DOPPLER

DE ARTERIA UTERINA EN EL TAMIZAJE

ECOGRFICO DE SEMANA 11-13,6.

Dr. Rodolfo Lambruschini

MP 17069

Especialista Consultor en Obstetricia

Mdico de Planta del Servicio de Obstetricia

Del Hospital Isidoro. G. Iriarte de Quilmes

Desde los comienzos de la medicina, en lo que a control del embarazo se refiere,

hemos evaluado a la gestacin con una pirmide donde la mayora de los controles eran
desde la mitad del embarazo en adelante, con poca intervencin en los comienzos y
muchas consultas y controles sobre la parte final. Hoy la evidencia nos demuestra que por
medio de estudios puntuales y de mucha confiabilidad, deberamos incrementar las
pesquisas de patologas en la parte inicial, y sobre el final, teniendo datos de normalidad,
solo esperar el nacimiento con vigilancia mnima, a sabiendas que todo se ha desarrollado
dentro de lo esperado.
As es que desde los trabajos de Kipros Nicolaides, desde la Fetal Medicine
Foundation (F.M.F), hoy sabemos con gran confiabilidad, que podemos asesorar e
incluso medicar a ttulo de profilaxis, a aquellas mujeres con factores de riesgo para
desarrollar enfermedad placentaria que vaya a desarrollar Preeclampsia, Restriccin del
Crecimiento Intrauterino, o la asociacin de ambas. Y no solo eso, muchas ms cosas
pueden pesquisarse, como la posibilidad de parto pretrmino, diabetes gestacional, etc,
etc.

Est normatizado ya como realmente tiles, la realizacin de tres ecografas por

embarazo. La primera debe realizarse entre las semanas 11 y las 13,6, donde se puede
realizar la evaluacin de los marcadores ecogrficos de primer trimestre para
cromosomopatas, como la Translucencia Nucal, la evaluacin de la forma de onda del
ductus venoso, la bsqueda del Hueso Nasal, y la investigacin de vlvula tricspide para
determinar si presenta reflujo. Todos estos marcadores, si son evaluados por
profesionales entrenados y certificados en la realizacin de dicho examen, obtendrn una
serie de datos que volcados al programa para el clculo de riesgo que la misma F. M. F ha
elaborado, ayudarn en la informacin y asesoramiento gentico a los padres, que podrn
recurrir en ltima instancia a un estudio invasivo, como la biopsia de vellosidades coriales
o la amniocentesis, para evaluar el cariotipo fetal y llegar al diagnstico de certeza de una
eventual trisoma, u otras afectaciones cromosmicas.
De la mano de este estudio, y en esas semanas tempranas, hoy sabemos que por
intermedio del doppler de arterias uterinas maternas, podemos anticiparnos a probables
cuadro de afectacin fetal como son los trastornos hipertensivos del embarazo y los
trastornos del crecimiento.
Es conocida ya la fisiopatologa de la invasin placentaria en el comienzo de la
gestacin, y sus oleadas trofoblsticas, que tienen por cometido lograr la desaparicin de
la capa muscular de la vasculatura uterina, a fin de lograr la vasodilatacin tan necesaria
para el desarrollo normal del embarazo. La preeclampsia (PE) afecta a un 2% de
embarazos y es una causa mayor de morbi-mortalidad materna y perinatal. La
identificacin de mujeres con alto riesgo de desarrollar PE podra mejorar potencialmente
el resultado del embarazo, ya que, la monitorizacin materna y fetal intensiva en estos
pacientes conducira a un diagnstico precoz de los signos clnicos de la enfermedad, as
como de la restriccin de crecimiento fetal asociada, y las intervenciones tales como la
administracin de drogas antihipertensivas y finalizacin del embarazo mediante parto o
cesrea, evitaran el desarrollo de complicaciones serias.
En el grfico anterior, se ve desde arriba hacia abajo, como se produce la perdida de la
capa ntima muscular de las arterias espiraladas, que van dejando paso a mayores
cantidades de sangre y sobre la derecha la imagen del grfico del Doppler con
resistencias cada vez menores. Esa es la secuencia normal. Cualquier alteracin de este
fenmeno, producir resistencias aumentadas y sern facilitadoras de cuadros de mayor
o menor insuficiencia placentaria con trastornos hipertensivos despus de la semana 20,
inclusive con repercusin en el crecimiento fetal y en enfermedad sistmica materna.

El aumento de la resistencia arterial uterina induce a mayor sensibilidad a la

vasoconstriccin y por lo tanto, a la isquemia crnica y el estrs oxidativo de la placenta.
Esta isquemia placentaria crnica causa complicaciones fetales, incluyendo el retraso del
crecimiento intrauterino, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y hasta la
muerte intratero. Al mismo tiempo, el estrs oxidativo induce la liberacin hacia la
circulacin materna de sustancias tales como los radicales libres, los lpidos oxidados, las
citocinas y el factor de crecimiento endotelial vascular soluble en el suero. Estas
anomalas son responsables de la disfuncin endotelial vascular con hiperpermeabilidad,
trombofilia e hipertensin, de manera que compensan la disminucin del flujo en las
arterias uterinas debido a la vasoconstriccin perifrica. Lo importante es comprender que
el motor principal de la preeclampsia es la placentacin anormal. Hay dos teoras
comunes que parecen estar relacionados entre s: la teora de la enfermedad gentica y
la teora inmunolgica. Pueden existir varios genes de susceptibilidad gentica para la
preeclampsia. Estos genes probablemente interactan con los sistemas hemosttico y
cardiovascular como as con la respuesta inflamatoria. Algunos han sido identificados, y
en los estudios de genes candidatos se han hallado pruebas de vinculacin con varios
genes, incluyendo el angiotensingeno en 1-P42-43 y eNOS en 7q36; otros loci
importantes principales son 2p12, 2p25, 9p13 y 10q22. La preeclampsia puede ser
percibida como un deterioro del sistema inmune materno que impide reconocer la unidad
fetoplacentaria. La produccin excesiva de clulas inmunolgicas provoca la secrecin del
factor de necrosis tumoral que induce la apoptosis del citotrofoblasto extravelloso.

Por todo esto es que hoy podemos hablar ya de ENFERMEDAD PLACENTARIA,

cuando estos mecanismos fisiolgicos fallan y pueden presentarse tanto la Preeclampsia,
como la Restriccin del Crecimiento Intrauterino, o ambos en forma simultnea. No
olvidemos que puede haber fetos pequeos sin repercusin en la tensin arterial materna
y sin repercusin en el Doppler feto-placentario. Esa pobre implantacin placentaria, ser
la responsable del dao endotelial, que a su vez ser el causante de que aparezcan
R.C.I.U, la hipoxia fetal y eventualmente hasta desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta. Si el cuadro progresa complicando a la madre, que no puede adaptarse al
importante proceso de la hiperestimulacin (normal a toda gestacin), puede pasar a un
escaln siguiente donde la disfuncin endotelial se hace ms extensa, y no solo a la
placenta, sino que afecta otros rganos maternos. As es que se producirn: hipertensin
arterial, proteinuria, alteracin en las plaquetas, hemlisis, afectacin heptica (Sind.
Hellp), y cuando se produce edema cerebral, la eclampsia convulsiva.

Por qu algunas mujeres solo alcanzan la primera etapa, y otras pasan al segundo
escaln? Por un solo motivo, LA PREDISPOSICIN.

En el siguiente cuadro se muestra el valor de los antecedentes como factor de repeticin

de un cuadro de preeclampsia, y cuntas veces multiplica el riesgo de uno de esos
padecimientos previos:

SECUENCIA DEL DETERIORO VASCULAR

El grafico de abajo nos muestra en resumen, estas 2 variantes que son tpicas de las
enfermedades que se presentan en etapas tempranas de la gestacin, pero siempre con
comienzos posteriores a las semana 20/22, que es cuando finaliza el proceso de invasin
placentaria.
 CON
PREDISPOSI
CION

SIN
PREDISPOSI
CION

Hablaremos entonces de un cuadro de Preeclampsia Temprana (antes de semana 34),

diferente de la tarda en varios tems, como lo muestra el siguiente grfico:

PREECLAMPSIA TEMPRANA PREECLAMPSIA TARDIA

(1%) (4 8%)

Problema: PREVENCIN Problema: DIAGNOSTICO TEMPRANO

Enfermedad Placentaria (+ asociacin, Grado de afectacin placentaria: BAJO

con RCIU): ALTA NULO

Predisposicin Materna: + Predisposicin Materna: +++

Prediccin: en el 1er trimestre Prediccin: en 2 3er trimestre

Lo mismo ocurrir con el R.C.I.U, temprano o tardo:

RCIU TEMPRANO RCIU TARDIO

(1%) (5 7%)

Problema: MANEJO Problema: DIAGNSTICO

Enfermedad Placentaria: ALTA (AU +, y Enfermedad Placentaria: BAJA. (AU -,

alta relacin con PE) baja relacin con PE)

Hipoxia++: adaptacin Cardio Vascular Hipoxia +/-. Adaptacin central.

Sistmica.

Tolerancia a la Hipoxia. Segn historia Baja Tolerancia a la Hipoxia. No hay

natural. historia natural.

Alta morbilidad y mortalidad. Baja mortalidad, pero pobre futuro a

largo plazo.

PREVENCION
Cul es el impacto por el uso de la aspirina en baja dosis, teniendo en cuenta su
correcta forma de indicacin?

En el cuadro siguiente se aclaran un poco las estadsticas, segn la forma de uso.

En base a esto, debemos saber a qu embarazada le debemos dar el A.A.S, antes de la

semana 16 (QUE SE HA REVELADO COMO EL TIEMPO PTIMO PARA INSTITUIR EL
TRATAMIENTO), para intentar reducir estos cuadros. Y para eso es lo que promueve la
F.M.F, desde el King College de Londres, en cuanto a la evaluacin de la resistencia en
las arterias uterinas en las ecografas de semana 11-14 y posteriormente en durante el
examen ecogrfico detallado de semanas 20-22, donde vuelven a evaluarse las
resistencias. La triada entonces, que se debera utilizar a fin de poder detectar aquellas
embarazadas en riesgo de padecer estas serias complicaciones, seran: TOMA DE LA
TENSION ARTERIAL (segn norma), MEDICION DE RESISTENCIAS EN ARTERIAS
UTERINAS Y (si se cuenta con la posibilidad y disponibilidad), NIVELES SERICOS DE
LOS MARCADORES BIOQUIMICOS (PAAP-A y PLGF). Con esta secuencia
estaramos en condiciones de predecir un 80 a 90% de las PREECLAMPSIAS
TEMPRANAS, y un 40 a 50% de las PREECLAMPSIAS TARDIAS.

Aqu es donde entra la indicacin del A.A.S, de 100 a 300 mgs. Con estas dosis se han
hecho todos los trabajos, y se lleg a la conclusin que, con 75 y 81 mg, el impacto de la
intervencin es bueno, pero si se utilizan 100 y 150 mg, es mucho mejor la reduccin.

Otro dato de suma importancia que debe tenerse en cuenta es que en la ecografa
detallada de semanas 20 22, no debe omitirse la reevaluacin de las arterias uterinas,
ya que hay un subgrupo de pacientes en las cuales no se haba detectado aumento de
resistencias a las 11 -14, pero s aparece tardamente en la segunda ecografa y los
resultados perinatales apuntan como peores en estas gestaciones.

FINALMENTE

El riesgo paciente especfico para el desarrollo de PE se

puede predecir mediante la combinacin de factores en la historia materna, que incluyen
el grupo tnico, el ndice de masa corporal o la historia familiar de PE, y las siguientes
mediciones en las semanas 11-14:

--presin arterial materna

--ndice de pulsatilidad (IP) de las arterias

uterinas

--niveles sricos maternos de PAPP-A

--niveles sricos maternos de PLGF

El screening mediante este mtodo podra identificar un 90%

y un 45% de pacientes que desarrollarn PE precoz y PE tarda respectivamente, con una
tasa de falsos positivos del 5%. Si solamente nos quedramos con los antecedentes e
historia clnica de patologa previa, podramos detectar en el mejor de los casos un 30%
de patologa, por eso es importante agregar al menos, la medicin del Indice de
Pulsatilidad de arterias uterinas.

A fin de ilustrar cmo se manifiestan las resistencias durante el correr de las semanas, en
la arteria uterina, se muestra el siguiente grfico:
Doppler de las arterias uterinas
Para la medicin de los ndices de pulsatilidad de las arterias uterinas la gestacin debe
estar entre las semanas 11+0-13+6 y la LCC entre 45-84 mm

Se debe obtener una seccin sagital media del tero e identificar el canal cervical
y el orificio cervical interno

Utilizando una leve angulacin lateral de lado a lado y mediante el uso del Doppler
color, se identifica cada arteria a ambos lados del tero, a la altura del orificio cervical
interno

La ventana del Doppler pulsado debe ser de 2 mm para cubrir todo el vaso y se
debe prestar especial atencin a que el ngulo de insonacin sea menor de 30.

Cuando se obtienen tres ondas consecutivas similares, se debe medir el IP de las

arterias uterinas y calcular la media del IP entre ambas.
Presin arterial
En la medicin de la presin arterial la gestacin debe estar entre las semanas 11+0-
13+6 y la LCC entre 45-84 mm

Se debe utilizar un aparato automtico que debe ser calibrado regularmente.

La mujer debe estar sentada con los brazos apoyados a la altura del corazn

Se debe utilizar un manguito pequeo (<22 cm), normal (22-32 cm) o grande (>32
cm) dependiendo de la circunferencia del brazo a medir

Despus de un periodo de reposo de cinco minutos la PA debe medirse en ambos

brazos de forma simultnea y se deben llevar a cabo una serie de mediciones en
intervalos de un minuto hasta que la variacin de las mediciones consecutivas sea menor
de 10 mmHg en la presin sistlica y 6 mmHg en la diastlica en ambos brazos

La presin arterial media (PAM) se debe calcular para cada brazo como la media
de las dos ltimas mediciones estables. El brazo con mayor PAM debe ser el utilizado
para la valoracin de riesgo.

A modo de ayuda memoria podramos tener en mente dos cifras. El valor del Indice de
Pulsatilidad a no exceder, sera de 2,5 a 2,6 para semanas 12 a 14, y luego en el
reexamen de semanas 20 a 22, de 1,5. De esta forma con una sencilla mirada a los
valores informados por el ecografista, podremos tener una idea de la situacin. No
obstante lo recomendable, es cargar los datos obtenidos al programa de clculo de riesgo
provisto por la F.M.F, y este ser el que nos entregue el nmero correspondiente.----------

Bibliografa

Cafici D, Meijides A, Seplveda w. Ultrasonografa en Obstetricia Y diagnstico prenatal.

Buenos Aires: Ediciones Jaurnal, 2007; pp: 162 75.

Nikolaides K, Rizzo G, Hecher K, Ximenes R. Methodology of Doppler assessment of

placental & fetal circulationst. Tomado de Diploma en Fetal Medicine: Doppler in
Obstetrics, Disponible en http://fetalmedicine.org/the-11-13-weeks-scan.

Curso online: enfermedades placentarias, crecimiento intrauterino restringido y

preeclampsia, Disponible en http://medicinafetalbarcelona.org/docencia/intranet/cursos-
online/100-curso-online-enfermedades-placentarias-crecimiento-intrauterino-restringido-y-
preeclampsia.html.

Gallo M, Palermo M, Espinosa A. Doppler Materno-fetal. Coleccin de Medicina fetal y

Perinatal. Editorial Amolca, Venezuela, ao 2011; pp 48 52.
Kurjak A, Chervenak F. Donald School Ecografa en Obstetricia y Ginecologa, 2da
edicin. Editorial Panamericana, aos 2010: pp 531 - 534