Universidad de La Serena

Pedagoga en Educacin Diferencial

ANAMNESIS

I.- Identificacin del estudiante

Nombre del nio (a):
Fecha de nacimiento: Edad:
Establecimiento educacional: Curso:
Modalidad del establecimiento:
Ha sido evaluado antes por su rendimiento escolar? (Qu profesional y qu diagnstico tuvo)
_________________________________________________________________________________

II.- Identificacin del informante

Nombre del informante:
Relacin del informante con el nio (a):
Motivo de consulta:

Que intervenciones se han realizado para resolver el problema:_______________________

III.- Identificacin del entrevistador

Nombre del entrevistador:
Cargo:

IV.- Antecedentes personales

Historia pre natal:

Edad de la madre al quedar embarazada:

Antecedentes de la madre durante el embarazo (Marque con una X s o no, segn corresponda)
S No Observaciones
Asisti regularmente a control mdico
(Existieron prcticas abortivas)
Present sntomas de prdida
Sufri cadas y/o traumatismos
Present hemorragias
Present alguna enfermedad
Tuvo una alimentacin adecuada
Fue vctima de violencia intrafamiliar
Present problemas emocionales
Consumi sustancias txicas
Estuvo expuesta a radiaciones y/o qumicos

Duracin del embarazo:

De trmino Prematuro Postmaduro

Historia peri natal:

Lugar de parto: Duracin del trabajo de parto:

Condiciones del parto:

Adecuada, con atencin mdica
Insuficiente
Sin atencin mdica

Tipo de parto:
 Normal
Inducido
Cesrea
Frceps

Presentacin:
Ceflica Podlica Transversal

Accidentes en el parto:
Ninguno Asfixia Aspiracin de Aspiracin de
lquido meconio circular
amnitico de cordn

Otro (Cul?):

Historia post natal:

Talla: Peso: Apgar:

Marque con una X si el estudiante present:

S No Observaciones
Ictericia
Necesidad de incubadora
Convulsiones
Imposibilidad de succin
Transfusiones
Malformaciones al nacer

V.- Antecedentes de desarrollo y de salud del estudiante

Seale si el estudiante ha presentado:

S No Edad Observaciones
Desnutricin
Obesidad
Fiebre alta
Convulsiones
Hospitalizaciones
Traumatismos
Intoxicacin
Enfermedad respiratoria
Asma
Alergias
Encefalitis
Meningitis
Sarampin
Hepatitis
Rubola
Problemas visuales
Problemas auditivos
Otros

Se realizaron controles peridicos de salud:

S No (Por qu?)

Se administraron las vacunas recomendadas:

S No (Por qu?)

Desarrollo sensorio motriz:

Edad en que el estudiante
Afirm la cabeza: Se sent solo:
Se par solo: Camin solo:
Control esfnter vesical: Control esfnter anal:

En relacin con su motricidad gruesa se aprecia:

Estabilidad al S No Cadas frecuentes S No Dominancia lateral S No
caminar

En relacin a su motricidad fina, el estudiante logra:

Garra S No Prensin S No Pinza S No
Ensarta S No Dibuja S No Escribe S No

Desarrollo del lenguaje:

Edad en que el estudiante logr
Primeras palabras: Primeras frases:
Primeras oraciones: Discurso narrativo:

El estudiante se comunica preferentemente en forma:

Oral Gestual Mixta Otra

Marque con una X si el estudiante es capaz de realizar las siguientes acciones:

S No Observaciones
Relata sus experiencias en el colegio o con sus
amigos
Comenta las actividades que realiza

Desarrollo social:
Marque con una X si el estudiante presenta las siguientes conductas:
S No Observaciones
Tiene amigos en el sector donde vive
Le gusta asistir al colegio
Presenta pataletas frecuentes
Juega con sus amigos
Ve televisin
Juega en el computador
Prctica algn deporte
Participa en las actividades del sector

Marque con una X cmo es el comportamiento o humor del estudiante habitualmente:

Alegre Juguetn/bromista Risueo (a)
Triste Serio (a) Rebelde
Aptico (a) Violento (a) Tmido (a)

Otro (Especificar):

Otros antecedentes:
Alimentacin del estudiante:

Normal Malo/a para comer Bueno/a para comer Otro

Sueo del estudiante:

Normal Tranquilo Inquieto
Insomnio Pesadillas Terrores nocturnos
Sonambulismo Despierta de buen humor Duerme siesta
Horas que duerme: Solo Acompaado

VI.- Antecedentes familiares del estudiante

Grupo familiar:
Nombre Relacin Edad E. civil N. de estudios Ocupacin

Tipo de vivienda (casa, mediagua, etc.):

Tenencia (Propietarios, allegados, etc.):
N de piezas:
Agua potable:
Alcantarillado:
Luz elctrica:
Tramo de sueldo:

Antecedentes de la salud familiar:

Padre Madre Hermanos Abuelos Otros
Problema de ingesta de
drogas
Problema de ingesta de
alcohol
Epilepsia
Diabetes
Ceguera
Sordera
Discapacidad intelectual
Alteraciones del lenguaje
Esquizofrenia
Problemas motores
Dificultades de
aprendizaje
Dficit atencional
Otro (especificar)

Actitud del estudiante frente a la familia:

Padre Madre Hermanos Abuelos Otros
Dependencia
Independencia
Rechazo
Temor
Busca apoyo
Adecuada

Actitud de la familia:

Cmo evala la familia el desempeo escolar del estudiante?

Satisfactorio
Insatisfactorio Por qu?

Cmo acta la familia frente a las dificultades escolares del nio (a)?
Apoyo Indiferencia Castigo
Compasin Tensin Otra
Otra (Cul?):

Cmo acta la familia frente a los xitos escolares del nio (a)?
Apoyo Indiferencia Otra

Otra (Cul?):

Cmo se premian los xitos o las conductas positivas que logra el estudiante?
Expresiones afectivas Alimentos favoritos Ms horas de TV
Regalos Paseos a los lugares Otro
favoritos

Otro (Cul?):

Quin o quienes ayudan al estudiante en sus aprendizajes?

Madre Padre Hermanos
Otros familiares Otros profesionales Otros/otras
Otros/otras (Quines?):

Qu expectativas muestra la familia frente al futuro escolar del estudiante?

Alta (incluye al grupo Mediana (incluye slo Baja (no incluye a ningn
familiar) padre/madre) miembro de la familia)

Qu se espera del futuro escolar del estudiante?:

Ofrece la familia un ambiente fsico y emocional adecuado para realizar sus actividades escolares?:
Slo fsico (ventilacin e Slo emocional Ambos
iluminacin adecuada, (tranquilo, relajado, etc.)
limpio, etc.)

Cmo describira el espacio dentro del hogar que utiliza el estudiante para realizar sus actividades
escolares?:

Actividades que realizan en familia:

VII.- Antecedentes escolares del estudiante

Curso Ao Edad Establecimiento Observaciones
educacional
Sala cuna menor
Sala cuna mayor
Nivel medio menor
Nivel medio mayor
1 Nivel de transicin
2 Nivel de transicin
Primero bsico
Segundo bsico
Tercero bsico
Cuarto bsico
 Quinto bsico
Sexto bsico
Sptimo bsico
Octavo bsico
Primero medio
Segundo medio
Tercero medio
Cuarto medio

Nombre y firma del informante Nombre y firma del entrevistador

Fecha: