ANAMNESIS PARA ADOLESCENTE

I. DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres :
Edad (aos y meses) :
Sexo : _______________________________________________________
Fecha y Lugar de nacimiento :
Lugar que ocupa en la familia : _______________________________________________________
Grado de instruccin :
Institucin Educativa : ___
Fecha de Evaluacin : _______________________________________________________

COMPOSICION FAMILIAR

Nombre y Apellidos Edad Grado de instruccin Ocupacin

Padre :
II. Madre : E
Hermanos : N
FE
R
MEDADES ACTUALES

Antecedentes hereditarios SI ( ) / NO ( )
Cules?
_________________________________________________________________________________________________

Tiempo de sndrome : ( ) aos ( ) meses ( ) das

Forma de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento
Signos y sntomas principales :
_________________________________________________________________________________________________

III. HISTORIA EVOLUTIVA

PRE - NATAL

Cul es el nmero de embarazo de usted en su madre?________

Cmo fue el embarazo o gestacin (condiciones) segn lo que su madre le haya contado? Sntomas, problemas,
duracin?
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Fue planificado o deseado? ___________________________________
Tipo de control: mdico ( ) partera ( ) emprico ( )
Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes, Rayos X. ___________________________________
Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos, medicamentos SI / NO cuales? ____________
 _________________________________________________________________________________________________
Prdidas? SI ( ) / NO ( )
Causas ___________________________________________________________________________________________

PERI NATAL
A qu tiempo naci?__________________ Quin atendi el parto?
__________________________________________
Parto: normal ( ) cesrea ( ) con desgarramiento ( ) o inducido ( ).
Por qu? _________________________________________________________________________________________
Se utiliz anestesia? SI ( ) / NO ( )
Local, general? ( ) ? Uso de instrumentos: Frceps, Vacum , etc.
Por qu?____________________________ Presentacin del recin nacido (Peso y altura). ________
Necesit reanimacin con oxigeno o incubadora? SI ( ) / NO ( ) Por cunto tiempo?_________________
Edades de los padres, al momento de nacer el/la adolescente/a. PAP _______________ MAM ______________

POST NATAL
Malformaciones SI ( ) / NO ( ). Cules? _________________________________________________________
Lactancia materna SI ( ) / NO ( ). Cul?
_________________________________________________________
Dificultades en la succin SI ( ) / NO ( ) Cul?_____________________________________ ______________
Dificultades despus del parto SI ( ) / NO ( ) Cules? _____________________________________________

IV. DESARROLLO TEMPRANO

A qu edad aproximada (en meses) logr las siguientes adquisiciones?

Sostuvo la cabeza_________________________________________________________________________
Se sent___________________________________________________________________________________
Gate_____________________________________________________________________________________
Camin ___________________________________________________________________________________
Us palabras que significan algo ___________________________________________________________
Us oraciones _____________________________________________________________________________
Aprendi a pedir ir al bao para orinar _____________________________________________________
Aprendi a pedir ir al bao para defecar __________________________________________________
Corri_____________________________________________________________________________________
Salt con las dos piernas___________________________________________________________________
Ha desarrollado el lenguaje o se hace entender? __________________________________________
Mantiene la boca abierta y babea con frecuencia? _______________________________________
Puede caminar solo/a sin asistencia? ______________________________________________________
Tiene dificultades para controlar sus brazos o piernas? ______________________________________
 V. INFANCIA

Cules son los momentos ms felices de tu infancia? ______________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
Cules son los momentos ms tristes de tu infancia? ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Cmo se llama tu mejor amigo de la infancia? _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Cul era tu dibujo favorito?______________________________________________________________________
Con quin pasabas ms tiempo en tu casa? ________________________________________________________
Qu juego te gustaba ms cuando eras nio? _______________________________________________________
Cul es el cumpleaos que ms recuerdas? ________________________________________________________
Quin estaba siempre a tu lado cuando estabas enfermo? _____________________________________________
Con quin has crecido? ________________________________________________________________________
Cmo fue el primer cumpleaos que tuviste? _______________________________________________________
Cmo te castigaban tus padres? _________________________________________________________________

VI. ESCOLARIDAD

A que edad inicio la escolaridad? _____________ donde? ____________________________________________

Le gusta ir a la escuela? ________________________________________________________________________
Quin te llevo por primera vez al colegio? Cmo te sentiste?___________________________________________
______________________________________________________________________________________________
En que instituciones has estado?
Inicial, _________________________________________________________________________________
Primaria, _______________________________________________________________________________
Secundaria _____________________________________________________________________________
Te han cambiado de colegio? ______ Edad _______
motivo__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Se lleva bien con sus compaeros? ________________________________________________________________
Se lleva bien con los profesores? __________________________________________________________________
Suele llegar tarde o faltar? _______________________________________________________________________
Completa las tareas que se le asignan? _____________________________________________________________
Quin te ayudaba hacer tareas? ___________________________________________________________________
Es necesario que se le recuerde lo que tiene que hacer para el colegio? ___________________________________
Pide ayuda para las tareas? ______________________________________________________________________
Suelen retarlo para que haga la tarea? _____________________________________________________________
Si aparece una dificultad en lo que hace suele abandonarlo enseguida? ____________________________________
Muestra inters por alguna materia o rea en particular? ________________________________________________

VII. HABITOS E INTERESES

Higiene
Posee hbitos de higiene bsicos, tales como baarse diariamente, peinarse, lavarse manos y dientes?
______________________________________________________________________________________________

Vestimenta
Es capaz de discernir la ropa adecuada para ponerse segn la ocasin? SI ( ) / NO ( )
Es capaz de discernir cundo la ropa esta sucia o debe cambiarse? SI ( ) / NO ( )

Utilizacin de recursos comunitarios

Es capaz de ir slo a lugares prximos sin perderse? SI ( ) / NO ( )
Puede hacer mandados solo/a? SI ( ) / NO ( )
Viaja en colectivos, trenes o Buses? SI ( ) / NO ( )
Va a algn lugar en particular comnmente? SI ( ) / NO ( ) Cul?_________________________________
Si es necesario sabe cmo llamar a la polica/ ambulancia/ bomberos? SI ( ) / NO ( )

Seguridad
Suele tener accidentes domsticos, tales como quemarse, cortarse, etc.? SI ( ) / NO ( )
Es cuidadoso/a con los enchufes o aparatos elctricos? SI ( ) / NO ( )
Ha tenido incidentes que pusieran en peligro su seguridad en la va pblica? SI ( ) / NO ( )
Si se retrasa en su regreso a casa, suele pedir permiso o dar aviso? SI ( ) / NO ( )
Ha sido detenido, demorado alguna vez por la polica? SI ( ) / NO ( )
Ha estado preso o detenido por ms de 24 horas. Alguna vez? SI ( ) / NO ( )

Comida
Lactancia: materno SI ( ) / NO ( ) artificial SI ( ) / NO ( )
Durante cunto tiempo la recibi? ________________________________________________________________
Tiene apetito? SI ( ) / NO ( ) Cuntas comidas recibe al da? Cmo son?
Por qu? ____________________________________________________________________________ ______
Fobia a alimentos especficos SI ( ) / NO ( )
Cules? _______________________________________________
Anorexia SI ( ) / NO ( ) desde cundo?, edad _______________________
Vmitos SI ( ) / NO ( ) desde cundo? Edad, frecuencia_________________________________________

Sueo
Sueo. Duracin ____ , Temores nocturnos. ____ , Insomnio _____ , hipersomnia ______ pesadillas
_______ sonambulismo_________
Tuvo de pequeo/a problemas para dormir?
Si Cundo?___________________________________________________________________________________________
Si Por cunto tiempo?___________________________________________________________________________________
Si Haba algn motivo en particular?_______________________________________________________________________

CONSUMO DE SUSTANCIAS
Medicamentos SI ( ) / NO ( ) Cules?_______________________________ Por qu?______________
______________________________________________________________________________________________
Drogas SI ( ) / NO ( ) desde cundo?________________________________________________________
Cules?____________________________________ Frecuencia_________________________________________
Alcohol SI ( ) / NO ( ) desde cundo?_____________________ frecuencia _________________________
 Tabaco SI ( ) / NO ( ) desde cundo?_____________________ frecuencia__________________________

VIII. INTERESES PERSONALES

Qu es lo que ms te gusta hacer? ________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________
Cules son tus sueos y aspiraciones? Cmo piensas lograrlos? ________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Tienes dificultad para relacionarte con los dems? ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Sabe que le gustara estudiar en el futuro?___________________________________________________________

Cuando te enfadas. Respondes con agresividad hacia los dems? _______________________________________
______________________________________________________________________________________________
Te encuentras a menudo triste sin saber por qu o alguna vez haz pensado que no vale la pena seguir viviendo?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Quines son las personas que ms influyen en ti? ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Cuntas veces a la semana te pones agresivo con los dems? __________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Practicas algn deporte? ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Controlas tus emociones sin ningn problema? ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Cul es tu creencia religiosa? Qu lugar ocupa Dios en tu vida? ________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Ancdotas importantes a lo largo de tu vida __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Cul es la situacin ms vergonzosa que recuerdas? __________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Quin te ha acompaado en tus momentos ms difciles? ______________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Qu opinas sobre la vida? _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Si pudieras cambiar algo de tu vida. Que cambiaras? _________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Qu es lo que ms te preocupa?__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

IX. CONDUCTA

Conductas Inadaptativas:
Se come las uas? SI____ NO____
Se succiona los dedos? SI____ NO____
Se muerde el labio? SI____ NO____
Le sudan las manos? SI____ NO____
Le tiemblan las manos y piernas? SI____ NO____
Agrede a las personas sin motivo? SI____ NO____
Se le caen las cosas con facilidad? SI____ NO____
 Carcter del adolescente________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

X. HABILIDADES SOCIALES

Tiene amigos de su edad? SI ( ) / NO ( ) _____________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
Comenta cosas de su da o intereses con otros? SI ( ) / NO ( ) ___________________________________
___________________________________________________________________________________________
Ofrece ayuda o asistencia a los dems? SI ( ) / NO ( ) __________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Cuida que las cosas de los dems no se pierdan o rompan? SI ( ) / NO ( ) __________________________
___________________________________________________________________________________________
Le gusta participar en actividades grupales? SI ( ) / NO ( ) _______________________________________
____________________________________________________________________________________________
Suele pedir por favor o decir gracias? SI ( ) / NO ( ) __________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Cul es el nombre de tu mejor amigo, y porqu lo consideras as? ________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Con qu gnero consideras tienes una mejor relacin? ________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Valoras la amistad? SI ( ) / NO ( ) __________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Te consideras un buen amigo? SI ( ) / NO ( ) _________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

XI. VIDA SEXUAL

Tienes enamorado(a)? SI ( ) / NO ( ) _______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
Cuntos enamorados haz tenido? ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Qu es lo que ms recuerdas de tu primer enamorado(a)? _____________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Cunto tiempo dur tu primera relacin? (motivo) ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Cunto tiempo dur tu ltima y/o actual relacin? _____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
A qu edad fue tu menarqua? Recuerdas la edad de tu primera polucin nocturna? ________________________
___________________________________________________________________________________________
 Aprecias a tu pareja? ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Cmo es/era tu relacin con ella/ el? ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Alguna vez te has masturbado? __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Cuntas veces a la semana te masturbas? ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
A qu edad tuviste tu primera experiencia sexual? ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

XII. HISTORIA FAMILIAR Y LA RELACION DE LOS PADRES CON EL HIJO

Con quienes vives? _____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
Cul es la situacin conyugal de tus padres? _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Consideras que tienes el apoyo de tus padres? _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Alguna vez te has escapado de casa? ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Haz tenido problemas con algn miembro de tu familia en especfico? _____________________________________
____________________________________________________________________________________________
Cuntas veces a la semana discutes con tu madre/padre? ______________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Tiene problemas en casa? Tienes problemas con sus hermanos? _______________________________________
____________________________________________________________________________________________
Crees que tu familia es unida? ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Te gusta ser corregido por tus padres? _____________________________________________________________
Uso del castigo: Cmo, con qu frecuencia? ________________________________________________________
Reaccin del adolescente___________________________________________________________________________________
Cul es la mayor enseanza que haz recibido de tus padres? ___________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Haz recibido algn castigo fsico? De qu tipo? ____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Con qu miembro de tu familia has tenido o tienes mayor confianza? ______________________________________
____________________________________________________________________________________________