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la opinin del experto

Sndrome de la boca urente (orodinia)

Las dinias son un grupo de sndromes Factores locales

dolorosos crnicos con predileccin A la participacin de la saliva tanto en
por las regiones orocervical y uroge- su composicin, volumen o flujo,
nital. El sndrome de la boca urente siempre se le ha atribuido un papel
(SBU) y la vulvodinia son las dos importante en el SBU. Se han cons-
presentaciones ms importantes del tatado: funcin reducida de la par-
grupo. tida, flujo sanguneo alterado en la
Alberto Miranda Sivelo El SBU es una entidad nosolgica mucosa con gran reactividad vascular,
Mdico adjunto del particular caracterizada por una sen- composicin salival con unos niveles
Servicio de Psiquiatra.
sacin de quemazn, ardor, picor, de sodio, potasio, cloro, calcio, inmu-
Complejo Asistencial
de Palencia. escozor o dolor crnico, localizada en noglobulina A (IgA) y amilasa eleva-
la boca, principalmente en la lengua. dos, pero con un flujo salival normal
El paciente no presenta alteraciones y, finalmente, se ha demostrado la
en la mucosa ni enfermedades loca- atrofia de la mucosa por cambios en
les o sistmicas que justifiquen la sin- la composicin inica, que puede
tomatologa. Otros trminos utilizados acompaarse de una neuropata oral
para esta enfermedad son orodinia, por dao neurolgico inducido y/o
glosodinia, glosopirosis, estomatodi- funcin alterada1.
nia y disestesia oral. Entre los agentes infecciosos, se han
La ausencia de criterios consensua- implicado bacterias como Enterobacter,
Alberto Miranda Klebsiella, Helicobacter pylori y levaduras
dos y rigurosos para el diagnstico del
Romero del gnero Candida, esta ltima la ms
Jefe del Servicio de SBU dificulta el conocimiento de la
Dermatologa. prevalencia de esta enfermedad. relacionada con el SBU.
Hospital Clnico Diversos estudios establecen cifras que Las prtesis dentarias pueden pro-
de Valladolid. vocar y participar en el SBU por defec-
van del 0,7 al 15%. Es ms frecuente
tos en su diseo, composicin, ajuste
en el sexo femenino, con una relacin
y alergias a sus componentes. En oca-
hombre/mujer de 1/7. Es excepcio-
siones las pruebas positivas a alerge-
nal antes de los 30 aos y su presen-
nos, como los metales y acrilatos, son
cia aumenta con la edad hasta los
relevantes y su sustitucin ayuda
55 aos, a partir de la cual la preva-
mucho a los pacientes.
lencia es independiente de la edad.

Factores sistmicos
ETIOPATOGENIA Una gran parte de las pacientes afec-
No aclarada, compleja, con interac- tadas de SBU se encuentran en la po-
ciones entre factores locales, sistmi- ca periposmenopusica. Junto a las
cos, psicolgicos y neurolgicos en la molestias generales del climaterio,
mayora de los pacientes. acontecen otras en la mucosa oral y

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la opinin del experto
la dentadura, siendo la boca seca y el SBU las prin-
cipales. No se conocen los mecanismos por los que
se producen los sntomas y signos orales relacio-
nados con la situacin hormonal. Se han detec-
tado receptores de estrgenos en la mucosa oral y
las glndulas salivales, aunque la terapia oral sus-
titutiva no mejora la sintomatologa2,3.
Algunos autores mencionan la diabetes como
otro factor etiolgico. La candidiasis y los cuadros
de neuropata que pueden predisponer al SBU en
el diabtico y la nicturia y el aumento de la diure-
sis que conducen a xerostoma podran explicar
la mayor frecuencia del SBU en los diabticos2,4.
Las alteraciones de la nutricin, como la anemia
perniciosa, el dficit de hierro, complejo vitam-
nico B, folatos y vitamina C, se han relacionado
con este sndrome, aunque la normalizacin de
esos principios no obtiene la respuesta esperada.
Algunos frmacos, especialmente los antihiper-
tensivos que actan sobre el sistema renina-angio-
tensina, producen sintomatologa similar al SBU.
Por esta razn, se ha pensado que, en ciertos casos,
podra existir una anomala del sistema renina-
angiotensina que bloquease la actividad de la angio-
tensina-II, causando la sensacin de quemazn en
la boca.
Factores neurolgicos
Los pacientes con SBU presentan una elevacin
significativa de los niveles sensoriales trmicos, una
disminucin de las puntuaciones para el dolor tni-
co por calor y niveles incrementados de somatiza-
cin. Esto indica que su percepcin del dolor est
frecuentemente afectada no slo por el compo-
nente sensorial sino tambin por un componente
afectivo-motivacional.
La tolerancia al dolor en la punta de la lengua
est significativamente disminuida en el 85% de
los pacientes, frente a la localizacin en el labio
inferior, que lo est tan slo en el 17%, hallazgo
que sugiere alteraciones especficas en las funcio-
nes sensitivas perifricas o centrales1,4. Los niveles
de dolor por calor en la lengua y la duracin y com-
plejidad del dolor son altos en el SBU, lo cual indi-
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Sndrome de la boca urente (orodinia)
ca una relacin entre el dolor y la disfuncin peri-
frica en la lengua y/o disfuncin central1,4. Las
biopsias de lengua en pacientes con SBU muestran
una menor densidad de fibras nerviosas epiteliales
y subpapilares, as como alteraciones morfolgicas
difusas, manifestaciones que expresan una dege-
neracin axonal. En conclusin, en el SBU existe
un componente de neuropata perifrica1,4, 5.
Estudios de imagen y neurofisiolgicos han suge-
rido que una disfuncin de la va dopaminrgica
nigroestriatal puede desempear un papel en la
fisiopatologa del SBU5. Hallazgos adicionales han
confirmado que los estrgenos funcionan como
neuroprotectores del sistema dopaminrgico nigro-
estriatal y su declive en la menopausia puede expli-
car la mayor prevalencia del SBU en ciertos gru-
pos etarios y en la mujer1.
Factores psicolgicos
La existencia de una asociacin entre las dinias
y la patologa psiquitrica ha sido puesta de mani-
fiesto tanto en los tratados clsicos como en ml-
tiples artculos de reciente publicacin, que cons-
tatan una alta comorbilidad psiquitrica en el SBU.
Sin embargo, la naturaleza de esta asociacin sigue
siendo controvertida; clsicamente se ha conside-
rado que el trastorno psiquitrico es primario y
est en cierta manera implicado en la patognesis
del SBU.
Se ha vinculado con frecuencia la psicopatologa
de las dinias al concepto de depresin enmascarada
(equivalente depresivo). Se tratara de una forma
de presentacin clnica de los cuadros depresivos
donde los sntomas somticos estn en primer pla-
no y los psicolgicos en retaguardia, no existe por
tanto un reconocimiento primario del bajo nimo.
Los sntomas de presentacin de la depresin
enmascarada no son slo cutneos, sino que pue-
den abarcan sntomas neurolgicos, digestivos, geni-
tourinarios, etc. En un estudio de 102 pacientes
con SBU, se observ que los trastornos depresi-
vos eran el diagnstico psiquitrico ms prevalente6.
En relacin con los acontecimientos vitales estre-
santes, Lamey7 advierte que existe relacin entre
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Miranda Sivelo A et al. Sndrome de la boca urente (orodinia)
el SBU y las experiencias adversas tempranas
(madres depresivas), as como con haber sufrido
un duelo reciente.
Cuando un sntoma somtico no se explica por
la presencia de otro diagnstico, es decir se ha des-
cartado la existencia de un trastorno somtico o
psiquitrico especfico, se habla de la existencia
de un trastorno somatomorfo. Algunos autores con-
sideran los trastornos somatomorfos como el espa-
cio nosolgico adecuado para las dinias, as, segn
Harth8, el SBU podra considerarse como un tras-
torno por dolor somatomorfo.
Como hipocondra, deben clasificarse los miedos
a la aparicin de una o ms enfermedades (noso-
fobia, cancerofobia, venerofobia), conceptos tra-
dicionalmente ligados a la psicopatologa de las
dinias. Aparecern las disestesias en la zona oral
junto con las ideas de padecimiento de un cncer
o una enfermedad venrea.
Con respecto a la personalidad, en pacientes con
SBU se han encontrado alexitimia, neuroticismo
y baja extraversin como rasgos desatacados. Segn
Maina9, la prevalencia de trastornos de la perso-
nalidad del cluster A (paranoide, esquizotpico) y
C (obsesivo-compulsivo) en el SBU es elevada, pero
slo el cluster A parece especfico del SBU respecto
a otros trastornos somatomorfos.
Otros autores plantean como hiptesis en rela-
cin con la alta comorbilidad psiquitrica en el
SBU que sta es secundaria y derivada de la mer-
ma en la calidad de vida que supone este padeci-
miento doloroso crnico, descartando as la
influencia de los factores psicolgicos en la pato-
gnesis del SBU.
Actualmente se piensa que las alteraciones psi-
colgicas y los sntomas fsicos deberan conside-
rarse expresiones de la misma afectacin patol-
gica del sistema nervioso central. Existira un
mecanismo de produccin comn entre el SBU
y algunas enfermedades psiquitricas, como, por
ejemplo, la depresin, que consistira en una dis-
funcin del sistema nervioso central, como las anor-
malidades en la neurotransmisin dopaminrgica
ya comentadas.
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MANIFESTACIONES CLNICAS
Las manifestaciones clnicas son muy variables de
un paciente a otro en la calidad, intensidad y diver-
sidad. A veces refieren lesiones que no son objeti-
vables. Generalmente su enfermedad se convierte
en el eje sobre el que gira su vida, que se ve afec-
tada de manera decisiva.
Los sntomas principales son dolor, xerostoma,
disgeusia y sensacin de cuerpo extrao. Frecuen-
temente no presentan la sintomatologa completa.
El dolor es el sntoma ms caracterstico, descrito
como quemazn, hormigueo, escozor, etc., locali-
zado en cualquier zona de la boca, pero especial-
mente en el tercio distal de la lengua, el paladar
duro, los labios y la mucosa geniana. De aparicin
espontnea, algunas veces, los pacientes relacio-
nan su inicio con alguna manipulacin dental,
enfermedad reciente o estrs agudo. El dolor per-
siste durante aos.
La mayora de los pacientes refieren una sensa-
cin de sequedad de boca en la que no se puede
constatar una reduccin del volumen o flujo de la
saliva. En muchas ocasiones se asocia a una sensa-
cin de cuerpo extrao, expresada de maneras
muy diversas.
La disgeusia es muy frecuente, relatada por los
pacientes como cambios en la percepcin de la
intensidad de los sabores normales de los alimen-
tos o en la calidad, que se refiere como sabor met-
lico o amargo, y dificultad para captar los sabo-
res dulces. La remisin espontnea completa del
SBU es rara. Puede producirse una mejora des-
pus de 6 o 7 aos del inicio en la mitad de los
pacientes2,4.
DIAGNSTICO
Es frecuente que los pacientes con SBU acudan a
diversos especialistas, con la consiguiente demora
del diagnstico en muchas ocasiones hasta 2 o
3 aos y la realizacin de un sinfn de pruebas.
Inicialmente, se debe establecer que las carac-
tersticas del sntoma quemazn o dolor corres-
ponden a las del SBU: presente en la boca, duran-
te ms de 3 meses, persistencia en buena parte del
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la opinin del experto
da y que no impide el sueo. Descartaremos otras
enfermedades con sntomas parecidos: diabetes,
anemia perniciosa, etc.
Debe realizarse una exploracin odontolgica
con valoracin de las prtesis y la participacin de
alergias con pruebas epicutneas. Se recoge infor-
macin sobre los medicamentos que toma el
paciente y se valoran los que son capaces de pro-
ducir xerostoma. En la exploracin de la mucosa
oral, buscaremos lesiones como eritema, fisuras,
aftas, lengua depapilada, etc. Se realiza una anal-
tica completa y un cultivo para detectar cndidas.
Por ltimo, es fundamental estudiar de forma deta-
llada e individualizada la psicopatologa subyacente
en los pacientes con SBU2,4.
TRATAMIENTO
Es muy importante, antes de iniciar cualquier tra-
tamiento en los pacientes con dinias, trabajar en
los aspectos relacionados con la alianza teraputi-
ca y establecer una buena relacin mdico-pacien-
te. Se debe explicar de forma pausada la natura-
leza de la enfermedad (su carcter benigno) y cul
va a ser el plan teraputico, dedicando el tiempo
necesario a resolver las dudas del paciente, man-
teniendo una actitud comprensiva.
Tabla 1. Psicofrmacos en el sndrome de la boca urente.
Antidepresivos tricclicos
Antidepresivos duales
(inhibidores de la
recaptacin de serotonina
y noradrenalina)
Inhibidores selectivos
de la recaptacin de
serotonina
Benzodiacepinas
Antiepilpticos
24
Sndrome de la boca urente (orodinia)
Inicialmente debemos aplicar medidas comple-
mentarias: evitar el tabaco, combatir la xerostoma
bebiendo agua suficiente (1-1,5 l/d), cuidados
odontolgicos preventivos, buena higiene oral,
terapia hormonal sustitutiva, tratamiento de la can-
didiasis sin realizar repeticiones innecesarias, acei-
te de oliva en la mucosa, probiticos, etc.
Como tratamientos tpicos para controlar el
dolor, podemos utilizar la capsaicina a concentra-
ciones bajas, tres o cuatro veces al da. El hidro-
cloruro de bencidamida al 0,15% tres veces al da
en colutorio puede ser eficaz1,2,4.
Por va sistmica, se ha utilizado el cido alfa-
lipoico. Se trata de un potente agente neuropro-
tector con capacidad regenerativa neurolgica, efi-
caz en el tratamiento de la neuropata diabtica.
Segn las experiencias de Femiano10, se trata de
un frmaco eficaz en el SBU, con mantenimiento
de la mejora en sus pacientes un ao despus del
tratamiento con 200 mg/d de cido alfa-lipoico.
Sin embargo, en otros estudios no se ha demos-
trado superior al placebo.
Los psicofrmacos son otra opcin teraputica
de gran eficacia11. Debemos tener en cuenta que,
para la eleccin del tratamiento adecuado, se debe
considerar la patologa psiquitrica comrbida
(tabla 1).
Tradicionalmente usados para el dolor neuroptico
Efectos secundarios relevantes, producen xerostoma
La amitriptilina ha sido el ms utilizado
Mejor tolerancia que los tricclicos
Capacidad antinociceptiva independientemente de su efecto antidepresivo
Primera lnea en el tratamiento de las dinias y de primera eleccin cuando
existe comorbilidad con cuadros depresivos
Venlafaxina y duloxetina
Buena tolerancia, se considera que son menos eficaces para el dolor por
no incorporar la va noradrenrgica
Sin embargo, algunos estudios avalan su eficacia
Paroxetina, sertralina
Utilizar durante el menor tiempo posible, son preferibles las de vida
media larga (menor potencial adictivo)
El clonazepam ha demostrado ser eficaz en el SBU, tanto de forma tpica
como sistmica
La gabapentina y la pregabalina poseen una eficacia probada en el dolor
neuroptico, tambin tienen efecto ansioltico
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Miranda Sivelo A et al. Sndrome de la boca urente (orodinia)
La psicoterapia es una alternativa eficaz a los psi-
cofrmacos en el tratamiento de la psicopatologa
subyacente en los pacientes con dinias. En oca-
siones, el paciente puede no aceptar con agrado
el tratamiento farmacolgico y en cambio estar
con buena predisposicin para iniciar una terapia.
La psicoterapia cognitivo-conductual y la hipnosis
han demostrado ser tiles para el control del dolor
en el SBU.
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