HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

(Anamnesis)

I. DATOS DE FILIACIN.

Nombres y Apellidos : Genaro Q .D

Sexo : Masculino
Edad : 15 aos
Fecha y lugar de nacimiento : 2 de julio del 2001/ Ayacucho
DNI : 70463704
N HC : S/H
Grado de Estudio : 4 Grado de Secundaria
Ocupacin : Estudiante
Direccin actual : Acomayo San Jorge B-8
Estado civil : Soltero
Religin : Catlico
Entrevistador : Diaz Alejo Phierina.
Fecha de entrevista : 25/11/16

II. MOTIVO DE CONSULTA.

Prcticas Pre-profesionales en Psicologa

III. OBSERVACIN DE LA CONDUCTA.

La apariencia del entrevistado corresponde a una contextura delgada y de estatura alta, de

tez blanca, sus ojos son de color negro y presenta una cicatriz cerca al ojo derecho que
segn el examinado es causa de un accidente con la mascota perro de su casa cuando
tena 4 aos se me abalanzo mientras jugaba, arandome la cara y me empujo. La
vestimenta del paciente corresponde a la estacin del ao, mostrando tambin un correcto
aseo personal. En la apertura de la evaluacin se mostr entusiasta, mencionando que
nunca le haban tomado ningn tipo Test en el desarrollo de la evaluacin de igual forma
fue colaborativo, sin embargo presento algunas complicaciones con las preguntas que se
les planteaba pues deca que esos datos yo no me acuerdo (su madre despus brindo la
informacin faltante).
El paciente se desenvolvi de manera muy correcta prestando mucha atencin en casi todo
momento.

IV. HISTORIA FAMILIAR.

DATOS DE FILIACIN.

PADRE Vive? : Si
Nombres y Apellidos : Vctor. Q. G
Edad : 43 aos
Lugar de Nacimiento : Ayacucho
Grado de Instruccin : Secundaria completa
Ocupacin : Comerciante
 Lugar de Trabajo : En su mismo domicilio.
Enfermedades : Ninguno
Apreciacin de la personalidad del padre: el paciente refiere que su padre es el jefe
de la casa porque se encarga de casi todos los gastos econmicos del hogar.
Describe a su padre como una persona que siempre pone reglas en el casa, que
busca respeto en la familia y que sus hijos cumplan todos sus propsitos, siendo
tambin una persona muy trabajadora y bueno.

MADRE Vive? : Si
Nombres y Apellidos : Clelia. D. V
Edad : 40 aos
Lugar de Nacimiento : Ayacucho
Grado de Instruccin : Secundaria completa
Ocupacin : Ama de casa
Lugar de Trabajo : El hogar
Enfermedades : Ninguno
Apreciacin de la personalidad de la madre: el paciente refiere que ella grita mucho
enojndose casi siempre por problemas pequeos. Describindola como una madre
muy preocupada por la alimentacin de sus hijos y de la limpieza en casa, siendo
una persona tambin alegre refiriendo que su madre tiene una carcajada muy
ruidosa y que le gusta hablar mucho.

SITUACIN DE LOS PADRES.

El paciente manifiesta que sus padres llevan 25 aos de casados, expresando que
se llevan bien, sin embargo ellos a veces discuten por la falta de dinero en casa.
Refiere que durante todos estos aos se han presentado algunos problemas porque
su padre tuvo un hijo extramatrimonial cuando su hermano mayor tena 1 ao, a la
vez comenta que a causa de eso su padre presento problemas judiciales por la
manutencin de su hermano. Sim embargo todos esos problemas sus padres juntos
pudieron solucionarlo.
El paciente refiere que no fue muy consciente del tema hasta cuando tuvo 9 aos,
fue cuando sus padres decidieron contarle sobre su medio hermano, la reaccin del
paciente segn l fue de alegra al enterarse de que tena otro hermano. Comento
que solo lo vio una vez, cuando lo visit junto a sus otros hermanos a la edad de 11
aos. Actualmente el paciente no sabe nada acerca de su hermano y que tampoco
lo extraa por qu no lo conoci mucho.

HERMANOS.

Nombre Eda Instruccin Ocupacin Salud Vive con

 d l
Piero Q .D 24 Superior Estudiante SIS Si
Julio Q .M (medio
23 Superior Estudiante ----------------- No
hermano)
Sebastin Q .D 13 Colegio Estudiante SIS Si

OTROS FAMILIARES QUE VIVEN EN EL HOGAR.

Parentesc Ocupaci
Nombre Edad Instruccin Salud
o n
Primo Jose. Q.H 26 Profesional Polica SEGURO

Observaciones: Refiere que en su casa tambin vive su primo de parte de su padre

que se mud hace 2 aos , lo describe como una persona que no cuenta mucho lo
que hace, que casi siempre est fuera de casa por su trabajo. El paciente acoto que
hace unos meses atrs su pap est incomodo con su primo porque est no quiere
estudiar otra carrera y no busca aprender ms, y tambin porque siempre su primo
esta con el celular, chateando. El paciente agrego que su padre ya quiere que su
primo se retire de la casa manifestando que si no busca crecer como persona que
se vaya puesto que est ocupando una habitacin que le falta a su hermano menor.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD FSICA O MENTAL, ALCOHOLISMO,

EPILEPSIA, DEFECTO DE AUDICIN Y/O LENGUAJE (ESPECIFICAR RELACIN
DE PARENTESCO)
El paciente comenta que su hermano le conto, que su padre antes acostumbraba tomar
con mucha frecuencia con sus amigos cuando viva en Ayacucho. Pero que actualmente
las cantidades de veces se han acortado, bebiendo solo cuando existe algn
compromiso o una celebracin familiar.

V. HISTORIA SOCIO ECONMICA.

VIVIENDA.

Inquilino? ____ Propietario? ____ Invasin? ____ N Habitaciones __

X
Material: Noble ____ Servicios: Agua ____
X
Estera ____ Desage ___X
Otros ____ Luz X
___
X
Cambios de vivienda: El paciente expresa que sus padres y hermano mayor vivan
en Ayacucho, y que por problemas como el Alcoholismo de su padre todos
decidieron mudarse a Ica cuando el paciente tena meses de nacido.

SITUACIN ECONMICA DE LA FAMILIA.

Ingresos: Padre: 900 soles Madre 300 soles Otros ------

 Trabaj de nio? (cundo y dnde): el paciente refiere que no trabaj precisamente
pues solo ayudaba a su padre que se desenvuelve como cerrajero, cuando este
tena mucho trabajo. Acotando que su pap no quiere que le ayude mucho
prefiriendo solo a que se dedique a sus estudios.

APRECIACIN DE LA SITUACIN FAMILIAR.

Refiere que toda su familia estn cambiando para bien, que su hermano mayor
siempre busca que se solucionen los problemas en casa, que sus padres no
discuten o que se disculpen despus de haber discutido, que su madre trate de
gritar menos y que todos hermanos traten de llevarse mejor. El paciente expresa que
est feliz con su familia aunque a veces su hermano menor le hace renegar porque
l es un engredo, que saca buenas notas siempre y todos le engren.

VI. HISTORIA PERSONAL.

EMBARAZO.

Deseado? Si Sexo deseado? Si

Intento de aborto? No
Hubo control mdico durante el embarazo? Si
Enfermedades o accidentes: Ninguno

Tom medicamentos durante el embarazo? (cules y cunto): No

Hubo durante el embarazo contacto con enfermos de rubeola y/o otras

enfermedades? (cundo): No

Ocurri durante el embarazo alguno de estos sntomas? (especificar en qu mes)

Anemia ___________________________ Hemorragias ______________________
Vmitos excesivos: X Toxemia __________________________
Otras complicaciones: NINGUNO

Se hicieron radiografas? (cundo): Si, cuando la madre tena 2, 5 y 6 meses de

embarazo
Estado nutricional de la madre: la madre refiere que en su estado de gestacin
presento muchos antojos de comer halls por cantidad. Y que la carne le haca sentir
asco.

Estado psicolgico de la madre: la madre expresa que su segundo hijo fue muy
deseado por su esposo e hijo, pues deseaban un bebe en casa. Y al enterarse del
embarazo todos estaban muy contentos,
Sin embargo durante ese tiempo presento problemas con su esposo a causa de que
este beba mucho y eso hizo que su embarazo sea mucho ms pesado.
PARTO.

Dnde se llev a cabo? Hospital Regional

A los cuntos meses de gestacin naci? 9 meses.
Espontneo __________ Inducido o cesrea __________ Parto seco ____________
X
 Cuntas horas dur el trabajo de parto? La madre manifest que su hijo no quera
salir al mundo (carcajadas) porque que hubo complicaciones en el parto, comento
que los doctores le recomendaron caminar porque la dilatacin fue muy lento al igual
que las contracciones.

Cul fue la presentacin? Ceflica ________________ Podlica _______________

Pie ________________ X
Mano ______________ Transversa ____________

Se usaron instrumentos? La madre no reconoce el tipo de instrumento.

Hubo circular en el cordn? No

NACIMIENTO.

Llor enseguida? ____ Cunto

S tiempo demor en llorar? 6 segundos
Se us oxgeno? No I
Se us incubadora? Si
De qu color naci? Rosado
Hubo evidencia de anormalidades? NINGUNO
Peso al nacer: 3.80 gramos Talla: 40 centmetros

PERIODO DEONATAL.

Alimentacin materna? Si Cunto tiempo? Hasta el ao y medio

Alimentacin mixta? Si Cunto tiempo? A partir del ao y medio

Dificultades al inicio de la lactancia: ninguno

Fin de la lactancia: la madre del paciente expresa que despus de un ao naci su

tercer hijo y por esta razn tuvo que dejar de amamantar a su bebe

Chupn? Bibern Cunto tiempo? hasta los 5 aos

Cmo dorma? Mucho ______ Poco ______ Normal: X

Tranquilo: X Intranquilo _____________________
Llanto frecuente ____________ Quejumbroso __________________

DESARROLLO PSICOMOTOR.

(Especificar el mes)
Sostuvo la cabeza: a los 4 meses
Sentado con apoyo: 5 meses
Gate: no gateo Parado con apoyo: 8 meses
Parado sin apoyo: 1 ao
Camin 1 aos
Adquisicin de movimientos finos: 2 aos
Dificultades en el desarrollo motor: Ninguno

Mano referida: D _X_ S ___ A ___

LENGUAJE SOCIAL.
 (Especificar el mes)
Sonrisa: primer mes Reconoce personas: 3 meses
Balbuceo: 2 meses Primeras palabras: 10 meses
Primera frase: 10 meses

Dificultades en el lenguaje (sealar edad): el paciente refiere que a comparacin

de su hermano menor, el aun no poda pronunciar algunas palabras y se le
dificultaba que los dems le pudieran entender.
Tartamudez: no present tartamudez

CONTROL DE ESFNTERES.

Vesical (edad) 3 aos Diurno __________ Nocturno _____X____

Anal (edad) Diurno __________ Nocturno __________

Mtodo de enseanza: el paciente refiere que su madre lo despertaba en la

madrugaba para llevarlo a orinar.

Hay enuresis? Diurna __________ Nocturno ____x______

Hubo enuresis? (hasta qu edad): 4 aos
Reaccin del nio frente a la enuresis: el paciente refiere que no recuerda

Hubo encopresis? (hasta qu edad): No

DESARROLLO SOCIO EMOCIONAL.

Carcter: Agresivo ______ Dependiente ______ Retrado __X____

Sumiso __X___ Tranquilo __X____ Lder ______
Independiente ______ Sociable ______
El paciente menciona que de nio fue muy sumiso y que cuando estaba en inicial un
nio le pegaba y era su hermano menor quien lo defenda.

Mtodos disciplinarios: El paciente refiere que anteriormente cuando tena 7 aos su

mam casi siempre estaba enojada y fcilmente le pegaba con la correa. A los
siguientes aos ese castigo dejo de suceder, pues ahora solo le reprenden cuando
se porta mal.

La relacin que el nio establece con:

El padre: el paciente comenta que anteriormente le guardaba un poco de medio
hacia su padre, porque cuando se enoja, es otra persona y a veces no se mide
acotando que felizmente no se enoja muy seguido. Actualmente menciona que su
padre es ms condescendiente y que lo quiere bastante.

La madre: con ella si me puedo portar un poco mal acot el paciente, mencionando
a la vez que su mam se enoja con frecuencia pero no es drstica y que el enojo se
le pasa rpido. El paciente refiere que su madre es la mejor.

Los hermanos: el paciente refiere que se lleva muy bien tanto con su hermano
mayor como el menor, pero que convive y se relaciona ms con su hermano menor
 porque es con el quien va al colegio y hace casi todos sus actividades juntos, pero
ahora desea ms su espacio y que su hermano se aleje un poco porque es un poco
molestoso cuando estoy con mis amigos

Ha estado separado de la madre? No Cunto tiempo? _____________

A qu edad? ______ Motivo?
__________________________________________

Impresiones fuertes (muertes, accidentes, terremotos, etc.)

El paciente hace referencia a una impresin fuerte cuando l tena 7 aos y su
hermano se perdi por casi 3 horas. Recuerda que ellos acostumbraban ir a jugar a
la casa de sus amigos que estaba cerca a su casa, pero aquel da su hermano
menor se sali de la casa sin avisar, mientras sus padres y hermano mayor estaban
trabajando. Al darse cuenta su madre que su hermano no estaba en casa, menciona
que su madre se desesper y todos lloramos despus de buscarlo lo encontraron
en una de las casa de su amigo que viva ms lejos, recuerda que se asust mucho
imaginando que no lo volvera a ver ms. Otro acontecimiento fuerte fue en el ao
2007 del terremoto, menciona que su madre era la ms desesperada y que los
abrazaba rezando.

Ha recibido agresiones violentas? El paciente menciona que s, cuando tena 7 o 8

aos de parte de su mam y el motivo era por sus bajas calificaciones, porque se
portaba mal o menta.

Temores o miedo: el paciente expresa que siempre le ha tenido mucho miedo a lo

paranormal y a las pelculas de terror, aunque sabe que es irreal, de todas maneras
de causa miedo.

Juegos preferidos: el paciente refiere que le gusta jugar con su hermano y tambin
le gustan los videojuegos.

Trastornos de los hbitos:

Se come las uas?: No
Miente? El paciente refiere que a veces le es ms fcil mentir, pero intenta no
hacerlo
Ha cometido pequeos hurtos?: el paciente refiere que de nio tomaba sin pedir las
golosinas de la tienda que tenan sus padres.
Tics? (de qu tipo): ninguno

EDUCACIN SEXUAL.

Qu informacin ha recibido? El paciente menciona que cree saber bastante sobre

ese tema, porque sus docente les pide que expongan sobre la reproduccin sexual,
el aborto, mtodos anticonceptivos, etc.
Quin se la ha proporcionado? el paciente refiere que fueron sus docente, su
padre, hermano y sus amigos.
Con quin duerme? El paciente menciona que a falta de un cuarto, su hermano
menor duerme con l en la misma habitacin.
 Juegos sexuales (especificar de qu tipo y con quin): el paciente refiere que el no
hace eso
Masturbacin: el paciente refiere que el no hace eso
Actitud de los padres y/o familiares frente a los juegos sexuales y la masturbacin: el
paciente refiere que su padre le habla de esos temas con normalidad.
Experiencia sexual (explicar): el paciente refiere que l no sabe

EDUCACIN RELIGIOSA.

Qu religin practica la familia? El paciente refiere que casi toda su familia es

catlica pero que no van casi nunca a la iglesia, y que su hermano es agnstico.

CONDICIONES GENERALES DE SALUD.

Enfermedades (especificar edad)

Meningitis _______________________ Sarampin: 6 aos
Varicela: 4 aos Rubeola __________________________
Paperas ________________________ Tos convulsiva _____________________
Otras: Hepatitis A.

Alergias (especificar): Ninguno

Convulsiones: No Desmayos No

Sigue algn tratamiento mdico? El paciente refiere que actualmente no recibe

ningn tratamiento mdico.
Operaciones: Ninguno
Hospitalizaciones: Ninguno
Vacunaciones: Polio ___X____ Triple __X__ BCG ______
Deficiencias sensoriales: Vista __________ Odo __________
Incapacidad fsica: Ninguno
Malformaciones: Ninguno

Sueo:
Ha mostrado algn problema referido al sueo? El paciente refiere que duerme con
normalidad y que casi nunca presenta pesadillas, que solo ocurre cuando ve
pelculas de terror.

Actualmente su sueo es: Tranquilo _____X____ Interrumpido ___________

Terror nocturno _________ Sonambulismo ______ Habla dormido _________
Cules son sus hbitos de sueo? 8 o 9 horas
Usualmente llora cundo se va a dormir? No Cunto tiempo? ____________
Tiene alguna manera especial de ayudarle a que duerma? No
Duerme en su propia cama? Si
 Alimentacin:
A qu edad empez a recibir alimentos slidos? A los 2 aos
Ha tenido algn problema de alimentacin? (explicar): Ninguno
Tiene buen apetito? El paciente refiere que s.
Qu alimentos prefiere? El paciente menciona que le gusta los segundo con
carne
Qu alimentos rechaza? El paciente menciona que no le gusta la sopa y algunas
verduras.

Ha notado alguna sensibilidad especial a ciertos alimentos? (explicar): el paciente

refiere que probara nunca la sanda

V. ESCOLARIDAD.

Iniciacin (fecha, edad, reaccin al ingreso): el paciente refiere que cuando lo

llevaron a la institucin educativa inicial el solamente lloraba, no quera que le
separen de su mam.
Colegios en los que ha estudiado (sealar nombre del Centro de Educativo)
I.E.I San Jorge, Colegio 22320 de varones y I.E Vctor Manuel Maurtua.
Grado que repiti: ninguno
Adquisicin de la lecto escritura (especificar edad y quin le ense): refiere que le
cost mucho aprender a leer y a escribir, su madre y hermano tuvieron que batallar
conmigo para que aprenda pues menciona que se distraiga con facilidad y que las
tareas le daban mucha flojera. El paciente recuerda que mientras le enseaban a l,
su hermano menor solo al escuchar ya aprenda. (risas)
El paciente tena 7 aos cuando pudo aprender a leer y a escribir y aprendi gracias
a su familia, docente y a la mucha paciencia agreg.
Adquisicin del clculo (especificar edad y quin le ense). El paciente refiere que
de igual forma le fue complicado aprender la materia de matemtica aunque le
agradaba un poco ms que las letras, y logro aprender esta materia cuando tena 6
aos con el apoyo de su mam y hermano.
Materias en las que sobresale: el paciente hace mencin a las materias de Ciencias
Tecnologa y ambiente, Arte, Educacin Fsica, Danza e Ingles
Relacin con los maestros: el paciente comenta que mantiene una buena relacin
con los docente, sin embargo menciono que a veces le tiene un poco de temor
cuando no cumple con sus tareas.
Dificultad en el aprendizaje: el examinado menciona que si present dificultad para
aprender a leer, relacionando esto con su dificultad de la pronunciacin

Observaciones; Actualmente el paciente cursa el penltimo grado de la secundaria y

hace mencin que se considera responsable respecto a sus deberes del colegio
porque ha copiado un poco la responsabilidad de su hermano menor tambin
porque sus amigos se enojan con el s en el caso no cumple y por mantener
contentos a su familia. El examinado an no est decidido la carrera que elegir
cuando termine la secundaria pero cree que la carrera de Psicologa ser una buena
opcin.