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Acta Mdica

Grupo ngeles

Volumen Nmero Julio-Septiembre


Volume 2 Number 3 July-September 2004

Artculo:

La desaparicin del cirujano general.


Una especialidad que se extingue
despus de 20 siglos

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ENSAYOS Y OPINIONES

La desaparicin del cirujano general.


Una especialidad que se extingue despus de 20 siglos
Vicente Guarner*

Cultivar el campo de la ciruga general durante medio si- El problema no es slo nuestro, aunque quiz lo viva-
glo, la mayor parte dedicados a la docencia, y haber sido mos ms. El American College of Surgeons (Colegio Ameri-
un fiel y riguroso observador de su sorprendente progreso cano de Cirujanos) que constituye, en nuestros das, la
tecnolgico y, al mismo tiempo, de su ininterrumpida frag- agrupacin quirrgica ms representativa de la ciruga
mentacin, me permiten observar da tras da, sin disimu- (al menos en el mundo occidental) con 46,468 miem-
lar una gran inquietud, la desaparicin del cirujano gene- bros activos, fue fundada a principios de siglo por tres
ral. brillantes cirujanos generales Franklin Martin, de Mas-
Cuando mi persona decidi dedicarse a esta especiali- sachusetts, John Murphy de Chicago y JM Finney del
dad, todava mis maestros operaban prcticamente todo. Johns Hopkins y contaba, en sus comienzos, con menos
Algunos hasta descompresiones intracraneales, hemato- de 10% de especialistas. En la actualidad slo el 40% de
mas subdurales, lo mismo que comisurotomas mitrales o sus miembros se dedican a la ciruga general y la mayo-
conductos arteriovenosos. ra (60%) a ramas derivadas de la misma.1
Al terminar la residencia de ciruga, en el curso que La ciruga ha representado, a travs de la historia, la
hemos impartido desde hace ms de quince aos en el primera subdivisin de la medicina. Si bien naci al mis-
Hospital ngeles del Pedregal, cerca de un cuarenta por mo tiempo que esta ltima, se separ de ella, induda-
ciento de los residentes optan por escoger una sub-espe- blemente, por razones diversas. La que se esgrime con
cialidad. Est a la vista de cualquiera y sobre todo en ms frecuencia es la desigual habilidad manual entre los
nuestro pas que cada vez hay menos cirujanos gene- hombres; bien que la iglesia tuvo, asimismo, gran parte
rales y ms especialistas en sus diferentes ramas. de responsabilidad en ello, cuando en el Concilio de
Y, por aadidura, me sorprendo al observar cmo Tours declar el edicto Ecclesia Adhorret Sanguine y
muchos cirujanos que hicieron su residencia conmigo deleg dicha profesin en un oficio en manos de barbe-
(no slo en este ltimo hospital, sino en La Raza o en el ros. Y la verdad sea dicha que su carcter cruento haca
Centro Mdico Nacional) han dejado de operar cuello, de ella un espectculo aterrador. Quines de los que
mama, mediastino y hasta ciruga de tumores. somos cirujanos en este siglo, lo hubisemos sido cuan-
Veo, actualmente, con indudable quebranto, el por- do las operaciones se llevaban a efecto en pleno force-
venir de esos cirujanos generales que formamos despus jeo, como un acto de lucha libre, entre el cirujano y un
de cuatro aos de adiestramiento y me cuestiono acerca paciente aturdido, ms no inconsciente, bajo los supues-
de sus campos de accin y de qu tan limitada va a ser su tos efectos anestsicos del opio, la mandrgora y la in-
prctica en el terreno sembrado. gestin forzada de grandes dosis de alcohol? El propio
Hipcrates en sus tratados quirrgicos muchos de ellos
excelentes como el de las heridas de la cabeza, las
* Hospital ngeles del Pedregal. fracturas, etc. no disimula su inclinacin a distanciarse
de la ciruga.2,3
Correspondencia: Los mismos rabes cuya medicina representa la de ms
Vicente Guarner trascendencia durante el medioevo, con figuras tan des-
Hospital ngeles del Pedregal.
Camino a Santa Teresa No. 1055 edigraphic.com
tacadas como Razes y el gran sabio escolstico Avicena,
vean la ciruga con cierto desdn, pese a que: Al-tasrif
Col. Hroes de Padierna
C.P. 10700, Mxico, D.F. (El mtodo), la obra de su ms destacado cirujano escri-
Correo electrnico: guarner@cablevision.net.mx tor, Abulcasis, se convirti en la inspiracin de la Chirur-
gia Magna4 del gran Guy de Chauliac cirujano de los Pa-
Aceptado: 16-07-2004. pas de Avignon.

ACTA MDICA GRUPO NGELES MG 197


Guarner V

El torrencial desarrollo de la ciruga general surge en la A pesar de que una cierta inclinacin por la especiali-
segunda mitad del siglo XIX como consecuencia de dos zacin ya se vena observando desde el siglo XVI, los que
grandes descubrimientos: La anestesia, en 1846, en Bos- ejercan la medicina a fines del siglo diecinueve y en los
ton y la antisepsia en 1867 en Glasgow.5 Ambas aporta- primeros treinta aos del XX, se dividan en mdicos ge-
ciones impulsaron el desarrollo de las operaciones en las nerales, internistas y cirujanos.
principales cavidades del cuerpo. En orden de frecuen- La introduccin de la asepsia en 1882 por von Berg-
cia: el abdomen, el crneo y el trax. man y su escuela9 y el perfeccionamiento en el control
Poco a poco, el cirujano fue ganando terreno, desa- de las hemorragias con Kocher,10 que redujo la mortali-
rrollando operaciones en un rgano tras otro, y en el dad de las operaciones de la glndula tiroides del 10%,
transcurrir de menos de 100 aos6 quedara cimentada alcanzado por Koberl, al 1%, elevaron al cirujano a una
la ciruga moderna. En el abdomen fue la palpacin de posicin excepcional, no slo dentro del mundo mdi-
masas tumorales la que favoreci su evolucin. De la co, sino, adems, en el nivel social. Se operaba con pul-
extirpacin de tumores del ovario se pas a extraer los critud, con elegancia y hasta con estilo. El paciente no
clculos de la vescula biliar, cuando Bobs, de Filadel- slo era intervenido sin dolor, sino con extrema limpie-
fia, confundi aunque ello parezca hoy inverosmil za. En ese entonces naci la expresin Teatro operato-
un quiste del ovario con una vescula dilatada y llena rio pues las intervenciones eran observadas en los anfi-
de pus y practic la primera colecistostoma. La confu- teatros por un gran nmero de personas, no todos
sin de una masa qustica abdominal, que se supuso mdicos, muchos de ellos simples curiosos, de los ade-
era una vescula inflamada, y result un quiste renal lantos de la nueva ciruga. El cirujano cobr una impor-
llev a realizar la primera nefrectoma. Fue, por lo tan- tancia en sociedad de la que nunca haba gozado. No
to, el error en el diagnstico lo que, curiosamente, de- slo era una persona respetada, sino admirada. Ello lle-
termin gran parte de la evolucin de las operaciones v, durante ese tiempo, a que muchos de ellos cayeran
del abdomen.7 en el vedetismo, como fue patente en: Pean, Mikulicz,
Desde fines del pasado siglo, los europeos, sobre todo Sauerbuch, Murphy y Thorek, entre otros.
los franceses, establecieron una distincin entre dos cla- Cuando entr a estudiar el primer ao de medicina en
ses de enfermedades: las de los rganos internos, que se el palacio de Santo Domingo casi todos mis compaeros
trataban mediante medicamentos y los males externos que ansiaban ser cirujanos, y cirujanos generales.
cubran lo que propiamente resultaba del dominio qui- En los setenta, el cirujano general no perciba, an,
rrgico. De ah nace, precisamente, el trmino internista que un virus llamado especializacin se estaba infiltran-
que es aquel que se ocupa de la patologa interna, en do en su campo de accin:
tanto que la externa entr bajo la responsabilidad del ci- Por ms que el virus haba nacido desde muchos aos
rujano. Un ejemplo de ello reside en el Tratado de Patolo- antes, desde el siglo XVIII. Entre los primeros productos de la
ga Externa del profesor Emilio Forgue, publicado por el fragmentacin o especialidades, surgi la obstetricia que cu-
editor Gaston Doin, en dos tomos en 1901, obra que re- riosamente haba estado, durante siglos, en manos de las
sult premiada por la Academia Francesa de Medicina en comadronas y despert la atencin de los cirujanos, al obser-
1903.8 En los aos cincuenta era, todava, libro de texto var que cuando una labor de parto se alargaba ms de 24
en nuestra Facultad de Medicina de la UNAM y an hoy horas surgan complicaciones, hecho que favoreci el desa-
me deleito releyendo muchos de sus captulos que han rrollo de cesreas. Otra de las ms antiguas de las especiali-
conservado en sus conceptos el frescor y la transparencia dades fue la ortopedia que lleva su nombre de orthos= de
de su prosa, y la calidad docente de sus descripciones que pie, y que precisamente brot de la preocupacin por resol-
resultan, muchas veces, absolutamente vigentes a pesar ver aquellos problemas congnitos que impiden al nio al-
de los avasalladores adelantos de la medicina de esta se- canzar la posicin ortosttica, y por tanto caminar.
gunda mitad de siglo. De antiguo origen, por ms que en un principio se unie-
El cirujano de principios de siglo operaba todo lo en- ra a las enfermedades del odo, fue la oftalmologa, que
tonces operable. En Francia Nelaton lo mismo que intro- durante siglos haba sido patrimonio del cirujano general.
dujo la extirpacin de un tumor de ovario despus de Y, de ese modo, podramos detallar los orgenes de cada
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un breve viaje a Londres con Spencer Wells, que des-
criba una nueva tcnica para la ciruga plstica de los
una de las mltiples fracciones o especialidades nacidas
de la ciruga general, bien que ello no est en el propsito
prpados y Jos Mara Vrtiz, en Mxico, entre amputa- de estas reflexiones.
ciones, operaba cataratas. Todava en los cuarenta, el ci- El nacer de cada especialidad, dio pie a la formacin
rujano general haca lo mismo cesreas y operaciones de de las correspondientes sociedades, cuya existencia es
crneo que trataba fracturas y luxaciones. fiel reflejo del fenmeno.11

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La desaparicin del cirujano general

La subdivisin de la ciruga en diferentes ramas supo- lo mismo hacamos gastrectomas por estenosis pilri-
ne progreso, es benfica para el paciente, por ms que cas por lceras duodenales que por cnceres antrales
requiere de una sociedad que lo sustente, toda vez que y tumores de grasa que cncer de piel. As de artificial
implica mayores recursos econmicos. resulta esta divisin. El sentir general piensa que la era
En 1952, cuando hice mi internado en el Hospital de la ciruga radical del cncer est alcanzando rpi-
General de la SSA, muchos de mis maestros operaban damente el final y su desaparicin es hoy da esperada
prcticamente todo, excepto campos muy restringidos y aclamada por todos, excepto por los ms antidiluvia-
como ojos, odos y nariz. Hoy da, ello no acontece ms nos partidarios de la ciruga del cncer.
que en escasas poblaciones de provincia o en pequeos En realidad es menester aceptar que la subdivisin de
sanatorios, en las grandes ciudades del pas. La medicina la ciruga ha seguido, las ms de las veces una lnea capri-
es menos onerosa en un hospital, cuando tiene un ciruja- chosa y absolutamente anrquica, sin disponer de con-
no que cubre diferentes campos de accin, que cuando trol alguno y ello ha repercutido en la distribucin de los
requiere de numerosos especialistas. enfermos, en la organizacin de los hospitales, en los cos-
Ahora es obligatorio preguntarnos: cmo se defi- tos, y no slo en el ejercicio del cirujano general, sino en
ne, en nuestros das, lo que es la ciruga general? El su misma posicin social. De lo que representaba su per-
American Board de Ciruga (ACS) interpreta el trmino sona, no digamos en la primera mitad de siglo, sino hasta
ciruga general como una especialidad que incluye los aos sesenta, no queda casi nada. Hoy no es visto
nueve captulos anatmicos: abdomen y su contenido; como un especialista en una rama de la medicina, sino
glndula mamaria; piel y tejidos blandos; cabeza y cue- como un mdico general.
llo; sistema vascular; rganos endocrinos; oncologa La ciruga de aparato digestivo tiende, asimismo, a in-
quirrgica; manejo comprehensivo del traumatismo y dividualizarse, y hasta a fragmentarse. Existen cirujanos
el cuidado total del paciente en estado crtico.12 No de vas digestivas bajas (colon y recto) y de vas digestivas
obstante, las reas corporales que abarca el cirujano altas.
general estn en funcin del hospital donde trabaja, Como dice Copeland:16 La fragmentacin de la ciru-
los internistas, el tipo de enfermos que acuden a la ga es cara. Cada especialista pasa un recibo separado;
consulta, el grupo de cirujanos que laboran en la mis- cada uno requiere de una oficina y exige su propia rea
ma institucin, sus especialidades, y los recursos so- de trabajo en el hospital, con la ms novedosa y diversifi-
cioeconmicos de los pacientes. cada tecnologa. Existe, curiosamente por otra parte, una
Cabe afirmar que incluso en Estados Unidos el ciruja- correlacin entre el nmero de solicitantes hacia una
no general slo abarca un espectro muy reducido de los determinada especialidad y el promedio de ingresos que
campos sealados por el American Board.13 la misma represente.17
Hoy, en Mxico, en un hospital privado y en la ma- En los ltimos aos ha surgido otra fraccin de la ciru-
yor parte de hospitales de especialidades instituciona- ga nacida de un procedimiento tcnico: la ciruga lapa-
les, e igual sucede en Estados Unidos o en Europa, la roscpica, que no tiene nada de microscpica, como la
ciruga vascular es llevada a efecto por un cirujano con llaman algunos en un afn comercializado, por adornar-
dicha especialidad. Entre nosotros, los gineclogos, las se. No me explico, ni jams me explicar, cmo un ciru-
ms de las veces sin el adiestramiento apropiado, ope- jano se dice laparoscopista y no practica la ciruga gene-
ran las glndulas mamarias de sus pacientes;14 los ser- ral, simplemente, por no poseer suficiente preparacin
vicios de urgencias de los hospitales para enfermos pri- en la misma.18 Este es un fenmeno que comienza ape-
vados, llaman en primer lugar al ortopedista, para el nas a nacer en este momento pero que crecer el da de
tratamiento del individuo accidentado.15 La ciruga de maana y que si no se le pone remedio se va a convertir
tiroides y paratiroides ha cado, en nuestro medio, con en un grave problema. La ciruga laparoscpica constitu-
cierta frecuencia, en manos de otorrinolaringlogos. El ye, que duda cabe, una gran aportacin de la ciruga de
individuo que tiene una bola, cualquiera que sea su fines de nuestro siglo, gracias a ella cortamos y unimos
tamao y lugar en su organismo, acude al cirujano on- estructuras sin tocarlas.
clogo, Qu acaso el cirujano general no est adies- No vamos a tardar en ver, por ms que ello est en sus
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trado para operar tumores malignos? Si existen ciruja-
nos onclogos, deberan haber, asimismo, cirujanos
comienzos, al cirujano como un experto en computacin,
sentado, confortablemente, ante instrumentos multifun-
benignlogos? Qu acaso el cirujano onclogo no cionales, colocados previamente en el cuerpo del pacien-
opera problemas benignos? Los aos que tuve oportu- te, manipulados a distancia, y ni siquiera por l, sino por
nidad de trabajar, como cirujano supernumerario, en una computadora que a su vez gue un robot19 que reali-
la unidad de oncologa del Hospital General de la SSA, ce la operacin del enfermo.

Volumen 2, No. 3, julio-septiembre 2004 MG 199


Guarner V

Yo, como los cirujanos de mi tiempo, disfruto operar y REFERENCIAS


esta ciruga del maana que va a perder la sensualidad
que despert mi vocacin, no es para mi persona, ni tam- 1. Warren D. American College of Surgeons, history, principles, and
poco me gustara ensearla a otros. Siempre repito en el guidelines. Bull Amer Coll Surg 1988; 73: 14-19.
2. Ackerknecht EH. A Short History of Medicine. Baltimore: The Jo-
quirfano, a mis alumnos, el viejo dictum del gran ciruja- hns Hopkins University Press. 1982.
no alemn Kirschner: No olviden que es el cirujano y no 3. Cohen MR, Drabkin IE. A Source Book in Greek Science. New York,
la operacin lo que va a salvar la vida al paciente.20 1948.
Maana ya no ser as. 4. Gordon BL. Medieval and Renaissance Medicine. New York, 1959.
5. Lister J. On the antiseptic principle in the practice of surgery. Br
Nunca he gustado de alardear en predecir el futuro, siento Med J 1867; 11: 246.
que en escasos aos no existir el cirujano general o al menos 6. Guarner V. Cien aos de ciruga abdominal. La evolucin de su
con la figura con la que todava lo representamos hoy. proceso creativo. Naturaleza 1977; 8: 169.
7. Morris H. On a case of intermitent hydronephrosis. Med Chir Trans
Mi persona es slo un cirujano general y no conoce,
1876; 59: 227.
suficientemente, de los grandes adelantos de las ciencias 8. Forgue E. Prcis de Patologie Externe Gaston Doin Paris. 1903.
bsicas: gentica, inmunologa, fisicoqumica y menos an 9. Bergmann EV. ber antiseptische wundbe handlung. Deutshe Med.
de los movimientos socioeconmicos que contempla y con- Wochenschr 1882; 8: 559.
10. Kocher The. ber die kropfextirpatio und ihre Folge. Achiv fr klein
templar, el mundo del futuro, bien que, al mismo tiempo, Chirur 1883; 10: 254.
guardo celosamente, en m, la vocacin hacia la historia y 11. Herendeen BJ. The growth of surgical specialties. Bull Am Coll Surg
s que la medicina ha tomado siempre el inequvoco cami- 1985; 70: 9-20.
no del progreso, con cambios que si en el siglo pasado go- 12. Wheeler BH. Myth and Reality in General Surgery. Bull Am Coll
Surg 1993; 78: 21-27.
zaron la virtud de un pronto despertar, hoy llevan una velo- 13. Graves EJ. Detailed diagnosis and procedures, National Hospital
cidad vertiginosa, con pensamientos paradigmticos de los Discharge Survey. 1987 National Health Statistics. Vital Health Stat
que somos testigos los que hemos vivido este final de siglo. 1989; 13-100.
Las transformaciones siempre han causado revuelo en 14. Block G. Who speaks for general surgery? Bull Am Coll Surg 1992;
77: 26-29.
la humanidad: sucedi cuando se introdujo el razona- 15. Spencer F. The impact of fragmentation on surgical practices patter-
miento inductivo, en el siglo diecisiete; al aparecer los ns. 1986; 71: 14-15.
principios de anatoma patolgica en el dieciocho; con la 16. Copeland E. The effect of fragmentation on competitive healt-care
teora de los grmenes en el diecinueve y en el florecer delivery. Bull Am Coll Surg 1986; 71: 11-15.
17. Colwill JM. Where have all the primary aplplicants gone? N Engl J
del gran desarrollo de la farmacologa en el siglo veinte. Med 1992; 326: 387-393.
Estamos entrando en una nueva era de la medicina, no 18. Allen T. Assessing the quality of post-doctoral education. Bull Am
slo de la ciruga sino de toda la medicina, y es menester Coll Surg 1981; 66: 7-8.
19. Soper N. Laparoscopic general surgery-past, present and future.
aceptarla sin evocar con demasiada nostalgia nuestros aos
Surg 1993; 113: 1-3.
pasados, y tomar las mayores ventajas de todas sus posibi- 20. Linder F. Development of modern surgery. Surg Gynec Obst 1975;
lidades en lo que nos toque de su devenir. 140: 268-270.

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