Instituto de salud del estado

de Chiapas
Hospital General Dr. Rafael Pascacio Gamboa

1er simposium de neurociencias en el estado de Chiapas

Hipertensin intracraneal

Ponente. Dr. Juan Carlos Reina Gama

Definicin de presin intracraneana:

Presin
Presin medida
medida enen el
el interior
interior de
de lala cavidad
cavidad
craneal
craneal que
que es
es el
el resultado
resultado dede la
la interaccin
interaccin
entre
entre el
el continente
continente (crneo)
(crneo) yy el
el contenido
contenido
(encfalo,
(encfalo, LCR,
LCR, yy sangre)
sangre)

Monro
Kellie

Encfalo: Sangre
LCR 140
1400 140
(10%)
(80%) (10%)
 DEFINICIN: (SNDROME DE HIPERTENSIN
ENDOCRANEANA)

Codigo:
Codigo: CIE-O
CIE-O G93.2.
G93.2.

Conjunto
Conjunto de
de manifestaciones
manifestaciones clnicas
clnicas como
como consecuencia
consecuencia del
del aumento
aumento de
de PIC
PIC
Debido
Debido a
a la
la perdida
perdida del
del equilibrio
equilibrio entre
entre continente
continente (caja
(caja craneana)
craneana) y
y contenido
contenido
(encfalo,
(encfalo, vasos
vasos y
y LCR)
LCR)

Es
Es decir
decir cuando
cuando la
la PIC,
PIC, supera
supera los
los mecanismos
mecanismos reguladores
reguladores fisiolgicos
fisiolgicos cerebrale
cerebrale
 Cisterna
Cisterna Adultos:
Adultos:
magna: Nios:
Nios:
magna: Recin
Recin
Ventrculos:
Ventrculos: nacidos:
nacidos: 15
10- 15
10-
12
0- 12
0- mmHg
mmHg
mmHg
mmHg 3- 7
3- mmHg
7 mmHg
5- 8
5- mmHg
8 mmHg incluso 8
1.5- 8
1.5-
incluso mmHg 150
70- 150
negativa mmHg 70-
negativa de
cms de
cms
agua
agua
(PIC)
VALORES NORMALES DE PRESIN INTRACRANEANA
FISIOPATOLOGIA:
La HIC depende de varios factores

BHE, autorregulacin, Edema cerebral, Disfuncin inica.

Aumento
Aumento
1.
1. BHE
BHE Y
Y de
de
Vol.
Vol. De
De
LCR
LCR resistenci
resistenci
LCR
LCR 150
150 a
aaa la
la
ml.
ml. absorcin
absorcin
de
de LC.
LC.
Obstrucci
Obstrucci Aumento
Aumento
n
n en
en los
los de
de
canales
canales tamao
tamao
de
de ventricula
ventricula
circulaci
circulaci rr
n
n del
del LCR.
LCR.
2.
2. Autorregulacin.
Autorregulacin. (Volumen
(Volumen sanguneo
sanguneo cerebral).
cerebral).

flujo
flujo sanguneo
sanguneo cerebral
cerebral normal
normal 50
50 ml/
ml/ 100g
100g de
de tejido
tejido cerebral
cerebral por
por
minuto.
minuto.

Presin
Presin de
de perfusin
perfusin cerebral
cerebral 60
60 mmHg.
mmHg.

Elevacin
Elevacin critica
critica de
de HIC
HIC afecta
afecta al
al FSC.
FSC. (O2
(O2 y
y G)
G)

FSC
FSC (ppc)
(ppc) =
= PAM-PIC
PAM-PIC
RVC
RVC

AUMENTO
AUMENTO PIC-
PIC- PPC
PPC -- Respuesta:
Respuesta: -- RVC
RVC

Principio
Principio de
de regulacin
regulacin del
del flujo
flujo sanguneo
sanguneo cerebral:
cerebral: aumento
aumento PA
PA FSC
FSC
constante.
constante.

Aumento
Aumento PaCO2.
PaCO2. vasodilatacin
vasodilatacin y
y aumento
aumento FSC,
FSC, aumento
aumento PIC
PIC
 3.
3. Edema
Edema cerebral.
cerebral. Citotoxico,
Citotoxico, vasognico,
vasognico,
isqumico
isqumico
4.
4. Disfuncin
Disfuncin inica
inica en
en lesin
lesin cerebral.
cerebral.

Cambios
Cambios electrolticos
electrolticos y
y potenciales
potenciales inicos
inicos en
en la
la membrana
membrana celular.
celular.

Alt
Alt en
en k
k extracel,
extracel, movilizacin
movilizacin de
de Na.
Na.

Los
Los desequilibrios
desequilibrios inicos
inicos a)
a) aumento
aumento K
K extrecel
extrecel disminucin
disminucin de
de Na
Na extracel,
extracel, Ca
Ca y
y Cl.
Cl.

Restauracin
Restauracin de
de homeostasis
homeostasis

Bomba
Bomba Na-
Na- K
K ATPasa
ATPasa

Cootransporte
Cootransporte de
de Na,
Na, K,
K, Cl
Cl

Transporte
Transporte de
de Na-
Na- H
H

Recambio
Recambio de
de Na-
Na- Ca.
Ca.
 C l a s i fi c a c i o n d e l a h i p e r t e n s i o n
endocraneana:
PRIMARIA
PRIMARIA Y
Y SECUNDARIA
SECUNDARIA

PRIMARIA:
PRIMARIA: hipertensin
hipertensin intracraneana
intracraneana idioptica,
idioptica, que
que cursa
cursa o
o no
no con
con papiledem
papiledem
(pseudotumor
(pseudotumor cerebri).
cerebri).

CRITERIOS
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
DIAGNOSTICOS

presin
presin intracraneana
intracraneana elevada
elevada (25
(25 mmHg).
mmHg).

Estudio
Estudio citoquimico
citoquimico dentro
dentro de
de los
los limites
limites
normales.
normales.

neuroimgenes
neuroimgenes normales
normales (TC,
(TC, IRM).
IRM).
Caractersticas Sintomas:
Sintomas:
Caractersticas del
del paciente:
paciente:

Pico
Mujeres
edad Cambios
Cambios
Tinitus y visuales
visuales
acufeno (30-
(30-
(0-
Pico edad (65-
Mujeres (21-
(65-
(21-
Obesidad
Obesidad
95%)
34
34 aos)
95%)
aos)
(44-94)
(44-94)
Cefalea
Tinitus y
Cefalea
Diplopa (75-99%)
acufeno
(75-99%) (0-
(20-36%)
68%)
Diplopa (20-36%)
68%)
60%)
60%)

Signos:
Signos:

Paresia
Papiledema
Disminucin
Defectos
Paresia del
de
delde
Papiledema
Disminucin
Defectos de deVI(98-100%)
par
par (14-35%)
campos
VIagudeza
visuales
(98-100%)
campos
agudeza visual
visual(3-
(14-35%)
visuales (3-
(2-25%)
51%)
(2-25%)
51%)
INTRACRANEAL SECUNDARIA
SIGNOS Y SNTOMAS
DEPENDE DE VARIOS FACTORES:

1.- CAUSA DE LA HIC (Pseudotumor, tumores, TCE)

2.- PERIODO DE INSTALACION (Agudo, subagudo y crnico).

3.- ESTADO PREVIO DEL ENCEFALO (Volumen del encfalo, elasticidad,

adaptabilidad).

4.- EXISTENCIA DE OTRAS SITUACIONES AGRAVANTES. (Hipoxia, isquemia).

Triada clsica
C
e
f
al
e
a
Emesis

Estasis de SEXTO
SEXTO NERVIO.
NERVIO.
papila
VERTIGOS,
VERTIGOS, CONSTIPACION,
CONSTIPACION,
CONVULSIONES,
CONVULSIONES, SINGULTO,
SINGULTO,
BRADIPSIQUIA,
BRADIPSIQUIA, DESORIENTACION
DESORIENTACION
TEMPOROESPACIAL,
TEMPOROESPACIAL, DEMENCIA.
DEMENCIA.

FORMA
FORMA AGUDA:
AGUDA:

o
o Trastornos
Trastornos de
de la
la frecuencia
frecuencia cardiaca
cardiaca
(bradicardia,
(bradicardia, hipertensin
hipertensin arterial),
arterial),
respuesta
respuesta de
de cushing.
cushing.

o
o trastornos
trastornos de
de la
la respiracin.
respiracin.
SNDROME DE DETERIORO ROSTROCAUDAL:
SNDROME DE HERNIACIN.

TIPO CLINICA CAUSAS

Paresia III ipsilteral,
Lesion de masa en
UNCAL Postura motora
lobulo temporal.
contralateral
Coma,decorticacion a Edema cerebral
TRANSTENTORIAL
decerebracion. difuso.
Perdida de reflejos del
CENTRAL tallo en sentido rostral Hidrocefalia aguda.
a caudal
Coma con postura
Lesion de masa en
motora asimetrica
SULFALCINA convexidad frontal o
(contralateral mas
parietal.
que ipsilateral)
Progresion rapida a
coma, postura motora Lesion de masa
CEREBELAR
bilateral, signos cerebelar.
cerebelares
SEGN EL NIVEL DE TALLO
AFECTADO
PERDIDA REFLEJO
PATRON MOTOR PUPILAS T.E

DIENCEFALO decorticacion reactivas
MESENCEFALO descerebracin media fija OC verticales
PUENTE se pierde puntiformes OC laterales
BULBO nada media fija resp. Biot
ETAPAS EVOLUTIVAS DE LA HIC EN EL ADULTO

modificacion de vol. IC. LCR/sangre. No cuantitativas de PIC: no

1ra ETAPA
signos y sintomas

Subcompensacion, elevacion de la PIC leve, (HAS, bradicardia),

2da ETAPA
consecuencia de resistencia entrada de sangre al lecho vascular.

mecanismos reguladores insuficientes para compensar,

variaciones en la magnitud de la PIC, comienza a desplazarse
3ra ETAPA
tejido cerebral, segn lineas de fuerza, (Herniaciones) Sx.
Abundante como resultado de la hipoxia isquemia.

Niveles balbulares, irreversibilidad del proceso. Clinica agonia

4ta ETAPA
de las funciones autonomas. Es el periodo terminal.
 DIAGNOSTICO:
Clnica
Lab. Hemograma, glucosa, urea, crat, coagulacin, ES, drogas.

RX de trax.

RX.
TAC :
Clasificacin de
Marshall. Lesion
Lesion difusa
difusa III:
III:
Cisternas
Cisternas basales
basales
Lesion
Lesion comprometidas
comprometidas o o
Lesion
Lesion difusa
difusa II:
II: ausentes.
ausentes.
difusa
difusa I:
I: TC
TC Cisternas
Cisternas
normal.
normal. basales
basales lesin
lesin de
de la
la lnea
lnea
presentes
presentes media
media menos
menos dede 5
5
mm.
mm.
Lesion
Lesion difusa
difusa IV:
IV:
cisternas
cisternas basales
basales No
No lesin
lesin de
de alta
alta o
o
comprimidas
comprimidas o o ausentes.
ausentes. media
media densidad
densidad
mayor
mayor aa 25
25 cc.
cc.
Desviacion
Desviacion de
de la
la linea
linea
media
media mayor
mayor aa55 mm.
mm.

No
No lesion
lesion de
de alta
alta o
o
media
media densidad
densidad mayor
mayor a
a
25
25 cc.
cc.
DESVIACION DE LA LINEA DE BASE Y COMPROMISO
DEL ALERTA.

Roper, desviacin de lnea media a nivel de la pineal y

compromiso de alerta.

0-3 mm vigil

4-6 mm somnoliento

7-8 mm Estupor
> 9 mm Coma
IMAGEN DE RESONANCIA MAGNETICA. 5 VECES +
SENSIBLE QUE LA TC

ECO DOPPLER TRANSCRANEAL.

No invasiva, da informacin de la hemodinamia cerebral.

Velocidad de arterias del circulo arterioso.

Conocimiento del perfil hemodinmico y autorregulacin cerebral

MONITOREO DE LA SATURACION DE OXIGENO DE LA HEMOGLOBINA
EN EL BULBO DE LA VENA YUGULAR INTERNA (SJO2)

A.
A. Valor
Valor normal
normal 50
50 a
a 75%
75% ..

B.
B. FSC
FSC es
es suficiente,
suficiente,
excesivo
excesivo oo no
no alcanza
alcanza
para
para satisfacer
satisfacer las
las
necesidades
necesidades cerebrales
cerebrales
de
de O2.
O2.

C.
C. Menor
Menor 50:
50: Hipoperfusion.
Hipoperfusion.
+
+ 75%:
75%: perfusin
perfusin de
de lujo
lujo
+
+ 90%
90% MC.
MC.
MONITOREO DE LA PIC:

--Permite
Permite saber
saber con
con
precisin
precisin si
si presenta
presenta o
o no
no
HIC.
HIC.

--Tratamiento
Tratamiento instaurado
instaurado es
es
eficaz o no para normalizar
la
la PIC.
PIC.

-- epidural,
epidural, subaracnoideo,
subaracnoideo,
intraventricular
intraventricular e
e
intraparenquimatoso.
intraparenquimatoso.

-- traductor
traductor presin
presin o
o
acueducto
acueducto cerebral.
cerebral.
ONDAS DE LUMBERG:

A: o plateau rpido ascenso PIC,

reduccin de distensibilidad cerebral
(aumento de VSC).

B: elevaciones de la PIC periodicidad

de 0.5 a 2 min. Cambios VSC.
Alternancia de vasodilatacin y
vasoconstriccin en lechos distales.

C: rtmicas y rpidas 5 a 8 x min.

Cambios en la presin sangunea.
TRATAMIENTO:
NIVEL I:

o Medico cirujano no paraclinicos:

oMedidas generales:

Va area asegurada: Glasgow de 8.

Cabeza 15 a 30 , recta evitando compresin yugulares.

Salino hipertnico fluido de eleccin.

TA sistlica menor de 120 mmHg y PAM menor de 90

mmHg.

Fiebre. Agresivamente ibuprofeno e indometacina.

O2 saturacin del 95%.

TRATAMIENTO:
NIVEL II

Especialista en urgencias,
UCI.

Todo lo anterior VC, LA,

Descompresion QX o
drenaje de LCR segn TC,
PIC.

Analgesia, sedacion y
relajacion.

ANALGESIA: Fentanilo
(o.5-3 ug/Kg/min) o morfina
(2 a 5 mg EV c/1-4).
TRATAMIENTO
SEDANTES: RELAJANTES
MUSCULARES:
propofol: 1.5-6
mg/kg/h infusin, Solo usarlos si
preferido, corta accesos sbitos de
accin, evaluacion Tos u otras maniobras
neurologica. de Valsalva x PIC.
BLOQUEANTES
NEUROMUSCULARES:
Midazolam:
alternativa (dosis adultos: VM e HIC
carga 0.1 mgs EV; espasmos musculares,
seguido 0.1-0.3/Kg). reducir consumo de O2,
si no funciona las 1ras
opc.

Accion corta:
Vecuronio (0.08-0.1
mg/Kg, EV en bolo).
TRATAMIENTO
OPTIMIZACION DE LA
PCC TERAPIA
TERAPIA OSMOTICA:
OSMOTICA:

Manitol
Manitol 20%
20% (0.25
(0.25 0.5
0.5
Mantener PPC de 70 y gr/Kg
gr/Kg c/3-4
c/3-4 hrs)
hrs) o
o salino
salino
debajo de 110
Hipertonico
Hipertonico 7.5
7.5 22 ml/Kg
ml/Kg
aprox.
aprox. 480
480 mosm/70
mosm/70 Kg).
Kg).

Ambos
Ambos casos,
casos, es
es mejor
mejor
uso
uso de
de bolos
bolos de
de infusion
infusion
continua.
continua. Osmolaridad
Osmolaridad no no
Combinar
Valorar nitroprusiato,
siempre y cuando
inotrpicos/vasopresor debe
debe exceder
exceder 320
320
es (dopamina-
tengan monitoreo de
presin Ic y PA
noradrenalina) que no mosm/Kg
mosm/Kg x x riesgo
riesgo de
de falla
falla
resp, a administracin
invasiva
de fluidos. renal.
renal.
HIPERVENTILACION:
Mantener
Mantener la
la PCO2
PCO2 a
a 30
30
mmHg.
mmHg.

Casos
Casos severos
severos hiperventilar
hiperventilar
hasta
hasta un
un CO2
CO2 28-30
28-30 mmHg,
mmHg,
una
una reduccion
reduccion dede menos
menos de
de
25
25 mmHg
mmHg es es potencialmente
potencialmente
daino
daino debido
debido al
al mayor
mayor
riesgo
riesgo de
de isquemia.
isquemia.

La
La SjO2
SjO2 y
y la
la D
D (a-v)y=2
(a-v)y=2
pueden
pueden ayudar
ayudar aa identificar
identificar
si
si la
la HV
HV resulta
resulta en
en valores
valores
menores
menores dede 30
30 mmHg.
mmHg.
TERAPIA CON BARBITURICOS:

Lesion
Lesion cerebral
cerebral severa:
severa: estables
estables
hemodinamicamente
hemodinamicamente y y con
con HIC
HIC
refractaria
refractaria a
a todo
todo lo
lo anterior
anterior
expuesto.
expuesto.

B
B de
de accion
accion corta
corta (fenobarbital)
(fenobarbital)
dosis
dosis de
de carga
carga 5-10/Kg
5-10/Kg /Kg
/Kg
seguidos
seguidos de
de 3-5
3-5 mg/kg/hr
mg/kg/hr o o
pentobarbital
pentobarbital (dosis
(dosis de
de carga
carga 10
10
mg/Kg
mg/Kg en
en 30
30 min
min seguidos
seguidos de
de por
por
5
5 mg/kg
mg/kg cada
cada hora
hora x x3
3 dosis,
dosis, luego
luego
1-2
1-2 mg/Kg/hr
mg/Kg/hr en
en infusion.
infusion.

Coma
Coma profundo:
profundo: se
se recomienda
recomienda
insercion
insercion de
de cateter
cateter en
en la
la arteria
arteria
pulmonar
pulmonar para
para evaluar
evaluar necesidad
necesidad
de
de agentes
agentes inotropicos.
inotropicos.
GRACIAS POR SU
ATENCION