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Unidad I.

Semiologa Peditrica
Tema 1. Aspectos Semiolgicos del Recin Nacido

El examen clnico del recin nacido tiene 4 objetivos:


1. Evaluar la calidad del crecimiento intrauterino
2. Descubrir una malformacin o un signo de alarma de una afeccin
neonatal
3. Verificar que el recin nacido se adapta bien a la vida extrauterina
4. Evaluar la edad gestacional.

El sito donde se realice el examen debe estar, bien iluminada, es necesaria


una lmpara infrarroja, para evitar que el recin nacido se enfre. Otra cosa
muy importante es realizarse un estricto lavado de manos antes de realizar
el examen. En general, este examen se efecta en presencia de la madre.
El examen del recin nacido debe ser sistemtico.
El explorador, debe establecer un contacto con el recin nacido para obtener
su colaboracin. Esto permitir una interpretacin ms fcil de los resultados
del examen. Cualquier anomala del estado de salud, debe investigarse
inmediatamente y de un modo completo.
Antes de examinar a un recin nacido, es necesario conocer su edad
gestacional, con el objeto de interpretar correctamente las curvas de
crecimiento y su estado neurolgico. Debe tomarse en consideracin, no solo
los antecedentes familiares, el desarrollo del embarazo y el parto, as como
la adaptacin neonatal inmediata, si no tambin las diversas observaciones
obtenidas en el recin nacido despus de su nacimiento.

La duracin de la gestacin normal es de 40 semanas, la edad gestacional


que se expresa en semanas de amenorrea puede evaluarse de varias
maneras:
Por la fecha de la ltima regla
Por las mediciones realizadas en los controles obsttricos, como el
dimetro biparietal
Por una evaluacin clnica del recin nacido
Como ejemplo citaremos la puntuacin de Dubowitz que consta de criterios
somticos y neurolgicos y que se expondr detalladamente ms adelante.
Independientemente del mtodo utilizado, el grado de precisin es de 1 a 2
semanas. El RN que examinaremos naci al cabo de 40 semanas, es decir, a
trmino.

El crecimiento intrauterino se evala mediante tres parmetros:


El peso
La talla
El permetro craneal, este se mide con una cinta mtrica y
corresponde con la circunferencia fronto occipital mxima.

Seguidamente se traslada cada una de sus medidas sobre las curvas de


percentiles correspondientes, en funcin de la edad gestacional que en este
caso es de 40 semanas. Esta fase es muy importante, puesto que permite
definir ciertas categoras de recin nacidos de riesgo, tal como
comprobaremos ms adelante y orientar el examen clnico haca la bsqueda
de signos patolgicos especficos.
Examen General Del Recin Nacido: comprende
Inspeccin de los tegumentos

Bsqueda de una malformacin externa y de signos dismrficos


indicativos de un sndrome gentico, txico o infeccioso asociado a
veces a lesiones internas,
Bsqueda de lesiones traumticas
Evaluacin de signos de maduracin somtica.

Bsqueda de lesiones traumticas


El examen general comienza con la inspeccin del color, la textura de los
tegumentos y la bsqueda de eventuales lesiones cutneas.
El eritema txico, es una lesin frecuente que aparece en el tronco o en
la cara unas horas despus del nacimiento.
El acn miliar se observa frecuentemente en la nariz.
El color de la piel, debe observarse con atencin, podra aparecer
cianosis, palidez (anemia) o un color rojo oscuro (policitemia)
La vernix caseosa es una capa blanquecina que cubre al recin nacido
en el momento del nacimiento y que puede persistir en los pliegues
cutneos.
La ictericia fisiolgica, aparece nicamente despus de la hora 36 de
vida y se busca en las encas y las conjuntivas.

Los signos de dismadurez, es decir, de sufrimiento fetal, se observan en la


sala de parto.
El recin nacido presenta en los tegumentos una impregnacin de
meconio de color verdoso, que se observa sobre todo en la uas y en el
ombligo.
Las manos de la bandera, son manos cuya palma es blanquecina y
estacompletamente arrugada, se descaman despus de algunos das de
vida.

Examen de la Cabeza
Comienza con la observacin de la forma del crneo. Se palpa la sutura
metpica, la fontanela frontal, la sutura sagital, la fontanela occipital y las
suturas coronales.
La fontanela frontal, tiene forma de un rombo, del que se miden sus
diagonales y se percibe su tensin.
Tambin se palpa el crneo en busca de un cefalohematoma, una bolsa
serosangunea o un crneo tabes.
El cefalohematoma, es una acumulacin de sangre suprastica que
respeta las suturas.
La bolsa serosangunea, es una acumulacin de sangre subcutnea que
desaparece en algunos das.
El examen de la cabeza prosigue con la apreciacin de la textura y la
implantacin de los cabellos, seguidamente se observa la forma y la
implantacin de las orejas. Debe poderse trazar una lnea virtual entre el
borde externo del ojo y la raz del pabelln auricular, dicha lnea debe
ser horizontal.
En el caso de implantacin baja u orejas mal rebordeadas, debe
buscarse una malformacin urogenital asociada.
Seguidamente se observa la posicin, el tamao y la inclinacin de las
hendiduras palpebrales.
Si se sospecha un hipertelorismo, debe medirse la distancia interpupilar
y medirse tambin la distancia entre los ngulos internos de los ojos,
normalmente las hendiduras palpebrales son horizontales.
En la trisonomia 21 las hendiduras son de tipo mongoloide. En otros
sndromes puede ser de tipo antimongoloide.
El epicanto es un repliegue cutneo que cubre el ngulo interno del ojo.
Pude ser normal o puede asociarse a determinados sndromes.
La observacin de la transparencia de los medios oculares mediante una
linterna, tiene una gran importancia para detectar un reflejo blancuzco
de las pupilas que se observa en presencia de una catarata o un
retinoblastoma.
Se examinan las pupilas para buscar una malformacin como el
coloboma, el edema palpebral, es frecuente durante los primeros das
de vida.

Seguidamente se observa la nariz y la ensilladura nasal, la forma y tamao


de los labios
Los labios ser finos con ausencia de filtrum, como en el sndrome
alcohlico fetal.
La inspeccin de la cavidad bucal, debe ser minuciosa, se efecta mediante
un depresor lingual, es preciso asegurarse de la ausencia de hendidura
palatina. Se observa a continuacin el mentn, en busca de un
retrognatismo.
El examen del cuello, se efecta, palpando los bordes anteriores del msculo
Esternocleidomastoideo, en busca de un quiste branquial. Colocando la
cabeza del recin nacido e hiperextensin ligera se palpa la glndula tiroides
y la fosa supraesternal para asegurarse de la ausencia de bocio.

Examen de Trax y Abdomen


Seguidamente se observa la forma del trax y se palpa el esternn para
buscar una malformacin de la caja torcica. Se observa la distancia entre
los pezones, se buscan eventuales pezones adicionales a lo largo de la lnea
medio clavicular.
Se examina la pared abdominal en bsqueda de alguna malformacin.
Despus de seleccionar el cordn umbilical en el momento del nacimiento
deben verificarse la presencia de 1 vena y 2 arterias. Se observa el cordn
que se deseca rpidamente y se desprende rapidamente al cabo de 4 a 6
das.

El examen general sigue con la inspeccin de la espalda.


La presencia de una mancha mongoloide en la regin sacra sobre todo
en nios de piel oscura es normal.
Debe palparse con el dedo la lnea de las apfisis espinosas para buscar
una malformacin y a continuacin se examina el surco interglteo, la
presencia de un pequeo hoyo o un penacho de pelos sacros pueden
indicar una malformacin profunda (espina bfida).
Seguidamente se verifica la posicin del ano.
El examen de los orificios genitourinarios, se efectuar en el momento
del examen urogenital.

Examen de la cadera y extremidades inferiores


A continuacin se palpa las 4 extremidades, y se busca alguna fractura o
malformacin. Las manos se inspeccionan minuciosamente, pliegues,
nmero de dedos, implantacin del pulgar y formacin de las uas. De la
misma manera se examinan las piernas, los pies.
Anomalas frecuentes: pliegue palmar nico y polidactilia.

De la misma manera se examinan las piernas, los pies y los dedos. Debe
distinguirse el pie zambo, de otras deformaciones del pie, que se adquieren
por la mal posicin intrauterina que son reducibles con una estimulacin de
la cara externa de la pierna.
Antes de examinar las caderas, se busca un acortamiento de una las
extremidades inferiores, verificando que las rodillas se encuentren a un
mismo nivel y que las piernas tengan la misma longitud. La abduccin de los
muslos debe ser completa y simtrica.
La maniobra de Barlow permite percibir un signo de resalto si la cadera es
inestable: manteniendo la pelvis y el fmur en una mano se coloca opuesto
en ligera abduccin y se efecta un movimiento antero-posterior de bombeo.
La maniobra de Ortolani permite evaluar simultneamente ambas caderas:
se colocan los dedos medios e ndice sobre el trocante mayor. Seguidamente
se efecta un movimiento de aduccin seguido de abduccin. En el curso del
cual en caso de inestabilidad o de subluxacin de la cadera puede percibirse
en el resalto de la reintroduccin de la cabeza femoral.
Por ltimo se verifica la asimetra de los pliegues glteos.

Bsqueda de lesiones traumticas


Hematoma del msculo esternocleidomastoideo, que a la palpacin
puede identificarse por un ndulo y que puede causar posteriormente un
tortcolis.
La fractura de clavcula, generalmente dolorosa a la palpacin
El estiramiento del plexo braquial en el momento del parto causa una
parlisis de la extremidad superior. La posicin de brazo es tpica en
pronacin y rotacin interna.

Diferencias entre un prematuro y un RN a trmino


Prematuro RN a trmino
Edemas en manos, pies y tibia Los edemas han desaparecido
La piel es fina y suave Piel gruesa y puede presentar fisura
superficiales en manos y pies
Piel roja Presenta una coloracin rosa en los labio
en la palma de las manos y la planta d
los pies.
Las venas se transparentan a nivel Piel opaca y con algunos grandes vaso
del tronco sobre el abdomen
El lanugo es abundante y cubre toda Este vello desaparece ca
la espalda completamente
La planta de los pies es lisa Pliegues profundos en la parte anterior
Los pezones son apenas visibles La areola est punteada y el pez
prominente.
La glndula mamaria no es palpable La glndula mamaria mide ms de 1 cm
La encorvadura del pabelln est La oreja muestra su forma definitiv
esbozada completamente rebordeada.
El pabelln es blando, y se deja Se palpa el cartlago, y la recuperacin e
plegar sin recuperar su forma inicial instantnea despus del plegado
Los testculos no han descendido Los testculos deben haber descendido,
(menudo no son palpables escroto se arruga.
Los labios menores son prominentes Estn recubiertos por los labios mayores
Examen Del Sistema Respiratorio
Comienza con la observacin de la respiracin. Normalmente, puede ser
irregular, peridica o presentar pausas breves.
Una apnea, es una pausa respiratoria de 20 segundos o ms, que se suele
acompaar de una bradicardia. La ampliacin torcica debe ser simtrica.
La frecuencia respiratoria normal se sita entre 30 y 60 inspiraciones por
minuto.
Los campos pulmonares, anteriores y posteriores, se auscultan
sistemticamente, el murmullo vesicular debe ser muy audible y simtrico.
Una asimetra puede dar como diagnstico la presencia de neumotrax, la
transiluminacin y la radiografa permite confirmar el diagnstico.

El sndrome de sufrimiento respiratorio, es una urgencia frecuente en


neonatologa sobretodo en los prematuros, se decide por la presencia de un
mnimo de 2 de los 5 signos siguientes:
Taquipnea
Aleteo de las alas nasales
Tiraje (nivel intercostal, subesternal, y subclavicular)
Cianosis (en la uas, en los labios, y las encas)
Quejido respiratorio
En presencia de un sndrome de sufrimiento respiratorio se debe colocar al
RN en una incubadora asegurando la oxigenacin correcta y traslade de una
unidad especializada.

Examen del Sistema Cardiovascular


Permite asegurar la correcta adaptacin cardiocirculatoria del recin nacido a
su vida extrauterina, otro de sus objetivos es la bsqueda de cualquier
malformacin cardaca.
Tras inspeccionar el trax, se colocan las manos en la regin precordial.
Normalmente la actividad cardaca apenas se percibe. Una actividad cardaca
expresa la presencia de un corazn de gran tamao. A la auscultacin la
frecuencia cardaca se sita entre 120 y 160 lpm y vara con la respiracin.
Deben identificarse las tonalidades diferentes de R1 y R2 y seguidamente se
buscaran los soplos. Ej., de un soplo holosistolico de intensidad constante.
Para excluir una coartacin de la aorta se palpan sistemticamente
los pulsos femorales. Para ello deben colocarse los 2 ndices en los
pliegues inguinales entre la cresta ilaca y la snfisis pbica. Los
pulsos perifricos se palpan en las arterias humerales, radial, tibial
posterior y pedia.
Se examina seguidamente el tiempo de recoloracin, ejerciendo
presin con el pulgar sobre la cara anterior de la tibia; es un buen
indicador de la perfusin perifrica. Normalmente es inferior a 3
segundos.
Cuando los pulsos no son palpables o se prolonga el tiempo de
recoloracin, es preciso medir la presin arterial en las 4
extremidades.

Examen del Abdomen


Antes de iniciar, el examen del sistema digestivo, debe consultarse la curva
ponderal. Es normal que un recin nacido pierda de un 5 a un 10% de su
peso los primeros das de vida, si bien el peso de nacimiento debe
recuperarse tras la primera semana. El nio debe mamar enrgicamente y
demostrar una deglucin coordinada.
En la inspeccin el abdomen del recin nacido est globuloso y simtrico.
Primero se coloca la mano del explorador para que el beb se acostumbre y
a continuacin se palpa simtricamente los 4 cuadrantes.
La exploracin del hgado se efecta con la mano izquierda comenzando
en la fosa iliaca y ascendiendo progresivamente con cada ispiracin.
Normalmente el hgado sobrepasa el reborde costal en menos de 3 cm
sobre la LMC (lnea medio clavicular).
La palpacin del bazo se efecta con la mano derecha, puede llegar a
palparse una punta de bazo.
El meconio de coloracin verdosa a negra tiene una consistencia
viscosa y pegajosa debe desaparecer en el curso de las 48 primeras
horas de vida, ms all de este lmite se habla de un retraso de la
eliminacin del meconio.
Las deposiciones que genera la lactancia materna son de color amarillo
dorado pueden ser liquidas y sobrevenir en chorros.
La inspeccin en el ombligo puede revelar la presencia de una infeccin
o una hernia.
Se palpan los pliegues inguinales en busca de una hernia inguinal.
En la nia es frecuente la protrusin del ovario en el orificio inguinal

Examen del Sistema Urogenital


Se inicia con la palpacin bimanual de las zonas renales. Se
coloca una mano atrs por debajo de la zona renal, la otra mano sobre
el abdomen y se ejerce una presin en busca de un contacto bimanual.
Puede palparse: el polo inferior del rin izquierdo
El examen de los rganos de la nia: revela a veces una leucorrea
los primeros das de vida, 15 das maximo, depende de la higiene
genital, una hipertrofia del cltoris debe hacer sospechar de un Sndrome
Adrenogenital.
En el nio: puede observarse un Hidrocele (presencia transitoria de
lquido en la serosa del testculo) normalmente pueden palparse los
testculos en el escroto, se coloca el dedo ndice sobre el canal inguinal
para evitar el ascenso de los testculos en el momento de la palpacin,
en ausencia de los mismos debe buscarse a lo largo de su trayecto de
migracin. En el nacimiento la fimosis es fisiologa. Es importante
observar el chorro urinario y la posicin del orificio uretral.

Examen del Sistema Neurolgico


Permite por una parte descubrir una anomala del SNC perifrico y por la otra
evaluar la edad gestacional. Esta incluido por el estado de vigilia y la edad
gestacional del RN, tambin desempea un papel el intervalo de tiempo
entre tomas. Idealmente en un RN amamantado cada 4hs. El examen
debera realizarse 3h. despus de la ltima toma.

El estado de vigilia se define teniendo en cuenta los 4 parmetros siguientes:


Apertura de los ojos
Respiracin
Motricidad espontanea
Vocalizacin

Escala neonatal de Brazelton, ha definido 6 estados de vigilia:


Estado I corresponde al sueo profundo, respiracin regular y no hay
movimientos.
Estado II corresponde al sueo ligero que se acompaa de
movimientos oculares, el nio esta hipotnico y la respiracin es
irregular.
Estado III corresponde al estado de vigilia tranquilo los ojos estn
cerrados o entre abiertos, la actividad es dbil.
Estado IV corresponde al estado de vigilia con algunos movimientos
los ojos estn abiertos y el RN esta alerta.
Estado V corresponde al estado de vigilia con abundancia de
movimientos.
Estado VI corresponde al estado de vigilia que acompaa al llanto del
RN.
Para que sea fiable el examen neurolgico debe efectuarse en el curso de los
estados III y IV

El examen neurolgico consta de una observacin sucesiva


Tono, la postura y la motricidad
Reflejos osteotendinosos
Reflejos arcaicos
Funciones superiores que abarcan la visin, la audicin y el
comportamiento.

Antes de iniciar el examen es til recordar algunas nociones tericas:


El tono: es el estado de tensin de un musculo, se distingue entre tono activo
y tono pasivo; pudiendo existir anomalas selectivas de cada uno de estos 2
tonos.
La evaluacin del tono pasivo se basa en la bsqueda de la
extensibilidad de los diferentes segmentos y mas secundariamente
en el balanceo de las extremidades. Se trata de una respuesta de la
musculatura al estiramiento. El tono se mide con el ngulo formado
entre 2 segmentos o en relacin con una referencia anatmica.
El tono activo representa las actividades motoras, es decir, la
respuesta activa de del RN a una estimulacin. Se observa en el
tronco y la cabeza. El tono evoluciona desde una hipotona
generalizada en el prematuro hasta una hipertona fisiolgica
sobretodo en las extremidades en el RN a trmino.

El examen neurolgico comienza por:


La apreciacin del tono y la postura en decbito dorsal:
Cada uno de los 10 signos neurolgicos incluidos en la puntuacin de
maduracin de Dubowitz se simboliza por un icono y sern abordados
sistemticamente.
Postura de un nio a trmino: las 4 extremidades estn flexionadas.

La evaluacin del tono pasivo se efecta mediante maniobras diferentes:


El Square Windows o
flexin de la mano sobre el
antebrazo: Se mide por el
ngulo formado por la
palma de la mano y el
antebrazo en el momento de una flexin palmar.
La flexin dorsal del pie: el pie se
flexiona sobre la pierna y se mide
el ngulo formado por el pie y la
cara anterior de la pierna.
La flexin del brazo: se agarra la mueca se levanta el brazo hasta que el
examinador perciba una resistencia al estiramiento del brazo del nio. Se
mide el ngulo de flexin a nivel del codo.
El retroceso del brazo: los dos
antebrazos se flexionan sobre los brazos
para conseguir una relajacin
seguidamente se extienden sobre el
plano de la cama y se arrojan
rpidamente, se observa, el retroceso del antebrazo.
La traccin de la pierna: una de las manos sujeta el abdomen mientras que
la otra agarra el tobillo del RN y levanta la pierna. Se mide el ngulo de
flexin a nivel del hueco poplteo.
El retroceso de la pierna: se coloca una
mano sobre el abdomen, las
extremidades inferiores se flexionan
sobre el abdomen seguidamente se
estiran y aflojan las piernas
rpidamente. Se observa el retroceso de las extremidades inferiores.
El ngulo poplteo: el muslo se
flexiona y se mantiene sobre el
abdomen, la otra mano del
examinador ejerce una presin
detrs del tobillo para extender
la pierna. Se evala el ngulo entre el muslo y la pierna.
Prueba taln-oreja: se les trata
al pie lo ms cerca posible de la
oreja.
Signo del Cabestrillo: se les gira
la mano en direccin del hombro
opuesto. Se registra la posicin del codo en relacin con la lnea mediana.
Balanceo de las extremidades: se observa
sacudiendo las manos y los pies por las
muecas y los tobillos. Se observa la
amplitud del movimiento provocado.

El tono activo: se evala gracias a la maniobra


del control de la cabeza en posicin sedente que
nos permite observar el control de la cabeza y
verificar los flexores de la nuca.
Con el nio en decbito supino el examinador agarra sus muecas y lo obliga
a sentarse. El movimiento que se imprima no debe ser demasiado brusco ni
demasiado violento.
La contraccin de los flexores produce el desplazamiento de la cabeza hacia
adelante, desplazamiento activo que tienen lugar antes de que el tronco
haya alcanzado la posicin vertical. Normalmente el desplazamiento de la
cabeza se efecta dentro del eje corporal.
La posicin sentada, permite la observacin de los msculos extensores y
flexores de la nuca. Cuando se flexiona la cabeza sobre el trax se activan
los msculos extensores, mientras que cuando la cabeza se deflexiona son
los flexores de la nuca que permiten su enderezamiento.
En el nio a trmino el tono de los msculos flexores y extensores se
equilibra gradualmente y el nio puede mantener su cabeza algunos
segundos en el eje.

La suspensin ventral explora el tono de los msculos dorsales, se observa el


redondeo del tronco, seguidamente se
coloca al RN en decbito ventral, los
brazos a lo largo del cuerpo, esto permite
evaluar la postura de las extremidades inferiores que se flexionan
progresivamente y de comprobar si el RN puede separar los brazos.
Durante el examen se observa la motricidad espontnea que abarca
movimientos de estiramiento, flexin y extensin; estos deben ser
simtricos.
Las manifestaciones clnicas de las convulsiones neonatales pueden
ser muy diversas: movimientos tnico-clnicos generalizados,
focalizados o atpicos, por ejemplo, en forma de movimientos
oculares.
En el RN a menudo se observan temblores durante los primeros das
de vida, pueden ser espontneos o provocados, aumentan con el
llanto o el hambre, desaparecen cuando el examinador sujeta la
extremidad que tiembla, se observan fcilmente en las extremidades
y el maxilar inferior.
El grito normal del RN es claro y enrgico.

Los reflejos osteotendinosos se exploran a nivel: rotuliano, bicipital y estilo-


radial.
Se busca tambin un clonus del tobillo que consiste en una sucesin rtmica
de flexin, extensin del pie sobre la pierna. Un clono persistente despus de
10 movimientos es anormal.
Los reflejos arcaicos son automatismos motores vinculados con la inmadurez
del cerebro. Estos reflejos se encuentra ya en el prematuro ante su
expresin se perfeccionan con el refuerzo del tono. El arco reflejo es
desencadenado por una estimulacin sensorial o muscular. Desaparecen
durante los primeros meses de vida en el momento en que entran e funcin
vas inhibitorias procedentes del cortex.

Los principales reflejos que deben explorarse son los siguientes:


El reflejo de moro se desencadena por una extensin brusca de la
cabeza, para ello el examinador sujeta las palmas y la cabeza del nio y
a continuacin deflexiona bruscamente la cabeza; el nio responde
primero con una abduccin de los brazos y una apertura de las manos
seguida de una flexin de los antebrazos, es la Maniobra del Abrazo y
finalmente con un grito. Puede ser asimtrico en caso de fractura de
clavcula, parlisis del plexo braquial u osteoartritis del brazo. Se efecta
al final del examen dado que desencadena el llanto del nio.
Reflejo de Galant se estimula la lnea paravertebral de la espalda lo que
causa su encorvadura.
Los puntos cardinales se obtienen mediante una estimulacin de las
comisuras labiales
El reflejo de succin se obtiene por medio de introduccin de un dedo en
la boca.
El reflejo de presin o grasping: se explora estimulando la palma de las
manos y la planta de los pies.
El reflejo del alargamiento cruzado: se obtiene estimulando la planta del
pie y provocando un movimiento de flexin, de extensin y de
abduccin de la otra pierna que de este modo se aproxima al pie
estimulado.
La marcha primaria y el saltar un obstculo: el nio se mantiene en
posicin vertical ligeramente inclinado hacia adelante levanta la pierna
para saltar el obstculo y a continuacin pone una pierna delante de la
otra esgonzado de este modo algunos pasos.
El reflejo tnico asimtrico de la nuca se efecta con una rotacin
pasiva de la cabeza del RN sobre el costado que produce una
modificacin del tono de las extremidades; el nio adopta una postura
llamada del esgrimista.

Se evalan las funciones superiores que abarcan los modos de


comunicacin, del comportamiento y las funciones sensoriales como la visin
y la audicin.
La apertura de los ojos puede ser provocado por la succin. Se observa
primero los movimientos espontneos de los ojos que deben de estar
conjugados. La exploracin del entorno se realiza a menudo por
sacudidas. Se busca un estrabismo por el estudio del reflejo de una
fuente luminosa sobre la cornea este se centra normalmente sobre la
pupila.
La orientacin visual se aprecia desplazando un objeto coloreado dentro
del campo visual, se busca en primer lugar la obtencin de una fijacin
de la mirada del RN colocando la borla roja a una distancia de 20cm., a
continuacin se observa el seguimiento visual desplazando en 90 la
borla horizontalmente con retorno sobe la lnea mediana y a
continuacin verticalmente.
La orientacin auditiva se explora tocando una campanilla debe
procurarse no proporcionar ndices visuales al nio. El RN debe girar
progresivamente la cabeza y los ojos hacia la fuente sonora.
En el curso del examen se evala el comportamiento del nio y su
estado de vigilancia. Para evaluar la calidad del contacto el examinador
se coloca frente al nio a una distancia de unos 30cm y le habla y busca
el contacto visual. El nio debe hallarse de motricidad libre de
automatismos primarios para esto debe sujetarse bien la nuca y la
cabeza solo en un estado de vigilia tranquilo el RN ser capaz de
realizar actividades sensoriales. Responde con un cambio en la
expresin mientras que las extremidades se relajan y las manos se
abren. El RN a trmino puede modular sus flexiones y producir de este
modo una gama muy amplia de respuestas al examinador.

Las capacidades del RN deben mostrarse a sus padres, de hecho su


reconocimiento permite reforzar los vnculos entre los padres y el RN y
contribuye a la plenitud de todos ellos. Se recomendaran momentos
privilegiados como la lactancia.

Puntuacin de maduracin de Dubowitz


Durante mucho tiempo los RN se han caracterizado nicamente segn su
peso al nacer, el concepto de edad gestacional ha tardado mucho en
imponerse a pesar de la evidencia de su correlacin con el grado de
maduracin.
La determinacin de la edad gestacional por la puntuacin de maduracin de
Dubowitz consiste en la suma de los puntos correspondientes a las
caractersticas somticas descritas en el examen general y de los puntos de
los 10 signos neurolgicos marcados con icono en el momento del examen
neurolgico.

Signos neurolgicos en un RN a trmino y en un prematuro de 30 semanas:


Signo neurolgico prematuro RN a trmino
Posicin en Extensin de las 4 Las 4 extremidades est
decbito supino extremidades. En un estado de muy flexionadas.
maduracin intermedia
nicamente las extremidades
inferiores se encuentran en
flexin
Angulo de la Est abierto (60) Disminuye hasta alcanzar 0
mueca
ngulo de flexin Esta abierto (75) Alcanza 0
dorsal del pie
Retroceso del brazo Lento e incompleto (90-180) Rpido y completo (<90)
Retroceso de las Lento e incompleto (90-180) Rpido y completo (<90)
piernas
ngulo poplteo Muy abierto (130) Disminuye en torno de los 9
Distancia taln Es nula en el gran prematuro El taln no puede alcanzar
oreja oreja
Signo del El codo sobrepasa la lnea El codo permanece al lado
cabestrillo mediana la lnea mediana.
Control de la La cabeza del prematuro se La cabeza sigue el eje d
cabeza inclina hacia atrs cuerpo
Suspensin ventral Espalda muy redonda La espalda esta ligeramen
encorvada y la cabeza
sita dentro del eje d
cuerpo.,

Para determinar la edad gestacional se calcula el total de los puntos


obtenidos en el examen. En nuestro RN a trmino la puntuacin de
maduracin somtica es de 31 y la puntuacin de maduracin neurolgica es
de 26, por consiguiente la puntuacin total es de 57, esta cifra se escribe en
la grafica que relaciona la puntuacin total con las semanas de gestacin,
por lo tanto nuestro RN tiene una edad gestacional de 40 semanas.

Categoras de los recin nacidos


El conocimiento de la edad gestacional y del crecimiento permite determinar
diferentes categoras de RN de riesgo. Algunas definiciones:
En relacin con la edad gestacional un prematuro es un nio nacido
antes del final de la semana 37 de gestacin o antes de los 259 das y
un RN postmaduro es un nio nacido despus del final de la semana 41,
por consiguiente el plazo normal se sita entre las semanas 38 y 41.
En relacin con las curvas de crecimiento el retraso de crecimiento
intrauterino se define por un peso inferior al percentil 10 (microsomico).
Un RN macrosomico tiene un peso superior al percentil 90, los nios de
madres diabticas son a menudo macrosomicos.

El examen del RN efectuado dos veces debe ser un momento privilegiado de


atencin y de dialogo con los padres. Despus del nacimiento tiene como
objetivo por una parte evaluar la adaptacin a la vida extrauterina y detectar
los signos de una patologa neonatal, y por otra el verificar la integridad
morfolgica, la maduracin y el crecimiento intrauterino; as la identificacin
de factores de riesgos permite instaurar rpidamente una vigilancia y un
tratamiento apropiado. En las conversaciones con los padres se habr
recomendado la lactancia materna, antes de la salida de la maternidad se
controlara adems el crecimiento postnatal y la instauracin de un esquema
de alimentacin adecuado, se verifica que el test de Guthrie se haya
efectuado y que el suplemento de vitamina D se haya prescrito. En un
segundo examen las capacidades sensoriales del RN se muestran a los
padres con el fin de favorecer el establecimiento de lazos afectivos
indispensables para el completo desarrollo del nio.