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MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim. Int. 2008, 2 (1): 39-47
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RESUMEN
ABSTRACT
Introduction: The Problem Oriented Medical Record (POMR) is the most appropriate
medical registry to work in a Primary Health Care scenario.
Objective: To complement contents described in a previous review, showing how the
information is entered in each one of the principal components of the POMR.
Reviewed topics: POMR fundamentals, definition of problems, registry of problems,
database, the problem list, initial management plan and the progress notes.
Complementary Information: To learn POMR, it is more important to practice its
methodology rather than just theorize about it. This article includes practical
recommendations to encourage the problem-oriented approach and to use this records.
Keywords: Primary Health Care, Medical Records, Problem Oriented Medical
Record.
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INTRODUCCIN
Los registros de salud son el centro de todas nuestras actividades para colectar y
utilizar informacin sobre pacientes y usuarios. Las historias clnicas de buena calidad
son esenciales para una adecuada aproximacin diagnstica, una correcta evaluacin
de los servicios de salud, y un ptimo cuidado mdico [2-.
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Las bases del proceso clnico estndar, las diferencias entre la hospitalizacin y la
Atencin Primaria, y las ventajas de la HCOP para la Atencin Primaria ya fueron
vistas en la primera parte de este trabajo [1]. En esta segunda parte presentaremos
recomendaciones explcitas para elaborar una HCOP, ejemplificando su utilizacin.
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Podemos decir que, en general, problema es todo aquello que requiere o puede requerir
una accin del equipo de salud, motivando un plan de intervencin. As, puede
considerarse problema a cualquier queja, observacin, necesidad de salud o condicin
individual, familiar o socialmente percibida como una desviacin de la normalidad.
Igualmente lo son algunos hechos pasados que afectaron, afectan o puedan afectar la
capacidad funcional o calidad de vida del paciente, as como situaciones o estados que
requieren ser intervenidos para incidir en el manejo de otros problemas por ejemplo
desempleo, aislamiento, prdida de la vivienda.
Una regla nemotcnica para recordar los potenciales eventos que pueden ser
problemas es: APPSSEECC-DDXFX, que representa:
(DESAGREGADO)
A=ANATOMICO
P=(PH)FISIOLOGICO
P=PATOLOGICO
S=SIGNO/SINTOMA
S=SOCIAL
E=ECONOMICO
ECC=EMOCIONAL/COMPORTAMIENTO/CONDUCTA
(AGREGADO)
D=DISCAPACIDAD
DX=DIAGNOSTICO (ENFERMEDAD)
FX=FACTORES DE RIESGO ESPECIALES
Lo qu no es problema
Registro de problemas
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Clasificacin de Problemas
Segn su duracin
Segn su vigencia
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Inactivos: Son problemas que no requieren un plan de trabajo especfico, pero son
marcadores de cuidado especial. Caractersticamente son situaciones pasadas sin
manifestaciones inmediatas de actividad pero que pueden activarse en el futuro, tales
como los registros de alergia. Tambin incluyen problemas potencialmente recurrentes
en fase de remisin, como la ulcera pptica o el cncer, e igualmente los antecedentes
familiares de importancia como el cncer en parientes cercanos.
Resueltos: Son problemas que habitualmente se presentan slo una vez en la vida y
han logrado su curacin definitiva. Un ejemplo es la colecistitis luego de retirada la
vescula biliar.
Segn su situacin
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1. Base de datos
La Base de datos es comparable a una fotografa del estado del paciente al iniciar la
historia clnica, tanto con respecto a los antecedentes como a los problemas mdicos
vigentes Ver Figura 1. Es el primer escaln para el desarrollo de la lista de
problemas.
Informacin de rutina:
Identificacin del paciente.
Antecedentes de los problemas priorizados que figuran en la seccin
motivo de consulta y de los no priorizados de la seccin desarrollo de
problemas.
Antecedentes personales: Antecedentes patolgicos, enfermedades
concomitantes, enfermedades de la infancia, problemas mdicos de la poca adulta,
cirugas, traumas.
Hbitos y factores de riesgo: Medicacin, alergias, tabaco, alcohol, drogas,
dieta, ejercicios, historia sexual y reproductiva, mantenimiento de la salud
inmunizaciones, pruebas de despistaje (screening), violencia domstica, armas de
fuego, exposicin ocupacional, exposicin por viajes. Los ms importantes deben
figurar tambin en la lista de problemas.
Perfil social del paciente: Ingresos, estatus socioeconmico, vivienda.
Perfil familiar del paciente: Familiograma, estructura y funcionalidad familiar,
crisis familiares,
Datos de rutina del examen fsico, resultados de exmenes auxiliares,
imgenes diagnsticas, etc.
Despistaje (screening) de salud mental.
Idealmente, la base de datos se completa en la visita inicial. Cuando ella no puede ser
llenada en la primera consulta, se sugiere registrar con lpiz en la lista de problemas
agudos base de datos incompleta, alertando que debe completarse posteriormente.
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intervenciones.
Tambin se utiliza para anotar aspectos tiles para un mejor seguimiento de los
problemas identificados, tales como:
Base diagnstica: Racionalidad sobre la cual se rotula un problema, pudiendo ser una
base clnica, imagenolgica o histopatolgica. En sntomas o signos aislados puede
colocarse identificado en la entrevista o identificado en el examen.
Meta: Umbral al que se espera llegar al controlar el problema. ste puede ser tanto un
grado de funcionalidad, como un nivel para un examen fsico o bioqumico. Esta meta
es relativa a la situacin del paciente. Por ejemplo, un hallazgo de hipertensin arterial
estadio I en un paciente adulto de 50 aos con diabetes mellitus concomitante y otros
factores de riesgo cardiovascular, implica metas diferentes a las del mismo problema
en un paciente de 85 aos portador de una enfermedad terminal.
2. Lista de problemas
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Recuerde que:
- Debe listarse, con el mayor detalle posible, todos los problemas tanto presentes como
pasados, incluyendo aquellos psicosociales y psiquitricos.
- Debe evitarse sesgos diagnsticos en la lista, expresando los problemas en el nivel de
conocimiento presente en la fecha del registro. Salvo en problemas reconocidamente
crnicos, mientras dure el proceso diagnstico inicial, los problemas nuevos debern
aparecer, con rtulos preliminares si es necesario, en la lista de problemas agudos
descrita a continuacin.
La lista de problemas agudos, por otro lado, se asemeja a una lista preliminar o lista
de trabajo, donde se consignan problemas voltiles o de corto periodo de actividad. En
ella, los problemas suelen rotularse con una letra y se anotan todas sus fechas de
aparicin en la consulta, para verificar su evolucin. Si esta lista se llenara luego de un
perodo de seguimiento, podra reemplazarse anualmente.
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Esta diferenciacin evita recargar la lista maestra con problemas menores de corta
duracin, los cuales luego no requerirn seguimiento. As, problemas como una
infeccin de las vas respiratorias altas, una lesin externa del sistema osteomuscular,
o un resultado de laboratorio dudoso, podrn acompaarse temporalmente en la lista
de problemas agudos. Posteriormente, si el problema se hace crnico, podr derivarse
a la lista maestra, cambiando su letra por un nmero.
Lo importante es asegurar una constante vocacin del equipo de Atencin Primaria por
aclarar, fusionar, elevar en la escala diagnstica y resolver los problemas de un
paciente. Ello implica mantener una fluidez constante de problemas entre la lista de
trabajo y la lista maestra, as como entre los problemas activos e inactivos.
Estos aspectos suelen agruparse segn la etapa de vida de la persona por ejemplo:
mantenimiento de la salud-adulto mayor, o de la etapa del ciclo vital familiar en que
se encuentra por ejemplo: mantenimiento de la salud en una familia con hijo
adolescente.
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3. Plan Inicial
Para cada problema priorizado en la primera consulta es necesario establecer un plan
inicial de manejo. A diferencia de la historia clnica tradicional, cuyos planes muestran
impresiones diagnsticas, exmenes auxiliares y los tratamientos a prescribirse, en la
HCOP esta seccin despliega una planificacin sistematizada del abordaje de cada
problema. Para ello se emplea una estructura que ayuda a evitar omisiones y a
transparentar la lgica de las acciones del prestador de salud Ver Figura 3. Sus
componentes son: Plan diagnstico, Plan de seguimiento, Plan teraputico y Plan de
educacin.
Plan Diagnstico
Plan Teraputico
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Plan Educativo
Recuerde que:
- El manejo por problemas nos confiere una visin ms amplia del paciente que la
aportada por el motivo de consulta, abarcando adems otros problemas importantes
para su salud. Paradjicamente a su aspecto aparentemente analtico en vez de
sinttico, los problemas son una gua para el manejo integral y no fragmentado del
paciente.
- El manejo por problemas nos recuerda la necesidad del cuidado del paciente como un
TODO, y no solo del problema actual. La suma de los problemas del paciente es lo que
lo hace nico [13].
4. Notas de Evolucin
Los problemas se evolucionan uno a uno. Por ello, toda nota de evolucin de la HCOP
debe estar encabezada por el nombre y/o el nmero o letra del problema y se divide en
cuatro secciones que forman el acrnimo SOAP: subjetivo, objetivo, apreciacin y
plan [4] Ver Figura 4.
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OBJETIVO: Informacin verificable. Registra los signos del paciente, datos positivos
del examen fsico y exmenes auxiliares, al igual que datos negativos importantes.
Incluye los datos del automonitoreo y del diario de sntomas.
BIBLIOGRAFA
1. Surez-Bustamante M. Historia Clnica Orientada al Problema. Parte I.
Fundamentos. RAMPA. 2006; 1 (2): 146-55.
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10. Zimny N. Physical Therapy Diagnosis. Letters to the Editor. Physical Ther. 1995;
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13. Starfield B, edit. Primary care: concept, evaluation and policy. , edit. New York:
Oxford University Press; 1992.
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14. Durante E. Historia clnica orientada al problema y sistema de registros. En: ed.
Rubinstein E, Zarate M, Carrete P, edit. Programa de educacin a distancia de
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Italiano de Buenos Aires; 2003. p. 53-82.
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