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PSICOLGICA
TEMES DESTUDI
RESUMEN: En el siguiente artculo exponemos un caso de Ingesta compulsiva (o trastorno por atracn) asociada a depresin. La
cliente es una mujer de 29 aos con sobrepeso mrbido, aquejada de falta de energa, indiferencia para realizar actividades
cotidianas y comer en exceso y sin control alimentos de alto contenido calrico.
Se explicarn los mtodos y tcnicas utilizados durante la evaluacin y tratamiento, la toma de decisiones teraputicas y las
habilidades teraputicas utilizadas ms relevantes.
Nuestro inters en este caso reside en las relaciones funcionales que se establecen entre ingesta compulsiva y estados emocionales
negativos, convirtindose en un crculo vicioso, en el que los atracones de comida se utilizan para aliviar a corto plazo la tristeza
pero a medio y largo plazo provoca un aumento de la tristeza, por consiguiente se vuelve a recurrir al atracn para controlar el
estado de nimo.
PALABRAS CLAVE: trastorno por atracn, depresin, anlisis funcional
ABSTRACT: In the next article we examine a case of compulsive overeating (or binge eating disorder) associated with depression.
The patient is an obese 29 years old woman who suffers from a lack of energy, apathy to engage in daily activities and an
excessive uncontrolled ingestion of high-calorie foods.
The methods and procedures applied during the assessment and treatment will be explained, as will the taking of therapeutic
decisions and the most significant therapeutic techniques used.
Our interest in this case resides in the functional interaction between compulsive overeating and negative emotional states,
which become a vicious circle. While binging is used to alleviate melancholy in the short term, it triggers a medium -and long-
term increase in sadness, leading the subject to resort back to the binge to control the emotional state.
1
Psiclogo del Centro de Aplicaciones Psicolgicas. e-mail: perelloi@correo.cop.es
2
Psicloga del Centro de Aplicaciones Psicolgicas. e-mail: cmvcapsi@correo.cop.es
3
Profesora Ayudante del rea de Metodologa, Universidad de las Islas Baleares.
TEMES DESTUDI
INTERVENCIN EN UN CASO DE INGESTA COMPULSIVA Y DEPRESIN.
MIGUEL J. PERELL, CONSUELO MARTNEZ Y NOELIA LLORNS
principal tendramos que tener un conocimiento deta- las mujeres aproximadamente (Fairburn y Beglin,
llado del trastorno por atracn. 1990). Aunque los atracones comienzan en la adoles-
El trastorno por atracn se refiere a episodios recu- cencia tarda o al comienzo de la edad adulta (alrede-
rrentes de ingesta de comida (atracones) caracteri- dor de la edad de 20 aos), suelen tardar una media de
zados por la prdida de control sobre la comida, ingi- 10 aos en buscar ayuda profesional (Bruce y Wilfley,
riendo una gran cantidad de alimentos. Estos episo- 1996). El predominio del trastorno de ingesta
dios van seguidos de consecuencias emocionales ne- compulsiva es mayor que otros trastornos de alimen-
gativas (DSM IV, 1995). La ingesta compulsiva fue tacin (Spitzer, Yanovski, Wadden, Wing, Marcus,
reconocida por primera vez hace 40 aos como una Stunkard, Devlin, Mitchell, Hasin, y Horne, 1993).
conducta caracterstica en algunos sujetos obesos Entre las mujeres, es aproximadamente cinco veces
(Stunkard, 1959), comenz a tener relevancia a fina- ms comn que la anorexia nerviosa y dos veces ma-
les de los aos 80. Se trata de un trastorno a caballo yor que la bulimia nerviosa (Gotestam y Agras, 1995).
entre la Bulimia y la Obesidad. Fairburn y Garner La ingesta compulsiva se da en individuos de todos
(1986) fueron los primeros en realizar un estudio en el los pesos y en individuos con trastornos o no de ali-
que la Ingesta Compulsiva apareca como un trastor- mentacin (Kinzl, Trawegger, Trefalt, Mangweth, y
no del comportamiento alimentario diferente a la obe- Biebl, 1999).
sidad, bulimia y anorexia. La ingesta compulsiva afecta al 8% de individuos con
Los rasgos ms comunes del trastorno por atracn sobrepeso aproximadamente (Bruce y Agras, 1992) y
son (Williamson,Davis, Duchmann, Mckenzie, entre el 25-50% de las personas obesas que buscan
Watkins, 1990): tratamiento para perder peso (Spitzer y cols., 1992).
Episodios repetitivos de voracidad (atracones), ca- Los sujetos obesos con ingesta compulsiva compara-
racterizados por comer una gran cantidad de ali- dos con sujetos obesos sin ingesta compulsiva tienen
mento en un determinado periodo de tiempo. una mayor comorbilidad psiquitrica (Marcus, 1993).
Los obesos con ingesta compulsiva experimentan
Prdida de control y hbitos alimentarios anorma-
mayor malestar psicolgico (Grissett y Fitzgibbon,
les con fluctuaciones del peso.
1996), y depresin (Smith, Marcus, Lewis, Fitzgibbon,
Esfuerzos repetidos de seguir una dieta. y Schreiner, 1998).
Emociones negativas antes de comer y sentimien- Aproximadamente un 70% de las personas que su-
tos de culpabilidad despus del atracn. fren el trastorno por atracn presentan niveles de
A este tipo de problema de la conducta tambin se le sobrepeso moderado o grave. Se diferencia de la buli-
ha denominado, adiccin a la comida (Echebura, mia y/o anorexia, en que no emplean mtodos drsti-
1999). En el ao 1994 se propuso como una categora cos para perder peso (vmitos, laxantes), aunque pue-
de diagnstico provisional en el DSM IV como Tras- den aparecer ocasionalmente. No hacen dietas drsti-
torno por Atracn, lo que garantiz que se comenzara cas, y no tienen insatisfaccin con su imagen corpo-
a investigar extensamente. Los episodios de atracones ral, aunque s una insatisfaccin sobre la figura y el
pueden ser activados por cambios de humor o por sen- peso (Williamson y cols. 1990).
timientos negativos como la ira, la depresin o la an-
siedad (Le Grange, Gorin, Catley, y Stone, 2001). Los Presentacin del caso
antecedentes del trastorno se encuentran en la El caso que presentamos se trata de una mujer de 29
autoimposicin de dietas estrictas de bajo contenido aos con sobrepeso observable. A la primera consulta
calrico y en las conductas alimentarias restrictivas, acude acompaada de su marido con el que se haba
cuando se incumple la dieta o cuando se tienen dificul- casado haca 9 meses. La cliente es Licenciada, des-
tades para llevar a cabo las restricciones alimentarias, pus de terminar la carrera comenz a prepararse unas
aparecen los atracones (Arnow, Kenardy, y Agras, 1992). oposiones, interrumpindolas a causa de los prepara-
La prevalencia del Trastorno por Atracn es de un tivos de la boda, actualmente haba intentado volver a
2% (Bruce y Agras, 1992). Las mujeres tienen una estudiar sin lograrlo. Durante la consulta llora conti-
probabilidad de un 50% de riesgo mayor que los hom- nuamente, teniendo un comportamiento retrado e in-
bres (Marcus, Wing y Hopkins, 1988), afecta al 4% de hibido. El marido habla poco y no hace ni una sola
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INTERVENCIN EN UN CASO DE INGESTA COMPULSIVA Y DEPRESIN.
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Los resultados obtenidos del grado de obesidad fue- con el que mantiene una relacin distante, y uno me-
ron: nor con el tiene una actitud maternal. La relacin de
ndice de masa muscular: 39,12. Se encuentra en pareja dice que es buena, aunque dice que es ella la
sobrepeso entre grado 2 y 3. que tiene que tomar las decisiones, su marido est in-
Balance energtico (frmula de Harris-Beneditt): comodo en las situaciones sociales y familiares, cos-
Metabolismo basal: 2500 Kc/da. y en ese momen- tndole mucho relacionarse, esto hace que ella pierda
to ingera aproximadamente 2800 Kc/da estaba en muchas reuniones familiares y de amigos. Actualmente
un periodo de aumento de peso. el marido trabaja por turnos. Mantiene buenas rela-
Los resultados obtenidos de los episodios de atracn ciones con sus amigos de estudios, de la infancia y
fueron: vecinos, aunque le cuesta entablar nuevas amistades.
Tipo de alimentos: dulces Sistema de Creencias:
Frecuencia episodios: 3 a la semana
Es una persona perfeccionista, rgida, severa e inflexi-
Duracin: suele durar todo el da, aunque se produ- ble. El origen de esto puede estar en que se tuvo que
cen paradas continuando ms tarde. responsabilizar desde muy pequea del cuidado de sus
Kc. aproximadas por atracn: entre 1500 a 3000 Kc. hermanos. Es catlica practicante.
Entrevistas e historia personal: Habilidades Propias:
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primera dieta que consista en comer slo vegetales y riodo empieza a comer ms rpido, debido a que come
comer muy despacio. A los 15 aos aument una talla. en casa del novio donde se sirve la comida en fuentes
Cuando comenz a hacerse cargo del cuidado de sus y se come muy rpido.
dos hermanos menores y de las tareas domsticas, un A los 19 aos comienza un tratamiento farmacolgico
da no comi por falta de tiempo y se dio cuenta de para el acn, el cual le produca ansiedad, nerviosis-
que no pasaba nada si no coma, por lo que comenz a mo y agitacin, engordando entre 15 y 16 kilos. En
comer poco, limitndose a comer muy poca cantidad esta poca empiezan a aparecer episodios en los que
de comida (picar) mientras preparaba la comida y la come gran cantidad de alimentos dulces, muy rpido
cena de sus hermanos, el resto del da coma naranjas y sin control. Tambin aparece, algunas veces, el v-
cuando senta hambre, tambin hacia ejercicio conti- mito despus de estos episodios, el vmito es aprendi-
nuamente, sobre todo flexiones, evitaba alimentos con do en un reportaje televisivo sobre problemas de ali-
alto contenido calrico (dulces y carnes) y a menudo mentacin. La frecuencia de los vmitos es muy va-
masticaba comida sin llegar a tragrsela, escupindola. riada y no aparece siempre despus de los atracones,
De este periodo se puede destacar: en un principio slo vomita cuando est sola, aunque
muy pronto empieza a vomitar cuando est acompa-
Castigo de la gordura y refuerzo de la delgadez por
ada intentando que no se le oiga. Cuando acaba el
parte de grupo de amigos. tratamiento del acn, deja de engordar, empieza a ha-
Aprendizaje de conductas disruptivas de control de cer dieta, adelgazando un poco.
peso: dejar de comer, ayuno, ejercicio y escupir co- De este periodo se puede destacar:
mida.
aparicin de atracones y de conducta purgativa
Excesivas responsabilidades (aprendizaje del (vmito).
perfeccionismo). dejar de comer y aparicin de conductas compen-
Restricciones alimentarias, a causa de las dietas, satorias (ejercicio).
comienza a autoprohibirse alimentos. Comienza a comer muy rpido.
A los 18 aos, cuando empieza a salir con el chico desencadenante de sobrepeso: frmaco.
que actualmente es su marido, dice que deja de pre- Entre los 20 y 24 aos, aparece un periodo de mejo-
ocuparse de su peso y come de forma normal, ya que ra, que coincide con el periodo que estudiaba la ca-
su novio le hace halagos sobre su cuerpo. En este pe- rrera, coma en la facultad y no picoteaba entre horas.
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Cuando acaba la facultad, comienza una vida seden- vos de disminuir las ingestas compulsivas y reducir el
taria, se pone a estudiar oposiciones, lo que le hace peso. Con la eliminacin de los atracones tendra que
dejar de salir de casa, pasndose 10 horas sentada sin reducirse el peso porque dejara de ingerir un gran
hacer apenas actividad fsica y aumentando el picoteo nmero de caloras.
de alimentos, as como los atracones; en este periodo
aparecen de nuevo los vmitos de forma espordica. Intervencin
Empieza a aumentar de peso de forma progresiva y
La eleccin de los mtodos de intervencin se reali-
lenta, por lo que inicia diferentes dietas de tipo
z siguiendo criterios cientficos basados en la efica-
hipocalrico y restrictivas, consiguiendo adelgazar
cia y efectividad de los tratamientos psicolgicos va-
durante 1 mes, pero recuperando el peso perdido al
finalizarlas. lidados empricamente para la depresin (Perell,
Martnez y Llorens, 2001) y el trastorno por atracn
A partir de los datos de la evaluacin se realiz el
(Saldaa, 2003). Para el trastorno por atracn los ob-
Anlisis Funcional de la Ingesta Compulsiva. En la
jetivos son dos, el primero, disminuir la frecuencia de
tabla 2, se presenta el anlisis funcional realizado y en
la tabla 3, una secuencia de los episodios de atracones. los atracones y la cantidad de caloras ingeridas en cada
atracn, y el segundo, la prdida de peso. Los trata-
Toma de decisiones terapeuticas mientos bien establecidos para el primer objetivo son
los de Fairburn, Marcus y Wilson (1993) y para la pr-
Se decide comenzar el tratamiento por la depresin, dida de peso la combinacin de terapia cognitivo-
por las razones siguientes:
conductual y terapia de conducta (Marcus, Wing y
La depresin es estmulo para comer, mejorando el Fairburn , 1995).
estado de nimo tendra que disminuir la ingesta.
La intervencin se dividi en tres fases:
Los nicos reforzadores que tiene actualmente son
comer y estar tumbada en el silln, si empezramos 1 FASE: dirigida a la mejora de la depresin (dura-
por intervenir en la obesidad tendramos que elimi- cin 9 sesiones). Los objetivos de esta fase iban enca-
nar los dos nicos reforzadores que tiene. minados a mejorar el estado de nimo (depresin):
La depresin es el problema ms incapacitante para restablecer el patrn de sueo,
la cliente. aumentar los reforzadores, y
La depresin impide trabajar en otras reas. cambiar pensamientos negativos
Una vez haya mejorado el estado de nimo se conti- Las tcnicas utilizadas se dirigieron a romper cade-
nuar por el problema de alimentacin, con los objeti- nas de conductas, y se aplicaron paralelamente:
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Plan de actividades (Lewinsohn, 1981): dirigido a hablar por telfono con amiga, quedar con amigos,
eliminar inhibicin conductual: instauracin de ac- visitar a familiares
tividades, empezando por las de bajo coste
Cambios en hbitos alimentarios (Stuart, 1967,
conductual y mayor grado de gratificacin y re-
1971)
fuerzo.
Se pretenda cambiar la respuesta motora relaciona-
Tratamiento Psicolgico del Insomnio: las tcnicas
da con la conducta alimentaria inadecuada y, para ello
utilizadas fueron control de estmulos (Bootzin,
se le dieron pautas dirigidas a comer despacio, en un
Epstein y Word, 1991, Sevill y Pastor, 1996) e hi-
mnimo de 20 minutos, y a comer menos cantidad de
giene del sueo (Sevill y Pastor, 1996)
comida.
Terapia cognitiva (Ellis, 1962; Ellis y Becker,
1982; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1983) para mo- Ejercicio:
dificar los pensamientos negativos. Se instaur un plan de ejercicio fsico progresivo
2 FASE: dirigida a ingesta compulsiva y reduccin (Saldaa y Rosell, 1988), que consista, en principio,
de peso. Los objetivos que nos planteamos en esta fase en paseos, subir escaleras andando, realizar activida-
fueron: des cotidianas con ms esfuerzo...
Reduccin y control de los episodios de ingesta Terapia cognitiva (Mahoney y Mahoney, 1976)
compulsiva: tcnicas de control (conductuales y
Dirigida a cambiar las diferentes respuestas cognitivas
cognitivas).
desadapativas:
Restablecimiento del balance energtico.
Evaluaciones negativas sobre la incapacidad perso-
Modificacin de la conducta de comer y el estilo de nal para perder peso y la falta de control: soy adic-
vida (hacer ejercicio). ta a los dulces, no tengo fuerza de voluntad, es
Reduccin del peso. imposible controlarme
Las tcnicas que se utilizaron, se dirigieron a romper Falta de flexibilidad y pensamiento dicotmico: si
cadenas de conducta, y se fueron aplicando de forma no lo consigo ser una fracasada, si lo pruebo me
progresiva y paralelamente alguna de ellas: lo comer todo .
Control de estmulos (Bellack, 1975): Pensamientos facilitadores (excusas): me falta
energa, me quitar el fro, es fiesta.
Se eliminan los estmulos, segn anlisis funcional,
elicitadores de los atracones. Pensamientos persistentes sobre la comida y cier-
tos alimentos.
Informacin sobre nutricin: 3 FASE: Se dirigi a la prevencin de recadas
la informacin que se le proporcion fue dirigida a (Marlatt y Gordon, 1985). Los objetivos fueron:
eliminar falsas creencias sobre alimentacin: Eliminar los episodios de ingesta.
Informacin sobre su conducta alimentara: expli- Deteccin de las situaciones problemticas: cade-
cacin de hiptesis. nas conductuales.
Obesidad: Realizar ms ejercicio.
origen y causas de la obesidad: balance energti- Decir no.
co Continuar con la prdida de peso.
problemas de las dietas (efecto yo-yo) Seguir practicando y aplicando las tcnicas apren-
nutricin: las caloras, los nutrientes, grupos de didas.
alimentos;
Las tcnicas que se aplicaron fueron:
efectos negativos de la induccin del vmito
Exposicin con prevencin de respuesta
las sensaciones de hambre
(Kennedy, Katz, Neitzert, Ralevsky y
Actividades incompatibles y alternativas Mendlowitz, 1995)
(Craighead, 1985) Se realiz una jerarqua de alimentos por grado de
Se eligieron las siguientes actividades para bloquear deseo y prdida de control hacia el mismo y se le ex-
los atracones: ordenador, salir de casa, tomar un caf, puso a stos sin que pudiera comrselos.
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Prevencin de recadas (Marlatt y Gordon, 1985) que se hubiera gastado en alimentos, y se compraba
Diferencias entre transgresin y recadas, anlisis pequeos regalos. Se entren tambin al marido en
de las secuencias conductuales peligrosas (qu ha- habilidades para reforzar a la cliente.
cer en cada secuencia). En las sesiones de Terapia Cognitiva, se pona a
Entrenamiento en habilidades sociales (Caballo, llorar porque se senta culpable por tener pensa-
1993) mientos irracionales (soy estpida por tener estos
pensamientos), aparecan ideas sobre las mismas
Se le entren en decir no cuando le ofrecen ali-
ideas que se discutan (metacogniciones). Cuando
mentos o le presiona la familia para que coma ms y
se comenzaron a discutir estas metacogniciones el
no se deje comida en el plato.
llanto desapareci.
Habilidades teraputicas: Cuando no controlaba su conducta alimentaria se
Entre las habilidades que el terapeuta utiliz, hay que senta triste y culpable, se le enseaba la grfica de
resaltar: peso semanal y los avances generales, as como el
Utilizacin del humor. anlisis funcional indicndole que culpabilizarse
Dar expectativas realistas de xito: mostrar esta- produca volver a comer.
dsticas, informar sobre las dificultades respecto a En las exposiciones in vivo que se realizaban en
la prdida de peso e informar sobre la larga dura- consulta a alimentos, no aparecan deseos de co-
cin que entraa perder peso. mer, lo que se solucion dndole instrucciones para
Extincin del llanto en las sesiones y refuerzo del autoexposicin fuera de consulta.
control.
Resultados y seguimiento
Establecer metas realistas sobre el peso, introduc-
cin de cambios en hbitos alimentarios, comen- Se realiz un total de 29 sesiones, 4 de evaluacin, 9
zando por los ms fciles. de tratamiento especfico para la depresin, 13 sesio-
Motivar: valorar junto a la cliente las ventajas/des- nes para el problema de alimentacin y 3 sesiones de
ventajas de perder peso. seguimiento (a los 2 meses, a los 6 meses y al ao).
Reforzar conductas alimentarias (el control de los Depresin:
atracones, comer menos, realizar tareas y cumplir Insomnio: restableci el patrn de sueo.
las indicaciones) y extinguir las inadecuadas. No
prohibir alimentos. Ensearle el manejo del Llantos: desaparecieron casi totalmente (pas de
autorrefuerzo. una media de 2 veces al da, a llorar espordica-
mente y con menor intensidad.
Problemas surgidos:
Actividades: restableci las actividades que haba
En las primeras entrevistas no quera contar nada dejado de hacer, aseo personal, aspecto fsico, ta-
relacionado con los problemas de su hermano que reas domsticas y de ocio (dentro y fuera de casa),
le estaban afectando, deca que le resultaba muy decidi, en este periodo, dejar de estudiar y buscar
doloroso contarlo y que tema llorar, despus de trabajo.
reestructurarle estas ideas acab contndolo.
BDI: en la primera sesin la puntuacin fue de 32,
El marido trabajaba por turnos lo que provocaba
al finalizar el tratamiento para la depresin en la
que no hubiera un horario estable de comidas (ej.
sesin trece fue de 19. Al finalizar el tratamiento
haban das que coman a las 13.30 h. y otros a las
del problema de alimentacin, la puntuacin fue
16,30 h.). Se entrevist al marido y se averigu la
posibilidad de que pidiera un turno estable, se le de 12. En las sesiones de seguimiento los resulta-
entren en habilidades sociales para pedir el cam- dos fueron: 10 (a los 2 meses), 9 ( a los seis meses)
bio de turno. y 2 (al ao). Ver grfico 1.
La falta de refuerzo inmediato cuando controlaba los Otras reas: se siente segura de s misma, alcanza
atracones, por lo que se le entren en autorrefuerzo y sus metas, se siente valiosa como persona, ha au-
cada vez que lograba controlar, ahorraba el dinero mentado su autoestima.
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nalizar la intervencin en el trastorno de alimentacin En este artculo hemos querido demostrar que la Te-
la prdida de peso es de 7 kg. Y en el seguimiento al rapia de Conducta cuenta con una gran diversidad de
ao de 12.5 kg. En general, la mejora del estado de tcnicas eficaces y efectivas para tratar la depresin
nimo va asociada a una disminucin del peso y vice- y, lo que se viene llamando, trastornos no especficos
versa. o atpicos de la alimentacin, de forma conjunta, ha-
ciendo hincapi en la relacin que existe entre ambos.
Discusin Dejando claro que el mejor tratamiento pasa por una
Podemos observar cmo en la historia del problema pormenorizada evaluacin y un minucioso Anlisis
de alimentacin aparece en un principio un problema Funcional de la o las conductas problemas que nos
de anorexia. Ms tarde un problema de bulimia, que traen a consulta nuestros clientes.
desencadena en obesidad y paralelamente aparece el
trastorno por atracn. Esto sugiere una evolucin del Referencias
problema de alimentacin y un ir y venir, en la histo- Arnow, B., Kenardy, J., y Agras, W. S. (1992).Binge
ria de la cliente, de un trastorno de alimentacin a eating among the obese: a descriptive study. Journal
otro. En una reciente publicacin de Fairburn (2003), of Behavioral Medicine, 15, 155171.
podemos encontrar una descripcin detallada de los Bellack, A. S. (1975). Behavior therapy for weight
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Esto nos hace plantearnos lo difcil que resulta resol- Beck, A. T. (1978). Depression inventory.
ver este tipo de problemas, la necesidad de deteccin Philadelphia: Center for Cognitive Therapy.
temprana y la prevencin de los mismos comenzando Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., Emery, G. (1983)
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