Unidad V.

Neumonologa
Tema 4. Asma Bronquial Dr. Jess Romero

Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas, caracterizada por:

- Reduccin de calibre bronquial que puede ser parcial o
completamente reversible
- Episodios de tos, sibilancias, disnea y opresin torcica en
respuesta a desencadenantes especficos
- Hiperrespuesta bronquial a diversos estmulos

Definicin: enfermedad crnica de tipo inflamatorio de las va areas

que tiene como caracterstica disnea, tos, opresin torcica y cuya
obstruccin del bronquio puede ser o no reversible, acompaado de
hiperrespuesta bronquial

La obstruccin del flujo areo puede ser persistente o permanente, si se

trata adecuadamente el asma se pueden evitar las crisis, sino
continuamente se va a estar aplicando terapia de rescate
continuamente cada vez ms frecuente y con cuadros ms severos.

Epidemiologa
- Enfermedad crnica ms frecuente en la infancia
- Va a estar presentes en todos los pases del mundo
- Actualmente se relaciona el asma con las condiciones
socioeconmicas del pas, a mayor pobreza mayor incidencia.
- Prevalencia: variable entre los distintos pases del mundo,
incremento constante desde los ao setenta, posible meseta en
los ltimos aos

Estudio Isaac; comportamiento del asma a nivel mundial

A finales de los aos 90 inici con pocos pases y ha ido incrementando
el nmero, Venezuela particip en la 3ra o 4ta vez.
La prevalencia puede variar de acuerdo al sitio, se han encontrado tasas
importantes en Australia, Centro Amrica y Norte Amrica

Historia Natural
Una gran proporcin de asmticos presentan sus primeros sntomas en
los primeros aos de vida:
Estudio Tucson: estudio 1246 nios (RN-20aos) con sibilancias precoces
- 34% nios: sibilancias precoces (primeros 3 aos)
- 14% sigui presentndolas a los 6 aos
Fenotipos asmticos
Se consideran ciertos rasgos prematuros en el paciente que van a
indicar la probabilidad de ser asmtico
Sibilantes transitorios: factor dominante infeccin. Estos
sibilantes van a estar presentes sin haber clnica de dificultad
respiratoria en el paciente lo que es predictivo que ante cualquier
factor que disminuya un poco el calibre de los bronquios se va a
presentar un severo cuadro de dificultad respiratoria. Estos
sibilantes precoces se consideran transitorios y relacionados
generalmente con infecciones virales (principalmente el Virus
sincitial respiratotio)
Sibilantes persistentes: factor relevante atopia. Estos se
relacionan con la atopia, es decir la forma como el paciente
reacciona de manera individual ante diferentes estmulos externos
con un cuadro de broncoconstriccin y dificultad respiratoria.
Son factores predictivos o de riesgo, e influencia en el tratamiento.
- A ambos tipos de pacientes se le aplica la misma terapia de
rescate
- En cuanto al tratamiento de mantenimiento, este se aplica solo a
los que tienen sibilantes persistentes, mientras que en los que
tienen sibilantes precoces hay que tratar de evitar los cuadros
infecciosos.

Factores de riesgo
Sexo
- Los nios se afectan ms que las nias (2/1)
- En la pubertad la incidencia suele igualarse
Gentica
- Si tiene un padre asmtico tiene 50% de probabilidad de
desarrollar asma, y 75% si tiene un padre y un hermano asmtico.
- Riesgo de padecer asma entre familiares de 1 grado 2,5-6
- Concordancia entre monocigotos 60%, Dicigotos 25%
Factores ambientales
- Alrgenos: alergia y asma, de origen animal, industrial o vegetal.
Expresin de una u otra segn el ambiente
- Marcadores de contacto: endotoxinas bacterianas (granjas) o
polvo, numero de hermanos, asistencia a guarderas, infecciones,
potencian la inmunidad tipo Th1 disminuyen la prevalencia
- Alimentacin: existen alimentos que pueden causar la respuesta
atpica, como el pepito y los chocolates. Predominio de alimentos
 precocinados o elaborados. Exceso de sodio o grasas saturadas,
dficit de magnesio o vitamina C. Obesidad en mujeres.
- Tabaco: habito en la madre incrementa el asma en un 37% a los 6
aos y un 13% despus. Si el familiar fuma en el patio pero entra
con la ropa impregnada con el olor igual puede desencadenar la
respuesta alrgica.
- Contaminacin: contribuye poco al aumento de casos. Es ms un
factor desencadenante. Sobre todo el smog y el humo.

Riesgo de asma en nios pequeos con sibilancias recurrentes: un ndice

clnico
Criterios mayores
- Diagnostico medio de asma en los padres
- Diagnostico de eczema (primero presentan dermatitis atpica,
eczema o rinitis alrgica)
Criterios menores
- Diagnostico de rinitis alrgica
- Sibilancias fuera de resfros virales
- Eosinofilia (>4%)
Sibilancias + 1 criterio mayor o 2 criterios menores

Factores desencadenantes
Directos
- Infecciones respiratorias (virales): los ms frecuentes en la
infancia rinoviru y virus de la influencia
- Irritantes: humo de tabaco u hogueras, barnices, sprays, gasoil,
productos industriales, humo por la quema de basura.
- Cambios meteorolgicos: frio, humedad en tiempos de lluvia.
Indirectos:
- Episodios de contaminacin atmosfrica (inversin trmica) o
aumento de la carga alergnica
- Ejercicio: el ms frecuente a cualquier edad, induce cuadros de
asma bronquial posterior a un ejercicio intenso como el nio que
est en una fiesta varias horas jugando, luego en la madrugada
empiezan con tos y hacen dificultad respiratoria.
- Emociones: risa, llanto, enfado, miedo, provoca hiperventilacin
- Frmacos (salicilatos) conservantes, colorantes

Histologicamente
- Bronquio normal: pared delgada, escaso moco, amplia luz
 - Bronquio del asmtico: pared gruesa, edematisada, abundante
secrecin de moco, luz estrecha

Factores que contribuyen a la disminucin de la luz

- Hipersecrecin de moco
- Infiltracin de clulas inflamatorias
- Cambios en el epitelio
- Formacin de edema
- Vasodilatacin
- Hipertrofia de la mucosa
- Fibrosis que causa remoldeamiento

Patogenia: Los cambios son:

- Broncoconstriccin del musculo liso
- Edema de la pared
- Acumulo de moco intraluminal
- Infiltracion de clulas inflamatorias en la submucosa
- Aumento de grosor de la membrana basal

Fisiopatologa:
- Inflamacin aguda con ciertos cambios debido a los productos
inflamatorias
- Inflamacin crnica debido a los cuadros repetidos
- Remoldeado, una vez que el bronquio llega a esta etapa ya no
regresa y las crisis van a ser ms frecuentes, por lo tanto se
convierte en un paciente resistente al tratamiento.

Diagnostico
Clnico
- Sibilancias, puede tener trax silente mientras ms grave este el
paciente.
- Tos opresin torcica
- Disnea, taquipnea
Tambin se puede observar:
- Tos nocturna
- Intolerancia al ejercicio
- Neumona a repeticin
- Catarros desencadenantes

Dos patrones de sibilancias en la infancia

- Lactantes con episodios agudos asociados a infecciones vricas, sin
antecedentes personales ni familiares de atopia. Usualmente
 desarrollan estos sntomas durante la etapa preescolar y no
presentan asma en edades posteriores
- Lactantes con base atpica y frecuentemente eczema. Presentan
sntomas, con o sin infeccin, y persisten hasta la edad adulta, la
respuesta a estmulos del medio ambiente.
Ambos pueden beneficiarse del tratamiento con broncodilatadores y
antiinflamatorios (tratamiento de rescate)
Historia parental de asma, presencia de eczema y rinitis suelen
asociarse a asma a los 6 aos

Importante tener en cuenta: Ataques repetidos de obstruccin de vas

areas y sntomas intermitentes de hiperrespuesta de vas areas a
factores desencadenantes.

Cuatro patrones
- Sibilancias transitorias <3 aos
- Sibilancias no atpicas: virus
- Asma persistente: atopia, IgE especfica, sensibilizacin <3 aos,
asma en los padres
- Sibilancias intermitentes severas: atopia, morbilidad significativa y
periodos asintomticos prolongados

Fenotipos del asma en el nio

- Infantes (0-2 aos): sntomas la mayora de los das en los ltimos
3 meses indica sibilancias infantiles persistentes. Mientras que si
el cuadro es solo en ciertas pocas como diciembre por el humo el
pronstico es mejor. Los menores de 2 aos generalmente tienen
una respiracin ruidosa, tos con expectoracin, cambios en la
frecuencia respiratoria, retracciones intercostales y dificultad
respiratoria
- Mayores de 2 aos: disnea diurna o nocturna, fatiga, el paciente
dice no sentirse bien, bajo desempeo escolar por cansancio y
falta a clases, estos nios generalmente son rechazados, no
pueden hacer deportesPre-escolares (3-5aos): persistencia
durante el ultimo ao
- Escolares (6-12 aos): igual que en preescolares
- Adolescentes: atpica, no atpica, adherencia, rebelda, cigarrillo
(ms importante factor)
- Severidad: persistencia, falta de respuesta a la terapia.
o En infantes: persistencia =mayor severidad
 o Nios mayores: exacerbaciones severas.
Al examen fsico buscar plipos en la cavidad nasal que pudieran ser
sugerentes de fibrosis qustica. En los atpicos buscar dermatitis
atpicas, ojeras marcadas ya que estos pacientes no duermen bien,
tienen el saludo del atpico: primero se limpian la nariz y despus
saludan

Diagnostico diferencial
- Descartar que la tos crnica sea por un reflujo gastroesofgico en
<2aos
- En los preescolares hay que descartar rinusinuitis
- Objetos extraos
- Fibrosis qustica
- Cualquier anomala de las estructuras de la va area tanto
superiores como inferiores.

Factores determinantes
Genticos
Ambientales
- Alrgenos
- Infecciones
- Humo de cigarrillo
- Polutantes industriales, vehculos
- Nutricin: lactancia materna. Los pacientes hijos de padres con
asma pero que hallan recibido lactancia materna exclusiva en los
primeros 6 meses de vida tuvieron menos cuadros asmticos que
los que recibieron lactancia mixta, por lo tanto la lactancia
materna tiene algn factor protector. Obesidad

Tratamiento
- Evitar alrgenos e irritantes (cigarrillo)
- Farmacoterapia: objetivos son el control de los sntomas,
prevencin de exacerbaciones y con mnimos efectos adversos
- Educacin: explicarle bien a los padres el tratamiento y la
importancia de cumplirlo adecuadamente.
- Inmunoterapia

Tratamiento farmacolgico
Va de administracin
- Oral
 - Inhalatoria: dosis menores, efecto ms precoz, menos efectos
secundarios (pregunta de examen)
- Parental: se utiliza mayormente en los casos agudos y severos.

Nebulizacin
- Requieren aparatos de flujo continuo O2 (6-8L/m)
- Solo en asma grave

Pilares fundamentales del tratamiento

- Broncodilatar
- Disminuir la inflamacin

Tratamiento de la crisis inicial

Oxigeno, mantener saturacin >95%
Broncodilatar
- B-agonistas de accin corta tipo Salbutamol inhalados 0,05-
0,15mg/kg/dosis cada 20 minutos en 1 hora. Como dosis practica
se da 1 gota/kilo hasta los 15kilos, y de ah en adelante entre 15-
20gotas en 3cc de solucin, cada 20 minutos en la primera hora y
despues de all dependiendo de la respuesta cada 2, 4 o 6 horas.
- Bromuro de ipatropio con salbutamol (Berodual )como
broncodilatador adicional, el bromuro disminuye la hipersecrecin
mucosa.
- Como alternativa adrenalina 0,01ml/k sc (1:1000; mximo 0,5ml)
cada 15 minutos hasta 3 dosis. Su efecto es inmediato pero muy
corto debido a que en el paciente asmtico ocurre una acidosis
metablica por lo cual la adrenalina se desnaturaliza en medio
cido provocando que su accin sea muy corto. Pero si estas en un
ambulatorio y no tienes ms nada tienes que colocarla
- Terbutalina 0,1mg/kg sc(mximo 0,4mg) cada 15 minutos hasta
completar 2 dosis
Desinflamar
- Iniciar corticoides : prednisona o prednisolona 2mg/kg vo cada 24
horas
- Si es grave o severa:
o Metilprednisolona: 2mg/kg/dosis vev o im la primera dosis y
despus 2mg/kg/da cada 6 horas
o Hidrocortisona: 4-6mg/kg/dosis vev o im la primera dosis y
despus 3-4mg/kg/da cada 6 horas

Tratamiento posterior a respuesta incompleta

 - Gasometra: para evaluar los gases y tambin la acidosis.
- Mantener nebulizaciones incluso cada 20-30 minutos y espaciar
segn tolerancia
- Sulfato de magnesio: 25-75mg/kg/dosis vev o im (2gr mximo) en
infusin durante 20 minutos cada 4 a 6 horas. Hasta completar 3
4 dosis. Solo se usa en casos de mucha gravedad donde el
paciente no responde a broncodilatadores y esteroides
- Terbutalina 2-10mcg/kg vev bolo seguido de infusin continua a
0,1-0,4mcg/kg/minuto. ECG. Tener cuidado porque afecta mucho la
frecuencia cardiaca.
- Heliox (helio+oxgeno) mejora la apertura del alveolo
- Aminofilina, se ha dejado se usar en pediatra por los efectos
secundarios, se usa solo si no hay otra opcin o que est en
terapia intensiva
- Intubacin, UCI

Existen tratamientos alternativos que no estn autorizados por la OMS,

como el uso de furosemida que al parecer tiene un efecto competitivo a
nivel de la contraccin muscular produciendo vasodilatacin, pero esto
no esta comprobado

Se coloca antibitico si el paciente va a terapia intensiva, y en caso de

ser necesario es mejor usar azitromicina porque tambin tiene efecto
broncodilatador, pero se debe tener cuidado porque altera el ritmo
cardico.