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An Fac med.

2009;70(4):241-6

Factores de riesgo de mortalidad perinatal en hospitales


de la seguridad social peruana: anlisis de los datos del
Sistema de Vigilancia Perinatal de EsSalud
Risk factors for perinatal mortality in Peruvian social security hospitals: EsSaluds Perinatal
Surveillance System data analysis

Alejandro Arrieta-Herrera1 , Gloria Riesco de la Vega2


1
Indiana University School of Public and Environmental Affairs. Indianapolis, Indiana, EE UU.
2
Programa Nacional Materno - Perinatal, EsSalud. Lima, Per.

Resumen Abstract
Introduccin: El estudio utiliza la informacin del Sistema de Vigilancia Perinatal (SVP) Introduction: This study uses information from the Perinatal Surveillance System
de la red hospitalaria del Seguro Social de Salud del Per (EsSalud) para identificar (Sistema de Vigilancia Perinatal, SVP) of the Peruvian social security hospitals
factores de riesgo que inciden en la mortalidad perinatal. El SVP incluye policlnicos y (EsSalud) to identify risk factors for perinatal mortality. The SVP includes health
hospitales en todo el Per, con diferentes niveles de capacidad resolutiva. El estudio centers in all the country with different levels of hospital care. The study groups
agrupa hospitales segn mayor y menor capacidad de resolucin, para investigar la hospitals based on higher or lower levels of care in order to quantify the incidence
magnitud de la incidencia de los factores de riesgo en cada grupo. Finalmente, el estudio of risk factors in each group. Finally, the study highlights the importance to
resalta la importancia de mantener un sistema de informacin perinatal eficiente y gil keep an efficient clinical database that could be integrated with other health
que pueda ser integrado entre diferentes redes de salud en el pas, con el objetivo de organizations in the country, in order to joint efforts to reduce perinatal mortality
reducir la mortalidad perinatal nacional. Objetivos: El primer objetivo fue encontrar in Peru. Objectives: The first goal was to find the main risk factors for perinatal
los principales factores de riesgo de mortalidad perinatal en la red hospitalaria de mortality in EsSaluds hospitals. The second goal was to identify differences in
EsSalud. El segundo objetivo fue identificar diferencias en la magnitud de la incidencia de the incidence of these factors on hospitals with higher and lower levels of care.
dichos factores en hospitales de menor y mayor capacidad resolutiva. Diseo: Estudio Design: Descriptive, comparative and transversal study. Setting: EsSalud national
descriptivo, comparativo y transversal. Lugar: Red nacional de hospitales de EsSalud, hospitals net, Peru. Participants: Mothers and their newborns. Interventions:
Per. Participantes: Madres y sus recin nacidos. Intervenciones: Se utiliz informacin Clinical data from the SVP was used to estimate probability of death during the
clnica del SVP de EsSalud para estimar probabilidad de muerte perinatal, basado en perinatal period; 108 813 newborns and their mothers whose deliveries were
un modelo logstico multivariado, que incluy 108 813 nacimientos correspondientes a in years 2005 and 2006 were studied. Estimations were based on multivariate
madres y sus recin nacidos en EsSalud, en los aos 2005 y 2006. Principales medidas logistic models. Main outcome measures: Perinatal mortality. Results: Congenital
de resultados: Muertes perinatales. Resultados: La anomala congnita fue el principal anomaly was the most important risk factor for perinatal mortality in hospitals of
factor de riesgo de la mortalidad perinatal en los hospitales de menor y mayor capacidad lower and higher level of care (OR=30,99 and 15,26 respectively), followed by
resolutiva (OR=30,99 y 15,26, respectivamente), seguido por prematuridad menor a prematurity below 32 weeks (OR=15,68 and 4,20) and weight above 4 000 grams
32 semanas (OR=15,68 y 4,20) y peso mayor a 4 000 gramos (OR=4,17 y 3,87). (OR=4,17 and 3,87). Maternal risk factors were also associated with perinatal
Factores de riesgo de la madre tambin resultaron asociados a mortalidad perinatal, mortality but with a lower incidence. The most important were genital bleeding
pero en menor magnitud, resaltando el sangrado genital despus de la semana 24 after 24 weeks of pregnancy (OR=4,23 and 3,81), and other obstetric entities
del embarazo (OR=4,23 y 3,81) y otras entidades obsttricas diferentes a anemia, different from anemia, preeclampsia, and premature membrane rupture (OR=4,53
preeclampsia y rotura prematura de membranas (OR=4,53 y 1,76). Conclusiones: and 1,76). Conclusions: Risk factors identified in this study are consistent with
Los factores de riesgo identificados son consistentes con la literatura sobre mortalidad medical literature on perinatal mortality. In hospitals with higher level of care the
perinatal. En los hospitales con mayor capacidad resolutiva, la incidencia de los factores incidence of risk factors on mortality is lower, even though they concentrate the
de riesgo sobre mortalidad es menor, a pesar de que estos concentran pacientes con most risky patients and consequently the highest mortality. Hospitals with lower
riesgo obsttrico alto y por tanto mayor mortalidad. Los hospitales de menor capacidad level of care require to focus resources on main risk factors, and to improve their
resolutiva requieren focalizar recursos ms adecuadamente y mejorar sus sistemas de referral systems. EsSaluds SVP is a valid, consistent and useful tool to monitor
referencias. El SVP de EsSalud resulta una herramienta vlida, consistente y til para and control perinatal mortality.
un mejor monitoreo y control de la mortalidad perinatal.
Key words: Perinatal mortality; hospitals; risk factors, child welfare, Peru.
Palabras clave: Mortalidad perinatal; hospitales; factores de riesgo; salud infantil, Per.

Introduccin Amrica Latina ha reducido la tasa de en esta reduccin han sido en muertes
mortalidad de menores de 5 aos en durante el periodo posneonatal, es decir,
La reduccin de la mortalidad infantil 40%, entre 1990 y 2007, y en particular en el periodo comprendido entre los 29
es el cuarto objetivo de desarrollo del el Per la ha reducido en ms de 74% (de das y los 5 aos de edad.
milenio de las Naciones Unidas. La meta 78 a 20 muertes por mil nacidos vivos),
es que, para el ao 2015, la mortalidad de reubicndonos por debajo del promedio Sin embargo, dentro de la mortalidad
nios menores de 5 aos se reduzca en latinoamericano y alcanzando uno de infantil, la poblacin ms expuesta es la
dos tercios respecto a 1990. De acuerdo los objetivos ms importantes de salud de neonatos con menos de una semana
a un reciente informe de Unicef (1), pblica del pas (2,3). Los mayores logros de vida (periodo neonatal temprano).

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De acuerdo a informacin mundial de la sarrollo Humano (CLAPDH) considera Mtodos


OMS (4), cerca de un tercio de muertes en fichas con excesivos requerimientos de Se utiliz informacin de nacimientos
nios menores de 5 aos se produce en la informacin que repercuten en errores del SVP de EsSalud correspondiente a los
primera semana de vida. En el ao 2004 de reporte, registro incompleto de fichas aos 2005 y 2006, as como informacin
esto represent 2,8 millones de muertes. e incluso inaplicabilidad del SIP (5,6). En agregada del ao 2000, con propsitos
La cifra es ms alarmante si se incluye los el caso del Per, los autores encontramos comparativos. El SVP fue creado en 1997,
partos con productos natimuertos (muer- por ejemplo que la ficha puede tardar 20 gracias a un convenio institucional con
tes fetales ocurridas durante el periodo minutos en ser llenada adecuadamente y el gobierno de Cuba. Fue desarrollado
posterior a las 22 semanas de gestacin que, en muchos establecimientos, los na- conjuntamente con un grupo de m-
hasta el parto), que en el mismo ao cimientos registrados en el SIP no llegan dicos cubanos como una herramienta
sumaron 3,1 millones de muertes. Eso al 20% del total de nacimientos reales, informtica del Programa Nacional de
ha motivado que los esfuerzos interna- experiencia que ha sido reconocida por Perinatologa. El objetivo fue contar con
cionales en reducir la mortalidad infantil el CLAPDH (7). informacin confiable y en tiempo real
se concentren ahora en la mortalidad de la salud materna y neonatal, la cual
Pese a los problemas del SIP, algunos es-
perinatal (muertes ocurridas en fetos con permite realizar una gestin basada en
tudios han podido utilizar esta informacin
ms de 500 gramos o ms de 22 semanas evidencias y un mejoramiento continuo
para un grupo limitado de establecimien-
de gestacin, ms muertes durante los de la atencin perinatal.
tos (8,9), usualmente ubicados en ciudades
7 das despus del nacimiento -periodo Cabe sealar que el sistema hospi-
urbanas de densidad poblacional alta. Sin
neonatal temprano), la cual constituye talario de EsSalud est definido sobre
embargo, un mayor entendimiento de la
un indicador de los riesgos ligados a la 27 redes asistenciales a nivel nacional,
mortalidad perinatal requiere acceso a
reproduccin y a la atencin prenatal, en tres niveles de atencin. El primer
informacin a nivel nacional. En esa lnea,
durante el parto y posparto. Segn datos nivel de atencin incluye policlnicos,
el presente estudio utiliza datos clnicos
de la OMS para el 2004, la mortalidad centros y postas mdicas destinadas a
del Sistema de Vigilancia Perinatal (SVP)
perinatal alcanz la tasa de 43 por mil brindar atencin primaria de salud (pre-
implementado hace 10 aos sobre una am-
nacimientos a nivel mundial y 17 por vencin, promocin y recuperacin de
plia red de hospitales de la seguridad social
mil en Amrica del Sur. En el Per, la capa simple); el segundo nivel es dado
peruana (EsSalud), ubicados en diferentes
tasa se estim en 14 muertes perinatales en hospitales de niveles I y II, inicia la
zonas geogrficas del pas. EsSalud es el
por cada mil nacimientos, ubicando al atencin hospitalaria; y, por ltimo, el
segundo proveedor de servicios de salud
pas en mejor posicin que el promedio tercer nivel de atencin es dado por los
en el Per. Ms de 20% de partos en el
Latinoamericano. hospitales III, IV, nacionales e institutos,
pas son atendidos en la red hospitalaria
que brindan atencin de complejidad
La estimacin de mortalidad perinatal de la seguridad social, siendo el Ministerio
alta. Esto determina que haya una mayor
de la OMS se basa en encuestas nacio- de Salud (Minsa) el principal proveedor,
concentracin de riesgo obsttrico en
nales, como la encuesta demogrfica y con cerca de 40% de atenciones.
los hospitales III, IV y nacionales, lo que
de salud (DHS o ENDES), que se aplica implica el funcionamiento de un sistema
El primer objetivo de este estudio fue
sistemticamente a diversos pases en de- de referencias y contrarreferencias entre
determinar los principales factores de
sarrollo. Sin embargo, existen importan- riesgo que explican la mortalidad peri- los establecimientos de la Red y entre las
tes limitaciones en la estimacin de tasas natal en la red hospitalaria de EsSalud. Redes. La poblacin adscrita al sistema
de mortalidad perinatal cuando se utiliza El estudio se concentr en dos grupos de corresponde mayoritariamente al sector
encuestas nacionales de salud, sobre establecimientos de salud, diferenciados de trabajadores formales, lo cual define el
todo en el componente de natimuertos, por la capacidad resolutiva en la aten- perfil epidemiolgico de este grupo y lo
que usualmente es subestimado por los cin materno-perinatal dentro de la red distingue de la poblacin ms pobre sin
encuestados. Cuando el objetivo es en- hospitalaria. El primer grupo comprendi acceso a salud o con acceso a travs de la
tender los factores de riesgo que explican hospitales con capacidad resolutiva alta, red de atencin del Minsa.
la mortalidad perinatal, estas limitaciones los cuales cuentan con mayores recursos El SVP entr en operacin en el ao
generan sesgos de estimacin mayores, humanos y tecnolgicos para atencin 1998 y empez a funcionar con una
reduciendo la posibilidad de utilizar estos de partos de mayor riesgo. Las polticas muestra de 27 establecimientos de EsSa-
resultados para establecer polticas de sa- de transferencia hospitalarias hacen que lud, denominados hospitales centinela.
lud ms efectivas. Una mejor alternativa estos establecimientos atiendan los casos La seleccin de hospitales centinela se
de medicin y estudio de la mortalidad de ms riesgo. Por otro lado, el segundo tom teniendo en cuenta el nmero de
perinatal es a travs de datos adminis- grupo de establecimientos con menor ca- partos y cesreas atendidos, la ocurrencia
trativos hospitalarios. Lamentablemente, pacidad de recursos atiende mayoritaria- de muertes perinatales y su representati-
los datos administrativos en pases en mente partos sin problemas. El segundo vidad geogrfica, estadstica y de nivel
desarrollo son precarios y poco confiables. objetivo de este estudio fue cuantificar la de atencin dentro de EsSalud. En 1998,
Por ejemplo, el Sistema Informtico Pe- incidencia de factores de riesgo sobre la los nacimientos en los hospitales centi-
rinatal (SIP) administrado por el Centro mortalidad perinatal en cada uno de estos nelas representaron el 70% del total de
Latinoamericano de Perinatologa y De- dos grupos de hospitales. nacimientos de la institucin y el 83%

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de la mortalidad perinatal. En el 2005 para identificar entidades obsttricas, Alcides Carrin, Flix Torrealva, Grau,
y 2006, aos escogidos para el presente como anemia, preeclampsia, sangrado Iquitos, Juliaca, Puno, Yanahuara, Huan-
estudio, el SVP se haba ya consolidado genital despus de la semana 24 del em- cayo, Sabogal, Vctor Lazarte, Almanzor
como una herramienta fundamental para barazo, rotura prematura de membranas Aguinaga, Almenara, Cusco, Nacional
la obtencin de indicadores maternos y otras entidades. En el caso de recin del Sur (Carlos A. Segun) y Rebagliati.
y neonatales institucionales, contando nacidos, se incluy tres indicadores de El tamao de la muestra en este grupo fue
en ese momento con 56 hospitales cen- edad gestacional (menor a 32 semanas, de 64 435 nacimientos.
tinelas, que representaban el 100% de entre 33 y 36 semanas, y 42 semanas a
ms), variaciones del peso al nacer por La significancia estadstica de cada
hospitales nivel IV y III, el 70% de hos-
100 gramos, tres indicadores de peso bajo factor de riesgo fue evaluada con pruebas t,
pitales II y 30% de hospitales I, los cuales
(menor a 1 000 gramos, entre 1 001 y 1 500 y se estim valores de probabilidad (p-
cubran el 85% de los nacimientos y 90%
gramos y entre 1 501 y 2 500 gramos), un values) al 1%, 5% y 10% de significancia.
de las muertes perinatales institucionales.
Cabe mencionar que, en el ao 2007, se indicador de sobrepeso (mayor a 4 000 Se descart problemas de multicolinea-
desarrolla la versin en web del sistema, gramos), un indicador por sexo femenino ridad usando factores de inflacin de
la cual integra a todos los hospitales a y un indicador de anomala congnita. En varianza (variance - VIF) y se consider
nivel nacional. Esta versin estuvo en el caso de anomala congnita, se obser- errores estndar robustos para corregir por
proceso de implementacin hasta el ao v valores incompletos (missing values) potenciales problemas de heteroscedas-
2008, razn por la cual no form parte de cuando el estado al nacer fue comunicado ticidad. La estimacin del modelo Logit
este estudio. como muerto antes del trabajo de parto multivariado se hizo usando el programa
(0,63% de la muestra final). Para no estadstico Stata v.9.2.
En el periodo de estudio, se report excluir estas observaciones, los valores
56 839 nacimientos en todo el ao 2005, incompletos fueron atribuidos usando
y 55 722 ingresos en todo el ao 2006. imputacin mltiple, que resulta ser un Resultados
Esto correspondi a los 56 hospitales mtodo eficiente cuando la fraccin de
centinelas que formaron parte del SVP EsSalud ha seguido la tendencia nacional
valores incompletos es pequea, como decreciente de mortalidad perinatal. Entre
durante ese periodo. Para el estudio, se en nuestra muestra (12).
descart la informacin de estableci- el ao 2000 y el 2006, la tasa de mortalidad
mientos con menos de 40 nacimientos Existen importantes diferencias entre perinatal ha cado en cerca de 40%, lo
anuales (7 establecimientos, 0,11% de la hospitales con distintos niveles de aten- cual implica una tasa de reduccin mayor
muestra) y aquellos ingresos con registros cin. En particular, los establecimientos a la observada a nivel nacional, que ha
incompletos (0,88% de la muestra). Para de mayor capacidad resolutiva (hospitales sido cercana al 30%. La figura 1 muestra
mantener consistencia con la definicin III, IV y Nacionales) atienden un mayor la mortalidad perinatal de EsSalud en
de mortalidad perinatal, se excluy nmero de nacimientos (cerca de 60% de sus dos componentes, mortalidad fetal y
tambin los nacimientos con pesos al los nacimientos en EsSalud) y absorben mortalidad neonatal precoz, los cuales han
nacer menores a 500 gramos y periodo los casos de mayor riesgo (tasa de morta- disminuido 42% y 33%, respectivamente,
gestacional menor a 22 semanas (1 caso). lidad perinatal promedio de 16 por mil entre el ao 2000 y 2006. Cabe mencionar
Finalmente, el anlisis excluy los naci- nacidos vivos frente a 5 por mil en los que la tasa de mortalidad neonatal descen-
mientos mltiples (2,41% del total de los establecimientos de menor capacidad di de 8,7 a 5,8 y 6,9 por mil nacidos vivos,
resolutiva). Debido a estas diferencias, en el mismo periodo.
nacimientos reportados), debido a que
el impacto de varios factores de riesgo es se estim dos modelos separados. El pri-
La reduccin de la mortalidad perinatal
diferente entre partos mltiples y nicos mero correspondi a establecimientos de
en EsSalud se ha logrado principalmente
, y a que la creciente fertilizacin in menor capacidad resolutiva (policlnicos
(10,11)
gracias a un mayor control de la prema-
vitro podra distorsionar los resultados. y hospitales de nivel I y II), que incluy
turidad, infeccin y asfixia. La figura 2
La muestra final consider un total de 32 establecimientos: policlnicos El Por-
muestra la tasa de mortalidad neonatal
108 813 nacimientos. venir, La Esperanza, Moche, Castilla, Ne-
por principales causas. Resalta la presen-
greiros, Huaral, Pacasmayo, y hospitales
cia de anomalas congnitas asociada ms
La probabilidad de muerte perinatal se Albrecht, Alcntara, Aurelio Daz Ufano,
a caractersticas epidemiolgicas de la po-
estim con un modelo Logit multivariable Florencio de Mora, Marino Molina, Pai-
blacin que a factores institucionales, as
que incluy como factores de riesgo ca- ta, Sullana, Tarma, Uldarico Rocca, Voto
como la prematuridad, relacionada tanto
ractersticas de la madre y el recin naci- Bernales, La Merced, Alberto Hurtado,
con la capacidad resolutiva institucional
do. En el caso de madres, se incluy edad Angamos, Cajamarca, Caete, Choco-
como al aumento de partos prematuros.
en aos, dos indicadores para pacientes pe, G. Lanatta, Huamanga, Hunuco,
menores a 19 aos y mayores a 35 aos, Ilo, Pasco, Pucallpa, Retegui, Talara y Los resultados de las estimaciones
nmero de partos anteriores, nmero Tarapoto. El tamao de la muestra para logsticas son presentados en la tabla, en
de abortos, un indicador para reportar este grupo fue de 44 378 nacimientos. la cual se seala los odds ratios (OR) e
alguna enfermedad durante el embarazo El segundo correspondi a hospitales de intervalos de confianza para cada nivel de
(hipertensin arterial, diabetes, asma mayor capacidad resolutiva (nivel III, IV establecimiento analizado. Dentro de los
bronquial, cardiopata, infeccin urinaria y nacionales), que agrup a 17 hospitales: riesgos de mortalidad perinatal asociados
y otras enfermedades) y 5 indicadores Cayetano Heredia, Chimbote, Daniel a la madre, la edad as como las enferme-

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contrario a lo esperado, se obtuvo OR de


0,65 y 0,46, respectivamente.
En el caso de riesgos de mortalidad peri-
natal asociados al recin nacido, todos los
factores incluidos resultaron significativos
y con la direccin esperada. Sin embargo,
el impacto de los factores de riesgo sobre
la mortalidad perinatal fue mucho mayor
en hospitales de segundo nivel que en los
de tercer nivel. Por ejemplo, el OR de
edad gestacional menor a 32 semanas fue
15,68 en el caso de establecimientos de
segundo nivel, pero 4,20 en los de tercer
nivel. El OR de sobrepeso (peso mayor
a 4 000 gramos) fue 4,17 y 3,87 en esta-
blecimientos de segundo y tercer nivel,
respectivamente. Del mismo modo, la
anomala congnita tuvo un OR de 30,99
en hospitales de segundo nivel, comparado
con 15,26 en los de tercer nivel. El sexo
del recin nacido tambin incide en la
probabilidad de muerte perinatal. El OR
de sexo fue 0,72 y 0,87 en establecimientos
dades durante el embarazo no resultaron en riesgos importantes de mortalidad pe- de segundo y tercer nivel, respectivamen-
estadsticamente significativas. El nmero rinatal. El resto de entidades obsttricas te, aunque en este ltimo la significancia
de partos signific un riesgo de mortalidad incluidas no resultaron estadsticamente estadstica fue solo de 10%.
perinatal, OR de 1,12 y 1,18, en estable- significativas. Por otro lado, en los esta-
cimientos de segundo y tercer nivel de blecimientos de tercer nivel, el sangrado
atencin, respectivamente. El impacto genital y otras entidades fueron tambin Discusin
de entidades obsttricas vara de acuerdo significativas, pero con OR menores. La La mortalidad perinatal en EsSalud ha
al nivel de atencin. En establecimientos anemia present un OR de 1,48, pero con seguido la tendencia decreciente ob-
de segundo nivel, el sangrado genital pre- significancia estadstica baja. En el caso servada a nivel nacional. Sin embargo,
sent un OR igual a 4,23 y otras entidades de preeclampsia y rotura de membranas, segn lo muestran las cifras mostradas por
un OR de 3,81, constituyndose tambin los OR resultaron significativos; pero, la Endes, la reduccin de la mortalidad
en EsSalud ha sido mucho ms rpida,
alcanzando una tasa de 10 fallecidos por
cada 1 000 nacidos vivos. Esto ubica a la
institucin dentro de los estndares de
pases como Chile o Colombia, largamen-
te reconocidos por su calidad perinatal
dentro de Amrica Latina. Sin embargo,
los resultados de este estudio muestran
que aun hay ms espacio para reducir esta
tasa, sobre todo en establecimientos con
menor capacidad resolutiva de atencin
materno-perinatal.
El estudio encuentra coincidencias
con la literatura nacional e internacio-
nal sobre factores de riesgo asociados
a la mortalidad perinatal (8,10,11,13,14). En
primer lugar, las anomalas congnitas
constituyen el principal factor de riesgo
asociado a la mortalidad perinatal. En los
establecimientos con menor capacidad
resolutiva (policlnicos, hospitales I y
II), un feto con anomalas congnitas
tiene 31 veces ms posibilidades de morir

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Tabla. Factores de riesgo de mortalidad perinatal utilizados. perinatal que un bebe de sexo femenino.
La posibilidad se reduce a la mitad cuan-
Variable Segundo nivel de atencin * Tercer nivel de atencin
do la atencin es en hospitales de mayor
Odds ratio IC 95% Odds ratio IC al 95% capacidad resolutiva, aunque en este caso
Caractersticas de la madre no resulta estadsticamente significativa.
Edad en aos Los factores de riesgo asociados a la
19 aos o menor 1,37 [0,39 , 4,80] 1,38 [0,81 , 2,35] madre tienen menor asociacin con la
35 aos o mayor 1,26 [0,68 , 2,34] 1,02 [0,75 , 1,37]
mortalidad perinatal. El nmero de partos
Nmero de partos 1,12 [0,98 , 1,29] 1,18 [1,11 , 1,26]
anteriores resulta estadsticamente signi-
Nmero de abortos 1,11 [0,87 , 1,43] 0,98 [0,87 , 1,11] ficativo y afecta positivamente la proba-
Enfermedades durante el embarazo 1,08 [0,71 , 1,65] 0,88 [0,71 , 1,08] bilidad de muerte, mas no el nmero de
Entidades obsttricas abortos. Las enfermedades concomitantes
Anemia 1,45 [0,61 , 3,43] 1,48 [0,95 , 2,32] del embarazo no resultaron relevantes,
Preeclampsia 1,69 [0,86 , 3,33] 0,65 [0,48 , 0,87]
pero s algunas entidades obsttricas. En
Sangrado genital 4,23
[1,50 , 11,93] 3,81 [2,58 , 5,65]
Rotura prematura membranas 1,05 [0,52 , 2,15] 0,46 [0,33 , 0,64]
particular, el sangrado genital en la segun-
Otras entidades 4,53 [2,96 , 6,95] 1,76 [1,42 , 2,18] da mitad del embarazo y otras entidades
-como la anemia, preeclampsia y rotura
Caractersticas del recin nacido
prematura de membranas- incrementan la
Edad gestacional
probabilidad de muerte perinatal. Nueva-
31 semanas o menos 15,68 [6,88 , 35,72] 4,20 [2,93 , 6,04]
Entre 32 y 36 semanas 4,95 [2,95 , 8,31] 2,84 [2,20 , 3,68]
mente, la incidencia de estos factores de
Ms de 42 semanas 6,91 [2,44 , 19,61] 1,82 [0,67 , 4,97] riesgo es mayor en hospitales de menor
Peso del recin nacido capacidad resolutiva. La anemia aumenta
Peso por 100 g 0,86 [0,82 , 0,91] 0,88 [0,86 , 0,91] tambin el riesgo de muerte, pero result
Peso menor a 1 000 g 2,35 [0,49 , 11,17] 4,26 [2,01 , 9,03] no significativa en hospitales de menor
Peso entre 1 000 y 1 500 g 1,58 [0,38 , 6,5] 1,67 [0,90 , 3,08] capacidad y significativa solo a 10% en
Peso entre 1 500 y 2 500 g 0,93 [0,46 , 1,91] 1,49 || [1,02 , 2,18] hospitales de mayor capacidad resolutiva.
Peso mayor a 4 000 g 4,17 [1,46 , 11,87] 3,87 [2,13 , 7,02] Es importante resaltar dos resultados no
Sexo 0,72 [0,51 , 1,02] 0,87 [0,73 , 1,03] esperados. La preeclampsia y la rotura
Anomala congnita 30,99 [14,0 , 68,4] 15,26 [11,8 , 19,8] prematura de membranas reducen la pro-
babilidad de muerte en hospitales de mayor
*
Policlnicos y hospitales de nivel I y II. El total de observaciones en este grupo fue de 44 378 nacimientos.

Hospitales de nivel III, IV y nacionales. El total de observaciones en este grupo fue de 64 435 nacimientos.
capacidad resolutiva. En hospitales de me-

significativo al 10%
significativo al 1% ||
significativo al 5% nor capacidad, la incidencia es la esperada,
pero no es estadsticamente significativa.
Tanto los resultados no esperados en
durante la etapa perinatal que un feto capacidad resolutiva tiene 15,7 veces ms
hospitales de mayor capacidad resolutiva
sin anomalas, mientras que en estable- posibilidades de terminar en prdida que
como el menor impacto de los factores de
cimientos de mayor capacidad resolutiva un embarazo normal (entre 37 y 42 sema-
riesgo comparado con los establecimien-
(hospitales III, IV y nacionales) esta nas). Sin embargo, si la atencin fuese en
tos de menor capacidad resolutiva estn
posibilidad se reduce a 15,3 veces. Las un establecimiento de mayor capacidad
asociados a un mismo fenmeno. En la
muertes por anomala congnita han au- resolutiva, la posibilidad de prdida sera
red hospitalaria de EsSalud, los casos de
mentado en los ltimos aos en EsSalud, de solo 4,2 veces. Una diferencia similar
mayor riesgo son y deben ser transferidos
sugiriendo la existencia de deficiencias se observa en el caso de prematuros con 32
a los establecimientos con mayor capaci-
epidemiolgicas en la poblacin. Dada a 36 semanas, o en el de posmaduros con
dad resolutiva. Son aquellos los que ofre-
su fuerte incidencia sobre mortalidad y su 42 o ms semanas, que solo es un factor
cen las condiciones ms adecuadas para
mayor relevancia, es importante extender de riesgo estadsticamente significativo
garantizar la sobrevivencia del binomio
los estudios para entender las causas y en establecimientos de menor capacidad
madre-nio. Adicionalmente, las guas
definir polticas efectivas de salud pblica resolutiva. Esto se explica tambin por el
mdicas de atencin materno-perinatal
orientadas a su reduccin. hecho de que las guas mdicas en hospita-
destinan mayores recursos a aquellos
les de mayor capacidad tienden a terminar
En segundo lugar, la edad gestacional casos identificados como de mayor riesgo
la gestacin antes de las 42 semanas, como
seguido por el peso son tambin facto- durante el embarazo. Por esta razn, si
medida para reducir la mortalidad.
res de riesgo significativos asociados a bien las enfermedades durante el emba-
mortalidad perinatal. Existen tambin Coincidente con otros estudios (10,13), razo debieran incidir sobre la mortalidad
marcadas diferencias en su incidencia el sexo del recin nacido incide sobre la perinatal, un tratamiento oportuno y
entre hospitales de menor y mayor capacidad de sobrevivencia. En hospitales focalizado de las mismas har que estos
capacidad resolutiva. Por ejemplo, un de menor capacidad resolutiva, un recin casos de riesgo no terminen en muerte y,
embarazo prematuro menor a 32 semanas nacido de sexo masculino tiene 28% me- por consiguiente, no resulten significati-
atendido en un establecimiento de menor nos posibilidades de sobrevivir a la etapa vos en las estimaciones. Otro ejemplo es

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Alejandro Arrieta-Herrera y col. An Fac med. 2009;70(4):241-6

la preeclampsia, una de las principales perinatal; iii) mejorando el proceso de de Investigacin Econmica y Social; 2002. p.
causas de muerte materna. Las guas de referencias de pacientes de hospitales con 185-238.
salud se han concentrado en este factor de menor capacidad resolutiva a hospitales 3. Rebaza H. Para una poltica hospitalaria. En:
riesgo alto, de manera que hoy en da una de mayor capacidad; iv) monitoreando Arroyo J, editor. La salud peruana en el siglo XXI.
Retos y propuestas de poltica. Lima: Consorcio
mujer con preeclampsia ser atendida con mejor los factores de riesgo del recin
de Investigacin Econmica y Social; 2002. p.
mayores recursos y cuidados que pueden, nacido (en particular edad gestacional,
239-302.
finalmente, hacer que su probabilidad de anomala congnita, peso y sexo), por 4. hman E, Zupan J. Neonatal and perinatal
muerte y la de su hijo sean menores que medio de sistemas de alerta temprana de mortality: country, regional and global estimates
las de una madre sin preeclampsia con riesgos perinatales basados en una mayor 2004. World Health Organization; 2007.
acceso a recurso promedio. explotacin de la informacin del SVP. 5. Santiago M. Barboza E, Campos D. Avaliao
Es decir, el impacto estimado combina Finalmente, este estudio ha mostrado la da qualidade da informao do Sistema de
Informao Perinatal (SIP-CLAP /OPAS) para
tanto el factor de riesgo clnico como el utilidad y beneficios del SVP de EsSalud, el
monitoramento da assistncia perinatal hospitalar,
esfuerzo institucional para destinar ms cual permite no solo identificar factores de Belo Horizonte, 2004. Revista Brasileira de Sade
recursos a los casos identificados como de riesgo perinatal a nivel nacional, sino tam- Materno Infantil. 2009;9(3):275-84.
mayor riesgo (por ejemplo, preeclampsia bin elaborar recomendaciones de polticas 6. Espritu N, Sacieta L, Pantoja L. Discrepancias en
y rotura de membranas). Este esfuerzo ins- ms efectivas para reducir la mortalidad. el registro de la mortalidad perinatal en Lima y
titucional es superior en establecimientos Para conseguir ello, un sistema informti- Callao, segn fuente de Informacin. Rev Peru Med
de mayor capacidad resolutiva, donde co debe ser gil y amigable, con variables Exp Salud Publica. 2007;24(4):363-9.
refieren los pacientes ms riesgosos. basadas principalmente en principales 7. Simina F. Perinatal information system (SIP):
factores de riesgo y entidades prevalentes, a clinical database in Latin America and the
Las implicancias de estos resultados Caribbean. The Lancet. 1999;354(9172):75.
son importantes en trminos de polticas. de modo que su digitacin demore de 2 a
5 minutos. Debe brindar informacin que 8. Ticona RM, Huanco A. Mor talidad perinatal
En primer lugar, se resalta la eficacia de hospitalaria en el Per: factores de riesgo.
EsSalud en reducir la mortalidad perinatal permita obtener indicadores intermedios y
Revista Chilena de Obstetricia y Ginecologa.
a travs de una mayor prioritizacin de en tiempo real, de manera que facilite una
2005;70(5):313-7.
recursos en factores de riesgo materno efectiva vigilancia de la salud materna y 9. Jewell T, Triunfo P. The impact of prenatal care
claves, lo cual explica la reduccin en neonatal a nivel de servicios, hospitales, on birthweight: The case of Uruguay. Health
la mortalidad materno-perinatal en la redes y a nivel nacional. En ese sentido, Economics. 2006;15(11):1245-50.
institucin. Polticas similares debieran son importantes los esfuerzos de otras 10. Bacak SJ, Baptiste-Roberts K, Amon E, Ireland B,
ser compartidas con la red hospitalaria del instituciones como las Fuerzas Armadas y Leet T. Risk factors for neonatal mortality among
Ministerio de Salud. Es interesante ver que el Minsa, para desarrollar e implementar extremely-low-birth-weight infants. Am J Obstet
tanto Minsa como EsSalud tienen sus in- sistemas de vigilancia perinatal, pero es Gynecol. 2005;192(3):862-7.
tambin necesario unir esfuerzos para que 11. Forssas E, Gissler M, Sihvonen M, Hemminki
dicadores perinatales en descenso, aunque E. Maternal predictors of perinatal mortality:
an existe una brecha bastante importante estos sistemas sean compatibles entre s.
Hoy en da son reconocidas las ventajas the role of bir thweight. Int J Epidemiol.
entre ellos, tanto en las tasas de mortalidad 1999;28(3):475-8.
como en las causas de muerte. Esta brecha de integrar bases de datos clnicas entre
12. Allison P. Missing data. New York: Sage; 2001.
est en relacin a diferencias en los perfiles instituciones (15,16), tanto para mejorar la
13. Silver RM, Varner MW, Reddy U, Goldenberg R,
epidemiolgicos de sus pacientes, as como eficiencia en el uso de recursos, aumentar Pinar H, Conway D. Work-up of stillbirth: a review of
en el acceso a recursos. Sin embargo, la la calidad de la salud y sobre todo para unir the evidence. Am J Obstet Gynecol. 2007;196(5):
eficiencia en el uso de estos recursos, prio- esfuerzos interinstitucionales en la lucha 433-44.
rizando factores de riesgo ms alto a travs por disminuir la mortalidad materna y 14. Cnattingius S, Stephanson O. The epidemiology of
de indicadores de alerta temprana, podra perinatal en pas. stillbirth. Sem Perinatol. 2002;26(1):25-30.
15. Pryor DB, Califf RM, Harrell FE Jr, Hlatky MA, Lee KL,
reducir la brecha e incluso los niveles de
Agradecimientos Mark DB. Clinical data bases. Accomplishments and
mortalidad a nivel nacional.
unrealized potencial. Med Care. 1985;23(5):623-
Los autores agradecen a EsSalud por el acceso
Un segundo resultado importante de 47.
a la informacin del SVP, principalmente
este estudio es que se ha encontrado es- al Ing. Zoilo Silva. El estudio cont con
16. B lack N. High-quality clinical databases:
pacios para reducir an ms la mortalidad br eaking down bar rier s. T he Lancet.
el soporte del Consorcio de Investigacin
perinatal en EsSalud. Esto se puede lograr 1999;353(9160):1205-6.
Econmica y Social (CIES), a travs del
atacando varios frentes: i) enfocando programa ACDI-IDRC 2008.
Manuscrito recibido el 16 de noviembre de 2009 y
recursos en las dos entidades obsttricas
aceptado para publicacin el 1 de diciembre de 2009.
con mayor incidencia sobre mortalidad
perinatal: sangrado genital despus de Referencias bibliogrficas
Correspondencia:
la semana 24 del embarazo y otras enti- 1. UNICEF. The State of The World's Children 2009: Dra. Gloria Riesco de la Vega
dades, que requiere un mayor detalle de Maternal and Newborn Health. United Nations Programa Nacional Materno - Perinatal
inspeccin; ii) prioritizando ms la asig- Children's Fund; 2008. EsSalud-Sede Central
nacin de recursos en factores de riesgo 2. Guzmn A. Para mejorar la salud reproductiva. En: Av. San Felipe 915-203
alto en los policlnicos y hospitales I y Arroyo J, editor. La salud peruana en el siglo XXI. Lima 11, Per
II con capacidad de atencin materno- Retos y propuestas de poltica. Lima: Consorcio Correo-e: gloriariesco@yahoo.es

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