RESONANCIA MAGNTICA DE LA PELVIS MASCULINA
monogrfico radiologa en urologa 2
Resonancia magntica de la pelvis masculina.
MARINA HUGUET PAELLA.
Centre Diagnostic Pedralbes. Cetir Grup Medic. Barcelona. Espaa.
Resumen.- La resonancia magntica (RM) constituye
en la actualidad una tcnica diagnstica til en la pato-
loga plvica masculina. Su principal aplicacin se basa
en el estudio de la prstata, especialmente en el estadiaje
preoperatorio. El examen RM permite determinar la
invasin de la cpsula, del plexo periprosttico, de las
vesculas seminales, de la vejiga, del recto y de los
ganglios linfticos plvicos. Su principal objetivo sera
diferenciar estadios T1 y T2 de enfermedad avanzada.
Con la introduccin de la bobina endorrectal se ha
mejorado la resolucin de la imagen y se ha conseguido
una mayor precisin en el diagnstico de enfermedad
extracapsular. La RM tambin permite diferenciar tejido
cicatricial de recidiva regional en pacientes sometidos a
prostatectoma radical. Otras aplicaciones de la RM son
el estudio de las lesiones benignas de prstata y de las
vesculas seminales, como los quistes prostticos, la
hiperplasia nodular focal, o la amiloidosis vesical. En el
estudio de la patologa del escroto, la ecografa sigue
Correspondencia
Marina Huguet Paella
Centre Diagnstic Pedralbes
CETIR
C/ Monasterio n 3
08034 Barcelona. Espaa.
e-mail: mhuguet@cetir.es
511
Arch. Esp. Urol., 54, 6 (511-518), 2001
siendo la tcnica diagnstica inicial. Sin embargo en
determinados casos, la RM puede ser de utilidad, aportan-
do informacin acerca de las tumoraciones testiculares,
procesos inflamatorios, torsiones testiculares e incluso en
los traumatismos.
Palabras clave: Carcinoma de prstata.
Prostatectoma. Resonancia magntica. Bobina phased-
array. Bobina endorrectal.
Summary.- OBJECTIVE: To review the usage of
magnetic resonance imaging (MRI) in the assessment of
the male pelvis.
METHODS: The applications of MRI in male pelvis
pathology are reviewed.
RESULTS/CONCLUSION: MRI has been demonstrated
to be a useful diagnostic imaging technique in male pelvis
pathology. It has been used mainly to evaluate the prostate,
particularly for preoperative staging. MRI can depict
tumor invasion of the capsule, periprostatic plexus, seminal
vesicles, bladder, rectum and pelvic lymph nodes. Its main
objective is to differentiate stages T1 and T2 of advanced
disease. The endorectal coil enhances image resolution
and diagnosis of extracapsular disease is more precise.
MRI can also distinguish scar tissue from regional
recurrence in patients submitted to radical prostatectomy.
This imaging technique has also been used to assess
benign lesions of the prostate and seminal vesicles; e.g.,
prostatic cysts, focal nodular hyperplasia, and amyloidosis
of the bladder. Although ultrasound continues to be the
primary noninvasive diagnostic method in the evaluation
of scrotal pathology, MRI provides valuable diagnostic
information in certain conditions; e.g., testicular tumors,
inflammatory processes, testicular torsion and trauma.
512 M. HUGUET PAELLA

En RM, la prstata aparece hipointensa y homog-

Keywords: Prostatic carcinoma. Prostatectomy.
Magnetic resonance imaging. Phased-array coil.
Endorectal coil.
INTRODUCCIN
Los avances tcnicos en Resonancia Magntica
(RM), especialmente la mejora en la resolucin de las
imgenes ha conllevado a nuevas aplicaciones en la
patologa plvica masculina. La mayor indicacin la
constituye el estadiaje preoperatorio del cncer de
prstata. Adems, la RM se muestra til para diferen-
ciar tejido cicatricial respecto a la recidiva en pacien-
tes sometidos a prostatectoma radical. En patologa
benigna de la prstata, la RM determina la presencia
de quistes congnitos que pueden asociarse a situacio-
nes de infertilidad.
Se considera que la RM es superior a la TC puesto
que aporta una mayor resolucin espacial, un mayor
contraste de los tejidos blandos y suplementa los
hallazgos de la ecografa. La imagen RM ha mejorado
sustancialmente desde que se utiliza la bobina
endorrectal combinada con las bobinas de phased-
array (1).
nea en secuencias potenciadas en T1. Las distintas
zonas pueden ser identificadas nicamente mediante
secuencias T2, que demuestran la zona perifrica
como hiperintensa y la glndula central y la zona
transicional como hipointensas.
Las vesculas seminales son glndulas pares que
descansan encima de la prstata. Su contenido es
homogneo e hipointenso en secuencias T1 e
hiperintenso en secuencias T2 (Fig. 1).
LESIONES BENIGNAS DE PRSTATA Y
VESCULAS SEMINALES
El diagnstico de los quistes prostticos congnitos
ha aumentado paralelamente con el uso de la ecografa
transrectal y de la RM. Se localizan en la lnea media
y pueden provenir del utrculo o de los conductos de
Mller. Los quistes utriculares tienen un origen
endodrmico, suelen comunicar con la uretra prosttica
y contienen espermatozoides. Los quistes de los con-
ductos de Mller provienen del mesodermo, no comu-
nican con la uretra prosttica y pueden contener calci-
ficaciones.

RM DE LA PRSTATA

ANATOMA

La glndula prosttica se forma a partir del seno

urogenital durante el tercer mes fetal. Los conductos
de Wolff desarrollarn los epiddimos, el conducto
deferente, las vesculas seminales y los conductos
eyaculadores. Los conductos de Mller se fusionan
caudalmente en la lnea media para formar el utrculo
prosttico y regresan dejando tan slo el apndice
testicular como remanente.
La prstata se puede dividir anatmicamente en tres
zonas. La zona perifrica posterolateral (la mayor
parte de la glndula), la zona central (aproximadamen-
te el 25% del volumen glandular) y el rea transicional,
englobando la uretra prosttica (5-10 % del volumen
glandular). Esta ltima zona es la responsable de la Fig. 1: Tomografa coronal en secuencia potenciada en T2 y
hiperplasia benigna prosttica, que puede llegar a utilizando bobina endorrectal. Normal seal hiperintensa de las
vesculas seminales.
comprometer la funcin urinaria.
 RESONANCIA MAGNTICA DE LA PELVIS MASCULINA 513

El tratamiento de la hiperplasia prosttica benigna El carcinoma de prstata aparece como un rea de

suele ser la reseccin transuretral, reservndose la
prostatectoma en casos de adenomas importantes. Su
diagnstico no constituye una indicacin de la RM
pero es un hallazgo frecuente en pacientes investiga-
dos por otras razones como el estadiaje del carcinoma
de prstata.
El depsito amiloide de las vesculas seminales
puede estenosar la luz y transformar las vesculas
seminales hipointensas en secuencias T2, simulando
infiltracin por neoplasia prosttica. Frente a un caso
dudoso, la utilizacin del contraste puede ser de gran
ayuda. En la amiloidosis captar la pared de las ves-
culas, mientras que en la invasin tumoral, el conteni-
do de las vesculas tambin mostrar captacin.
Adems, debe tenerse en cuenta que una hemorra-
gia secundaria a biopsia o una infeccin del tracto
urogenital, pueden simular una infiltracin de las
vesculas seminales.
CARCINOMA DE PRSTATA
hiposeal en secuencias T2 en la glndula perifrica
(Fig. 2). La RM presenta una alta sensibilidad (91%)
para el carcinoma de prstata en la zona perifrica,
pero una baja especificidad (slo del 27%). Adems, la
sensibilidad de la tcnica disminuye si el carcinoma se
halla fuera de la zona perifrica. Por estos motivos, se
considera que la RM no es una tcnica til para el
screening del carcinoma de prstata, pero s para el
estadiaje (2-5).
El papel de la RM se dirige a determinar la invasin
de la cpsula, del plexo periprosttico, de las vesculas
seminales, de la vejiga, del recto y la infiltracin de los
ganglios linfticos plvicos (5) (Fig. 3).
La precisin de la bobina endorrectal para determi-
nar invasin capsular es aproximadamente del 80%,
sin embargo, dependiendo de la experiencia del radi-
logo, la precisin puede decrecer hasta el 54%. Aun-
que la invasin microscpica de la cpsula es difcil de
determinar, la RM permite detectar la extensin
extracapsular, definida como la presencia de tumor
mayor de 2 mm invadiendo la cpsula (6).

En la zona perifrica de la glndula se originan la

mayora (70-80%) de los tumores malignos, mientras
que en la zona central slo se contabilizan un 5-10%
del total.
Alrededor del 95% de los carcinomas de prstata
son adenocarcinomas, siendo raros los rabdomio-
sarcomas. En pases industrializados, el carcinoma de
prstata es el tumor ms frecuente en el hombre
despus de la neoplasia de pulmn. Los primeros
estadios son normalmente asintomticos. Muchos se
presentan con un incremento del antgeno prosttico
especfico (PSA) o con un tacto rectal positivo con
biopsia confirmativa. El grado tumoral y el tamao del
tumor predicen el comportamiento tumoral, incluyen-
do la invasividad y el potencial metasttico. En el
punto ms alto del espectro, los grados de Gleason 8-
10 presentan una incidencia de adenopatias entre el 20
y el 61%.
En el carcinoma localizado (estadios T1 y T2), la
supervivencia tras la prostatectoma radical es similar
a la de los sujetos controles. En casos de enfermedad
local avanzada (T3/T4), el beneficio es cuestionable.
Fig. 2: Neoplasia prosttica. Prdida de la hiperintensidad de
Por ello las tcnicas de imagen deben poder diferen- seal en regin paramedial derecha de glndula perifrica.
ciar estadios T1 y T2 de enfermedad avanzada. Secuencia axial potenciada en T2 con bobina de pelvis.
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La invasin del plexo periprosttico requiere una
mayor reseccin. En RM aparece una hipointensidad
de seal en el ngulo periprosttico, en el aspecto
postero-lateral de la glndula. La RM presenta un
valor predictivo positivo del 68% y un valor predictivo
negativo del 59% para la determinacin de la invasin
del plexo periprosttico.
La invasin de las vesculas seminales implica un
peor pronstico (Fig. 4). Conlleva al estadio T3, gene-
ralmente irresecable, debindose realizar radiotera-
pia. Areas focales o difusas con hiposeal en secuen-
cias T2 sugieren infiltracin tumoral. Los cambios
hemticos secundarios a una biopsia, pueden simular
una neoplasia (7). Tambin el tratamiento hormonal o
radioterpico, los clculos y la amiloidosis senil pue-
den mostrar hiposeal en T2 (Fig. 5). La RM muestra
una especificidad del 94% con una sensibilidad del
50% para determinar la invasin de las vesculas
seminales.
El diagnstico diferencial de una lesin hipointensa
en secuencias T2 en glndula prosttica perifrica,
adems de incluir el carcinoma prosttico, debe ex-
cluir la hemorragia post-biopsia, que presentara una
Fig. 3: Extensa neoformacin de la glndula perifrica izquierda
invadiendo la cpsula, el plexo periprosttico y la pared del
recto. Tomografa axial en secuencias T2 con bobina endorrectal.
apariencia similar. La diferencia entre ambos procesos
puede realizarse con la adquisicin de una secuencia
potenciada en T1, en la cual el tumor permanece
hipointenso pero la sangre se transforma en hiperseal.
Por este motivo, se aconseja realizar la RM dos sema-
nas despus de la biopsia.
La presencia de ganglios linfticos constituye un
factor pronstico con implicaciones teraputicas en el
carcinoma prosttico. Los ganglios linfticos malig-
nos suelen presentar un tamao superior a 1.5 cm y
pueden ser mltiples. Sin embargo, la sensibilidad de
la RM para la deteccin de adenopatas es baja 50-
60%, debido a la gran cantidad de micrometstasis en
los ndulos con tamao normal (8).
RECURRENCIA LOCAL DEL
CARCINOMA DE PRSTATA
La frecuencia de una recurrencia local post-
prostatectoma es aproximademente del 10%. Si se
detecta en los estadios iniciales mediante la explora-
Fig. 4: Invasin de la vescula seminal derecha por
adenocarcinoma de prstata. Tomografa coronal en secuencias
T2 con bobina endorrectal. Se identifica prdida de la
hiperintensidad normal de las vesculas seminales.
 RESONANCIA MAGNTICA DE LA PELVIS MASCULINA
Fig. 5: Hipointensidad global de la glndula prosttica y de las
vesculas seminales por tratamiento hormonoterpico en paciente
con carcinoma prosttico. Tomografa coronal en secuencia
potenciada en T2.
cin clnica o valores del PSA, pueden ser controladas
por radioterapia. El PSA puede elevarse en casos de
recurrencia o metstasis a distancia. La ecografa
transrectal es la modalidad de eleccin para estudiar el
lecho prosttico. Sin embargo, el tejido prosttico
residual aparece anterior a la anastomosis vesico-
ureteral en el 80% de los pacientes. Por este motivo es
difcil diferenciar pequeas recurrencias de tejido
prosttico normal o tejido cicatricial. La ventaja de la
RM se basa en el contraste de los tejidos blandos y en
su capacidad multiplanar. En secuencias T2, el tejido
residual prosttico es hiperintenso y suele captar con-
traste, mientras que la recurrencia local o el tejido
cicatricial son hipointensos (9). El tejido cicatricial
generalmente no capta contraste, exceptuando los 3-6
primeros meses tras la ciruga.
RM DEL ESCROTO
Aunque el escroto es un estructura superficial, su
examen clnico presenta dificultades diagnsticas de-
bido a la similitud de la clnica y la exploracin fsica
515
en los distintos procesos que lo afectan. En la mayor
parte de las ocasiones, la ecografa aporta suficiente
informacin para un correcto diagnstico, especial-
mente con la introduccin del eco-doppler en color
que aporta informacin adicional sobre la perfusin.
Cuando los hallazgos de la ecografa no son suficien-
tes, equvocos o no coincidentes con la clnica, puede
utilizarse la resonancia magntica (10-11).
ANATOMA
En RM, los testculos aparecen homogneos e
isointensos con respecto al msculo en secuencias
potenciadas en T1 e hiperintensos en secuencias T2.
La tnica albugnea se identifica con hiposeal en
secuencias T2. El epiddimo tambin se aprecia mejor
en secuencias T2 por su baja seal en comparacin con
los testculos. Al administrar contraste paramagntico,
el epiddimo aparece ms hiperintenso que los testcu-
los (12).
LESIONES TUMORALES MALIGNAS
El cncer testicular es el tumor ms frecuente del
escroto, mientras que los tumores del epiddimo y del
cordn espermtico son extremadamente raros. El
tumor testicular constituye el 1% del total de los
tumores en el varn, sin embargo es el tumor ms
frecuente entre los 15 y 34 aos. Los tumores
testiculares comprenden los tumores de clulas germi-
nales, del estroma gonadal, del sistema linftico,
hematopoitico y las metstasis. Los tumores de clu-
las germinales son los ms frecuentes, alcanzando el
95% del total.
Los tumores pequeos son visualizados como le-
siones focales, mientras que los tumores de gran tama-
o pueden alterar la estructura testicular. En secuen-
cias T1, los tumores testiculares muestran isoseal en
secuencias T1 con respecto al testculo normal. En
secuencias T2, suelen ser hipointensos (13). Los
seminomas presentan hiposeal homognea en se-
cuencias T2 (Fig. 6). Si existen reas heterogneas, se
corresponden con zonas de necrosis.
Los tumores de tipo no seminoma (carcinoma em-
brionario, coriocarcinoma, teratoma), se caracterizan
por su apariencia inhomognea, resultado de hemorra-
516 M. HUGUET PAELLA
gia, fibrosis, calcificacin o cartlago (14). Los
teratomas pueden presentar quistes (Fig. 7).
LESIONES TUMORALES BENIGNAS
Constituyen el 5% de las neoplasias testiculares.
Pueden provenir de las clulas de Sertoli, Leydig o del
tejido conectivo del estroma. Tpicamente tienen una
apariencia homognea, difcil de distinguir de los
tumores malignos.
Los quistes epidermoides son lesiones benignas, la
enucleacin sigue siendo el tratamiento adecuado y
slo la biopsia permite diferenciarlos de los teratomas.
Los tumores adenomatoides constituyen la neopla-
sia extratesticular ms comn. Provienen del epiddimo
o de la tnica albugnea. El diagnstico diferencial se
establecer con el granuloma epididimario (Fig.8).
El quiste simple testicular es poco frecuente, siendo
difcil diferenciarlo con los tumores qusticos malig-
nos. El mtodo diagnstico de eleccin es la ecografa
junto con la palpacin.
Los espermatoceles son quistes del epiddimo que
Fig. 6: Lesin focal hipointensa en testculo derecho compatible
con el diagnstico histolgico de seminoma. Tomografa axial en
secuencia potenciada en T2.
contienen sedimentos de detritus, espermatozoides
inmviles y lpidos. Suelen localizarse en el polo
superior del testculo, en la cabeza del epiddimo.
Pueden ser uni o bilaterales, solitarios o mltiples.
Los hidroceles son acumulaciones patolgicas de
lquido entre las dos capas de la tnica vaginalis.
Pueden ser idiopticos o asociarse a procesos
inflamatorios (epididimitis u orquitis), a torsiones
testiculares o a tumores testiculares. Los hidroceles
crnicos desarrollan septos y sus paredes se engrosan.
Suelen representar un hallazgo accidental tpico en
RM.
EPIDIDIMITIS Y ORQUITIS
La epididimitis constituye la causa ms frecuente
de dolor agudo en el adulto. Suele ser causada por
extensin intracanalicular de microorganismos en
pacientes con prostatitis, uretritis u otras infecciones
del tracto urinario. La orquitis asociada aparece en el
20% de los pacientes.
En RM el epiddimo aparece aumentado de tamao
Fig. 7: Formacin de caractersticas qusticas, bien delimitada,
en testculo izquierdo. El diagnstico anatomo-patolgico se
correspondi con un teratoma qustico. Tomografa sagital en
secuencias T2 con supresin grasa.
 RESONANCIA MAGNTICA DE LA PELVIS MASCULINA
Fig. 8: Histiocitoma epididimario. Extensa lesin ocupante de
espacio en escroto izquierdo, por encima del testculo.
Tomografa coronal en secuencia T2 con supresin grasa.
y presenta seal RM heterognea, generalmente
hiperintensa en T2. Puede complicarse con hemorra-
gia, dando una seal variable en T1 y T2. Las reas
inflamatorias captan contraste paramagntico.
La inflamacin testicular puede aparecer homog-
nea o heterognea en secuencias T2, sin presencia de
efecto masa.
TORSIN TESTICULAR
Se trata de la rotacin testicular alrededor del eje
longitudinal de cordn espermtico. Requiere trata-
miento quirrgico urgente. En el 65% de los casos los
pacientes son jvenes (12-18 aos). El diagnstico se
realiza con el eco-doppler color. La RM se realiza en
muy raras ocasiones. Aparece un aumento del tamao
del cordn espermtico con disminucin del flujo,
hiposeal de los testculos y moderado engrosamiento
de la tnica albugnea y del epiddimo (15). El punto
de la torsin aparecer como un rea con vacio de
seal. La presencia de hiperseal en secuencias T1,
indicar hemorragia intraparenquimatosa de los test-
culos o del epiddimo.
517
TRAUMATISMO
En pacientes sometidos a un traumatismo, debe
diferenciarse el hematoma, el hematocele, el sangrado
intratesticular o la ruptura testicular. La eco-doppler
color, permitir distinguir el hematoma de la torsin
testicular. En RM, los hematoceles presentan seal
intermedia en T1 e hiperseal en T2. Los hematoceles
crnicos muestran hiperseal en T1 y T2. La secuencia
T2 permitir diagnosticar la ruptura de la tnica
albugnea
BIBLIOGRAFA Y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de inters y
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