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Antecedentes:
Protocolos diseados por el Dr. Ral Estuardo Arroyo Tirado y el equipo tcnico del Centro Materno
Perinatal de Tarapoto, establecimiento referencial en el rea materno perinatal de la Regin San Martn.
Surgen como respuesta a problemas de diferente ndole que se presentan en este establecimiento durante
el manejo de emergencias obsttricas que a su vez constituyen las causas mas frecuentes de muerte
materna.
CLAVE ROJA
Shock Hipovolmico
Definicin:
Sndrome clnico agudo caracterizado por hipoperfusin tisular que se produce cuando existe una
disminucin crtica de la volemia eficaz (flujo sanguneo).
Sntomas y signos:
Prdida profusa de sangre va vaginal y/o prdida de fluidos corporales.
Taquicardia (pulso mayor de 100 por minuto).
Alteraciones de la conciencia.
Hipotensin (presin arterial menor de 90/60).
Oliguria.
Cuadro clnico segn intensidad de la prdida sangunea:
Causas Obsttricas:
Hemorragia interna: Por ejemplo, en embarazo ectpico roto.
Hemorragia externa: En caso de aborto, enfermedad gestacional del trofoblasto, placenta previa,
desprendimiento prematuro de placenta, rotura uterina, atona uterina, alumbramiento incompleto,
retencin placentaria, desgarros cervicales y/o perineales.
ABORTO:
Definicin:
Interrupcin del embarazo antes de las 22 semanas o con peso fetal menor a 500 gramos.
Tipos:
Aborto inevitable:
Rotura de membranas, prdida de lquido amnitico, con cuello uterino dilatado.
Aborto completo:
Eliminacin total del contenido uterino.
Aborto incompleto:
Eliminacin parcial del contenido uterino.
Aborto retenido o diferido:
Embrin o feto muere antes de las 22 semanas, pero el producto es retenido. Su diagnstico es por
ecografa.
Aborto sptico:
Complicacin infecciosa grave del aborto.
EMBARAZO ECTPICO:
Definicin:
Implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad uterina.
Puede ser complicado cuando se rompe u origina hemorragia, y no complicado en el caso contrario.
La paciente acude con dolor de moderada intensidad en uno de los anexos, que se incrementa a la
movilizacin del crvix, sin sangrado evidente o en gotas y con presencia de masa anexial.
El tamao del tero generalmente no cambia y el orificio cervical permanece cerrado.
En casos complicados a pesar de no presentar sangrado vaginal profuso, lo ms notorio es la palidez
marcada de piel y mucosas, signos peritoneales e hipotensin.
RETENCIN PLACENTARIA:
Se da cuando a los 30 minutos de haberse producido el nacimiento del bebe la placenta no se desprende.
En los casos cuando se realiza Manejo Activo del Alumbramiento se considera retencin placentaria si la
placenta se encuentra adherida por ms de 15 minutos luego del nacimiento del bebe.
ATONA UTERINA:
Es una complicacin del post parto que consiste en la relajacin uterina con sangrado de moderada
intensidad.
Se presenta en casos de sobredistensin uterina como macrosoma fetal embarazo gemelar, hidramnios,
etc.
CLAVE AZUL.
Hipertensin inducida por el embarazo:
Aparicin de hipertensin despus de las 20 semanas de gestacin, durante el parto o hasta las 72 horas del
puerperio., mas proteinuria.
PRE ECLAMPSIA
PRE ECLAMPSIA LEVE:
Hipertensin arterial (140/90mmHg, pero <160/110mmHg).
PAS 30mmHg y/o PAD 15mmHg en relacin a la PA basal.
Proteinuria <5 gr. en 24 horas + (Test de acido sulfosaliclico).
Edema leve a nivel de pies o piernas.
Diuresis normal.
Sntomas premonitorios:
Cefalea.
Trastornos visuales: Escotomas.
Nuseas y vmitos.
Epigastralgia y dolor en HCD.
Oliguria.
Acfenos Tinnitus.
Hiperreflexia.
INMINENCIA DE ECLAMPSIA:
Paciente con Pre eclampsia Severa con signos pre monitorios.
ECLAMPSIA:
Aparicin de convulsiones tonico-clonicas generalizadas en una paciente con pre eclampsia.
SNDROME DE HELLP:
H: Hemolisis (Anemia hemoltica), definida por alteraciones en el frotis sanguneo (esquistocitos).
EL: Elevacin de enzimas hepticas (TGO >40UI/ml >70UI, TGP > 30UI/ml).
LP: Plaquetopenia (Rec. Plaq. <100.000/mm3).
Factores predisponentes:
Nulparas maduras o muy jvenes.
Preeclampsia en gestaciones anteriores.
Hipertensin o diabetes previa.
Complicaciones:
Accidente cerebro vascular.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Insuficiencia renal aguda.
Edema agudo del pulmn.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Ruptura heptica.
Retardo del crecimiento intrauterino.
Prematuridad.
Sufrimiento fetal agudo o crnico.
Muerte fetal intrauterina.
Manejo de la Eclampsia
Realizar lo indicado para preeclampsia severa. Adems:
Asegurar permeabilidad de la va area (tubo de Mayo).
Va endovenosa segura.
Referir al Establecimiento con mayor capacidad resolutiva.
CLAVE AMARILLA.
Definicin:
Todo caso de sepsis severa o shock sptico durante el embarazo, parto y puerperio.
En todo caso de aborto con antecedentes de maniobras abortivas.
En todo caso de purpera con infeccin generalizada.
Causas:
Manipulacin de la va genitourinaria para procedimientos teraputicos o maniobras abortivas.
Endometritis puerperal.
Pielonefritis.
Corioamnionitis.
Cesarea en condiciones de riesgo.
Parto no institucional.
RPM prolongado.
Extraccin manual de placenta.
Anemia y estado nutricional deficitario.
SIRS: Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica:
Temperatura: >38 o <36 C.
Taquicardia materna: FC >90 x min.
Taqupnea: FR >20 x min.
Frmula leucocitaria: >12,000 o <4,000 desviacin izquierda (abastonados mayor de 10%).
SHOCK SPTICO:
Pulso rpido y dbil.
Presin arterial baja: sistlica <90 mmHg.
Palidez.
Sudoracin o piel fra y hmeda.
Ansiedad, confusin o inconciencia.
Oliguria (orina <0,5 ml/kg/hora).
SS: Hma, Hb, TC, TS, Recuento plaquetario, GS, Factor Rh, Urea, Creatinina, Ac. rico, Protenas totales
y fraccionadas. Hemocultivo, Urocultivo y cultivo de secreciones.
Comunicar al mdico de Turno.
Interconsulta a UCI.
ANEXOS
Tipos de sondas
Segn el calibre:
Los calibres deben seleccionarse segn el sexo, la edad y caractersticas del paciente:
Adultos. Existen sondas desde el calibre 8 al 30. Los calibres que se utilizan con ms frecuencia son:
o Mujeres: CH 14 y 16.
o Varones CH 16-18-20-22.
Peditricas: CH 0610.
Segn la longitud:
Masculinas: 40 cm.
Femeninas: 20 cm.
Peditricas: 20 cm.
Sondaje permanente de corta duracin, de iguales caractersticas que el anterior pero con una duracin menor de
30 das, usndose en caso de patologa agudas.
El sondaje intermitente, que se realiza cada cierto tiempo (en general, cada 6 8 horas) y es el principal
tratamiento de la incontinencia causada por dao medular o dao de los nervios que controlan la miccin, y que
producen incontinencia con mal vaciado de la vejiga.
Consiste en la introduccin de un catter o sonda en la vejiga, a travs de la uretra, para vaciarla de orina, siendo
retirada inmediatamente despus de alcanzar dicho vaciado. La frecuencia del sondaje depender del volumen de
orina diario y de la capacidad de la vejiga (3-4 sondajes diarios) y, adems del profesional sanitario, la/el paciente
o sus cuidadoras/es pueden ser adiestrados para realizarlo en domicilio (auto sondaje).
Preparacin previa
Tomar las medidas necesarias para prevenir riesgos laborales del profesional ligadas a seguridad, higiene y
ergonoma.
Colocar al paciente en decbito supino con piernas separadas.
Lavado de manos2,3,4 segn protocolo del hospital y colocacin de guantes NO estriles.
Lavado de genitales con agua y jabn1,2,3,4 y aclarado con suero fisiolgico.
Secado de la zona con gasa estril.
Separacin de labios, lavando de arriba hacia abajo (del cltoris a la zona perianal) y secando con gasas estriles.
Abrir los paquetes para que el profesional que realiza la tcnica estril prepare el campo y el material necesario.
Ayudar al profesional que realiza la tcnica estril, durante el procedimiento.
Confortabilidad.
Una vez finalizado el procedimiento, deberemos asegura el confort de la/del paciente: posicin, limpieza, cama,
fcil acceso al timbre y a los objetos que pueda necesitar.
Para movilizar al paciente o trasladarlo hay que pinzar la sonda, evitando siempre pinzamientos de ms de 2
horas.
Evitar esfuerzos violentos y tracciones bruscas de la sonda por riesgo de lesin y sangrado.
Lavarse las manos antes y despus de cualquier manipulacin de la sonda. No realizar cuidados rutinarios del
meato con desinfectantes o antimicrobianos tpicos.
Aadir soluciones antibacterianas a las bolsas de drenaje NO reduce la incidencia de infecciones asociadas al
sondaje.
Para preservar la esterilidad, se debe mantener el sistema de drenaje cerrado.
Evitar realizar lavados vesicales, salvo obstruccin del sistema de drenaje (hemorragia en ciruga prosttica o
vesical), para no alterar el sistema de drenaje cerrado. En caso de que sean necesarios lavados vesicales
frecuentes se colocar sonda de tres vas.
Si es necesaria la irrigacin, se usar un mtodo de irrigacin intermitente.
No practicar irrigacin continua de la vejiga como medida antiinfecciosa de rutina.
La desconexin de la sonda del sistema est CONTRAINDICADA salvo en el caso de la irrigacin.
En los casos en que se interrumpe el sistema cerrado (por ejemplo, en la irrigacin), reemplazar el sistema
colector.
Tambin se debe remplazar la bolsa colectora cuando se cambia la sonda, si se rompe o presenta fugas o
cuando se acumulan sedimentos o adquieren un olor desagradable.
Evacuar la bolsa colectora regularmente3, 4 (cada 8, 12 24 horas en funcin de la diuresis) procurando
espaciarlo al mximo para evitar desconexiones innecesarias y evitando tocar el sitio de conexin o que la
vlvula de salida toque el suelo mientras se vaca la bolsa.
Para vaciar la bolsa colectora, utilizar un contenedor individual para cada paciente.
Anotar la diuresis recogida.
La orina recogida se verter en los sitios destinados a tal fin.
Retirar el sondaje lo antes posible.
Las sondas de ltex se suelen cambiar de manera rutinaria cada 15 das, y las de silicona cada mes. No cambiar
la sonda de forma reiterada en intervalos fijos.
Las muestras de orina se obtendrn por mtodos aspticos.
Evitar realizar cultivos de orina de forma rutinaria.
Las muestras de orina para urocultivo se tomarn a partir de una sonda recin colocada o por puncin-aspiracin
de la sonda con jeringa estril en el punto ms proximal, desinfectando con solucin antisptica el punto de toma.
El cultivo no debe obtenerse nunca de una muestra de orina de la bolsa.
Para obtener mayores volmenes de orina, se debe de usar la que se recoja en la bolsa colectora recin
colocada.
Se mantendr siempre un flujo urinario constante, libre de obstculos.
El buen posicionamiento de los catteres para evitar la compresin (obstruccin del flujo de la orina) puede
contribuir a una reduccin significativa de las infecciones relacionadas con sondaje.
Mantener la bolsa de orina por debajo de la vejiga y colocada en su colgador, para evitar traumatismos,
infecciones por reflujo y asegurar una correcta evacuacin.
En caso de retencin aguda de orina con sobre distensin y usando sondaje intermitente, no debemos evacuar el
contenido total de la vejiga (cuando exceda de 500 ml en adultos), deberemos realizar pinzamientos intermitentes,
hasta el vaciado completo, para evitar hemorragias exvacuo.
BIBLIOGRAFIA
1. http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0509.pdf
2. Cartillas Claves Obstetricas Red Arequipa Caylloma, puede ser visto en la pgina web:
http://es.scribd.com/doc/34821952/Cartillas-Claves-Obstetricas-Red-Arequipa-Caylloma
3. GUAS DE PRCTICA CLNICA PARA LA ATENCIN DE EMERGENCIAS OBSTTRICAS SEGN NIVEL DE
CAPACIDAD RESOLUTIVA, puede consultar la pgina web:
http://www.unfpa.org.pe/publicaciones/publicacionesperu/MINSA-Guia-Atencion-Emergencias-
Obstetricas.pdf