CLASE 5: Patologa orificial

17 de agosto de 2016 Dr. Hermoso

PATOLOGA ORIFICIAL
Dr. Hermosilla

Problema muy habitual en la poblacin pero poco comentado Aun cuando el sangrado hemorroidal sea de larga data
por el pudor del ser humano. Veremos las cuatro ms (semanas), no produce anemia ferropriva, por lo cual, en
frecuentes. presencia de ella evaluar causa secundaria.

PATOLOGA HEMORROIDAL Prolapso: se da principalmente en hemorroides internos que

estn infamados.

Del griego haima: sangre y rein: fluir. Sangre que fluye, ya

que su principal caracterstica es el sangrado.

Hemorroides: Plexos, cojinetes o almohadillas de tejido

submucoso donde estn contenidas las vnulas y arteriolas
superficiales del conducto anal. Son estructuras anatmicas
normales, no necesariamente asociadas a patologa.

Corresponde a circulacin terminal dentro del conducto anal.

Por ser un cojinete, protege al canal anal del traumatismo al
momento de la defecacin, tambin tienen alguna participacin
en la continencia del ser humano.

Fisiopatologa:
Existen tres teoras de cmo se vuelven patolgicos las
hemorroides:

Factores de riesgo: Sedentarismo, obesidad, Figura 1: Prolapso de hemorroides internos.

embarazo, bipedestacin extrema. Estos factores se
relacionan con un aumento de la presin intraabdominal y Las hemorroides se separan segn su origen.
constipacin crnica. Puede haber personas que tengan
todos los factores de riesgo y no presenten hemorroides. Hemorroides internos

Colgeno: deficit de colgeno tipo 4, por lo que Hemorroides externos

aumenta la elongacin de los paquetes hemorroidales y
por ende sangran. Hemorroides mixtos

Vascular: aumento de presin de paquetes

vasculares.

Lo ms aceptado es la relacionada con el dficit del colgeno,

pero todas tienen incidencia.

Clnica:

Rectorragia

Prolapso

Dolor, molestia, descarga anal y prurito. (No es tan

caracterstico, slo cuando hay compromiso hemorroidal
externo, es decir bajo la lnea pectina)

Los sntomas cardinales son el sangrado y prolapso. La

Figura 2: Hemorroides internos y externos.
hemorragia presenta sangre de color rojo brillante. Pacientes
refieren que posterior a defecacin dejan manchada la tasa
Sobre la lnea pectina, se denomina hemorroides internas y
del bao con sangre, el sangrado no es de alta cuanta, si no
bajo la lnea pectina hemorroides externas.
que tiende a teir el agua del excusado. El sangrado tiende a
ser como un chorrito o goteo, sin presencia de cogulos u Las hemorroides internas no duelen, ya que la sensibilidad a
otros elementos patolgicos en la sangre. este nivel es de tipo visceral.

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Estas se dividen en 4 grados, todos sangran, pero se
diferencias segn su tipo de prolapso.
Grado I: solo sangran, no hay prolapso.
Grado II: sangran y existe prolapso con reduccin
espontnea.
Grado III: sangran y protruyen, requiere reduccin
digital (ingresar manualmente la hemorroide al ano).
Grado IV: sangran con hemorroides irreductibles. (al
introducirlas vuelven a salir) tiene riesgo de
estrangulamiento.
Hemorroides Externas: estas duelen ya que poseen
sensibilidad de tipo cutnea por el tipo de terminaciones
nerviosas.
Hemorroides Mixtas: obstruye todo, sobre y bajo la lnea
pectnea en un solo paquete hemorroidal.
Diagnstico:
Clnico: anamnesis de sangrado en goteo o chorro, roja y
fresca sin cogulos, protrusin. El dolor solo ocurre cuando es
hemorroide externo.
Examen fsico
Observacin del paciente en cuadripedestacin o en
decbito lateral izquierdo.
Tacto rectal: no es para detectar hemorroides (se
colapsan con el dedo), sino que para detectar un
posible tumor de recto. La hemorroide no se palpa, ya
que colapsa al tacto.
Anoscopia, Colonoscopia: siempre se debe estudiar
el colon, por un posible plipo u otra causa de
sangrado (especialmente el cncer de colon,
independiente de la edad).
Toda vez que exista sangramiento por el ano debe
estudiarse, para descartar patologa maligna.
Complicaciones
Fluxin hemorroidal: sale la mucosa rectal casi
completa. Produce inflamacin e hipertona del
esfnter. Puede generar isquemia, necrosis y hasta
gangrena de Fournier (se ver ms adelante en la
clase).
Trombosis hemorroidal: es de suma importancia
cuando es externa, su diagnstico diferencial son los
abscesos perianales. Es un aumento de volumen
moderado violceo y que produce mucho dolor. Se
debe realizar una tromboectoma en las primeras 48h,
pasadas stas el manejo es slo mdico y se trata
como cualquier crisis hemorroidal.
Sangrado hemorroidal: se puede presentar muy
profuso y no asociado a la defecacin en pacientes
aosos, que son usuarios de aspirina u otros
anticoagulantes que pueden llegar a urgencias hasta
incluso con anemia. Se corrigen lo parmetros
hematolgicos y luego se hace una colonoscopa
para ver de dnde est sangrando, principalmente
para descartar un tumor. De ser una hemorroide el
tratamiento es quirrgico y se liga la hemorroide.
Tratamiento
Existe tratamiento mdico y tratamiento quirrgico. En todos
los pacientes se implementa el tratamiento mdico que est
orientado a un cambio de hbitos en el paciente. En el caso de
los pacientes que deba implementarse tratamiento quirrgico,
siempre se complementa con tratamiento mdico.
Mdico:
Dieta: alta hidratacin (2 a 3 L), consumo alto de fibra
(25- 30 gr al da).
No diferir la urgencia defecatoria: esto pues, con el
paso de tiempo el colon absorbe an ms agua,
generando deposiciones an ms duras. Evitar la
constipacin.
No estar mucho rato sentado en el bao. (hacerla
corta para evitar presin excesiva en la zona).
BAC: bao de asiento con agua caliente, paciente
introduce su ano en una vasija con agua caliente
previo a defecar, generando vasodilatacin y
relajacin del esfnter. (contacto con el agua, no con
el vapor). El agua debe estar lo suficientemente
caliente como para relajar pero no quemarse.
Analgesia, principalmente con AINES.
Frmacos que pudiesen ser tiles: anestsicos
locales, en crema u otro tipo.
Quirrgico:
El tratamiento quirrgico es molesto, duele el post operatorio.
Las tcnicas quirrgicas son variadas. El gold estndar es la
hemorroidectoma.
Se reserva slo para las ms graves (dolor, sangrado muy
grande, o grados 3 o >)
Ligadura hemorroidal con banda elstica: Se
succiona la mucosa y se dispara una banda elstica
que estrangula la hemorroide. Genera isquemia hacia
distal y con el tiempo se necrosa y se cae el paquete
hemorroidal. Se utiliza solo en hemorroides internos.
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FISURA ANAL

Definicin: Solucin de continuidad de la mucosa anal distal a

la lnea pectnea. Por ser distal a esta lnea, duele. Genera
muchas molestias al paciente.

Aguda: base de color rojo (herida reciente), de bordes lisos.

Crnicas: presenta una base de fibrina, la cual le otorga un

color ya no rojo y su borde est solevantado, adems podra
tener asociado un plicoma (vestigio hemorroidal).

Figura 3: Ligadura hemorroidal con banda elstica.

Mucosectomia PPH (circular con grapa o PPH): Se

pone un dispositivo, como un anoscopio, y el tejido
que est colapsando se fija traccionndolo a travs
de puntos, luego el tejido redundante es cortado y
queda una nueva lnea de sutura con la mucosa
estirada.

Hemorroidectoma: Abierta, semicerrada, cerrada:

Abierta: Se extirpa hemorroide y se deja abierto,

luego cicatrizara por segunda intencin. (Antigua, era
efectiva pero era muy sufrido para el paciente)

Cerrada: Luego de la reseccin de la hemorroide se

cierra el tejido. (A pesar de ser una zona muy
contaminada, tiene poca frecuencia de infeccin)
Figura 5: Fisura anal crnica.

Fisiopatologa:

Crculo vicioso: paciente constipado, requiere gran

esfuerzo para defecacin, el esfnter anal interno
adquiere mayor tonicidad, lo cual genera que los
vasos sanguneos que penetraban en l disminuyan
su irrigacin generando zonas de isquemia, las
cuales, se traducen en una fisura, dificultando an
ms la defecacin al sumar el factor dolor. La fisura
mediante el dolor genera contraccin de esfnter.
Adems por falta de irrigacin, no hay una correcta
reparacin del tejido.

Lo comn es que ocurra en pacientes con

constipacin severa, pero tambin puede ser un
paciente con gastroenteritis aguda, que defeque
demasiado y produzca el cuadro.

Figura 4: Hemorroidectomia, en donde se extirpa la Instrumentacin, profesional (ciruga) o didctica

hemorroide (despedida de soltera 1313).

Clnica:

Dolor: muy intenso (EVA>7) de tipo punzante, o

lacerante, referido concomitante a la defecacin,
pero a veces no asociado a esta. Paciente refiere
que siente como si se le estuviese metiendo un
cuchillo por el ano.
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Dolor bifsico: duele al momento de defecar, luego

cede, y despus puede volver. Esto no se da en
todos los pacientes.

Sangrado (estras): la fisura sangra y cuando pasa el

material fecal adyacente a la fisura se formarn
estras de sangre, no mancha el bao como en el
caso de las hemorroides, es sangrado es de muy
poca cuanta.

Diagnostico:

Clnico: sintomatologa y antecedentes de Figura 4: esquema de la esfinterotomia lateral interna

constipacin.
No se hace tacto rectal, porque es muy doloroso, se
abren las nalgas para inspeccionar la herida.
Ubicacin de fisuras: la mayora de las fisuras se
ubican en la lnea media, y de ellas, casi el 90% en la
lnea media posterior. Una fisura fuera de la lnea
media hace pensar en otra patologa, en causas
secundarias, como, VIH, TBC, sfilis, linfogranuloma,
linfoma, Ca rectal, Ca anal, etc.
Tratamiento:
Nuevamente tenemos tratamiento mdico y tratamiento
quirrgico. En primera instancia se utiliza tratamiento medico,
que es suficiente para un buen porcentaje de pacientes.
Medico:
Dieta: Mucha agua y alta en fibra.
BAC (mismo que en hemorroides).
Analgesia para el dolor
ABSCESOS ANORECTALES
Definicin:
Es una coleccin de material purulento en el espacio
perianorectal. Es un cuadro infeccioso.
El 90% tienen un origen criptoglandular. El origen
criptoglandular es una teora que dice que en la zona anal,
ms precisamente en la zona pectinea se encuentran las
criptas anales y en la profundidad de la cripta existe un orificio
que es la salida de las glndulas perianales, que se ubican en
la zona interesfinterianas entre esfnter interno y externo y son
glndulas vestigiales que secretan distintas sustancias como
feromonas, son aproximadamente 13. Si se tapa el conducto
de salida de la glndula, se genera la infeccin por estasia y
multiplicacin bacteriana producindose un abceso primario en
el cuerpo glandular y el material purulento busca salida hacia
los distintos espacios perianales. El abceso ms prevalente es
el perianal pero tambin se encuentra isquiorectal,
interesfinteriano, supraelevador entre otros. El abceso puede
progresar a formar una fistula conectando un lugar con otro
que habitualmente no estn conectados. Se da ms en
hombres que en mujeres.

Laxantes suaves, discutible ya que la diarrea tambin El otro 10% es justificado por cirugas e infecciones por
generara irritacin en la fisura. instrumentacin.

Esfinterotomia mdica: crema de ninfedipino al 0,2%

(bloqueador canales de calcio, vasodilata) 3 veces al
da o c/12h, disminuye el tono a fin de mejorar la
irrigacin, mejorando con ello la cicatrizacin,
asociado a BAC.

Quirrgico

Esfinterotomia lateral interna: seccionar parte del

esfnter anal interno, (si fuera externo, queda
incontinente).

Antiguamente se realizaba en la lnea media, pero se
vio que la irrigacin de esta zona es menor,
produciendo una deformidad del ano, lo cual alteraba
la continencia, cambiando la tcnica a lateral.
Se palpa la separacin de los dos esfnteres, cortando fibras
del esfnter interno, cuidando cortar las suficientes como para
disminuir el tono pero manteniendo la continencia.
Figura 5: Se observa un absceso ubicado entre el esfnter
interno y externo del ano a nivel de la lnea Pectinea que
desemboca en el espacio perianal.
Clnica:
Dolor pulstil, (aumenta mucho al sentarse)
Dolor constante que aumenta con vlsala y a la
palpacin acompaado de un aumento de volumen.

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Masa palpable, los pacientes describen un fornculo,

que puede drenar espontneamente.
Tamao mayor a un poroto (Ojo al diferenciarlo con
trombo)
Descarga purulenta.
Fiebre (en casos tardos y agravados)
Taquicardia (en casos tardos y agravados)

En ocasiones no se encuentran masas palpables, ni es

apreciable la descarga purulenta, el paciente se va a
manifestar con un cuadro inflamatorio infeccioso de foco
desconocido y presentar fiebre, taquicardia y aumento de
parmetros inflamatorios

Figura 7: Distintos Abcesos segn su localizacin

Figura 6: Se puede apreciar abscesos perianales complejos,
con aumento de volumen en la zona, eritema local, aumento
de temperatura y fluctuancia (Liquido).
Diagnstico:
Tratamiento:
Drenaje Quirrgico: es un drenaje amplio, en pabelln con
sedacin, se hace una abertura del tamao de una moneda de
10 pesos y se drena todo. Si es un absceso pequeo con el
drenaje basta y sobra. Se puede hacer en incisin en cruz. No
hacer si no se tiene la expertiz, sin embargo, es una obligacin
diagnosticarlo y enviarlo al especialista.
Si se drena bien un absceso no se deja antibiticos excepto en
algunos casos como:

Es clnico, aunque a veces se debe hacer mediante Diabetes

imgenes. Inspeccin es la clave. Vlvulopatia cardiaca (hacen endocarditis bacteriana)
RNM Inmunosuprimidos
Mayores 65 aos
Exploracin bajo anestesia, esto en caso de dolor
intenso que impida inspeccin clnica.
Los abscesos simples incluso se pueden drenar en un box, no
hay gran complicacin, no as los que se encuentran en planos
El diagnstico debiera ser clnico, pero en ocasiones el
profundos o fistulados.
absceso podra estar muy profundo y el paciente solo presenta
el dolor. En esos casos se pide una RNM, rpida y de no estar
La recurrencia del absceso depende de la tcnica quirrgica y
disponible se opta por una exploracin bajo anestesia.
el trayecto que ste tenga.
Clasificacin:
Un 50% de los pacientes hacen fstula perianal. La
Segn ubicacin:
presentacin aguda de la fistula es el absceso, por eso es
importante pesquisarlo.
Perianales (50% de los abscesos)
Submucosos
Complicacin:
Isquio-rectales: cuando el absceso es de gran
volumen, debido a las fosas isquio-rectales, genera
Gangrena de Fournier (sepsis perineal)
un absceso en herradura, comprometiendo el otro
La gran mayora de las veces tienen origen urolgico, como la
lado.
prostatitis, sin embargo en algunos casos se produce por
inter-esfinteriano: es un espacio relativamente
abcesos mal drenados o abcesos que no se diagnosticaron a
virtual, que est colapsado y en presencia de una
tiempo, o en pacientes con factores de riesgo.
coleccin se vuelve ms complaciente.
Supra elevador.
Posee una mortalidad altsima (80%), y el tratamiento es quitar
Post-anal profundo: entre la fosa isquio-rectal y los
todo el tejido muerto, incluso pudiendo abarcar los testculos.
esfnteres.
Es una fasceitis de la regin perianal.
Estos espacios pueden estar comunicados entre ellos,
Lo ms importante, es que para llegar a ste estadio, primero
situacin ms compleja de lo normal.
ha existido un simple absceso, de fcil tratamiento, el cual no
es solucionado y termina desencadenando todo el cuadro.

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Hay pacientes que llegan a esto muy rpido, en 48 horas,
incluso llegando a compromiso escrotal.
Muchas veces estos pacientes quedan con colectomia de
proteccin, debido a que el paso de material fecal infectara la
herida.
Figura 8: Gangrena de Fournier
FISTULA ANORRECTAL
Definicin:
Comunicacin entre 2 epitelios, por ejemplo, el canal anal o
regin rectal se comunica con la piel perianal.
Casi del 90% es la representacin crnica o tarda de la
enfermedad criptoglandular que en fase aguda se origina por
un absceso. Tambien existen enfermedades fistulizantes, sin
pasar por absceso. Ej: colitis ulcerosa, Crohn.
Slo tiene manejo quirrgico, debe ser tratada por un
coloproctlogo.
Clnica:
Antecedente de absceso: pacientes con abscesos
pueden presentar una fistula secundaria, esto pues el
absceso busca salida para drenar de forma
espontnea. El 50% de estos pacientes puede
producir fistulas.
Descarga perianal muy caracterstico. La secrecin
es de mal olor, color oscuro que mancha ropa interior,
puede provocar una dermatitis.
Ano hmedo.
Prurito anal, puede haber o no, es producto de la
descarga.
Sangrado no asociado. (de existir pensar primero en
otra patologa o en una complicacin)
Dolor: raro.
El sangrado y dolor no son caractersticos, cuando sangra es
cuando se tapa el canal y puede generar nuevos abcesos.
La descarga y humedad son los sntomas cardinales. Si le
sumo historia de absceso, ya est el diagnstico hecho.
Diagnstico:
Es clnico, consiste en la inspeccin ms el tacto rectal.
En casos complejos se utilizan imgenes.
Inspeccin de la regin anal: aqu se observa un orificio
secundario. (Orificios primarios estn en epitelio rectal y
secundarios en piel perianal). Por lo tanto, se puede ver la
apertura de la fistula en el orificio secundario, y en presencia
de este, debo buscar orificio primario, lo cual, en general debe
hacerse en pabelln. Existen fstulas complejas, cuando hay
ms de 1 o cuando un orificio est muy alejado de la salida, lo
que implicara un trayecto aberrante.
Palpacin trayecto fistuloso: se presenta engrosado, similar
a un cordn, lo que traduce algo crnico, y es por esta razn
que no cierra.
Se realiza tacto rectal, ya que el dolor no es limitante
Imgenes: En caso de duda diagnstica o en fstulas
complejas (ms de un trayecto fistuloso), para planificar la
ciruga.
RNM,
Endosonografia transanal: permite
observar el lumen rectal, esfnter interno y externo y
el trayecto fistuloso entre ellos.
Fistulografa: medio de contraste indica
recorrido de la fistula, sirve previo ciruga. Poco
usado.
Clasificacin de Parks
Relaciona la fstula con el esfnter anal externo. Es una
clasificacin quirrgica para planificar ciruga.
Es relevante, porque al tratar se debe tener mucho cuidado de
no daar el esfnter anal externo, ya que podra dejar
incontinente al paciente.
Interesfintericas: absceso dentro de los esfnteres,
pero, la coleccin no toca el esfnter externo, va entre
los dos. Muy simple para el cirujano y es la ms
comn.
Transesfintericas: atraviesan ambos esfnteres. La
segunda ms simple a pesar de comprometer el
esfnter externo.
Extraesfintericas: compromete el esfnter externo y
es complicada.
Supraesfintericas: no toca en ningn caso el
esfnter. Son las ms complicadas.
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Fistulotoma, se abre exponiendo la fistula como

una canaleta, y cicatriza por segunda intencin es
decir se cierra con el tiempo.
Fistulectoma: sacar la fistula completa,
procedimiento ms utilizado en la actualidad. Se
emplea un estilete que es como un clip, se mete por
los extremos y se tracciona, se reseca trayecto
fistuloso y tejido sano adyacente, esto queda
abierto y cicatriza por segunda intencin.
Setn: al pasar y amarrar un setn se secciona de
forma gradual fibras del esfnter , dando tiempo
suficiente para que se vaya reparando, hasta cuando
sale por distal. El setn es un elstico que finamente
se cae solo.
Sedal de drenaje: se deja sedal provocando una
reaccin inflamatoria (tipo cuerpo extrao),
Figura 9: Clasificacin de Parks
permitiendo de este modo el cierre de la fstula, en un
segundo paso se retira el sedal.
Regla de Goodsall
Sirve para orientarse en el trayecto del lumen de la fstula.

Si descubren una fistula se puede predecir el trayecto de esa

fistula. Si se traza una lnea horizontal tienen una hemi-
circunsferencia anterior y una posterior, si descubren un
orificio fistuloso en posterior, habitualmente los trayectos son
curvos y desembocan en la lnea media, a diferencia del
anterior que los trayectos son rectos. Esto no se cumple
cuando el orificio fistuloso se descubre muy alejado, es decir,
ms all de 3 cms del margen anal.

Esta regla es til en caso de trayectos fistulosos difciles de

encontrar, como es el caso de los supra-esfinteriano, muy
profundos. Si afecta el esfnter anal externo, se debe mandar
directo al proctlogo, no sirve un cirujano general, ya que es
muy complicada y de fallar el paciente quedar incontinente.

Figura 10: Regla de Goodsall, al descubrir el orificio de una

fstula se puede predecir si su trayecto es curvo o es recto.

Tratamiento:
Objetivos: No hay que jugar para ganar, sino para que no te olviden
Tratar trayecto fistuloso
Evitar la recurrencia -Dr. Scrates Brasileiro Sampaio de Souza Vieira de Oliveira,
Mantener la continencia: no corresponde dejar un ms conocido como Scrates, ex seleccionado de ftbol
paciente incontinente por tratar una fstula. brasileo y mdico cirujano de la Universidad de Sao Paulo.
Crack.
Quirrgico:
Solo tratamiento quirrgico es el tratamiento: