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-2013-
HISTORIA CLINICA
FECHA: 26 de Abril del 2013 HORA: 10:40 am.
I. ANAMNESIS
1. FILIACION:
Establecimiento : Hospital Cossmil
Localidad: Cochabamba
Nombre: lvaro Flores Rocha
Sexo: Masculino
Edad: 19 aos
Estado Civil: Soltero
Nacionalidad: Boliviano
Aviso en caso de emergencia: 79331802
Grado de instruccin: Superior
Ocupacin: Estudiante
Grado Militar: Soldado Raso
Religin: Cristiano - Catlico
Residencia Actual: Sala de tropa A, pabelln B, sala de Emergencias Hospital Cossmil
Domicilio: Capitn Ustadiz Km. 7 urb. Santa Rosa
Telfono: 50710060
3. MOTIVO DE CONSULTA:
Cada de un puente de 15 metros de Altura, con prdida de la conciencia y deformidad de
miembro inferior izquierdo.
4. ENFERMEDAD ACTUAL:
Cuadro clnico de 4 meses de evolucin. Al medio da, el paciente recuerda haber pasado
ronda con un camarada cerca de la represa deCorani, no recuerda el momento de la cada y
despus de esta solo recuerda haber despertado en el suelo con hemorragias, dolor de cabeza
y de miembro inferior izquierdo. Posteriormente alrededor de la 1 pm. El sargento y el
comandante de su unidad lo trasladaron al Hospital Cossmil.
5. ANTECEDENTES PERSONALES:
Quirrgicos: No presenta operaciones o traumatismos a lo largo de su vida
Alrgicos: No presenta alergias ni a medicamentos, Alimentos, Sust. Del ambiente o picaduras
de insectos
Traumatolgicos: Ninguno importante
Transfusionales: Ninguno
Plan de vacunas
Propias de la Infancia: Todas
Propias del Adulto: No refiere
6. HABITOS Y COSTUMBRES:
Dieta: Normal, de buen contenido nutritivo, goza de buen Apetito.
Ejercicios: Ausencia debida a la postracin
Drogas: No consume, ni mastica hojas de coca.
Alcohol: Ocasionalmente
Tabaco: Abandonado por postracin (anteriormente de 1 cigarrillo por da)
Vivienda: De material noble, posee todos los servicios bsicos.
Mascotas: Un perro y un gato debidamente vacunados.
7. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Ediberto Flores Brarios, no refiere edad por abandono.
Madre: Elizabeth Rocha Terez, 45aos de edad .
Hermanos: Refiere una hermana, diagnosticada con Diabetes, y un hermano de 26 aos que
aparentemente goza de buena salud.
8. REVISION DE SISTEMAS:
Sentidos: Vista, Odo, Olfato, Gusto, Tacto:
Aparentemente normales
Sistema Nervioso Central:
Amnesia postraumtica debida a la cada.
Sistema Cardiovascular:Presenta precordialgia
Sistema Respiratorio:
Presenta Disnea, congestin nasal, trepopnea y esputo de contenido hemoptoico.
Sistema Gastrointestinal:
Presenta Polidipsia sin ninguna otra alteracin.
Sistema Genitourinario:
No presenta alteraciones.
Sistema Musculoesqueletico
Presenta Hiperalgesia sensible al fro.
Sistema Endocrino:
Presenta intolerancia al fro debida al dolor.
Sistema Hematopoytico:
Presenta fenmenos hemorragparos y ausencia de adenopatas.
C. Abdomen:
- INSPECCION: Simtrico sin presencia de cicatrices.
D. Extremidades: Sistema osteoarticular y muscular conservado con dolor del miembro inferior
izquierdo recurrente a la disminucin de la temperatura.
III. DIAGNOSTICO:
Politraumatismo
Traumatismo Encefalocraneano.
Fractura expuesta de pierna izquierda.
Esguince de mueca derecha.
Heridas en reg. Superciliar derecha.