorrheae. La artritis no gonoccica suele ocurrir en
pacientes con dao articular previo o compromiso inmunolgico.
La forma gonoccica se presenta en jvenes sexualmente activos,
en buenas condiciones de salud.

Objetivos teraputicos:

1. Eliminar el germen causal


2. Drenar absceso articular
3. Evitar septicemia

El paso ms importante en el diagnstico y manejo de esta


infeccin, es la obtencin por puncin del contenido de la
articulacin y su estudio bacteriolgico. El tratamiento de eleccin
es quirrgico y consiste en el drenaje a cielo abierto o por
aspiracin. Se recomienda la aspiracin repetida. No se
recomienda la colocacin de antibiticos en el interior de la lesin.

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Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Ceftriaxona +++ +++ +++ 2-3

2 Amoxicilina + cido clavulnico ++ +++ +++ 2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: ceftriaxona

Presentacin:

Polvo para inyeccin 500 mg y 1 g.

Posologa:

Adultos y nios mayores de 12 aos: 1 a 2 g de ceftriaxona cada 24


horas, IV.
Nios menores de 12 aos de 20 a 40 mg/kg.

Duracin:

El tratamiento debe durar 3 semanas como mnimo. Se debe


comenzar con antimicrobianos por va parenteral y pasar a la va
oral tan pronto sea posible.
Para continuar con la administracin por va oral se recomienda
amoxicilina + cido clavulnico.

Instrucciones:

Cuando no existe un diagnstico de certeza, se recomienda


administrar un antibitico que cubra los potenciales patgenos. El

167

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espectro antibacteriano puede estrecharse considerablemente


despus de los estudios de microbiologa. Debe administrarse la
dosis mxima recomendada de los frmacos antimicrobianos.
Preferir la va intravenosa en la fase aguda.

Precauciones:

Tomar muestras de secreciones y de sangre antes de comenzar el


tratamiento, para determinar agente etiolgico y su sensibilidad. 48
horas despus, se debe realizar evaluacin clnica y bacteriolgica.
En pacientes en cuidados intensivos o con asistencia ventilatoria
mecnica, la sepsis puede ser producida por anaerobios y se
recomienda tratamiento especfico.

Efectos indeseables:

Trastornos gastrointestinales, hematolgicos y reacciones cutneas.

Medicamento de segunda eleccin:

Amoxicilina + cido clavulnico


Tabletas de amoxicilina 500 mg + cido clavulnico 125 mg.
Dosis adulto 500 mg cada 8 horas, durante 3 semanas. Este
esquema se calcula en trminos de concentracin de amoxicilina y
puede ser aumentada al doble en casos graves.

Observaciones:

* En caso de infeccin producida por estafilococo dorado


resistente a la accin de las penicilinas, se puede recurrir a la
dicloxacilina por va oral o nafcillina por va parenteral. En
caso de resistencia a estas penicilinas anti-estafiloccicas, se
puede emplear vancomicina 500 mg cada 6 horas, parenteral.
* Para el tratamiento de la inflamacin y/o dolor, pueden
emplearse AINES, diclofenaco o ibuprofeno

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ARTRITIS REUMATOIDE

Codificacin CIE 10
M05.9 artritis reumatoide con compromiso de otros rganos o
sistemas
M06.9 artritis reumatoide, no especificada

Problema: La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad


inflamatoria crnica, multisistmica, dolorosa, incapacitante e
invalidante, potencialmente mortal, de etiologa desconocida; de
curso fluctuante o sostenido (rara vez auto limitante) y muchas
veces progresiva, que afecta en forma primaria las articulaciones
perifricas (artritis), columna cervical y los tejidos periarticulares
vecinos (tendinitis, capsulitis, atrapamiento de nervios) y tejidos
extra articulares como ndulos subcutneos, ojos, nervios, pulmn,
siendo estos factores de mal pronstico. La inflamacin del tejido
sinovial (pannus) regulado entre otros mediadores de inflamacin
por el Factor de Necrosis Tumoral Alfa y otras interleucinas,
destruyen el hueso subcondral (erosiones), el cartlago,
determinando el colapso articular y finalmente la anquilosis sea y
articular. La historia natural de sta enfermedad puede ser alterada
favorablemente si se acta farmacolgicamente antes de la
aparicin de erosiones. Las radiografas no son tiles para detectar
cambios incipientes, ms si la ecografa o la resonancia magntica
nuclear.
Debe considerarse artritis en todo paciente que presente
inflamacin articular no infecciosa ni traumtica, poliartritis con
rigidez matinal de por lo menos 30 minutos y compromiso de
articulaciones metacarpo falngicas o metatarso falngicas.

Objetivos teraputicos:

1. Aliviar o suprimir la inflamacin y el dolor


2. Preservar la capacidad funcional de las articulaciones
afectadas
3. Controlar el curso de la enfermedad y de las
manifestaciones sistmicas
4. Rehabilitar y mejorar la calidad de vida y la sobrevida

Tratamiento no farmacolgico:

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En casos de actividad de la enfermedad (sinovitis) el paciente


requiere reposo articular. El calor (fisioterapia) sobre la articulacin
puede aumentar la inflamacin por lo que debe evitarse. Los
ejercicios teraputicos para la conservacin del rango de movilidad
articular, deben iniciarse cuando el dolor haya disminuido y se
pueda trabajar con el paciente. En casos de dolor mecnico, no
inflamatorio, pueden beneficiarse con fisioterapia. Las rtesis son
tiles para el alivio del dolor debido al reposo articular que
brindan y pueden ayudar a la correccin de la postura y la marcha.
La ciruga, especialmente el reemplazo articular total, est
reservado para cuando una articulacin ha colapsado y el dolor ya
no es por inflamacin sino por trastorno mecnico irreversible. La
asistencia psicolgica y educacin al paciente es fundamental en su
recuperacin.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles


1 1-2-3
Ibuprofeno +++ +++ +++
2 1-2-3
Prednisolona +++ ++ ++
3 3
Metotrexato +++ ++ ++
4 3
Sulfasalazina ++ ++ ++
5 3
Metotrexato + cloroquina ++ ++ ++

6 3
Infliximab ++ ++ ++
7 3
Rituximab ++ ++ ++
Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: ibuprofeno

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Presentacin:

Tabletas de 200 y 400 mg.

Posologa:

200 a 600 mg TID, va oral, en adultos se puede usar hasta 1.2 1.8
g, divididos en 3 a 4 dosis al da, llegando hasta 3.2 g. Las dosis
usuales son 0.6 a 1.2 g al da.

Instrucciones:

Ibuprofeno o diclofenaco pueden usarse con igual indicacin. No


se ha demostrado que un AINES sea ms efectivo que los dems.
Se debe administrar analgsicos en forma regular y continua, el
tiempo necesario.

Precauciones:

Especial cuidado en pacientes con antecedentes de afectacin


gastrointestinal y renal, y tambin en personas ancianas.
Administrar despus de las comidas o con el estmago lleno. No
masticarlo. El tratamiento farmacolgico es exclusivamente
sintomtico, por lo tanto debe variar su posologa, de acuerdo con
la severidad de las manifestaciones clnicas y la respuesta. Se
recomienda averiguar por antecedentes de hipersensibilidad a la
aspirina u otros AINES.
Los medicamentos anti-inflamatorios no esteroidales y/o
esteroidales, se consideran como la causa ms importante de
enfermedad cido - pptica, de tal manera que deben tomarse las
precauciones necesarias. Estos frmacos no se deben emplear
durante el embarazo, salvo que sea absolutamente necesario. Los
ancianos son ms susceptibles a la toxicidad por salicilatos,
probablemente por disminuida funcin renal.
No se recomienda su administracin en nios menores de 2 aos.

Efectos indeseables:

Nusea, vmito, ardor epigstrico, erupciones cutneas, edema y


ms raramente cefalea, insomnio, vrtigo, tinnitus.

171

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Antiinflamatorios no esteroidales (AINES)

El objetivo de su empleo es el alivio del dolor. Los analgsicos


pueden ser utilizados cuando el dolor no es por actividad de la
enfermedad sino ms bien por dolor mecnico de leve a moderado.
Los AINES mayormente estudiados para el control del dolor en AR
son ibuprofen, diclofenaco y naproxeno. En AR las dosis de los
AINES son diclofenaco 150 mg (dosis nica o repartida en 2 o 3
tomas), naproxeno 1g (1 o 2 dosis). En cuanto sea posible se
recomienda descontinuarlos por los eventos adversos. A largo
plazo la eficacia es similar, la cuestin es la seguridad. Los AINES
en general pueden producir efectos indeseables de naturaleza
cardiovascular.

Medicamentos de segunda eleccin:

Prednisona
Tabletas de 5 y 10 mg.
Posologa va oral, 5 mg diariamente, pudiendo repartirse en 1 o 2
tomas, en dosis reducidas, en das alternos y por cortos perodos
de tiempo. Se debe ajustar la dosis peridicamente; la mejor dosis
es la ms pequea necesaria. Al final del uso de corticosteroides, se
los debe descontinuar en forma progresiva, lenta. Puede
empezarse con la dosis ms alta hasta conseguir el alivio del dolor
y luego reducirla paulatinamente.
Los corticosteroides son potentes antiinflamatorios, pero su empleo
contina siendo motivo de controversia. Su utilidad est limitada
por la incidencia de efectos adversos y se los reserva para los
pacientes con formas severas de la enfermedad, que no responden
a las terapias convencionales. Los corticoides no curan ni alteran la
evolucin de la artritis reumatoide, sin embargo tienen potente
accin anti - inflamatoria. Es difcil, en la prctica, suspender su
administracin una vez instalada.
Slo en casos espordicos de artritis indiferenciada del tejido
conectivo, el corticoide intramuscular en dosis nica puede ser
utilizado para inducir la remisin, pero slo antes de las 12
semanas de iniciado los signos y sntomas. El drenaje e infiltracin
articular est indicado en caso de sinovitis persistente en 1 o

172

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mximo 2 articulaciones perifricas. Es preferible usarlo por corto


tiempo por sus eventos adversos.

Metotrexato

Presentaciones: tabletas 2.5 mg, polvo para inyeccin 50 mg/2ml


(diluido).

Indicaciones:

Artritis reumatoidea severa. El metotrexato debe indicarse cuando


otras medicaciones mejor toleradas han sido ineficaces, o en casos
de artritis reumatoidea severa.

Posologa:

Adultos 7.5 mg, va oral, cada semana. Dosis mxima: 20 mg va


oral por semana. En dosis mayores de 15 mg se prefiere la via
subcutnea o intramuscular ya que la absorcin es mejor. La
administracin es semanal. Administrar simultneamente cido
flico 1 mg, va oral, diarios, o leucovorin 5 mg va oral, cada
semana.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes.


Inmunodeficiencias. En casos de artritis reumatoidea o Psoriasis,
antecedentes de alcoholismo, enfermedades hepticas, discrasias
sanguneas o mielosupresin.

Efectos indeseables:

Los efectos indeseables a veces graves, mortales, son


principalmente hematopoyticos, renales, pulmonares, etctera.
Pueden aparecer an con dosis pequeas y aumentan en funcin
de la dosis, de la insuficiencia renal, de asociaciones con otros
medicamentos. Suspender la administracin si aparece estomatitis
o diarrea. Ulceracin y sangrado gastrointestinal. Enteritis o
perforacin intestinal. Estomatitis ulcerativa grave. Fiebre,
escalofro, mareo, anorexia, nusea, vmito. Alopecia. Acn.

173

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Estomatitis. Leucopenia. Aumento de transaminasas.


Inmunosupresin, infecciones por grmenes oportunistas.

Precauciones:

Determinar transaminasas cada 1 2 meses. Mielosupresin.


Infecciones activas. Alteraciones de la funcin heptica o renal.
Ascitis o deshidratacin u obstruccin intestinal. Varicela o herpes
zoster. Gota o antecedentes de clculos renales. Colitis ulcerativa.
Uso reciente de citotxicos o radioterapia. Ancianos. Disminuir
toxicidad de metotrexato con leucovorin: efecto antagonista,
disminuye citotoxicidad de metotrexato. Se usa para revertir sus
efectos txicos.

MEDICAMENTOS QUE MODIFICAN EL CURSO DE LA


ENFERMEDAD (DMARDs)

Son drogas que con mayor frecuencia se emplean como de primera


lnea para el control de los sntomas y signos de la AR, lo que
permite en algunos casos reducir o eliminar el uso de los AINES y
corticoides. No siempre es posible inducir la remisin de la
enfermedad y ante la falla de los primeros se recomienda el uso de
DMARDs y de la Terapia Biolgica.
Salvo en casos de AR auto limitante, es recomendable iniciar
tratamiento con DMARDs. Estos pueden iniciarse como
monoterapia, terapia dual o triple. Si en 3 meses no hay control de
la enfermedad y se la define como resistente, se recomienda el
inicio de Terapia Biolgica.
Se recomienda metotrexato y sulfasalazina en monoterapia,
independientemente de la actividad de la enfermedad y su
pronstico.
Se recomienda metotrexato + cloroquina como terapia dual en
pacientes con actividad moderada a alta.

Sulfasalazina
Tabletas 500 mg.
Adultos 1-2 g, diarios, va oral.

Cloroquina

174

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Tabletas 250 mg.


Posologa adultos una tableta diaria, va oral.
Generalmente se necesita al menos de 3 meses de tratamiento para
observar respuesta.

TERAPIA BIOLGICA

En manos de especialista reumatlogo la terapia biolgica puede


alcanzar la remisin de manera superior al metotrexato como
monoterapia y su eficacia es an mayor en asociacin con ste. Se
ha observado que enlentece o detiene el dao estructural de las
articulaciones.
No todo paciente requiere terapia biolgica.

Terapia de primera lnea anti TNF:

Infliximab
Vial 100 mg de infliximab, polvo concentrado para
solucin para perfusin. Despus de la reconstitucin
cada ml contiene 10 mg de infliximab.
Dosis inicial 3 5 mg/kg, en infusin IV, lenta (al menos en 2
horas), seguida de otra dosis igual a las 2 6 semanas y luego
cada 6 8 semanas.

Terapia de segunda lnea anti CD 20:

Rituximab
Solucin para infusin 10 mg/ml (viales de 10 y 50 ml).
Posologa 1000 mg infusin intravenosa, dos dosis, separadas por
un intervalo de dos semanas. Puede ser repetida la dosis en 6 a 9
meses.
La administracin previa de metilprednisolona 100 mg, 30 minutos
antes de la infusin, disminuye la incidencia y severidad de
potenciales efectos indeseables.
Rituximab se utiliza en el tratamiento de la artritis reumatoide en
personas que ya hayan sido tratadas con otros medicamentos, que
bien han dejado de funcionar o no han funcionado lo
suficientemente bien. Rituximab normalmente se utiliza junto a
metotrexato. En pacientes con artritis reumatoide o Lupus
eritematoso sistmico se observa una deplecin inmediata de

175

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

clulas B en sangre perifrica despus de las 2 primeras


perfusiones.

Antes de iniciar esta terapia es necesario:

- Descartar infecciones como tuberculosis, micosis, hepatitis


B o C e infecciones que pongan en peligro la vida del paciente

- Descartar malignidad

- Insuficiencia cardiaca severa

- Enfermedad desmielinizante

Observaciones:

* Debido a que los pacientes con AR generalmente requieren


muchos frmacos, se recomienda el inicio del tratamiento del dolor
con AINES o corticosteroides, 1 a 2 veces al da.
* En casos muy severos puede utilizarse pulsos con
metilprednisolona, reservados para el manejo del reumatlogo.
* Cualquier paciente que presente artritis con compromiso de ms
de 1 articulacin, durante ms de 2 semanas, deber ser remitida
al reumatlogo.
* Las personas que sufran dolor inflamatorio en 1 o ms
articulaciones durante ms de 2 semanas y que al apretarlas
(metacarpo falngicas o metatarso falngicas) experimenten dolor,
deben ser remitidas al reumatlogo.
* Tratamientos prolongados con AINES o corticoides sin DMARD,
en pacientes con AR, pueden ser perjudiciales para el paciente a
largo plazo, puesto que an sin dolor el dao estructural progresa.

176

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ASCARIASIS

Clasificacin CIE 10
B77.9 ascariasis no especificada
B79.x tricuriasis

Problema: Infeccin intestinal por ingestin de huevos de parsitos


redondos (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Enterobius
vermicularis) y por va transcutnea (anquilostomas y Strongyloides
stercoralis).

Objetivos teraputicos:

1. Eliminar el agente causal


2. Prevenir complicaciones
3. Aplicar medidas higinicas

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Albendazole +++ +++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: albendazole

Presentacin:

Albendazole tabletas de 200 y 400 mg, suspensin 100 mg/5 mL.

Posologa:

OXIUROS (Enterobius vermicularis)


albendazole 400 mg, una sola dosis; repetir en 2 semanas

177

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ASCARIS (Ascaris lumbricoides)


albendazole 400 mg, una sola dosis
TRICOCEFALOS (Trichuris trichiura)
albendazole 800 mg una vez al da, por 3 das
ANQUILOSTOMAS (Ancylostoma duodenale, Necator americanus)

albendazole 400 mg, una sola dosis

Las dosis para adultos son iguales para los nios mayores de 2
aos.
La dosis en menores de 2 aos es 200 mg, va oral, una sola vez.

Observaciones:

* Cuando existan otros helmintos, los scaris deben ser eliminados


en primer lugar, para prevenir la migracin aberrante de parsitos
adultos.
* Realizar controles especiales para asegurar la eliminacin de
oxiuros.
* Controles peridicos de heces fecales para verificar eliminacin
de scaris y tricocfalos.
* Diagnstico precoz y manejo de las complicaciones.
* En el caso de obstruccin intestinal por scaris, suspender la va
oral, aplicar sonda nasogstrica y administrar lquidos
parenterales.
* Albendazole no es seguro durante el embarazo, puede ser
teratognico. * No se
recomienda la desparasitacin cuando hay sospechas de oclusin
intestinal completa.
* Prevenir la reinfeccin por medio de medidas de higiene
personal, lavando los vegetales y las manos antes de alimentarse,
mejorar la eliminacin de desechos, la educacin familiar y de la
comunidad sobre el tema.

178

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ASFIXIA EN RECIN NACIDOS

Codificacin CIE10
P21 asfixia neonatal
P21.9 hipoxia/isquemia del recin nacido (encefalopata isqumica
perinatal)

Problema: Agresin al feto o recin nacido durante el perodo


preparto, el parto o en el perodo inmediatamente posterior,
debido a la privacin de oxgeno o insuficiente perfusin en
diversos rganos, con dao isqumico-hipxico del sistema
nervioso central y otros aparatos y sistemas del cuerpo humano. La
encefalopata hipxica isqumica (EHI), es el sndrome neurolgico
secundario a las alteraciones estructurales y bioqumicas que
provoca la asfixia perinatal en el tejido cerebral; es la manifestacin
clnica neurolgica ms importante de la asfixia.

Objetivos teraputicos:

1. Implementar medidas de reanimacin cardiorespiratoria


2. Mantener equilibrio hemodinmico
3. Prevenir lesiones cerebrales

Tratamiento no farmacolgico:

Asegurar una adecuada ventilacin y oxigenacin.


No se recomienda la hiperventilacin, sino mantener la PaCO2 y la
PO2 en rangos normales.
Evitar la hipocapnia (PaCO2 < 20-25 mmHg), porque se asocia a
alteraciones neuro-sensoriales (por ejemplo prdida auditiva de
inicio tardo).

Etapa postnatal:

Realizar las acciones necesarias para prevenir la asfixia al momento


del parto.
Reanimar al recin nacido de acuerdo a las normas establecidas.
Mantener ambiente trmico neutro (abrigo).
Restringir el aporte de lquidos a 40 60 mL/kg/da, para evitar
edema cerebral, garantizando el aporte calrico adecuado.

179

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Lavado gstrico con suero fisiolgico una vez que RN se encuentre


estabilizado.

Asegurar adecuada ventilacin y oxigenacin:

No se recomienda la hiperventilacin, sino mantener la PaCO2 y la


PO2 en rangos normales.
Evitar la hipocapnia (PaCO2 < 20-25 mm de Hg) porque se asocia a
alteraciones neurosensoriales.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Dextrosa al 10% en agua +++ +++ +++ 1-2-3

2 Cefotaxima ++ ++ ++ NR*

3 Fenobarbital ++ ++ ++ 1-2-3

4 Midazolam ++ ++ ++ 1-2-3

NR* No se encuentra registrado en la edicin sptima del


CNMB.
Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:

Principios activos: soluciones cristaloides

Lquidos parenterales

Dextrosa en agua al 10% hasta poder comprobar diuresis.


Restringir a 50 60 mL/kg en las primeras 24-48 horas.

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Mantener valores de electrolitos dentro de lmites normales.


No lquidos orales al menos durante las primeras 12 24 horas.
Considerar la administracin de alimentacin parenteral si no es
posible la alimentacin por va oral durante las primeras 72 horas.
En caso de hipotensin se administra solucin salina normal, IV, 20
mL/kg, durante una hora y de ser necesario dobutamina, IV, 515
g/kg/minuto, hasta lograr la estabilizacin de la presin arterial.

Cuando se sospecha infeccin agregada:

Cefotaxima

Presentaciones: Frasco ampolla 1 g de cefotaxima sdica.

Posologa:

En recin nacidos 50 mg/kg, diariamente, dividida en 2 a 4 dosis.


En las infecciones severas (incluyendo meningitis) se puede
aumentar la dosis a 150 a 200 mg/kg, diariamente, sin exceder los
2 g durante las 24 horas.
Para la inyeccin IV se diluye el contenido del frasco ampolla en 4
mL de agua y se administra lentamente durante 5 minutos, o por
infusin continua durante 30 60 minutos. No se recomienda la
va IM en menores de 30 semanas.

Indicaciones:

Infecciones del sistema nervioso central, septicemia. Cefotaxima es


una cefalosporina de tercera generacin. Es altamente estable a la
hidrlisis por betalactamasa y tiene mayor actividad que las
cefalosporinas de primera y segunda generacin contra grmenes
Gram negativos. Es ampliamente distribuida en los lquidos y
tejidos corporales; se obtienen concentraciones teraputicas en el
lquido cfalo raqudeo, en especial cuando las meninges estn
inflamadas. Cruza la placenta y se han detectado bajas
concentraciones en la leche materna.
La accin de cefotaxima puede ser potencializada por
aminoglucsidos como gentamicina, inclusive contra Pseudomona
aeruginosa; las 2 drogas deben ser administradas en forma

181

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separada. Cefotaxima se puede usar con metronidazol en el caso de


infecciones mixtas por aerobios y anaerobios.

Precauciones:

Aunque la cefotaxima se excreta en la leche maternal en pequeas


cantidades, no se han observado efectos indeseables en los
lactantes de madres que reciben el antibitico. Cada gramo de
cefotaxima contiene alrededor de 2.09 mmol de sodio.
La vida media es aumentada en recin nacidos y en pacientes con
severo dao renal, y es necesaria una reduccin en la dosis,
reduciendo a la mitad la posologa sin alterar la frecuencia de
administracin.

Efectos indeseables:

Las cefalosporinas de tercera generacin tienen el potencial para


presentar reacciones de hipersensibilidad a veces graves y tambin
producir la colonizacin y supe infeccin con grmenes resistentes.

CRISIS CONVULSIVAS:

Fenobarbital
Solucin inyectable 60 mg/mL.
Administrar IM, 20 mg/kg, IV, durante 20 minutos como dosis
inicial.
Si las convulsiones persisten, incrementar dosis de fenobarbital en
10 mg/kg, hasta un total de 40 a 50 mg/kg. La dosis de
mantenimiento es 3 a 5 mg/kg/da, cada 12 24 horas, IM. Vigilar
hipotensin y apnea (el RN puede requerir de ventilacin por
apnea).

Midazolam
Solucin inyectable 5 mg/mL.
Si no es posible controlar las convulsiones con fenobarbital,
considerar la administracin de midazolam.
Dosis de midazolam: 0.05 0.15 mg/kg/dosis cada 2 4 horas, IV.

182

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En infusin continua < 0.01 0.06 mg/kg/hora = 10 60


g/kg/hora.

Correccin de trastornos sanguneos:


Si el hematocrito es menor de 40%, administrar paquete globular
concentrado de glbulos rojos.
Si se produce coagulacin intravascular diseminada: administrar
plasma fresco congelado y/o vitamina K.

En caso de trombocitopenia administrar plaquetas:


Si el RN se encuentra estable y el recuento de plaquetas es menor a
25.000/mL.
Si el RN se encuentra inestable y el recuento de plaquetas es menor
a 50.000/mL.

Correccin de trastornos metablicos.


Administrar bicarbonato de acuerdo al dficit de base y slo en
pacientes bien ventilados.

Prevenir y tratar el edema cerebral:


Restriccin de lquidos del 10-20% de las necesidades basales, los
primeros das de vida: 40 60 mL/kg/da.
Cabeza a 30.
Uso de diurticos: furosemida (1 mg/kg/dosis, cada 12-24 horas),
nicamente en RN a trmino.
Contraindicada en RN prematuros, por riesgo de hemorragia
intraventricular.
El uso de corticoides en RN es controversial.

Observaciones:

* Estudio neurolgico de los sobrevivientes, 3 meses despus


del nacimiento

Ttulo: ASMA BRONQUIAL

Codificacin CIE 10
J45.1 asma no alrgica
J45.0 asma predominantemente alrgica

183

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Problema: Obstruccin crnica reversible de las vas respiratorias,


debida a broncoespasmo e inflamacin de la mucosa bronquial. Se
caracteriza por tos crnica, dificultad respiratoria, en forma de
episodios agudos en relacin con la exposicin a alrgenos,
irritantes bronquiales y a infecciones de las vas respiratorias, en
particular virales.

Objetivos teraputicos:

1. Aliviar la bronco constriccin


2. Prevenir la aparicin de crisis, evitando recidivas
3. Eliminar hipersensibilidad, en lo posible

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv Niveles

1 Salbutamol +++ +++ +++ 1-2-3

2 Beclometazona +++ ++ ++ 2-3

3 Ipratropio +++ ++ ++ 2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: salbutamol.

Presentaciones:

Solucin inyectable 0.5 mg/mL.


Solucin oral 2 mg/5 mL.
Inhalador 100 g/dosis

Beclometasona
Inhalador 250 g/dosis

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Ipratropio bromuro
Inhalador 20 g/dosis
Solucin para nebulizacin 0.25 mg/mL.

Posologa:

Pacientes con asma leve, intermitente, pueden recibir dos


inhalaciones de salbutamol, cada 4 a 6 horas hasta obtener alivio. Si
se necesita ms de 2 veces por semana, el episodio de asma se
considera persistente, y se aade beclometasona en inhalador, 2
veces al da. En mayores de 12 aos se recomienda igual posologa
y en menores de esa edad, no se ha establecido la posologa en
forma definitiva.
Si salbutamol ms beclometasona no son suficientes para controlar
la enfermedad se debe aadir ipratropio, tambin en forma de
inhalador.
Pacientes con asma moderada, persistente, se puede elevar la dosis
de los frmacos anteriores.
En pacientes con asma severa, persistente, se puede recurrir al
empleo de corticoides por va sistmica.

Instrucciones:

Es importante instruir al paciente sobre el manejo adecuado de los


inhaladores. Para evitar las elevadas prdidas del medicamento
hacia la orofaringe, se recomienda el empleo de un dispositivo de
espaciamiento (inhalo cmara).

Precauciones:

Mantener las soluciones entre 2 y 30C.


Cuando se usa inhaladores, el envase debe agitarse bien, con la
base hacia arriba, se presiona para liberar una dosis del
medicamento y se aspira profundamente al mismo tiempo.
Los nios menores de 5 aos pueden tener problemas con el
manejo de inhaladores, en cuyo caso se pueden emplear otras
presentaciones de salbutamol, en especial nebulizaciones.

Efectos indeseables:

185

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Son menos frecuentes cuando se emplean en forma de


inhalador.

Observaciones:

* En las formas de asma de moderada a severa, se considera al


proceso inflamatorio como el ms importante en la gnesis de
la enfermedad, y a los corticoides por va inhalatoria como el
medicamento de primera eleccin, junto con el salbutamol.
* Cuando sea posible, las evidencias recomiendan el empleo
de 2 estimulantes de larga accin como el salmoterol en
lugar de salbutamol.
* Un corticoide como alternativa es la fluticasona inhalador
nasal 0,05%. Posologa adultos y nios > 12 aos, 250
mcg/dosis inhalacin, 2 veces al da.
* Es necesario tratar la infeccin sobreaadida cuando se
presenta.
* En las formas severas, los pacientes deben recibir
oxigenoterapia, mnimo 10 litros por da para saturar el
consumo de oxgeno.
* La abstinencia del tabaco y la proteccin de los agentes de
polucin es fundamental.
* Es necesaria la educacin al paciente en particular sobre el
carcter de la enfermedad, los posibles alrgenos, protegerse
del resfriado comn.
* Se debe poner especial nfasis en el entrenamiento del
paciente en el manejo adecuado de los inhaladores, por cuanto
hasta 60% del material inhalado cae a la orofaringe y es
tragado. En el caso de los corticoides, pueden dar lugar a
infecciones micticas orofarngeas, por lo cual se recomienda
el uso de gargarismos despus de cada inhalacin.
* En caso de anafilaxia aguda, la epinefrina es la droga de
primera eleccin

186

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Ttulo: ATEROSCLEROSIS (prevencin primaria


coronaria y cerebrovascular)

Codificacin CIE-10
I70 aterosclerosis
I70.9 aterosclerosis generalizada y la no especificada
I25 enfermedad isqumica crnica del corazn
I67 otras enfermedades cerebrovasculares

Problema: Engrosamiento y prdida de la elasticidad de las


paredes arteriales con lesiones en la capa ms interna (ntima) de
las arterias. El proceso de aterognesis incluye la retencin de
lipoprotenas ricas en colesterol y su ligadura a los proteoglicanos
de la ntima arterial, con la generacin de molculas pro-
inflamatorias y eventual calcificacin de la pared arterial. Ha sido
ampliamente documentada la importancia de disminuir su
impacto en la morbi-mortalidad vascular (coronaria, cerebral,
renal, etctera), causa primera de mortalidad en los pases
desarrollados. Nuestro pas, progresivamente, va adoptando
caracteres epidemiolgicos parecidos.

Objetivos teraputicos:

1. Reducir la morbi-mortalidad producida por la enfermedad


coronaria y cerebrovascular.

Modificaciones en el estilo de vida:

- El control de la hipertensin, la obesidad y el abandono


del hbito de fumar, se ha demostrado como altamente benfico
para la prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular.

- Mantener el peso ideal IMC < 25.

- Reduccin en la ingesta de grasas.

- Aumento del contenido de fibras, carbohidratos no


refinados, frutas frescas y vegetales.

- Ejercicio fsico moderado: 30 minutos de caminata al da.

187

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- Suspender el tabaco.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Aspirina +++ +++ +++ 1-2-3

2 Simvastatina +++ ++ ++ 1-2-3

3 Warfarina ++ + + 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

En varones con elevado riesgo de enfermedad cardiovascular:


antecedente familiar de infarto, hipertensin arterial esencial,
fumador crnico, historia familiar de enfermedad coronaria,
obesidad, diabetes mellitus o hipercolesterolemia (LDL colesterol
sobre 4.5 mmol), se recomiendan las siguientes medidas
teraputicas:

- cido acetilsaliclico 100 mg, una vez al da,

- control de la presin arterial,

- control de la hiperglicemia,

- reduccin del colesterol con dieta o dieta + simvastatina,

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: cido acetilsaliclico

188

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Presentacin y posologa:

Tabletas de 100 - 375 mg, una vez al da.


En hombres en edad de 45 a 79 aos y mujeres de 55-79.

Medicamento de segunda eleccin:

Simvastatina
Tabletas 10 y 40 mg.

Posologa:
Reduccin de riesgo de evento cardiovascular:
Adultos 40 mg, oral, cada da, al acostarse por la noche, en forma
continua.

Hipercolesterolemia
Adultos dosis inicial: 20 mg oral, cada da, al acostarse por la
noche.
Para disminuir LDL: 40 mg oral, cada da, al acostarse por la noche.
Dosis mxima: 80 mg oral, cada da.

Indicaciones:

Reduccin de riesgo de evento cardiovascular. Hiperlipidemias


(hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, disbetalipoproteinemia,
hipercolesterolemia familiar homocigtica).
Las estatinas bajan la produccin de colesterol en el cuerpo y
aumentan la capacidad heptica de remocin de LDL sanguneo.
En general, las estatinas son bien toleradas (no hay evidencias de
que una de ellas sea ms efectiva) para reducir el nivel de
colesterol < 200 mg/dl, de colesterol LDL < 130 mg/dl, o de
colesterol HDL > 35 mg/dl. El tratamiento de la dislipidemia
reduce la incidencia de enfermedad coronaria entre 20 y 60% y la
muerte por infarto en 30%. El beneficio es mayor en angina estable.
En pacientes con infarto previo de miocardio, no reducen la
incidencia de eventos coronarios mayores. Todas las estatinas son
equivalentes en eficacia y tolerancia, sin embargo la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso de la simvastatina.

Contraindicaciones:

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Hipersensibilidad al frmaco, mujeres embarazadas y durante


lactancia. Enfermedad heptica activa. Alcoholismo o aumento de
aminotransferasas hepticas. El trasplante de rganos y el empleo
de inmunosupresores aumentan el riesgo de rabdomiolisis e
insuficiencia renal. Condiciones que pueden producir insuficiencia
renal (deshidratacin, hipovolemia, infecciones severas,
convulsiones no controladas, ciruga mayor o trauma.

Efectos indeseables:

Miopata. Hepatotoxicidad. Estreimiento, disuria, dolor


abdominal, flatulencia, diarrea, astenia, mialgia, aumento de las
transaminasas. Pancreatitis.

Precauciones:

Antecedentes de enfermedades hepticas. Alteraciones de la


funcin renal. Abuso de alcohol. Vigilar transaminasas al comienzo
del tratamiento y al menos cada 6 meses.

Medicamento de tercera eleccin - condiciones de uso:

Warfarina tabletas de 5 mg, dosis de 5 mg una vez al da, a la


misma hora.

Observaciones:

* La aspirina administrada en forma crnica en dosis de 80 - 325


mg oral, cada da, ha demostrado que reduce los eventos
coronarios en un adulto sintomtico, con antecedentes de
enfermedad coronaria. Evidencia a favor del uso de aspirina, existe
exclusivamente en el hombre. La aspirina y warfarina juntas
reducen todos los eventos isqumicos coronarios en 34%.
* Se produce una elevacin de los accidentes cerebro-vasculares en
los pacientes que usan aspirina ms warfarina, pero no en los que
usan aspirina o warfarina solas. La combinacin tambin produce
un mayor sangrado genitourinario, de nariz o garganta, aunque
estos efectos no traducen inters clnico. Hay un aumento en la

190

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

posibilidad de sangrado en la medida que se aumenta la dosis de


aspirina.
* Clopidogrel tiene similares efectos que la aspirina en pacientes
con enfermedad coronaria isqumica y puede emplearse en lugar
de la aspirina, cuando est contraindicada por sus efectos
indeseables. La dosis inicial de clopidogrel es 300 - 600 mg y la
dosis de mantenimiento 75 mg/da.

* La dieta es factor fundamental en la reduccin de las


lipoprotenas plasmticas. Se restringe la ingesta de colesterol y de
grasas saturadas, en particular carnes rojas, leche y huevos.
* La simvastatina (estatinas), reduce los niveles de colesterol LDL
dramticamente; se recomienda administrar por la noche, de
preferencia con la cena. Es un recurso teraputico secundario a la
dieta.
* Los derivados de cido fbrico (fibratos), se emplean
especialmente para reducir triglicridos; tienen un efecto reductor
modesto sobre colesterol LDL.
* En mujeres con al menos un riesgo mayor cardiovascular: hbito
de fumar, elevado colesterol, hipertensin arterial, diabetes,
historia familiar de infarto u obesidad, la terapia hormonal de
remplazo (THR) result en una disminucin de 49% de las muertes
de todas las causas, comparada con aquellas que nunca haban
usado hormonas.
* Para mujeres con bajo riesgo de enfermedad cardiovascular, la
terapia hormonal de remplazo tiene un efecto mucho menor.
Despus de 10 aos de THR, el beneficio disminuye por mayor
riesgo de mortalidad por cncer de mama.
* No existen evidencias que sealen a las vitaminas C y E, como
importantes para reducir la mortalidad coronaria.
* La evidencia parcial de un estudio comparado en marcha, seala
que la ingesta de cido flico por encima de 400 mg/da, o de
vitamina B6 ms de 3 mg/da, o la ingesta de ambos, puede ser
importante en la prevencin primaria de enfermedad coronaria,
entre las mujeres.
* Hay un consenso sobre la disminucin del colesterol LDL en la
prevencin de la enfermedad aterosclertica cardiovascular, sin
embargo el aumento del colesterol HDL por efecto de las estatinas
no ha sido relacionado en forma evidente con cualquier beneficio
clnico.

191

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

* Se considera fundamental el control de otros factores de


riesgo coronario: obesidad, hipertensin arterial, dislipidemia,
tabaquismo, diabetes mellitus, estrs. Hay evidencia que
seala que el control a largo plazo de estos factores disminuye
la incidencia de accidentes coronarios.

BLEFARITIS

Codificacin CIE 10
HO1.0 blefaritis

Problema: Inflamacin crnica de la epidermis de los bordes


palpebrales. Ms comn en las dos primeras dcadas de la vida. Se
manifiesta por ardor, prurito, formacin de escamas, secrecin y la
cada de pestaas.

Objetivos teraputicos:

1. Eliminar agente causal


2. Aliviar sntomas

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef Seg Conv Niveles

1 Tobramicina + dexametasona +++ +++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: tobramicina + dexametazona

Presentacin:

192

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Solucin oftlmica tobramicina 0.3% + dexametasona 0.1%


Ungento oftlmico tobramicina 0.3% + dexametasona 0.1%

Posologa:

Una aplicacin en los bordes palpebrales 1 vez en la noche, previa


higiene local.

Duracin:

Por lo menos durante 15 das.

Instrucciones:

Higiene de los bordes palpebrales, mediante lavados con shampoo


y/o soluciones antispticas y calor local hmedo.

Contraindicaciones:

No administrar en queratitis por herpes simple, enfermedad


fngica, vaccnea, varicela y la mayora de enfermedades virales de
la crnea y la conjuntiva, tuberculosis ocular e hipersensibilidad a
los componentes de este medicamento.

Efectos indeseables:

Aumento de la presin intraocular, formacin de cataratas


subcapsulares posteriores, infecciones secundarias y cicatrizacin
tarda de heridas.

Observaciones:

* La infeccin fngica se puede presentar despus de la


aplicacin prolongada de corticosteroides.
* El uso prolongado de antibiticos puede originar el
crecimiento de grmenes resistentes a la accin de estos
frmacos.
* La asociacin de sulfacetamida + prednisolona, puede ser
empleada con igual indicacin.

193

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Ttulo: BRONQUITIS, aguda en adultos y adolescentes

Codificacin CIE10
J20.9 bronquitis, aguda en adultos y adolescentes

Problema: Inflamacin de los principales bronquios pulmonares.


Infeccin de las vas respiratorias, principalmente de origen viral,
caracterizada por tos, produccin de esputo y algunas veces de
dolor retroesternal, en pacientes con pulmones previamente
normales. Importante excluir bronquiectasias y la exacerbacin de
bronquitis crnica en el adulto.

Objetivos teraputicos:

1. Eliminar el agente infeccioso


2. Aliviar la obstruccin bronquial
3. Prevenir las complicaciones sistmicas

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Amoxicilina +++ +++ ++ 1-2-3

2 Eritromicina ++ ++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin condiciones de uso:

Principio activo: amoxicilina

Presentacin: cpsulas de 500 y 1.000 mg.

Posologa:

194

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Amoxicilina, oral, 500 mg 3 veces al da, durante 5 das


En pacientes alrgicos a la penicilina se recomienda:
Eritromicina, oral, 500 mg cada 6 horas, durante 5 das

Azitromicina
Tabletas de 500 mg, polvo para suspensin oral 200 mg/5mL.
Posologa en adultos 1 tableta una vez al da, durante 5 das;
en nios mayores de 28 das 10 mg/kg/da, una sola dosis diaria,
durante 5 das.

Observaciones:

* No se recomienda el empleo de antibiticos en bronquitis aguda


no complicada.
* Los antibiticos deben ser administrados en casos de
pacientes con infeccin VIH positivos, por la mayor incidencia
de infecciones en este grupo de pacientes.

BRONQUITIS CRNICA

CIE-10
J41.0 bronquitis crnica simple
J42.X bronquitis crnica no especificada

Problema: Obstruccin crnica inflamatoria de las vas


respiratorias superiores, producida por la polucin, el humo y el
tabaquismo crnico. Proceso de evolucin crnica, progresivo,
degenerativo. No siempre reversible y puede evolucionar al
enfisema pulmonar.

Objetivos teraputicos:

1. Aliviar la bronco-constriccin
2. Prevenir las crisis de obstruccin bronquial, evitando recidivas
3. Evitar complicaciones cardio - pulmonares

Seleccin del medicamento de eleccin:

195

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Salbutamol +++ +++ +++ 1-2-3

2 Ipratropio +++ ++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: salbutamol

Presentaciones:
Solucin oral 2 mg/5 mL.
Inhalador 100 g/dosis.

Posologa:

Inhalador: 1 a 2 inhalaciones cada 20 minutos (3 dosis).


Mantenimiento cada 6 a 8 horas.
Solucin oral en nios 5 mL, tres veces al da
Adultos 1 tableta tres veces al da.

Duracin:

Variable, segn dosis respuesta, durante 2 semanas

Instrucciones:

Las exacerbaciones en el asma se encuentran relacionadas con


infecciones bacterianas, por lo cual eventualmente puede ser
necesario el empleo de antibiticos, a ms de control de la fiebre,
hidratacin, limpieza de fosas nasales. El uso indiscriminado de
antibiticos, puede generar el desarrollo de resistencia bacteriana.
Es fundamental el control peridico.

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Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Precauciones:

Mantener las soluciones entre 2 y 30 C. Cuando se usa


inhaladores, el envase debe agitarse bien, con la base hacia arriba,
se presiona para liberar una dosis del medicamento y se aspira
profundamente al mismo tiempo.
Los nios menores de 5 aos pueden tener problemas con el
manejo de inhaladores, en cuyo caso se pueden emplear otras
presentaciones de salbutamol, en especial nebulizaciones.
Medicamento de segunda eleccin:

Ipratropio bromuro
Inhalador 20 g/dosis, solucin para nebulizacin 250 g/mL.
Inhalaciones adulto y nios > 12 aos 20 - 40 g 3- 4 veces al da
(2 3 disparos por da), mximo 12 disparos da.
Inhalaciones nios 5 - 12 aos 10 - 20 g 3- 4 veces al da (2 3
disparos por da), mximo 8 disparos da.
Nebulizaciones adulto 250 - 500 g, 3-4 veces al da.

Efectos indeseables

Ocasionalmente boca seca, raramente retencin urinaria,


constipacin y taquicardia.

Precauciones:

Hipertrofia prosttica, glaucoma; tener cuidado con la primera


aplicacin de dosis por el riesgo de broncoespasmo paradjico;
proteccin ocular del producto nebulizado.

Observaciones:

* El tratamiento agudo del proceso de bronco constriccin de la


bronquitis crnica es similar al del asma, desde el punto de vista de
los frmacos recomendados con excepcin de los corticosteroides
inhalados, que se deben usar con reservas.
* Con cierta frecuencia se presentan exacerbaciones agudas, con
bronco espasmo y aumento de la secrecin bronquial. La causa
ms frecuente es la infeccin bacteriana.
* Es necesario tratar la infeccin sobreaadida cuando se presenta.

197

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

* En las formas severas con dificultad respiratoria y cianosis, los


pacientes deben recibir oxigenoterapia, mnimo 10 L por da para
saturar el consumo de oxgeno.
* La ventilacin mecnica debe ser considerada cuando se presenta
la insuficiencia respiratoria.
* La abstinencia del tabaco es mandatoria.
* Los corticoides inhalados mejoran la funcin pulmonar,
aunque no mejoran la tasa de mejora; tambin reducen la
frecuencia de exacerbaciones y mejoran la calidad de vida,
especialmente en casos con severa obstruccin del flujo areo.
El retiro de estos medicamentos puede determinar una
exacerbacin de la enfermedad. Los corticoides orales no son
recomendados, salvo en casos de obstruccin bronquial severa
que no ceda a ninguna otra medicacin.

Ttulo: BRONQUIOLITIS, aguda en nios

Codificacin CIE10
J21.9 bronquiolitis, aguda en nios

Problema: Inflamacin aguda del tracto respiratorio superior que
afecta los bronquiolos, los pequeos bronquios, producida por
paramixovirus, de preferencia en nios. Los virus ms
frecuentemente implicados son los virus de la parainfluenza y los
virus sinciciales respiratorios y el metaneumovirus. Es una causa
comn de disnea y tos durante los dos primeros aos de vida.
Episodios recurrentes entre los 6 meses y dos aos de edad, en
especial durante el invierno. Algunos nios pueden desarrollar
asma.

Objetivos teraputicos:

1. Tratar complicaciones bacterianas


2. Prevenir complicaciones

Tratamiento no farmacolgico:

- Reducir el contacto con otros nios

198

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

- Evitar el uso de antibiticos y corticosteroides

- No usar sedantes

- Los pacientes con manifestaciones severas de la


enfermedad u otras complicaciones deben ser hospitalizados.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

Amoxicilina +++ +++ ++ 1-2-3

Salbutamol ++ ++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamentos (esquemas) de eleccin:

En pacientes hospitalizados, bajo sospecha de bronconeumona:



Amoxicilina
Polvo para suspensin 250 - 500 mg/5 mL
Posologa en nios:
< 3 meses: 20 30 mg/kg/da, oral, dividido en 2 tomas. Dosis
mxima: 30 mg/kg/da.
> 3 meses: 25 45 mg/kg/da, oral, dividido en 2 tomas.
> 20 kg, oral, 30 mg/kg/dosis, cada 8 horas durante 7 das

Salbutamol
Solucin al 0.5%.
Posologa (0.5 1 mL diluidos en 2 - 4 mL de solucin salina
normal), nebulizada cada 46 horas.
En caso de respuesta adecuada a salbutamol, se puede enviar al
nio a casa con un inhalador de salbutamol.
No hay clara evidencia sobre la eficacia de los broncodilatadores.

199

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Observaciones:

* En condiciones usuales no se recomienda el uso de antibiticos,


salvo en situaciones complicadas.
* Nebulizar 2 -4 mL cada 6 a 8 horas con solucin salina normal.
* En circunstancias clnicas leves, se debe evitar el uso de
antibiticos y corticosteroides.
* Oxigeno humidificado, mediante cnula nasal 1 2 L/minuto.
* Hidratacin y nutricin de acuerdo a la edad.
* Emplear soluciones IV en caso de intolerancia a los lquidos

Ttulo: BUBN INGUINAL

Codificacin CIE10
A55 linfogranuloma (venreo) por clamidia
A57 chancro blando
A58 bubn inguinal

Problema: Hinchazn inguinal, sensible, con eritema y/o edema


circundante. Presencia de una masa fluctuante, con o sin dolor en
la regin inguinal, uni o bilateral, acompaada de historia reciente
de lesin ulcerativa en genitales y posterior a contacto sexual de
riesgo. Las infecciones de transmisin sexual responsables de
producir bubn inguinal son el linfogranuloma venreo causado
por Chlamydia trachomatis y el chancro blando causado por el
Haemophilus ducreyi. La presencia de bubn inguinal doloroso y
fluctuante en ausencia de lcera genital, puede corresponder a
linfogranuloma venreo; en tanto que la presencia de bubn y
lcera genital, implica la sospecha de chancroide y se requiere
seguir el protocolo de lcera genital.

Objetivos teraputicos:

1. Eliminar el agente causal


2. Evitar complicaciones
3. Evitar el contagio

200

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Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Doxiciclina +++ +++ +++ 1-2-3

2 Eritromicina +++ +++ +++ 1-2-3

3 Cotrimoxazole +++ +++ +++ 1-2-3

4 Paracetamol +++ +++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamentos (o esquema) de primera eleccin condiciones de


uso:

Doxiciclina
Cpsula/tableta 100 - 200 mg.
Posologa 100 mg, oral, cada 12 horas, durante 21 das.
Indicaciones: infeccin por Chlamidia trachomatis.

Medicamentos de segunda eleccin - condiciones de uso:

Eritromicina
Gragea de 500 mg.
500 mg, oral, cada 6 horas, durante 21 das

Sulfametoxazol + trimetoprim
Tabletas de 800/160 mg.
1 tableta oral cada 12 horas, durante 14 das.

Paracetamol
Tabletas 500 mg, cada 6 horas, para el tratamiento para el dolor.

201

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Observaciones:

Contraindicado el drenaje del bubn a cielo abierto, por el riesgo


de favorecer el aparecimiento de ulceraciones de difcil
cicatrizacin. En caso de bubn fluctuante, se puede realizar
aspiracin con aguja No.18 o catter No.14 en el sitio ms blando.
Repetir la puncin cada 3 das, de ser necesario.
El tratamiento a la pareja se debe realizar con igual esquema. En
este caso el usuario debe asistir a controles sucesivos a las 48 o
72 horas, para valoracin del tratamiento,
Recuerde en todas las atenciones ofertar la prueba de VIH y RPR.
En caso de embarazo o lactancia remplazar la doxiciclina por
eritromicina oral, 500 mg, cada 6 horas durante 14 das.
La sospecha de chancroide requiere seguir el protocolo de Ulcera
genital.

Revisar el cumplimiento de las 4 C:


1. Consejera
2. Condones
3. Cumplimiento del tratamiento
4. Control de los contactos

Ttulo: BULIMIA NERVIOSA

Codificacin CIE 10
F50.2 bulimia nerviosa

Problema: Es un trastorno de la conducta alimentaria. Su


caracterstica esencial es que el/la adolescente sufre episodios de
comilonas compulsivas, preocupacin excesiva por el control del
peso corporal, seguidos de un gran sentimiento de culpabilidad.
Recurre a conductas compensatorias inadecuadas (vmito,
purgas), para evitar subir de peso. La conducta bulmica en la
hiperfagia transitoria de la adolescencia, se produce para cubrir el
incremento de las necesidades nutricionales requeridas por el
rpido crecimiento que se produce en este perodo. Ocurre hasta
en el 5% de la fase final de la adolescencia, con un pico a los 18
aos. El 90% de casos de bulimia ocurre en mujeres, aunque el 40%

202

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de los trastornos del comer compulsivo se da entre los hombres.


Comparte ciertas caractersticas comunes con la anorexia nerviosa.
El vmito inducido, el ejercicio fsico, el mal uso de laxantes,
diurticos, tiroxina, anfetaminas y otras medicaciones pueden
ocurrir, en relacin con el cuidado del peso y la figura. La edad
media de inicio es entre 18 y 19, comparado a entre 16 17 en la
anorexia nerviosa. Esta ltima a veces se ha desarrollado
previamente en el mismo paciente. La evidencia es abundante
acerca de los problemas afectivos con sus parientes y amigos
cercanos.

Objetivos teraputicos:

- Mantener el peso saludable.

- Normalizar el patrn alimentario y reducir episodios de


compulsin y purga.

- Prevenir complicaciones clnicas y sicolgicas.

Tratamiento sicolgico:

- Se recomienda terapia cognoscitiva especialmente


desarrollada para este tipo de problemas.

- La duracin del tratamiento puede ser de 20 sesiones


durante 5 meses. Debe incluir a la familia cercana.

- Cuando los pacientes no responden a este tratamiento, se


recomienda el empleo de otros tratamientos sicolgicos, como la
sicoterapia interpersonal durante 8 a 12 meses.

- Tanto los pacientes, como el personal encargado de su


cuidado deben ser especialmente entrenados sobre la naturaleza,
evolucin y manejo de estos pacientes.

- Los adolescentes responden pobremente a los


tratamientos de internacin.

203

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Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Fluoxetina +++ +++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: fluoxetina



Presentacin: cpsulas /tabletas 20 mg.

Posologa:

60 mg diariamente.

En la bulimia nerviosa, la fluoxetina es de primera eleccin en


trminos de aceptacin, tolerancia y reduccin de sntomas.
Detalles adicionales sobre fluoxetina. Ver protocolo de Depresin
Reactiva.

Observaciones:

* No existe un medicamento especfico para el tratamiento de la


bulimia nerviosa.
* Adicionalmente al empleo de la sicoterapia se puede evaluar el
empleo de una droga antidepresiva.
* Las drogas antidepresivas pueden reducir la frecuencia de las
comilonas y de la purga.
* Otras drogas pueden ser empleadas para el manejo sintomtico
de otros problemas asociados.

204

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

* Se recomienda el manejo farmacolgico de acuerdo a las


diferentes complicaciones.

CLCULOS DEL RIN Y URTER

Codificacin CIE10
N20 clculo del rin y del urter
N21 clculo de las vas urinarias inferiores

Problema: Clculos o piedras usualmente formados en el rea de


recoleccin de orina en el rin (pelvis renal, urteres o vejiga),
como resultado de orina sobresaturada con respecto a la sal que
constituye el clculo. Su tamao vara y la mayora contiene
oxalato de calcio, sal de calcio del cido oxlico que se produce en
el rin en forma de cristales. Las sales de calcio, cido rico,
cistina y estruvita (MgNH4PO4) son los componentes bsicos de la
mayora de clculos renales.

Objetivos teraputicos:

1. Aliviar dolor tipo clico


2. Eliminar la obstruccin de vas urinarias
3. Prevenir el desarrollo de litiasis

Medidas no farmacolgicas:

Asegurar hidratacin adecuada y suficiente. La mayora de


pacientes con nefrolitiasis tienen trastornos metablicos
susceptibles de control, que pueden ser diagnosticados mediante el
anlisis qumico de la orina y la sangre. Cualquiera sea la causa de
la litiasis, los pacientes deben ser aconsejados para evitar la
deshidratacin y beber cantidades copiosas de lquidos. El
aumento del volumen urinario a 2.5 L por da, determina la
reduccin de la recurrencia en 50% aproximadamente. Se
recomienda la ingesta elevada de lquidos, an durante la noche.
La eliminacin urinaria diaria debe ser superior a los 3 L.

205

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Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Tramadol ++ +++ ++ 1-2-3

2 Morfina ++ +++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin condiciones de uso:



Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:

Tramadol
Tableta 50 - 100 mg, solucin inyectable 50 mg/mL.

Indicaciones: Dolor moderado a moderadamente severo

Posologa:

Dolor moderado
Oraladultos 50 100 mg, oral, cada 4 6 horas, de ser necesario.
Dosis mxima 400 mg en 24 horas.
En > 75 aos, 300 mg en 24 horas.
Inyectable adultos 50 100 mg, oral, IM, cada 6 8 horas, de ser
necesario. Dosis mxima: 400 mg en 24 horas.
En > 75 aos: 300 mg en 24 horas.
Disminuir las dosis en ancianos; disminuir dosis y prolongar
intervalos en insuficiencia renal o heptica.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al medicamento o a opioides. Alcoholismo o


intoxicacin aguda. Dependencia a opiceos. Nios < 14 aos.

Efectos adversos:

206

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Similares a los descritos para la morfina.

Precauciones: Uso de depresores del SNC. Depresin. Ancianos,


embarazo. Alteraciones de la funcin respiratoria. Hipertrofia
prosttica o estenosis uretral. Depresin del SNC o convulsiones.
Aumento de la presin intracraneal. Enfermedades biliares,
obstruccin gastrointestinal. Dependencia a opioides.

Morfina
Ampollas 10 mg
Posologa 1015 mg, IM, o lentamente IV, una sola dosis.

Observaciones:

El tratamiento con medicamentos apunta a elevar el pH de la


orina y a disminuir la excesiva excrecin de cido rico a < 1 g
/da.
La administracin de lcalis, 1 3 mmol/kg de peso corporal por
da, se administra en 3 a 4 dosis, una de ellas al momento de
acostarse. La meta del tratamiento es el pH urinario entre 6.0 y 6.5
en la orina recogida durante 24 horas. El aumento del pH por
encima de 6.5 no produce ningn beneficio adicional en la
prevencin de la cristalizacin de cido rico, pero aumenta la
posibilidad de elevar la formacin de clculos de fosfatos.
El tipo de lcali que se administra es importante. El citrato de
potasio puede reducir el riesgo de cristalizacin de las sales de
calcio cuando el pH de la orina es elevado, en tanto que el citrato
de sodio o el bicarbonato pueden elevar el riesgo. La dieta baja en
sal puede reducir la excrecin de cistina hasta en 40%.
La dieta baja en purinas debe ser instituida en pacientes
formadores de clculos de acido rico con hiperuricosuria. Los
pacientes que continan formando clculos de cido rico a pesar
del tratamiento con lquidos, lcalis y una dieta baja en purina, se
les puede administrar allopurinol junto con el rgimen establecido.
Los pacientes deben evitar la glotonera a base de protenas.
La terapia mdica puede facilitar el trnsito de los clculos
localizados en el urter. Tamsulosina y doxazocina pueden relajar
el msculo ureteral y facilitar el paso de los clculos.

207

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

El manejo de clculos en el tracto urinario, generalmente requiere


de un enfoque combinado de procedimientos quirrgicos y
farmacolgicos, que dependen del tipo y grado de obstruccin, de
las complicaciones, de las condiciones generales del paciente,
etctera.
En general, la obstruccin severa, la infeccin, el dolor
intratable y la hemorragia son las principales indicaciones
para la remocin quirrgica. Es excepcional la ciruga abierta
para la remocin de clculos. Puede realizarse por va
endoscpica y por desintegracin de los clculos empleando
diversos procedimientos.

Ttulo: CANDIDIASIS BUCAL

Codificacin CIE 10
B37.8 candidiasis de otros sitios

Problema: Afectacin por Candida albicans de la mucosa bucal, muy


frecuente en nios.

Medicamento de eleccin:

Nistatina suspensin oral 100.000 UI/mL.

Posologa:

100.000 U cada 6 horas en recin nacidos.


400.000 U, cada 6 horas en nios mayores y adultos. Continuar
hasta 48 horas despus de obtener mejora clnica. Nistatina
recomendada para enfermedad leve por via oral 7 a 14 das.

Instrucciones:

Agitar bien el frasco antes de aplicar la nistatina en la boca del


nio, no debe mezclarse con la frmula, limpiar los pezones de la
madre con agua bicarbonatada. Limpiar la boca antes de
emplearla. Mantener en la boca un tiempo antes de ingerirla. En
nios untar con aplicador las lesiones mucosas.
En casos rebeldes o severos se recomienda emplear fluconazol 100
a 200 mg por da, va oral.

208

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Precauciones:

Hipersensibilidad al medicamento.

CANDIDIASIS VULVO-VAGINAL

Codificacin CIE 10
B37.3 candidiasis de la vulva y la vagina
B37.4 candidiasis de otras localizaciones urogenitales

Problema: Infeccin oportunista de la vagina, causada por


aumento de la colonizacin de hongos, en especial de Candida
albicans. Se presenta secrecin blanquecina, ardor, dispareunia y
prurito. Se produce por consumo desmedido de antibiticos,
durante el embarazo, en pacientes inmunodeprimidas, por el uso
de corticoides, o en mujeres diabticas. La candidiasis se presenta
en un 55% de casos luego de las 20 semanas de gestacin y el 75%
de las mujeres experimentan al menos un episodio durante su
vida.

Objetivos teraputicos:

1. Eliminar el agente causal


2. Controlar los factores de riesgo.
3. Aliviar la sintomatologa.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg Conv. Niveles

1 Fluconazol +++ ++ +++ 1-2-3

2 Clotrimazol ++ ++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

209

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: fluconazol

Presentacin:

Cpsulas 50, 150 mg.

Posologa:

150 mg por va oral, dosis nica.

Si la sintomatologa es severa administrar 150 mg, 72 horas


despus de la primera dosis.

Precauciones:

Hipersensibilidad al medicamento.
Restriccin de uso durante el embarazo, particularmente en el
primer trimestre, as como durante la lactancia. Se recomienda el
tratamiento durante los das sin menstruacin.

Efectos indeseables:

Puede provocar nausea, vmito, dolor abdominal, cefalea y


reacciones de hipersensibilidad.

Medicamento de segunda eleccin:

Clotrimazol
Tabletas vaginales de 100 y 500 mg o crema vaginal al 10%.
Adulto administracin crema vaginal, 5 gramos en una sola dosis a
la noche, repetida una vez si es necesario, o administracin vaginal
de una tableta de 100 mg a la noche durante seis noches, o 200 mg
a la noche durante tres noches, 500 mg una sola vez por la noche.

En embarazo la droga de eleccin es el clotrimazol en crema 100


mg diarios, durante 7 das.

210

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Observaciones:

* Evitar el uso de prendas apretadas.


* No realizar duchas vaginales de ninguna clase.
* Usar ropa interior de algodn no de nylon.
* Reducir ingesta de lcteos, carbohidratos refinados y
edulcorantes.
* La candidiasis no es una enfermedad de transmisin sexual,
por lo que el hombre no necesita tratamiento

Ttulo: CARDIOPATIA CONGENITA CIANOTICA (episodios


de hipercianosis)

Codificacin CIE10
Q20 malformaciones congnitas de las cmaras cardacas y sus
conexiones
Q21 malformaciones congnitas de los tabiques cardacos
Q24 otras malformaciones congnitas del corazn
Q25 malformaciones congnitas de las grandes arterias
Q26 malformaciones congnitas de las grandes venas

Problema: Recin nacido con coloracin ciantica de la piel y


lengua por presencia de lesin cardaca. Agravamiento agudo de la
cianosis de origen central en pacientes con confirmada o
sospechosa enfermedad ciantica congnita como la tetraloga de
Fallot.

Objetivos teraputicos:

1. Mantener oxigenacin adecuada


2. Evaluar la necesidad de asistencia especializada

Tratamiento no farmacolgico. Episodios agudos, severos, de


cianosis.

- Mantener el seno materno, de ser posible.

- Oxgeno al 100% con mscara o cnula nasal.

- Colocar al paciente en posicin rodilla-pecho para elevar


la presin arterial sistmica e incrementar el retorno venoso.

211

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

- Asegurar adecuada hidratacin.

- Evitar cambios de temperatura y altitud.

- Evitar el uso de prendas constrictivas.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Morfina ++ ++ ++ 2-3

2 Bicarbonato de sodio ++ ++ ++ 2-3

3 Propranolol ++ ++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamentos de eleccin:

Dependiendo de la severidad del ataque de cianosis, especialmente


en reposo, pueden realizarse en secuencia los siguientes
procedimientos:

- Administracin de morfina SC en una sola dosis no


superior a 0.2 mg/kg de peso. El uso de morfina puede causar
empeoramiento y depresin respiratoria.

- Es importante una adecuada hidratacin para prevenir la


hemoconcentracin y un potencial episodio de trombosis.
Cloruro de sodio 0.9% o lactato Ringer 20 mL/kg en bolo durante
5 minutos.

212

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

- En pacientes con conducto arterioso, la administracin IV


de prostaglandina E1 0.01 0.20 g/kg/minuto, produce una
adecuada dilatacin del ducto y mejora el flujo pulmonar, hasta
cuando pueda ser atendido en centro especializado.

-Bicarbonato de sodio solucin para infusin 1 mEq/mL.

Posologa IV, 2 mL/kg. Si presenta signos de acidosis pH < 7.2


cuando PO2 arterial es menor de >40 mm de Hg.

- Propranolol, oral, 0.51 mg/kg/dosis, cada seis horas. En


caso necesario se puede aumentar la dosis mxima hasta 5
mg/kg/da, segn sea necesario. Propranolol 0.1 mg/kg mximo
0.2 mg/kg IV, puede ser de utilidad.

Si no hay respuesta, intubar al paciente para ventilacin asistida

Despus de resolver el episodio agudo:

Si Hb es >10 g/dl
Glbulos rojos en paquete 10 mL/kg durante 3 horas.

En caso de sospecha de enfermedad cardaca congnita se


recomienda mantener permeable el conducto arterioso, empleando
terapia con prostaglandinas, segn sea la disponibilidad local de
estos preparados. Se debe mantener la terapia con prostaglandinas
hasta cuando se realice la ciruga paliativa o correctiva, o hasta
cuando se considere la permeabilidad del conducto arterioso como
esencial para la vida del recin nacido.

TRATAMIENTO QUIRRGICO:

De acuerdo con el tipo de lesin congnita bsica, estos


pacientes pueden requerir de ciruga correctiva o paliativa,
por tanto deben ser referidos a servicio especializado

213

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

CEFALEA TENSIONAL (crnica)



Codificacin CIE 10

G44.2 cefalea debida a tensin

Problema: Episodios de cefalea tipo opresiva, holocraneana, no


pulstil, de intensidad leve a moderada. De 30 minutos a 7 das de
duracin, durante un mes. La forma crnica con ms de 15 das al
mes, es de consulta rara o poco frecuente. Afecta al 2- 3% de
adultos, en particular mujeres. No dificulta la actividad laboral ni
es afectada por el esfuerzo fsico. Presencia de uno de los
siguientes signos o sntomas: nusea sin llegar al vmito,
sonofobia, fotofobia. La forma aguda (ms de 80% de todos los
casos) es episdica y generalmente no llega a la consulta mdica, es
tratada a nivel domstico.

Objetivos teraputicos:

1. Aliviar la sintomatologa
2. Evitar las recidivas
3. Mejorar la calidad de vida

Tratamiento no farmacolgico:

- Es muy importante la terapia para manejo del estrs, como la


terapia de relajacin.
- Tambin se recomiendan el reposo en cama, el calor local y
masajes

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Paracetamol +++ ++ ++ 1-2-3

214

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

2 Amitriptilina ++ ++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: paracetamol (acetaminofen)

Presentacin:

Tabletas 500 y 1000 mg.

Duracin:

El tiempo necesario. Se disminuir o suspender en las fases de


remisin de la sintomatologa.

Posologa:

Adultos 500 mg cada seis horas.

Duracin:

3 a 4 das

Precauciones:

El uso simultneo de AINES aumenta el riesgo de efectos


indeseables. Evitar la ingesta de alcohol. Contraindicado en caso de
insuficiencia renal o heptica.

Instrucciones:

Adicionalmente se recomienda el descanso fsico, la ingesta


abundante de lquidos y evitar el enfriamiento.

215

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Efectos indeseables:

Reacciones alrgicas excepcionales.

Medicamento de segunda eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: amitriptilina

Presentacin:

Tabletas de 10 y 25 mg.

Posologa:

10 a 25 mg al acostarse, una vez al da. Se puede aumentar hasta 50


- 150 mg al da, de acuerdo a la tolerancia.

Duracin:

Al menos durante cuatro semanas, que debe ser la fecha para una
nueva consulta y evaluacin del tratamiento.

Precauciones:

Puede presentarse hipersensibilidad a los derivados tricclicos.


Generalmente recomendada para un mes de tratamiento.
Al suspenderla se recomienda hacerlo en forma progresiva.
Presenta interacciones con el alcohol, anticonvulsivantes,
medicamentos depresores del Sistema Nervioso Central,
simpaticomimticos, entre los ms importantes.
Contraindicada en pacientes con problemas cardiovasculares, en
particular problemas coronarios.

Efectos indeseables:

Efectos anticolinrgicos como sequedad de mucosas, boca seca,


taquicardia, retencin urinaria, constipacin. Ocasional presencia
de confusin mental, convulsiones, mana.

216

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Observaciones:

* Los analgsicos pueden ser empleados para la fase aguda, pero


son poco efectivos a mediano y largo plazo.
* La amitriptilina puede ser empleada ocasionalmente como
coadyuvante en el manejo del dolor rebelde al tratamiento, en
particular de naturaleza neurognica.
* El cido valproico tabletas de 500 mg, 3 veces al da, puede ser
efectivo y es una conducta que cada vez se usa con mayor
frecuencia.
* El uso de benzodiacepinas puede a veces agravar el cuadro
clnico

CELULITIS e IRISIPELA

Codificacin CIE10
L03 celulitis
A46 erisipela

Problema: Infecciones de la piel y tejido subcutneo usualmente


producidas por estreptococo, H influenzae o estafilococo. La
erisipela tiene un borde definido, mientras el borde no es
apreciable en la celulitis. En la celulitis se produce una inflamacin
supurativa del tejido conectivo y algunas veces del msculo, ms
frecuente como resultado de la infeccin de una herida, lcera u
otras lesiones cutneas. En la erisipela la infeccin aguda de la piel
es causada por diferentes especies de estreptococos. Afecta ms
frecuente a nios y ancianos. La lesin ms frecuente, eritematosa,
se disemina rpidamente. Principalmente se produce en la cara.
Las complicaciones pueden terminar en septicemia.

Objetivos teraputicos:

1. Eliminar agentes patgenos.


2. Prevenir complicaciones: abscesos, fornculos, osteomielitis,
neumona y sepsis.
3. Restituir la integridad normal de la piel.

Tratamiento Tpico:

217

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

- La limpieza cuidadosa de la piel con yodopovidona o


clorhexidina en forma de jabn, es de gran utilidad. En el caso de
afectacin de reas grandes y/o lesiones complicadas,
adicionalmente debe utilizarse medicacin antibacteriana por va
sistmica.

- Toda prdida de la continuidad normal de la piel, debe


ser lavada con agua y jabn y posteriormente cubierta.

- Elevar el miembro afectado para evitar la hinchazn.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Penicilina benzatnica +++ +++ + ++ 1-2-3

2 Dicloxacilina +++ +++ ++ 1-2-3

3 Ceftriaxona +++ +++ ++ 2-3

4 Ibuprofen +++ +++ + ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: penicilina benzatnica

Presentacin: Polvo para inyeccin 600.000 UI, 1200.000 UI y


2400.000 UI.

Posologa:

Nios menores de 6 aos: IM 600.000 UI.


Nios mayores de 6 aos: IM 1.200.000 UI.

218

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Adultos: IM 1200.000 a 2400.000 UI.

Duracin: Una sola vez

Instrucciones:

Administrar por va IM profunda, lenta.

Efectos indeseables:

Pueden presentarse reacciones alrgicas o de hipersensibilidad


como erupcin escarlatiforme, urticaria, eosinofilia, fiebre y en
raras ocasiones prpura trombocitopnica, angioedema, anafilaxia
y enfermedad del suero. Inflamacin local en el sitio de la
inyeccin.

Medicamento de segunda eleccin:

Dicloxacilina
Cpsulas de 500 mg, suspensin 125 mg 250 mg/5 mL.
Posologa adulto 1 cpsula de 500 mg, QID, durante 10 das.
Nios 25-50 mg/kg/da, durante 10 das.

Medicamento de tercera eleccin:

Ceftriaxona
Posologa infecciones bacterianas severas:
Adultos 1 2 g IV o IM cada 24 horas. Dosis mxima: 4 g/da. 0.5
2 g IV o IM cada 12 horas.
Nios neonatos < 7 das: 50 mg IV o IM cada 24 horas.
> 7 das y > 2000 g: 75 mg/kg/da IV o IM cada 24 horas.
Lactantes y nios 50 75 mg/kg/da IV o IM dividido en 1 2
administraciones, para infecciones leves o moderadas. 80 - 100
mg/kg/da, IV o IM dividido en 1 2 administraciones, para
infecciones severas. Dosis mxima: 2 g/da.

Para el dolor ibuprofen. Ver protocolo Dolor.

219

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Observaciones:

* Eleccin del antibitico oral o parenteral de acuerdo a la


severidad de la infeccin.
* Una vez producida la contaminacin, es recomendable el
tratamiento local de las infecciones cutneas, de preferencia con un
antisptico, los recomendados son la clorhexidina solucin al 0.05%
o yodopovidona solucin al 10%.
* Despus de 3 das de comenzar el tratamiento con antibiticos, en
caso de no observar mejora, se debe pensar en la posibilidad de
una infeccin estafiloccica o producida por grmenes resistentes a
la accin de la penicilina y se recomienda el empleo de
dicloxacilina por va oral. Cuando no se encuentre disponible la
dicloxacilina, puede eventualmente usarse la cefalexina.
* En pacientes alrgicos a la penicilina se recomienda el empleo de
eritromicina.
* En nios recin nacidos y lactantes, las infecciones de la piel
y tejidos subcutneos deben ser tratadas siempre con
antibiticos, debido a su potencial difusin sistmica.

Ttulo: CHOQUE ANAFILCTICO

Codificacin CIE
T78.2 choque anafilctico

Problema: Reaccin aguda de hipersensibilidad debido a la


exposicin a un alrgeno o medicamento. La reaccin puede incluir
urticaria rpidamente progresiva, dificultad respiratoria, colapso
vascular y choque sistmico, condicin patolgica que puede
repentinamente afectar el equilibrio hemodinmico, usualmente
caracterizada por fracaso en perfundir u oxigenar los rganos
vitales. Condicin severa, de emergencia, caracterizada por cada
de la presion sistlica por debajo de 80 mm Hg.

Objetivos teraputicos:

1. Controlar desequilibrio hemodinmico


2. Bloquear la reaccin anafilctica

Tratamiento de emergencia.

220

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- Va area permeable y respiracin asistida caso ser necesario.

- Oxgeno por mascarilla o cnula, 8 L/minuto.

- Instalar al menos dos vas para administracin IV, con la aguja


de mayor calibre disponible.

- Colocar sonda vesical para monitoreo de diuresis.

- Hospitalizacin en cuidados intensivos.

- Monitoreo de signos vitales.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Adrenalina +++ +++ ++ 1-2-3

2 Hidrocortisona ++ ++ ++ 2-3

3 Difenhidramina ++ ++ ++ 2-3

4 Solucin salina normal +++ +++ + ++ 1-2-3

5 Lactato Ringer +++ +++ + ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamentos de eleccin:

Principio activo: epinefrina (adrenalina)

Presentacin: solucin inyectable 1 mg/mL

221

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REACCIN ALRGICA GRAVE:

Posologa:
Administracin de epinefrina (adrenalina), inmediatamente por
va IM.
La inyeccin puede ser repetida de ser necesario a intervalos de 5
minutos, hasta estabilizar presin arterial y funcin respiratoria.
Adulto y adolescente, 500 microgramos (0.5 mL),
edad 612 aos, 250 microgramos (0.25 mL),
nio de 6 meses a 6 aos, 120 microgramos (0.12 mL),
nio bajo 6 meses, 50 microgramos (0.05 mL);

La solucin inyectable al 1: 1000 = 1 mg/mL = 1000 g/mL, puede


ser diluida antes de su administracin IV. Si la circulacin es
inadecuada se puede administrar epinefrina, IV lenta usando
epinefrina en dilucin 1:10.000 (con una frecuencia de 1
mL/minuto).
Adulto, 500 microgramos (5 mL);
Nios, 10 microgramos/kg (0.1 mL/kg),
Administrada durante varios minutos.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al medicamento. Glaucoma de ngulo estrecho.


Insuficiencia coronaria. Labor de parto y parto. Choque no
anafilctico. Sndrome orgnico cerebral.

Efectos indeseables:

Nusea, vmito, palidez, palpitaciones, taquicardia, dolor


precordial anginoso, arritmias, cefalea, hipertensin arterial,
sudoracin localizada, mareo, cansancio, temblores, ansiedad,
edema pulmonar, hemorragia cerebral, necrosis tisular va SC o
IM.

Precauciones:

No se recomienda la administracin intra-arterial de epinefrina,


pues la intensa vasoconstriccin podra generar gangrena tisular.
Puede ser repetida su administracin debido a su corta duracin
de accin.

222

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Vigilar en forma continua el EKG y la TA, especialmente en


administracin IV.

Hidrocortisona, Succinato Sdico


Polvo para inyeccin 100 y 500 mg

Posologa:

Administracin IV lenta o IM, inmediatamente.


Adulto, 100 300 mg;
Nio hasta 1 ao, 25 mg;
Nio 1 5 aos, 50 mg;
Nios 6 12 aos, 100 mg.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes.


Infecciones micticas sistmicas.

Efectos indeseables:

Similares para todos los glucocorticoides.

Difenhidramina
Cpsulas 50 mg, jarabe 10 mg/5 mL, solucin inyectable 50
mg/mL.

Posologa:

Adultos 25 50 mg, va oral, IM o IV, cada 4 6 horas. Dosis


mxima: 100 mg/dosis. 400 mg/da.
Nios 2 6 aos: 6.25 mg, va oral, IM o IV, cada 4 6 horas. Dosis
mxima: 37.5 mg/da.
Nios 6 12 aos: 12.5 25 mg, va oral, IM o IV, cada 4 6 horas.
Dosis mxima: 150 mg/da.
Nios > 12 aos: 25 50 mg, va oral, IM o IV, cada 4 6 horas.
Dosis mxima: 400 mg/da.

223

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Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Neonatos,


lactantes.

Efectos adversos:

Sedacin, somnolencia, mareo, incoordinacin psicomotora.


Espesamiento de las secreciones bronquiales. Sequedad de las
mucosas. Visin borrosa. Congestin nasal. Estreimiento.
Palpitaciones, taquicardia. Anorexia.
La administracin de antihistamnicos (bloqueantes H1), tiene
efectos reducidos sobre los trastornos hemodinmicos, sin
embargo pueden ser de utilidad para el alivio de las lesiones sobre
piel y mucosas y puede disminuir la gravedad de la afeccin.

Observaciones:

* Los glucocorticoides no tienen un efecto significativo


inmediato, sin embargo previenen la aparicin de reacciones
severas. Si el paciente se encuentra afecto de sntomas bronco
obstructivos se administra salbutamol 2.5 mg por
nebulizacin.

Ttulo: CISTITIS
Codificacin CIE 10
N30.0 cistitis aguda

Problema: Invasin por bacterias de las vas urinarias bajas. Los


agentes infectantes ms frecuentes son las bacterias Gram
negativas, en particular Escherichia coli (80%).

Objetivos teraputicos:

1. Eliminar el agente patgeno


2. Aliviar los sntomas
3. Evitar el dao al parnquima renal

Seleccin del medicamento de eleccin:

224

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Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Ciprofloxacina +++ +++ +++ 1-2-3

2 Cotrimoxazol +++ +++ +++ 1-2-3

3 Nitrofurantoina +++ ++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: ciprofloxacina

Presentacin:

Tabletas de 100 y 250 mg.

Posologa:

En cistitis aguda no complicada en el adulto 250 mg dos veces al


da por va oral, durante 3 das. En
pielonefritis o infecciones urinarias crnicas o recidivantes 500 mg
dos veces al da, durante una semana

Duracin:

Ciprofloxacina se puede administrar hasta 7 - 10 das en las


recidivas; en IVU altas puede prolongarse por 14 das.

Precauciones:

La ciprofloxacina no se recomienda en nios ni en adolescentes en


edad de crecimiento, por el potencial peligro de artropatas, sin
embargo en casos de excepcin puede emplearse durante el menor

225

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

tiempo posible. Contraindicado en pacientes con antecedentes de


lesiones de tendn secundarias al uso de quinolonas.

Descontinuar al menor signo de dolor o inflamacin en las


extremidades, tambin en pacientes con antecedentes de epilepsia
o convulsiones, miastenia grave, embarazo, lactancia. Se debe
administrar abundantes lquidos por el peligro de cristaluria y
evitar la excesiva alcalinidad de la orina. Debido al importante
porcentaje de resistencia de los grmenes infectantes de vas
urinarias a los antimicrobianos usuales, antes de iniciar el
tratamiento se debe realizar cultivo y antibiograma.

Medicamentos de segunda eleccin:

Cotrimoxazol
Sulfametoxazol + trimetoprim suspensin oral 200 + 40 mg/5 mL.
Sulfametoxazol + trimetoprim tabletas 400 + 80 mg.
Sulfametoxazol + trimetoprim tabletas 800 + 160 mg.
Dosis adultos: sulfametoxazol 800 mg + trimetoprim 160 mg cada
12 horas, en infecciones severas se aumenta a sulfametoxazol 1.2 g
+ trimetoprim 240 mg cada 12 horas;
nios 6 semanas 5 meses de edad, sulfametoxazol 100 mg +
trimetoprim 20 mg cada 12 horas;
nios 6 meses 5 aos, sulfametoxazol 200 mg + trimetoprim 40
mg cada 12 horas;
nios 6 12 aos, sulfametoxazol 400 mg + trimetoprim 80 mg
cada 12 horas.

Duracin:

7 a 10 das

Nitrofurantona
Cpsulas de 100 mg, suspensin oral 25 mg/5 mL.
Infecciones agudas no complicadas, va oral, dosis adulto 100 mg
cada 12 horas, con las comidas, durante 7 das.
Dosis en nios mayores de 3 meses es de 3 mg/kg/da, en dosis
divididas 4 veces al da; en mayores de un mes es de 57
mg/kg/da, una sola dosis, va oral, durante 7 das.

226

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Efectos indeseables:

La administracin de nitrofurantona puede ocasionar nusea,


urticaria, prurito y angioedema, se ha reportado casos de
anafilaxia; ms raramente hepatitis, eritema multiforme,
pancreatitis, reacciones pulmonares (fibrosis), probable asociacin
con el lupus eritematoso, neuropata perifrica, hipertensin
endocraneal; alopecia transitoria, trastornos sanguneos.

Instrucciones:

Ingerir abundantes lquidos, administrar con precisin la cantidad


administrada por el mdico, mirar la fecha de caducidad antes de
administrar la suspensin. Reducir la dosis en pacientes con
filtracin renal disminuida. No administrar a menores de 2 meses.
En nios y mujeres mantener una buena higiene perineal, educar al
nio para que tenga micciones regulares, frecuentes y completas.

Efectos indeseables:

Nusea, vmito, diarrea, cefalea, vrtigo, fiebre, urticaria,


cristaluria, anemia, dermatitis exfoliativa, fotosensibilidad,
megaloblastosis, trombocitopenia, leucopenia.

Observaciones:

* Muchos expertos continan recomendado el cotrimoxazol


como medicamento de eleccin en la IVU no complicada,
especialmente en nios (sin evidencia de obstruccin de vas
urinarias o enfermedad renal de base), cuando existen
evidencias de ausencia de resistencia como en las infecciones
de la comunidad, no hospitalarias.

* En infecciones urinarias complicadas


(diabetes, anormalidad conocida del tracto urinario, reciente
instrumentacin, uso de antibiticos, o reciente infeccin de
vas urinarias), se recomienda ciprofloxacina 500 mg, cada 12
horas, durante 7 a 10 das.
* En nuestro medio se destaca la elevada sensibilidad de los

227

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

grmenes Gram negativos, en particular la Escherichia coli a la


nitrofurantona, por lo cual este medicamento puede ser una
alternativa, en particular en las formas no complicadas y en
nios. La nitrofurantona es bactericida in vitro para la
mayora de patgenos urinarios Gram negativos y se emplea
en el tratamiento agudo, recurrente y en la profilaxis de
infecciones urinarias. Se absorbe y elimina rpidamente por
va renal, por lo cual la presencia de manifestaciones
sistmicas es poco frecuente. Se recomienda administrarla
junto con las comidas o leche. En pacientes ancianos se debe
emplear con reservas por el reporte de complicaciones de tipo
pulmonar. Se encuentra contraindicada en nios lactantes.

* En pacientes embarazadas se recomienda la administracin


de amoxicilina.

Ttulo: CLIMATERIO

Codificacin CIE 10
N95.1 estados menopusicos y climatricos femeninos

Problema: Perodo de transicin de la mujer entre la edad adulta y


la senectud, en el que cesa su fase reproductiva; comienza antes de
la menopausia y se prolonga despus de la misma, generalmente
producida por una disminucin de la produccin ovrica de
estrgenos. Se llama menopausia a la cesacin de las
menstruaciones por un ao.

Objetivos teraputicos:

1. Proveer una terapia hormonal de sustitucin


2. Corregir los trastornos metablicos y funcionales
3. Mejorar la calidad de vida y condiciones fisiolgicas de la mujer
en esta edad

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

228

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

1 Estrgenos + progestgenos +++ +++ +++ 1-2-3

2 Estrgenos ++ +++ ++ 1-2-3

3 Estriol crema ++ +++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

TERAPIA SISTMICA PARA BOCHORNOS:

Medicamentos de eleccin:

Presentaciones:
Estrgenos conjugados naturales tabletas 0.3 - 1.25 mg.
Medroxiprogesterona tabletas 5 - 10 mg.
Progesterona micronizada tabletas 100 - 200 mg.
Estriol crema vaginal 1 mg/g.

1. tero intacto, terapia cclica: estrgenos conjugados naturales


tableta 0.3 - 1.25 mg 1 vez al da, del da 1 al 25 de cada mes +
medroxiprogesterona tableta 5 - 10 mg, desde el da 12 o 14 hasta el
25 de cada mes.

2.tero intacto, terapia continua: estrgenos conjugados naturales


tableta 0.3 - 1.25 mg una vez al da, + medroxiprogesterona tableta
5 - 10 mg o progesterona micronizada tableta 100 - 200 mg, una vez
al da.

3. tero ausente, terapia continua: estrgenos conjugados


naturales tableta 0.3 - 1.25 mg, una vez al da va oral.

4. agentes tpicos para atrofia vaginal (y a veces uretral): estriol


crema vaginal 1 g, una vez al da durante una semana,
mantenimiento 1 g (1 aplicacin) 1 - 3 veces/semana.

229

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Observaciones:

* La evidencia confirma que el uso de estrgenos o estrgenos


ms progestgenos es muy efectivo en la terapia de los
bochornos y la atrofia y sequedad vulvo-vaginal. Su uso
implica ciertos riesgos, en particular una mayor incidencia de
cncer de mama y endometrio (ste ltimo cuando se usa
estrgeno sin oposicin de progestina), de accidente cerebro
vascular, tromboembolismo, etc., riesgos que pueden
disminuir con dosis menores y tiempos ms cortos de
tratamiento; por ello la terapia no debe emplearse ms all de
5 aos.
* Cuando la terapia con estrgenos est contraindicada, los
progestgenos a menudo son tiles para el tratamiento del
bochorno, an cuando se empleen solos: medroxiprogesterona
5 -10 mg, una vez al da, o noretindrona acetato 2.5-5 mg, una
vez al da.
* Cuando la terapia con estrgenos est contraindicada o
cuando los suplementos hormonales son indeseables, se
recomienda inhibidores de la recaptacin de serotonina como
fluoxetina.
* La terapia hormonal de remplazo (THR) est contraindicada
en mujeres que tienen cncer de seno o historia familiar de
este tipo.
* La THR se encuentra contraindicada en mujeres con
hemorragia vaginal sin diagnstico o con historia de
tromboembolismo por terapia hormonal previa.
* Si se requiere terapia tpica diaria en forma continua, se
recomienda sea cclica (3 semanas de tratamiento y uno sin
tratamiento) y se debe aadir un progestgeno.
* La comodidad empleando THR parece ser mejor cuando se
emplea la terapia transdrmica, pero es ms cara.
* El efecto protector seo de los estrgenos se obtiene a la
dosis recomendada.
* A la fecha no existen evidencias que demuestren alguna
ventaja de la THR continua sobre la secuencial, en trminos de

230

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

conveniencia para la paciente, reduccin de sntomas


vasomotores, o mejora de perfil lpido o densidad sea

Ttulo: COLELITIASIS COLECISTITIS

Codificacin CIE 10
K80.0 clculo de la vescula biliar con colecistitis aguda
K80.1 clculo de la vescula biliar con otras colecistitis
K80.2 clculo de la vescula biliar sin colecistitis
K80.3 clculo de conducto biliar con colangitis
K80.4 clculo de conducto biliar con colecistitis
K80.5 clculo de conducto biliar sin colangitis ni colecistitis
K80.8 otras colelitiasis
K81.0 colecistitis aguda
K81.1 colecistitis crnica
K81.9 colecistitis, no especificada
K82.0 obstruccin de la vescula biliar
K82.1 hidropesa de la vescula biliar
K82.2 perforacin de la vescula biliar

Problema: Proceso inflamatorio de la vescula y vas biliares,


secundario a oclusin aguda del conducto cstico por clculos
biliares, caracterizado por dolor abdominal tipo clico en
hipocondrio derecho.

Objetivos teraputicos:

1. Aliviar el dolor
2. Eliminar los clculos y la vescula biliar
3. Evitar complicaciones

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

231

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1 Pramiverina +++ +++ ++ 1-2-3

2 Butilescopolamina +++ ++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: pramiverina

Presentacin:

Tabletas de 2 mg, solucin inyectable 2.25 mg/2 mL.

Posologa:

Una tableta cada 8 horas. En la fase aguda puede emplearse una


inyeccin IV o IM, una a dos ampollas, hasta un mximo de cuatro
ampollas al da; mientras persista el dolor.

Contraindicaciones:

Glaucoma, hipertrofia prosttica

Precauciones:

Insuficiencia renal o heptica

Efectos indeseables:

Sequedad de la boca, taquicardia, constipacin, retencin urinaria,


visin borrosa.

Observaciones:

* La extirpacin de la vescula biliar es el tratamiento de eleccin


para la colelitiasis sintomtica, pero debe ser realizada en forma
segura. El momento ms apropiado para la ciruga es controversial

232

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

en la colecistitis no complicada; se la recomienda durante la


primera semana o tan pronto las condiciones del paciente lo
permitan. * El tratamiento con antiespasmdicos es
exclusivamente sintomtico o de sostn.
* En aproximadamente 30% de estos pacientes, pueden
desarrollarse complicaciones o ser necesaria la ciruga de urgencia.

* En caso de colangitis ascendente por obstruccin de va biliar


principal, se considera urgente el drenaje biliar, va endoscopia
retrgrada o mediante ciruga. Representa un serio problema de
morbi-mortalidad, caso de no restablecerse el drenaje biliar
rpidamente.
* Debe considerarse la administracin de antibiticos desde el
momento del diagnstico inicial de colecistitis o colangitis. Como
antibiticos se recomienda el empleo de ampicilina + gentamicina.
Cuando se ha producido rotura de la pared vesicular se
recomienda aadir metronidazol por va intravenosa. Ver
protocolo de Abdomen agudo.

Ttulo: CONDILOMA POR PAPILOMA VIRUS (verruga


venrea)

Codificacin CIE10
A63.0 otras enfermedades de transmisin predominantemente
sexual, no clasificadas en otra parte

Problema: Infeccin producida por el virus del papiloma humano


(VPH). Se caracteriza por presentar lesiones de diferentes
caractersticas, algunas planas, de tamao variable, con aspecto de
coliflor (verrugas, mitchas, crestas de gallo), indoloras, en la piel
y en la mucosa de las reas genitales internas, externas o anales. El
perodo de incubacin es de 3 semanas a 8 meses, con un promedio
de 3 meses. El 80% de la poblacin ha estado en contacto con el
virus del papiloma humano con curacin espontnea de las
lesiones. La enfermedad ha aumentado significativamente y se
conoce su asociacin directa con la displasia de diferentes grados y
el cncer del cuello uterino. La infeccin en el hombre puede pasar
inadvertida por la ausencia de sntomas que permitan su deteccin.

233

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

La mayora de infecciones curan espontneamente en el curso de 1


a 2 aos, sin embargo algunas persisten. El virus se transmite a
partir de las lesiones por contacto con la piel; los tipos que afectan
la regin anogenital son usualmente transmitidos por va sexual,
por penetracin vaginal o anal. La lesion es ms frecuente entre
pacientes inmuno-comprometidos.

Objetivos teraputicos:

1. Eliminar las verrugas


2. Prevenir la displasia y el cancer cervical
3. Prevenir la diseminacin sexual

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principio activo Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Podofilina +++ ++ +++ NR*

2 Vacuna cuadrivalente +++ + ++ +++ NR*

NR* No se encuentra registrado en la edicin sptima del


CNMB.
Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de


uso:

Principio activo: podofilina resina

Aplicacin tpica:

- Aplicacin de podofilina entre el 10 y 25%, 1 vez por


semana hasta la resolucin de las lesiones.

- Recordar que la podofilina est contraindicada en mujeres


embarazadas y no aplicar en mucosas.

234

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

- Al utilizar estas preparaciones se debe tener la precaucin


de proteger la piel circundante a la lesin con vaselina o
sulfadiazina de plata.

- La aplicacin la debe hacer personal entrenado, en ningn


caso el paciente. Se han reportado lesiones erosivas por auto
administracin de sustancias cidas.

- Se recomienda lavar la lesin despus de 2 a 4 horas de la


aplicacin del tratamiento.

- Se recomienda en verrugas blandas < 10 mm.


- Las verrugas genitales pueden ser extirpadas por crioterapia,
electrocauterizacin, laser o reseccin quirrgica; de acuerdo con el
tamao y extensin del procedimiento instrumental se puede usar
anestesia local o general.

Observaciones:

No existe un tratamiento completamente satisfactorio y las


recadas son frecuentes, a menos que se repitan durante semanas o
meses.
En pacientes no inmunocomprometidos, las verrugas genitales
pueden resolverse sin tratamiento.
Debido a la localizacin de estas lesiones en la piel, los condones
son poco efectivos como proteccin.
En caso de lesiones endocervicales, no se recomienda ningn
tratamiento antes de realizar el test de Papanicolaou, para
descartar otro tipo de tratamiento.
Los pacientes con verrugas deben ser examinados con pruebas
para sfilis y HIV, en forma rutinaria.

PREVENCIN:

Vacuna cuadrivalente anti VPH


Se administran 3 dosis, inicial y a los 2 y 6 meses.
La vacuna VPH se recomienda para mujeres entre 9 y 26 aos de
edad, para prevencin de la infeccin inicial. De preferencia entre
los 11 y 12 aos de edad. Idealmente, la vacuna debe administrarse
antes de la edad sexual, sin embargo mujeres sexualmente activas,
tambin pueden ser vacunadas.

235

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Protege contra los dos de tipos de VPH (6 y 11) que causan ms de


90% de las verrugas genitales; tambin protege contra los 2 tipos
de VPH (16 y 18) que causan la mayora de cncer cervical.

CONJUNTIVITIS BACTERIANA AGUDA

Codificacin CIE 10
H10.3 conjuntivitis aguda, no especificada

Problema: Infeccin aguda de la mucosa conjuntival producida


por bacterias. Se caracteriza por inflamacin local, ardor, prurito,
secrecin muco-purulenta, generalmente de localizacin bilateral.
Puede ser producida por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus o Escherichia coli, entre los
principales grmenes.

Objetivos teraputicos:

1. Eliminar agente causal


2. Aliviar los sntomas
3. Prevenir complicaciones

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Efi. Seg. Conv. Niveles

1 Cloranfenicol +++ +++ + ++ 1-2-3

2 Ciprofloxacina +++ ++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

El tratamiento antes de la identificacin del germen se realiza a


base de antibitico terapia local de amplio espectro y
posteriormente ser adaptado al antibiograma y mantenido
durante por lo menos siete das.

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:

236

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Principio activo: cloranfenicol

Presentacin:

Solucin oftlmica 0.25 - 0.5%


Ungento oftlmico 1%

Posologa:

Se recomienda aplicar en el saco conjuntival una gota 4 a 6 veces al


da, en casos graves puede incrementarse a 1 gota cada hora. En
nios se recomienda igual posologa.

Duracin: 7 das

Precauciones:

El uso prolongado puede ocasionar crecimiento bacteriano y


fngico; no usar lentes de contacto.

Medicamento de segunda eleccin:

Ciprofloxacina solucin oftlmica 0.3%


Ciprofloxacina ungento oftlmico 0.3%

Posologa:

Solucin oftlmica: Dosis inicial: 1 2 gotas cada 2 horas por 2


das. Luego 1 2 gotas cada 4 horas por 7 das.

Precauciones:
Seguridad no establecida para nios < 2 aos.

Efectos indeseables:
Conjuntivitis alrgica. Urticaria, enrojecimiento o inflamacin
de conjuntiva o anexos oculares. Sensacin de cuerpo extrao.

Observaciones:

237

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

* Los ojos deben mantenerse limpios de secreciones y sin


cobertura.
* Ciprofloxacina, sulfacetamida o tobramicina en gotas oftlmicas,
pueden usarse con la misma indicacin.
* Ciprofloxacina se encuentra contraindicada en nios y
adolescentes.
* En la forma de conjuntivitis alrgica, durante la fase aguda se
prescribirn corticoides localmente y para prevenir las recidivas se
emplearn inhibidores de la degranulacin mastocitaria.
* No utilizar corticoides en caso de queratitis por herpes simple o
lcera corneal. Los corticosteroides pueden retardar la cicatrizacin
tisular y reactivar o agravar una infeccin ocular. Su uso
prolongado puede favorecer la formacin de catarata y aumentar
la presin intraocular.

Ttulo: CONVULSIONES RN

Codificacin CIE10
P90 convulsiones del recin nacido

Problema: Trastornos clnicos o subclnicos de la funcin cortical


debidos a una repentina, anormal, excesiva y desorganizada
estimulacin de las clulas cerebrales. Generalmente debidas a un
trastorno cerebral subyacente, por hipoxia, trauma, malformacin
o secundaria a un trastorno de la bioqumica sangunea. El tipo de
convulsiones puede ser muy sutil, debido al poco desarrollo de la
corteza cerebral. Las manifestaciones clnicas incluyen fenmenos
motores, sensoriales y squicos anormales. Las causas ms
frecuentes son la asfixia perinatal, el trauma al nacer, hemorragia
intracraneal y dficit srico de calcio, magnesio, glucosa o sodio.
Ocurren durante las primeras 4 a 6 semanas de vida, no obstante
que las condiciones neonatales generales sean normales; tienden a
remitir despus de la 6ta semana de vida. El riesgo de epilepsia en
una edad mayor es moderadamente elevado en la forma familiar
de este trastorno.

Objetivos teraputicos:

1. Evitar la recidiva de los episodios convulsivos


2. Prevenir el dao cerebral

238

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Tratamiento no farmacolgico:

- Diagnstico etiolgico de la afeccin

- Asegurar una adecuada va area y oxigenacin

- Temperatura, hidratacin y nutricin adecuadas

- Monitoreo adecuado de signos y funciones vitales

- Descartar trastornos metablicos frecuentes (glucosa,


calcio, magnesio)

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Fenitona +++ +++ ++ 2-3

2 Fenobarbital ++ ++ ++ 1-2-3

3 Midazolam ++ ++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de primera eleccin condiciones de uso:

Sustancia activa: fenitoina

Presentaciones:

Cpsula 100 mg, suspensin 125 mg/5 mL, solucin inyectable 50


mg/mL.

Posologa:

239

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Recin nacidos dosis inicial de carga: 10 20 mg/kg, IV, por una


vez. Pasar a 1 mg/kg/min. Repetir cada 15 30 minutos, mximo
hasta 40 mg/kg.
Dosis de mantenimiento: 5 - 8 mg/kg/da IV, u oral, dividida en 2
3 dosis. Iniciar luego de 12 horas de la dosis de carga. No usar
ms de 72 horas

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes.


Contraindicaciones para la administracin IV: bloqueos sino-
auricular, aurculo-ventricular de 2do y 3er grado, bradicardia
sinusal, sndrome de Stokes-Adams.

Efectos indeseables:

Cambios del comportamiento, incremento de la frecuencia de las


convulsiones, nusea, vmito, dolor abdominal. Hiperglucemia.
Hepatotoxicidad. Ataxia, nistagmos, dislalia, temblores, mareo,
confusin, visin borrosa, somnolencia.

Precauciones:

La fenitoina no se debe administrar en soluciones parenterales que


contengan dextrosa o cloruro de sodio. No administrar IM.

Medicamento de segunda eleccin:

Fenobarbital
Tableta 100 mg, solucin oral 20 mg/5 mL, solucin inyectable 60
mg/mL.

Posologa:
Dosis de carga 20 mg/kg IV en 10 a 15 min. Si no cede se repite en
dosis de 10 mg/kg IV por 2 dosis.
Terapia de mantenimiento 3 4 mg/kg/da IV. Iniciar luego
de 12 horas de la dosis de carga.

240

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Precauciones:

Monitoreo de la funcin cardiorespiratoria; puede ser necesario el


soporte respiratorio cercano. Puede administrarse por sonda
nasogstrica.

Medicamento de tercera eleccin:

Midazolam
Solucin inyectable 5 mg/mL.

Posologa:
Nios edad gestacional < 32 semanas y < 1 mes de edad: 0.5
g/kg/minuto, IV.
Nios edad gestacional > 32 semanas y < 1 mes de edad: 1
g/kg/minuto, IV.
Nios 1 mes 12 aos: 1 2 g/kg/minuto, IV.

Precauciones:

Para su utilizacin se requiere personal entrenado en el manejo de


este tipo de medicamentos y el respaldo de infraestructura
adecuada para monitorizacin cardio-respiratoria continua, con
adecuadas condiciones para soporte respiratorio y disponibilidad
de flumanezil. La dosis de midazolam deber ser individualizada
para cada paciente.
La duracin de la terapia anti-convulsivante es variable e
individual:
- Si el examen neurolgico se normaliza, suspender la
terapia previa evaluacin por neurlogo y EEG.
- Si persiste anormal, considerar etiologa, repetir EEG y
evaluacin por neurlogo. Se continua el tratamiento por un
mes y se reevala.
- Si el examen neurolgico se normaliza se suspende el
fenobarbital en 2 semanas.

241

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

- Si persiste anormal se realiza EEG y si no tiene actividad


convulsiva se suspende fenobarbital. Si tiene actividad, se
mantiene y se reevala a los 3 meses de edad.

Observaciones:

Generalmente coexisten algunas anormalidades bioqumicas que


deben ser corregidas:

Hipocalcemia
Calcio srico total > 40 mg/dL, o calcio ionizado < 0.7 mmol/L.
Gluconato de calcio al 10%, IV, 12 mL/kg. Lento.
Diluir 1:4 con dextrosa al 5% en agua.
De preferencia administrar bajo control ECG durante 5 minutos o
hasta que cesen las convulsiones.
Repetir de ser necesario.
Terapia de mantenimiento gluconato de calcio al 10%: 500
mg/kg/da por va oral.

Hipoglicemia
Glucosa srica < 2.6 mmol/L
Dextrosa IV en forma de bolo, 250500 mg/kg, seguido por 8 10
mg/kg/minuto o ms, hasta que la glucosa sangunea se encuentre
dentro del rango normal.
Terapia de mantenimiento glucosa 6 a 8 mg/kg/min IV en
infusin continua.

Hipomagnesemia
Magnesio srico < 0.6 mmol/L
Sulfato de magnesio al 50%, IV, 0.25 mL/kg, lentamente, durante 3
minutos como una sola dosis.
Terapia de mantenimiento sulfato de magnesio al 50%: 0,2
ml/kg/da, IM.

Piridoxina
10 mg/kg/da por va oral.

CRUP (laringotraqueobronquitis en nios)

242

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Codificacin CIE10
J05.0 crup (laringotraqueobronquitis) en nios

Problema: Inflamacin de la glotis y cuerdas vocales. El crup


puede ser potencialmente peligroso y se caracteriza por
inflamacin de laringe, trquea y bronquios. Se caracteriza por tos
perruna, ronquera y estridor inspiratorio persistente.
Generalmente ocurre en nios de 6 meses a 3 aos. Los virus ms
comunes que producen larintraqueobronquitis incluyen, sin ser
exclusivos: para-influenza virus (ms frecuentes), sarampin y
adenovirus. Generalmente se presenta en forma de estridor, 1 a 2
das despus de una infeccion de vas respiratorias, en un nio
previamente saludable. Eventual presencia de fiebre leve.

Objetivos teraputicos:

1. Tratar complicaciones bacterianas


2. Evitar complicaciones respiratorias

Tratamiento no farmacolgico:

- Reducir el contacto con otros nios.

- Evitar el uso de antibiticos y corticosteroides en la forma


leve.

- No usar sedantes.

- Los pacientes con manifestaciones severas de la


enfermedad u otras complicaciones deben ser hospitalizados.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Paracetamol +++ +++ ++ 1-2-3

243

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2 Corticosteroides ++ ++ ++ 1-2-3

3 Adrenalina ++ ++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

OBSTRUCCIN MODERADA

Medicamentos de eleccin:
Paracetamol
Jarabe 120 mg/5 mL, solucin oral 100 mg/mL.
Dosis oral, 15 mg/kg/dosis, cada 4 a 6 horas, mximo 4 dosis
durante las 24 horas.
En nios menores de 6 meses se debe calcular la dosis por peso
corporal

Prednisona, oral, 2 mg/kg dosis nica inmediatamente y despus


una vez al da, durante una semana, o

Dexametasona
Tabletas 4 y 8 mg, solucin inyectable 4 mg/mL, IV/IM, 0.5 mg/kg
dosis nica.
No dar corticosteroides a pacientes con sarampin o herpes.

Adrenalina
Presentacin ampollas 1 mg/mL (concentracin 1: 1000),
nebulizada inmediatamente empleando un nebulizador, repetir
cada 15 minutos hasta obtener alivio, o adrenalina 1 mL al 1: 1000
diluida en 1 mL de solucin salina normal, nebulizada con oxgeno
con un flujo de 6 - 8 L/minuto
Si no se obtiene mejora en el curso de una hora con el tratamiento
anterior, el paciente debe ser referido a nivel especializado, de
preferencia con intubacin o mascarilla.

Cuando se sospecha epiglotitis:


Ceftriaxona, IM, 50 - 80 mg/kg/dosis, inmediatamente, en una sola
dosis.

244

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Observaciones:

* En condiciones usuales no se recomienda el uso de antibiticos,


salvo en casos complicados.
* Cuidar la administracin de lquidos y electrolitos.
* Monitoreo de la administracin de oxgeno; la determinacin de
gases arteriales es de poco utilidad; ms importante el criterio
clnico.
* Admitir al nio en unidad de cuidados intensivos de tener
disponible

Ttulo: DEMENCIA
Codificacin CIE10
F00 demencia en la enfermedad de Alzheimer
F02 demencia en otras enfermedades clasificadas en otra parte
F01 demencia vascular
F03 demencia, no especificada

Problema: Trastorno adquirido, orgnico mental, con prdida de


las capacidades intelectuales, suficiente para interferir con las
funciones ocupacionales o sociales. El disturbio compromete la
memoria, la conducta, la personalidad, el juicio, la atencin, las
relaciones espaciales, el lenguaje, el pensamiento abstracto y otras
funciones ejecutivas. De inicio insidioso, la declinacin mental es
progresiva. Se pueden apreciar cambios leves de la personalidad y
la memoria. La demencia es un deterioro crnico, global del
conocimiento, generalmente irreversible dependiendo de la causa.
Ocurre a cualquier edad, pero afecta principalmente a los ancianos.
Se produce un acortamiento en la expectativa de vida. Las
demencias pueden ser clasificadas en tipo Alzheimer y no
Alzheimer; cortical o subcortical; irreversible o potencialmente
reversible; rara o frecuente.

Objetivos teraputicos:

1. Asistir en el cuidado personal


2. Evitar complicaciones orgnicas
3. Prevenir el deterioro orgnico y mental

Tratamiento no farmacolgico:

245

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

- Se prefiere el cuidado ambulatorio a la hospitalizacin.

- Asistencia a la familia para el cuidado del paciente.

- Disminuir y controlar las actividades fsicas.

- Asegurar el cuidado personal.

- Ejercicio regulado para mejorar el balance muscular y


mantener el tono cardiovascular.

- Asistencia en el cuidado personal.

- Debido al deterioro progresivo de la actividad intelectual,


se deben tomar precauciones acerca de las obligaciones cotidianas
y las necesidades del paciente.

- En las fases avanzadas de la demencia, las decisiones


sobre la alimentacin y cuidado personal del paciente deben ser
cuidadosas para evitar posteriores medidas enrgicas y la
hospitalizacin.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Fluoxetina +++ +++ +++ 1-2-3

2 Haloperidol ++ ++ ++ 2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

El tratamiento es bsicamente sintomtico y de sostn.


Los pacientes con demencia y signos de depresin pueden ser
tratados con antidepresores no anticolinrgicos, de preferencia
fluoxetina y similares.

246

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de


uso:

Fluoxetina
Cpsulas, tabletas 20 mg.
Dosis inicial 20 mg, oral, durante las maanas. Incrementar la dosis
despus de varias semanas. Dosis superiores a 20 mg, administrar
divididas en 2 tomas al da.
Dosis usual: 20 60 mg, oral, cada da.

PARA CONTROL DEL PACIENTE AGITADO:

Haloperidol
Tabletas 2 mg y 5 mg; solucin para inyeccin 5 mg.
Dosis inicial 2 - 5 mg/da, oral.
Dosis teraputica 4 - 10 mg/da, oral, dividida en 3 dosis, la ms
elevada durante la noche.
Haloperidol IM, 5 mg, para el control rpido de los sntomas
sicticos.
Preparaciones de larga accin para pacientes con pobre adherencia
al tratamiento.
En general, se recomienda disminuir la posologa a la mitad, en el
anciano, por cuanto son ms susceptibles al parkinsonismo y
efectos indeseables de tipo anticolinrgico.
Se emplea para el control de sntomas conductuales asociados a
deficiencias cognitivas.

Observaciones:

La eliminacin o restriccin de medicamentos que actan sobre


el SNC mejoran la actividad de estos enfermos.
Se deben evitar las drogas sedantes o anticolinrgicas, las
cuales tienden a empeorar la demencia.
Los inhibidores de la colinesterasa: donepezil, rivastigmina y
galantamina, son algo efectivos mejorando el nivel
cognoscitivo en pacientes con Alzheimer y en otras formas de
demencia. La memantina, un antagonista NMDA (N-metil-d-
aspartato), puede retardar la progresin de la demencia de
moderada a severa y ser empleado con un inhibidor de la

247

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acetilcolinesterasa. Sin embargo se considera que los efectos


teraputicos de todos estos medicamentos son moderados. No
se encuentran registrados en el CNMB

DENGUE CLASICO (no hemorrgico)

Codificacin CIE 10
A90.X fiebre del dengue [dengue clsico]
A91.X fiebre del dengue hemorrgico

Problema: Enfermedad febril aguda, duracin de 3 a 5 das,


causada por virus de la familia flavo virus (serotipos 1, 2, 3, 4). Se
caracteriza por intensa cefalea, mialgia, artralgia, fiebre
quebrantahuesos, dolor retro-orbital, astenia, anorexia y ocasional
rash mculo papular, principalmente en el tronco. Ocurren
epidemias en reas tropicales, cuando las condiciones para la
proliferacin del vector Aedes aegypti o albopictus son favorables
(recipientes con agua: llantas viejas, maceteros, tarros, botellas,
tanques, etc.).

Objetivos teraputicos:

1. Aliviar los sntomas agudos


2. Educar para la erradicacin de los mosquitos y sus reservorios

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

248

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1 Paracetamol +++ +++ +++ 2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: paracetamol (acetaminofen)

Presentacin:

Tabletas de 500 y 1000 mg, suspensin oral 120 mg/5 mL,


supositorio 100 mg.

Posologa:

325 a 500 mg 3 a 4 veces al da.


En nios calcular sobre la base de 15 mg/kg/da de peso corporal.

Duracin:

La duracin de los sntomas, generalmente de 5 a 7 das.

Instrucciones:

Evitar el empleo de derivados del cido saliclico o AINES, porque


su empleo podra inducir la aparicin de hemorragia.

Precauciones:

Ninguna, si no se sobrepasa la dosis recomendada.


Puede ser empleado en embarazadas y nios pequeos.

Efectos indeseables:

A dosis elevadas podra presentarse meta hemoglobinemia.


La dosis muy elevada de paracetamol, por encima de 15 g, puede
producir necrosis heptica terminal.

249

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Observaciones:

* Se trata de una enfermedad auto limitada en el tiempo, que


generalmente evoluciona favorablemente.
* En la forma hemorrgica de dengue, el tratamiento es
sintomtico y est orientado a sostener el estado general del
paciente y a manejar las complicaciones. Su evolucin es con
frecuencia grave.

* Cuando el paciente con dengue clsico presenta sangrado en


cualquier localizacin, se debe considerar la posibilidad de la
forma hemorrgica de la enfermedad y remitir el paciente a
un centro especializado

DEPRESIN REACTIVA

Codificacin CIE 10
F32.9 episodio depresivo

Problema: Depresin moderada a severa, sin sntomas sicticos.


Trastorno afectivo frecuente, con afectacin del humor, el apetito,
el sueo, la libido y la actividad fsica. Se manifiesta por tristeza,
desesperacin e incapacidad para sentir placer. En la depresin
menor se presentan de 2 a 4 sntomas depresivos, al menos durante
dos semanas; suele ser de corta duracin. Puede ser adaptativa a
factores exgenos, reactivo frente a situaciones adversas severas o
secundaria a otros trastornos o enfermedades sistmicas.
Prevalencia en mujeres en proporcin 2 a 1.

Objetivos teraputicos:

1. Mejorar el tono afectivo, el humor y la conducta social


2. Evitar complicaciones como el suicidio
3. Prevenir la aparicin de otros episodios

Tratamiento no farmacolgico:

La terapia de estos enfermos requiere mucho ms que

250

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

medicamentos, como la psicoterapia y consulta con mdico


especialista, en particular para confirmar el diagnstico y los
resultados del tratamiento.

- La terapia cognitiva es una forma directa de sicoterapia


basada en la interpretacin de situaciones (estructura cognitiva de
experiencias), que determinan como un individuo siente y se
comporta, basada en la premisa de que el conocimiento, el proceso
de adquirirlo y modelar creencias, es un determinante primario del
estado de nimo y la conducta. Esta terapia emplea tcnicas
verbales y de comportamiento para identificar y corregir el
pensamiento negativo que es la raz de las conductas aberrantes.
Tiene el inconveniente de que acta a largo plazo y es muy costosa.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Fluoxetina +++ +++ +++ 1-2-3

2 Amitriptilina +++ ++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: fluoxetina

Presentacin:

Cpsulas y tabletas 20 mg.

Posologa:

251

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

20 - 60 mg, una vez al da, am.

Duracin:

Los efectos teraputicos se observan a partir de la tercera o cuarta


semana de tratamiento.

Instrucciones:

Administrar la dosis por la maana. En casos necesarios, por


la maana y al medioda.

Precauciones:

Si se presenta ansiedad, nerviosismo, insomnio o prdida de


peso hay que suspender el tratamiento.
Se puede activar la mana o hipomana.
En pacientes con cirrosis se debe reducir la dosis. Puede ser
necesario ajustar la dosis de hipoglicemiantes orales o
insulina.

Efectos indeseables:

Ansiedad, nerviosismo, insomnio, somnolencia, fatiga,


astenia, temblores, transpiracin, anorexia, nusea, diarrea,
mareos, inestabilidad.

Medicamento de segunda eleccin:

Amitriptilina
Tabletas de 10 y 25 mg.
Dosis adulto inicialmente 25 - 75 mg al da, va oral, en dosis
divididas o una sola dosis al acostarse. Se puede aumentar

252

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

gradualmente a 150 - 200 mg como sea necesario. En ancianos se


recomienda comenzar el tratamiento con la mitad de la dosis usual.

Precauciones:

No administrar a pacientes menores de 16 aos, tampoco a


pacientes con historia de lesin cardiaca o heptica, epilepsia,
historia de mana o sicosis (puede agravar los sntomas sicticos).
Puede empeorar la capacidad para realizar operaciones motoras.
Retirar en forma progresiva.

Efectos adversos:

Sedacin, boca seca, visin borrosa, nusea; cambios


electrocardiogrficos, arritmias, hipotensin postural, sncope;
trastornos en la conducta, hipomana o mana, confusin, delirio;
convulsiones, cefalea, hiperreflexia, mioclonus, disquinesias,
parestesias; ginecomastia, galactorrea; agranulocitosis, leucopenia,
purpura, trombocitopenia, entre los ms importantes.

Observaciones:

* La fluoxetina se emplea en todas las formas de depresin.


* No hay diferencia en eficacia entre la fluoxetina y los
antidepresivos tricclicos; se prefiere a la primera por su menor
efecto sedante o vegetativo, su inicio de accin ms rpido y su
mejor tolerancia.
* Los antidepresivos deben ser probados por un tiempo mnimo de
cuatro semanas antes de ser cambiados.
* Los pacientes con fluoxetina abandonan el tratamiento en menor
porcentaje que con antidepresivos de otro tipo.
* El riesgo de suicidio es similar en pacientes que reciben
fluoxetina y los otros grupos de antidepresivos.
* Al momento, las evidencias sealan que no hay una diferencia
significativa en eficacia en ancianos, entre fluoxetina y los otros
grupos de antidepresivos.
* Los antidepresivos se emplean en todas las formas de depresin,
no existe forma de saber cul ser ms eficaz.
* Los antidepresivos tricclicos tienen efectos farmacolgicos
parecidos, se escogen por su tolerancia y tiempo de accin.

253

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

* La amitriptilina tiene mayores propiedades sedantes que los


otros tricclicos y se la prefiere en casos de agitacin e
insomnio. La imipramina tiene menores propiedades sedantes
y se la prefiere cuando hay un dficit motriz. Se recomiendan
en una sola dosis, de preferencia en la noche.
*Con respecto a eficacia, los antidepresivos deben ser
probados por un tiempo mnimo de cuatro semanas antes de
ser cambiados.

Ttulo: DERMATITIS ATPICA

Codificacin CIE 10
L23.7 dermatitis alrgica de contacto, de causa no especificada
L20.9 dermatitis atpica, no especificada

Problema: Enfermedad inflamatoria de la piel, caracterizada por


erupcin cutnea, eritematosa, pruriginosa, pobremente
demarcada, especialmente en las zonas con arrugas. De
prevalencia mayor en nios. Problema en franco crecimiento, al
parecer por los cambios ambientales y de estilo de vida. Las
recadas son frecuentes. La etiologa es multifactorial (polucin,
alrgenos, infecciones, etctera). Son frecuentes las recidivas, en
particular en nios.

Objetivos teraputicos:

1. Alivio sintomtico
2. Evitar recadas

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

254

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

1 Betametasona +++ ++ ++ 2-3

2 Loratadina ++ ++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: betametasona

Presentacin:

Betametazona crema/ungento/locin 0.05 - 0.1%.

Posologa:

Dos veces al da, hasta por un mes.

Precauciones:

Los corticosteroides aplicados tpicamente pueden absorberse a


travs de la piel, en especial en el caso de los ms potentes como la
betametazona; tambin puede suceder cuando se excede la dosis,
cuando se aplica en reas muy extensas o por tiempo prolongado.
Pueden producir un agravamiento de las infecciones cutneas, que
pueden extenderse.
No se ha reportado efectos indeseables de tipo sistmico por la
administracin crnica en forma tpica.
Estudios en voluntarios sealan que la administracin crnica de
corticosteroides, dos veces por semana, durante seis semanas,
producen una cierta fragilidad cutnea, sin embargo, la textura
normal de la piel retorna dos semanas despus de haber
suspendido el tratamiento.

Efectos indeseables:

Empeoramiento de las infecciones locales. Estras atrficas


irreversibles, envejecimiento de la piel. Estimulan el crecimiento

255

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

del pelo.

Observaciones:

* Eventualmente puede recomendarse el empleo de un


antialrgico, loratadina tabletas de 10 mg o jarabe 5 mg/mL. La
dosis en el adulto una tableta de 10 mg una vez al da, en nios de
menos de 30 kg, 5 mg una vez al da, en nios menores de 2 aos
2.5 mg una vez al da.
* Existen varios mtodos alternativos de tratamiento sin mayor
evidencia de efectividad y/o tolerancia, entre los cuales se
mencionan los emolientes, el alquitrn y la psicoterapia. Es
limitada la evidencia que seala la ventaja de aadir antibiticos a
los corticosteroides.
* Tambin es limitada la evidencia a favor de los cambios
dietticos, en particular las restricciones o modificaciones en la
alimentacin lctea por parte de la madre.
* No hay evidencias que demuestren que el empleo de
tacrolimus o pimecrolimus sea ms eficaz y/o seguro que los
corticosteroides aplicados tpicamente

Ttulo: DESNUTRICION GRADO III (severa)



Codificacin CIE 10
E63.8 otras deficiencias nutricionales especificadas
E63.9 deficiencia nutricional, no especificada

Problema: Trastorno carencial severo, multifactorial,


especialmente de carencia nutricional proteica, frecuentemente
complicado por infecciones bacterianas, hipotermia e
hipoglucemia. Dficit calrico-proteico en la alimentacin,
bsicamente producido por razones socioeconmicas. Es un
proceso patolgico inespecfico, sistmico, potencialmente
reversible, que presenta diversos grados de intensidad. En la
desnutricin hay un dficit en la ingestin, absorcin o
aprovechamiento de los alimentos, o una prdida exagerada de
caloras.

Objetivos teraputicos:

256

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

1. Tratar las infecciones y prevenir el desarrollo de la sepsis


2. Tratar o prevenir la hipoglucemia y la hipotermia
3. Corregir las carencias de macronutrientes esenciales y Ef.:
Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia
micronutrientes (vitaminas y minerales)

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO SISTMICO:

- Prevenir la hipoglucemia
- Prevenir la hipotermia
- Prevenir la deshidratacin
- Corregir los desequilibrios electrolticos
- Prevenir las infecciones asociadas
- Corregir las carencias de micronutrientes
- Empezar a alimentar prudentemente
- Lograr la recuperacin de crecimiento
- Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional

Tratamiento no farmacolgico:

La hipoglucemia e hipotermia son complicaciones severas y


urgentes; generalmente se presentan juntas y estn relacionadas
con un proceso infeccioso. Para corregirlas se recomienda:
Administrar por va oral o por medio de sonda nasogstrica una
solucin de glucosa al 10% (50 mL de agua + 5 g de glucosa) cada 2
horas o ms si se considera necesario.
Control peridico de glicemia, caso de no ser posible esta
determinacin considerar a estos nios como hipoglucmicos.
En caso de hipotermia (temperatura axilar menos de 35C o
temperatura rectal menos de 35.5C), se debe alimentar, rehidratar
y abrigar al nio de inmediato. No emplear bolsas de agua caliente.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

257

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

1 Cotrimoxazol +++ +++ +++ 1-2-3

2 Amoxicilina +++ +++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim)


SMX+TMP

Los nios desnutridos presentan una fase aguda en la que son


muy susceptibles al desarrollo de infecciones, por lo que se
aconseja el uso de antimicrobianos.

Presentaciones:

Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) suspensin oral


200+40 mg/5 mL.

Posologa:

Nios 6 semanas > 5 meses de edad, sulfametoxazol 100 mg +


trimetoprim 20 mg cada 12 horas;
nios 6 meses > 5 aos, sulfametoxazol 200 mg + trimetoprim 40
mg cada 12 horas.

En pacientes estables emplear cotrimoxazole, administrarlo


durante siete das y mantener abundante ingesta de lquidos. No
administrar a nios menores de 2 meses de edad. En pacientes con
funcin renal disminuida se debe reducir la dosis.
Cuando no existan signos de peligro o de infeccin importante,
puede igualmente usarse amoxicilina cada 8 horas, durante 5 das.
Posologa en nios hasta 10 aos, 25 mg/kg de peso, dosis dividida
tres veces al da, al doble en casos severos. Presentaciones: jarabe
de 125 y 250 mg/5 mL. En desnutridos graves se recomienda la
administracin combinada de ampicilina + gentamicina

258

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

parenterales o ceftriaxona IM 50 mg/kg por da, hasta que se


considere necesario.

MEDIDAS NUTRICIONALES:

* El principal problema de la desnutricin es el dficit crnico en la


ingesta de protenas. Un nio requiere mnimo 1 g de protenas por
kg de peso/da. Una dieta balanceada contiene los requerimientos
adecuados de caloras, elementos plsticos, vitaminas, minerales,
fibras y agua.
* Para el paciente desnutrido se recomienda una ingesta de 75
caloras/kg/da, durante la primera semana de tratamiento,
seguida de una ingesta de 100 - 150 caloras /kg /da durante las
siguientes semanas.
* La alimentacin debe ser suficiente, completa, equilibrada,
adecuada y bacteriolgicamente pura.
* Se debe mantener la siguiente distribucin del aporte calrico:
65% de hidratos de carbono, 20% grasas, 15% de protenas. En la
desnutricin grado III se administran suplementos de:
- Acido flico: 5 mg el primer da, luego 1 mg cada da, oral,
durante 30 das.
- Cobre 0.3 mg/kg/da.
- Gluconato de zinc: 1 - 3 mg/kg/da, va oral, durante 30 das.

- Vitamina A:
Menores de 6 meses 50.000 UI., va oral, durante 2 das.
6-12 meses 100.000 UI, va oral, durante 2 das.
1-5 aos 200.000 UI, va oral, durante 2 das.
- Complejo B por va oral, 5 mL por da. Durante los 5
primeros das debe administrarse IM, por cuanto su absorcin
se encuentra limitada en la fase aguda de la enfermedad.
- Sulfato ferroso: no administrar hierro hasta que el nio
comience a aumentar de peso y se encuentre libre de
infecciones, aunque est anmico. Dosis 3 mg/kg/da.
- Durante la realimentacin en los primeros 15 das, dar por
va oral 5 mEq de K (5 mL TID).
- Los micronutrientes pueden administrarse juntos, en formas
farmacuticas especiales

259

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Ttulo: DESNUTRICION GRADO III (severa)



Codificacin CIE 10
E63.8 otras deficiencias nutricionales especificadas
E63.9 deficiencia nutricional, no especificada

Problema: Trastorno carencial severo, multifactorial,


especialmente de carencia nutricional proteica, frecuentemente
complicado por infecciones bacterianas, hipotermia e
hipoglucemia. Dficit calrico-proteico en la alimentacin,
bsicamente producido por razones socioeconmicas. Es un
proceso patolgico inespecfico, sistmico, potencialmente
reversible, que presenta diversos grados de intensidad. En la
desnutricin hay un dficit en la ingestin, absorcin o
aprovechamiento de los alimentos, o una prdida exagerada de
caloras.

Objetivos teraputicos:

1. Tratar las infecciones y prevenir el desarrollo de la sepsis


2. Tratar o prevenir la hipoglucemia y la hipotermia
3. Corregir las carencias de macronutrientes esenciales y
micronutrientes (vitaminas y minerales)

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO SISTMICO:

- Prevenir la hipoglucemia
- Prevenir la hipotermia
- Prevenir la deshidratacin
- Corregir los desequilibrios electrolticos
- Prevenir las infecciones asociadas
- Corregir las carencias de micronutrientes
- Empezar a alimentar prudentemente
- Lograr la recuperacin de crecimiento
- Proporcionar estimulacin sensorial y apoyo emocional

Tratamiento no farmacolgico:

La hipoglucemia e hipotermia son complicaciones severas y

260

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

urgentes; generalmente se presentan juntas y estn relacionadas


con un proceso infeccioso. Para corregirlas se recomienda:
Administrar por va oral o por medio de sonda nasogstrica una
solucin de glucosa al 10% (50 mL de agua + 5 g de glucosa) cada 2
horas o ms si se considera necesario.
Control peridico de glicemia, caso de no ser posible esta
determinacin considerar a estos nios como hipoglucmicos.
En caso de hipotermia (temperatura axilar menos de 35C o
temperatura rectal menos de 35.5C), se debe alimentar, rehidratar
y abrigar al nio de inmediato. No emplear bolsas de agua caliente.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Cotrimoxazol +++ +++ +++ 1-2-3

2 Amoxicilina +++ +++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim)


SMX+TMP
Los nios desnutridos presentan una fase aguda en la que son
muy susceptibles al desarrollo de infecciones, por lo que se
aconseja el uso de antimicrobianos.

Presentaciones:

Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) suspensin oral


200+40 mg/5 mL.

Posologa:

261

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Nios 6 semanas > 5 meses de edad, sulfametoxazol 100 mg +


trimetoprim 20 mg cada 12 horas;
nios 6 meses > 5 aos, sulfametoxazol 200 mg + trimetoprim 40
mg cada 12 horas.
En pacientes estables emplear cotrimoxazole, administrarlo
durante siete das y mantener abundante ingesta de lquidos. No
administrar a nios menores de 2 meses de edad. En pacientes con
funcin renal disminuida se debe reducir la dosis.
Cuando no existan signos de peligro o de infeccin importante,
puede igualmente usarse amoxicilina cada 8 horas, durante 5 das.
Posologa en nios hasta 10 aos, 25 mg/kg de peso, dosis dividida
tres veces al da, al doble en casos severos. Presentaciones: jarabe
de 125 y 250 mg/5 mL. En desnutridos graves se recomienda la
administracin combinada de ampicilina + gentamicina
parenterales o ceftriaxona IM 50 mg/kg por da, hasta que se
considere necesario.

MEDIDAS NUTRICIONALES:

* El principal problema de la desnutricin es el dficit crnico en la


ingesta de protenas. Un nio requiere mnimo 1 g de protenas por
kg de peso/da. Una dieta balanceada contiene los requerimientos
adecuados de caloras, elementos plsticos, vitaminas, minerales,
fibras y agua.
* Para el paciente desnutrido se recomienda una ingesta de 75
caloras/kg/da, durante la primera semana de tratamiento,
seguida de una ingesta de 100 - 150 caloras /kg /da durante las
siguientes semanas.
* La alimentacin debe ser suficiente, completa, equilibrada,
adecuada y bacteriolgicamente pura.
* Se debe mantener la siguiente distribucin del aporte calrico:
65% de hidratos de carbono, 20% grasas, 15% de protenas. En la
desnutricin grado III se administran suplementos de:
- Acido flico: 5 mg el primer da, luego 1 mg cada da, oral,
durante 30 das.
- Cobre 0.3 mg/kg/da.
- Gluconato de zinc: 1 - 3 mg/kg/da, va oral, durante 30 das.

- Vitamina A:

262

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Menores de 6 meses 50.000 UI., va oral, durante 2 das.


6-12 meses 100.000 UI, va oral, durante 2 das.
1-5 aos 200.000 UI, va oral, durante 2 das.
- Complejo B por va oral, 5 mL por da. Durante los 5
primeros das debe administrarse IM, por cuanto su absorcin
se encuentra limitada en la fase aguda de la enfermedad.
- Sulfato ferroso: no administrar hierro hasta que el nio
comience a aumentar de peso y se encuentre libre de
infecciones, aunque est anmico. Dosis 3 mg/kg/da.
- Durante la realimentacin en los primeros 15 das, dar por
va oral 5 mEq de K (5 mL TID).
- Los micronutrientes pueden administrarse juntos, en formas
farmacuticas especiales

Ttulo: DIABETES GESTACIONAL

Codificacin CIE10
024.0 diabetes mellitus preexistente insulinodependiente, en el
embarazo
024.1 diabetes mellitus preexistente no insulinodependiente, en el
embarazo
024.2 diabetes mellitus preexistente relacionada con desnutricin,
en el embarazo
024.3 diabetes mellitus preexistente, sin otra especificacin, en el
embarazo
024.4 diabetes mellitus que se origina con el embarazo

Problema: Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se


inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo,
inducida por el embarazo, que se resuelve al final del mismo.
Generalmente se desarrolla en el embarazo avanzado, cuando se
produce resistencia a la accin de la insulina, intolerancia a la
glucosa e hiperglicemia.

Objetivos teraputicos:

1. Normalizar glicemia
2. Prevenir complicaciones metablicas
3. Proteger vitalidad materno fetal

263

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Tratamiento no farmacolgico:

- Ejercicio fsico diario de intensidad moderada, de acuerdo


a la condicin de la paciente.

- Dieta equilibrada y fraccionada con seis comidas al da, 20


a 25 kcal/kg de peso, con restriccin de carbohidratos y grasas.

- Si el ndice de Masa Corporal (IMC) es > 27, indicar dieta


hipocalrica.

- Mantener la glucosa en ayunas no mayor a 90 mg/dL.

- Mantener la glucosa postprandial no mayor a 120 mg/dL.

- Mantener la hemoglobina glicosilada bajo 6%.

- Control trimestral de hemoglobina glicosilada.

- Urocultivo

Si en dos semanas no se obtienen los valores antes mencionados,


se indica iniciar el uso de insulina.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Insulina parenteral +++ +++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: insulina parenteral

Presentacin:

264

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Se dispone de 3 preparaciones de insulina:

- de accin ultra rpida, lispro/suspensin inyectable


100 UI/mL.

- de accin rpida, solucin/suspensin inyectable 100


UI/mL.

- de accin intermedia NPH, solucin/suspensin


inyectable 100 UI/mL.

- glargina de accin prolongada, solucin/suspensin


inyectable 100 UI/mL.

Frasco de 10 mL, con 100 unidades por mililitro.

Los requerimientos de insulina NPH son:

Primer trimestre: 0.7 UI/kg/da.


Segundo trimestre: 0.8 UI/kg/da.
Tercer trimestre: 0.9 UI/kg/da.
Se recomienda comenzar con 0.2 0.3 UI/kg/da de insulina NPH
o lenta: 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena.
Mantenga los valores dentro de lo indicado con el control de
glicemia capilar:

Horas Valores esperados


de glicemia

Antes del desayuno 60 90 mg/dl

Preprandial 60 105 mg/dl

Postprandial 2 horas > 120 mg/dl

am y 6 am > 60 mg/dl

265

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Revisar peridicamente la glicemia postprandial, para considerar


la adicin de insulina rpida en una proporcin de 2: 1 (insulina
NPH o lenta + insulina rpida).

Monitoreo fetal cada semana:

Ecografa mensual para control de crecimiento e ndice de lquido


amnitico.
En diabetes gestacional no insulino dependiente desde la semana
36.
En diabetes gestacional insulino dependiente desde la semana 32.

TERMINACIN DEL EMBARAZO SEGN CRITERIO


OBSTTRICO:

Si hay signos de compromiso fetal.


Si el control de la glicemia es inadecuado y hay macrosoma,
considere la terminacin del embarazo a las 38 semanas.
Si la glicemia est controlada, considere no sobrepasar las 40
semanas.
Si hay labor de parto pretrmino, no use beta-mimticos y
considere el efecto de los corticoides sobre la glucosa materna.

Manejo intraparto:

Administre dextrosa al 5% sin exceder 125 mL/hora. Evite la


administracin en bolos de solucin glucosada.
Slo si glucosa > 140 mg/dL, administrar insulina lenta a una
dilucin de 0.1 U/mL (25 U en 250 mL de solucin salina), en
infusin continua a niveles de 0.5 a 1 U/hora.
Si la paciente es sometida a induccin o ciruga programada, no
debe suministrarse la dosis habitual de la maana.

Manejo postparto:

Indicar dieta para diabtico con aporte de 27 kcal/kg/da durante


la lactancia materna.

266

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

La insulina en el postparto rara vez debe ser utilizada y slo debe


indicarse si la glucosa en ayunas excede los 110 mg/dL o la
glucosa 1 hora postprandial > 160 mg/dL.
Se sugiere 0.5 0.6 U/kg/24 horas (sobre la base de peso
postparto), dividida en varias dosis: por la maana NPH + rpida,
por la tarde NPH + rpida y al acostarse NPH.
Indicar prueba de sobrecarga con 75 g de glucosa en 2 horas, a las
seis semanas postparto, para determinar una posible diabetes
preexistente (2%).
Indicar control anual de glicemia en ayunas.
Alentar la prdida de peso con un programa de ejercicio
peridico

Ttulo: DIABETES MELLITUS (tipo 1) insulino-dependiente

Codificacin CIE 10
E10.9 diabetes mellitus insulinodependiente sin mencin de
complicacin E10.1 diabetes
mellitus insulinodependiente con cetoacidosis

Problema: Tambin conocida como insulinodependiente o


diabetes infanto- juvenil. Su prevalencia es inferior al 5% de todos
los casos de diabetes. Es producida por deficiencia absoluta en la
produccin de insulina, por inmuno-destruccin de las clulas
del pncreas.

Objetivos teraputicos:

1. Controlar los niveles de glucosa en sangre


2. Prevenir la cetoacidosis y el coma hipoglicmico
3. Prevenir las complicaciones vasculares a largo plazo

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

267

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1 Insulina parenteral +++ +++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: insulina parenteral

Presentacin:

Se dispone de 4 tipos de preparaciones de insulina:


- de accin ultra rpida, lispro/suspensin inyectable 100
UI/mL.
- de accin rpida, solucin/suspensin inyectable 100 UI/mL
- de accin intermedia NPH, solucin/suspensin inyectable
100 UI/mL
- glargina de accin prolongada, solucin/suspensin
inyectable 100 UI/mL
Frascos de 10 mL, con 100 unidades por mililitro

Posologa:

- Todo paciente con DM1 recin diagnosticada, debe ser


hospitalizado an en ausencia de complicaciones, para ensearle el
manejo de la insulina y la dieta en forma minuciosa. Idealmente, se
debe administrar insulina humana, altamente purificada.
- La insulina es inactivada por las enzimas gastrointestinales y
debe ser administrada por inyeccin; la ruta subcutnea es la
mejor.
- En pacientes estables, no obesos, ambulatorios, el control se
obtiene con 0.5 - 1U/kg/ da de insulina. Sobre estas bases puede
darse una dosis inicial que luego puede ser ajustada segn
evolucin de la glicemia.
- La insulinoterapia convencional es una mezcla de insulinas de
accin corta (1/3) y accin intermedia (2/3), dos tercios del total
antes del desayuno y un tercio antes de la cena, 8 unidades dos
veces al da como dosis inicial para ambulatorios. La proporcin de
la accin corta puede ser aumentada en aquellos con excesiva
hiperglicemia postprandial Estas proporciones sern variables

268

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

segn las actividades del paciente y los controles de glicemia.


- La duracin de accin de un tipo particular de insulina, vara
considerablemente de un paciente a otro y necesita ser evaluada
individualmente. Los ejemplos de regmenes recomendados de
insulina, varan considerablemente en diferentes mezclas, segn
las necesidades individuales de los pacientes. La dosis se ajusta en
forma individual, aumentando gradualmente para evitar el
problema de la hipoglucemia. El objetivo del tratamiento es
alcanzar el mayor control posible de la glucosa sangunea. Las
mezclas de insulina son necesarias y deben ser adecuadas al
paciente individual.

- Para pacientes con diabetes de iniciacin aguda, el


tratamiento se comienza con insulina de accin corta, tres
veces al da, con insulina de accin media al momento de
acostarse. La insulina de accin corta, soluble, para empleo
intravenoso, se reserva para el tratamiento de urgencia.
- Para regmenes intensivos de tratamiento con insulina, se
recomienda inyecciones mltiples subcutneas (3 a 4 veces al
da).

- Las insulinas de accin corta pueden tambin ser administradas


por infusin continua subcutnea, empleando una bomba especial
de infusin, como una opcin para los pacientes que sufren crisis
frecuentes e inesperadas de hipoglucemia, a pesar de las mltiples
inyecciones.
- El comienzo ms temprano de la actividad de la insulina lispro,
aproximadamente a los 15 minutos despus de su administracin,
est relacionado directamente con su mayor velocidad de
absorcin. Esto permite que la insulina lispro sea administrada
ms cerca de una comida (dentro de los 15 minutos previos)
comparada con la insulina regular (30 a 45 minutos antes de la
comida). La insulina lispro ejerce su efecto rpidamente, y tiene
una menor duracin de accin, hasta de 5 horas. La velocidad de
absorcin de la insulina lispro y, consecuentemente, el comienzo
de su actividad, pueden verse afectados por el sitio de inyeccin y
otras variables.
- Las necesidades de insulina pueden aumentar por la infeccin,
estrs, trauma, ciruga, pubertad o durante el segundo y tercer

269

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

trimestre del embarazo. Los requerimientos disminuyen en la


insuficiencia renal o heptica. Durante el embarazo las necesidades
de insulina deben ser evaluadas cuidadosamente.
- Todas las preparaciones de insulina tienen el riesgo de ser
inmunognicas. Las preparaciones humanas de insulina,
tericamente son menos inmunognicas, sin embargo esta ventaja
no ha sido demostrada en los estudios clnicos. Las reacciones
alrgicas locales son raras. Pocos pacientes reciben actualmente
insulina procedente de vacunos. Cuando se cambia de insulina
porcina a humana, no es necesario un ajuste de dosis, pero se debe
realizar un monitoreo cuidadoso.
- Estos pacientes deben ser altamente motivados y entrenados para
monitorear su glucosa sangunea.

Observaciones:

* La educacin del paciente es esencial y debe ser reforzada en


forma permanente. * Todo
paciente con DM1 recin diagnosticada, debe recibir
conjuntamente con su familia la educacin necesaria para el
tratamiento no farmacolgico y farmacolgico (insulina). La
ingesta de carbohidratos simples y complejos debe ser adecuada y
deben ser distribuidos a travs del da, sin embargo, la obesidad
debe ser evitada.
* El tratamiento de este tipo de diabetes requiere de insulina
durante toda la vida.
* Un perodo de no necesidad de insulina, puede observarse en el
inicio de la enfermedad.
* Las metas de control de la glicemia son: glicemia preprandial 80 -
120 mg/dL y al acostarse 100 -140 mg/dL. La mayora de pacientes
ajustan su posologa de insulina mediante mediciones de glicemia
capilar.
* La glucosuria se relaciona pobremente con la glicemia, se
recomienda cuando no es posible determinar la glicemia.
* La HbA1c debe obtenerse cada 3 meses; nos proporciona una idea
de la glicemia en los meses precedentes. Se considera como valor
normal el 7% o menos. Si los valores de HbA1c no se normalizan
con la terapia oral dual, el prximo paso es el uso de insulina. La
insulina de accin intermedia o de larga accin administrada al
momento de acostarse es la primera eleccin, debido a la facilidad
de su uso. Cuando se necesita aumentar la dosis de insulina por

270

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

inyecciones de corta accin antes de las principales comidas, la


sulfonilurea debe ser gradualmente suspendida, por cuanto la
insulina preprandial y las sulfonilureas no funcionan bien cuando
se administran en forma conjunta.
* Usar exclusivamente jeringuillas desechables con agujas finas
para la insulina. Los sitios de inyeccin deben ser rotados, de
preferencia en muslos, nalgas y pared abdominal.
* El agente hipoglicemiante ms efectivo es la insulina; puede ser
empleada cuando los valores de HbA1c son elevados (>8.5%). La
intolerancia o incapacidad de uso de cualquiera de los agentes
hipoglicemiantes orales, son indicaciones para administrar insulina
en cualquier momento de la diabetes tipo 2, y corrige cualquier
tipo de hiperglicemia, siempre que se emplee en forma adecuada
mediante monitoreo de glicemia. Cuando la HbA1c tiene valores de
1.5% sobre lo normal, la insulina es la mejor eleccin.
* La combinacin de 2 agentes orales (metformina y sulfonilurea)
debe ser considerada cuando en forma aislada han sido inefectivos,
o cuando las circunstancias impiden el uso de insulina. La
combinacin de 2 agentes orales es ms cara que la insulina ms
metformina y no ha demostrado mayores beneficios.

HIPOGLICEMIA:

Es rara en la poblacin general, sin embargo es un problema


en los diabticos bajo tratamiento. La hipoglucemia es una
reaccin potencial en todos los pacientes que reciben insulina
y el paciente debe recibir detallada informacin sobre la forma
de evitarla. Esto incluye un apropiado ajuste del tipo y la
dosis de insulina, la frecuencia de la administracin junto con
la adecuada proporcin de las comidas.
Los episodios aislados pueden no tener importancia. Los
episodios recurrentes ameritan una revisin del tratamiento y
los pacientes en crisis deben recibir carbohidratos de fcil
absorcin por va oral, e inclusive infusiones hipertnicas de
glucosa (al 10%) por va endovenosa, caso de ser necesario.
Los conductores de vehculos deben tener siempre disponible

271

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

terrones de azcar en su vehculo y evitar conducir si tienen


demoras en su comida.

CETOACIDOSIS DIABTICA:

Problema: Estado agudo caracterizado por hiperglicemia,


cetonuria, acidosis metablica, grado variable de alteracin de la
conciencia y desequilibrio hidroelectroltico. Afecta a pacientes con
dficit absoluto de insulina. Las prioridades del tratamiento son
restituir el dficit de insulina y el equilibrio de lquidos y
electrolitos. Estos pacientes deben ser referidos a centro
especializado.

Medicamento de eleccin: insulina cristalina

Dosis de carga:

10 a 15 U (0.15 U/kg de peso corporal), IV rpida.

Dosis de mantenimiento:

Infusin IV de insulina cristalina 5 a 10 UI/hora (0.1 U/kg).


Si la glicemia baja a 250 mg/dL o menos, aadir dextrosa al 5% en
agua y disminuir la dosis de insulina.

Duracin: En promedio 24 horas.

Precauciones:

Los niveles de la glucosa deben bajar al menos 50 mg/dL por hora


y estabilizar en 200 - 250 mg/dL, por riesgo de hipoglucemia,
hipopotasemia y edema cerebral.

Instrucciones:

Inicialmente se recomienda iniciar con insulina regular por va


intravenosa a la dosis de 10 a 15 UI (0.15 UI/kg), seguida de una
infusin IV de insulina cristalina 5 a 10 U/hora (0.1 UI/kg),
disuelta en una solucin salina al 0.9%. Esto se consigue diluyendo
100 U de insulina cristalina en 500 mL de solucin salina (1 unidad

272

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

por cada 5 mL), e ir ajustando la dosis de acuerdo a los niveles de


glicemia que no deben bajar de 200 - 250/dl, momento en el que
est indicado administrar suero glucosado al 5% con los lquidos
parenterales y ajustar el goteo segn los niveles de glicemia.
El paciente debe recibir insulina NPH o lenta tan pronto normalice
su glicemia y restituya la va oral.

Efectos indeseables:

Hipoglucemia, hipokalemia, edema cerebral.

Observaciones:

* Administrar solucin salina isotnica 0.9%, 1000 mL a chorro


durante las primeras 2 horas. 500 mL en las siguientes 2 horas. 300
mL cada hora, dependiendo de las cifras de presin arterial y
presin venosa central.

* Solucin de cloruro de potasio (electrosol K). Los primeros


1.000 mL de solucin salina no deben contener potasio. Luego
aadir 20 mEq de potasio a 1.000 mL de solucin salina al
0.9%, si las cifras de kalemia son iguales o inferiores a 3.5
mEq/litro (una ampolla de electrosol K contiene 20 mEq de
K).
* Monitorizar pH cada hora, administrar bicarbonato de sodio
si el pH desciende a menos de 7. Clculo del dficit de
bicarbonato: HCO3 = HCO3 ideal - HCO3 real (medido) x kg
peso x 0.4. Del total dar la tercera parte. Monitorizar la
glicemia, potasio, sodio, bicarbonato, PCO2 y pH y las
funciones vitales hasta que el paciente se estabilice
completamente.

* En casos de severa deshidratacin y hemo-concentracin se usar


heparina de bajo peso molecular, SC.

DIABETES MELLITUS (tipo 2) no insulino-dependiente


273

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Codificacin CIE 10
E11.9 diabetes mellitus no insulinodependiente sin mencin de
complicacin

Problema: Trastorno metablico caracterizado por hiperglicemia,


como consecuencia de la deficiencia relativa de insulina e insulina-
resistencia, por lo general en obesos mayores de 40 aos.
Complicaciones vasculares crnicas. El mayor porcentaje de
diabticos presentan comorbilidades y otros factores de riesgo
cardiovascular como obesidad, sobrepeso, dislipidemias. Se
considera afectada a 4 - 6% de la poblacin.

Objetivos teraputicos:

1. Mantener niveles normales de glicemia


2. Prevenir complicaciones vasculares crnicas
3. Prevenir estados hiperglucmicos, hiperosmolares

Terapia No Farmacolgica - Dieta y ejercicio:


- Peso normal: suprimir alcohol y azcares de rpida absorcin. No
ingerir azcares simples: azcar blanca, azcar morena, panela,
miel de abeja, etc. El resto de comidas no estn prohibidas, preferir
granos enteros, frutas y el resto de alimentos en porciones
adecuadas segn edad, actividad fsica y gnero.
- Dieta hipocalrica de 1000 a 1500 caloras por da, fraccionada
para 5 veces al da.
- Emplear vegetales de hoja, fibras dietticas, hidrocarbonados
complejos.
- Aportes nutricionales cotidianos: 50% glcidos, 30% grasas y 20%
protenas.
- El volumen de la ingesta depender de la talla, sexo, actividad y
peso corporal.
- En pacientes obesos (80% de casos) volver al peso ideal.
- Ingesta de grasas: emplear la relacin saturadas 1 - insaturadas
1,5.
- En caso de no controlar la glicemia con dieta sola, deben usarse
drogas orales para la diabetes.
- Cuidado y limpieza de los pies.
- Dejar de fumar, ejercicio regular (caminar media hora al da).

274

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Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Metformina +++ +++ +++ 1-2-3

2 Glibenclamida +++ +++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: metformina

Presentacin:

Tabletas 850 y 500 mg.

Posologa:

Se ingiere con los alimentos 1 tableta de 500 mg y se eleva


progresivamente cada 2 semanas, hasta la dosis mxima de 2
g/da, en dosis divididas.

Metas:

Glicemia en ayunas de 110-120 mg/dL.

Duracin:

Indefinida. Mientras sea necesaria.

Instrucciones:

Administrar el hipoglicemiante oral, cuando las medidas dietticas


no han sido suficientes para controlar la hiperglicemia y la

275

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

glucosuria. Controles peridicos de glicemia y HbA1c


(hemoglobina glucosilada).

Precauciones:

Medir la creatinina srica antes de comenzar el tratamiento y


despus, una a dos veces al ao. No se recomienda en pacientes
con niveles de creatinina superiores a 1.4 mg/100 mL, en particular
en ancianos.
Dosificar en forma progresiva, en particular en pacientes ancianos.
Es preciso evitar errores en la dieta y se debe recurrir a la insulina
en caso de enfermedad grave, estrs o casos comprometidos para
el metabolismo normal. No utilizar en insuficiencia renal o
heptica, embarazo o lactancia.
La diabetes mellitus se asocia con frecuencia a otras enfermedades
crnicas, como la hipertensin arterial, hiperlipemias, obesidad,
que deben ser tratadas tan pronto se diagnostiquen.

Contraindicaciones:

Embarazo, insuficiencia renal, hepatitis.

Efectos indeseables:

Anorexia, nusea, vmito, diarrea, sabor metlico, acidosis lctica


especialmente en pacientes con deficiencia renal. La acidosis lctica
tiene una incidencia de 3 casos/100 mil pacientes ao.

Medicamento de segunda eleccin:

Glibenclamida
Tabletas de 5 mg.
Dosis adultos 2.5 a 15 mg diarios en 1 a 3 tomas durante el da,
antes de las comidas. Comenzar con 2.5 mg al da, durante el
desayuno.

Duracin:

Indefinida. Mientras sea necesaria.

276

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Precauciones:

La meta es reducir la glicemia en ayunas de 100 - 140 mg/dL.


Dosificar en forma progresiva, en particular en pacientes ancianos.
Es preciso evitar errores en la dieta y se debe recurrir a la insulina
en caso de enfermedad grave, estrs o casos comprometidos para
el metabolismo normal. No tomar esta medicacin cuando se
suspenda una comida por peligro de hipoglucemia severa.

Instrucciones:

Administrar el hipoglicemiante oral, cuando las medidas dietticas


no han sido suficientes para controlar la hiperglicemia. Controles
peridicos de glucemia y HbA1c (hemoglobina glucosilada).

Contraindicaciones:

Embarazo, insuficiencia renal, heptica y lactancia.

Efectos indeseables:

Hipoglicemia, efecto antabuse, alteraciones digestivas, colestasis


intraheptica.

Observaciones:

* El tratamiento se encuentra orientado a conservar los niveles


de glucosa sangunea lo ms cercanos posibles a lo normal. El
tratamiento inicial consiste en cambios en las condiciones
habituales de vida y metformina.
* El tratamiento con hipoglicemiantes debe ser evaluado sobre
una base de prueba en los diferentes pacientes, y la respuesta
debe ser monitoreada determinando los niveles de HbA1c.
* La metformina, una biguanida, es ampliamente aceptada
como la droga de primera eleccin; es relativamente efectiva,
segura y barata, ampliamente experimentada y se ha
demostrado que disminuye la mortalidad cardiovascular en
pacientes obesos; puede estar asociada con prdida de peso.
Se puede agregar otro hipoglicemiante oral, cuando no se
obtiene un control adecuado de la glicemia despus de un

277

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

perodo de 8 a 12 semanas. La metformina es la nica


biguanida en uso clnico y es efectiva especialmente en
diabticos obesos. La metformina es la droga de primera
eleccin, cuando una dieta adecuada no ha podido eliminar el
sobrepeso.
* Las sulfonilureas (secretagogos de insulina) como la
glibenclamida deben ser empleadas, cuando el paciente no
tiene sobrepeso y cuando la metformina se encuentra
contraindicada o no es adecuadamente tolerada, que puede
ser el caso de pacientes de bajo peso con hiperglicemia severa.
Las sulfonilureas son estimuladores potentes de la secrecin
de insulina y tienen potencia similar a la metformina. Sus
principales efectos indeseables son el aumento de peso, severa
hipoglucemia, que puede determinar convulsiones y coma,
particularmente en diabticos ancianos tratados con
glibenclamida. Se emplea en combinacin con metformina
cuando el control de la glicemia es inadecuado o en pacientes
con sobrepeso. Dosis equivalentes de diferentes sulfonilureas
producen iguales resultados, en la disminucin de glicemia en
ayunas.
* 20% de pacientes no responden al tratamiento convencional
por va oral. En ellos puede recurrirse a la combinacin de
glibenclamida + metformina o de glibenclamida + insulina.

* Utilizar insulina, cuando con las dosis mximas de los


frmacos orales no se obtiene un adecuado control metablico.

* Los nuevos agentes antidiabticos como las glitazonas, estn


siendo cuestionados y en algunos pases han sido retiradas del
mercado, debido a su asociacin con una elevada mortalidad
cardiovascular.
* La acarbosa (inhibidor de -glucosidasa) puede ser
considerada como una terapia alternativa hipoglicemiante en
pacientes que no puedan usar otra droga de tipo oral. La
asociacin de acarbosa es de poca utilidad y causa flatulencia.

278

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

* La diabetes tipo 2 es un factor de riesgo importante para la


produccin de enfermedad coronaria, por lo tanto estos
pacientes deben recibir 100 - 375 mg diarios de aspirina.
* En estos pacientes se recomienda realizar controles
peridicos de glicemia, control de lpidos sricos elevados y la
determinacin de HbA1c (valores menores de 6.5), es un buen
indicador del control de la glicemia a mediano y largo plazo.

Ttulo: DIARREA Y GASTROENTERITIS de origen


infeccioso

Codificacin CIE 10
A09.X diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso
A08.5 otras infecciones intestinales especificadas

Problema: Infeccin intestinal aguda causada por bacterias,


caracterizada por diarrea aguda y heces sanguinolentas con moco.
Algunas bacterias: Shigella, Salmonella y Escherichia coli penetran en
la mucosa del intestino delgado y producen hemorragia e
importante secrecin de agua y electrolitos. Es frecuente el
compromiso febril y sistmico.

Objetivos teraputicos:

1. Eliminar el agente causal


2. Prevenir la deshidratacin
3. Cortar el ciclo de contaminacin

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Cotrimoxazol +++ +++ +++ 1-2-3

279

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2 Amoxicilina +++ +++ +++ 1-2-3

3 Ciprofloxacina +++ +++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: sulfametoxazol (SMX) + trimetoprim (TMP)


(cotrimoxazol)

Presentaciones:

Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) solucin oral 200 +


40 mg/5 mL.
Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) tabletas 400 + 80
mg.
Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) tabletas 800 + 160
mg.

Posologa:

Adultos: sulfametoxazol 800 mg + trimetoprim 160 mg cada 12


horas, en infecciones severas se aumenta a sulfametoxazol 1.2 g +
trimetoprim 240 mg cada 12 horas;
nios 6 semanas < 5 meses de edad, sulfametoxazol 100 mg +
trimetoprim 20 mg cada 12 horas;
nios 6 meses5 aos, sulfametoxazol 200 mg + trimetoprim 40 mg
cada 12 horas;
nios 612 aos, sulfametoxazol 400 mg + trimetoprim 80 mg cada
12 horas.

Duracin:

Hasta 2 das despus de la desaparicin del episodio agudo,


generalmente cinco das.

Instrucciones:

280

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El paciente, generalmente debe comenzar su mejora en 24 a 48


horas.
Es importante implementar medidas de sostn para la
recuperacin del paciente: control de la fiebre, alimentacin,
hidratacin.
Si el paciente va a ser manejado en su domicilio es fundamental el
control peridico.

Efectos indeseables:

Reacciones alrgicas, generalmente de tipo cutneo.


Excepcionalmente reacciones anafilcticas graves. Ocasionalmente
trastornos gastrointestinales como diarrea, nusea y vmito. El uso
indiscriminado de antibiticos, puede generar el desarrollo de
resistencia bacteriana.

Medicamento de segunda eleccin:

Amoxicilina
Cpsulas de 500 - 1.000 mg, polvo para suspensin 250 - 500 mg/5
mL.
Dosis adultos y nios mayores de 10 aos 500 cada 8 horas; la dosis
se puede aumentar en caso de infecciones severas.
Nios de 6 a 12 aos 250 mg cada 8 horas.
Nios de menos de un ao 20 mg/kg/da dividida en 3 dosis.
Se debe preferir el empleo de la va oral, tan pronto sea posible.

Observaciones:

* Cuando se necesita amoxicilina como medicamento por va


parenteral, en su lugar se debe emplear la ampicilina.
* En estos pacientes es fundamental la hidratacin, de preferencia
por va oral usando sales de rehidratacin y por excepcin la va
parenteral, en caso de vmito persistente o deshidratacin severa.

* Debe restituirse la alimentacin normal tan pronto como sea


posible.
* Se debe cuidar la limpieza y potabilizacin del agua que se
ingiere, as como la desinfeccin de los alimentos no cocidos.

281

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Lavado vigoroso de las manos.


* En adultos, en caso de cronicidad, eventualmente puede ser
necesario el empleo de un agente anti-motilidad, loperamida 1
cpsula de 2 mg despus de cada deposicin diarreica. No se
recomienda su administracin en nios.
* El uso de antibiticos slo se indica a grupos de riesgo, lactantes
menores de 6 meses de edad, pacientes con inmunodeficiencia,
enfermedad maligna, desnutricin grave o hemoglobinopata,
personas debilitadas, las que padecen drepanocitosis o las
infectadas por el VIH, as como a los pacientes con fiebre
persistente o elevada o con manifestaciones de infeccin
extraintestinal.
* Es importante la transmisin fecal-oral de persona a persona, en
especial cuando hay diarrea; los lactantes y los adultos con
incontinencia fecal suponen un riesgo mayor de transmisin que
los portadores asintomticos.
* En pacientes inmunosuprimidos, portadores de prtesis
intravascular o cardacas y en casos de brotes de intoxicacin
alimentaria, administrar ciprofloxacina 500 mg, va oral, cada 12
horas por 5 das.
* Para el tratamiento de la deshidratacin ver protocolo de
Enfermedad Diarreica Aguda (sin deshidratacin).
Ttulo: DISMENORREA PRIMARIA

Codificacin CIE 10
N94.4 dismenorrea primaria

Problema: Dolor plvico o abdominal durante la menstruacin, sin


patologa plvica demostrable. Conjunto de manifestaciones
clnicas: nerviosismo, depresin, irritabilidad, con frecuencia
asociados a cefalea, mastalgia, edema. Se presenta durante los 7 a
10 das previos a la menstruacin y desaparece con la hemorragia
menstrual. Afecta a cerca de 50% de mujeres, de las cuales 20%
quedan incapacitadas de uno a tres das, constituyendo una causa
importante de ausentismo laboral. Generalmente relacionado con
variaciones de los niveles de estrgenos o progestgenos. Se
produce por un incremento anormal de la actividad uterina debido
al aumento en los niveles de prostaglandinas, concomitante con la
cada de esteroides ovricos en el momento de la menstruacin.
Aumenta la presin intrauterina y se produce discinesia uterina.

282

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Todo ello determina una reduccin del flujo sanguneo uterino y la


isquemia consiguiente contribuye a producir el dolor.

Objetivos teraputicos:

1. Aliviar el dolor
2. Disminuir la incapacidad funcional y laboral

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Ibuprofeno +++ +++ ++ 1-2-3

2 Fluoxetina +++ +++ ++ 1-2-3

3 Estrgenos + progestgenos ++ ++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:

Sustancia activa: ibuprofeno

Presentacin:

Grageas de 200 mg.

Posologa:

Ibuprofeno 400 a 800 mg va oral cada 8 horas

Instrucciones:

Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas durante 2 o 3 das, con o despus


de las comidas. Diclofenaco puede usarse con igual indicacin.

283

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Duracin:

Desde las primeras seales de menstruacin hasta los dos primeros


das menstruales, aunque puede prolongarse durante toda la
menstruacin, dependiendo de la intensidad del dolor.

Instrucciones:

Administrar despus de la comida o con estmago lleno. No


masticar. Ingerir en posicin erecta. El tratamiento
farmacolgico es sintomtico, por tanto la posologa puede
variar dependiendo del grado de dolor y la respuesta clnica.
Se pueden emplear otros AINES; no se ha demostrado una
diferencia significativa en sus efectos.

Precauciones:

Valorar beneficio teraputico/riesgo, en pacientes con


patologa gastrointestinal, renal, heptica, cardaca o
hipersensibilidad.

Efectos indeseables:

Dispepsia, nusea, vmito, diarrea, epigastralgia son


ocasionales. Otros posibles efectos secundarios son vrtigo,
somnolencia e insomnio, prurito y erupciones cutneas.

Medicamento de segunda eleccin:

Fluoxetina
Con frecuencia, los sntomas sicolgicos son predominantes, en
cuyo caso se recomienda 20 mg (tabletas de 20 mg), una vez al da,
desde el da 18 del ciclo hasta el da 2 del prximo ciclo.

Eventualmente se puede recurrir a la administracin de estrgenos

284

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+ progestgenos. Ver protocolo Anticoncepcin, terapia de


combinacin.

Observaciones:

* Los AINES inhiben la sntesis de prostaglandinas y son ms


potentes y eficaces que el cido acetilsaliclico, ya que el tero es
relativamente insensible a ste ltimo.
* Antes de dar por fracasado el tratamiento, hay que esperar al
menos 4 - 6 meses, ensayando diferentes dosis y tipos de AINES.

* Se recomienda reposo cuando la dismenorrea provoca


incapacidad.
* En caso de dismenorrea intensa, a repeticin, se recomienda
investigar la posibilidad de endometriosis.

* Tratar la infeccin plvica o genital cuando se encuentre


presente.
* No existe evidencia que demuestre la eficacia de las
modificaciones en la dieta, de la terapia de relajamiento o
conductual como efectivas en el manejo de este problema.
* Los progestgenos, populares en la dcada de los aos
ochenta, no han demostrado ser efectivos

Ttulo: DOLOR

Codificacin CIE 10
R52.0 dolor agudo
R52.1 dolor crnico intratable
R52.9 dolor, no especificado

Problema: El dolor es un signo y un sntoma, una experiencia


anormal sensorial producida por estmulos de variada naturaleza.
Es el componente sintomtico ms frecuente en la patologa
humana. Su presencia generalmente implica la presencia de una
enfermedad, sin embargo puede presentarse en forma aislada o
como parte de una enfermedad auto limitada, que evoluciona a la
curacin en forma espontnea. Puede ser tratado en forma
sintomtica con medicamentos, en tanto se establece el diagnstico
y/o se proporciona al paciente una solucin definitiva.

285

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Objetivos teraputicos:

1. Calmar el dolor
2. Controlar la causa del dolor

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Paracetamol +++ +++ +++ 1-2-3

2 Ibuprofeno +++ ++ ++ 1-2-3

3 Paracetamol + codena +++ ++ ++ 1-2-3

4 Tramadol +++ +++ +++ 1-2-3

5 Morfina +++ +++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: Paracetamol

Presentacin:

Solucin oral 120 mg/5 mL, supositorios 100 mg, tabletas 500 y
1000 mg.

Duracin:

El tiempo necesario. Se disminuir o suspender en las fases de


remisin de la sintomatologa.

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Posologa:

Nios 10-15 mg/kg de peso, cada 4 horas


Adultos 500 mg cada seis horas

ESQUEMAS PARA MANEJO DEL DOLOR EN 3 NIVELES (N):

N 1: DOLOR DE LEVE INTENSIDAD:

Paracetamol
Cuatro dosis al da de primera eleccin, tabletas de 500 mg, en
mayores de 14 aos, dosis mxima de hasta 2 tabletas cuatro veces
al da.
En nios jarabe 120 mg /5 mL.
Los AINES tienen propiedades analgsicas, anti-inflamatorias y
antipirticas. En dosis nica tiene igual potencia analgsica que
paracetamol, pero en tratamientos prolongados tiene mayor
eficacia y una accin ms prolongada. El AINES esencial segn la
OMS es el ibuprofeno. Ibuprofeno es el mejor tolerado de los
AINES. No se han encontrado diferencias de importancia en
cuanto a seguridad y eficacia, entre los tres AINES ms empleados:
ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco. En la reduccin del dolor
osteomuscular, el paracetamol puede ser tan efectivo como los
anteriores.

Ibuprofeno
Tabletas de 200 y 400 mg, solucin oral 100 mg/5 mL.
La dosis de ibuprofeno en el adulto es de 1.2 a 1.4 g diarios,
divididos en 3 a 4 dosis al da. Puede elevarse hasta 3.2 g diarios si
es necesario. La dosis usual es 0.6 a 1.2 g al da.
Posologa en nios 15 mg/kg de peso corporal.

Nota: El esquema N1 puede ser usado igualmente en el tratamiento


sintomtico de la fiebre o la inflamacin.

N 2. DOLOR DE MODERADA INTENSIDAD (que no haya


cedido a los anteriores):

287

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Si no se alivia el dolor con paracetamol o ibuprofeno, asociar los


dos, en las dosis usuales para cada uno de ellos.

Si no hay alivio, aadir codena 10 mg tabletas tres veces al da.


Administrar opiceos tan pronto sea necesario.

Codena
Tableta de 10 mg y solucin oral 10 mg/5 mL.
Dosis adulto 30 - 60 mg, va oral, cada 4 horas; mximo 240 mg
diariamente.
Nios 1-12 aos de edad, 0.5-1 mg/kg de peso corporal, cada 4
horas; mximo 240 mg diariamente.

N 3. DOLOR DE SEVERA INTENSIDAD (que no haya cedido a


los anteriores):

Cuando los analgsicos tipo aspirina, paracetamol o AINES, no


logran calmar el dolor y producir analgesia, necesariamente se
debe recurrir al empleo de analgsicos opiceos, particularmente
en determinados casos de dolor intratable, como es el caso de
pacientes con cncer, trauma o en el postoperatorio.

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:

Tramadol
Tableta 50 - 100 mg, solucin inyectable 50 mg/mL.

Indicaciones: Dolor moderado a moderadamente severo

Posologa:

Dolor moderado
Oraladultos 50 100 mg, oral, cada 4 6 horas, de ser necesario.
Dosis mxima 400 mg en 24 horas.
En > 75 aos, 300 mg en 24 horas.
Inyectable adultos 50 100 mg, oral, IM, cada 6 8 horas, de ser
necesario. Dosis mxima: 400 mg en 24 horas.
En > 75 aos: 300 mg en 24 horas.
Disminuir las dosis en ancianos; disminuir dosis y prolongar
intervalos en insuficiencia renal o heptica.

288

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Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al medicamento o a opioides. Alcoholismo o


intoxicacin aguda. Dependencia a opiceos. Nios < 14 aos.

Efectos adversos:

Similares a los descritos para la morfina.

Precauciones: Uso de depresores del SNC. Depresin. Ancianos,


embarazo. Alteraciones de la funcin respiratoria. Hipertrofia
prosttica o estenosis uretral. Depresin del SNC o convulsiones.
Aumento de la presin intracraneal. Enfermedades biliares,
obstruccin gastrointestinal. Dependencia a opioides.

Sulfato de morfina
Solucin inyectable 10 mg/mL, tabletas 10 y 60 mg.

Posologa:

Morfina IM, 5 - 20 mg (10 mg inicialmente, repetir cada 4 horas, en


el adulto de 70 kg).
Aumentar la dosis para analgesia de duracin mayor a 4 horas.

En caso de dolor agudo severo, administrar morfina IV, en dosis


pequeas crecientes, comenzando por 2 a 5 mg, con incrementos
de 2 mg cada 10 minutos. Dosis mxima de 10 a 15 mg, de acuerdo
con el peso corporal.
En caso de infarto agudo de miocardio o edema agudo de pulmn
2 mg/minuto, en inyeccin intravenosa lenta.
Nios solucin oral de morfina 10 mg/5 mL, cada 4 a 6 horas, de
acuerdo a la severidad del dolor y con la tabla siguiente:
- < 1 ao comenzar con 0.2 mg/kg,
- 1 a 5 aos comenzar con 2.5 - 5 mg,
- 6 a 12 aos comenzar con 5 - 10 mg.

Indicaciones:

La morfina es el ms valioso medicamento para el alivio del dolor


severo, en especial de origen visceral. Tambin produce un estado

289

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

de euforia e indiferencia mental. El uso prolongado produce


tolerancia y dependencia y no debe ser restringido en el caso de
enfermedad severa o terminal. Los derivados de la morfina pueden
ser ms seguros que los analgsicos comunes para el manejo del
dolor crnico y se pueden usar sin riesgo por mucho tiempo. La
evidencia ha demostrado que si se usan correctamente,
proporcionan alivio efectivo en forma segura; no recomendarlos es
desconocer los avances de la medicina del dolor y permitir que los
pacientes sufran sin necesidad.

DOLOR QUEMANTE:

Amitriptilina 10 - 25 mg, hasta 150 mg (tabletas de 10-25 mg).

DOLOR LANCINANTE, COMO CHOQUE:

Carbamazepina dosis inicial 200 mg/da, dividido bid;


mantenimiento 600 - 800 mg/da, dividido dos o tres veces al da
(tabletas 200 mg, suspensin 100mg/5mL),
o fenitona 300 mg (cpsulas 100 mg, 125 mg/mL solucin oral),

o cido valproico 250 mg, aumentar a un mximo de 1 g/da como


una sola dosis o bid (tabletas 500 mg, 250 mg/5 mL, solucin oral).

COMPRESIN DE UN TRONCO NERVIOSO, INFILTRACIN


DE TEJIDOS BLANDOS, DISTENSIN VISCERAL,
AUMENTO DE PRESIN INTRACRANEAL:

Dexametazona 4 -8 mg, una a cuatro veces al da, o 4 -8 mg, SC,


una a cuatro veces al da (tabletas de 4 y 8 mg, solucin inyectable
mg/mL).

Observaciones:

* La inflamacin es un componente frecuente del trauma y el dolor.


El cido acetilsaliclico y los AINES son medicamentos que estn
indicados en el manejo teraputico de la inflamacin.
* En nios menores de 2 aos, el empleo de AINES es motivo de
controversia, por cuanto pueden producir hemorragia digestiva

290

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

superior u otras complicaciones de la misma naturaleza.


* El salicilato dietilamina al 10% o el salicilato trietanolamina al 10 -
15%, aplicados en forma tpica, pueden proporcionar alivio
adicional.
* En nios el medicamento de eleccin como analgsico y
antipirtico es el paracetamol (acetaminofen). Carece de accin
anti-inflamatoria.
* Los inhibidores Cox2 han sido retirados del mercado.
* El objetivo del tratamiento debe ser el control continuo del dolor
(24 horas.) empleando un esquema de posologa regular. La terapia
con opioideos debe ser iniciada cuando el paracetamol, la aspirina,
o los AINES no producen la analgesia suficiente.
* De acuerdo con recientes evidencias de meta - anlisis, los AINES
producen mayor analgesia que el paracetamol o aspirina +
codena.
* La adicin de codena 60 mg al paracetamol 500 mg, produce un
modesto aumento de la analgesia. * El
fentanilo es 100 veces ms potente que la morfina y su utilizacin
debe ser nicamente hospitalaria.
* Las formulaciones con opioideos de larga accin no proveen un
mejor control del dolor, pero mejoran la aceptacin y comodidad
del paciente. Las dosis orales de opiceos son equivalentes a las
rectales.
* La dosis parenteral de los opioideos es igual a la mitad de la dosis
oral, usualmente subcutnea.
* La dosis inicial debe ser reducida en pacientes que son muy
sensibles a la accin de los opioideos. La dosis debe ser reducida en
pacientes ms sensibles: ancianos, sufrimiento renal o heptico.

* En pacientes con cncer se debe comenzar el tratamiento del


dolor siguiendo la misma secuencia sealada en dolor de leve
intensidad.
* Se ha exagerado el potencial txico de la morfina y derivados. Los
periodos cortos de administracin no producen dependencia. En
caso de enfermedades avanzadas como el cncer, puede ser
necesario el aumento progresivo de la dosis con el tiempo, prctica
que es aconsejable.
* Usar morfina con prudencia en caso de choque o hipovolemia.
* Se ha
alcanzado un considerable desarrollo en vas de administracin,
dosificacin y fabricacin de morfina. Se alerta sobre los perjuicios

291

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

que acarrea a los pacientes la excesiva preocupacin mdica por los


efectos adictivos de la morfina en la terapia contra el dolor, an
ms en los pases pobres, donde el acceso a la morfina es ms
limitado y donde reside la mayor parte de la poblacin que muere
de cncer o SIDA. La posibilidad de que la morfina genere adiccin
y propicie crisis respiratorias, son las dos grandes preocupaciones
que llevan a la comunidad mdica internacional a desaconsejar su
uso. En la prctica se relativizan estos temores, porque menos de
uno de cada 10.000 pacientes a los que se les prescribe morfina
desarrolla adiccin.

ENDOMETRIOSIS

Codificacin CIE 10
N80.9 endometriosis no especificada

Problema: Implantacin y crecimiento de tejido endometrial


funcional fuera de la cavidad uterina, generalmente en la superficie
peritoneal de varios rganos abdominales, en particular ovarios y
sitios adyacentes. El endometrio ectpico experimenta las mismas
variaciones cclicas que el endometrio habitual y tiene capacidad
para crecer y sangrar. El sangrado endometrial produce tejido
fibroso que interfiere con la funcin de los rganos afectados. La
endometriosis se produce cuando las glndulas y el estroma
endometrial crecen en la superficie peritoneal, ovarios y sitios
adyacentes. Se produce durante la vida frtil de la mujer y afecta
al 15% de ellas. Sus principales sntomas son dismenorrea intensa,
dispareunia, dolor plvico, trastornos intestinales, disuria e
infertilidad. Es uno de los desrdenes ginecolgicos benignos ms
comunes, y afecta aproximadamente al 15 % de las mujeres en
edad frtil. La endometriosis ha sido asociada con dolor abdominal
y plvico al igual que con infertilidad. En las mujeres infrtiles, la
prevalencia puede llegar a ser hasta del 30 %. Una vez tratada
puede permanecer inactiva o reaparecer en cualquier momento
antes de la menopausia.

Objetivos teraputicos:

1. Detener el crecimiento y actividad del endometrio ectpic

292

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

2. Eliminar signos y sntomas secundarios


3. Revertir la infertilidad
4. Evitar recidivas

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Estrgenos + progestgenos ++ +++ +++ 1-2-3

2 Danazol ++ ++ ++ 3

3 Medroxiprogesterona ++ ++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: Estrgeno + progestgeno combinado monofsico (ej.


etinil estradiol + levonorgestrel)

Presentacin:

Blster con 21 grageas (28 grageas en las formas CD [cada da]) ej.
etinil estradiol 30 g + levonorgestrel 150 g.

Posologa:

1 gragea diaria durante 21 das e intercalar 7 das de descanso en


los que se espera la presencia de la menstruacin (en las formas
CD: 1 gragea diaria durante 28 das, sin interrupcin). Comenzar el
primer da de la menstruacin.

Medicamento de segunda eleccin - condiciones de uso:

293

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Principio activo: danazol

Presentacin:

Cpsulas de 200 mg.

Posologa:

Ha sido empleado como anti gonadotrofina, para inhibir la funcin


gonadal a la dosis de 600 mg/da; se reduce a 400 mg/da despus
de un mes y a 200 mg/da despus de dos meses.
Se administra en dosis fraccionadas 3 veces al da.

Duracin:

Mantenerse por perodos prolongados, de 3 a 6 meses, sin


interrupcin.

Efectos secundarios:

Andrognicos: acn, edema, hirsutismo, disminucin del tamao


de la mama, engrosamiento de la piel.
Antiestrognicos: sudoracin, vaginitis, bochornos, sequedad
vaginal, escozor genital.
Otros: mareo, vrtigo, depresin, obesidad.

Precauciones:

Danazol debe ser empleado con mucha precaucin en pacientes


con disfuncin heptica, debido a que se ha reportado leve a
moderada disfuncin hepatocelular y pueden observarse
alteraciones enzimticas. No usar si se sospecha embarazo. Debe
ser usado con cautela en mujeres que tengan factores de riesgo
para evitar desmineralizacin de los huesos. En los tratamientos
prolongados se recomienda el control por medio de densitometra
sea y evaluacin de lpidos sricos.

Observaciones:

294

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

* Los anticonceptivos orales combinados son una opcin adecuada


en aquellas pacientes con sintomatologa leve.
* Danazol es una anti-gonadotropina que se emplea para suprimir
la funcin ovrica, inhibe la secrecin de FSH y LH y la ovulacin.
80% de pacientes presentan mejora en 3 a 12 meses.
* El empleo de danazol debe estar restringido para especialistas.

* Por conveniencia puede emplearse medroxiprogesterona de


depsito 150 mg IM, en particular en pacientes que hayan
completado su paridad.
* Los casos ms rebeldes pueden ser tratados con la remocin
quirrgica de tanto endometrio como sea posible. La terapia
mdica o la ciruga limitada no curan la enfermedad, solo detienen
el crecimiento del endometrio. Las recidivas son comunes.
* En tratamiento superior a los 6 meses, usar bifosfonatos para
evitar la prdida de la masa sea.
* El tratamiento depende del grado de envolvimiento, e
incluye la simple observacin en caso de leve enfermedad sin
dolor ni infertilidad, hasta la remocin del tero y ovarios en
caso de enfermedad severa. La endometriosis es rara despus
de la menopausia. La remocin de tero y ovarios es la
solucin final y est indicada en los casos graves de la
enfermedad.
* En caso de dismenorrea intensa, crnica y antecedentes de
esterilidad, tratar el dolor y remitir al especialista para
diagnstico mediante laparoscopia

Ttulo: ENDOMETRITIS PUERPERAL

Codificacin CIE10
O85 sepsis puerperal (endometritis, fiebre, peritonitis, septicemia
puerperal)
O86 otras infecciones puerperales
O90 complicaciones del puerperio no clasificadas en otra parte
O85 sepsis puerperal (endometritis, fiebre, peritonitis, septicemia
puerperal.

Problema: Cuadro febril despus del parto, por infeccin del tero,
caracterizado por tero muy sensible y loquios de mal olor.
Proceso sptico que se manifiesta clnicamente en el perodo

295

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

puerperal por dos picos febriles superiores a 38o C. La infeccin


puede favorecerse si existe cesrea, retencin de restos placentarios
o instrumentacin. Es una de las causas principales de muerte
materna por producir colecciones purulentas, peritonitis,
tromboflebitis, embolia pulmonar, choque sptico. El puerperio es
el perodo de tiempo desde el nacimiento hasta las seis semanas
posparto.

Objetivos teraputicos:

1. Eliminar agente microbiano causal


2. Eliminar restos endometriales
3. Proteger vitalidad materna

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles


1 2-3
Clindamicina +++ ++ +++
2 1-2-3
Gentamicina ++ +++ ++
3 1-2-3
Ampicilina ++ +++ ++
4 2-3
Metronidazol +++ +++ ++
Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Esquemas de eleccin:

Principios activos: clindamicina, gentamicina, ampicilina,


metronidazol

Primer esquema:
Clindamicina 600 mg IV, cada 8 horas
+ gentamicina 5 mg/kg/da IV, en una sola dosis o 1.5 mg/kg IV,
cada 8 horas.

Segundo esquema:
Ampicilina 2 g IV, cada 6 horas

296

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+ gentamicina 5 mg/kg/da IV, en una sola dosis o 1.5 mg/kg IV,


cada 8 horas
+ metronidazol 500 mg IV, cada 8 horas.

Tercer esquema:
Ceftriaxona 1 g IV, cada 8 horas
+ amikacina 500 mg IV, cada 12 horas
+ metronidazol 500 mg IV, cada 8 horas.

Mantener la antibiticoterapia parenteral hasta que remita la fiebre


durante un perodo de 48 horas, al menos durante 72 horas.
Si el cuadro empeora, la fiebre no cede, presencia de sangrado
hemo-purulento o de mal olor que persiste por ms de 72 horas,
considere el diagnstico de choque sptico y aada ampicilina 1 g,
IV, cada 6 horas.

Toxoide tetnico
1 ampolla IM, si se sospecha o confirma instrumentacin o
manipulacin previa.

Paracetamol
1 g va oral, cada 6 horas.

Observaciones:

* Si se sospecha clnicamente y/o por ecografa la retencin de


fragmentos placentarios, realice una exploracin digital de cavidad
uterina o extraccin manual o instrumental de la placenta,
fragmentos o cogulos de placenta.
* Si no hay mejora con estas medidas y hay signos de
peritonitis general, realice una laparotoma para drenaje de
pus, por sospecha de abceso plvico, pelviperitonitis o choque
sptico. Considere drenaje o histerectoma por coleccin intra-
abdominal.

Ttulo: ENFERMEDAD DE CHAGAS

Codificacin CIE10
B57 enfermedad de Chagas

297

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Problema: Zoonosis causada por el parsito hemoflagelado


Trypanosoma cruzi. La distribucin geogrfica se extiende desde el
Sur de los Estados Unidos hasta el Norte de Argentina. Se estima
que existen 18 millones de personas infectadas y 100 millones en
riesgo. La incidencia se estima en 100.000 casos por ao y 45.000
personas mueren anualmente. En el Ecuador, la enfermedad de
Chagas se ha reportado en casi todas las provincias de la Costa y la
Amazona. La forma principal de contagio es por los insectos
triatominos, seguido por las transfusiones de sangre o derivados.
Inicialmente, la infeccin por T. cruzi se presenta con inflamacin
(chagoma) en el sitio de entrada del parsito; cuando es por la
conjuntiva o los prpados, se observa edema palpebral, unilateral e
indoloro, llamado signo de Romaa. Se presentan 3 fases clnicas,
la aguda que aparece casi inmediatamente despus de la infeccin,
pero en la mayora de casos la infeccin pasa desapercibida. Luego
viene la fase indeterminada que puede durar varios aos sin
presentar sintomatologa y con baja parasitemia. En la fase crnica
las lesiones debidas a Trypanosoma cruzi se desarrollan 10 a 20 aos
despus de iniciada la fase aguda en 30% de los infectados. Falla
cardaca se presenta en el 27%, lesiones mega-digestivas en el 6% y
problemas neurolgicos en el 3%.

Objetivos teraputicos:

1. Eliminar el agente causal


2. Evitar la evolucin progresiva de la enfermedad
3. Prevenir las complicaciones tardas y eliminar las fuentes de
contagio
4.

Tratamiento no farmacolgico:

Eliminar los vectores domiciliarios por fumigacin con insecticidas


piretroides

298

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Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Nifurtimox ++ + + 2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

*Distribuido gratuitamente en los departamentos de


Epidemiologa (MSP), de las provincias endmicas.

Medicamento de primera eleccin condiciones de uso:

Principio activo: nifurtimox

Presentacin: comprimidos de 120 mg.

Posologa:

Fase aguda adultos 8 - 10 mg/kg/da; adolescentes de 11 a 18 aos


de 12-15 mg/kg/da y en nios recin nacidos hasta los 10 aos de
15-20 mg/kg/da.
Fase crnica se recomienda las mismas dosis de la fase aguda, por
120 das ms.

Duracin del tratamiento:

90 a 120 das, dividido en 4 tomas diarias.

Efectos indeseables:

La toxicidad al nifurtimox es experimentada por el 40-70% de los


pacientes. Los efectos adversos incluyen reacciones de
hipersensibilidad (dermatitis, ictericia y anafilaxia). Tambin se
observan molestias gastrointestinales: nusea, vmito, dolor

299

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

abdominal, diarrea y prdida de peso. Los sntomas del SNC y


perifrico son polineuropatas y parestesias, insomnio, inquietud,
cefalea, trastornos psiquitricos y convulsiones. Tambin se han
registrado casos de leucopenia y disminucin del recuento de
espermatozoides.

Precauciones:

Los efectos adversos pueden disminuirse bajando la dosis y son


reversibles con la descontinuacin de la droga. Durante el
tratamiento debe evitarse la ingestin de alcohol ya que aumenta la
frecuencia de los efectos indeseables. No se recomienda nifurtimox
en pacientes con deficiencia de la enzima glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa, por la anemia hemoltica que produce; en el
Ecuador 11.2 % de afroamericanos tiene esta deficiencia. El
nifurtimox en nios puede inducir dao gentico espontneo, 13
veces ms que en no tratados. La seguridad en embarazadas no ha
sido determinada, pero se aconseja tratar mientras haya tolerancia
para evitar la transmisin congnita, aunque sera preferible diferir
el tratamiento hasta despus del primer trimestre para evitar
alteraciones congnitas o daos cromosomales.

Observaciones:

* La OMS desde 1998 recomienda, que los casos


diagnosticados en fase indeterminada y crnica reciente y los
adolescentes deben recibir quimioterapia

Ttulo: ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (sin


deshidratacin)

Codificacin CIE 10:


A08.0 enteritis debida a rota virus
A08.4 infeccin intestinal viral, sin otra especificacin
A09.X diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso

Problema: Disminucin en la consistencia y aumento en la


frecuencia de eliminacin de las heces fecales, sin presencia de
sangre visible. Morbilidad y mortalidad de importancia en la edad
infantil. En nios, generalmente es de origen viral y autolimitada
en el tiempo.

300

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Objetivos teraputicos:

1. Compensar la prdida de lquidos y electrolitos


2. Prevenir desnutricin en el nio

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Hidratacin oral +++ +++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: sales de rehidratacin oral - polvo para dilucin en 1


litro

Contenido:

Sodio cloruro 2.6 g.


Potasio cloruro 1.5 g.
Citrato 2.9 g.
Glucosa 13.5 g.

Presentacin:

Sobres con polvo para prepararla

Posologa:

En nios 50 a 100 mL/kg/da, repartidos cada 2 horas


4 sobres por episodio

301

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Duracin:

El tiempo que dure la fase aguda.


Adultos - segn la necesidad

Instrucciones:

- La preparacin del suero oral debe realizarse diluyendo el


contenido del sobre en un litro de agua hervida durante diez
minutos.

- Una solucin de contenido parecido puede ser preparada en


forma casera.

- La solucin una vez abierta o preparada dura 24 horas.

- Evitar el destete.

- En adultos, la diarrea aguda generalmente no necesita de una


dieta lquida estricta.

Precauciones:

La causa ms frecuente de diarrea infantil durante los dos


primeros aos de edad es viral. Es una forma clnica autolimitada
en el tiempo y evoluciona positivamente con hidratacin
exclusivamente, de preferencia oral. En nios, se encuentran
particularmente contraindicados los antidiarreicos y se debe
restituir la alimentacin lo ms rpido posible, luego de haber
realizado la rehidratacin inicial. La alimentacin debe ser la usual
y en forma fraccionada.

Observaciones:

* En adultos, en caso de una fase aguda severa ms fiebre, se


sugiere la posibilidad de una infeccin intestinal por bacilos Gram
negativos y el empleo de antibiticos; cuando no se presente fiebre
se sugiere la posibilidad de una parasitosis intestinal y el empleo
del antiparasitario especfico, previa determinacin mediante

302

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

examen microscpico de las heces.


* En los nios estn contraindicados los antidiarreicos y se debe
restituir la alimentacin lo ms pronto posible o mantener la
alimentacin blanda.
* Administrar a los nios 20 mg. diarios de suplementos de zinc
durante 10 a 14 das (10 mg. diarios a los menores de seis meses).
Ttulo: ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (con
deshidratacin)

Codificacin CIE 10:


A08.0 enteritis debida a rotavirus
A08.4 infeccin intestinal viral, sin otra especificacin
A08.5 otras infecciones intestinales especificadas
A09.X diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso

Problema: Prdida de ms del 10 % de peso corporal por diarrea.


El paciente se encuentra comatoso, hipotnico, con los ojos muy
hundidos, ausencia de lgrimas, boca y lengua seca, signo del
pliegue que perdura ms de 2 segundos, llenado capilar mayor de
4 segundos. La causa ms frecuente de diarrea infantil durante los
dos primeros aos de edad es viral, se trata de una forma clnica
autolimitada, que evoluciona positivamente con una adecuada
hidratacin, de preferencia por va oral.

Objetivos teraputicos:

1. Reponer prdida de lquidos y electrolitos


2. Prevenir desnutricin
3. Disminuir morbi - mortalidad

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Lactato Ringer +++ +++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

303

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: lactato Ringer

Contenido:

1.000 mL contienen: sodio 130 mEq/L, potasio 4 mEq/L, calcio 2.72


mEq/L, cloruro 109 mEq/L, lactato 27.5 mEq/L.

Presentacin:

Solucin inyectable de lactato Ringer 1.000 mL en funda de


polietileno.

Posologa:

Se administra lactato Ringer 100 mL/kg de peso durante 3 horas,


de la siguiente manera:
- 50 mL/kg en la primera hora
- 50 mL/kg en las dos horas siguientes
- Evaluacin cada hora del nio
- Al cabo de 3 horas evaluar la deshidratacin y continuar el
tratamiento

Duracin:

3 horas
Observaciones:

* Despus de haber concluido la hidratacin parenteral y habiendo


solucionado el estado de deshidratacin aguda, grado III, se debe
proceder a la administracin de Sales de Rehidratacin Oral, en
una dosis de 50 a 100 mL/kg de peso, hasta que desaparezca la
diarrea.
* Iniciar la alimentacin tan pronto como sea posible.
* No se recomienda la administracin de antimicrobianos
(antibiticos o antiparasitarios), salvo que exista una causa
bacteriana o parasitaria, claramente definida.

304

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

* En nios se encuentra formalmente contraindicada la


administracin de antidiarreicos.

Ttulo: ENFERMEDAD DE PARKINSON

Codificacin CIE 10
G20.X enfermedad de Parkinson

Problema: Trastorno degenerativo, progresivo, caracterizado por


rigidez y temblor en reposo, inestabilidad y lentitud en los
movimientos. De naturaleza idioptica, producido por carencia de
dopamina o exceso de acetilcolina a nivel de los ganglios basales y
otros segmentos celulares dopaminrgicos del SNC. Puede ser
secundario a la administracin de drogas. Los sntomas clsicos de
la enfermedad son temblor, rigidez y anomalas posturales. Se
presenta a partir de los cuarenta aos.

Objetivos teraputicos:

1. Mejorar la calidad de los movimientos


2. Optimizar las condiciones de vida del paciente
3. Evitar las complicaciones inducidas por el tratamiento con
drogas

Tratamiento no farmacolgico:

Son importantes las modificaciones en la forma de vida,


fisioterapia y terapia ocupacional. La incapacidad motora primaria
es con frecuencia agravada por la vida sedentaria; su prevencin
requiere de un consistente programa de actividad fsica mediante
el ejercicio regular. Igualmente, la actividad sicolgica e intelectual
favorece la preservacin de la funcin cognoscitiva. En cuanto al
tratamiento no hay curacin, sin embargo con los frmacos se
consigue controlar los sntomas. Las actividades diarias
programadas y regulares en casa o en centros de rehabilitacin y
de terapia ocupacional son de utilidad, adems de las ayudas
como bastones o caminadores y adecuaciones arquitectnicas en la
casa, de tal manera que el paciente pueda movilizarse en
superficies planas, lisas, sin obstculos.

305

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Levodopa + carbidopa ++ ++ ++ 2-3

2 Bromocriptina ++ ++ ++ 2-3

3 Selegilina ++ ++ ++ 2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: levodopa + carbidopa

Presentacin:

Tabletas levodopa + carbidopa: 100 + 10 mg y 250 + 25 mg.

Posologa:

Dosis inicial levodopa 100 + carbidopa 10 mg, va oral, una o dos


veces al da, aumentar 1 tableta, peridicamente, segn fuese
necesario, hasta un mximo de levodopa + carbidopa de 1.5 g +
150 mg.

Medicamento de segunda eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: bromocriptina

Presentacin:

Tabletas 2.5 mg.

306

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

La bromocriptina (agonista de la dopamina), tabletas de 2,5 mg.


Puede ser utilizada en las fases iniciales de la enfermedad. La
primera semana 1,25 mg al da, la segunda semana 2,5 mg al da, la
tercera semana 2,5 mg cada 12 horas. Incrementar posteriormente
la dosis hasta 10-20 mg al da.

Observaciones:

* Se ha abandonado el principio de que la terapia con frmacos


debe ser retardada, por cuanto se reconoce que los medicamentos
son efectivos por un perodo limitado de aos. Se considera
esencial el inicio precoz del tratamiento con frmacos, tan pronto
como los sntomas determinen limitaciones en la condicin de
vida.
* Existe controversia sobre el medicamento con el cual se debe
comenzar el tratamiento. Las drogas ms importantes son
levodopa + carbidopa. El problema principal del Parkinson es la
hipoquinesia, la dificultad para moverse, vestir o comer, en cuyo
caso debe administrarse levodopa, necesariamente asociada a
carbidopa. Estos frmacos demoran pero no impiden el desarrollo
de los problemas motores, generalmente a partir de los 3 - 5 aos
de haber comenzado el tratamiento.
* La impresin clnica que levodopa es el tratamiento ms efectivo,
ha sido confirmada por la informacin ms reciente. Los efectos
indeseables dopaminrgicos en el corto plazo son poco frecuentes
y generalmente se acomodan con el tiempo, sin embargo su
empleo a largo plazo precipita complicaciones motoras como
disquinesias y fluctuaciones en el control de la motricidad. Queda
por determinar, la accin protectora o txica sobre las neuronas
dopaminrgicas nigroestriadas sobrantes.
* La levodopa sigue siendo el ms efectivo tratamiento, disminuye
significativamente los sntomas motores y mejora la calidad de
vida. La dosis de levodopa debe reducirse tan pronto como se
alcancen los efectos teraputicos. La levodopa es la base del
tratamiento farmacolgico, es precursora de la dopamina y se
administra con la carbidopa para aumentar la eficacia de la
levodopa, al evitar que se convierta en dopamina antes de llegar al
cerebro.
* Con el transcurso de los aos hay una menor respuesta a la
levodopa, fenmeno llamado on-off; se pueden producir cambios
bruscos en la respuesta de buena movilidad a la incapacidad casi

307

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

total. Se debe controlar la presencia de hipotensin postural


cuando se aumenta la posologa de este tipo de drogas. Las
complicaciones relacionadas con el tratamiento (disquinesia y
fluctuacin en la respuesta), son ms frecuentes despus de 2 o
ms aos de tratamiento con levodopa.
* Empleando frmulas de liberacin controlada de levodopa o de
agonistas de la dopamina, pueden disminuir las fluctuaciones en
las respuestas teraputicas o disquinesias. Se dispone de levodopa
+ carbidopa de liberacin controlada, tabletas 200 mg + 50 mg.

* Los resultados del tratamiento de la enfermedad de Parkinson


con medicamentos se agotan progresivamente con el tiempo, por
lo cual se deben emplear cuando sea realmente necesario y
entonces, comenzar con la dosis mnima necesaria y suspenderlos
cuando el paciente se encuentre asintomtico.
* Tambin se puede comenzar el tratamiento con agonistas de
dopamina (bromocriptina). Su empleo inicial en las formas leves
de Parkinson mejora notablemente la incapacidad fsica y la
funcin motora.
* Las dosis progresivas y las asociaciones medicamentosas, son
condiciones indispensables para obtener mejores resultados
teraputicos. Desde el punto de vista de control de los sntomas y
seguridad, el orden apropiado de eleccin es levodopa, agonistas
de dopamina (bromocriptina) e inhibidores de la MAO (selegilina).

* La selegilina inhibe irreversible y selectivamente la monoamino


oxidasa B (MAO) en el cerebro, responsable principal de la
degradacin de dopamina, produciendo un aumento de la
concentracin de dopamina en los segmentos cerebrales afectados.
Se puede usar la selegilina, en las fases iniciales de la enfermedad.
En los casos avanzados, se usa asociada con levodopa, en dosis
variables. Se presenta en tabletas de 5 mg, dosis inicial: 2,5 - 5
mg/da, Dosis de mantenimiento: 5 a 10 mg/da. En los casos
avanzados, la selegilina se usa asociada con levodopa, para reducir
las fluctuaciones motoras, en dosis variables de 5 mg dos veces al
da. Un efecto indeseable importante es el insomnio.
* La carencia de evidencia es notoria para otras opciones de
tratamiento (anticolinrgicos, -bloqueadores, amadantina, etc.),
que pueden usarse cuando las primeras opciones se hayan agotado
en el tiempo, generalmente en el curso de 3 a 5 aos.
* Los anticolinrgicos y la amantadina son auxiliares en el

308

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

tratamiento; los anticolinrgicos son particularmente tiles para


controlar el temblor en reposo y la distona; un anticolinrgico, el
biperideno, se presenta en tabletas de 2 mg y ampollas de 5
mg/mL, la dosis recomendada es 1 mg dos veces al da y aumentar
progresivamente hasta alcanzar la dosis teraputica. Las ampollas
pueden usarse en los casos severos. Dosis mxima 1.4 mg, 3 a 4
veces al da.
* La amantadina puede reducir las disquinesias producidas por
drogas hasta en el 70%.

Ttulo: ENFERMEDAD HEMORRAGICA, RN

Codificacin CIE10
P53 enfermedad hemorrgica del recin nacido

Problema: Hemorragia en recin nacidos que no reciben vitamina


K durante el nacimiento. Especialmente de riesgo en recin nacidos
prematuros. La hemorragia se presenta en forma espontnea,
principalmente a nivel gastrointestinal con hematemesis y
melenas. Tambin son comunes el sangrado del mun umbilical,
epistaxis y hematoma enceflico. Son frecuentes las complicaciones
como anemia, choque hipovolmico y hemorragia intracraneal con
lesin neurolgica severa. La forma PRECOZ se presenta 24 horas
despus del nacimiento en madres que reciben fenitoina,
fenobarbital, anticoagulantes orales, etc; la forma CLSICA se
presenta durante la primera semana de vida y la forma TARDIA se
presenta del primero al cuarto mes del nacimiento, usualmente con
hemorragia intracraneal en nios alimentados con el pecho y que
no han recibido profilaxis con vitamina K al nacimiento.

Objetivos teraputicos:

1. Detener la hemorragia
2. Prevenir complicaciones

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Con. Niveles

309

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1 Vitamina K +++ +++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin:

Sustancia activa: fitomenadiona

Presentacin: solucin inyectable 10 mg/mL.

Posologa:

Profilaxis: 0.5 1 mg, IM, dentro de la primera hora del


nacimiento. Puede repetirse otra dosis igual en 6 8 horas, en caso
de nios cuyas madres recibieron anticonvulsivantes durante el
embarazo.

Tratamiento: 1 2 mg IM o SC. Dosis mayores pueden ser


necesarias para nios cuyas madres recibieron anticoagulantes o
anticonvulsivantes durante el embarazo.

No se recomienda la profilaxis con formulaciones de vitamina K,


en tabletas, va oral.

Efectos indeseables:

Hipotensin, disnea, edema, hematoma en el sitio de inyeccin,


sudoracin intensa, hipotensin, enrojecimiento de la piel.
Anafilaxia, hipotensin severa, paro respiratorio o cardaco y
muerte, por administracin IV. Hiperbilirrubinemia, ictericia y
anemia hemoltica con la administracin de dosis excesivas.

Precauciones:

No administrar por va IV. Se ha reportado reacciones severas e


incluso muertes por administracin IV.

310

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Observaciones:

* Aunque la enfermedad hemorrgica en recin nacidos puede ser


debida a otros factores diferentes a la deficiencia de vitamina K, la
inyeccin IM de 1 mg de vitamina K hidro-soluble, continua
siendo el mtodo de eleccin para el tratamiento de recin nacidos
prematuros, de peso normal o post maduros. El uso rutinario de
vitamina K como profilaxis al momento del nacimiento es confiable
y no se asocia con problemas hematolgicos posteriores.
* Eventualmente pude recomendarse el empleo de plasma fresco
congelado IV, 20 mL/kg durante una hora.
* En pacientes anmicos (hematocrito > 40% o Hb > 13 g/dl) se
administra glbulos rojos en paquete IV, 10 mL/kg, durante una
hora.
* Nutricin adecuada.
* Todos los pacientes con deterioro clnico y/o sospecha de
hemorragia intracraneal, deben ser referidos a nivel especializado.

Ttulo: ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA


(femenina)

Codificacin CIE 10:


N73.9 enfermedad inflamatoria plvica femenina, no especificada
N74.3 enfermedad inflamatoria plvica femenina por gonococos
N74.4
enfermedad inflamatoria plvica femenina por clamidia

Problema: Enfermedad infecciosa que compromete endometrio,


trompas, ovarios y/o peritoneo. Habitualmente la contaminacin
se produce por va ascendente y en un buen porcentaje tiene como
agente causal la Neisseria gonorrhoeae (15-80%) y Chlamydia
trachomatis; la etiologa incluye aerobios y anaerobios. En el
diagnstico de la Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP) son
importantes las caractersticas clnico-epidemiolgicas del lugar,
siendo mayor su prevalencia entre jvenes sexualmente activos,
con antecedentes de Infeccin por Trasmisin Sexual (ITS) y en
lugares donde son altas las tasas de gonorrea y clamidia. Es una
infeccin de los rganos reproductivos internos que afecta a
mujeres sexualmente activas. Cuando una mujer se queja de dolor
abdominal bajo, se requiere de una cuidadosa valoracin de otros

311

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

signos y sntomas para descartar cuadros de emergencia que


necesitan atencin en hospital, como amenaza de aborto, embarazo
ectpico y otras patologas. La mortalidad por esta causa se ha
reducido notoriamente, la morbilidad contina siendo elevada y es
relativamente elevado el nmero de pacientes que quedan
infrtiles.

Objetivos teraputicos:

1. Eliminar el agente causal


2. Impedir las posibles secuelas
3. Aliviar la sintomatologa acompaante

Seleccin del medicamento (o esquema) de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Ciprofloxacina + metronidazol +++ ++ +++ 2-3

2 Ceftriaxona + doxiciclina + metronidazol +++ ++ ++ 2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Esquema de primera eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: ciprofloxacina + metronidazol

Presentacin:

Ciprofloxacina tabletas de 500 mg y 250 mg.


Metronidazol tabletas 250 y 500 mg, solucin inyectable 500
mg/100 mL.

312

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Posologa:

Ciprofloxacina 500 mg va oral, dosis diaria durante 14 das


+ metronidazol 500 mg cada 12 horas, va oral, durante 14 das

Contraindicaciones:

En el embarazo, est contraindicado el uso de metronidazol


durante el primer trimestre y de ciprofloxacina durante todo el
embarazo.

Precauciones:

No administrar ciprofloxacina a menores de 16 aos o madres en


etapa de lactancia.

Esquema de segunda eleccin - condiciones de uso

Ceftriaxona 500 mg, IM, una sola dosis


+ doxiciclina 100 mg oral, cada 12 horas durante 14 das
+ metronidazol 500 mg cada 12 horas durante 14 das.

Observaciones:

* Se recomienda el tratamiento ambulatorio en pacientes que no


presenten manifestaciones clnicas de compromiso agudo
peritoneal.
* La ciprofloxacina es bactericida de amplio espectro, activo sobre
un gran nmero de bacterias Gram positiva y negativas y algunas
anaerobias.
* No hay diferencia en resultados entre tetraciclina y doxiciclina.
La doxiciclina, tiene la particularidad de que en virtud de su mejor
absorcin, alcanza rpidamente altas concentraciones plasmticas.
* Para el tratamiento del dolor. Ver protocolo de DOLOR.

313

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

MANEJO DE CONTACTOS:

* En todo varn que hubiere tenido relaciones sexuales con la


paciente en los ltimos 60 das, se debe administrar el tratamiento
recomendado en el protocolo de Uretritis purulenta.
* Se debe tratar a la pareja con ceftriaxona 250 mg IM, dosis nica
+ azitromicina 1 g, va oral, dosis nica.
* A estos pacientes se debe ofertar la prueba de VIH

Revisar el cumplimiento de las 4 C:


1. Consejera
2. Condones
3. Cumplimiento del tratamiento
4. Control de los contactos

SEGUIMIENTO:

En caso de enfermedad inflamatoria plvica sin cuadro de


emergencia, se recomienda el tratamiento con medicamentos en el
primer nivel. Las mujeres que reciben tratamiento ambulatorio,
deben ser evaluadas dentro de las primeras 72 horas de iniciado el
tratamiento. De no haber mejora clnica, debern ser remitidas de
manera urgente a una unidad operativa de mayor complejidad.

Ttulo: ENFISEMA PULMONAR

Codificacin CIE10
J44.9 enfisema pulmonar

Problema: Agrandamiento de los espacios areos distales a los


bronquiolos terminales, en donde normalmente se produce el
intercambio gaseoso, generalmente con destruccin de la pared
alveolar. El enfisema pulmonar puede ser clasificado por la
localizacin y distribucin de las lesiones, la tos crnica con o sin la
produccin de esputo la mayora de das, durante 3 o ms meses, o
por 2 o ms aos consecutivos. La obstruccin de la bronquitis
crnica no es completamente reversible como en el asma. El inicio
es bastante gradual con agravamiento progresivo de los sntomas.
Debido a la gran reserva funcional pulmonar, los pacientes
generalmente se tratan cuando hay un dao pulmonar importante.

314

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Las causas principales de la bronquitis crnica y el enfisema son la


inflamacin crnica de las vas respiratorias por el humo del tabaco
y de las cocinas de lea, la polucin, Tb previa y otras causas. Es
una condicin degenerativa.

Objetivos teraputicos:

1. Aliviar la bronco-constriccin
2. Mejorar la ventilacin pulmonar
3. Evitar la progresin de la enfermedad

Tratamiento no farmacolgico:

- Lo ms importante, cesar el tabaquismo.

- Fisioterapia para mejorar la funcin respiratoria.

- Aumentar el consumo adecuado de agua o lquidos.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Salbutamol +++ +++ +++ 1-2-3

2 Ipratropio +++ ++ ++ 2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: salbutamol

Presentacin: solucin para nebulizacin 5 mg/mL, inhalador 0.1


mg/dosis.

315

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Posologa inhalado broncoespasmo:


Adultos 2 disparos inhalados cada 4 6 horas. Mximo 12
disparos cada da.

Posologa inhalado mantenimiento:


Adultos 50 g 250 g, inhalado dos veces al da. Mximo 500 g
2 veces al da.

Broncoespasmo inducido por ejercicio:


Adultos y nios > 12 aos: 2 disparos inhalados, por una vez, 15
minutos antes de realizar ejercicio.

Duracin:

Variable, segn dosis respuesta, durante 2 semanas

Precauciones:

Enjuagarse la boca inmediatamente despus de la inhalacin.


Usar la menor dosis efectiva.
Para administracin oral, disminuir dosis y prolongar intervalos en
insuficiencia renal.
Administracin de adrenrgicos 2 estimulantes, de preferencia de
accin prolongada, con iguales esquemas a los sealados en
bronquitis crnica.
No se recomienda el uso rutinario de corticosteroides inhalados.
Recomendados en el EPOC moderado a severo.

Segundo esquema:

En pacientes no controlados con el esquema previo, se recomienda


agregar:

Ipratropio bromuro
Inhalador 0.02 mg/dosis, solucin para nebulizacin 0.25 mg/mL.
Posologa adultos: 2 3 disparos inhalados, 3 a 4 veces al da.
Mximo: 12 disparos diarios.

316

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PROFILAXIS CONTRA INFECCIONES DEL TRACTO


RESPIRATORIO:

Vacuna de la influenza, anualmente.


Vacuna contra el neumococo, cada 5 aos.

Ttulo: ENVENENAMIENTOS

Codificacin CIE10
T96 secuelas de envenenamientos por drogas, medicamentos y
sustancias biolgicas
T97 secuelas de efectos txicos de sustancias de procedencia
principalmente no medicinal
T98 secuelas de otros efectos y los no especificados de causas
externas

Problema: Sustancias que al ingerir, inhalar o absorberse cuando


son aplicadas, inyectadas o metabolizadas dentro del cuerpo
humano en cantidades relativamente pequeas, por su accin
qumica causan dao estructural o trastornos funcionales. Es una
emergencia mdica relativamente comn. Entre los venenos ms
frecuentes se encuentran los medicamentos (analgsicos, sedantes,
antidepresivos, hipnticos), pesticidas, agentes qumicos caseros,
etctera.

Objetivos teraputicos:

1. Eliminar agente txico


2. Neutralizar los efectos del veneno
3. Preservar funciones vitales

Medidas generales:

- Averiguar por la potencial ingesta de medicamentos.

- Insistir en la identificacin del potencial agente txico


causal para el empleo de antdotos especficos.

317

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- Retirar al paciente la fuente de envenenamiento, ya sea


por lavado, remocin de la ropa, especialmente en el caso de
pesticidas.

- Mantener la va area permeable, para asegurar una


adecuada ventilacin.

- Monitoreo de signos vitales.

- Historia clnica por signos y sntomas para diagnstico de


las intoxicaciones ms usuales.

- Si el paciente se encuentra inconsciente, efectuar


resucitacin.

- Si el paciente se encuentra en paro cardio-respiratorio,


efectuar los procedimientos indicados en RCP.

- Lavado gstrico se puede realizar cuando se ha ingerido


una sustancia corrosiva o un veneno potencialmente letal,
mximo hasta 1 hora despus de su ingestin. Cuando se realiza
en un paciente inconsciente, se debe proteger la permeabilidad
de la va area mediante la intubacin.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Carbn activado +++ +++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

INTOXICACIONES AGUDAS

Profilaxis (prevencin de la absorcin):

Medicamento de eleccin:

318

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Principio activo: carbn activado

Presentacin: en polvo
Posologa:

Adultos 50 - 100 g, oral, en dosis nica, lo antes posible tras la


ingestin del txico.
Nios 1 - 12 aos, 25 g, oral, en dosis nica (50 g, oral, en
intoxicaciones graves).

TRATAMIENTO (eliminacin activa):

Adultos y nios mayores de 1 ao: dosis inicial 25 - 50 g, oral,


posteriormente 25 - 50 g, oral, cada 4 - 6 horas.

Indicaciones:

Inhibir la absorcin de sustancias (frmacos o qumicos) en las


intoxicaciones agudas.

Contraindicaciones:

Ausencia de ruidos intestinales; hemorragia intestinal o riesgo de


ella; obstruccin o perforacin gastrointestinal; ciruga reciente;
desequilibrio hidro-electroltico; hipovolemia. NO utilizar en casos
de intoxicacin por lcalis custicos, cido brico, litio, alcohol,
cianuros y sales de hierro, pues no es efectivo para detener la
absorcin gastrointestinal de estas sustancias, tampoco en
intoxicacin por hidrocarburos con riesgo elevado de lesin en
caso de aspiracin; en la intoxicacin por sustancias corrosivas
puede evitar la visualizacin de lesiones causadas por el txico.

Efectos adversos:

Diarrea (especialmente si se administra con sorbitol), deposiciones


negras, estreimiento, vmito.

Precauciones:

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Evitar la administracin oral cuando se encuentra el paciente


inconsciente. Administrar el carbn activado a travs de un tubo
naso-gstrico (de preferencia) para evitar el peligro de aspiracin.
Debe ser diluida en proporcin 1:4 en solucin salina y no
sobrepasar la capacidad gstrica. No se debe administrar a
pacientes con disminucin del peristaltismo intestinal, pues
disminuye la eficacia del carbn activado para eliminar txicos,
tampoco a menores de 1 ao de edad por riesgo de desequilibrio
hidro-electroltico. Administrar en lo posible dentro de la primera
hora de la intoxicacin. Sin embargo puede administrarse despus
de 1 hora, especialmente en intoxicaciones por sustancias que
tienen un alto nivel de recirculacin entero-heptica, como
carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina y teofilina.

Observaciones:

* Eventualmente, los pacientes pueden ser referidos a un centro de


dilisis, especialmente en el caso de intoxicacin con ciertas
sustancias qumicas (salicilatos, litio, metanol, etanol) que no
responden al tratamiento inicial.

Ttulo: EPILEPSIA

Codificacin CIE 10
R40.0 epilepsia y sndromes epilpticos idiopticos relacionados
con localizaciones (focales) (parciales) y con ataques de inicio
localizado
R40.6 ataques de gran mal, no especificados (con o sin pequeo
mal)
G40.7 pequeo mal, no especificado (sin ataque de gran mal)
R56.0 convulsiones febriles
G40.4 otras epilepsias y sndromes epilpticos generalizados

Problema: Trastornos paroxsticos, recurrentes, de la funcin


cerebral, por excesiva excitacin de las neuronas cerebrales. Crisis
convulsivas caracterizadas con frecuencia de prdida de la
conciencia, prdida del control del tono postural, seguida de una
fase tnica y luego clnica. La crisis es seguida por un perodo de
confusin y cansancio. La patognesis de estos trastornos
generalmente es desconocida, puede ser gentica o multifactorial.

320

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Objetivos teraputicos:

1. Controlar las convulsiones


2. Prevenir el status epilepticus

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 cido valproico +++ ++ +++ 1-2-3

2 Carbamazepina +++ ++ +++ 1-2-3

3 Fenitoina ++ ++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: cido valproico (valproato de sodio) o carbamazepina

Presentacin:

cido valproico tableta de 500 mg, solucin oral 250 mg/5 mL.

Posologa:

Todas las formas de epilepsia (por va oral)


Adulto y nios mayores de 12 aos, inicialmente 500 mg divididos
en 2 dosis, de preferencia despus de las comidas, con elevaciones
progresivas de 200 mg, en intervalos de 3 das hasta un mximo
de 2.5 g, diariamente en dosis divididas; dosis usual de
mantenimiento 1-2 g diariamente (20-30 mg/kg/da).

321

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Nios menores de 12 aos, con ms de 20 kg de peso, inicialmente


400 mg diariamente en dosis divididas, mximo 35 mg/kg/da.
El cido valproico, cido libre del valproato de sodio, es
ampliamente aceptado como de primera eleccin en la epilepsia
recin diagnosticada, para pacientes con convulsiones
generalizadas, parciales, mioclonias, ausencias. Su amplio espectro
de eficacia implica la recomendacin para pacientes con
convulsiones que son difciles de clasificar.

Contraindicaciones:

Debido a la toxicidad del valproato de sodio durante el embarazo,


su empleo en mujeres con potencial de embarazo debe ser
considerado seriamente; los nios recin nacidos de madres que
reciben anticonvulsivos, tienen un riesgo elevado de trastornos
congnitos. La espina bfida se encuentra asociada con el uso de
cido valproico.

Medicamento de segunda eleccin:

Carbamazepina
Grageas de 200 y 400 mg, suspensin 100 mg/5 mL.
Convulsiones parciales o tnico clnicas generalizadas.

Nios de 1 mes a 12 aos, inicialmente 5 mg/kg a la noche o 2.5


mg/kg dos veces al da, aumentada por 2.5 - 5 mg/kg cada 3 a 7
das en caso necesario; dosis usual de mantenimiento 5 mg/kg, 2 a
3 veces al da, en algunos casos hasta 20 mg/kg diariamente.
La carbamazepina puede tambin ser usada como monoterapia en
caso de convulsiones generalizadas o parciales. La carbamazepina
de liberacin controlada es mejor utilizada que la forma
convencional.
Se debe preferir la monoterapia, an cuando algunos pacientes
pueden requerir ms de un frmaco.

Contraindicaciones:

Anormalidades de conduccin aurculo-ventricular, antecedentes


de depresin de medula sea, porfirias. La carbamazepina puede
causar leucopenia, anemia aplstica o hepatotoxicidad, por lo cual

322

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

se encuentra contraindicada en pacientes con predisposicin a


estos trastornos.

Observaciones:
* La terapia en el caso de convulsiones clnico-tnicas no puede
descontinuarse, pues tienden a recidivar.
* Valproato de sodio, carbamazepina, fenitoina se emplean en
convulsiones generalizadas tnico clnicas y en las convulsiones
parciales simples o complejas.
* Fenitoina cpsulas de 100 mg y jarabe de 125 mg/5 mL. Posologa
en adultos 300 - 400 mg/da; nios 5 - 15 mg/kg/da, dividida
cada 12 horas. Mantenimiento 48 mg/kg diariamente (mximo,
300 mg al da).
La mejor dosis, con frecuencia es el resultado del error de una
dosis previa y de su reajuste. La fenitoina ahora se usa menos por
su menor tolerancia. Las concentraciones sricas de fenitoina se
elevan fcilmente con pequeos incrementos en la dosis.
* La crisis convulsiva en su fase aguda se trata con diazepam,
lento IV, 0.2 - 0.5 mg/kg durante 5 minutos.
Dosis mxima 1 - 3 aos 10 mg; 3 -15 aos 15 mg. En el adulto 10 a
20 mg IV. Si no hay respuesta repetir una dosis adicional despus
de 15 minutos. De persistir las convulsiones administrar fenitoina
15 a 18 mg/kg, en solucin salina normal (goteo de 50
mg/minuto), o fenobarbital 15 mg/kg, en solucin salina normal
(goteo de 100 mg/minuto). No usar diazepam por va IM, por
cuanto su absorcin es errtica y lenta.
* Se recomienda el etosuximide en ausencias.
* El status epilptico es un trastorno convulsivo tnico - clnico,
con ataques generalizados o focales, repetitivos, que persisten por
30 minutos o ms, o lo suficientemente repetitivos para impedir la
recuperacin de la conciencia. Despus de 30 minutos el cerebro
comienza a sufrir un dao estructural. * Manejo
en cuidados intensivos: Si fallan todas las medidas anteriores, se
recomienda administrar con asistencia de personal especializado,
tiopental sdico, IV, lento 25 - 100 mg hasta que se detengan las
convulsiones. No descuidar los trastornos metablicos. Para el
edema cerebral: manitol, IV, lento 0.25 - 1 g/kg, durante 30

323

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minutos. Lorazepam parecera ser ms efectivo que diazepam en el


control del status epilepticus.

Ttulo: ESCABIOSIS (sarna, rasca bonito o rasquia)

Codificacin CIE10

B86.X escabiosis

Problema: Ectoparasitosis causada por el acaro Sarcoptes scabiei,


caracterizada por lesiones ppulo-vesiculares drmicas, prurticas.
Las lesiones se localizan especialmente en los pliegues
interdigitales de las manos, codos, axilas, abdomen, piernas, regin
gltea y en los genitales externos de los hombres. Es comn que la
infestacin afecte a todos los miembros de la familia por ser
fcilmente transmisible por contacto directo o por las prendas de
vestir.

Objetivos teraputicos:

1. Eliminar el parsito de la piel


2. Aliviar el escozor y sntomas cutneos
3. Evitar las
reinfecciones y transmisin a otros

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Benzoato de bencilo ++ +++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: benzoato de bencilo

Presentacin:

324

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Locin al 20 - 30%.

Posologa:

Aplicar en todo el cuerpo excepto mucosas, especialmente en las


zonas ms afectadas como espacios interdigitales, ingles, axilas,
genitales. Slo por excepcin repetir una segunda aplicacin. No
deber ducharse ni baarse hasta 24 horas despus de la
aplicacin.
En lactantes diluido en tres partes de agua. En nios diluidos en
una parte de agua. En adultos sin diluir.
Aplicar el tratamiento a toda la familia.

Efectos indeseables:

Prurito, comezn, eritema. En general es bien tolerado.

Precauciones:

Exclusivamente para uso tpico cutneo. No aplicar sobre la piel


ulcerada o en abrasiones. Evitar el contacto con los ojos y mucosas.
Se recomienda el tratamiento profilctico de todos los contactos y
familiares junto con el paciente. Raras veces puede presentarse
sensibilizacin de las reas tratadas.

Observaciones:

* La permetrina es un piretroide sinttico, con excelentes efectos


acaricidas. Tambin puede usarse en casos de infestacin con
Pediculus capitis y Pthirius pubis, aplicando la locin en el cabello y
zona genital, durante 15 minutos. La evidencia disponible destaca
a la permetrina como el medicamento de primera eleccin en el
tratamiento de la escabiosis, tanto en eficacia como en seguridad,
sin embargo es poco asequible en nuestro medio. En nios se debe
preferir la permetrina. Puede aplicarse a infantes, embarazadas y
madres lactantes.
* Cuando persiste el prurito puede usarse una crema de corticoide
fluorado al 1%.

325

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Titulo: ESCLEROSIS MLTIPLE

Codificacin CIE10
G35 esclerosis mltiple

Problema: Es la enfermedad desmielinizante primaria, ms comn


del sistema nervioso central. El trmino esclerosis mltiple se
refiere a las muchas reas de cicatrizacin (esclerosis) que resultan
de la destruccin de los tejidos que cubren los nervios (capa de
mielina), destruccin llamada desmielinizacin. Algunas veces
tambin se daan las fibras del nervio que transportan los
mensajes (axones). En algunas ocasiones y en cierto plazo, el
cerebro puede contraerse de tamao por la destruccin axonal. En
esta enfermedad la mielina de las fibras nerviosas en ojos, cerebro
y mdula espinal, se daan o destruyen. Pueden presentarse
problemas de la visin y sensaciones anormales y los movimientos
se vuelven dbiles y torpes. El diagnstico se basa en los sntomas
y resultados del examen fsico y la imagen de resonancia
magntica. Ms comnmente, comienza entre los 20 y 40 aos. Es
ms frecuente en mujeres. La mayora tiene perodos de salud
relativamente buenos (remisiones), que se alternan con perodos de
empeoramiento (recadas). La recuperacin durante la remisin es
buena pero incompleta. De este modo la enfermedad empeora
lenta, progresivamente. La causa es desconocida, pero
probablemente es debida a una exposicin temprana durante la
vida a un virus (posiblemente un herpes virus o un retrovirus) o a
alguna sustancia desconocida que acciona de alguna manera el
sistema inmune para atacar los tejidos del cuerpo. La herencia
parece tener un papel importante en la esclerosis mltiple. El
ambiente tambin tiene un papel importante en la gnesis de la
esclerosis mltiple. Ocurre en 1 de 2.000 personas que crecen en
clima templado, pero solo en 1 de 10.000 personas en clima
tropical. Estas diferencias se pueden relacionar con los niveles de la
vitamina D; la gente que habita climas templados puede tener un
nivel ms bajo de esta vitamina. La esclerosis mltiple se
caracteriza por la trada de inflamacin, desmielinizacin y gliosis
(tejido cicatricial). En el Ecuador se diagnosticaron 159 casos en el
ao 2005, con una mayor incidencia en la regin sierra, sin
embargo se estima que la prevalencia puede ser de 250 casos.
Alrededor del 5% de pacientes con el desorden, tiene un hermano

326

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o una hermana afectada, y cerca del 15% tiene un pariente cercano


afectado.

Objetivos teraputicos:

1. Modificar el curso natural de la enfermedad


2. Reducir la actividad o progresin de las lesiones neuronales

Tratamiento no farmacolgico:

- Los pacientes con esclerosis mltiple pueden mantener


una forma de vida activa, aunque se cansan fcilmente y no
pueden mantener un horario exigente.

- El ejercicio regular reduce la espasticidad y ayuda a


mantener la salud muscular, y sicolgica. La terapia fsica ayuda a
mantener el equilibrio, la capacidad de caminar, la gama de
movimientos y puede reducir la debilidad.

- La rehabilitacin fsica restaura las funciones motoras


esenciales, en particular previene la espasticidad matutina, que si
no es tratada oportunamente puede desencadenar espasmos en las
ltimas horas del da, problema agudizado por los perodos de
inactividad, con la consecuente fatiga muscular.

- La retencin de la vejiga se vaca con catter y para el


estreimiento se emplean laxantes.

- Se deben tomar cuidados especiales para evitar las lceras


de presin.

- El soporte psicolgico para los sntomas ms frecuentes,


depresin, mana, bipolaridad, angustia, ansiedad, irritabilidad,
apata, etctera, es propiciar la vida activa y plena, elevando la
autoestima y aceptando los cambios que se van dando por la
incapacidad para realizar algunas actividades.

- Evitar elevadas temperatura, por ejemplo las duchas o


baos calientes, porque el calor puede empeorar los sntomas.

- Evitar el tabaquismo

327

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Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Eficacia Seguridad


Conveniencia Niveles

1 Prednisona ++ ++ ++ 1-2-3

2 Metilprednisolona ++ ++ ++ 3

3 Interferon ++ ++ ++ 3

4 Mitoxantrona ++ ++ ++ 3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Ningn tratamiento con medicamentos de la esclerosis mltiple es
uniformemente eficaz.

Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de


uso:

Principio activo: prednisona
Tabletas 5 y 20 mg.

Metilprednisolona, acetato
Suspensin inyectable 40 y 80 mg mL.

Posologa:
Recadas de esclerosis mltiple
Adultos dosis inicial 200 mg, oral, cada da, durante 7 das.
Luego 80 mg, oral, pasando un da, durante 1 mes.

328

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Posologa:
Crisis aguda de esclerosis mltiple
Adultos dosis inicial 160 mg IM, cada da, durante 7 das.
Luego 40 mg IM, pasando un da, durante 1 mes.

Indicaciones:

A menudo el desorden empeora lentamente, pero las actividades


no se afectan a menos que sea muy severo. Los corticosteroides
actan controlando el sistema inmune. Se dan por perodos cortos
para aliviar los sntomas inhabilitantes. La prednisona se
administra por va oral y la metilprednisolona intramuscular.
Aunque los corticosteroides pueden acortar las recadas y retardar
la progresin de la esclerosis mltiple, no impiden su progresin.
No se utilizan por tiempo prolongado, para prevenir la aparicin
de efectos secundarios. Su mecanismo de accin es multifactorial:
restauran la permeabilidad de la barrera hematoenceflica,
disminuyen la inflamacin y mejoran la conduccin a travs de las
reas desmielinizadas. Clnicamente, aceleran la recuperacin en la
fase aguda, aunque no influyen en la evolucin natural de la
enfermedad, ni en la discapacidad final.

Medicamentos de segunda eleccin:

Interfern
Presentacin polvo para inyeccin 6000.000 y 8000.000 UI.

Indicaciones: Tratamiento de esclerosis mltiple o recadas de


esclerosis mltiple. El interfern reduce la frecuencia de las
recadas y ayuda a prevenir o retrasar la incapacidad. No hay
evidencia que avale el tratamiento con inmunomoduladores para
las formas primarias progresivas de la enfermedad. La edad, el
nmero de recadas previas y el grado de discapacidad no debern
restringir su utilizacin.

Posologa:

8 millones de unidades, (250 microgramos) pasando 1 da, durante


3 a 6 semanas, subcutneo.

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Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes.


Embarazo. Hepatitis autoinmune. Enfermedad heptica
descompensada.

Efectos indeseables:

Anorexia, nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal. Astenia,


fiebre, cefalea, escalofros. Dolor e inflamacin en el sitio de
inyeccin. Mareo, tos, exantemas, piel seca, prurito. Alopecia
moderada. Hipertensin, parestesias. Ansiedad, alteraciones
visuales, conjuntivitis. Artralgias, mialgias. Sndrome similar a la
influenza.

Precauciones:

Vigilar cada 6 meses recuento de clulas sanguneas, qumica


sangunea y transaminasas. Mielosupresin. Alteraciones del SNC,
incluyendo convulsiones, depresin. Insuficiencia renal severa.
Alteraciones cardacas.
Diabetes mellitus. Alteraciones de tiroides. Enfermedades auto
inmunes.

Mitoxantrona
Presentacin solucin inyectable 20 mg/10 mL.

Indicaciones:

Recadas de esclerosis mltiple. Puede reducir la frecuencia de las


recadas y retardar la progresin de la enfermedad. Se administra
exclusivamente durante 2 aos y cuando las drogas anteriores han
sido inefectivas, debido a la toxicidad especialmente cardiaca
dependiente de la dosis. Su uso est limitado en el tiempo y deber
utilizarse bajo estricta monitorizacin de las funciones cardiaca,
renal, heptica y hematolgica.

Posologa:

330

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Mitoxantrona 12 mg/m2, infusin IV, durante 5 a 15 minutos. Esta


dosis puede repetirse una vez, cada 3 meses. Evitar una dosis
acumulativa en exceso de 140 mg/m2.
Antes de comenzar su administracin se debe confirmar que la
cuenta de neutrfilos es superior a 1500 clulas/mm3, y la Fraccin
de Eyeccin del Ventrculo Izquierdo (FEVI) superior a 50%. La
cuenta de neutrfilos y la FEVI, deben ser evaluadas antes de la
administracin de la droga, en caso de que se presenten sntomas o
signos de insuficiencia cardaca.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes.


Administracin IM o SC. Arritmias cardacas o alteraciones
cardacas. Alteraciones hepticas para esclerosis mltiple.
Embarazo, lactancia. Vacunas vivas (Sarampin, rubola,
parotiditis, varicela, rotavirus).

Efectos indeseables:

Mielosupresin. Anemia. Leucopenia que se manifiesta por


escalofros, fiebre, tos, dolor lumbar, disuria. Neutropenia.
Infecciones severas. Estomatitis ulcerativa. Alopecia. Nusea,
vmito, anorexia, diarrea. Tos. Mucositis, estomatitis, Orina de
color azul verdoso. Coloracin azulada de la esclertica.
Amenorrea, dismenorrea. Infecciones respiratoria altas. Aumento
de la fosfatasa alcalina. Cardiotoxicidad que exige suspender
definitivamente el tratamiento. Insuficiencia cardiaca congestiva y
dao miocrdico potencialmente fatales pueden ocurrir durante el
tratamiento, o meses y an aos despus de suspenderlo.
Arritmias ventriculares, pericarditis, miocarditis. Dolor intenso,
inflamacin y necrosis por extravasacin. Tromboflebitis.
Trombocitopenia con hemorragia.

Precauciones:

Mielosupresin. Antecedentes de cardiopatas. Enfermedades


hepticas. Antecedentes de radioterapia mediastinal.
Medicamentos cardiotxicos o mielosupresores. Nios y ancianos.
Enfermedades pulmonares.

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Observaciones:

La plasmafersis es recomendada por algunos expertos en el


caso de recadas severas no controladas con los corticosteroides; sin
embargo, sus ventajas no han sido establecidas. Para este
tratamiento, se retira la sangre, los anticuerpos anormales se quitan
de ella y la sangre se vuelve a reinfundir.
La espasticidad, el dolor, los episodios depresivos, los temblores,
la osteoporosis, se pueden tratar en forma sintomtica de acuerdo a
las recomendaciones de los correspondientes protocolos.

Ttulo: ESQUIZOFRENIA

Codificacin CIE 10
F20.6 esquizofrenia simple
F20.9 esquizofrenia, no especificada
F23 trastornos psicticos agudos y transitorios

Problema: La esquizofrenia es el trastorno sictico ms frecuente y


se caracteriza por una prdida de contacto con la realidad; por la
presencia de sntomas positivos (desorganizacin conceptual,
delusiones o alucinaciones) y sntomas negativos (anedonia,
hipobulia, disminuida expresin emocional, empeorada
concentracin y pobre integracin social). Tendencia a la
cronicidad (signos de evolucin superiores a los 6 meses), que
incluyen alteraciones del pensamiento y de la conducta. Ausencia
de sntomas afectivos y de otros debidos a lesiones orgnicas o
retardo mental. Es igual la distribucin entre sexos y ms frecuente
en la segunda dcada de la vida; el sndrome generalmente
comienza en la adolescencia tarda, tiene un inicio insidioso y a
menudo un pobre pronstico. Prevalencia de 1:1000.

Objetivos teraputicos:

1. Mejorar actitud conductual


2. Incorporar el paciente a la actividad social
3. Controlar estados de excitacin

Tratamiento no farmacolgico:

332

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- Atencin a la familia y ambiente del paciente

- Terapia ocupacional y programas de retorno a la actividad


laboral, educativa o y a la comunidad

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Haloperidol +++ +++ +++ 2-3

2 Risperidona +++ ++ +++ 2-3

3 Olanzapina ++ ++ ++ 2-3

4 Lorazepam ++ ++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de


uso:

Principio activo: haloperidol

Presentacin:

Tabletas 5 y 10 mg, solucin oral 2 mg/mL, solucin inyectable 5


mg/mL.
Haloperidol decanoato (de depsito) solucin inyectable 50
mg/mL.

Posologa:

Adultos 0.5 - 5 mg, inicialmente, oral, dos a tres veces al da,


(mitad de la dosis en ancianos).

333

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3 a 5 mg, dos a tres veces al da en pacientes severamente


afectados.
Nios 25 a 50 g/kg/da, en 2 dosis divididas (mximo 10 mg al
da).
En fase de emergencia haloperidol IM o IV, 2 a 5 mg inicialmente,
con repeticin cada hora si es necesario, o cada 8 horas si se
controlan los sntomas, hasta un mximo de 18 mg diariamente.
No se recomienda la forma parenteral en nios.
En fase de estabilizacin administrar haloperidol 1 - 15 mg/da.

Duracin:

El tiempo que sea necesario hasta revertir el cuadro.

Precauciones:

Se han reportado casos de muerte sbita en forma excepcional.

Precaucin en pacientes con epilepsia o que puedan presentar


cuadros convulsivos.
Emplear con cuidado en pacientes con hipertiroidismo.
Recomendar al paciente que no conduzca vehculos ni maneje
maquinaria durante el tratamiento.

Efectos indeseables:

Con dosis altas: sntomas extrapiramidales, temblor, rigidez,


hipersalivacin, distona aguda, depresin, sedacin, agitacin,
cefalea, vrtigo, nusea, vmito, prdida del apetito,
hiperprolactinemia, hipoglucemia, taquicardia, hipotensin.

Medicamento de segunda eleccin:

Risperidona
Tabletas de 1 y 3 mg, solucin oral 1 mg/mL.
Adultos dosis inicial 2 mg al da (en una o dos tomas), aumentar a
4 mg el segundo da y mantener esa posologa. La mayora de
pacientes reciben entre 4 y 6 mg al da. Dosis superiores a 10 mg no
han demostrado mayor eficacia, con un aumento de los efectos
indeseables.

334

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No existe experiencia en pacientes menores de 16 aos.

Medicamento de tercera eleccin:

Olanzapina
Tabletas de 5 y 10 mg.
Dosis adulto oral, inicial, 10 mg/da; ajuste posterior, 5 - 20
mg/da, segn evolucin clnica.
Ancianos dosis inicial 5 mg/da.
Reacciones adversas: eosinofilia; aumento de peso, del apetito y de
los niveles de glicemia, triglicridos y colesterol, glucosuria;
somnolencia, discinesia, parkinsonismo, disquinesia; hipotensin
ortosttica; efectos anticolinrgicos transitorios leves; astenia,
cansancio, edema; aumento de nivel plasmtico de prolactina;
bradicardia con o sin hipotensin o sncope, taquicardia;
hipotensin postural, hipotensin.

MANEJO DE LA SICOSIS AGUDA (incluyendo mana):

Lorazepam IM, 2 mg, inmediatamente +


Haloperidol, IM, 2 5 mg. Puede ser repetido despus de 60
minutos, de ser necesario y despus cada 4 8 horas.
Dosis mxima 10 mg, durante 24 horas.
Despus de la fase aguda se puede continuar con haloperidol por
va oral

Observaciones:

* Los antisicticos de baja potencia son ms sedantes y causan


mayor hipotensin postural, en cambio los de alta potencia
presentan mayores efectos extrapiramidales.
* Los pacientes agitados responden mejor a los agentes sedantes y
los retrados a los agentes menos sedantes.
* La respuesta debe observarse mximo en 2 a 3 semanas, caso
contrario se recomienda cambiar de frmaco.
* Estas drogas son ms efectivas en el control de los sntomas
negativos (retraimiento, frialdad emocional, pobre comunicacin)
que en los positivos (delusiones, alucinaciones).

335

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* Es frecuente la recidiva despus de un episodio agudo, con o sin


medicacin.
Buscar en forma permanente la presencia de reacciones
distnicas agudas por la administracin de antisicticos de corta
accin.
En caso de presentarse efectos extrapiramidales despus de la
mnima dosis efectiva de antisicticos, se pueden emplear agentes
anticolinrgicos como la orfenadrina o biperideno.
Referir a centro especializado a los pacientes con diagnstico
incierto o inadecuado control farmacolgico.
En las formas catatnicas est indicado el tratamiento
electroconvulsivo.
Actualmente se recomienda el tratamiento ambulatorio y el
cuidado familiar como indispensable para una mejor evolucin, el
encierro en Hospitales Psiquitricos durante largo tiempo
suele agravar los sntomas negativos.

Ttulo: EXTRASSTOLES (complejos ventriculares prematuros,


CVP.)

Codificacin CIE10
I49 otras arritmias cardacas

Problema: Es la forma ms comn de todas las arritmias cardiacas.


Son extremadamente frecuentes, an en ausencia de enfermedad
cardaca. No tienen significacin clnica ms que en presencia de
enfermedad cardaca. Se trata de un grupo de arritmias cardacas
en las cuales las contracciones no se inician en el ndulo sino-
auricular. Su frecuencia se encuentra aumentada en las
enfermedades cardacas y en el anciano. Se caracterizan por la
ocurrencia prematura de un complejo QRS de figura anormal y
duracin prolongada; la onda T es anormal y usualmente de
polaridad opuesta al complejo QRS, seguida por una pausa
compensatoria. Es importante determinar si se encuentran
alteraciones estructurales cardiacas o empeoramiento de la funcin
ventricular izquierda; otras causas frecuentes incluyen
anormalidades electrolticas y/o medicamentos. Se debe
considerar su tratamiento nicamente en presencia de
manifestaciones clnicas sintomticas o de lesin cardiaca.

Objetivos teraputicos:

336

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1. Aliviar sintomatologa
2. Prevenir morbi-mortalidad asociada

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Con. Niveles

1 Propranolol +++ ++ ++ 2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:

Principios activos: propranolol

Presentaciones: tabletas de 10 y 80 mg.

Posologa:

Adultos, 10 - 30 mg, va oral, 3 4 veces al da.

Efectos indeseables:

Nusea, diarrea, reacciones alrgicas, alopecia, impotencia, fatiga,


vrtigo, estreimiento, bradicardia, hipotensin, depresin,
insomnio, cansancio, desorientacin. Menos frecuentes la
insuficiencia cardiaca congestiva, bloqueo cardaco, bradicardia
severa, cefalea, sudoracin, temblores.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al frmaco, choque cardiognico, bradicardia


sinusal, hipotensin, insuficiencia cardaca congestiva, asma.

337

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Instrucciones:

Comunique al paciente que no debe suspender abruptamente el


frmaco. Suspenderlo en forma progresiva.

Observaciones:

* Si los pacientes con mltiples extrasstoles tienen sntomas


importantes, los bloqueadores son la eleccin ms confiable y
segura. Referencia al cardilogo.
* La evidencia demuestra que el riesgo de mortalidad aumenta ms
que disminuye con la exitosa supresin de complejos ventriculares
prematuros, despus del infarto de miocardio en pacientes
ancianos. En pacientes sin lesin cardaca, existe poco o ningn
riesgo de desarrollar una arritmia peligrosa. En estas condiciones
no se justifica un tratamiento especfico.
* En ausencia de lesin estructural cardiaca, los CVP parecen no
tener significado pronstico. En pacientes con severa alteracin
cardaca, ningn estudio ha documentado que la terapia
antiarrtmica reduce el riesgo de muerte por arritmia. En efecto, el
empleo de medicamentos que disminuyen la conduccin
miocrdica, pueden aumentar el riesgo de arritmias graves, a pesar
de eliminar efectivamente los CVP.
* Las lesiones coronarias, la cardiomiopata y la insuficiencia
cardiaca congestiva son las afectaciones cardacas principales,
asociadas con pronstico desfavorable en pacientes con CVP.
* Es importante revisar la medicacin que recibe el paciente, la
administracin de estimulantes y corregir las anormalidades de
electrolitos.
* El umbral para el tratamiento de CVP es elevado y se encuentra
principalmente dirigido a eliminar los sntomas asociados con las
palpitaciones.

FALSO TRABAJO DE PARTO

Codificacin CIE 10
O47.0 falso trabajo de parto antes de la 37 semanas completas de
gestacin

Problema: Embarazo entre 20 y 37 semanas, con presencia de


contracciones uterinas de intensidad y frecuencia que pueden

338

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conducir a la dilatacin cervical y al parto. La incidencia de recin


nacidos pre-trmino es del 9%, constituyen el 78% de las muertes
neonatales y su mortalidad es 30 a 40 veces superior al recin
nacido a trmino. La labor de parto pre trmino es todava la causa
ms importante de morbi-mortalidad perinatal en nuestro pas.
Ocurre en 5 - 10% de embarazos.

Objetivos teraputicos:

1. Detener las contracciones uterinas


2. Favorecer la maduracin pulmonar fetal
3. Eliminar y/o prevenir infecciones cervicales y uterinas

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Nifedipina +++ +++ + ++ 1-2-3

2 Fenoterol ++ ++ ++ 2-3

3 Indometacina ++ ++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: nifedipina

Presentacin: tabletas de 10 mg

Posologa:

Tableta 10 mg, oral, cada 20 minutos por tres dosis, luego 20 mg


cada 4 a 8 horas hasta completar 72 horas.

339

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Efectos indeseables

Cefalea, rash, taquicardia, palpitaciones, hipotensin arterial.

Observaciones:

* Despus de muchas dcadas de investigacin, todava se


desconoce si la tocolisis beneficia al feto; se desconoce si mejora el
pronstico neonatal, por manera que se cuestiona el empleo de
drogas tocolticas.
* La terapia tocoltica de mantenimiento no ha demostrado
utilidad.
* El agente ms empleado es la nifedipina y luego los agonistas e
indometacina, en el mismo orden. La hipotensin es el efecto
indeseable ms frecuente con la nifedipina.
* De segunda eleccin el fenoterol ampollas 0.5 mg/10 mL.

* El sulfato de magnesio ha demostrado ser inefectivo para tratar la


amenaza de parto pre trmino.

* El parto pre trmino se puede detener hasta en un 50% de los


casos cuando no se presenta rotura prematura de membranas o
hemorragia vaginal. Son esenciales el reposo en cama y la
hidratacin adecuada.
* Indometacina: capsula 25 mg, supositorio 100 g. posologa 100
mg va rectal cada 8 horas hasta completar maduracin pulmonar
fetal o 72 horas (slo en embarazos < 32 semanas). No realizar ms
de dos ciclos de tocolisis.
*Maduracin pulmonar fetal: si embarazo > 24 o < 37 semanas: Los
corticosteroides administrados a la mujer en riesgo de parto
prematuro favorecen la maduracin pulmonar fetal, previenen la
hemorragia intraventricular y la dificultad respiratoria hasta en un
50% y pueden reducir la muerte fetal. Para conseguir la
maduracin pulmonar el esquema de eleccin es betametazona
(ampollas 4 mg/mL), posologa 12 mg IM, dos dosis con intervalo

340

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de 24 horas, desde la semana 23 hasta la 34; el efecto farmacolgico


del corticoide se obtiene a las 24 horas de la segunda dosis. No se
requiere de los ciclos semanales de corticoides hasta completar la
semana 34.
* Si existe ruptura prematura de membranas pretrmino antes de
las 37 semanas, el antibitico profilctico de eleccin es la
eritromicina 250 mg va oral, cada 6 horas, por 7 das o hasta el
parto. *
Realizar exmenes para encontrar la causa de la amenaza de parto
pretrmino: biometra hemtica, qumica sangunea, elemental y
microscpico de orina, Gram y fresco de secrecin vaginal,
ecografa obsttrica.

Ttulo: FIBRILACIN AURICULAR

Codificacin CIE10
I48 fibrilacin auricular

Problema: Ritmo cardiaco anormal causado por la generacin de


impulsos elctricos rpidos, incordinados, provenientes de las
aurculas, con el consiguiente deterioro de la funcin mecnica
auricular. Como consecuencia la sangre no puede ser bombeada
efectivamente dentro de los ventrculos. No confundir con flutter
auricular. La fibrilacin auricular es la arritmia cardaca ms
frecuente y una de las ms frecuentemente detectadas en el ECG de
pacientes ambulatorios. Serias complicaciones incluyen la
insuficiencia cardaca congestiva, el infarto de miocardio y
tromboembolismo. Despues de ciruga cardiotorcica, se presenta
en 20-50% de pacientes. El mecanismo de su produccin es
parcialmente conocido. La fibrilacin auricular es la causa de 1 de
cada 5 accidentes cerebrovasculares, particularmente severos.

Objetivos teraputicos:

1. Controlar la frecuencia ventricular


2. Prevenir las complicaciones emblicas
3. Estabilizar funciones hemodinmicas

Seleccin del medicamento de eleccin:

341

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Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles


1 2-3
Diltiazem +++ +++ +++
2 2-3
Propranolol +++ +++ +++
3 2-3
Amiodarona +++ ++ ++
4 1-2-3
Digoxina +++ ++ ++
5 1-2-3
Aspirina +++ +++ ++
6 1-2-3
Warfarina +++ +++ ++
7 2-3
Heparina +++ ++ ++
Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia


El tratamiento de la fibrilacin auricular tiene 3 objetivos: control
de la frecuencia cardaca, prevencin de los eventos
tromboemblicos y mantenimiento del ritmo sinusal. El
tratamiento en el paciente con sntomas mnimos esta bsicamente
orientado a la prevencin de la trombosis y al control
farmacolgico de la respuesta ventricular.

CONTROL DEL RITMO:


Empleo de agentes que limiten la conduccin a travs del ndulo
AV. Estos incluyen diltiazem, bloqueantes -adrenrgicos y
digoxina. El control farmacolgico es ms efectivo en la prevencin
de la recurrencia de la fibrilacin auricular.

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: diltiazem

Presentaciones: Cpsulas 60 - 240 mg. Polvo para inyeccin 25 mg.

Posologa:

342

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Adultos inyectable 15 mg IV (0.25 mg/kg), lentamente, en 2


minutos.
Repetir una dosis de 25 mg si fuera necesario o tambin un bolo de
0.25 mg/kg de peso corporal.
Repetir, si es necesario, bolo de 0.35 mg/kg.
Infusin continua IV, 5 15 mg/hora en 24 horas.
Nota: usar dosis menores en ancianos. Se requiere ajuste de la
dosis en insuficiencia renal.
Oral 120-360 mg/da, en dosis divididas, de preferencia emplear
formas de liberacin prolongada.

Contraindicaciones:

Bloqueos cardacos. Hipotensin severa. Sndrome de Wolf


Parkinson-White. Choque cardiognico.

Efectos indeseables:

Hipotensin postural, insuficiencia cardiaca congestiva. Cefalea,


mareo, nusea, edema perifrico, palpitaciones, fatiga, astenia,
dispepsia, estreimiento. Aumento de transaminasas hepticas.
Hipotensin severa, bloqueos AV, bradicardia severa. Sncope.
Exantemas, eritema multiforme, dermatitis exfoliativa.

Precauciones:

Hipersensibilidad al frmaco. Insuficiencia cardiaca congestiva.


Insuficiencia heptica o renal. Disfuncin ventricular izquierda.

Medicamento de segunda eleccin:

Propranolol
Tabletas 10 - 80 mg, solucin inyectable 1 mg/mL.
Adultos oral 10 -30 mg, oral, 3 a 4 veces al da.
Adultos inyectable 1 3 mg, IV, por una vez. Se puede repetir una
dosis igual a los 2 minutos. Luego cada 4 horas, por razones
necesarias.
Nios iniciar con 0.5 1 mg/kg/da, oral, en 2 a 4 tomas.
Puede aumentar dosis cada 3 5 das. Dosis mxima: 16
mg/kg/da

343

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Dosis usual: 2 4 mg/kg/da, oral, en 3 4 tomas

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al frmaco. Choque cardiognico. Bradicardia


sinusal. Bloqueos AV. Hipotensin. Insuficiencia cardaca
congestiva. Asma.

Efectos indeseables:

Nusea, diarrea, reacciones alrgicas, alopecia, impotencia, fatiga,


vrtigo, estreimiento, bradicardia, hipotensin, depresin,
insomnio, cansancio, desorientacin.

Precauciones:

Comunique al paciente que no debe suspender abruptamente el


frmaco. Suspender en forma progresiva. En angina de pecho
disminuir progresivamente la dosis en 1 2 semanas, para evitar
exacerbacin de la angina, infarto de miocardio y arritmias.
Bloqueantes de calcio y bloqueadores deben ser suspendidos
una vez que se ha logrado controlar el ritmo sinusal. No hay
evidencias que demuestren la utilidad de usar combinaciones de
estas drogas.


Medicamentos de tercera eleccin:

Amiodarona
Tabletas 200 mg, solucin inyectable 150 mg/ 3 mL.
Posologa IV 150 mg durante 10 minutos, 1mg/min/6 horas,
despues 0.5 mg/min.
Oral 100 - 400 mg/da/1 semana, luego 600 mg/da durante una
semana, luego 400 mg/da / 1 semana.
Amiodarona puede ser usada para el control de la frecuencia
cardiaca cuando otras medidas no han funcionado o estn
contraindicadas. Algunos consideran a la amiodarona como el
agente ms efectivo para revertir a sinusal el ritmo anormal, en
pacientes que no responden a otros medicamentos.
Amiodarona puede ser til en el control de la frecuencia cardaca en
pacientes con fibrilacin auricular en pacientes, en los cuales otros

344

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

medicamentos han sido inefectivos o estn contraindicados. Tiene


las propiedades para empleo en arritmias tipos I, II, II y IV, y aunque
su empleo es motivo de controversia, se considera como el agente
antiarritmico ms apropiado para el mantenimiento del ritmo
sinusal. Debido a su toxicidad, no puede ser considerado como de
primera eleccin, cuando otros frmacos puedan ser empleados. La
amiodarona por via intravenosa es poco efectiva en la conversin
aguda de la fibrilacin auricular.
Los efectos adversos de la amiodarona oral son altamente
dependientes de la dosis y pueden ocurrir hasta en el 75% de
pacientes tratados durante 5 aos con dosis elevadas; a dosis
menores (200 to 300 mg/da), los efectos adversos pueden ocurrir
hasta en 5 a 10% de los pacientes. La disfuncin tiroidea es frecuente.
Son menos frecuentes los depsitos corneales y la neuritis ptica
inclusive con ceguera.

Digoxina
Tableta 0.25 mg, solucin inyectable 0.25 - 0.5 mg/Ml.
Posologa IV, 0.25 mg, cada 2 horas, hasta 1.5 mg, 0.125-0.375
mg/da, IV o por va oral.
La digoxina es til en el control de la frecuencia ventricular en casos
de disfuncin de ventrculo izquierdo o insuficiencia cardaca.
La toxicidad por digital es usualmente diagnosticada clnicamente
con sntomas como nusea, dolor abdominal, cambios en la visin,
confusin y delirio. Tambin son frecuentes las arritmias. En tales
casos se debe suspender el medicamento.

PREVENCION DE FIBRILACIN AURICULAR PAROXSTICA


RECURRENTE:

Amiodarona
Tabletas de 200 mg, 3 veces al da, durante una semana, seguida
por 200 mg 2 veces al da durante otra semana y posteriormente
200 mg diariamente.

PREVENCIN DE COMPLICACIONES TROMBOEMBLICAS


- ANTICOAGULACIN:

345

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

La prevencin de las complicaciones tromboemblicas es el objetivo


central del tratamiento.
La aspirina en dosis de 80 - 325 mg/da, o ninguna terapia, se
recomienda en pacientes menores de 60 aos o sin lesin cardiaca.
La anticoagulacin por va oral, crnica, con warfarina es el ms
efectivo tratamiento disponible, para atenuar el riesgo de accidente
cerebrovascular. La warfarina ha demostrado ser superior a la
aspirina o a la aspirina + clopidogrel.
Los pacientes de ms de 75 aos de edad, deben recibir
anticoagulacin oral, cualquiera sean sus factores de riesgo, al igual
que los de 64 - 74 aos de edad, que presenten factores de riesgo
como insuficiencia cardaca congestiva, hipertensin, diabetes y
antecedentes de accidente cerebrovascular.

Warfarina
Tabletas 5 mg.
Oral, 5 mg diariamente.
Continuar esta terapia a largo trmino, salvo que se encuentre
contraindicada.
Control de INR* entre 2 - 3, rango entre > 1.5 o < 3.5. Monitoreo
mensual.

Profilaxis en la fibrilacin auricular crnica:


Previamente a la cardioversin a ritmo sinusal.
En personas con fibrilacin auricular mayores de 65 aos de edad.
Cuando el paciente tiene una vlvula prosttica.
Emplee warfarina exclusivamente cuando el INR puede ser
determinado regularmente, en caso contrario use exclusivamente
aspirina.

* INR (International Normalized Ratio o Razn Internacional


Normalizada): Esta prueba mide la capacidad, dependiente de la
vitamina K, para formar el cogulo. Se utiliza como prueba de
seleccin de alteraciones de la coagulacin y para monitorizar a los
pacientes que reciben warfarina. El INR reduce la variabilidad
entre laboratorios en los reportes de Tiempo de Protrombina (TP).
Un INR de 2 3 es la meta para prevencin y tratamiento de
enfermedad trombo-emblica no valvular. En pacientes con
prtesis valvulares o sndrome antifosfolipdico el INR adecuado
oscila entre 2.5 3.5.

346

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Aspirina
Oral, 375 mg, diariamente.
RECOMENDACIONES PARA ANTICOAGULACIN EN
FIBRILACIN AURICULAR:

- La warfarina se emplea en pacientes con fibrilacin


auricular persistente, con elevado riesgo por complicaciones
tromboemblicas debidas a la edad avanzada, antecedentes de
enfermedad coronaria o accidente cerebro vascular agudo (ACV)
o presencia de insuficiencia cardaca izquierda.

- La aspirina es preferida en los pacientes con bajo riesgo de


complicaciones tromboemblicas y pacientes con un riesgo
elevado de hemorragia activa o hipertensin pobremente
controlada.

- El riesgo de sangrado y la hemorragia intracraneal,


aumentan dramticamente por encima de los 75 aos de edad y
cuando el INR se encuentra por encima de 4.0. El control de la
presin sangunea (sistlica por debajo de 160 mm Hg), es
imperativo para reducir la incidencia de hemorragia intracraneal
en pacientes que toman warfarina.

- La heparina es empleada de rutina antes de la


cardioversin elctrica o qumica.

- La administracin de heparina debe ser considerada en


pacientes hospitalizados con fibrilacin auricular que persiste
ms de 48 horas o en cardioversin farmacolgica o elctrica.

- Terapia antitrombtica con warfarina se administra


durante 3 semanas antes de la cardioversin y por 4 semanas
despus de la cardioversin.

- Los pacientes con fibrilacin auricular persistente o


recurrente, incluso despus de cardioversin, deben recibir
warfarina o aspirina en forma crnica para la prevencin de
ACV. La warfarina es preferida en pacientes con riesgo elevado,
en los mayores de 75 aos y/o con pobre funcin ventricular
izquierda.

347

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

CARDIOVERSIN (CONVERSIN AL RITMO SINUSAL)

- Despus que el paciente con fibrilacin auricular ha sido


estabilizado y la frecuencia ventricular ha sido controlada, la
conversin al ritmo sinusal es la prxima consideracin.

- La cardioversin inmediata debe ser considerada en


pacientes hemodinmicamente estables. La cardioversin
elctrica electiva (se necesita de personal calificado y de
facilidades apropiadas) puede ser empleada en pacientes con
fibrilacin auricular recurrente o persistente. La tasa de xito es
del 90%.

- La cardioversin con medicamentos es una alternativa


conveniente y razonable en algunos pacientes. La tasa de xito es
del 40%. Puede ser muy til en casos de no tener facilidades para
la cardioversin elctrica.

- La ablacin empleando catter debe ser reservada para


pacientes con fibrilacin auricular sintomtica, no obstante una
adecuada terapia con medicamentos, incluyendo el control de la
frecuencia y ritmo cardacos.
Debido a que la cardioversin puede producir un embolo
sistmico, la heparina debe ser administrada previamente y
continuar con warfarina hasta 4 semanas despus de la
cardioversin.

Ttulo: FIEBRE REUMTICA (enfermedad reumtica


cardaca)

Codificacin CIE10
I00.X fiebre reumtica sin mencin de complicacin cardaca
K71 fiebre/enfermedad reumtica cardaca

Problema: La fiebre reumtica (FR) es una enfermedad


inflamatoria sistmica, mediada inmunolgicamente. Ocurre como
secuela retardada de una infeccin farngea por el estreptococo

348

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

beta hemoltico del grupo A. Afecta a mltiples rganos,


especialmente al corazn en la fase aguda, y tiende a recidivar. Es
la causa ms frecuente de enfermedad cardaca con dao valvular,
usualmente del lado izquierdo del corazn, determinando
importantes ndices de morbi-mortalidad en nios y adultos
jvenes en todo el mundo. Es muy rara antes de los 5 aos y
despus de los 23 aos. Carditis presente en 50 -70% de los casos.
La carditis es la manifestacin ms grave de la FR, pues es la nica
que puede dejar secuelas y llevar a la muerte del enfermo. La
manifestacin ocurre entre el 40% -70% de los primeros episodios,
aunque en series ms recientes, en que la ecocardiografa fue
utilizada para la evaluacin, demostraron prevalencias ms
elevadas. La carditis tiende a aparecer en fase precoz y ms
frecuentemente es diagnosticada en las 3 primeras semanas de la
fase aguda. La afectacin cardiaca se caracteriza por la pancarditis,
en tanto las lesiones valvulares son las responsables del cuadro
clnico y el pronstico. El compromiso endocrdico constituye la
marca diagnstica de la carditis envolviendo con mayor frecuencia
las vlvulas mitral y artica. En la fase aguda la lesin ms
frecuente es la regurgitacin mitral seguida por la artica.

Objetivos teraputicos:

1. Eliminar el agente causal


2. Prevenir lesiones sistmicas
3. Proporcionar alivio sintomtico

Tratamiento no farmacolgico:

- Mientras hay fiebre y poliartralgias se recomienda reposo en


cama.
- En carditis muy severa se recomienda hospitalizacin y manejo
por cardilogo.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

349

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

1 Penicilina benzatnica +++ +++ +++ 1-2-3

2 Eritromicina +++ +++ ++ 1-2-3

3 Acido acetilsaliclico +++ +++ ++ 1-2-3

4 Prednisona +++ ++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

RGIMEN DE ERRADICACIN:

Medicamento de eleccin condiciones de uso:

Sustancia activa: penicilina benzatnica

Presentaciones: polvo para inyeccin 600,000 - 2400,000 UI.

Posologa:

Penicilina benzatnica 600.000 U IM, en paciente con < 27 kg, una


sola dosis
Penicilina benzatnica 1200.000 U IM, en paciente con > 27 kg, una
sola dosis

Medicamento de segunda eleccin:


Eritromicina
Eritromicina por va oral, durante 10 das, para alrgicos a la
penicilina.
Tabletas 500 mg, solucin oral 200 mg/5 mL.
Adultos 500 mg, va oral, cuatro veces al da.
Hasta 2 aos de edad 125 mg, cada seis horas.
De 2 a 8 aos de edad 250 mg, cada seis horas.
En nios 30 a 50 mg/kg/da, dividida en cuatro tomas.

350

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

PROFILAXIS SECUNDARIA:

Tras un primer ataque de FR se recomienda la penicilina G


benzatnica, a dosis de 600.000 U en nios y 1.200.000 U en
adolescentes y adultos, cada tres semanas por un ao y reevaluar.
En los pacientes alrgicos a la penicilina se puede utilizar
eritromicina a dosis de 500 mg dos veces al da.
En nios 30 a 50 mg/kg/da en 3 dosis, durante 10 das.
En fiebre reumtica con carditis deben recibir tratamiento
profilctico hasta los 35 aos de edad.
En fiebre reumtica sin carditis: profilaxis por cinco aos.
Lesin valvular residual moderada o severa, hasta los 40 aos o
por toda la vida.
Despus de ciruga valvular, por toda la vida.
Recordar a todos los pacientes con carditis reumtica que deben
recibir profilaxis para procedimientos quirrgicos y odontolgicos.
Educacin intensiva en salud para la prevencin de las infecciones
de garganta.

Supresin de la inflamacin en artritis sin carditis significativa:


aspirina 100 mg/kg/da (mximo 4 g /da) cada 6 horas, por 3-4
semanas, disminuyendo la dosis hasta suspenderla en 6 - 8
semanas.

Control del proceso inflamatorio: a pesar de no tener evidencia de


la mejora de la lesin valvular que justifique el uso de corticoides
en la carditis, su uso en la carditis moderada y grave as como en
aquellos que cursan con pericarditis, tiene por objeto la reduccin
del tiempo de evolucin, como tambin la mejora en el proceso
inflamatorio.


Prednisolona
Tableta 5 mg y 20 mg.
En casos de carditis administrar prednisolona 2 mg/kg/da
(mximo 60 mg/da) en una o dos dosis por da, 3 a 4 semanas;
suspender paulatinamente en 6 a 8 semanas.
Tiempo de uso del corticoide: dosis plena por 2 - 3 semanas
dependiendo del control clnico, reduciendo la dosis

351

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

gradualmente, cada semana 20 - 25% de la dosis. En la carditis


moderada a grave 12 semanas y en la carditis leve 4 - 8 semanas

Observaciones:

* En caso de fiebre y poliartralgias se recomienda reposo en cama.


* En carditis muy severas: hospitalizacin y manejo por cardilogo.
* La corea requiere hospitalizacin y tratamiento por equipo de
especialistas.
* No hay tratamiento especfico para el eritema marginado ni para
los ndulos subcutneos de la fiebre reumtica aguda.
* Realizar ecocardiograma cada seis meses durante dos aos; las
lesiones pueden mejorar e incluso desaparecer en los primeros dos
aos.
* Tratamiento quirrgico en los casos en que la insuficiencia mitral
ocasiona un cuadro grave de insuficiencia cardaca refractaria al
tratamiento, con ruptura de cuerdas tendinosas o perforacin de
cspides valvulares.
* Supresin de la inflamacin en artritis sin carditis significativa:
aspirina 100 mg/kg/da (mximo 4 g /da) cada 6 horas por 3 - 4
semanas, disminuyendo la dosis hasta suspenderla en 6 - 8
semanas.
* En casos de carditis administrar prednisolona 2 mg/kg/da
(mximo 60 mg/da) en una o dos dosis por da, durante 3 a 4
semanas; suspender paulatinamente en 6 a 8 semanas.
* En la profilaxis de la endocarditis infecciosa en pacientes con
valvulopata reumtica, antes de ser sometidos a intervenciones
quirrgicas, instrumentacin o tratamientos dentales se debe
administrar amoxicilina 50 mg/kg/ en dos dosis, va oral, una
hora antes del procedimiento y seis horas despus del mismo. En
pacientes alrgicos o que estn recibiendo profilaxis secundaria con
penicilina se emplear eritromicina 30 50 mg/kg/ por dosis, 30 a
60 minutos antes del procedimiento y 6 horas despus. En todos
los pacientes con carditis reumtica, se debe realizar profilaxis para
procedimientos quirrgicos y odontolgicos.
* En fiebre reumtica sin carditis: profilaxis por cinco aos.

Ttulo: FIBROSIS QUSTICA

Codificacin CIE 10
E84.9 fibrosis qustica, sin otra especificacin

352

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Problema: Enfermedad multisistmica, de herencia autosmica


recesiva, que altera el normal funcionamiento de las glndulas de
secrecin excrina, resultado de las mutaciones de un gen
localizado en el brazo largo del cromosoma 7, el cual se expresa
principalmente en pulmones, pncreas, hgado y aparato
reproductor; de evolucin crnica, progresiva, incapacitante y con
elevada mortalidad. El diagnstico se plantea frente a un paciente
con un cuadro clnico compatible (enfermedad pulmonar,
gastrointestinal, azoospermia, sndrome de prdida de sal, etc.),
alteracin de dos exmenes de electrolitos en sudor e idealmente
con la certificacin del estudio gentico. La microbiologa de la
Fibrosis Qustica es variada, generalmente tiene una fase inicial
caracterizada por la colonizacin con Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aereus, Pseudomona aeuriginosa. La incidencia
nacional se estima en 1: 11.252 recin nacidos. El promedio de
sobrevida es de 9 aos.

Objetivos teraputicos:

1. Prevenir infecciones pulmonares


2. Tratar infecciones pulmonares
3. Tratar inflamacin bronquial

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Tobramicina +++ ++ +++ 2-3

2 Salbutamol +++ +++ +++ 1-2-3

3 Alfa dornasa +++ ++ ++ NR*

4 Ciprofloxacina +++ +++ ++ 1-2-3

5 Azitromicina +++ +++ ++ 1-2-3

353

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NR* No se encuentra registrado en la sptima edicin del


CNMB.
Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de primera eleccin:

Principio activo: tobramicina

Presentaciones:

Ampollas 300 mg/5 mL para nebulizar.

Posologa:

1 ampolla de 300 mg por cada nebulizacin. Nebulizar dos veces al


da en ciclos de 28 das de tratamiento y 28 das sin tratamiento.

Indicaciones:

- Pacientes de seis o ms aos de edad;


- con funcin respiratoria igual o mayor al 25% del valor normal;
- infectados con Pseudomona aeruginosa; para tratamiento de
erradicacin, de exacerbacin moderada o tratamiento supresivo;
- capaces de utilizar nebulizador.
- El tratamiento puede asociarse a alfa dornasa, esteroides o
broncodilatadores.

Medicamento de segunda eleccin:

Alfa dornasa

Presentacin ampollas de 2.5 mg/2,5 mL (solucin para nebulizar),


caja x 6.

354

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Cada ampolla contiene 2,5 mL de una solucin acuosa estril,


lmpida, incolora a ligeramente amarillenta, con 1,0 mg/mL de alfa
dornasa, 0,15 mg/mL de cloruro de calcio dihidrato y 8,77 mg/mL
de cloruro de sodio. El pH nominal de la solucin es de 6,3.

Posologa y forma de administracin:

La dosis recomendada es de 2,5 mg de alfa dornasa, administrada


por inhalacin una vez al da. Se inhalar el contenido de una
ampolla (2,5 mL de solucin) sin diluir, utilizando para ello un
sistema recomendado de nebulizador.
Algunos pacientes mayores de 21 aos podran beneficiarse de una
pauta de administracin dos veces al da. En la mayora de los
pacientes se han obtenido los mejores resultados con el uso diario y
regular de alfa dornasa. En estudios en los que se administr en
rgimen intermitente, la mejora de la funcin pulmonar
desapareci al suspender el tratamiento, por consiguiente, se
recomendar a los pacientes la medicacin diaria.

Instrucciones:

La alfa dornasa humana recombinante es una versin obtenida


mediante ingeniera gentica de la enzima humana natural que
degrada el ADN extracelular. La retencin de secreciones
purulentas viscosas en las vas respiratorias contribuye a reducir la
funcin pulmonar y a exacerbar las infecciones. Las secreciones
purulentas contienen concentraciones muy elevadas de ADN
extracelular, un polianin viscoso liberado por la degeneracin de
los leucocitos que se acumulan como respuesta a la infeccin. In
vitro, la alfa dornasa hidroliza el ADN del esputo y reduce la
viscosidad del esputo que se forma en la fibrosis qustica. Los
pacientes deben mantener el tratamiento mdico regular, incluido
el rgimen habitual de fisioterapia respiratoria. La administracin
puede mantenerse sin riesgos en pacientes que sufran una
agudizacin de una infeccin respiratoria.

355

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TRATAMIENTO DE PACIENTES CON CULTIVO POSITIVO


SIN EXACERBACIN:

Primera infeccin por P. aeruginosa o S. aureus: tratar siempre en


forma agresiva para evitar que la infeccin se vuelva crnica. La
ciprofloxacina no se emplea en nios o adolescentes en razn de
sus efectos indeseables en estas edades, sin embargo se recomienda
su empleo en casos de excepcin. Para la infeccin del tracto
respiratorio inferior en la fibrosis qustica, por va oral en el adulto
750 mg dos veces al da, en nios de 5 a 17 aos, hasta 20 mg/kg
de peso corporal dos veces al da; uso ambulatorio por 3 semanas.
Si el cultivo de control contina positivo tratar con tobramicina
nebulizada por 4 semanas. Si no hay mejora hospitalizar y tratar
igual que una exacerbacin.

Reinfeccin con S. aureus: dicloxacilina por va oral 500 mg, QID,


adultos, durante 3 semanas (cpsulas 500 mg y suspensin 125-250
mg/5 mL), 250 mg qid en nios de 2 a 10 aos, 125 mg en nios
hasta 2 aos de edad. Como alternativa se puede usar amoxicilina
+ cido clavulnico o azitromicina. En caso de patgenos
meticilino resistentes, hospitalizar al paciente para tratar con
vancomicina IV durante 3 semanas.

Infeccin por H. influenzae: amoxicilina + cido clavulnico por 30


das. Dosis en nios sobre 12 aos de edad 250 mg cada 8 horas; 6 a
12 aos 250 mg cada 8 horas; 1 a 6 aos 125 mg cada 8 horas;
menos de un ao 25 mg/kg/da, divididos en tres dosis. Este
esquema se calcula en trminos de concentracin de amoxicilina y
puede ser aumentada al doble en casos graves.
Presentaciones en polvo-suspensin de amoxicilina 125 mg + cido
clavulnico 31.25 mg/5 mL y 250 + 62.5 mg/5 mL; tabletas de 500
+ 125 mg. Se debe evitar el uso de antibiticos orales de amplio
espectro (cefalosporinas) por mayor riesgo de colonizacin por P.
aeruginosa.

Precauciones:

No se recomienda mezclar otros medicamentos con los antibiticos


nebulizados. La administracin de un antibitico nebulizado debe
ser precedida por la administracin de un broncodilatador de corta

356

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duracin (salbutamol). La administracin de alfa dornasa o


broncodilatadores se debe realizar antes de cualquier antibitico
nebulizado, y la administracin de esteroides inhalados se lo har
posteriormente.

Observaciones:

* El uso prolongado de antibiticos nebulizados, pudiera conducir


al desarrollo de resistencia o sobre infeccin por hongos

TRATAMIENTO DIGESTIVO Y NUTRICIONAL:

El 85 - 90% de los pacientes sufren insuficiencia pancretica, que


justifica la prescripcin de enzimas pancreticas de remplazo, que
facilitan la digestin y absorcin de los alimentos (grasas, protenas
y azcares); es necesaria la administracin diaria de vitaminas
liposolubles A, D, E y K.
Lactante: de 2.000 a 4.000 U de lipasa por cada 120 mL de leche
artificial o materna (450 900 U lipasa por gramo de grasa
ingerida).
Nios < 4 aos: 1.000 U de lipasa/kg peso/ comidas principales y
500 U de lipasa/kg/colacin
Nios > 4 aos y adultos: 500 U de lipasa/kg peso/comida y 250 U
de lipasa /kg peso/colacin.
Estas dosis a veces son insuficientes y se pueden incrementar. Se
recomienda no sobrepasar las 10.000 U de lipasa/kg de
peso/comida; dosis ms elevadas han sido asociadas a colonopatia
fibrosante y estenosis colnica.

Ttulo: FIEBRE TIFOIDEA

Codificacin CIE 10
A02.2 infecciones localizadas debidas a salmonella
A01.4 fiebre paratifoidea, no especificada

Problema: Infeccin sistmica producida por Salmonella typhi. El


contagio se realiza por alimentos contaminados con materia fecal.
La incubacin dura de siete das a dos semanas. Clnicamente
cursa con fiebre, dolor abdominal, cefalea, anorexia, vmito,
diarrea y hepatomegalia. Enfermedad endmica en nuestro pas.

357

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Objetivos teraputicos:

1. Eliminar el agente causal


2. Evitar complicaciones
3. Aliviar sntomas y signos
4. Eliminar la fase de portador

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Cloranfenicol +++ ++ +++ 1-2-3

2 Ciprofloxacina +++ +++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de primera eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: cloranfenicol

Presentacin:

Cpsulas 500 mg, solucin oral 125 mg/5 mL, solucin inyectable 1
g.
Cloranfenicol palmitato (va oral)
Cloranfenicol succinato (va parenteral - intravenosa)

Posologa:

Adultos 1 g cada 6 horas.


Nios 100 mg/kg/da, en dosis divididas cada 6 horas, mientras
dure la fiebre, posteriormente puede reducirse a 50 mg /kg/da.

358

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Duracin: 14 das.

Instrucciones:

La va intravenosa se reserva para los pacientes inconscientes o


graves.

Precauciones:

Los pacientes que reciben ms de 50 mg/kg/da, pueden presentar


glbulos rojos vacuolados, anemia, que cede con la suspensin del
tratamiento.

Efectos indeseables:

Nusea, vmito, diarrea, ocasionales. La anemia aplstica es una


complicacin de aparicin rara, una idiosincrasia gentica, sin
relacin con la dosis o la frecuencia de administracin, de
naturaleza irreversible y fatal.
En los recin nacidos puede presentarse el sndrome gris.

Medicamento de segunda eleccin:

Ciprofloxacina
Tabletas 500 y 1000 mg, solucin para inyeccin 2 mg/mL, 10 y 20
mg/mL.
Dosis adultos 500 mg, dos veces al da, durante 10 das.
En los casos graves o complicados se recomienda la administracin
parenteral de quinolonas, particularmente en la sepsis por
Salmonella typhi.
Las quinolonas estn contraindicadas en nios, se recomiendan
exclusivamente en casos graves, complicados.

Observaciones:

* Existe controversia sobre la seleccin del antimicrobiano de


eleccin, puesto que en adultos tambin se considera a la
ciprofloxacina como de primera eleccin, la cual acorta la duracin
de la enfermedad.

359

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* En los casos graves o complicados tambin se recomienda la


administracin parenteral de cefalosporinas de tercera generacin,
particularmente en la sepsis por Salmonella Typhi. Ceftriaxona en
dosis de 2 g/da/14 das, IV; recomendable en los casos graves.

Ttulo: FRACTURAS EXPUESTAS (contaminadas)

Codificacin CIE 10
T02.8 fracturas que afectan otras regiones del cuerpo

Problema: Fractura con exposicin sea y alto riesgo de


contaminacin bacteriana. Los contaminantes ms frecuentes son
estafilococo dorado, estreptococo y Escherichia coli. Es imperativa la
profilaxis de la infeccin mediante antibiticos.

Objetivos teraputicos:

1. Prevenir la infeccin
2. Eliminar microorganismos patgenos infectantes
3. Evitar la osteomielitis

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Amoxicilina + cido clavulnico +++ +++ +++ 2-3

2 Dicloxacilina +++ +++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: amoxicilina + cido clavulnico

360

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Presentacin:

Tabletas 500 mg de amoxicilina + 125 mg de cido clavulnico.

Polvo para suspensin 250 mg de amoxicilina + 62.5 mg de cido


clavulnico/5 mL
Polvo para inyeccin amoxicilina 1 g + cido clavulnico 200 mg.

Posologa:

Adultos administrar 500 mg, cada 8 horas. La posologa se calcula


sobre la base de amoxicilina.
Lactantes y nios: 40 - 50 mg/kg de peso, por da, hasta 20 kg de
peso.

Duracin:

En general se recomienda mantener el tratamiento con antibiticos


hasta 2 o 3 das despus de controlado el cuadro clnico, o por una
semana en total.

Efectos indeseables:

Reacciones alrgicas, ms frecuentes a nivel cutneo,


excepcionalmente reaccin anafilctica severa.

Medicamento de segunda eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: dicloxacilina

Presentaciones:

Cpsulas 500 mg; polvo para suspensin 125 250 mg/mL.

De no ceder la infeccin al tercer da, cambiar a dicloxacilina con la


siguiente posologa: adultos 250 a 500 mg por va oral, cuatro veces
al da. Nios 25- 50 mg/kg/da dividida en 4 dosis al da.

361

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PREVENCIN DEL TTANOS:

Al ingreso rigurosa limpieza quirrgica, profilaxis antitetnica y


muestra para cultivo. Desbridamiento si es necesario. Las heridas
expuestas o contaminadas, pueden ser infectadas por el Clostridium
tetani, cuyo tiempo de incubacin es usualmente superior a 5 das,
pero puede ser a partir de las 48 horas. La infeccin se produce por
contaminacin con esporas del Clostridium, a partir de desechos
animales. En pacientes no inmunizados, o en estado de
inmunizacin desconocido, se debe administrar toxoide tetnico +
inmunoglobulina tetnica. El toxoide tetnico no es necesario en
pacientes inmunizados o que han recibido un refuerzo durante los
ltimos 5 aos. La enfermedad no confiere inmunidad; los
pacientes infectados deben ser vacunados despus de recuperarse
del ttanos.

INMUNIDAD PASIVA

Presentacin:

Antitoxina tetnica humana solucin para inyeccin 250 - 500 UI.

Administracin:

Antitoxina tetnica humana 500 U de inmunoglobulina (1 ampolla)


IM una sola vez
menores de 5 aos 75 UI.
5 - 10 aos 125 UI.
mayores de 10 aos 250 UI.

INMUNIDAD ACTIVA

Presentacin:

Toxoide diftrico tetnico solucin para inyeccin

362

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Administracin:
Toxoide tetnico, IM. 1 ampolla 0.5 mL. Es recomendable una
segunda dosis 4 a 6 semanas despus y una tercera dosis 12 meses
ms tarde. Una ampolla de refuerzo cada 10 aos.

Ttulo: GLAUCOMA PRIMARIO

Codificacin CIE 10
H40.1 glaucoma primario de ngulo abierto

Problema: La forma prevalente es el glaucoma crnico de ngulo


abierto (90%), que se caracteriza por un aumento crnico de la
presin intraocular, que pone en juego el pronstico visual del
paciente. La prevalencia aumenta con la edad, siendo importante la
medicin peridica de la presin intraocular en mayores de 40
aos.

Objetivos teraputicos:

1. Normalizar la presin intraocular y normalizar el campo visual

2. Prevenir el dao del nervio ptico

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Timolol +++ +++ +++ 1-2-3

2 Latanaprost +++ ++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: maleato de timolol

363

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Presentacin:

Solucin oftlmica 5 mL al 0.25% - 0.50%.

Posologa:

La dosis inicial es de 1 gota de timolol al 0.25% cada 12 horas,


durante el tiempo necesario.
Si la respuesta es insuficiente, aumentar la concentracin al 0.50%
cada 12 horas en el ojo afectado.
Las presentaciones en gel maleato de timolol pueden usarse cada
24 horas.

Precauciones:

El timolol es un beta bloqueador no selectivo, que puede pasar a la


circulacin y producir los mismos efectos sistmicos que un
medicamento de su gnero prescrito por va oral. No se lo debe
utilizar en pacientes con antecedente de asma, insuficiencia
cardaca congestiva descompensada, bloqueo aurculo ventricular,
bradicardia (menos de 45 a 50 latidos/minuto) y sndrome de
Raynaud.

Efectos colaterales:

Localmente el timolol puede provocar irritacin conjuntival,


disminuir la sensibilidad corneal y la secrecin lagrimal.

Observaciones:

* Estos pacientes deben ser referidos a un especialista.


* Actualmente se utilizan con mayor frecuencia los anlogos de
prostaglandina como latanoprost, que tienen un potente efecto
hipotensor y se administran cada 24 horas; Latanaprost solucin
oftlmica 0.005%, posologa una gota ocular una vez al da
* Cuando el tratamiento medicamentoso no ha dado efecto, se debe
considerar la posibilidad de drenar el humor acuoso, empleando
un procedimiento quirrgico.
* La duracin del tratamiento puede ser prolongada.

364

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Ttulo: GLOMERULONEFRITIS

Codificacin CIE10
N03 sndrome nefrtico crnico
N04 sndrome nefrtico
N05 sndrome nefrtico no especificado

Problema: La historia natural de las glomerulopatas considera el


deterioro progresivo de la estructura y funcin renal. En un extremo
se tiene el sindrome nefrtico caracterizado por proteinuria > 3.5
g/dL, junto con hipoalbuminemia, hiperlipemia y edema y en el otro
el sindrome nefrtico, caracterizado por hematuria, hipertensin,
edema e insuficiencia renal. Varias glomerulopatas especficas se
encuentran entre los dos extremos, con una tendencia por presentar
manifestaciones clnicas sobrepuestas de los dos. Los hallazgos de la
biopsia son fundamentales, la nefrosis tpicamente muestra una
lesion a lo largo de la barrera de filtracin por engrosamiento de la
membrana basal del glomrulo, mientras la nefritis muestra variados
grados de proliferacin celular entre los capilares, las clulas
mesangiales del glomrulo.
La enfermedad glomerular puede ser el resultado de una
afectacin primaria del rin, o puede ser secundaria a una
enfermedad sistmica. Inflamacin del glomrulo renal que puede
ser clasificada por el tipo de afectacin glomerular, inclusive el
depsito de anticuerpos, la activacin del complemento o la
proliferacin celular. Clnicamente se puede presentar la
glomurolenifritis con hematuria y una baja de la tasa de filtracin
glomerular (TFG), retencin de agua y sodio e hipertensin
arterial.

Objetivos teraputicos:

1. Prevenir la insuficiencia renal


2. Controlar las manifestaciones clnicas
3. Prevenir las complicaciones
4. Controlar el balance de lquidos y electrolitos

Tratamiento no farmacolgico:

- Tericamente, las diferentes enfermedades glomerulares


necesitaran de una terapia especfica, sin embargo debido a las

365

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comunes alteraciones funcionales, la mayora de trastornos pueden


ser manejados como un grupo.

- El edema es el problema ms frecuente, en los casos leves


se puede tratar con reposo y con restriccin de lquidos y sal en la
dieta, exclusivamente. Regular el peso corporal.

- Restricciones dietticas: reducir la ingesta de protenas y


potasio. Una modesta reduccin de la ingesta proteica puede ser de
utilidad.

- Evitar la administracin de drogas que se eliminan por va


renal y los AINES.

- Tratar la sobrecarga de lquidos, retirando o restringiendo


la administracin de lquidos o suspendiendo la administracin de
lquidos parenterales y de alimentos que contengan sodio o
potasio. Si no existe sobrecarga de lquidos, administrar 10 mL/kg
de peso corporal por da, ms las prdidas visibles.

- El edema puede ser manejado con diurticos y restriccin


en la ingesta de sal (0,5 a 1mEqNa+/kg/da). El manejo eficaz de la
hipertensin arterial puede disminuir la progresin de la
enfermedad renal.

- Los electrolitos y creatinina deben ser chequeados 1 a 2


semanas despus del inicio de la terapia.

- La hiperlipemia asociada con el sindrome nefrtico


responde a las restricciones dietticas y a las estatinas.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Furosemida +++ +++ +++ 1-2-3

2 Clortalidona ++ +++ ++ 1-2-3

366

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3 Enalapril +++ +++ ++ 1-2-3

4 Prednisona +++ ++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: furosemida

Presentacin:

Tabletas 40 mg.
Solucin oral 8 mg/mL.
Solucin inyectable 20 mg/2mL.

Posologa:

Dosis oral adultos 20 - 80 mg, una sola dosis y luego aadir 20 - 40


mg cada 6 horas hasta obtener respuesta.
Dosis mxima adultos 600 mg/da. Mantenimiento: de acuerdo a
respuesta individual, administrar una o dos veces al da.
Inyectable dosis inicial 20 - 40 mg IM o IV. Ajustar dosis a
respuesta clnica individual. Aumentar en 20 mg la dosis inicial, a
intervalos de 2 horas hasta obtener la respuesta deseada.
Mantenimiento de acuerdo a respuesta individual, administrar una
vez al da, pasando un da o dividida 2 a 3 veces al da, o tambin
una vez al da por 2 a 4 das consecutivos, cada semana. 100 200
mg, va oral, una vez pasando un da o 3 das a la semana.
Dosis nios va oral inicial 2 mg/kg de peso corporal, una sola
dosis y luego aadir 1 - 2 mg/kg de peso corporal cada 6 horas,
hasta obtener respuesta. Intravenosa o intramuscular en nios 1
mg/kg de peso corporal inicial cada 2 horas y luego 1 mg /kg de
peso corporal cada 2 horas hasta obtener respuesta. Dosis mayores
a 6 mg/kg no son recomendadas.

367

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Duracin:

Mientras sea necesaria.

Indicaciones:

Tratamiento del edema.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al frmaco o a las sulfamidas. Anuria o


insuficiencia renal severa. Alteraciones hidroelectrolticas.

Precauciones:

Vigilar glicemia en diabetes mellitus pues incrementa la glicemia;


en gota o hiperuricemia, ya que aumenta los niveles de cido rico.
Deterioro de la funcin auditiva. Insuficiencia heptica, puede
precipitar coma heptico. Infarto agudo del miocardio.
Pancreatitis. Riesgo de hipokalemia por diurticos + digoxina,
pacientes con diarrea, nefropata perdedora de potasio o con
corticosteroides. Hipercalcemia, hipercolesterolemia o
hipertrigliceridemia, pues incrementa sus concentraciones
plasmticas. Hiponatremia, puede acentuarla.
Es necesaria la ingestin de alimentos que contengan potasio. Los
ancianos y los pacientes con deterioro renal son ms sensibles a los
efectos hipotensores y a las complicaciones metablicas de la
furosemida, especialmente a sus alteraciones electrolticas.

Efectos indeseables:

Hipotensin ortosttica como resultado de la diuresis masiva.


Hipocloremia, alcalosis e hipokalemia, que se manifiestan por
sequedad de boca, aumento de la sed; arritmias cardacas,
calambres o dolores musculares, nusea o vmito, cansancio o
debilidad no habitual, pulso dbil. Anorexia, hipotensin
ortosttica, disminucin de la lbido, diarrea, fotosensibilidad.
Irritacin local (enrojecimiento o dolor en el sitio de la inyeccin).

368

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Clortalidona

Presentacin: tabletas 25 y 50 mg.

Posologa:

25 mg una vez al da. Comenzar el tratamiento con tiazidas a bajas


dosis (12.5 mg de hidroclorotiazida o equivalentes) sin exceder los
50 mg. La clortalidona puede emplearse en lugar de la
hidroclorotiazida.

Indicaciones:

Tratamiento del edema.

Contraindicaciones:

Diabetes, gota, dislipidemias, en varones sexualmente activos.

Efectos Indeseables:

Puede presentar hipopotasemia, disminucin de magnesio,


incremento de colesterol, calcio, cido rico, glucosa e insulina. Las
tiazidas son derivados sulfamdicos, por tanto presentan
hipersensibilidad cruzada con estos derivados.

Precauciones:

Diabetes, hiperlipemias. Causan de 5 a 10% de elevacin de


colesterol srico y LDL.

Enalapril

Presentacin: tabletas 5, 10, 20 mg.

Posologa:

Dosis inicial 5 mg al da, oral; dosis usual 20 mg al da en una sola


toma; dosis mxima recomendada 40 mg al da.

369

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Dosis inicial en nios mayores de 1 mes 0.08 mg/kg/da, va


oral.
Ajustar la dosis luego de pocos das de acuerdo con la
respuesta clnica.
Mantenimiento 0.1 0.5 mg/kg/da, va oral, cada da, en 1 o
2 tomas al da.
Dosis mxima 0.58 mg/kg/da o 40 mg/da, en 1 o 2 tomas al da.
Duracin por tiempo indefinido

Indicaciones:

El empleo de inhibidores ECA es de utilidad en el control de la


proteinuria. Son considerados como agentes de primera eleccin en
el tratamiento de la hipertensin en pacientes diabticos y deben ser
empleados para el control de la proteinuria, an en ausencia de
hipertensin. La nefropata diabtica es frecuente: su tratamiento se
encuentra centrado en el control agresivo de la glicemia y de la
hipertensin portal.

Efectos indeseables:
Hipersensibilidad, edema angioneurtico, vmito, dispepsia, tos.
Si existe hipertensin arterial (presin diastlica superior a 90 mm de
Hg), se recomienda usar enalapril a dosis de 0.15 mg/kg/da, cada
12 - 24 horas. Se debe usar con precaucin en jvenes sexualmente
activos.

Prednisona
Tabletas 5 y 20 mg.
Posologa en adultos, va oral, 1 mg/kg/da durante 8 semanas. La
recada puede ocurrir hasta en 75% de pacientes. La restitucin de
la prednisona es bastante efectiva. Una vez producida la remisin
de los sintomas agudos, puede administrarse prednisona en series
cada seis meses.
Nios 5 mg, oral, cada da, va oral. Dosis mxima: 80 mg oral,
cada da. til para los 3 primeros episodios.
Los nios deben ser tratados durante al menos tres meses. La
prednisona o prednisolona diarias durante cuatro semanas,
seguidas por un tratamiento en das alternos durante seis meses,
podra reducir el nmero de nios con recurrencias en un 33%.

370

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Indicaciones: Glomerulopatas primarias con mnimos cambios


estructurales, nefropata membranosa o glomerulopatia
membrana-proliferativa. El uso de corticoides puede estabilizar la
progresin de la enfermedad.
Observaciones:

* El tratamiento definitivo de la nefritis depende de su etiologa.


Con la excepcin de la nefritis post estreptoccica, todas las otras
formas requieren de un diagnstico especfico para lo cual es
esencial la biopsia renal.
* Si el paciente no responde a la administracin de esteroides,
puede ser necesario el empleo de ciclosporina 5 mg/kg/da, en
meses alternados, durante 6 a 12 meses
*Los pacientes que clasifiquen para dilisis o con complicaciones,
deben ser referidos a consulta especializada por nefrlogo.
* El porcentaje de pacientes que llega a deterioro crnico de la
funcionalidad renal depende del tipo de glomerulopatia. En caso
de desarrollarse dicha complicacin se recomienda iniciar la
terapia en el paciente con sintomatologa leve para evitar mayor
deterioro nutricional.

Ttulo: GOTA (artritis aguda)

Codificacin CIE 10
M10. 4 otras gotas secundarias
M10.9 gota, no especificada

Problema: Enfermedad inflamatoria articular ocasionada por el


depsito de microcristales de uratos en las articulaciones y tejidos
periarticulares. Se asocia generalmente con hiperuricemia. Se
caracteriza por intenso dolor en una articulacin del pie o tobillo.
Ms frecuente en hombres que en mujeres, en proporcin de 9 a 1.

Objetivos teraputicos:

1. Aliviar la inflamacin y el dolor


2. Bajar los niveles de hiperuricemia

371

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Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Ibuprofeno +++ +++ +++ 1-2-3

2 Colchicina +++ ++ + ++ 1-2-3

3 Allopurinol +++ ++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: ibuprofeno

Presentacin:

Tabletas de 200 y 800 mg.

Posologa:

Ibuprofen tabletas 200 a 600 mg TID, en adultos. Las dosis usuales


son 0.6 a 1.2 g al da.

Duracin:

El tiempo necesario para controlar la fase aguda.

Instrucciones:

El tratamiento es exclusivamente sintomtico para controlar la


inflamacin.

372

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Precauciones:

Guardar especial cuidado en pacientes con antecedentes de


afectacin gastrointestinal o renal, al igual que en personas de edad
avanzada.

Efectos indeseables:

Gastritis, hemorragia digestiva, insuficiencia renal.

Medicamentos de segunda eleccin:

Colchicina
Tableta 0.5 mg, dosis inicial 0.5 - 1 mg diarios; 0.5 mg adicionales
cada 4 horas hasta obtener alivio del dolor o por la presencia de
diarrea, nusea o vmito. Dosis mxima total 6 mg diarios.

Allopurinol
Tabletas de 100 y 300 mg, inicialmente 100 mg diarios, dosis de
mantenimiento 100 - 200 mg diarios; en casos severos hasta 900 mg
diarios, divididos en 3 dosis diarias.

Observaciones:
* Naproxeno o diclofenaco pueden usarse con igual indicacin que
ibuprofen. No se ha demostrado que un AINES sea ms efectivo
que los dems. Administrar analgsicos el tiempo necesario, en
forma regular y continua.
* Puede emplearse colchicina en tabletas para controlar el ataque
agudo, especialmente si se administra en forma precoz. Puede
provocar diarrea. Superado el estado agudo pueden suspenderse
los antiinflamatorios y mantener el empleo de la colchicina en
forma crnica, 0.5 mg diariamente. Su empleo puede prevenir la
aparicin de nuevos episodios de dolor.
* Los niveles elevados de cido rico pueden ser tratados con
allopurinol tableta de 100 y 300 mg, particularmente cuando
existen manifestaciones de gota tofcea, elevacin marcada y
crnica de cido rico, ataques agudos frecuentes que no
responden a la colchicina profilctica y clculos renales de cido
rico. Es conveniente suspender su administracin en la fase

373

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

aguda dolorosa de la enfermedad.


* En los casos severos de inflamacin y dolor que no ceden al
tratamiento usual, puede emplearse corticosteroides, los cuales
deben usarse por el menor tiempo posible y en la menor dosis
necesaria.
* Son importantes las medidas no farmacolgicas, como
suspensin de alimentos ricos en purinas (hgado, rin, sardinas,
etctera), eliminar las bebidas alcohlicas, ejercicio intenso y evitar
la deshidratacin.
* Progresivamente los ataques agudos se presentan con mayor
frecuencia, los perodos de remisin son ms cortos y se presenta
deformacin articular.

Ttulo: HEMORRAGIA AGUDA (severa)

Codificacin CIE 10
R58.X hemorragia no clasificada en otra parte

Problema: En caso de hemorragia masiva, no existe un umbral


establecido para la administracin de una transfusin sangunea.
Las prdidas de volumen de hasta el 30% pueden ser tratadas con
xito con el empleo de cristaloides. En los casos severos, se
produce la reduccin aguda del lquido intravascular con
deficiente perfusin tisular y descenso de la capacidad de
transporte de oxgeno, por la presencia de hipotensin arterial de
90 - 60 mm de Hg o menos, con oliguria, alteraciones del estado
mental, pulso perifrico dbil o poco perceptible y sudoracin. En
pacientes previamente sanos que presentan hemorragia aguda, es
razonable iniciar transfusiones sanguneas cuando se pierde 30 -
40% del volumen sanguneo. Es frecuente el uso excesivo de este
procedimiento teraputico, lo cual dificulta la disponibilidad de
sangre o sus componentes a ms de elevar el riesgo de reacciones
adversas a la transfusin como hipersensibilidad o inmuno-
competencia, la contaminacin con infecciones virales (VIH, HB,
HC), parasitarias (enfermedad de Chagas, malaria) y otras de
origen bacteriano.

Objetivos teraputicos:

1. Contener la hemorragia
2. Mantener presin arterial sistlica sobre 90 mm de Hg

374

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

(adecuada oxigenacin tisular)


3. Evitar complicaciones transfusionales
4. Racionalizar el uso de sangre, hemo-componentes, derivados o
sustitutos

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Concentrado de glbulos rojos +++ ++ ++ 2-3

2 Solucin salina normal +++ +++ +++ 1-2-3

3 Lactato Ringer +++ +++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: concentrado de glbulos rojos

Presentacin:

Concentrado de glbulos rojos, bolsa de 220 a 300 mL, con glbulos


rojos 170 y 225 mL respectivamente y plasma 50 a 75.

Posologa:

En el adulto depende de la condicin clnica del paciente.

Duracin:

El tiempo que dure la fase aguda.


1 unidad de 250 mL produce elevaciones de 1 g de Hb o 3% de

375

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

hematocrito.

Indicaciones:

Hemorragia aguda y exsanguneo transfusin.

Precauciones:

No calentar ni congelar la sangre. La temperatura desde el


transporte hasta la administracin no debe superar los 10 C. No
agregar medicamentos en la misma unidad de va. La urgencia de
la administracin es un criterio clnico por parte del mdico
tratante. La validez es para uso inmediato y su empleo debe
completarse dentro de las 4 horas de haber comenzado. Se
recomienda la administracin de, concentrado de glbulos rojos,
bolsa de 220 a 300 mL, con glbulos rojos 170 y 225 mL
respectivamente y plasma 50 a 75 mL. La temperatura media de
conservacin es de 4 a 8 C. No se calienta ni se congela. En caso de
transfusin masiva (50% del volumen total en 12 horas o menos
tiempo) administrar concentrados plaquetarios o plasma fresco
congelado, para tratar hemodilusin y plaquetopenia.
Eventualmente puede presentarse hipocalcemia e hipotermia.
Paquete de glbulos rojos 200 mL, diluyente y preservante 50 mL.

En caso de emergencia, cuando no se disponga la identificacin del


tipo de sangre, como excepcin, se recomienda el empleo de tipo O
Rh+ en hombres y O Rh- en mujeres.

Efectos indeseables:

Los pacientes que reciben transfusiones presentan el riesgo de


reacciones hemolticas transfusionales (fiebre, escalofro, dolor
torcico, de espalda y articulaciones), infecciones parasitarias,
bacterianas, virales, alrgicas, sobrecarga hemodinmica, etctera.

Solucin salina isotnica normal 0.9%


Con igual indicacin puede usarse la solucin de lactato Ringer, en
particular en nios.
Solucin para infusin 1.000 mL.

376

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Posologa:

20 - 30 mL/kg de peso, segn respuesta de presin arterial y signos


clnicos.

Duracin:

30 minutos a 1 hora

Instrucciones:

Solucin salina normal IV, en bolos de 300 mL cada 10 - 15


minutos. En pacientes con hemorragia aguda, es posible conservar
el volumen intravascular empleando de preferencia soluciones
salinas o lactato Ringer. En ausencia de signos manifiestos de
insuficiencia cardaca congestiva, el paciente puede recibir de una
sola vez, en forma inicial, de 500 a 1.000 mL de solucin salina
normal o lactato Ringer, empleando catter colocado en una vena
gruesa, hasta lograr cifras aceptables de presin arterial.

Precauciones:

Monitorizar presin venosa central. Calentar a 37C la solucin


antes de infundir. Si luego de perfundir 2 litros de solucin salina
(en adultos) en un lapso de 20 minutos persiste la inestabilidad
tensional, muy probablemente se requiera una intervencin de
urgencia para cohibir potencial hemorragia.

Observaciones:

* Se debe reducir al mximo la necesidad de sangre durante los


procedimientos quirrgicos. Para ello, se recomienda la suspensin
previa de la administracin de aspirina o AINES, reducir el
sangrado quirrgico mediante tcnica adecuada, preparacin
preoperatoria adecuada, control de los valores de Hb.
* Cuando se pierde 30 a 40% del volumen sanguneo (presencia de
signos y sntomas de choque hipovolmico), se recomienda la
administracin de concentrado de glbulos rojos 300 mL (225 mL
de glbulos rojos y 75 mL de plasma).
* En caso de transfusin masiva (50% del volumen total en 12 horas

377

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

o menos tiempo), administrar concentrados plaquetarios o plasma


fresco congelado, para tratar hemodilusin, plaquetopenia y
hemorragia masiva. Eventualmente puede presentarse
hipocalcemia e hipotermia.
* Existe controversia sobre el uso primario de coloides; en
cualquier caso se prefiere el empleo de cristaloides.
* Cuando el choque hemorrgico es de difcil manejo se debe
pensar en hemorragia oculta, generalmente se requiere de
intervencin quirrgica emergente, para eliminar la causa de la
hemorragia.
* Todo paciente en choque debe recibir 5 a 10 litros de oxgeno
suplementario, por mascarilla. En caso de inestabilidad
hemodinmica persistente, se proceder a intubacin endotraqueal
y administracin de oxgeno al 100%.
* En choque sptico se procede igual con cristaloides (solucin
salina normal o lactato Ringer), hasta que existan evidencias de
adecuado volumen lquido intravascular.
* Control estricto de presin arterial, pulso, presin venosa central
y diuresis.
* Existe controversia sobre el uso primario de coloides; en
cualquier caso se prefiere el empleo de cristaloides.

REACCIONES TRANSFUSIONALES:

* Se debe entrenar al personal de enfermera para desconectar


inmediatamente el equipo de transfusin cuando se presentan
signos de reacciones de peligro.
* Mantener la va permeable con soluciones salinas.
* Identificar el tipo de reaccin transfusional.
* Implementar las medidas teraputicas complementarias.
* Solicitar los exmenes pertinentes en muestras del paciente, de la
bolsa de hemo-componentes y de todas las soluciones que se
administraron concomitantemente.
* Decidir sobre el reinicio de la transfusin o la solicitud de otra.

* Registrar en la ficha mdica el tipo de reaccin y las medidas


implementadas.

Ttulo: HEMORRAGIA DE CAUSA OBSTTRICA

378

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Codificacin CIE10
O08.1 hemorragia excesiva o tarda consecutiva al aborto, al
embarazo ectpico y al embarazo molar
O20 hemorragia precoz del embarazo (excluye embarazo
terminado en aborto)
O20.8 otras hemorragias precoces del embarazo
O20.9 hemorragia precoz del embarazo, sin otra especificacin
O46 hemorragia anteparto, no clasificada en otra parte
O46.9 hemorragia anteparto, no especificada
O72 hemorragia postparto
O72.0 hemorragia del tercer perodo del parto (asociada a retencin
o adherencia de placenta)
O72.1 otras hemorragias postparto inmediatas (atona)
O72.2 hemorragia postparto secundaria o tarda (por retencin de
fragmentos de placenta)
O72.3 defecto de la coagulacin (afibrinogenemia, fibrinlisis
postparto)

Problema: Hemorragia de causa obsttrica que determina una


prdida aguda, excesiva de sangre, generalmente superior a los 500
mL de sangre.
Sangrado de la primera mitad del embarazo es la prdida
sangunea en embarazo menor de 20 semanas.
Sangrado de la segunda mitad del embarazo es la prdida
sangunea en embarazo mayor de 20 semanas; sangrado genital
durante el trabajo de parto antes de que se produzca el parto.
Sangrado de la tercera etapa de la labor de parto, es la hemorragia
que sucede luego del nacimiento del producto.
Choque hipovolmico es la incapacidad del aparato circulatorio
para mantener el riego sanguneo a los rganos vitales.

Objetivos teraputicos:

1. Identificar etiologa de la hemorragia


2. Detener la hemorragia
3. Evitar complicaciones sistmicas

379

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

MANEJO DEL CHOQUE HIPOVOLMICO EN OBSTETRICIA

Medidas generales:

- El sangrado obsttrico es impredecible y puede ser


masivo.

- Identifique la causa y aplique el tratamiento etiolgico

- Aplique uterotnicos de ser la necesidad (si aplica).

- Coloque a la embarazada del lado izquierdo para reducir


al mnimo el riesgo de aspiracin, en caso de que vomite y para
asegurar que la va area este despejada.

- Abrigue a la mujer para evitar la hipotermia.

- Eleve las piernas para aumentar el retorno venoso (eleve


el borde inferior de la cama o camilla).

- Inicie infusin intravenosa (dos vas diferentes) con una


cnula o aguja del mayor calibre posible (14 16).

- Recoja sangre para exmenes de hemoglobina,


tipificacin, pruebas cruzadas y pruebas de coagulacin, antes de
la infusin de lquidos.

- Cateterice la vejiga y monitoree el ingreso de lquidos y la


produccin de orina.

- Administre oxgeno 4 L/minuto por catter nasal o a 10


L/minuto por mascarilla.

- En toda mujer Rh negativa con Coombs indirecto


negativo, se debe administrar inmunizacin con
gammaglobulina Rho (anti D)

380

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Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Solucin salina normal +++ +++ +++ 1-2-3

2 Lactato Ringer +++ +++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Lquidos parenterales:

Los cristaloides son la primera eleccion para compensar la volemia.


Inicie la administracion IV de 1 L de solucin salina normal o
lactato Ringer durante 15 20 minutos.
Administre al menos 2 L de lquidos en la primera hora.
Evite utilizar los sustitutos del plasma (dextrano). No hay
evidencia que los sustitutos del plasma sean superiores a la
solucin salina normal en la reanimacin de la mujer en choque y
el dextrano puede ser daino en dosis elevadas y provocar
reacciones anafilcticas severas.
Fjese como meta reponer 3 veces la prdida de volumen calculado
a un ritmo ms rpido.
No administre lquidos por va oral.
Si no puede canalizar una vena perifrica realice una venotoma.
Monitoreo de los signos vitales y de la prdida de sangre cada 15
minutos.

Indicaciones para transfusin:

Hemoglobina < 7 g/dL.


Paciente con anemia crnica en situacin clnica estable, se
considera la transfusin con valores de hemoglobina iguales o
menores a 5 g/dL.

381

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Pacientes con anemia crnica, con compromiso cardiorespiratorio o


situacin de hipoxia tisular, se considera transfusin con valores de
hemoglobina entre 5 y 7 g/dL.

Evale el estado de la coagulacin:

Coloque 2 mL de sangre venosa en un tubo de ensayo de vidrio


pequeo, limpio y seco con tapa roja;
sostenga el tubo con el puo cerrado para mantenerlo caliente (
37o C);
despus de 4 minutos, incline el tubo lentamente para ver si se est
formando un cogulo; vuelva a inclinarlo cada minuto hasta que
los cogulos sanguneos y el tubo se puedan poner boca abajo;
la falta de formacin del cogulo despus de 7 minutos o un
cogulo blando que se deshace fcilmente, sugiere coagulopata.
Si sospecha coagulacion intravascular diseminada, no demore el
tratamiento mientras espera los resultados de los estudios de
coagulacion.

USO DE SANGRE Y HEMOCOMPONENTES:

Concentrado de glbulos rojos para incrementar el transporte de


oxgeno. No usar sangre total. Usar concentrados de glbulos rojos.
Cada concentrado globular eleva 1.2 g/dL la hemoglobina o 3% el
hematocrito
Plasma fresco congelado 15 mL/kg, para corregir las alteraciones
de la coagulacin y reducir el TP y TTP prolongado un 50%, o el
INR superior a 1.5. Administre hasta que el TP se encuentre 2 - 3
segundos menos que el de base.

Por cada 5 unidades de concentrado de glbulos rojos se


administra una unidad de plasma fresco congelado.

Crioprecipitados 10 unidades, cuando el fibringeno sea menor a


100 mg por valor de laboratorio o por prueba de coagulacin junto
a la cama. Cada unidad de crioprecipitados aumenta 10 mg de
fibringeno. Administre una unidad de plasma fresco congelado
por cada 2 - 3 unidades de crioprecipitado.
Concentrados plaquetarios 1 - 3 unidades/10 kg de peso; si las
plaquetas son menos de 50.000.

382

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Cada unidad incrementa el recuento en por lo menos 5.000


plaquetas
Mantenga el recuento plaquetario en ms de 50.000 por mL.

Ttulo: HEMORRAGIA POSTPARTO

Codificacin CIE10
072 hemorragias postparto
072 0 hemorragia del tercer perodo del parto (asociada a retencin
o adherencia de placenta)
072 1 otras hemorragias postparto inmediatas (atona)
072 2 hemorragia postparto secundaria o tarda (por retencin de
fragmentos de placenta)
072 3 defecto de coagulacin postparto (afibrinogenemia,
fibrinlisis postparto)

Problema: Sangrado de la tercera etapa de la labor de parto, que


sucede luego del nacimiento del producto. Son varias las posibles
causas:
Hemorragia postparto inmediata: prdida sangunea mayor a 500
mL en las primeras 24 horas, o la presencia de signos y sntomas de
inestabilidad hemodinmica o necesidad de transfusin sangunea.
Hemorragia postparto tarda, es el sangrado que se presenta
despus de las 24 horas hasta 6 semanas despus del parto.
Atona o hipotona uterina: disminucin de la tonicidad del tero
luego del perodo expulsivo, la cual determina la hemorragia.
Desgarro del canal del parto: hemorragia que se presenta luego del
parto en presencia de tero bien contrado, el sangrado suele ser de
menor cuanta, pero constante, de sangre ms roja; puede
comenzar despus del expulsivo y antes o despus del
alumbramiento.
Retencin de placenta: alumbramiento placentario que no ocurre
luego de 30 minutos postparto, con abundante sangrado, pese a
realizar manejo activo de la tercera etapa de labor de parto.
Retencin de fragmentos placentarios: alumbramiento placentario
incompleto que provoca sangrado uterino persistente; en la
inspeccin de la placenta se evidencia ausencia de porciones en la
superficie materna o hay desgarros de las membranas
vascularizadas. Puede provocar hemorragia tarda en el postparto.

383

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Eversin uterina: se caracteriza por la presencia (junto a la


hemorragia) de una masa violcea haciendo protrusin en la
vagina o crvix, junto a dolor y signos o sntomas de choque,
excesivas para la cantidad de sangrado.
Rotura uterina: presencia de una solucin de continuidad en la
pared del tero gestante; puede ser espontnea o traumtica,
completa o incompleta.
Choque hipovolmico: incapacidad del aparato circulatorio para
mantener el riego sanguneo a los rganos vitales.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Oxitocina +++ +++ +++ 1-2-3

2 Metilergometrina +++ ++ ++ 1-2-3

3 Misoprostol +++ +++ +++ NR*

NR* No se encuentra registrado en la edicin sptima del CNMB.


Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

MANEJO DE LA HIPOTONA UTERINA:

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:

Principios activos: oxitocina, metilergometrina, misoprostol

Tratamiento especfico:

Si se acompaa de sangrado abundante use los siguientes


medicamentos oxitcicos, juntos o en forma secuencial:

384

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Oxitocina
Solucin inyectable 10 UI/mL
Infusin IV, 20 a 40 unidades en 1 L de lquidos, 60 gotas por
minuto.
IM: 10 unidades.
Dosis continua, IV, infusin de 20 unidades en 1 L de lquido, 40
gotas por minuto.
Dosis mxima no ms de 3 L de lquidos IV, que contengan
oxitocina.
No administrar en bolo IV.

Metilergometrina
Tabletas 0.125 mg, solucin inyectable 0.2 mg
IM o IV (lentamente) 0.2 mg.
Repita 0.2 mg IM despus de 15 minutos.
Si se requiere administre 0.2 mg, IM o IV (lentamente), cada 4
horas, 5 dosis (total de 1 mg).
Mantenimiento oral 0,2 mg, va oral, 3 veces al da por 3 a 7 das.
No usar en caso de preeclampsia, hipertensin arterial, cardiopata.

Misoprostol
1 dosis de 800 g, va oral o sublingual.
Precaucin en pacientes asmticas.
Si el sangrado contina a pesar de la medicacin arriba
mencionada realice compresin bimanual de tero. Si pese a esas
maniobras el tero no recupera su tonicidad o no cede el sangrado,
considere la necesidad de intervencin quirrgica inmediata para
compresin manual directa del tero.

MANEJO DE RETENCIN DE PLACENTA O FRAGMENTOS


PLACENTARIOS:

Maniobras manuales para retiro externo de placenta.


Aplique contraccin uterina por va abdominal.
Administre oxitocina 20 a 40 UI en 1000 mL de lquidos, 60 gotas
por minuto.
Si hay sangrado profuso continuo, administre metilergometrina 0.2
mg, 1 ampolla IM o misoprostol 800 g va oral o sublingual
adicionales.
MANEJO DE LA INVERSIN UTERINA:

385

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

No administre oxitcicos antes de corregir la inversin.


Si dolor severo, administre morfina 0.1 mg/kg de peso corporal,
IM.
Administre la anestesia correspondiente.
Coloque la mano extendida directamente sobre la porcin uterina
fndica invertida e introdzcala por la vagina hacia la cavidad
abdominal. Mantenga la mano hecha puo en el interior del tero
hasta conseguir tonicidad o cese del sangrado.
Tras la reposicin uterina por sangrado abundante o hipotona
uterina, use los medicamentos oxitcicos segn indicacin anterior.
Si no se controla el sangrado con estas medidas se debe buscar una
solucin quirrgica.

Despus de corregir la inversin uterina administre una dosis


nica de antibiticos profilcticos:

Ampicilina 2 g IV + metronidazol 500 mg IV, o


Cefazolina 1 g IV + metronidazol 500 mg IV.
Si hay signos de infeccion administre tratamiento igual a
endometritis.

MANEJO DE LOS DESGARROS DE CUELLO UTERINO DE LA


VAGINA O DEL PERINEO:

Realice el manejo inmediato descrito en hemorragia de la tercera


etapa de la labor de parto.
Administre antibiticos profilcticos previamente recomendados.
Reparacin quirrgica de las lesiones correspondientes.

MANEJO DE HEMORRAGIA POSTPARTO TARDA:

Si se acompaa de sangrado abundante y atona uterina, use los


siguientes medicamentos oxitcicos, juntos o en forma secuencial:

Oxitocina
Infusin IV 20 a 40 unidades en 1 L de lquidos IV, 60 gotas por
minuto.
IM: 10 unidades.

386

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Dosis IV, infusin de 20 unidades en 1 L de lquido IV, 40 gotas por


minuto.
Dosis mxima no ms de 3 L de lquidos IV que contengan
oxitocina.
No administrar en bolo IV.

Metilergometrina
IM o IV (lentamente) 0.2 mg.
Repita 0.2 mg IM despus de 15 minutos.
Si se requiere administre 0.2 mg, IM o IV (lentamente) cada 4
horas, 5 dosis (total de 1 mg).
No usar en caso de preeclampsia, hipertensin arterial, cardiopata.

Misoprostol
1 dosis de 800 g, va oral o sublingual.
Precaucin en pacientes asmticas.
Si el sangrado contina a pesar de la medicacin arriba
mencionada realice exploracin manual uterina para extraer
cogulos y fragmentos placentarios grandes, igual que para una
placenta retenida.
Si el sangrado es profuso y continuo a pesar de estas medidas
considere una solucin quirrgica.

MANEJO DE LA HIPOVOLEMIA:

- Inicie infusin IV (idealmente empleando dos vas), con la


aguja de mayor calibre disponible. Administrar solucin salina
normal o lactato Ringer durante 15 20 minutos. Administrar al
menos 2 litros durante la primera hora.

- Administrar oxgeno 4 L/minuto por catter nasal o 10


L/minuto por mascarilla.

Considere terapia transfusional si:

- Hemoglobina es menor de 7 g/dL o la paciente presenta


sntomas de choque.

- Si la hemoglobina srica es mayor de 7 g/dL administrar


hierro elemental a dosis de 100 a 200 mg/da, durante 6 meses.

387

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Considere el uso de antibiticos si hay signos de infeccion


puerperal. Ver protocolo Sepsis Puerperal.

Ttulo: HEMOFILIA A Y HEMOFILIA B

Codificacin CIE10
R58 hemorragia, no clasificada en otra parte

Problema: Trastorno hereditario ligado al sexo de las personas.


Transmitida por el cromosoma X de la mujer. La hemofilia se
clasifica en leve, moderada y severa, dependiendo de la
concentracin plasmtica del factor deficiente. La severidad y
frecuencia del sangrado guarda relacin inversamente
proporcional a la concentracin plasmtica de los factores de la
coagulacin. En la hemofilia existe un dficit de los factores de la
coagulacin VIII y IX (Hemofilia A y Hemofilia B
respectivamente), por lo tanto el signo clnico ms importante es la
hemorragia. Las hemorragias ms graves son las que se producen
en articulaciones, cerebro, ojos.

Objetivos teraputicos:

1. Controlar la hemorragia
2. Evitar dao articular
3. Mejorar la calidad de vida

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Factor VIII +++ +++ +++ 2-3

2 Factor IX +++ +++ +++ 2-3

3 Acido aminocaproico ++ ++ ++ 2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

388

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Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de


uso:

Medicamentos de eleccin-condiciones de uso:

Sustancias activas: Factor VIII y Factor IX de la coagulacin

Presentacin: Frascos ampollas de 250 a 500 U.I. (factor VIII) y de


600 a 1200 U.I. (factor IX)

HEMOFILIA A:

Factor VIII de la coagulacin


Polvo para inyeccin 250 1000 UI

Profilaxis de hemorragia espontnea:


25 40 UI/kg IV, 3 veces a la semana, manteniendo el nivel del
Factor VIII por encima del 1%, entre las dosis.

Tratamiento libre demanda:


Si bien las dosis debern ser individualizadas en cada paciente
teniendo en cuenta el peso, su concentracin de anticuerpos
circulante, el tipo de hemorragia y la concentracin deseada de
concentraciones del factor VIII en plasma, son de utilidad las
siguientes frmulas:
Incremento deseado de FA* (% de lo normal) = ([dosis de FA (UI)]
/ peso en kg x 2.
Dosis de FA (UI) = peso en kg x incremento deseado de FA x 0.5
* FA = Factor Anti hemoflico

HEMOFILIA B:

Factor IX de la coagulacin
Polvo para inyeccin 600 1200 UI

Tratamiento de hemorragia:
Los esquemas para su administracin dependen de la severidad
del sangrado. No existe consenso sobre las dosis ptimas para los

389

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diferentes tipos de sangrado. La dosis y la duracin del tratamiento


se ajustan de acuerdo con la condicin del paciente.
Posologa:

Profilaxis de hemorragia espontnea 25 40 UI/kg IV, 2 veces a la


semana, manteniendo el nivel del Factor IX por encima del 1%,
entre las dosis.
Nota:
- Si bien las dosis debern ser individualizadas en cada paciente
teniendo en cuenta el peso, su concentracin de anticuerpos
circulante, el tipo de hemorragia y la concentracin deseada de
concentraciones del factor IX en plasma, es de utilidad la siguiente
frmula:
Dosis de Factor IX (UI) = Peso en kg x Incremento deseado de
Factor IX (% de lo normal) x 1 IU/kg


cido Aminocaproico
Solucin inyectable 250 mg/mL, tabletas 500 mg.

Tratamiento de hemorragia por hiperfibrinolisis:


- Adulto inyectable - Comenzar con 4 5 g IV en 60 minutos.
Luego 1 g/hora IV. Mximo 30 g/da.
Comenzar con 5 mg oral, luego de una hora 1 g, va oral, cada
hora, por 8 horas o hasta controlar el sangrado.
Nios comenzar con 100 200 mg/kg, IV, luego 100 mg/kg, IV
cada 4 6 horas. Mximo 30 g/da.
Comenzar con 100 200 mg/kg, va oral. Luego 100 mg/kg, va
oral, cada 4 6 horas. Mximo 30 g/da.
Se puede iniciar el tratamiento IV y continuar va oral.

Profilaxis y tratamiento de hemorragia despus de ciruga dental


u oral en pacientes con hemofilia A:
Adulto: comenzar con 6 g, va oral, inmediatamente despus de la
ciruga. Continuar con 6 g, va oral, cada 6 horas.
Mximo 30 g, va oral, diariamente.
100 mg x kg peso x da (dosis inicial)
30 mg x kg peso cada 6 horas (mantenimiento)

390

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Duracin:

El tratamiento puede tener una duracin variable, dependiendo


del sitio de la hemorragia y de la severidad de la misma.

Observaciones:

* El diagnstico oportuno y el tratamiento adecuado con factores


de la coagulacin, evita que los pacientes presenten en el futuro
discapacidades (artropata hemoflica, lesiones neurolgicas etc.).
* La preparacin de los frascos-ampollas es importante; deben
prepararse con finos y suaves movimientos para evitar la
formacin de espuma.

HEMORROIDES EXTERNAS
Codificacin CIE 10
I84.5 hemorroides externas sin complicacin

Problema: Dilatacin venosa de los vasos hemorroidales en el


canal anal. Se clasifica de acuerdo a la prominencia de la lesin en
grados 1 al 4.

Objetivos teraputicos:

1. Aliviar el dolor y la inflamacin local


2. Prevenir complicaciones

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Fluocortolona + cincocana ++ ++ +++ NR*

NR* No se encuentra registrada en la sptima edicin del


CNMB.
Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

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Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: fluocortolona + cincocana

Presentacin:

Pomada y supositorios

Posologa:

Tres aplicaciones al da y un supositorio al da.

Indicaciones:

Hemorroides, proctitis, fisuras anales

Precauciones:

No utilizar en pacientes con sospecha de tuberculosis o en


afecciones virales

Efectos indeseables:

Cuando el tratamiento se prolonga ms de 4 semanas pueden


presentarse atrofias cutneas.

Observaciones:

* Las hemorroides grados 1 y 2 se tratan con medios


farmacolgicos. Eventualmente puede ser necesario el empleo
adicional de un AINES.
* Se recomienda comenzar con la aplicacin tpica de la pomada y
continuar con los supositorios. Reblandecer las heces con laxantes
suaves.
* En los grados 3 y 4 se requiere reseccin quirrgica.

Ttulo: HEPATITIS VIRAL (profilaxis)

392

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Codificacin CIE10
B15.0 hepatitis aguda tipo a, sin coma heptico
B16.9 hepatitis aguda tipo b, sin agente delta y sin coma heptico
B17.1 hepatitis
aguda tipo c
K73.9 hepatitis crnica, no especificada

Problema: Infeccin del parnquima heptico causada por un


virus, que puede presentarse con ictericia o ser asintomtica. Son
virus hepatotrpicos el A, B, C, D y E. Los virus A y E se trasmiten
va oral-fecal y no tienen forma crnica. Los virus B, C y D se
transmiten por va parenteral y pueden progresar a formas
crnicas y cirrosis.

Objetivos teraputicos:

1. Prevenir el contagio y desarrollo de la enfermedad


2. Evitar cronicidad

Tratamiento no farmacolgico:

- Reposo en cama hasta que se resuelva la fase aguda.

- Dieta elevada en nutrientes calricos, con restriccin de


alimentos proteicos, al menos cuando se sospeche un importante
compromiso heptico.

- Evitar el esfuerzo fsico, alcohol y otros factores agravantes


durante 6 meses de recuperacin. No existe un tratamiento
curativo de esta enfermedad.

- El empleo de medicamentos se encuentra restringido a lo


estrictamente necesario y tolerable.

- Se emplean en forma sintomtica, con mucho cuidado y


estricta seleccin.

- Se deben evitar ciertas drogas, especialmente agentes


sedantes e hipnticos.

- No usar corticosteroides.

393

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Seleccin medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Vacuna antihepatitis A y B +++ +++ +++ 1-2-3

2 Vacuna antihepatitis A +++ +++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Presentaciones:

Vacuna antihepatitis A y B solucin para inyeccin


Vacuna antihepatitis B solucin para inyeccin

PROFILAXIS - HEPATITIS VIRUS A

La vacuna A, adultos 1 mL (1440 ELISA unidades de antgeno) IM;


una dosis booster de 720 - 1440 unidades puede ser administrada
entre 6 a 12 meses despus de la dosis inicial.
Nios 0.5 mL (720 ELISA unidades de antgeno) IM; una dosis
booster de 720 unidades puede ser administrada 6 a 12 meses
despus de la dosis inicial para inducir la proteccin a largo plazo.

Observaciones:

Aplicar a los residentes en reas endmicas, viajeros, personal de


salud, pacientes con hemofilia que se encuentren recibiendo
productos de la sangre, veterinarios, etc. Se prefiere el rea
deltoides para la inyeccin del preparado en los adultos. La
mayora de personas desarrollan niveles protectivos de
anticuerpos a las dos semanas de la vacunacin; a las 4 semanas el
nivel es de 99%.
La duracin de la proteccin es desconocida, pero puede durar
hasta 3 aos.

394

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

PROFILAXIS POSTEXPOSICION - HEPATITIS VIRUS B

La inmunizacin activa con una vacuna est indicada en los grupos


de alto riesgo. Las personas en riesgo pueden tambin ser
protegidas con inmunizacin pasiva con globulina srica
hiperinmune antiHB.

1. No vacunados
- globulina hiperinmune tipo B, 1 dosis IM (0.06 mL / kg), tan
pronto como sea posible despus de la exposicin (dentro de 24
horas idealmente).
- vacuna tipo B, 1 mL IM, 1 y 6 meses despus de la exposicin.

2. Previamente vacunados, pero con respuesta inadecuada


- globulina hiperinmune tipo B, 1 dosis IM (0.06 mL/kg), tan
pronto como sea posible despus de la exposicin (dentro de 24
horas idealmente) + vacuna tipo B 1 mL IM dosis booster.
Considerar una segunda dosis en 1 mes cuando se encuentren
factores de riesgo para esperar una carencia de respuesta, como
fumadores, mayores de 50 aos, inmuno suprimidos, obesos, etc.

Observaciones:

El riesgo de transmisin por lesin percutnea es de 2 a 4%. Si los


resultados de anticuerpos B son disponibles en 24 - 72 horas y son
adecuados (>10 mIU / mL), no es necesaria la profilaxis.
La globulina hiperinmune y la vacuna pueden ser administradas
simultneamente, sin embargo deben ser inyectadas en diferentes
sitios, con agujas y jeringas separadas. La vacuna debe ser
administrada en el msculo deltoides.

PROFILAXIS - HEPATITIS VIRUS C

La seleccin cuidadosa de los donantes de sangre es el factor ms


importante, de igual manera el tratamiento apropiado de las
muestras de sangre y de los concentrados de los factores de
coagulacin, empleados en pacientes con hemofilia.
No se dispone de ninguna forma farmacutica para prevenir la
enfermedad.

395

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HEPATITIS VIRAL CRONICA

* Se define como hepatitis viral crnica cuando persiste la


inflamacin al menos durante 6 meses.
* Los pacientes con hepatitis crnica, cirrosis, hepatitis recurrente,
hepatitis viral colesttica y carcinoma hepatocelular, deben ser
referidos a consulta especializada.

Ttulo: HERPES SIMPLE

Codificacin CIE 10
A60.0 infeccin de genitales y trayecto urogenital debida a virus
del herpes (herpes simple)
B00.9 infeccin debida al virus del herpes, no especificada
B02.9 herpes zoster sin complicaciones

Problema: Infeccin producida por el virus herpes simple,


caracterizada por una o ms vesculas pequeas, de contenido
claro, con la base enrojecida y ligeramente elevada. Los virus
herpes son el HVS1 que produce el herpes labial, estomatitis y
queratitis simple y el virus VHS2 que produce el herpes genital.
Son lesiones de prevalencia comn y pueden presentar recidivas y
complicaciones. El Herpes zoster es producido por el virus Varicella
zoster.

Objetivos teraputicos:

1. Eliminar el virus del herpes


2. Aliviar los sntomas
3. Prevenir recidivas y complicaciones

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Aciclovir ++ ++ +++ 1-2-3

396

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Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: aciclovir

Presentacin:

Tabletas o cpsulas 200 800 mg.


Solucin inyectable 250 mg.

Posologa:

Herpes simple adultos 400 mg tid, por va oral, durante 5 das.

Para la supresin del virus herpes simple 200 mg, BID o TID.
Interrumpir la administracin al cabo de 6 meses para evaluar
resultados y evolucin.
Herpes simple en nios mayores de 2 aos, igual dosis que en el
adulto. En menores de 2 aos puede reducirse la dosis a la mitad.
La forma tpica puede emplearse en forma local.
La va intravenosa en las formas graves, dosis de 5 mg/kg, cada 8
horas.
Herpes zoster 800 mg, 5 veces al da durante una semana.

Indicaciones:

Tanto en la forma labial como en la genital puede emplearse la


forma tpica, sin embargo mejores resultados se obtienen con la
forma oral. La forma parenteral se emplea en las infecciones
graves, en neonatos, en la encefalitis de este origen, en pacientes
inmunocomprometidos. Aciclovir es igualmente eficaz en el
tratamiento del Herpes zoster.

Contraindicaciones:

Deshidratacin, funcin renal restringida, hipersensibilidad a la


droga, anormalidades neurolgicas.
Efectos indeseables:

397

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Puede presentarse nefropata, generalmente reversible.


Se han descrito pocos casos de trastornos del SNC como delirio,
temblores, convulsiones, especialmente cuando se emplean dosis
elevadas. En menores de 2 aos los datos sobre tolerancia son
reducidos.

Observaciones:

* En caso de infecciones por herpes simple es frecuente la recidiva


de las lesiones.
* En caso de queratitis puede emplearse la forma farmacutica
ungento oftlmico.
* Cuando se emplean pomadas, stas deben cubrir completamente
la lesin vesicular.
* En pacientes con Herpes zoster es necesario el empleo adicional de
analgsicos y compresas hmedas. En el caso de infecciones tipo
Herpes zoster, no se esperan recidivas.
* El tratamiento con frmacos debe comenzar lo ms precozmente
y en el caso del herpes simple puede ser necesario continuar la
medicacin para evitar potenciales recidivas.

HERPES GENITAL

Es la principal causa de ulceracin genital a nivel mundial. Los


mdicos deben sospechar de herpes frente a cualquier lcera a
nivel genital, la misma que aumenta el riesgo de infeccin por VIH
y los pacientes con ambas infecciones trasmiten con mayor
frecuencia el SIDA a sus parejas. La mayora de estos pacientes no
presenta sntomas y derraman virus en forma intermitente en el
tracto genital.

PRIMER EPISODIO DE HERPES GENITAL (primer esquema):

Todas las mujeres que se presentan con el primer episodio de


herpes genital despus de 34 semanas de gestacin deben tener
una operacin cesrea. Si el parto vaginal es inevitable, se debe
tratar a la madre y al nio con aciclovir. Las mujeres que adquieren
la infeccin en el primero o segundo trimestre se deben tratar con
aciclovir en dosis estndar y planear un parto vaginal. Para las

398

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

mujeres en quienes se ha planeado el parto vaginal, se debe


administrar aciclovir en forma continua durante las ltimas 4
semanas de embarazo, lo cual reduce el riesgo de recurrencia al
trmino del embarazo por cesrea.

TERAPIA ANTIVIRAL ESPECFICA

Aciclovir tiene un buen registro de seguridad y eficacia. Otras


drogas, como valaciclovir y famciclovir, se administran con menor
frecuencia, son mucho ms caros. La evidencia demuestra que las
tres drogas reducen la severidad y duracin de los ataques clnicos.
Ninguna de estas drogas erradica la infeccin o el virus latente. Se
administra el tratamiento cuando se realiza el diagnstico, aunque
si las lesiones se detectan en fase vesicular, el tratamiento puede
evitar recidivas.

REGMENES RECOMENDADOS PARA EL PRIMER


EPISODIO DE HERPES GENITAL (segundo esquema):

- Aciclovir 200 mg oral, 5 veces al da, durante 5 - 10 das o


- Aciclovir 400 mg oral, 3 veces al da, durante 5 - 10 das.

No hay evidencia de beneficios de tratamientos que se prolonguen


ms de 5 das, sin embargo se debe continuar por otros 5 das si
hay presencia de nuevas lesiones o si los sntomas son persistentes
y/o severos. La combinacin de tratamiento oral y tpico, tampoco
aporta beneficio adicional alguno.
Las medidas generales incluyen la limpieza del rea afectada con
solucin salina, analgesia local con lidocana en forma de gel y
tratamiento de cualquier infeccin secundaria.

HERPES GENITAL RECURRENTE

El tratamiento incluye medidas generales, terapia antiviral


ocasional, o terapia antiviral supresiva. La mayora de episodios es
autolimitada y pueden ser manejados con terapia de sostn
exclusivamente. Sin embargo en pacientes con recurrencias
frecuentes (ms de 6 episodios diferentes al ao), se puede emplear

399

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

la llamada terapia supresiva la cual puede reducir


significativamente (70 a 80%) de los episodios de recurrencia. Los
pacientes deben descontinuar el tratamiento despus de los 12
meses para evaluar la incidencia de potenciales reincidencias.

REGMENES RECOMENDADOS PARA TERAPIA SUPRESIVA


(tercer esquema):

- Aciclovir 400 mg, va oral, dos veces al da.

Observaciones:

* No existe tratamiento etiolgico que cure el herpes genital, las


lesiones desaparecen pero pueden volver a presentarse. Sin
embargo, deben tratarse los sntomas dolor y fiebre con
analgsicos, evitando los derivados AINES.
* En casos recurrentes, se refiere al usuario a un establecimiento de
segundo o tercer nivel para dar tratamiento de sostn hasta por un
ao.
* Se debe tratar a todo contacto o pareja/s dentro de los 90 das de
exposicin.
* En todas las atenciones ofertar la prueba de VIH y concretar una
nueva cita para evaluar el tratamiento.
* Adicionalmente, debe sealarse al afectado con herpes genital
que a pesar del tratamiento, esta infeccin no se cura, las lesiones
desaparecen y pueden volver a presentarse.
* Se recomienda mantener limpia y seca la zona afectada por las
lesiones y suspender las relaciones sexuales mientras las lesiones
no hayan desaparecido completamente, usar condn para evitar
contagio a su pareja sexual.

Ttulo: HIPERBILIRRUBINEMIA (ictericia RN)

Codificacin CIE10
P59 9 hiperbilirrubinemia
P55 1 hiperbilirrubinemia con incompatibilidad ABO
P58 hiperbilirrubinemia por reabsorcin de sangre

400

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Problema: Elevacin anormal de los niveles sanguneos de


bilirrubina total en recin nacidos (RN), sobre todo prematuros, los
cuales presentan ictericia fisiolgica debido a la hemlisis normal
de los eritrocitos fetales, por disfuncin heptica, o por inmadurez
de los sistemas enzimticos o hemolticos. La ictericia aparece
cuando la bilirrubina indirecta excede los 1.5 mg/100 mL de
sangre. La razn primaria para tratar la ictericia en los recin
nacidos es la prevencin del dao neurolgico. Los factores de
riesgo que determinan el tratamiento incluyen la prematurez, el
bajo peso al nacer, la sepsis y la ictericia que aparece durante las
primeras 24 horas de vida. Los picos o valores ms altos de
bilirrubina, se pueden presentar entre el 3 y 4 da de vida en los
RN a trmino y al 5 da en el RN pretrmino.
Hiperbilirrubinemia fisiolgica: niveles de bilirrubina srica total
menores a 12 15 mg/dL en RN pretrmino y 10 12 mg/dL en el
RN a trmino. Se presenta a partir de las 72 horas de vida.
Hiperbilirrubinemia patolgica: niveles de bilirrubina srica total
por arriba de 12.9 mg/dL en RN a trmino y 14.9 mg/dL en RN
pretrmino.

Objetivos teraputicos:

1. Disminuir la cantidad de bilirrubina presente en el organismo

2. Evitar la impregnacin de bilirrubina en el cerebro y el


Kernicterus
3. Proteger vitalidad fetal

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Fototerapia +++ + ++ 2-3

2 Exsanguneo-transfusin +++ ++ ++ 2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

401

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

La seleccin del procedimiento de eleccin depende de los


valores de bilirrubinemia y la edad del RN.

* Los valores de la primera columna, corresponden a la edad en


hora y los dems corresponden a los niveles de bilirrubina en
sangre.

402

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Procedimiento de eleccin - condiciones de uso:

Terapia de eleccin: fototerapia

Presentacin:

Luz o lmparas, luz blanca de cuarzo o de tungsteno, luz verde o


azul.

Formas de administracin:

6 a 10 tubos fluorescentes, colocados a una distancia de 30 a 40 cm


del nio, de ser posible a menor distancia, colocando una manta de
fibra ptica bajo la espalda, para que aumente la superficie
expuesta a la luz. La eficacia de la fototerapia depende de la
superficie corporal expuesta a la luz. No hay un mtodo estndar
para administrar fototerapia.

Instrucciones:

- Se recomienda luz blanca (halgena o fluorescente) azul o


verde.

- Exposicin de la mayor parte de la piel.

- En neonatos con valores altos de bilirrubina, emplear 2


equipos de fototerapia.

- Proteccin en ojos y testculos.

- Alimentacin cada 2 a 3 horas.

- Cambiar de posicin al nio para conseguir la mxima


exposicin cutnea.

- Tambin se recomienda usar la fototerapia en prematuros


menores de 1.000 g y en presencia de hemorragia, equimosis o
hematomas.

403

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

- Si la fototerapia falla o se requiere de exsanguneo transfusin,


referir a nivel de mayor complejidad.

Duracin:

- Administracin continua hasta que la concentracin de


bilirrubina disminuya a los niveles considerados no peligrosos en
funcin de la edad y estado del nio (mnimo 24 horas - mximo 7
das).
- La fototerapia tiene su mayor efecto durante las primeras 24 a 48
horas.
- Se inicia fototerapia en las primeras 24 horas de vida en todo RN
prematuro menor de 1000 gramos al nacimiento.

Indicaciones:

Se puede indicar fototerapia profilctica en los siguientes casos:


Peso extremadamente bajo al nacer (< 1000 g).
RN con hematomas extensos.
Mientras se prepara al RN para exsanguneo transfusin.

Precauciones:

Control de bilirrubinemia y hematocrito cada 4 a 8 horas. Control


de la temperatura del nio, protegerlo de posibles roturas de las
lmparas, buen aporte de lquidos. No usar fototerapia en recin
nacidos con enfermedad heptica o ictericia obstructiva
(bilirrubina directa mayor del 20% del total). Control de peso
diario. Si el nio se encuentra en incubadora, los tubos de la
fototerapia deben ubicarse 8 a 10 cm por encima de la tapa de la
incubadora, para evitar sobrecalentamiento. La fototerapia debe
ser continua y no suspenderse mientras no haya datos peligrosos
para el neonato.
Mantener e insistir en la lactancia materna.

Efectos secundarios:

Si no hay proteccin ocular, se puede producir dao severo en la


retina con prdida de conos y bastones, similar al que ocurre por
envejecimiento. Bronceado por la melanina preformada,
exantemas, quemaduras cutneas, hipocalcemia, colestasis, diarrea

404

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

acuosa de tipo secretorio, distensin abdominal, infertilidad,


mutaciones genticas. Se pueden presentar complicaciones como
quemaduras, dao retiniano, deshidratacin, hipoglicemia,
alteraciones de termo-regulacin, eritema, separacin de la madre,
conjuntivitis y trombocitopenia.

EXSANGUNEO TRANSFUSIN Indicaciones:

- Falla de fototerapia: la bilirrubina total no disminuye de 1


a 2 mg/dL en 4 6 horas de iniciado el manejo.

- En todo RN con valores iguales o mayores de 20 mg/dL


en las primeras 24 horas de vida, iguales o mayores de 25 mg/dl
despus de las 48 horas de vida.

- Valores para exsanguneo transfusin de acuerdo a los


niveles de bilirrubinas.

Procedimiento:

- Asepsia quirrgica

- Canalizar la vena umbilical con catter umbilical (2.5 3


Fr).

- Realizar el intercambio con sangre total, con las debidas


pruebas cruzadas.

- El intercambio de sangre se realizar con un volumen de 5


mL/kg (mximo 20 mL), entre 5 y 10 mL para RN pretrmino y
entre 10 y 20 mL para RN a trmino.

- Enviar los primeros 5 10 mL de sangre del RN para


pruebas de laboratorio.

- La bolsa de sangre total se debe agitar suavemente cada


50 mL de infusin, para evitar la sedimentacin de eritrocitos.

405

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

- Medir la presion venosa central (PVC) despus de cada


100 mL de recambio. El valor normal de PVC es de 4 - 9 mL de
agua.

- Con cada 100 mL de sangre de recambio, administrar 1


mL de gluconato de calcio al 10%. Durante esta administracin,
vigilar la frecuencia cardaca por riesgo de bradicardia.

- El volumen final extrado se enviar para pruebas


hematolgicas.

- Mantener al RN en fototerapia.

- Asegurar hidratacin adecuada, considerando las


prdidas insensibles asociadas a la fototerapia.

- Nada por va oral durante 4 6 horas, con la


administracin de lquidos intravenosos, para mantener infusin
adecuada de glucosa y prevenir hipoglicemia por el
anticoagulante de la sangre de recambio. Luego reiniciar la
lactancia materna exclusiva, con la suspensin de los lquidos
intravenosos.

EXSANGUNEO TRANSFUSIN - complicaciones:

Pueden presentarse entre 6 y 7%.

- Tromboembolismo

- Vasoespasmo

- Infecciones

- Alteraciones hidroelectrolticas

- Arritmia

- Apnea potencialmente fatal

- Mortalidad por exsanguneo transfusin 3 4/1000


procedimientos

406

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- Hipotermia

- Alteraciones de volumen sanguneo y

- Paro cardiaco

ETAPA POSTNATAL:

Administrar una dosis de inmunoglobulina anti-Rh a las madres


Rh negativas en las primeras 72 horas postparto, si el RN es Rh+ y
Coombs indirecto negativo.

Para evaluar la posibilidad de realizar una exsanguneo


transfusin, no se debe substraer la bilirrubina directa de los
valores totales, a menos que la bilirrubina directa sobrepase los 2
mg/dL.

Ttulo: HIPERTENSION ARTERIAL ESENCIAL (leve a


moderada)

Codificacin CIE 10
I10.X hipertensin esencial (primaria)

Problema: Valores de presin arterial (PA) diastlica entre 90 y 99


mm de Hg y sistlica entre 140 y 159, sin complicaciones de rgano
blanco. La hipertensin arterial esencial es un factor de riesgo de
enfermedad cardiovascular, renal y cerebral. Su prevalencia oscila
del 10 al 25%, en poblaciones entre 15 y 65 aos, en ambos sexos.
La forma primaria corresponde al 90 - 95% del total de hipertensos.
Las cifras de mortalidad la sindican como la tercera causa de
mortalidad en el pas, con cifras anualmente crecientes. Para su
diagnstico se requiere realizar dos o ms mediciones de la presin
arterial en posicin sentada.

NIVELES DE HIPERTENSION ARTERIAL EN ADULTOS


(mm Hg)

Niveles Sistlica Diastlica


Leve 140-159 90-

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99
Moderada 160-179 100-109
Severa > 180 > 110

Objetivos teraputicos:

1. Reducir la morbi - mortalidad de origen cardiovascular,


cerebrovascular y renovascular.
2. Reducir la presin arterial diastlica por debajo de 90 mm de Hg
y la sistlica por debajo de 140
3. Prevenir complicaciones renales y cerebrales

Tratamiento no farmacolgico:

Se considera a un paciente como hipertenso, cuando se registran


cifras tensionales por encima de las consideradas normales,
medidas en condiciones basales, por tres ocasiones, con intervalos
de 8 das. En todo paciente en estas condiciones, como primera
eleccin se deben ensayar medidas no farmacolgicas. Entre ellas
se incluyen: disminucin de sobrepeso, restriccin de sal en la
dieta, control del estrs, ejercicio fsico, control del tabaquismo y de
otros factores de riesgo coronario. Solamente si estas medidas no
han tenido efecto despus de seis meses, se puede comenzar el
empleo de medicamentos hipotensores. Las evaluaciones de PA
deben realizarse mensualmente, durante este perodo. En caso de
hipertensin diastlica severa por encima de 110 o sistlica severa
por encima de 180 mmHg, se debe comenzar de inmediato el
tratamiento con medicamentos y en las formas graves es
mandatoria la hospitalizacin.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Clortalidona +++ +++ +++ 1-2-3

2 Enalapril +++ +++ +++ 1-2-3

408

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3 Atenolol +++ +++ +++ 1-2-3

4 Amlodipina +++ +++ +++ 2-3

5 Lozartan +++ +++ +++ 2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia
Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de
uso:

Principio activo: clortalidona

Presentacin: tabletas 25 y 50 mg.

Posologa:

25 mg una vez al da.


Comenzar el tratamiento con tiazidas a bajas dosis (12.5 mg de
hidroclorotiazida o equivalentes) sin exceder los 50 mg. La
clortalidona puede emplearse en lugar de la hidroclorotiazida.

Contraindicaciones:

Diabetes, gota, dislipidemias, en varones sexualmente activos.

Efectos Indeseables:

Puede presentar hipopotasemia, disminucin de magnesio,


incremento de colesterol, calcio, cido rico, glucosa e insulina. Las
tiazidas son derivados sulfamdicos, por tanto presentan
hipersensibilidad cruzada con estos derivados.

Precauciones:

Diabetes, hiperlipemias. Causan de 5 a 10% de elevacin de


colesterol srico y LDL.

409

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Medicamentos de segunda eleccin:

Enalapril
Presentacin: tabletas 5, 10, 20 mg.
Posologa: dosis inicial 5 mg al da por va oral; dosis usual 20 mg
al da en una sola toma; dosis mxima recomendada 40 mg al da.
Duracin por tiempo indefinido
Precauciones: hipotensin arterial, hipersensibilidad.
Efectos indeseables: hipersensibilidad, edema angioneurtico,
vmito, dispepsia, tos.

Atenolol
Presentacin: tabletas de 50 y 100 mg.
Posologa: atenolol 50-100 mg, una vez al da por va oral.
Precauciones: se encuentran contraindicados en caso de
obstruccin bronquial, asma, bradicardia. Sus efectos indeseables
son consecuencia de sus efectos farmacolgicos, bloqueando el
sistema simptico.
Los -bloqueadores se prefieren en pacientes jvenes, no se
recomiendan en mayores de 60 aos de edad. Se debe considerar
su utilidad adicional en el manejo de la angina y en la reduccin de
la mortalidad despus del infarto de miocardio y en la insuficiencia
cardaca.

Medicamentos de tercera eleccin:

Cuando los medicamentos anteriores, inclusive empleados en


combinaciones, no han sido efectivos o son pobremente tolerados,
puede recurrirse al empleo de los siguientes medicamentos
alternos:

- Amlodipina tabletas 5 y 10 mg, dosis de 5 mg al da, que puede


ser elevada a 10 mg como dosis mxima. Son particularmente
tiles en casos de hipertensin sistlica que no responde a otros
medicamentos.

- Losartan tabletas de 50 y 100 mg, dosis de 50 mg/da, que


eventualmente puede elevarse a 100 mg diarios. El efecto

410

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hipotensor se alcanza generalmente 3 a 6 semanas despus de


iniciar el tratamiento. Cuando se considere indispensable el
empleo de enalapril y ste no sea tolerado, puede emplearse
losartan en su lugar.

Observaciones:

* Revisiones considerables sugieren que la reduccin de la presin


arterial es ms importante que la droga empleada. Las guas
internacionales reconocen a las drogas mencionadas como de
primera lnea. Muchos pacientes pueden necesitar ms de una
droga. Existen evidencias suficientes que favorecen el empleo de
los diurticos (tiazidas) y los bloqueadores como los
medicamentos de primera eleccin. Al momento se puede asegurar
en base de evidencias, que con esta conducta el riesgo de muerte
por infarto de miocardio o accidente cerebro vascular ser
reducido, aseveracin que no se puede hacer de ningn otro
medicamento. Se favorece la combinacin de los dos tipos de
medicamentos, cuando no es posible el uso aislado de uno de ellos.
* Se recurre a la administracin de ECAs, en particular enalapril,
cuando no se ha podido obtener eficacia o seguridad con tiazidas o
bloqueadores. Actualmente, tambin se recomienda enalapril
como de primera eleccin, especialmente en pacientes con
insuficiencia cardiaca.
* Calcio-antagonistas se recomienda cuando han fallado los tres
primeros tipos de drogas, o cuando se encuentren contraindicados
como en la angina o la diabetes. Como hipotensor se prefiere la
amlodipina. Los calcio antagonistas de accin corta en dosis
elevadas, pueden producir accidentes agudos coronarios y se
presume no mejoran la morbi-mortalidad cardiovascular como los
3 anteriores.
* Cuando fracasa uno de los medicamentos de primera o segunda
eleccin, se puede recurrir a las asociaciones, de preferencia
usando como medicamento base la clortalidona, o a un diurtico
tipo tiazida.
* En caso de hipertensin diastlica severa por encima de 110 o
sistlica severa por encima de 180 mm Hg, se debe comenzar de
inmediato el tratamiento con medicamentos y en las formas graves
es mandatoria la hospitalizacin.

411

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HIPERTENSION SEVERA

Es el aumento agudo, sbito y considerable de la presin arterial,


generalmente con presin diastlica superior a 110 mmHg o
sistlica mayor a 180 mmHg.

Se incluyen las urgencias y emergencias hipertensivas.

URGENCIA HIPERTENSIVA

Elevacin severa de la presin arterial (> 120/180 mm Hg) en


pacientes generalmente asintomticos, sin evidencia de signos o
sntomas por disfuncin de rgano blanco.

Objetivos teraputicos.

1. Reducir valores de presin arterial


2. Reconocer si existen signos de lesin de rgano blanco

Medidas generales:

- Si el paciente ha dejado de tomar la medicacin diaria,


entonces adminstrele su dosis diaria va oral.

- Revalore en 20 minutos; si ha bajado la presin arterial y


han cedido los sntomas, puede controlarse en forma
ambulatoria.

- Asegrese que el paciente ha comprendido bien los


riesgos y la necesidad de controlar su PA. Si el paciente todava
tiene sintomatologa o los valores han disminuido levemente o
nada, debe ser observado en 24 y 48 horas, hasta lograr valores
apropiados por el paciente.

412

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Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Amlodipina +++ +++ +++ 2-3

2 Furosemida +++ ++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

No se esperan complicaciones agudas en estos pacientes, sin


embargo se recomienda la terapia oral con dos diferentes drogas y
evaluacin diaria por consulta externa.

Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de


uso:

Iniciar el tratamiento con 2 agentes orales con el objetivo de


disminuir la presin arterial diastlica a 100 mm de Hg,
lentamente, en un perodo de 48 72 horas.

- Amlodipina, oral, 10 mg, inmediatamente como una sola


dosis.

- Furosemida dosis inicial 40 mg, oral, dos veces al da.


Ajustar dosis a respuesta clnica individual. Se emplea cuando hay
signos de insuficiencia renal o de congestin pulmonar.

Tambin se recomienda asociar uno de los anteriores con 2 de los


siguientes hipotensores:

- Enalapril 5 mg, una sola dosis.

- Atenolol 100 mg.


413

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EMERGENCIA HIPERTENSIVA (maligna)

Elevacin de la presin arterial, con alteracin aguda, estructural o


funcional que compromete a rganos blanco, (cerebro, corazn,
riones, retina o aorta) y pone en peligro la vida del paciente.
Presin arterial marcadamente elevada (sistlica >180 mmHg y
diastlica >120 mmHg, asociada con uno o ms de los siguientes
trastornos: angina inestable, cefalea severa, trastornos visuales,
confusin, coma, convulsiones; edema pulmonar, insuficiencia
renal. La hipertensin maligna es un tipo de emergencia
hipertensiva. Se presenta en aproximadamente 1 de cada 200
hipertensos; es ms frecuente en negros que en blancos, en los
hombres y en grupos de menores condiciones socio econmicas. La
hipertensin maligna de no ser tratada puede ser fatal en el curso
de meses. Generalmente requiere del control pronto de la presin,
empleando medicamentos por va parenteral. De preferencia se
debe hospitalizar para tratamiento y monitoreo continuo.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Labetalol +++ +++ +++ NR*

2 Furosemida +++ ++ +++ 1-2-3

3 Nitroprusiato de sodio +++ ++ +++ 2-3

NR* No se encuentra registrado en la edicin sptima del CNMB.


Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamentos de primera eleccin condiciones de uso:

Principio activo: labetalol

414

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Presentacin: tabletas 100, 200, y 300 mg, solucin para inyeccin


IV, 5 mg/mL.

Posologa:

Para el tratamiento de emergencias hipertensivas, labetalol se


administra por va lenta IV. Se recomienda la administracin inicial
de 20 mg durante 2 minutos; dosis adicionales de 40 mg y 80 mg
pueden ser administradas cada 10 minutos, para un mximo total
de 300 mg, segn necesidad.
Labetalol tambin se administra por infusin IV, en dosis de 2
mg/minuto. Las concentraciones recomendadas para infusin
intravenosa son 1 mg/mL o 2 mg/3 mL de un solvente adecuado.
Adultos dosis oral, inicial, 100 mg tabletas, 2 veces al da. Dosis
mxima 2.4 g diarios, dividida en 2 a 4 dosis.
En ancianos se emplean dosis menores: dosis inicial 50 a 100 mg, 2
veces al da y dosis de mantenimiento 100 a 200 mg, 2 veces al da.

Precauciones:

No disminuir la presin arterial > 25% de 30 minutos a 2 horas.


En las primeras 6 horas disminuir la presin a 160/100.
La presin arterial debe ser monitorizada y el paciente debe
permanecer acostado durante la inyeccin IV, al menos hasta 3
horas despus, para evitar una potencial hipotensin ortosttica.
Despus de la inyeccin se espera un efecto mximo durante 5
minutos, mismo que se mantiene durante 6 horas al menos, an
cuando puede extenderse durante 18 horas.

Observaciones:

Labetalol puede ser administrado parenteralmente an en las


emergencias hipertensivas durante el embarazo. Se debe
administra en posicin supina por la eventual presencia de
hipotensin postural. Es particularmente til durante las crisis
adrenrgicas. Debido a su vida media de 5 a 8 horas, se prefiere su
administracin intermitente mediante infusin IV, que puede ser
descontinuada luego de su administracin oral, 200 mg, seguida en
6 a 12 horas con 200 a 400 mg, va oral, dependiendo de la
respuesta.

415

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Furosemida
Tableta 40 mg, ampolla 20 mg/ 2 mL
Posologa inyectable: crisis hipertensiva con funcin renal normal:
40 80 mg IV.
Crisis hipertensivas con edema agudo de pulmn o insuficiencia
renal: 100 200 mg IV.
Acta durante 6 horas, potencializa el efecto de los hipotensores.

Terapia oral
Exclusivamente cuando no se dispone de medicamentos para
administracin parenteral.

- Enalapril, oral, 5 mg como dosis inicial.

- Aumentar de acuerdo a la respuesta hasta un mximo de


20 mg diariamente.

- Monitoreo de la funcin renal.

DROGAS PARENTERALES PARA EMERGENCIAS


HIPERTENSIVAS

Nitroprusiato de sodio
Polvo para infusin 50 mg.
Posologa adultos infusin continua IV, con bomba especial de
infusin, de 0.3 g/kg/min. Aumentar la dosis segn respuesta
individual. Dosis usual 3 g/kg/min. Dosis mxima: 10
g/kg/min en un perodo mximo de 10 minutos. No sobrepasar
0.5 mg/kg, en infusin a corto plazo. En una infusin prolongada,
no superar los 3 g/kg/min y en caso de anuria 1 g/kg/min.
Es la droga de eleccin para la mayora de emergencias
hipertensivas. El nitroprusiato es un vasodilatador arterial y
venoso, que disminuye la precarga y la postcarga, siendo muy til
en pacientes hipertensos con insuficiencia cardaca. Tambin se
emplea en la encefalopata hipertensiva y junto a -bloqueadores
en la diseccin de la aorta. La droga es rpidamente desdoblada
en xido ntrico, que es la molcula activa. La administracin
prolongada (ms de 48 a 72 horas), determina la acumulacin de
tiocianato, produciendo acidosis metablica, disnea, letargia,

416

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temblor, dolor abdominal, vomito, ataxia y sincope. La


hemodilisis debe ser considerada en caso de intoxicacin por
tiocianato.

Nitroglicerina
Solucin inyectable 50 mg/10mL.
Dosis inicial 5 g/min por infusin IV. Aumentar en 5 g/min,
cada 3 5 minutos, hasta obtener respuesta o alcanzar la dosis de
20 g /min.
Si no hay respuesta incrementar en 10 20 g /min cada 3 5
minutos. Se puede administrar hasta 200 g/minuto bajo estricto
control de la infusin IV, con bomba de infusin debidamente
calibrada y monitorizacin cardiovascular del paciente.
La nitroglicerina se administra en infusin IV continua (5-250
g/minuto), cuando el nitroprusiato de sodio se encuentra
contraindicado, como en pacientes con insuficiencia coronaria o
lesion renal o heptica importante. Es el agente de eleccin en
casos de isquemia aguda coronaria.

Enalaprilat
Solucin inyectable 1,25 mg/mL.
Posologa 0.625 5 mg cada 6 horas, IV.
Enalapril se emplea en casos de hipertensin severa, maligna.
Produce una reduccin importante de la presin en pacientes con
elevada renina como en la hipertensin renovascular. Debe ser
cambiado a la va oral tan pronto sea posible.

Hidralazina
Solucin inyectable 20 mg/mL.
Posologa adultos inyectable 5 40 mg IV o IM. Repetir de
acuerdo a las necesidades individuales. De preferencia cambiar de
medicamento si no hay rpida respuesta.
Se emplea de preferencia durante la eclampsia, debido a su mayor
margen de seguridad.
Efectos indeseables taquicrdica, enrojecimiento, cefalea, vmito,
agravamiento de la angina.

417

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Observaciones:

Las drogas por va oral no son recomendadas en pacientes que


presentan hipertensin severa, debido a que el inicio de accin es
variable y la posologa difcil de titular.
Aunque la nifedipina sublingual reduce la presin arterial
rpidamente, no es recomendable debido a que presenta con
frecuencia, eventos de tipo cardiovascular y cerebrovascular, a
veces fatales.
La mayora de pacientes son hipertensos crnicos y en ausencia
de lesin de rganos blanco, no es necesaria la reduccin rpida de
la presin, la cual podra ser causa de morbilidad.
La clave para un adecuado manejo de la hipertensin severa, es
diferenciar el grado de lesin de los rganos blanco ms que el
nivel de hipertensin arterial, lo cual determina la rapidez con la
cual se debe reducir la presin arterial.
Es necesario el monitoreo constante de la presin arterial, se debe
comenzar con la dosis ms baja de las drogas parenterales, las
cuales deben ser ajustadas de acuerdo a la respuesta.
Aunque la presin arterial debe ser reducida rpidamente en
pacientes con encefalopata hipertensiva, hay ciertos riesgos,
debido a que los flujos sanguneos renales y coronarios pueden
disminuir en caso de una terapia agresiva.
En pacientes con hipertensin maligna, sin encefalopata o
cualquier otro evento catastrfico, es preferible la reduccin de la
presin en trminos de horas.
En pacientes con feocromocitoma, una crisis adrenrgica por
exceso de catecolaminas por sobredosis de cocana o anfetamina,
debe ser tratada con fentolamina o nitroprusiato.

Ttulo: HIPERTIROIDISMO

Codificacin CIE10
E05 enfermedad de Graves
E05.2 bocio txico multinodular
E05.5 crisis tiroidea

Problema: Hipersecrecin de hormona tiroidea por la glndula


tiroides; presencia de bocio hiperplsico difuso y un aumento de la
tasa metablica basal. La causa ms comn de hipertiroidismo es la
enfermedad de Graves, una enfermedad autoinmune que produce

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auto-anticuerpos contra la TSH. Eventualmente se puede presentar


tirotoxicosis, un sindrome hipermetablico producido por excesiva
produccin de hormona tiroidea, agravado por la crisis tiroidea
que es una condicin clnica crtica.

Objetivos teraputicos:

1. Bloquear la excesiva produccin de hormona tiroidea


2. Controlar los efectos de la hormona sobre el metabolismo basal

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Tiamazol +++ ++ ++ 1-2-3

2 Atenolol ++ ++ + 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamentos de eleccin condiciones de uso:

Sustancia activa: tiamazol (metimazol)

Presentacin: tabletas 5 mg.

Posologa:

Adultos dosis inicial:


Hipertiroidismo leve: 5 mg, va oral, 3 veces al da.
Hipertiroidismo moderadamente severo: 10 12,5 mg va oral, 3
veces al da.
Hipertiroidismo severo: 20 mg, va oral, 3 veces al da.
Mantenimiento: 5 15 mg, va oral, 4 veces al da.
Tirotoxicosis: 15 20 mg, va oral, cada 4 horas, el primer da,
concomitantemente con otras medidas teraputicas.

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Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al medicamento. Hipersensibilidad cruzada,


50% de los pacientes con otros frmacos antitiroideos (propil
tiouracilo). Contraindicado durante la lactancia.

Efectos indeseables:

Frecuentes la fiebre moderada y transitoria. Erupciones cutneas o


prurito. Leucopenia que usualmente es asintomtica o se
manifiesta por fiebre severa o continua, escalofro, infecciones
farngeas, lceras bucales, ronquera.
Poco frecuentes agranulocitosis, artralgias o artritis. Vasculitis.
Sindrome ldico con fiebre o escalofros, malestar general, astenia,
cansancio. Neuropatas perifricas. Mareo. Prdida del sentido del
gusto. Nausea, vmito, dolor abdominal.

Precauciones:

En insuficiencia heptica. Embarazo. Vigilar al paciente en


intervenciones quirrgicas, incluyendo ciruga dental, o en lesiones
traumticas accidentales, podra desencadenarse una tormenta
tiroidea. Se requiere control mdico antes de discontinuar la
medicacin. Vigilar posibles reacciones adversas en caso de
presentar fiebre, erupciones cutneas, prurito, depresin medular,
disfuncin heptica, artritis, artralgias, nefritis, vasculitis,
neumonitis, linfadenopatas o neuropata perifrica. Administrar
junto con los alimentos.

Atenolol
Tabletas de 50 y 100 mg.
Posologa 50 mg una vez al da, durante 2 a 4 semanas.
Un buen indicador de la necesidad y posologa de los -
bloqueadores es la disminucin de la frecuencia cardaca. Los beta
bloqueadores se emplean para controlar los sntomas intensos de
origen simptico, como la taquicardia, temblor, excitabilidad,
etctera.

420

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Eventualmente puede recomendarse el empleo de iodo radioactivo


para el caso de fracaso de la terapia con medicamentos o cuando se
encuentren contraindicados.
Finalmente se puede considerar la ciruga resectiva de tiroides
cuando los otros esfuerzos teraputicos no han dado resultado.

CRISIS TIROIDEA:

Se puede aumentar la dosis de tiamazol (dosis mxima 30 mg por


da), junto con un -bloqueador, hasta cuando la crisis haya sido
controlada. Lquidos adecuados y hospitalizacin. Se debe
controlar la causa precipitante de la crisis.

Observaciones:

* Los pacientes con enfermedad de Graves que son tratados con


drogas antitiroideas deben ser evaluados cada 6 a 8 semanas, con
determinacin de T4 srica.
* Debido al riesgo de neutropenia con tiamazol, debe realizarse
contaje de glbulos blancos en presencia de infecciones.
* Aunque excepcional, puede darse el caso de hipotiroidismo
posterior a este tratamiento.

Ttulo: HIPERTROFIA PROSTTICA BENIGNA

Codificacin CIE10
N404 hipertrofia prosttica benigna

Problema: Hiperplasia benigna, no cancerosa de la glndula


prosttica. Es una condicin que consiste en el aumento anormal
del tamao de la prstata; se presenta con el envejecimiento y
puede presionar la uretra y hacer que el flujo de la orina sea ms
lento y menos fuerte. Pueden presentarse sntomas obstructivos o
irritativos urinarios. Es importante palpar por va rectal el tamao
de la glndula.

Objetivos teraputicos:

1. Evitar la retencin vesical


2. Descartar la posibilidad de lesin cancerosa

421

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Tratamiento no farmacolgico:

- En pacientes que presentan retencin urinaria se debe


colocar un catter urinario en tanto se les atiende en el nivel
especializado.

- Evitar el alcohol y la cafena.

- No beber cantidades excesivas de lquidos de una sola


vez, especialmente al acostarse.

- Hacer ejercicios regularmente.

- Reducir el estrs, el nerviosismo y la tensin.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Doxazosina ++ ++ ++ 1-2-3

2 Tamsulosina ++ ++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:

Principios activos: doxazocina

Presentaciones: tabletas 2 y 4 mg.

Posologa:

Tratamiento sintomtico de la hipertrofia prosttica benigna.


Adultos, va oral, dosis inicial: 1 mg cada da, al acostarse.

422

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Se puede aumentar doxazosina, oral, 24 mg diariamente, (dosis


mxima de 8 mg al da).
La primera dosis se toma durante la noche para evitar la
hipotensin postural.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes.

Efectos adversos:

Vrtigo, mareo, cefalea. Astenia. Edema. Rinitis, disnea.


Palpitaciones. Nusea, diarrea, boca seca. Visin borrosa. Poliuria.
Hipotensin ortosttica, especialmente 30 minutos a 2 horas
despus de la dosis inicial. Dolor torcico. Somnolencia. Sncope,
arritmias cardacas. Priapismo.

Precauciones:

En pacientes con hipotensin. En ciruga de cataratas. En


insuficiencia heptica.

Medicamento de segunda eleccin:

Tamsulosina
Tableta / cpsulas 0.4 mg.

Posologa:
Adultos, va oral, dosis inicial 0,4 mg una vez al da. Tomar 30
minutos despus de la cena. Se puede aumentar a 0,8 mg cada da,
en 2 4 semanas.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes.

Efectos adversos:

Eyaculacin anormal, Vrtigo. Astenia. Cefalea. Dolor lumbar.


Diarrea. Rinitis. Hipotensin ortosttica, especialmente 30 minutos

423

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a 2 horas despus de la dosis inicial. Dolor torcico. Disminucin


de la lbido. Somnolencia o insomnio, nusea.

Precauciones:

Hipersensibilidad a las sulfonamidas.


En ciruga de cataratas.

Observaciones:

* El tratamiento final puede ser la reseccin quirrgica de la


glndula prosttica, cuando la retencin vesical lo justifique.
* Se puede recurrir al empleo de medicamentos cuando la
reseccin quirrgica no es posible o ha sido diferida. La efectividad
de los medicamentos sealados es reducida y de ninguna manera
pueden ser recomendados para aliviar la retencin vesical aguda,
en cuyo caso se debe recurrir al vaciamiento vesical con sonda o
mediante talla vesical.
* De rigor, se recomienda el examen rectal anual con examen
digital.
* Tambin se recomienda la deteccin anual de antgenos
prostticos especficos en el suero sanguneo y en caso de
encontrarse elevados se debe realizar biopsia prosttica, para
descartar la presencia de carcinoma de prstata.

Ttulo: HIPOGLICEMIA, RN

Codificacin CIE10
P70.4 hipoglicemia

Problema: Nivel de glucosa en sangre menor de 40 mg/dL durante


las primeras 72 horas de vida, en un recin nacido pretrmino o a
trmino, y luego niveles menores de 50 mg/dL. La hipoglicemia
inicial transitoria se produce por una disminucin de la
produccin, aumento de la utilizacin de glucosa o por
hiperinsulinismo transitorio, debido a que la alimentacin se
retrasa 4 a 6 horas despus del nacimiento. Por lo general cede con
la administracin precoz de la alimentacin. En las primeras horas
despus del nacimiento, en recin nacidos de alto riesgo, la glucosa
sangunea no se eleva adecuadamente o puede descender a niveles
anormales.

424

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Objetivos teraputicos:

1. Restablecer niveles normales de glicemia


2. Prevenir secuelas sistmicas y neurolgicas

Tratamiento no farmacolgico:

- Determinar la causa subyacente.

- Alimentacin con leche materna, oral o por sonda


orogstrica, despus de la exclusin de vmito, ileo u
obstruccin, taquipnea mayor a 60/minuto.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Dextrosa al 10% en agua +++ ++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamentos de eleccin - condiciones de uso:

Principios activos: dextrosa al 10% en agua

Iniciar el tratamiento si el nivel de glucosa en sangre es menor de


40 mg/dL, antes de las 72 horas de vida o 50 mg/dL pasado ese
tiempo.

425

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

RECIN NACIDO A TRMINO, ASINTOMTICO:

Evaluar nuevamente glicemia, 30 minutos despus de la toma de


leche materna.
Si la glicemia es > 40 mg/dL, continuar con alimentacin enteral
con leche materna y control de glicemia cada 12 horas.
Si la glicemia es < 40 mg/dL, tratar como RN sintomtico.
RECIN NACIDO SINTOMTICO:
Conservar la temperatura corporal a 36.5 37o C
Colocar una va perifrica y administrar un bolo de dextrosa en
agua al 10%, 2 mL/kg.
Iniciar infusin de dextrosa en agua para mantener un aporte de 8
mg/kg/min.
Control de glicemia 30 minutos despus.
Si la glicemia es > 40 mg/dL antes de las 72 horas de vida o 50
mg/dL, pasado ese tiempo, continuar con infusin y controlar la
glicemia cada 6 horas.
Si los valores de glicemia a las 6 horas (RN con adecuada tolerancia
oral o alimentacin por sonda orogstrica) o a las 12 horas (RN con
mala tolerancia oral y NPO) se mantienen > 60 mg/dL, disminuir
infusin a 6 mg/kg/minuto.
Si la glicemia es < 40 mg/dL antes de las 72 horas de vida o 50
mg/dL, pasado ese tiempo, administrar un segundo bolo de
dextrosa al 10%, 2 mL/kg, e incrementar la concentracin para
mantener un aporte de 10 mg/kg/minuto.
Control de glicemia 30 minutos despus. Realizar controles de
glicemia con tirilla, posteriormente a las 24 y 48 horas de vida.
Para la administracin de concentraciones elevadas de dextrosa
use un catter venoso central. No administrar IV soluciones de
dextrosa en agua con una concentracion superior al 12.5%.
Antes de retirar definitivamente la infusin parenteral, administrar
al RN la leche materna oralmente o por sonda orogstrica.
Mantener la lactancia materna por succin o colocar una sonda
orogstrica.

- Si el recin nacido tiene adecuada tolerancia oral,


mantener alimentacin con leche materna cada 2 horas o
administrar la leche materna por sonda orogstrica.

426

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Control de glicemia (tirillas de medicin):


Cada 6 horas, las primeras 48 horas de vida.
Cada 12 horas, entre las 48 y 72 horas de vida.
Cada 24 horas, a partir de que se retire la infusin.

Para calcular el aporte calrico en mg/kg/minuto se utiliza la


formula:

Lquidos intravenosos totales diarios x constante de concentracin*


1440 x peso en kilos

Si la dextrosa en agua (D/A) La constante de


tiene una concentracin* de: concentracin es:
D/A 12.5% 125
D/A 10% 100
D/A 7.5% 75
D/A 5% 50

Referencia a nivel especializado si el paciente presenta las


siguientes condiciones:

- Hipoglicemia que no responde al tratamiento.

- Hipoglicemia persistente o recurrente > 7 das.


Ttulo: HIPOTERMIA, RN

Codificacin CIE10
T68 hipotermia
P80 hipotermia del recin nacido

Problema: La temperatura axilar de los recin nacidos debe ser


conservada por encima de los 36.4o C. Se la considera inestable
cuando en forma repetida se encuentra bajo 36.5o C. La regulacin
de la temperatura es esencial en el control del recin nacido. Los
recin nacidos son vulnerables a las prdidas de calor y se les debe
mantener en un ambiente que les proteja del estrs del fro. La
temperatura corporal por debajo de 36.5o C, ha sido relacionada

427

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

con un pobre crecimiento somtico, hipoxia cerebral y elevada


mortalidad. Se debe evitar la hipertermia por encima de 37o C. Los
nios estables deben ser observados bajo luz radiante durante
varias horas, con atencin a potenciales prdidas de lquidos.
Deben ser trasladados a una incubadora o a cuna abierta, cuando
se ha evidenciado que la temperatura corporal y la ganancia de
peso han sido establecidas.

CONTROL NEONATAL DE TEMPERATURA:

Parmetro temperatura axilar


Rango 36.4 37.6o C

MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL:

- El objetivo es la eutermia durante el proceso de recepcin


y/o resucitacin del recin nacido.

- Los recin nacidos pretrmino de muy bajo peso al nacer


se encuentran en serio riesgo en caso de hipotermia.

- Ayude a elevar la temperatura corporal tcnicas estndar


para mantener la temperatura, como el uso de incubadoras o el
mtodo canguro. Las medidas de resucitacin como intubacin,
insercin de venoclisis pueden mantenerse mientras se eleva la
temperatura.

- La meta es alcanzar la normotermia y evitar la


hipertermia iatrognica, tan frecuente en estos nios.

- Hay poca evidencia a favor del empleo teraputico de la


hipotermia en los casos de hipoxia isqumica cerebral, despus
de la resucitacin de nios con sospecha de asfixia.

- Estos problemas pueden con frecuencia ser anticipados,


en caso de labor prematura de parto (menos de 34 semanas de
gestacin).

- Los recin nacidos cuya condicin se deteriora


progresivamente deben ser transferidos a un nivel de mayor

428

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

complejidad, donde se disponga de unidad de cuidados


intensivos con soporte de ventiladores.
Ttulo: HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

Codificacin CIE 10
E03.9 hipotiroidismo, no especificado
E02.X hipotiroidismo subclnico por deficiencia de yodo

Problema: Producido por el tratamiento previo de tirotoxicosis,


por una ablacin quirrgica o empleo de yodo radioactivo en casos
de hipertiroidismo, o como consecuencia de tiroiditis autoinmune.
El hipotiroidismo producido por antitiroideos desaparece al
suspender estos medicamentos.

Objetivos teraputicos:

1. Restituir la funcin glandular normal


2. Prevenir complicaciones metablicas

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Se. Conv. Niveles

1 Levotiroxina sdica +++ +++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: levotiroxina sdica (T4)

Presentacin:

Tabletas de 0.05 y 0.2 mg.

Posologa:

429

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Inicialmente 0.05 - 0.1 mg (0.025 en ancianos), va oral, diariamente,


antes del desayuno.
Se puede elevar 0.05 mg cada 4 semanas hasta lograr un equilibrio
metablico. Dosis usual de mantenimiento 0.1 - 0.2 mg,
diariamente.
Hay notables variaciones en la absorcin de tiroxina, por lo cual la
dosis debe ser calibrada en cada paciente. Los cambios en la dosis
deben ser lentos y de acuerdo a mediciones sricas de niveles
hormonales.
El tiempo de administracin vara segn la evolucin; a veces
puede ser indefinido.

Precauciones:

TSH srica y T4 libre deben ser medidas a intervalos regulares y


mantenidas dentro de lmites estndar.
Generalmente se demora de 6 a 8 semanas desde el inicio de la
administracin de tiroxina, hasta alcanzar niveles sanguneos
aceptables, estables.

Efectos indeseables:

La toxicidad de la levotiroxina se encuentra directamente


relacionada con los niveles de la hormona. En nios puede
presentarse insomnio, nerviosismo y acelerada maduracin sea y
de crecimiento como signo de aumento de actividad tiroidea. En
adultos, la intolerancia al calor, palpitaciones, temblores,
taquicardia o inexplicable prdida de peso, pueden ser signos
indicadores de toxicidad tiroidea.

Indicaciones:

La levotiroxina sinttica es la preparacin de eleccin para la


terapia de remplazo, debido a su estabilidad, bajo costo, carencia
de riesgo alergnico, fcil determinacin srica y larga vida media,
que le permite administrarla una sola vez al da. Adicionalmente,
T4 es reducida a nivel intracelular a T3, as su administracin
produce en forma simultnea las dos hormonas.

Observaciones:

430

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

* En el hipotiroidismo crnico, en ancianos y en pacientes con


patologa cardaca, es imperativo comenzar el tratamiento con
dosis reducidas. En ancianos, el msculo miocardio es muy
sensible a la accin de las hormonas tiroideas circulantes y si se
presenta insuficiencia coronaria de cualquier grado, es
recomendable suspender o disminuir progresivamente la dosis de
hormonas tiroideas.
* En jvenes o en los casos de leve enfermedad, el tratamiento
puede ser iniciado de inmediato.
* No hay evidencias para el empleo de tiroxina en el tratamiento de
la infertilidad en mujeres eutiroideas.
* No existen evidencias a favor de la sustitucin inicial, parcial, de
T4 por T3, para mejorar la respuesta sicofisiolgica inicial.

Ttulo: ENFERMEDAD HEMOLTICA DEL FETO Y DEL


RECIN NACIDO

Codificacin CIE10
P55 enfermedad hemoltica del feto y del recin nacido

Problema: Enfermedad del recin nacido, caracterizada por la


presencia anormal de eritroblastos en la circulacin del feto o
recin nacido, producida por incompatibilidad de grupos
sanguneos, debido a aloinmunidad por antgenos fetales (factor
Rh), determinando la hemlisis de los eritrocitos, anemia
hemoltica, edema general (Hydrops fetalis) e ictericia severa en los
recin nacidos. El diagnstico definitivo de Eritroblastosis fetal
requiere la demostracin de la incompatibilidad de los grupos
sanguneos y la presencia de los correspondientes anticuerpos para
los glbulos rojos del recin nacido.

Objetivos teraputicos:

1. Evitar la hemlisis globular


2. Prevenir la muerte intra o extra tero, por anemia o hipoxia
fetal
3. Evitar dao cerebral por hiperbilirrubinemia

431

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Tratamiento no farmacolgico:

- Se recomienda la determinacin de anticuerpos sricos maternos


en las semanas 28 y 34 de gestacin.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Inmunoglobulina anti-D +++ +++ +++ 2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin

Sustancia activa: inmunoglobulina anti D

Presentacin:

Solucin inyectable 250 g.

Posologa:

PROFILAXIS PRE-PARTO EN MADRES Rh (-)


250 g IM cada dosis.
1ra dosis: 26 28 semanas de gestacin.
2da dosis: antes de las 72 horas posteriores al parto, si el RN es Rh
(+). Madre no sensibilizada.
Si la primera dosis se administr antes de las 26 semanas de
gestacin, repetir una dosis cada 12 semanas hasta el parto.

PROFILAXIS POST-PARTO EN MADRES Rh (-)


250 g IM antes de las 72 horas posteriores al parto, si el RN es Rh
(+).

432

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Administrar despus de cualquier episodio potencialmente


sensibilizante (por ejemplo, aborto provocado o espontneo,
nacimiento de un nio muerto) inmediatamente o durante las 72
horas del episodio.
La dosis de inmunoglobulina anti-D, depende del nivel de
exposicin a la sangre Rh (+).
La inyeccin de inmunoglobulina anti-D no es eficaz cuando la
madre ha generado anticuerpos anti-D.
Tambin se administra despus de transfusin de sangre Rh0 (D)
incompatible.
La prevencin del riesgo de sensibilizacin inicial de madres Rh
negativas ha sido reducida a menos del 1%, por la inyeccin IM de
250 g de inmunoglobulina anti-D, hasta 72 horas despus del
parto de un recin nacido Rh positivo.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad a las inmunoglobulinas. Recin nacidos. Madres


Rh (+). Hasta 90 das despus de transfusiones Rh (+). Alergia al
timerosal.

Efectos indeseables:

Dolor, eritema y comezn en el sitio de la inyeccin. Fiebre.


Alergia. Choque anafilctico, urticaria severa.

Precauciones:

Deficiencia de IgA. Uso de anticoagulantes. Trombocitopenia. Se


considera segura su administracin durante la lactancia.
En el recin nacido vivo, se debe prever la disponibilidad de
sangre Rh negativa, grupo 0, para ser administrada de inmediato
(previa prueba de sensibilidad cruzada contra el suero materno),
caso de ser necesaria.
La sospecha clnica de Kernicterus es una indicacin mandatoria
para realizar exsanguneo transfusin.

Ttulo: INFARTO DE MIOCARDIO (IAM)

Codificacin CIE10
I22.9 infarto subsecuente del miocardio de parte no especificada

433

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Z03.4 observacin por sospecha de infarto de miocardio


I21 infarto de miocardio depresin del segmento ST y angina
inestable
I21 infarto de miocardio con elevacin del segmento ST

Problema: Necrosis de miocardio ocasionada por oclusin de una


o varias arterias coronarias. Provoca complicaciones
potencialmente mortales. Los pacientes con sndromes coronarios
agudos, con elevacin en el electrocardiograma del segmento ST y
niveles elevados de biomarcadores de necrosis de miocardio,
presentan un mayor riesgo de muerte o recurrencia; deben ser
hospitalizados. La tasa de mortalidad temprana de IAM es de 30%;
ms de la mitad de estos pacientes fallecen antes de llegar al
hospital.

Objetivos teraputicos:

1. Estabilizar la falla hemodinmica aguda


2. Recanalizar arterias ocluidas y reperfundir reas afectadas
3. Reducir rea de necrosis

Clnicamente se consideran 2 diferentes estadios de oclusin


coronaria:

- Infarto de miocardio / depresin del segmento ST y angina


inestable (NSTEMI)

- Infarto de miocardio / elevacin del segmento ST (STEMI)

INFARTO DE MIOCARDIO / DEPRESION DEL SEGMENTO


ST Y ANGINA INESTABLE (NSTEMI).

La angina inestable, es el dolor precordial que aumenta en


frecuencia o intensidad, que se produce en reposo; no hay
elevacin de las enzimas cardacas, pero puede estar asociada con
depresin del segmento ST o inversin de la onda T. Si la oclusin
coronaria no es severa y persistente como para producir necrosis
de miocardio (segn biomarcadores de miocardio), el sindrome es

434

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

titulado como angina en reposo. El diagnstico de angina en


reposo, implica una potencial progresin a infarto de miocardio
(10-20%). NSTEMI usualmente resulta de un estrechamiento de
una arteria coronaria en forma transitoria. Se caracteriza por la
depresin del segmento ST o inversin de la onda T en el ECG,
elevacin de las enzimas cardiacas (creatinina quinasa o
troponina). NSTEMI y angina en reposo, clnicamente son
consideradas juntas, aunque difieren en severidad.

Medidas generales:

- Traslado a unidad de salud de nivel especializado.

- Estos pacientes deben ser atendidos en centro


especializado para diagnstico del sitio y tipo de la oclusin
coronaria, mediante coronariografa, e inmediata recanalizacin de
la permeabilidad arterial, empleando medios instrumentales o
quirrgicos, de considerarse necesario.

- Transporte al paciente en posicin semi-fowler y reposo


absoluto.

- Luego del monitoreo inicial, tener listo el desfibrilador


por si hay complicaciones.

- Caso de no haber disponibilidad de estos recursos, se


puede proceder al tratamiento de emergencia con medicamentos.
Oxigeno 2-4 L, por mascarilla o cnula nasal, caso de presentar
hipoxia.

Dos estrategias se han diseado para el tratamiento de este tipo de


pacientes, la conservadora que insiste en el tratamiento mdico
intensivo inicial y la angiografa reservada para los pacientes que no
responden satisfactoriamente al tratamiento con frmacos. La otra
recomienda la coronariografa rutinaria y revascularizacin; la
coronariografa define las opciones de revascularizacin, de ser el
caso. Los pacientes se deben seleccionar de acuerdo al riesgo
potencial o inmediato de un accidente coronario fatal.

435

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 cido acetilsaliclico +++ +++ +++ 1-2-3

2 Clopidogrel +++ ++ +++ 2-3

3 Dinitrato de isosorbida +++ ++ + ++ 2-3

4 Heparina +++ ++ ++ 2-3

5 Enoxaparina +++ ++ ++ 2-3

6 Morfina +++ +++ +++ 1-2-3

7 Atenolol +++ +++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamentos (o esquemas) de primera eleccin condiciones


de uso:

cido acetil saliclico, oral, 375 mg inmediatamente, seguido por 100


mg diariamente.

Todos los pacientes deben recibir aspirina, a menos que exista una
contraindicacin. En los pacientes en los cuales no se puede usar
aspirina, se recomienda el uso de clopidogrel.

Clopidogrel
Tabletas 75 mg.
Comenzar con 300 mg por una vez, luego 75 mg, oral, diariamente.

436

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Reduccin de riesgo trombtico en casos de infarto miocrdico. En


combinacin con aspirina disminuye la incidencia de muerte
cardiovascular.

Dinitrato de isosorbida
Tabletas sublinguales 5 mg y espray.
Posologa adultos 5 mg. sublingual inmediatamente, despues cada
5 minutos, de acuerdo a necesidades individuales. Mximo 3 dosis
en 15 minutos.

Heparina no fraccionada
Solucin inyectable 25.000 UI/5 mL.
Administrar IV en bolo, 5 000 unidades, seguido por 1 0001 200
unidades cada hora. Contine la infusin durante 3 das. La
heparina es mejor administrada por infusin continua. Se debe
cambiar precozmente a la administracin de heparina de bajo peso
molecular.
El tiempo de tromboplastina parcial debe ser ajustado el tiempo de
control, para mantener un valor de 1.5 a 2.0.

Enoxaparina (heparina de bajo peso molecular)


Concentracin de 100 mg/mL, jeringas de 40 mg.
Posologa 1 mg/kg, SC, cada 12 horas. Use de 2 a 8 das, al menos
durante 5 das. La heparina clica subcutnea puede emplearse de
forma intermitente, cada 12 horas. Puede reemplazar a la heparina
intravenosa continua. La heparina de bajo peso molecular tiene
precio elevado, pero es ms efectiva y segura.
La terapia tromboltica no se encuentra indicada en angina
inestable/NSTEMI; se ha demostrado que aumenta la mortalidad.

Morfina
Ampollas de 10 mg.
Posologa IV, 12 mg/minuto.
Diluir una ampolla de 10 mg en 10 mL de solucin salina normal.
Repetir despues de 4 horas de ser necesario.

437

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Atenolol
50-200 mg, va oral, cada da.
Los bloqueantes -adrenrgicos reducen el riesgo de isquemia
recurrente, infarto de miocardio y mortalidad en pacientes con
angina inestable o NSTEMI, por reducir el consumo miocrdico de
oxigeno y deben ser administrados salvo contraindicaciones
expresas. La meta del tratamiento es reducir la frecuencia cardaca a
60/minuto y la presin sistlica a 90-100 mmHg.

Observaciones:

Los AINES se encuentran asociados con un elevado riesgo de


muerte, infarto de miocardio, hipertensin e insuficiencia cardaca;
deben ser descontinuados en estos pacientes. El paracetamol es una
alternativa para este tipo de pacientes.

INFARTO DE MIOCARDIO / ELEVACION DEL SEGMENTO


ST (STEMI)

Dolor precordial producido por oclusin completa y prolongada


de una arteria coronaria epicrdica, la oclusin es ms
frecuentemente debida a la ruptura de una placa aterosclertica y
la subsecuente formacin de un trombo. Se presenta elevacin de
biomarcadores cardiacos y elevacin del segmento ST superior a 1
mV en al menos 2 derivaciones en el ECG, o un bloqueo de rama
izquierdo, una forma de bloqueo cardaco en que la estimulacin
de los ventrculos es interrumpida en una de las ramas del haz de
His, impidiendo la despolarizacin simultnea de los 2 ventrculos
y determinando la activacin y contraccin retardadas del
ventrculo izquierdo.

Tratamiento:

Debe ser iniciado tan pronto como se sospeche el diagnstico, debido


a que la mortalidad est directamente relacionada con el tiempo de
isquemia. Cuando no se dispone de facilidades para coronariografa
percutnea, se debe realizar terapia tromboltica y transferencia
inmediata a un centro especializado. La meta inmediata es la
identificacin de pacientes para la terapia de reperfusin coronaria.

438

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Las medidas generales incluyen el monitoreo cuidadoso,


administracin de oxigeno, ventilacin mecnica de ser necesario y
reduccin farmacolgica de la demanda miocrdica de oxigeno.
Dos catteres IV deben ser instalados de inmediato.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Estreptoquinasa +++ ++ +++ 2-3

2 Acido acetilsaliclico +++ +++ +++ 1-2-3

3 Clopidogrel +++ ++ +++ 2-3

4 Dinitrato de isosorbida +++ ++ + ++ 2-3

5 Morfina +++ +++ +++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia


Medicamentos de primera eleccin condiciones de uso:

Principio activo: estreptoquinasa

Presentacin:

Polvo para inyeccin 1500.000 UI.

Posologa:

Dosis nica de 1500.000 U IV en una hora, diluida en 100 mL de


solucin salina normal, infundida durante 30 45 minutos.
La estreptoquinasa puede emplearse siempre que la iniciacin del

439

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

infarto tenga una historia de no ms de 12 horas. Los resultados son


inferiores despus de ese perodo de tiempo. La terapia tromboltica
no se recomienda en pacientes que se hayan aliviado del dolor de
pecho o en aquellos con depresin del segmento ST.

Instrucciones:

No agitar la mezcla de estreptoquinasa con solucin salina.

Precauciones:

No usar estreptoquinasa en pacientes que reciban heparina.


No administrar estreptoquinasa si existe:
- Riesgo de hemorragia: puncin biopsia, trauma crneo - enceflico
(TCE) o hemorragia digestiva en los 30 das previos.
- Ciruga mayor en los dos meses previos o hemorragia cerebro
vascular (HCV) en los ltimos 6 meses
ditesis hemorrgica, embarazo y retinopata diabtica.
- Administracin previa de estreptoquinasa durante los ltimos 12
meses.

Efectos indeseables:

Sangrado, hipotensin arterial. Reacciones alrgicas incluyendo


rash cutneo, fiebre y anafilaxia se observa en 1% de pacientes.
Debido al potencial desarrollo de anticuerpos, los pacientes que
han recibido previamente estreptoquinasa, deben recibir un agente
tromboltico diferente.
La complicacin ms frecuente de la trombolisis es la hemorragia
intracraneal. El riesgo de hemorragia cerebral es mayor en
pacientes mayores de 75 aos, bajo terapia anticoagulante o con
hipertensin severa. A cualquier paciente que presente un cambio
brusco en su estado neurolgico, se le debe suspender de
inmediato cualquier terapia anticoagulante o tromboltica.

Indicaciones:

La estreptoquinasa es el nico agente no selectivo en uso, que


produce un estado de fibrinlisis generalizada (no especfica del
coagulo). La terapia tromboltica tiene las ventajas de su relativa fcil
disponibilidad y rpida administracin. La desventaja primaria de la

440

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

terapia tromboltica es el riesgo de hemorragia intracraneal, la


incertidumbre acerca de la restauracin de la circulacin coronaria y
la potencial reoclusin de la arteria causante del infarto. El empleo
de frmacos activadores del plasmingeno, presenta un riesgo
ligeramente mayor de hemorragia intracraneal y un discreto
beneficio adicional de supervivencia. La eficacia del tratamiento
tromboltico puede ser evaluado por la resolucin del dolor de pecho
y una mejora en la elevacin del segmento ST.

cido acetil saliclico, oral, 375 mg inmediatamente, seguido por 100


mg diariamente.
La aspirina debe administrarse inmediatamente a todos los
pacientes con sospecha de infarto de miocardio.

Clopidogrel
Tabletas 75 mg.
Comenzar con 300 mg por una vez, luego 75 mg, oral, diariamente.
Reduccin de riesgo trombtico en casos de infarto miocrdico y
de la mortalidad.
Puede ser administrado como una alternativa a la aspirina cuando
esta se encuentra contraindicada.


Dinitrato de isosorbida
Presentaciones tableta sublingual 5 mg y espray.
Posologa adultos 5 mg sublingual inmediatamente, despues cada
5 minutos, de acuerdo a necesidades individuales. Mximo 3 dosis
en 15 minutos.

Morfina
Ampollas de 10 mg.
Posologa IV, 1 2 mg/minuto
Diluir una ampolla de 10 mg en 10 mL de solucin salina normal.
Repetir despues de 4 horas de ser necesario, en caso de dolor
torcico que no responde a los nitritos. Reduce el nivel de
catecolaminas circulantes y de consumo miocrdico de oxgeno.

441

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

Atenolol
Tabletas 50 y 100 mg.
Los bloqueantes -adrenrgicos mejoran la isquemia de miocardio,
limitan la extensin del infarto y reducen los eventos cardacos
graves, incluyendo mortalidad, isquemia recurrente y arritmias
peligrosas.


REPERFUSION AGUDA CORONARIA

La mayora de pacientes que sufre un infarto agudo coronario
STEMI, tiene una oclusin trombtica de una arteria coronaria. La
restauracin precoz de la perfusin coronaria limita el tamao del
infarto, preserva la funcin ventricular izquierda y reduce la
mortalidad.
Todos los pacientes con STEMI, dentro de 12 a 24 horas de la
iniciacin de los sntomas, deben ser considerados candidatos para
una inmediata terapia de reperfusin.
A menos que se produzca una resolucin espontanea (alivio del
dolor torcico y normalizacin de la elevacin ST), deben ser
sometidos a un procedimiento de reperfusin: trombolisis,
intervencin coronaria percutnea o bypass de la arteria coronaria.
La intervencin coronaria percutnea es la estrategia preferida de
reperfusin (cuando se dan las condiciones y facilidades); en
carencia de tales, cuando no es posible la cateterizacin cardaca, la
terapia tromboltica debe ser administrada lo ms rpidamente
posible.

Observaciones:

* La terapia fibrinoltica debe ser iniciada idealmente dentro de los


30 minutos iniciales.
* Los agentes fibrinolticos estreptoquinasa y el activador tisular
del plasmingeno, no presentan diferencias importantes en cuanto
a eficacia.
* Reacciones alrgicas a la estreptoquinasa ocurren en 2% de
pacientes; igualmente un grado moderado de hipotensin arterial
en 4 a 10% de pacientes. La hemorragia es la ms frecuente y
peligrosa complicacin.
* Oxgeno suplementario debe ser administrado durante las 6-12
horas despus del infarto.
* La aspirina es el agente antiplaquetario estndar en todos estos

442

Gua para la Prctica Clnica Holger Dutn, Lorena Encalada

pacientes y es efectiva en todos los casos de sndromes coronarios


agudos, a la dosis de 375 mg en tabletas. Clopidogrel reduce el
riesgo trombtico en casos de infarto miocrdico
* No administrar en forma conjunta estreptoquinasa + heparina.
Los pacientes pueden recibir anticoagulacin con heparina, salvo
que estn recibiendo estreptoquinasa; la combinacin aumenta el
peligro de hemorragia y no mejora la sobrevida promedio de estos
pacientes.
* Se puede administrar dinitrato de isosorbida para el dolor
anginoso, siempre que la presin arterial sistlica sea mayor a 100
mm de Hg.
* Los -bloqueadores reducen la isquemia y pueden limitar la
extensin del infarto.
* Suministrar sulfato de magnesio cuando los niveles sricos de Mg
se encuentren bajo 1.6 mEq/L.
* Al tercer da iniciar la administracin de enalapril 2.5 mg BID.

Ttulo: INFECCION HERIDAS QUIRURGICAS (profilaxis)

Codificacin CIE 10
I08.8 otras infecciones locales especificadas de la piel y del tejido
subcutneo A49.0
infeccin estafiloccica, sin otra especificacin
A49.1 infeccin estreptoccica, sin otra especificacin

Problema: Infeccin en la herida posterior a una intervencin


quirrgica. Estas infecciones incrementan el tiempo de
permanencia hospitalaria promedio en una semana y el costo de
hospitalizacin en un 20 %, a ms de un incremento de
importancia en la morbi-mortalidad.

Objetivos teraputicos:

1. Prevenir la aparicin de infecciones en las heridas quirrgicas

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Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Con. Niveles

1 Cefazolina +++ +++ +++ 2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: cefazolina

Presentacin:

Cefazolina polvo para inyeccin 1 g.

Posologa:

1 a 2 g, media a una hora antes de comenzar la ciruga; 1 a 2 g cada


6 horas despus de la ciruga, durante 24 horas, IV o IM profunda.
La dosis mxima es de 12 g/da. En nios, no se ha establecido la
dosis hasta los 3 meses de edad y en los de mayor edad se
administra 50 a 100 mg/kg, divididos en 3 - 4 dosis diarias. Dosis
mxima 6 g/da.

Instrucciones:

Es imperativo realizar profilaxis con antibiticos en pacientes que


sern sometidos a ciruga limpia o contaminada, que presenten
uno o ms de los siguientes parmetros: inflamacin no purulenta,
apertura del aparato gastrointestinal, del tracto biliar o urinario,
trauma penetrante de ms de 4 horas de evolucin, heridas
antiguas abiertas que requieran injertos, ciruga de emergencia,
colocacin de prtesis o material exgeno, presencia de patologa
asociada con riesgo de infeccin (diabetes, uso de corticoides,

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obesidad, edades extremas, malnutricin), ciruga reciente,


transfusin sangunea, presencia de cuerpos extraos, uso de
electrocauterio, inyecciones con epinefrina, heridas con drenajes,
remocin de cabello con razuradora e irradiacin previa del sitio
de la ciruga, etc.
Son factores que aumentan la incidencia de infeccin en la herida:
la tcnica inadecuada, la ciruga prolongada, la hospitalizacin
previa prolongada, el empleo de drenajes y el afeitado inadecuado.
La desinfeccin previa usando antispticos (clorhexidina o
yodopovidona) disminuye la incidencia de infecciones.

Precauciones:

Regular la dosis segn funcin renal. Si la creatinina es igual o


menor a 1,5 mg % no necesita regularse.

Efectos indeseables:

Hipersensibilidad: fiebre medicamentosa, erupciones cutneas,


prurito vulvar, anafilaxia; neutropenia, leucopenia,
trombocitopenia y reaccin de Coombs positiva; incremento del
nitrgeno ureico sanguneo en insuficiencia renal previa, nefritis
intersticial; elevacin pasajera de las transaminasas y fosfatasa
alcalina, hepatitis e ictericia colesttica reversibles; colitis, nusea,
anorexia, vmito, diarrea, y moniliasis oral.

Contraindicaciones:

En caso de hipersensibilidad a las cefalosporinas se recomienda


usar la clindamicina.

Observaciones:

* La Organizacin Mundial de la Salud en la 16ava Lista de


Medicamentos Esenciales (2009), recomienda el cambio de
cefazolina por cefapirina.
* En ciruga colorectal se recomienda medicacin antibitica
especial y preparacin del colon previa a la ciruga.
* En ciruga cardaca mantener el antibitico hasta que se hayan
retirado los catteres o hasta 24 horas despus de ciruga.

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* Para procedimientos urolgicos se debe esterilizar la orina


previamente a cualquier procedimiento.

Ttulo: INSOMNIO

Codificacin CIE10
G47 trastornos del sueo
F51 trastornos no orgnicos del sueo

Problema: Los trastornos del sueo son frecuentes y generalmente


estn relacionados con algn disturbio fsico o emocional. El
insomnio primario es poco frecuente. Es un trastorno caracterizado
por un empeoramiento de la capacidad para iniciar o mantener el
sueo. Esto puede ocurrir en asociacin con otras condiciones
mdicas o siquitricas. El diagnstico de insomnio requiere una
disfuncin asociada con las actividades cotidianas, en adicin a la
sintomatologa propia del desorden. Estudios del estado fsico y
mental pueden proveer importante informacin sobre condiciones
comrbidas. La presencia de insomnio no excluye otros trastornos,
generalmente coexistentes. Entre las causas posibles de insomnio
se incluyen los trastornos afectivos y de la ansiedad, drogadiccin,
medicamentos, etctera.

Objetivos teraputicos:

1. Mejorar la calidad y duracin del sueo


2. Restaurar las actividades cotidianas
3. Detectar otras comorbilidades

Tratamiento no farmacolgico:

- Las intervenciones psicolgicas y de la conducta son


efectivas y recomendadas en el tratamiento del insomnio crnico
o asociado con otras patologas. Estos tratamientos son efectivos
para adultos de todas las edades, incluyendo ancianos y usadores
crnicos de hipnticos. Deben ser empleados como una
intervencin inicial, cuando sea necesario.

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- Se incluyen varios tipos de conductas:

- La terapia cognitiva es una forma directa de sicoterapia


basada en la interpretacin de situaciones (estructura cognitiva
de experiencias), que determinan como un individuo siente y se
comporta, basada en la premisa de que el conocimiento, el
proceso de adquirirlo y modelar creencias, es un determinante
primario del estado de nimo y la conducta. Esta terapia emplea
tcnicas verbales y de comportamiento para identificar y corregir
el pensamiento negativo que es la raz de las conductas
aberrantes.

- Terapia de control del sueo, terapia de restriccin del


sueo cotidiano, de la hipersomnolencia, del ritmo circadiano del
sueo.

- Terapia de relajacin

- Afirmacin de la conducta individual, de la familia y su


medio.

- Regularidad en los hbitos

- Adecuada dieta y ejercicio

- Evitar estimulantes antes del sueo

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Lorazepam +++ ++ ++ 1-2-3

2 Diazepam +++ ++ ++ 1-2-3

3 Alprazolam +++ ++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad

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Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: lorazepam

Presentacin: Tabletas 1 - 2 mg.

Posologa:

Adultos: 2 4 mg, va oral, al momento de acostarse.


Suspender tratamiento progresivamente.
Uso a corto plazo.

Efectos indeseables:

Similares a los descritos para diazepam.

Precauciones:

Similares a las descritas para diazepam.

Medicamento de segunda eleccin:

Diazepam
Tableta 5 - 10 mg, jarabe 2 mg/5 mL.
Posologa adulto 5 - 15 mg al momento de acostarse.

Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes.


Intoxicacin alcohlica. Glaucoma de ngulo estrecho. Psicosis.
Depresin del SNC.

Efectos indeseables:

Amnesia antergrada. Depresin mental. Taquicardia.


Somnolencia, bloqueo de las emociones, reduccin de la agudeza
mental, confusin. Cefalea, vrtigo, fatiga, debilidad muscular,
ataxia. Diplopa

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Medicamento de tercera eleccin:

Alprazolam
Tabletas 0.25 mg - 2 mg.
Posologa adultos 0.5 mg, va oral, antes de acostarse.

Efectos indeseables:

Amnesia antergrada. Depresin mental. Taquicardia.


Somnolencia, bloqueo de las emociones, reduccin de la agudeza
mental, confusin. Cefalea, vrtigo, fatiga, debilidad muscular,
ataxia. Diplopa.

Precauciones:

Alteraciones de la funcin pulmonar o insuficiencia respiratoria.


Alteraciones funcionales hepticas o renales. Nios menores de 6
meses, ancianos. Miastenia gravis. Sndrome de apnea del sueo.
Dependencia a sustancias psicoactivas. Personas que manejan
maquinaria o conducen autos.

Observaciones:

* El uso prolongado de hipnticos es una prctica mdica irracional


y peligrosa.
* Usar al mnimo hipnticos; el paciente debe ser alertado que su
supresin puede determinar un rebote en su sintomatologa. Se
deben realizar los mayores esfuerzos para mantener la menor dosis
posible, por el menor perodo de tiempo.
* El uso de hipnticos por un tiempo mayor de una semana, debe
ser considerado como indicio de un trastorno primario de
naturaleza siquitrica o mdica.
* Se debe tomar el tiempo necesario para hablar con el paciente en
el inicio de la reduccin de la dosis; evitar la abrupta suspensin de
benzodiacepinas.
* Los antihistamnicos y otros medicamentos de libre venta no son
recomendados en el tratamiento del insomnio crnico, debido a la
carencia de eficacia y datos sobre seguridad.
* Drogas tradicionales como los barbitricos, hidrato de cloral
tampoco son recomendados.

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* La frecuencia de recidiva del insomnio es elevada, de tal manera


que se deben realizar evaluaciones peridicas.
* Cuando los tratamientos, incluso los de combinacin no son
tiles, se debe revisar la terapia y emprender en la bsqueda de
condiciones comrbidas, muy frecuentes.

Ttulo: INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Codificacin CIE 10
I50.0 insuficiencia cardaca congestiva

Problema: Insuficiencia de la funcin miocrdica para mantener


una produccin sistlica adecuada y cubrir las necesidades
metablicas de oxgeno a nivel celular. Para el diagnstico
debemos tomar en cuenta, que en el adulto mayor la presentacin
clnica es atpica, lo que hace difcil el diagnstico, adems la
limitacin fsica y las co-morbilidades reducen la especificidad de
los sntomas. Debemos sospechar en el paciente adulto mayor que
presente fatiga, confusin mental, nuseas, dolor abdominal y
prdida de apetito. La prevalencia e incidencia aumenta
exponencialmente con el avanzar de la edad. En la poblacin
general se presenta del 1 al 2%, de 60 a 69 aos el 5%, de 70 a 79
aos el 10% y ms de 85 aos se aproxima al 15%.

Objetivos teraputicos:

1. Mejorar el rendimiento sistlico


2. Aliviar sntomas, mejorar capacidad de esfuerzo y aumentar la
sobrevida

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Ef. Seg. Conv. Niveles

1 Enalapril +++ +++ + ++ 1-2-3

2 Clortalidona +++ +++ + ++ 1-2-3

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3 Digoxina ++ ++ ++ 1-2-3

Ef.: Eficacia
Seg.: Seguridad
Conv.: Conveniencia

Medicamento de eleccin - condiciones de uso:

Principio activo: enalapril

Presentacin:

Tabletas 5 y 20 mg.

Posologa:

Adultos 2.5 mg cada da, hasta 20 mg BID, va oral.


Si el trabajo cardaco y la diuresis no son suficientes, puede
aadirse inhibidores de la ECA. Cuando se administran IECA, se
debe acostar o reposar al paciente al menos 4 horas despus de la
primera dosis. Comenzar con dosis bajas: enalapril 2.5 mg una vez
al da, y elevar la dosis una semana despus, a menos que se
produzca elevacin de creatinina srica > 3 mg/dL, o de potasio
srico > 5 mmol/L.

Duracin: continua.

Instrucciones:

El tratamiento complementario con digoxina y/o diurticos debe


seleccionarse segn el caso.

Precauciones:

Hipotensin arterial

Efectos indeseables:

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Hipersensibilidad, edema angioneurtico, vmito, dispepsia, tos.

Medicamento de segunda eleccin:

Clortalidona
Tabletas 25 - 50 mg.
En las fases iniciales de retencin de lquidos se debe usar
diurticos, de preferencia hidroclorotiazida 25 a 50 mg oral, 1 a 2
veces al da. En las formas con edema rebelde, se recomienda
emplear diurticos de asa como furosemida tabletas de 40 mg y
ampolla 20 mg/2 mL, en dosis de 20 a 40 mg al da inicialmente
oral (se puede aumentar hasta 80 mg al da) e inclusive asociar los
dos tipos de diurticos. Cuando se administran diurticos, el
control de los electrolitos sricos es importante, en particular el
potasio, cuya baja podra complicarse por el empleo de digitlicos.

Medicamento de tercera eleccin:

Digoxina
Tabletas 0.25 mg.
Cuando se decida emplear un digitlico se recomienda la digoxina.
Inicialmente 1-1.5 mg en dosis divididas durante el da o 0.250 mg,
una a dos veces al da si no hay urgencia, seguido por 0.5 mg
diariamente. La dosis usual de mantenimiento es 0.250 mg cada
da. En el anciano la dosis debe ser reducida. Se prefiere la
digitalizacin lenta por va oral, con controles electrocardiogrficos
del ritmo cardaco. Los digitlicos no mejoran la sobrevida
promedio; producen mejora sintomtica asociados a diurticos e
IECA, en pacientes rebeldes al tratamiento y que no mejoran la
funcin ventricular. Tener cuidado con la prdida de electrolitos,
en particular de potasio.

Observaciones:

* El tratamiento de la insuficiencia cardaca ha sufrido una


considerable reevaluacin durante los ltimos aos. Actualmente
se considera a los inhibidores de la ECA y a los diurticos como los
medicamentos de primera lnea.

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* En las formas leves de insuficiencia cardaca (grado 1 y 2, sin


sntomas de importancia), se recomienda la disminucin del
trabajo cardaco, reduciendo la obesidad y en particular la
hipertensin arterial.
* La reduccin en la ingesta de sodio es fundamental.

* El empleo de -bloqueadores en la insuficiencia cardaca, debe


ser realizado por especialistas. Existen evidencias sobre la
disminucin de morbi-mortalidad por el empleo de -
bloqueadores, en especial carvedilol, a pesar de las controversias
sobre el tipo o grado de insuficiencia que debe ser tratado y sobre
su mecanismo de accin, no obstante se ha detectado un aumento
progresivo en el empleo con esta indicacin. Los -bloqueadores
reducen la mortalidad en todas las clases de insuficiencia cardaca,
an cuando no todos tienen el mismo efecto.
* La administracin de espironolactona debe ser considerada
seriamente, inclusive en las formas leves; se ha demostrado que su
empleo disminuye la morbi-mortalidad.
* En la forma aguda de insuficiencia cardaca, se debe referir al
paciente a centro especializado.

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