29/11/2016 Lesvillessantetledveloppementdurable:convergence,concurrenceoucran?

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Les villes-sant et le dveloppement durable:

convergence, concurrence ou cran?

Erwan Le Goff

ErwanLeGoff,UniversiteuropennedeBretagneCNRSUMR6590EspacesetSocitsUniversit
deRennes2

erwan.legoff@univrennes2.fr

Raymonde Schet

Raymonde Schet, Universit europenne de Bretagne CNRS UMR 6590 Espaces et Socits
UniversitdeRennes2

raymonde.sechet@univrennes2.fr

Le Programme VillesSant a t lanc par le bureau europen de lOrganisation 1

Mondiale de la Sant suite ladoption en novembre 1986 de la Charte pour la

promotiondelasantde1986,diteChartedOttawa,lorsdelapremireConfrence
internationale pour la promotion de la sant . Dans cette charte, qui inscrit la
[1]

sant lordre du jour des responsables politiques de tous les secteurs et tous les
niveaux,enlesincitantprendreconsciencedesconsquencesdeleursdcisionssur
lasantetenlesamenantadmettreleurresponsabilitcetgard,ilestaffirm
quelapromotiondelasantnesebornepasseulementprconiserdesmodesdevie
qui favorisent la sant (Charte dOttawa, 1986). Laction des VillesSant doit
permettre doffrir des biens et des services plus srs et plus sains, des services
publicsquifavorisentdavantagelasantetdesenvironnementspluspropresetplus
agrables et qui tiennent compte de la diversit nationale et locale des systmes
sociaux, culturels et conomiques (Charte dOttawa, 1986). Ces Villes qui se sont
engages gnraliser la prise en considration de lamlioration de la sant dans
touteslespolitiquessectoriellesquirelventdeleurscomptencessesontpeupeu
organises en rseaux. Cest ainsi que la ville de Rennes a t, en 1987, la premire
ville franaise tre slectionne par lOMS pour le projet VillesSant, et elle est
cellequialanclerseaufranais.

Aprsuneanalysedelextensiondecerseauetdupassagedudiscoursglobalissude 2

lOMS des actions locales menes par les villes, nous mettrons en vidence les
convergencesentrelesprincipesdudveloppementdurableetlachartedurseaudes
VillesSant.Nousquestionneronsensuitelimpactdelessordesproblmatiquesdu
dveloppement durable sur les ralisations menes au nom du label villessant. Si
lesconvergencesentrelesprincipesdudveloppementdurableetlachartedurseau
des VillesSant peuvent contribuer intgrer la sant dans dautres politiques que
celledelasant,ellespeuventaussilimiterlesactionsenfaveurdelasantauxseuls
dterminants environnementaux, au dtriment dautres dterminants, dont les
dterminantssociauxetculturels.

Le programme et les rseaux Villes-Sant: du discours

mondialis aux actions locales

Parceque,commecelaestformuldanslachartedOttawa,lasantestengendre 3

et vcue dans les divers cadres de la vie quotidienne : l o lindividu sinstruit,

travaille, se dlasse ou se laisse aller manifester ses sentiments , la finalit du
programmeVillesSantestdefavoriserlamiseenapplicationlchellelocaledes
principes qui dcoulent de la dfinition de la sant retenue par lOMS dans sa
Constitutionde1948:tendreversuntatdecompletbientrephysique,mentalet
social la sant ne consiste donc pas seulement en une absence de maladie ou
dinfirmit.Lapromotiondesasantconstituelundesdroitsfondamentauxdetout
trehumain,quelsquesoientsonsexe,sarace,sareligion,sesopinionspolitiques,sa
condition conomique ou sociale. La dfinition de la sant propose par lOMS
suppose demble que ltat de sant dun individu ne dpend pas uniquement de
facteursbiologiquestelsquelge,lesexeoudesfacteurshrditairesoucongnitaux
(selon Bortz, 2005, ces facteurs strictement biologiques, qui sont les seuls sur
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(selon Bortz, 2005, ces facteurs strictement biologiques, qui sont les seuls sur
lesquels les dcideurs politiques nationaux ou locaux nont pas la capacit dagir,
ninterviendraientquepour15%20%deltatdesantdunindividu)elletient
aussidesfacteurscomportementaux,culturels,environnementauxainsiquloffre
desoinsetauxsystmesdesant.LachartedOttawaprcisedailleursquelasant
exigeuncertainnombredeconditionsetderessourcespralables,lindividudevant
pouvoir notamment se loger, accder lducation, se nourrir convenablement,
disposer dun certain revenu, bnficier dun cosystme stable, compter sur un
apportdurablederessources,avoirdroitlajusticeetuntraitementquitable.

Adhrer la Charte dOttawa implique donc la prise en compte de la diversit des 4

dterminantsdelasant.Unbrefrappeldesprincipalescatgoriesdedterminants
de la sant permet de suggrer la diversit des domaines daction en faveur de la
sant. Un premier ensemble de dterminants est relatif lindividu et son
environnementproche.Outresescaractristiquesbiologiques,lescomportementset
lemodedeviedunindividu(rgimealimentaire,activitphysique,stress)affectent
sontatdesant.Soninsertiondansdesrseauxsociauxousonisolement,lefaitde
pouvoir compter ou non sur une ou plusieurs personnes en cas de problme
contribuentaubientresocialetmentalou,acontrario,aumaltre.Ltatdesant
estgalementliauniveauconomiquedelindividuetdesonentourageproche.Les
liens entre la sant et la pauvret sont bien connus et les donnes sur la sant des
habitantsdeszonesurbainessensiblesfranaisesenrappellentlacuitquivoudrait
lignorer(Allonieretal.,2007).Unesecondecatgoriededterminantssociauxdela
sant rassemble des facteurs plus structurels et moins directement lis lindividu.
La capacit effectuer toutes les activits du quotidien telles que travailler,
consommer, se dplacer, dpend de conditions socioconomiques plus gnrales
(niveau de vie du pays, rseaux de transports). Les transformations des espaces
sousleffetdesactivitshumainesontuneincidencesurlasant,quecelaconcernela
qualit du logement (matriaux de construction, qualit de lair intrieur), les
activits conomiques (exposition aux polluants et fumes industrielles) ou la
configuration spatiale des villes. Ainsi, outre ses impacts sur le rchauffement
climatique, ltalement urbain qui favorise les dplacements en automobile est
aujourdhui accus de favoriser la sdentarit des individus et, en consquence,
daccrotre le risque dobsit (Garden, 2009). Lenvironnement naturel a, lui aussi,
desimpactssurltatdesantdunindividuet,aujourdhui,lescraintesdeseffetsdu
rchauffementclimatiquesurlasantillustrentbienlareconnaissancedelimpactde
lcosystmeglobalsurlasantdespopulations.

Si les acteurs des politiques de sant publique sont globalement daccord pour 5

reconnatre la diversit et la nature des dterminants de la sant, il nen va pas de

mme sur la manire de penser les modalits daction des uns et des autres. Au
schma propos par Whitehead et Dahlgren (1991) qui sert de rfrence pour
lanalyse biomdicale de la sant, certains chercheurs et dcideurs opposent le
modledinterprtationproposparlesCanadiensEvansetStoddart(1990et1996)
etquireposepluttsurlidedinteractionsentrelesdiffrentsfacteurs(cf.figures1
et2).
Bienquilsoitsouventreprispouranalyserlesingalitssocialesdesant,leschma
de Whitehead et Dahlgren est critiqu parce quil tablit une hirarchie implicite
entre les facteurs de risque et dcontextualise les facteurs les plus proches de
lindividu, cestdire les facteurs comportementaux qui, ds lors, peuvent tre
considrs comme relevant de la seule responsabilit de lindividu (Lang, 2002).
EvansetStoddartontproposuncadredanalysedanslequelpatrimoinegntique,
environnementsocialetenvironnementphysiquesontplacsaummeniveaueto
le contexte conomique est essentiel : la prosprit qui permet daffecter des
ressources la sant a aussi des incidences sur les environnements physiques et
sociaux (Ridde, 2004). Bien quil ait t reproch ce cadre danalyse de faire
limpassesurlesingalitsdansladistributiondesrichessesqui,pourtant,nuisent
gravementlasant(DuruBellat,2008),ilcorrespondcependantbienauvent
communautairequiasouffl[auQubec]surlasantpubliqueaudbutdesannes
1970 (Ridde, 2004) et lesprit de la Charte dOttawa qui suppose dagir sur les
diverses facettes du milieu de vie des personnes : Lvaluation systmatique des
effets du milieu sur la sant, et plus particulirement dans les domaines de la
technologie, de lnergie et de lurbanisation, qui voluent rapidement, est
indispensable de plus, elle doit tre suivie dune intervention garantissant le
caractre positif de ces effets. La protection des milieux naturels et artificiels et la
conservation des ressources naturelles doivent recevoir une attention majeure dans
toutestratgiedepromotiondelasant(ChartedOttawa).

Fig.1LesdterminantsdelasantselonWhiteheadetDahlgren
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Fig.1LesdterminantsdelasantselonWhiteheadetDahlgren

Source:http://www.euro.who.int/document/e89384.pdf.

Fig.2LesdterminantsdelasantselonEvansetStoddart

Source:Ridde,2004.

LeprogrammeVillesSantdelOMSapourobjectiflamiseenapplicationlchelle 6

localedesprincipesdelasanttablislchellemondialeparlOMS,anticipantainsi
surlesuccsdelexpressionpenserglobalement,agirlocalement.Ceprogramme
a t lanc par onze villes dEurope : Barcelone (Espagne), BloomsburryCamden
(RoyaumeUni),Brme(Allemagne),Dsseldorf(Allemagne),Horsens(Danemark),
Liverpool, (RoyaumeUni), Pecs (Hongrie), Rennes (France), Sofia (Bulgarie),
Stockholm (Sude), Turku (Finlande). Hancock et Duhl (1988) ont dfini la ville
sant comme une ville qui cre et amliore continuellement les environnements
physiques et sociaux et qui dveloppe les ressources de la collectivit, permettant
ainsiauxindividusdesentraiderdanslaccomplissementdelensembledesfonctions
inhrenteslavieetpermettantceuxcidedvelopperaumaximumleurpotentiel
personnel . Aujourdhui, quatre objectifs soustendent le programme : agir sur les
dterminantsdesantafinderduirelesingalitsdesant,intgreretpromouvoir
lesprioritsmondialeseteuropennesenmatiredesant,mettrelasantenbonne
placeparmilesproccupationspolitiquesetsocialesdesvilles,promouvoirlabonne
gouvernanceetlaplanificationintgrepourlasant(OMS,phaseV).Ceprogramme
est plus une dmarche quun label dcern pour rcompenser la Ville de ltat de
santdeseshabitants,bienquecertainesvillesadhrentaurseaupourunaffichage
plus fort de leur politique de sant aux chelles nationale et locale. En effet, une
villesantnestpasunevillequiaatteintunniveauparticulierdtatdesantmais
unevillequiseproccupedelasantetsefforcedelamliorer(Tsouros,1990).

Le programme se dcline en rseaux : rseaux rgionaux au sens de lOMS 7

(Rseaueuropen,RseauAsiePacifique),rseauxnationaux,rseauxlinguistiques

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(rseaufrancophoneparexemple),rseauxrgionaux(cf.lerseaudesvillesdelarc
alpin en France). Les VillesSant utilisent diffremment les rseaux selon leur
chelle.Lerseaueuropenpermet,pourlestechniciens,uneouverturedesprit,
grce aux changes avec les VillesSant trangres, notamment suisses ou anglo
saxonnes. Cependant, les changes entre les villes du rseau europen sont
compliqus par la distance et les barrires linguistiques, mme si certaines
problmatiques peuvent tre communes. Le rseau franais organise rgulirement
desrencontres,principalementsousformedecolloquesaucoursdesquelslapartdes
changes concrets est moins importante que dans les rseaux rgionaux qui se
mettentenplacedepuislafindelanne2009.Selonlestechniciens,ilestplusfacile
de travailler lchelon rgional (par exemple, lchelle du Grand Ouest). Les
colloques du rseau national se droulant en majorit Paris, les temps de trajet
imposent de consacrer au moins une journe entire au colloque. Les VillesSant
sontdavantageactricesauseindesrseauxrgionaux,olestechnicienschangent
concrtement sur les problmatiques communes de leurs villes, comme la sant
mentale,lesaddictions,lanutritionLatailledurseau(environdixvillesparrseau
rgional), la proximit spatiale et les liens personnels entre lus et techniciens,

favorisent, de lavis des intresss, ces changes. Lide de rseaux rgionaux nest
pourtantpasnouvelle.Elleexistaitdjlorsdelaconstitutiondurseaunationalla
findesannes1980,lespremiresvillesadhrentesayantpourrledorganiserdes
rseaux rgionaux : Rennes pour lOuest, SaintDenis pour la rgion parisienne,
Montpellier pour le Sud, Nancy pour lEst Le nombre de villes tait sans doute
insuffisant pour pouvoir alors constituer des rseaux rgionaux solides, ce qui nest
pluslecasavec74villesadhrentes(2011).

Les villes adhrant la doctrine de lOMS Sant Pour Tous et aux principes de 8

promotion de la Sant tels quils ont t dfinis dans la Charte dOttawa taient
quatorzeaumomentdelacrationdecerseaufranaisdesVillesSant.Vingtans
aprs, le rseau compte soixantedouze adhrents, dont deux communauts
dagglomration (SaintQuentin en Yvelines et Dunkerque Grand Littoral). La
progression du nombre de villes adhrentes nest linaire ni dans le temps ni dans
lespace. Ladhsion au label ne sest pas diffuse selon la hirarchie des villes (des
plusgrandesauxpluspetites)niparcontagion(deprocheenproche),mmesiNancy
afavorisladhsiondeVanduvrelsNancyet,plusrcemment,deMetzen2009
ousi,sansdoute,lerlejouparRennesdanslerseaufranaisapeuttrefavoris
ladhsion de la majorit des villes bretonnes. Edmond Herv est lorigine de
certaines adhsions : Il est vident que sur ces quatorze villes [fondatrices du
rseaufranais],jeconnaissaisuncertainnombredemairesamisetquejelesavais
sollicits. Quand vous connaissez bien le maire dune ville ou le ministre titre
personnel,celasimplifieleschoses:larelationestdirecte.[]Javaistlphonau
mairedeDunkerque,MichelDelebarre,etcommenousnousconnaissonsbienetque
lonsapprciemutuellement,ilnyapasbesoindvaluerlapropositionquivousest
faite, vous faites confiance . linverse, les VillesSant sont peu nombreuses
[2]

danslequartsudouestdupays.LaprsencedeRennes,NancyetMontpellierparmi
les VillesSant fondatrices ne relve pas du hasard, ces trois villes tant marques
parlaprsencedquipementsimportantspourlasantpubliqueenFrance:Rennes
accueillelcoledeshautestudesensantpublique(anciennementcolenationale
de sant publique), Nancy lcole de la sant publique, fonde par Jacques Parisot,
lun des initiateurs de lOMS, et Montpellier la premire facult de mdecine du
mondecrelafindu XIIIesicle.PourRennes,ajoutonsquAnnetteSabouraudqui
a jou un rle majeur dans le premier pas du projet villessant puis dans les
relations entre lOMS et le rseau europen a t adjointe la sant Rennes dans
lquipedEdmondHerv,mairede19772008etministredelasanten1981etde
19831986.
SignedelalargeadhsionlespritdOttawa,lesquatorzevillesfondatricesde1990
se situent des niveaux diffrents de la hirarchie urbaine, entre la plus petite,
Chteauroux(50969habitantsen1990)etMontpellier(207996habitantsen1990),
etsontrpartiessurlensembleduterritoirefranais(mtropoleetoutremer)(figure
3).Onretrouvecettetendanceaucoursdesannes1990,annesaucoursdesquelles
adhrent des Villes dIledeFrance (Le BlancMesnil en 1992, AulnaysousBois en
1993,vryen1999,BoulogneBillancourten2000),enpartiesouslimpulsiondela
PolitiquedelaVille.Miseenplaceaudbutdesannes1990enfaveurdesquartiers
lesplusdfavorissetdeleurshabitants,laPolitiquedelaVilleinclutunvoletsant.
Depuis2001,lenombredeVillesSantaquasimentdoubl.Cedoublementestli
lafoisaufonctionnementdurseau,aucontextenationaletaucontextemondial.Le
dynamisme dune nouvelle prsidente (adjointe la sant Nancy), lue en 2003,
expliqueenpartielacroissancedurseau.En2000,desAtelierssantvillesontmis
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expliqueenpartielacroissancedurseau.En2000,desAtelierssantvillesontmis
en place dans les communes qui le souhaitent, dans le cadre des Contrats de ville
issus de la Politique de la ville, avec pour objectif dassurer la promotion dune
dmarche de sant publique et de promotion de la sant dans les territoires
concerns. Le dveloppement des agendas 21 locaux, qui connaissent un vritable

essoraprslesommetdeJohannesburgen2002,agalementcontribudvelopper
le rseau des VillesSant, certaines villes jusqualors peu sensibilises souhaitant
acqurirdesinformationssurlasantparlintermdiairedurseau.
LadhsionauprogrammeVillesSantimpliquededpasserlesseulescomptences
des communes en matire de sant. Hrites du XIX
e sicle et des exigences
hyginistes, ces comptences imposent aux communes dassurer lhygine et la
salubrit publiques (Code des Communes). Lorganisation des services de sant des
Villes reflte ces comptences : les problmes de sant sont traits par les services
communaux dhygine et de sant, parfois diviss en deux quipes, lune pour les
questionsdhygine,lautrepourlesquestionsdesantpublique.Cependant,dautres
services municipaux peuvent intervenir pour amliorer la sant des habitants :
services durbanisme, du logement, daction sociale, des espaces verts Afin de
mener une politique transversale de sant, une coopration entre services et
llaboration dun plan municipal de sant sont ncessaires pour que se concrtise
lapproche intgre de la sant. Les VillesSant sengagent ainsi faire de la sant
unepriorit,surlabasedelaconceptionholistedelasant,voiresurlabasedune
pense socitale de la sant. Tout lenjeu actuel de lapplication des principes de la
villesant, et plus largement de ceux de lOMS, est de rpondre aux problmes
contemporains avec des structures communales cloisonnes hrites du XIXe sicle,
tout en restant cohrent avec les politiques nationales, ellesmmes dclines
lchellergionaleautraversdeplansrgionauxdesantpublique(PRSP).Cesdfis
sont de nature conomique, sociale, environnementale. Il est donc logique que le
programmevillessantaitrencontrlesproblmatiquesdudveloppementdurable.

Fig.3LadiffusiondurseauVillesSantentre1990et2010

Villes-Sant, villes durables: une convergence des

discours toute relative

LelancementduprogrammeVillesSantdelOMSen1986etlapublicationen1987 9

duRapportBrundtland (Notreavenirtous,Ourcommonfuture)quiapopularis
[3]

lanotiondedveloppementdurablesontconcomitants.Danscecontexte,onpourrait
penserquelesprincipesdudveloppementdurablesoientconvergentsavecceuxdes
villessant(Dooris,1999).Orcetteconvergenceesttouterelative.
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villessant(Dooris,1999).Orcetteconvergenceesttouterelative.

Les mthodes daction prnes par le programme VillesSant et par le 10

dveloppement durable sont analogues. Lchelle de la ville est, dans les deux
discours,prsentecommelapluspertinentepourmenerbienlesobjectifsglobaux.
LesmairesdesVillesSantdclarentque[leurs]villesontleplusgrandpotentiel
damlioration de la sant et de la qualit de vie dans la Rgion europenne
(Dclaration dAthnes sur les VillesSant, 1998). Quatre ans plus tt, les villes
europennes signataires de la Charte dAalborg dclarent que lautorit locale est
prochedesproblmesenvironnementauxetlaplusprochedescitoyens[].Lesvilles
ont donc un rle essentiel jouer pour faire voluer les habitudes de vie, de
production et de consommation, et les structures environnementales . Cette
prdominance de la ville sexplique de plusieurs manires. Dabord, ces textes de
rfrence sont produits dans les pays les plus dvelopps et les plus urbaniss : le
programme VillesSant a t mis en place par le bureau europen de lOMS la
chartedAalborgestlaChartedesvilleseuropennespourladurabilit.Deplus,
lespremiersacteurspolitiquesstreemparsconcrtementdesquestionsdesant
etdedveloppementdurabletaientdesmaires.

LesVillesSantetlesvillesdurablesutilisentlesmmestypesdoutilspourraliser 11

leurs objectifs. Elles doivent toutes deux produire un document qui intgre les
diffrents secteurs, dans une approche intgre : Plan sant municipal pour les
VillesSant,Agendas21locaux,quipeuventcomporterunvoletconsacrlasant,
pourlesvillesdurables.Lensembledesservicesmunicipaux(sant,environnement,
urbanisme,actionsociale,transports)estsusceptibledeparticiperlaralisationet
la mise en application de ces plans : les VillesSant comme les villes durables
impliquentdesmodesdactionpubliquesemblables,marqusparlintersectorialitet
en rupture avec lhabituel cloisonnement des services. En outre, les VillesSant
comme les Villes durables prnent le partenariat. Celuici peut soprer avec des
acteurs politiques (communauts dagglomration, collectivits locales, services
dconcentrsdeltat,ministres),desassociations,desprofessionnels(mdecins
libraux, architectes). La participation de la population aux actions (de la simple
information une relle implication dans laction) est galement, en thorie, un
lment constitutif de la mise en place des actions dune villessant ou dune Ville
durable.

Dansquellemesurecetteconvergencedesmthodesetdesoutilsatelleaccompagn 12

uneconvergencedesvaleursetdesprioritsdaction?Lacomparaisondestextesde
rfrence successifs met en vidence un dsquilibre en faveur du dveloppement
durable.Encequileconcerne,leRseaueuropendesVillesSantrdige,chaque
dbut de phase, une dclaration dintentions qui soustend le droulement de la
phase. La comparaison des dclarations successives montre que le dveloppement
durableestdeplusenplusprsent,cequiindiquelaplacecroissantedesprincipesdu
dveloppement durable dans les programmes des VillesSant. La premire
dclaration des maires des VillesSant (Milan, avril 1990) nvoque pas le
dveloppement durable, notion alors rcente et pas encore intgre par les
collectivits locales. Les rfrences sur lesquelles sappuie la dclaration sont la
chartedOttawapourlapromotiondelasantainsiqueladclarationSantpour
Tous , dclaration vote par les tats membres des lOMS en 1977 et qui affirme
lobjectif de laccs pour tous les peuples du monde des services de sant leur
permettant de mener une vie socialement et conomiquement productive . Quand
les maires prsents raffirment limportance de lenvironnement, de lquit, de
lintersectorialitetdeladimensioninternationaledumouvement,ilsontlespritla
charte dOttawa : Il [la politique de promotion de la sant] sagit dune action
coordonneconduisantdespolitiquesdesant,financiresetsocialesquifavorisent
davantagedquit.Lactioncommunepermetdoffrirdesbiensetdesservicesplus
srs et plus sains, des services publics qui favorisent davantage la sant et des
environnementspluspropresetplusagrables.

CestAthnes,en1998,queladclarationsurlesVillesSantintgrerellementle 13

dveloppement durable, ou plutt viable ce qui signifie que cest la dimension

environnementale du dveloppement durable qui est privilgie : Par cette
dclaration politique, des villes de lEurope tout entire expriment clairement leur
dtermination promouvoir la sant et le dveloppement viable . Les maires
signatairessengagentagirpourjouerunrlepilotepourregrouperetmettreen
uvre les stratgies de la Sant pour Tous et le programme local Action 21
(DclarationdAthnes,1998).Fortesdedixannesdexpriencesquiontpermisde
mieuxcomprendrecommentlesconditionsconomiquesetsocialesenmilieuurbain
influencentlasant,lesVillesSantfontdelAgenda21unrfrentieldactionaussi
https://www.cairn.info/article_p.php?ID_ARTICLE=LIG_752_0099 6/12
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influencentlasant,lesVillesSantfontdelAgenda21unrfrentieldactionaussi
important que la Sant pour tous de lOMS . Les maires ou responsables
[4]

politiques prsents Athnes et signataires de la Charte sengagent donc

amliorerlasantde[leurs]concitoyens,femmes,enfantsethommes,guidsparles
principesfondamentauxdelquit,delaviabilit,delacooprationintersectorielle
etdelasolidarit.Lesvillessantadhrentdonclafoislapolitiqueeuropenne
delasantpourtousetlaChartedesvilleseuropennespourladurabilit.

La dclaration politique adopte en 2003 dans le cadre de la Confrence 14

internationaledesvillessantfaitrfrenceladclarationdeJohannesburgsurle
dveloppement durable (2002) et raffirme l engagement clair et rsolu de villes
dans lensemble de lEurope en faveur de la sant et du dveloppement durable .
Pour autant, cet engagement nest que vaguement dclin, notamment lorsque les
signataires promettent de construire des villes sres et crant des conditions
favorables,lcoutedesbesoinsdetouslescitoyens,enfaisantparticiperactivement
des dpartements de planification urbaine et en promouvant des pratiques de
planification urbaine au service de la sant (Dclaration de Belfast sur les villes
sant.Laforcedelactionlocale).DansladclarationdeZagreb(2008),soustitre
Santetquitdanstouteslespolitiqueslocales,ledveloppementdurableestun
principedactionparmidautres:Nousaffirmonsnotreengagementenfaveurdes
principes et des valeurs des villessant dans le domaine de lquit, du
dveloppementdelautonomie,despartenariats,delasolidaritetdudveloppement
durable . Si un bon tat de sant est essentiel pour une croissance conomique
durable,ilesttoutaussincessaireduvrerpourgarantirqueledveloppement
conomiqueettoutcequiluiestncessaireenmatiredinfrastructures,ycompris
desystmesdetransportsoitdurablesurleplanenvironnementaletsocial.Les
effets des changements climatiques et les impacts de lenvironnement construit
figurent dans la liste des dfis persistants ou nouveaux auxquels les Villes sont
confrontes, aux cts, entre autres, des ingalits de sant et de limportance
croissantedesmaladiesnontransmissiblesetchroniques.
Indpendamment ou non de la meilleure connaissance des modalits daction des
dterminantsenvironnementauxetsociauxsurlasant,ledveloppementdurablea
doncprisplacedanslesactionslocalesenfaveurdelasant.Quelleestlinversela
placeetlaconceptiondelasantdanslesdiscourssurledveloppementdurable?

Lechapitre6delAction21estconsacrlaprotectionetlapromotiondelasant:
Lasantetledveloppementsonttroitementlis.Undveloppementinsuffisant
dbouchantsurlapauvrettoutcommeundveloppementinadquatentranantune
consommation excessive allant de pair avec lexpansion de la population mondiale
peuventsetraduirepardegravesproblmesdhyginedelenvironnement[].Ce
chapitre identifie cinq domaines daction : la satisfaction des besoins en matire de
soins de sant primaire dans les zones rurales, la lutte contre les maladies
transmissibles, la protection des groupes vulnrables, la sant des populations
urbaines, la rduction des risques pour la sant dus la pollution et aux menaces
cologiques. La description des objectifs et des actions mettre en uvre renvoie
uneconceptionbiomdicaledelasant:lasantestavanttoutlabsencedemaladie.
Les priorits relvent des besoins sanitaires de base (laccs aux soins primaires) et
de la prvention des maladies, quelles soient transmissibles ou la consquence de
lexpositiondespolluants.Silasantestlabsencedemaladie,cestaussiuncapital
commecelaapparatdansdesaffirmationstellesquilnestpasdedveloppement
viablesansunepopulationsaineetquelesfemmesdoiventpouvoirjouerlerle
essentiel qui leur est dvolu dans la socit . La promotion de la sant nest pas
vraimentmiseenavantetlasantnestpaspenseentermesdebientre.Ilfautdire
quAction21concernelensembledelaplanteetquelesenjeuxdesantnesontpas
lesmmesauSudetauNord.QuantlaChartedAalborg,ellenaccordelasant
quune place mineure. La justice sociale en gnral, lamlioration de la sant des
populations en particulier, ne sont pas poses comme un objectif en ellesmmes
mais comme des conditions de la durabilit urbaine : Nous, villes, sommes
conscientesquelespopulationsdmuniessontlesplustouchesparlesproblmesde
lenvironnement (bruit, pollution de latmosphre par les gaz dchappement,
insuffisancedesquipements,insalubritdeslogements,manquedespacesverts)et
les moins aptes les rsoudre. Lingalit des richesses est lorigine de
comportements insoutenables dont elle rend lvolution plus difficile. Nous voulons
intgrer la protection de lenvironnement les exigences sociales essentielles de la
populationainsiquelesprogrammesdactionsanitaire,delemploietdulogement
(ChartedAalborg,1994).

Le dveloppement durable, cran la promotion de la

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Le dveloppement durable, cran la promotion de la

sant?

Au final, les dynamiques de convergence entre villes durables et villessant sont 15

dsquilibres. Les villessant sont entres de plainpied dans le dveloppement

durable en y voyant un moyen damliorer le bientre des populations et des
personnesautantquedelaplante.Lespromoteursdudveloppementdurablesont,
de leur ct, rests sur une vision plus restrictive de la sant, avec un double
argumentaire amliorer lenvironnement peut permettre de rduire les maladies
contagieuses,etnulnemettraendoutequecestunedespremiresmodalits,sice
nest la premire, damlioration des indicateurs de sant dans les pays en
dveloppement,etamliorerlasantpeutrenforcerlasensibilitenvironnementale
despopulationsdanslequellapromotiondelasantetlarecherchedubientre
pour tous sont largement absentes. Ce dsquilibre saccompagne dun dcalage
croissant entre les aspirations affirmes par les villessant et dautres discours
autour de la sant. Pour cela, nous allons continuer de nous appuyer sur la lecture
critiquedediscoursrelatifslasantpourmontrercommentilsontvolu.
Dansunpremiertemps,leproposportesurundomainedactioncommunauxvilles
santetauxvillesengagesdansdespolitiquesdedveloppementdurable:ilsagit
delencouragementauxmobilitsdoucesettoutparticulirementlamarchepied.
LencouragementlamarchepiedestparticulirementfortauxtatsUniset,plus

largement, dans le monde anglophone o la thmatique de la walkability a t

populariseparleMairedeLondres,KenLivingstone.DansleprogrammeMaking
Londonawalkablecity.TheWalkingPlanforLondon lancenfvrier2004,il
[5]

dfinit une ville amie de la marche [a walking friendly city] comme a city
where people select walking as their preferred choice of travel for health and to
relaxandonewhichexhibitsahighdegreeofwalkability.Walkabilitymayinturn
bedefinedastheextenttowhichwalkingisreadilyavailabletotheconsumerasa
safe, connected, accessible and pleasant activity . Cinq caractristiques sont
ncessairespourquunevilleouunquartierfavorisentlamarchepied:

connected : The extent to which the walking network is connected to key 16

attractorslikepublictransportinterchanges,homes,placesofworkandleisure
destinationsinadditiontothedegreethattheroutesthemselvesconnect
convivial : The extent to which walking is a pleasant activity in terms of
interaction with people and the built and natural environment, including other
roadusers
conspicuous : The extent to which walking routes and public spaces are safe
andinviting,withattentionpaidtolighting,visibilityandsurveillance
comfortable : The extent to which walking is made more enjoyable through
high quality pavement surfaces, attractive landscaping and architecture, the
efficientallocationofroadspaceandcontroloftraffic
convenient:Theextenttowhichwalkingisabletocompetewithothermodesin
termsofefficiencythroughtheimplementationoftheabovefactors.
partirdecettergledes5C,desindicateursclpermettantlamesuredelaptitude
la marche ont t dfinis (Brennan Ramirez et al., 2006) dautres travaux ont
cherch montrer lintrt de lutilisation des SIG pour mieux caractriser les
environnements urbains au regard de leur capacit favoriser la marche pied
(Leslieetal.,2007).Laptitudefavoriserlamarchepiedestaujourdhuidevenue
un argument de promotion immobilire aux tatsUnis
(http://www.walkscore.com/walkableneighborhoods.shtml). Mais dans le mme
temps,riennestditsurlafaisabilitpourlespersonnes,confrontesauquotidien
desproblmesdegestiondestempsetdesdistancesentrelesdiffrentesfonctions
assumeronpenseaucasdesfemmesseulesavecenfants(LerayetSchet,2011),ni
sur les ingalits sociales face lobsit, alors que cest au nom de la priorit la
lutte contre lobsit que les villes sont encourages amnager lespace urbain en
faveurdelamarche.Toutsepassecommesi,dslorsquelesamnagementsurbains
sontraliss,lespersonnestaientrenvoyesleursresponsabilits.Cetteapproche
individuelle est au centre dun rcent rapport du centre danalyses stratgiques, qui
renvoie les questions de prvention en sant publique la responsabilit des
individus .
[6]

On retrouve alors une conception de la sant qui accorde la prminence aux

comportementsindividuelsenoubliantleurdpendanceauxconditionssocialeseten
ne retenant que lenvironnement physique : le scuriser, lembellir, lclairer,
lamnagerdoitsuffirepermettreauxgensdemarcherenpensantleursant.Lors
de la mise en place du dispositif de vlos en libreservice Vlostar Rennes, le
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service charg de la sant na pas t consult, alors que Vlostar relve autant de
politiques de transport et denvironnement (lutte contre la pollution) que des
politiques de sant (lutte contre lobsit, promotion de lactivit physique).
Dailleurs, les documents promotionnels ne jouentils sur les mots, en invitant
loxygnationpourparcourirlavilleavecinspiration(fig.4)?
Unedeuximesourcedoublipossibledelimportancedesdterminantssociauxdela
sant est la problmatique des risques pour la sant, que ces risques viennent de la
diffusion de nouvelles maladies lies lenvironnement ou des effets du
rchauffement climatique. Si on comprend bien quune telle maladie [le SRAS]

jusqualors inconnue fasse lobjet dune information et dun suivi des autorits
sanitaires, on comprend moins bien, dun strict point de vue objectif, ce qui justifie
untelbattageproposduneinfectioninfinimentmoinsdramatiquepourlhumanit
que toutes celles, paludisme, tuberculose, bilharziose, pneumonie, sida, qui tuent
chaqueannedesmillionsdtreshumainssansquelapressesenmeuveplusque
cela, sinon la volont de captiver le public avec ces monstres ancestraux qui
ravageaienthierlespeuplesetquilesfascinentaujourdhuienlesfaisantfrmir.Et
oncommencevoqueravecgourmandiselagrippeaviaireapparuedanslesudest
asiatique, bien moins dvastatrice que le sisme de Bam en Iran, mais bien plus
susceptibledefairetremblerlongtempstousceuxquinesontpasassissurunefaille
delacroteterrestre:Danscettecitation,MathiasDelfe(2004)tmoignedela
diversitdesenjeuxrelatifslathmatiquedesarticulationsentresantetrisque(s)
ainsi que de la ncessit de se dpartir dune lecture strictement causaliste de ces
relationsentrerisquesetsant(Reynaud,Schet,2007).

Fig.4CartedepromotionduVlostar,systmedevloenlibreservice
deRennes

Les nombreuses crises sanitaires des annes 1980 et 1990 dioxine, vache folle, 17

amiante, sang contamin, pidmie de SIDA, sans parler du chikungunia La

Runionen2006oudesfrayeursprovoquesparlacraintedunepidmiemondiale
de grippe aviaire ont favoris la prise de conscience que la sant dpend de
lexpositionauxrisquesetnerelvepasdesseulsprofessionnelsmdicauxetdelacte
thrapeutique. Cependant, la mise en avant des relations entre sant et risques
environnementauxconstitueunretourdeslecturesdterministesquimettentmal
leseffortsfaitspardautrespourdvelopperdesmodlesdecomprhensionreposant
sur la multiplicit des dterminants. En ce sens, la problmatique des crises
sanitaires peut tre un obstacle lacception holiste de la sant et du bientre. Le
traitement mdiaticopolitique de la canicule de lt 2003 en France en fournit un
exemple magistralement clairant . Dans les mdias, plusieurs facteurs de
[7]

responsabilit ont t mis en avant de manire successive, comme si le plus urgent

avait t de grer lopinion publique : la saturation des urgences hospitalires, puis
linadaptation des maisons de retraite, la dfaillance de la veille sanitaire, la
distension des liens familiaux et, enfin, la suppose irresponsabilit de mdecins
gnralistes partis en vacances. La rponse propose par le gouvernement franais
passeessentiellementparlaveillesanitaire,lamiseenplacedundispositifdalerte
par Mto France, lamnagement dune pice rafrachie dans tous les

tablissementsdaccueilpourpersonnesges.Cesmesuresquifontdelacaniculeun
dterminantenluimmeetngligentlefaitquelanatureemportedabordceux
quelasocitluiadjabandonns(Halimi,2003)sontconformeslespritdela
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quelasocitluiadjabandonns(Halimi,2003)sontconformeslespritdela
gestion des situations durgence. La dlicate gestion des corps des personnes
dcdes Paris suggre que le problme a dabord t lisolement et la pauvret
relationnelledunnombrecroissantdepersonnesges.Laccentatmissurlala
climatique alors que les carts de vulnrabilits face aux risques ont t ignors
(Schet, 2006). Plus largement, les risques environnementaux apparaissent comme
des dterminants directs et ce retour une lecture dterministe claire sur une
socitqui,tropparlerdurisque,oubliequelespersonnesnesontpasgalement
vulnrablesauxrisquesetnepensepasentermesdeSantpourtous.
La responsabilisation des personnes ds lors que les amnagements urbains ad hoc
sont raliss et la mise en avant des risques environnementaux peuvent tre
confronteaveclesnouveauxdiscoursdelOMSenmatiredepromotiondelasant
tels quils apparaissent dans la Charte de Bangkok pour la Promotion de la Sant
lheuredelamondialisation .Adopteenjuillet2005,cettecharteestlapremire
[8]

mise jour de la Charte dOttawa. Lanalyse lexicale critique ralise par Christine
Porter (2006) met en vidence la mise larrireplan des objectifs dquit et de
justice au profit de lamlioration des ressources offertes et de lgalit des
chances.Sicettechartepeuttreperuecommeplusraliste,notammentpourles
socits les moins dveloppes et si elle peut conforter dans leurs rles certains
acteurslocaux,elleneditriendescausesdelapauvretauxniveauxmondialetlocal.
En mettant sur un pied dgalit les citoyens, les acteurs politiques et les acteurs
conomiques privs, elle naffirme par la ncessit dun (r)engagement des tats.
DOttawa Bangkok, on est pass de lcologie sociale et politique (quit,
dmocratieparticipative,adaptationladiversitdessituations)laffirmationdela
prpondrance des intrts conomiques et de la bonne gouvernance, et ce
glissement a t occult par la mise en avant des risques inhrents au changement
global,lapollutionetlarductiondesressourcesnaturelles.

Conclusion

TextefondateurdelapromotiondelasantparlOMS,lachartedOttawaapermis 18

demettrelaccentsurlimportancedesdterminantsnonbiologiquesdelasant,et
notamment des dterminants sociaux et environnementaux. Le programme villes
santatlancpourmettreenapplicationlespritdecettecharte(quit,priseen
considration de la diversit des situations locales, engagement auprs des
populations). La politique de la Ville puis la ralisation des Agendas 21 locaux ont
favoris laugmentation du nombre dadhrents au Rseau franais des villessant.
Cequisignifiequenthorieunnombrecroissantdevillessesontengagesfairede
la sant pour tous une priorit. La problmatique du dveloppement durable,
dontlesAgendas21sontlaconcrtisationpolitiquelocale,arencontrlapromotion
de la sant. Toutefois, le dsquilibre dans les convergences entre villessant et
DveloppementdurableapucontribuerlaremiseencausedelespritdOttawaoua
minimalaccompagner.

DOttawa Bangkok, la promotion de la sant a perdu son caractre, peuttre 19

utopique, didal atteindre. Dans les actions locales comme dans les discours
nationaux ou les assembles plantaires, laccent est davantage mis sur les
comportementsindividuelsetlastigmatisationdespersonnesoulesrisquesnaturels
que sur les dterminants sociaux. La France, qui est lun des pays dEurope o les
ingalitssocialesdesantsontlesplusmarques,estdautantmoinsenrestedans
cette volution que la rduction des ingalits de sant ny est gnralement pas [9]

une priorit nationale (Fassin, 2004). Valry Ridde (2004.353) a dailleurs fort
justementsoulignquecestseulementen2002quelestravauxdEvansetStoddart
ont t pris en considration. Et encore, lorsque le Haut Comit pour la Sant
publique[HCSP]introduitleschmadesdterminantsdelasantdanssonrapport
de 2002, cest en lui enlevant la case relative la prosprit (figure 5). Bien que le
ministredelasantaitrcemmententamunerflexionsurlesingalitssociales
de sant[10]
, il ne faut pas oublier que, pour la plupart des lus locaux, la sant est
avant tout dfinie comme le soin et la maladie, selon une vision curative des
politiquesdesant,alorsquelerseauVillesSantincitelesvillessengagerdans
unevisionpositivedelasantetdubientre.

Fig.5LesdterminantsdelasantselonleHautComitdelasant
publique

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[1] http://www.sante.gouv.fr/cdrom_lpsp/pdf/Charte_d_Ottawa.pdf

[2] Entretien du 14 juin 2010

[3] Ce rapport est issu des travaux de la commission des Nations unies pour lenvironnement et le

dveloppement qui tait prside par Mme Gro Harlem Brundtland.

[4] Dailleurs le Rseau franais des villes-sant souhaitent que les Villes-Sant soient toutes signataires

de la Charte dAlborg et mettent toutes en place un Agenda 21.

[5] http://www.tfl.gov.uk/assets/downloads/corporate/walking-plan-2004.pdf (consult en mars 2009)

[6] http://www.strategie.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_25_Prevention_Web.pdf.

[7] Rappelons quenviron 15 000 dcs ont t imputs cette vague de chaleur.

[8] http://www.promosante.org/docs/TexteintegraldelachartedeBangkok.pdf.

[9] Pour la priode rcente, seule la fin des annes 1990 fait exception, avec notamment le lancement dun

programme de recherche pluridisciplinaire destin dresser un tat des savoirs sur les ingalits

sociales de sant (Leclerc et al., 2000). La lutte contre les ingalits de sant est plus pose, quand elle

lest, dans une perspective rawlsienne dgalit dans laccs aux soins que dactions sur les

dterminants sociaux de la sant (Fassin, 2004).

[10] Colloque Rduire les ingalits de sant, organis au ministre de la Sant le 11 janvier 2010

Franais Ladhsion au rseau des VillesSant de lOMS implique de dpasser les seules
comptencesdescommunesenmatiredesant(hygine,salubrit)etdintgrerla
santdanslensembledespolitiquescommunales.Crslammepriode,les
VillesSantetledveloppementdurableontparcourudepuisplusdevingtansdes
cheminsquisesontcroissouloigns.LanalysedesdiscoursdesVillesSantetdu
dveloppement durable met en vidence certaines convergences, mais galement
une concurrence entre ces deux philosophies, dont lune dentre elles, le
dveloppementdurable,apufairecranlapromotiondelasanttellequelleest
dfendueparlerseaudesvillessant.

Mots-cls villes-sant dveloppement durable politiques locales promotion de la sant

dterminants sociaux de la sant

English Joining the Healthy Cities Network involves exceeding legal powers of town
councilsinhealth(hygiene,sanitation)andintegratinghealthineverylocalpolicy.
HealthyCitiesandsustainabledevelopmentwerecreatedinthesametimeandhave
crossed and gone away for over twenty years. Analyzing the speeches of Healthy
Cities and sustainable development highlights some similarities, but also
competitionbetweenthesetwophilosophies.Sustainabledevelopmentwasalsoable
toblockhealthpromotionasadvocatedbytheHealthyCitiesNetwork.

Keywords healthy cities sustainable development local policies health promotion social determinants of health

Documenttlchargdepuiswww.cairn.info187.171.12.12729/11/201608h04. ArmandColin

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